HRVATSKA UDRUGA ZA RANE - HUR CROATIAN ...Pravilno previjanje rane Uvod Pravilno previjanje i čišćenje rane je osnovni postupak u adekvatnom liječenju rana. Izuzetno je značajno

BILTEN HUR-a

HRVATSKA UDRUGA ZA RANE - HUR

OSTALOJe li Ahil umro od kronične rane?

Kakvu ranu je zapravo imao Ahil?Ahil je vjerojatno imao kroničnu

ranu s defektom kože i paratenona.

CROATIAN WOUND ASSOCIATION - CWA

BILTEN HUR-a 2013; vol 2

TEMA BROJAHIDROKOLOIDI

I HIDROGELI

Princip vlažnog okruženja omogućava rana-ma primjerene uvjete za cijeljenje, a postiže

se suvremenim pokrivalima za rane.

BAZIČNA ZNANJApravilno previjanje rane

Pravilno previjanje rane je jedan od osnovnih postupaka u liječenju rane bez kojeg nema

adekvatnog cijeljenja.

2 3Bilten HUR-a 2013; 2 Bi lten HUR-a 2013; 2

Bilten HUR-aBroj 2

Studeni 2013

Časopis Hrvatske udruge za raneIzlazi 3 puta godišnje

ISSN 1849-1103

Urednički odbor:

Glavni urednik:Dubravko Huljev

Članovi:Nastja Kučišec TepešTomislav Novinščak

Sandra Marinović KulišićSanja Špoljar

Ivana VranjkovićDunja Hudoletnjak

Grafičko oblikovanje naslovnice:Ivana Vranjković

Web stranica HUR-awww.huzr.hr

Informacije:Dunja [email protected]: 095 3777 175

fax: 01 3712 093

Radovi:Molimo da radove šaljete na

email adresu: [email protected]

Upravni odbor Hrvatske udruge za rane

Članovi Upravnog odbora

Nastaja Kučišec Tepešpredsjednica

Dubravko Huljevdopredsjednik

Nevenka Štrokpredsjedavajuća

Upravnog odbora

Mirna Šitum Anđa Novokmet Ivana Vranjković

Mirela Bulić

Suradne udruge: HUPT KoHOM Debra Hrvatska HUOS

Članovi Udruge - pravne osobe:

Abott nutritionalColoplastConvaTec - Stoma medicalLohmann & Rauscher

MÖlnicke Health careOktal PharmaPaul HartmannSmith & NephewTosama

RIJEČ UREDNIKAIzašao je i drugi broj Biltena HUR-a. Izuzetno nam je drago da je prvi broj bio dobro

prihvaćen, te da je skinut s naše web stranice u više od 200 primjeraka. Također je i anketa, iako smo očekivali više odgovora, dala odlične rezultate, a u kojoj ste, u najvećem broju odgovora pozitivno ocijenili sadržaj Biltena. Upravo ti Vaši odgovori daju nam snage i poticaje za daljnji rad na Biltenu.

Budući da nam je osnovni cilj približiti vam bazična znanja o kroničnim ranama, kao i me-tode liječenja istih, u ovom smo broju napisali nešto o suvremenim pokrivalima za vlažno ci-jeljenje rana, a bez kojih je u sadašnje vrijeme, skoro nezamislivo adekvatno liječenje kroničnih rana. Obzirom na izuzetno opširnu materiju, odlučili smo da o suvremenim pokrivalima za rane pišemo u nastavcima, tako da smo u ovom broju obradili hidrokoloidna pokrivala za rane i hidrogele, a u slijedećim brojevima ćemo u nastavcima obrađivati ostale grupe pokrivala. Osim njihovog sastava, karakteristika, indikacija i kontraindikacija, dati ćemo popis svih pokrivala koja se u ovom trenutku nalaze na našem tržištu, s njihovim specifičnim karakteristikama, oblicima i veličinama, te šiframa navedenih u pravilniku za pomagala HZZO-a.

Ove godine u Primoštenu, sredinom listopada, održan je VI. simpozij HUR-a s međunarodnim sudjelovanjem s temom “Kronična rana – naglasci na prevenciji i liječenju”. Simpoziju je prisus-tvovalo 159 sudionika, i 12 izlagača. Kao gost nazočna je bila i predsjednica EWMA-e, gđa. Salla Sapenien, koja je uz kratki prikaz rada EWMA-e iznijela i svoja vlastita iskustva, kao i iskustva iz Finske, o ulozi medicinske sestre u tretmanu bolesnika s kroničnim ranama te održala sastanak sa zainteresiranima sestrama i liječnicima koji se bave edukacijom na kojem su bila razmijenjena mišljenja i iskustva.

Glavni urednikDubravko Huljev

Marija Vlasić

http://www.huzr.hr

mail to: [email protected]

4 5Bilten HUR-a 2013; 2 Bi lten HUR-a 2013; 2

BAZIČNA ZNANJAU ovoj rubrici pisati ćemo o osnovnim postupcima i bazičnim znanjima. U svakom broju biti će najmanje jedan članak u ovoj rubrici. Pisati ćemo u vrstama rana, prevenciji i liječenju, potpornim metodama liječenja, obraditi detaljno sve grupe potpornih pokrivala za rane, itd.

STRUČNI RADOVIObjavljivati ćemo Vaše stručne i znanstvene radove iz problematike u korelaci-ji s kroničnim ranama, venskom i arterijskom insuficijencijom, dijabetesom, itd.

PRIKAZI BOLESNIKARubrika rezervirana za Vas i Vaše bolesnike, u kojoj ćete moći pisati o Vašim iskustvima i rezultatima.

PRAKTIČNI SAVJETIŠto treba znati o previjanju rane, o malim kirurškim zahvatima, kako post-aviti pravilno pokrivala za rane, kako pravilno postaviti zavoje, kompresivnu terapiju,...

PREGLED LITERATUREKratki pregledi i sažeci iz najnovije svjetske literature, izvodi iz stručnih i znanstvenih radove, prikazi knjiga i ostalih publikacija.

OBAVIJESTIObavijesti o svim događanjima koja će se održavati.

OSTALOGranice ove rubrike ćete odrediti Vi sami. Šaljite nam prijedloge za rubrike, Vaše želje, potrebe i interese, a mi ćemo se potruditi da na sve Vaše zahtjeve odgovorimo i prilagodimo cijeli Bilten Vašim potrebama.

R U B R I K E

BAZIČNA ZNANJA

Pravilno previjanje raneNevenka Štrok, MS

BAZIČNA ZNANJA

Suvremena pokrivala za vlažno cijeljenje raneAisistent Ciril Triller, prim.dr.med

BAZIČNA ZNANJA

HidrokoloidiDoc.dr.sc. Dubravko Huljev, prim.dr.med

BAZIČNA ZNANJA

HidrogeliDoc. dr. sc. Dubravko Huljev, prim. dr. med

STRUČNI RADOVI

Mišljenje i stavovi bolesnika o kroničnim ranamaTamara Sinožić, dr. med.

OSTALO

Je li Ahil umro zbog kronične rane?Mr. sc. Vesna Š. Rakić, dr. med.

OSTALO

Izvještaj sa VI. Simpozija HUR-aIvana Vranjković, MS

OBAVIJESTI

Predstavljanje knjiga:Znanstvena monografija - Atipične ranePriručnik - Kronične rane

S A D R Ž A J

32

26

17

10

39

45

6

48

6 7

Bazična znanja Bazična znanja

Bi lten HUR-a 2013; 2 SADRŽAJ Bilten HUR-a 2013; 2

Pravilno previjanje rane

Uvod

Pravilno previjanje i čišćenje rane je osnovni postupak u adekvatnom liječenju rana. Izuzetno je značajno da se prilikom previjanja i čišćenja rane, odlučimo za odgovarajuću tehniku previjanja, odabere-mo odgovarajuće sredstvo za ispiranje rane te odgovarajuće pokrivalo za ranu. Na taj način ranu štitimo od nečistoće iz okoline, bakterija i mikroorganizama, okolno tkivo štitimo od eksudata iz rane, omogućavamo optimalne uvjete za cijeljenje rane (vlaga, temperatura, pH, smanjivanje opterećenja rane mikroorganizmima) te omogućujemo bolje i brže cijeljenje rane i doprinosimo poboljšanju kvaliteta života bolesnika.

Kod previjanja rane moramo se pridržavati osnovnih postupaka i principa asepse. Previjanja moraju biti nježna i po-lagana u cilju maksimalne redukcije boli prilikom previjanja. Kronična se rana ne može previti za 5 minuta! Za adekvatno previjanje odnosno toaletu rane i okolne kože potrebno je odvojiti dostatno vre-mena i strpljenja, tako da neka previja-nja mogu potrajati i pola sata, a ponekad i dulje.

Ne postoji striktno pravilo koliko često ranu treba previjati. Učestalost previjanja je individualna te se mora prilagoditi sva-kom bolesniku, a u korelaciji sa psihoso-cijalnim statusom bolesnika, vrstom rane, količinom i tipom eksudata iz rane, kao i onome što stavljamo na ranu. Ranu u sva-kom slučaju, treba previti prije nego eksu-dat iz rane procuri na okolno tkivo i doveo do maceracije okolne kože. Ranu također treba previti i prije nego što bi ju inače pre-vili, ukoliko se pojača bolnost ili se pojave znakovi infekcije. Pojačana i neočekivana bol u području rane često je prvi simptom

razvoja infekcije.

Postoji dvije tehnike koje koristimo pri-likom previjanja – sterilna i aseptična.

Sterilna tehnika uključuje kirurško pranje ruku, korištenje sterilnih rukavica, postavljanje sterilnog pokrivala na ranu te uporabu sterilnih instrumenata. Ova tehnika se smatra najprikladnijom za bole-snike s visokim rizikom od nastanka in-fekcije.

Aseptična tehnika uključuje higijensko pranje ruku, čišćenje i dekontaminaciju rane i okoline rane, korištenje čistih ru-kavica i sterilnih instrumenata (slika 1). Smatra se najprikladnijom za dugoročnu njegu kronične rane, previjanje u ambu-lanti i u kući te za bolesnike koji nemaju visoki rizik od razvoja infekcije.

Čišćenje “čiste” neinficirane rane

Iz rane treba isprati sva strana tijela (os-tatke obloge koja je bila u rani, bakterije, detritus, nekrotične dijelove i fibrinske na-slage) (slika 2). Po potrebi se radi i nekrek-tomija.

Za ispiranje se koristi sterilna fiziološka otopina (0,9% NaCl) koja je minimalno za-

Slika 1. Set za previjanje

Slika 2. Ispiranje rane

Nevenka Štrok, MS*Marijana Vasilić, MS**

* Klinika za kirurgijuKB Sveti Duh

Zagreb

** Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju

Dr. Miroslav ZotovićBanja Luka

Kontakt:[email protected]

grijana na sobnu temperaturu (oko 23˚C). Idealno bi bilo koristiti otopinu za ispiranje zagrijanu na temperaturu tijela, budući da hladna otopina, uz činjenicu da je rana i otvorena prilikom previja-nja, snižava temperaturu rane, a time usporava sve procese cijeljenja rane.

Ispiranje se vrši mehanički, pod pritiskom. Za tu svrhu najbolje je koristiti sterilne brizgalice. Za čišćenje rane koristi se sterilni kirurški instrument – pinceta ili pean – kojim se drži smotuljak gaze natopljen sterilnom fiziološkom otopinom. Čisti se kružnim pokretima, od središta rane prema periferiji, u više navrata (slika 3). Gazom kojom je čišćena rana, ne smije se čistiti okolina rane i obrnuto, radi sprečavanja kontaminacije rane mikroorganizmima i nečistoćama koje se nalaze na okolnoj koži te sprečavanja raznošenja mik-roorganizama iz rane na okolnu kožu.

Također je potrebno očistiti i okolinu rane, koju je najbolje oprati mlakom vodom i neutral-nim sapunom. Potom okolinu rane posušimo ster-ilnom gazom te dezinficiramo nekim od alkohol-nih pripravaka, zatim namažemo odgovarajućom

kremom ili masti, koje štite kožu od maceracije i održavaju njenu vlažnost i elastičnost (slika 4).

Potom se rana prekriva odabranim odgovarajućim prekivalom za vlažno cijeljenje rane, koje se, ukoliko je to potrebno, prekrije sekundarnim prekrivalom (Slike 5 i 6)

Kod svakog previjanja, nakon dekontami-nacije a prije aplikacije odgovarajućeg pokrivala za vlažno cijeljenje rana, vrši se i evaluacija rane. Rana se slika fotoaparatom, i podaci se bilježe u

Slika 3. Čišćenje rane

Slika 4. Toaleta okolne kože

Slika 6. Sekundarno prekrivalo

Slika 5. Postavljanje prekrivala za ranu

8 9



odgovarajuću dokumentaciju.

Čišćenje inficirane rane

Provodi se isti postupak kao i kod čišćenja “čiste” rane, uz dodatni postupak koji je indiciran kod inficirane rane, a to je upotreba antiseptika. Nakon što očistimo ranu, nanesemo antiseptik i ostavljamo ga na rani određeno vrijeme, 15 do 20 minuta, kako bi mogao djelovati. Nakon toga ranu je potrebno isprati sterilnom fiziološkom oto-pinom, očistiti okolinu rane i postaviti adekvatno pokrivalo.

Lokalni antiseptici se ne smiju nekritično upotrebljavati, zbog njihovog mogućeg nepo-voljnog djelovanja na procese cijeljenja rane. Njihova uporaba je opravdana samo kada pos-toje lokalni znakovi infekcije. Kada dođe do poboljšanja lokalnog statusa, treba prestati sa uporabom antiseptika. Ukoliko tijekom 10 do 14 dana uporabe antiseptika nema promjene u loka-lnom statusu rane, preporučuje se promjena loka-lnog antiseptika.

Također, treba biti oprezan prilikom uporabe 3% vodikovog peroksida (hidrogen). Indikacija za njegovu primjenu je inficirana rana s gnojnim eksudatom. Hidrogen mehaničkim putem (pjen-jenjem) odstranjuje nečistoće iz rane a time, ali pritom oštećuje i novostvoreno granulacijsko tkivo. Budući da je dokazano da ima ograničena antimikrobna svojstva te da je citotoksičan za fi-broblaste, njegova upotreba je kontraindicirana kod rana kod kojih ne postoji gnojna sekrecija.

Upotrjebljene zavoje, gaze i ostalo, nakon pre-vijanja treba odložiti u posebnu plastičnu vrećicu, koja se odlaže kao medicinski otpad. Ispranu tekućinu treba sakupiti u posebnu posudu za biološki otpad. Nakon svakog previjanja potrebno je skinuti zaštitnu masku i rukavice te oprati ruke.

Njega okolne kože

Jedan od vrlo bitnih elemenata kod toalete i previjanja rane je i adekvatna njega okolne kože.

Osnovne smjernice za njegu kože moraju za-dovoljiti tri osnovna kriterija: pravilno pranje i čišćenje kože, održavanje fiziološkog balansa kože

i zaštita kože od vanjskih oštećenja. Oštećena zaštitna funkcija kože olakšava prodiranje mik-roorganizama u kožu te pokretanje imunološke upalne reakcije.

Kod svakog previjanja potrebna je pravilna toaleta okolne kože – pranje mlakom vodom i neutralnim Ph sapunom ili šamponom te pažljivo brisanje. Kožne brazde, ukoliko postoje, moraju biti čiste i suhe te treba izbjegavati primjenu miri-sa i dezodoransa.

Od kombinacije aktivne kemijske tvari i pod-loge u lokalnom preparatu, zavisi uspješna ko-rekcija poremećenog stanja kože. Preparati iz dermatološke kozmetike, koji sadrže niz aktivnih tvari, premoštavaju prazninu između lijekova i kozmetike u primjeni na okolnoj koži. To su preparati koji sadrže glicerin, lipide, vazelinsko ulje i niz vitaminskih dodataka, a sadrže vitamine B3, niacinamid i nikotinamid koji potiču sintezu vlastitih lipida u koži (ceramida, slobodnih mas-nih kiselina i kolesterola), djeluju na samoobnav-ljanje i uspostavljanje funkcije prirodne zaštitne barijere kože.

Gubitak vlage može se nadoknaditi nanošenjem hidratantnih krema, masnih i polumasnih krema, odnosno emulzija vode u ulju. Ti preparati sadrže ureju i omogućuju oporavak hidrolipidnog sloja kože.

U svrhu zaštite okolne kože od eksudata iz rane, mogu se koristiti i druga sredstva, kao što su npr. tekući film od kopolimera i hidrokoloidi, koji čine fizičku barijeru između kože i potenci-jalnog iritansa. Obnavljanje zaštitnog sloja kože postiže se primjenom emolijensa koji ispun-javaju pukotine u koži, stvarajući glatki film te pospješuju lubrikaciju. Prema sastavu, emolijensi mogu sadržavati oktadekanol, heksadekanol, oleil alkohol (ne izopropilni alkohol!) te estere i cera-mide. Iz grupe ovlaživača najčešće se primjenjuju okluzivni ovlaživači (masne kiseline, masni al-koholi, polihidrički alkoholi, voštani esteri, biljni voskovi, fosfolipidi i steroli) te aditivni ovlaživači [natrijum pirolidon karboksilna kiselina (PCK), ureja, salicilna kiselina, vitamin C i E, pantenol]. Uloga ovlaživača je okluzivna i hidratantna, čime povećavaju kapacitet vode u koži, nadoknađuju

prirodne lipide kože, pokrivaju fisure i stvaraju zaštitni film.

U slučaju jačih upalnih promjena kože u pred-jelu oko ulceracije, indicirana je primjena lokalnih kortikosteroidnih krema, bilo u razrijeđenom ili nerazrijeđenom obliku. Jedna od mogućnosti je primjena Elocon kreme (30%) u belobazi. Prim-jena kortikosteroidnih lokalnih preparata mora biti vremenski ograničena. Uobičajeno je da se kortikosteroidne kreme koriste 7 dana (do mak-simalno 10 dana), a potom se prelazi na neutralne pripravke za kožu.

Kod oboljelih od dijabetesa izuzetno je važna i njega interdigitalnih prostora stopala, jer i naj-manja ozljeda u toj regiji omogućuje ulaz bakteri-jama i razvoj lokalne infekcije.

Možda je najjednostavnije primijeniti, a ujed-no ćemo i najmanje pogriješiti (ako nemamo do-voljno dermatološkog iskustva) ukoliko na kožu apliciramo vrlo jednostavnu recepturu za kremu koja se nanosi na okolnu kožu, a sastoji se od belobaze s maslinovim uljem (10%), a može se pripremiti u bilo kojoj apoteci.

Zaključak

Pravilnim previjanjem rane omogućujemo adekvatno cijeljenje kronične rane. Potrebna je pravilna primjena tehnika previjanja, kao i odgovarajućih sredstava za toaletu kronične rane. Sva sredstva kojima čistimo i ispiremo ranu mora-ju biti blaga i ne smiju oštećivati novostvoreno granulacijsko tkivo. Postoji izreka čuvenog pro-fesora Keith Hardinga koje bi se trebali uvijek pridržavati – „U ranu ne stavljajte ništa što ne biste stavili i sebi u oko“.

Suvremena potporna pokrivala za vlažno ci-jeljenj rane dodatna su pomagala koja značajno poboljavaju i ubrzavaju tijek cijeljenja rane, međutim vrlo je važno znati odabrati odgovarajuće pokrivalo u ovisnosti o karakteristikama pokriva-la, faze cijeljenja rane, kao i ostalim karakteristi-kama rane. Adekvatno primijenjeno suvremeno pokrivalo za rane skratiti će vremenski tijek ci-jeljenja rane, smanjiti učestalost previjanja, po-praviti kvalitetu življenja bolesnika, a ukupni troškovi liječenja bolesnika s kroničnom ranom

biti će smanjeni.

