Høring om lægeordineret heroin - Fonden …...Høring om lægeordineret heroin Resumé, skriftlige oplæg og redigeret udskrift af høring for Folketingets Socialudvalg og Sundhedsudvalg

Høring for Folketingets Socialudvalg og Sundheds-

udvalg om

Lægeordineret heroin

Resumé, skriftlige oplæg og redigeret udskrift af høring i Landstingssalen, Christiansborg den 25.maj 2007

Teknologirådets rapporter 2007/4

1

Høring om lægeordineret heroin Resumé, skriftlige oplæg og redigeret udskrift af høring for Folketingets Socialudvalg og Sundhedsudvalg Den 25. maj 2007 i Landstingssalen, Christiansborg Projektledelse i Teknologirådets sekretariat: Berit Aadal, projektleder Anders Jacobi, projektleder Eva Glejtrup, projektsekretær Resumé: Thomas Klenow With, freelance journalist Redigeret udskrift: Folketingstidende og Teknologirådet Tryk: Folketingets trykkeri ISBN: 978-87-91614-38-5 Rapporten kan bestilles hos: Teknologirådet Antonigade 4 1106 København K Tlf.: 33 32 05 03 E-mail: [email protected] Rapporten kan også hentes på Teknologirådets hjemmeside: www.tekno.dk/ordineret-heroin Teknologirådets rapporter 2007/4

2

mailto:[email protected]

http://www.tekno.dk/ordineret-heroin

Forord

Denne rapport samler op på høringen ’Lægeordineret heroin’, der blev afholdt fredag den 25. maj 2007 i Landstingssalen på Christiansborg. Høringen var arrangeret af Teknologirådet for Folketingets Socialud-valg og Sundhedsudvalg

Høringen blev afholdt for at skabe rum for en dialog mellem politikere og oplægsholdere om lægeordine-ret heroin. Formålet med høringen var at belyse de potentielle effekter af danske forsøgsordninger med lægeordineret heroin for hårdt belastede stofmisbrugere.

Høringen tog afsæt i en række internationale erfaringer med lægeordineret heroin. Tre internationale anerkendte eksperter fremlagde resultaterne af forsøgsordninger med lægeordineret heroin fra deres respektive lande; Schweiz, Holland og Tyskland. I forlængelse af de internationale erfaringer satte hørin-gen fokus på de sociale og sundhedsmæssige afledte effekter af lægeordineret heroin. Herudover blev lægeordineret heroin placeret i en bredere samfundsmæssig kontekst, hvor blandt andet misbrugsrelate-ret kriminalitet og moralske overvejelser blev debatteret. Afslutningsvis lagde høringen op til en diskus-sion af de mere konkrete faktorer i forbindelse med en eventuel etablering af forsøgsordninger med lægeordineret heroin i Danmark.

I rapporten findes et resumé af høringen, som fremdrager de centrale problemstillinger, der blev debatte-ret på dagen. Rapporten indeholder endvidere en redigeret udskrift af de mundtlige oplæg samt de efter-følgende spørge- og debatrunder med politikerpanelet. Herudover rummer rapporten programmet for høringen, en præsentation af oplægsholderne og politikerpanelet, en deltagerliste samt oplægsholdernes skriftlige oplæg.

En lydoptagelse fra høringen kan downloades som podcast fra Teknologirådets hjemmeside: www.tekno.dk/ordineret-heroin

Teknologirådet vil gerne benytte lejligheden til at takke høringens oplægsholdere, politikerpanelet, Fol-ketingets Socialudvalg og Sundhedsudvalg samt Folketingets administration.

Teknologirådet, august 2007

Berit Aadal Anders Jacobi Eva Glejtrup

3

http://www.tekno.dk/ordineret-heroin

Indholdsfortegnelse

Forord ..............................................................................................................................................................3

Program ..........................................................................................................................................................6

Folketingsmedlemmer i høringens spørgepanel .....................................................................................8

Resumé af høringen......................................................................................................................................9

Præsentation af oplægsholdere ................................................................................................................21 Mads Uffe Pedersen.....................................................................................................................................21 Jürgen Rehm.................................................................................................................................................21 Vincent Hendriks.........................................................................................................................................22 Uwe Verthein ...............................................................................................................................................22 Thomas Fuglsang.........................................................................................................................................22 Preben Brandt ..............................................................................................................................................23 Annemarie Outze.........................................................................................................................................23 Evy Frantzsen ...............................................................................................................................................23 Liese Recke....................................................................................................................................................24 Michael Lodberg Olsen................................................................................................................................25 Uffe Juul Jensen ...........................................................................................................................................25 Christian Hvidt ............................................................................................................................................26 Jørgen Kjær ...................................................................................................................................................26

Introduktion – lægeordineret heroin på dagsordenen .........................................................................28 Af Mads Uffe Pedersen, centerleder ved Center for Rusmiddelforskning, AU

Erfaringer fra Schweiz – heroinstøttet substitutionsbehandling af opiod-afhængighed...............35 Af professor Dr. Jürgen Rehm, leder af ISGF/Research Institute for Public Health and Addiction, Zürich

Erfaringer fra Holland – heroinstøttet behandling i Holland..............................................................38 Af Dr. Vincent Hendriks, leder af Parnassia Addiction Research Center (PARC), seniorforsker Centrale Commissie Behandeling heroïnverslaafden (CCBH)

Erfaringer fra Tyskland – heroinstøttet behandling af opioidafhængige patienter........................45 Af Dr. Uwe Verthein, seniorforsker Zentrum für Interdisziplinäre Suchtforschung, Hamburg

Lægefaglig vinkel på sundhedsmæssige effekter af lægeordineret heroin.......................................54 Af Thomas Fuglsang, overlæge og centerchef i KABS

Brug af ordineret heroin i behandling af stofmisbrugere - Et socialt perspektiv .............................59 Af Preben Brandt, formand for Rådet for Socialt Udsatte

4

Fastholdelse af stofmisbrugere i deres stofmisbrug vs. afvænning. De pårørendes vinkel............62 Af Annemarie Outze, formand for Landsforeningen af pårørende til stofmisbrugere

Kriminalitet og heroinmisbrug ................................................................................................................65 Af Evy Frantzsen, Dr. Jur. og kriminolog, Det Juridiske Fakultet, KU

Lægeordineret heroin set i lyset af heroinmisbrugernes hverdag og gadebilledet generelt ..........70 Af Liese Recke, Cand. psyk., udviklingschef i KABS, bestyrelsesformand Gadejuristen

Lægeordineret heroin og Vesterbro..........................................................................................................74 Af Michael Lodberg Olsen, talsmand for Foreningen for narkoløsninger på Vesterbro

Lægeordineret heroin i et samfundsmæssigt og etisk perspektiv ......................................................77 Af Uffe Juul Jensen, professor og centerleder ved Center for Sundhed, Menneske og Kultur, AU

Danske forsøgsordninger med lægeordineret heroin ...........................................................................81 Af Christian Hvidt, klinisk overlæge i Københavns Kommune

Succeskriterier for en dansk forsøgsordning med lægeordineret heroin ..........................................86 Af Mads Uffe Pedersen, centerleder ved Center for Rusmiddelforskning, AU

Heroinunderstøttet behandling set fra en brugervinkel......................................................................88 Af Jørgen Kjær, formand for BrugerForeningen, foreningen for aktive stofbrugere

Redigeret udskrift af høringen .................................................................................................................94 Introduktion - lægeordineret heroin på dagsordenen..........................................................................95 Blok 1: Udenlandske erfaringer med lægeordineret heroin ...............................................................101 Spørgsmål og svar til blok 1 .....................................................................................................................102 Blok 2: Sociale og sundhedsmæssige effekter af lægeordineret heroin............................................107 Spørgsmål og svar til blok 2 .....................................................................................................................115 Blok 3: Lægeordineret heroin i et samfundsmæssigt perspektiv.......................................................126 Spørgsmål og svar fra blok 3 ....................................................................................................................133 Blok 4: Danske forsøgsordninger med lægeordineret heroin.............................................................142 Spørgsmål og svar til blok 4 .....................................................................................................................149

Deltagerliste...............................................................................................................................................160

Teknologirådets udgivelser 2004 – 2007 ...............................................................................................165

5

Program

9.00 – 10.00 Ankomst og indregistrering 10.00 – 10.10 Velkomst Åbning af høringen v/ Pia Kristensen (DF), formand for Folketingets Socialudvalg 10.10 – 10.30 Introduktion – lægeordineret heroin på dagsordenen Overblik over de væsentligste problematikker omkring heroinmisbrug. Fokus på det eksisterende be-handlingssystem for heroinmisbrugere. Lægeordineret heroin set i relation til andre behandlingstilbud for hårdt belastede stofmisbrugere. v/ Mads Uffe Pedersen, centerleder ved Center for Rusmiddelforskning, AU 10.30 – 11.30 Udenlandske erfaringer med lægeordineret heroin Fokus på internationale erfaringer med henholdsvis forsøgsordninger og permanente behandlingstilbud med lægeordineret heroin. Konklusioner, effekter, status. * Erfaringer fra Schweiz – fokus på lægeordineret heroin som permanent behandlingstilbud. Nyere op-følgningsstudier. v/ Professor Dr. Jürgen Rehm, leder af ISGF/Research Institute for Public Health and Addiction, Zürich * Erfaringer fra Holland – fokus på samfundsøkonomiske analyser v/ Dr. Vincent Hendriks, leder af Parnassia Addiction Research Center (PARC), seniorforsker ved National Committee on the Treatment of Heroin addicts (CCBH) * Erfaringer fra Tyskland – fokus på de psykosociale faktorer v/ Dr. Uwe Verthein, seniorforsker ved Zentrum für Interdisziplinäre Suchtforschung, Hamburg 11.30 – 11.50 Pause 11.50 – 12.50 Sociale og sundhedsmæssige effekter af lægeordineret heroin De sundhedsmæssige konsekvenser af stofmisbrug er omfattende. Samtidig er der i Danmark høj rate af dødelighed blandt misbrugere. Sociale og sundhedsmæssige argumenter for og imod lægeordineret hero-in. * Lægefaglig vinkel på sundhedsmæssige effekter ved lægeordineret heroin v/ Thomas Fuglsang, overlæge og centerchef i KABS * Sociale effekter ved lægeordineret heroin v/ Preben Brandt, Formand for Rådet for Socialt Udsatte * Fastholdelse af stofmisbrugere i deres stofmisbrug vs. afvænning. De pårørendes vinkel v/ Annemarie Outze, Formand for Landsforeningen af pårørende til stofmisbrugere 12.50 – 13.40 Frokost

6

13.40 – 14.40 Lægeordineret heroin i et samfundsmæssigt perspektiv Fokus på de omfattende samfundsmæssige konsekvenser af stofmisbrug. Koblingen mellem kriminalitet og stofmisbrug. Fokus på de særligt belastede områder. Moralske overvejelser i forbindelse med lægeor-dineret heroin. * Kriminalitet og heroinmisbrug. Effekten af lægeordineret heroin i forhold til den overordnede narkore-laterede kriminalitet v/ Evy Frantzsen, Dr. Jur. og kriminolog, Det Juridiske Fakultet, KU * Lægeordineret heroin set i lyset af heroinmisbrugernes hverdag og gadebilledet generelt v/ Liese Recke, Cand. psyk., udviklingschef i KABS, bestyrelsesformand Gadejuristen * Effekterne af lægeordineret heroin på hårdt belastede miljøer. Beboervinkel v/ Michael Lodberg Olsen, talsmand Foreningen for narkoløsninger på Vesterbro * Lægeordineret heroin - moralsk legitimering af narkomani? v/ Uffe Juul Jensen, professor og centerleder ved Center for Sundhed, Menneske og Kultur, AU 14.40 – 15.00 Pause 15.00 – 16.00 Danske forsøgsordninger med lægeordineret heroin Hvordan kan en dansk model for forsøgsordninger med lægeordineret heroin opbygges helt konkret? Barrierer og muligheder for danske forsøgsordninger. Forsøgsordninger med lægeordineret heroin set i relation til andre behandlingsmuligheder. * Opbygning af en dansk model for forsøgsordninger med lægeordineret heroin. Konkrete og lavpraktiske overvejelser. v/ Christian Hvidt, klinisk overlæge i Københavns Kommune * Succeskriterier for en dansk forsøgsordning med lægeordineret heroin. Hvad er det man vil opnå? v/ Mads Uffe Pedersen, Centerleder ved Center for Rusmiddelforskning, AU * Forsøgsordninger med lægeordineret heroin i et brugerperspektiv v/ Jørgen Kjær, formand for Brugerforeningen 15.15 Afrunding af høring v/ Birthe Skaarup (DF), formand for Folketingets Sundhedsudvalg

7

Folketingsmedlemmer i høringens spørgepanel

Hans Andersen (V) Sophie Hæstorp Andersen (S) Karin Nødgaard (DF) Tom Behnke (KF) Charlotte Fischer (RV) Pernille Frahm (SF) Per Clausen (EL) Ordstyrere på høringen: Pia Kristensen (DF), formand for Folketingets Socialudvalg og

Birthe Skaarup (DF), formand for Folketingets Sundhedsudvalg

8

Resumé af høringen

Muligheden for at give lægeordineret heroin til narkomaner er i årenes løb dukket op i den danske debat med regelmæssige mellemrum. I mange år har man i Danmark behandlet narkomaner med syntetisk morfin, herunder metadon, mens man flere steder i udlandet er gået et skridt videre. I Schweiz, Tyskland, Holland og England har man eksperimenteret med at lade grupper af narkomaner få adgang til lægeor-dineret heroin for at se, om man kunne forbedre deres liv – både sundhedsmæssigt og socialt. Forsøgene har kørt en del år, og erfaringerne rapporteres overvejende positive. Folketingets Socialudvalg og Sund-hedsudvalg ønskede med denne høring, at få belyst emnet og dets medicinske, sociale, økonomiske og etiske aspekter. Udgangspunktet var de udenlandske erfaringer, der hermed præsenteredes samlet for et dansk publikum. Derpå fulgte uddybning fra behandlere, forskere, stofmisbrugere og deres pårørende.

Banen kridtes op

Lederen for Center for Rusmiddelforskning, cand.psych, ph.d. Mads Uffe Pedersen lagde ud med at kridte banen op. Han slog fast, at målgruppen for lægeordineret heroin kun udgør ca. 2% af de hen ved 27.000 danske stofmisbrugere. Og at der ikke er tale om nogen mirakelløsning: ”Vi taler ikke om en gennemgri-bende forandring af det danske behandlingssystem, men om at hjælpe en gruppe mennesker, der ikke lever et værdigt liv. Vi vil ikke kunne se det i statistikkerne. Men vi hjælper nogle, som vi ikke kan være bekendt ikke at hjælpe. En mindre gruppe mennesker, der i dag leve en meget uværdigt liv.” I Danmark er 9-11.000 stofmisbrugere afhængige af heroin – men kun 600-1.000 vil komme på tale til lægeordineret heroin - blandt andet de som er i metadon-behandling, og som ved siden af har et massivt forbrug af ulovlig heroin: De tager heroin 20-25 dage om måneden, deres månedlige udgifter til stoffer er 18.000 kr. i snit, og de er involveret i kriminelle aktiviteter ca. 13 dage om måneden. De internationale forsøg med lægeordineret heroin går mange år tilbage. De første var i England først i 1970’erne. For 20 år siden begyndte schweizerne, og inden for de sidste fem år er Tyskland, Holland og Spanien kommet med. Fra alle disse lande ligger der velunderbyggede resultater, mens Canada først for nyligt er gået i gang med lignende forsøg. Forsøgene minder om hinanden, målgruppen for forsøgene er omtrent den samme, når man ser på deltagernes misbrugsprofil – men der er også mange metodiske forskelle. F.eks. spørgsmålet om, hvor meget metadon deltagerne skal have ud over den lægeordinerede heroin. Der ligger også praktiske problemer med at overføre de udenlandske forsøg til Danmark. F.eks. arbejdes der i den hollandske model med at give heroinen på medicinske centre – med ansatte læger og sygeplejersker. Den aktuelle danske mangel på sundhedspersonale vil vanskeliggøre en sådan model i Danmark, sagde Mads Uffe Pedersen. For den gruppe stofmisbrugere, som ikke har gavn af metadonbe-handling, vil den lægeordinerede heroin være et stort fremskridt. Men kun når det gælder forbruget af stof og dermed kriminalitet. Man skal ikke forvente nogen større gevinst for så vidt angår de psykosociale problemer. De vil stadig kræve en særlig indsats.

Schweizisk succes

Dr. Jürgen Rehm, leder og administrerende direktør for Forskningscenter for Folkesundhed og Stofmis-brug i Zürich, Schweiz fortalte om sit lands erfaringer med lægeordineret heroin. Det hele begyndte med den berygtede ’nåle-park’ i Zürich for 20 år siden, hvor heroinen nærmest kunne sælges frit, uden at poli-

9

tiet greb ind. Billederne gik Europa rundt. Befolkningen var i oprør. Det gav stødet til et heroinforsøg med en firepunkts målsætning: 1) Reducere antallet af nye stofmisbrugere 2) Øge antallet af afhængige som blev stoffri 3) Mindske de negative sundhedskonsekvenser ved misbruget, samt mindske den sociale stigmatisering af misbrugerne 4) Beskytte samfundet mod de narko-relaterede skader – herunder kriminalitet Narko-politikken har siden da haft fire grundsøjler: Bekæmpelse, forebyggelse, terapi/behandling og risikoreduktion. Siden 1994 er det overordnet set lykkedes at indfri målsætningerne - med heroin-støttet behandling som en vigtig forklaring på succesen. Det schweiziske program kørte som forsøg i seks år, før det blev gjort permanent af parlamentet. Uaf-hængigt heraf blev injicerbart heroin anerkendt af den schweiziske lægemiddelstyrelse, så også forsik-ringsselskaberne nu kan gå ind og betale for heroinbehandling. Forsøget har ikke beskæftiget sig med, hvilke doser metadon og heroin, der er den mest hensigtsmæssige. Forsøgets styrke er, at det har fulgt misbrugerne gennem rigtigt mange år. Decentral heroinbehandling Nåle-parken i Zürich var udtryk for en voldsom centralisering af narkoproblemerne. Derfor blev forsøget decentraliseret. Der blev oprettet 20 centre, herunder mange i byer på ned til 20.000 indbyggere – foruden et center i et fængsel. Svingdørs-patienterne var kernemålgruppen. Nogle havde op til 20 afbrudte be-handlingsforsøg bag sig. Forsøgene viste, at 70% stadig var i behandling efter et år. Brugernes fysiske og mentale tilstand blev hurtigt meget bedre, når de kom på centrene, som også tilbød forskellige former for psykosocial behandling. Forbruget af illegale stoffer faldt markant og dermed også deltagernes kriminali-tet. En analyse viste, at det var særdeles omkostningseffektivt. Prisen pr. bruger er ca. 50 scweizer-franc pr. patient om dagen. Et beløb langt under udgifterne ved deres forventede kriminalitet, hvis de ikke havde været i behandling. Schweiz har ca. 30.000 heroin-afhængige, hvoraf 20.000 er på metadon, 1.000 på buprenorphin, 1-2.000 i stoffri behandling og omkring 2.000 i heroinbehandling. Programmet er i dag en fasttømret bredt accepteret praksis. Både blandt læger, politikere og almindelige mennesker. Det er godkendt ved tre folkeafstemninger – ikke mindst på grund af dens effekt på kriminaliteten. I dag disku-teres det ikke længere.

Holland: Penge af spare på at reducere kriminaliteten

Dr. Vincent Hendriks, leder af Parnassia Forskningscenter for Afhængighed (PARC) i Holland, gennemgik de hollandske forsøg, der fokuserede meget på de økonomiske aspekter. Holland har 28.000 heroin-afhængige. Tre fjerdedele er i metadonbehandling – og af disse er der 3.000, som ikke har gavn af behand-lingen. De bruger store mængder illegal stof og er stærkt involverede i kriminalitet. I 1996 indledtes et forsøg for at se, om lægeordineret heroin ville være et godt supplement til den eksisterende behandling. Interessen samlede sig først og fremmest om det økonomiske aspekt ved en reduktion af kriminaliteten. Forsøgets succeskriterier var en 40 procents forbedring på et eller flere af fire områder: Fysisk og mentalt helbred, psykologisk tilstand, sociale funktioner og kriminalitet. Omvendt måtte forbedringer på et om-råde ikke modsvares af forværringer på et andet. Kokainforbrug var også i fokus. Nemlig frygten for, at gratis heroin ville få deltagerne til at bruge flere penge på kokain. Det kom ikke til at holde stik. Forsøgs-personerne fik heroin enten vha. sprøjte (5%) eller via inhalation – det såkaldte ’Chasing the Dragon’

10

(95%), som er den mest udbredte misbrugsform i Holland. De blev sammenlignet med tilsvarende patien-ter i metadonbehandling, der blev tilbudt intensiveret psykosocial behandling. Heroin-patienterne havde i snit en succesrate på 55-57% – 25 procentpoint højere en metadon-patienterne.

Cost-benefit regnskab

Økonomer fra Amsterdams Universitet blev sat til at udarbejde et cost-benefit regnskab. Udgifterne til hver heroin-patient lå på 18.000 euro pr. år (ca. 136.000 d.kr.), mens metadonpatienterne kostede 2.400 euro/år (18.000 d.kr.). Men sammenholdt med udgifterne i forbindelse med kriminalitet, vendte regnska-bet sig til fordel for heroinen. Økonomerne regnede på udgifterne i forbindelse med narkotikarelaterede røverier og tyverier – for henholdsvis virksomheder og privatpersoner – foruden udgifter til politi og rets-væsen. Det viste sig, at heroin-patienterne i snit kostede 9.600 euro (72.500 d.kr.), mens metadonpatien-terne kostede 35.000 euro (265.000 d.kr.). Nettoresultatet var, at de årlige udgifter til en heroinpatient var ca. 13.000 euro (ca. 100.000 d.kr.) lavere end til en metadon-patient. Efter de 12 måneders forsøg stoppede udleveringen af heroin – med henblik på at se om de positive effekter varede ved. Det gjorde de ikke. På to måneder var heroinpatienterne tilbage på samme dårlige niveau som metadonpatienterne. Hvilket fører til den konklusion, at heroin ikke kan bruges som kur, men kun til vedligeholdelsesprogrammer.

Tyskland: Verdens største heroinforsøg

Seniorforsker ved Center for Interdisciplinær Misbrugsforskning i Hamborg, Dr. Uwe Verthein, fortalte om det det tyske forsøg med heroin-ordination. Det kørte i to faser af hvert et års varighed – med i alt 1.015 patienter, mens det dobbelte antal var blevet screenet på forhånd. Deltagerne blev fordelt i seks kategorier: Om de fik heroin eller metadon under forsøget. Om de havde været på metadon forinden eller om de havde stået uden for det terapeutiske system. Og om de modtog individuel psykosocial støtte eller psykosocial udannelse i form af gruppeterapi. Dermed er der tale om det ’største randomiserede forsøg med lægeordineret heroin nogensinde.’ 67% af de patienter der fik heroin forblev i forsøget, mens det kun gjaldt 39% af de patienter, som fik me-tadon. Til gengæld var der ikke nogen større forskel på de patienter, som inden forsøget havde været på metadon, og de patienter der ikke tidligere havde haft kontakt med systemet. Ved slutningen af andet år var 55% endnu med. Ikke kun helbredssituationen, brugen af ulovlige stoffer og kriminalitetssituationen blev forbedret betragteligt. Det gjaldt også bolig- og arbejdssituation. Af de deltagere, der fik lægeordine-ret heroin havde 11% arbejde efter det første år, efter to år var tallet vokset til 27 % – hvilket dog også kan have forbindelse til de økonomiske konjunkturer. De forskellige former for psykosocial indsats havde ingen betydning i det store billede af undersøgelsen. Den lægeordinerede heroin var langt den stærkeste faktor til at skabe forbedring. Den grupperelaterede psykosociale indsats fik dog lidt flere til at blive i behandling end den individuelle. Til gengæld viste den individuelle psykosociale behandling sig mere effektiv, hvis den blev fulgt til punkt og prikke i forhold til manualerne. Endelig kan man sige, at en in-tens psykosocial indsats giver bedre resultater – uanset om den finder sted på gruppe eller individniveau.

Befolkningen fokuserer på fald i kriminalitet

I den efterfølgende debat ønskede Karin Nødgaard (DF) at høre om debatten i Schweiz de første seks år. Dr. Jürgen Rehm fortalte, at den især havde kredset om, hvorvidt heroinforsøget ville føre til ekstra koka-inbrug. Desuden var der frygt for, at narkosituationen ville blive værre, fordi staten nu sanktionerede de ulovlige stoffer. Ingen af delene kom til at passe. Befolkningens syn på lægeordineret heroin har aldrig været så positivt som det er i dag. Mod slutningen af de seks år var der heftig lokal debat, især i de små byer, med modstand mod de nye heroin-behandlingscentre – især i forbindelse med sikkerheden. Men den er også forsvundet. Kriminaliteten faldt og det har været det centrale spørgsmål for befolkningen.

11

Pernille Frahm (SF) ønskede en uddybning af tallene. Hun syntes, det virkede som om der var store for-skelle på, hvor snævre eller brede grupper misbrugere, der fik lov til at være med i heroin-behandlingen. Dr. Jürgen Rehm gjorde opmærksom på, at man skal skelne mellem narkomaner generelt og heroinaf-hængige. Hvis man ser på de heroinafhængige er målgruppen ret ens i landene: Cirka 6% af de heroinaf-hængige har gavn af at være med. Charlotte Fischer (RV) ville høre, hvorfor man udelod de svageste narkomaner i det hollandske forsøg. Dr. Vincent Hendriks forklarede, at betingelsen for at være med var, at man havde været i metadonbehand-ling, og dermed vist at man i det hele taget var i stand til at deltage i en behandling. Visse patienter, for eksempel med akutte psykoser, var ikke i stand til at forstå rationalet i behandlingen. Men der var ikke tale om, at svage patienter generelt ikke kunne være med. Tom Behnke (KF) ville høre om forholdet mellem afvænning og heroinbehandling. ”Hvordan kan udde-ling af stats-narko kaldes for behandling? Man bliver vel ikke mindre narkoman af at få gratis heroin?” Dr. Uwe Verthein sagde, at i det tyske forsøg var 6-8% af deltagerne i heroinforsøget blevet afvænnet under-vejs. Dr. Vincent Hendriks argumenterede for, at stofafhængighed for manges vedkommende må ansku-es som en kronisk, uhelbredelig sygdom på linje med fx diabetes – og at heroinen i den forbindelse kan sammenlignes med insulin. Hans Andersen (V) ville vide, om man havde sammenlignet med forsøg, hvor metadonen skulle sprøjtes ind. Mads Uffe Pedersen sagde, at den sammenligning vil blive foretaget i det kommende engelsk forsøg, hvor man vil sammenligne heroin-ordinering med den såkaldte ’optimale metadonbehandling’. Sofie Hæstorp Andersen (S) ville blandt andet vide om metadon-behandling mon kan blive så perfekt, at heroin-behandling bliver overflødig, og om heroin-behandlingen ikke risikerer at påvirke det øvrige nar-ko-behandlingssystem. De tre udenlandske gæster forklarede, at heroin måtte anses som en del af den store behandlings-palet. Både i Tyskland og Holland har heroin-behandlingen haft en mere eller mindre utilsigtet sidegevinst, nemlig at kvaliteten af det øvrige behandlingssystem er blev bedre.

Mangelfulde behandling af udstødte

Thomas Fuglsang, overlæge og centerchef i København Amts Behandlingscenter for Stofmisbrugere (KABS), fortalte at heroin har mange gode lægefaglige egenskaber. Det kan stoppe hoste, diarré, og dulme angst. Bagsiden er meget stærk afhængighed. Siden 1970’erne har man brugt metadon i afhængigheds-behandlingen – og i dag har metadon skylden for de fleste overdosis-dødsfald. Behandlingen af misbru-gere er generelt mangelfuld. Måske fordi systemet kan ikke lide misbrugere, sagde Thomas Fuglsang: ”De får ligeså mange børn, som resten af befolkningen, men de føler ofte, at de må gå og dukke nakken sig af frygt for at blive spottet.” Generelt set er koordinationen ringe mellem den sundhedsmæssige behandling og kommunernes psyko-sociale indsatser, for eksempel mht. bolig, børn, arbejde. Der mangler faste standarder. Resultatet er at narkomanerne lever i et ’håbløst morads’. Fx viser en undersøgelse af tænderne hos 200 narkomaner at de i snit har behov for almindelig tandbehandling for 50.000 kr. De nye kommuner må derfor sætte mere kul på den lægefaglige behandling, og der må gennemføres en behandlingsgaranti – sådan en findes nemlig ikke – og der bør indføres faste standarder for den psykoso-ciale behandling, sagde Thomas Fuglsang der undrede sig over, at der ikke findes sundhedsaftaler på området.

12

Heroin nu

Preben Brandt, formand for Rådet for Socialt Udsatte, mente det var en skandale, at heroin ikke for længst var indført som behandlingsform, og han huskede tilbage til dengang metadon blev taget i brug – dengang havde man stort set den samme debat. Han slog fast, at der findes en gruppe af meget udsatte stofmisbrugere, der ”lever en så kummerlig tilværelse at det næsten ikke er til at holde ud.” Med sygdom-me, bylder, hepatitis, psykiske lidelser, hjemløshed, arbejdsløshed, prostitution, selvmordstruede. Hvis heroin-behandling kan bruges til at lette deres hverdag, så de ikke længere skal jagte efter stof, så skal den behandling gives med det samme. Over de sidste ti år er omkring 6.000 stofmisbrugere døde, fordi de ikke har fået den nødvendige behandling – halvdelen af overdoser, halvdelen af følgesygdomme. Måske kunne en bedre behandling have reddet 10% – det er et gæt, sagde Preben Brandt. Men det ville dog være til at få øje på i statistikken.

Heroinen tager det sidste håb

Formand for Landsforeningen af Pårørende til Stofmisbrugere, Annemarie Outze, mente at ønsket om lægeordineret heroin dækker over, at de øvrige behandlingstilbud er mangelfulde og utilstrækkeligt ud-byggede. Som forældre til en stofmisbruger der kommer på lægeordineret heroin, fjernes det sidste håb om at ens barn nogensinde vil komme ud af afhængigheden. Heroinrusen giver misbrugeren stærke op- og nedture, som gør en normal menneskelig kontakt vanskelig. Metadon er bedre, fordi den fjerner absti-nenserne, men med en bedre mental balance. Administrationen af lægeordineret heroin er en anden vanskelighed. Heroinen skal gives 4-6 gange i døgnet, hvordan skal det lade sig gøre? Lægeordineret hero-in er ifølge Annemarie Outze et udtryk for, at man vil ”passivisere de svageste og dårligst fungerende med-borgere” – et udtryk for at man med ”gustent overlæg lapper på et sår som man godt ved ikke vil læges, fordi kuren er forkert.” Der er ikke tale om ’human narkobehandling’, men om en ’teknisk løsning’.

Narkobehandling i de ny kommuner

Karin Nødgaard (DF) spurgte Thomas Fuglsang, om man ikke skulle vente med at sætte forsøget med lægeordineret heroin i gang til de nye sammenlagte kommuner har fundet deres ben. Og videre spurgte hun Annemarie Outze, hvordan dennes drømmebehandling for misbrugere ville se ud. Thomas Fuglsang hæftede sig ved, at kommunalreformen er alle tiders chance for at tage hele misbrugsbehandlingen op til grundig revision – og skabe sammenhæng mellem den sundhedsfaglige indsats og de sociale tilbud. Alle-rede i dag har kommunerne lov til at give metadon med sprøjte, men stort set ingen bruger muligheden. Sundhedsstyrelsen bør ifølge Thomas Fuglsang udgive en grundig faglig vejledning om misbrugerbe-handling, så det ikke blot ender med recepter på metadon eller heroin. Annemarie Outze svarede ved at opregne et par af det fungerende systems fatale mangler: Antallet af stoffri behandlinger er faldet, mis-brugere løslades direkte til gaden fra fængslerne og de nødvendige tilbud om psykosocial behandling mangler. Stofbrugerne sejler deres egen sø. Pernille Frahm (SF) spurgte, hvorfor man skal vente på et særligt dansk forsøg før man går i gang, når man nu har set det virke i tre ret forskellige lande, hvor resultaterne ser ud til at være entydigt positive. Thomas Fuglsang svarede, at det kunne man da godt. Han foreslog at skele til den hollandske model med et kvalitetsbetonet koncept med grundig visitation – hvor man tager fat i de grupper, som ikke har haft gavn af andre tilbud. Tom Behnke (KF) havde svært ved at forstå dr. Vincents Hendriks parallel mellem misbrug/heroin og sukkersyge/insulin. Han spurgte om en misbruger også dør, hvis han ikke tager heroin. Overlæge Thomas Fuglsang oplyste, at det gør narkomanen ikke.

13

Lægeordineret heroin giver mindre kriminalitet

Dr.jur. Evy Frantzsen, fra det juridiske fakultet ved Københavns Universitet, åbnede høringens tredje runde med et lille regnestykke/gæt: Nemlig at de 600 danske stofmisbrugere, der kan komme på tale til det danske forsøg, formentlig tilsammen begår kriminalitet til en værdi af ca. 129 mio. kr. om året. Der-næst opsummerede hun, hvad forsøgene i Schweiz, Holland og Tyskland har betydet for kriminaliteten – ud fra de undersøgelser hun havde kunnet finde. I Schweiz er kriminaliteten faldet 59-70% i forhold til tyveri, indbrud, stofsalg og bedrageri. Faldet kan ikke tilskrives øget social integration, som følge af be-handlingen, men udelukkende det mindskede behov for ulovlig heroin. I Holland lå faldet i kriminalite-ten på ca. 50%, og selv blandt de stofmisbrugere, der havde ringest gavn af behandlingen så man et markant fald i kriminaliteten. I Tyskland blev der gennemført særlig kriminologiske tillægsundersøgel-ser. Både kvantitative og kvalitative med grundige interviews af 100 stofbrugere. Resultaterne er endnu ikke tilgængelige. Men det står klart, at kriminaliteten er faldet markant mere hos dem der behandles med heroin, frem for dem der behandles med metadon. I metadongruppen er der dobbelt så mange fæng-selsstraffe, mens der i heroingruppen er halvt så mange dage med kriminalitet. Evy Frantzsen henviste desuden til en undersøgelse af den danske professor Flemming Balvig fra 1993-94, da politiet undlod at konfiskere narkomanernes stof til eget forbrug. Det betød et fald i den narkotika-relaterede kriminalitet på 10%.

Eks-narkoman skyder indvendinger ned

Udviklingschef i Københavns Amts Behandlingscenter for Stofmisbrugere (KABS) og bestyrelsesformand for Gadejuristen, Liese Recke, lagde ud med at præsentere sig selv som forhenværende heroinbruger. Hun var gennem ti års metadonbehandling, før hun slap ud. Liese Recke fortalte, at det ud fra et behandler-synspunkt vil være en fordel at få lov til at bruge heroin som endnu en valgmulighed. Ved konferencen for ni år siden havde man ikke de entydige forsøgsresultater fra udlandet. Dengang spurgte man, om en oprustning af den psykosociale indsats kunne give samme resultat. En stor sum penge blev givet til for-søg. Resultaterne var positive. Men forsøgene var for det første ikke designet til at vise noget om heroin-behandling. For det andet er resultaterne ikke blevet implanteret et eneste sted i Danmark siden da. Liese Recke mindede om, at hvis der skal bruges ekstra ressourcer til behandling af stofmisbrugere, så skal beslutningen tages på Christiansborg – ”den kan ikke delegeres ud til de administrative systemer i de nye storkommuner, hvor der ikke er nogen garanti for serviceniveau.” Hun tog derpå fat på indvendinger-ne: For eksempel bekymringen for, at behandling med lægeordineret heroin vil udhule det øvrige be-handlingssystem. I udlandet har det ikke været tilfældet. Tværtimod. Tendensen er, at det samlede behandlingssystem forbedres. En indvending går på, at man fastholder stofmisbrugerne i afhængighed – af stof og af behandlingssystemet. Argumentet holder kun, hvis der findes et alternativ i form af et rus-frit liv, hvor man er afvænnet og kan indgå i samfundet på normale vilkår – og sådan er virkeligheden ikke. Succesraten med stoffri behandling er meget lille. Til gengæld fastholder man flertallet ”i fortvivlet stofmisbrug på den åbne gadescene med kriminalitet, prostitution, cirkulation i fængslerne.” Man fasthol-der dem i et ”overoptimistisk og inadækvat system!” Alternativet er en fornuftig, medicinunderstøttet behandling. Endelig mener nogle, at heroin vil fratage stofmisbrugerne motivationen til at skifte livsstil. Hvis folk presses langt nok ud, vil de være motiverede til at holde op. Men erfaringen viser, at det ikke fungerer. Ændringer i livsstil sker hos folk med et vist overskud. Man ændrer ikke livsstil, når man er kørt ned fy-sisk og psykisk. Tværtimod viser erfaringerne fra bl.a. Tyskland, at en ikke uvæsentlig del af de heroinbe-handlede fortsætter i stoffri abstinensbehandling.

14

En fars heroin-historier

Michael Lodberg Olsen, talsmand for Foreningen af Narkoløsninger på Vesterbro, bad først om gode idéer til, hvad han skal sige til sine børn på fire og seks år, når de kigger ud af vinduet fra hjemmet på Halmtor-vet i København og ser en narkoman med bukserne nede, som sprøjter sig i lysken, eller narkomanen der ligger livløs eller død i en opgang. ”Skal jeg sige til børnene, at de er syge, eller at de har det dårligt? Mine børn er jo ikke dummere end, at de godt ved, hvad man normalt gør, når mennesker at syge, så hvad skal jeg svare?” Problemerne på Vesterbro har eksisteret i 30 år. På gamle fotos ser man demonstrationer af ’mødre for en kanylefri barndom’. Lokalområdet bruger al for megen energi på at ”jage løsninger og politikere, når man i stedet kunne jage efter en god folkeskole.” 20. august 1990 flyttede narkomanerne til Maria Kirkeplads. Resultatet af en massiv politiindsats på Halmtorvet. Det viser, at man er i stand til at flytte problemerne. Løst dem har man ikke. Som lægmand, der kigger ud af vinduet og som har fulgt narkomanerne mange år anslog Michael Lodberg Olsen, at hen ved 30% af stofmisbrugerne på Vesterbro ville kunne komme ind under et heroin-forsøg. Det ville give mindre salg, mindre kriminalitet, færre kanyler og flere ville kom-me væk fra det hårde gadeliv. Og der er brug for at træffe hurtigere beslutninger. Det går nemlig lang-somt. Da man for mange år siden opdagede, at der var mange misbrugere med anden etnisk baggrund, nedsatte man først en arbejdsgruppe, der skulle analysere problemet, og først flere år senere kom den konkrete indsats. Systemet skal være mere fleksibelt. Forandringerne i bydelen går nemlig stærkt. Ofte fra dag til dag. ”Så jeg vil sige, som Lars Løkke sagde til en konference for nogle år siden, at forsøg med læge-ordineret heroin vil være en kanon idé.”

Om narkomani og foragten for de svage

Professor i filosofi, Uffe Juul Jensen, leder af Center for Sundhed, Menneske og Kultur ved Aarhus Uni-versitet, gjorde opmærksom på, at ordet narkomani i Nudansk Ordbog er stærkt negativt ladet. Der er tale om en ’sygelig trang’ - dvs. ikke en sygdom, men om en moralsk brist. Man kan se det i forhold til, at læ-gevidenskabens historie er én lang humaniserings-proces, hvor sygdomme er blevet afmystificerede, så de ikke længere er resultatet af de syges moralske karakterbrist. Men når en læge sammenligner stofbrug med en sygdom, så holder analogien ikke. Og hvis heroindebatten skal bidrage til en humanisering, så må debatten flyttes. Stofbrug er noget andet end hjerteproblemer og diabetes. Uffe Juul Jensen pointerede, at hvis man ser ud i samfundet, f.eks. Vesterbro, så er der stor usikkerhed om, hvad man skal stille op med alle de mange negative erfaringer. Eksperterne har et mere nøgternt forhold til problemerne. De anlægger det, man i filosofi-fagsprog kalder en utilitaristisk synsvinkel. Dvs. nytte-etik. De taler om omkostningseffektivitet og mindre kriminalitet. Og det er gode argumenter, som måske vil ændre nogle menneskers holdning til narkomani. Det kan vi se fra Schweiz. Men det medfører også, at alt med narkomaner og narkomani knyttes til kriminalitet og afkriminalisering. Måske kunne man vinde ved i højere grad at anskue narkomani som et problem for familierne og for den enkelte, ligesom man gør med sundhedsproblemer i samfundet i øvrigt. Den anden vigtige ting som blev fremhævet, er at involve-re borgeren aktivt i planlægningen af det, der vedrører borgeren. Det er centralt i den danske velfærdspo-litik. Sådan var det ikke for 30 år siden, da systemet var paternalistisk og styret af eksperter. Vi har fået en højere grad af humanisme. Men ifølge Uffe Juul Jensen drejer det sig også om, hvad der foregår i folkedy-bet – og her skal både eksperter og politikere være med til at nuancere. Der ligger nemlig en fare for, at narkomani defineres som en stor klump af problemer, med den stigmatisering der følger med. Man får det, som en norsk filosof har kaldt ’foragten for svagheden’, der kan føre til, at man ikke vil diskutere fattigdomsproblemer. For det er ikke bare en lægefaglig diskussion. Det er også en samfundsdiskussion om højere grad af lighed i vores samfund - det er vigtigt at få med, sagde filosofiprofessoren

15

Fængselsheroin og succesrater

Sophie Hæstorp Andersen (S) spurgte Evy Frantzsen og Liese Recke om mulighederne for at bruge heroin-programmet i fængslerne. Evy Frantzsen svarede, at hun principielt er imod behandlinger i fængslet, på grund af det tvangsaspekt, der ligger i det. Omvendt er det vigtigt at vedligeholde en allerede igangsat behandling også i fængslet. Liese Recke var enig og tilføjede, at kriminalforsorgen har svært ved at vide-reføre allerede igangsatte behandlinger. Dr. Jürgen Rehm fra Schweiz indskød at heroinbehandlingen i fængslerne kun finder sted, hvis der også tilbydes metadonbehandling. Han tilføjede, at resultaterne af heroinbehandlingen i fængslerne var blandt de mest succesrige overhovedet inden for forsøget. Tom Behnke (KF) spurgte Liese Recke, hvad hun mente med, at ’kun få’ profiterer af stoffri behandling. Hun sendte spørgsmålet videre til Mads Uffe Pedersen, der refererede 5-6 år gamle undersøgelser, som viser, at hen ved 80% af heroinafhængige falder tilbage efter stoffri døgnbehandling inden for et år. Man har set samme mønster ved den ambulante behandling. Når det gælder metadonbehandlingen er der omkring 15%, der får et stabilt liv uden sidemisbrug, hvilket er omtrent det samme som stoffri. Men der er tale om to meget forskellige grupper. Og i øjeblikket er der brug for endnu et værktøj til de allermest belastede grupper. Tom Behnke (KF) fortalte, at Socialudvalget havde set på et projekt i Italien med en to-årig døgnbehandling, og en succesrate på 80%, men at den åbenbart ikke virker i Danmark. Liese Recke sagde at debatten ville blive mere kvalificeret, hvis man fik mere overordnede succeskriterier, hvis per-sonaler blev bedre uddannet, og hvis kommunerne fik flere incitamenter til rent faktisk at opsamle erfa-ringerne fra alle de talrige forsøg. Under debatten kom der en række kommentarer fra salen. Alice Larsen fortalte, at hendes søn Søren hav-de været narkoman i 30 år, og at han havde været på nedtrapning 30 gange. Hun ville blot fremhæve, at alle de mødre-grupper, som hun havde forbindelse med ikke på nogen måde kunne støtte de synspunkter som Foreningen af Pårørende til Stofmisbrugere var fremkommet med. Hun mente, der er brug for så bred en vifte af behandlingstilbud som muligt. Ole Thiemer fra salen – selv misbruger gennem 20 år - ønskede at dreje diskussionen væk fra metadon vs. heroin. I stedet bør man fokusere på den mest effekti-ve del af den stoffri døgnbehandling. ”Der er behandlingssteder med en succesrate på 80% så lad os finde ud af, hvordan de gør det.” Overlæge Knud Christensen fra de Københavnske Fængsler foreslog at ændre målsætningen, så den ikke retter sig imod stoffrihed, men om at forbedre livskvaliteten. Ligesom man ved uhelbredelige kræftsygdomme søger at bevare livskvaliteten. Dr. Jürgen Rehm gjorde opmærksom på, at en succesrate på 80% i stoffri i afvænningsprogrammer ganske enkelt ikke findes – ikke uden at misbrugerne var håndplukket på forhånd. Hvis nogen kunne præsente-re ham for en 80% succesrate med tilfældigt udvalgte misbrugere, ville han give 1.000 dollars. Hans Andersen (V) sagde, at kvaliteten skal sikres gennem dokumentation, og de behandlingssteder, der har de bedste resultater, skal bruges mest. De nye kommuner har fået lov at injicere metadon og de har fået pengene – nu er det så deres opgave at levere varen. Det samme gælder muligheden for at indrette sundhedsrum. Michael Lodberg Olsen sagde, at man nu omsider havde fået mulighed for at indrette sundhedsrum med toiletter. Men siden 2002 har et flertal af politikerne i København støttet, at man prø-vede med et fixerum – men det må man ikke for regeringen. Sådan var det også for ni år siden, da der sad en anden regering. Lokalområdet skal have mere magt. Uffe Juul Jensen sagde, at forskningsverdenen tydeligt tænker politisk. Og det er fuldt legitimt. De skal blot være åbne om deres overvejelser. Om det drejer sig om omkostningseffektivitet eller om livslængde i forhold til livskvalitet. Liese Recke understre-gede, at der mangler økonomiske incitamenter til at implantere den omfattende viden, der efterhånden er samlet i et utal af projekter og i hundredvis af rapporter.

16

Skrappe krav til forsøg

Christian Hvidt, klinisk overlæge i Københavns Kommune, redegjorde for sine overvejelser om, hvordan man kan ’strikke et forsøg’ med lægeordineret heroin i Danmark sammen. Behandlingen er kontroversiel, og stiller derfor store krav til dokumentation. Man kan ikke umiddelbart bruge tal fra udenlandske un-dersøgelser, fordi behandlingstilbuddene varierer meget. Og når det danske forsøg er slut, skal man kun-ne dokumentere om det virkede. Det er måske den største udfordring. Ifølge Christian Hvidt kræver det bl.a. en systematisk registrering af graden af stofmisbrug, selvrapportering om sidemisbrug suppleret med urintests, selvrapportering om helbred suppleret med standardiserede sundhedscheck, undersøgelse af brugertilfredshed – samtidigt med at selve behandlingsforløbet dokumenteres grundigt. Christian Hvidt sagde, at inden heroinbehandling sættes i værk, skal deltagerne have tilbudt optimal metadonbe-handling med varierende doser og varierende intervaller. I Holland viste det sig at 30% af kandidaterne til lægeordineret heroin foretrak at blive i den forbedrede metadonbehandling. Man ved dog, at en lille rest-gruppe af misbrugere - trods metadonen - fortsætter med et illegalt sidemisbrug med heroin – og det er hovedmålgruppen. Behandlingen bør kun udføres af sundhedspersonale med lang erfaring i at behandle stofmisbrugere. Faciliteterne skal være gode, og de misbrugere som kommer med i forsøget skal være fortrolige med optimal hygiejne i forbindelse med injektioner. Patientgrundlaget skal være i orden. I for-søgsperioden må der derfor blive tale om hovedstadsområdet og måske Midtjylland. Man skal desuden redegøre nøje for, hvad det kræver for en misbruger at komme med, og hvornår denne kan smides ud. For eksempel skal man nøje overveje, hvad salg af heroinen skal betyde. Christian Hvidt advarede mod at ’stavnsbinde misbrugeren til behandlingsinstitutionen’. Hvis misbrugeren efter en indkøringsperiode på tre-seks måneder har vist sig i stand til at indtage heroinen uden helbredsrisiko, skal det være muligt at udlevere tag-hjem doser. Tilbuddet skal ses som et supplement til den psykosociale indsats og vil – i hvert fald i den indledende forsøgsfase – ikke kunne bruges som her-og-nu tilbud til den kaotiske, stofhung-rende gadenarkoman.

Gå i gang med det samme

Leder af Center for Rusmiddelforskning ved Aarhus Universitet, Mads Uffe Pedersen, talte om succeskri-terier og barrierer for succes ved et dansk forsøg med lægeordineret heroin. Succeskriterierne er nemme nok, de er velbeskrevne i udenlandske undersøgelser, og der findes standardiserede instrumenter til at måle resultater. Teoretisk er det ikke svært. Barriererne ligger i, at der i dag ikke findes et monitorerings- og dokumentationssystem, der måler, hvilke ydelser patienterne får, og hvor belastede de er. Indberet-ningerne til Sundhedsstyrelsen fortæller kun, hvad den første ydelse var, da misbrugeren blev indskrevet. Men da indskrivningsperioden ofte er lang, og da de får rigtigt mange ydelser er det utilstrækkeligt. For at identificere målgruppen og for at kunne måle effekten er det nødvendigt at udvikle et system, så man kan se hvilke ydelser, der er givet. Han sagde, at heroinbehandlingen kun vil give større kvalitet i be-handlingssystemet, hvis der kommer erfarne behandlere, veluddannet personale, ordentlige arbejdsfor-hold, tilstrækkelige ressourcer og god ledelse. Desuden skal der arbejdes evidensbaseret, altså på baggrund af forskning i, hvad der virker. I den forbindelse kommenterede Mads Uffe Pedersen forestillin-gen om, at injiceret metadon kan erstatte injiceret heroin. Det findes der ingen undersøgelser der viser, men for visse misbrugere kan det være den bedste behandling. Slutteligt sagde han, at der bør tænkes mere i opsøgende arbejde – engang imellem må man opsøge narkomanerne. Men han advarede også imod at tro på centre, hvis egne undersøgelser viser en behandlingssucces på 80%. ”Det er ren galimatias.” Behandling med lægeordineret heroin kræver en reorganisering af systemet. Kommunerne har i dag fået ansvar for systemet, men nogle steder sidder der blot to medarbejdere på området, og de vil slet ikke kunne varetage opgaven. Overlæge Mads Uffe Pedersens konklusion var, at forsøg skal sættes i gang med det samme. Kvalitet er noget der udvikles hen ad vejen, så der er ingen grund til at vente.

17

En misbrugers nødråb

Formanden for Brugerforeningen for aktive stofmisbrugere og selv stofbruger gennem 30 år, Jørgen Kjær, lagde ud med at sige, at alle narkomaner drømmer om at blive stoffri, men at mange – efter talrige be-handlinger – har indset, at de bliver nødt til at finde andre måder til et stabilt liv. Ved høringen for ni år siden var der hen ved 12.000 stofbrugere i Danmark, sagde Jørgen Kjær. I dag er tallet nær fordoblet. Den gang var der en stofscene med ”varieret udbud og billige stoffer - det er der stadigvæk!” Hertil kommer, at Danmark fortsat har en dødelighed blandt stofbrugere, som er blandt de højeste i Europa. 2.000 er døde siden sidste høring. Til gengæld havde vi ikke dengang samme viden med massive mængder data om effekten af forskellige skadereducerende tiltag – for eksempel om fixerum og heroinunderstøttet behand-ling. I dag mangler der hverken data eller viden om, hvordan man kan reducere dødeligheden, og om hvordan man kan give en række hårdt belastede narkomaner et anstændigt liv med helbred og værdig-hed i behold. Jørgen Kjær fortalte derpå om en række cases. Om den 28-årige Linda, der blev portrætteret i Berlingske Tidende, der fortalte, hvordan hun måtte lade sig bedøve og penetrere af perverse mænd med nekrofile tilbøjeligheder mod en betaling i form af sove- og nervemedicin, der sammen med metadon giver en heroin-lignende effekt. Om Anne fra Schweiz, der med heroinbehandling har fået ro på sit liv, kontakt til familien og som er ved at realisere en gammel drøm om at uddanne sig til klaverstemmer. Om Garret der med heroinbehandling har været i stand til at genetablere sig med hustruen og de fælles børn, og som er tilbage på arbejdsmarkedet. Jørgen Kjær sluttede med en stærk opfordring til at komme i gang med et skadereducerende heroinforsøg i Danmark – ”af hensyn til og på vegne af de heroinbrugere på dansk grund, der vil kunne redde livet med heroinbehandling.”

Ti centre i Danmark

Karin Nødgaard (DF) ville vide, hvor mange centre man har tænkt på, hvis det skal være muligt at fast-holde misbrugerne. Transporten må åbenbart ikke være for lang. Det har man set på Vesterbro, hvor mis-brugerne har svært ved at bevæge sig mere end et par kilometer til et sundhedsrum. Dr. Vincent Hendriks fortalte at man i Holland har søgt at etablere behandlingscentre over hele Holland. Mange steder – især nordpå – er der langt til centrene. I snit henter misbrugerne stof lidt over to gange om dagen – mod tre mulige. På sigt kunne han dog godt forestille sig en ordning, hvor nogle fik lov at tage stof med hjem. Mads Uffe Pedersen sagde, at afstanden en vigtig faktor. Men også kravet om uddannet personale, læger og sygeplejersker giver begrænsninger. Han forstillede sig med tiden ca. ti centre; en række i København, et par stykker i Århus og enkelte i større provinsbyer. Christian Hvidt sagde at tag-hjem-doser på længere sigt må være løsningen for patienter, der er slupper gennem nåleøjet. Man kan ikke forlange, at folk transporterer sig over lange afstande. Så er der ingen, der gider bruge det. Risikoen for at de sælger det videre er lille. Jørgen Kjær fra Brugerforeningen bemærkede, at metadon til hjemmebrug ikke er til salg på ’gadens store apotek’. Det er meget usandsynligt at nogen vil sælge ordineret heroin. Det virker kun kort, og de bliver hundesyge, hvis de ikke selv indtager det. Sofie Hæstorp Andersen (S) spurgte Christian Hvidt, hvordan man vil fastholde misbrugerne i heroinbe-handling, når de først gennem 3-6 mdr. skal ’udredes sundhedsmæssigt’ og modtage undervisning i hygi-ejnisk indsprøjtningsteknik. Allerede i dag er det svært at fastholde nogle af metadonpatienterne. Hun henviste til en konkret misbruger, som hver dag skulle køre fra Slagelse til København. Christian Hvidt svarede, at der her er tale om en forsøgsordning med en kontroversiel behandling, og at det derfor er nødvendigt at skaffe ordentlige informationer om sundhedstilstand, misbrug etc. til forsøgsprotokollen, så det senere er muligt at måle behandlingens effekt. Det vil tage mindst tre måneder. Men patienten behøver ikke komme hver dag.

18

Charlotte Fischer (RV) ville gerne have bekræftet Mads Uffe Pedersens udsagn om, at det ikke er noget problem at afgrænse den gruppe misbrugere, der skal have behandlingen. Hun ville også høre, hvad man ved om injektion med metadon – og virkningen i forhold til injiceret heroin. Mads Uffe Pedersen bekræf-tede, at det i princippet ikke er svært at afgrænse gruppen. Men det kræver et bedre dokumentations- og monitoreringssystem. Fra udlandet ved vi, hvilken type misbrugere, der har gavn af behandlingen. Fra udlandet ved vi også, at der ikke er tendens til at der ”lige så stille kommer nye grupper til”. Mht. metadon og heroin vil det ordentlige videnskabelige svar først ligge klar om et par år efter den engelske undersø-gelse.

Ja eller nej til kaotiske gadenarkomaner

Thomas Fuglsang kunne fortælle, at resultaterne ventes i 2008. Han spurgte videre Christian Hvidt, om det var rigtigt forstået, at de ’kaotiske gadenarkomaner’ – som ellers er anset for en målgruppe – skulle ekskluderes fra et danske heroin-forsøg. Christian Hvidt sagde, at man i forbindelse med et forsøg skal være sikker på, at man er i stand til at gennemføre en behandling af dem, der kommer med. Det er svært med de kaotiske gadenarkomaner, hvis man skal måle på alle de relevante parametre. Men hvis resulta-terne er positive, vil de kaotiske narkomaner formentlig kunne inddrages i en senere fase. Preben Brandt ’blev helt bleg’ ved at høre om de krav, der skal være til behandlingen. Er det fordi der er tale om heroin? For de samme krav blev ikke stillet, da man lavede forsøg med at injicere metadon, eller da man indførte Subutex, pointerede han. Christian Hvidt svarede, at heroinbehandlingen er meget mere kompleks end metadon og Subutex, som kan gives én gang i døgnet. Han forstod godt bekymringen for at ’skræmme kunder væk’. Det er et svært dilemma. Men det er nødvendigt at sikre så mange data, at man til slut kan gøre undersøgelsen ordentligt op. Thomas Fuglsang tilføjede, at der mht. til metadon og buprenorphin allerede findes omfattende kliniske undersøgelser, mens heroinundersøgelserne endnu er utilstrækkeli-ge. Sophie Hæstorp Andersen (S) spurgte til urinprøverne, som af mange misbrugere opfattes som dybt krænkende. I metadonbehandlingen er man gået bort fra det, fordi stofmisbrugere ofte bruger den ekstra tid de får, når de ikke længere skal ”drøne rundt efter stof til at drøne rundt for at finde ud af hvordan de kan omgå en urinkontrol.” Christian Hvidt svarede, at han atter måtte understrege, at der var tale om en forsøgsordning – og at urinprøver så at sige var ’international valuta’ i den slags undersøgelser. I en sene-re behandlingsordning ville der ikke være behov for urinkontrol. Tom Behnke (KF) spurgte Mads Uffe Pedersen om der – med al den snak om substitutionsbehandling, som nu er blev ’standard’ - ikke en risiko for, at man helt glemmer muligheden for stoffri behandling. Desu-den ville han spørge Christian Hvidt, om man ikke bare kunne gå i gang med en heroin-behandling i Dan-mark, når der nu i udlandet allerede er gennemført en masse forsøg. Mads Uffe Pedersen sagde, at han selv havde været bekymret for, om en behandling med lægeordineret heroin ville føre til et yderligere dyk i den stoffri behandling. Den er faldet 25%. Men han mente ikke det ville ske, fordi den gruppe, der kommer i stoffri behandling slet ikke lever op til inklusionskriterierne til heroinbehandling.

Frisk på at gå i gang med det samme

Christian Hvidt sagde, at der i indkaldelsen til mødet stod, at det drejede sig om en forsøgsordning. Men at han da personligt ’ville være frisk på’ at gå i gang med en heroinbehandling med det samme. ”Så kunne vi om aftenen sidde og fortælle hinanden, hvor godt det var gået”. Men i en forsøgsordning er der nogle strammere krav med hypoteser, der skal bekræftes eller afkræftes. Preben Brandt gjorde opmærksom på, at der nok i dag er færre i stoffri behandling, men andelen af dem, der har gavn af behandlingen er høje-re. Det tyder på, at visitationen er bedre, hvilket må være godt for alle parter og samtidigt omkostningsef-fektivt. Han gjorde sig videre til talsmand for straks at gå i gang med heroinbehandling. Udlandet har vist, at det virker - så kan man indsamle dokumentation hen ad vejen. Christian Kjær fra Brugerforenin-

19

gen var enig. Alle de mange kriterier og videnskabelige krav trækker kun tiden ud. Nu er det tid til at redde stofbrugerne. Hans Andersen (V) fremlagde et økonomisk overslag, der sagde, at heroinbehandling for 1.000 stofbruge-re rundt regnet vil koste 150 mio. kr. Da ingen partier i Folketinget har foreslået øgede bevillinger, ville han godt have Mads Uffe Pedersens bud på, hvor i de eksisterende bevillinger pengene skulle tages. Eller om pengene ikke snarere skulle bruges til uddannelse af personale eller på bedre døgnbehandling. Mads Uffe Pedersen sagde, at samfundet - ifølge de hollandske undersøgelser – sparer penge som følge af lave-re kriminalitet. Men at det naturligvis først og fremmest er forsikringsselskaberne, der scorer kassen. Meget ville være vundet, hvis politikerne kunne finde en model, så misbrugerne kunne få del i de penge, som de tjente ind til samfundet. Som afslutning på dagens høring takkede formanden for Folketingets Sundhedsudvalg, Birthe Skaarup (DF) af, og fortalte at Sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen har bebudet, at Sundhedsstyrelsen vil komme med en redegørelse om de internationale erfaringer med lægeordineret heroin inden udgangen af 2007.

20

Præsentation af oplægsholdere

Mads Uffe Pedersen

Mads Uffe Pedersen er Cand.psych./ph.d. og centerleder for Center for Rusmiddelforskning Særlige fagområder: Behandling og organisering af indsatsen overfor stof og alkoholmisbrugere. Årsager til udvikling af misbrug og afhængighed af rusmidler.

• Pompideu Group, Research Platform. Udpeget og af Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Socialmini-

steriet. Fra januar 2004 til d.d.

• NAD (Nordiska Nämnden för Alkohol- och Drogforskning). Udpeget af Nordisk Råd. Fra januar 2002

suppleant og fra 2004 til d.d. fuldt medlem af det videnskabelige råd.

• Member of the EWODOR group executive committee (the European Working Group on Drugs Oriented

Research). Fra oktober 2004 til d.d.