Liječenje i previjanje kronične rane je dugotra-jno, zahtijeva puno strpljenja te suradnju bole-snika, liječnika, medicinske sestre i bolesnikove obitelji. Edukacija medicinskog osoblja, kao i bolesnika i njegove obitelji, od velike je važnosti u cijeljenju i liječenju kronične rane. Bolesnika treba upoznati s liječenjem, kao i sa svim postupcima koje mora i može sam, ili uz pomoć obitelji, učiniti u cilju poboljšanja liječenja i skrbi.

Svaka kronična rana, ako je dobro i pravilno tretirana te ukoliko je liječena i osnovna bolest, koja je uzrok nastanka kronične rane, mora dati dobre rezultate i u konačnici dovesti do zacjeljenja rane.

Literatura1. Aziz AM. Variations in aseptic technique and implica-

tions for infection control. Br J Nurs 2009;18:26–31.2. Bianchi J. Causes and strategies for moisture lesions.

Nurs Times 2012;108(5):20–2.3. Cameron J. Exudate and care of periwound skin. Nurs

Standard 2004;19(7):62–6.4. Ferreira AM, de Andrade D. Integrative review of the

clean and sterile technique, agreement and disagreement in the execution of dressing. Acta Palulista de Enferma-gem. 2008;21:117–21.

5. Flour M.The pathophysiology of vulnerable skin. World Wide Wounds 2009. Dostupno na: www.worldwide-wounds.com/2009/September/Flour/vulnerable– skin– 1.html Datum pristupa informaciji: 22.1.2013.

6. Grgurić B. Osnovni principi asepse i antisepse. Acta Med Croatica 2009;63(4):97-8.

7. Grubauer G, Feingold KR, Harris RM, Elias PM. Lipid content and lipid type as determinants of the epidermal permeability barrier. J Lipid Res 1989;30:89–96.

8. Huljev D, Gajić A, Triller C, Kecelj Leskovec N. Uloga debridmana u liječenju kroničnih rana. Acta Med Cro-atica 2012;66(1):79-84.

9. Langøen A. Lawton S.Dermatological problems and periwound skin. World Wide Wounds 2009. Dostupno na:www.worldwidewounds.com/2009/November/Law-ton–Langoen/vulnerable–skin–3.html Datum pristupa informaciji: 22.5.2013.

10. Lawton S.Langøen A. Assessing and managing vulnera-ble periwound skin. World Wide Wounds 2009. Dostup-no na: www.worldwidewounds.com/2009/October/Lawton–Langoen/vulnerable–skin–2–utf8.html Datum pristupa informaciji: 22.5.2013.

11. Marinović Kulišić S, Lipozenčić J. Uloga neutralnih prip-ravaka u njezi okolne kože venskog vrijeda. Acta Med Croatica, 2011;65(2):41–45.

12. Nola, V. Pus, J. Jakić Budišić. Njega okolne kože vrijeda. Acta Med Croatica. 2009;63(4):99–103.

13. Pegram A, Bloomfield J. Wound care: principles of asep-tic technique. Ment Health Pract 2010;14:14–8.

14. Rowley S, Clare S, Macqueen S, Molyneux R. ANTT v2: an updated practice framework for aseptic technique. Br J Nurs. 2010;19:511.

10 11



Suvremena pokrivala za vlažno cijeljenje rane

Ciril TrillerPrim.asist.dr.med.

spec. kirurgije

Kirurška klinikaKlinični oddelek za

kirurške infekcijeUniverzitetni klinični

center Ljubljana


UVOD

Već dulji niz godina, u suvremenoj kliničkoj praksi liječenja kroničnih rana, prihvaćen je princip takozvanog vlažnog okruženja, koji omogućava ranama prim-jerene uvjete za cijeljenje. Za nesmetani tijek i razvoj svake faze cijeljenja potrebno je osigurati primjerenu vlažnost, budući da se svi kemijski i fizikalni procesi u rani događaju uz pomoć raznim enzima, a koji su aktivni jedino u vlažnom okruženju. To se u prvom redu odnosi na aktivnosti proteaza, koje su izuzetno aktivne u dru-goj – upalnoj fazi cijeljenja, kada je bitno čišćenje rane i tzv. autolitička nekrektom-ija (debridement). Također i faktori rasta, koji se u rani javljaju neposredno nakon ozljeđivanja i čija se koncentracija i ak-tivnost povećava tijekom slijedeće dvije faze cijeljenja, ne mogu djelovati u suhom okruženju.

Pored vlažnosti, u rani mora biti osi-gurana uvijek ista temperatura, budući da hlađenje rana privremeno prekida većinu aktivnih događanja u rani s posljedičnim zastojem u cijeljenju (zaustavlja se ak-tivnost enzima, prestaju mitoze fibroblas-ta, zaustavlja se proces angioneogeneze…)

Za normalni tijek cijeljenja također je vrlo značajna i regulacija acidobazne ravnoteže u rani (pH).

Kod promjene pokrivala uvijek je potrebno učiniti toaletu rane i njene oko-line, budući da time odstranjujemo onaj dio eksudata iz rane i razgrađene nek-roze, koje suvremena pokrivala nisu upila. Pogrešna su uvjerenja da je potrebno ranu i okolinu rane očistiti s vodikovim peroksi-

dom (hidrogenom) ili drugim agresivnim i neprimjerenim antisepticima, ili čak otopinama s dodacima antibiotika. Naime, znamo da je vodikov peroksid toksičan za fibroblaste te da su neki antiseptici izuzet-no toksični za novoformirane mlade stan-ice u rani, a s druge strane, nemaju bakte-ricidni učinak kod kratkotrajne primjene. Također antibiotici lokalno ne razvijaju baktericidnu aktivnost i mogu djelovati toksično ili stvoriti rezistenciju bakterija na te antibiotike. Može se razviti i alergija na pojedine antibiotike i antiseptike. Uko-liko je potrebna uporaba antibiotika, onda ih upotrebljavamo samo sistemski, tj. per os ili i.v., i.m..

Kako onda očistiti ranu prilikom pre-vijanja? Preporuča se ispiranje rane i oko-line rane s tuširanjem (tekućim sapunom i mlačnom, pitkom, tekućom vodom) ili s fiziološkom otopinom. U oba slučaja mo-ramo osigurati da su tekućine zagrijane barem na sobnu temperaturu, a u cilju sprečavanja hlađenja rane. Nakon ispiran-ja rane, potrebno je okolnu kožu osušiti i zaštititi primjerenom zaštitnom neokluz-ivnom kremom ili masti, koja štiti kožu od maceracije i osigurava joj elastičnost.

Tretman kroničnih i akutnih inficiranih rana suvremenim pokrivalima za rane jed-na je od mogućnosti liječenja, pa je tako, kao i u cjelokupnoj medicini, liječenje dopušteno tek onda kada je postavljena točna dijagnoza, a što znači da je potreb-no ranu pravilno procijeniti te utvrditi i odstraniti sve, ili barem većinu, etiološke čimbenike, kao i čimbenike koji negativno utječu na tijek cijeljenja rane. Zbog kom-pleksnosti kronične rane potreban je mul-tidisciplinarni pristup, kako u dijagnostici

tako i u liječenju.

Izbor suvremenog pokrivala za rane ovisi o vrsti rane (dubina i zahvaćenost tkiva). Iz tog razloga moramo ranu, prije početka liječenja, precizno procijeniti: izmjerimo širinu, dužinu i dubinu rane (volumen) i verificiramo eventualne podminirane rubove (džepovi u dubini rane). Također mora-mo obratiti pažnju na kvalitetu i sam izgled rane, količinu i vrstu eksudata, prisutnost nekroza, fib-rina, granulacija i epitelizacije (klasifikacija po V. Falangi) te na stanje okolne kože. Također ne smi-jemo zaboraviti na bolesnikov subjektivni osjećaj boli u predjelu rane. U sklopu pravilnog liječenja rane neophodno je i liječenje uzroka, odnosno osnovne bolesti. U to se ubrajaju: kompresivna terapija kod venskih vrijedova, revaskularizacijski postupci kod arterijskih i arterijsko venskih vrije-dova, oslobađanje pritiska kod tlačnih vrijedova te regulacija nivoa glukoze kod rana da dijabetičkom stopalu.

Mišljenja smo, da takvu zahtjevnu zadaću, kao što je postavljanje dijagnoze i postavljanje indi-kacija za vrstu liječenja kronične rane, prepustiti liječnicima specijalistima.

SUVREMENI MATERIJALI ZA OPSKRBU RANE

Dokazano je da klasično liječenje, pomoću obloga s gazom i fiziološkom otopinom, nije mo-glo osigurati uvjete u rani za nesmetano cijeljenje, zato je taj način liječenja napušten. Moderna su-vremena pokrivala za rane odgovaraju tzv Turn-erovim kriterijima, koji od pokrivala zahtijevaju nadzor nad eksudatom i infekcijom, osiguravanje primjerene vlažnosti rane i ujedno održavanje primjerene temperature rane i adekvatnog, kon-stantnog pH u rani te da su pokrivala netoksična i semi permeabilna za plinove, itd. Pokrivala štite okolnu kožu od maceracije i ujedno štite ranu od sekundarne infekcije iz okoline. Također sprečavaju i kontaminaciju okoline iz rane.

Winter je, 1964. god., na životinjama i ljudima, dokazao da rane koje cijele u vlažnom okruženju cijele brže od onih rana koje su tretirane klasičnim metodama. Lawrence je, 1982. god., dokazao da pokrivala koja omogućuju vlažno okruženje u rani

čuvaju dermalno tkivo i epitelne elemente. Ea-glestein je, 1985. god., zaključio da noviji materijali za tretman rane poboljšavaju epitelizaciju za 40%. Temeljem navedenih istraživanja proizlaze pred-nosti cijeljenja rana u vlažnom okruženju, budući da se omogućuje rehidracija tkiva, poboljšava angiogeneza, usporava razmnožavanje mikroor-ganizama, održava normalno kiseli pH, rana je zaštićena od vanjskih utjecaja, smanjuje se bol prilikom previjanja, smanjuje se broj previjanja, bolesnici se prije aktiviraju i mobiliziraju, a time se i smanjuju ukupni troškovi liječenja.

Suvremeni materijali za tretman rana predstav-ljaju nadomjestak manjkajućeg ili oštećenog tkiva. Svrha njihove uporabe je u pripremi dna rane za ubrzanje optimalnog cijeljenja, tj. za odstranji-vanje devitaliziranog tkiva (autoliza), smanjenje upale i koncentracije mikroorganizama u rani. S nekrotičnim, devitaliziranim tkivom i bak-terijama u rani povezani su brojni procesi koji negativno utječu na cijeljenje rane, kao što su poremećaj mehanizma koagulacije, produljenje upalne faze, prekid ili promjene funkcije leukocita i neučinkovita ili nenormalna angiogeneza. Cilj pripreme dna rane je doseći dobru prokrvljenost rane i njene okoline, odstraniti suvišak eksudata i smanjiti bakterijsko opterećenje rane.

Industrija nam je, na temelju zahtijevanih kriterija, izradila i ponudila brojna suvremena pokrivala za sve tipove rana u različitim fazama cijeljenja.

Pokrivala za rane dijelimo na primarna i sekundarna pokrivala. Primarna su ona koja su u neposrednom kontaktu s ranom, a sekundarna drže primarna pokrivala u rani i štite ranu od oko-line. Danas je sve više pokrivala napravljeno tako da je i primarno i sekundarno inkorporirano u jedno jedinstveno pokrivalo, koje je ujedno i lje-pljivo te ne zahtijeva dodatni materijal za fiksir-anje.(1-16)

VRSTE SUVREMENIH POKRIVALA ZA RANE

POLIURETANSKI FILMOVI

To su primarna ili sekundarna pokrivala, tanka, prozirna, polupropusna ljepljiva pokrivala, koja

12 13



ne propuštaju bakterije i druge mikroorganizma te vodu, i na taj način smanjuju rizik sekundarne infekcije. Omogućavaju izmjenu plinova. Na taj način stvaraju optimalno vlažno okruženje u rani i zbog svoje prozirnosti omogućavaju stalni nadzor rane i okolne kože. Filmovi nemaju mogućnost upijanja, osim ako im nisu dodani jastučići iz upijajućeg materijala. Zbog izuzetne elastičnosti mogu se lako postaviti i na neravna, zahtjevna područja tijela (lakat, peta).

Primarno su namijenjena za zaštitu ugrožene kože (prevencija dekubitusa) i za tretman površnih rana bez ili s minimalnom eksudacijom. Također su primjerena i za pokrivanje post operativnih rana. U liječenju kroničnih rana upotrebljavaju se kao sekundarna pokrivala, koja zadržavaju u rani primarno amorfno pokrivalo (gel, alginat…)

Pokrivalo može ostati na rani i do sedam dana, odnosno mijenjamo ga u korelaciji sa stanjem pokrivala, rane i kože koja se nalazi ispod pokriva-la, ili u korelaciji sa prihvaćenom kliničkom prak-som.

Pokrivalo omogućava bolesniku normalno održavanje osobne higijene (tuširanje, kupanje).

HIDROKOLOIDI

To su upijajuća primarna i/ili sekundarna pokrivala, paste i prašci građeni iz makromole-kula koje tvore nitasti polimerni matriks. U tu se skupinu ubrajaju također i pokrivala izrađena od hidrofibri.

Pokrivala su upijajuća, i zajedno s eksudatom iz rane stvaraju značajan žućkasto smeđi gel kojim osiguravaju povoljne uvjete (vlažnost, pH, tem-peratura) za cijeljenje rane u vlažnom okruženju. Pokrivala su različitog oblika i veličine, sa ili bez ljepljivih rubova, ili su u obliku paste, praška ili hidrofibri.

Ta je vrsta suvremenih pokrivala podobna za različite rane sa slabim do umjerenim, a također i jačim eksudatom (hidrofibre), u svim fazama proliferacije granulacijskog tkiva, kao i za zaštitu okolne kože (također i u okolini raznih stoma). Pokrivala nisu prikladna za inficirane rane.

Hidrokoloide polažemo na ranu tako da barem 1,5 do 2 cm prelaze preko ruba rane. Na rani mogu

ostati do sedam dana (najčešće od 1 do 5 dana), ovisno o stanju rane i okolne kože. Mijenjaju se obavezno tada kada eksudat iz rane dosegne rub rane. Prilikom izmjene pokrivala u pravilu se os-jeti specifičan miris.

Paste, prašci i hidrofibre zahtijevaju sekunda-rno pokrivalo koji ih zadržava u rani. Većina hi-drokoloidnih pokrivala ima ljepljivi rub, tako da ne zahtijevaju dodatni materijal za fiksiranje.

Pokrivala su pogodna za rane u fazi granulacije i za rane s umjerenim eksudatom. Za fiksiranje pokrivala, ukoliko pokrivalo nema ljepljivi rub, preporučamo poliuretanske filmove.

Odstranjuju se na taj način da se povlače za rub pokrivala, paralelno s dnom ranom.

POLIURETANSKE PJENE

To su primarna ili sekundarna polupropusna pokrivala izrađena iz poliuretanskih pjena čija je karakteristika visoka moć upijanja. Pokrivala su jednoslojna ili višeslojna, s ili bez ljepljivog ruba. Pjena ima gornju površinu prekrivenu s poliure-tanskim filmom.

Pokrivala se ne lijepe za dno rane i ne ostavl-jaju ostatke u rani. Upijajući dio zadržava eksudat, koji se obično ne može istisnuti iz pjene. Gornja površina, prekrivena poliuretanskim filmom, propušta plinove i isparavanja, a ne propušta tekućinu. Time se omogućava vlažno okruženje u rani.

Pjene su, zbog svoje mekoće, izuzetno dobro prilagodljive, udobne i jednostavne za uporabu.

Preporučuju se za sve rane, s umjerenom do ja-kom eksudacijom, u svim fazama cijeljenja, odnos-no za rane čije je dno ispunjeno granulacijskim tkivom. Pokrivalo je potrebno promijeniti kada je u cijelosti ispunjeno eksudatom (do rubova), a što se obično dogodi za 2 do 5 dana. Sekundarno pokrivalo nije potrebno, ali je potreban materijal za fiksiranje pokrivala (poliuretanski film ili zavoj) ukoliko pokrivalo nema svoj vlastiti ljepljivi rub.

Za duboke rane, ili za rane s dubokim podmin-iranim rubovima, postoje spužvice (npr. Allevyn Cavity™) koje su izrađene od upijajuće jezgre s di-jelovima poliuretanske pjene. Jezgra je omotana

neljepljivom rupičastom membranom. Osigu-rava visoku moć upijanja, jednostavnu primjenu i skoro bezbolnu zamjenu. Spužvica osigurava op-timalni kontakt s površinom rane, fleksibilna je i izrađena u više oblika i veličina.

Pjene mogu sadržavati i dodatni analgetik (Ibuprofen), međutim, prije njihove uporabe je potrebno definirati uzrok boli i eventualno ga uzročno liječiti.

HIDROKAPILARNA POKRIVALA

Radi se o visoko upijajućim primarnim i/ili sekundarnim pokrivalima izrađenima iz poseb-nih super upijajućih zrnaca. Vanjski sloj je polu-propustan. Upijaju velike količine eksudata koji se, zbog posebne strukture pokrivala, ne širi na rubove rane i na taj način smanjuje mogućnost maceriranja okolne kože. U rani pokrivala stvara-ju optimalno vlažnu okolinu. Pokrivala se izrađuju u različitim oblicima i veličini, sa ili bez ljepljivih rubova.

Ta se pokrivala preporučaju za različite kronične i akutne rane s umjerenim do vrlo obilnim ek-sudatom, u svim fazama cijeljenja. Pokrivalo se zamjenjuje nakon 1 do 5 dana, glede na popun-jenost pokrivala eksudatom (obično nakon 2 do 3 dana). Sekundarno pokrivalo nije potrebno, ali je potreban materijal za fiksiranje pokrivala, ukoliko pokrivalo nema svoj vlastiti ljepljivi rub.

Pokrivala ovog tipe se ne smiju rezati.

HIDROGELI

To su amorfna pokrivala u obliku gela različitih kemijskih struktura i s različitim dodacima (najčešće alginatima) koji održavaju optimalnu vlažnost u rani na način da hidriraju suhe nekroze i zbog onkotskog tlaka upijaju suvišak eksudata. Na taj način potpomažu endogene mehanizme cijeljenja i omogućavaju brže cijeljenje rane. Gel prekriva eksponirane krajeve živčanih niti te time smanjuje osjet boli.

Hidrogeli su primjereni za suhe rane i rane sa suhim nekrozama, budući da hidriraju ranu i nek-roze te time omogućavaju autolitički debridement. Upotrebljavamo ih kod svih vrsta kroničnih rana sa suhim nekrozama, a također možemo hidrogel

upotrijebiti kao univerzalno primarno pokrivalo za sve vrste dubokih rane u svim fazama cijeljenja. Hidrogel zahtijeva sekundarno pokrivalo (poliu-retanski film ili alginat), a mijenja se svakih 2 do 3 dana, ovisno o stanju sekundarnog pokrivala. Mo-ramo obratiti pažnju na okolnu kožu, koja može lako macerirati ukoliko se hidrogel neadekvatno i neprimjereno upotrebi. Prilikom promjene pokrivala, hidrogel i razmekšane demarkirane nekroze jednostavno isperemo iz rane mlazom fiziološke otopine ili tuširanjem rane. Veće suhe nekroze je potrebno kirurški odstraniti (kada se demarkiraju).