• Nationale Akkrediteringspanel, Kriminalforsorgen. Udpeget af Direktoratet for Kriminalforsorgen,

Danmark. Fra November 2004 til d.d.

Mailadresse: [email protected]

Jürgen Rehm

Professor Dr. Jürgen Rehm er:

• Leder og administrerende direktør, Institut für Sucht und Gesundheitsforschung, Zürich.

• Seniorforsker og meddirektør, Section Public Health and Regulatory Policies, Centre for Addiction and

Mental Health, Toronto, Ontario, Canada.

• Professor og leder, Addiction Policy, Public Health Sciences, Faculty of Medicine, University of Toronto,

Canada.

• Docent, Department of Psychiatry, Faculty of Medicine, University of Toronto, Canada.

• Direktør, Collaborative Program in Addiction Studies (CoPAS), University of Toronto, Canada.

Efter at have læst psykologi og metodologi ved Universität Mannheim (cand.scient. 1984, ph.d. 1985) arbejdede Dr. Rehm for forskellige europæiske organisationer, offentlige såvel som private, og var gen-nem flere år ansvarlig for de schweiziske studier i heroinstøttet behandling. Dr. Rehms forskning fokuserer på de politiske og epidemiologiske aspekter af brug og misbrug af stoffer, herunder økonomiske evalueringer og analyser. Gennem de seneste ti år har han skrevet eller været med til at skrive mere end 400 peer-reviewede publikationer og flere monografier. Disse publikationer er til-sammen udkommet i alle de væsentlige specialtidsskrifter på området, og flere af dem er blevet udgivet i mere generelle fagtidsskrifter med stor gennemslagskraft. I samme periode har han modtaget mere end 40 forskningsbevillinger i en samlet størrelsesorden af flere millioner $ fra finansieringsorganisationer over hele verden. Dr. Rehm har været involveret i flere nationale og internationale arbejdsgrupper. Mailadresse: [email protected]

21



Vincent Hendriks

Dr. Vincent Hendriks er leder af Parnassia Addiction Research Centre (PARC) og seniorforsker ved Centrale Commissie Behandeling Heroïnverslaafden (CCBH). Dr. Vincent Hendriks, ph.d. er uddannet psykolog og har arbejdet inden for forskning i stofmisbrug siden 1985. Fra 1990 til 1997 var han ansat som seniorforsker ved Instituut voor Verslavingsonderzoek (IVO - Institut for forskning i afhængighed) i Rotterdam. Siden 1997 har han været seniorforsker ved Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaafden (CCBH - Centralkomite for behandling af heroinafhængige), en arbejdsgruppe, der har haft til opgave at udvikle og gennemføre en randomiseret undersøgelse af ef-fektiviteten af lægeordineret heroin i Holland. Ligeledes siden 1997 har han været videnskabelig leder af Parnassia Addiction Research Centre (PARC) ved Parnassia-instituttet for psykisk helbred i Haag. Mailadresse: [email protected]

Uwe Verthein

Dr. Uwe Verthein (f. 1963) er tilknyttet Zentrum für Interdisziplinäre Suchtforschung ved Hamburg Uni-versitet. 1984-1989: Psykologistudium ved Universität Hamburg 1995: Ph.d. 1991-1996: Forskningsassistent ved Fachbereich für Sozialwissenschaften, Universität Hamburg (Evaluering af metadonbehandling i Hamborg) 1995-2000: Forskningsassistent ved Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Univer sitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (Komorbiditet mellem psykiske forstyrrelser og stof misbrug) Siden 2000: Seniorforsker ved Zentrum für Interdisziplinäre Suchtforschung, Universität Hamburg (Det tyske pilotprojekt omkring heroinstøttet behandling af opiatafhængighed) Mailadresse: [email protected]

Thomas Fuglsang

Thomas Fuglsang er speciallæge i almen medicin, overlæge og centerchef i KABS, Glostrup Kommune.

• Har arbejdet med stofmisbrugere siden starten af 1990erne.

• 1995 afd.læge på specialinstitutionen på Forchhammersvej (hiv/aids syge misbrugere)

• 1999 adm. overlæge på Socialmedicinsk Klinik, Kbh. Amt.

• 2001 centerchef i KABS

• Formand for Dansk Selskab for Addiktiv Medicin, et videnskabeligt selskab for læger som interesserer

sig for behandling af stofmisbrug.


22




Preben Brandt

Preben Brandt er formand for Rådet for Socialt Udsatte Speciallæge i psykiatri 1981 og dr.med. på disputatsen "Yngre Hjemløse", Københavns Universitet, 1992 1990 - 1997: arbejdet som socialoverlæge i Københavns kommune, Sundholm. Fra 1997: grundlagde og siden leder af NGO’en ”projekt UDENFOR” 1994 - 2002: Formand for Regeringens Narkotikaråd. Fra 2002: Formand for Rådet for Socialt Udsatte Siden 1987 skrevet 48 danske og internationale publikationer. Heraf 7 bøger, 20 videnskabelige publika-tioner og resten oversigtsartikler og faglige debatindlæg. Mailadresse: [email protected]

Annemarie Outze

Annemarie Outze (f. 1943) er formand for Landsforeningen af Pårørende Kontoruddannelse, sekretær. Senest ansat i Planstyrelsen, (Miljøministeriet) i 10 år. Nu Førtidspensionist Særlige ”fagområder”: Søn, født 1964. Han kom i stofmisbrug som 16 årig (Hash).Stiknarkoman som 18-årig (heroin). Stoffri døgnbehandling (7. forsøg) i 1992. Han fik 8 års stoffrihed, indtil sin død, (narkorelateret hepatitis C) i 2001. Lovede ham, at fortsætte kampen mod narkotika efter hans død.

• Initativtager og medstifter af Landsforeningen af Pårørende til Stofmisbrugere (LPS) 1994

• Medlem af bestyrelsen (LPS)

• Næstformand (LPS) 1996 - 2002

• Formand (LPS) 2002 - genvalgt i 2004 og 2006.

• Bestyrelsesmedlem i foreningen Norden Mot Narkotika (NMN) siden 1996.

• Næstformand (NMN) 2000-2002.

• Formand (NMN) 2002 – 2004. Formandsskabet overdraget til Sverige 2004.

• Sidder i følgegruppe i Rådgivningscentrene Amager og Vest.

• Kontaktperson på rådgivningstelefon for pårørende til stofmisbrugere.


Evy Frantzsen

Evy Frantzsen er cand.polit., kriminolog (1991) samt Dr. Jur. (2006). Ansat ved det Juridiske Fakultet, Kø-benhavns Universitet 1.amanuensis i retssociologi ved juridisk fakultet, Universitetet i Oslo

23



Forsker ved Universitetet i Oslo 1992-99, forskningsassistent Center for Rusmiddelforskning, Aarhus 1999-2004, Juridisk fakultet, KU 2005-2006 Særlige fagområder: Narkotika, fængsel, etnicitet, retsliggørelse

• Medlem i redaktionen af Tidsskriftet Materialisten

• Bestyrelsesmedlem i Gadejuristen, København

• I forskergruppen ”Scandinavian Studies of Confinement – Research Network”, København.

• I forskergruppen ”Drugs Criminalisation” organiseret under GERN Network (Groupe Européen de Re-

cherche sur les Normativités).


Liese Recke

Liese Recke er Cand.psyk. og udviklingschef i KABS (Københavns Amts Behandlingscenter for Stofmisbrugere) www.kabs.dk 1995-1996: Deltager i projektarbejde i samarbejde med Århus Kommunes Ungdomscenter omkring

opsøgende gadeplansarbejde 1996: Deltager i projekt ”Detox97” i samarbejde med en gruppe tidligere misbrugere og en med-

arbejder fra Ungdomscenteret i Århus. Projektet støttes af PUF-midler. 1996: Bestyrelsesarbejde i forbindelse med etablering og drift af Madam Grøn, et aktivitetssted

for afgiftede stofafhængige. Projektet støttes af Socialministeriet og Århus Kommune. 1997: Medstifter og medarbejder i den frivillige forening Narko-info (Århus), støttet af midler fra

Århus byråd samt socialministeriet; planlægning og afholdelse af offentlig høring om He-patitis C, samt trykning og udgivelse af informationsmateriale til stofmisbrugere om He-patitis C.

1998- 1999: Projektansættelse i Københavns kommune som projektkoordinator i LAAM-projektet under socialoverlæge Peter Ege. Arbejdsområde: indsamling og koordinering af data på ti københavnske behandlingsinstitutioner, som har indført LAAM i den medicinske behand-ling. Derudover udfærdigelse af rapport over projektforløbet.

2000 – 2001: Ansat som klinisk psykolog i Vejle Amt på behandlingsinstitutionen Kråsiglund, som varetager behandlingen af stofmisbrugere. Arbejdsopgaver: metodeudvikling, undervis-ning, kliniske udredninger samt længere og kortere psykoterapeutiske forløb.

2001 - 2004: Konsulentarbejde for Århus Amt Misbrugscenter og Center for Misbrugsbehandling i År-hus kommune samt en række private behandlingsinstitutioner: Supervision og undervis-ning. Løbende konsulentarbejde for private institutioner, der varetager behandling af stofmisbrugere. Tilknyttet Kognitiv Terapi Center Århus som underviser på den tværfagli-ge misbrugsuddannelse.

2001 – 2006: Ansat som Behandling og Udviklingsleder i Århus Amts Misbrugscenter med ansvar for udvikling af behandlingsopgaver og kompetenceudvikling. Fra 01/05/2006- 01/12/2006 ansat samme sted som konstitueret centerleder med ansvar for drift.

Udover mit professionelle cv, kan jeg tilføje, at jeg tidligere har været heroinafhængig i en længere år-række, og har på det grundlag en række personlige erfaringer med rusmiddelbrug og behandling.

24


Modtog Brugervenneprisen i 2005 fra Brugerforeningen, bestyrelsesmedlem i Gadejuristen.dk. Ejer af og moderator for det elektroniske netværk ”misbrugsnet”, som pt. har 400 deltagere. Mailadresse: [email protected]

Michael Lodberg Olsen

Michael Lodberg Olsen er talsmand for Foreningen for Narkoløsninger på Vesterbro Michael Lodberg Olsen er familiefar med 2 børn på 4 og 6 år, bosiddende på Halmtorvet på Vesterbro. Arbejder som leder af anonym familierådgivning under Københavns kommune.

• Talsmand for Foreningen for Narkoløsninger på Vesterbro // www.narkovesterbro.dk

• Formand for Dugnad Vesterbro // www.dugnad.dk

• Formand for den sociale tænketank Metalog og den sociale portal Taletid // www.metalog.dk og

www.taletid.org

Dugnad Vesterbro har udgivet bogen ”Danmarks Problem på Vesterbro” med forskellige synssæt og 101 forslag til løsninger. Mailadresse: [email protected]

Uffe Juul Jensen

Uffe Juul Jensen (f. 1944) er professor ved Institut for Filosofi og Idéhistorie og centerleder ved Center for Sundhed, menneske og Kultur, Aarhus Universitet. Uddannelse:

• Aarhus Universitets guldmedalje for prisopgavebesvarelse, 1969.

• Mag.art. i filosofi 1970 (Aarhus Universitet).

• Visiting fellow, Linacre College, Oxford 1976.

• Professor i filosofi, Aarhus Universitet, 1977.

Kortere eller længere forskningsophold, forskningsbesøg eller gæsteforelæsninger ved universiteterne i bl.a. Oxford, Cambridge, Edinburgh, London, Berlin, Bremen, Maastricht, Moskva, Sofia, Stockholm, Gøte-borg, Lund, Oslo, Tromsø, Bergen, Helsinki, Aabo, Chicago, Berkeley, USC (Los Angeles), Sydney, Adelaide.

• Institutbestyrer ved Institut for filosofi, Aarhus Universitet 1972, senere institutleder (periodevis)

samme sted indtil 1998.

• Projektleder ved SHFs rammebevillingsprogram Sundhed, Menneske og Kultur 1990-94.

• Centerleder ved Sundhed, Menneske og Kultur, Center for humanistisk sundhedsforskning fra 1995.

• Medlem af bestyrelse og styregruppe for PHIS. Den nationale forskerskole i filosofi, idehistorie og vi-

denskabshistorie.

25


http://www.narkovesterbro.dk/

http://www.dugnad.dk/

http://www.metalog.dk/

http://www.taletid.org/


• Leder af forskeruddannelsesprogrammet: Philosphy and the study of ideas and beliefs. Det Humanisti-

ske Fakultet, AU fra 2006

Medlem af forskellige nationale og internationale videnskabelige selskaber, sammenslutninger, tænke-tanke etc. (f.eks. Agora at The Getty Centre, Los Angeles; Health, Humanity and Culture, USC, LA. Associ-ate of Bios; Centre for the study of bioscience, biomedicine, biotechnology and sociology at London school of Economics). Medlem af forskellige nationale råd, tænketanke, bestyrelser etc. (tidligere bl.a. Det Sociale udviklingsråd, Socialforsknings Instituttets Tænketank om Velfærdsstatens fremtid). Mailadresse: [email protected]

Christian Hvidt

Christian Hvidt er klinisk overlæge, Københavns Kommune 1982 Medicinsk Kandidat Københavns Universitet 1995 Speciallæge i Almen Medicin 1995 Siden 1996 Klinisk Overlæge Københavns Kommune 1982-1995 Varierende ansættelser i uddannelses øjemed 1999-2006 Afdelingslæge Specialinstitutionen Forchhammersvej 2006 - Klinisk Overlæge Københavns Kommune Ansat i Københavns Kommunes Misbrugsbehandlingssystem for Stofafhængige siden 1999 Medlem af bestyrelsen i Dansk Selskab for Addiktiv Medicin siden 2002. Mailadresse: [email protected]

Jørgen Kjær

Jørgen Kjær (f. 1952 i Kolding) er formand for BrugerForeningen – for aktive stofbrugere Shippingmand siden 1973 Tidligere ansættelsesforhold:

• Sælger og reparatør af sportsudstyr

• Shippingmand

• Toldklarerer

• Repræsentant og sælger i radio og TV branchen

• Taxichauffør

• Selvstændig videoproducent

26



Særlige fagområder: Har brugt heroin i 30 år. Bestyrelsesmedlem i BrugerForeningen 1996 Fra 1997 - Formand for BrugerForeningen – for aktive stofbrugere Medlem af Narkotikarådet fra februar 1998 til 2002. Mailadresse: [email protected]

27


Introduktion – lægeordineret heroin på dagsordenen

Af Mads Uffe Pedersen, centerleder ved Center for Rusmiddelforskning, AU

I nedenstående tabel 1 er det skønnede antal af stofmisbrugere i Danmark opstillet.

Tabel 1. Skønnet antal stofmisbrugere i Danmark [1]

Den store stigning i antallet af stofmisbrugere foregik i 90’erne. I det nye årtusinde synes antallet at stige mere behersket. I det mindste frem til 2005. Den, i denne artikel, interessante gruppe er de heroinafhæn-gige. I det følgende skal det først gennemgås, hvor mange af de stofafhængige som denne gruppe udgør, og hvilke undertyper der kan identificeres. De tal, der vil blive præsenteret, er overvejende estimater, der bygger på rimeligt repræsentative udtræk[2] . Dernæst skal det beskrives, hvilke ydelser og intensiteten af disse ydelser som tilbydes denne gruppe. Endelig er jeg blevet bedt om at give et kort overblik over omfanget af internationale forsøgsordninger med lægeordineret heroin. Der vil ikke være tale om en beskrivelse af effekten af denne behandlingsform, men derimod en skitsering af to helt forskellige mo-deller for praksis. Effekten vil blive gennemgået af centrale forskere fra tre af forsøgsprojekterne.

1. Typer af heroinmisbrugere. Hvem er umiddelbart målgruppen.

I 2005 modtog mindst 6.805 personer et tilbud om substitutionsbehandling[3] i forbindelse med deres indskrivning på et dansk misbrugsbehandlingscenter[4]. Denne gruppe har alle været afhængige af ille-galt fremskaffede opiater. Eftersom der stort set kun er tale om personer, der er afhængige af heroin, er det i det følgende alene dette stof, der skal henvises til. Dertil kommer en gruppe af heroin-afhængige, som kommer i stoffri behandling som deres første tilbud, og som derfor ikke registreres som værende i substitutionsbehandling (selvom nogle af dem afgiftes med metadon). Det skønnes derfor, at mere end 7.000 personer med heroin som hovedstof var indskrevet i behandling i 2005. Dertil kommer heroin-afhængige, som ikke var indskrevet i behandling. Samlet er det antageligt mellem 9-11.000, som er afhængige af heroin, og som umiddelbart udgør målgruppen for en behandling med lægeordineret heroin (herefter forkortet BLOH). I det følgende er det kun de, der er i behandling, som skal være i fokus. Det betyder ikke, at de, der ikke er i behandling, ikke udgør en målgruppe for BLOH, for nogle endda tværtimod. Man kan således udmærket forestille sig, at en gruppe af heroinafhængige, som ikke er i behandling, kan blive motiveret til at søge

28

behandling, hvis de kan tilbydes BLOH. Når de alligevel ikke inddrages her, er det, fordi det er vanskeligt at vurdere, hvor mange der er tale om, og hvad der kendetegner dem. Af behandlingsgruppen på ca. 7.000 heroinafhængige tilbydes mellem 13-15% stoffri behandling inden-for det første år af deres indskrivning i behandlingssystemet. Andelen, der får tilbudt stoffri behandling, bør ikke falde. Hvis dette sker i forbindelse med indføring af lægeordineret heroin som behandlingstil-bud, er der tale om en øget medicinsk orientering, som forhindrer tilstedeværelsen af en bred tilbudsvifte (behandling med heroin vælges måske, fordi det er billigere end stoffri behandling). Ca. 1.000 af de om-kring 7.000 heroinafhængige kan derfor ikke siges umiddelbart at tilhøre målgruppen for BLOH. Tilbage er der ca. 6.000 heroinafhængige i behandlingssystemet, som i dag er i substitutionsbehandling, og som ikke får tilbudt et stoffrit forløb det første år, de er indskrevet. I de hollandske forsøg med BLOH var der præcise inklusions- og eksklusionskriterier. Disse ses neden-for[5]:

Inklusions-kriterier: a) Heroinafhængig i mindst 5 år b) Kronisk heroinmisbrug og tidligere behandlet uden succes i metadonvedligeholdelsesprogram c) Daglig eller næsten daglig brug af illegal heroin d) Dårlig/inadækvat fysisk og/eller psykisk og/eller social funktion e) Indtagelse af heroinen som intravenøs injektion eller inhalation. f) Mindst 25 år gammel. g) Legal opholdstilladelse eller statsborger i Hol land.

Eksklusionskriterier a) Stofmisbrugere med svære eller specifikke medicinske, psykiatriske og sociale problemstillinger, som kontra-indicerer behandling med lægeordineret heroin b) Stofmisbrugere, som har en historie med eksempler på aggressiv adfærd, som forventes at kunne påvirke muligheden for at gennemføre behandlingsforløbet.

Dertil kom en række forsøgs-indklusions/eksklusionskriterier, som havde til formål at sikre eksperimen-tet. Disse inddrages ikke her, idet de mere har noget med forsøget at gøre end med målgruppen for BLOH. Af andre eksklusionskriterier, der nævnes i den hollandske undersøgelse, er a) graviditet eller vedvarende laktation, b) et heroinmisbrug som er sekundært til et andet ikke-opiat misbrug, c) uvillighed til at sam-arbejde omkring behandlingen og d) en frivillig periode på mindst to måneder indenfor det sidste år, hvor klienten har været heroinabstinent. Man forventede, at omkring 2-3% af klienter i metadonbehandling var så dårligt fungerende, at man ikke kunne forvente, at de kunne overholde de grundlæggende krav, der var forbundet med behandling med lægeordineret heroin. Af den danske population på ca. 6.000 metadonmodtagere, som ikke får tilbudt stoffri behandling inden-for det første år af deres indskrivning, vil ca. 800 ikke kunne opfylde ovenstående inklusionskriterier a, d, f, g og eksklusionskriterier a og b. (f.eks. er ca. 6% under 25 år). Dertil kommer inklusionskriterier b og c, som blandt andet indebærer, at tidligere metadonbehandling ikke har været succesfuld og et næsten dagligt forbrug af illegal heroin. I den forbindelse kan heroinaf-hængige i metadonbehandling i Danmark opdeles som vist i nedenstående opstilling.

29

Gruppe 1 Ca. 15% ingen sidemisbrug af opiater og ej heller misbrug af andre stoffer1.

Gruppe 2 Ca. 25% et misbrug af CSS, alko-hol, NS og/eller hash, men intet misbrug af opiater2

Gruppe 3 Ca. 37% et sidemisbrug af opiater, herunder primært heroin.

• 40% kvinder

• 39,2 år

• 0,4 dage med illegale aktivite-

ter sidste måned

• 15% selvmordstanker sidste

måned

• 6% lønnet arbejde sidste må-

ned

• 26% førtidspension

• 31% kvinder

• 40,1 år


ter sidste måned


måned


ned

• 51% førtidspension

• 32% kvinder

• 36,6 år


ter sidste måned


måned


ned

• 29% førtidspension 1 Kan dog godt drikke mere en 5 genstande om dagen højst to gange om ugen og ryge hash højst 2 dage om ugen. 2 CSS = CentralStimulerende Stoffer og NS = Nerve-/Sovemedicin. 3 Tallet er hentet fra Metadon-projektet, hvor 436 metadonmodtagere blev fuldt i 1½ år. Gruppe 1 må betragtes som værende succesfuldt behandlet med metadon. Den udgør ca. 900 af de 6.000. Fratrukket de tidligere nævnte 800 er der nu 4.300 tilbage, som på én eller anden måde er belastet af et sidemisbrug og som i princippet kunne indgår i BLOH. Af de 6.000 er det dog ikke mere end ca. 10%, der har et heroinmisbrug næsten dagligt, svarende til 600 personer. Det er nu muligt at opstille følgende grupper: 6.000 i metadonbehandling som ikke tilbydes stoffri behandling indenfor ét år 1. Ca. 800 er enten for unge; har ikke været i metadonbehandling længe nok; ikke været afhængige af heroin længe nok eller er så dårligt fungerende, at de ikke kan indgå i BLOH (det sidste ved at anvende det hollandske 2-3% kriterium). 2. Ca. 900 er behandlet succesfuldt med metadon, med hvilket der menes stort set intet misbrug af rus-midler (alkohol er usikkert) og ingen illegale aktiviteter. 3. Ca. 1.500 har et misbrug af CSS, alkohol, NS og/eller hash, men intet eller meget lille misbrug af opia-ter. Opiatmisbruget kan altså ikke siges at være primært. Illegale aktiviteter er gennemsnitlig 2,1 dag om måneden, og 21% har den sidste måned haft tanker om selvmord. Altså en ret belastet gruppe der har behov for hjælp. 4. Ca. 2.200 har et moderat sidemisbrug af opiater, men ofte med et udpræget forbrug af nerve-/sovemedicin og hash. Injicerer omkring 5 dage om måneden og bruger 3-4.000 kr. om måneden på stof-fer. 25% har den sidste måned haft selv-mordstanker. En ret belastet gruppe som dog ikke blev inkluderet i det hollandske heroinforsøg. 5. Ca. 600 har et næsten dagligt forbrug af opiater. De er tillige massivt misbrugende af andre stoffer og har injiceret stoffer i 21 dage den sidste måned. De bruger 18.000 kroner om måneden på stoffer og udfø-rer illegale aktiviteter 13 dage om måneden for at få råd til deres stoffer. Endelig har 35% den sidste må-ned haft selvmordstanker. Det er den sidste gruppe på ca. 600, som er i overensstemmelse med gruppen fra det hollandske forsøg (se Pedersen 2002). For denne gruppe kan der uden tvivl opnås en ret massiv effekt på deres stofforbrug og illegale aktiviteter ved behandling med BLOH. Dette vil uden tvivl også have en stabiliserende effekt på

30

deres psykosociale funktioner, men her er det – som vist i Metadonprojektet[6] – ofte ikke nok med me-dicinsk behandling. En gruppe på omkring 3% (180 personer) er så belastede, at de ikke umiddelbart kan indgå i BLOH, desu-den må man regne med, at en større gruppe vil have svært ved at møde op på et center tre gange om da-gen for at injicere heroin. En eventuel dansk model må derfor medtage i overvejelserne, hvordan disse belastede grupper hjælpes. Endelig kan det slet ikke afvises, at BLOH også kan være relevant for ovenstå-ende gruppe 3 og 4.

2. Hvad tilbydes de heroinafhængige og betydningen af dette

Som allerede nævnt tilbydes ca. 12-15% af de heroinafhængige stoffri behandling indenfor det første år. Dette har de seneste par år været i tilbagegang. Således er andelen i stoffri døgnbehandling faldet med 25% siden 2004, og den ser ikke ud til at være erstattet af ambulante stoffri tilbud[7] . For 35% af de metadonmodtagere, der tilbydes og påbegynder metadonbehandling, er der ikke registreret nogen behandlingssamtale de første tre måneder efter påbegyndelsen af behandlingsforløbet[8]. 43% modtager højst én samtale om måneden, mens de sidste 22% modtager mere end én samtale om måne-den de første 3 måneder af behandlings-forløbet (ca. 10% modtager mindst 2 samtaler om måneden). Et stort problem i denne sammen hæng er udeblivelser, hvilket udgør mindst 25% af aftalerne. Metadon-modtagerne tilbydes altså mere end det her anførte, men noget kunne tyde på, at der ofte ikke bliver givet en ny tid, hvis klienten udebliver. Hvordan dette er fordelt på de forskellige grupper er usikkert, men man kunne være bange for, at det er de mest belastede, der får mindst. Det kunne således være de mest belastede, der har sværest ved at over-holde aftaler, og det er også muligt, det er denne gruppe, der er mest besværlige i kontakten. Som vist i metadonprojektet hjalp den psykosociale indsats ikke meget på stofforbrug og kriminalitet, men den hjalp på de psykosociale problemer. Således blev det fundet, at 45% af metadonmodtagerne (MM), der fik tilbudt udvidet psykosocial støtte, opnåede mindst en 40% reduktion på fysiske, psykiske og/eller sociale belastninger, uden at der skete en 40% forværring på nogle af de samme områder. Det samme var tilfældet for 27% af de MM, der fik tilbudt standard psykosocial støtte. Forskellen var statistisk signifikant (p.007). Det var helt overvejende den psykiske og sociale reduktion i belastning, der bar for-skellen mellem standard og udvidet psykosocial indsats. Den fysiske belastning fordrer en sundheds-mæssig indsats og kan også have andre begrundelser[9] . Denne store forskel i reduktionen af den psykosociale belastning kan måske bedst illustreres ved, at 18% af de MM, der modtog standard psykosocial indsats ved første interview havde selvmordstanker. Ved opfølgningsinterviewet var det stadig 14%, der havde selvmordstanker. For MM, der modtog udvidet psykosocial indsats, var det 25%, der havde selvmordstanker ved første interview, mens dette var faldet til 6% ved opfølgningsinterviewet. Dette illustrerer meget godt forskellen mellem de to indsatstyper. I forlængelse af dette bør det nævnes, at omkring 25% af heroinafhængige kvinder er seksuelt overgrebet, inden de er fyldt 13 år; mange heroinafhængige (mænd som kvinder) har forskellige psykiatriske pro-blemer (angst, depression, personlighedsforstyrrelser); mange har meget få (hvis nogen) faglige kompe-tencer, og mange er efter mange års afhængighed stærkt socialt invaliderede. Det kan derfor ikke fremhæves nok, at medicinsk behandling for en relativt stor gruppe ikke er behandling nok.

31

BLOH er først og fremmest et tilbud til de mest stof- og kriminalitetsbelastede heroin-afhængige a) for hvem man skønner, at stoffrihed ikke er mulig indenfor et nærmere defineret tidsrum, og b) som ikke har haft succes med metadonbehandling. Psykosociale tilbud bør gives til den relativt store gruppe af heroinafhængige, som har forskellige typer og grader af psykosociale vanskeligheder. Denne gruppe kan såvel have et stort stof-kriminalitetsproblem (her kunne det måske kombineres med BLOH) eller et begrænset stof-kriminalitetsproblem (her kunne metadonbehandling måske være den rette behandling). Psykosociale tilbud gives, som vist ovenfor, i begrænset omfang til metadon-modtagere. Endelig bør der tilbydes sundhedsmæssige indsatser til den relativt store gruppe af heroinafhængige, som har forskellige grader af fysiske problemer. Visse grupper af heroinafhængige er så vanskelige at nå, at der må etableres opsøgende tilbud. De mange udeblivelser og den lave intensitet i den psykosociale indsats kunne indikere, at denne gruppe er betyde-ligt større end tidligere antaget. Med strukturreformen er den medicinske og psykosociale indsats, der tilbydes de heroinafhængige, flyt-tet fra amterne til kommunerne. Det vil uden tvivl være en meget stor udfordring (som det også var for amterne) for et ”ungt” behandlingssystem at varetage behandlingen af de mest belastede heroinafhæn-gige.

3. Forsøg med lægeordineret heroin: De forskellige modeller

I forbindelse med denne høring er fire undersøgelser af BLOH relevante at nævne. Henholdsvis den en-gelske undersøgelse[10], den schweiziske undersøgelse[11], den hollandske undersøgelse[12] og den ty-ske undersøgelse[13]. Effekten af disse studier skal ikke nævnes her, men yderpunkterne i hvilken virkelighed undersøgelser er indlejret skal kort skitseres. På den ene side – og som det ene yderpunkt – har vi den engelske model: England er det eneste land, hvor ordinering af heroin kan foregå udenom et massivt og systematisk tilrettelagt kontrolsystem. I en opgø-relse fra 2000 fandt man, at 70 læger havde tilladelse til at ordinere heroin. 46 anvendte denne mulighed og ordinerede sammenlagt heroin til 448 heroinmisbrugere. Ud af Englands i alt ca. 30.000 metadonklien-ter må dette siges at være en meget begrænset andel. De fleste af de 448 havde været i behandling med ordineret heroin i 6-10 år, og det var ikke nødvendigvis de mest belastede, der fik dette tilbud. Det kan diskuteres, om en så løs organisering af BLOH overhovedet bliver til hjælp for de mest belastede. Modpolen til den engelske model er den hollandske (eller som det blev praktiseret under heroinforsøget). Heroinen blev her udleveret og indtaget i nyetablerede behandlingsenheder. Hver enhed bestod af en lobby, et venterum, et udleveringsrum, separate injektions- og inhalationsrum, rum for læger, sygeple-jersker, socialarbejdere, administrative stab og forskere. Hertil kommer et specielt sikret rum i hver en-hed. hvor medicinen var opbevaret. I gennemsnit var behandlingsenhederne på ca. 300 m2. De to separate indtagelsesrum (injektion og inhalation) var placeret på hver side af udleveringsrummet, hvor-fra personalet gennem sikkerhedsglas kunne overvåge heroinindtagelsen. For at undgå at personalet i udleveringsrummet kom i kontakt med røg fra inhalationsrummet, var der i dette etableret et negativt tryk ved hjælp af et bestemt ventilationssystem. I alt havde hver enhed i snit tilknyttet 0,6 fta (fuldtidsansat) læge, 1,0 behandlings-koordinator, 7,0 syge-plejersker, 0,6 socialarbejder, 0,5 administrator, 0,1 superviserende farmaceut og 1,5 sikkerhedspersonale. Antallet varierede lidt afhængig af center. På de 8 centre var det på hver enkelt center mellem 31 og 49

32

klienter, som modtog lægeordineret heroin enten til injektion eller inhalation. Derudover var der mellem 24 og 40, som fik metadon-alene. Hver behandlingsenhed skulle være åben mindst to timer morgen, eftermiddag og aften. Den almindeli-ge åbningstid for heroinindtagelsen var fra 8.30 til 10.30/11.30, fra 13.00 til 15.00/16.00 og fra 18.00 til 20.00/20.30. Det er yderpunkterne i disse to modeller, der skal tages op til overvejelse i en evt. dansk model. Måske er de ikke i deres rene form hensigtsmæssige nogen af dem. Måske er det noget midt imellem der passer bedre til det danske misbrugsbehandlings-”landskab”. Spørgsmålet er derfor, hvordan en dansk model skal se ud, som kan nå den/de gruppe(r), som har mest behov for et sådant tilbud.

Noter

[1] http://www.sst.dk/publ/tidsskrifter/nyetal/pdf/2006/23_06.pdf [2] Fra Sundhedsstyrelsen, Metadon-projektet og andre projekter. [3]http://www.sst.dk/Informatik_og_sundhedsdata/Download_sundhedsstatistik/Stofmisbrugere_i_behandling/DSN.aspx?lang=da [4] Der er tale om deres første tilbud. Flere tilbud for samme klient under samme indskrivning registreres ikke, hvorfor tallet kan være større. [5] Inklusions- og eksklusions-kriterierne i det tyske heroinforsøg afviger kun i ringe grad fra de holland-ske. Der anvendes en 23 års grænse i de tyske forsøg i modsætning til 25 års grænsen i det hollandske. Denne forskel opvejes af andre specielt sundhedsmæssige betingelser, som synes mere ekskluderende i de tyske end i de hollandske forsøg. [6] Pedersen 2005 og Asmussen & Kolind 2005. [7] Villumsen & Pedersen 2007. [8] Der kan dog være registreret enkelte visitationssamtaler i forbindelse med vurdering af, hvilket be-handlingstilbud der skal iværksættes. [9] F.eks. kan overgangen fra et aktivt heroinmisbrug uden metadon til metadonbehandling have betyd-ning for den fysiske tilstand. [10] Metrebian, N. et al. 2001, Hartnoll, RL. et al., 1980 og Donner, A & Klar, N., 2000. [11] McCusker, C. and Davies, M., 1996, Vurdering af forsøg med heroin m.m. i Schweiz (PROVE)(1998) og Satel , SL and Aeschbach, E. 1999. [12] Medical co-prescription of heroin. Two randomized controlled trials (2002). Central committee on the treatment of heroin addicts (www.ccbh.nl). Holland. [13] The German Model Project for Heroin Assisted Treatment of Opioid Dependent Patients. A Mult-centre, Randomised, Controlled Treatment Study 2006.

Litteratur

Asmussen, V. & Kolind, T. (2005): Udvidet psykosocial indsats i metadonbehandling. - Resultater fra en kvalitativ evaluering af fire metadonforsøgsprojekter. Center for Rusmiddelforskning, Aarhus Universi-tet. Metrebian, N. et al. (2001). Prescribing heroin to opiate dependent drug users in the UK: Results of a na-tional casenote review to determine who is receiving a prescription for heroin and why. In: Programme & Abstract Book, 12th. International Conference on the Reduction of Drug Related Harm, April 1-5, New Delhi, India. 158-159.

33

McCusker, C. and Davies, M. (1996). Prescribing drug of choice to illicit heroin users: The experience of a U.K. community drug team. In: Journal of Substance Abuse Treatment. 13(6), 521-531. Medical co-prescription of heroin. Two randomized controlled trials (2002). Central Committee on the treatment of heroin addicts (www.ccbh.nl). Holland. Metrebian, N. et al. (1996). Heroin prescribing in the United Kingdom. In: European Addiction Research. 2, 194-200. Pedersen, MU (2005). Heroin-afhængige i metadonbehandling. - Den medicinske og psykosociale indsats. Center for Rusmiddelforskning, Aarhus Universitet. Sundhedsstyrelsen (2007). Se www.sst.dk/publ/tidsskrifter/nyetal/pdf/2006/23_06.pdf Sundhedsstyrelsen (2007). www.sst.dk/Informatik_og_sundhedsdata/Download_sundhedsstatistik/ Stofmisbrugere_i_behandling The German Model Project for Heroin Assisted Treatment of Opioid Dependent Patients. A Multcentre, Randomised, Controlled Treatment Study 2006. Clinical Study Report of the First Study Phase. Villumsen, S. & Pedersen MU (2007). DanRIS 2006 - STOF. Aarhus Universitet. Center for Rusmiddelforsk-ning.

34

Erfaringer fra Schweiz – heroinstøttet substitutions-behandling af opiod-afhængighed i Schweiz

Af professor Dr. Jürgen Rehm, leder af ISGF/Research Institute for Public Health and Addiction, Zürich

Det omtalte arbejde blev udført af ISGF og støttet gennem forskellige bevillinger fra det schweiziske Bun-desamt für Gesundheit. Detaljerede rapporter er tilgængelige i den peer-reviewede litteratur (publikati-onsliste kan fremsendes på anmodning). Baggrund Siden 1980’erne og frem til begyndelsen af 1990’erne var der i Schweiz en voldsom stigning i omfanget af de problemer, der knyttede sig til heroinmisbrug. Nogle af disse problemer var relateret til de åbne stof-miljøer og offentlighedens oplevelse heraf – andre drejede sig om spredningen af smitsomme sygdomme og de dermed forbundne omkostninger. De offentlige sundhedsmyndigheder reagerede ved at forsøge at forbedre de heroinafhængiges situation gennem implementering af forskellige tiltag, som man integre-rede og kombinerede til en række på hinanden følgende landsdækkende programmer. Disse program-mers formål kan opsummeres i fire brede målsætninger:

• Reducere antallet af nye stofmisbrugere/afhængige.

• Forøge antallet af afhængige, der bliver abstinente (afholdende/ikke misbrugende).

• Reducere de opioid-relaterede sundhedskonsekvenser og den sociale forskelsbehandling og stigmati-

sering af stofmisbrugere og/eller afhængige.

• Beskytte samfundet mod narkorelaterede skader og bekæmpe den organiserede kriminalitet, der er

baseret på narko.

De overordnede rammer for den schweiziske narkopolitik har siden været baseret på fire grundsøjler: bekæmpelse, forebyggelse, terapi/behandling og risikoreduktion. Gennemgående kan man sige, at det er lykkedes den schweiziske narkopolitik fra 1994 og frem at indfri de ovenstående målsætninger. Som det vil fremgå, har heroinstøttet behandling (HSB) været en del af forklaringen på denne succes. Selvom behandlingssystemet var forholdsvis veludviklet og, sammenlignet med andre lande, havde kon-takt til en relativt høj procentdel af det samlede antal stofmisbrugere, var der en del stofmisbrugere, som man enten ikke kunne komme i kontakt med eller ikke kunne behandle tilstrækkelig effektivt med den traditionelle afvænningsorienterede behandling eller den metadonbaserede vedligeholdelsesbehandling. Dette gjaldt især i forbindelse med stærkt afhængige patienter, som metadonbehandlingen ikke havde kunnet hjælpe. Derfor iværksatte man i 1994 et videnskabeligt projekt omkring lægeordinering af for-skellige former for narkotika i Schweiz. Inden længe samlede opmærksomheden sig om en kohorte-undersøgelse af heroinstøttet substitutionsbehandling. Metoder og undersøgelsesrammer Forskningsdesign: Kohorte-undersøgelse, små eksperimentalstudier, observation af behandlingsforløb. Rammer: Mere end 20 lokalcentre for ambulant behandling, delvist samordnet med behandlingscentre for metadonsubstitution – et af disse centre var tilknyttet et fængsel. Det skal anføres, at en del af hensig-ten har været at af-urbanisere problemet med opioid-afhængighed ved at tilbyde denne behandling i mindre lokalsamfund landet over.

35

Substitutionsmedikamenter i behandlingen: heroin, enten intravenøst eller oralt (tabletter med umiddel-bar eller forsinket effekt), metadon. Andre behandlingsinterventioner: Psykosociale interventioner, somatisk behandling.

Undersøgelsesresultater

• Retentionsraten (raten for fastholdelse i behandling) fra 1994 til 2000 har været høj, idet mere end

70% (70,4%; SE 1,0%) af patienterne endnu har været i behandling efter et år. I de senere år er dette

endda blevet yderligere forbedret. Dette må betragtes som en global indikation af, at behandlingen

har været en succes.

Tilbageværende patienter over tid

1.0

0.9

0.8 % tilbageværende

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0 0.2

1 2 3 4 5 6 7 Behandlingsvarighed i

år

• Mere end 60% af de patienter, der forlod behandlingen, påbegyndte en anden behandling, hovedsage-

lig metadonbaseret vedligeholdelsesbehandling (37%) eller abstinens-orienteret behandling (22%).

Heroinstøttet behandling har altså været en succes med hensyn til at tiltrække og fastholde de opioid-

afhængige, som det schweiziske behandlingssystem hidtil ikke havde kunnet hjælpe. Der var en klar

forbindelse mellem afbrydelse af behandlingen og behandlingens varighed: Nærmere bestemt, ud-

skrivning af patienter som følge af udeblivelse fra behandlingen, vægring ved aktiv deltagelse eller

andre former dårlig compliance indtraf navnlig relativt tidligt i forløbet. Disse former for non-

compliance var årsag til 15% af alle udskrivninger i hele behandlingsforløbet, hvorimod non-

compliance adfærd var årsag til hele 30% af alle udskrivninger i de første 4 måneder af behandlings-

forløbet. Med andre ord, hvis patienterne havde svært ved at udfylde deres rolle i behandlingen, ville

det ofte manifestere sig i, at patienterne droppede ud af forløbet ret tidligt. Efter det første år var det

således kun 9% af patienterne, der blev udskrevet af undersøgelsen på grund af non-compliance, og

efter tre år var denne andel faldet til blot 4%. På den anden side indtraf skiftet til abstinensbaseret be-

handling eller andre ikke-metadonbaserede behandlinger, typisk først senere i det heroinstøttede be-

handlingsforløb. Hvor kun 9% af de udskrevne i de første 4 måneder skiftede til abstinensbaseret

36

behandling, var denne andel mere end tre gange så stor blandt de patienter, der blev udskrevet efter 3

års behandling (29%). Alle andre årsager til udskrivning var forholdsvis jævnt fordelt over tid.

• Der kunne konstateres klare forbedringer af helbredet, hvad angår såvel somatiske tilstande som det

psykiske helbred, begge dele ud fra lægelige vurderinger og standardiserede skalaer. Disse forbedrin-

ger gjorde sig stadig gældende ved opfølgende undersøgelser efter længere tid.

• Brugen af ulovlige rusmidler blev reduceret. Disse forbedringer gjorde sig stadig gældende ved opføl-

gende undersøgelser efter længere tid.

• Behandlingen havde en klart positiv indflydelse på kriminalitet og andre sociale indikatorer (efter

både objektive og subjektive bedømmelser). Disse forbedringer gjorde sig stadig gældende ved opføl-

gende undersøgelser efter længere tid. Programmet var imidlertid ikke en succes med hensyn til at in-

tegrere folk på det ikke-beskyttede arbejdsmarked.

• Heroinstøttet behandling kunne demonstreres at være omkostningseffektiv. Sagt på en anden måde:

De økonomiske fordele, der høstes i form af mindre kriminalitet, mindre forbrug af sundhedsservice (i

form af for eksempel færre skadestuebesøg, hospitalsophold og lægekonsultationer) og forbedringer

af en række sociale variabler var altså større end de (ganske betragtelige) omkostninger ved heroin-

støttet substitutionsbehandling. Den faldende kriminalitet var den faktor, der bidrog mest til dette re-

sultat.

• På det seneste har man foretaget flere undersøgelser omkring specifikt herointabletter. Disse under-

søgelser har vist, at denne medicin har skabt mindst lige så gode resultater som intravenøst indtaget

heroin.

• Alle disse resultater bør evalueres på baggrund af det overordnede behandlingssystem i Schweiz, hvor

ca. 2/3 af alle opioid-afhængige er i behandling på et givet tidspunkt.

Samfundsmæssige reaktioner

• I Schweiz er heroinstøttet behandling i dag en fast del af de behandlinger, der tilbydes en minoritet af

opioid-brugere, nemlig gruppen af kronisk afhængige patienter, for hvem andre behandlingsformer

er slået fejl (ca. 10% af alle narkomaner i behandlingssystemet). Det overordnede behandlingssystem

indbefattede vedligeholdelsesbehandling hovedsagelig med metadon, en del med buprenorfin og

nogle helt stoffri behandlingsformer. Denne integrering er blevet iværksat efter politisk påbud, dvs. at

heroinstøtte behandling ikke længere er en eksperimentel behandling, og at intravenøst indtaget he-

roin er en godkendt behandling. I øjeblikket overvejer myndighederne også at lovliggøre heroin i tab-

letform.

• Den schweiziske befolkning har ved flere folkeafstemninger stemt for, at den aktuelle brug af heroin-

støttet behandling skal fortsætte.

• De fleste politiske partier støtter heroinstøttet behandling.

37

Erfaringer fra Holland – heroinstøttet behandling i Holland

Af Dr. Vincent Hendriks, leder af Parnassia Addiction Research Center (PARC), seniorforsker Centrale Commissie Behandeling heroïnverslaafden (CCBH)

Resume af forskningsresultater og beskrivelse af den aktuelle situation. Vincent M. Hendriks, W. van den Brink, Peter Blanken, Ineke Huijsman, Jan van Ree.

Baggrund og rationale

I de foregående årtier har det formodede antal heroinbrugere i Holland ligget stabilt på omkring 28.000 [1]. I Holland har inhalering fra aluminiumsfolie (“chasing the dragon”) altid været et vigtig led i selv-administreret heroinindtagelse, men siden 1990’erne er det blevet den fremherskende teknik blandt flertallet (75 – 90%) af alle heroinbrugere [2]. Det generelle epidemiologiske billede af brugen af heroin i Holland melder om en relativt stabil og aldrende population med en lav forekomst af nye tilfælde og en lav mortalitetsrate (dødelighed) [3]. Denne population serviceres af et omfattende behandlingssystem, som indbefatter en række forskellige abstinensorienterede behandlingsfaciliteter (f.eks. terapeutiske fællesskaber og afgiftning med eller uden hospitalsindlæggelse) og faciliteter, der fokuserer på stabilise-ring og skadesreduktion (f.eks. vedligeholdelsesbehandling med metadon, uddeling af rene sprøjter og nåle, arbejdsprojekter, beskyttede boliger, fixerum). På årsbasis er cirka 60% af alle heroinafhængige i kontakt med behandlingssystemet, hvoraf hovedparten (75%) modtager vedligeholdelsesbehandling med metadon. Det anslås, at mellem 5.000 og 8.000 patienter ikke har tilstrækkelig gavn af denne meta-donbaserede vedligeholdelsesbehandling. Disse patienter vedbliver at bruge ulovlig heroin og at have alvorlige fysiske og psykiske helbredsproblemer, ligesom de vedbliver at leve under socialt marginalise-rede omstændigheder, der er præget af deltagelse i berigelseskriminalitet og mangel på sociale kontakter uden for narkomiljøet [4]. For at tilfredsstille disse behandlingsresistente metadonpatienters behandlingsbehov har man tidligere udført en række forskellige eksperimenter i mindre målestok med intravenøst indtaget morfin, intrave-nøst indtaget metadon og oralt indtaget dextromoramid i Holland. Disse eksperimenter har imidlertid ikke været ledsaget af den nødvendige videnskabelige evaluering, ikke produceret samstemmende resul-tater, eller også har de været rettet mod at lindre symptomer. På den baggrund og på baggrund af de posi-tive resultater, man havde opnået med lægeordineret heroin i Schweiz, udgav den hollandske sundhedsstyrelse i 1995 en rapport, som blandt andet opfordrede til, at man gennem lægevidenskabelige forsøg undersøgte, hvilke positive og negative konsekvenser det vil kunne have at udskrive heroin til stærkt heroinafhængige patienter, som ikke reagerer tilstrækkelig godt på de farmakologiske interventi-oner, man rådede over på daværende tidspunkt [5]. Den hollandske regering tog denne opfordring til følge og etablerede i 1996 Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaafden (CCBH - Centralkomite for behandling heroinafhængige), som fik til opgave at udvikle og gennemføre den videnskabelige un-dersøgelse [6]. Nærværende tekst opsummerer undersøgelsens metodiske tilgang og resultater, den hero-instøttede behandlings omkostningseffektivitet, de langsigtede resultater af co-ordineret heroin, og den aktuelle situation i Holland, hvad heroinbehandling angår.

38

Metoder

Den videnskabelige evaluering begyndte i 1998. Man gennemførte to separate undersøgelser: Én under-søgelse gjaldt effekten af injiceret heroin, en anden gjaldt effekten af inhaleret heroin. Det primære formål med undersøgelserne var at evaluere, i forbindelse med kroniske og behandlingsresi-stente heroinafhængige, hvor effektivt lægeligt co-ordineret heroin (injiceret eller inhaleret) i kombinati-on med oralt indtaget metadon ville være over en periode på 12 måneder – sammenlignet med den hollandske standardbehandling, som udelukkende var baseret på oralt indtaget metadon. Man sammen-lignede de positive og negative virkninger af disse to behandlinger med hensyn til patienternes forbrug af ulovlige rusmidler, deres fysiske og psykiske helbredstilstand og deres sociale funktionalitet. Undersø-gelserne havde endvidere til formål at evaluere den heroinstøttede behandlings omkostningseffektivitet og at undersøge, hvilke konsekvenser det havde, når man afsluttede heroinbehandlingen efter de 12 måneder. Fra 1998 og frem til 2002 gennemførte man en open-label, randomiseret, kontrolleret multicentreret undersøgelse i seks byer under inddragelse af adskillige tests af effektiviteten af lægeordineret injiceret heroin (n=174) og inhaleret heroin (n=375). Samlet set inddrog undersøgelsen altså 549 patienter. Tavle 1 nedenfor opsummerer de forskellige inklusions- og eksklusionskriterier for undersøgelsen. For at være egnede til at indgå i undersøgelsen måtte patienterne være ’behandlingsresistente”, dvs. de måtte have modtaget fyldestgørende vedligeholdelsesbehandling med metadon, men alligevel fortsat have gjort brug af ulovlig heroin på daglig eller næsten daglig basis, ligesom de måtte have dårligt fysisk helbred og/eller være socialt dårligt fungerende. Forsøgsbehandlingen bestod af 12 måneders behandling med metadon plus co-ordineret (farmaceutisk rent) heroin, og kontrolbehandlingen bestod af 12 måneders udelukkende metadonbaseret behandling. Lægeordineret heroin (max. 1000 mg per dag) blev tilbudt syv dage om ugen og tre gange om dagen og måtte indtages under strengt opsyn fra behandlingspersonalets side på selve behandlingscentret. Metadon (max. 150 mg per dag) blev uddelt 2 til 7 gange om ugen og ikke mere end én gang om dagen. De to behandlingsgrupper modtog samme psykosociale behandlings-tilbud.

39

Tavle 1

Inklusionskriterier: 1. Behandlings-resistent heroinafhængighed, som

indikeret af: a. fortilfælde af heroinafhængighed (DSM-IV)

gennem mindst fem år; b. et dosisniveau på mindst 50 mg (inhaleret) eller 60

mg (injiceret) metadon per dag gennem en uafbrudt periode på mindst fire uger inden for de seneste fem år;

c. har inden for det seneste år deltaget i et

metadonprogram og har gennem de seneste seks måneder været i regelmæssig kontakt med metadonprogrammet;

d. kronisk heroinafhængighed og mislykkede

behandlingsforsøg med metadonbaseret vedligeholdelsesbehandling;

e. daglig eller næsten daglig brug af ulovlig heroin; f. dårligt fysisk helbred og/eller dårligt psykisk

helbred og/eller dårlige sociale funktioner; 2. Heroin indtages intravenøst med sprøjte eller

gennem inhalering 3. Mindst 25 år gammel 4. Statsborgerskab eller gyldig opholdstilladelse i Holland

5. Registreret som bosiddende i byområdet omkring

behandlingsstedet gennem mindst tre år 6. Villig og i stand til at møde op på behandlingsstedet

for at deltage i de påkrævede undersøgelsesbedømmelser og andre procedurer

7. Villig til at møde op på behandlingsstedet mindst tre

gange om ugen 8. Skriftlig samtykkeerklæring

Eksklusionskriterier: 1. Opfylder ikke alle inklusionskriterierne 2. Alvorlige somatiske, psykiske eller psykosociale

problemer, som peger i modsat retning af, at vedkommende ville kunne deltage i undersøgelsen

3. Alvorlige somatiske, psykiske eller psykosociale

problemer, som vil kunne forstyrre undersøgelsens udførelse

4. Fortilfælde af aggressiv adfærd, som kan forventes

at ville forstyrre undersøgelsen udførelse og /eller andre forsøgspersoners deltagelse i undersøgelsen

5. Graviditet eller amning 6. Uvillighed eller manglende evne til at møde op på

behandlingsstedet til de påkrævede bedømmelser 7. En forventet levealder, der ikke overstiger

undersøgelsens varighed 8. Heroinafhængigheden er af sekundær betydning

sammenlignet med en aktuel afhængighed af et andet stof, som ikke er et opiat

9. Patienten er ikke villig til at bruge den på behand-

lingsstedet udskrevne heroin 10. En periode med frivillig heroin-abstinens af

mindst to måneders varighed inden for det sene-ste år.

11. Patienter, der har brug for mere end 150 mg oral

metadon om dagen 12. Patienter, der har behov for mere end 1000 mg

ordineret heroin om dagen 13. Patienter, der aktuelt deltager i en anden under-

søgelse, som indebærer afhængighedsbekæmpen-de behandling, eller inden for de seneste seks måneder har deltaget i en sådan undersøgelse

14. Patienter, der ikke forstår det hollandske sprog

40

Den lægelige ordinering af heroin blev for alle patienters vedkommende afbrudt i mindst to måneder efter afslutningen af forsøgsperioden på de 12 måneder. Hver anden måned blev patienterne vurderet af uafhængige forskningsassistenter, hvilket også indebar brugen af validerede selvrapporteringsværktøjer (ASI, CIDI, MAP-HSS, SCL-90), verifikation ved hjælp af urinanalyse (verifikation af narkotikaindtagelse) og straffeattester (verifikation af kriminalitet) og registrering af (alvorligt) skadelige hændelser. Det centrale resultatkriterium var et dikotomt, multidomæne responsindeks, inkl. validerede indikatorer for fysisk helbred, psykisk tilstand og social funktionalitet. For at blive betragtet som en behandlingssuc-ces (som en ’positiv respons’) i undersøgelsen måtte patienten opnå mindst 40 procents forbedring sam-menlignet med vedkommendes situation inden behandlingens påbegyndelse inden for mindst et af områderne (eller domænerne) fysisk helbred, psykisk tilstand og social funktionalitet (herunder krimina-litet). Denne forbedring måtte imidlertid ikke have været på bekostning af en forværring inden for noget andet område eller være sammenfaldende med en stigning i kokainforbruget. Undersøgelsen blev god-kendt af det hollandske råd for lægevidenskabelig etik og blev gennemført under overholdelse af ICH/EU retningslinjerne for Good Clinical Practice.

Overblik over resultaterne

Den heroinstøttede behandlings effektivitet Efter et år blev de centrale behandlingsresultater opgjort. For 57% af de patienter, de modtog behandling med injiceret heroin, havde behandlingen været en succes bedømt ud fra responsdefinitionen. Det gjaldt kun 32% af de patienter, der var blevet behandlet med metadon. Forskellen på 25% mellem de respektive responsrater var både klinisk relevant og statistisk signifikant. Tilsvarende responderede 48% af de pati-enter, der blev behandlet med inhaleret heroin, positivt på behandlingen, hvilket kun gjaldt 25% af me-tadonpatienterne (en forskel på 23% mellem de respektive responsrater, som igen er både klinisk relevant og statistisk signifikant). I begge undersøgelser (med henholdsvis injiceret og inhaleret heroin) opnåede man altså bedre resultater med heroinstøttet behandling end med den metadonbaserede standardbe-handling af denne population af kronisk, behandlingsresistente heroinafhængige [7,8,9,10]. De positivt responderende patienter udviste betydelige forbedringer på områderne fysisk og psykisk helbred, ligesom der kunne konstateres et betragteligt fald i de ulovlige aktiviteter. Disse forbedringer indtraf ikke på bekostning af en forværring på andre områder - for eksempel i form af et stigende kokain-forbrug. Blandt de patienter, der gennemførte hele behandlingsforløbet, androg den daglige dosis i gen-nemsnit 549 mg (injiceret) og 547 mg (inhaleret) ordineret heroin mod 60 mg (injiceret) og 57 mg (inhaleret) metadon i forsøgsgruppen og mod 71 mg (injiceret) og 67 mg (inhaleret) metadon i kontrol-gruppen. Hvad angår sikkerheden i forbindelse med lægeordineret heroin, var der en lignende forekomst af hæn-delser med alvorlige skadesvirkninger i forsøgsgruppen og kontrolgruppen i begge undersøgelser. Ligele-des fremgik det, at co-ordineringen af heroin ikke skabte alvorlige forstyrrelser af den offentlige orden eller lignede adfærdsproblemer på behandlingscentret eller i dets nærmeste omgivelser [7,8,9]. Effekten af afbrydelsen af den heroinstøttede behandling I overensstemmelse med undersøgelsesplanen blev heroinbehandlingen bragt til afslutning efter 12 må-neder for alle patienters vedkommende, hvorefter denne behandling blev erstattet af et tilbud om genop-tagelse af vedligeholdelsesbehandlingen med metadon eller en påbegyndelse af andre passende former for omsorgstilbud. To måneder efter afslutningen af den heroinstøttede behandling (dvs. 14 måneder efter behandlingsstart) blev patienternes situation vurderet igen. Denne evaluering viste, at 82% af de patienter, for hvem heroinbehandlingen havde været en succes, havde oplevet omfattende tilbagegang i

41

løbet af de to måneder, hvor de ikke havde modtaget heroinstøttet behandling. I løbet af disse to måneder var scoringerne inden for de forskellige resultatområder igen på niveau med de værdier, der var blevet målt ved påbegyndelsen af den heroinstøttede behandling [7,8]. Efter denne to måneders periode havde den behandlende læge på hvert behandlingscenter mulighed for at genoptage den heroinstøttede behandling af de patienter, der tidligere have responderet positivt på heroin, og som havde oplevet en betydelig forværring af deres tilstand i løbet af de efterfølgende to må-neder. Ifølge undersøgelsesplanen kunne heroinbehandlingen ikke genoptages, når det gjaldt patienter, der ikke havde responderet positivt på heroin, og heller ikke når det gjaldt patienter, der faktisk havde kunnet fastholde deres forbedrede funktionsniveau i løbet de to måneder, hvor de ikke havde modtaget den heroinstøttede behandling. Den heroinstøttede behandlings omkostningseffektivitet Ud over den heroinstøttede behandlings kliniske effektivitet undersøgte man også heroinbehandlingens omkostningseffektivitet i sammenligning med den metadonbaserede standardbehandling [11]. Omkost-ningerne ved et års metadonbehandling androg 2.500 Euro per patient, og omkostningerne ved heroin-behandlingen var 18.800 Euro per patient. Denne forskel i metadonbehandlingens favør blev imidlertid opvejet af de langt lavere omkostninger, der for såvel private borgere som virksomheder var forbundet med det gennemsnitlige omfang af skader som følge af berigelseskriminalitet begået af patienter under heroinbehandling (9.600 Euro) – sammenlignet med det gennemsnitlige omfang af skader som følge af berigelseskriminalitet begået af patienter under metadonbehandling (35.000 Euro) i løbet af de 12 måne-der med heroinstøttet behandling. Ligeledes var de gennemsnitlige omkostninger i forbindelse med poli-tianholdelser, domsfældelser, fængselsophold og prøveløsladelser i løbet af de 12 måneders behandling lavere for patienter under heroinbehandling (8.800 Euro) end for patienter under metadonbehandling (12.900 Euro). Omkostningsanalysen indikerede altså, at de relativt høje omkostninger ved heroinbe-handlingen blev mere end opvejet af de betragtelige besparelser på udgifterne til dækning af skader og politiarbejde. Sammenlagt androg den gennemsnitlige besparelse, der var forbundet med heroinbehand-ling cirka 13.000 Euro per patient per år sammenlignet med den metadonbaserede standardbehandling [11]. Langsigtede resultater af den heroinstøttede behandling Som beskrevet ovenfor kunne den heroinstøttede behandling efter det første år kun genoptages for de patienter, der havde reageret positivt på heroinbehandlingen, men havde haft betydelig tilbagegang i løbet af de to første måneder efter afslutningen af heroinbehandlingen. Af de 549 patienter, der oprinde-lig indgik i undersøgelsen, kvalificerede 149 sig til en sådan genoptagelse efter det første år. Af disse 149 patienter var 89% stadig under heroinstøttet behandling efter to år, 66% efter tre år og 53% efter fire år. Af de patienter, der afsluttede den heroinstøttede behandling efter to, tre og fire år, forlod 24% behand-lingen på grund af udeblivende respons, 29% på grund af bortvisning fra behandlingsprogrammet, 11% af helbredsmæssige årsager, 5% på grund af afsoning af fængselsstraf, og 11% fordi de havde opnået afvæn-ning. De øvrige årsager (i tilknytning til enten behandlingen eller patienten selv) til at afbryde heroinbe-handlingen (henholdsvis 14% og 8%) var blandt andet af social eller praktisk art eller et spørgsmål om overførsel til et andet behandlingsprogram (herunder vedligeholdelsesbehandling med metadon). Inden for samtlige resultatområder (fysiske helbredsproblemer, psykiske problemer, ulovlige aktiviteter, kontakt til ikke-narkomaner og ulovligt kokainforbrug) var langvarig heroinstøttet behandling forbundet med en fortsat reduktion af helbredsproblemerne, de kriminelle aktiviteter og kokainforbruget.

42

Den aktuelle situation i Holland

I december 2006 godkendte den hollandske lægemiddelstyrelse både injiceret og inhaleret heroin som et medicinalprodukt til behandling af kronisk, behandlingsresistent heroinafhængige patienter. Som det er i dag, bliver den enkelte patient evalueret af den behandlende læge efter hvert år af den heroinstøttede behandling med henblik på at afgøre, hvorvidt der stadig er belæg for at fortsætte behandlingen. Cirka 350 patienter deltager p.t. (maj 2007) i heroinstøttet behandling i Holland, fordelt på i alt otte behand-lingscentre landet over. Det tilladte maksimum er 800 patienter fordelt på 15 behandlingscentre. I 2006 iværksatte Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaafden (CCBH) en undersøgelse, hvor patienter, der netop har påbegyndt en heroinstøttet behandling, modtager en tillægsbehandling i form af adfærdsforstærkende contingency management med henblik på at reducere deres kokainforbrug. Som led i denne tillægsbehandling modtager de en værdikupon, der kan indløses til rede penge, for hver urin-prøve, de afleverer, hvor der ikke er spor af kokain-metabolitter. I denne undersøgelse sammenligner man behandlingsresultaterne for de patienter, der modtager contingency management i tillæg til den heroinstøttede behandling, med behandlingsresultaterne for de patienter, der kun modtager heroinstøt-tet behandling. Resultaterne af denne undersøgelse forventes at indløbe i 2010.

Konklusioner

• Lægelig superviseret co-ordinering af injiceret eller inhaleret heroin til kroniske, behandlingsresisten-

te metadonpatienter kan gennemføres uden risici og vil være mere effektiv end behandling med me-

tadon alene, hvilket indikeres af de betragtelige forbedringer af disse patienters fysiske og psykiske

helbredstilstand og deres sociale funktionalitet og af det begrænsede antal sundhedsmæssigt alvorli-

ge hændelser og det begrænsede omfang af problemerne med forstyrrelser af den offentlige orden.

• Den heroinstøttede behandlings gavnlige virkninger knytter an til fortsættelsen af denne behandling.

I den aktuelle undersøgelse forværredes tilstanden hos 82% af de patienter i forsøgsgruppen, der hav-

de reageret positivt på heroin, efter heroinbehandlingens ophør. Det faktum, at de gennemsnitlige

scoringer to måneder efter heroinbehandlingens ophør var rutschet tilbage til de dysfunktionelle ni-

veauer umiddelbart før indgrebet, vidner om, hvor alvorlig denne forværring er.

• Den langvarige heroinstøttede behandling er forbundet med løbende reduktioner i helbredsproble-

mer, kriminalitet og kokainforbrug.

• Den heroinstøttede behandling er dyrere end vedligeholdelsesbehandlingen med metadon, men disse

højere omkostninger bliver mere end opvejet af de betragtelige besparelser, der er at hente i de redu-

cerede udgifter til dækning af skader og politiarbejde. Sammenlagt androg den gennemsnitlige bespa-

relse ved heroinbehandling per patient per år cirka 13.000 Euro i forhold til den metadonbaserede

standardbehandling. Sammenlignet med metadon er heroin en dyrere, men – og det er måske mere

vigtigt – også en mere omkostningseffektiv behandling.

Henvisninger

1. Schreuder RF; Broex VMF (1998). Verkenning drugsbeleid in Nederland: Feiten, opinies en scenarios [En undersøgelse af hollandsk narkopolitik: fakta, holdninger and scenarier]. Zoetermeer: STG. 2. Hendriks VM; van den Brink W; Blanken P; Bosman IJ; van Ree JM (2001). Heroin self-administration by means of "chasing the dragon": Pharmacodynamics and bioavailability of inhaled heroin. European Neu-ropsychopharmacology, 11 (3), 241-252. 3. NDM (Nationale Drug Monitor) (2002). Jaarbericht NDM 2002 [Årsrapport fra NDM 2002]. Utrecht: Bureau NDM.

43

4. Driessen FMHM; Völker BGM; Kregting J; Van der Lelij B (1999). De ontwikkeling van de situatie van methadoncliënten gedurende twee jaar [Udviklingslinjer i metadonklienters situation gennem en toårig periode]. Den Haag, Utrecht: Bureau Driessen. 5. Health Council of the Netherlands: Committee on Pharmacological Interventions in Heroin Addicts (1995). The prescription of heroin to heroin addicts. The Hague: Health Council of the Netherlands; publi-cation no. 1995/12E. 6. Central Committee on the Treatment of Heroin Addicts (1997, 1999). Investigating the medical pre-scription of heroin. A randomized trial to evaluate the effectiveness of medically co-prescribed heroin and oral methadone, compared to oral methadone alone, in chronic, treatment-refractory heroin addicts. Utrecht: CCBH. 7. Central Committee on the Treatment of Heroin Addicts (2002). Medical co-prescription of heroin: Two randomized controlled trials. Utrecht: CCBH. 8. Brink W Van den; Hendriks VM; Blanken P; Koeter MW; van Zwieten BJ; van Ree JM (2003). Medical prescription of heroin to treatment resistant heroin addicts: two randomised controlled trials. British Medical Journal, 327 (7410), 310. 9. Brink W Van den; Hendriks VM; Blanken P; Koeter MW; van Zwieten BJ; van Ree JM (2004). Prescription of heroin to treatment resistant heroin addicts: authors' reply (letter). British Medical Journal, 328, 229. 10. Blanken P; Hendriks VM; Koeter W; van Ree JM; van den Brink W (2005). Matching of treatment resis-tant heroin dependent patients to medical prescription of heroin or oral methadone treatment: Results from two randomised controlled trials. Addiction, 100 (1), 89-95. 11. Dijkgraaf MGW; Van der Zanden P; De Borgie CAJM; Blanken P; Van Ree J; Van den Brink W (2005). Cost utility of co-prescribed heroin compared with methadone maintenance treatment in heroin addicts in two randomised trials. British Medical Journal, 330 (7503), 1297.

44

Erfaringer fra Tyskland – det tyske pilotprojekt om-kring heroinstøttet behandling af opioidafhængige patienter – et multicentreret, randomiseret, kontrolle-ret forsøg

Af Dr. Uwe Verthein, seniorforsker Zentrum für Interdisziplinäre Suchtfor-schung, Hamburg

Resumé af rapporterne fra første og anden undersøgelsesfase Det tyske pilotprojekt omkring heroinstøttet behandling af opioid-afhængige patienter blev udført og finansieret af det tyske sundhedsministerium, de tyske delstater Niedersachsen, Nordrhein-Westfalen og Hessen samt byerne Hamborg, Hannover, Frankfurt, Køln, Bonn, Karlsruhe og München i fællesskab. Forsøgsbehandlingen begyndte i marts 2002. Patientrekrutteringen fortsatte indtil afslutningen af 2003. I alt 1.015 patienter i syv byer deltog i undersøgelsen – cirka dobbelt så mange var blevet screenet. Hovedformålet med heroinforsøget var at undersøge, hvorvidt ordinering af intravenøs diamorfin som led i en struktureret behandling af heroinafhængige, der ikke havde reageret tilstrækkelig positivt på metadonbehandling eller ikke havde kontakt med det terapeutiske system, ville have større indvirkning end metadonbehandling med hensyn til helbredsstabilisering og formindsket brug af ulovlige rusmidler. De sekundære formål har knyttet sig til temaer som exit af narkomiljøet, forbedrede sociale omstændig-heder, færre lovbrud, forandret livskvalitet samt en række spørgsmål omkring behandlingsfrafald og opfølgende behandling. Sideløbende specialstudier er gået mere i dybden med udviklingen inden for kriminalitet, de sundhedsøkonomiske konsekvenser, anvendelsen af den psykosociale behandling og dennes specifikke effekter, kognitiv og motorisk funktionalitet og omsorgsrelaterede emner. Undersøgelsen var designet som en 4x2 stratificeret, randomiseret, multicentreret undersøgelse. To prø-vestrata – målgrupperne ”mislykket metadonbehandling, MMB” (heroinafhængige, som ikke havde haft tilstrækkelig gavn af metadonbehandlingen) og ”ikke i kontakt, IIK” (heroinafhængige, som ikke havde nogen effektiv kontakt med behandlingssystemet) blev hver især randomiseret i fire grupper. Disse fire grupper modtog forskellig medicinsk behandling (forsøgsgruppe: heroin vs. kontrolgruppe: metadon) og forskellig psykosocial behandling (psykoedukation/narkorådgivning vs. case management/motivational interviewing). Der var altså i alt otte grupper, som modtog forsøgsbehandlingen over 12 måneder i den første undersøgelsesfase. Efter dette forløb kunne patienterne gå videre til anden undersøgelsesfase, som også varede 12 måneder. Analyserne fokuserede på to primære resultatmålinger: A) Helbredsforbedring – der er tale om en respons, hvis det fysiske eller psykiske helbred er blevet forbed-ret med mindst 20% fra udgangspunktet og frem til undersøgelsen efter 12 måneder. B) Faldende forbrug af ulovlige rusmidler – der er tale om en respons, hvis brugen af gadeheroin er faldet markant (til ikke mere end 2 positive urintests ud af i alt 5 efter 12. måned), og hvis brugen af kokain ikke er steget (målt gennem analyser af hår). Undersøgelsen blev opfattet som en succes, hvis begge primære resultatmålinger vidnede om betydelige fordele ved heroinbehandling i sammenligning med metadonbehandling. Den primære analyse blev udført som en ITT-analyse (intention-to-treat) af samtlige randomiserede patienter. Frafaldne blev kodet

45

asymmetrisk ifølge den konservative worst-case strategi: Hvis man ikke havde gyldige data for en patient fra heroin-gruppen, lod man vedkommende figurere som en patient, hos hvem man ikke havde kunnet konstatere nogen respons; hvis man ikke havde gyldige data for en patient fra metadon-gruppen, lod man derimod vedkommende figurere som en patient, hos hvem man netop havde kunnet konstatere en respons. Den første undersøgelsesfase blev afsluttet for alle forsøgspatienters vedkommende mod slut-ningen af 2004. Hovedresultatet af det tyske pilotprojekt indikerer, for begge primære målingers vedkommende, at det er forbundet med betydelige fordele at anvende heroinbehandling frem for metadonbehandling. Med heroin-behandling opnåede man betydelig højere responsrater, hvad angår helbredstilstand (heroin: 80,0%, me-tadon: 74,0%, p = 0,023) såvel som faldende forbrug af ulovlige rusmidler (heroin: 69,1%, metadon: 55,2%, p < 0,001). Dermed foreligger der i form af undersøgelsesresultaterne beviser for, at heroinbehandlingen er mere virkningsfuld end vedligeholdelsesbehandlingen med metadon. Ligeledes er heroinbehandlingen klart metadonbehandlingen overlegen, når det gælder patienter, som har reageret positivt på begge pri-mære resultatmålinger (heroin: 57,3%, metadon: 44,8%, p < 0,001). De statistiske analyser har ikke kunnet påvise nogen signifikant betydning af faktorerne ’målgruppe’ (MMB vs. IIK) eller ’psykosocial behand-lingsform’ (psykoedukation vs. case management). Retentionsraten (raten for fastholdelse i behandling) for heroinbehandlingen er 67% efter 12 måneder, hvilket er en anelse lavere end i de hollandske og schweiziske undersøgelser. Kun 39% af patienterne i metadongruppen fuldførte behandlingsforsøget (p<0,001). Det må imidlertid tages med i betragtning, at 39% af dem, der frafaldt heroinbehandlingen, og 44% af dem, der frafaldt metadonbehandlingen, modtog vedligeholdelsesbehandling eller anden form for misbrugsbehandling ved siden af denne undersøgelse ved 12. måned. Gennemsnittet af den daglige heroindosis er 442 mg for hele den første undersøgelsesfase (365 dage). Den gennemsnitlige daglige dosis af supplerende metadon, der blev udskrevet til heroinpatienterne, er ca. 8 mg. Metadonpatienter blev behandlet med en gennemsnitlig daglig dosis på 99 mg. Undersøgelsesdesignet blev succesfuldt implementeret i overensstemmelse med de planlagte specifika-tioner. Et tilstrækkeligt antal patienter blev rekrutteret til både målgruppen af patienter med mislykket metadonbehandling (MMB) og til gruppen af patienter, der ikke var i kontakt med behandlingssystemet (IIK). Forsøgsdeltagerne må anses for at høre til blandt de patienter, der er allermest afhængige af be-handlingssystemet - på grund af deres mange fysiske og psykiske handicap og på grund af deres omfat-tende, hovedsagelig intravenøse, heroin- og kokainmisbrug. Et af resultaterne er imidlertid, at de to grupper stort set ikke adskiller sig fra hinanden, hvad angår deres helbred og sociale position i udgangs-punktet. Den eneste forskel er, at der en højere grad af intravenøst heroinbrug og en mere ustabil boligsi-tuation blandt de patienter, der ikke er i kontakt med behandlingssystemet. Tilsvarende har man heller ikke kunnet konstatere nogen forskelle mellem de to målgrupper, når det gælder behandlingens effekt. Heroinbehandlingen er altså lige så effektiv i forbindelse med patienter, der ikke har reageret positivt på metadon, som i forbindelse med opiatafhængige, der ikke er i kontrakt narkobehandlingssystemet. Rammerne for den psykosociale behandling har ingen relevant indflydelse på behandlingens udfald. Selvom metadongruppen har lidt højere retentionsrate med case management end med psykoedukation (hvorimod der ikke er nogen forskel på retentionsraterne med case management med psykoedukation, når det gælder heroinbehandlingen), er heroinbehandlingens overlegenhed i forhold til metadonbehand-lingen for begge psykosociale behandlingsformers vedkommende med til at understrege, at den psykoso-ciale behandlingsform ikke har nogen indflydelse på udfaldet.

46

Afslutningsvist skal det bemærkes, at heroinbehandling indebærer en noget større sikkerhedsrisiko end metadonbehandling. Dette skyldes hovedsagelig den intravenøse indtagelse af stoffet. Det kommer ikke som en overraskelse, at der forholdsvis hyppigt forekommer respirationsdepressioner og cerebrale kon-vulsioner, som let kan håndteres medicinsk. I den første undersøgelsesfase var mortalitetsraten 1,2%, hvilket er ret lavt i betragtning af patienternes dårlige helbredstilstand. Der indtraf ingen dødsfald som direkte følge af forsøgsmedicinen. I betragtning af den langt højere helbredsrisiko, der er forbundet med intravenøs indtagelse af gadeheroin, må sikkerhedsrisikoen i forbindelse med lægeligt kontrolleret hero-inindtagelse vurderes at være lav. De patienter, der gennemførte den første fase af undersøgelsen, gik videre til anden undersøgelsesfase, som ligeledes forløb over 12 måneder. Patienterne fra forsøgsgruppen havde mulighed for at fortsætte med heroinbehandlingen, patienterne fra kontrolgruppen fik tilbud om at overtage ledige pladser i hero-inbehandlingsforløbet. (Efter den anden undersøgelsesfase kunne den heroinstøttede behandling fort-sættes som led i et opfølgende individuelt behandlingsforløb.) I alt 434 patienter påbegyndte den anden undersøgelsesfase, 344 fortsatte med den heroinstøttede be-handling (79,3%), og 90 patienter skiftede over fra metadonbehandlingen (20,7%). I overensstemmelse med undersøgelseskonceptet for anden fase blev de 434 patienter fordelt på fire grupper af cirka samme størrelse: 1) MMB, heroinbehandling og psykoedukation (27,2%); 2) MMB, heroinbehandling og case ma-nagement (23,5%); 3) IIK, heroinbehandling og psykoedukation (23,0%); 4) IIK, heroinbehandling og case management (26,3%). Som forventet havde patienterne i anden undersøgelsesfase en højere retentionsrate i behandlingens andet år. Fire femtedele af dem gennemførte også forsøgsbehandlingens anden fase. Ud af de i alt 515 patienter, der i det hele taget blev randomiseret til heroingruppen, er 55% stadig i behandling efter 24 måneder. Retentionsraten er 10 % højere blandt MMB-patienterne end blandt IIK-patienterne. Sammenligner man dem, der skiftede fra metadon til heroin efter første undersøgelsesfase, og dem, der modtog heroinbehandlingen gennem hele den toårige periode, fremgår det, at det faktisk lykkedes dem, der skiftede over, at indhente de andre heroin-patienter i behandlingens andet år (hvor de altså også selv blev behandlet med heroin). Hvad angår kriterierne ’forbedret helbred’ og ’reduceret forbrug af ulovlige rusmidler’, kunne der efter 24 måneder i modsætning til efter de første 12 måneder ikke påvises nogen signifikante forskelle mellem dem, der blev behandlet med heroin gennem to år, og dem, der skiftede fra metadon til heroin efter det første år. Analysen af ’skiftegruppen’ fungerer således som et videnskabe-ligt/metodologisk uafhængigt vidnesbyrd om, at heroinbehandling giver klart bedre resultater end me-tadonbehandling. Begge grupper opnåede flere statistisk signifikante forbedringer eller stabiliseringer af allerede indtrufne forandringer i løbet af behandlingens andet år. Den risikoadfærd, der knytter sig til intravenøs indtagelse af stoffer (at deles om nåle og injektionsværktøj), forsvinder helt ud af billedet. Anden undersøgelsesfase fokuserer på effekterne af den toårige heroinbehandling. Den gennemsnitlige daglige dosis af diamorfin er 452 mg gennem hele den toårige periode. Derudover blev der i gennemsnit udskrevet 7 mg metadon for hver af de dage, der blev uddelt heroin. Heroindosisen faldt kontinuerlig gennem de 24 måneder, hvorimod den gennemsnitlige metadondosis steg en smule. Ikke alene bliver heroinpatienternes helbred stabiliseret eller forbedret i løbet af den anden undersøgelsesfase, også deres sociale situation udvikler sig positivt. Deres boligsituation bliver stabiliseret, de får lidt flere sociale kon-takter og deres fritidsaktiviteter udvikler sig i positiv retning. Ensomheden bliver imidlertid ved med at være et problem for mange heroinpatienter. To tredjedele af dem har ikke en fast partner og en tiendedel har ingen venner, de kan stole på. Dette vidner om, at den sociale integrationsproces foregår meget lang-somt uden for stofmiljøet.

47

Erhvervssituationen gennemgår en omfattende udvikling. På baggrund af de vanskelige arbejdsmarkeds-forhold, må en 11 procents stigning i antallet af patienter med fast arbejde, hele 27% efter to års heroin-behandling, siges at være en betydelig succes. Blandt de patienter, der blev vurderet til at være ”erhvervsegnede”, stiger andelen af lønmodtagere endda fra 25% til 43%. Det viser, at heroinbehandling i forbindelse med psykosocial behandling både direkte og indirekte (i form af henholdsvis et forbedret helbred og en genoprettelse af arbejdsevnen) har en positiv effekt på erhvervssituationen. I andet år af behandlingen gør heroinpatienterne intensivt brug af de to forskellige former for psykosoci-al behandling: psykoedukation og narkorådgivning vs. case management og motivational interviewing. Tilfredsheden med behandlingen er lidt større hos patienter, som modtager case management. Efter før-ste undersøgelsesfase kunne der som nævnt ikke konstateres nogen forskelle mellem de to former for psykosocial behandling i forhold til de primære resultatkriterier, men efter 24 måneder er situationen en anden. At dømme efter de primære resultatmålinger er behandlingen en større succes hos de patienter, der modtager individuel narkorådgivning og deltager i gruppebaseret psykoedukation. Dette resultat, som er uafhængigt af centraltendenser, rejser en række spørgsmål omkring optimeringen af de psykoso-ciale behandlingstilbud. Med hensyn til medicineringens sikkerhedsaspekt var der en generel tendens til færre (alvorlige) skader i løbet anden undersøgelsesfase. At skifte fra metadon til heroin vil næppe indebære nye komplikationer for patienten. En mulig forklaring på denne faldende tendens kunne være en vis tilvænning blandt såvel patienterne som behandlingspersonalet (med hensyn til håndteringen af patienter og medicin). Det kan også tænkes, at der er vis selektionseffekt, der gør sig gældende her, idet de patienter, der er tilbøjelige til at pådrage sig komplikationer, også vil være tilbøjelige til at frafalde behandlingen på et tidligt tids-punkt. Mortalitetsraten for anden undersøgelsesfase er 0,9%, og ingen dødsfald mentes at have været forårsaget af forsøgsmedicinen. Det tyske pilotprojekt omkring heroinstøttet behandling af opioid-afhængige patienter er den hidtil stør-ste randomiserede kontrollerede undersøgelse af heroinbehandlingens effekter. Resultaterne af den før-ste fases komparative undersøgelse bliver på imponerende vis bekræftet og yderligere underbygget af resultaterne af anden undersøgelsesfase. Heroinstøttet behandling har afgjort vist sig at være en succes som led i behandlingen af de mest afhængige heroinbrugere. Med introduktionen af heroinstøttet be-handling som et godkendt behandlingsalternativ, vil den ’selektionsmekanisme’, der ligger i undersøgel-sesomstændighederne ikke længere gøre sig gældende, og dermed vil det ikke længere være nødvendigt at operere med så omstændelige undersøgelser, hvilket formentlig vil betyde, at denne form for behand-ling vinder endnu større accept. Deltagelseskriterierne og den heroinstøttede behandlings kvalitetsstan-darder har vist sig at være effektive og bør opretholdes i de regulære behandlingsforløb – indtil nyere forskningsresultater eventuelt vidner om et behov for modifikationer. Indtil videre har adskillige under-søgelser skabt videnskabelig dokumentation for de positive effekter af heroinbehandling. Man bør derfor ikke tøve med at iværksætte de sundhedspolitiske tiltag, der er nødvendige for etablere et juridisk grund-lag for implementeringen af denne behandling. Yderligere forhalinger og udsættelser skaber blot en uklar situation – ikke mindst for patienterne og det professionelle personale i de forskellige behandlings-enheder – således at det bliver vanskeligt at opretholde en etisk forsvarlig behandling og omsorg. Sam-stemmende med de vurderinger og anbefalinger, der er udgået fra utallige internationale eksperter, læger og repræsentanter for behandlingsinstitutioner og misbrugersammenslutninger, må evalueringen af de positive resultater af begge undersøgelsesfaser af det tyske heroinprojekt udmøntes i en eksplicit an-befaling af denne behandlingsform som en del af det behandlingsudbud, der tilbydes heroinafhængige patienter.

48

Appendiks

Formålet med den tyske heroin undersøgelse

At undersøge, hvorvidt udskrivning af farmakologisk ren heroin (diamorfin) som led i en struktureret og kontrolleret behandlingsramme for specifikke grupper af heroinafhængige vil kunne afstedkomme helbredsforbedringer og en reduceret brug af ulovlige rusmidler.

Målgrupper (strata)

Target groups (strata)• Methadone treatment failures (MTF)

– Opiate addicts presently in methadone-maintenance treatment, who have not profited sufficiently from treatment

• Untreated / not reached (NR)– Heroin addicts, who have dropped out of

treatment services and are presently not in treatment, but in need of treatment due to their state of health or present life situation

• Mislykket metadonbehandling (MMB)

- opiatafhængige, som aktuelt er i vedligeholdelsesbehandling med

metadon og ikke har haft tilstrækkelig gavn af behandlingen

• Ikke i kontakt med behandlingssystemet (IIK)

- Heroinafhængige, som er droppet ud af behandlingstilbuddene og

p.t. ikke er i behandling, men har behov for behandling på grund af

deres helbredstilstand eller aktuelle livssituation

Inclusion criteria

• At least 23 years old

• Opiate dependency for at least 5 years

• Present intravenous heroin use

• Poor physical health (OTI-Score ≥ 13) orpoor mental health (GSI T-Score ≥ 60)

• NR: Not in treatment for last 6 months

• MTF: negative course of methadone maintenance treatment

Deltagelseskriterier

• Mindst 23 år gammel

• Mindst 5 års afhængighed af opiater

• Aktuel intravenøs brug af heroin

• Dårligt fysisk helbred (OTI-score >/= 13) eller

• Dårligt psykisk helbred (GSI T-score >/= 60)

• IIK: Ikke i kontakt med behandlingssystemet gennem de seneste

6 måneder

• MMB: negativt forløb med vedligeholdelsesbehandling med

metadon

Forsøgsbehandling

Study Treatment• Heroin: daily dispensing (up to 3x), maximum daily dose

1,000 mg, maximum single dose 400 mg, possibility for methadone intake at night (max. 60 mg)

• Methadone: daily dispensing, take-home regulation, no dose limit

• Individual dosage stable steady state dose

• Case-Management: structured, person-centred, intervening concept; with integrated element: Motivational Interviewing (CM/MI)

• Drug counselling and psychoeducation (PE/DC): counselling upon demand and psychoeducation according to manualised group setting

• Heroin: Udeling på daglig dosis (op til tre gange dag-

ligt), maksimal daglig dosis 1.000 mg, maksimal en-

keltdosis 400 mg, mulighed for metadonindtagelse

om natten (max. 60 mg)

• Metadon: Uddeling på daglig basis, regulering af ikke-

superviseret brug, ingen dosisgrænse

• Individuel dosering justeret efter stabil tilstand

• Case management, struktureret og personcentreret

interventionskoncept, med det integrerende element:

Motivational Interviewing (CM/MI)

• Psykoedukation og narkorådgivning (PE/NR): Rådgiv-

ning efter behov og psykoedukation i manualiseret

gruppeforløb

49

Retention Rate, first Year

77,5%

48,4%

67,2%

38,7%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

after 6 months after 12 months

heroin methadone

Retentionsrate, første år Efter 6 måneder, efter 12 måneder

Primary Analysis (ITT) – Response Rates(Worst case analysis, N=1,015)

80,0%74,0%

69,1%

55,2%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Health Drug use

heroin methadone

Statistics: Health: OR = 1.41 * (1.05-1.89), Drug use: OR = 1.85 *** (1.43-2.40)

Primær analyse (ITT) – Responsrater (worst-case analyse, N= 1.015) helbred narkoforbrug

ITT-Analysis – Response in bothPrimary Outcome Measures

57,3%

44,8%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

heroin methadone

Statistics: OR = 1,67 *** (95%-CI: 1,30-2,14)

ITT-analyse – Respons i forhold til begge primære resultatmålinger

50

Primary analysis ITT according to psychosocial intervention

0%

20%

40%

60%

80%

100%

PE/DC CM/MI PE/DC CM/MI

heroin methadone

Health Drug use

ITT-analyse – Respons i forhold til begge primære resultatmålinger

24-Months Treatment Retention(Heroin group, N=515)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

month

MTF: heroin NR: heroin

Average length of treatment: 514 daysCIAR/ZIS

KM: Log Rank = 4.3 *

Retention gennem 24 måneders behandling (heroingruppen, N= 515) MMB: heroin IIK: heroin Behandlingens gennemsnitlige varighed: 514 dage

Primary Analysis (P2-Sample, N=434)– Response in both POM

0%

20%

40%

60%

80%

100%

T12, phase 1 T24, phase 2

heroin methadone/heroin

*** n.s.

CIAR/ZIS

Primær analyse (2. fase-gruppe, N= 434) - respons i forhold til begge primære resultatmå-linger

51

5

10

15

20

T-1 T6 T12 T18 T24

Num

ber o

f sym

ptom

s


Physical Symptoms (OTI Health Scale) (P2-Sample, N=434)

***

*

phase 1 phase 2|

Fysiske symptomer (OTI Helbredsskala) (2. fase-gruppe, N = 434)

Use of Street Heroinpast 30 Days (P2-Sample)

0

5

10

15

20

25

T-1 T6 T12 T18 T24

Num

ber o

f day

s


***ns

phase 1 phase 2|

Brug af gadeheroin de seneste 30 dage (2. fase-gruppe)

Risk Behaviour last 6 Months(P2-Sample)

0%

10%

20%

30%

T-1 T6 T12 T18 T24

Needle sharing H Needle sharing H/MEquipment sharing H Equipment sharing H/M

phase 1 phase 2|CIAR/ZIS

Risikoadfærd de seneste 6 måneder (2. fase-gruppe) Deling af kanyle (heroin) Deling af kanyle (heroin/metadon) Deling af ‘værktøj’ (h) Deling af ’værktøj’ (h/m)

52

Contacts to the Open Drug Scene (P2-Sample)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

T-1 T6 T12 T18 T24



Kontakter til det åbne stofmiljø (2. fase-gruppe)

Delinquency, 12-Mo-Prevalence (Total Number of Offences, P2-Sample)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

T-1 T12 T24



Kriminalitet inden for de seneste 12 måneder (Det totale antal lovovertrædelser, 2. fase-gruppe)

Response Rates (both Primary Outcome Measures) at T12 and T24 by kind of PST

79%

68%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

PE CM PE CM

Heroin Methadone/heroin Total

T12, phase 1 T24, phase 2

**

CIAR/ZIS

Responsrater (begge primære resultatmålinger) efter henholdsvist 12 og 24 måneder og opdelt efter psykosocial behandlingsform

53

Lægefaglig vinkel på sundhedsmæssige effekter af lægeordineret heroin

Af Thomas Fuglsang, overlæge og centerchef i KABS

Siden 1995 har spørgsmålet om lægeordineret heroin med mellemrum bragt sindene i kog – også blandt læger – og det skyldes måske, at heroin både er misbrugsstof og lægemiddel. Heroin deler den måde skæbne med lægemidlet nemlig metadon, som indtil midten af 1990erne stødte på en stærk og følelses-ladet modstand i de danske behandlingsinstitutioner. En modstand, som udsprang af hvad man dengang mente var det eneste mål for behandlingsindsatsen, nemlig at afvænne og fastholde stoffrihed. Fine og gode målsætninger, men desværre langtfra muligt at opnå for alle. Her i 2007 råder der blandt behandlerne en meget mere realistisk og nuanceret opfattelse af stofmisbrug som noget, der spænder lige fra det mindre komplicerede misbrug, som har en god prognose, til dyb af-hængighed der er præget af kronicitet og hyppige tilbagefald og som kræver langvarig støtte og behand-ling herunder medicinsk behandling. Substitutionsbehandling gives til opioidafhængige, dvs stofbrugere som misbruger heroin, morfin eller andre forbindelser, der virker på hjernens opioidreceptorer. Formålet med substitutions-behandlingen er som navnet antyder, at erstatte virkningen af misbrugsstoffet og dermed opnå en medicinsk stabilisering af stofbrugeren, så denne ikke behøver at kriminalisere sig for at stille sin stoftrang. Substitutionsbehandling reducerer som følge heraf injektionsmisbruget, og det betyder mindre smitte med hiv og leverbetændelse. Endelig bidrager substitutionsbehandling til den sociale stabilisering ved at muliggøre rådgivning og behandling af de mange sundhedsmæssige, psykiske og sociale problemer, der findes hos opioidafhængige.

Dødeligheden blandt danske stofbrugere

Danske stofbrugere har en dødelighed, som ligger mindst 10 gange over baggrundsbefolkningen. Døde-ligheden har været jævnt stigende op til midten af 1990erne, og har derefter holdt sig stabilt høj på 250-275 dødsfald årligt svarende til ca. 2% af gruppen af hårdt belastede stofbrugere. Ifølge Rigspolitiets statistik skyldes hovedparten af disse dødsfald forgiftninger eller overdoser. I 2005 fordelte de i alt 275 dødsfald sig på 206 forgiftninger (75%) samt 69 (25%), som skyldtes vold, ulykker samt sygdomme. Blandt de 206 forgiftningsdødsfald, spiller opioiderne en afgørende rolle. De tegner sig (evt. i kombination med andre rusmidler) for 80% af samtlige forgiftningsdødsfald. Tilbage i 1990erne dominerer heroin som hyppigste årsag til død pga opioidforgiftning. Nu har metadon overtaget rollen som dominerende forgiftningsstof. Dødsfaldene var i 2005 fordelt over hele landet med 135, 105 og 35 på henholdsvis Sjælland, Jylland og Fyn. Der er - som blandt stofbrugerne generelt – en overrepræsentation af mænd, ca. 70% og gennem-snitsalderen ved død er omkring 40 år. Det triste facit er altså fortsat rigtig mange tabte leveår. Lignende tal bekræftes af Sundhedstyrelsens dødsårsagsregister, som dog ikke medtæller vold og ulykker.

54

Man kan undre sig over, at vi i Danmark fortsat har en høj dødelighed, i betragtning af den massive ud-bygning af behandlingsindsatsen gennem de sidste 10 år. En udbygning, der startede med amternes overtagelse af ansvaret for behandlingen i 1996, og hvor Folketinget fulgte op med en nærmest tredob-ling af bloktilskuddene. Den voldsomme stigning af metadon-relaterede forgiftninger hænger selvfølgelig sammen med den udbredte anvendelse af metadon (over 5.000 personer i behandling), hvoraf noget i sidste ende tilflyder det illegale marked. Man kunne have en forestilling om, at mindre metadon ville reducere antallet af forgiftninger, og det er baggrunden for at Sundhedsstyrelsen nu anbefaler lægerne at anvende andre og mindre giftige præparater. Vi har desværre kun punktvise forklaringer på, hvorfor mennesker dør af overdoser. Velkendt er f.eks. de såkaldte pausedødsfald f.eks. efter endt afsoning, hvor der i den første måned efter løsladelsen er en mangedoblet risiko for død, fordi stofbrugeren lægger ud med en alt for stor dosis. Herudover formodes det, at risikoen for død hænger sammen med graden at socialt kaos og muligheden for at få behandling. Det er derfor besynderligt, at dødstallet ikke er dalet i takt med at kapaciteten er udbygget, at langt flere er kommet i behandling. Der er i 2003 tilmed indført en behandlingsgaranti for den sociale behandling. Måske er det bare fordi behandlingsindsatsen som sådan ikke har været god nok. Jeg vil her pege på den manglende forbindelse mellem behandlingen i de amtslige misbrugscentre og de kommunale indsatser omkring boligproblemer, uddannelse, aktivering, og børn- og familieforhold. Alt for ofte har der manglet samarbejde og koordination mellem amt og kommune. Det har været adskilte systemer uden synderlige incitamenter til samarbejde. Nu har kommunerne så fået ansvaret for det hele. Og vi må håbe, at det vil give noget synergi-effekt og tilføre behandlingen et løft, der på sigt også kan påvirke dødeligheden.

Helbredsmæssige konsekvenser af stofmisbrug

Kataloget over helbredsmæssige konsekvenser af stofmisbrug er lang, selvom de skader, som forårsages af selve rusmidlerne er til at overskue. Heroin i sig selv giver f.eks. ingen skader på organerne og det samme gælder substitutionspræparaterne metadon og buprenorfin. Det skal selvfølgelig ikke glemmes, at en række rusmidler kan udløse stofpsykoser af kortere eller længere varighed, f.eks. hallucinogener som LSD og stimulantstoffer som kokain og amfetamin, der tillige kan give akutte forgiftninger med højt blodtryk blotpropper, og ecstasy som giver mennesker dansetrang og risiko for kollaps pga. overophed-ning og væskemangel. Langt mere omfattende er imidlertid de misbrugsrelaterede sygdomme, som knytter sig til stofbrugerens livsstil og risikoadfærd. Det drejer sig her primært om infektioner som sker i tilslutning til injektion og som skyldes virus og bakterier som kommer fra huden, fra urene sprøjter og fra forurenet stof. Og så er der desværre en elendig snitflade til sundhedsvæsenet, som skyldes at stofbrugere ikke altid søger lægehjælp i tide, at de ikke altid har overskud at følge en behandling, at de ikke har råd til at indlø-se en recept og købe den ordinerede medicin og endelig at sundhedssektoren ikke altid er gearet til at behandle stofbrugerne, enten fordi de er meget besværlige, eller fordi personalet mangler viden og har for mange fordomme. Injektionsmisbrugerne tegner sig især for følgende sygdomme:

• Blodoverførte virusinfektioner som hiv og hepatitis B & C (giver ofte kronisk leverbetændelse og

skrumpelever)

55

• Bakterielle infektioner i form af bylder, blodforgiftning, betændelse på hjerteklapper m.m. (smitte fra

huden og forurenet stof)

• Dårligt blodomløb evt. amputation (følge af vævsirriterende stoffer, som giver årebetændelse og blod-

propper)

• Kronisk bronchitis og lungesygdomme herunder cancer (rygning af cigaretter, hash, heroin)

• Lammelser af arme og ben (følger af afklemning af nerver i forbindelse med blackout)

• Forstoppelse og afføringssmerter (virkning af opioid)

• Kønssygdomme (og andre følger af prostitution)

• Risikograviditeter (hyppige spontane og provokerede aborter, øget børnedødelighed)

• Elendig tandstatus, smerter og tyggeproblemer (opioider nedsætter spytsekretionen, hvilket fremmer

caries) og fravær af tandlægebehandling

• Overhyppighed af sindslidelser, herunder skizofreni, personlighedsforstyrrelser, depression, angst

Vi ved at både primærsektoren og hospitalsvæsenet har store problemer med at tilpasse deres ydelser til stofbrugerne. Og det er kun få steder i landet, at misbrugscentrene er udbygget med sundhedsfaglige services, der kan sikre forebyggelse, diagnostik og behandling af de nævnte sygdomme. Der sker dog punktvise forbedringer, bl.a. i form af satspuljebevillinger til vaccination mod hepatitis B og opsøgende sundhedstilbud i udvalgte byer. Men det går meget trægt, og det må derfor være en politisk udfordring at sikre en udbygning af den sundhedsfaglige indsats i de nye kommuner, som pr. 1. januar 2007 har over-taget ansvaret – også for den lægelige behandling af stofbrugerne. I regeringsprogrammet ”Kampen mod narko” fra 2003 lægges der op til kvalitetsudvikling af substituti-onsbehandlingen. Opgaven hermed ligger p.t. i Sundhedsstyrelsen, som formentlig senere på året vil fremkomme med anvisninger på, hvad lægerne fremover skal tage hånd om i behandlingen af de opioi-dafhængige. Det handler om meget andet end at skrive recepter på metadon – eller heroin. Men i nok så høj grad om at sikre, at der bliver undersøgt, diagnosticeret og behandlet for psykiatrisk og somatisk syg-dom. Det vil givet være en udfordring for kommunerne, men formentlig også lønsomt i betragtning af det kommunale medansvar for sundhedsvæsenets økonomi. For regningen for stofbrugernes dårlige helbred skal jo betales på et eller andet tidspunkt, medmindre de ligefrem når at dø forinden.

Heroin og substitutionsbehandling

Heroin (eller diacetyl-morfin) er en laboratoriemæssig forædling af det naturligt forekommende morfin, som udvindes af opiumsvalmuen. Heroin i sig selv har ingen virkning, men trænger nemt ind i hjernen, hvor det straks omdannes til morfin. Den hurtige effekt gør at man kan tale om en slags super-morfin, og det er også grunden til at medicinalfirmaet Bayer – omkring 1900 – døbte sit nye lægemiddel for Heroin afledt af det tyske adjektiv heroisch. Heroin/morfin dæmper ligesom andre opioider smerte, hoste, uro og diarre, og så troede man dengang også, at heroin var vidundermidlet mod det omfattende morfin-misbrug, der havde bredt sig til det civile samfund i kølvandet på den amerikanske borgerkrig. Det blev imidlertid hurtigt klart, at heroin ligesom morfin er stærkt vanedannende, medfører afhængighed og kan medføre dødsfald hos ikke-tilvænnede personer (hvilket skyldes en hæmning åndedrætsrefleksen). Heroins rolle som 1. generations-substitutionspræparat blev således en fiasko, og præparatet blev hurtigt belagt med restriktioner og har siden 1920 været forbudt i de fleste lande - bortset fra England, hvor man

56

har anvendt lægeligt ordineret heroin til opioidafhængige, en praksis som dog i stigende omfang er afløst af metadon. Metadon er et syntetisk opioid, udviklet i Tyskland under 2. verdenskrig, hvor adgangen til råopium var ustabil. Metadon har siden spillet en stor rolle som smerte-medicin og siden 1960erne tillige som 2. gene-rationspræparat i substitutionsbehandling af opioidafhængige. I Danmark blev det introduceret i starten af 1970erne og oprindelig anvendt til kortvarig abstinensbehandling (dvs. nedtrapning). Fra 1980/90erne i stigende omfang anvendt til længerevarende substituonsbehandling af heroinafhængige. Metadons succes beror på dets farmakologiske profil, som betyder, at det hos langt de fleste kan doseres én gang i døgnet. Hos den velregulerede patient fjerner det abstinenssymptomer og dæmper effektivt stoftrangen. Men også metadon er meget vanedannende og mindst ligeså dødeligt som heroin. Sundhedsstyrelsen presser på, for at lægerne i højere grad skal anvende 3. generationspræparatet bupre-norfin (Subutex, Suboxone), som er langt mindre vanedannende og vidtgående ugiftigt. Buprenorfin er især velegnet som førstevalgs-præparat til heroinafhængige og som afslutning på et nedtrapningsforløb.

Sundhedsfaglige argumenter for og imod lægeordineret heroin

Når man skal vurdere de medicinske fordele ved at substituere illegal heroin med legal lægeordineret heroin skal man først og fremmest huske på, at heroin (morfin) har en relativt kort virkningstid - 4-6 timer før trangen melder sig igen. Der er tale om yo-yo-agtig virkningsprofil, med op- og nedture uden ende og med krav til indtagelse så mange gange i døgnet, at det vil være svært at opnå en fuld nats god søvn, hvis heroinen skal indtages under kontrol på en døgnåben klinik x kilometer fra bopælen. Det er med andre svært at forestille sig at lægeordineret heroin kan stå alene, og det har det da heller ikke gjort i de forskellige udenlandske forsøg. Det man har undersøgt er derimod effekten af metadon plus heroin. I både Schweiz, Holland og Tyskland har man tilbudt heroin-injektion som supplement til en basisbehandling med oral metadon, dvs. metadon indtaget gennem munden. Jeg hæfter mig også ved, at denne kombinationsbehandling med metadon og heroin er sket med (efter danske forhold) relativt lave metadondoser. Og det er logisk nok, for det sikrer to ting: Dels at metadonen beskytter brugeren mod gennembrud af abstinens-symptomer og dels at hjernens opiod-receptorer ikke bliver overmættede, men lige akkurat stadig er følsomme for heroin. Det lyder måske lidt indviklet, men sammenlign blot med virkningen af en ekstra teskefuld sukker i kaffen: Det er svært at mærke, hvis man i forvejen har forsynet sig rigeligt. Sagt med andre ord: Virkningen er relativ. Om heroinbehandling vil kunne påvirke dødeligheden af danske opioidafhængige kan man højst give et ukvalificeret gæt på. De hollandske heroinforsøg kunne ikke registrere nogen effekt på dødeligheden, på den anden side beskrives de hollandske stofbrugere som noget mindre kaotiske og behandlingsresistente end den formodede danske målgruppe, som fremhæves i debatten: de mest kaotiske og misbrugende stofbrugere, som ikke drager fordel af eller kan nås af de eksisterende behandlingstilbud. Derimod ligger det ligefor at antage, at en kombinationsbehandling med metadon og heroin kan resulte-re i en række helbredsmæssige fordele. Adgangen til heroin som sterilt lægemiddel, beregnet til injektion, vil formentlig kunne spare mange tilfælde med bylder og årebetændelse. Derudover vil der være mulig-hed for hyppigere og tættere personlig kontakt til den enkelte stofbruger, fri adgang til rene sprøjter og kanyler, kvalificeret instruktion i injektionsteknik, sundhedspædagogisk undervisning, tidlig diagnostik og behandling af årebetændelse og infektioner – og en mere systematisk formidling af øvrige sundheds-mæssige og sociale tilbud.

57

Spørgsmålet er, om ikke man ville kunne komme ligeså langt med metadon evt. suppleret med steril metadon beregnet til injektion. I.v.-metadon har været en behandlingsmulighed siden årsskiftet. Og nog-le stofbrugere erklærer, at der ikke er den store forskel på virkningen af heroin og metadon, når det injice-res. Sundhedsstyrelsen har givet en vejledning for, hvordan man gør det. Kommunerne har fået penge i form af DUT-midler. Men misbrugscentrene har endnu ikke brugt denne mulighed. Jeg har bemærket at hollænderne har formuleret nogle ufravigelige forudsætninger for den lægeordine-rede heroin, nemlig at stofbrugeren ikke har kunnet profitere af metadonbehandlingen i det almindelige behandlingssystem, der forudsættes udstyret med tilstrækkelige og relevante tilbud om somatisk og psykiatrisk behandling. Et memento til de danske misbrugscentre, hvor omfanget af sundhedsfaglige services langtfra er udbyggede og tilstrækkelige. Og hvor der i det hele taget ikke gælder nogen behand-lingsgaranti for den lægelige behandling for stofmisbrug. Resultaterne fra de udenlandske forsøg er blandet landhandel, hvor konklusionerne kan være vanskelige at overføre på en danske forhold. En eventuel anvendelse af lægeordineret heroin må derfor følges tæt, med baggrund i en videnskabelig protokol og med det bedst mulige undersøgelsesdesign. Hvis det kan opfyldes vil heroin såmænd også finde sin plads i min lægetaske. Men det er vigtigt at forstå, at heroin ikke er noget vidundermiddel, og at medicin alene gør det ikke.

58

Brug af ordineret heroin i behandling af stofmisbru-gere - Et socialt perspektiv

Af Preben Brandt, formand for Rådet for Socialt Udsatte

Siden 1994 har man brugt lægeordineret heroin i behandlingen af visse stofmisbrugere i Schweiz, siden har Australien, Holland, Tyskland, Spanien, Canada og Belgien fulgt efter. Der er afsluttede videnskabeli-ge forsøg, og der er forsøg, der stadig ikke er afsluttet. I Tyskland er man i en diskussion om, hvorvidt man skal permanentgøre denne behandlingsmetode eller nøjes med at give tilladelse til, at de aktuelle for-søgsordninger fortsætter. I andre lande diskuteres det, som her i landet, om man skal supplere eksiste-rende behandlingsmetoder med denne særlige substitutionsbehandling, og i atter andre lande kunne man end ikke tænke sig at tage diskussionen op. Også da jeg var formand for Narkotikarådet var min holdning[1], at en særligt belastet gruppe af stofmis-brugere ville kunne have gavn af behandling med heroin. Dengang var de forsøg, man gjorde med denne behandlingsform i Schweiz, ikke alle lige optimistiske. Men det blev de snart, og i årene siden er antallet af grundige undersøgelser steget, og langt de fleste af disse beskriver positive resultater. Det er ikke uri-meligt at anslå, at der i Danmark lige i øjeblikket er 10 – 14.000 personer, der er afhængige af heroin og lignende stærkt vanedannende stoffer ud af det samlede antal af brugere af illegale rusmidler på 27.000. Det vil sige knap 0,3% af hele befolkningen. Ikke i sig selv og set i et samfundsperspektiv noget alarme-rende antal og langt de fleste danskere kan gå i gennem hverdagen uden at blive konfronteret med denne side af virkeligheden. Men alligevel er det både set fra et velfærdsstats-synspunkt og fra et økonomisk synspunkt et relevant forhold at gøre noget ved. Og for den enkelte aktive stofmisbruger er det naturlig-vis af afgørende betydning, at der er adgang til gode og differentierede behandlingsmuligheder.

Alle stofmisbrugere er ikke ens

Nogle stofmisbrugere klarer sig nogenlunde socialt og sundhedsmæssigt. Der er endda nogle, som - fordi de har penge til det og kan overholde reglerne både i det almindelige samfund og i den særlige verden, hvor stofferne handles - klarer sig rigtigt fint med deres illegale stofmisbrug. Men så er der den gruppe af misbrugere, der socialt og sundhedsmæssigt lever en elendig tilværelse, på trods af de mange og meget forskellige tilbud om behandling og skadesreducerende foranstaltninger. Men hvis man skulle have sin gang på en infektionsmedicinsk eller ortopædkirurgisk afdeling, undgår man ikke at blive opmærksom på de følger, stofmisbruget har på nogle. Hepatitis, betændelse på hjerteklapperne, store skinnebenssår, amputerede lemmer, eller hvad det nu kan være, som rammer visse af stofmisbrugerne. Det samme syn af helbredsmæssige og sociale problemer – for disse følges som regel ad – kan møde én, hvis man slår et smut ned af Istedgade på Vesterbro og forbi Maria Kirkeplads. Her står de samme mænd og kvinder. Nu er de oppe og ude, har deres eget tøj på. De er i gang med lidt drikkeri og med at snakke eller diskutere med hinanden. En af dem sidder henne i et hjørne og er i gang med at fixe sig i lysken. Han skal skynde sig og kan kun håbe på, at koncentrationen af det stof han lige har købt er korrekt, og at det usterile vand, han har brugt til at opløse stoffet ikke giver anledning til, at hans gamle årebetændelse bryder ud igen. De samme billeder kan man naturligvis møde, om end i mindre målestok, i andre store byer i Danmark. Det er netop disse mennesker med en række helt specielle sociale og sundhedsmæssige problemer, der udgør dem, man andre steder har beskrevet som gruppen, man bør tilbyde behandling med heroin enten

59

alene eller i kombination med metadon og naturligvis altid sammen med en psykosocial behandling og støtte. Således anvendte man ved afgrænsning af deltagere i det schweiziske forsøg følgende definition: ”Stof-misbrugere, der på grund af deres livsomstændigheder og den fase i misbrugskarrieren (hjemløshed, arbejdsløshed, prostitution, berigelseskriminalitet etc.) de befinder sig i, er stærkt disintegrerede og/eller sundhedsmæssigt belastede, og som lever under elendighed eller er elendighedstruede og ikke kan nås – dvs. ikke stabiliseres - gennem de eksisterende behandlingstilbud og ikke kan motiveres til at gå i stoffri- eller metadonbehandling, som er mere end 20 år og har haft et injektionsmisbrug i mere end 2 år.”[2] Og de samme kriterier, for hvem man ikke kan nå ad anden vej, og som teoretisk set ville kunne hjælpes med en heroinsubstitutionsbehandling, beskrives i tysk litteratur[3]: “Patienterne har et højt multifor-brug af stoffer og er desuden i betydelig højere suicidalrisiko end andre misbrugere. De falder ikke til ro på metadonbehandling, men kræver heroin-virkningen. En anden del lider af svære personlighedsfor-styrrelser eller viser sig at være egentlig psykisk syge.”

Den brede vifte af gode behandlingstilbud er ikke bred nok

Noget tyder altså på, at en lille gruppe heroinmisbrugere i Danmark nok tilbydes behandling, men ikke en behandling, der hjælper dem synderligt. Som Regeringen for nogle få år siden skrev i sin handleplan mod narkotikamisbrug[4] vil det være forfejlet at hævde, at årtiers indsats mod narkotikamisbrug er slået fejl. Det kan man kun være enig i. Der har klart været en forbedring af ganske mange stofmisbruge-res livssituation, skabt gennem en bred vifte af tilbud af behandlingsmæssig og skadesreducerende ka-rakter. Set i det lys er det synd, at vi afviser at tilbyde den lille gruppe, som man i andre europæiske lande er villig til at hjælpe – med de fordele der ligger i sådan en hjælp såvel for den enkelte som for samfundet – den særlige behandling, som har vist sig at virke.

Hvad hvis man supplerer viften med behandlingstilbud med heroin?

Mange af de metoder, der benyttes i socialt arbejde bygger mere på tro end på viden. Der er ikke meget socialt og socialmedicinsk arbejde, som er så velundersøgt som behandlingsforsøgene med heroin. Og der er vel at mærke tale om kvalificerede videnskabelige undersøgelser. Når man ser på resultaterne fra de forskellige lande, der har valgt at tilbyde de særligt hårdt ramte behandling med heroin, er det påfalden-de så stor overensstemmelse, der er mellem de forskellige tilbud. Det kræver en ganske omfattende indsats at læse de mange rapporter, men gør man det, eller læser man den ene rapport på dansk[5], som forsøger at samle det væsentlige op ser man, at de resultater, som man opnår i det schweiziske heroinprojekt, stort set også opnås andre steder, hvor heroin bruges i behandlin-gen af særligt belastede stofmisbrugere. Alle steder finder man, at der hos de, der behandles med enten heroin alene eller heroin i kombination med metadon sker en kraftig reduktion i forbruget af illegal hero-in. Samtidig ser man en markant forbedring af boligsituationen og en lige så markant øgning af antallet af personer, der får arbejde – således beskrives i Tyskland, at man finder en klar bedring i livskvalitet og social funktionsevne. Antallet af personer, der varetager et arbejde fordobles (fra 5 – 11 %). Det samlede omfang af kriminalitet reduceredes og det er både inden for berigelseskriminalitet og stofhandel. I Schweiz, hvor man har den længste periode at undersøge på, finder man, at efter 6 år fra indskrivning i heroinprojektet er hver femte (knap 20%) tilbage i et forbrug af illegal heroin, men lige så mange er i eller har været indskrevet i stoffri behandling.

60

I en artikel i British Medical Journal konkluderer en række forskere om det schweiziske forsøg[6]: ”In our two trials supervised medical coprescription of heroin to treatment of resistant heroin addicts was more effective than and probably just as safe as methadone alone. We saw considerable improvements in physical and mental condition and social functioning and few serious adverse events.” Nogle år senere beskrives de hollandske erfaringer med heroinbehandling[7], i en tilsvarende artikel i samme tidsskrift. Her vises, at godt halvdelen af de stofmisbrugere, der fik lægeordineret heroin, opleve-de en klar fremgang i både fysisk og psykisk helbredstilstand sammenlignet med gruppen i metadonbe-handling. Dertil kommer et markant fald i kriminalitet og en lille forbedring i sociale forhold. I den undersøgelse, der beskrives i artiklen, er der også indsamlet materiale til at foretage en delvis cost-benefit analyse. Lægeordineret heroin er en dyr behandling, men da udgifterne til behandlingen kun er godt halvdelen af de beløb, samfundet sparer på en mindre kriminalitet, er der alt i alt tale om en betydelig besparelse. Forskerne konkluderer, at:”The medical co-prescription of heroin is beneficial in terms of quality adjusted life years (QALYs). From a societal perspective supervised medical prescription of metha-done plus heroin is less costly than methadone maintenance treatment. Medical co-prescription of heroin is cost effective in patients who have previously failed to respond to methadone treatment.”

Hvem vil have glæde af sådan et behandlingstilbud?

Som det fremgår, er der ikke bare tale om, at heroinbehandling løser alle problemer. Og slet ikke for alle stofmisbrugere. En lang række personer, der er afhængige af heroin vil hverken skulle tilbydes denne behandling, ønske det eller have fordel af at komme i behandling med heroin. Det er en behandlings-form, viser undersøgelserne, som vil have effekt, hvis den tilbydes stofmisbrugere med omfattende socia-le problemer og et voldsomt misbrug, der ikke lader sig behandle på anden måde. Hos disse misbrugere vil behandling med heroin have samme positive effekt som stoffri behandling har og anden substitutionsbehandling har til andre stofmisbrugere. Den vil reducere kriminel aktivitet, redu-cere omfanget af sundhedsproblemer og sygelighed, den vil reducere omfanget af hjemløshed og den vil øge den sociale integration og livskvaliteten. Og dermed ser jeg sådan en behandlingsindsats ikke bare som endnu en narkobehandling, men også som en indsats, der vil være med til at reducere antallet af massivt udsatte personer. Dertil kommer, at det er overbevisende vist, at denne behandlingsform samlet set vil være en økonomisk gevinst for samfundet som helhed. Endelig er det umuligt at finde nogen dokumentation for, at behandlingen i sig selv over for den enkelte modtager eller i forhold til andre stofmisbrugere eller samfundet som helhed skulle have negative sideef-fekter.

Noter

[1] Narkosituationen i Danmark. Red. Preben Brandt & Jes Gerlach. PsykiatriFondens Forlag 1997 [2] Dansk Oversættelse i Narkotikarådets publikation: Rapport fra heroinarbejdsgruppen 1997 [3] Peter Raschke: ”Substitutionstherapie”, 19994, Lambertus Verlag, Freiburg [4] “Kampen mod narko – handlingsplan mod narkotikamisbrug“, Regeringen, oktober 2003 [5] ”Fakta om heroin og forsøg med heroinunderstøttende behandling”. Nanna Gotfredsen (5. april 2007) http://www.gadejuristen.dk/pdf/faktaogforsoeg.pdf [6] ”Medical prescription of heroin to treatment of resistant heroin addicts: two randomised controlled trials”. Wim van den Brink, Vincent M Hendriks, Peter Blanken, Maarten W J Koeter, Barbara J van Zweiten, Jan M van Ree. BMJ 2003 August 9; 327:310. [7] “Cost utility analysis of co-prescribed heroin compared with methadone maintenance treatment in heroin addicts in two randomised trials”. Marcel G W Dijkgraaf, Bart P van der Zanden, Corianne A J M de Borgie, Peter Blanken, Jan M van Ree, Wim van den Brink. BMJ 2005 June 4; 330(7503):1297

61

http://www.gadejuristen.dk/pdf/faktaogforsoeg.pdf

Fastholdelse af stofmisbrugere i deres stofmisbrug vs. afvænning. De pårørendes vinkel

Af Annemarie Outze, formand for Landsforeningen af pårørende til stofmisbru-gere

Vi, medlemmerne af Landsforeningen af Pårørende til Stofmisbrugere, (de fleste medlemmer er forældre) har i mange år måttet stå på sidelinien og se på, hvordan det offentlige behandlersystem skalter og valter med vore børns liv ved at give dem forskellige lægemidler, deriblandt metadon. Samtidig skal vi så igen høre på, at politikerne diskuterer, om Danmark skal lave forsøg med ”lægeordineret heroin”. Forsøg med lægeordineret heroin til de hårdest belastede narkomaner for at opnå mindre kriminalitet i form af vold, overfald og indbrud, samt et forsøg på at skaffe flertal for et JA hertil i Folketinget har med jævne mellemrum været overskrifter i medierne. Vi har stor forståelse for borgernes ønske om at være fri for kanyler og andre efterladenskaber efter nar-komanerne, men vi tror desværre ikke at problemet kan løses med fixerum og lægeordineret heroin - slet ikke.. Vi er meget betænkelige ved forsøg i almindelighed - for hvordan stopper man en forsøgsordning igen, hvis det af den ene eller anden grund ikke bliver, som man havde håbet? ”De hårdest belastede narkomaner” er de stofafhængige, som skønnes ikke at kunne nås med de traditi-onelle behandlingstilbud, som efter vores bedste overbevisning langt fra er tilstrækkeligt udbygget. Her tænker vi først og fremmest på :

• Systemsvigt (behandlingsgaranti)

• Kriminaliteten

• Psykiatrien

• Integration efter behandling

• Etik

Hvilke, og hvor mange behandlingstilbud skal de have haft, før de anbefales lægeordineret heroin – og hvor skal grænsen sættes for, om de kan nås eller ej? Hvor længe skal disse mennesker være i den form for ”behandling”, som vi alle på forhånd er klar over, ikke bringer dem ud af misbruget. Vi håber alle på hjælp til at vores børn, uanset alder, bliver stoffri, men med lægeordineret heroin fjernes det sidste håb – så er der ingen vej tilbage og de fastholdes i afhængigheden. En misbruger på heroin oplever et ’sus’ ved indtagelsen af heroinen, men efter et par timer begynder ’nedturen’, og trangen til et nyt fix melder sig i stigende grad. Som heroinmisbruger er man derfor enten ’helt oppe’ eller på vej ’nedad’, og i begge tilfælde er misbrugeren stort set uden for rækkevidde, fordi han eller hun enten er i en høj euforisk tilstand, eller fordi tankerne nu begynder at koncentrere sig om det næste fix – alt andet er ligegyldigt.