ALGINATI

To su primarna, sterilna, meka, visoko upijajuća netkana pokrivala i punila iz alginatnih vlakana dobivenih iz crvenih ili smeđih morskih algi. Vlakna imaju visoku moć upijanja, i kada su zasićena tekućinom, pretvaraju se u gel. Pro-ces pretvorbe u gel ubrzava, odnosno omogućuje, izmjena kalcijevih i natrijevih iona. Viskozni gel se oblikuje po dnu rane i tako održava optimalnu vlažnost. Fizikalno kemijske osobine pokrivala omogućavaju brže cijeljenje rane i djeluju hemo-statski. U ovisnosti od karakteristika manuronske ili guluronske kiseline, neki alginati brže, a neki jače upijaju tekućinu.

Pokrivalo je vrlo prikladno za površinske i duboke rane, s umjerenom do jakom eksudacijom, čije je dno prekriveno fibrinom, za inficirane rane te za opskrbu akutnih i kroničnih rana s obilnijim kapilarnim krvarenjem (hemostatska uloga). Al-ginati nisu pogodni za suhe rane.

Pokrivalo se postavlja u ranu tako da ne prela-zi preko rubova rane na okolnu kožu. Mijenja se svakih 2 do 3 dana, odnosno tada kada se u pot-punosti promijeni u gel. Potrebno je sekundarno pokrivalo, koje je obično poliuretanski film, tako da možemo kontrolirati izgled alginata u rani. Odstranjivanje preostalog alginata i gela je bezbol-no, rana se ispere tekućom vodom ili fiziološkom otopinom te se postavi novo pokrivalo. Sekunda-rno pokrivalo može biti i bilo koje drugo upijajuće pokrivalo za rane.

14 15



NELJEPLJIVE KONTAKTNE MREŽICE

To su neljepljive, dobro prilagođavajuće mrežice iz različitih tkanih i netkanih materijala (poliamidi), koje se priljepljuju na ranu budući da su impregnirane neutralnim kremama. Zbog svoje mrežaste i porozne strukture omogućavaju prolaz eksudata iz rane. Sprečavaju neposred-ni kontakt upijajućeg sekundarnog pokrivala s ranom. Urastanje granulacija u mrežicu ovisi o veličini pora.

Prikladne su za zaštitu dna rane i granulaci-jskog tkiva. Na rani mrežice mogu ostati do 7 dana, a sekundarna prekrivala se, po potrebi, mi-jenjaju svakih 2 do 3 dana. Mrežica se odstranjuje kada više nije propusna za eksudat rane.

POKRIVALA S DODATKOM

To su pokrivala različitih kemijskih struktura s dodacima koja se upotrebljavaju za različite tipove kritično koloniziranih rana čije je dno obloženo s fibrinom, odnosno kod inficiranih rana koje zahti-jevaju poseban tretman. Pokrivala s dodacima su pokrivala s povidon jodom, aktivnim ugljenom, s dodatkom ionskog ili nanokristalnog srebra, s klorheksidin acetatom, Ringerovom ili fiziološkom otopinom te u zadnje vrijeme pokrivala s dodat-kom meda i poliheksanida (PHMB).

Pokrivala s aktivnim ugljenom - osim mogućnosti upijanja eksudata imaju i sposobnost apsorpcije neugodnih mirisa iz rane. Primjenjuju se kao primarna pokrivala a prekrivaju se gazom. Indikacija je rana s jakom eksudacijom i inten-zivnim mirisom. Pokrivalo se ne smije rezati.

Pokrivala s povidon jodom - antiseptička pokrivala koja se koriste kod inficiranih rana. Upotreba tih pokrivala mora biti vremenski kon-trolirana, ne smiju se predugo upotrebljavati.

Pokrivala s Ringerovom otopinom - u kontaktu s ranom pokrivalo otpušta Ringerovu otopinu u ranu, a u zamjenu u svoju jezgru upija izlučevine iz rane. Taj proces aktivno pospješuje čišćenje rane. Zamjena pokrivala je jednostavna i bezbol-na. Primjenjuje se za interaktivno vlažno liječenje rana koje zahtijevaju aktivno čišćenje i kao potpo-ra stvaranja povoljnog okruženja za zacjeljivanje rane. Pokrivalo se ne smije rezati.

Srebro (Ag) - Srebro je prirodan, siguran i djelotvoran elemenat koji se od davnina koristi u medicini zbog svojih antimikrobnih i antiseptičkih svojstava, o kojima je govorio i Hipokrat. Poja-vom nanotehnologije, srebro je doživjelo novi procvat, jer je upravo ova tehnologija omogućila njegove neograničene mogućnosti primjene. Kao vrlo djelotvorna antimikrobna supstanca, ionsko nanosrebro uništava viruse, gljivice i bakterije, uključujući i bakterije rezistentne na antibiotike, kao što su MRSA i VRE. Srebro sprečava koloni-zaciju bakterija u pokrivalu te osigurava antibak-terijsku branu, što pomaže smanjenju nivoa in-fekcije. Srebro je stalno aktivno dok je pokrivalo na rani, djeluje već nakon 30 min. od primjene, a antibakterijsko djelovanje osigurano je do 7 dana. Elementarno srebro ne djeluje na bakterije. Da bi postalo baktericidno, mora izgubiti jedan elektron i preći u ionski oblik – Ag+. Ti se ioni srebra, koji se nalaze u pokrivalima, postepeno otpuštaju kada dođu u vlažno okruženje rane. Mehanizam po ko-jem srebro djeluje, sastoji se u tome da se ioni sre-bra vežu na staničnu membranu mikroorganiza-ma i dovode do pucanja membrane te se ulaskom u mikroorganizam vežu na njihove proteine i na taj način dovode do uništenja mikroba. Osim toga inhibiraju i respiratorni enzim na staničnom zidu patogenog organizma te unutar nekoliko minuta mikroorganizam ostaje bez kisika. Za to vrijeme, stanice tkiva su nedirnute, jer su proces i mehani-zam kojima one uzimaju kisik potpuno drugačiji od mehanizma kojeg upotrebljavaju bakterije za istu stvar. Novija klinička istraživanja sugeriraju da srebro može reducirati adhezivnost bakterija i destabilizirati matriks biofilma, kao i djelomično djelovati na bakterije u biofilmu, a također da sre-bro ima i antiinflamatorni učinak te da pozitivno djeluje na neoangiogenezu. Samo se vrlo mali dio srebra veže na bakterije, dok se najveći dio veže na debris i na proteine u rani, a vrlo mali dio se i apsorbira u organizam. Apsorbirano srebro se izlučuje najvećim dijelom preko jetre, a dijelom i urinom.

Poliheksametilen biguanid hidrohlorid (PHMB) - poznat kao i poliheksanid i poliami-nopropil biguanid, često je upotrebljavan antisep-tik. Sastoji se od hetero disperzirane mješavine polimera i sintetičkog spoja koji je sličan prirod-nom antimikrobnom peptidu (AMPs). PHMB

djeluje baktericidno na mnogo vrsta bakterija, virusa i gljivica, a prema nekim istraživanjima također djeluje i na biofilm u kroničnoj rani. Mak-simalno djelovanje ima kod pH 5–6, a mehanizam se djelovanja, koji je sličan djelovanju prirodnog AMPs, sastoji u tome da se veže na staničnu mem-branu bakterija i virusa, gdje inducira agregaciju i povećani permeabilitet membrane, a što rezultira oslobađanjem lipopolisaharida iz stanične mem-brane te izlazak natrijevih iona iz stanice, kao i os-talih intracelularnih sastojaka, a ujedno oštećuje i deaktivira DNA mikroorganizma, s posljedičnim uništenjem stanice.

Med - se, kao i srebro, od davnina upotre-bljavao kao sredstvo za liječenje inficiranih rana. Najpoznatiji je manuka (lat: Leptospermum sco-parium) med sa Novog Zelanda, za koji je doka-zano da je efikasno antimikrobno sredstvo protiv velikog broja bakterija, uključujući i Staphylococ-cus aureus, kao i MRSA. Mehanizam djelovanja bazira se na visokom osmolaritetu, niskoj pH vrijednosti i sastojcima, kao što je Factor Unique manuka (UMF). Antimikrobni agens u medu je predominantno ne-hidrogen peroksid.

POKRIVALA S MEKANIM SILIKONOMTo su primarna i sekundarna pokrivala koja

imaju kontaktnu površinu prema rani prekriv-enu perforiranim, mekim, silikonskim slojem. Silikonski sloj je inertan, hidrofoban i selektivno ljepljiv, a što znači da se nježno prilijepi na suhu, neoštećenu kožu te da se ne lijepi na ranu i vlažnu maceriranu kožu. Ta se pokrivala ne zaljepljuju na ranu, ograniče ju i sprečavaju maceraciju okolne kože, budući da je propusnost pokrivala samo vertikalna. Silikoni, zbog svoje nježne ljepljiv-osti, ne oštećuju površinu kože prilikom zamjene pokrivala. Pokrivala su različitih veličina i oblika, i kombinirana su s različitim materijalima – poli-amidima i poliuretanskim pjenama.

Pokrivala s mekanim silikonom su prikladna za različite rane s umjerenom do jakom eksu-dacijom, u svim fazama cijeljenja. Preporučuju se i za bolne rane, kao i za rane s vrlo osjetljivom i ugroženom okolnom kožom (macerirana koža, „medrolska“ koža).

Pokrivala mogu ostati na rani od 1 do 7 dana,

ovisno o vrsti pokrivala na koje je dodan mekani silikonski sloj. Neka pokrivala zahtijevaju sekund-arno upijajuće pokrivalo.

KOLAGENI

Kolageni su upijajuća primarna pokrivala s po-roznom strukturom, izrađena iz prirodnog, nepre-pletenog, čistog kolagena. Zbog porozne strukture upijaju eksudat iz rane, pospješuju nastanak i rast granulacijskog tkiva i omogućuje brže cijeljenje rane.

Primjereni su za tretman rana kod kojih je izražen zastoj ili deterioracija u cijeljenju rane. Pokrivala se ne smiju kombinirati s antisepticima koja oslobađaju klor, kao niti sa supstancama koje talože proteine.

Pokrivalo zahtijeva sekundarno pokrivalo, a zamjenjuje se kada se kolagen razgradi, obično nakon 3 do 4 dana.

NE / RESORPTIVNA TERAPEUTSKA POKRIVALA

To su primarna aktivna terapeutska pokrivala izrađena iz oksidirane regenerirane celuloze i kolagena. Potpomažu i ubrzavaju prirodne pro-cese cijeljenja, budući da na sebe vežu proteaze koje inhibiraju cijeljenje rane. Time omogućavaju nesmetano djelovanje faktora rasta, koji stimulira-ju nastanak granulacija i angiogenezu te migraciju i proliferaciju stanica. Pokrivala su hemostatska i resorptivna ili neresorptivna, a primjerena su za sve vrste kroničnih i akutnih rana koje kapilarno krvare ili zaostaju u trećoj fazi cijeljenja. Resorp-tivna se pokrivala u roku od 2 do 3 dana resorbi-raju te se tada mora postaviti novo pokrivalo. Neresorpitvna mijenjamo u korelaciji sa stanjem sekundarnog pokrivala. Kao sekundarna pokriva-la preporučaju se poliuretanski filmovi.

AKRILATNA POKRIVALA

To su primarna pokrivala kod kojih je na po-liuretanski film postavljen akrilatni, upijajući, po-rozni jastučić koji upija eksudat, a ujedno, zbog prozirnosti, omogućuje pogled na dno rane. Radi se o ljepljivim pokrivalima koja ne propuštaju bakterije i druge mikroorganizme te tako sman-juju rizik i mogućnost sekundarne infekcije.

Pokrivala se primjenjuju kod rana sa slabom do

16 17



umjerenom eksudacijom, čije je dno prekriveno granulacijskim tkivom s izraženom epitelizaci-jom. Pokrivalo može ostati na rani od 1 do 7 dana, a postavlja se tako da pokrivalo do 2 cm prelazi rub rane. Pokrivalo se ne smije rezati.

HIDROBALANSIRANA POKRIVALA IZ CELU-LOZE

To su primarna pokrivala kod kojih je na celu-lozni listić ukomponiran gel koji regulira vlažnost rane. Kod veće eksudacije iz rane, gel suvišan ek-sudat upija, a kod manje eksudacije vlaži ranu.

Pokrivala su namijenjena za rane čije je dno prekriveno granulacijskim tkivom, a eksudat je umjeren ili slabi. Mogu ostati na rani od 1 do 5 dana, tako dugo dok se listić ne posuši (smeđe boje).

Ukoliko je pokrivalu dodan poliheksametilen bigvanid (PHMB), onda su ta pokrivala pogodna za inficirane rane.

Literatura1. Kecelj-Leskovec N, Planinšek Ručigaj T (2008).

Priporočila za sodobno zdravljenje in preventivo venske golenje razjede. DORS 2008.

2. Moore Z, O’Brien JJ. Wound Dressings – An overview. Acta Med Croatica 2011;65(2):69-73.

3. Parać Z. Triller C, Smrke D. Uporaba sodobnih oblog pri oskrbi kronične rane. 30. srečanje delovnih skupin – kakovostna obravnava bolnika v družinski medicini, Zbornik predavanj, Ljubljana 28.-29. 5. 2004, 148-53.

4. Planinšek Ručigaj T, Kecelj Leskovec N. Sodobne ob-loge za zdravljenje venskih golenjih razjed. Ljubljana: Dermatovenerološka klinika, Univerzitetni klinični center, 2010.

5. Planinšek Ručigaj T, Pečenković Mihovilović S. Značenje potpornih obloga. Acta Med Croatica 2008;62(2):59-67.

6. Planinšek Ručigaj T. Odabir suvremene potporne obloge za liječenje i lokalni tretman kronične rane. Acta Med. Croatica 2010;64(1):99-102.

7. Planinšek Ručigaj T. Princip izbire sodobnih oblog za zdravljenje in oskrbo venskih golenjih razjed. Razjede na nogah. Društvo za oskrbo ran Slovenije 2009: 13-7.

8. Planinšek Ručigaj T. Vpliv izbire sodobne obloge za zdravljenje in oskrbo ran na kvaliteto življenja bolnika s kronično rano. Ur.: Vanja Vilar. Simpozij z učnimi de-lavnicami: Prehranska podpora pacientov s kronično rano, Lipica 2010. Društvo za oskrbo ran Slovenije, 2010; 186 – 192.

9. Planinšek Ručigaj T, Pečenković-Mihovilović S. Pot-porne obloge – vrsta i indikacije za primjenu. Acta Med Croatica 2009;63(4):37-8.

10. Sibbald R.G. et al: Preparing the wound bed-debride-ment, bacterial balance and moisture balance. Ostomy Wound Management 2000;46:14-35.

11. Smrke D. Klinične smernice za zdravljenje akutnih in kroničnih ran. In: Repše S., Tršinar B. editor: Kirurgija. Ljubljana: Sledi, 2003; 132-6.

12. Triller C, Huljev D, Smrke DM. Primjena suvremenih obloga u liječenju kroničnih rana. Acta Med Croatica 2012;66(1):65-70.

13. Triller C. Klinična pot za oskrbo diabetičnega stopala. In: Repše S. Tršinar B. editor: Kirurgija. Ljubljana: Sledi, 2003;138-43.

14. Turner TD. Hospital usage of absorbent dressins. Pharm J 222:421-2.

15. Triller C, Huljev D, Smrke DM. Primjena suvremenih obloga u liječenju kroničnih rana. Acte Med Croatica 2012;66(1):65-70.

ZAKLJUČAK

Suvremena pokrivala za rane su vrlo uspješno zamijenila klasični lokalni tretman svih vrsta kroničnih rana, prije svega zbog izuzetno korisnog utjecaja na patofiziološka zbi-

vanja u rani. Omogućuju adekvatno vlažno i toplo okruženje u rani te štite ranu od van-jskih utjecaja, kao i okolinu od eksudata iz rane. Pokrivala za rane imaju vrlo različite karakteristike, koje moramo poznavati, i u skladu s njima adekvatno izabrati najprikladnije pokrivalo za svaku ranu posebno, kao i za istu ranu ali u različitim fazama cijeljenja. Ide-alno i univerzalno pokrivalo za ranu za sada još ne postoji. Liječenje rana sa suvremenim pokrivalima za vlažno cijeljenje skraćuje vrijeme do zacjeljenja, smanjuje učestalost i broj previjanja rane, a što i predstavlja manje opterećenje zdravstvenih djelatnika, omogućuje bolju kvalitetu života bolesnika i na kraju u konačnici i smanjuje troškove liječenja

Uvod

Hidrokoloidi su bili prva suvremena pokrivala za vlažno cijeljenje rane, i još uvijek imaju široku kliničku primjenu.

Prvi hidrokoloid koji se pojavio na eu-ropskom tržištu bio je Granuflex (Con-vaTec) 1983. godine. Trenutno na tržištu postoji preko 20 različitih proizvođača ili oblika hidrokoloida.

Kao i ostala suvremena pokrivala za vlažno cijeljenje rane, hidrokoloidi osi-guravaju vlažno okruženje rane, te na taj način potpomažu autolizu (odstranjenje devitaliziranog tkiva iz rane - nekrozu i fibrinsko tkivo), stvaranje granulacijskog tkiva i epitelizaciju.

Hidrokoloidi su okluzivna pokrivala te predstavljaju efikasnu obranu od mikroor-ganizama iz okoline. Na vanjskoj površini može se nalaziti i polupropusna membra-na, a što ih u tom slučaju čini vodonepro-pusnima.

Hidrokoloidi mogu biti u različitim oblicima – u obliku pločica, paste, praška, niti, kao i u različitim debljinama, sa ili bez ljepljivih rubova. Postoje i tvornički predoblikovani oblici koji su pogodni za direktnu aplikaciju na određene specifične dijelove tijela (sakrum, pete, laktove...). Obzirom na njihovu prilagodljivost i ad-hezivna svojstva, omogućuju adherenciju i na dijelove tijela gdje postoji visoki nivo trenja, kao što je npr. peta.

Hidrokoloidi mogu biti i/ili sekundarna pokrivala. Pokrivala su upijajuća, i zajed-no s eksudatom iz rane stvaraju značajan

žućkasto smeđi gel kojim osiguravaju pov-oljne uvjete (vlažnost, pH, temperatura) za cijeljenje rane u vlažnom okruženju.

Sastav

Primarno su sastavljeni od karbok-simetil celuloze (CMC), sintetiziranog derivata celuloze. Proizvođači hrane sma-traju da je CMC dovoljno siguran za upo-rabu kao da je u nivou s prehrambenim namirnicama.

Neki hidrokoloidi su rađeni u kombi-naciji s materijalima koji imaju još veću sposobnost upijanja, kao što su npr. algi-nati.

Indikacije za uporabu

Ta se vrsta suvremenih pokrivala koris-ti za različite rane sa slabim do umjerenim, a također i jačim eksudatom (hidrofibre), budući da imaju ograničenu sposobnost upijanja kao i nivo hidratacije. Podobna su u svim fazama proliferacije granulacijskog tkiva, kao i za zaštitu okolne kože (također i u okolini raznih stoma) te za rane koje sadrže fibrinsko i / ili nekrotično tkivo.

Najčešće se koriste kao primarna pokrivala za površne opekline i tlačne vri-jedove I. i II. stupnja, ali se koriste i za ostale kronične rane, kao npr. za potkoljenični vrijed... Hidokoloidna pokrivala mogu biti korištena i pod kompresivnom terapijom kod potkoljeničnog venskog vrijeda.