62

Forestil jer et menneske – søn eller datter – der isoleres fra omverdenen i en sådan tilstand. Ingen, der ikke har prøvet det, kan forestille sig hvilken lykke det er, at kunne føre en normal samtale med ens barn når han eller hun er kommet ud af narkoen, eller hvilken ulykke det er ikke at kunne skabe kontakt og hjælpe sit barn. Mange narkomaner, vi har talt med, siger selv, at de vil føle sig opgivet, hvis de får dette tilbud om læge-ordineret heroin, men at de nok vil være for svage til at sige nej-tak. Hvordan tror I, det vil føles, hvis det var jeres børn? Vi får at vide, at forsøget med lægeordineret heroin iværksættes, for at misbrugerne kan få lægehjælp, pleje og en snak om eventuel behandling, men det skulle de jo allerede i forvejen få i rådgivningscentre-ne, når de henter deres metadon. Mennesker, der indtager metadon, er fremdeles stofafhængige, men metadonen fjerner abstinenserne, som opleves ved indtagelse af heroin. Metadonen skaber større balan-ce i tilstanden hos misbrugeren, og misbrugeren vil muligvis være modtagelig for tilbud om behandling, der kan føre til en stoffri livsførelse. For år tilbage udtalte Socialoverlæge Peter Ege, at et forsøg med ordineret heroin ikke ville være hen-sigtsmæssigt, da det ville kræve, at de stofafhængige skulle møde op 4-6 gange i døgnet for at holde sig stabile. Den snak er ligesom forstummet, hvorfor? For metadonens vedkommende er det tilstrækkeligt med indtagelse 1 gang i døgnet. Hvad gør vi, hvis der bliver tale om indtagelse 4-6 gange i døgnet? Etablerer vi døgnbemandede fixerum over hele landet, hvor stofmisbrugerne kan henvende sig - eller skal lægerne på overarbejde? Da man jo ikke kan forestille sig, at narkomanerne får udleveret heroindoseringer, der skal række til et døgn, hvem skal så administrere systemet i hverdagen – hver dag? Vi er også betænkelige ved, om dette ikke giver en forkert ”signalværdi” overfor de unge. Det vil, mener vi, blive sværere at forklare farligheden ved at eksperimentere med stoffer, hvis det vil blive ordineret som et officielt tilbud. Det er ligeledes tankevækkende, at der i denne debat ikke tales om de stofmisbrugere, der er på andre stoffer end heroin. Det er ikke kun heroinen, der er skyld i det alt for høje dødstal. Manden med leen hø-ster også blandt kokain- og weekendnarkomaner. Vi har erfaret, at heroinen ikke længere er det fore-trukne stof. De nye stofmisbrugere er på kokain, amfetamin, ecstasy osv. Disse stofmisbrugere vil ikke have ”gavn” af ”lægeordineret heroin”. Hvad kan vi gøre for dem? Vi må stille os selv det spørgsmål ”skal vi nøjes med at passivisere de dårligst fungerende og besværlige medborgere – eller vil vi forsøge at integrere dem i medborgerskabet – og kan det lade sig gøre”? Har vi dybest set givet op som samfund, og prøver vi nu med et gustent overlæg blot at lappe på et sår, som vi godt véd ikke vil læges, fordi kuren er forkert – fordi vi lapper på symptomer og ikke på årsager? Når vi taler om behandling af stofmisbrugere er det vigtigt, at vi ikke blander to forskellige grupper sammen. Der er Misbrugeren og så er der den Psykisk syge misbruger… Hvordan kan det være, at vi ser så mange psykisk syge blandingsmisbrugere dø her i landet? Hvordan kan det være, at vi lader så mange ulykkelige skæbner i stikken? De, der har en dobbelt diagnose skal også have en dobbelt behandling. En ensidig behandling er en med-virkende årsag til den dårlige og misvisende behandlingsstatistik.

63

Misbrug er desværre blevet en hel normal og accepteret del af hverdagen hos stadig flere danskere. Når talen i dag falder på ’human narkobehandling’, er det desværre ikke vores indtryk, at løsningsmodel-lerne skabes ud fra et menneskeligt synspunkt, men at de er udviklet som en ’teknisk udvej’ – skabt af tal og statistikker. Afslutningsvis må vi fra Landsforeningen af Pårørende til Stofmisbrugere derfor på det kraftigste ved denne lejlighed, som ved tidligere lejligheder, opfordre til, at man virkelig giver sig tid til at grundigt at vurdere egne motiver, årsager og behandlingsformer for at skabe de bedst tænkelige menneskelige be-tingelser for disse ulykkelige personer, der mere eller mindre bevidst er kommet ud i et misbrug, hvor samfundet risikerer at spille fallit, hvis metoderne ikke er motiveret af de rette intentioner. Vi måles alle på vores motiver…. Lis Sjøholm, bestyrelsesmedlem i Landsforeningen af Pårørende til Stofmisbrugere er bisidder på høringen.

64

Kriminalitet og heroinmisbrug

Af Evy Frantzsen, Dr. Jur. og kriminolog, Det Juridiske Fakultet, KU

Først vil jeg oppsummere de mest sentrale funn - sett i forhold til kriminalitet - fra studiene med heroin-behandling i Sveits, Holland og Tyskland. Deretter vil jeg gi et bilde av hvem det er som dømmes for nar-kotikalovbrudd og narkotikarelatert kriminalitet i København.

Sveits

De viktigste resultatene fra det sveitsiske forsøksprosjektet med heroinbehandling er:

• Etter 6 måneder var 89% av deltakerne fortsatt i behandling, og etter 18 måneder var andelen så høy

som 69%. Med tanke på at dette er en hardt belastet stoffbrukergruppe, som i liten grad har kunnet

nyttegjøre seg behandling tidligere, er deltakerandelen meget høy.

• Deltakerne viste store forbedringer av helsetilstand, både fysisk og psykisk. Forbruket av illegal heroin

falt signifikant, fra 81% ved forsøkets oppstart til 6% etter 18 måneder. Det var tilsvarende fall i kon-

sum av kokain, fra daglig forbruk 29% til 2% etter 18 måneder, og det daglige forbruk av benzodiase-

pin fra 19% til 2% etter 18 måneder.

• Deltakerne sosiale integrasjon, som boligsituasjon og arbeidsevne, ble betydelig forbedret, andelen av

forsøksdeltakere i fast arbeide ble fordoblet fra 14% til 32%, og deltakere med gjeldsbyrde ble mer enn

halvert, fra 34 % til 15%.

• Prosjektdeltakere med inntekt fra illegal virksomhet ble kraftig redusert, fra 70% til 10%.

Utviklingen av kriminaliteten for de sveitsiske deltakerne skal her utdypes litt, basert på oppfølgingsstu-dier som nylig er publisert. Undersøkelsen viser en kraftig tilbakegang av kriminaliteten. Nedgangen er på mellom 59% og 70% i forhold til alle kriminologiske indikatorer som bedrageri, salg av narkotika, tyve-ri. Undersøkelsen slår fast at tilbakegangen i kriminalitet ikke er en konsekvens av sosial integrasjon, tilbakegangen forklares alene som en følge av det minskede behovet for å skaffe heroin. (Alle opplysnin-ger fra Sveits: WHO-rapport (1999), Papendorf (2004), (2006), Uchtenhagen (2006), Godtfredsen (2007)

Holland

Det hollandske forsøket med heroinbehandling (1998-2001) ble bygget opp etter strenge vitenskapelige metoder, med randomisering og kontrollgrupper. Forsøksdeltakerne var alle meget hardt belastede he-roinbrukere, og velkjent i straffeapparatet. Måneden før de ble inntatt i heroinbehandlingen hadde godt og vel 70% begått kriminalitet. Resultatet av studien viste at heroinunderstøttet behandling var nesten dobbelt så effektivt som meta-donunderstøttet behandling. I gruppen som mottok heroin levde 56,6% av deltakerne opp til prosjektets strenge krav for å bli regnet som profitører av behandlingen, mens det tilsvarende var 31,6% for kontroll-gruppen som mottok metadon[1]. Kriminelle aktiviteter falt markant, ikke bare for de 56,6% i heroinbehandlingen som ble vurdert til å profitere på behandlingen, men også for de som ikke hadde så stor fremgang. For denne gruppen falt kriminelle aktiviteter fra 10,6 dager med kriminalitet til 3,9 dager. (Alle opplysninger fra Holland: van den Brink, Wim et al (2002), Papendorf (2004), Gotfredsen (2007)

65

Tyskland

Forsøksbehandlingen med heroin i Tyskland er strengt vitenskapelig gjennomført. På forhånd var stu-diene i Sveits og Holland nøye vurdert, og det man oppsummerte som mangler ved disse tidligere studie-ne, ble lagt inn i det tyske modellprosjektet. Her kan man med rette snakke om ”den tyske grundighet”. Forsøksbehandlingen startet i 2002, og modellprosjektet ble gjennomført i 7 forskjellige byer. For enkelte byer skjedde oppstart i 2003. I mars 2006 ble studien av resultatene for de første 12 måneder analyse sluppet. Her er det 1015 heroinavhengige som har deltatt. Nesten alle var blandings-stoffbrukere, de var i dårlig fysisk og psykisk forfatning, 97% hadde dommer for forskjellig kriminalitet. Det tyske forsøket opererer med andre kriterier for suksess enn det hollandske. De tyske forskerne uttryk-te de 2 forsøksresultatmålene slik:

• Hvis signifikant flere deltakere i heroingruppen, etter de første 12 måneder, viser en fremgang på mer

enn 20% i form av fysisk og psykisk helbred, vil heroinbehandling bli ansett som en suksess.

• Hvis signifikant flere av de heroinbehandlede, i forhold til forbruk av diverse illegale rusmidler, viser

en fremgang på mer enn 20%, vil heroinbehandling bli ansett som en suksess.

Konklusjonen fra Tyskland er meget klar: Heroinunderstøttet behandlinger signifikant bedre enn meta-donunderstøttet behandling i forhold til begge resultatmål; både i forhold til fysisk og psykisk helbred, og i forhold til forbruk av illegale rusmidler. Til den tyske studien er det knyttet kriminologiske tilleggsundersøkelser. Her blir utviklingen av delta-kernes kriminalitet undersøkt i to delstudier – en kvantitativ og en kvalitativ. Den kavantitative studien deler seg i en standarisert mørketallsundersøkelse og en undersøkelse av politiets registrerte kriminali-tetstall. Den kavalitative studien er en intensiv intervjuundersøkelse av 100 deltakere i heroingruppen. Resultatene fra disse studiene behandles nå, og er enda ikke tilgjengelige, men vi vet fra det som er publi-sert som første studie, at også det tyske forsøket med heroinbehandling viser at kriminaliteten faller markant for de som behandles med heroin i forhold til kontrollgruppen som behandles med metadon. I løpet av de 12 forsøksmånedene var halvparten i kontakt med rettssystemet. Andelen av de heroinbe-handlede som fikk fengsling var 13,8%, mens det i metadon-kontrollgruppen var 23.6% som fikk fengsling. På spørsmål om hvor mange dager av de siste 30 de enkelte hadde vært involvert i kriminelle handlinger, falt andelen av de heroinbehandlede fra 73,3% til 27,4% etter 12 måneder. I metadon-kontrollgruppen falt kriminalitetsandelen til 40%. Tallene er kontrollert mot antall arrestasjoner og antall dommer. (Alle op-plysninger fra Tyskland: Papendorf (2004) og (2006), Löbmann (2006), Naber/Haasen (2006), Gotfredsen (2007)

Stoffrelatert kriminalitet i København

Det følgende bygger på min avhandling forsvart for dr. Juris ved Københavns Universitet i 2006. Materia-let jeg bygger på er 400 tilfeldig trukket siktelser for overtredelse av narkotikalovgivningen (straffelovens § 191 og lov om euforiserende stoffer) i København for årene 1998-2000. Siktelsene har jeg fulgt fram til dom i saken. Aller først et bilde av hvem disse siktede er: De fleste er danske, de er menn, de er i gjennomsnitt 30 år, de har dårlig utdannelse, de fleste er uten arbeid, de er enslige, nesten 40% er uten egen bolig, bare 11% av de siktede bruker ikke stoff (6% er uopplyst). Vi kan allerede se at de siktede (og dømte) for narkotikakrimi-nalitet i København for en stor del dreier seg om utslåtte stoffbrukere – og at det nettopp er denne grup-pen som har profitert stort på heroinbehandling i Sveits, Holland og Tyskland. Ved å gå litt nærmere inn i

66

kriminalitetsbildet i mitt materiale vil jeg vise at stoffavhengige er gjengangere for domstolen: 84,4% har tidligere fått en eller flere dommer av en domstol. Og 69% har tidligere sonet frihetsstraff. Fordeling av tidligere dommer ser slik ut:

Tabell 1. Fordelingen av tidligere dommer. Type dommer fordelt på personer siktet for grove og milde narkotikalovbrudd. Antall personer= 368. N= 2355 dommer

Alle siktede Derav siktet for §191 Derav siktet for euf

Dom for euf 793 106 687

Dom for 191 104 83 21 Dom for annen kriminali-tet

1458 314 1144

Totalt antall dommer 2355 503 1852

Her vil jeg bemerke at dommer for annen kriminalitet dreier seg stort sett om typisk berikelseskriminali-tet. Også i forhold til frihetsstraff er det dommer for annen kriminalitet som dominerer:

Tabell 2. Fordelingen av tidligere frihetsstraffer. Frihetsstraffer fordelt på lovbruddskategori og på personer siktet for grove og milde narkotikalovbrudd. Antall personer= 368. N= 1237 dommer.

Alle siktede Derav for §191 Derav for euf

Frihetsstraffer for euf 490 64 426

Frihetsstraffer for 191 98 78 20 Frihetsstraffer for annen krimi-nalitet

649 160 489

Totalt antall frihetsstraffer 1237 302 935

Det er ingen tvil om at de mest marginaliserte stoffavhengige i Danmark vil profitere sterkt på heroinbe-handling, som vi ser de gjør i Sveits, Holland og Tyskland. For om vi ser på frihetsstraff i lys av forhold til stoff kan vi trekke følgende generelle slutning: Jo mer avhengig av stoff, jo flere dommer og fengsels-straff.

67

Diagram 1. Gjennomsnitt for alle tidligere dommer, euf-dommer, alle tidligere frihetsstraffer og frihetsstraffer for euf i lys av forholdet til stoff. N= 146 for ”avhengige”, N= 160 for ”bruker noen ganger”, N= 40 for ”bruker ikke”.

10,3

4,0

5,9

2,8

3,9

1,0

1,6

0,5

3,6

0,3

1,8

0,20,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

tidligere dommer derav euf-dommer tidligere frihetsstraff derav eu-frihetsstraff

avhengignoen gangerbruker ikke

Diagrammet ovenfor viser med all klarhet at de avhengige stoffbrukerne også er de som nås oftest av straffeapparatet. De som oppgir av de er avhengig av stoff, har et gjennomsnitt på 10,3 tidligere dommer. De som bruker stoff noen ganger, har et gjennomsnitt på 3,9 tidligere dommer, mot et gjennomsnitt på 3,6 dommer for dem som ikke bruker stoff. Også fengselserfaringene er atskillig mer omfattende blant stoffbrukere, med et gjennomsnitt på 5,9% for tidligere fengselserfaringer. Samlende om tidligere kriminalitet i materialet er det svært mange gjengangere i straffeapparatet. Og jo større avhengighet av stoff, jo mer gjengangeri. Til sist vil jeg gjenta vår viten: Erfaringene med heroin-basert behandling er vitenskapelig gjennomkontrollert og resultatene entydige: De som behandles med heroin har markante fall i narkotika- og narkotikarelatert kriminalitet. Dette er ikke en kriminalitet som flyttes til andre områder.

Noter

[1] Etter kravene skulle man samlet sett ha minst 40% fremgang på følgende parametre: Fysisk og psykisk tilstand, sosial integrasjon og funksjonsnivå, bruk av illegale stoffer og involvering i kriminelle aktivite-ter.

Litteratur:

Frantzsen, Evy (2006): Narkotikajakt på gateplan. Om politikontroll av narkotika på Vesterbro. Det Juridi-ske Fakultet, Københavns Universitet

68

Gotfredsen, Nanna (2007): Fakta om heroin og forsøg med heroinunderstøttet behandling. Gadejuristen, København Löbmann, Rebecca (2006): Der Einfluss der Heroinvergabe auf die Delinquenz Opiatabhängiger. Kriminolo-gisches Forschungsinstitut Niedersachen (PPP) Naber, Dieter/Haasen, Christian (2006): Das bundesdeutsche Modellprojekt zur heroingestützten Behand-lung Opiatabhängiger – eine multizentrische, randomisierte, kontrollierte Therapiestudie. Zentrum für Interdisziplinäre Suchtforschung der Universität Hamburg. Papendorf, Knut (2004): Narkotikapolitikk og tanken om skadereduksjon. Tidsskriftet Materialisten nr. 2/3 Papendorf, Knut (2006): Heroinbasert behandling av tungt belastede rusmiddelbrukere. Tidsskriftet Mate-rialisten nr 2/3 Uchtenhagen, Ambros (2006): Heroin-Assisted treatment in the light of long-term effects and patient sati-faction. Reaserch Institute for Public Health and associates with Zürich University. Van den Brink, Wim et al (2002): Medical co-prescription of heroin. To randomized controlled trials. Utrecht. WHO (1999): Report of the external panel on the evaluation of the Swiss scientific studies of medically prescribed narcotics to drug addicts, Geneve.

69

Lægeordineret heroin set i lyset af heroinmisbruger-nes hverdag og gadebilledet generelt

Af Liese Recke, Cand. psyk., udviklingschef i KABS, bestyrelsesformand Gadeju-risten

Hvad er heroin?

Heroin er et lægemiddel, som benyttes både i smertebehandlingen af ikke-opioidafhængige og i behand-lingen af opioidafhængige i lande som f.eks. England, Canada og Australien. Heroin har stort set de sam-me farmakologiske karakteristika som andre opioider f.eks. opium, morfin og metadon og virker på de samme receptorer i hjernen. Kriminaliseringen af heroin i nogle lande er betinget af historiske og politi-ske sammenhænge, og der findes ingen sundhedsfaglige rationaler, som kan underbygge behovet for kriminalisering af heroin frem for en mere nuanceret regulering, som det f.eks. sker gennem ordination af medicin hos en læge. Heroin er dertil også et rusmiddel, som benyttes af nogle mennesker både i for-bindelse med et rekreativt forbrug, og som en del af en udviklet fysisk og psykisk afhængighed.

Hvad karakteriserer gruppen af heroinafhængige og deres hverdag?

Det resterer stadig at afgrænse den gruppe af heroinafhængige, som kunne komme i betragtning til et dansk behandlingstilbud, men der er en række omstændigheder, som vil være ens for alle, som dagligt er afhængige af, at skulle købe heroin på et illegalt marked. For det første er der fremskaffelsen af heroinen, hvilket som regel foregår i stærkt kriminelle miljøer, og/eller under stærkt stressende omstændigheder på gadeplan, hvor muligheden for konfiskation fra politiet og en efterfølgende sigtelse konstant er til stede. Prisen på heroinen er uforudsigelig og svingen-de, og det er umuligt at kontrollere, hvad den illegale heroin indeholder af affaldsstoffer og tilsætnings-midler. Ikke få heroinbrugere har mistet lemmer eller er på anden måde blevet invaliderede som følge af at have injiceret bakteriefyldt stof, og leverancerne er så ustabile at det i sig selv umuliggør planlægning af mere end en enkelt dag af gangen. Og selvom den illegale heroin ikke i sig selv indeholdt sundhedsskadelige tilsætningsstoffer, så er illegale heroinbrugere overladt til tilfældige og usikre omgivelser, hvori man kan indtage stoffet. For nogle bety-der det, at der injiceres i egen lejlighed eller i andres hjem, og for andre betyder det, at indtagelsen foregår på gaden eller i andre offentlige rum. Selve indtagelsen, som i Danmark traditionelt foregår intravenøst, er i denne situation forbundet med store sundhedsfarlige risici. Eftersom næsten alle opioidafhængige har lært at injicere fra andre opioidafhængige er viden om den rette teknik og hygiejne baseret på myter og forestillinger, som reproduceres i stofmiljøet uden mulighed for korrektion fra fagpersoner, typisk sundhedsfagligt personale. Den manglende viden om den korrekte injektionsteknik manifesterer sig ikke sjældent som sår, bylder og overførsel af smitsomme sygdomme, men eftersom opdagelse af injektioner og heroinbrug i nogle behandlingssystemer er forbundet med sanktioner for den enkelte opioidafhængi-ge, er det sjældent at disse tilstande kommer til behandlingssystemets kundskab, hvorved den nødvendi-ge behandling forsømmes. I øvrigt kan det tilføjes, at en del kommunale behandlingssystemer i beklagelig grad mangler det relevante sundhedsfaglige personale og den viden, som er en forudsætning for at varetage de opioidafhængiges behov for rådgivning, undersøgelse og evt. behandling af skader opstået i forbindelse med injektioner og den dertil knyttede risikoadfærd. Konsekvenserne af ubehandle-

70

de følgesygdomme og infektioner er øget belastning på det almene sundhedsvæsen med mange gentag-ne kortere hospitalsindlæggelser med uplanlagte udskrivninger. Der er også alvorlige økonomiske aspekter knyttet til anskaffelse af heroin, og det kan konstateres at heroinafhængighed er en kostbar vane, selvom gadepriserne på heroin efterhånden har nået et historisk lavt niveau. Et illegalt forbrug af heroin kræver en betydelig indkomst, og for mange betyder kravet om at skaffe mange penge, at man involverer sig i videresalg af heroin og andre illegale rusmidler, berigel-seskriminalitet og prostitution, aktiviteter som naturligt påkalder sig ordensmagtens bevågenhed og dermed sætter den onde cirkel i gang. Heroinbrug – kriminalitet - sigtelse og dom - fængsel/bøde - fortsat heroinbrug osv. For den enkelte heroinbruger betyder den onde cirkel en gradvis forværrelse af levevilkår og livskvalitet, for ikke at tale om en forøget risiko for at dø af en forgiftning.

Behandlingssystemet

Beskaffenheden af det nuværende behandlingssystem er konsekvensen af mere end fyrre års behand-lingsindsats overfor stofbrugere i Danmark. I årenes løb er der sket en positiv udvikling i retning af en mere liberal holdning til medicinsk understøttet behandling, hvilket er i overensstemmelse med den viden om behandlingsresultater, der er tilgængelige i den vestlige verden. Men det betyder ikke, at der ikke stadig er væsentlige udfordringer i forhold til den gruppe af heroinafhængige, som af mange grunde enten ikke ønsker kontakt til behandlingssystemet, eller som er ekskluderede derfra eller som ikke (i tilstrækkelig grad) profiterer af de aktuelt tilgængelige behandlingstilbud. Der er for det første en gruppe af opioidafhængige, som ikke tåler nogle af de præparater, som aktuelt benyttes – dvs. helt overvejende metadon og buprenorphin. Så er der en gruppe, som ønsker at injicere eller ryge opioider. Amterne fik godt nok sidst i 2006 tilført midler med henblik på at oprette tilbud til den gruppe patienter, som ikke kan profitere af medicin, som skal indtages oralt, og som derfor bør tilbydes injicerbar medicin, f.eks. injicerbar metadon. Der er aktuelt kun ganske få kommuner, som har dette til-bud, og muligheden for injektion er oftest forbundet med dagligt fremmøde indenfor et kort tidsrum. Endelig er der en gruppe af heroinbrugere, som af forskellige grunde ikke har og måske heller ikke ønsker kontakt med det nuværende behandlingssystem. Det kan skyldes, at de pågældende ikke er i stand til at overholde den fremmødestruktur, som en offentlig behandlingsinstitution kræver. Det kan skyldes at den medicinske behandling der tilbydes, er inadækvat eller utilstrækkelig. Og det kan skyldes, at den pågældende ikke er i stand til at overholde det lokale medicin- og udleveringsregime, og derfor bliver ekskluderet fra behandlingen. Nogle opioidafhængige oplever også, at den kontrol som nogen steder er forbundet med behandlingen har en så krænkende karakter, at den pågældende hellere helt undværer behandling. Endelig kan det skyldes, at den pågældende ikke oplever kontakten til den psykosociale behandlingsindsats som anvendelig eller tidligere har oplevet, at målsætningen i behandlingsindsatsen er urealistisk. Det skal her tilføjes, at den danske behandlingsindsats ikke er underlagt standarder, og at diversiteten og serviceniveauet kommunerne imellem er stor, så der findes mange mere eller mindre hensigtsmæssige variationer i behandlingstilrettelæggelsen af opioidafhængige. Men kort sagt, så findes der en gruppe opioidafhængige, som har brug for behandling, men som enten ikke kan profitere af de eksisterende tilbud eller som aktuelt slet ikke er indskrevet i medicinsk behand-ling. Denne gruppe karakteriseres i de fleste tilfælde af elendige levevilkår, kriminalitet, en kaotisk dag-ligdag og dårlig helse. Gruppen udgør en stor samfundsøkonomisk belastning både i sundhedsvæsenet og i retssystemet.

71

Bekymringer

Når man tidligere har diskuteret muligheden for heroinunderstøttet behandling i DK, er der blevet nævnt en række bekymringer. Nogle har f.eks. udtrykt en bekymring i forbindelse med anvendelse af heroin i behandlingsindsatsen, idet man kunne frygte at anvendelse af heroin ville betyde at en gruppe opioidaf-hængige så ville blive fastholdt i behandlingen, og ikke ønske at forsøge at afvikle afhængigheden. Bag denne type bekymring ligger ofte en antagelse om at motivationen til ændring stimuleres gennem mod-stand og vanskeligheder. Altså en antagelse om, at hvis en vanemæssig adfærd bliver for besværlig at vedligeholde, så stimuleres motivationen og kræfterne til ændring. Og antagelsen kan helt sikkert finde støtte, når man kigger på mennesker, som har betydelige ressourcer, der kan mobiliseres i den periode, hvor der foregår en væsentlig livsstilsændring. Men sagen er en anden, når det drejer sig om ressourcefat-tige mennesker, som i forvejen er pressede af en umulig livssituation og som måske ikke synes, de har noget at miste. Her tjener et øget pres kun til at forværre deres situation, og i det omfang der optræder en motivation til ændring, vil de manglende personlige ressourcer sandsynligvis resultere i gentagne neder-lag, når og hvis motivationen efterfølges af handling. Man kan derfor sige, at forudsætningen for motiva-tion og livsstilsændring er, at den enkelte skal kunne overskue både sin aktuelle og sin fremtidige situation og med ro i hjertet byde en ændring velkommen. I øvrigt viser tal fra Schweiz, at 1.071 ud af 2.000 indskrevne i den schweiziske heroinunderstøttede behandling i løbet af perioden 1994-2000 blev udskrevet af behandling. Heraf valgt 59% efterfølgende at deltage i en anden type behandling – 22% valg-te en behandlingsmodel med afholdenhed som målsætning og 37% valgte at fortsætte i behandling med metadon (Rehm J et al. 2001). En anden bekymring retter sig mod angsten for, at heroinbehandling vil medføre en forøget rekruttering af nye heroinbrugere, således at f.eks. unge mennesker vil forsøge at kvalificere sig til behandling med heroin ud fra forventningen om at tilbringe et bekymringsfrit liv i en konstant eufori. Men her er det vigtigt at slå fast, at uanset behandlingens indhold i øvrigt, vil det altid i sig selv blive oplevet som en belastning og en forringelse af livskvaliteten, at skulle underlægge sig de rammer og kontrol som be-handling indebærer. Og det er også vigtigt at huske, at rekrutteringen aktuelt sker i de kriminaliserede miljøer, hvor omsætning og brug af heroin kun er en del af mange forskellige kriminelle aktiviteter, og hvor deltagerkredsen er ganske bred. På en heroinklinik kommer der netop kun opioidafhængige heroin-brugere, som i kraft af tildeling af lægeordineret heroin så ikke længere i samme omfang behøver at del-tage i et kriminaliseret miljø med henblik på at indkøbe eller indtage heroin. Nogle har også udtrykt bekymring for at de opiodafhængige, der behandles med heroin, vil udvikle et mere omfattende forbrug af illegal medicin f.eks. af benzodiazepin-typen og af andre typer af illegale rusmidler f.eks. amfetamin og kokain. Det er tidligere dokumenteret i en undersøgelse fra Center for Rusmiddelforskning at en gruppe af metadonbehandlede borgere som karakteriseres af mange og kom-plekse psykosociale problemstillinger, synes at udvikle et større forbrug af andre rusmidler end opioider i løbet af en behandling med metadon. Men undersøgelser fra udlandet kan ikke bekræfte et lignende billede, når det gælder patienter i behandling med heroin. Tværtimod kan man se en betydelig reduktion i forbruget af kokain og benzodiazepiner, når den opioidafhængige modtager behandling med heroin (Uchtenhagen A et al, 1999). Forklaringen herpå kan være, at de pågældende ikke længere i samme om-fang som tidligere befinder sig i kriminelt miljø, hvor omsætningen af illegale rusmidler finder sted.

Hvad kan opnås med heroinunderstøttet behandling?

Først og fremmest vil muligheden for at blive behandlet med heroin være attraktiv for nogle af de opioi-dafhængige, som aktuelt er indskrevet i metadonbehandling, men som ikke trives med medicinen, lige-som den vil være attraktiv for de opioidafhængige, som insisterer på at injicere deres medicin. Og ikke mindst vil behandling med heroin sandsynligvis være attraktiv for den gruppe borgere, som aktuelt slet ikke har kontakt til behandlingssystemet. Fra tyske, spanske og canadiske heroinforsøg ved vi, at netop

72

gruppen, som ikke ønsker kontakt med behandlingssystemet når der tilbydes behandling med metadon, er interesserede, når de tilbydes behandling med heroin. Og det bør måske lige nævnes, at den canadiske undersøgelse estimerer via en cost-of-illness analyse, at en enkelt opioidafhængig koster samfundet $45.000 årligt, når vedkommende ikke er i behandling. Attraktionsværdien vil højnes i det omfang heroinklinikken samt specialiseret sundhedsfagligt persona-le er tilgængeligt. Og eftersom virkningstiden for heroin er væsentligt kortere end den er for f.eks. meta-don, kræver heroinbehandling en høj grad af tilgængelighed for de indskrevne patienter, dvs. lang daglig åbningstid. Ligeledes må man forvente, at kontrollen med heroinbehandlingen ikke vil rette sig mod kontrol af hvilke rusmidler, den pågældende i øvrigt bruger, eller at kontrollens formål er at sanktionere rusmiddelbrug, og endelig må man formode, at der dagligt vil være sundhedspersonale, dvs. både en læge, men også sygeplejersker, som er behjælpelige med injektionsanvisninger og som kan tilbyde akut undersøgelse og behandling af skader og infektioner. Den forøgede tilgængelighed i forhold til medicinsk behandling og i forhold til veluddannet sundhedspersonale samt en nedtoning af kontrolaspektet vil være attraktivt både for den gruppe opioidafhængige, som aktuelt ikke er indskrevet i medicinsk behand-ling, og for en del af den gruppe, som aktuelt ikke kan profitere af den traditionelle medicinske behand-lingsindsats med metadon og buprenorphin. Ligeledes vil det være muligt gennem den opioidafhængiges formodentligt hyppige fremmøder på en heroinklinik at formidle kontakt til og invitation til øvrige psy-kosociale tilbud, som behandlingssystemet råder over. Konsekvensen af at flere opioidhængige introduceres til og fastholdes i en adækvat behandling vil for en kommune typisk være reducerede udgifter til det almene sundhedsvæsen, reduceret omsætning af ille-gale rusmidler, reduktion af den samlede lokale kriminelle aktivitet, mindre prostitutionsaktivitet på gadeplan samt reduktion af injektionsadfærd i det offentlige rum. Konsekvenserne for den enkelte opioi-dafhængige at have muligheden for at modtage en heroinunderstøttet behandling, som er tilrettelagt ud fra et individuelt behov er bedre helse, bedre integration i ikke-kriminelle og ikke-stofbrugende miljøer og mulighed for at tilrettelægge sit liv på lidt længere sigt end bare fra dag til dag.

Henvisninger

* Uchtenhagen A, Dobler-Mikola A, Steffen T, Gutzwiller F, Blättler R, Pfeifer (1999) Prescription of Narcot-ics to Heroin Addicts. Main results of the Swiss National Cohort Study. Karger, Basel * Rehm J, Gschwend P, Steffen T, Gutzwiller F, Dobler-Mikola A, Uchtenhagen A (2001) Feasibility, safety and efficacy of injectable heroin prescription for refractory opioid addicts : a follow-up study. The Lancet 358:1417-1420 * Güttinger et al (2003) Evaluating longterm effects of heroin-assisted treatment – the results of a 6 year follow-up, European Addiction Research 9:73-79. * Wim van den Brink et al (2002) Medical Co-Prescription of Heroin. Two Randomized Controlled Trials, Central Committee on the Treatment of Heroin Addicts (CCBH), www.ccbh.nl/ENG/index.htm. * The German model project for heroin assisted treatment of opioid dependent patients. A multi-centre, randomised, controlled treatment study, januar 2006, www.heroinstudie.de/H-Report_P1_engl.pdf * Eugenia Oviedo-Joekes et al: Controlled trial of Prescribed Heroin in the treatment of Opioid Addiction. .Journal of Substance Abuse Treatment 31 (2006) 203-211, * Charlotte Fich og Nina Brünés (2000) Sygepleje blandt stofmisbrugere, Københavns Kommune For nærmere gennemgang af de udenlandske heroinforsøg og den danske debat henvises til artikel ”Fak-ta om heroin og forsøg med heroinunderstøttet behandling” af Nanna W. Gotfredsen, Gadejuristen, 25. februar 2007 (red. 5. april 2007). Artiklen findes på www.gadejuristen.dk

73

http://www.ccbh.nl/ENG/index.htm

http://www.heroinstudie.de/H-Report_P1_engl.pdf

http://www.gadejuristen.dk/

Lægeordineret heroin og Vesterbro

Af Michael Lodberg Olsen, talsmand for Foreningen for narkoløsninger på Ve-sterbro

Narkoløsninger på Vesterbro - er en forening der arbejder på at løse de narkotikarelaterede problemer på Vesterbro. Vi består i dag af over 500 medlemmer; beboere, erhvervsdrivende og institutioner. Foreningen arbejder for at udvikle løsninger, der skal forbedre forholdene for stofbrugerne – og dermed for lokalområdet. Vi andre er blevet byfornyet – det skal stofbrugerne også. De skal have sundhedsrum og brugerrum og den hjælp de har brug for, så de ikke er overladt til gaden som vilde hunde. Læs mere på www.narkovesterbro.dk Mellem kanyler og børn I over 30 år har der været en konflikt mellem lokalområdet og nogle af de mest udsatte i Danmark – de hårdest belastede stofbrugere. Konflikten har fyldt meget gennem de sidste 30-35 år. For 31 år siden blev dette billede taget på Vesterbro:

Beboere fra Vesterbro der gerne ser en kanylefri barndom. Billedet kan lige så godt være taget i dag: 31 år uden en løsning på en konflikt der fylder rigtig meget i vores lokalområde. Beboerne bruger meget tid på konflikten – på at råbe op og gøre opmærksom på den og på at komme med forslag til løsninger. En karakteristik på Vesterbros åbne scene af udsatte folk er også en karakteristik – eller en konsekvens - af den sociale indsats i Danmark: Vi kan hver dag se hvem der falder igennem net-tet og lander på Vesterbro; hver dag se hvilke områder der bliver forsømt eller hvor man (endnu) ikke når en bestemt målgruppe. Vesterbro er uden sidestykke det lokalmiljø, der er hårdest belastet af den narko-tikapolitik der føres og er blevet ført de sidste 30 år. Der bliver samlet mellem 8.000 og 12.000 kanyler op hver uge på Vesterbro, der kommer mellem 300 og 600 stofbrugere dagligt på Vesterbro. Jeg ved ikke hvad omsætningen på stofferne er – men handelslivet ser lang efter en så stor forretning uden moms og skat.

74

Situationer fra Vesterbro:

• Aggressive sælgere der larmer, truer og er voldelige.

• Stofbrugere der fixer, hvor som helst og alle de steder der er tilbage med lidt læ, anonymitet og fred –

eller blot på gaden for at få fixet inden politiet kommer. Indre Vesterbro er et stor åbent fixerum.

• Efterladte sprøjter og kanyler.

• Stofbrugere der får en overdosis.

• Stofbrugere der dør.

• Stofbrugere der ikke har adgang til toiletter på de få væresteder for dem og derfor tisser og skider på

åben gade, i kældernedgange eller bag en busk.

• Kvinder der tilbyder sig - og mænd fra provinsen og København der køber.

• Biler i pendul fart for at købe.

• Slagsmål mellem stofbrugere – mellem sælgere.

• Danmarks største døgnåbne apotek, hvor pensionister og andet godtfolk med ’for meget’ medicin

sælger til gode penge.

• Mennesker der har det dårligt. Der kun har stoffet og jagten på det. Med åbne sår, tynde og blege går

de duknakket rundt mellem grupperne af folk der forsamler sig – der heller ikke vil have noget med de

dårligste stofbrugere at gøre.

Betydningen af lægeordineret heroin for Vesterbro

At tilbyde lægeordineret heroin til de dårligste stofbrugere (måske mellem 900 og 1.200 på landsplan) vil betyde at en stor del af de dårligste stofbrugere, der kommer på Vesterbro, vil få hjælp. Det er selvfølgeligt svært at vide med sikkerhed, hvad der kommer til at ske, men nogle scenarier kan være:

• Mindre salg og dermed færre sælgere.

• Færre kanyler på gaden.

• Nogle af de dårligste stofbrugere komme væk fra det hårde gadeliv og ind i en værdig ramme, hvor de

får hjælp.

• Færre dødsfald og overdosis.

• Færre forarmede mennesker i gadebilledet.

• Færre af de mest marginaliserede kvinder, der skal sælge sig selv.

• Mindre følgekriminalitet – i butikker, hotelgæster, overfor beboere etc.

• Et brud på en over 30-årig konflikt mellem de mest udsatte og lokalområdet.

• Et mere værdigt Vesterbro og Danmark.

Alternativer Der er svært at se, at der er alternativer til at tilbyde lægeordineret heroin til de dårligste stofbrugere, der er afhængige af heroin. MEN der er en række tiltag, der også vil nå en del eller hele målgruppen og vil være en mærkbar forbed-ring for Vesterbro:

• Brugerrum (fixe og rygerum for alle stofbrugere).

• Fixerum light – et fixerum, hvor stofbrugere kan fixe lovlige stoffer (ikke hårde stoffer).

• Åbne toiletter for stofbrugerne.

75

Nye løsninger – nu Over 30 års narkotika politik har fejlet for de dårligst stillede. Det er vores bydel et klart bevis på. Vi bliver nødt til at arbejde med nye former og nye tiltag for at nå nogle af de dårligste og mest udsatte mennesker i Danmark. Nedenfor er der billeder fra Danmarks største fixerum Vesterbro. Hverdag for en hel bydel, med familier, børn, unge, pensionister, erhvervsdrivende, turister og marginaliserede stofbrugere (nogle af dem mål-gruppen for lægeordineret heroin):

Billederne er taget af

.

Sprøjte-Patruljen

76

Lægeordineret heroin i et samfundsmæssigt og etisk perspektiv

sen, professor og centerleder ved Center for Sundhed, Menneske og Kultur, AU

Der er god grund til at diskutere, hvordan lægelig praksis influerer moralske forestillinger og etiske nor-mer i samfundet. Kunne man f.eks. tænke sig at lægeordineret heroin betød en moralsk legitimering af narkomani? Gennem hele den vestlige kulturs udvikling har moralske forbilleder i lægekunst og medicinsk praksis haft indflydelse på såvel statslige (politiske) som folkelige (lægfolks) holdninger til centrale menneskeli-ge og samfundsmæssige problemer. Det mest markante eksempel herpå er den biologisk orienterede medicins betydning for tilbagevisning af forestillingen af sygdom som synd, som guddommelige kræf-ters afstraffelse etc. I takt med at medicinen kortlagde mulige biologiske årsager til sygdom, kunne pati-enter fritages for forestillinger om, at sygdommen havde ramt dem som en straf for overtrædelse af moralske eller religiøse forskrifter. Medicinen har af mange da også fået æren af at bidrage til en humanisering af det moderne samfund i almindelighed. På nogle områder (f.eks. hvad angår psykiske lidelser) er denne humanisering af for-holdsvis ny dato. Først i løbet af det 20. århundrede udvikledes en bredere forståelse af sindslidelse som sygdom, dvs. legemligt forankrede tilstande eller processer, som den enkelte eller hans eller hendes fami-lie ikke kunne drages til ansvar for. Forestillingen om, at sygdom er hver mands eller kvindes herre blev også af afgørende betydning for den moderne velfærdsstat og dens sundhedsvæsen. Det grundlæggende ideal, at alle borgere har lige adgang til blive behandlet, når de rammes af sygdom, bygger dybest set på en forestilling om, at vi alle som en-keltpersoner kan rammes af sygdom og ulykke, som vi ikke selv kan hæfte for, men som fællesskabet (samfundet og staten) har et moralsk ansvar for at afhjælpe.

Diagnoser og sygdomsbetegnelser har i takt med den omtalte ’humanisering’ gradvist fået en neutral betydning (blevet fritaget for en negativ eller positiv værdiladning). ’Forrykt’ eller ’gal’ antyder fortsat en slags personlighedsbrist. Skizofreni er derimod en neutral henvisning til bestemte symptomkomplekser med særlige biologiske og ydre årsager. Tuberkulose havde i visse perioder en positiv værdiladning og antydede en særlig forfinet og følsom personlighedstype. I dag er det en nøgtern betegnelse på en smit-som lidelse. Narkoman og narkomani er imidlertid ikke værdi-neutrale betegnelser. Er man i tvivl kan man bare slå op i Politikens Nudanske Ordbog: En narkoman er ”en person der er forfalden til brug af euforiserende stoffer”; narkomani er ”en sygelig trang til bedøvende eller euforiserende stoffer”. At være forfalden er andet og mere end offer for en patologisk biologisk tilstand. Ordet signalerer en personlighedsbrist. Til-svarende har den, der er offer for en sygelig trang, en svag vilje og er således hjemfalden til moralsk kri-tik.

Af Uffe Juul Jen

Sproget som spejl af vore holdninger og værdier. Hvad udtrykker vi med ordet ’narkoman’?

77

Der er her ikke blot tale om et ekko af røster i folkedybet. De formulerede betydninger kommer også til udtryk i officielle holdninger og juridisk og politisk praksis. Dette er også noget af baggrunden for, at vi i den nærværende politiske sammenhæng diskuterer spørgsmålet om lægeordineret heroin måske kunne

ære en moralsk legitimering af narkomani. Vi kunne i dag ikke finde på at diskutere, om antidepressiv medicin er en moralsk legitimering af sindslidelser. Sindslidelser er uden for den moralske sfære. Men det

personlige ansvar og skyld er så dfæstet, at humaniseringen ikke har kunnet trænge igennem. Spørgsmålet kunne med andre ord give

uger: en hvid, midaldrende kvinde fra ndet og af middelstand. Afhængigheden var først og fremmest et resultat af lægernes brug af stofferne i

ståelsen af afhængighed som orbrydelse kulminerede i USA i 1950erne. Fra lægefaglig side henvistes imidlertid til den britiske praksis

n, strid og forandring gennem de seneste 200 r. Aktuelle bestræbelser for at en praksis med læge-ordineret heroin er ikke nogen nyskabelse i interna-

tional sammenhæng. Men kan historiske erfaringer hjælpe til at besvare spørgsmålet, om en praksis med

os, at den aktu-lle diskussion og strid er en variation af diskussioner og konflikter, der har udspillet sig gennem flere

v

er narkomani ikke.

Narkomani, medicinens humaniserende indflydelse og det personlige ansvar

Hvad er forklaringen på, at den humanisering, som medicin og lægelig praksis har resulteret i, ikke også er trængt igennem på rusmiddel området? Spørgsmålet er forkert stillet. For det giver indtryk af, at vi her har at gøre med et område, hvor forestillinger om rusmiddel brugerensrodet indtryk, at vi her står med et område, hvor det vi undertiden kalder medikaliseringen (den læglige-ekspertmæssige overtagelse af et problem), endnu ikke har fundet sted. Dette er imidlertid et fortegnet billede. I en international sammenhæng blev rusmiddel misbrug tværti-mod håndteret som et medicinsk og lægefagligt anliggende, før det blev et moralsk anliggende. Der fore-ligger en omfattende amerikansk og britisk forskning om brug og misbrug af opium, morfin og heroin og den skiftende forståelse af disse aktiviteter gennem de seneste århundreder. Efter at opium blev bragt til vesten forud for det 19. århundrede (efter mere end 3000 års brug i bl.a. Kina) var det først og fremmest et meget anvendt lægemiddel. Renere former som f.eks. morfin blev udviklet. Den lægelige brug førte til stigende afhængighed hos visse grupper, en afhængighed som man søgte af løse med lægelige midler. I midten af det 19. århundrede var den typiske amerikanske misbrlabehandlings- øjemed. Lægerne forsøgte så at finde lægelige løsninger på et problem, de selv havde været med til at skabe. Problemet blev ikke anset for samfundsmæssigt. Fra slutningen af det 19 århundrede udspandt der sig en strid i USA om forståelsen og definitionen af afhængighed som et anliggende for medicinen eller retsvæsen og politi. Forfmed læge-ordinering af heroin. En højesteretskendelse og en regeringskommission banede i USA på ny vejen for en medicinsk forståelse af og tilgang til afhængighedsproblemet. Dette korte historiske tilbageblik skal blot tjene til at vise, at forståelse og håndtering af stof-afhængighed har været genstand for vedvarende diskussioå

læge-ordineret medicin er kulturelt og moralsk forsvarlig?

Kan vi tillade os at se til på sidelinjen mens stofmisbrugere dør af deres stofmisbrug? Hvordan adskil-ler stofmisbrug sig fra andre fysiske og psykiske lidelser, hvor staten normalt griber ind (og bl.a. giver behandlingsgaranti)?

Det er altid et åbent spørgsmål, hvad vi kan lære af historien med henblik på løsning af aktuelle sam-fundsmæssige problemer. Den skitserede historiske udvikling kan i det mindste fortælleehundrede år. Vi kan muligvis lære af fejl, vanetænkning, fordomme eller forhastede beslutninger i forti-den. Men historien kan ikke fortælle os, hvad der er den rette politiske løsning netop nu.

78

Vores viden om straffe- og behandlingsperspektivers vekslende indflydelse gennem de sidste 200 år kan imidlertid begrunde følgende spørgsmål: Hvordan kan det være, at stof-afhængighed i en vis eller stor udstrækning stadig forbindes med personlig brist (og dermed moralsk kritisabel adfærd), som det frem-går af de citerede definitioner fra Nudansk Ordbog? Hvordan harmonerer det med den stadig mere om-fattende forskning i medvirkende biologiske (herunder genetiske) årsager til afvigende adfærd? Og hvordan harmonerer det med vor viden om sociale vilkårs betydning for personlighedsudviklingen? Sagt mere

enkelt og ligetil: Hvorfor overlader vi det ikke slet og ret til sundhedsvæsenets lægefaglige og øvrige rofessionelle ekspertise (sammen med den enkelte afhængige) at afgøre, hvordan hans eller hende pro-

ar på disse spørgsmål. Faglig uenighed og diskussion om i hvilket omfang man ar eller kan udvikle evidens-baserede interventioner er givetvis en del af forklaringen på, at der fortsat

bne. Fedmen iver tværtimod udtryk for en sygelig afhængighed af mad. Lungekræft en sygelig afhængighed af tobak

ering i en situation, hvor kriminalisering er et red-kab til at minde os om vort personlige ansvar. Lægeordineret heroin kan fra en bestemt samfundsmæs-

sig og kulturel synsvinkel fremstå som lige så malplaceret, som hvis vi delte vodka ud til alkoholikere og pommes frittes til de alt for overvægtige.

pblemer skal behandles, sådan som vi gør ved sygdomme i almindelighed (herunder også ved sindslidel-ser)? Der er ikke noget enkelt svher meget delte meninger om, hvorledes stof-afhængighed skal forvaltes samfundsmæssigt. Men dette er næppe hele forklaringen. Gennem de seneste årtier har der udviklet sig et samfundsmæssigt, kulturelt og etisk modspil til den lægefaglige (og sundhedsfaglige) ekspertises definition af kontrol over menneskelige problemer. Mange – også inden for lægevidenskaben - har advaret mod en udvanding af sygdomsbegrebet ved at definere flere og flere menneskelige problemer til sygdom og dermed til potentiel genstand for ekspertmæssig håndtering. Denne modreaktion mod ekspert-gørelse har udfoldet sig sideløbende med en politisk og kulturel mobilisering af den enkelte borgers ansvar for eget liv, en mobilisering som bl.a. kommer til udtryk i forskellige sundhedsfremme initiativer. Den enkeltes livsstil bliver i stadig højere grad gjort til omdrejningspunkt i bestræbelser på at fremme sundhed. Sygdom og lidelse er nu ikke længere som at trække en nitte i naturens store lotteri (sygdom som hver mands herre). Nu har den enkelte selv et afgø-rende ansvar for at tilrettelægge sit liv på en måde, så risikoen for sygdom mindskes. Socialmedicinens tidligere fokus på levekår og samfundsmæssige årsager til sygdom, lidelse og menneskelige problemer trænges i baggrunden. Den enkelte kan ikke fritages for ansvar for og skyld i egen diabetes, lungekræft, hjerneblødning. Flere får diabetes fordi stadigt flere er for fede. Fedme bliver i sig selv et medicinsk pro-blem, en lidelse eller sygdom, men ikke noget den enkelte bare kan betragte som en ond skæblog hjerneblødningen en sygelig afhængighed af bl.a. salt. I det lys kan det ikke overraske, at der (ifølge Nudansk Ordbog) fortsat er knyttet en negativ personlighedsvurdering til ordet narkoman. Holdninger formes og ændres ikke bare gennem tilfældige modestrømninger. Vore holdninger til ryg-ning, fedme etc. formes bl.a. gennem lovgivning vedrørende rygning på offentlige steder, gennem lov-givning vedrørende annoncering og lovgivning vedrørende mærkning af fødevarer etc. Lovgivning og ændret praksis bidrager i disse år til at gøre den enkeltes ansvar for egen livsstil til et moralsk forbillede i samfundet. Det sundhedsfaglige, det juridiske og det politiske mixes på nye måder. Dette bidrager bl.a. til en ændret forståelse af hvad humanisme er, og hvad et humant sundhedsvæsen er. Rygning kriminalise-res under bestemte betingelser. Ordet ’kriminalisering’ skifter i sig selv valør. Fra at have en negativ klang bliver (visse former for) kriminalisering nu et positivt bidrag til personlig ansvarliggørelse. Det er i det lys, man må forsøge at forstå bekymringen hos dem, som eventuelt ser lægeordineret medicin som en bevægelse i den forkerte retning. Som en afkriminaliss

79

Sundheds- og socialvæsenets bærende etiske værdi: helhedsorienteret behandling. Hvad betyder det for narkomaner?

Én ting er at forstå en bestemt holdning og dens baggrund. Det er en ganske anden sag at tage stilling til, om man er enig i holdningen (i dette tilfælde afvisning af lægeordineret heroin), og om holdningen er holdbar? Hvordan kan man afgøre en sådan sag? Der findes ingen facitliste til den slags spørgsmål. Og vi kommer ikke ret langt, hvis vi bare siger, at her står holdning over for holdning (nogle er for, nogle imod, nogle er indifferente). Enten vil der så ikke ske noget, eller der vil måske blive truffet forhastede beslutninger. Hvad kan vi så gøre? Det mest nærliggende vil være at søge at få rede på, hvad der er de mest grundlæg-gende værdier (den fremherskende etik) i det sundhedsvæsen, som er en af pillerne i den bestående dan-ske velfærdsstat. Da velfærdsstatens sundhedsvæsen blev udbygget i dets nuværende form i 1960erne var etikken klassisk og paternalistisk: lægerne havde ansvaret for udvikling af diagnose og behandlingsmuligheder. Staten skulle så sikre de nødvendige ressourcer til at alle borgere, havde lige adgang til at få deres behandlings-behov dækket. Dette er stadig en grundlæggende værdi i vort sundhedsvæsen (som det fremgår af bl.a. behandlingsgarantier). Men – som fremhævet overfor – er noget nyt kommet til gennem de seneste godt 20 år: Den enkeltes ansvar (og herunder inddragelse i beslutninger om hans eller hendes liv og befinden-de). Men dette er kun en del af billedet. I den aktuelle sundhedspolitik fremhæves værdier som sammen-hængende patientforløb, helhedsorienteret indsats etc. Det er værdier, der synes at deles, på tværs af politiske skel. Og det er værdier, som har været centrale i udviklingen af sundhedsfaglig praksis gennem de seneste årtier. Hvad betyder det i praksis? Helt konkret: Det betyder bl.a. at den terminalt syge kræft-patient eventuelt får metadon som led i smertestillende behandling. Men dette er ikke i sig selv tilstræk-keligt. En helhedsorienteret behandling af den døende kræver en psyko-social indsats. Hospice er en model for denne form for integreret behandling. Vi har ikke behøvet omfattende undersøgelser for at finde ud af, at en optimal, helhedsorienteret støtte til og omsorg for den døende kræver en forening af den specifikke smertebehandling og psyko-social støtte. Også ved behandling af de medborgere, vi gerne vil have til at leve og leve menneskeværdigt, er en integreret indsats nødvendig, hvis vi skal følge vore offentlige væseners grundlæggende værdier De medborgere, der er stofmisbrugere, har mulighed for at overleve og måske at leve et andet liv. Hvis stof-afhængige medborgere skal behandles i vort sundhedsvæsen ud fra værdier, som dette væsen har sat i centrum, så er opgaven at forbinde heroin eller anden specifik medicinsk behandling med en hel-hedsorienteret psyko-social behandling. I en kulturel og værdimæssig sammenhæng er spørgsmålet så-ledes ikke: lægeordineret heroin eller ej? Besvarelsen af dette spørgsmål må underordnes svaret på et mere grundlæggende spørgsmål: Skal stof-afhængige (om vi fortsat kalder dem narkomaner eller mis-brugere) have en status som brugere af vort sundhedsvæsen (og socialvæsen)? Hvis svaret er ja, (ligesom det er for psykiatriske patienter) skal de – ifølge de værdier som generelt sættes i højsædet i Danmark nu - have adgang til en sammenhængende behandling, hvor den bedste biomedicinske indsats forbindes med psyko-social behandling og omsorg. Med dette svar vil man også leve op til en klassisk værdi for velfærdsstatens sundhedsvæsen: at fremme lighed dér hvor samfundsmæssige vilkår eventuelt skaber ulighed. Dette mål er blevet delvis fortrængt under de senere års betoning af det individuelle ansvar. Men der er ikke et enten-eller her. Ingen kan uden adækvate forudsætninger (uddannelsesmæssige, sund-hedsmæssige og materielle) tage ansvar for eget liv eller et medansvar for medborgeres liv og velfærd.

80

Danske forsøgsordninger med lægeordineret heroin

Af Christian Hvidt, klinisk overlæge i Københavns Kommune

Ved indførelse af lægeordineret heroin som behandlingstilbud til stofafhængige indføres et paradigme-skift. Man vælger at behandle stofafhængigheden ved at udskrive det stof patienten er afhængig af. For udenforstående kan dette behandlingstilbud fremstå mærkeligt og uforståeligt. Set med skadesredukti-ons øjne kan behandlingen godt give mening; men det er klart at tilbuddet ikke kan stå alene. Uanset hvordan man vælger at udforme tilbuddet om lægeordineret heroin skal det ledsages af et tilbud om psykosocial hjælp. Farmaceutudgaven af heroin diamorphine har mange indbyggede dilemmaer. Stoffet har, som heroin, en kort virkningsvarighed (ca. 4- 6 timer) og skal derfor indtages flere gange dagligt for at undgå abstinens-symptomer. Indtagelsesmåden er problematisk, enten skal stoffet ryges eller injiceres og selve indtagel-sesmåden udgør i sig selv et sundhedsproblem. Der er således risiko for rygerlunger eller skader på karsystemet og hjerteklapper ved indtagelse af heroin. På trods af disse ulemper ved stoffet vælger man-ge stofafhængige, også de der modtager medikamentel substitutionsbehandling (Metadon, bupre-norphin), at supplere deres substitutionsbehandling med heroin. Heroinen er således kommet for at blive. Selv en massiv politimæssig indsats vil ikke løse problemet, kun gøre prisen på gadeniveau højere, og dermed fastholde misbrugeren i en jagt på stoffer og penge til stoffer. Det er vigtigt, at det omkostningstunge tilbud om lægeordineret heroin ikke er standardbehandling; men kan være et behandlingstilbud som kan overvejes, hvis behandlingen med Metadon og buprenorphin ikke har været succesfuld. Fra studier i udlandet ved man at tilbuddet om lægeordineret heroin kan gav-ne nogle stofmisbrugere. Behandlingstilbuddet med lægeordineret heroin bør vurderes i forhold til de behandlingsmuligheder der allerede er etableret. Man kan således ikke umiddelbart, på baggrund af udenlandske erfaringer, konkludere at et tilbud om lægeordineret heroin vil gavne danske stofafhængi-ge. At anvise et behandlingstilbud med lægeordineret heroin til de mest kaotiske, evt. hjemløse og psykisk syge stofafhængige, vil være vanskeligt, hvis ikke umuligt. Behandlingen kræver tæt samarbejde mellem lægen og misbrugeren for at sikre en behandlingseffekt og for at imødegå videresalg eller lækage af me-dicinen til gadenarkomaner. Et egentligt dobbeltblændet, randomiseret forsøg vil rent forskningsmæssigt være at foretrække, men praktisk lader det sig næppe gennemføre. Det der, i et dansk forsøg med lægeordineret heroin, vil være interessant at få belyst er, hvem der ønsker tilbuddet og hvem der profiterer af behandlingen? Det er vigtigt at tilbuddet lanceres som et forsøg med nøje overvågning af konsekvenser for misbrugeren og for resten af samfundet. For at sikre at både misbrugeren og behandleren er fortrolig med behand-lingstilbuddet bør der indføres en forperiode på mindst 3 måneder, hvor patienten udredes sundheds-mæssigt samt modtager undervisning i hygiejnisk korrekt injektionsteknik. Perioden kan også bruges til at vurdere om misbrugeren kan overholde de nødvendige aftaler, som er en forudsætning for den egent-lige behandling. Der bør i denne forperiode gøres brug af anerkendte monitoreringsredskaber (Addiction Severity Indeks = ASI, selvrapporteret helbred osv.). Forekomst af evt. sidemisbrug bør belyses ved inter-views suppleret med urinanalyser for misbrugsstoffer. Misbrugerens egen vurdering af behandlingsef-fekt bør også tillægges stor værdi.

81

Der bør, under behandlingen, ske et fald i omfanget af sidemisbrug og en bedring af almentilstanden. For at vurdere effekten af behandlingen skal der regelmæssigt, i starten månedligt udfyldes skema med ASI parametre og selvvurderet helbred, samt spørges til misbrugerens tilfredshed med projektet. Projektperioden med lægeordineret heroin bør strække sig over en 3-5 år, også for at sikre sig at en evt. initial effekt også vedvarer over tid. Da tilbuddet om lægeordineret heroin stiller store krav til organise-ring af arbejdet, er det vigtigt, at der er en klar positiv effekt af behandlingen før den indføres som sup-plement til det allerede eksisterende behandlingstilbud. Behandlingskriterier For at komme i betragtning til behandling med lægeordineret heroin er det vigtigt at forbruget af heroin har et vist omfang såvel tidsmæssigt som størrelsesmæssigt. Som minimumskrav for at komme i be-tragtning til behandling skal følgende kriterier være opfyldt:

• Rapporteret intravenøst/ryge heroinforbrug > 3 år

• Heroin indtagelse min. 3 dage ugentlig

• Fortsat brug af heroin trods konventionel substitutionsbehandling (metadon, subutex), selv i høj do-

sering.

• Alder > 21 år (Myndig + min. 3 års misbrug)

• Samtykke i at deltage i relevante helbredsundersøgelser, urinus., mv.

Foruden disse minimumskrav bør der også være bæredygtigt samarbejde mellem misbrugeren og be-handleren så den fornødne tillid er til stede. Behandlingen bør forestås af de kommunale misbrugscentre som har ekspertise i behandling af, og kend-skab til, misbrugeren. Det er vigtigt at man, før behandlingen iværksættes, har forsøgt intensiv behand-ling med Metadon eller Subutex for at imødegå sidemisbruget af heroin. Patienterne skal være indgående udredt for at udelukke forekomst af specielt behandlingskrævende psy-kiatriske lidelser. Erfaringen viser at psykisk syge ofte selvbehandler med misbrugsstoffer for at lindre deres lidelser. Patienter med behandlingskrævende psykiatriske sygdomme skal henvises til relevant behandling. Gravide kan ikke tilbydes behandlingen. Kvinder i den fødedygtige alder bør være i relevant antikoncep-tionsbehandling før behandlingen tilbydes. I tilfælde af graviditet skal heroinbehandlingen stoppes og patienterne omstilles på relevant Metadondosis. Rammer for behandling Før start af behandlingen med lægeordineret heroin skal misbrugeren nøje udredes for forekomst af såvel somatiske som psykiske sygdomme. Desuden skal der undersøges for forekomst af HIV og smitsom lever-betændelse. Under behandlingen med lægeordineret heroin skal patienten, regelmæssigt, f. eks. kvartalsmæssigt helbredsundersøges. Opstår alvorlige sygdomme, som kan tilskrives den lægeordinerede heroin, skal fortsat heroinbehandling overvejes. Hvis patientens samlede livssituation, f.eks. bedømt ved anerkendt registreringssystem, forværres skal fortsat behandling med heroin også overvejes.