Način primjene

Hidrokoloide polažemo na ranu tako

Hidrokoloidi

Dubravko HuljevDoc.dr.sc., prim.dr.med.

spec. plastične i rekon-struktivne kirurgije

Centar za plastičnu kirurgiju

Klinika za kirurgijuKB “Sveti Duh”

Zagreb


18 19



da barem 1,5 do 2 cm prelaze preko ruba rane. Na rani mogu ostati do 7 dana (najčešće od 1 do 5 dana), ovisno o stanju rane i okolne kože. Mijen-jaju se obavezno kada eksudat iz rane dosegne rub obloge.

Hidrokoloidne paste i prašci se obično koriste kao punila (fileri) za rane u svrhu popunjavanja mrtvog prostora i poboljšavanja stupnja apsorpci-je. Ne smiju se aplicirati tako da prelaze nivo okol-nog tkiva, i zahtijevaju sekundarno pokrivalo koji ih zadržava u rani.

Većina hidrokoloidnih pokrivala ima ljepljivi rub, tako da ne zahtijevaju dodatni materijal za fik-siranje. Za fiksiranje pokrivala, ukoliko pokrivalo nema ljepljivi rub, preporučamo poliuretanske fil-move.

Odstranjuju se na taj način da ih povučemo za rub paralelno s dnom ranom.

Mjere opreza

Većina se autora i ustanova slaže da se hidroko-loidi ne bi smjeli upotrebljavati kod inficiranih rana, obzirom da okluzivna struktura tih pokriva-la može proizvesti uvjete koji omogućuju rast anaerobnih bakterija. Neki autori smatraju da se ova pokrivala ipak mogu koristiti i kod inficiranih rana, ali uz svakodnevnu promjenu pokrivala te pojačanu pažnju i kontrolu rane.

Osobno se slažem s mišljenjem autora koji smatraju da prednosti hidrokoloidnih pokrivala ne prelaze rizik razvoja infekcije, te da je kod in-ficiranih rana bolje upotrijebiti neki drugu vrstu pokrivala te izbjegavati korištenje hidrokoloidnih pokrivala.

Osobitosti

Prije postavljanja hidrokoloidnog pokrivalo na ranu, stavljamo ga između dlanova te na taj način zagrijemo. Ovim postupkom pokrivalo činimo mekanijim, rastegljivijim i podatnijim te time i olakšavamo samo postavljanje na ranu.

Često se kod promjene pokrivala osjeti i specifičan neugodan miris, koji zajedno s izgle-dom sekreta (ponekad gust, zamućen, smećkaste boje), može asocirati na infekciju.

Postoji vrlo mali broj znanstvenih radova koji kompariraju hidrokoloidna pokrivala raznih proizvođača, tako da je nemoguće dati evidence based preporuku za bilo koje hidrokoloidno pokrivalo.

Dostupna pokrivala

Iz ove grupe dostupna su nam u Hrvatskoj slijedeća pokrivala, koja su navedena abecednim redom u slijedećoj tablici.

HIDROKOLOIDINaziv Proizvođač

Comfeel PlusColoplast

Comfeel Plus TransparentGranuflex

Convatec

StomaMedicalGranuflex borderedGranuflex SignalGranuflex Extra ThinHydrocoll

Paul HartmannHydrocoll concaveHydrocoll sacralHydrocoll thinReplicare Ultra Smith & Nephew

Suprasorb H Lohmann & Rauscher

U daljnjem dijelu teksta navedena su pojedinačno, abecednim redom, sva dostupna pokrivala za rane, iz grupe hidrokoloida, na našem tržištu s opisom karakteristika, indikacija i kontraindikacija te veličine s pripadajućom šifrom HZZO ukoliko se nalaze na listi.

U tablice su uneseni podaci o proizvodima koje su nam dostavili zastupnici (svi zastupnici su bili zamoljeni da dostave potrebne podatke o svojim proizvodima - op. autora).

ColoplastOpisUpijajuće hidrokoloidno pokrivalo za rane s do-datkom alginata i semi-permeabilnom mem-branom na stražnjoj strani pokrivala koja propušta plinove, a ne-propusna je za tekućinu i bakterije. Sastoji se od čestica natrijkarboksimetilceluloze (CMC), koje navlače tekućinu, a ukomponirane su u sintetsku, elastičnu, ljepljivu masu kojoj je pridodan alginat u cilju povećanja moći upijanja. Izrađena su u klasičnim oblicima, kao i u više tvornički predob-likovanih oblika za lakšu aplikaciju na određena mjesta na tijelu (lakat, pete, sakrum...). Može se upotrijebiti kao primarno i kao sekundarno pokrivalo. Na rani može ostati do 7 dana u ovis-nosti o stanju rane.

IndikacijeRane sa slabom do umjerenom eksudacijom u svim fazama cijeljenja rane. Primjenjuje se kod površinskih opeklina s djelomičnim gubitkom tkiva (2. stupanj), donornim regijama, poslijeoper-acijskim ranama, kožnim abrazijama i kroničnim ranama (potkoljenični i tlačni vrijed).

Kontraindikacije / oprezNe preporučuje se aplikacija na eksponirane mišiće ili kosti, kao niti kod bolesnika koji su osjetljivi na neki od sastojaka pokrivala.

Oblik i veličina (cm)

Veličina(cm)

Šifraproizvoda Šifra HZZO Odobreno

(mjesečno)Comfeel Plus

10 x 10 3110 021203111402 1015 x 15 3115 021203111502 10

Comfeel Plus oblikovano pokrivalo6 x 8 3280 021203111302 10

9 x 11 3283 021203111402 10Comfeel Plus pokrivalo za trticu

18 x 20 3285 021203111502 10

ColoplastOpisNeljepljivo, upijajuće, tanko hidrokoloidno pokrivalo sa polupro-pusnim filmom na vanjskoj strani pokrivala koji omogućuje ispara-vanje te time kontrolu vlažnosti u rani, a ujed-no je nepropustan za bakterije i tekućine. Transparentnost i nacrtana kvadratna mreža (1 cm) na poleđini pokrivala omogućavaju izmjeru rane i proračunavanje njene površine. Sastoji se od čestica natrijkarbok-simetilceluloze (CMC), koje navlače tekućinu, a ukomponirane su u sintetsku, elastičnu, ljepljivu masu. Pokrivalo u kontaktu s eksudatom stvara viskozni gel koji apsorbira eksudat i ujedno se ne lijepi na dno rane. Na rani može ostati do 7 dana.

IndikacijeRane bez ili sa slabom eksudacijom. Indiciran je za primjenu kod akutnih rana (površinske opekline, donorna regija, poslijeoperacijske rane i abrazije kože), kao i za kronične rane u fazi granulacije i epitelizacije.


Oblik i veličina (cm)

Veličina(cm)


(mjesečno)5 x 7 3530 021203111302 10

9 x 14 3536 021203111402 1010 x 10 3533 021203111402 105 x 25 3548 021203111402 10

15 x 15 3539 021203111502 1020 x 20 3545 021203111502 10

Comfeel Plus TransparentComfeel Plus

20 21



Convatec – Stoma MedicalOpisPrianjajuće hidroko-loidno pokrivalo koje se sastoji od unutarnjeg sloja hidrokoloida s adhezivnim polimernim matriksom i vanjskog sloja građenog od po-liuretanske pjene koji sprečava sekundarno zagađenje i superinfekciju rane. Sadrži tri vrste koloida: natrijkarboksimetilcelulozu, želatinu i pektin. Adhezivni sloj formira kohezijski gel u kontaktu s eksudatom rane. Stvara hipoksično i blago kiselo okruženje koje potpomaže autolitički debridement.

IndikacijeKronične rane – tlačni vrijedovi svih stupnjeva, potkoljenični vrijed i akutne rane – traumatske rane (manje abrazije i laceracije), opekline 1. i 2. stupnja, kirurške dermatološke ekscizije, kirurške rane (poslijeoperacijske, donorna regija).


Oblik i veličina

Veličina(cm)


(mjesečno)10 x 10 187639 021203111406 1015 x 15 187632 021203111505 1015 x 20 187631 - -20 x 20 187662 - -20 x 30 187644 - -

Convatec – Stoma MedicalOpisPrianjajuće hidroko-loidno pokrivalo sa samoljepljivim rubom, koje se sastoji od unutar-njeg sloja hidrokoloida s adhezivnim polimernim matriksom i vanjskog sloja građenog od poliuretanske pjene koji sprečava sekundarno zagađenje i superin-fekciju rane. Sadrži tri vrste koloida: natrijkar-boksimetilcelulozu, želatinu i pektin. Adhezivni sloj formira kohezijski gel u kontaktu s eksudatom rane. Stvara hipoksično i blago kiselo okruženje koje potpomaže autolitički debridement.

IndikacijeKronične rane – tlačni vrijed svih stupnjeva, potkoljenični vrijed, i akutne rane – traumatske rane (manje abrazije i laceracije), opekline 1. i 2. stupnja, kirurške dermatološke ekscizije, kirurške rane (poslijeoperacijske, donorna regija).


Oblik i veličina

Veličina(cm)


(mjesečno)6 x 6 187970 021203111305 10

10 x 10 187971 021203111406 1010x 13 187973 021203111406 1015 x 15 187972 021203111505 1015 x 18 187974 021203111505 -

Granuflex BorderedGranuflex

Convatec – Stoma MedicalOpisTanko, poluprozirno prianjajuće hidroko-loidno pokrivalo. Ad-hezivni sloj sadrži elas-tomerne polimere koji omogućuju pokrivalu da zadrži eksudat rane formiranjem kohezivnog gela. Može se koristiti kao primarno ili sekundarno pokrivalo za ranu.

IndikacijeKronične rane bez ili s minimalnom eksudacijom (npr. potkoljenični vrijed, površni tlačni vrijed). Akutne rane – kirurške poslijeoperacijske rane, minorne opekline, abrazije i laceracije kože.


Oblik i veličina

Veličina(cm)


(mjesečno)7,5 x 7,5 187951 021203111305 10

5 x 10 187959 021203111305 105 x 20 187961 021203111406 10

10 x 10 187954 021203111406 1015 x 15 187956 021203111505 10

Convatec – Stoma MedicalOpisPrianjajuće hidroko-loidno pokrivalo sa samoljepljivim rubom i indikatorskim rubom za ispunjenost pokrivala eksudatom. Mijenja se kada eksudat dosegne indikacijski rub. Sastoji se od unutarnjeg sloja hidrokoloida s adhezivnim polimernim matrik-som i vanjskog sloja građenog od poliuretanske pjene koji sprečava sekundarno zagađenje i superinfekciju rane. Sadrži tri vrste koloida: natri-jkarboksimetilceluloza, želatin i pektin. Adhezivni sloj formira kohezijski gel u kontaktu s eksudatom rane. Stvara hipoksično i blago kiselo okruženje koje potpomaže autolitički debridement.

IndikacijeKronične rane – tlačni vrijed svih stupnjeva, potkoljenični vrijed, i akutne rane – traumatske rane (manje abrazije i laceracije), opekline 1. i 2. stupnja, kirurške dermatološke ekscizije, kirurške rane (poslijeoperacijske, donorna regija).


Oblik i veličina

Veličina(cm)


(mjesečno)10 x 10 403326 021203111406 1014 x 14 403327 021203111505 1020 x 20 403328 021203111505 -

19,5 x 18,5(peta) 410500 021203111505 -

21 x 22,5(trtica) 410501 021203111505 -

Granuflex Extra Thin Granuflex Signal

22 23



Paul HartmannOpisHidrokoloidno pokriva-lo koje nema u svom sastavu želatinu. Na poleđini pokrivala nalazi se tanki polupropusni film koji je propustan za plinove, te tako omogućuje isparavanje iz rane, a nepropustan je za tekućinu i mikroorganizme. S eksudatom iz rane stvara želatinozni gel koji osigurava vlažno okruženje rane. Gel djeluje upijajuće sve dok ko-loid nije zasićen. Pospješuje granulaciju i epiteli-zaciju, prilikom zamjene ne iritira, a skidanje je bezbolno.

Zasićenost hidrokoloida pokazuje se stvaranjem mjehura na površini i na taj način nam ukazuje na potrebu za zamjenom pokrivala.

IndikacijePrikladan za rane sa slabom do umjerenom eksu-dacijom, opekline 2. stupnja, prekrivanje donorne regije, kožne abrazije i laceracije, potkoljenični vrijed, tlačni vrijed, te za sve rane u fazi granu-lacije.

Kontraindikacije / oprezNe preporučuje se kod vrijedova gdje je eksponira-na kost, mišić ili tetiva, kao niti kod opeklina 3. stupnja. Također nije indiciran kod inficiranih rana.

Oblik i veličina

Veličina(cm)


(mjesečno)5 x 5 9009471 21203111304

7,5 x 7,5 9009481 2120311130410 x 10 900761215 x 15 9009391 2120311150420 x 20 9009401 21203111504

Paul HartmannOpisHidrokoloidno pokriva-lo s ljepljivim rubom za zbrinjavanje rane na peti ili laktu. Poseban oblik omogućuje jednostavno prilagođavanje obliku tijela.

Zasićenost hidrokoloida pokazuje se stvaranjem mjehura na površini i na taj način nam ukazuje na potrebu za zamjenom pokrivala.

Indikacije

Prikladan za aplikaciju na konkavne dijelove tijela (lakat, peta). Za rane sa slabom do umjerenom eksudacijom, opekline 2. stupnja te za sve rane u fazi granulacije.


Oblik i veličina

Veličina(cm)


(mjesečno)13,5 x 15 9009461 -

Hydrocoll Hydrocoll concave

Paul HartmannOpisHidrokoloidno pokriva-lo s ljepljivim rubom i posebnim oblikom za zbrinjavanje rane na sakralnom predjelu tijela. Omogućuje dobro zbrinjavanje dekubitusa u predjelu trtice. U svom sastavu nema želatinu. Na poleđini pokrivala nalazi se tanki polupro-pusni film koji je propustan za plinove, te tako omogućuje isparavanje iz rane, a nepropustan je za tekućinu i mikroorganizme.

IndikacijePrikladan za rane u području sakralne i trtične regije u fazi granulacije, te rane sa slabom do umjerenom eksudacijom.


Oblik i veličina

Veličina(cm)


(mjesečno)12 x 18 9007552 21203111504

Paul HartmannOpisTanko i gotovo prozitno hidrokoloidno pokrivalo bez ljepljivog ruba, manjeg kapaciteta upi-janja, koje u svom sas-tavu nema želatinu. Na poleđini pokrivala nalazi se tanki polupropusni film koji je propustan za plinove, te omogućuje isparavanje iz rane, a nepropustan je za tekućinu i mikroorganizme. Zasićenost hidrokoloida pokazuje se stvaranjem mjehura na površini i na taj način nam ukazuje na potrebu za zamjenom pokrivala.

Indikacije

Prikladan za rane sa slabom do umjerenom eksudacijom u fazi granulacije i epitelizacije te u prevenciji ugrožene kože.


Oblik i veličina

Veličina(cm)


(mjesečno)5 x 5 9009531 -

7,5 x 7,5 9009481 -10 x 10 9007592 2120311140515 x 15 9007602 -

Hydrocoll thinHydrocoll sacrum

24 25



Smith & NephewOpisHidrokoloidno pokrivalo koje se sastoji od hidrokoloidnog sloja prekrivenog polupropus-nim poliuretanskim fil-mom. Vodonepropusno je, osigurava barijeru za patogene mikroorgan-izme i posjeduje visoku moć kontrole sekrecije. Pomaže u stvaranju i očuvanju vlažnog okružja rane upijajući sekret te stvarajući mekani gel. Poliuretanski film doz-voljava isparavanje viška vlage čime povećava sposobnost upijanja obloge.

Učestalost izmjene ovisi o stanju rane i količini sekrecije. Mijenja se prema kliničkim potrebama, a može ostati na rani do 7 dana.

Indikacije

Za plitke i duboke rane sa slabom do umjerenom sekrecijom. Može se koristiti na dekubitusima, arterijskim i venskim ulkusima, dijabetičkim ulkusima, donorskim mjestima, traumatskim ranama i ostalim kožnim lezijama..

Kontraindikacije / oprezNe preporučuje se kod rana gdje je eksponirana kost, mišić ili tetiva, kao niti kod opeklina 3. stupnja. Također nije indiciran kod inficiranih rana. Ne koristiti kod pacijenata s već poznatom preosjetljivošću na hidrokoloidne obloge.

Oblik i veličina

Veličina(cm)

Šifraartikla Šifra HZZO Odobreno

(mjesečno)10 x 10 – 021203111403 10

Lohmann & RauscherOpisTanko hidrokoloidno pokrivalo s ljepljivim rubom. Upijajući hi-drokoloidni sloj, koji je nanesen na poliretansku foliju, u doticaju se s ranom pretvara u gel koji veže eksudat i ostatke tkiva. Zbog dobrih svo-jstava prianjanja jednostavno je za primjenu.

Može se koristiti kao primarno ili sekundarno pokrivalo. Na rani može ostati 5-7 dana.

IndikacijePrikladan za rane sa slabom do umjerenom eksu-dacijom u svim fazama cijeljenja rane. Za akutne rane – opekline 2. stupnja, donornu regiju, posli-jeoperacijske rane te za kronične rane različitog porijekla. Za sve rane u fazi granulacije.


Oblik i veličina

Veličina(cm)


(mjesečno)Sandard

10 x 10 20403 021203111404 1015 x 15 20401 021203111503 1020 x 20 20402 021203111503 10

Tanki5 x 5 20424 021203111303 10

5 x 10 20410 021203111303 105 x 20 20411 021203111404 10

10 x 10 20412 021203111404 1015 x 15 20413 021203111503 1020 x 20 20414 021203111503 10

Sacrum14 x 16 20430 021203111503 10

Border14 x 14 20420 021203111503 10

Suprasorb HReplicare Ultra ZAKLJUČAK

Hidrokoloidi osiguravaju vlažno okruženje rane, te na taj način potpomažu autolizu, stvaranje granulacijskog tkiva i epitelizaciju. Dostupni su u različitim oblicima – pločica, paste, praška,

niti, kao i u različitim debljinama, sa ili bez ljepljivih rubova. Mogu biti i/ili sekundarna pokrivala. Pokrivala su upijajuća, i zajedno s eksudatom iz rane stvaraju značajan žućkasto smeđi gel kojim osiguravaju povoljne uvjete (vlažnost, pH, temperatura) za cijeljenje rane u vlažnom okruženju.

Koriste se za rane sa slabom do umjerenom eksudacijom, budući da imaju ograničenu sposob-nost upijanja kao i nivo hidratacije. Primjerena su u svim fazama proliferacije granulaci-jskog tkiva, kao i za zaštitu okolne kože te rane koje sadrže fibrinsko i / ili nekrotično tkivo. Najčešće se koriste kao primarna pokrivala za površne opekline i tlačne vrijedove I. i II. stup-nja, ali se koriste i za ostale kronične rane. Mogu se koristit i pod kompresivnom terapijom kod potkoljeničnog venskog vrijeda.

Hidrokoloide polažemo na ranu tako da barem 1,5 do 2 cm prelaze preko ruba rane. Na rani mogu ostati do 7 dana (najčešće od 1 do 5 dana), ovisno o stanju rane i okolne kože. Mijenjaju se obavezno tada kada eksudat iz rane dosegne rub obloge.

Većina se autora i ustanova slaže da se hidrokoloidi ne bi smjeli upotrebljavati kod inficiranih rana, obzirom da okluzivna struktura tih pokrivala može proizvesti uvjete koji omogućuju rast anaerobnih bakterija.

Što je PolyMem, kako djeluje, koje su mu indikacije ???potražite odgovore na www.mediset.hr

http://www.mediset.hr

26 27



Hidrogeli su amorfna pokrivala u ob-liku gela različitih kemijskih struktura i s različitim dodacima (najčešće alginatima) koji održavaju optimalnu vlažnost u rani na način da hidriraju suhe nekroze i zbog onkotskog tlaka upijaju suvišak eksudata. Na taj način potpomažu endogene meha-nizme cijeljenja i omogućavaju brže ci-jeljenje rane. Sadrže visoki postotak vode (do 96%) te tbog toga ne adheriraju na površinu rane.