82

Misbrugeren skal, før start på behandlingen, gennemgå kursus i injektionsteknik med fokus på optimal hygiejne for at undgå infektioner eller vævsskade som følge af behandlingen. Når tilfredsstillende injek-tionsteknik er opnået kan patienten foretage injektionerne uovervåget. Misbrugeren skal, afhængigt af funktionsniveau, have mulighed for at få medicin udleveret til indtagelse i hjemmet. Lægeordineret heroinbehandling kan gives som supplement til igangværende substitutionsbehandling med Metadon. Misbrugeren kan i perioder, efter aftale med ordinerende læge, vælge udelukkende at få Metadon eller udelukkende få Heroin. Tilbuddet skal således være fleksibelt. Eksklusionskriterier

1. Videresalg af den lægeordinerede heroin. 2. Graviditet 3. Behandlingskrævende psykiatrisk lidelse. 4. Udeblivelse fra skemalagte helbredsundersøgelser 5. Sygdom opstået som følge af behandlingen 6. Pause i behandling af andre årsager

Ad. 1: Den lægeordinerede heroin er til personligt brug og må ikke videresælges. Ved den grundige selek-tion af patienter, hvor tilbuddet kommer på tale, vil problemet med videresalg formentlig kun yderst sjældent opstå. Ad. 2: Hvis en misbruger i behandling bliver gravid, skal behandlingen stoppes, og patienten omstilles til konventionel Metadonbehandling. Man har endnu ikke erfaringer med behandling af gravide stofmis-brugere med heroin. Ad. 3: Behandling med lægeordineret heroin kræver patientens fulde medvirken for at tilfredsstillende resultat kan opnås. Patienter med behandlingskrævende psykiatrisk lidelse skal henvises til behandling for denne lidelse før behandling med lægeordineret heroin kan komme på tale. Ad. 4: Da behandlingen med lægeordineret heroin er kontroversielt, og behandlingen er på forsøgsbasis, skal misbrugeren for at få tilbudt behandlingen have foretaget skemalagte undersøgelser af helbred. Ad. 5: Opstår alvorlig sygdom som er udløst af behandlingen, f.eks. hjerteklapbetændelse, blodpropper i ben etc., skal risikoen ved fortsat behandling overvejes. Er der risiko for forværring af helbredstilstanden som følge af behandlingen skal den stoppes. Ad. 6: Der kan være situationer hvor patienten ikke selv er i stand til at indtage den lægeordinerede hero-in. F.eks. hospitalsindlæggelser eller fængselsophold hvor behandlingen ikke kan tilbydes. Patienterne skal da omstilles til konventionel Metadonbehandling. Ved udskrivelse/løsladelse skal patienten, før behandlingen eventuelt genoptages, til lægesamtale. Misbrugeren som har fået tilbudt behandlingen kan til en hver tid ønske at stoppe behandlingen. Rele-vant behandling for opiatafhængigheden skal da tilbydes (ofte konventionel Metadonbehandling). Ændringer i nuværende sundhedssystem Behandlingsinstitutioner som tilbyder behandling med lægeordineret heroin skal have de nødvendige faciliteter for at kunne tilbyde behandlingen:

83

• Der skal være hensigtsmæssig lokalitet med undersøgelsesleje, passende belysning samt fornøden

fred og ro til at udføre behandlingen.

• Passende udvalg af sprøjter, kanyler, remedier til desinfektion af hud, samt øvrige fornødenheder til

at indtage den lægeordinerede heroin skal være tilgængelige.

• Der skal være mulighed for håndvask før medicinen indtages

Personalet som assisterer ved behandlingen skal have relevant uddannelse i steril injektionsteknik samt have viden om behandling af eventuelle komplikationer til behandlingen, f.eks. svær blødning eller pludseligt ildebefindende. Alt personale skal kunne yde første hjælp hvis situationer som kræver dette opstår. Modgift mod heroinoverdosering skal være umiddelbart tilgængelig. Instrukser for behandling af kritiske tilstande som kan opstå som følge af behandlingen skal udfærdiges, og personale skal være oplært i henhold til disse instrukser. Behandlingen af stofafhængige varierer fra kommune til kommune. Nogle kommuner har fuldtidsansat-te læger og sygeplejersker, andre kommuner lægekonsulent et par timer om ugen. Hvis man indfører behandling med lægeordineret heroin skal man have ansat det fornødne personale som kan assistere med behandlingen samt yde akut hjælp, når dette er nødvendigt. Der bør således som minimum være 1 læge og 1 sygeplejerske ansat de steder, hvor man overvejer at tilbyde behandlingen. En løsning på problemet kan være, at hver region har institution, som har fornødent personale og ud-dannelse til at begynde behandlingen. Når misbrugeren har fået den nødvendige oplæring kan behand-lingen overtages af det kommunale misbrugsbehandlingssystem, som forestår ordinering, lægesamtaler samt den ledsagende psykosociale indsats. Hvis der opstår problemer under behandlingen, skal misbru-geren kunne henvises til den regionale institution for hjælp. Alle landets apoteker bør kunne tilbyde at udlevere den lægeordinerede heroin. Der skal være tæt samarbejde omkring misbrugsbehandlingssystemet og hospitaler/kriminalforsorg når fælles patienter overføres. Dette er specielt vigtigt når patienter i heroinbehandling som følge af overførs-len evt. skal omstilles til anden substitutionsmedicin. Konsekvenser - Resume Tilbuddet om behandling med lægeordineret heroin bør i første omgang tilbydes rimeligt stabile, ikke kaotiske stofafhængige. Behandlingen skal tilbydes som en ’yderligere mulighed’ til den gruppe der, trods massiv konventionel misbrugsbehandling, inklusiv højdosis Metadon/Subutex behandling, fortsat bruger heroin. Behandlingen vil ikke kunne løse problemerne for den kaotiske stofmisbruger på gaden. Mange stofmisbrugeren har blandingsmisbrug af såvel heroin, kokain som benzodiazepiner og hash. Det er uklart om denne gruppe, hvis de i øvrigt opfylder kriterierne for behandling, vil profitere af et tilbud om lægeordineret heroin. Samlet set kan man sige at tilbuddet formentlig vil komme en lille gruppe misbrugere med relativt højt funktionsniveau til gode.

84

Tilbuddet fra en sikring af acceptabel injektionsteknik til en velfungerende bruger på lægeordineret hero-in udleveret fra apotek er dyrt og ressourcekrævende. Prisen på den lægeordinerede heroin er høj, (4-5 gange højere end Metadon) og kravene til behandlings-tilbuddet er store og omkostningstunge. Hollandske undersøgelser tyder på at merudgiften til heroinbe-handling, som supplement til igangværende Metadonbehandling, opvejes af besparelser i sundhedsvæsnet og kriminalforsorgen. Ydermere synes de patienter der fik tilbudt behandlingen at være glade for den.

85

Succeskriterier for en dansk forsøgsordning med læ-geordineret heroin

Af Mads Uffe Pedersen, centerleder ved Center for Rusmiddelforskning, AU

Det er forholdsvis enkelt at opstille kriterier for, hvad der kan betegnes som et succesrigt udkomme af behandlingen med lægeordineret heroin (BLOH). I det følgende skal den forventede effekt gennemgås for hvert område. Effekten overordnet: Det kan forventes, at omkring 56% af målgruppen på 600 (gruppe 5 i baggrundsartik-len forrest i mappen) reagerer positivt på én eller flere af følgende områder: fysisk, psykisk og/eller soci-alt (jævnfør 40% kriteriet, se igen baggrundsartikel). Forbrug af illegale stoffer: Forbruget af illegalt heroin reduceres til stort set ingenting. Kokainmisbruget reduceres med 17%, hvilket i den danske målgruppe på 600 (gruppe 5 i baggrunds arti-kel) betyder en reduktion fra 8,7 dage om måneden til 7,2 dage om måneden. For de udvidede målgrupper (se baggrundsartikel målgruppe 3 og 4) vil forbruget af kokain reduceres til godt én dag om måneden. Kriminalitet: Det kan forventes, at de illegale aktiviteter for målgruppe reduceres med 75%, hvilket svarer til en reduktion fra ca. 13 dage med illegale aktiviteter om måneden til ca. 3 dage om måneden. For de udvidede målgrupper svarer det til en reduktion fra ca. 2 dage med illegale aktiviteter om måneden til 0,5 dage om måneden. Psykisk: I injektionseksperimentet forbedrede heroin-gruppen deres psykiske symptombelastning med 28% af. Dette er målt med den såkaldte SCL-90 test. En sådan måling er ikke tidligere foretaget på denne gruppe i Danmark, men kunne anvendes i en stikprøve-evaluering af effekten. Fysiske sundhedstilstand: I injektionseksperimentet forbedrede hele heroin-gruppen deres fysiske belast-ning med 30% af, hvad den var ved baselineinterviewet. Også her skal der tages en anden test i anvendel-se, som ikke tidligere er anvendt. Dette er dog relativt uproblematisk. Ovenstående effekter vil meget hurtigt indtræde. Efter allerede et par måneder vil man være tæt på op-timal effekt. Hvis BLOH ophører: I det hollandske forsøg blev den lægeordinerede behandling med heroin efter aftale afsluttet efter 12 måneder. To måneder efter dette ophør blev klienterne igen vurderet ud fra de tidligere gennemgåede målemetoder. 84,4% af de klienter, der havde reageret positivt på heroinbehandlingen, var på dette tidspunkt faldet tilbage til stort set udgangspunktet ved baselineinterviewet. I nogle tilfælde blev der endog fundet en tendens mod forværring. Der er med andre ord tale om en meget ustabil forbed-ring, som fuldstændigt kan forsvinde på to måneder efter ophør med BLOH. At tilbyde BLOH kræver med andre ord en høj grad af etik og en høj grad af påpasselighed. At eksperimentere med ordinering og ophør er ikke acceptabelt. Skadelige sideeffekter ved BLOH i det hollandske forsøg: For at sikre den medicinske sikkerhed ved BLOH, blev alvorlige skadelige hændelser (severe adverse events = SAE) registreret. Af hændelser under katego-rien SAE kan bl.a. nævnes hændelser, der medfører død, hændelser der er livstruende, hændelser der kræ-

86

ver hospitalsindlæggelse eller forlængelse af hospitalsindlæggelse, og hændelser der afstedkommer en vedvarende signifikant funktionsnedsættelse. Der blev ikke fundet signifikant flere SAE i BLOH-gruppen end i metadongruppen.

Kan det betale sig og kan det fungere?

Cost-effective studier har vist, at BLOH kan betale sig økonomisk. Man kan dog diskutere, om den hol-landske model overhovedet er mulig at implementere i Danmark. Man må således konstatere, at man mange steder ikke har de fysiske rammer, der skal til for at gennemføre en sådan behandling (hvis det er den hollandske model, der skal implementeres). Derudover har man i dansk metadonbehandling ikke almindeligvis den klient-behandler ratio på 10 eller derunder (10 klienter eller derunder pr. behandler), som ses i Holland. Klient-behandler ratioen placerer sig i Danmark sædvanligvis på 1 behandler til 25-40 klienter. Hvis man ønsker, der skal være sundhedspersonale tilknyttet en sådan behandling (sygeplejer-sker, som i Holland), så må man antageligt forudse et ikke ringe rekrutteringsproblem, ligesom den læge-faglige dækning i dag ofte heller ikke er tilstrækkelig. Endelig har mange behandlingssystemer i Danmark endnu ikke fået etableret et adækvat monitoreringssystem. Hvis ikke der findes kriterier, der kan operationaliseres, vil man således komme til at se forskellige grupper i heroinbehandling i forskellige kommuner. Det bør således overvejes, hvordan vi kan etablere en dansk model, der passer til det danske misbrugsbehandlings-”landskab”.

BLOH som en mulighed set i lyset af andre muligheder for behandling af heroinafhængige

Der findes i dag en gruppe af metadon-klienter, som tydeligt ikke profiterer af de tilbud, der i dag gives. Hvis denne gruppe skal nås, må der tænkes i en bredere ydelses-paraply end den, vi har i dag. BLOH er her en mulighed for at nå denne gruppe, og der synes ikke i øjeblikket at være andre alternativer. Der er tale om en gruppe med massive stof-kriminalitetsproblemer, som i tilgift sædvanligvis har svære psykosocia-le problemer. De psykosociale problemer kan reduceres med psykosociale indsatser, men disse har kun begrænset virkning på stof-kriminalitetsproblemerne. Hvis ikke metadon, Subutex eller Subexone virker, og hvis stoffrihed ikke synes en realistisk mulighed, synes der derfor i øjeblikket kun at være BLOH tilba-ge. Det må også erkendes, at BLOH antageligt kan motivere en gruppe af heroinafhængige, som ellers ikke ønsker kontakt til behandlingssystemet, til at komme i behandling. Hermed hjælpes en gruppe, der ellers har levet et stærkt selvdestruktivt liv og ofte også været til stor skade for andre.

87

Heroinunderstøttet behandling set fra en brugervin-kel

Af Jørgen Kjær, formand for BrugerForeningen, foreningen for aktive stofbruge-re

Fortsat ekstremt høj, og igen stigende, dødelighed

Det er snart 9 år siden vi sidst mødtes til en høring om heroinforsøg i Danmark, her i Landstingssalen. Siden er mere end 2.000 stofbrugere registreret i politiets statistik som narkotikarelaterede dødsfald (1998-2005: 2.041) – det svarer til flere personer end der kan være i fem kæmpestore jumbojet tilsammen. Vi har endda i de seneste år konstateret, at dødstallet atter stiger, og at det nu ligger på det samme høje niveau som i midten af 90erne. Dette på trods af øget økonomisk prioritering af behandlingsindsatsen. På trods af behandlingsgarantien. Vi må nu kunne enes om, at der mangler noget. At det er på tide, at der forsøges noget nyt. Et tilbud med heroinunderstøttet behandling kan ikke løse alle vores problemer, men det vil være et stort og vigtigt skridt på vejen.

Hvordan virker stofmisbrugsbehandling?

Der bliver gerne talt om stofmisbrugsbehandling som om, det er noget, der virker. Det gør det lykkeligvis også – for nogen. Spørgsmålet er hvordan. Hvis man med ”virker” mener, at stofbrugerne generelt bliver stof- og medicinfrie, så virker stofmisbrugsbehandlingen ikke. I hvert fald ikke ret godt. Det er nemlig bare 2-3 pct. der bliver stof- og medicinfrie hvert år. Det er ikke ret mange, men dog allige-vel 20-30 pct. over 10 år. At blive stof- og medicinfri er noget man håber på, og det gør vi stofbrugere i mange, mange år. Vi håber virkelig, at det kan lykkes for os. Det lykkes så heldigvis også for nogle, men selv for dem det lykkes for, tager det ofte ret lang tid. Det tager ofte år(tier).

I mellemtiden må vi passe på og skadesreducere for stofbrugerne

Derfor er skadesreducerende tiltag så vigtige, ja, afgørende. De skadesreducerende tiltag er nemlig direkte designet til at tage hånd om stofbrugerne, mens de stadig bruger stoffer. Eller mens man ”venter på” at kunne være en af de få, en af de heldige, som faktisk bliver stof- og medicinfri. Og vel og mærke også bli-ver ved med at være det. De skadesreducerende tiltags formål er ikke i første række at forhindre, eller fordømme, brug af stoffer, men derimod at sikre stofbrugerens overlevelse og at undgå smitte med hepa-titis og HIV, samt at undgå amputationer etc. Skadesreducerende tiltag er dermed ikke primær forebyggelse, som handler om at få mennesker til helt at lade være med at prøve stoffer. Primær forebyggelse er naturligvis særdeles vigtig, men spørgsmålet er, om ikke den helt afgørende primære forebyggelse, er den mere skjulte forebyggelse, nemlig den, som gemmer sig i, at vi som samfund sørger for, at børn vokser op under trygge og gode forhold, at de har gode

88

oplevelser med skolegang, at de – hvis de ikke selv lige finder ud af det – får relevant hjælp til at sætte sig nogle mål, finde en plads på arbejdsmarkedet og opnå meningsfulde positioner i samfundet. De skadesreducerende tiltag har et ganske andet formål, et ganske andet sigte end den primære forebyg-gelse. De træder nemlig til, hvor den primære forebyggelse er kommet endegyldigt til kort. Berettigelsen består i det konstaterede faktum, at der uanset den massive kriminalisering, faktisk bruges masser af illegale stoffer i den virkelige verden. Stoffer som med årene er blevet billigere og billigere og endda også lettere tilgængelige. De skadesreducerende tiltag tager udgangspunkt i det faktum, at der – trods samtlige politiske partiers velvilje og engagement – fortsat findes børn, der vokser op under fuldstændigt rædselsfulde forhold. Børn, der udsættes for incest og andet seksuelt misbrug, vold og et i øvrigt massiv omsorgssvigt. Børn, som har forfærdelige skolegange, hvor de aldrig oplever succes, hvor de fra tidligste færd oplever sig sat udenfor. De kommer tidligt til at indgå i ”restgruppen”. Dem, der er tilovers. Dem, der er i vejen. Dem, som bliver mobbet og som ingen vil lege med. De bliver lette ofre for det parallelsamfund, den parallelle subkultur som narkotikakriminaliseringen og narkotikakontrollen er primært ansvarlig for skabelsen af. En parallel subkultur, hvor de for en dels vedkommende for første gang nogensinde oplever accept og anerkendelse. Hvor de ikke er anderledes og ikke oplever sig ved siden af. Mødet med denne subkultur og alt hvad den indebærer og byder på, bliver det bedste de nogensinde har oplevet, hvilket siger en del me-re om, hvad de kommer fra, end om subkulturen og gadelivet. Hvor vi, uanset de bedste viljer, ikke formåede at passe på og rumme disse mennesker, mens de stadig befandt sig indenfor det etablerede hjælpeapparats rækkevidde, formår de skadesreducerende tiltag at træde til og at favne. Hvis vi vel og mærke tillader det … På et tidligere tidspunkt, kunne de former for omsorg og social indsats, som vi i dag anerkender måske have gjort det. Når stofafhængigheden først er blevet en realitet, er det en helt anden form for omsorg og andre former for social og sundhedsfaglig indsats som er relevante og absolut nødvendige. Fordi de redder liv. Fordi de redder helbred. Fordi de indebærer et tilbud om at bevare - eller generhverve – den menneskelige vær-dighed. I et civiliseret samfund, hvor vi gerne vil kendes på, hvordan vi behandler de allersvageste og udsatte, må vi finde ud af at møde dem dér, hvor de befinder sig og på deres præmisser. Vi har taget enkelte rigtige og vigtige skridt i den retning. Der er, i hvert fald visse steder i landet, rimelig let adgang til sterilt injektionsudstyr, som når det anvendes korrekt kan sikre imod smitte med hepatitis, HIV og en lang række andre infektionssygdomme. Men der findes ikke nogle sterile steder at indtage stofferne. De mest udsatte og mest udstødte har simpelthen kun den åbne gade, beskidte baggårde samt skure og kælderskakter. Der findes heller ingen som helst garanti for, at det stof man køber på det illegale marked, er bare nogen-lunde rent. Det kan derimod være tilsat alt fra vaskepulver over kartoffelmel til rottegift. Selv colibakteri-er kan man risikere at finde i stoffet. Dagens typiske udgave af gadeheroin, fremstilles nemlig ikke af en steril og certificeret medicinalindustri, men af fattige bønder i Afghanistan i områder uden indlagte vand- og kloaksystemer. Vi har for mange år siden lykkeligvis introduceret metadonbehandlingen og det har mange reddet livet på. Men for nogle er metadon ikke det rigtige præparat. Det er dem vi skal forsøge at favne med den hero-inunderstøttede behandling. Hvis vi prioriterer deres overlevelse, prioriterer deres velfærd, prioriterer at de skal kunne bevare - eller rettere generhverve - deres værdighed, må vi tilbyde dem heroin. I dag fra-vælger de helt enkelt kontakten med behandlingssystemet. Som den kvinde, som på nu 17. år sælger sex i

89

Skelbækgade, for dagligt at skaffe til et gram hvid heroin, som hun fixer i kvarte mål fordelt over hele døgnet. Hun bryder sig ikke om effekten af metadon, hun oplever sig ligefrem invalideret af metadonens bivirkninger, særligt af den massive svedproduktion, som ganske mange metadon-brugere plages af. Hun er bange for, hvor længe hun kan klare den endnu. Alderen begynder at trykke i forhold til dette ”er-hverv”. Hver dag, årets 365 dage, står hun der og spejder efter kunder. Også i regn og slud og det selv om hun er forkølet, har influenza eller lungebetændelse. Eller også lader de sig indskrive i det etablerede behandlingsapparat, og kommer i Subutex eller metadonbehandling, også selv om de ikke har den store tiltro til denne behandlingsform. Mest fordi alternativet er værre.

Linda

Jeg kender personligt Linda, som I kunne lære at kende i Berlingske Tidende i januar i år. Hun er 28 år. Hun repræsenterer den gruppe af stofbrugere, som burde være tilbudt heroinbehandling. I tide. Nemlig den gruppe, som under metadonbehandling udvikler et heftigt side-forbrug af benzodiazepiner (nerve-/sovemedicin). Linda begyndte at bruge heroin som 16-årig. Undervejs har hun været visiteret til mere end 20 stoffrie døgnbehandlinger på mange forskellige døgninstitutioner. Det højeste antal dage som stof- og medicinfri, hun har været oppe på, er 30. Hun har ikke formået at fuldføre en eneste af de 20 døgnbehandlinger. Hun magter det bare ikke. Hvis I kendte hendes baggrund og hendes opvækst, ville I - det tror jeg virkelig – kunne forstå hende. Men et heroin-liv er under de nuværende forhold ganske brutalt og i hvert fald utroligt hektisk, og derfor ind-lader hun sig også i perioder på Subutex eller metadonbehandling. Der går bare ikke ret lang tid, før disse præparater ikke overhovedet lever op til den funktion, som heroinen tjener for hende. Her kan hun så vælge at forlade behandlingsapparatet og igen starte med at indtage gadestoffer og blive opslugt af gade-livet. Hun kan også, hvilket er sket stort set hver gang, fordi gadelivet alligevel ikke er så tiltrækkende, begynde at supplere medicinen med benzodiazepiner. For en periode kan man nemlig forledes til at tro, at metadon + benzodiazepiner = heroin. Også ben-zo’erne er hun imidlertid henvist til at skaffe sig på det illegale gademarked. Det starter i det små, men forbruget kan hurtigt vokse. Og benzo’erne er dyre. Et dagligt forbrug af fx F2’ere, Rohypnoler (kraftige sovepiller), kan nemt koste mere end 20.000 kr. om måneden. Hun har mange gange sagt klart nej til den 71-årige mand, som betaler kvinderne i piller fra benzodiaze-pin-gruppen, men til gengæld kræver, at de bedøver sig med selv samme type piller, før han har sex med dem. Stærkt påvirket af frygten for de potentielt livsfarlige abstinenskramper, som kommer af benzo-abstinenser, kan det være vanskeligt at stå fast. Og det lykkedes hende desværre heller ikke altid.

Linda’er i Schweiz, England, Holland, Tyskland, Spanien, Canada og Belgien

Der findes også Linda’er i Schweiz, England, Holland, Tyskland, Spanien, Canada og Belgien. Men her kan man tage hånd om dem, før de - som fx Linda til sin store forskrækkelse gjorde - kommer til sig selv og opdager, at der løber en blanding af sæd og blod ud af endetarmen efter en seance med den nekrofile 71-årige mand. I ovennævnte lande kan de tilbydes heroinbehandling. Her til lands kan vi tilsyneladende intet gøre for Linda. Det er en skændsel. Det er uværdigt. Dette er blot en enkelt helt forfærdelig beretning blandt mange i stofmiljøet, hvor stofbrugere lever under så afskyelige og kummerlige vilkår, og hvor deres liv alt for ofte afsluttes alt for tidligt. Vi kan ganske enkelt ikke være det bekendt. Særligt ikke, når vi ikke længere behøver at famle os frem i blinde, men hvor vi blot behøver at vende blikket mod syd og se, at selv de tungeste skæbner kan imødekommes og rummes af behandlingssystemet. Hvis vi vil.

90

Heroinunderstøttet behandling: Færre døde, færre heroin-brugere

Schweiz er et af de mest interessante lande i denne sammenhæng, fordi de allerede for mere end 20 år siden gik i gang med for alvor at satse på skadesreducerende tiltag i forhold til de hårdest belastede stof-brugere. Og fordi de siden 1994 har haft heroinunderstøttet behandling med i en bred vifte af behand-lingstilbud. Fra tiden lige før starten af heroinforsøgene i 1994 og frem, har man i Schweiz konstateret mere end en halvering af dødeligheden (1991: 405, 2003: 190). Samtidig har man konstateret en kraftigt reduceret tilgang af nye heroinbrugere. I 1990 begyndte 850 schweizere, at bruge illegal heroin. For 2002 var antallet af nyrekrutterede faldet til 150(!) [The Lancet, 3. juni 2006, ”Incidence of Heroin Use in Zurich, Swizterland: a treatment case register analysis”]. Man mener, at en del af forklaringen er, at de unge nu om dage betragter heroin som et ”taber-stof”, fordi det er integreret i behandlingsapparatet. Dertil kommer, at dem som sælger heroin på gadeplan, som altovervejende hovedregel gør det for at fi-nansiere deres egen heroinafhængighed. Tilbydes de heroinbehandling i stedet vil behovet og interessen for at fortsætte denne gadehandel reduceres markant. Dermed bliver udbudet af gadeheroin også reduce-ret, således at potentielle nye stofbrugere, ikke længere har nær så let ved at skaffe stoffer som tidligere – altså i nutid... Jeg vil naturligt nok være mindre forskrækket over en genintroduktion af heroin i lægemiddelkataloget end så mange andre, al den stund, at det er hele 30 år siden, at jeg personligt stiftede bekendtskab med dette morfinpræparat første gang. Men jeg kender også heroinens historie. Jeg ved, at det for mindre end 100 år siden blev solgt i håndkøb, og det endda uden at der udviklede sig en narkotikascene, som vi kender den i dag. Jeg ved, at det er et morfinpræparat, som vi i forvejen har i mange variationer og former på apotekernes hylder. Jeg ved af egen erfaring, at det er lettere at trappe ud af heroin end fx metadon. Jeg ønsker ikke for min værste fjende, at han/hun begynder at bruge heroin og glæder mig også derfor usigeligt over, at schweizerne kan fortælle os, at introduktion af heroin i behandlingsapparatet ikke på nogen måde får flere til at begynde at bruge heroin. Tværtimod endda.

Heroinunderstøttet behandling: En ny vej til bedre liv, og måske endda til stoffrihed …

Fra Schweiz ved vi også, at et tilbud om heroinbehandling ikke fastholder stofbrugerne. Herhjemmefra ved vi, som nævnt allerede, at heroinbrugerne i meget vid udstrækning allerede nu er ”fastholdte” i stof-afhængigheden. At kun et fåtal formår at blive og fastholde stoffrihed. Dette faktum kan i hvert fald ikke lægges en dansk heroinbehandling til last. For den findes som bekendt ikke. At kun få bliver stof- og medicinfrie, har helt sikkert helt andre årsager, end graden af kriminalisering og kontrol. Det har først og fremmest sociale årsager. Derimod kunne det ligefrem se ud som om, at en tid med heroinordination, en tid med ro og ingen stress og jag og jagt på det næste fix, kan give stofbrugerne fred, mod og kapacitet til at indgå i andre behandlingsformer – endda også i stoffri behandling. I løbet af de første 6 års heroinbehandling i Schweiz er 1.071 af de i alt 2.000 heroinbehandlede igen ud-skrevet af behandlingen. En stor del af dem, er nu blevet i stand til at indgå i andre behandlingstilbud, som de forud for heroinbehandlingen, ikke havde været i stand til at profitere af. Hele 59 pct. var nu i andre behandlingstilbud. Heraf var 37 pct. indskrevet i metadonunderstøttet behandling og 22 pct. i stof-fri behandling.

91

Fra mine kolleger i landene med heroinunderstøttet behandling, lyder det samstemmende: Den heroin-understøttede behandling giver de heroinafhængige bedre livskvalitet, ligesom det forbedrer deres fysi-ske såvel som psykiske tilstand. Hjemløshed afløses i høj grad af etablering i bolig. En stor del påtager sig endda arbejde eller studier. Forbruget af illegal heroin reduceres kraftigt, ligeledes forbruget af andre rusmidler, såsom kokain og benzodiazepin. Involvering i kriminelle aktiviteter falder markant. Lad os vise os som et civiliseret samfund, hvor vi også reelt tager os af de allersvageste, de mest udsatte medborgere. Også selv om og når de ikke lige opfører sig ligesom vi kunne drømme om, at de ville gøre. Det er her de har allermest brug for rummelighed og imødekommenhed. Vi skal huske på, at de med de-res brug af heroin isoleret set og i bund og grund allerhøjst skader sig selv når de selvmedicinerer. Når de skader andre, fx gennem kriminalitet eller gennem høj belastning af sundhedsøkonomien, er det ikke en indbygget skadevirkning i selve stoffet heroin, men en skadevirkning som følger af den måde, som vi har valgt at regulere heroin. Nemlig med den hårdeste, mest indgribende og dermed også den mest skadelige reguleringsform; kriminalisering uden så meget som en lille åbning af bare den mindste kattelem for de allermest udsatte, som kriminaliseringen ikke har den fjerneste positive virkning på.

Det er kostbart at lade være. På alle måder …

Det er kostbart at lade være. Først og fremmest i menneskelige omkostninger og lidelser. Elendige stof-brugerliv og alt for tidlig død. Men det er sandelig også dyrt i kroner og ører. En canadisk analyse har fx vist, at en heroinafhængig, der ikke er i kontakt med behandlingssystemet årligt koster det canadiske samfund en kvart million kr. ($ 45.000). En hollandsk analyse (Dijkgraaf, 2005) viser, at metadonbehandling isoleret set koster godt 10.000 kr. årligt, mens heroinbehandling koster 130.000 kr. årligt. Men når omkostninger ved kriminalitet, krimina-litetsbekæmpelse og retsforfølgelse indregnes, koster heroinbehandling 280.000 kr. årligt, mens meta-donbehandling beløber sig til hele 370.000 kr. Der er således ikke alene menneskelig lidelse at spare, men også temmelig mange penge. Dagens Medicin (10. juni 2005) har beregnet, at heroinbehandling til 1.000 danske heroinafhængige på baggrund af disse tal vil give en samlet årlig nettogevinst på hele 100 mio. kr. Vi ved med sikkerhed at en del stofbrugere ikke magter at gennemføre en stoffri behandling. De skal bestemt have tilbuddet og efter min opfattelse også have det langt lettere end i dag. Er politikerne enige kan loven ændres og man kunne fx give stofbrugerne ret til tilbud om stoffri behandling. Men for en ikke uvæsentlig del af stofbrugerne må vi konstatere, at skridtet ganske enkelt er for stort. På et split-sekund skal vedkommende gå fra at leve det vildeste gadeliv, med illegale stoffer, til en benhård struktur og dybdegående psykoterapi, uden noget lindrende stof. Man skal som bekendt kunne krybe, før man kan gå… Nogle af de hårdest belastede, i både nutid og fortid maltrakterede stofbrugere, må vi gøre os i stand til (først) at tage imod og ind i behandlingssystemet som de er. Linda er en af dem. Og så derfra må vi se hvad tiden kan bringe, hvad den enkelte kan bære. Det er min erfaring at vi opnår allermest ved at sigte lidt lavere end mod total stoffrihed – først at stabilisere vedkommende medicinsk og så sker det ofte ef-terfølgende at ønsket om at blive stoffri opstår indefra og mere eller mindre spontant. Vi må træffe et valg. Et for de mest udsatte stofbrugere helt afgørende valg. Et valg, som illustreres ganske glimrende med disse to billeder:

92

som 34-årig i 2005. Hun døde som heroinbruger, HIV-sm

armaceutisk ren heroin, eller diacetylmorfin som den

27-årig kvinde på Maria Kirkeplads i København. Hun har altid forsøgt kun at bruge den renere hvide heroin. Men op til dette billede blev taget i 1998, fandtes der i en længere periode udeluk-kende brun heroin på gaden. Det er en urenere form for heroin, som indeholder mange affalds-stoffer og som oftest ryges og som i virkelighe-den slet ikke bør fixes. Det gav hende tre bylder, som hurtigt udviklede sig til dette store sår som hun levede med i hele tre år og der gik derefter næsten to år, før såret var endeligt helet op. Hun var efterfølgende indskrevet i forskellige be-handlingstilbud i gennem en årrække. Hun døde ittet og med hepatitis C samt en lang række an-

dre infektionssygdomme.

Fordineres netop nu i det engelske forsøg med heroinun-derstøttet behandling i The RIOTT.

93

Redigeret udskrift af høringen

Ordstyrer formiddag, Pia Kristensen (DF, formand for Folketingets Socialudvalg):

Jeg vil gerne på Socialudvalgets og Sundhedsudvalgets vegne byde jer alle sammen velkommen til

høring i dag om lægeordineret heroin. Vi ser frem til en spændende og en udbytterig dag. Velkommen

til oplægsholderne og særlig velkommen til de udenlandske oplægsholdere, som har taget sig tid til at

komme her i dag. Velkommen til de politiske ordførere og velkommen til deltagerne. Og jeg må sige,

vi er meget glade for det store fremmøde, for det viser, at det er et emne, der har stor interesse. Det er

jo som sagt et vigtigt emne, der er sat på dagsordenen i dag, og formålet med denne her høring, det er

at få belyst en række af de centrale problemstillinger omkring lægeordineret heroin. Vi vil derfor i

løbet af i dag fokusere på de udenlandske erfaringer, de sociale og sundhedsmæssige effekter, de

sundhedsmæssige eller samfundsmæssige konsekvenser og endelig de konkrete muligheder og barri-

erer for at etablere en dansk model.

Men inden vi går i gang, så vil jeg kort nævne et par praktiske ting om rammerne for høringen i dag:

Jeg vil være ordstyrer for høringen frem til frokostpausen. Derefter vil Birthe Skaarup, der er formand

for Folketingets Sundhedsudvalg, være ordstyrer for resten af høringen. Høringen indledes med et

introduktionsoplæg på 20 minutter, og herefter følger der så fire blokke på hver 1 times varighed.

Hver blok starter med en række korte oplæg, som efterfølges af spørgsmål fra vores politiske spørge-

panel. Oplægsholderne er velkomne til at supplere hinanden og deltage i debatten. Vi har et meget

tæt program, og derfor er det vigtigt, at oplægsholderne holder korte oplæg som aftalt. Jeg skal også

bede spørgerne om at formulere sig kort og præcist, når de stiller spørgsmål. Og endelig er det også

vigtigt, at alle deltagere hjælper med til at overholde tiden i pauserne. Efter den første blok er der 20

minutters kaffepause i salen inde til venstre. Kl. 12.50 er der 50 minutters frokostpause, hvor der vil

blive serveret sandwich i salen ved siden af. Og endelig er der eftermiddagspause efter tredje blok kl.

14.40, hvor der vil være kaffe og kage også i salen inde ved siden af. Og jeg skal gøre opmærksom på,

at hele dagen vil der være vand placeret på bordet uden for indgangen. Og jeg skal også sige, at drik-

kevarer og madvarer ikke må medtages herind i salen.

Vi har inviteret tre udenlandske oplægsholdere, der alle holder deres oplæg på engelsk. Så hvis man

har brug for at høre oplæggene på dansk, så kan man låne hovedtelefoner og her høre de tolkede op-

læg. Hovedtelefonerne ligger henne ved indgangsdøren. Og spørgsmål til de udenlandske oplægshol-

dere kan også stilles på dansk, som så bliver oversat til engelsk. Høringen bliver optaget på bånd, så

jeg skal minde alle om at tale ind i mikrofonerne og selvfølgelig også huske at trykke på knappen, så

den virker. Optagelserne bliver lagt ud på Teknologirådets hjemmeside, og Teknologirådet arbejder

94

derudover også en rapport efter denne høring. Det var så de praktiske oplysninger.

Jeg vil først give ordet til den første oplægsholder, og det er Mads Uffe Pedersen, der er centerleder ved

Center for Rusmiddelforskning ved Aarhus Universitet. Han vil holde et introduktionsoplæg om de

væsentligste problemer omkring heroinmisbrug. Og jeg skal gøre opmærksom på, at der er ikke afsat

tid til spørgsmål her. Jeg vil give ordet til Mads Uffe Pedersen, værsgo.

Introduktion - lægeordineret heroin på dagsordenen

Mads Uffe Pedersen (centerleder ved Center for Rusmiddelforskning, Aarhus Universitet):

Ja, tak for invitationen. Jeg er blevet bedt om at give sådan et introducerende overblik over den pro-

blematik, som vi skal tale om i dag, og det betyder, at jeg vil tale om de heroinafhængige, noget om,

hvor mange der er, hvilken type der er tale om, hvem der er målgruppen; jeg vil tale om, hvad det er

for en behandlingsindsats, som de tilbydes, og så som en del af den paraply vil jeg meget kort opridse

noget om de heroinforsøg, som indtil videre har været gennemført rundtomkring i forskellige lande.

Jeg vil ikke komme så meget ind på resultaterne der. Men jeg har 20 minutter til det, så jeg vil gå lige

på og hårdt. Først noget om de heroinafhængige.

I Danmark har vi skønsmæssigt et sted mellem 9.000 og 11.000, der er afhængige af heroin. 7.000 eller

mere end 7.000, men i hvert fald mindst 7.000 er i behandling i det danske misbrugsbehandlingssy-

stem. Og den her gruppe på 7.000, den kan man dele op i tre grupper. Man kan dele den op i den grup-

pe, som er en gruppe, som faktisk slet ikke hører til målgruppen for behandling med lægeordineret

heroin. Der er en gruppe, der er en mellemgruppe, som faktisk har et ret elendigt liv, men som faktisk

heller ikke hører under målgruppen, og jeg skal nok lige komme tilbage til, hvad der kendetegner

dem. Og så har vi så til sidst den gruppe af heroinafhængige, som helt klart hører ind under målgrup-

pen for behandling med lægeordineret heroin. Den allerførste gruppe, dem, som ikke hører under

målgruppen, ja, det er jo bl.a. dem, som kommer i stoffri behandling. Og det har vi et præcist tal for.

Det er også den gruppe, hvor at substitutionsbehandling eller metadonbehandling, det har en god

virkning, og hvor at de faktisk fungerer i dagligdagen, og hvor de ikke har noget nævneværdigt for-

brug af illegale stoffer ved siden af. Så er der en mindre gruppe, som heller ikke kommer inden for

målgruppen til behandling med lægeordineret heroin, som er så dårligt fungerende, det kan være

fysiske sygdomme eller funktionsnedsættelser, som gør, at de ikke kan indgå i den behandlingsform.

Det kan også være, at de er så psykisk dårligt fungerende, at de ikke kan samarbejde omkring en så-

dan behandling. Så det er den, som faktisk ikke tilhører målgruppen. Den består af omkring 2.700

eller deromkring. Så har vi en gruppe, som har et stort sidemisbrug af alkohol, altså de er i metadon-

behandling, de har et stort sidemisbrug af alkohol, af nerve/sovemedicin, af hash, nogle enkelte tager

95

lidt heroin indimellem eller andre opiater, en fjerdedel af dem, en ud af fire har faktisk selvmordstan-

ker på det tidspunkt, hvor vi interviewer dem, de er kriminelle og har illegal aktiviteter et sted mel-

lem 2 til 5 dage om måneden og bruger en 5.000 kr. på illegale stoffer om måneden. De tilhører faktisk

ikke rigtig målgruppen for de her forsøg. Heroinforsøgene har helt i overvejende grad koncentreret sig

om den gruppe, som har ved siden af deres metadonforbrug et massivt misbrug af heroin eller andre

opiater, og det har den her gruppe faktisk ikke. Men de er faktisk en meget dårligt fungerende gruppe.

Den tredje gruppe, dem, som så klart hører inden for målgruppen, det er en gruppe, der er i metadon-

behandling, de har ved siden af metadonen, så tager de heroin 20-25 dage om måneden, de tager

hash, de ryger hash næsten dagligt, de har et stort alkoholforbrug, hver tredje af dem har selvmords-

tanker på det tidspunkt, hvor vi snakker med dem, de bruger 18.000 kr. om måneden til illegale stof-

fer, som de skal få ... det er på deres kontanthjælp, der skal betale det, de har illegale aktiviteter 13

dage om måneden cirka. Det er en massivt belastet gruppe, og det er også den gruppe, som jeg kan se

de fleste steder at man inddrager i forsøgene i udlandet. Den består af ca. 600 personer i Danmark.

Men derudover så vil der være nogen, som slet ikke er indskrevet i behandling. Så et eller andet sted

mellem 600 og 1.000 personer tilhører den her målgruppe.

Hvad er det så at de tilbydes, de heroinafhængige i Danmark? Ja, for det første så tilbydes de jo, som

jeg nævnte, stoffri behandling. Det er omkring 1.000 af de 7.000, der tilbydes stoffri behandling. Det er

helt primært stoffri døgnbehandling. Og der kan vi så set i øjeblikket, at antallet, der kommer i stoffri

døgnbehandling, er faldet de sidste par år med 25 pct., og vi kan ikke se helt, at der skulle være ... alt-

så, det kunne så være, ikke betyde så meget, hvis der så var tilsvarende mere ambulant stoffri be-

handling, men det ser der ikke ud til at være. Så lige i øjeblikket ser det ud til, at der faktisk er færre,

der kommer i stoffri behandling. Men det er omkring 1.000 af den gruppe, der kommer i stoffri be-

handling. De andre 6.000 er i metadonbehandling, de er i metadonvedligeholdelsesbehandling. Og de

får så eller skal have tilbudt ambulant behandling ved siden af deres metadonbehandling. Og hvad

får de så? En ting er, hvad de får tilbudt; en anden ting er så, hvad de modtager. Og det er sådan, at en

ud af tre faktisk ... at for en ud af tre er der faktisk slet ikke registreret nogen behandlingssamtale

overhovedet af de her, der er i metadonvedligeholdelsesbehandling. Så det vil sige så, at de får faktisk

slet ikke noget psykosocial støtte ved siden af. Der er en gruppe på en ud af fem, eller 22 pct. lidt mere

end en ud af fem, som får mere end en samtale om måneden, og hvor vi kan tale om, at de får ambu-

lant behandling. De resterende får omkring en samtale om måneden. Så man kan sige, at omkring 78

pct. af den her gruppe faktisk ikke modtager, hvad man vil definere som ambulant behandling. Det

skyldes jo ikke kun, at behandlerne ikke tilbyder dem det. Der er et meget stort ... der er en meget stor

gruppe, som simpelt hen ikke kommer til aftalerne. Og det, der så ofte sker, er, at hvis de får tilbudt en

samtale, så kommer de ikke, og så får de ikke en ny tid, og så sker der ingenting. Så man kan diskute-

re, hvad det er, de får, og det er måske, det skal jeg komme lidt tilbage til også, at det kan så måske

96

også forklare, hvorfor de har ... at vi har den gruppe, der er så belastet.

Men den psykosociale indsats, hvilken betydning har den så? Altså, der er jo så tilsyneladende en ret

stor gruppe, som slet ikke får noget. Men dem, der så får noget, hvad betyder den så for effekten af

behandlingen? Og der kan man sige, at det undersøgte vi i det, der hedder »Metadonprojektet«, som

var i starten af det her årtusinde, og der fandt vi meget generelt, i store træk, at medicinsk behandling

virker på medicinske problemstillinger, mens psykosociale indsatser virker på psykosociale problem-

stillinger. Og det vil sige så, at metadonen virkede klart på opiatforbruget, altså heroinforbruget, og

det virkede også på det tilhørende, dertil knyttede kriminalitet. Men det havde meget begrænset ind-

flydelse på de psykosociale funktioner. Derimod, den psykosociale indsats havde meget begrænset

effekt på forbruget af heroin og på kriminaliteten, men det havde en klar effekt på de psykosociale

problemstillinger. Jeg synes, jeg har set noget af det samme i bl.a. nye spanske heroinforsøg, hvor

man kan se, at netop behandling med lægeordineret heroin har en stor effekt på forbruget af opiater

og en stor effekt på kriminaliteten, men en meget - og måske også på de fysiske - men en meget be-

grænset effekt på de psykosociale funktioner. Så i lyset af et eventuelt dansk forsøg med behandling

med lægeordineret heroin, jamen så kan man jo så forvente, at heroinen i sig selv, den lægeordinere-

de heroin i sig selv vil have en meget stor effekt på heroinmisbruget og på kriminaliteten, og det også

for en gruppe, som måske ikke profiterer af metadonbehandling. Det tror jeg ikke der er nogen tvivl

om. Jeg tror også, at man måske skal ikke tro på, at den har en voldsom indvirkning på den psykosoci-

ale belastning. Der skal vi i hvert fald også have den psykosociale indsats med. Så det er ikke bare et

enten-eller. Og så skal jeg sådan lige for at sætte det hele i et perspektiv sige, at de her 600, det drejer

sig altså om 2 pct. af stofmisbrugerne i Danmark. Man regner med, at der er omkring 27.000 stofmis-

brugere i Danmark, så det drejer sig om 2 pct. Vi taler altså ikke om en, hvis at vi skal forsøge med

lægeordineret heroin, så taler vi altså ikke om en gennemgribende forandring af det danske behand-

lingssystem; så taler vi om, at vi skal hjælpe en gruppe af mennesker, som ikke lever et værdigt liv. Og

det er antagelig ikke et spørgsmål om, at det kommer til at kunne ses i nogen statistikker, men det vil

hjælpe nogle mennesker, som vi ikke rigtig kan være bekendt har det, som de har det.

Ja, nu har jeg slet ikke styr på tiden ... der er et kvarter igen, okay. Gud, har jeg kun snakket i 5 minut-

ter? (Kommentar fra salen). Eller også taler jeg bare for hurtigt. O.k., men en af de ... en anden gruppe

eller noget andet behandling, som selvfølgelig - eller det er jo ikke behandling, men andre psykosocia-

le indsatser, som gives til den her gruppe af heroinafhængige, er jo ikke at betragte som behandling,

men mere som omsorg og støtte. Og det vil sige så, at ganske vist er det kun 22 pct., som får, hvad der

kan svare til ambulant behandling, på en intensitet, som svarer til ambulant behandling, men der er

jo rigtig mange andre, som kommer på væresteder og i forskellige, bliver støttet på forskellige måder,

f.eks. hjælp til at gå til egen læge og til at gå til sagsbehandler osv. Så en ting er selvfølgelig behand-

97

ling, og man kan skelne imellem behandling her og omsorg og støtte. Men stadig væk, så er det ikke

flertallet. En stor gruppe har ikke lyst til at komme i behandling og har ikke lyst til at bruge behand-

lingssystemet. Så det handler jo også om: Hvordan kan vi få denne gruppe i tale og få dem overhove-

det til at synes, at det er en god idé at komme i behandling, og at de oplever, at de får noget ud af det?

Og der bliver vi så nødt til måske, altså, der bliver vi jo nødt til at have en paraply af behandlingsind-

satser og omsorgs- og støtteindsatser, hvor man kan få den her gruppe i tale og få dem til at møde op

og synes, at det her er værd at komme til. Og en del af den paraply - og det har så været diskuteret i

mange år - er, om en del af den her paraply skal være behandling med lægeordineret heroin. Og der

har så igennem årene, første gang i 1970'erne blev der foretaget et forsøg i England, Hartnoll stod for

det; og derefter varede det så, ja, 20 år, før at det næste forsøg kom i Schweiz, hvor resultaterne også

foreligger, og det har de gjort i mange år i øvrigt; så kom Holland ved årtusindskiftet; og Tyskland,

hvor resultaterne er kommet her for nylig; Spanien, hvor resultaterne også er kommet her for nylig;

og Canada er gået i gang og har fået en hel masse heroinafhængige indskrevet i behandling og er ved

at slutte indtagsperioden; og derudover så er man ved at forberede et forsøg i England. Så der kommer

flere og flere forsøg, og de har lidt forskellige perspektiver og forsøger at undersøge det, som man ikke

fik undersøgt i de tidligere forsøg. Det, som jeg synes er interessant i de her undersøgelser, er specielt

to ting. Den ene side er selvfølgelig forskningsdesignene. Hvad fortæller de her undersøgelser, og

hvad fortæller de ikke? Og den anden interessante ting, det er de praktiske modeller for behandling

med lægeordineret heroin, som der anvendes. Kan det overhovedet overføres til en dansk sammen-

hæng? Og det vil jeg godt lige tale lidt også om.

Først lidt om forskningsdesignene. Jamen der er jo ikke nogen af de her undersøgelser, som ikke, hvor

der ikke er problemer med forskningsdesignene også, og hvor man jo selvfølgelig kun kan sige noget

og ikke alting. Der har også været, der har været problemer f.eks. med dosis, metadondosis. Hvem fik

... når man både fik metadon og heroin, hvor meget metadon fik man så i forhold til dem, som kun fik

metadon osv.? Der har også været nogle problemer omkring selvrapportering og urintest. Man skulle

også have de rigtige oplysninger osv. Der har været en række forskellige problemer, som man aldrig

slipper af med, med den type undersøgelser - som næsten er indbygget i dem. Ingen af de her under-

søgelser viser rigtig: Hvad betyder så en optimal metadonbehandling? Det er faktisk det spørgsmål,

de stiller sig i England i øjeblikket. Hvis man nu siger, at vi giver optimal metadonbehandling, og med

det mener de faktisk metadonbehandling plus udvidet psykosocial støtte, i forhold til heroinbehand-

ling plus udvidet psykosocial støtte. Det, som de i hvert fald argumenterer for i England, er, at de un-

dersøgelser, der har været kørt indtil nu, har haft ... har ikke i den samme grad været fokuseret på den

psykosociale støtte, som man ville være i England nu her i det forsøg, de forsøger at skrue sammen

der. Det var jo ikke sådan en undersøgelse, vi lavede i Danmark. I Danmark lavede vi en undersøgelse

af, hvad udvidet psykosocial støtte for klienter i metadonbehandling ville betyde i forhold til stan-

98

dardpsykosocial støtte i forhold til også klienter, der var i metadonbehandling. Og der fandt vi jo klart,

at udvidet psykosocial støtte havde en effekt på de psykosociale problemstillinger, men ikke på de

stof- og kriminalitetsmæssige problemstillinger. Så jeg kan måske godt, og det ved jeg jo ikke, men jeg

kan jo godt være i tvivl om, hvorvidt at udvidet psykosocial støtte vil betyde det store for - selv om de

er i metadonbehandling - vil betyde det store for reduktionen i stof- og kriminalitetsproblematikker-

ne. Og der tror jeg, at heroinen vil have den største effekt. Men det er jo så det, de forsøger at vise i den

engelske undersøgelse. Så er det også sådan, at de forskellige undersøgelser, stort set alle undersøger

denne her gruppe af meget belastede heroinafhængige, den gruppe, som har været i heroin, som har

et heroinmisbrug over 20 dage om måneden ved siden af deres metadon. Det vil sige så, at den gruppe

af metadonklienter, som udgør den største gruppe, i Danmark omkring 4.000 eller knap 4.000, som

faktisk har et meget lille forbrug af opiater ved siden af deres metadon, men som misbruger meget

nerve/sovemedicin og meget alkohol og meget hash, de er slet ikke involveret i den her slags under-

søgelser. Så der har vi stadig væk et problem. Og det er jo den store gruppe. Så det her er slet ikke, hel-

ler ikke for behandlingssystemet, nogen løsning generelt på heroinafhængighedsproblemer, hverken

deres psykosociale problemer eller på deres stofkriminalitetsproblemer generelt.

Så kan man sige: De praktiske modeller for behandlingen med lægeordineret heroin, hvordan kan de

overføres til Danmark? Danmark har jo et meget andet system, end de har f.eks. i Holland. Og man

kunne måske dele det her op i nogle forskellige praktiske modeller for, hvordan man kan etablere

behandling med lægeordineret heroin. Den ene, det kan være den her, der hedder den praktiserende

læge-tænkning, som man faktisk havde i England i 1970'erne og Hartnolls forsøg, hvor at det var me-

get tæt på den enkelte heroinafhængige, at de kunne komme hen og få deres heroin hos den praktise-

rende læge, som havde lov til at ordinere heroin. Her havde man nogle sikkerhedsproblemer. Man

fandt, at omkring 15 pct. af dem, som fik ordineret heroin, også videresolgte det til andre steder. Så

der var nogle sikkerhedsproblemer omkring det. Samtidig var det faktisk, var det, som om det skred,

sådan at det var ikke de mest belastede, der fik ordineret heroin, men efterhånden en hel del, som

faktisk var vældig godt fungerende også, men selvfølgelig havde været heroinafhængige i mange år.

Så den praktiserende læge-model er næppe anvendelig, fordi den har en lav grad af sikkerhed, der er

lav grad af struktur og kontrol omkring den, så man ved ikke rigtig, hvor det løber hen. Den anden

model, er det, jeg vil kalde den medicinske centermodel, og det er den model, som man finder i Hol-

land ikke mindst, hvor det er nogle centre, der er opbygget, og hvor der er ... det, som jeg kan huske fra

heroinforsøget, det var, at der var omkring, ud af otte behandlere var de syv af dem sundhedspersona-

le, sygeplejersker og læger. Så det er sundhedspersonale, der er ansat. Og det tror jeg bliver fantastisk

vanskeligt i et dansk system, hvor man i forvejen har brug, har meget store problemer med at rekrut-

tere læger og sygeplejersker, ikke bare ude i de små kommuner, der er det helt umuligt stort set, men

faktisk også i storbyerne. Så måske skal vi til at tænke anderledes for en dansk model, hvis det er så-

99

dan en, vi skal have, som jeg ikke kan give nogen endegyldig idé til, hvordan den skal være. Men det

skal i hvert tilfælde være en model, hvor man kommer forholdsvis - hvis vi skal have fat i de mest

belastede misbrugere, så skal vi også forholdsvis tæt på dem, fordi de jo skal møde op et par gange

eller flere om dagen for at injicere heroinen. At give dem det med hjem har vist sig at give nogle sik-

kerhedsproblemer, som jeg nævnte også med den praktiserende læge. Så hvordan den skal skrues

sammen, det må komme an på en diskussion. Man kan sige, at hvis vi så skal ... hvis man går videre

og siger: Hvad vil så være succeskriterier for en behandling med lægeordineret heroin? jamen så er

det jo efterhånden ikke så vanskeligt at sætte nogle succeskriterier op. Man har i de forsøg, man har ...

der har foregået i de lande, jeg har nævnt, opstillet tydelige og klare mål og brugt tydelige og klare

test for, hvordan man kan måle både den psykiske og sociale belastning, fysiske belastning og stof- og

kriminalitetsbelastning, og det kan man for så vidt bare gå ud fra. F.eks. kan man jo se, at forbrug af

illegale stoffer, f.eks. forbruget af illegalt heroin, det reduceres til stort set ingenting, når man giver ...

når man kan blive behandlet med lægeordineret heroin plus metadon - man får også metadon ved

siden af. Og man har også set en vis reduktion i kokainmisbrug og andre stoffer, selv om det har været

lidt mere begrænset. Det kan også forventes, at de illegale aktiviteter falder med omkring 75 pct. -

også for den her gruppe af meget svært belastede. Så det har helt klart en stor effekt på den her grup-

pe. De psykiske belastninger, fysiske belastninger, sociale funktioner, især de fysiske belastninger har

det en stor effekt på, og psykisk belastede sociale funktioner forbedres i nogen grad, men kun i be-

grænset grad. Og de her effekter, de vil indtræde ret hurtigt, faktisk inden for 1 til 2 måneder vil man

opnå optimal effekt og i løbet af ... den dårlige side af den her historie er så, at hvis man tager heroi-

nen væk, så vil man også se, at den her gruppe, i hvert fald en meget stor del af gruppen, faktisk falder

tilbage til næsten det samme niveau, som de var på, før de startede behandlingen med lægeordineret

heroin. Så det her er altså heller ikke noget, vi skal gøre for sjov skyld og for et eksperiments skyld; det

her er noget, som skal være gennemtænkt, og det er ikke bare noget, man kan tage væk igen. Ja ...

Ordstyrer:

Jeg vil lige nævne, du har et par minutter tilbage.

Mads Uffe Pedersen:

Et par minutter. Jamen jeg vil så bare slutte af med at sige, at det er blevet gjort til et stort spørgsmål

om heroinbehandling i Danmark. Som nævnt er det 2-3 pct. af stofmisbrugerne, der overhovedet

kommer på tale generelt til sådan en behandlingsform. Det er ikke, fordi det ændrer det store i hele

indsatsen over for stofmisbrugere. Det kommer ikke til at kunne ses i statistikker, men det kan bety-

de, at nogle af dem, som lever et meget uværdigt liv, måske kan få et værdigt liv, og at vi måske heller

ikke møder en bestemt gruppe nede i byen mere, som helt klart lever et forfærdeligt liv. Så, at det ikke

kan læses i statistikkerne, betyder ikke, at det ikke er yderst relevant at tale om det. Ok., tak.

100

Blok 1: Udenlandske erfaringer med lægeordineret heroin

Ordstyrer:

Tak til Mads Uffe Pedersen. Nu vil jeg kort præsentere de udenlandske oplægsholdere, der vil give os

et indblik i de udenlandske erfaringer med lægeordineret heroin. De udenlandske oplægsholdere har

hver 10 minutter til rådighed, og så åbnes der for spørgsmål fra panelet i ca. 30 minutter.

Fra Schweiz der har vi Professor Dr. Jürgen Rehm, der er leder af Institut for Misbrug- og Sundheds-

forskning i Zürich. Han vil holde et oplæg om erfaringerne fra Schweiz med fokus på lægeordineret

heroin samt permanent behandlingstilbud. Fra Holland har vi Dr. Vincent Hendriks, leder af Mis-

brugsforskningscenteret i Haag. Han vil tale om de hollandske erfaringer med fokus på de samfunds-

økonomiske analyser. Og endelig fra Tyskland Dr. Uwe Verthein, der er seniorforsker ved

universitetet i Hamburg og tilknyttet det tyske pilotprojekt om heroinstøttet behandling af opiataf-

hængighed. Han vil indvie os i de tyske erfaringer med fokus på de psykosociale faktorer. Endnu en

gang tak til jer, fordi I ville komme her til Danmark. Den første, jeg vil give ordet, det er professor Dr.

Jürgen Rehm, værsgo.

Jürgen Rehm (Professor, Dr., leder af ISGF/Research Institute for Public Health and Addiction, Zürich):

(Udenlandsk tale, kan downloades som lydfil på www.tekno.dk/ordineret-heroin).

Ordstyrer:

Tak til professor Dr. Jürgen Rehm. Så vil jeg give ordet til Dr. Vincent Hendriks, værsgo.

Vincent Hendriks (Dr., leder af Parnassia Addiction Research Centre (PARC), seniorforsker ved Na-

tional Committee on the Treatment of Heroin addicts (CCBH):


Ordstyrer:

Tak til Dr. Vincent Hendriks. Og så vil jeg give ordet til Uwe Verthein, værsgo.

Uwe Verthein (Dr., seniorforsker ved Zentrum für Interdisziplinäre Suchtforschung, Hamburg Univer-

sitet):


101

Spørgsmål og svar til blok 1

Ordstyrer:

Mange tak. Tak til Dr. Uwe Verthein. Så er der så mulighed for at stille spørgsmål fra det politiske

spørgepanel, og jeg må bede om, at spørgsmålene bliver så korte og så præcise som muligt. Den første,

jeg har på listen, det er Karin Nødgaard, værsgo.

Karin Nødgaard (DF):

(Udenlandsk tale, kan downloades som lydfil på www.tekno.dk/ordineret-heroin)

Jürgen Rehm:

(Udenlandsk tale, kan downloades som lydfil på www.tekno.dk/ordineret-heroin)

Ordstyrer:

Ja tak. Så er det Pernille Frahm, værsgo.

Pernille Frahm (SF):

Ja tak. Jeg tror, jeg vil snakke dansk. Tak for oplæggene, også de skriftlige, vi har fået. Denne her di-

skussion har jeg i hvert fald deltaget i siden begyndelsen af 1990'erne i Danmark, og jeg har oplevet,

hvor stor effekt meget forskellige holdninger spiller ind i, hvad det er, forskere siger til os politikere.

Og derfor er jeg sådan lidt nysgerrig efter at høre, fordi jeg synes, at Mads Uffe, du var meget ... det var

en meget eksklusiv gruppe du mente skulle være mål for de her forsøg, mens derimod så synes jeg jo

faktisk, Jürgen Rehm var mere ... det lød, som om det var en lidt bredere gruppe, en lidt relativt større

gruppe i hvert fald, man mente kunne gå ind under de her forsøg. Jeg kunne godt tænke mig at høre:

Hvad er det for nogle ting, der virker ind? Hvor høj grad virker sådan noget som offentlige, den offent-

lige mening, den offentlige moral ind? I hvor høj grad virker økonomi ind? I hvor høj grad virker, ja,

det enkelte menneskes skæbne ind på, hvordan I vurderer størrelsen af den gruppe, det kunne være

relevant at tilbyde det her?

Ordstyrer:

Ja tak. Det var sådan set et spørgsmål bredt til oplægsholderne. Jeg ved ikke, hvem der vil svare på det

spørgsmål.

Jürgen Rehm:


102

Ordstyrer:

Ja tak. Mads Uffe Pedersen.

Mads Uffe Pedersen:

Altså, når jeg definerer målgruppen, så gør jeg det jo ud fra de undersøgelser, som jeg har set, hvor

den gruppe, som man tager med ind i undersøgelserne, er en gruppe, som har et meget stort forbrug

af heroin eller andre opiater ved siden af deres metadon, altså den kommer op omkring mere end 20

dage om måneden. Og hvis vi skal tage den gruppe, så er det omkring 600 eller deromkring af dem,

som er i behandling nu. Og det ser jo så ud til at passe meget godt i virkeligheden, procentmæssigt

med andre lande.

Ordstyrer:

Ja tak. Så er det Charlotte Fischer.

Charlotte Fischer (RV):

Ja, det er ikke for at gøre det til en stor tal-diskussion, for jeg bed mærke i det samme, at Mads Uffe

Pedersen sagde, at det var 2-3 % af de narkomaner, der er i behandling, mens sådan ...

Mads Uffe Pedersen:

Nej, de 2-3 pct., det var 2 % af de narkomaner, der findes i Danmark, og det er det perspektiv, det skal

sættes i.


O.k. (Fortsætter på udenlandsk, kan downloades som lydfil på www.tekno.dk/ordineret-heroin).