Gel prekriva i eksponirane krajeve živčanih niti u rani te time smanjuje osjet boli.

Hidrogeli se nalaze i u prirodnom ob-liku te su pronađeni u rožnici i hrskavici. Sintetski hidrogeli su biokompatibilni te se ugrađuju u kontaktne leće, EKG elek-trode itd.

Hidrogeli su vrlo popularna pokrivala za rane budući da su jednostavna za prim-jenu, komforna i jeftina.

Zahtijevaju sekundarno pokrivalo (po-liuretanski film ili alginat), a mijenjaju se svakih 1 do 3 dana, u ovisnosti o stanju sekundarnog pokrivala. Neki hidrogeli mogu ostati i do 7 dana na rani, a što je stvar kliničke procjene i odluke.

Prilikom promjene pokrivala, hidro-gel i razmekšane demarkirane nekroze jednostavno isperemo iz rane mlazom fiziološke otopine ili tuširanjem rane.

Sastav

Hidrogeli su propusni za plinove i tekućine, a građeni su od trodimenzi-onalnih, poprečno povezanih polimera, koji daju stabilnost trodimenzionalnoj strukturi. Karakteristike polimera se raz-likuju od proizvođača do proizvođača. U mnogim hidrogelima jedan od sastojaka

je i škrob ili karboksimetilceluloza (CMC) koji poboljšavaju stvaranje gela.

Druga generacija hidrogela ima sposobnost apsorcije tekućine ili doniran-ja tekućine, u ovisnosti o potrebama rane. Također postoje i hidrogelna pokrivala koja u svom sastavu imaju nisku koncen-traciju hidrogen peroksida (Oxyzyme) ili iodida (Iodozyme).

Indikacije za uporabu

Hidrogeli su primjereni za suhe rane i rane sa suhim nekrozama, budući da hid-riraju ranu i nekroze te time omogućavaju autolitički debridement proteolitičkim enzimima.

Upotrebljavamo ih kod svih vrsta kroničnih rana sa suhim nekrozama, rana bez ili s minimalnom eksudacijom, a također ih možemo upotrijebiti kao uni-verzalno primarno pokrivalo za sve vrste dubokih rane u svim fazama cijeljenja.

Mogu se upotrijebiti prije, kao i poslije, kirurškog oštrog debridementa.

Hidrogeli imaju ublažujući efekt, kao i efekt hlađenja prilikom aplikacije. Upotre-bljavaju se kod rana nakon zračenja, opeklina, svih kroničnih rana, rana s izraženim kavitetima i podminiranim rubovima... Ponekad mogu i ublažiti bol kod potkoljeničnih vrijedova.

Mjere opreza

Moramo obratiti pažnju na okolnu kožu, koja može macerirati ukoliko se hidrogel neadekvatno i neprimjereno upotrebljava, a to se događa najčešće kada se na ranu stavi prevelika količina gela.

Ne upotrebljava se kod rana sa sredn-jom do jačom eksudacijom. Također se ne

Hidrogeli

Dubravko HuljevDoc.dr.sc., prim.dr.med.

spec. plastične i rekon-struktivne kirurgije

Centar za plastičnu kirurgiju

Klinika za kirurgijuKB “Sveti Duh”

Zagreb


upotrebljava niti kod rana kod kojih se primjen-juje biološki debridement, budući da je propilen glikol, koji je česti sastojak hidrogela, toksičan za larve. Iznimka je jedino Purilon Gel (Coloplast) koji ne sadrži propilen glikol. Taj sastojak također ima i negativni utjecaj na preživljavanje kožnog transplantata.

Postoji konsenzus da se hidrogeli ne preporučuju kod inficiranih rana te da su kon-traindicirani kod rana gdje postoji sumnja na an-aerobnu infekciju, obzirom da mogu povećati pro-liferaciju bakterija.

Ostalo

Druga generacija hidrogela je sposobna biti no-sioc aktivnih supstanci i prenositi ih u ranu (npr. lijekova i enzima).

Amorfnost hidrogela te savitljivost i podatnost pokrivala od hidrogela osiguravaju bliski kon-takt s dnom rane. Taj intimni kontakt s ranom onemogućuje formiranje mrtvih prostora koji mogu predstavljati rezervoar za proliferaciju bak-terija.

Nema evidence base značajne studije koja bi ukazala na prednost određenog hidrogela.

U slijedećoj tablici navedeni su, abecednim re-dom, svi hidrogeli koji su trenutno dostupni na našem tržištu.

HIDROGELINaziv Proizvođač

GranuGel ConvatecHydrosorb

Paul HartmannHydrosorb gelHypergel MÖlnlyckeIntrasite Gel Smith & NephewNormlgel

MÖlnlyckeNormlgel AgPurilon ColoplastSuprasorb G Lohmann & Rausher

U tablice su uneseni podaci o proizvodima koje su nam dostavili zastupnici (svi zastupnici su bili zamoljeni da dostave potrebne podatke o svojim proizvodima - op. autora).

Convatec

OpisHidrokoloidni gel druge generacije koji daje vlagu suhim ranama sa fibrinskim naslagama, nekrozama ili granulaci-jama. Pomaže autolitički debridman. Ovisno o stanju rane i stupnju sekrecije, donira ili ap-sorbira vlagu i tako u međusobnom djelovanju s ranom osigurava optimalnu okolinu za čišćenje odumrlih stanica.

IndikacijeRane s izraženim devitaliziranim tkivom (nek-roze i fibrinske naslage) bez ili sa slabom sekre-cijom. Rane s podminiranim rubovima. Sve rane bez sekrecije gdje je potrebna rehidracija dna rane.

Kontraindikacije / oprezOsjetljivost na neki od sastojaka gela. Nema indi-kacije kod rana sa srednjom i jakom sekrecijom.

Oblik i veličina

Sadržaj(gr)


(mjesečno)15 187990 021503112705 10

Paul HartmannOpisUpijajuće pokrivalo s hidrocelularnin gelom, bez ljepljivog ruba (Hy-drosorb) ili s ljepljivim rubom (Hydrosorb comfort) te tankim gornjim polupropusnim filmom, propusnim za plinove i nepropusnim za tekućine i mikroorganizme. Pokrivalo je pro-zirno, zbog čega je procjena rane moguća i bez skidanja pokrivala. S visokim sadržajem vode do

GranuGel

Hydrosorb - Hydrosorb comfort

28 29



60%; uravnotežuje i skrbi za optimalnu vlažnost okoline rane, pospješuje granulaciju i epitelizaciju rane te upija izlučevine iz rane. Ne lijepi se na ranu te kod skidanja ne ostavlja na rani ostatke. Hydrosorb comfort je i označen mrežicom u cm mjerilu. Na rani može ostati do 7 dana.

IndikacijeRane, prije svega u fazi granulacije i epitelizacije te za hidriranje, omekšavanje i uklanjanje odumrlih stanica. Opekline do 2. stupnja, donorske regije.

Kontraindikacije / oprezInficirane rane, opekline 3. stupnja i rane sa sed-enjom do jakom eksudacijom,

Oblik i veličina

Veličina(cm)


(mjesečno)5 x 7,5 9008535 - -10 x 10 9008541 - -20 x 20 9008551 - -

Paul HartmannOpisHidrokoloidni viskozni gel čije su komponente voda i elektroliti. Osigu-rava balansirano vlažno okruženje rane, hidratira i omekšava suhe nekroze te apsorbira eksudat iz rane. Pakiran je u briz-galici s mjernom skalom.Aplicira se u debljini od približno 5 mm i prekri-va sekundarnim prekrivalom.

IndikacijePovršne i duboke rane s izraženim devitaliziranim tkivom (nekroze i fibrinske naslage) bez ili sa slabom sekrecijom te opekline 2b stupnja. Rane s podminiranim rubovima. Sve rane bez sekrecije gdje je potrebna rehidracija dna rane.


Oblik i veličina

Sadržaj(gr)


(mjesečno)8 9008421 - -

15 9008441 - -

MÖlnlyckeOpisHypergel je 20% otopina natrijevog klorida u ob-liku gela. Osim natrije-vog klorida sadrži vodu i xantan gumu koja je prirodna guma dobivena kao produkt izlučivanja bakterija Xanthomonas campestris, a sastoji se čistih, prirodnih polisaharida, sastavljenih od glukoze, manoze i glukonske kiseline. Potrebno sekundarno pokrivalo.

IndikacijeRane s izraženim suhim nekrotičnim tkivom.

Kontraindikacije / oprezNe smije se nanijeti na okolnu zdravu kožu. Osjetljivost na neki od sastojaka gela. Nema indi-kacije kod rana sa srednjom i jakom sekrecijom.

Oblik i veličina

Sadržaj(gr)


(mjesečno)? ? ? ?

Hypergel

Hydrosorb gel

Smith & NephewOpisAmorfni hidrokoloidni gel druge generacije koji daje vlagu suhim ranama sa fibrinskim na-slagama, nekrozama ili granulacijama i u stanju je apsorbirati dio eksu-data. Pomaže autolitički debridman. Potrebno sekundarno pokrivalo.

IndikacijeRane s izraženim devitaliziranim tkivom (nek-roze i fibrinske naslage) bez ili sa slabom sekreci-jom. Rane s podminiranim rubovima, kronične rane, rane nakon zračenja. Sve rane bez sekrecije gdje je potrebna rehidracija dna rane. Može se upotrijebiti i kod inficiranih rana uz pojačani nadzor.


Oblik i veličina

Sadržaj(gr)


(mjesečno)15 ? 021503112703? 150 g

MÖlnlyckeOpisNormlgel je 0,9% otopi-na natrijevog klorida u obliku gela koji daje vlagu suhim ranama sa fibrinskim naslagama, nekrozama ili granulaci-jama. Pomaže autolitički debridman. Jednostavan za primjenu. Potrebno sekundarno absorbirajuće pokrivalo.

IndikacijeRane s izraženim devitaliziranim tkivom (nek-roze i fibrinske naslage) bez ili sa slabom sekreci-jom. Rane s podminiranim rubovima, kronične rane, površne opekline, kirurške rane. Sve rane bez sekrecije gdje je potrebna rehidracija dna rane.


Oblik i veličina

Sadržaj(gr)

Pakiranje(kom) Šifra HZZO Odobreno

(mjesečno)? ? ? ?

ColoplastOpisAmorfni hidrokoloidni gel druge generacije koji ne sadrži aditive - pro-pilen glikol. Hidratira suhe nekroze i može ap-sorbirati eksudat kada je to potrebno. Dobra ap-sorpcija smanjuje rizik curenja i maceracije. Potrebno sekundarno apsorbirajuće pokrivalo.

IndikacijeRane s izraženim devitaliziranim tkivom (nek-roze i fibrinske naslage) bez ili sa slabom sekre-cijom. Rane s podminiranim rubovima. Sve rane bez sekrecije gdje je potrebna rehidracija dna rane.


Oblik i veličina

Sadržaj(gr)


(mjesečno)15 3900 021503112702 150 g

Intrasite Gel

Normlgel

Purilon gel

30

Bazična znanja

Bi lten HUR-a 2013; 2 SADRŽAJ

Lohman & RauscherOpisHidrokoloidni gel druge generacije koji daje vlagu suhim ranama sa fibrinskim naslagama, nekrozama ili granulaci-jama. Pomaže autolitički debridman. Ovisno o stanju rane i stupnju sekrecije donira ili ap-sorbira vlagu i tako u međusobnom djelovanju s ranom osigurava optimalnu okolinu za čišćenje odumrlih stanica.

Dolazi u dva oblika, kao amorfni gel i kao kom-presa. Pri zbrinjavanju površinskih rana Supra-sorb G koristi se u obliku gel komprese, dok se za vlažno zbrinjavanje dubokih rana koristi u obliku amorfnog gela.

Suprasorb G gel kompresa se mijenja kad su iscrpljeni rezervoari vlažnosti (javlja se lagano

zatamnjenje), najkasnije nakon 5-7 dana, a Supra-sorb G amorfni gel ovisno o sekundarnom zavoju, najkasnije nakon 3 dana.

IndikacijeRane s izraženim devitaliziranim tkivom (nekroze i fibrinske naslage) bez ili sa slabom sekrecijom. Rane s podminiranim rubovima. Sve rane bez sekrecije gdje je potrebna rehidracija dna rane.


Oblik i veličina

Sadržaj(gr)

Pakiranje(kom) Šifra HZZO Odobreno

(mjesečno)Suprasorb G gel

20 20479 021503112704 150 gSuprasosb G kompresa

5 x 7,5 20470 – –10 x 10 20471 – –20 x 20 20472 – –

Suprasorb G

ZAKLJUČAK

Hidrogeli su amorfna pokrivala u obliku gela različitih kemijskih struktura i s različitim dodacima (najčešće alginatima) koji održavaju optimalnu vlažnost u

rani na način da hidriraju suhe nekroze i zbog onkotskog tlaka upijaju suvišak eksudata.

Hidrogel zahtijeva sekundarno pokrivalo, a mijenja se svakih 1 do 3 dana, u ovisnosti o stanju sekundarnog pokrivala. Neki hidrogeli mogu ostati i do 7 dana na rani, a što je stvar kliničke procjene i odluke. Primjereni su za suhe rane i rane sa suhim nekrozama, budući da hidriraju ranu i nekroze te time omogućavaju autolitički debridement proteolitičkim enzimima.

Moramo obratiti pažnju na okolnu kožu, koja može macerirati ukoliko se hidrogel neadek-vatno i neprimjereno upotrebi, a to se događa najčešće kada se na ranu stavi prevelika količina gela.

Ne upotrebljava se kod rana sa srednjom do jačom eksudacijom. Također se ne upotrebljava niti kod rana kod kojih se primjenjuje biološki debridement, budući da je propilen glikol, koji je česti sastojak hidrogela, toksičan za larve. Iznimka je jedino Purilon Gel (Coloplast) koji ne sadrži propilen glikol.

Postoji konsenzus da se hidrogeli ne preporučuju kod inficiranih rana te da su kontraindicirani kod kroničnih rana gdje postoji sumnja na infekciju, obzirom da mogu povećati proliferaciju anaerobnih bakterija.

HARTMANN proizvodi za liječenje ranaTradicija i inovativnost na djelu.

HARTMANN obloge pouzdano štite ranu i skraćuju vrijeme zacjeljivanja.

Dodatne informacije o HARTMANN proizvodima potražite na internetskoj stranici hr.hartmann.info.

Atrauman® Neljepljiva kontaktna poliesterska mrežica s neutralnim mastima.

Hydrocoll® Upijajući oblog za vlažno liječenje klinički neinficiranih rana s malim do umjerenim lučenjem.

Sorbalgon® Oblog s kalcijevim alginatom za liječenje površinskih i dubokih rana.

PermaFoam®

Oblog od poliuretanske pjene za liječenje klinički neinficiranih rana u svim fazama zacjeljivanja.

Cosmopor® ESterilni flaster za tretman postoperativnih rana.

Cosmopor® Antibacterial Antibakterijski sterilni flaster sa srebrom za liječenje postoperativnih rana i sterilno pokrivanje manjih rana.

32 33

Stručni radovi Stručni radovi

Bilten HUR-a 2013; 2 Bi lten HUR-a 2013; 2 SADRŽAJ

MIŠLJENJE I STAVOVI BOLESNIKA U ORDI-

NACIJI LIJEČNIKA OBITELJSKE MEDICINE

O KRONIČNIM RANAMA I POMAGALIMA

ZA KOMPRESIVNU TERAPIJU

Tamara Sinožić (1)dr.med.

spec. obiteljske medicine

Jadranka Kovačević (1)dr. med.

liječnik opće medicine

Ksenija Baždarić (2)Dr.sc. dipl. psih. prof.

1* Specijalistička ordinacija obiteljske medicine Tamara Sinožić, Mošćenička Draga

2* Katedra za medicinsku informatiku, Medicinski

fakultet Rijeka, Sveučilište u Rijeci


Sažetak

Cilj: ispitati mišljenje i stavove bolesnika u ordinaciji liječnika obiteljske medicine o kroničnim ranama i pomagalima za kompresivnu terapiju

Materijali i metode: istraživanje je provedeno među bolesnicima u čekaonicama 10 ordinacija obiteljske medicine Primorsko-goranske i Istarske županije Republike Hr-vatske u periodu od 03.12.do 14.12.2012. Za istraživanje je korišten anoniman prigodan upitnik sastavljen od 25 pitanja i tri slike.

Rezultati: upitnik je ispunilo 573 ispitanika (stopa odgovora 57,7%), od toga 59% žena. Najveći broj ispitanika bili su 60-godišnjaci koji žive u gradu s obitelji, zaposleni su i imaju srednju stručnu spremu te su osrednjeg materijalnog stanja. 64% ispitanika dosada se nije susretalo s bolesnicima koji imaju kroničnu ranu. Kod najvećeg broja ispitanika pogled na sliku kronične rane izazvao je zabrinutost dok je najmanji broj ispi-tanika ostao ravnodušan. Mišljenja su da kronična rana jako utječe na kvalitetu života bolesnika, a pomagala za kompresivnu terapiju umjereno te da je liječenje dugotrajno, skupo, ali dostupno. Nerado bi s njima dijelili bolesničku sobu ili radni prostor dok polovica ispitanika smatra da bi se ti bolesnici trebali liječiti u specijaliziranim centrima.Spol, dob, mjesto boravka i stručna sprema nisu u pozitivnoj korelaciji sa odgovorima na postavljena pitanja.

Zaključak: najveći broj ispitanika do sada se nije susretao s bolesnicima s kroničnom ranom, a unatoč toga i sam pogled na slike kod najvećeg broja izaziva zabrinutost te osjećaj smanjene pokretljivosti i kvalitete života tih bolesnika. Potrebne su daljnje ak-tivnosti u cilju senzibilizacije opće populacije za probleme bolesnika s kroničnim rana-ma.

Ključne riječi: kronične rane, pomagala za kompresivnu terapiju, obiteljska medicina

Uvod

Proces cijeljenja rane izuzetno je komplek-san multifaktorijalan mehanizam pod utjecajem različitih čimbenika kako vezanih za samu ranu, bolesnika, znanje i vještine zdravstvenih djelat-nika i organizaciju zdravstvene skrbi. Govorimo li o čimbenicima vezanim uz bolesnika to su dob,

opći zdravstveni status, nutritivni, komorbiditetne bolesti i terapija te psihosocijalni čimbenici (1).

Poznata je činjenica da interakcija bioloških, psiholoških i socijalnih činitelja mijenja putem neuroendokrinih i imunosnih mehanizama os-jetljivost, odnosno otpornost organizma te tako određuje razvoj i konačni ishod bolesti pa tako i

cijeljenje (2).

Najčešće psihološke reakcije kronične bolesti pa tako i kronične rane su anksioznost, depresija, agresivnost i frustracija (3).

U početku bolesti strah i zabrinutost domi-nantni su osjećaji. Strah da rana nikada neće zaci-jeliti, strah radi trpljenja jakih boli, od gubitka ekstremiteta i ovisnosti o tuđoj pomoći. Zabrinu-tost je izražena radi nemogućnosti obavljanja sva-kodnevnih radnih dužnosti što povlači za sobom pad redovitih prihoda i pad ekonomskog stand-arda pojedinca i obitelji. Nemogućnost obavljanja dotadašnjih aktivnosti u obitelji mijenja obiteljske odnose i reflektira se na funkcioniranje cijele obitelji.

Kod bolesnika se javlja osjećaj srama npr. kod rana s obilnom smrdljivom sekrecijom ili radi terapijskog postupka npr. pri primjeni uređaja za terapiju negativnim tlakom na javnom mjestu što ih na neki način stigmatizira.

Nezadovoljstvo rezultira iskrivljenom slikom o samome sebi te dolazi do socijalne izolacije i posljedično izostankom socijalne podrške u pro-cesu liječenja (4).

Dugogodišnjim radom s bolesnicima koji ima-ju bolesti perifernog žilnog sustava i komplikacije u vidu kroničnih rana opazili smo mnoge njihove psihosocijalne poteškoće pored onih bioloških.

Neka njihova opažanja potakla su nas na istraživanje:

• molim vas nemojte me naručivati zajedno s ostalima, želim biti prvi ili zadnji bolesnik da ne dijelim čekaonicu ni sa kim, ne mogu trpjeti te njihove poglede i komentare

• bila sam u bolnici radi druge bolesti, ranu nisam željela niti pokazati

• ne mogu obuti lijepe cipele pa zato ne mogu otići u kazalište, a tako sam voljela

kao i opažanja bolesnika bez rana:

• jadni oni, koliko pate (suosjećanje)

• koji neugodan miris, kako njegovi ukućani žive s njima (nelagoda)

• zar ona s tom ranom može čuvati svoje male

unuke (strah od infekcije, otežanog kretan-ja)

• hoću li i ja ukoliko se ne liječim imati te rane (strah od bolesti)

• molim vas ne naručujte me kada imate one ljude s ranama (nelagoda).

Ponukani ovim anegdotalnim iskazima bole-snika sa i bez rana cilj je istraživanja bio ispi-tati mišljenje i stavove bolesnika u ordinaci-jama obiteljske medicine o kroničnim ranama i pomagalima za kompresivnu terapiju uz slijedeće hipoteze:

• žene kao tradicionalno njegovateljice u obiteljima imat će drugačije mišljenje no muškarci

• mišljenje ispitanika starije životne dobi ra-zlikovat će se od mišljenja mlađih ispitanika

• mišljenje ispitanika s višim stupnjem obra-zovanja razlikovat će se od onih s nižim stupnjem obrazovanja

• pomagala za kompresivnu terapiju znatno utječu na kvalitetu života korisnika

Materijali i metode

Istraživanje je provedeno među bolesnicima u čekaonicama 10 ordinacija obiteljske medicine Primorsko-goranske i Istarske županije Repub-like Hrvatske u periodu od 03.12.do 14.12.2012. godine. Sudjelovanje u istraživanju bilo je dobro-voljno, a upitnik anoniman.

Uz upitnike u svakoj je čekaonici bio popratni dopis s podacima o svrsi istraživanja i o voditelji-ma istraživanja te kontakt adrese.

U istraživanju je korišten prigodan upitnik sastavljen od 25 pitanja i tri slike iz fotodoku-mentacije ordinacije. Prvih 10 pitanja odnosilo se na sociodemografske podatke ispitanika i razlog dolaska liječniku. Pitanje 11. je podatak o posta-janju kronične rane te 12. o susretu s bolesnikom s kroničnom ranom. Zatim je uslijedila slika tipične potkoljenične rane venske etiologije te serija od 7 pitanja vezanih za mišljenje i stavove vezanih uz rane. Pomagala za kompresivnu terapiju prikaza-na su dvjema slikama, kompresivni zavoji i čarape

34 35



te je postavljeno 6 pitanja vezanih uz mišljenje i stavove o kompresivnoj terapiji.

Statistička obrada podataka

Prikupljeni podatci upisani su u tablice obliko-vane u programu MS Excel 2007 (Miscrosoft Cor-poration, SAD). Kategorijski podatci prikazani su apsolutnom (N) i relativnom učestalošću (%) te uspoređeni χ2 testom. Kontinuirani podaci pri-kazani su aritmetičkom sredinom i standardnom devijacijom.

Statistički značajnima smatrani su svi zaključci uz razinu P<0,05.

Za statističku obradbu podataka korišteni su računalni programi Statistica 9.1 (StatSoft Inc., Tulsa, Oklahoma, SAD) i MedCalc 11.2.0.0 (Med-Calc Software, MariaKerke, Belgija).

Rezultati

U istraživanju je sudjelovalo 573 ispitanika, od čega 341 (59%) žena. Prosječna dob ispitani-ka medijan= 47, 5-95 percentili (21-75). 19 (3%) ispitanika ima kroničnu ranu. 319 (56%) ispi-tanika dolazi iz gradske sredine, 109 (19%) živi u predgrađu, a 145 (25%) je s otoka ili iz sela. Nešto više od trećine ispitanika, njih 205 (36%) susrelo se s bolesnikom s kroničnom ranom. Rezultati ra-

zlika u doživljaju ispitanika s obzirom na susret s bolesnikom s kroničnom ranom prikazani su u tablici 1.

Gotovo svaki treći ispitanik doživljava nelagodu, međutim značajno je manje onih koji doživljavaju nelagodu kada se susretnu s bolesnikom koji ima kroničnu ranu (50 vs 155, P=0,014).

Odbojnost doživljava tek 8% ispitanih. Većina ispitanika koji doživljavaju odbojnost nije se sus-rela s bolesnikom s kroničnom ranom (33 vs. 11; P=0,028).

Manje od polovice ispitanih, 40%, osjeća zabrinutost za bolesnike s kroničnom ranom, no osjećaj zabrinutosti podjednak je bez obzira na susret s bolesnikom s kroničnom ranom (135 vs. 97, P=0,090).

Svaki osmi ispitanik osjeća strah prema bole-snicima s kroničnom ranom, koji je podjednak bez obzira na susret s njima (26 vs. 40; P=0,284).

Sažaljenje osjeća 18% ispitanih. Ono je pod-jednako bez obzira na susret s bolesnikom s kroničnom ranom (40 vs. 62, P=0,159).

Gotovo polovica ispitanih, 45% osjeća suosjeća s bolesnicima s kroničnom ranom, podjednako bez obzira na susret s njima (115 vs. 93; P=0,326).

Rezultati želja ispitanika o dijeljenju prostorija s bolesnicima s kroničnom ranom prikazani su u

Tablica 1. Doživljaj ispitanika s obzirom na susret s bolesnikom s kroničnom ranom

OsjećajSusret s bolesnikom s kroničnom ranom N (%)

Statistika Pukupno DA NE

nelagoda 176 (31) 50 (28) 126 (72) 0,014odbojnost 44 (8) 11 (25) 33 (75) 0,028

zabrinutost 232 (40) 97 (42) 135 (58) 0,094strah 70 (12) 26 (37) 44 (63) 0,173

sažaljenje 102 (18) 40 (39) 62 (61) 0,159suosjećanje 208 (36) 93 (45) 115 (55) 0,326

Tablica 2. Dijeljenje prostorija s bolesnicima s kroničnom ranomDijeljenje prostorije DA N(%) NE N(%) Statistika P

čekaonica 437 (76) 136 (24) <0,001bolesnička soba 307 (54) 266 (46) 0,261radni prostor 299 (52) 274 (48) 0,516društvene prostorije 324 (57) 249 (43) 0,033

tablici 2. Većina ispitanika želi dijeliti zajedničke prostorije. Značajno ih više želi dijeliti čekaonicu (437 vs 136, P<0,001) i društvene prostorije (324 vs 249, P=0,033). Broj onih koji žele i ne žele di-jeliti bolesničku sobu (307 vs 266, P=0,261) i radni prostor (299 vs 274, P=0,516) je podjednak.

Gotovo polovica ispitanih 48% (275) mišljenja je da se bolesnici s kroničnom ranom trebaju liječiti u specijaliziranim centrima, 41% (235) da se trebaju liječiti u bolnicama, a najmanji je broj onih 11% (63) koji smatraju da se liječenje može provoditi u ordinacijama obiteljske medicine.

Kada bi im bilo neophodno za liječenje ispi-tanici bi podjednako izabrali kompresivni sistem zavoja i kompresivne čarape (510 vs 533) .

Polovica ispitanika (287) mišljenja je da pomagala za kompresivnu terapiju umjereno utječu na kvalitetu života bolesnika, podjednako zavoji i čarape, 10% (58) mišljenja je da pomagala znatno utječu, a 2% (11) da nimalo ne utječu na kvalitetu života. 75% ispitanika (430) vjeruje da je liječenje kronične rane dugotrajno i skupo, ali dostupno u Republici Hrvatskoj.

Rasprava

Kronične rane su javnozdravstveni prob-lem diljem svijeta , 1% Evropskog odraslog stanovništva ima ili je imalo kroničnu ranu. Posljednjih desetljeća, brojna su kvantitativna i kvalitativna istraživanja koja proučavaju utjecaj čitavog niza čimbenika na kvalitetu života bole-snika s kroničnom ranom (eng. QoL). Jedno od bitnih istraživačkih pitanja je područje promjena u socijalnoj interakciji uz dokazanu socijalnu izolaciju i smanjenje socijalnog funkcioniranja. Drugo pitanje su psihološke promjene i savla-davanje istih te refleksija kako na izlječenje tako i na bolesnikovu percepciju dobrog osjećanja (eng. well-being) (5).

Istraživanjem smo željeli provjeriti anegdo-talne iskaze naših bolesnika svjesni činjenice da je za socijalno funkcioniranje potrebno socijalno okruženje.

Gotovo svaki treći ispitanik iskazuje nelagodu pogledom na sliku rane, ali značajno je manje

onih koji su se susreli sa stvarnim bolesnikom s ranom. Nelagoda, strah do odbojnosti reakcije su ispitanika bez obzira jesu li vidjeli sliku ili se sus-reli s bolesnikom. Objašnjenje možemo pronaći u nama, svima zajedničkim, mehanizmima emocionalne reakcije na bolest, od početnog ne-giranja do osvješćivanja te prihvaćanja (6).

Naime, negiranje uključuje predrasudu o kožnim bolestima koje su, prema A. Kleinmann- u iz 1988, dio mita o lošoj higijeni i infekcijama, mada određena realna opasnost postoji. U fazi prihvaćanja tj. već prethodnog susreta s bole-snikom s ranom uz pozitivno iskustvo nelagoda je manja (7).

Suosjećanje je iskazalo nešto manje od polov-ice ispitanika te možemo reći da su to ispitanici na koje možemo računati u planiranju nekih daljnjih aktivnosti socijalne podrške i pomoći.

Brojna su istraživanja Moffatt, Martin, Smith-dale posljednja dva desetljeća dokazala da oni bolesnici s izgrađenom društvenom mrežom i do-brom socijalnom podrškom imaju bolje rezultate liječenja odnosno izostanak istih umanjuje učinke liječenja same rane (8).

Razmatrajući odgovore vezane uz zajedničko korištenje čekaonica, bolničkih soba, društvenih ili radnih prostora ne začuđuje činjenica da bi većina ispitanika dijelila čekaonicu s bolesnikom s ranom jer su na to uglavnom prisiljeni organizaci-jom prostora i rada ordinacija, već činjenica da oko polovice ispitanika ne bi rado dijelila bolesničku sobu kao niti radni prostor. Razlog takvih odgovo-ra može biti činjenica da su bolesnici u bolničkim sobama gotovo 24 sata u zajedničkom kontaktu te upućeni na isto medicinsko osoblje.

Polovičan broj ispitanika nerado bi dijelilo radni prostor, ali njihove razloge nismo istraživali. Dokazano je da smanjena pokretljivost, radna sposobnost i povećano odsustvo s posla radi bolesti - rane, remete radnu atmosferu i proces rada te su to možda razlozi dobivenih odgovora na što upućuju istraživanja Chase i suradnika (5) .

Uzimajući u obzir podatke da velika većina ispi-tanika smatra da se bolesnici s kroničnim rana-ma trebaju liječiti u specijaliziranim centrima, a

36 37



tek manji dio u ordinacijama obiteljske medicine možda podrazumijeva bolju i specijaliziranu skrb koju takav centar može pružiti u smislu dobro-biti za bolesnike s ranama ili pak, sumirajući re-zultate glede dijeljenja prostora, neku vrstu izol-acije, stigmatizacije bolesnika prema vrsti bolesti i potrebama terapije. Naime, stigmatizacija je još jedna od emotivnih reakcija bolesnika s ranom, a njeno tumačenje možemo pronaći u radovima Kurzban-a i Leary-a iz 2001. godine koji govore o evolucijskoj teoriji stigmatizacije prema kojoj izb-jegavanje onih “drugačijih, bolesnih” ima funkciju preživljavanja (7).

Polovica ispitanika vjeruje da pomagala za kompresivnu terapiju umjereno utječu na kvalite-tu života bolesnika, a tek manji dio da znatno utječe ili uopće ne , s opaskom da je manjkavost upitnika ta da nismo precizirali kakav je utjecaj, pozitivan ili negativan pa o tome ne možemo su-diti. Istraživanja provedena o utjecaju terapijskih postupaka ili pomagala za kompresivnu terapiju na kvalitetu života bolesnika s ranama ukazuju na poteškoće u vidu smanjenog komfora bolesnika, ograničenja u svakodnevnim aktivnostima od os-obne higijene do sportskih aktivnosti ili nelagodu u socijalnom okruženju što prema istraživanju Cullum-a umanjuje suradljivost u oko 20% bole-snika (5). Ispitanici su mišljenja da pomagala za kompresivnu terapiju znatno ne utječu na kvalite-tu života korisnika.

Rezultati našeg istraživanja pokazuju kako nema statistički značajne razlike u odgovorima na pitanja o kroničnoj rani obzirom na spol, dob i obrazovanje.

Dosadašnja istraživanja uglavnom se bave istraživanjem psihosocijalnih učinaka rane na život bolesnika s ranom, a malo je istraživanja u općoj populaciji. Mišljenja smo da bi veća in-formiranost i izobrazba kako članova obitelji tako i šireg socijalnog okruženja o kroničnoj rani, ali i stvarnim raznolikim potrebama takvog bole-snika uvelike pridonijela smanjenju predrasuda i straha. Pokazana empatija može se pozitivno iskoristiti u procesu holističkog liječenja bolesnika s kroničnom ranom smanjujući prvenstveno soci-jalnu izoliranost i frustracije koje iz nje proizlaze.

Koje su mogućnosti obiteljskog liječnika u sva-kodnevnom radu glede tih zadataka uvažavajući mišljenje, stavove i potrebe svih uključenih :

• kroz sadržaje trajne medicinske izobrazbe na području skrbi o ranama upotpuniti znanje i prihvatiti nove stavove i savladati nove vještine

• dobiveno znanje i vještine kao informaciju prenijeti članovima svog tima zdravstvenih djelatnika i poticati ih na izobrazbu

• dio znanja, vještina, stavova prenijeti svojim bolesnicima sa i bez rana

• u ordinacijama osigurati najbolju moguću vremensku i prostornu organizaciju prilikom skrbi za bolesnika s ranom , a u njezi koristiti dostupna, moderna sredstva za zbrinjavanje rana

• svojim stavovima, verbalnim i neverbalnim zna-kovima smanjiti predrasude i stigmatizirajuće situacije

• poticati razvoj empatije svih uključenih u pro-ces skrbi

• informirati se o postojanju stručnih društava koje nude telemedicinske konzultacije i pomoć te edukativne sadržaje otvorene i za građanstvo putem svojih mrežnih stranica npr. Hrvatska udruga za rane (HUR) www.huzr.hr; Evropska udruga za rane (EWMA) www.ewma.org

• ukazati bolesnicima na dobre primjere i praksu samozaštitnih grupa građana npr. Udruga De-bra, Stoma i sl.

• biti svjesni činjenice da smo svi ranjivi i/ili da to možemo postati, bez obzira je li rana vidljiva ili nije

Nedostatak istraživanja je korištenje nestand-ardiziranog, validiranog upitnika te mali udio ispitanika mlađe životne dobi.

Rad slične teme prezentiran je na ovogodišnjem kongresu Evropske udruge za rane (EWMA) u Kopenhagenu, Danska (15.-17.05.2013), a sažetak je dostupan u Knjizi sažetaka.

Literatura1. European Wound Management Association (EWMA).

Position document: Hard to heal wounds:a holistic ap-proach.London: MEP Ltd; 2008.1-17

2. Boranić M. i sur. Psihoneuroimunologija. Zagreb: Školska knjiga; 2008, str.4

3. Jawien A, Szewcyk MT, Kedziora- Kornatowska K. i sur. Functional and biopsychosocial restrictions among pa-tients with venous ulcer. Arch Med Sci 2006;2:36-4

4. Moffatt CJ, Franks PJ, Doherty DC, Smithdale R, Martin R. Sociodemographic factors in chronic leg ulceration. Br J Dermatol. 2006 Aug; 155(2):307-12 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16882167, datum pristupa informaciji 29.1.2011.)

5. Herber O, Schnepp W, Rieger MA. A systematic review on the impact of leg ulceration on patients quality of life PubMed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1947954 datum pristupa 02.09.2013.

6. Mužinić L, Mužinić-Sabol J. Psihološki aspekti pristupa bolesniku. Acta Med Croatica, 2011;65(2):57-61.

7. Vurnek Živković M. Stigmatizacija dermatoloških bole-snika U: Buljan D, Šitum M, Buljan M,Vurnek-Živković M. Psihodermatologija. Zagreb, Naklada Slap; 2008, 49-61.

8. Moffat C, Martin R, Smithdale R. Psychosocial Factors in Leg Ulceration. In: Leg Ulcer Management. Oxford, Blackwell Publishing Ltd, 2010, 243-59.

ZAKLJUČAK

Najveći broj ispitanika do sada se nije susretao s bolesnicima s kroničnom ranom, a unatoč toga i sam pogled na slike kod najvećeg broja izaziva zabrinutost te osjećaj

smanjene pokretljivosti i kvalitete života tih bolesnika. Potrebne su daljnje aktivnos-ti u cilju senzibilizacije opće populacije za probleme bolesnika s kroničnim ranama.

Svakodnevnim radom liječnika obiteljske medicine pokušati smanjiti strahove koji su najčešće proizašli iz predrasuda i neznanja glede bolesnika s kroničnim ranama te svojim primjerom poticati pokazano suosjećanje i spremnost građana na socijalnu podršku kako bi unaprijedili skrb bolesnika s kroničnim ranama.

39

Ostalo

Bilten HUR-a 2013; 2

JE LI AHIL UMRO ZBOG KRONIČNE RANE?

Mr. sci. med. Dr Vesna Š. Rakić

spec. plastične i rekonstruktivne kirugije

Klinika za opekotine, plastičnu i rekonstruktivnu hirurgiju

Klinički Centar SrbijeBeograd, Srbija


U V O D :

Ahil u grčkoj mitologiji, sin mirmidon-skog kralja Peleja i morske boginje Tetide, najveći grčki junak i glavni junak Ilijade (Slika 1)- umro je zbog rane na peti.

Sudbina mu je podarila sve osim sreće, izrazitu snagu, očiglednu ljepotu i veliku hrabrost. Kao desetogodišnji dječak golim rukama je zadavio vepra i sustigao jelena u trku. Devet godina je ratovao i osvojio dvadeset i tri grada. Boreći se sa Trojan-cima bio je surovi borac, “izgledao je kao požar u suhoj borovoj šumi”. Samom svo-jom pojavom izazivao je strah u redovima Trojanaca. U dvoboju je ubio Hektora, princa Troje, da bi osvetio prijatelja, a onda gnjevno vukao njegov leš oko zidina grada kroz prašinu. Peta je bila njegova jedina slaba točka. Zašto baš peta? Prema legendi, majka je Ahila kao bebu kupala u rijeci Stiks kako bi postao neranjiv. Jedini dio ti-

jela koji voda nije oblila, bila je peta za koju ga je majka Tetida držala (Slika 2). I dan danas se ta ranjivost Ahilove pete koristi kao sinonim za ljudsku, fizičku ili men-talnu, slabost. Legenda još kaže da je Ahil smrtno ranjen u petu, iskrvario i umro (1). A da li je peta zaista toliko ranjiv dio našeg tijela?