Vincent Hendriks:


Ordstyrer:

Tak for det. Så er det Tom Behnke, værsgo.

Tom Behnke (KF):

Tak for det. Og tak for rigtig gode indlæg, også de skriftlige. Jeg har to spørgsmål. Det ene handler om

forholdet mellem lægeordineret heroinudlevering og så afvænning. I hvor høj grad spiller det en rolle,

at behandlingssystemet med egentlig afvænning af narkomaner virker, når man starter et forsøg

eller en permanent ordning med lægeordineret heroin? Altså, kan man i alle tilfælde bare begynde en

103

forsøgsordning med lægeordineret statsnarko, eller forudsættes det, at resten af behandlingssystemet

fungerer optimalt? Altså, spiller det en rolle, eller har det nogen som helst betydning, eller er det afgø-

rende for succes, at behandlingssystemet i øvrigt virker tilfredsstillende? Eller er det sådan, at man

bare kan gå ud på gader og stræder og udpege narkomaner og sige: Du er egnet, og du er ikke egnet?

Det var det ene spørgsmål. Det andet spørgsmål er: Er det ikke snyd at kalde lægeordineret heroin for

behandling? For man behandler jo overhovedet ikke narkomanen. Er der ikke i virkeligheden tale om

en parkeringsplads? Det kan have en masse, masse positive effekter, det anerkender jeg, men at kalde

det for behandling er vel at snyde, for der er jo ikke en eneste narkoman, der bliver mindre narkoman

af, at han får sit heroin, frem for at han skal ud at stjæle det eller købe det.

Ordstyrer:

Ja, hvem vil svare på det? Uwe Verthein, værsgo.

Uwe Verthein:


Ordstyrer:

Ja tak. Dr. Vincent Hendriks.

Vincent Hendriks:


Ordstyrer:

Ja tak. Tiden løber, og den løber stærkt. Men vi har stadig væk to spørgere, der står på listen, og som

jeg sagde til politikerne, korte og præcise svar ... eller spørgsmål, så må jeg også bede eksperterne om

korte og præcise svar. Den næste på listen er Hans Andersen.

Hans Andersen (V):

Tak for det. Et konkret spørgsmål, der skal prøve i hvert fald at ... jeg synes, vi mangler noget oplys-

ning om, når vi sammenligner lægeordineret heroin med metadonbehandling, så er spørgsmålet:

Hvad er det for noget, hvad er det for en metadonbehandling, vi yder i de enkelte lande, inklusive

Danmark? Fordi handler det alene om at udlevere i og for sig noget, man kan drikke, og til en dags

forbrug eller til flere dages forbrug, eller har man sammenlignet med metadonbehandling, der består

i, at man kan injicere metadonen? Det synes jeg er afgørende at vide for at kunne se fordele og ulem-

per i det her. Og det er også et spørgsmål til Mads Uffe.

104

Ordstyrer:

Ja, Mads Uffe Pedersen.

Mads Uffe Pedersen:

Så vidt jeg ved, er der ikke nogen undersøgelser, hvor man har undersøgt med injektion af metadon

ved siden af injektion af heroin, men det er faktisk det, som man er ved nu at forberede i England,

undersøgelser, hvor man så også sammenligner det med, hvad de kalder optimal metadonbehand-

ling, hvilket er det samme stort set, som vi kalder udvidet psykosocial indsats. Og det er klart, at hele

diskussionen om optimal psykosocial indsats, også i forlængelse af det oplæg, jeg lavede tidligere,

hvor det er en tredjedel, der slet ikke modtager nogen samtaler, af dem, der er i metadonbehandling,

at det er et væsentligt spørgsmål. På den anden side så har de undersøgelser, jeg kender til, også vist,

inklusive metadonundersøgelsen, at den psykosociale indsats overvejende virker på psykosociale

problemstillinger og har en forholdsvis begrænset effekt på stof- og kriminalitetsproblemer. Og der

kommer metadonen så ind og reducerer stof- og kriminalitetsproblemerne, og for en gruppe, som ikke

profiterer af metadonen, der er det så, forsøget med heroin kan være en nødvendighed for den grup-

pe, som er behandlingsresistente, som det er blevet kaldt. Ja.

Ordstyrer:

Tak for det. Den sidste spørger er Sophie Hæstorp Andersen. ... Hans.

Hans Andersen (V):

Jeg var interesseret i at høre enkelte af jer, dr. Jürgen Rehm, er det almindelig metadonbehandling?

Og har I sammenlignet med metadonbehandling, som består i, at man kan injicere det?

Jürgen Rehm:


Ordstyrer:

Ja tak, så er det Sophie Hæstorp Andersen.

Sophie Hæstorp Andersen (S):

Ja, ved at høre på nogle af de tidligere spørgere kunne man jo godt få den tro, at hvis bare man bliver

ved med at have et behandlingssystem, der ikke fungerer hundrede procent godt, så behøver man

aldrig at beskæftige sig med lægeordineret heroinbehandling. Det håber jeg ikke er konklusionen i

dag. Derfor, mit første spørgsmål må være til nogle af de udenlandske eksperter: Kan man nogen

sinde forestille sig at behandling med metadon vil blive så perfekt, at man kan inkludere de menne-

105

sker, som er målgruppen for lægeordineret heroin? Et andet spørgsmål, jeg ville stille til hr. Jürgen

Rehm, det var: Den succes, man har haft i sine forsøg, her 6 år senere, hvor der ikke længere er tale om

et forsøg og den entusiasme, der kan være i et forsøg, er det så stadig muligt at fastholde de her meget

høje succesrater i forhold til fysiske og psykiske forbedringer, cost-benefit osv.? Og så vil jeg bare

spørge til brugen af tabletter, herointabletter, i behandlingen - til dr. Vincent Hendriks: Hvorfor har

man ikke forsøgt sig med herointabletter i det hollandske forsøg, når det lyder, som om at det er no-

get, man prøver andre steder? Fordi i sidste ende er det vel på et tidspunkt vel hverken optimalt, at

man injicerer eller ryger heroin. Og så bliver jeg bare nødt til at spørge både Schweiz og Holland, der

måske har været længst med: Hvor mange ... hvad er succesraten for, at folk kommer videre, ikke

bliver parkeret, som nogle siger, men at gå videre til stoffri behandling på et tidspunkt? Kan man

sammenligne den med succesraten for metadonbehandling? Findes der nogen tal for det? Og til aller-

sidst til dr. Uwe Verthein: Det lyder, som om - jamen jeg kan jo høre, det er det allersidste, vi får tid til,

vi får jo ikke tid til en spørgerække mere - hr. dr. Uwe Verthein, er det muligt at ... kan man sige, at det

tyske forsøg har inkluderet nogle mere udsatte grupper, altså heroinbrugere, end det hollandske og

det schweiziske har efter din mening?

Ordstyrer:

Tak. Ja, der var sådan set et spørgsmål til hver oplægsholder, men jeg må anmode om, at det bliver så

korte svar som overhovedet muligt. Jeg ved godt, det er vanskeligt, men hvis hr. Jürgen Rehm vil star-

te, værsgo.

Jürgen Rehm:


Ordstyrer:

Værsgo.

Vincent Hendriks:


Ordstyrer:

Ja tak. Uwe Verthein.

Uwe Verthein:


106

Ordstyrer:

Tak for det. Nu er vi kommet igennem den første blok, så det er tid nu til en kort kaffepause. Og jeg

må sige, det bliver en kort kaffepause, fordi tiden er skredet. Det bliver ca. 10 minutter, vi holder en

pause, så vi skal mødes her igen sådan 5 minutter i 12, og jeg vil gerne bede om, I overholder tiden.

Blok 2: Sociale og sundhedsmæssige effekter af lægeordineret heroin

Ordstyrer:

Jeg vil sige velkommen tilbage. Vi tager nu hul på næste blok, der handler om de sociale og sund-

hedsmæssige effekter af lægeordineret heroin. Her har hver oplægsholder 5-7 minutter til rådighed,

og så åbnes der op for spørgsmål fra panelet i ca. 40 minutter. Jeg vil kort præsentere oplægsholderne.

Først har vi Thomas Fuglsang, overlæge og centerchef i KABS, behandlingscenter for stofbrugere, som

har den lægefaglige vinkel på de sundhedsmæssige effekter af lægeordineret heroin. Dernæst har vi

Preben Brandt, der er formand for Rådet for Socialt Udsatte, som vil tale om de sociale effekter ved

lægeordineret heroin. Og endelig så er der Annemarie Outze, der er formand for Landsforeningen af

Pårørende til Stofmisbrugere, og det er de pårørendes vinkel, vi skal høre her om. Ved hendes side

sidder Lis Sjøholm som bisidder, kan man sige, og hun kommer fra Landsforeningen af Pårørende til

Stofmisbrugere. Velkommen til jer. Den første, jeg vil give ordet, det er Thomas Fuglsang, værsgo.

Thomas Fuglsang (overlæge og centerchef i KABS):

Tak for ordet og tak for invitationen til at komme i dag. Det er jo spændende at følge den her debat,

som jo er meget følelsesladet, kan man nok sige. Det er spændende at følge sådan en debat, når man

er læge selv og tror, at det er, hvad skal man sige, rationalet, og det er dokumentationen og forsknin-

gen og ikke så meget følelser og holdninger, der skal styre tingene. Men det er helt o.k., fordi jeg tror,

at det her jo på en eller anden måde rammer ind i sagens kerne, nemlig diskussionen om: Hvad er

formålet med hele stofmisbrugsbehandlingen? Det blev nævnt fra politikerside her under sidste ses-

sion: Jamen betyder det så ikke bare, at man kan få lov til at blive ved med at være narkoman eller

stofafhængig, som jeg vil kalde det? Jo, lige præcis, det er det, det betyder for den her særligt udvalgte

målgruppe, som altså har meget svært ved at komme ud af det. Hvad er meningen så med den lægeli-

ge behandling? Jamen der kan måske sige, at det her er en form for sekundær forebyggelse på linje

med substitutionsbehandling i andre lægelige discipliner. Lad mig nævne sådan noget som insulin-

behandling, hvor vi substituerer med insulin udefra, fordi kroppen ikke selv kan producere det, eller

det måske mest ultimative: substitution af et hjerte, en hjertetransplantation. Det kan vi ligesom

forstå og acceptere.

Nå, heroin er jo både dronningestoffet blandt misbrugsstofferne, og så er det et gammelt probat læ-

107

gemiddel, og det forvirrer jo så yderligere tingene, et førstegenerationspræparat fra omkring år 1900

til behandling af morfinafhængighed. Og dengang troede man, man havde fundet det ultimative stof

til at behandle morfinisme, som jo havde bredt sig til de amerikanske storbyer efter borgerkrigen. Det

viste sig hurtigt, at man kom fra helvede, fra asken til ilden, fordi heroin i virkeligheden er en slags

supermorfin, som er afsindig afhængigheds skabende. Grunden til, det er så attraktivt for stofmis-

brugere, er jo, det giver et sus, og bagsiden af medaljen er jo, at det er fantastisk til at udvikle afhæn-

gighed og i værste fald død ved overdosis, fordi åndedrættet simpelt hen hører op. Det har en masse

fortrinlige lægelige egenskaber, behandlingsmæssige egenskaber. Det stiller smerte; det kan vi godt

lide. Det kan også dæmpe hoste; så kan vi sove om natten. Så kan det stilne diarré; det er rart, hvis

man er ude at rejse. Og endelig så kan det også dulme angst, og det gjorde det jo for 100 år siden hos

borgerskabets neurotiske kvinder i form af Hoffmannsdraaber. Se, det fik jo altså en meget kort - hvad

skal man sige - succes som substitutionspræparat, og siden har vi jo her i Danmark, siden 1970'erne

anvendt metadon, som er et syntetisk opioid. Det sætter sig på de samme receptorer, som morfinet

gør, og udøver samme virkning, men det har en helt anderledes gunstig farmakologisk profil, fordi

det kan for praktiske formål gives én gang i døgnet og ikke som heroin og morfin, der brænder af i

løbet af 4-5 timer. Så det er altså meget nemmere at håndtere og giver altså også stofmisbrugeren en

mulighed for at lave andet end at futte frem og tilbage på cykel eller med S-tog til en heroinklinik for

at få en ny sprøjte hver 4.-5. time. Det sidste skrig på stammen er jo tredjegenerationspræparatet

buprenorfin, som Sundhedsstyrelsen nu anbefaler at vi læger anvender i langt højere grad, fordi det

ikke er giftigt. Der er uhyre sjældent beskrevet dødsfald i den forbindelse, og det må jo glæde enhver,

der bekymrer sig over dødsfaldene blandt narkomanerne.

Jeg var herinde for 9 år siden til den sidste heroindebat. Dengang døde der mellem 250 og 275 stof-

misbrugere i Danmark om året ved forgiftningsdødsfald, ulykker og vold osv. Det gør der stadig væk,

og hvorfor gør der så det? Er det, fordi de ikke får heroin? Det tror jeg næppe. Heroinets rolle som

skurken blandt overdosis- og forgiftningsdødsfaldene har faktisk veget gennem den her årrække, og i

dag er det metadon, der står for langt de fleste overdoser. Hvorfor det? Jo, vi behandler jo, som Mads

Uffe nævnte, over 6.000 mennesker med metadon. Det er ikke særlig kontrolleret, og af denne grund

tilflyder der formentlig det sorte marked en hel del, som går ud, og det rammer bredt. Det rammer

bredt over hele landet. Gennemsnitsalderen blandt de døde er ca. 40 år, og det er ikke kun de heroin-

misbrugende, der bliver ofre for den form for forgiftninger; det er alle mulige stofmisbrugere.

Se, jeg vil tillade mig at køre lidt op i helikopteren og så se ud på de andre hængepartier, vi har med

danske i.v. misbrugere. Først og fremmest er der et stort hængeparti, som handler om den helbreds-

mæssige tilstand, hvor jeg synes at vi behandler danske stofmisbrugere ganske stedmoderligt. Det

handler jo ikke så meget om stofferne, men her handler det om selve adfærden, f.eks. injektion med

108

snavset værktøj, hvor der overføres virus i form af hiv- og hepatitisinfektion, som ofte bliver kroniske.

Det er bakterielle infektioner fra hud, snavset værktøj og snavset stof i øvrigt også. Her kunne rent,

sterilt heroin selvfølgelig være en fordel. Og så er der en lang række sygdomme, som knytter sig til

livet som stofmisbruger. Vi gennemførte i min organisation sidste år en gennemgang af 200 tandsæt

hos 200 levende danske metadonbehandlede stofbrugere. De blev undersøgt af tandplejer og tandlæ-

ge, og de havde i snit et tandlægebehandlingsbehov på 50.000 kr., og der er ikke tale om titaniumim-

plantater, der er tale om ganske almindelige porcelænskroner, broer og gebisser efter vestjysk

standard. Så de 18.000 kr., som Mads Uffe siger de bruger om måneden på heroin, de kan altså hurtigt

få ben at gå på. Og så lad mig lige minde om, at de 18.000 kr. er selvfølgelig ikke nogen, de får i hån-

den.

Der er et tillægsproblem i forhold til stofmisbrugeres helbred, og det er sundhedsvæsenets måde at

møde stofmisbrugerne på. Der falder de meget nemt igennem. De er ikke velsete hos de praktiserende

læger, heller ikke hos tandlægerne. Der var en sekretær hos en tandlæge ude i vores område, som

sagde: Vi modtager dem helst ikke, for vi har et B&O-anlæg hængende her i klinikken. Men også på

sygehusene forvilder de sig jo nemt ind på nabostuen og stjæler fru Jensens piller, og så bliver de me-

get hurtigt udskrevet. Så vi har en ophobning af sygdomme, og vi har underdiagnostik og underbe-

handling, som gør, at det her kommer til at fylde meget, og det fylder meget i form af lidelse og

smerte, og jeg ved ikke hvad. Og der må man sige, at der er dansk misbrugsbehandling altså ikke, der

har vi ikke lykkedes at få kombineret den lægelige og den sociale behandling på en ordentlig måde.

Det er meget muligt, at man ikke skal bare sidde og have tudefjæs på og også kunne se på andre ting,

men det er et faktum, at der er et stort hængeparti med hensyn til sundhedsfaglige services, som be-

tyder meget for livskvaliteten, også hos dem, der suser rundt i byen og ikke kan undvære heroin. Lad

mig så nævne, at der i mange år jo har manglet en ordentlig koordination mellem den amtslige be-

handling, de psykosociale services, som Mads Uffe snakker om, og kommunernes sociale indsatser

omkring bolig, omkring arbejde, omkring uddannelse, børneforhold og sådan nogle ting. Stofmisbru-

gere føder jo lige så mange børn som alle mulige andre mennesker, men har svage kompetencer og

må evig og altid dukke nakken for at undgå at, hvad skal man sige, ligesom blive spottet. Det betyder

ikke, de får en ekstraordinær hjælp. Tværtimod er de ilde stedt, og det er de på en række af de her

parametre. Vi ved jo, at hovedparten lever på overførselsindkomst. De har ingen uddannelse, 80 pct.

kun noget, der svarer til folkeskolens afgangsklasse. De har aldrig været ude på arbejdsmarkedet. Der

er stort set ikke noget perspektiv for dem. Det er et håbløst morads alt sammen. Og så kommer Mads

Uffe nu og fortæller mig, der altid har troet på, at det var sådan en tværfaglig og tæt integreret social-

faglig og sundhedsfaglig indsats, der skulle til, og siger: Nej, metadon og sådan nogle ting det retter

sig mod helbredet og måske noget med kriminaliteten, mens de psykosociale ting adresserer det psy-

kosociale helbred, eller hvad man nu skal kalde det. Og den vil jeg da gerne acceptere, men så må jeg

109

også sige, at så er det nødvendigt, at der dels kommer noget mere kul på den lægefaglige behandling

og den sundhedsfaglige behandling i form af en behandlingsgaranti for den lægelige behandling for

stofmisbrug. Det mangler vi nemlig, selv om alle er så vilde med at snakke om heroin. Og så mangler

vi også nogle standarder for den sociale behandling. Nu er der jo sket det, at kommunerne har fået det

samlede ansvar, og det kunne være en god anledning til at koble de psykosociale indsatser for mis-

brugsbehandlingen sammen med de lægefaglige, som kommunerne også har ansvaret for - jeg forstår

ikke, hvorfor der ikke er sundhedsaftaler på det her område, den gælder nemlig ikke for stofmisbru-

gerne - og så endelig til den egentlige misbrugsbehandling og substitutionsbehandling.

Og så vil jeg sige til jer: Jamen jeg er - ligesom Lars Løkke Rasmussen - heller ikke religiøs. Jeg kan

sagtens bruge heroin i min lægetaske på særlig indikation og til udvalgte formål, når det er relevant.

Jeg har ikke nogen særlig modstand mod det. Men jeg vil advare jer mod at tro, at det er et supermid-

del, at det er så ’heroisch’, som man troede i 1898. Det er det nemlig ikke. Det kan ikke stå alene, lige-

som metadonbehandling ikke kan stå alene, og som I kan høre på de udenlandske forsøg, så har

heroin ikke stået alene der. Der har været tale om en kontinuerlig basisbehandling, noget metadon

suppleret med heroin, ikke natten igennem, fordi så kan sygeplejerskerne heller ikke få sovet, men

som sagt en form for kombinationsbehandling. Hvis vi skal have det herhjemme, og det synes jeg da

kunne være helt fint, så synes jeg, at det må ske, som Mads også mener, under styring af en stram

videnskabelig protokol, således at vi kan få nogle ordentlige konklusioner på det, fordi de udenland-

ske erfaringer er trods alt svære at overføre på danske forhold.

Ordstyrer:

Jeg beklager, jeg må afbryde, men tiden er løbet ud for længst.

Thomas Fuglsang:

Jeg nåede også min pointe.

Ordstyrer:

Det var godt. Tak til Thomas Fuglsang. Så skal Preben Brandt have ordet. Værsgo.

Preben Brandt (formand for Rådet for Socialt Udsatte):

Ja, og jeg skal prøve at gøre det relativt kort, bl.a. fordi jeg var lige ved at tænke: Nej, jeg orker det ikke

en gang til, det her. For 10 år siden havde vi diskussionen, og jeg synes faktisk - og det skal jeg argu-

mentere for - at det er en skandale, at vi i de 10 år ikke har brugt heroin i behandlingen. Så er det slået

fast, hvad mit synspunkt er på det her. Og så vil jeg minde om, altså, nu er jeg jo ikke den ældste her i

forsamlingen, men jeg hører til blandt de ældre, og jeg kan huske, dengang metadonen skulle disku-

110

teres ind i det. Da havde vi om ikke den samme så nogenlunde den samme debat, og jeg husker tyde-

ligt, jeg blev formand for Regeringens Narkotikaråd i 1994, og da var jeg inviteret op for at se en lille-

skole for mennesker, der var kommet i metadonbehandling. Jeg tænkte, det må være et kriminelt

sted, for meta... altså, når man er i metadon, det hjælper jo ikke alligevel, altså, det siger vi jo alle

sammen, og det er et farligt stof og sådan noget. Og så kom jeg op og så en skole, hvor der var lærere,

og hvor der var nogle, der var i metadon, og jeg kunne ikke se forskel, hvem der var lærerne, hvem der

var i metadonbehandling. Det behøver ikke at gå ligesådan, hvis der er nogle, der kommer i heroinbe-

handling, men jeg har lidt en mistanke om det.

Dernede, 2 km den vej dernede i den retning dér, der er der nogle, der går og tror, at heroin er et vid-

undermiddel; bare man tager det, så får man det godt. Og så er der nogle andre, der går dernede og

tror, det er Djævelens parat. Og det er jo begge dele, når det er ude i den kontekst, i den sociale kon-

tekst. Men jeg vil vove den påstand, at heroin, hvis det bliver flyttet ud af den kontekst, bliver brugt i

behandling, så er det jo et lægemiddel ligesom alle mulige andre lægemidler med nogle meget poten-

te egenskaber. Det kan noget, det virker, det virker stærkt, men det er dog et lægemiddel. Så det flytter

sig, afhængigt af hvor man er. Sådan gør menneskene også. Det er jo ikke alle stofmisbrugere, vi kan

slå over en kam og sige, at de er blevet stofmisbrugere af én og den samme årsag. Det er heller ikke

alle stofmisbrugere, der - uanset årsagen til det - har de samme muligheder for at agere i verden. Der

er himmelvid forskel på, om man bliver stofmisbruger på baggrund af at have haft en elendig op-

vækst, hvor man aldrig har fået nogen uddannelse, ikke kender noget til de sociale regler, man nu

skal kunne betjene sig af for at leve i det her samfund, eller om man bliver stofmisbruger på bag-

grund af en uddannelse og en masse sociale kompetencer. Så vi bliver nødt til også, når vi skal disku-

tere, hvem er det, der skal have det, at se på, at folk er altså forskellige. Jeg er lidt ked af, når man

prøver at afgrænse gruppen ud fra nogle meget sådan fænomenologiske beskrivelser, altså: Hvordan

er det nu lige her? Selvfølgelig skal man da give heroinbehandling til dem, der har gavn af det. Det må

være dér. Og det ved vi en hel del om, hvem det er, der har gavn af det, og det er det, der skal være

afgørende, fordi sådan er det jo med behandling. Man giver en behandling til den, der har gavn af det,

og den, der ikke har gavn af det, får en anden behandling. Det kan være metadonbehandling, det kan

være subutex behandling, det kan være stoffri behandling, og det må være vores mål at kunne det.

Men der er en gruppe stofmisbrugere, dem, jeg vil kalde de meget udsatte stofmisbrugere - og nu

remser jeg det op; det er jo sådan set blevet sagt, men jeg vil gerne sige det med en lidt anden vægt på

ordene - en række stofmisbrugere, som lever en så kummerlig tilværelse, at det næsten ikke er til at

holde ud. De har somatiske sygdomme stort set alle sammen, synlige bylder, hvad ved jeg, hepatitis,

ting, man ikke ... psykiske problemer af en eller anden art, er hjemløse, er arbejdsløse, prostituerede,

begår berigelseskriminalitet, har en overdødelighed, har en høj suicidalrisiko, for nu at nævne, det er

jo ikke dem alle sammen, der gud være lovet har det hele, men meget af det. Dem bliver vi også nødt

111

til ... blandt dem er der mange, som efter min opfattelse er i den situation, fordi de dels har nogle tun-

ge sociale problemer i forvejen, dels ikke får den behandling, de skal have, synker ned i det. Forskelli-

ge årsager igen, men der er en sammenhæng mellem tunge, tunge helbredsmæssige og sociale

problemer og det ikke at få den rigtige behandling. Der synes jeg, vi svigter groft, hvis vi ikke prøver

at give dem den behandling, de har brug for. Jeg tror, jeg tror, at vi kan måle det i statistikken, hvis vi

laver statistik på hele det her område. Lad mig bare tage ét eksempel: I løbet af de 10 år, hvor jeg sy-

nes, vi skal skamme os over, at vi ikke har prøvet den her behandling, ikke har givet den her behand-

ling, der er der 3.000 stofmisbrugere, knap og nap 3.000 stofmisbrugere, der er døde af overdoser -

formentlig er der flere, som vi ikke kender til, men lad os bare sige knap 3.000. Ud over det er der for-

mentlig 3.000, sådan et lidt hurtigt slag på tasken, der er døde af alle mulige følgesygdomme til det.

6.000 mennesker er døde, hvor vi måske kunne have forhindret det i 10 pct. af tilfældene - det er mit

bud, det kan jeg ikke dokumentere - men hvis det nu var sådan, så er der altså 600 mennesker, der har

fået lov til at dø i løbet af 10 år, bare på grund af at de ikke får den behandling, de skal have. Tænk så,

hvis så vi også lægger til det, at det at flytte fra at være hjemløs til ikke at være hjemløs, det at flytte

fra at være kriminel og skulle ud at stjæle til ikke at være kriminel, tænk at flytte fra det at have en

kaotisk hverdag, hvor man jagter stoffer til en hverdag, hvor man har ro på det. Måske vil de også

begynde at gå på en eller skole, lære noget, måske ville de oven i købet glæde Claus Hjort ved at

komme i arbejde på en eller anden måde. Det ville ikke være så dårligt, og det tror ... når jeg læser de

undersøgelser, der findes, så bliver jeg overbevist om, at det vil være resultatet af det, hvis vi indfører

sådan en behandling.

Jeg har, efter jeg skrev mit indlæg, det skriftlige indlæg, så har jeg jo selvfølgelig tænkt, og så kom jeg

til at ... jeg bemærkede, at jeg ikke havde skrevet noget som helst om den udvidede psykosociale ind-

sats, som skal til, og som jeg kan forstå koster mange penge. Og når jeg ikke skrev det, så vil jeg godt

delagtiggøre jer i, hvorfor jeg ikke skrev det. Det var, fordi jeg troede da, at der var sat ressourcer af, at

det var en almindelig del af behandlingsindsatsen over for stofmisbrugere, at vi gav dem alle sam-

men den optimale psykosociale behandling. Altså, hvis det koster ekstra, hvis der skal laves noget

ekstra, så synes jeg, vi skal skamme os alvorligt. Og jeg tror, hverken det har været politikernes inten-

tion, at der ikke skulle gives den bedste psykosociale behandling, også når det kombineres med meta-

don, også når det kombineres med en stoffri behandling, det må dog være hele grundlaget for vores

indsats, at vi giver det allerbedste, vi har, med så mange ressourcer, som det nu er nødvendigt til at

give det, også til den gruppe, som ... at det potentielt i hvert fald er muligt for den gruppe, som fejer

rundt og ikke kan komme i behandling, at få det, hvis de kom og bad om behandling. Så derfor kan jeg

slet ikke forstå, at det skulle være noget, vi skulle spekulere på her i landet, fordi det måtte vi da have

til rådighed. Ja.

112

Ordstyrer:

Jeg er meget ked af at afbryde folk, der siger nogle kloge ord, men jeg er simpelt hen nødt til at gøre

det.

Preben Brandt:

Jeg lovede ellers at sige det kort, men jeg kan godt høre ... Jamen jeg var også lige præcis færdig nu.

Ordstyrer:

Det passer fint. Tak. Tak til Preben Brandt. Så vil jeg give ordet til Anne Marie Outze. Værsgo.

Annemarie Outze (Landsforeningen af Pårørende til Stofmisbrugere):

Vi, medlemmerne af Landsforeningen af Pårørende til Stofmisbrugere, de fleste er forældre, har i

mange år måttet stå på sidelinjen og se på, hvordan det offentlige behandlersystem skalter og valter

med vores børns liv ved at give dem forskellige lægemidler, deriblandt metadon. Nu skal vi så igen

høre politikere diskutere, om Danmark skal lave forsøg med lægeordineret heroin.

Vi har stor forståelse for borgernes ønske om at være fri for kanyler og andre efterladenskaber efter

narkomanerne. Men vi tror desværre ikke, at problemet kan løses med fixerum og lægeordineret he-

roin. Vi er meget betænkelige ved forsøg, for hvordan stopper man en forsøgsordning igen, hvis det

ikke går, som man havde håbet? De hårdest belastede narkomaner er de stofafhængige, som skønnes

ikke at kunne nås med de traditionelle behandlingstilbud, som efter vores opfattelse langt fra er til-

strækkelig udbygget, og som måske er årsagen til, at misbrugerne er nået så langt ud. Her tænker vi

først og fremmest på systemsvigt, behandlingsgarantien, kriminalitet, psykiatrien, integration, efter-

behandling og etik. Hvilke og hvor mange behandlingstilbud skal de have haft, før de anbefales læge-

ordineret heroin? Og hvor skal grænsen sættes for, at om de kan nås eller ej? Hvor længe skal de være

i den form for behandling, som vi ikke mener kan bringe dem ud af misbruget? Vi håber alle på hjælp

til, at vores børn, uanset alder, bliver stoffri. Men med lægeordineret heroin fjernes det sidste håb. Så

er der ingen vej tilbage, og de fastholdes i afhængighed. Mange narkomaner, vi har talt med, siger, at

de vil føle sig opgivet, hvis de får dette tilbud, men at de nok vil være for svage til at sige nej tak.

Hvordan tror I, det vil føles, hvis det var jeres børn? En misbruger på heroin oplever et sus ved indta-

gelsen af heroinen, men efter et par timer begynder nedturen, og trangen til et nyt fix melder sig i

stigende grad. Som heroinmisbruger er man derfor enten helt oppe eller på vej nedad, og i begge til-

fælde er misbrugerne stort set uden for rækkevidde, fordi de enten er i en høj, euforisk tilstand, eller

fordi tankerne nu begynder at koncentrere sig om det næste fix. Alt andet er ligegyldigt.

Vi får at vide, at forsøg med lægeordineret heroin skal iværksættes, for at misbrugerne kan få læge-

113

hjælp, pleje og en snak om eventuel behandling. Men hjælpen kan de få i rådgivningscentrene, som jo

er der for det samme og jo netop er bemandet med de efterspurgte kapaciteter på det medicinske og

sociale område. For år tilbage udtalte socialoverlæge Peter Ege, at et forsøg med ordineret heroin ikke

ville være hensigtsmæssigt, da det ville kræve, at de stofafhængige skulle møde op fire til seks gange i

døgnet for at holde sig stabile. Den snak er ligesom forstummet. Hvorfor? Hvad gør vi, hvis der bliver

tale om indtagelse fire til seks gange i døgnet? Etablerer vi døgnbemandede fixerum over hele landet,

hvor stofmisbrugerne kan henvende sig, eller skal lægerne på overarbejde? Vi har svært ved at fore-

stille os, at tanken er, at narkomaner vil få udleveret heroin, der kan række til et døgn. Hvem skal

administrere systemet i hverdagen hver dag? Og hvad med de misbrugere, der er smittet med hepati-

tis C? For dem er heroin den rene gift. Vi er også betænkelige ved, om dette ikke giver en forkert sig-

nalværdi over for de unge. Det vil, mener vi, blive sværere at forklare farligheden ved at

eksperimentere med stoffer, hvis det vil blive ordineret som et officielt tilbud. Det er tankevækkende,

at der i denne debat ikke tales om de stofmisbrugere, der er på andre stoffer end heroin. Det er ikke

kun heroinen, der er skyld i det alt for høje dødstal. Manden med leen høster også blandt kokain- og

weekendnarkomaner. Vi har erfaret, at heroinen ikke længere er det foretrukne stof. Nye stofmisbru-

gere er på kokain, amfetamin, ecstasy osv. og vil derfor ikke have gavn af lægeordineret heroin. Hvad

kan vi gøre for dem, når de bliver afhængige? Vi må stille os selv det spørgsmål: Skal vi nøjes med at

pacificere de dårligst fungerende og besværlige medborgere, eller vil vi forsøget at integrere dem i

medborgerskabet, og kan det lade sig gøre? Har vi dybest set givet op som samfund, og prøver vi nu

med et gustent overlæg blot at lappe på et sår, som vi godt ved ikke vil læges, fordi kuren er forkert,

fordi vi lapper på symptomer og ikke på årsager? Når vi taler om behandling af stofmisbrugere, er det

vigtigt, at vi ikke blander to forskellige grupper sammen. Der er den stofafhængige, og så er der den

psykisk syge stofafhængige. Hvordan kan det være, at vi ser så mange psykisk syge blandingsmisbru-

gere dø her i landet? De, der har en dobbelt diagnose, skal også have en dobbelt behandling. En ensi-

dig behandling er en medvirkende årsag til den dårlige og misvisende behandlingsstatistik. Når talen

i dag falder på human narkobehandling, er det ikke altid vores indtryk, at løsningsmodellerne skabes

ud fra et medmenneskeligt synspunkt, men at de er udviklet som en teknisk udvej skabt af tal og

statistikker.

Afslutningsvis må vi fra Landsforeningen af Pårørende til Stofmisbrugere derfor på det kraftigste

opfordre til, at man virkelig giver sig tid til grundigt at vurdere egne motiver, årsager og behandlings-

former for at skabe de bedst tænkelige menneskelige betingelser for disse ulykkelige personer, der

mere eller mindre bevidst er kommet ud i et misbrug, hvor samfundet risikerer at spille fallit, hvis

metoderne ikke er motiverede af de rette intentioner. Tak.

114


Ordstyrer:

Tak til Annemarie Outze. Og så er der mulighed fra spørgepanelet til at stille spørgsmål, og jeg skal

igen opfordre til, at spørgsmålene bliver meget korte og præcise. Den første, jeg har på spørgelisten, er

Karin Nødgaard. Værsgo.


Ja, to korte spørgsmål. Fuglsang, du siger noget omkring kommunerne og det amtslige system, der

ikke helt har fungeret sammen, og vi har hørt tidligere fra de udenlandske indlæg, at når først sådan

en ordning er gennemført, så vil det nok - selv om man kalder det et forsøg, så vil det nok være svært

at trække det tilbage. Der kunne jeg godt tænke mig at høre: Hvad er din holdning, og har du nogle

tanker omkring, nu har vi fået en kommunalreform, hvor vi har fået nogle større kommuner, kunne

man forvente, at der vil være en større - hvad skal man sige - åbenhed over for, at det vil blive mere

smidigt også administrativt set, at kommunerne nu skal ligesom stå for det her? Og skulle man så

måske egentlig så vente og så sige, jamen lad nu de her kommuner, de har jo kun arbejdet siden den

1. januar 2007, skal man lige lade dem komme i gang og så se, hvordan det fungerer, inden man skri-

der til det her med at indføre lægeordineret heroin? Det andet er til Annemarie Outze. Der må jeg sige,

det gør et dybt indtryk på mig, når jeg hører din beretning, også fordi man ved, hvad din og forenin-

gens baggrund er. Det, jeg godt kunne tænke mig at høre, er: Når I nu siger, I er så meget modstandere

af det her, så kan jeg selvfølgelig godt forstå det ud fra det følelsesmæssige. I snakker om, at det er en

teknisk udvej af tal og statistikker, men har I så ikke ... altså, det har jo ikke været, det har ikke været

virkningsfuldt, kan man sige, det, der har været tilbudt til jeres børn. Har I skitseret, hvad det var, I så

havde som drøm, der kunne være en god model og måske kunne have reddet jeres eller i hvert fald i

fremtiden kan redde andre?

Ordstyrer:

Ja tak. Vil Thomas Fuglsang svare først?

Thomas Fuglsang:

Ja, kort til det med kommunalreformen. Nu har vi jo så alletiders chance, synes jeg, til at forpligte

kommunerne på dels at - hvad skal man sige - tage handsken op med misbrugsbehandlingen, som de

har fået ansvaret for, men også forholde sig gennem sociale handleplaner til stofmisbrugernes andre

lidt triste og hverdagsagtige problemer med penge, med bolig, med uddannelse, med arbejde. Og der

vil jeg sige, det bliver en udfordring for kommunerne, for der har været langt mellem de sociale hand-

leplaner i årene, der er gået. Det har vi jo kunnet se fra amternes misbrugscentres skrivebord. Det var

det ene. Det andet, det er: Er kommunerne klar til at - hvad skal man sige - løfte en opgave med læge-

115

ordineret heroin? Og der vil jeg sige, hvis vi skal se på muligheden for at igangsætte almindelig be-

handling, ikke forsøg, men lovlig behandling med injicerbar steril metadon, det har været tilladt si-

den den 1. januar, Sundhedsstyrelsen har skrevet en vejledning, kommunerne har fået DUT-penge,

der er ingen, der har sat noget som helst i gang. Kommunerne står efter min mening meget famlende

omkring den lægefaglige behandling, og jeg ser frem til, at Sundhedsstyrelsen senere på året får præ-

ciseret kommunernes pligter og opgaver i den henseende gennem udgivelse af en faglig vejledning

med nogle standarder for den lægelige behandling af stofmisbrug. Det handler ikke kun om at skrive

recepter på metadon eller heroin, men om en masse andre ting, tage sig af de her mange sygdomme,

som Preben Brandt omtalte.

Ordstyrer:

Tak. Annemarie Outze. Ja værsgo.

Annemarie Outze:

Ja, jeg vil starte med at sige, jeg vil give Preben Brandt ret. Vi skulle skamme os, for vi skulle nemlig

skamme os over den behandling, vi har givet stofmisbrugerne indtil nu. Du spørger om, hvad vi vil

ønske. Vi vil ønske et behandlingssystem, der virkede, for det gør det ikke. Det er ... de sidste ... eller

noget af det, vi fik nævnt i dag, det var f.eks., at antallet af stoffri døgnbehandling er faldet, vi får at

vide, at stofmisbrugere på metadonbehandling og næsten ikke får nogle samtaler. Vi ved, at det, på

trods af at det er ulovligt, så bliver de løsladt til gaden fra fængslerne. De bliver fuldstændig overladt

til sig selv. Man kunne jo spørge sig selv: Hvorfor når nogen derud, som Preben Brandt beskriver?

Jamen det gør de, bl.a. fordi behandlingssystemet svigter. Og det er, fordi der ikke bliver givet den

psykosociale behandling sammen med eventuel substitutionsbehandling, og der har metadon jo i

hvert fald vist sig at kunne stabilisere nogle. Men jeg synes simpelt hen, det er en skændsel, at man i

den grad har ladet stofmisbrugerne sejle i deres egen sø. Hvis man ikke havde gjort det, så havde vi

ikke siddet her i dag og haft den diskussion om lægeordineret heroin eller ej.

Ordstyrer:

Tak for det. Så er det Sophie Hæstorp Andersen.


Først vil jeg gerne stille et spørgsmål til Thomas Fuglsang som læge. Det er jo sådan, at det er accepte-

ret jo, at al medicin har bivirkninger, både hvad enten der er tale om metadon og buprenorfin og he-

roin. Kan der være nogle mennesker, som simpelt hen ikke både fysisk, men måske også psykisk

simpelt hen har meget, meget svært ved f.eks. at aftrappe af metadon eller buprenorfin, men vil have

lettere ved det for heroin? Kan man forestille sig, at der dels altså ... at ligesom at man anerkender, at

116

nogle folk har nogle smerter, som måske mere er psykisk forklarlige end fysiske, men at man så alli-

gevel giver dem smertebehandling, at man også kan have sådan nogle forhold til f.eks. metadon? Det

er så den lægelige del. Den anden del er til Annemarie Outze. Jeg vil spørge om ... jeg synes, at det er

fint indlæg. Jeg har rigtig mange spørgsmål til det, men som jeg vil afholde mig fra at stille lige nu, for

det vil tage lang tid, men jeg vil bare høre Annemarie Outze, om du anerkender, at der er andre pårø-

rende og andre pårørendeorganisationer, som har en anden holdning til brugen af både sundheds-

rum, fixerum og brugen af lægeordineret heroin, og om du anerkender den argumentation, de bruger

for, at de mener, at det her er en vej, man godt kan gå, for de børn, de også har mistet, fordi de var

stofafhængige? Og så vil jeg bare sige til Preben Brandt, at det var et godt indlæg.

Ordstyrer:

Tak. Thomas Fuglsang først. Værsgo.

Thomas Fuglsang:

Ja, nu skal jeg forstå det ret: Om det er acceptabelt, at metadon kan have smertestillende virkning?

Jamen det er da i høj grad. Metadon er et meget probat smertestillende middel, og det bliver brugt til

behandling af cancersmerter. Det er desværre lidt miskrediteret blandt cancerpatienter, fordi det

bliver sådan associeret med, de måske er stofmisbrugere, men det er et vældig godt smertestillende

middel. Heroin er også vældig probat smertestillende middel. Jeg tror stadig væk, de engelske læger

kører rundt med heroin i lægetasken, og (kommentar fra salen) ... undskyld ....


Altså, så vil jeg være meget konkret. Jeg har mødt en stofmisbruger, som siger, at gang på gang på

gang, hun forsøger at gå ind i en behandling, hvor hun får metadon, i det øjeblik, hun skal aftrappe, så

siger hun, at hun får ondt i knoglerne, at hun har fysiske, altså men af de bivirkninger, der er ved

metadon. Og det, jeg spørger til, er: Kan du ikke fortælle lidt om bivirkningerne, der kan være ved, når

man aftrapper af metadon - kan de være både fysiske, men også psykisk oplevet?

Thomas Fuglsang:

Jamen det har du fuldstændig ret i, og det er jo en typisk historie: En alt for hurtig udtrapning af me-

tadon vil give anledning til det, man kalder for abstinenssymptomer. Og det er stærke influenzalig-

nende symptomer i form af smerter i muskel og led, mavekramper, sved, nysen, irritation, uro og

angst, søvnløshed, diarré og sådan nogle ting. Og det kan være temmelig langvarigt. Det er derfor, at

vi i stigende omfang, når patienter ønske at nedtrappe på metadon, skifter til et andet præparat,

nemlig buprenorfin, som sikrer en mere glidende og smertefri udtrapning, hvis det er det, der er be-

hov for. Jeg har mødt enkelte stofbrugere i mit liv, som fortæller, at de har trappet sig ud på rygehero-

117

in, altså i vigende doser, og det skal jeg slet ikke bestride. Alt kan lade sig gøre i den her verden. Men

hvis man skal sige noget pænt om heroin, så vil jeg sige, lægeordineret heroin, det er jo ikke heroin,

fyldt med pølseforgiftningsbakterier og streptokokker og stafylokokker og skidt og møg og snavs og

jord fra de varme lande, som egentlig er beregnet til at ryge, det er jo en farmaceutisk specialitet, som

er hyper steril og beregnet til at injicere. Så må vi så håbe, at det sker under tilpas hygiejniske om-

stændigheder med rene sprøjter og rent skyllevand og alt det her.

Ordstyrer:

Ja tak. Annemarie Outze.

Annemarie Outze: (Lydudfald) ..., vi respekterer da de andre, men så vi også bede om, at I respekterer vores synspunkter og holdninger.

Ordstyrer:

Ja, tak for det. Pernille Frahm.


Ja, men jeg er da meget enig i noget, der blev sagt deroppefra, at det er en skandale, vi sidder her i dag,

og at denne her debat, den kører stadig væk, og det er en skandale, at vi har lavet stofmisbrugere sejle

deres egen sø, og det er en skandale, at vores behandlingssystem ikke fungerer, og det er en skandale,

at vi har en behandlingsgaranti nu, som tilsyneladende heller ikke fungerer, at det mest er ... der er

mere ord end handling bag den. Men når vi nu så konstaterer alt det her og så sidder i den situation,

vi er i, så kan jeg ikke lade være med at spørge, om det så stadig væk er rigtigt, fordi man vil bevare

håbet om en fuldstændig helbredelse fra misbruget, at afskære sig selv fra muligheden for at redde

nogle menneskers liv. Fordi nu har vi i så mange år sagt, nu skulle vi vente på, at der blev gjort forsøg

andre steder f.eks., og så skulle vi vente på, at vi fik erfaringerne fra de forsøg andre steder, så skulle vi

vente på, at de kunne sammenlignes med noget andet andre steder, og nu hører jeg, nu skal vi vente

på, at kommunalreformen bliver en succes. Så begynder jeg virkelig at blive bekymret, må jeg sige,

meget stærkt bekymret. Så jeg hører de forskere, vi har haft heroppe ... vi har heroppe fra tre forskelli-

ge lande med tre forskellige forsøg, tre forskellige kulturelle baggrund, tre forskellige historier sige

stort set det samme, når det stort set samme resultat. Og så kan jeg ikke lade være med at spørge mig:

Hvad er det, der gør Danmark så markant anderledes kulturelt eller historisk eller ... ? Er vi en anden

race, eller hvad er det, der gør, at man slet ikke kan forvente, at man vil opnå noget, der ligner det

resultat, man har opnået andre steder? Det er jeg altså nødt til at høre nogle bud på.

118

Ordstyrer:

Jeg er nødt til at afbryde nu og spørge Pernille Frahm, hvem spørgsmålet skal stilles til.


Det kan f.eks. være til Fuglsang, der sagde det her med, at vi skulle lave en særlig dansk model, fordi

vi var jo helt anderledes. Nu sætter jeg dig lidt sådan på spidsen, ikke?

Thomas Fuglsang:

Jamen der synes jeg man skal hæfte sig ved de hollandske anbefalinger. Hollænderne har jo fortsat

med lægeordineret heroin efter de afsluttede forsøg. Men som jeg har bemærket mig, sker det inden

for rammerne af et nøje beskrevet og kvalitetsbetonet koncept, at der er indbygget kvalitetssikring i

det, at der er en meget præcis visitation af målgruppen til lægeordineret heroin, nemlig at der er tale

stofbrugere, opioidafhængige, som ikke har været i stand til at drage fordele af den hidtidige meta-

donbehandling i et behandlingssystem, som er optimalt, forstået på den måde at det er udstyret med

diverse somatiske og psykiatriske services. Og her er det så, jeg siger: Jamen hvis vi kan få sådan no-

get på banen i Danmark, så er jeg med på den værste.

Ordstyrer:

Tak for det. Så er det Tom Behnke.

Tom Behnke (KF):

Tak for det. Indledningsvis vil jeg godt lige sige, at mine spørgsmål er ikke af politisk karakter. Det er

ikke meningstilkendegivelser, jeg kommer med, når jeg stiller spørgsmål; jeg gør det for at blive klo-

gere. Det er derfor, vi har en høring, for ellers så havde jeg bedt om at få ordet som oplægsholder. Det

var, fordi i pausen var der nogle, der mente at vide, hvad jeg mener om det her, ud fra de spørgsmål,

jeg stillede i formiddags, og det vil jeg gerne advare imod. Det her, det er for at blive klogere. Til Tho-

mas Fuglsang vil jeg gerne høre, fordi du bruger et argument som jo vil være utrolig fristende at bru-

ge, nemlig at sukkersyge, som får insulin, er jo heller ikke en behandling, men det er jo noget, de får

for at overleve, men der er jo ikke tale om egentlig behandling, men altså et stof, de får for at holde

livet ud. Du sagde også, i forhold til ... en hjertetransplanteret er jo heller ikke en behandling, det er jo

en erstatning: For det gamle hjerte får man et nyt eller relativt nyt. Men hvis det argument skal holde,

så er jeg lige nødt til at prøve dig, fordi du er jo ikke bare læge, du er jo overlæge, og så er jeg nødt til at

spørge: Hvis en narkoman, der er afhængig af heroin, undlader at tage heroin, dør han så af det? Fal-

der man død om? På samme måde som den hjertetransplanterede uden et nyt hjerte ville falde død

om, eller sukkersygepatienten - så vidt som jeg ved, men det kan være, jeg kan blive korrekset - ville

dø, hvis ikke man får sin insulin, vil en heroinmisbruger så dø i det øjeblik, han holder op med at tage

119

sin heroin? For hvis ikke det er tilfældet, så holder argumentet vel ikke. Det var det ene spørgsmål.

Det andet er til Annemarie Outze, som jeg gerne vil høre: Hvis forudsætningen for at komme i den her

forsøgsordning eller permanent ordning med lægeordineret heroin, hvis det er for de narkomaner,

der ikke kan eller vil i behandling, som har været igennem adskillige behandlingsforløb uden succes,

hvis det er den målgruppe, vi taler om, så er jeg nødt til at spørge, hvis vi ikke giver dem lægeordine-

ret heroin, hvad er så alternativet for dem? Er det, at de skal ligge og dø i rendestenen? Fordi de kan jo

ikke blive afvænnet, de kan ikke komme over i behandlingssystemet. Så hvis de ikke er i behand-

lingssystemet, hvis ikke de får den lægeordinerede heroin, hvor de så henne, når det er den gruppe, vi

taler om?

Ordstyrer:

Tak for det. Thomas Fuglsang.

Thomas Fuglsang:

Ja, det var en svær opgave, altså jeg føler mig næsten ligesom studenten i Holbergs stykke, hvor han

skal snakke med mor Karen og skal bevise, at hun er en måne eller en grøn ost. Jeg vil sige: Nej, man

dør da ikke af at få abstinenser og få det ad Pommern til og svede og ligge og bide i græsset. Det ken-

der jeg masser af stofmisbrugere, der har gjort. Når der har været tørke eller mangel på stof, så har

man taget en ufrivillig kold tyrker, og en hel del er faktisk blevet afvænnet på den konto. Så nej, det

dør man ikke af, lige såvel som at du heller ikke vil dø, hvis jeg antraf dig med brækket ben nede foran

Folketingets indgang og så lod dig ligge.

Ordstyrer:

Tak. Så går vi videre. Så er det Annemarie Outze ... Ja, Lis vil lige...

Lis Sjøholm (Landsforeningen af Pårørende til Stofmisbrugere):

Altså, når du spørger om med de svageste, så vil jeg sige: Vi ønsker ikke nogen, der skal dø, og vi har,

tro mig, vi har vel nok også stor medlidenhed med nogle af dem, der ligger i rendestenen, nogle af

vores egne har været der, og nogle af vores egne er også kommet ud af det igen. Det, som vi så bare

siger, er: Selvfølgelig skal de have hjælp. Det, man foreslår nu, er, man siger: Jamen de kan, de vil ikke

komme ind i behandlingssystemet. Og så vifter man dem om næsen med noget lægeordineret heroin

for at lokke dem ind i behandlingssystemet. Spørgsmålet er, om man kunne nå dem ad anden vej. Jeg

lagde mærke til, at blandt de udenlandske oplægsholdere, der blev der sagt, at i det øjeblik, man holdt

op med at give dem den lægeordinerede heroin, så var der et markant tilbagefald. Og det vil sige, ja-

men det er jo, ligesom vores begrundelse har været: Jamen man fastholder. Er det så ikke ligesom det,

man siger: Jamen hvis man giver dem lægeordineret heroin, jamen så fastholder man dem, for i det

120

øjeblik, man holder op med at give dem lægeordineret heroin, så falder de tilbage igen? Så skal man

bare vide, man skal gå ind i det med åbne øjne.

Ordstyrer:

Tak for det. Charlotte Fischer.


Ja tak. Også jeg synes, at det gør jo indtryk, når pårørende også taler imod det her. Det synes jeg det

gør. Og jeg forstår det på sin vis godt et stykke ad vejen, men så alligevel ikke, fordi på mange måder

så kunne man jo argumentere og sige: Ville det være det naturlige - også for pårørende - at kæmpe

for, at der kommer så mange redskaber i tasken som muligt i forhold til at løse problemerne for nar-

komaner? Altså, at i virkeligheden, jo flere instrumenter, der er, jo bedre, også i anerkendelse af, at

gruppen af narkomaner er meget forskellige og med forskellige behov. Og så vil jeg spørge, måske

også, fordi jeg synes også på baggrund af indlæggene, det kan være svært at forstå, at den der meget

principielle insisteren på, at metadon er i orden, men heroin er helt forkert. Annemarie Outze nævnte,

at der var praktiske problemer med at indføre heroin, fordi - og det var Thomas Fuglsang også inde på,

det helt praktiske i, at man skal møde op hyppigere i løbet af døgnet - fordi rusen kun varer nogle

færre timer. Men det, jeg spørger til, også landsforeningen, det er at prøve at forstå, altså et er jo det

praktiske, det har jeg nær sagt, det må man jo finde ud af, det andet er jo det helt principielle. Som jeg

forstår landsforeningen, så går man jo ind for at udlevere metadon, men ikke for at udlevere heroin.

Og så er det, jeg vil spørge om det helt principielle: Hvad er den store principielle forskel set med

landsforeningens øjne? Hvorfor er det sådan, at man kan godt udlevere metadon i årevis, men man

kan ikke udlevere heroin, fordi det bliver på en eller anden måde, som jeg hører det, til, at så opgiver

man. I det øjeblik, der bliver tale om heroin, så opgiver man, men det er ikke at opgive stofnarkoma-

ner, når man udleverer metadon. Det synes jeg faktisk kræver en ledsagende forklaring. Og så vil jeg

spørge Thomas Fuglsang bare for at få det helt sådan klart: Med hensyn til de problemer, der er i for-

hold til heroin, der kun varer ... rusen varer kortere, og det er mere besværligt, vil det sige, at hvis man

kombinerer metadon og heroin i et forsøg, så kan man komme ud over det problem i høj grad? Er det

rigtig forstået?

Ordstyrer:

Tak for det. Jeg ved ikke, hvem der vil svare. Annemarie Outze eller Lis Sjøholm.

Lis Sjøholm:

Altså, jeg vil lige sige en ting. I virkeligheden så synes vi slet ikke, metadon er nogen særlig god løs-

ning på noget som helst, fordi det er faktisk blevet en parkeringsplads, lige så vel som vi er bange for,

121

at heroinen bliver en parkeringsplads. Så hvis du spørger os, hvad vi synes, så synes vi, stoffri døgn-

behandling er det bedste. Du sagde også noget med en bred vifte af tilbud, og det er jo det, vi har efter-

lyst i årevis. Nu kom behandlingsgarantien her for nogle år siden, og der blev sagt, at det skulle være

en psykosocial indsats, der skulle være en del af det. Det, der er sket, er, at rigtig, rigtig mange, de

kommer ind, får en kop kaffe og deres metadon og så farvel igen. Og nu hørte vi jo lige her Mads Uffe

Pedersen sige, hvor få der egentlig får en samtale. Så vi ... der er ikke nogen mere end os, der går ind

for: Lad os få en bred vifte, fordi alle stofmisbrugere er ikke ens, og alle stofmisbrugere har ikke brug

for den samme slags behandling. Og så er der jo altså også det ved det, ved den lægeordinerede hero-

in, hvis man kigger på de skriftlige oplæg her, så er der jo en masse, der vil blive ekskluderet allerede.

Altså, folk der har hepatitis C f.eks., de kan ikke tåle det, for det er den rene gift. Hvordan vil man for-

holde sig til ... i udlandet, der har der været noget med de mennesker, der har haft en aggressiv ad-

færd, de har været ekskluderet, læste jeg i noget af det - eller andre sygdomme. Så der vil være nogle

af de svageste, som heller ikke vil kunne profitere af heroinbehandlingen, så vidt jeg har forstået det,

hvis jeg ellers har forstået det rigtigt.

Ordstyrer:

Tak. Thomas Fuglsang.

Thomas Fuglsang:

Jeg vil sige, bortset fra, at man altså kan holde op med at trække vejret og dermed dø, så er der ikke

tale om det rene gift. Heroin, morfin, metadon giver ikke nogen akutte eller kroniske skader på indre

organer, heller ikke arme og ben. Og den med hepatitis C, det forstår jeg simpelt hen ikke, hvor du har

det fra. Det er ikke mig bekendt. Der kan være nogle problemer med - hvad skal man sige - krydsvirk-

ninger mellem medicin, som man får til behandling af hiv og hepatitis, kronisk hepatitis, både B og C,

som kan agere sammen med metadon, morfin, heroin osv., som der kan være et problem med i den

forbindelse. Men det må man så klare sig ud af, det må lægerne finde ud af, det skal Folketinget vel

ikke ... (lydudfald). Det, jeg så vil sige, er omkring administration, udlevering af heroin i et dansk for-

søg eller en dansk praksis. Det ville være skandaløst og elendig lægegerning, hvis man satte patien-

terne alene på heroin og tvang dem ind i fuldstændig stavnsbunden og regime med at skulle injicere

fire, fem, seks gange i døgnet. Det er der jo ikke nogen, der forestiller sig. Det har man jo heller ikke

gjort i udlandet. Hvis vi læser på de schweiziske, tyske og hollandske heroinforsøg, så har heroin væ-

ret et supplement til en basisbehandling med metadon, hvor man har injiceret 1,9, 2, 2,2 gange i døg-

net i snit - på det lag. Og grunden til, at man så har kunnet undvære det og kunnet klare sig igennem

resten af døgnet uden op- og nedture, men faktisk kunnet leve et rimelig normalt liv, i hvert fald et

bedre liv end det, man levede før, jamen det er jo, at så har der været et fornuftigt bunddække med

metadon, altså en slags rugbrødsbehandling, som ikke i sig selv giver noget sus eller nogen optur eller

122

sådan stoffornemmelse, men som sikrer, at man ikke får voldsomme abstinenser og får stoftrang og

udelukkende kredser om det at indtage stoffer. Så sådan kunne jeg også forestille mig at det skulle

være i en dansk model. Der må være en fornuftig basisbehandling med metadon. Og den metadon

skal selvfølgelig ikke være så højdoseret, at den blokerer for virkningen af det sus eller den misbrugs-

oplevelse, eller hvad det nu er, som vi sidder og snakker om, og som vi jo dybest set har meget ondt af.

Ordstyrer:

Tak. Annemarie Outze, du markerede.

Annemarie Outze:

Nu er jeg ikke læge, men vi har også ... vi har fundet noget her fra Medicine Evaluation Board fra Hol-

land. Følgende skal man være opmærksom på, når man udleverer heroin: Må ikke udleveres til pati-

enter med hovedskader eller forhøjet tryk i kraniet; forsigtig brug til folk med åndedrætsbesvær eller

luftvejssygdomme, da det kan forværre tilstanden; forsigtig brug til folk med epilepsi eller hudallergi;

forsigtig brug til folk med leverlidelser; forskningen har vist, at heroin kan fremkalde forhøjet blod-

tryk eller gøre det vanskeligt at opretholde et normalt blodtryk - og sådan kører den - forsigtig brug til

folk med centralnervesystemlidelser, prostatalidelser, akut alkoholisme, delirium og alvorlig diarré.

Ordstyrer:

Tak for det. Det kan vi nok ikke få afklaret her og nu. Det er nok en debat, der skal tages op et andet

sted. Den næste på listen er Per Clausen. Værsgo.

Per Clausen (EL):

Jamen to spørgsmål: Det ene er til Thomas Fuglsang. Jeg vil godt spørge dig, om ... du taler om, at an-

vendelse af heroin, det kunne være sådan et godt supplement, hvis man havde et optimalt fungeren-

de behandlingssystem i øvrigt. Jeg vil godt spørge dig, om du ikke mener, at det godt kunne være et

supplement, selv indtil vi får etableret et optimalt behandlingssystem i øvrigt. Man kan jo have for-

skellige grader af optimisme i forhold til, hvornår det bliver optimalt jo. Det andet er til Annemarie

Outze eller i hvert fald landsforeningen: Når I nu hører en række undersøgelser, der er lavet i andre

lande, der tilsyneladende viser, at ganske mange mennesker har fået et bedre liv ved hjælp af det her

lægeordinerede heroin, altså, giver det jer så ikke anledning til nogen overvejelser om, hvorvidt det

her kunne være et supplement? Lige så vel som man kan sige, at metadon jo heller ikke for jer er no-

gen egentlig løsning, hvad der jo kan være rigtigt nok, men som alligevel er det, vi bruger for under de

givne omstændigheder at give mennesker et liv, der måske er en lille smule bedre, end det ellers ville

være, hvilket jo kan have stor betydning for de mennesker, det handler om. (Lydudfald).

123

Ordstyrer:

Tak for det. Thomas Fuglsang.

Thomas Fuglsang:

Det kan jeg svare kort på: Jo, det kan man da sagtens gøre. Man skal bare ikke forvente sig de helt

store resultater.

Ordstyrer:

Så er det Annemarie Outze ... Lis Sjøholm.

Lis Sjøholm:

Jo, men jeg sidder bare og undrer mig over en ting: Altså, nu har vi jo haft misbrugere i masser af år,

og vi har etableret et behandlingssystem, som også har været konstateret i masser af år, at det funge-

rer ikke. Nu er der lige pludselig forslag om lægeordineret heroin, og lige pludselig er det, som om

pungen er fremme. Nu skal vi altså lige pludselig have etableret en hel masse. Hvor har alle de penge

været henne i alle de år, der skulle gøre det, at vi undgik at komme i den her situation? Der er blevet

talt om, hvor dyrt det er at etablere det her. Det bliver ikke alle misbrugere, som vil komme i lægeor-

dineret heroinbehandling. Vil det være så dyrt, så nu bliver det så nedprioriteret med al den anden

behandling? Eller hvor skal alle pengene komme fra? Jeg undrer mig lige pludselig over alle de her

psykosociale og optimale tiltag, der bliver omtalt, hvor har de været henne? Og hvorfor er de der lige

pludselig nu? Eller hvorfor er man lige pludselig villig til nu at finansiere dem?