Ako se vratimo u 1 200. godinu prije nove ere, u vrijeme Mikenske civilizacije i vrijeme Trojanskog rata, vidjeti ćemo da je medicina još uvijek imala magijsko religi-ozne elemente jer su ljude liječili Bogovi. Svećenici su osim ritualnih obreda prim-jenjivali i racionalnu terapiju, što bolesnici nisu mogli jasno razlikovati. Tada se po-lako razvija naučni princip promatranja, shvaćanja, dijagnosticiranja i liječenja bolesti (2,3). U opisima ratnih ozljeda i njihovih liječenja uočava se da je kirurgija imala i empirijsku podlogu. O liječnicima se u Ilijadi govori da vrijede više “nego mnogi, mnogi drugi ljudi”. Iz toga se može

Slika 2. Kupanje Ahila u reci Stiks

Slika 1. Slika Ahila s grčke vaze

40 41

Ostalo Ostalo


zaključiti da su liječnici toga doba raspolagali određenim vještinama i da su liječili s uspjehom. Eskulap, Bog medicine, uskrsnuo je iz mrtvih te vršio operacije (carski rez) tako uspješno da se i sam Bog podzemnog sveta, Had, požalio Zeusu da mu nitko ne dolazi na onaj svijet. Zbog toga je zatražio od Zeusa da na Eskulapa baci munje, da ga sprži (1,4). U vrijeme trojanskog rata ranjene su liječili i dva Eskulapova sina (5).

Nije sasvim jasno kada se odvijao Trojanski rat, u vrijeme Mikenske civilizacije ili kada je već nastupilo mračno doba Grčke. Propadanjem Mikenske civilizacija započinju ratovi, seobe, propast kulture, pismenosti, komunikacije, trgo-vine pa i medicine. Bez obzira na taj podatak, na osnovu pretraživanja literature može se zaključiti da su u vrijeme trojanskog rata liječnici znali za značaj higijene tijela, pa i higijene rane. Rane su ispirane i ušivane, a na njih su postavljanje ljeko-vite trave. Krvarenje rana je rješavano užarenim željezom (današnja kauterizacija). Nisu znali da postoje mikroorganizmi, nisu vladali postupcima asepse, nisu postojali antibiotici (2,3). Ipak, ima nešto što je nedvosmisleno. To je anatomska građa Ahilove tetive. To je snažna, široka i debela tetiva koja ima vrlo značajnu ulogu u biomehanici noge. Zahvaljujući njoj možemo stajati na prstima, hodati i trčati. Regiju pete krvlju snabdijevaju ar-terija peronealis i arterija tibialis posterior koje se spuštaju iza vanjskog i unutrašnjeg maleola. Sama tetiva nema vlastite krvne žile, tetivu difuzijom ishranjuje tanka, paučinasta opna koja je obavija a zove se paratenon. Promjer a. tibialis posterior je od 0,93 – 3,1 mm (6). Je li to dovoljno za fatalno

krvarenje i brzu smrt (7)?

R A N I J A R A Z M A T R A N J A:

Priča o Ahilu je jedna od najznačajnijih priča u grčkoj mitologiji. Kaže se da je poginuo od otro-vne strijele koja ga je pogodila u petu, a koju je mučki odapeo Paris, Hektorov brat (Slike 3 i 4) (5).

Arktin iz Mileta (koga navodi Rober Grevs u 164 poglavlju knjige “Grčki mitovi”) kaže: ”Strijela pogodi jedino ranjivo mjesto na Ahilovom tijelu, desnu petu, i on izdahne u strašnim mukama” (5). U medicinskim časopisima ima svega nekoliko radova koji razmatraju dilemu u vezi Ahilove sm-rti. Povjesničari će reći da dilema ne postoji, da je mit o Ahilu, priča o Ahilu polubogu polučovjeku, plod mašte bez sigurnih dokaza. Osim toga, pov-ijesno postojanje trojanskog rata nije pouzdano utvrđeno. Ljudi u vreme antičke Grčke su vjerov-ali da se rat dogodio. Većina informacija potiče iz poznatih epova Ilijada i Odiseja. Vjeruje se da je epove zapisao Homer, ali se ni to ne može sa sigurnošću tvrditi. Legende opisuju Homera kao slijepog pjesnika koji svira liru i recitira svoje pjesme. Živio je u 8. i 7. stoljeću pne. Dakle, 4 do 5 stoljeća poslije trojanskog rata (8). Bez obzira na to je li Ahil fatalno ranjen u petu, je li uopće živio

Slika 3 Ahil pogođen leži

Slika 4. Ahil pogođen leži

i borio se u trojanskom ratu - i danas postoji mit o njemu.

R E Z U L T A T I I S T R A Ž I V A NJ A :

Kolege Christopher C Lee i Richard L Jacobs (9) postavljaju pitanje, je su li Ahila mogle usmr-titi bakterije koje su dospjele u ranu (Clostridium tetani, Clostridium botulinum, Clostridium per-fringens, Yersenia pestis…) i jesu li one korištene kao biološki otrov? Nesporno, bakterija je tada bilo kao i danas, ali ne možemo reći da su nam-jerno korištene kao biološki otrov. Za njih se tada nije znalo. Postoje podaci da su ratnici umakali vrh strijela u sokove umrlih, ali vjerojatno zbog magijskih vjerovanja da se smrt može prenijeti, a ne zato što su znali da tu ima bakterija.

Da li je Ahil obolio od tetanusa (9)? Prirodni rezervoar za Clostridium tetani je crijevni trakt konja, goveda i ovaca koji se spominju u Ilijadi i koji su uzgajani u staroj Grčkoj. Ali kakve su šanse da bakterija dospije u ranu i izazove tetanus? Uzročnik tetanusa luči toksin samo u uvjetima bez kisika. U otvorenim, krvarećim ranama (kakvom se opisuje rana Ahilove tetive) (1) teško da će se razviti tetanus. Jedan podatak ipak ide u prilog ove pretpostavke, a to je da je rana od strijele mogla biti uska i duboka, dakle pogodna za razvoj tetanusa. Također, u opisu Ahilove ratničke opreme, kaže se da je Ahil pored štita imao kacigu, “sa grivom od konja koja sija kano zvijezde...” (Slike 5 i 6). Nara-vno, na konjskoj dlaci uzročnik tetanusa je gotovo sigurno prisutan pa je stoga jednostavno da dođe u kontakt sa ranom (10).

Je li Botulinum toksin dospio u ranu i mogao usmrtiti Ahila (9)? Botulinum toksin se stvara u pokvarenom mesu i hrani koja se čuva u konzer-vama, dakle u uvjetima bez kisika. Tada se meso

nije konzerviralo u anaerobnim uvjetima. Do hrane se tada teško dolazilo. Vjerojatno se meso uopće nije konzerviralo već samo konzumiralo. Ishrana u to doba, u staroj Grčkoj, uglavnom se sastojala od mesa, ribe i maslina (11). Ipak, Botuli-num toksin je najjači poznati toksin pa bi i sasvim mala doza bila dovoljna da usmrti Ahila. Srednja letalna doza ovog toksina je 30 pg/kg ukoliko se nađe u rani, a krvotokom se raznese po organ-izmu (12).

Također se postavlja pitanje je li vrh strijele bio napravljen od Olova (9)? Vjerojatno ne! Olovo je mek metal, velike gustoće i niske temperature taljenja i zbog toga nepodesan za izradu strijela. U to doba štitovi i oružje su izrađivani od bronce. Osim toga, za olovo se ne vezuje pojam akutnog trovanja. Kao otrov, olovo ima značaja jedino zbog svog kumulativnog djelovanja.

Jedna od pretpostavki je da je Ahil imao hemo-filiju i da je zato fatalno iskrvario (9)? Najvjero-jatnije ne! Ahil je umro pred kraj Trojanskog rata koji je trajao 10 godina, osvojio je dvadeset i tri grada oko Troje. Ranjavanje u nogu je bilo njegovo posljednje ranjavanje ali ne i prvo. Sa Hemofilijom ne bi mogao biti tako uspješan borac, mnogo ra-nije bi iskrvario. Amazonska kraljica Pentesileja, (kako mit kaže) izbacila je Ahila sa bojnog polja nekoliko puta. Neki čak tvrde da ga je ubila. Posle ga je Zeus oživio, na molbu njegove majke Tetide (5).

Je li patio od alergije koja je na kraju bila fatal-na zbog izvjesnog alergena koji se našao na vrhu

Slika 5.Ahilova kaciga sa konjskom grivom

Slika 6. Slika s grčke vaze

42 43

Ostalo Ostalo


strijele (9)? Odgovor je sličan - vjerojatno ne.

Zatim, je li Ahil nakon ranjavanja, doživio tireotoksičnu krizu zbog bola i stresa (9)? Vjero-jatno ne. Bol koji nastaje ozljedom tetive ne spada u najjaču bol koji čovjek može iskusiti. Osim toga, smanjuje se mirovanjem. Ako govorimo o stresu, cijeli život Ahila je bio stresan pa zašto bi baš ovaj događaj otišao u tom pravcu? Osim toga, ozljeda Ahilove tetive je vrlo česta kod profesionalnih sportaša (13). Ratnici trojanskog rata su svakako bili vrhunske spreme i vrhunske snage, baš kao i današnji sportaši, a imali su i napore koji se sig-urno mogu mjeriti sa naporima profesionalnih sportaša. Dakle, ozljede Ahilove tetive nisu bile rijetkost ni u vrijeme Trojanskog rata a nisu ni danas. Uz to, u literaturi nema jasne veze između takve ozljede i tireotoksične krize.

Jesu li dva udružena faktora, krvarenje iz rane i neki otrov sa vrha strijele mogli dovesti do sm-rtnog ishoda (7)? Može se reći da ta pretpostavka ima realnu osnovu.

Je li Ahil izvršio samoubojstvo? Zašto bi? Možda je imao strah da će pasti u ruke neprijatelja? Ahil je pogođen s leđa, strijelom Parisa, dakle, kad je bio među svojima. Mislim da je bio u prilici da mu se ukaže prva pomoć, da ga je liječnik pregledao, očistio ranu i zašio je. Sasvim je realno da je liječnik lako zaustavio krvarenje arterije tibialis posterior ( koja je promera od 0,99 do 3,1mm) (6) a da je rana u narednim danima postala i inficira-na. Ima nekoliko razloga za to. Rana se nalazila na nozi, na peti, vrlo blizu gazne površine, izložena prašini sa zemlje. Gotovo je nemoguće da ne dođe do infekcije! Potom, rana u predjelu tetive trogla-vog mišića je slaba točka svakog od nas, ne samo na peti junaka Ahila. To je zbog toga što se tetiva nalazi odmah ispod kože, nedovoljno zaštićena, izložena mehaničkom utjecaju. Zatim što je to područje slabo prokrvljeno pa svaka ozljeda, de-fekt, nedostatak kože na peti, može dovesti do us-porenog zarastanja, do razvoja infekcije i stvaranja kronične rane koja traje nedjeljama i mjesecima. Čak i da se ne radi o otvorenoj ozljedi, zatvorena ozljeda Ahilove tetive zahtijeva apsolutno miro-vanje 6 do 8 tjedana, a imobilizacija često traje i 10 tjedana. Za to vrijeme je zabranjeno oslanjanje na nogu pa je kretanje ozlijeđenog moguće samo

uz pomagala. Do današnjih dana ozljeda Ahilove tetive postavlja pred doktore dilemu: da li da se zarastanje Ahilove tetive prepusti vremenu (uz primjenu imobilizacije i pomagala), ili da se op-erira i kojom hirurškom tehnikom (14,15). Sve-jedno za koji put se odlučimo staza je trnovita i za kirurga i za pacijenta. Pacijent će biti imobiliziran najmanje 6 tjedana i ako ima sreće da sve sraste kako treba, proces rehabilitacije će biti dug i težak. Ukoliko se dogodi neka od komplikacija pored pacijenata treba žaliti i kirurga.

Kad je Paris ustrijelio Ahila, Ahil je osjetio jaki bol, nije mogao trčati, nije mogao niti hoda-ti. Bio je osakaćen i gnjevan. Je li je Ahil zbog toga izvršio samoubojstvo (9)? Je li samoubistvo priliči velikom junaku? U staroj Grčkoj, Ahil je kao polubog, najvještiji ratnik, neustrašiv, nepo-bjediv, gotovo neranjiv, samo svojom pojavom izazivao strah kod neprijatelja. Bilo je dovoljno da protivnička vojska samo ugleda Ahilov oklop (koji je on pozajmio prijatelju) pa da odustane od borbe vjerujući da je tu i sam Ahil. U dvade-setom poglavlju Ilijade opisuje se kako Zeus saziva skupštinu bogova i daje dopuštenje “da svaki bog pođe u pomoć kojoj vojsci hoće, da se na taj način oslabi velika sila Ahila koji bi mogao toga dana i preko sudbine osvojiti Troju”. U ratu je predvodio mirmidonska plemena ali često i cijelu Ahejsku vojsku. U toj vojsci su bila i Spartanska plemena. Sparta je ostala poznata u povijesti po vojnoj snazi i građanskoj disciplini koja je, bar na posredan način, morala imati utjecaja na Ahila. Sparta je bila država čiji je glavni cilj i smisao postojanja bio stvaranje zdravih i snažnih vojnika. Gotovo savršenom disciplinom, Spartanci su uspijevali nadoknaditi svoju malobrojnost koja je bila njihov najveći nedostatak. Ratnici Sparte su uvijek nosili crvene nošnje, tako da krv ne bude vidljiva kad su ozlijeđeni. Za njih je bilo nezamislivo da napuste bojno polje. Spartanske majke su u toku trudnoće radile vježbe kao bi rodile snažnu djecu, a kad su slale sinove u rat, davale su im štitove i govorile: “Sa štitom ili na štitu” (1). To je značilo da se mogu vratiti iz rata samo kao pobjednici ili kao mrtvi na štitu! Dakle, Spartanci i ostali ratnici stare Grčke na samoubojstvo junaka su gledali blagonaklono i sa poštovanjem. Stoga, samoubojstvo ne samo da

priliči velikom junaku toga doba, nego se donekle i očekuje od njega. A Ahil je bio junak nad junaci-ma. Kada mu je sudbina dala mogućnost izbora, umjesto dugog i neslavnog, odlučio se za kratak i slavan život. Zbog svega toga, samoubojstvo Ahila je bilo moguće.

Ipak, ne mogu se osloboditi misli da je nara-tor imao za cilj da po svaku cijenu Ahilovu smrt predstavi kao herojsku zbog čega se kaže da je “pogođen otrovnom strijelom, iskrvario i umro”. Jer kako takav junak, polubog, nepobjedivi borac Trojanskog rata, da nastavi život? Kao bespomoćan čovjek sa štapom? To nije mogao biti završetak niti jednog povijesnog junačkog epa ili je bar teško zamisliti. Ako je ipak preživio to poznato ranja-vanje (što je sasvim moguće), Ahil je živio u nadi da će rana brzo zarasti, da će opet biti uspješan bo-rac. Ipak i pored svih napora tadašnjih liječnika, rana je postala kronična. U vrijeme trojanskog rata sve rane su bile ili smrtne ili kronične. Rijetko su zarastale per primam intentionem. O ranama koje dugo traju znalo se u doba stare Grčke. Danas ih nazivamo kronične rane. Prema Herodotu (5. stoljeće pne), trojanski rat se možda ne bi ni odi-grao da Teukrijanski kralj Telef nije došao u Grčku u nadi da izliječi svoju ranu. Proročica je rekla Tel-efu da samo ona osoba koja ga je ranila, može i da ga izliječi. U jednoj borbi on je bio teško ranjen od strane Ahila. Kad je Telef došao kod Ahila, Ahil ga je izliječio a Telef je iz zahvalnosti otkrio Grcima kako da stignu do Troje.

Literatura:1. Opća enciklopedija JLZ, svezak 5 1979. Zagreb 2. Laín Entralgo P. The human body in Greek culture. An R

Acad Nac Med (Madr).1988;105(2): 219-33.3. Laín Entralgo P. Rumour and reality of Hippocrates. Fo-

lia Clin Int (Barc). 1973;23(4):258-704. Vojteks Zamarovski. Junaci antičkih mitova. Leksikon

grčke i rimske mitologije. Ed 41. Zagreb, 1985.5. Robert Graves. The Greek Myths. The deat of Achilles

Ed. 675-683. Penguin books. Ltd. 80 Strand, London WC2R ORL England 1992.

6. Sabatier MJ, Stoner L, Reifenberger M, McCully K. Dop-pler ultrasound assessment of posterior tibial artery size in humans. J Clin Ultrasound. 2006;34(5):223-30.

7. Anagnostopoulou S, Mavridis. I. Achilles’ death: ana-tomical consideration regarding the most famous trau-ma of the of the Trojan War. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(3):946-7.

8. Wolf, Prolegomena ad Homerum (Halle, 1795), English translation, Princeton Univ. Press, Princeton, N.J. (1988)

9. Lee CC, Jacobs RL. Achilles (the man, the myth, the tendon). Iowa Orthop J 2002;22:108-9. Division of Or-thopaedic Surgery Albany Medical Center Hospital, NY 12208-479, USA.

10. Književnost i srpski jezik I. Časlav Đjorđević Predrag Lučić poglavlje Ilijada, str. 124-129. Leonardo, Novi Sad, 2007

11. Sherrat A. The Cabmridge Encyclopedia of Archeology Ed. 52-96 Cambridge University Press, 1980.

12. Jankovic J, Schwartz K, Donovan DT. Botulinum toxin treatment of cranial-cervical dystonia, spasmodic dys-phonia, other focal dystonias and hemifacial spasm. J Neurol, Neurosurg and Psychiatr, 1990; 53(8): 633-639..

13. Elias DA, Carne A, Bethapudi S, Engebretsen L, Budgett R, O’Connor P. Imaging of plantar fascia and Achilles in-juries undertaken at the London 2012 Olympics Skeletal Radiol 2013.

14. Klein EE, Weil L Jr, Baker JR, Weil LS Sr, Sung W, Knight. Retrospective analysis of mini-open repair versus open repair for acute Achilles tendon ruptures. J Foot Ankle Spec 2013;6(1):15-20.

15. Krapf D, Kaipel M, Majewski M. Struktural and biome-chanical characteristics after early mobilisation in an Achilles tendon rupture model:operative versus nonop-erative treatment. Orthopedics. 2012;35(9):1383-8.j

ZAKLJUČAK

Kakvu ranu je zapravo imao Ahil? Ahil je vjerojatno imao kroničnu ranu s defektom kože i paratenona, s devitaliziranom tetivom, krvarećim granulacijama, sa ponavljanim infekci-

jama. Pri svakom koraku ona bi Ahila podsjećala da više nije nepobjediv, da je postao ranjiv, da je nemoćan i da oporavak možda neće ni uslijediti. Tada su svi njegovi neprijatelji odahnuli.

Je li se tada Ahil povukao u divljinu kao Aristotel, Seneka, Sokrat koji su imali “dosuđenu “sm-rtnu kaznu koja se može izvršiti na očigled javnosti, ili mogućnost da se povuku toliko daleko da ljude neće sretati i gdje će u samoći završiti svoj život. Za grčki narod, Ahil je bio mrtav onog časa kad je prestao biti vojnik, kada više nije mogao predvoditi vojsku. On nije želio da ga ljudi gledaju kako hramlje, da ga sažalijevaju. On je učinio prinudno samoubojstvo, otišao u divljinu i osamio se. Je li Ahil umro sam, daleko od ljudi, s kroničnom ranom?