Ordstyrer:

Tak. Så har jeg kun én tilbage på talerlisten, og det passer med tiden. Det er Hans Andersen. Værsgo.

Hans Andersen (V):

Jeg vil gerne spørge Thomas Fuglsang: Kunne du ikke bare kort beskrive potentialet i det, at man har

en metadonbehandling, hvor man injicerer i stedet for at indtage det via at drikke det - bare potentia-

let i det? Fordi den mulighed ligger der jo nu for fødderne, og kommunerne er gået i gang med det. Der

er jo ikke noget til hinder for, og de har oven i købet også fået pengene til at gøre det. Det er den ene

ting. Så må du også gerne kommentere på: Vi snakker om, at dødeligheden har været stabil i en år-

række, og så er der altså, jeg mener, en fejlopfattelse, at hvis vi bare indfører lægeordineret heroin, så

kan vi reducere dødeligheden voldsomt. Det må du også gerne kommentere på.

Thomas Fuglsang:

Til det første, potentialet ved anvendelse af intravenøs, sterilt metadon, der kan jeg huske for 9 år

124

siden, da vi sad - var det i Landstingssalen? - at der fik vi refereret sådan en blindtest fra erfarne

stof/opioidafhængige, som fortalte, at det var altså med bind for øjnene ligesom forskellen på Hof og

Tuborg. Og det er jo ikke underligt, fordi morfin og metadon klæber jo altså til opioidreceptorerne. Det

er fuldstændig de samme steder, de sætter sig og udspiller nøjagtig den samme virkning. Der kan

være en minimal forskel i hastigheden, hvormed effekten indtræder, fordi heroin som sagt er fedtop-

løseligt og trænger meget hurtigt ind i selve hjernen og hjernecellerne fra blodbanen. Så det har mere

noget med hastighed at gøre. Intravenøs metadon har været anvendt på forsøgsbasis herhjemme

siden starten af dette årtusinde, havde jeg nær sagt, i Københavns Kommune på et ambulatorium,

som hedder Stæren, til en gruppe opioidafhængige i metadonbehandling, som blev ved med at injice-

re ikke bare heroin, men i høj grad også metadonmikstur, altså sirup fyldt med sukkerstads og snask,

som blodårerne absolut ikke kan lide; det giver årebetændelse, det giver blodpropper, det skaber en

masse ulykker. Så det har været ideen i det, at man så har villet give dem en mulighed for at injicere

noget sterilt, et sterilt præparat. Det anvendes jo i forvejen i sundhedsvæsenet, i sygehusvæsenet i

forbindelse med smertestillende injektioner osv. Og det har man haft gode erfaringer med. Det ned-

bringer så infektionsrisikoen, og det giver lidt mere stabilitet på bagsmækken. Så jeg vil sige, potenti-

alet i det, jamen det er, at her har vi altså en mulighed for - helt legalt, uden nogen

folketingsbeslutning - at sige: Jamen I kan da bare gå i gang med det, fordi det kan købes på danske

apoteker per lægeordination, og så kan man sætte brugere i gang med den behandling, hvis de ønsker

det. Og jeg kan sige, hos mig selv, der er der flere, der ønsker det, og vi har startet de første op. Så det er

der et stort potentiale i. Med hensyn til lægeordineret heroins effekt på dødeligheden vil jeg sige, det

hører til i afdelingen for ukvalificerede gæt. Det er umuligt at sige noget som helst om. Det er jo ikke

kun de der 600 mennesker, Mads Uffe snakker om, eller 1.000 mennesker, der producerer 250 døde

om året. De kommer mange andre steder fra. Men jeg vil sige, god behandling i et veludbygget be-

handlingssystem vil altid få dødeligheden ned. Men det er ikke kun på grund af medicinen eller det

erstatningsstof, man bruger; det er på grund af en samlet, kombineret og integreret lægelig og psyko-

social indsats, som i høj grad også må og vil forpligte kommunerne til at tage hånd om det, som i vir-

keligheden ligger bag ved stofmisbruget, nemlig at det er et fattigdomsproblem.

Ordstyrer:

Tak for det. Nu er vi kommet igennem blok to. Så inden vi går videre til den næste, holder vi frokost-

pause, og jeg skal sige til tilhørerne i salen, at der er frokost i lokalet inde ved siden af. Så vil jeg gerne

bede jer alle sammen om at være tilbage igen klokken 13.40, og så tager vi hul på den næste blok.

125

Blok 3: Lægeordineret heroin i et samfundsmæssigt perspektiv

Ordstyrer eftermiddag, Birthe Skaarup (formand for Folketingets Sundhedsudvalg, DF):

Jamen velkommen igen tilbage fra frokost, og nu går vi så i gang med tredje blok, der sætter fokus på

lægeordineret heroin i et bredere samfundsmæssigt perspektiv. Og der er nogle forskellige spørgsmål,

der er knyttet til den blok, og det er koblingen mellem kriminalitet og stofmisbrug og de særligt bela-

stede områder og de moralske overvejelser i forbindelse med lægeordineret heroin. Det er sådan, at

hver oplægsholder har 5-7 minutter, og så bliver der åbnet op for spørgsmål fra panelet. Spørgerun-

den er også igen 30 minutter.

Jeg vil lige kort præsentere oplægsholderne, og først er det Evy Frantzsen, dr. jur. og kriminolog fra

Det Juridiske Fakultet på Københavns Universitet, som vil tale om kriminalitet og heroinmisbrug og

effekten af lægeordineret heroin i forhold til den overordnede narkorelaterede kriminalitet. Og der-

næst er det Liese Recke, udviklingschef i det, der hedder KABS - det er Københavns Amts Behandlings-

center for Stofmisbrugere - og cand. psyk. og bestyrelsesformand i Gadejuristen. Og Liese Recke skal

tale om lægeordineret heroin set i lyset af heroinmisbrugernes hverdag og gadebilledet generelt. Og

så er der Michael Lodberg Olsen, der er talsmand for Foreningen for Narkoløsninger på Vesterbro, og

som vil komme ind på effekterne af lægeordineret heroin på hårdt belastede miljøer set med beboer-

vinkel. Og endelig er der Uffe Juul Jensen, der er professor og centerleder ved Center for Sundhed,

Menneske og Kultur ved Aarhus Universitet. Og Uffe Juul Jensen vil berøre problemstillingen, om

lægeordineret heroin indebærer en moralsk legitimering af narkomani. Skal vi ikke gå i gang med det

samme? Først Evy Frantzsen, værsgo.

Evy Frantzsen (dr. jur. og kriminolog, Det Juridiske Fakultet, Københavns Universitet):

(Norsk tale, kan downloades som lydfil på www.tekno.dk/ordineret-heroin).

Ordstyrer:

Ja, tak til Evy Frantzsen. Liese Recke, værsgo.

Liese Recke (cand. psyk., udviklingschef i KABS, bestyrelsesformand Gadejuristen):

Dav. Ud over den udmærkede præsentation af min person og mine funktioner, så har jeg lyst til at

tilføje, at jeg også er gammel heroinbruger og er en af dem, som ikke blev fastholdt i metadonbehand-

lingen ud over de 10 år, som jeg modtog metadon. Når det så er sagt, så vil jeg nok forsøge at holde

mig inden for de 5-7 minutter. Først og fremmest vil jeg slå fast, at set fra min stol med alle de kasket-

ter, jeg nu har på, der er medicinsk behandling af opioidmisbrugere eller opioidbrugere en ganske

fortrinlig idé. Vi bruger aktuelt i den medicinske behandling hovedsagelig metadon og buprenorfin -

subutex, som de fleste kender det under - og det vil være en rigtig stor fordel at få endnu flere valgmu-

126

ligheder, for det er jo sådan, ligesom det er med andre behandlingssystemer, andre behandlingsmå-

der, at der er noget, der passer til nogle, og noget andet, der passer til andre. Og når det så er sagt, så

tænker jeg også tilbage for 9 år siden, da vi sad herinde i den større sal - der var endnu flere menne-

sker på det tidspunkt. Situationen i dag er anderledes på den måde, at vi har nogle mere entydige

forskningsresultater fra udlandet, end vi havde for 9 år siden. Jeg tænker også, at siden de 9 år ... eller i

løbet af de 9 år - fordi dengang, der talte vi også meget om, om ikke at en oprustning af den psykoso-

ciale behandlingsindsats kunne suspendere det der behov for heroinunderstøttet behandling. Hvis vi

bare gav psykosocial behandling nok af tilstrækkelig kvalitet, kunne det så ikke gøre det samme, som

heroin kunne gøre? Det var også en diskussion, vi havde dengang. Og derfor gav Folketinget jo også

en masse penge til nogle forsøg, hvor Center for Rusmiddelforskning har undersøgt en række forsøg

med udvidet psykosocial behandling af en gruppe stofmisbrugere. Og disse forsøg havde ganske ud-

mærkede resultater. Der er to problemer omkring de resultater. Det ene er, at de slet ikke kunne ...

altså, undersøgelsesdesignet og projekterne var ikke designet på en måde, så det faktisk sagde noget

om heroinbehandling overhovedet. Det var det ene problem. Det andet problem er, at de udmærkede

resultater, vi har derfra, ikke er implementeret noget som helst sted i Danmark på nuværende tids-

punkt. Hvilket også giver mig anledning til at sige, at om vi skal bruge heroin i behandling af opioi-

dafhængige, eller om vi overhovedet skal bruge og i hvilket omfang vi skal bruge ressourcer på

behandling af stofmisbrugere i Danmark, er altså en politisk beslutning, der ligger her på Christians-

borg. Den kan ikke uddelegeres til administrative systemer i kommunerne, som den er blevet efter

kommunalreformen, hvor der ikke er garanti for noget serviceniveau, men hvor det er individuelt

kommunalt serviceniveau, der sætter standarden for det her.

Så vil jeg så adressere nogle af de bekymringer, som andre har rejst i forhold til det her fænomen,

heroin i anvendelse af behandlingen. Og den første bekymring går netop på: Jamen vil det betyde en

udhulning af andre behandlingstilbud, altså vil det betyde en reduktion, at så vil vi ikke satse på an-

dre tilbud, hvis vi bruger penge på heroinunderstøttet behandling? Og hvis vi kigger på udlandet, så

har det jo ikke været tilfældet. Tværtimod har det at satse på heroinunderstøttet behandling betydet

en oprustning af det samlede behandlingssystem. Det kunne man også håbe på var tilfældet her i

Danmark. Den anden bekymring, jeg har hørt, drejer sig om fastholdelse. Fastholdelse, det er jo et

sådan lidt løst begreb. Men der bliver fra nogle sider udtrykt bekymring for, at man fastholder stof-

brugere i et behandlingssystem, eller man fastholder dem i en afhængighed, eller man fastholder

dem i et misbrug. Jeg kan ikke rigtig finde rede i, hvad det er man er mest bekymret omkring. Men

den diskussion handler jo om, at man har en antagelse om, at alternativet til den her behandling, til

den her medicinske behandling, det er et rusfrit liv, hvor man er afvænnet, som det er blevet sagt, og

kan indgå på normale vilkår i samfundet, og det er jo ikke tilfældet for den her gruppe. Vi ved for det

første, at succesraten, når vi snakker stoffri behandling, ikke er særlig høj, der er rigtig mange, der

127

ikke kan profitere af stoffri behandling - dermed ikke være sagt, at den ikke skal være til stede og

oprustes, selvfølgelig skal den det - men det er altså ... heller ikke det er et mirakelmiddel. Og når jeg

så har sagt det, så vil jeg sige, at man kan også se fastholdelse på en anden måde. Alternativet til fast-

holdelse over en periode, fastholdelse i en medicinsk understøttet misbrugsbehandling; det er en

fastholdelse i et fortvivlet stofmisbrugende liv i dagligdagen, som består af kriminelle aktiviteter,

prostitutionsvirksomhed, og som Evy lige var inde på, jamen en konstant cirkulation omkring fængs-

ler og elendighed; det er en fastholdelse i et kriminelt miljø, hvor man er nødt til at bevæge sig hele

tiden for at købe sine stoffer; det er en fastholdelse på en åben gadescene, hvor nogle er nødt til at

tage deres stoffer, inden de bliver arresteret af det stedlige politi; det er en fastholdelse også i et over-

optimistisk og nogle steder fuldstændig inadækvat behandlingssystem, hvor man altså slet ikke har

de tilbud til lige præcis den her gruppe. Så det er alternativet til fastholdelse i en fornuftig, medicinsk

understøttet behandling, det er altså fastholdelse i en særdeles elendig dagligdag. Den tredje bekym-

ring, jeg vil adressere, er den, der handler om: Jamen hvis vi giver metadon, vil vi så fratage disse

stofbrugere motivationen til at ændre livsstil? Og den bekymring bliver jo genereret ud fra en forestil-

ling om, at hvis man presser folk længe nok ud i elendighed, så holder de jo nok op med det her. Det

ved jeg ikke rigtig hvad jeg skal sige til. Jeg tænker sådan: Ja, det gælder jo i et vist omfang mennesker

med overskud. Vi kan jo se, at når vi presser rygere til, at de skal ryge udenfor, og de skal underlægge

sig alskens besværligheder, altså gør livet surt for dem, jamen så er der også en stor del af dem, der

holder op, det er rigtigt. Jeg tror også, at mange vil give mig ret i, at skal man holde op med at ryge,

eller skal man ændre livsstil i det hele taget, så kræver det altså et overskud, det kræver et overskud at

omlægge sit liv. Der er næppe nogen, der vil planlægge væsentlige livsstilsændringer i perioder, hvor

de har det rigtig, rigtig skidt og er bekymrede over rigtig mange ting og måske endda også er fysisk og

psykisk syge. Det kan enhver jo sige sig selv, det er fuldstændig vanvittigt. Så den motivation til en

livsstilsændring skal jo ske på et tidspunkt og i nogle sammenhænge, hvor der er et overskud til at

ændre sig i, og det kan man passende give ved at give mennesker et fornuftigt og stabiliserende be-

handlingstilbud, som passer til den livssituation, de er i. Og den antagelse understøttes jo også af de

udenlandske forsøg, hvor det jo viser sig, at en ikke uvæsentlig del af de mennesker, som har været i

heroinbehandling, har været, netop fortsætter i abstinensrettede behandlinger eller afholdenhedsbe-

handlinger eller andre typer af behandling, som ikke er heroinunderstøttet. Tak for mig.

Ordstyrer:

Det kom lige til at passe. Ja, tak til Liese Recke. Og så er det Michael Lodborg Olsen, værsgo.

Michael Lodborg Olsen (Talsmand, Foreningen for Narkoløsninger på Vesterbro):

Tak for det og tak, fordi I tager lokalområdet og beboervinklen på debatten. Nu er det lidt en skam, at

der er lidt mandefald, fordi jeg har brug for nogle gode råd fra de ansvarlige politikere: Hvad skal jeg

128

sige til min søn på 6 år, hvad skal jeg sige til min datter på 4 år, når vi ud af vinduet, når vi går ud af

hoveddøren ser stofbrugere, der står med bukserne nede og fixer sig i lysken, ser stofbrugere - og nu

må I undskylde mig, men - skider på bagtrapper, på kældernedgange bag en busk, fordi de ikke må

bruge toilettet på de få væresteder, der er for dem; stofbrugere, der ligger livløse, måske er de døde,

måske når en ambulance at kommer derhen? Jeg forsøger at forklare, at det er nogle mennesker, der

har det dårligt, og nogle af dem er syge, og så spørger mine børn jo, fordi de ved godt, hvad der sker,

når de kommer til skade, det gør de jo, så kan de jo komme til læge, eller de kan komme på sygehus.

Og så rækker mine pædagogiske evner ikke længere, så jeg tilbyder dem en is. Men det er sådan lidt

det, vi oplever på Vesterbro, og det er ikke noget, vi oplever i dag og i går, det er noget, vi har oplevet i

over 30 år. I materialet, jeg har, der er der et billede fra 1976 af en demonstration, hvor der står mødre

med bannere og barnevogne, hvor der står »Kanylefri barndom« - en konflikt, der har været i over 30

år, som tager meget tid, den tager rigtig meget tid for nogle mennesker, som har det rigtig, rigtig dår-

ligt, tager meget tid for et lokalområde, som i stedet for at jagte løsninger og jagte politikere, så kunne

man jagte en god folkeskole f.eks.

Vi kan gøre det bedre, vi kan gøre det meget, meget bedre. Jeg er af den opfattelse, og det er måske lidt

naivt, men at jeg lever i et samfund, som kan løse svære sociale og sundhedsmæssige problemer. Et af

dem, jeg mener vi helt klart kan løse meget, meget bedre, det er det her. Og vi kan gøre det på andre

måder end det, vi har forsøgt, fordi det, vi har forsøgt de sidste 30-35 år, har ikke den store effekt, når

vi kigger ud af vinduet på Vesterbro. Den 20. august 1990 blev Marie Kirkeplads til opholdssted for

stofbrugerne og for sælgere på Vesterbro. Det var den dag, startdagen, hvor man lavede massiv politi-

indsats primært nede på Halmtorvet. Jeg bor selv på Halmtorvhjørnet af Helgolandsgade, som var

der, de så fik flyttet salget fra. Det er der stadig væk - det beviser én helt klar ting: At man kan flytte

problemet, hvis man gerne vil, med massiv politiindsats, men man løser det ikke. Der, hvor vi så også

er i dag, er, at vi har forbudszoner på indre Vesterbro, vi har zoner, som man ellers kun hører om i

Sydafrika, hvor stofbrugerne simpelt hen ikke må opholde sig. Det er uværdigt for os, at vi kan tillade

os at behandle folk på den her måde.

I forhold til det, jeg har hørt i dag og har læst i aftes, så vil jeg helt klart mene, at nogle af de dårligst

stillede stofbrugere vil blive berørt af at tilbyde lægeordineret heroin. Skønsmæssigt, jeg aner det jo

ikke, men altså skønsmæssigt ved at kigge ud af vinduet i forhold til, hvem der er, og hvor gamle de

er, og nogle, man kender gennem mange år, og nogle, man ikke gør, og måske 20-30 pct. af dem, der

færdes inde på Vesterbro, kan have gavn af det her. Det vil betyde mindre salg, færre sælgere; det vil

betyde færre kanyler i gaden; det vil betyde, at nogle af de dårlige stofbrugere kommer væk fra det

hårde gadeliv og ind i en mere værdig ramme; færre dødsfald og overdosis højst sandsynligt; færre

forarmede mennesker i gadebilledet, mindre følgekriminalitet, og meget, meget vigtigt også et brud

129

på en over 30 år gammel konflikt, som kommer til at skabe lidt mere værdighed i forhold til den ind-

sats, der er for de mest udsatte. Vi kan hver dag - og har kunnet se det igennem mange, mange år - se

konsekvensen af den politik, der bliver ført. Den forandrer sig lynhurtigt, og i forhold til den hastig-

hed, vi arbejder med inden for stofområdet, der skal vi skrue op for hastigheden, vi skal lave et meget

mere fleksibelt system. Der gik mange år fra, at man begyndte at registrere, at der var en masse med

anden etnisk baggrund, der var stofbrugere på Vesterbro, til, man rent faktisk 2-3 år efter kunne ned-

sætte en gruppe, der arbejdede i et halvt år for at tage kontakt, for at analysere problemstillingen, til

man så først 1 år efter der kan lave en konkret indsats. Det er for lang tid. Vi skal lave et meget mere

fleksibelt system, der kan følge med den forandring, der er næsten dagligt ude i bydelen. Det var så-

dan set, hvad jeg ville sige, så helt klart, som Lars Løkke siger i en debat tilbage i 2003 på talerstolen

omkring lægeordineret heroin: Det er er da en kanon idé. Det vil vi også sige fra Vesterbro, og vi vil

gerne være med til et forsøg. Tak.

Ordstyrer:

Ja, tak til Michael Lodberg Olsen, og så i den her blok, der er den sidste taler Uffe Juul Jensen, værsgo.

Uffe Juul Jensen (professor og centerleder, Center for Sundhed, Menneske og Kultur):

Ja tak. Jeg er statsansat dansk filosof, så jeg kommer altså sådan set fra en anden del af verden end

den lægefaglige, men jeg har brugt det meste af min tid til at arbejde med sundhedsvæsen og medi-

cin. Men det, jeg er blevet bedt om at sige noget om i dag, er altså ikke det, som jeg egentlig har brugt

mest tid på, sygdomsbegreb og behandlingskvalitet og sådan noget, men nogle spørgsmål omkring

moral og etik, og det har jeg heller ikke spor imod, og jeg synes også, det er relevant at tage det ind

her. Det er noget, som filosoffer tit i disse år både fra politisk hold og fra anden side bliver involveret i,

og det siger jo noget om, at der er nogle fundamentale konflikter i vores samfund eller holdningsfor-

skelle, som somme tider bliver til konflikter. Og jeg synes faktisk, det er meget nyttigt, at vi også, nu

når det er en samtale her med politikere, tager etikken op, fordi etiske diskussioner i samfundet, selv

om de somme tider kan synes frugtesløse og umulige at komme ned i, så kan de i hvert fald, tror jeg,

både for politikere og andre være en slags spejl på grundlæggende diskussioner, der foregår i vores

samfund. Og det mener jeg også kommer frem allerede i den overskrift, jeg har ikke selv fundet på

dette moralsk legitimering af narkomani, men allerede i spørgsmålet ligger der jo også forskellige

holdninger; holdninger, som svarer meget godt til, hvad man sikkert kan ... at den almindelige forstå-

else også af begrebet narkomani - jeg har slået op i nudansk ordbog, som I kan se, hvis I læser det, jeg

har skrevet, og der er det klart, at den negative ladning om ... forfald, man er forfalden til, sygelig

trang, og det er jo noget andet end at have en sygdom at have en sygelig trang, det er noget, der invol-

verer personlighed, der er en moralsk kritik, der ligger i det. Og det tror jeg, det er jo selvfølgelig ... det

er naturligt for politikere og os alle andre at forholde os også til, hvis det er sådan, at det er det, vi

130

forbinder med de ord, vi taler om her, at så overveje, hvad betydning det ville have, og hvilke konse-

kvenser det ville have, hvis vi i stedet for diskuterede eller talte om narkomani talte om stofbrug.

Men nu er det ikke en semantisk analyse, jeg skal gå ind i, så derfor vil jeg hellere gå lidt videre med

at tage stilling til det spørgsmål, jeg så har fået stillet: Er det i hvilken forstand moralsk legitimering

af narkomani? Og der er to ting, jeg vil sige. For det første kan man sige, at hele lægevidenskabens

historie eller lægekunstens historie, senere lægevidenskaben kan ses som en humaniseringsproces,

hvor forestillinger om menneskelig adfærd, som blev betragtet som unormal og sygelig og netop som

moralske karakterbrist, igennem den videnskabelige udvikling blev demystificeret, den negative

klang kom af begreberne, og man fik et mere nøgternt forhold til de menneskelige problemer, som lå

bag. Og så kunne man sige: Er det ikke også det, som det her, hele heroindiskussionen her kunne være

et bidrag til - og sådan har jeg egentlig også hørt mange af de lægelige eksperter her, også hvad vi

læser om det - som et led i en sådan vedvarende humanisering? Der er bare det problem, synes jeg,

ved det, at så bliver det ... den negative side ved det er, at der bliver en sygeliggørelse stadig væk, det

bliver gjort til et medicinsk problem. Jeg forstår meget godt, det er også det, Fuglsang sagde, men jeg

tænker altså alligevel, at der er lidt en risiko med den der med hjertetransplantationerne og de andre

... og diabetes, fordi stofbrug er noget andet. Somme tider fører det til noget forfærdeligt, det har vi

hørt en masse om, men det er nok vigtigt alligevel at tænke på det på en lidt anden måde. Så kunne

man sige: Kunne vi sammenligne det med, kan man sige, den moralske legitimering af abort, som jo

er forholdsvis ny i vores kultur? Er det sådan et eller andet, som nogen så forsøger på nu? Og det er

også en dårlig analogi, fordi da vi fik den moralske legitimering af abort, var det jo ikke bare noget,

som medicinen førte frem, men det var et udtryk for nogle grundlæggende kulturelle forandringer i

hele den vestlige verden eller i store dele af den vestlige verden, med en stærkere betoning af den

enkelte borgers, den enkelte kvindes ret til at forvalte sit eget liv og sin egen krop.

Men når vi kommer tilbage nu til det, det drejer sig om her, stofbrug, misbrug, narkomani, hvad vi

end kalder det, så er situationen jo en anden. Der er ikke rigtig, hvis vi kigger ud i samfundet og kultu-

ren og de undersøgelser, der er lavet af forskellige holdninger til det, så er der stor usikkerhed. Der er

mange, der stadig væk knytter vældig negativt, fordi vi har negative erfaringer fra Vesterbro og man-

ge andre steder, også Aarhus, hvor jeg kommer fra. Og nogle har så ud fra videnskab et andet og mere

nøgternt forhold til det. Og det, som jeg egentlig hører også - det var et privilegium at komme på lidt

senere, så man har kunnet siddet også og lyttet til og kommentere lidt på det, som er blevet lagt frem.

Jeg kan egentlig godt forstå, at mange af de lægefaglige eksperter her, så - og det gælder i noget det

skriftlige og i mange undersøgelser - de forsøger at give en ganske bestemt form for moralsk legitime-

ring, som er det, vi i mit fag kalder utilitarisme eller nytteetik. Så derfor har vi hørt om omkostnings-

effektivitet, om mindre kriminalitet, og det er jo også, kan man så sige, skulle være gode, salgbare

131

argumenter. Det hørte vi jo fra Schweiz, at det var godt at sælge det på, og at det ikke bare er en salgs-

vare, men hvis resultaterne er sådan, så er det noget, som vil måske ændre nogle menneskers hold-

ning til det. Det var en rød tråd igennem. Der er bare et problem i det, synes jeg, at det fører jo let til

igen en stereotypisering af hele det felt af stofbrugere, misbrugere, andre bliver slået i en og bliver

flyttet sammen med kriminalitet og afkriminalisering, hvor jeg tror, at vi ville kunne vinde vældig

meget ved netop at begynde at tænke om de problemer, som vores samfund og som familier og pårø-

rende og de enkelte mennesker selv står overfor, på samme måde, som vi jo egentlig gerne vil tænke

om helbreds- og sundhedsproblemer i vores samfund i øvrigt. For hvad er kernen i vores danske stats

sundhedspolitik for øjeblikket, den, som de herrer og damer har været med til at formulere? Det er jo

for det første et ideal om at tænke i en helhedsmæssig sammenhæng og se på ikke bare at afgrænse

isolerede indsatser med medicinsk behandling eller noget andet, men at sige, at det er et menneskes

liv, og det drejer sig om at få mest mulig sammenhæng med patientforløb, som der står på Sundheds-

styrelsens og ministeriets osv. hjemmesider.

Men en anden vigtig ting, nemlig en involvering af borgerne, borgeren som en aktiv deltager i plan-

lægningen af udformningen af den politik, der vedrører de problemer, som den enkelte borger har,

det er den overordnede danske sundhedsvæsens velfærdspolitik. Og den har ændret sig over det ene

år, vi har gået, i løbet af bare 30 år har et meget ekspertstyret, meget paternalistisk, meget stereotypi-

serende system til et med en sådan højere grad af ja, humanisme i en bred forstand. Og jeg tror - og

det er jo en lang proces, og det er ikke noget bare politikere eller eksperter kan ændre på, for det er

noget med, hvad der foregår ude i folkedybet, og hvad der diskuteres der, men jeg tror, at både politi-

kere og eksperter kan være med til at fremme en sådan nuancering af det. Og jeg er bange for, og det

var lidt, det sidste her, jeg siger nu, er lidt i forlængelse af noget det, Preben Brandt var inde på også,

eller lå i noget, han sagde, at der bag denne, altså, og talen om det hele som en hel stor klump, narko-

mani eller andet og stigmatiseringen osv., at der ligger jo en, det, som en norsk filosof, Ofstad, skrev

om i efterkrigstiden, en foragt for svaghed. Jeg synes, man kan mærke - jeg har deltaget i mange kon-

ferencer også med brugere og andre, og beboerkredse rundtomkring, hvor der bor narkomaner i nær-

heden - at denne stereotypisering af gruppen der, den er også forbundet med en foragt for netop

svaghed, for et ønske om ikke at diskutere fattigdomsproblemer. Så det, der er blevet sagt også af

andre her i den tidligere session om nødvendigheden af at knytte denne diskussion, som er lægefaglig

selvfølgelig, men også knytte den til en samfundspolitisk diskussion og med højere grad af lighed i

vores samfund, det har næsten været ude af diskussionen om sundhedspolitik i de senere år, det er

heldigvis ved at komme frem igen, og jeg tror, det er vigtigt, også når vi snakker netop de spørgsmål,

som er på dagsordenen i dag. Tak.

132

Spørgsmål og svar fra blok 3

Ordstyrer:

Ja. Tak til panelet her. Og så går vi over til politikerne. Jeg vil godt lige sige, at jeg forstår udmærket,

hvis der er mange af jer, der sidder og brænder med nogle spørgsmål nede fra salen, og hvis der bliver

tid til det, så vil vi tage spørgsmål ind også fra salen. Og nu skal vi så se, hvor spørgelysten panelet er,

om der bliver lidt overskud i denne her blok, men først er det Sophie Hæstorp Andersen, så er det Tom

Behnke og derefter Pernille Frahm. Værsgo Sophie.


Evy Frantzsen, du kom ind på - også i dit materiale, du har udsendt - at de fleste af dem, der er dømt

for narkorelateret kriminalitet, det samtidig er udsatte stofmisbrugere, som så ender i vores fæng-

selssystem i stedet for. Derfor vil jeg gerne have dig og også Lise til kort at skitsere lidt, om man kunne

forestille et forsøg med lægeordineret heroin i fængsler, ligesom at man har været med til at udvide

behandlingsgarantien til fængslerne, også under denne her regeringstid. Og så vil jeg bare sig til dig,

Uffe Juul Jensen, at jeg synes, at det er et rigtig spændende indlæg, du kommer med, og jeg vil spørge

dig om, man også kan snakke om, at det kan være decideret uetisk ikke at gøre noget for en gruppe,

som har det så dårligt og lever et så uværdigt liv på gadeplan, så man kan snakke, om noget er decide-

ret en uetik på det her område. Og helt kort vil jeg bare spørge Michael Lodborg, om han føler, at der

ligger en foragt for svaghed, når han som borger bor på Vesterbro, og i det, du fremlagde her.

Ordstyrer:

Tak. Ja, værsgo. Evy Frantzsen.

Evy Frantzsen:

(Norsk tale, kan downloades som lydfil på www.tekno.dk/ordineret-heroin).

Ordstyrer:

Tak. Liese Recke. Har du ...?

Liese Recke:

Jeg skulle svare på noget af det samme. Jamen jeg mener det samme som Evy. Ja. Ud over det, så vil

jeg da godt bidrage med at sige, at jeg deler Evys holdninger. Jeg mener også, at i det omfang, vi snak-

ker medicinsk undersøgelse og behandling, at der er jo mange, rigtig mange, alt for mange stofbruge-

re, der sidder i fængsel, og at den behandling, som de har været i, altså, når jeg siger behandling, så

mener jeg hovedsagelig her medicinsk behandling, de har været i, inden de blev fængslet, selvfølgelig

skal fortsætte i Kriminalforsorgens regi, og det uanset om det er metadon, om det er subutex eller det

133

er heroin. Det kører ikke på skinner og har ikke gjort det hidtil nu. Der er store problemer i samarbej-

det med Kriminalforsorgen, men det er en anden agenda. Og i forhold til, jeg er meget enig med Evy,

at psykosocial behandling i fængsler er i sig selv et problematisk aspekt, men ... ja, det var det, jeg ville

sige om det.

Ordstyrer:

Ja tak. Jürgen Rehm har ønsket at komme ind her. Jeg tror, det bliver nu. Værsgo.

Jürgen Rehm:


Ordstyrer:

Tak for det. Og så er det Michael Lodberg Olsen. Der var lige et kort spørgsmål, som jeg hørte det.

Michael Lodberg Olsen:

Ja, men et langt svar. Nej, altså, det er jo aldrig rart at se, når nogle bliver efterladt, og det er det, det

handler om. Vi er jo vidner til det dagligt. Nogle, der er efterladt og, ja, så det ...

Ordstyrer:

Ja tak. Uffe Juul Jensen.

Uffe Juul Jensen:

Og det kunne også blive langt. Nu skal jeg gøre det meget kort, fordi det er jo let at slå, og sådan er det

tit, man kan slå hinanden oven i hovedet med etiske idealer, og jeg vil heller ikke bare så sidde og

sige, at f.eks. under ingen omstændigheder kunne jeg finde på at sige, at det at tænke i termer af om-

kostningseffektivitet og altså nytteetik, at det ikke er rigtig etik, for selvfølgelig er et samfund og en

stat nødt til hele tiden at have orden i sin husholdning. Men der er et problem, ikke, når vi så samtidig

ved festlige lejligheder holder fast i en af de store kanoner i mit fag, Emanuel Kant, altid at behandle

næsten ikke alene som middel, men altid som mål i sig selv. Det er jo det, som hele ... vi lovpriser vo-

res egen kultur og den form for nation, som vi er, for at stå inde for. Så derfor må det afgørende være,

hvordan man kan finde en balance der, og altså en etik, som ... og så tilbage til dit spørgsmål, helt

direkte, der kunne være problemer, som er så omkostningstunge og praktisk videnskabelige umulige

at løse, så man må sige: Vi må give op. Og det kan der være legitime grunde til. Men hvis vi har grun-

de til at tro, at der er faktisk vældig mange ressourcer, nu taler jeg fra et samfundsmæssigt synspunkt,

i den gruppe her, hvis vi tænker den mere differentieret og ikke bare denne stofmisbruger, hvad ...

tænk, hvis vi talte om alkoholforbrug på samme stereotypiserende måde og begyndte at gøre op, hvor

134

meget rødvin nogle af os her drikker, det er mere at få den ind, og så altså få peget på, at det her berø-

rer jo et problem i hele vores sundhedsvæsen. Jeg har deltaget i så mange konferencer i de sidste par

år om mangelen af gennemført rehabilitering på en lang række områder i det danske sundhedsvæ-

sen. Vi taler om det, men på det psykiatriske område, på en lang række andre områder, der er vi på en

fantastisk forbavsende måde, når vi tænker på, hvor høj en professionel kultur vi har, som når det

drejer sig om rehabilitering, er vi så langt bagefter i et samfund, der skriger på arbejdskraft, som skri-

ger på at involvere mennesker på mange forskellige niveauer. Og det er den form for etik, jeg mener

skulle kunne forene både de, som må tænke på penge, og de, som vil holde fast i de gamle, humanisti-

ske idealer.

Ordstyrer:

Ja tak. Jeg synes, det er nogle vældig fine svar, og vi er alle sammen grebet af det her område. Det kan

godt være, vi skal prøve på at stille korte spørgsmål og så forholdsvis korte svar også. Men det er Tom

Behnke så. Værsgo.

Tom Behnke (KF):

Det er til Liese Recke, som sagde noget, som jeg synes, du skal have lov til at uddybe lidt mere, fordi du

sagde: Kun få profiterer af den stoffri behandling. Jeg kunne godt tænke mig, om du kunne splitte den

op i den ambulante stoffri behandling og døgnbehandling. Hvis man kan det, om du så stadig væk

fastholder, at det er kun få, der kan profitere af det, og hvordan er det, sammenholdt med hvor mange

der profiterer af at komme på metadon, altså i forhold til at blive stoffri? For det må vel være målet. Så

når vi taler få, så kan du ikke prøve at sætte den ind i nogle andre størrelser. Altså, hvor mange bliver

stoffri af sig selv, hvor mange bliver stoffri via metadon, hvor mange bliver stoffri på stoffri behand-

ling, hvad enten det nu er ambulant, eller det er døgnbehandling? Kan vi ikke prøve at få nogle stør-

relser på? fordi ordet få, det blev jeg lidt ked af at høre.

Ordstyrer:

Ja tak. Værsgo Liese Recke.

Liese Recke:

Inden jeg stiller spørgsmålet videre til Mads Uffe, som er den rigtige til at svare på det her, for det er

ham, der sidder i en forskningsinstitution og har indsamlet de data her, så har jeg da ... altså, så vil jeg

da sådan lige kort stille dig et modspørgsmål og sige, når du siger: Jamen målet er vel stoffrihed. Så

spørger jeg: Hvad er stoffrihed? Jeg ved det ikke. Betyder det fuldstændig afholdenhed, betyder det

hvor længe afholdenhed, betyder det, at man ikke må få medicin, og hvilken medicin må man så ikke

få? Det er et fuldstændig uklart begreb, jeg forstår det ikke. Når du siger ambulant behandling, hvad

135

mener du så med ambulant behandling? Det ved jeg heller ikke. Politikerne har undladt at fastsætte,

hvad ambulant behandling er, så jeg ved ikke, hvad det er, du spørger om? (Der klappes). Og lige så-

dan, når du bruger begrebet stoffri behandling, er jeg også usikker på, hvad du spørger om. Når jeg

siger, der er få, der profiterer af det, så trækker jeg tal fra en gammel døgnundersøgelse, som Center

for Rusmiddelforskning har stået for, og som viste, at et forbløffende beskedent antal var afholdende

efter ophold i døgninstitutioner, hvor afholdenhed var målet med behandlingen, så var forbløffende

få afholdende et år efter. Det betyder selvfølgelig ikke, og det er jeg enig i, det betyder selvfølgelig

ikke, at de ikke nødvendigvis har profiteret af en behandling. Men jeg tror nok, at når vi kigger sådan

rundtomkring på de udenlandske erfaringer også, så er det beskedne succesrate. Men som sagt vil jeg

gerne bede Mads Uffe om at uddybe det.

Ordstyrer:

Så må jeg lige høre Mads Uffe Pedersen, om du har lyst til at komme med en kort kommentar. Du skal

nok få ordet igen Tom Behnke, hvis du ønsker det. Eller hvad?

Mads Uffe Pedersen:

Jamen de undersøgelser, vi har lavet, og de er efterhånden ved at være af en vis alder, de er 5-6 år

gamle, der fandt vi, at 80 pct. faldt tilbage, 80 pct. af de heroinafhængige faldt tilbage efter stoffri

døgnbehandling inden for det første år. Det betyder ikke, de faldt tilbage til det gamle mønster, men

det betød, at de enten kom i metadonbehandling eller tilbage i heroin, de 80 pct. Noget af den samme

effekt har man kunnet se i den ambulante stoffri behandling, hvis den er intensiv nok, så har man set

nogle af de samme effekter. Men når jeg sagde også i mit oplæg, at det er faldet, antallet, der kommer

i stoffri behandling, så er det jo ikke, fordi der er kommet flere i ambulant stoffri behandling. Så det

ser ud, som om der er færre, der kommer i stoffri behandling. Hvis man så ser på metadon, jamen det

er omkring 15 pct., deromkring, som egentlig får et stabilt liv, og som ikke har noget sidemisbrug, og

som klarer sig rimelig godt, når de er i metadonbehandling. Så det er egentlig nogenlunde den samme

effekt som stoffri døgnbehandling. Men det er jo to forskellige grupper, og det er jo derfor, vi skal have

en paraply til de forskellige grupper. Og i øjeblikket mangler vi en paraply, en del i den paraply til de

allertungest belastede.

Ordstyrer:

Ja, tak. Jeg ved ikke, om det kræver respons, Tom Behnke?

Tom Behnke (KF):

Ganske kort, så er det kun, fordi det er rigtigt, i gamle dage syntes vi også, at succesraten var meget,

meget lav. Så tog Socialudvalget til Italien og så på, hvordan man der i Projekt Menneske laver en

136

2-årig døgnbehandling, hvor 80 pct. er stoffri 1 år efter, behandlingen er afsluttet. Og så tænkte vi: Det

var da en god måde at gøre det på. Og så har vi prøvet at kopiere den ind i det danske behandlingssy-

stem. Og det var derfor, jeg godt ville høre jer som praktikere, jer, der nu har muligheden for at få

ordet her og give os noget, vi kan jo ikke sidde og svare på spørgsmål, det var derfor, jeg gerne ville

høre en nuancering af det, der bliver sagt, at til trods for, at man altså bruger nye behandlingsmeto-

der, er det så stadig væk lige skidt? Og det var det, jeg kan forstå, at det er det, og så hjælper det jo ikke

meget, at vi kopierer gode modeller fra udlandet, hvis de ikke virker i Danmark. Så er det noget helt

andet, der skal til.

Ordstyrer:

Ja, så er der lige en replik fra Liese Recke. Værsgo.

Liese Recke:

Meget kort. Jeg vil sige, at succesraten i stoffri behandling, hvad det så end er, men en behandling,

som er målrettet afholdenhed i et eller andet omfang, den ville blive kvalificeret ganske gevaldigt,

dels hvis vi fik, som Thomas Fuglsang har efterspurgt, nogle mere sådan overordnede succeskriterier

for, hvad det her område skal føre hen til, men også hvis vi fik nogle uddannelser af vores behand-

lingspersonale og vi fik nogle kommunale incitamenter til at implementere den ganske omfattende

viden, vi efterhånden har opsamlet.

Ordstyrer:

Ja, tak for det. Så er det Pernille Frahm. Værsgo.


Jamen jeg tror, jeg frafalder, fordi så kan det være, der er nogle andre, der kan komme til at spørge.

Ordstyrer:

Ja, så tror jeg, vi lige skal tage nogen fra salen, lynhurtigt, inden der er nogle af politikerne, der kom-

mer tilbage. Der er på anden række, der er en dame der. Det kan være, at I lige vil præsentere jer ved

navn - men det skal være ganske korte spørgsmål, ikke? Tak.

Alice Larsen:

Jeg hedder Alice Larsen. Jeg har en søn, der har været narkoman i 30 år, og jeg mener, at jeg ved en del

om det. Og det, der var så vigtigt for mig, var, når jeg hører Landsforeningen af Pårørende til Stofmis-

brugere, det er slet ikke sådan noget, som mødre går ind for, som det, jeg hørte i dag. Og jeg har været i

alle de forældreforeninger, der fandtes, og jeg må indrømme, uden jeg vil kritisere nogen, det hjælper

137

ingenting, fordi alle er kede af det; alle græder, alle mister deres børn. Det, som var så vigtigt for mig

at sige, var, vi skal have en større vifte. Min Søren, for 30 eller mere end 30 år siden begyndte han.

Han er forsøgt nedtrappet 30 gange, og nu må der altså noget andet til. Og når vores sundhedsmini-

ster taler om signalværdi og sådan noget - vi må videre; vi må prøve noget andet. Og nu jeg har hørt

også - og det betog mig meget - det der med etik: Ja, svage, dem er der ingen stemmer i, og de bliver

ikke regnet for så meget. Men nu, jeg kunne tale længe, men der er mange andre, der skal til, men den

mening, som landsforeningen kommer med, mødre, mener ikke det der, de mener, der skal en bred

vifte til. Der skal al den hjælp til, der kan komme. Tak.

Ordstyrer:

Ja tak.

Ole Thiemer (Daglig leder, Narconon):

Mit navn er Ole Thiemer, og jeg kommer fra et behandlingscenter, der hedder Narconon. Jeg har været

misbruger i 20 år. Og jeg kunne godt tænke mig at vende den her diskussion en lille smule, fordi vi

snakker meget om, skal vi have heroin i stedet for metadon, men der er faktisk nogle døgnbehand-

lingscentre, som producerer de 80 pct., Tom Behnke snakkede om, her i Danmark, og jeg forstår ikke

helt, hvorfor politikerne ikke sætter noget i værk, så vi får de her behandlingscentre, som er meget

effektive, får dem brugt meget mere og så finder ud af, hvad det er for nogle metoder, som er effekti-

ve, og så implementerer de metoder bredt i samfundet i stoffri døgnbehandling. Tak.

Ordstyrer:

Ja, er der et tredje kort spørgsmål? Det er heroppe.

Knud Christensen (overlæge, Københavns Fængsler):

Jeg hedder Knud Christensen, og jeg er overlæge ved Københavns Fængsler. Tom Behnke sagde, at

formålet med behandling er at gøre folk stoffri, og der vil jeg gerne henlede opmærksomheden på

Preben Brandts udsagn for nu snart 10 år siden, hans ønske om at få politikerne til at ændre formålet

med misbrugsbehandling til at være at forbedre livskvaliteten. Vi må gøre os klart, at vi har en række

tilstande og sygdomme, som vi ikke kan helbrede. Vi har bl.a. kræftsygdomme og andre lidelser, vi

ikke kan helbrede, men vi kan i hvert fald prøve at forbedre de pågældende syge menneskers livsvil-

kår. Og derfor vil jeg foreslå, politikerne nu langt om længe ændrer formålet med misbrugsbehand-

ling til at være en livskvalitetsforbedring, og formålet skal ikke være det utopiske, det langt hyppigst

utopiske at gøre folk stoffri. Kan jeg få jer til at gå med på den?

138

Ordstyrer:

Ja, tak for det. Så skal jeg høre: Er der nogle af politikerne, der vil svare her? Og der er også åbent for

panelet for korte svar.


Jamen jeg er meget enig i det, du siger, med stoffrihed kontra livskvalitet. Jeg mener, at der skal være

en meget bred vifte, som du også efterlyser, af behandlingstilbud, vi ligesom skal tænke det her ind i

tre trin: Det, der hedder forebyggelse, det, der hedder behandling, og så det, der hedder: Hvad gør vi

ved resten? Og jeg mener, at når man lægger de der meget ideelle og meget etiske ting øverst, så

glemmer vi restgruppen, så vil vi ... vi nægter at se dem i øjnene, vi jager dem rundt på Vesterbro, vi

fjerner dem, ude af øje, ude af sind. Så jeg er meget enig i, at der skal tænkes anderledes, der skal tæn-

kes mere i skadesreduktion.

Ordstyrer:

Ja tak. Og Tom Behnke, værsgo.

Tom Behnke (KF):

Og så skal vi passe på, at det ikke bliver til en diskussion mellem os heroppe, og det er jo ikke en poli-

tisk diskussion, det var jo nogle eksperter, der skulle gøre os klogere. Men bare lige for at sige: Jeg er

fuldstændig enig i det, som Preben Brandt har sagt, men derfor må man jo godt have et ønske om, et

mål, vi kan gå efter. Og på vej mod det mål kan vi selvfølgelig godt lave væsentlige forbedringer af

livskvaliteten, men jeg synes da, at man skal have et mål at køre efter, også vel vidende, at vi kan ikke

gøre 100 pct. af narkomanerne stoffri, det ved jeg da godt, at vi ikke kan. Men derfor kan man da godt

have en ambition, der går i den retning, og så lad os se, hvor langt vi kan nå.

Ordstyrer:

Ja tak. Og så har Jürgen Rehm bedt om ordet, værsgo.

Jürgen Rehm:


Ordstyrer:

Ja, tak. Vi går hen imod kaffepausen. Jeg skulle lige se - Hans Andersen havde også en kort bemærk-

ning. Værsgo.

139

Hans Andersen (V):

Tak for det. Jeg tror, det handler om, at vi først og fremmest får mere for de penge, vi allerede bruger i

øjeblikket i hele det her område. Der er nævnt kvalitetsstandarder, det er jeg meget enig i. Vi skal

blive meget, meget bedre til at dokumentere det, vi gør, og bruge eksempelvis de behandlingssteder,

der faktisk præsenterer resultater, og så må undlade at bruge dem, hvor man kan sige at det er spild

af penge og spild af livskvalitet at sende mennesker hen, hvor vi godt ved at det her hjælper ingen-

ting. Det er det ene. Det andet er, at jeg er også meget enig i, at vi kunne gøre meget mere i at uddanne

det personale, der agerer på hele feltet, bredt. Og nu har vi jo en mulighed. Nu er der én myndighed på

det her område i fremtiden, det er kommunerne, og kommunerne har her en stor, stor opgave i at

levere varen. Og der kan man sige, bl.a. med at ... bare det her med, at man kan injicere metadonen

nu, det er en mulighed. Pengene er givet fra statens side. Det er ikke sådan, at kommunerne kan sige:

Vi har ikke fået betaling. Nej, pengene er givet. Og der vil jeg bare sige, det er bare at gå i gang, for så

kan man faktisk løse nogle af de problemer, som Michael påpeger på Vesterbro, både med sundheds-

rummet, som der er givet penge til, og med at injicere metadonen. Det kunne faktisk løse en række af

de problemer, som Michael påpeger.

Ordstyrer:

Ja, tak for det. Og Preben Brandt, værsgo.

Preben Brandt:

Jeg synes bare lige, jeg vil bekræfte, at jeg stadig væk mener det, som jeg blev citeret for, for 10 år si-

den. Men jeg tror snart, det er lige så stor en utopi som, at vi kan gøre alle stoffri. Men derfor skal vi

ikke opgive det ....

(Lydudfald)

Michael Lodberg Olsen:

Det er rigtigt, hvad Hans Andersen siger: Vi er i gang med at lede efter lokaler til et sundhedsrum,

hvor vi så får toiletter til stofbrugerne på Vesterbro, og det er jo et skridt på vejen. Nu får vi forhåbent-

lig også snart lægeordineret heroin. Om nogle år får vi sikkert også fixerum; en række tiltag, som for

os på Vesterbro og for Københavns Kommune, der har været flertal i Københavns Kommune siden

2002, de har sat penge af til det siden 2002, et lokalområde vil gerne have nogle tiltag, men må ikke

for regeringen. Jeg synes, det er ... Det her, det handler ikke om - for 9 år siden, da I sad her, jeg var ikke

med, var det en anden regering - det her handler ikke kun om partipolitik, men det handler om poli-

tisk vilje, og det handler om, hvordan vi organiserer vores samfund. Vi skal have langt større kompe-

tencer ude lokalt, og der kan man så sige: Vi har kommunalreformen. Jamen så giv os lov; giv os lov til

140

at agere, som vi gerne vil lokalt. Tak.

Ordstyrer:

Ja tak. Uffe Juul Jensen, værsgo.

Uffe Juul Jensen:

Det var lige ganske kort til det overordnede, som jo vedrører hele dagen med forholdet mellem eks-

perter og politikere. Det er selvfølgelig rigtigt nok, at der er nogle, der får løn på den ene side og nogle

på den anden side, nogle bliver valgt. Men jeg synes alligevel også, dagen i dag for mig bekræfter det,

som jeg også egentlig mener vi i forskerverdenen er temmelig enige om, at der er selvfølgelig involve-

ret politik også i al forskningsmæssigt arbejde. Og det er der ikke noget odiøst i. Det er jo en storartet

ting at diskutere politik også i forskningsverdenen. Jeg synes bare, hvis vi tager diskussionen, hvilke

standarder, hvilke parametre man trækker ind, når man laver undersøgelser, det er klart, at det også i

en bred forstand er politik, er politiske spørgsmål; hvilken vægt man lægger på omkostningseffektivi-

tet i forhold til andre, livskvalitet i forhold til livslængde - alle disse diskussioner. Så jeg tror måske for

... om 10 år, eller hvornår nogen nu vil mødes her igen og diskutere de her ting, at der vil det måske

være en fordel, hvis man altså også fra vores side herovre klarere melder ud og siger, at det er selvføl-

gelig også politisk ladet, det, man kommer med, og står ved det, som er ens politiske standpunkt.

Ordstyrer:

Ja tak. Jeg synes, det har været ... Har du også lyst, Liese Recke? Værsgo.

Liese Recke:

Jeg har en ganske kort kommentar. Jeg tror, jeg har sagt det før. Jeg har i hvert fald ... synes jeg har

sagt det i rigtig, rigtig mange år nu, og jeg vil sige det en gang til. Hans Andersen, du sagde noget om-

kring, at det var vigtigt at dokumentere, og kompetenceudvikling er du enig med mig i. Men jeg efter-

spørger så, at man politisk forholder sig til nogle incitamenter til at implementere den omfattende

viden, vi efterhånden har samlet gennem et utal, et hav af projekter igennem de sidste 10 år på det

her område, hvor vi har, jeg ved ikke hvor mange hundrede rapporter efterhånden. Men den viden, vi

har, bliver jo ikke implementeret. Vi får ikke uddannet vores medarbejdere. Hvem skal sikre det? Vi

kan ikke lægge det op til kommunernes administration, fordi de har så mange andre ting, som de skal

bruge penge på lige nu. Så hvem skal sikre den implementering og den omsætning af den knowhow,

som vi har i hvert fald teoretisk?

Ordstyrer:

Så rejste der sig et nyt spørgsmål, men jeg tror, vi skal skylle det her ned med en kop kaffe. Jeg tror, der

141

er noget at tænke over. Jeg synes, der har været mange interessante indlæg både fra panelet, men

også gode spørgsmål fra politikerne. Så lad os holde en kaffepause til kl. 15. Så er vi tilbage her, og så

skal vi kigge lidt på danske forsøgsordninger med lægeordineret heroin.

Blok 4: Danske forsøgsordninger med lægeordineret heroin

Ordstyrer:

Jamen velkommen igen tilbage fra kaffen. Nu skal vi jo så i gang med den fjerde og den sidste blok,

hvor vi skal diskutere danske forsøgsordninger med lægeordineret heroin. Lige inden jeg går videre,

så vil jeg lige sige, at vores tre udenlandske oplægsholdere, dr. Jürgen Rehm, dr. Vincent Hendriks og

dr. Uwe Verthein, bliver nødt til at gå et kvarter før, kan jeg forstå, og derfor så synes jeg lige, vi skal

give dem en hånd nu og sige dem rigtig mange tak, fordi de er kommet hertil. (Klapsalve). Jeg ved, at

der er en lille ting, I skal have med hjem, en ting, I kan have med i flyveren - nu må man jo ikke have

drikkevarer med mere i flyveren - men den får I udleveret her, når I går. Men rigtig mange tak, fordi I

kom. Så går vi videre som sagt til den fjerde og sidste blok, og der er nogle spørgsmål: Hvordan kan en

dansk model for forsøgsordninger med lægeordineret heroin opbygges helt konkret? Hvilke barrierer

og muligheder er der for danske forsøgsordninger? Forsøgsordninger med lægeordineret heroin set i

relation til andre behandlingsmuligheder? Og her er det som ved de andre blokke af danske oplægs-

holdere, der har man 5-7 minutter til rådighed, og så er det, at politikerne kommer ind.

Så jeg vil kort præsentere oplægsholderne, og det er først Christian Hvidt, der er klinisk overlæge i

Københavns Kommune, og Christian Hvidt vil tale om opbygning af en dansk model for forsøgsord-

ninger med lægeordineret heroin ud fra nogle konkrete og lavpraktiske overvejelser. Og så er der

Mads Uffe Pedersen, centerleder ved Center for Rusmiddelforskning, som vi har haft i et panel før i

dag. Og Mads Uffe Pedersen vil komme ind på succeskriterier for en dansk forsøgsordning med læge-

ordineret heroin, og det vil sige: Hvad vil man opnå her? Og endelig så er der den sidste oplægsholder.

Det er Jørgen Kjær, der er formand for BrugerForeningen - for aktive stofbrugere, og Jørgen Kjær vil

tale om forsøgsordninger med lægeordineret heroin set ud fra et brugerperspektiv. Først vil jeg give

ordet til Christian Hvidt, værsgo.

Christian Hvidt (klinisk overlæge, Københavns Kommune):

Jeg vil tilslutte mig de andre oplægsholdere og sige tak til jer, fordi I tog initiativ til denne her me-

ningsudveksling, og vi har jo bemærket, at der er rum for diskussion, og det er godt. Jeg vil sige, at det,

jeg er blevet bedt om, er at redegøre for et forsøg: Hvordan skal man strikke et forsøg sammen? Det er

jo meningen, at det så skal munde ud i nogle konklusioner, som så måske kan være grundlag for at

lave et fortsat herointilbud, men det her, når jeg snakker om det, så er det altså en forsøgsordning. Da

142

jeg sad og forberedte mig, så tænkte jeg, at jeg skulle opleve det helt store heroinsus herinde, og jeg

skulle være den uundgåelige nedtur, men jeg tror ikke rigtig, der har været et sus i salen endnu. Vi får

se, hvad det ender med, når vi når i mål.

Jeg vil som udgangspunkt sige, at jeg tror, alle, der er samlet her i dag, ønsker at gøre det bedre for de

kaotiske stofmisbrugere, der lever en kummerlig gadetilværelse. Om lægeordineret heroin, i folke-

munde fri heroin, er midlet, stiller jeg mig tvivlende over for. At tilbyde en kontroversiel behandling

stiller store krav til udbyderne af behandlingen. Jo mere kontroversielt et nyt behandlingstilbud, jo

større krav til dokumenteret effekt af behandlingen. Vi må afveje vort, det vil sige behandlernes og

politikernes, behov for dokumentation af forløbet mod misbrugerens interesse i at modtage behand-

lingen. Man skal altid, og det har vi været rundt om også tidligere i dag, være kritisk med at forudsige

mulige gevinster for danske misbrugere baseret på tal fra udenlandske undersøgelser. Behandlings-

tilbuddet til stofmisbrugere varierer meget fra land til land. Nogle lande har ventelister for at komme

i behandling, andre lande strenge krav om overvåget indtagelse af al medicin, og nogle lande bruger

få ressourcer og andre mange på behandling af stofmisbrugere. Man kan godt lidt provokerende sige,

at en stor positiv effekt af lægeordineret heroinbehandling er udtryk for, at standardbehandlingstil-

buddet er mangelfuldt. Vi skal ved udformningen af en eventuel forsøgsordning med lægeordineret

heroin sikre os, at vi kan be- eller afkræfte en gunstig effekt af behandlingen, når forsøget, som bør

strække sig over 3-5 år, ophører. Monitoreringsredskaber som Addiction Severity Index, systematisk

registrering af sidemisbrug suppleret med urintest, selvrapporteret helbred, standardiserede sund-

hedstjek og brugertilfredshed er nogle af de parametre, der bør registreres. Det bliver en udfordring at

gøre tilbuddet attraktivt for brugeren, samtidig med at vi opnår den fornødne dokumentation af be-

handlingsforløbet.

Det giver ikke mening at starte lægeordineret heroinbehandling af en misbruger, som ikke er forsøgt

behandlet med subutex eller metadon. Metadon/subutex-potentialet skal være opbrugt, både hvad

dosisstørrelse og dosisinterval angår. Vi ved, at der er en formentlig lille restgruppe, som trods lempe-

lig metadonpolitik fortsætter med et sidemisbrug af illegal heroin. Det er denne gruppe, det umiddel-

bart synes muligt at tilbyde lægeordineret heroin. For at kunne tilbyde behandlingen skal

diacetylmorfin, som er det farmaceutisk fremstillede heroin, være tilgængeligt i landet. Stoffet bør

indledningsvis kun kunne udleveres på de behandlingssteder, som deltager i et forsøg med lægeordi-

neret heroin. Behandlingen med lægeordineret heroin er en specialistopgave og skal varetages af

læger med lang erfaring i at behandle stofmisbrugere. Der skal på de institutioner, der ønsker at an-

vende lægeordineret heroin, være læge- og sygeplejerskedækning i det tidsrum, medicinen udleve-

res/indtages. Der skal desuden være et egnet lokale til at indtage den lægeordinerede heroin.

Personalet skal sikre sig, at de misbrugere, som tilbydes behandlingen, er fortrolige med optimal hy-

143

giejne i forbindelse med injektionen af heroinen. Og for at være rentable skal behandlingsstederne

have et vist patientgrundlag. Behandlingen skal bl.a. derfor centraliseres. I forsøgsperioden bør ord-

ningen nok være forbeholdt 1 af 2 steder i Danmark. Hovedstadsregionen er oplagt, og Region Midt-

jylland bør vel også kunne overvejes. Misbrugsbehandlingen er aktuelt et kommunalt anliggende,

men det er vel de færreste kommuner, der med patientgrundlaget taget i betragtning ser sig i stand til

at gennemføre denne behandling med lægeordineret heroin. Man bør overveje, om behandlingstil-

buddet med lægeordineret heroin skal være en regional opgave frem for et kommunalt anliggende.

Misbrugerens samlede livssituation skal løbende evalueres dels ved interviews og registrering af

relevante data for at følge effekten, dels ved systematiske sundhedstjek samt udspørgen om tilfreds-

hedsgraden ved projektet. For at vurdere effekt af behandlingen skal man registrere omfanget af

sidemisbrug. Specielt er køb af illegal heroin interessant at undersøge, men omfanget af misbrug af

andre euforiserende stoffer bør også registreres. Man må formode, at tilbuddet om lægeordineret

heroin også vil ændre på dette sidemisbrug. Data indhentes ved interview af patienten suppleret med

regelmæssige urinprøveanalyser. Misbrugeren skal til enhver tid have mulighed for at afbryde forsø-

get og overgå til konventionel substitutionsbehandling. Tilbuddet skal være så fleksibelt, at misbru-

geren kan få dele af eller hele behandlingen som heroin, alternativt metadon.

Erfaringer fra de udenlandske forsøg viser, at det er nødvendigt med en indkøringsperiode på for-

mentlig 3-6 måneder både for at sikre basisoplysninger, men også for at optimere metadonbehand-

lingen, før behandling med den lægeordinerede heroin tilbydes. Det hollandske forsøg viste, at 30 pct.

af de henviste ikke efter optimering af deres metadonbehandling ønskede at overgå til heroinbe-

handlingen. Man skal således, inden behandlingen startes, nøje redegøre for inklusions- og eksklusi-

onskriterier, og specielt skal man overveje, hvilke ændringer i tilbuddet eventuelt salg af heroin skal

medføre. Misbrugere, som ekskluderes af projektet, skal tilbydes konventionel substitutionsbehand-

ling. Misbrugeren skal ikke stavnsbindes til behandlingsinstitutionen med fast daglig overvåget ind-

tagelse af heroinen. Hvis misbrugeren efter en indkøringsperiode på 3-6 måneder har vist sig i stand

til selv at indtage heroinen uden helbredsrisiko, skal det være muligt at udlevere tag hjem-doser.

Risikoen ved et for rigidt kontrolleret tilbud er, at de, som måske kan profitere af behandlingen, ikke

søger den. Det er ikke i forsøgsordningen muligt at tilbyde den kaotiske stofmisbruger på gaden be-

handling med lægeordineret heroin. Tilbuddet kræver tæt, løbende kontakt for at sikre de nødvendige

data til brug for opgørelse af behandlingseffekten. Tilbuddet skal ses som et supplement til en psyko-

social indsats og vil ikke kunne bruges som et her og nu-tilbud til den kaotiske stofhungrende gade-

narkoman. Jeg tror, at vi i en projektfase er nødsaget til at være restriktive i adgangskravene til

behandling med lægeordineret heroin. De gode resultater fra konventionel substitutionsbehandling

med subutex og metadon gør, at den dyre ressourcekrævende behandling med lægeordineret heroin

144

kun vil komme på tale hos en lille restgruppe af misbrugere, som ikke har profiteret af standardbe-

handlingen med subutex og metadon. Tak.

Ordstyrer:

Ja, tak til Christian Hvidt. Og så er det Mads Uffe Pedersen, værsgo.

Mads Uffe Pedersen:

Tak. Ja, men jeg vil tale lidt om, hvad vi bør opnå, for at der kan tales om succes, og så vil jeg tale al-

lermest om, hvilke barrierer der kunne være for, at vi opnår succes med behandling med lægeordine-

ret heroin. Altså, jeg har allerede været inde på, hvad der er succeskriterier for behandling med

lægeordineret heroin. Der findes jo alle de her fremragende, gode undersøgelser rundtomkring, som

er publiceret, og der har vi standardiserede instrumenter til at måle succes, og vi har fået en base line

for at finde ud af: Hvad er det så, vi kan forvente at opnå? Så det er slet ikke noget problem overhove-

det at stille sådan nogle kriterier op. Der synes jeg vi skal tage udgangspunkt i de undersøgelser, der

findes. Derimod så kan der være en række forskellige barrierer for, at vi kan opnå den forventede

succes eller den succes, som man kan forvente der er.

Den ene barriere er, at vi i øjeblikket faktisk slet ikke har et monitorerings- og dokumentationssy-

stem, som måler, hvilke ydelser klienterne får, og hvor belastede de er. Hvor belastede de er, der tæn-

ker jeg på f.eks. psykisk belastning, social belastning, fysisk belastning, stofkriminalitetsbelastning,

sådan at vi løbende kan måle, om de får det bedre eller de får det dårligere. Ved ydelser tænker jeg på,

at den måde, som ydelser i dag måles på, er, og som bliver sendt ind til Sundhedsstyrelsen, er, at man

giver en tilbagemelding om, hvad den første ydelse var, på det tidspunkt hvor de blev indskrevet.

Men en stofmisbruger er jo indskrevet ofte i meget lang tid med rigtig mange ydelser, og det vil sige

så, at der kun fremgår 1 ydelse, mens de måske har fået 20, og det er kun den første ydelse. Vi bliver

nødt til at have et system, hvor man kan se, hvilke nogle ydelser der er givet, og det bliver nødvendigt

for overhovedet at kunne identificere målgruppen for at kunne se: Hvem er de mest belastede, og

hvad er det, de skal have? Det er også nødvendigt for at måle effekt, for at man får en base line for at

måle effekt, og det er også nødvendigt for at sige: O.k., det her fungerede ikke helt; vi bliver nødt til at

ændre strategi. Man er i gang med at arbejde med sådan et registreringssystem, og det hilser jeg me-

get velkommen, men det har altså ikke været der indtil i dag. Et af kritikpunkterne fra behandlerne

for sådan en ydelsesregistrering og belastningsregistrering er, at så mister vi jo kontakten til klien-

terne. Og jeg kan jo være lidt flabet, og så kan jeg jo spørge: Hvilken kontakt? Det er i hvert fald for-

holdsvis begrænset, hvor mange samtaler man giver stofmisbrugerne. Samtidig kan vi se i vores

undersøgelser - og det kan man også se i internationale undersøgelser - at der, hvor kontakten faktisk

er mest intensiv, det er i visitationsfasen. Det vil sige så, det er lige præcis, når man laver samtaler for

145

at registrere og for at kortlægge, for at få en anamnese osv. Det er på det tidspunkt, den er allermest

intensiv. Med andre ord, faktisk er monitorerings- og dokumentationssystemer med til at intensivere

kontakten. Og det er der faktisk også både internationale og faktisk også nationale undersøgelser, der

viser.

Et andet krav til succes, det er, at ... jeg blev spurgt i det her materiale, jeg fik tilsendt, om behandling

med lægeordineret heroin måske kunne sikre en højere kvalitet af behandlingen. Og jeg vil godt ven-

de den om og sige, at - og det er også til Tom Behnke; jeg tror ikke, du fik svar helt på dit spørgsmål, da

du stillede det tidligere i dag - nej, behandlingskvalitet sikrer en ordentlig behandling af lægeordine-

ret heroin. Så det kræves, at det er en ordentlig behandlingskvalitet for at opnå en ordentlig effekt på

behandling med lægeordineret heroin. Og hvad mener jeg så med det? Ja, jeg mener, at der skal erfar-

ne behandlere. Jeg mener, der skal veluddannede behandlere. Der skal være ordentlige arbejdsfor-

hold, ledelse og ordentlige ressourcer. Der skal arbejdes ud fra et evidensbaseret grundlag; det vil sige,

så man arbejder ud fra den viden, som man ved giver effekt, og hvor man ved at det her virker - altså

forskningsbaseret viden. Og nu lyder det vældig negativt, det hele, men rent faktisk, så er det jo så-

dan, at i dag, så har man - eller ikke bare i dag, men igennem de sidste 10 år har man i tiltagende grad

arbejdet hen imod en evidensbaseret behandling, og det gør man også stadig væk. Og det er noget, der

efterhånden er en helt almindelig diskussion inden for behandlingsområdet. Det kræver en ordentlig

paraply af behandlingsindsatser, og når vi taler om den medicinske, så er det jo subutex og metadon

og suboxone måske, og så er det også heroin. Når vi taler om metadon, så kan det være injektion, og

det kan være peroralt. Og jeg vil godt her slå fast - fordi jeg tror, der var nogle misforståelser; der har

været nogle misforståelser om, at injektion med metadon kan være lige så effektiv som injektion med

heroin. Jeg har aldrig set den type undersøgelser. Jeg har godt nok hørt om, at der har været lavet for-

skellige forsøg på at lave sådan nogle ting. Men det, jeg kender til, er en engelsk undersøgelse, som er

et egentligt eksperiment, der viser, at oral metadon - altså, i munden - og injektion af metadon, det er

akkurat det samme, det er den samme effekt, man får ud af det. Så det tyder ikke på, at injektion med

metadon er lige så effektivt som injektion med heroin. Men det betyder ikke, at det ikke skal være en

del af paraplyen, fordi der er jo nogle, som profiterer, som gerne vil have metadon ved hjælp af injek-

tion. Og hvis vi kan fastholde dem i behandling, fordi de kan få det, jamen gør vi da det. Der er også

noget, der hedder pragmatisme i det her med at få stofmisbrugerne ind i behandling. Det er næsten

det allersværeste, det er at få dem ind i behandling. Og derudover skal man også tænke mere i opsø-

gende arbejde. Den meget tunge del af stofmisbrugerne; vi kan ikke få dem til at komme i behand-

ling. Vi bliver nødt til at ud og tage fat i dem ind imellem, og det er der fokuseret alt for lidt på efter

min mening.

Stoffri behandling er der selvfølgelig, og det kunne jeg tale meget om. Jeg vil kun sige, den sidste ...

146

Altså, centre desværre, centre, der laver deres egne undersøgelser: Hold jer langt væk fra dem. Altså,

det er det eneste, jeg kan sige til det. 80 pct. effekt er fuldstændig galimatias, og jeg er fuldstændig

enig med professor Rehm i ... og jeg vil også godt give 1.000 dollars. Så strukturreformen vil jeg lige

slutte en lille smule af med, at for at lave en behandling med lægeordineret heroin, så kræves der jo

en vis grad af masse, en vis grad af organisering, og det er klart, at det findes jo ikke i alle de kommu-

ner, som i dag har fået ansvaret for behandlingen. Der findes kommuner, hvor der sidder to mand og

står for stofmisbrugsbehandling, og det er klart, at sådan nogle steder, der kan sådan noget ikke fun-

gere. Det kræver en masse og en organisering og en viden, for at det overhovedet kan lade sig gøre.

Ordstyrer:

Er det slut?

Mads Uffe Pedersen:

Jeg vil lige sige til slut: Vi skal ikke vente på noget som helst, Pernille Frahm. Er hun gået? Vi skal gå i

gang med det samme, fordi kvalitet er noget, der udvikles hen ad tiden, og vi kan altid diskutere,

hvornår vi har nået hvilken kvalitet. Der skal gås i gang med det samme. Ja, det var slut.

Ordstyrer:

Tak for det. Og så er det Jørgen Kjær. Værsgo.

Jørgen Kjær (formand, BrugerForeningen - for aktive stofbrugere):

Ja tak. Først vil jeg gerne starte med at takke for invitationen til at være med her i dag ved denne her

heroinhøring, hvor jeg som formand for BrugerForeningen, foreningen for aktive stofbrugere hedder

vi, er blevet bedt om at give vores synspunkter omkring heroinunderstøttet behandling. Det er jo

sådan, at langt de fleste af os, vi drømmer om at blive stoffri, selv om vi har været med i 30 år, men

realismen trænger sig jo på, når man har prøvet at blive stoffri gennem 30 år. Så er det sandsynligt, at

man begynder at se efter måder, hvor man kan leve livet på fornuftige, almindelige præmisser, og det

vil heroin være.

Det er snart 9 år siden, vi mødtes til en heroinhøring her i salen. Da var jeg skrækkelig nervøs for at

skulle tale til en masse mennesker. Det er jeg også i dag, men i dag er jeg nok mere nervøs for, at der

ikke sker noget ligesom sidst. Carsten Koch, han afsatte ganske vist 10 mio. kr., som så blev brugt

ganske fornuftigt til ekstra psykosociale forsøg og til injicerbar heroin, og det er der jo så kommet en

masse godt ud af. Men dengang i 1990'erne blev stofbrugerpopulationen opgjort til 12.000 personer. I

dag opgøres antallet til ca. det dobbelte godt og vel. Dengang havde vi en veletableret stofkultur, og

åbne stofscener med et stort udbud af illegale stoffer og til faldende priser. Det har vi også i dag. Vi

147

havde en dødelighed blandt stofbrugerne, som var en af de allerhøjeste i Europa. Det har vi desværre

stadig væk. Dengang havde vi ikke som nu massive data omkring de positive følger af forskellige

skadereducerende tiltag som fixerum og heroinunderstøttet behandling. Usikkerheden og tilbagehol-

denheden over for at gribe tingene an på nye måder var derfor også til at forstå. Men i dag mangler vi

jo hverken data eller viden; nu mangler vi handling.

Siden heroinhøringen i 1998 er mere end 2.000 danske stofbrugere afgået ved døden. De blev end ikke

40 år i gennemsnit. Alt for mange af dem har levet deres korte liv under forfærdelige omstændighe-

der: Ind og ud af fængslerne, ind og ud af behandlingsinstitutioner. Vi må ikke fortsat lade år og dag

gå, og hvor vi mere eller mindre passivt ser til, at de tiltag, som iværksættes og udbygges, utvivlsomt i

de allerbedste motiver, bare ikke virker efter hensigten. Stofbrugere har ikke den tid til at vente i. Nu

må vi trække på den erfaring og viden, som andre lande har høstet og lagt for fødderne af os. Vi må

ryste posen og gøre det med åbent sind og grundigt overveje både mål og midler. Vi kan vel sagtens

blive enige om, at dødeligheden skal reduceres markant. Vi kan sikkert også blive enige om, at stof-

brugerne skal gives mulighed for at leve anstændige liv; liv, hvor de er i stand til at overleve; liv, som

levner dem mulighed for at bevare både helbred og værdighed; liv, som reelt giver dem mulighed for

at slippe for at krænke andre også selv om, de er heroinafhængige, og også selv om, de ikke her og nu

magter at blive stoffri. Kan vi også blive enig om, at benhård kriminalisering, straf og repression ret-

tet direkte mod stofbrugerne selv, ikke på nogen måde synes at være vejen frem i forhold til de hero-

inbrugere, som selv efter utallige forsøg endnu ikke har profiteret af det etablerede

behandlingssystem?

I husker måske nok 28-årige Lindas fortælling om sit barske liv i Berlingske Tidende i januar måned.

Linda har brugt heroin i mere end 10 år og har deltaget i mere end 20 stoffri døgnbehandlinger. Hun

har også været i utallige ambulante behandlingsforløb med såvel metadon, buprenorfin og andre

medikamenter. Jeg tror også, at vi kan blive enige, at det er fuldstændig uacceptabelt, at kvinder kan

opleve sig nødsaget til at lade sig bedøve og penetrere af perverse mænd med nekrofile tilbøjelighe-

der for at blive betalt i sove- og nervemedicin, som kombineret med den ordinerede metadon kan

fremkalde en effekt, der minder om virkningen af heroin. Er prisen for at kunne tilbyde Linda heroin-

behandlingen ikke lav set i forhold til den pris, hun må betale nu? Med et tilbud om heroinbehand-

ling kunne Linda og flere med hende generhverve værdige liv; liv, hvor de kan realisere deres

drømme og ønsker. F.eks. som Anne, der via det schweiziske heroinbehandlingsprogram endelig har

fået ro på sit liv. Hun har fået genetableret kontakten med sin familie. Hun kan nu igen deltage i fa-

miliearrangementerne, hvor hun gerne giver et nummer på guitar. Hun har endda fået realiseret sin

drøm helt tilbage fra den pure ungdom om at blive klaverstemmer. Sådan forsørger hun sig nu i dag -

ikke mere kriminalitet og ikke mere prostitution. Som Gerry, der med afsæt i en heroinbehandling

148

har kunnet genetablere sig med hustru og deres fælles børn. Han er nu velintegreret og tilbage på

arbejdsmarkedet. Det har han ikke været i mange år. Som Gino, der ikke længere er hjemløs. Han

glæder sig usigeligt over ikke længere at skulle snyde og bedrage og hutle sig igennem tilværelsen.

Han har sparet op til en computer og bruger nu tiden på at erobre internettet og computerfærdighe-

der i det hele taget. Som Stan, der efter mange år med utallige mislykkede forsøg på at blive stoffri

blev indskrevet i en heroinbehandling og efter nogle års ordination oplevede, at han spontant fik en

trang og lyst til at komme videre i tilværelsen. Han oplevede, at den ro, han havde fået med heroin-

behandlingen, simpelt hen gav ham kræfter til at tage kampen op igen. Og han blev på ganske kort

tid udtrappet af heroinen, og han er nu i dag stoffri, og om 2 måneder skal han være far for første

gang.

Det er farligt at være bruger af illegal heroin. Der er uhyre mange risici forbundet med sådan et liv.

Der findes mange og alvorlige skadevirkninger. Blandt de absolut alvorligste findes de skadevirknin-

ger, som er en direkte følge af heroinens illegale status. Skadevirkninger, som kan afværges med til-

bud om heroinbehandling til de heroinafhængige, der har brug for det. Især for de stofbrugere, som

vil kunne redde livet på et heroinbehandlingstiltag på dansk grund, skal jeg afslutte med dette store

ønske: Lad os nu komme i gang med skadereducerende heroinforsøg i Danmark. Tak.


Ordstyrer:

Ja, tak til Jørgen Kjær. Og så åbner vi op for spørgsmål fra politikerne. Og i følgende orden: Karin Nød-

gaard, Sophie Hæstorp Andersen, Charlotte Fischer, Tom Behnke og Hans Andersen. Værsgo til Karin

Nødgaard.


Ja, det retter sig både til Mads Uffe Pedersen, men egentlig også dr. Hendriks, som er inde på noget

omkring de her centre. Mads Uffe Pedersen, du siger, at det sværeste er at få dem ind i behandlingen.

Det næst sværeste, det kunne jeg så måske forestille mig, det var så at beholde dem i behandling. Og

der kunne jeg godt tænke mig at høre, om I har gjort jer nogle tanker her, altså hvordan det skal fun-

gere i Danmark, hvor mange centre vi skal have. Vi hørte, at i Holland har man, var det 8 til 10 centre i

dag, og man vil op på 15 centre som et mål, havde regeringen sagt. Og der kunne jeg godt tænke mig: I

Holland er de placeret ud over hele Holland, eller er de centreret nogle steder? For hvis man skal tale

om det med at fastholde narkomanerne i behandling, så er det jo også noget med, at de skal vel være

bosat i nærheden af de centre, også ud fra det vi i dag har hørt om, at de faktisk efter få timer har brug

for yderligere heroin. Hvilke tanker har man gjort sig for at få dem til at kunne komme derhen, altså,

149

fysisk? Nu har man jo, når man ser på Vesterbro bare, hvor svært det er egentlig at få dem over nogle

få kilometers afstand, hvis det var, man havde lavet et sundhedsrum lidt uden for området, så mente

man ikke - på det tidspunkt, da jeg var der ude i hvert fald - at det var muligt, at de ville transportere

sig så langt. Så om ikke I kunne forholde jer til de geografiske afstande. Tak.

Vincent Hendriks:


Mads Uffe Pedersen:

Jamen jeg tror jo også, at der skal jo etableres så mange centre som muligt, når det så er ... fordi af-

standen er en betydelig faktor, og det er et stort problem, tror jeg. Når det så er sagt, så kan det jo ikke

lade sig gøre at etablere den type centre i små byer. Man har simpelt hen ikke ... hvis det skal være

medicinsk personale, altså sygeplejersker og læger, så kan man simpelt hen ikke bemande dem. Altså,

det skal være i de større byer, og det kan være en række centre i København, et par stykker i Århus og

et i de lidt større byer rundtomkring. Men altså, den bemanding, jeg også kan huske, jeg læste, nu må

Hendriks korrigere mig, hvis det er forkert, men det er, at det er noget med 1 behandler til 10-12 klien-

ter, som kommer i behandling. Det er jo en fuldstændig anden klientbehandlerratio end den, vi nor-

malt ser. Så, altså, at etablere den slags centre kommer jo til at kræve noget altså, som er en

udfordring.

Ordstyrer:

Ja tak, og Christian Hvidt har en supplerende bemærkning, værsgo.

Christian Hvidt:

Jeg tror, hvis det her skal kunne bruges, så bliver vi nødt til at acceptere, selv om det er kontroversielt,

tag hjem-doser. Man kan forestille sig de her centre, hvor man initialt skal igennem nåleøjet, man

skal vise, at man har den tilstrækkelige disciplin, men det kan jo ikke være meningen, at folk skal

transportere sig frem og tilbage til det her heroininjektionssted. Jeg tror, de får et stof med hjem, som

de meget gerne vil have. Jeg tror, risikoen for, at det ender andre steder end i dem selv, er minimal, og

vi har jo valgt dem ud igennem en minimum 3- til 6-måneders-periode, hvor vi lærer hinanden at

kende. Hvis vi laver det her tilbud helt uoverkommeligt, så er der jo ikke nogen, der gider gøre brug af

det, og jeg tror faktisk, der er nogle, der kan profitere af det. Så vi bliver nødt til at arbejde med den

model, tror jeg.

Ordstyrer:

Ja tak. Kort, Jørgen Kjær, har du en supplerende bemærkning?

150

Jørgen Kjær:

Vi kan konstatere, at det injicerbare metadon, som gives hjem til brug hjemme, det ser vi ikke til salg

på det store apotek, og det giver jo så en fornuftig grund. Altså, det er det, folk vil have, ganske enkelt.

Det er fuldstændig utopi at forestille sig, at folk ville sælge deres heroin, også fordi det er kortere vir-

kende, så altså, får de det ikke, så bliver de ganske enkelt hundesyge, og det er jo ikke nogen option.

Ordstyrer:

Ja tak. Og så er det Sophie Hæstorp Andersen. Værsgo.


Ja, mit spørgsmål går over til Christian Hvidt. Du var selv lige lidt inde på det også. De her 3 til 6 må-

neder, hvor man skal udvælge folk, i de papirer, som vi også har fået, på side 63, tror jeg det hedder,

der skriver du også, at der skal indføres en forperiode på mindst 3 måneder, hvor man udreder ved-

kommende sundhedsmæssigt - det er jo det, der allerede sker i dag på misbrugscentrene eller burde

ske i hvert fald overalt - og så skal de også modtage undervisning i hygiejnisk korrekt injektionstek-

nik. Lige da jeg læste det, så tænkte jeg: O.k., skal de bruge 3 måneder på det? Er det ikke noget, man

også kunne træne, når folk kommer ind for at modtage, at man er til stede og kan snakke sådan nogle

ting igennem? Og jeg har det også lidt sådan: Hvordan forventer man at man skal kunne fastholde

folk i de her 3 til 6 måneder, før de indgår i forsøget, hvis vi i dag i nogle metadonbehandlingssyste-

mer ikke engang kan holde på dem i denne her periode? For jeg går ud fra, de er på metadon, indtil

heroinforsøget går i gang. Kan du ikke sige lidt om det? Fordi indimellem så dukker der sådan nogle

lidt skræmmeeksempler op i mit hoved, hvor jeg kommer i tanker om, at jeg har talt med en misbru-

ger, som egentlig hører til i Slagelse, men bor inde i København, og hun får at vide, hun hver dag skal

møde op for at hente sin metadon i Slagelse, og det sker jo ikke, altså. Og hvordan får vi den her kon-

takt, hvordan fastholder vi den her kontakt til folk, hvis de har det så dårligt, at de faktisk er i mål-

gruppen?

Ordstyrer:

Ja tak. Christian Hvidt, værsgo.

Christian Hvidt:

Det, vi snakker om her, er en forsøgsordning, og det er vigtigt, at vi har et basisniveau af nogle gode

observationer. Og det kan godt være, at ... jeg kan godt forstå, hvis man bor i Slagelse og skal ind på

Forchhammersvej hver morgen og stå og snakke med en læge. Men man behøver ikke at være til ste-

de hver dag i indkøringsperioden. Den skal bruges til, at vi sikrer os at have i henhold til den protokol,

151

vi nu skal udfærdige, alle de oplysninger, som vi skal bedømme behandlingens effekt på. Og det er jo

alt fra sundhed til registrering af deres misbrug, og hvordan de generelt har det. Og det tror jeg ikke

man kan gøre på mindre end 3 måneder. Og man kan sige, at vi giver dem noget medicin, som er kon-

troversiel. Vi skal også lære hinanden at kende. Vi skal have den fornødne tillid. Jeg tror ikke, du kan

gøre det på kortere tid, men du skal jo ikke møde hver dag i de 3 måneder. Det bliver efter behov. Men

man får ikke udleveret heroin, medmindre at der er en god behandlingsalliance mellem den behand-

lende læge og misbrugeren. Jeg håber, det er besvaret.

Ordstyrer:

Ja tak. Og så er det Charlotte Fischer, værsgo.


Ja, egentlig blot måske sådan en slags opsummerende spørgsmål i forhold til, hvem der skal tilbydes

en sådan behandling i givet fald. Er det rigtigt forstået - det er måske mest til Mads Uffe Pedersen - er

det rigtigt forstået, at det ikke er noget problem at udvælge? At der i virkeligheden ikke ... det er jo

noget af det, der har fyldt en del i den politiske diskussion, det er med gråzone, og hvordan kan man

trække stregen, og når jeg har lyttet til det i dag, så virker det, som om det er i hvert fald ikke der, det

helt store problem ligger, i at afgrænse den personkreds, som det handler om. Og så bare lige et andet

spørgsmål. Det der med injektionen af metadon, det suser lidt rundt i mit hoved i hvert fald. Du sagde

tidligere, at man i starten af det her årtusind, for nogle år siden i hvert fald, er gået i gang med at lave

forsøg med injektion af metadon. Kan det være rigtigt, man ikke ved mere? Hvornår ved vi noget om,

hvor godt det virker? For det er klart, sådan havde jeg også hørt det tidligere, den her misforståelse

med, at man kan samme ... altså, i virkeligheden er effekten den samme, når man injicerer metadon,

som hvis man injicerer heroin. Men hvornår ved vi noget mere præcist om det? Er der et bud på det?

Mads Uffe Pedersen:

Til det sidste først: Ja, det ved vi præcis, tror jeg, når den engelske undersøgelse er færdig. Det er des-

værre først om 2-3 år, hvor man sammenligner injektion med metadon med injektion af heroin som

behandling. Og der stiller man dem op direkte i forhold til hinanden i en randomiseret ... i et egentligt

eksperiment. I Danmark har vi haft en undersøgelse her for nylig på Stæren, hvor man har fulgt en

gruppe. Det var ikke et eksperiment, et klassisk eksperiment, og man havde en hel masse problemer

med, at man droppede ud af behandlingen og kom tilbage og droppede ud og kom tilbage. Så det giver

altså ikke noget billede af, hvor god effekten var. Tidligere er der tilsyneladende også lavet noget, men

det er i hvert tilfælde slet ikke på eksperimentniveau, så vi ved det ikke. Det eneste, vi ved, det er det

fra England, som jeg nævnte. Afgrænsning, ja, det er ikke noget problem at afgrænse. Det vil jeg påstå

til hver en tid. Det kræver et dokumentations- og monitoreringssystem, sådan at vi kan se: Hvad er

152

det for nogle grupper af stofmisbrugere, vi har i behandling, og hvem er mest belastet? Og som det

også blev sagt fra de udenlandske talere, at det skred heller ikke tilsyneladende, altså, det var ikke

noget med, at der lige stå stille begyndte at komme nye målegrupper ind, og lige pludselig var der en

hel masse flere, der skulle have lægeordineret heroin. Så det holdt tilsyneladende et stabilt niveau.

Ordstyrer:

Ja tak. Der var en markering fra Thomas Fuglsang, ikke? Værsgo. Og Preben Brandt. Værsgo. Først

Thomas.

Thomas Fuglsang:

Det var blot for at supplere Mads Uffes bemærkning om de engelske forsøg, der pågår i øjeblikket

under ledelse af John Strang, som jo var gæst her i Folketinget for 9 år siden. Mig bekendt foreligger

resultaterne i 2008 fra de nye engelske forsøg. Jeg kunne godt tænke mig, hvis jeg kunne få lov af

ordstyreren, at stille Christian Hvidt et kort spørgsmål, for det forekom mig, Christian, at du ligesom

ekskluderede en del af det, vi har siddet i dag og snakket om som værende målgruppen, nemlig de

mest kaotiske. Hvad mener du med det?

Ordstyrer:

Ja. Christian Hvidt. Vil du ikke svare med det samme?

Christian Hvidt:

Altså vi skulle jo nødig ende om 3 til 5 år igen og sidde og se, at mange af dem, vi inkluderede, dem fik

vi aldrig givet den behandling, vi gerne ville give dem, og de mødte aldrig op til kontrollerne. Vi bliver

nødt til, hvis vi skal kunne vurdere det her, så bliver vi nødt til at have et forløb med patienterne, så vi

ved, om de scorer på de parametre, som vi nu ønsker at opnå bedringer på. Og der tror jeg det er meget

svært at have den gruppe, som er meget kaotiske, og jeg tror ikke, tilbuddet er noget, man kan bruge

af og til, i hvert fald ikke i en forsøgsordning. Hvis vi finder ud af, at vi har gode erfaringer hos en

udvalgt gruppe, kan man jo ikke udelukke, at man kunne brede det ud til de kaotiske på gadeniveau.

Ordstyrer:

Ja tak. Og så er det Preben Brandt. Værsgo.

Preben Brandt:

Altså, det er faktisk både et spørgsmål og en kommentar til Christian Hvidt, fordi jeg blev helt bleg, da

jeg hørte hans opremsning af alle de krav, der skulle være til sådan en behandling. Og så kom jeg til at

tænke på, om det er, fordi det er heroin, og heroin altså har en særlig farlig karakter, eller om det er

153

standarden i ethvert socialt eller socialmedicinsk forsøg i Danmark gennem de sidste år, du sådan der

gør rede for og også i fremtiden. Og derfor, så undrer jeg mig over, at det ikke har været stillet, da su-

butex blev indført f.eks., da injektion med metadon blev indført. Altså, hvorfor nu lige sådan en lang

række stive krav? Og så kan jeg ikke lade være at spørge, det er måske lidt ved siden af: Da du jo er fra

Københavns Kommune, hvad så, hvorfor så ikke også nogle tilsvarende krav til den sociale indsats

over for de stofmisbrugere, vi ser på den åbne stofscene? Hvorfor kan en kommune leve med dem og

oven i købet anstifte et forsøg eventuelt og så lade dem sejle i deres egen sø? Det synes jeg er nødven-

digt at spørge om af ren moralske grunde.

Christian Hvidt:

Jeg tror, dig og Thomas, I sidder ved siden af hinanden, kan jeg høre. Men jeg vil sige her, Preben, at

denne her behandling er jo meget mere kompliceret end subutex og metadon, som kunne gives en

gang i døgnet. Hvis vi vælger at give dem heroin, så er behandlingen meget mere krævende. Altså,

man kan ikke sammenligne subutexbehandlingen med heroinbehandling på den måde. Og det er

vigtigt, hvis vi indfører det her, og det tror jeg der er meget fornuft i at gøre, at vi får nogle oplysnin-

ger. Jeg startede også mit oplæg med at sige, at det her er et rigtig svært dilemma. Der bliver stillet

nogle krav til os om, at vi kan redegøre for, om det her hjælper eller ej. Omvendt, så skal vi heller ikke

skræmme kunderne væk, og jeg kan godt forstå din bekymring for, at vi har skræmt dem alle sam-

men væk ved det her set-up. Men jeg tror, det er nødvendigt at have så mange data, så vi kan gøre det

op på et tidspunkt. Så ... Og med hensyn til det sociale arbejde, så skal det jo selvfølgelig optimeres

også, men nu var det heroinen, vi snakker om lige i dag, ikke? Men jeg giver dig da ret i, at der skulle

være lige så formelt stramme krav til den del af behandlingen.

Thomas Fuglsang:

Ja, det vil jeg jo ikke havde siddende på mig, Christian, at jeg sådan falder dig i ryggen her, men kom-

me min nødstedte kollega til hjælp. Altså, jeg vil lige sige omkring indførelsen af både metadon og

buprenorfin i Danmark, at der er jo foregået af omfattende kliniske afprøvninger og international

forskning gennem årtier. For metadons vedkommende helt tilbage fra midten af 1960'erne. Og Pre-

ben, han irettesætter mig og siger: Det er det her jo også. Nej, langtfra tilstrækkeligt endnu. Og vi,

synes jeg, savner da fortsat resultaterne af de engelske forsøg, der med Mads Uffes karakteristik jo

nok leverer det bedste videnskabelige setup.

Ordstyrer:

Ja tak. Og Sophie Hæstorp Andersen, har du en replik til det her, de her svar, der er kommet?

154


Jo, men altså det er jo lidt tilbage til det spørgsmål, jeg også stillede indledningsvist, det var jo netop,

at jeg synes, det virkede meget voldsomt med sådan en meget lang forperiode og fastholdelse. Og

noget af det, jeg ikke fik spurgt til også, det var egentlig, at du også selv nævnte brugen af urinprøve-

kontroller, hvor jeg egentlig har det indtryk, at det er man gået væk fra på metadonbehandlingssiden,

fordi det havde en så dårlig effekt, at stofmisbrugeren ofte brugte mere tid på at prøve at omgå en

urinprøvekontrol end at være aktiv i forhold til at bruge al det her overskud, man har, når man plud-

selig ikke skal drøne rundt efter stof, at så pludselig drønede man rundt i stedet for at finde ud af,

hvordan man skulle omgå en eller anden urinprøvekontrol, som man syntes var dybt krænkende. Så

derfor ... jeg hørte dig lidt sige det, og så kom jeg ikke ind på det selv, så kan du ikke også lige kom-

mentere den del: Hvorfor skal det lige være på det her område, når vi ikke bruger det på metadon

mere?

Ordstyrer:

Ja tak. Christian Hvidt. Værsgo.

Christian Hvidt:

Jeg bliver nødt til at vende tilbage til: Det her er en forsøgsordning. Altså, det er jo ikke ... Jeg kunne

aldrig forestille mig, at en eventuel standardbehandling skulle være så firkantet, som et forsøg nød-

vendigvis må være. Urinprøvekontrollerne er jo international valuta, når man skal gøre det her op, og

jeg vil sige, jeg behandler masser af narkomaner til daglig, hvor jeg slet ikke synes, at de urinprøver

har nogen værdi. Men i det her projekt, der tror jeg, vi er nødt til at have det. Det skal suppleres med

selvrapporteret misbrug, men der er en - det kan godt være, den er minimal - men der er en kvalitets-

forskel imellem det, du siger, når du kan få ændringer i din behandling, kontra det, der er i din urin,

det ved vi. Og det er som sagt en forsøgsordning; det er ikke det endelige tilbud. Det tror jeg ikke vil

ende med at ligne det, jeg beskriver her.

Ordstyrer:

Tak for det. Og så er det Tom Behnke, værsgo.

Tom Behnke (KF):

Jeg vil godt høre Mads Uffe Pedersen som det ene spørgsmål - så har jeg et spørgsmål mere bagefter -

men det første spørgsmål er: Er der ikke en vis risiko for, at vi helt glemmer muligheden for, at nogle

stofafhængige faktisk kan blive afvænnet, ved at vi nu indfører endnu en substitutionsbehandling?

Er der ikke en vis risiko for, at vi sådan bevæger os i retning af, at vi nærmest har helt opgivet troen

på, at bare én narkoman kunne blive stof uafhængig, ved det, at vi får en ny? Og når jeg spørger til

155

det, så er det, fordi at Christian Hvidt sagde jo, at standardbehandlingen er metadon eller subutex. Det

er sådan standard, og det vil sige, at man er altså i behandlingssystemet gået helt væk fra troen på, at

man kan afvænne en narkoman. (Kommentar fra salen) Nej, nej - nu bliver der sagt nej. Jeg spørger

for pokker; det er jo for at få svaret derovrefra. Jeg regner heller ikke med at blive bekræftet. Men det

er jo det, jeg hører, og så regner jeg med, at det bliver afkræftet, og så er vi glade alle sammen igen. Så

det er derfor, jeg spørger. Det er jo ikke for at tilkendegive min egen mening. Det er for at blive kloge-

re. Men jeg hørte også tidligere i dag ledende medarbejdere i behandlingssystemet, der savner defini-

tionen på stoffri behandling f.eks. Og så bliver jeg sådan lidt skræmt, hvis det er tilfældet, at man slet

ikke ... at det er så længe siden, man har set en narkoman, der blev afvænnet, at man overhovedet

ved, hvad det vil sige at være stoffri. Men lad det nu ligge. Jeg savner svaret på, om endnu en substitu-

tionsbehandling ikke gør, at vi bevæger os længere og længere væk fra håbet om, at nogle narkoma-

ner kan blive stoffri? Det andet spørgsmål er til Christian Hvidt så til gengæld, og det er sådan mere

direkte, fordi med alle de udenlandske forsøg, der har været, hvis vi så skal lave lægeordineret heroin

i Danmark, hvorfor skal vi så gøre det som et forsøg? Altså, hvorfor går vi ikke bare i gang - stadig væk

monitorerende selvfølgelig og holder øje med osv. - men hvorfor lave det som et forsøg? Hvorfor ikke

bare gå i gang? Fordi hvis tilfældet er, at der er så mange internationale erfaringer, der siger, det her,

det er super godt, og det er jeg enig i, at der er række parametre, der viser, der er noget ved det her, der

er super godt, jeg tror også, der er noget, der er superdårligt, men lad det nu ligge, men hvis det er

tilfældet, hvorfor går vi så ikke bare i gang? Hvorfor kalde det et forsøg?

Ordstyrer:

Ja, tak. Mads Uffe Pedersen, jeg tror, vi starter med dig, og så Christian Hvidt bagefter, ikke?

Mads Uffe Pedersen:

O.k. Jamen jeg har ikke de store problemer med at identificere stoffri behandling. Jeg har faktisk

tænkt den samme tanke: Kunne det her måske betyde, at når det blev en del af standardbehandlin-

gen - altså, lægeordineret heroin - så kom der endnu færre i stoffri behandling? Men det, som jeg er

glad for, er, at det kan vi jo se. Altså, i dag kan vi allerede se, at den er faldet med 25%, som jeg har sagt

tidligere. Men hvis den falder yderligere, så har vi et problem, og hvis at den falder i forbindelse med,

at man får lægeordineret heroin, så har vi også et stort problem. Men jeg er faktisk ikke bange for det,

fordi det er en anden kategori af stofmisbrugere, som kommer i stoffri behandling i dag, og de lever

ikke op til de inklusionskriterier, der er for at komme ind i lægeordineret heroinbehandling. Det er en

helt anden gruppe. Det kunne aldrig falde - ja, tidligere var det amterne, og jeg tror heller ikke med

kommunerne nu - det kunne aldrig falde dem ind at sende dem i stoffri behandling, den gruppe, som

vi taler om her. Så jeg tror ikke, at det er et stort problem. Måske med få undtagelser.

156

Christian Hvidt:

Nu var temaet for dagen - eller på indkaldelsen stod der, at det her var en forsøgsordning, Tom. Så jeg

giver dig da ret langt hen ad vejen, at hvis vi havde heroinen, så ville jeg også være frisk på at bruge

den. Det er formentlig stadig væk de samme patienter, der vil få den, som dem, jeg har beskrevet her.

Men nu er det jo jer, der kaldte det her en forsøgsordning, så det bliver vi jo nødt til at leve op til. Og i

et forsøg er der et strengere krav, end der vil være til en standardbehandling, fordi et forsøg er en

tidsbegrænset periode, hvor vi opstiller nogle hypoteser, som vi skal be- eller afkræfte, og det bliver

meget formelt. Og det er jo meget lettere at gå i gang med lidt heroin hist og her, og så kan vi sidde om

aftenen og fortælle hinanden, hvor godt det er gået. Men jeg tror ikke, I bliver bedre udrustede som

politikere med den model. Men du har en pointe.

Ordstyrer:

Ja. Og så har Preben Brandt markeret og derefter Jørgen Kjær. Værsgo, Preben Brandt.

Preben Brandt:

Altså, jeg synes, man skal gøre regnestykket lidt længere med hensyn til det, om færre kommer i stof-

fri behandling, fordi hvis det nu er sådan, at antallet, der kommer i behandling, daler, men at dem,

der bliver stoffri af at være i stoffri behandling, det bliver en større andel, altså, at man bliver bedre til

at visitere dem ind i behandlingen, som har glæde af den, så er det jo sådan set godt for alle. Det er

godt for økonomien i det her, det er godt for dem, der ikke skal lide et nyt nederlag, det er godt, at der

er flere, der kommer ind i behandlingen og bliver stoffri. Så det skal måles på to områder, før man kan

begynde at bekymre sig, synes jeg. Og så vil jeg sige, for 10 år siden syntes jeg, at heroin skulle være

en forsøgsbehandling. I dag ville jeg da godt støtte en betragtning, der hed: Vi ved så meget, at det kan

aldrig gå rigtig, rigtig galt, det viser alting jo, så lad os da gøre det til en del af behandlingen i stedet

foruden alt det andet. Så kan man lave forsøg, man kan lave dokumentation osv. Det er fint nok, det

kan man jo godt gøre, selv om det er en lovlig behandling, at heroinen bliver registreret til behand-

ling.

Ordstyrer:

Ja, tak. Jørgen Kjær, værsgo.

Jørgen Kjær:

Jamen jeg vil da gerne støtte Preben Brandt i også, at lad os komme i gang. Fordi som stofbruger kan

jeg da godt sidde og have den tanke, med alle de her antagskriterier og med alle de her videnskabelige

dokumentationskrav, der bliver stillet, hvornår skal vi så til at redde stofbrugerne? Altså, det var jo

derfor, vi skulle i gang med heroinbehandlingen. Ja, det var det.

157

Ordstyrer:

Ja tak, Jørgen Kjær. Og så, Tom Behnke - det var i orden, ikke? Godt. Og så er det Hans Andersen, værs-

go.

Hans Andersen (V):

Tak for det. Et spørgsmål til Mads Uffe Pedersen - der er sådan set to spørgsmål. Hvis man skal gen-

nemføre det her over for 1.000 hårdt belastede stofmisbrugere, så kan man jo gøre op, hvad det koster.

Et skud fra hoften er måske 150 mio. kr. Hvis man så ikke i og for sig skal pege på, hvor de penge skal

komme fra, og vi tænker på det eksisterende volumen, vi bruger på stofbehandling, hvor er det så,

man fra din side skulle finde de penge, hvis man siger, det er det her, vi vil prioritere frem for noget

andet? Det er jo den ene model. Så sidder der jo nok en masse og undrer sig over, hvorfor vi ikke bare

finder 150 mio. kr. Men det er der sådan set ikke nogen partier her på feltet, der har stillet som forslag

til finansloven på noget tidspunkt. Så den der økonomidiskussion, som jeg ved på et tidspunkt ram-

mer den jo også os, uanset i og for sig hvilken holdning vi har, så rammer den os, fordi hvis vi realise-

rer det her og kører det ud i fuld skala, så er det 150 mio. kr. eller i det lag. Og så er bare spørgsmålet:

Hvis du fik 150 mio. kr., ville du så helst bruge dem på lægeordineret heroin eller på uddannelse af

behandlere, som der var en anden, der foreslog, eller på at gøre døgnbehandling endnu bedre? Det var

bare et afsluttende spørgsmål.

Ordstyrer:

Ja, tak. Og værsgo til Mads Uffe Pedersen.

Mads Uffe Pedersen:

Tak. Det er noget af et spørgsmål. Men jeg vil jo sige, at vi taler om 1.000 stofmisbrugere, som er en

enorm belastning for samfundet og for behandlingssystemet. Og man har jo vist både i det holland-

ske og, så vidt jeg husker, også det tyske forsøg, at det i høj grad er kosteffektivt. Det vil sige, at man

tjener faktisk penge på det her. Nu er det så, så ulykkeligt, og det har man også vist i en norsk under-

søgelse af metadonbehandling, det er, at hvor pengene går hen, ja, det er uransagelige veje. Altså,

faktisk fandt man i den der norske undersøgelse, at dem, der virkelig tjente kassen på det her, det var

forsikringsselskaberne, som faktisk tjente halvdelen af de her penge. Men hvis bare misbrugscentre-

ne kunne få en del af de penge, som de nu tjente ind til samfundet, ved at få den her meget belastede

gruppe til at fungere bedre. Så jeg kan smide den lidt tilbage i hovedet på jer, om hvordan vil I sørge

for, at det, som samfundet faktisk får gavn af i sådan en behandling, at det kan komme tilbage til

dem, som har brug for hjælp?

158

Ordstyrer:

Ja, det har ... (kommentarer fra salen). Ja, man så har vi jo lidt at tale om, om ikke bagefter, så i dagene

efterfølgende.

Men vi er faktisk nået til vejs ende nu, og jeg vil godt sige tak, mange tak til tilhørerne, til panelet. Det

har været nogle meget fine svar, I har givet, synes jeg, og også tak til politikerne. Det er en tak på veg-

ne af Social- og Sundhedsudvalget. Vi synes som sagt, det tror jeg er alle, at det har været en udbytte-

rig høring, og nogle af alle de centrale spørgsmål, som vi nok har gået og haft i hovedet i lang tid,

synes jeg, vi har fået et godt svar på her i dag. Jeg vil godt sige selvfølgelig en særlig tak til panelet, og

jeg vil sige, at der er en lille ... eller der er, jeg ved ikke, om den er lille eller stor, men I får tilsendt en

vingave hjem til jeres privatadresse. Jeg har sagt tak til panelet, og jeg har også sagt tak til salen her,

og rigtig mange tak vil jeg i øvrigt sige, fordi der er så mange, der er blevet her sådan en fredag efter-

middag. Dem, der har arrangeret den her høring, er Teknologirådet, og også en stor tak til dem, fordi

de er ... det har simpelt hen været veltilrettelagt, synes jeg.

Nu skal vi så igen tage fat på en politisk behandling af spørgsmålet, hvorvidt vi også herhjemme skal

have en forsøgsordning med lægeordineret heroin. Og jeg er helt overbevist om, at drøftelserne vil

fortsætte i relation til det beslutningsforslag, en række partier har fremsat, og som blev behandlet her

for ca. 14 dage siden, hvor vi havde en debat i Folketingssalen, men selvfølgelig også i relation til den

her debat, der har været her på konferencen i dag. Så er der nogle, der har været inde på, at indenrigs-

og sundhedsministeren har lovet os en redegørelse fra Sundhedsstyrelsen. Den forventes at ligge på

vores borde her sidst på året. Og den redegørelse skal belyse den aktuelle viden om lægeordineret

heroin, bl.a. i lyset af de seneste og nyeste internationale erfaringer. Jeg tror også, at debatten vil fore-

gå i partierne, så det bliver ret spændende at se, hvad det hele bliver udmøntet i.

Så vil jeg også lige sige, at Teknologirådet udarbejder et nyhedsbrev om høringen, og det vil blive

sendt til alle deltagere i høringen her. Der vil også blive udarbejdet en rapport, og den vil indeholde

alle de skriftlige oplæg og en udskrift også af de spændende, synes jeg, oplæg, der har været her i dag.

Så vil jeg også sige, at på Teknologirådets hjemmeside, der vil man i løbet af næste uge kunne genhø-

re hele høringen her og oplæg osv.

Til allersidst vil jeg så sige rigtig mange tak for i dag og så ønske jer en god pinse.

159

Deltagerliste

Allan Bang Christensen Den Sociale Højskole i København Alice Larsen Anders Jacobi Teknologirådet Anders B. Gottlieb Hansen Statens Institut for Folkesundhed Anette Kornerup-Nielsen Socialpsykiatrisk Klinik Anette Rix Reden København Anja Fallenkamp Anna G. Andersen Rådgivningscenter Amager Anne Marie Blichfeldt Region Midtjylland Anne Marie Schmidt Højlev Københavns Kommunes Socialforvaltning Anne Mette Vestergaard Brøndby Kommune Anne Waagstein Radius Kommunikation Annette Lindberg Vestre Fængsel Annette Poulsen Socialministeriet Arnvør á Torkilsheyggi RUC Bente Borg Sct. Hans Hospital Bente Helweg Mikkelsen Center for stofmisbrugsbehandling Berit Aadal Teknologirådet Birgit Bonnichsen Misbrugscenter Birgit Winge Sloth Specialinstitutionen Forchhammersvej Birgitte Jensen STOF Birthe Povlsen Styrelsen for Social Service, Udsatteenheden Bjarne Bisgaard Jensen Herlev Kommune Bjørn Medom Nielsen Medlem af Folketinget (S) Bodil Jensen Region Midt Bodil Stavad SundhedsTeam Britt Roslyng RUC Børge Dandanell Thomsen Misbrugscentret Camilla Wallin Lunds Universitet Charlotte Olsen Gadejuristen Christine Astrupgaard Sig nej til stoffer, sig ja til livet Claus Hansen Danske omsorgshjem Cliff Kaltoft Landsforeningen af Væresteder Connie Iversen Specialinstitutionen Forchhammersvej Dee Shields Tolkesekretariatet Ditte Blædel Dagbladet Information Dorte Hecksher Center for Rusmiddelforskning Ellen Manelius Knudsen Region Sjælland Emil Kiørboe Gadejuristen Eric Allouche Psykologernes selskab for misbrugspsykologi Esben Houborg STOF Eva Glejtrup Teknologirådet

160

Eva Juncker BrugerForeningen Finn Danø Frederiksberg Kommunes Rådgivningscenter Flemming Balvig Det Juridiske Fakultet, KU Flemming Nørgård Pedersen Center For Stofmisbrugsbehandling Grete O. Nielsen Center for afhængighed, Guldborgsund Kommune Hanne Olsson BrugerForeningen Hans Buhl Lægeforeningen Heidi Sloth Hingelberg Reden Århus Helle Petersen Sundhedsstyrelsen Helle Sylvest Broberg Vestre Fængsel Helle Vibeke Dahl Center for Rusmiddelforskning, AU Henrik Quist Region Midtjylland Henrik Staude Brugerforeningen Henrik Steinmetz KABS Henrik Thiesen Københavns Kommune Ida Kunov RUC Inge Larsen Inge Lissau Vordingborg Kommune Ingelis Langgaard KABS Ivan Christensen Socialforskningsinstituttet Jacob Blichfeldt Region Midtjylland Jan Als Johansen Tolkesekretariatet Jan Herforth Odsherred Kommune Sundhedsafdeling Jan Jørgensen Esbjerg Kommune Jan Møller Kagshuset - Herlev Kommune Misbrugscenter/Sundhedscenter Jan Tonny Hansen KRIS Jeanett Bjøness Reden Århus Jens Hansen Socialforvaltningen Københavns Kommune Jens Peter Verneser Medlem af Folketinget (S) Jette Tobiassen Foreningen af kommunalt ansatte læger Joan Erlandsen Medlem af Folketinget (V) Joan Thanning Rådgivningscentret i Ringsted John Birk Brugerforeningen Johnny Grivne Center for afhængighed, Guldborgsund Kommune Julie Nissen Jytte Baagø Brugerforeningen Jørgen Anker RUC Jørgen I. Jensen Dagbladet Information Jørgen Madsen Teknologirådet Kaj Bengtsen Vordingborg Kommune Kamal Qureshi Medlem af Folketinget (SF) Karen Groos Landsforeningen for Human Narkobehandling Karen Rude Gladsaxe kommune

161

Kari Grasaasen Sundhedsstyrelsen Karin Dahl Hansen Kristeligt Dagblad Karin Raahauge Frederiksberg Kommunes Rådgivningscenter Karsten Brøndmark Gladsaxe kommune Kasper Juel Larsen Teknologirådet Kate Runge Ketty Gammelgaard Socialudvalget Kirsten Thornval Embedslægeinstitutionen Klaus Schønfeld Højløkke Behandlingscenter Knud Chr. Christensen Københavns Fængsler Lars Holmberg Det Juridiske Fakultet, KU Lars Petersen Indenrigs- og Sundhedsministeriet Leif Hansen Thunberg Team Broen Middelfart Jobcenter Leif Lykke Rasmussen Team Broen Middelfart jobcenter Lena Skifter Lene K. Dalsgaard Teknologirådet Lene Kattrup Zöega Lejre Kommune Lene Munthe Afd. M Lene Tanderup Københavns Kommunes Sundhedsteam Lilian Singh Lis Sjøholm Landsforeningen af pårørende til Stofmisbrugere Lisbeth Faurby Brøndby Kommune Liza Christensen Sundhedsudvalget Lone Ekstrøm Teknologirådet Maja Jørgensen SVID Malene Horup Marie Naun Rådgivningscentret, Holbæk Marianne Skriver Marion Pedersen Medlem af Folketinget (V) Martin Koch Pedersen Dansk Erhverv Martin Henriksen Medlem af Folketinget (DF) Martin von Magius May-Britt Stief Grundahl Merete Naidu Socialforvaltningen, Roskilde Kommune Mette Ellerkær Værestedet Frederiksberg Mette Frederiksen Medlem af Folketinget (S) Mette Juul Specialambulatoriet Mette Kronbæk Styrelsen for specialrådgivning og social service Mette Lauridsen Styrelsen for specialrådgivning og social service Mette Marie Nordentoft Center For Misbrugsbehandling, Århus Mia Lynard Gadepigerne Michael Jourdan STOF Michael Wraa Kristensen Mie Saabye Indenrigs- og Sundhedsministeriet Mikkel Jarle Christensen Mogens Jørgensen Indenrigs- og Sundhedsministeriet Morten Egeskov Kongens Ø Morten Hesse Århus Universitet

162

Nanna Kappel RUC Nanna Salicath Samsø Kommune Nanna W. Gotfredsen Gadejuristen Nicole Christiansen Niels Løppenthin Direktoratet for Kriminalforsorgen Nina Brünés Rådet for Socialt Udsatte Ole Thiemer Narconon Danmark Palle-Michael Pedersen Peer Aarestrup Middelfart Kommune Sundhedsafdelingen Per Holmen Jensen KABS / KASA Per Mikkelsen The Clean House Pernille Boyner Gadepigerne Peter Sindal Lundsberg KABS Pia Basie Ringsted Kommune Rådgivningscentret for stofmisbrugere Preben Rudiengaard Medlem af Folketinget (V) René E. Petersen KABS Glostrup Sam Nour KABS Sarah Polhaus RUC Silas Schotte Bendixen Socialdemokratiet Simon Leth Schering-Plough A/S Simon Pihl-Sørensen Medlem af Folketinget (S) Sissel Vedel-Petersen Værestedet Frederiksberg Sofie Louise Hansfort Teknologirådet Steen Nielsen Brugerforeningen Steffen Ipland Kofoeds Skole Steffen Pedersen Cenarps Danmark - Behandlingscenter Stina Løfqvist Schering-Plough A/S Susanne Villumsen Center for Rusmiddelforskning, AU Svend Aage Germannsen Københavns Kommune Søren Hvid Karsten Gentofte Kommune Afd. for Social og Handicap Thomas Frandzen Helsingør Kommune Thomas Skov Kongens Ø Tina Nørreskov Special ambulatoriet for dobbeltdiagnoser SHH Tom Linnert Jensen Brugerforeningen Vinnie Thomsen Center For Misbrugsbehandling, Århus Winnie Jørgensen Brugerforeningen Yvonne Garlin Brøndby Kommune

163

Oplægsholdere: Annemarie Outze Landsforeningen af pårørende til stofmisbrugere Christian Hvidt Københavns Kommune Evy Frantzsen Det Juridiske Fakultet, KU Jürgen Rehm Research Institute for Public Health and Addiction, Zürich Jørgen Kjær Brugerforeningen Liese Recke KABS, Gadejuristen Mads Uffe Pedersen Center for Rusmiddelforskning, AU Michael Lodberg Olsen Foreningen for narkoløsninger på Vesterbro Preben Brandt Rådet for Socialt Udsatte Thomas Fuglsang KABS Uffe Juul Jensen Center for Sundhed, Menneske og Kultur, AU Uwe Verthein Zentrum für Interdisziplinäre Suchtforschung, Hamburg Vincent Hendriks Parnassia Addiction Research Center (PARC), Holland Ordstyrere: Birthe Skaarup (DF) Formand for Folketingets Sundhedsudvalg Pia Kristensen (DF) Formand for Folketingets Socialudvalg Politikerpanel: Hans Andersen (V) Medlem af Folketinget Sophie Hæstorp Andersen (S) Medlem af Folketinget Karin Nødgaard (DF) Medlem af Folketinget Tom Behnke (KF) Medlem af Folketinget Pernille Frahm (SF) Socialistisk Folkeparti Charlotte Fischer (RV) Medlem af Folketinget Per Clausen (EL) Medlem af Folketinget

164

Teknologirådets udgivelser 2004 – 2007

Teknologirådets rapporter:

”Lægeordineret heroin” Resumé, skriftlige oplæg og redigeret udskrift af høring i Landstingssalen, Christiansborg 25. maj 2007 Teknologirådets rapport 2007/4 ”Biodiversitet 2010 – hvordan når vi målene?” Redigeret udskrift og resumé af høring i Landstingssalen den 15. maj 2007 Teknologirådets rapport 2007/3 ”Energibehov med potentiale – danske aktører i spil” Idékatalog om innovationsbehov på energiområdet Teknologirådets rapport marts/2007 ”It-sikkerhed på tværs af grænser”. Anbefalinger fra en arbejdsgruppe under Teknologirådet. Teknologirådets rapport 2007/1. ”Perspektiver ved indførelse af gratis offentlig transport”. Teknologirådets rapport 2006/16. ”Morgendagens transportbrændstoffer” Danske perspektiver. Teknologirådets katalog 2006/15. ”Internationalisering af uddannelse”. Redigeret udskrift og resumé af høring i Landstingssalen den 30. august 2006. Teknologirådets rapport 2006/14. ”Tilsætningsstoffer i tobaksvarer” Redigeret udskrift og resumé af høring i Landstingssalen den 26. april 2006. Teknologirådets rapport 2006/13. ”Regulering af miljø- og sundhedsaspekter ved nanoteknologiske produkter og processer” Vurderinger og anbefalinger fra en arbejdsgruppe under Teknologirådet, juni 2006. Teknologirådets rapport 2006/12. ”Sundhedsydelser med IT –Pervasive Healthcare i den danske sundhedssektor” Vurderinger og anbefalinger fra en arbejdsgruppe under Teknologirådet. Teknologirådets rapport 2006/11. ”Høring om terrorbekæmpelse” Resumé, skriftlige oplæg og redigeret udskrift af høring i Landstingssalen, onsdag den 10. maj 2006. Teknologirådets rapport 2006/10. ”Velfærd fremover –en udfordring” Resumé og redigeret udskrift af konference på Christiansborg den 22. marts 2006.

165

Teknologirådets rapport 2006/9. ”Lille Land hvad nu?” -Information og debat om Danmarks situation i lyset af globaliseringen. Teknologirådets rapport 2006/8. ”Københavns Cityring” Høring for Borgerrepræsentationen i København den 30. marts 2006. Teknologirådets rapport 2006/7. ”Grøn transport –kan vi, og vil vi?” Resume og redigeret udskrift af høring i Folketinget den 5. april 2006. Teknologirådets rapport 2006/6. ”Høring om Miljøteknologi” Resumé og redigeret udskrift af høring i Landstingssalen på Christiansborg den 21, februar 2006. Teknologirådets rapport 2006/5. ”RFID fra produkt til forbrug -muligheder og risici ved RFID-teknologi i værdikæden” Teknologirådets rapport 2006/4. ”Hvordan skal vi bruge den nye viden om menneskets hjerne?” Europæiske borgere i dialog om hjerneforskning. Teknologirådets rapport 2006/3. ”Dansk energiforbrug i fremtiden” Resumé og redigeret udskrift af høring i Folketinget den 25. januar 2006. Teknologirådets rapport 2006/2. ”Dansk energiproduktion i fremtiden” Resumé og redigeret udskrift af høring i Folketinget den 17. november 2005. Teknologirådets rapport 2006/1. ”Offentlig forplejning” Resumé og redigeret udskrift af høring for Folketingets Fødevareudvalg den 12. oktober 2005 i Lands-tingssalen. Teknologirådets rapport 2005/14. ”Retssikkerhed og aktivt medborgerskab i digital forvaltning” Anbefalinger fra en arbejdsgruppe under Teknologirådet. Teknologirådets rapport 2005/13.

Andre udgivelser:

BIOSAM videndeling og samarbejde i den bioteknologiske debat. Teknologirådet december 2004.

166

Nyhedsbrevet ”Fra rådet til tinget”:

Nr. 243 06/07: Lægeordineret heroin nu Nr. 242 06/07: National strategi for biodiversitet nødvendig Nr. 241 05/07: Biogas – en forsømt mulighed Nr. 240 05/07: Fjernvarme får ny betydning Nr. 239 05/07: Meget mere energi kan spares Nr. 238 04/07: Aktion mod resistente bakterier Nr. 237 04/07: Dobbelt gevinst med elbiler Nr. 236 03/07: 50 procent vindkraft er mulig Nr.235 02/07: Katastrofeberedskabet mangler klar kurs Nr.234 01/07: It-kriminalitet overskrider grænser Nr.233 01/07: Biobrændstoffer til transport

TeknologiDebat Fokus:

TD2/2007: Varme hænder og kolde chips TD1/2007: Årsberetning 2006 TD4/2006: Teknologivurdering i EU TD3/2006: Fremtidens energikilde TD2/2006: Patient i fremtidens it-sundhedsvæsen TD1/2006: Årsberetning 2005 Alle Teknologirådets udgivelser kan læses og hentes gratis fra Rådets hjemmeside www.tekno.dk

Gratis nyhedstjenester:

Abonner på Teknologirådets elektroniske nyhedsbrev TeknoNyt, der orienterer om, hvad der sker i Tekno-logirådet og i teknologiens verden. Send en mail til [email protected] Abonner på Teknologirådets nyhedsbrev til Folketinget ”Fra rådet til tinget” ved at sende en mail til [email protected]

167

168

Documents

Høring om lægeordineret heroin - Fonden …...Høring om lægeordineret heroin Resumé, skriftlige oplæg og redigeret udskrift af høring for Folketingets Socialudvalg og Sundhedsudvalg