44 45

Ostalo Ostalo


Obzirom na veliki problem kako u prevenciji tako i u liječenju kroničnih rana te potrebi za stalnom edukacijom uz promidžbu suvremenih spoznaja, i ove go-dine Hrvatska udruga za rane organizirala je svoj VI simpozij pod nazivom „Kronična rana – naglasci u prevenciji i liječenju“ koji je tradicionalno održan u Primoštenu u periodu od 17. - 19. listopada.

Simpoziju je prisustvovalo 159 sudion-ika među kojima su bili liječnici različitih specijalnosti, medicinske sestre, 12 pred-stavnika proizvođača koji su i ove godine aktivno sudjelovali kako u predavanjima tako i u promidžbi svojih novih proizvoda u izložbenom prostoru Hotela Zora te 13 pozvanih predavača koji su održali 15 te-matskih predavanja i 3 radionice.

Kako je kronična rana komplek-sna bolest obzirom na nastanak, razvoj patofiziološkog procesa, poremećaja ci-

jeljenja, kompleksnog liječenja, potrebne suvremene skrbi o rani te pravovremeno provedenih preventivnih mjera, samim tim i edukacija se temeljila na stručno-znanstvenim predavanjima i radioni-cama koje su održali stručnjaci iz Euro-pean Wound Managament Association (EWMA), Društva za opskrbo ran Sloveni-ja (DORS), Referalnog centra za kronične rane Ministarstva zdravlja RH, Hrvatske udruge za rane (HUR), te ostalih zdravs-tvenih ustanova koje se bave ovom prob-lematikom.

Program simpozija obuhvatio je na-jnovija saznanja kao i smjernice u pre-venciji i samom liječenju kroničnih rana

OGRANIČENI DOKAZI O DJELOVANJU MEDA U LOKALNOM TRETMANU RANE___________________________________________________________________________Kliničko pitanjeDa li med povećava stopu cijeljenja kronične i akutne rane?________________________________________________________________________________________Konačni ishodMed može ubrzati vrijeme cijeljenja kod laganih do srednjih površinskih i djelomičnih opeklina u komparaciji s konvencionalnim oblogama (gaze i filmovi). Obloge s medom ne poboljšavaju signifikantno cijeljenje venskih ulkusa tijekom 12 tjedana kada se koriste kao suport kompresivnoj terapiji. Nema dovoljno dokaza za dokaz učinka obloga s medom u komparaciji s drugim tretmanima opeklina ili drugih tipova akutnih i kroničnih rana.________________________________________________________________________________________UpozorenjeSvi uključeni radovi o opeklinama porijeklom su iz jednog centra, a što može imati utjecaja na ponovljivost rezultata.________________________________________________________________________________________DodatakMed je viskozna, supersaturirana šećerna otopina derivirana iz nektara dobivenog i modificiranog od pčele, Apis mellifera. Med se upotrebljava od davnina kao pomoćno sredstvo u liječenju rana. U novije vrijeme, ispitivanja su evaluirala efekt uporabe meda u cilju poboljšanja cijeljenja rana, kako kod akutnih (npr. opekline, laceracije) tako i kod kroničnih rana (npr. venozno potkoljenični vrijed, tlačni vrijed).________________________________________________________________________________________Cochrane sustavni osvrtJull AB et al. Honey as a topical treatmenz for wounds. Cohrane Reviews 2008, Issue 4. Article No CD005083. DOI: 10.1002/14651858.CD002106.pub2.Taj pregled sadrži 19 ispitivanja koja su obuhvatila ukupno 2554 sudionika.________________________________________________________________________________________PEARLS No. 135, January 2009, writen by Brian R McAvoy________________________________________________________________________________________PEARLS je kratak sažetak Cohrane ssustavnih osvrta za liječnike primarne zdravstvene zaštite – razvijen od strane „Cohrane Primary Care Field, New Zeland Branch of the Australian Cohrane Centre at the Department of Genereal Practice and Primary Health Care, University of Aucland“ financiranog od strane „New Zeland Guidelines Group“. PEARLS daje smjernice da li je neki tretman efikasan ili nije. PEARLS je pripremljen kao edukacijski izvor, i ne zamjenjuje kliničku prosudbu u tretmanu individualnih slučajeva. Pogledajte PEARLS online na: www.nzdoctor.co,nz; www.nzgg.org.nz; www.cohraneprimarycare.org

OSVRT NA ODRŽANI VI. SIMPOZIJ HUR-a U

PRIMOŠTENU

Ivana VranjkovićMS

Ordinacija za kožne bolesti Dr. Željko Pavičić

Zagreb

Kontakt:ivanavranjkovic5@yahoo.

com

Otvaranje Simpozija

prof. dr. sc. Mirna Šitum, prim. dr. med.

Izložbeni prostor

46 47

Ostalo Ostalo


kroz tematska predavanja kao što su: „Prevencija infekcije kronične rane“, „Diferencijalna dijag-noza kronične rane“, „Prevencija dijabetičkog stopala“, „Prepreke u cijeljenju rane“, „Osnovni dijagnostički postupci kod bolesnika s venskim ulkusom“, Previjanje kronične rane“, „Prevencija tlačnog vrijeda“ itd… U sklopu simpozija održane su i 3 radionice: „Postavljanje kompresivne tera-pije“, „Suvremena pokrivala za rane“ i „Terapija negativnim tlakom - potporna metoda liječenja kronične rane“.

Osim tematskih predavanja posebnu vrijednost su imali i prikazi bolesnika iz svakodnevne prakse sudionika simpozija s prikazom dijagnostičkih mogućnosti, liječenjem i ishodom liječenja te novim potpornim metodama liječenja rana kao što su: „ Karboksiterapija - potporna terapija u liječenju kronične rane“, „Potporno liječenje in-ficirane rane s defektom tkiva uz ciljano kirurško i antibiotsko liječenje“, „ Učinak kompresivne tera-pije u liječenju venskog vrijeda – prikaz bolesni-ka“, „Što se krije iza rane? - prikaz bolesnika“ itd.

Izuzetna nam je čast bila ugostiti gđu. Sal-la Sepannen, predsjednicu EWMA-e, koja je uz predavanje o EWMA, imala i predavanje o ulozi medicinske sestre u liječenju bolesnika s kroničnim ranama te nam iznijela iskustva i regu-lative iz Finske. Ujedno je, nakon jutarnje sesije, održala sastanak s liječnicima i medicinskim ses-trama koji su predavači na medicinskim školama, visokim školama i fakultetima, obzirom da je ove godine po prvi put u Hrvatskoj uveden izborni predmet „Kronična rana“ u srednje škole a aktivno se radi i na tome da predmet “Kronična rana“ do-bije zasluženo svoje mjesto i na visokim školama za sestrinstvo kao i Medicinskom fakultetu.

Jedno od značajnih predavanja je svakako bilo i predavanje Prof. Anite Škugor Kodžoman o pravilniku HZZO-a - zakonskoj regulativi vezanoj

za obloge za rane. Osim tumačenja pravilnika izneseni su i podaci o količinama i vrsti pokriva-la za rane odobrenih od strane HZZO-a tijekom 2012. god. Kako je od samog donošenja pravilnika bilo dosta rasprava i nedoumica ovo predavanje je popraćeno s velikim interesom.

Nakon održanog okruglog stola na kojem se raspravljalo o dilemama iz kliničke prakse, možemo zaključiti da je temelj dobre skrbi u

smislu prevencije i liječenja, isključivo je rezultat dobre suradnje zdravstvenih djelatnika različitih profila, jer samo cjelovit postupak (dijagnostika, prevencija i ciljano liječenje), dovodi do kvalitet-nijeg života bolesnika s kroničnom ranom.

U sklopu svečanog otvaranja simpozija održana je i promocija knjiga „Atipične rane“, ure-dnici Mirna Šitum i Dubravko Huljev, znanstvene

monografije pod pokroviteljstvom Hrvatske aka-demije za znanost i umjetnost, izdane u Zagrebu te „Hronična rana“, urednik Dubravko Huljev,

udžbenik za Fakultet sestrinstva, izdan u Banja Luci. O knjigama su govorili recenzenti prof. dr. sc. Branka Marinović, dr. med. - predstojnica Klinike za dermatovenerologiju KBC Zagreb te prof. dr. sc. Mirna Šitum, prim. dr. med. - predsto-jnica Klinike za kožne i spolne bolesti KBC “Ses-tre milosrdnice” i Referentnog centra za kronične rane Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi RH.

Stučni radovi i predavanja su objavljeni u suple-mentu indeksiranog časopisa Acta Medica Croat-ica, te su dostupni na stranici Hrvatske udruge za rane (http://www.huzr.hr).

Radionica - kompresivna terapija

Salla Sepanen - predsjednica EWMA-e

Sudionici Simpozija

prof. Anita Škugor Kodžoman

Zajedničko druženje na terasi Hotela

Salla Sepanen - predavanje o EWMA-i

prof. dr. sc. Mirna Šitum - promocija knjige

prof. dr. sc. Branka Marinović - promocija knjige

49Bilten HUR-a 2013; 248

Ostalo

Bi lten HUR-a 2013; 2 SADRŽAJ

Naslov: ATIPIČNE RANE - znanstvena monografija

Urednici: Mirna Šitum i Dubravko Huljev

Izdavači: Hrvatska akademija znanosti i umjetnosti

Naklada Slap

Recenzenti: akademik Ivan Prpić

prof. dr. sc. Branka Marinović, dr. med.

ISBN: 978-953-191-767-4

978-953-154-218-0

Cijena: 357,00 Kn

Info: http://www.nakladaslap.com/

Iz predgovora:

Većina rana na koži, bilo da se radi o akutnim ili kroničnim, izaziva zabrinutost bolesnika, ali one često zahtijevaju jednostavnije dijagnostičke procedure i terapijske pristupe, te je očekivani tijek i rezultat liječenja povoljan za paci-jenta. No, kad se radi o atipičnim ranama, onda je, nasuprot onome što smo napisali, pred bolesnikom i liječnikom većinom dugotrajan dijagnostički postupak i često neizvjestan terapijski ishod. Upravo iz tih razloga, kod velikog bro-ja bolesnika je potreban interdisciplinarni pristup liječnika više specijalnosti, te velika suradljivost i strpljenje bolesnika.

Ova knjiga sjedinjuje aktualne teorije o nastanku atipičnih rana kod gotovo svih poznatih boles-ti unutar kojih se one mogu pojaviti. Bogatom fotodokumentacijom ova monografija ističe ve-lika osobna iskustva autora s atipičnim ranama te nudi najaktualnije smjernice u njihovu liječenju.

Naslov: KRONIČNE RANE - priručnik za srednje medicinske škole

Urednik: Dubravko Huljev

Izdavač: Hrvatska udruga za rane

Recenzent: dr. sc. Nastja Kučišec Tepeš, prim. dr. med.

ISBN: 978-953-57869-0-0

Cijena: 75,00 Kn

Info: http://www.huzr.hr

Iz recenzije:

U ovom priručniku autori su stručno – znanstvenim načinom, obogaćenim velikim osobnim iskustvom, prikazali najčešće bolesti koje dovode do pojave kroničnih rana s posebnim osvrtom na aktualne smjernice u njihovoj dijag-nostici i liječenju. Rukopis je dobro metodički prilagođen gradivu kojeg obrađuje i namijenjen je učenicima srednjih medicinskih škola i drugima koji su involvirani u liječenje bolesnika s kroničnim ranama kao pomoć pri odabiru naj-suvremenijih dijagnostičkih metoda kao i aktualnih metoda liječenja. Ovakav prikaz suvremenih smjernica u etiologiji, patofiziologiji, dijagnostici i liječenju najčešćih kroničnih rana je dobrodošao i predstavlja veliki doprinos za zdravstvene radnike svih profila i specijalizacija. Terminologija je primjerena i usklađena. Sadržaj rukopisa je iznesen pregledno i jas-no, u jezičnom i konceptualnom smislu. Priručnik je napisan na razumljiv način, te je primjeren za praktičnu primjenu.

UPUTE AUTORIMABilten Hrvatske udruge za rane objavljuje uvodnike, izvorne radove, preglede, klinička zapažanja, osvrte, primjere iz kontinuirane medicinske edukacije, sažetke radova s kongresa i simpozija, pisma uredništvu, prikaze knjiga i drugo. Objavljuje i tematske brojeve časopisa uz gosta-urednika.Upute autorima u skladu su s tekstom International Committee of Medical Journals of Editors. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (N Engl J Med 1997; 336: 305-15).Oprema rukopisaČlanci i svi prilozi dostavljaju se na hrvatskom jeziku putem emaila uredništvu biltena ([email protected]). Rad ne smije imati više od 10-tak stranica, tipkanih dvostrukim proredom. S obje strane teksta valja ostaviti bijeli rub širine 2,5 cm.Izvorni radovi sadrže ove dijelove: uvod, cilj rada, metode rada, rezultati, rasprava i zaključci. Uvod je kratak i jasan prikaz problema, cilj sadrži kratak opis svrhe istraživanja. Metode se prikazuju tako da čitatelju omoguće ponavljanje opisana istraživanja. Poznate se me-tode ne opisuju, nego se navode izvorni literaturni podaci. Ako se navode lijekovi, rabe se njihova generička imena (u zagradi se može navesti njihovo tvorničko ime).Rezultate treba prikazati jasno i logički, a njihovu značajnost dokazati odgovarajućim statističkim metodama.U raspravi se tumače dobiveni rezultati i uspoređuju s postojećim spoznajama na tom području.Zaključci moraju odgovoriti postavljenom cilju rada.Naslov rada, puna imena i prezimena autora, ustanova u kojoj je rad napravljen te adresa prvoga autora dostavljaju se na posebnom listu papira. Sažetak na hrvatskom jeziku prilaže se u obimu od najviše 100 riječi na posebnom listu papira.Prilog radu je i prošireni strukturirani sažetak (cilj, metode, rezultati, rasprava, zaključak) na engleskom jeziku (Summary) (500-600 riječi) uz naslov rada, inicijale imena i prezime autora te naziv ustanova na engleskom jeziku. Ispod sažetka (summary) navode se ključne riječi koje su bitne za brzu identifikaciju i klasifikaciju sadržaja rada.Tablice se prikazuju na posebnom listu papira. Moraju imati redni broj koji ih povezuje s tekstom i naslov. Slike, po mogućnosti u boji, poslati u zasebnom fajlu pojedinačno ili u RAR ili ZIP formatu. Svaka slika treba imati svoj redni broj pre-ma redoslijedu kojim se pojavljuje u tekstu. Opis slika (legenda) tiska se također na posebnom listu papira prema svom rednom broju.Popis literature piše se na posebnom papiru s rednim brojevima prema redoslijedu kojim se citat pojavljuje u tekstu. Literatura se citira prema dogovoru postignutom u Vancouveru, a za naslove časopisa treba rabiti kraticu navedenu u Index medicus.Primjeri citiranja literature:Članak u časopisu Navedite sve autore ako ih je 6 ili manje; ako ih je 7 ili više, navedite prva tri i dodajte: i sur.: Smerdelj M, Pećina M, Hašpl M. Surgical treatment of infected knee contracture after war injury. Acta Med Croatica 2000; 53: 151-5.Suplement časopisaDjelmiš J, Ivanišević M, Mrzljak A. Sadržaj lipida u placenti trudnica oboljelih od dijabetesa. Acta Med Croatica 2001; 55 (Supl. 1): 47-9.Knjige i monografijeMould RF. Introductory medical statistics. Turnbridge Wells: Pitman Medical, 1976. Guluyer AY, ur. Health indicators. An international study for the European Science Foundation. Oxford: M. Robertson, 1983.Poglavlje u knjiziWeinstein I, Swartz MN. Pathogenic properties of invading microorganisms. U: Sodeman WA, ur. Pathologic physiology: mechanism of disease. Philadelphia: WB Saunders, 1974, 457-72.Disertacija ili magistarski radCigula M. Aktivnosti nekih enzima u humanom serumu kao pokazatelji apsorpcije žive (disertacija). Zagreb: Medicinski fakultet, 1987, str. 127.Citiranje literature objavljene u elektroničkom formatu:WebHofman DI, St John’s Wort. 1995; [4 stranice]. Dostupno na URL adresi: http://www.healthy.net/library/books/hofman/materiamedical/stjhns.htm. Datum pristupa informaciji: 16. srpnja 1998.Morse SS. Factors in the emergence of infectious disease. Emrg Infect Dis [elektronički časopis na internetu] 1995; [24 ekrana/stranice] Dostupno na URL adresi: http: //www/cdcd/god/nsidoc/EID/eid.htm. Datum pristupa informaciji 26. prosinca 1999.Knjiga na CD-ROM-uThe Oxford English dictionary [knjiga na CD-ROM-u]. II. izdanje. New York, N. Y: Oxford University Press, 1992.Gershon ES. Antisocial behavior. Arch Gen Psychiatry [časopis na CD-ROM-u]. 1995; 52: 900-1.Softver (program)Epi Info [kompjutorski program]. Verzija 6. Atlanta, GA. Center for Disease Control and Prevention, 1994.

Radovi se šalju na email adresu Uredništva časopisa ([email protected]).Urednički odbor šalje prispjeli rad na anonimnu recenziju. Ako recenzent predlaže promjene ili

dopune rada, kopija recenzije dostavlja se autoru radi konačne odluke i ispravka teksta. Autor dobiva probni otisak rada na korekturu. Ukoliko se rad prihvati, autor mora poslati i svoju osobnu fotografiju

koja je dio prezentacije autora. Autor i koautori moraju ispuniti i potpisati autorizaciju rada kojom potvrđuju da je rad njihov i da ne postoji zapreka za njegovo objavljivanje u Biltenu HUR-a.

Upute autorima, kao i formulari za autorizaciju, mogu se skinuti s web stranice HUR-a www.huzr.hrUredništvo ne mora radove objavljivati onim redom kojim pristižu.

http://www.huzr.hr

http://www.huzr.hr

http://www.huzr.hr

http://www.nakladaslap.com/

http://www.huzr.hr

http://http://www.huzr.hr

http://www.huzr.hr

50 Bilten HUR-a 2013; 2

BiltenHUR-a

Uvodna riječ urednika

Pravilno previjanje raneNevenka Štrok. MS

Suvremena prekrivala za vlažno cijeljenje raneAsist. Ciril Triller prim. dr. med.

HidrokoloidiDoc. dr. sc. Dubravko Huljev, prim. dr. med.

HidrogeliDoc. dr. sc. Dubravko Huljev, prim. dr. med.

Mišljenje i stavovi bolesnika o kroničnim ranamaTamara Sinožić, dr. med.

Je li Ahil imao kroničnu ranu?Mr.sc. Vesna Š Rakić. dr. med.

Osvrt na VI Simpozij HUR-aIvana Vranjković, MS

Predstavljanje knjiga “Atipične rane” i “Kronične rane”

BAZIČNA ZNANJA

OSTALO

6

10

26

32

39

STRUČNI RADOVI

45

3

17

48

D O S A D A Š N J I S I M P O Z I J I H U R - a

I. SimpozijTLAČNI VRIJED (DEKUBITUS)Stubičke Toplice 13. - 15. studeni 2008.

ZBORNIK RADOVA I. SIMPOZIJA - SUPLEMENT ACTA MEDICA CROATICA

II. SimpozijPOTKOLJENIČNI VRIJED (ULCUS CRURIS)Primošten 11. - 14. studeni 2009.

ZBORNIK RADOVA II. SIMPOZIJA - SUPLEMENT ACTA MEDICA CROATICA

III. SimpozijDIJABETIČKO STOPALOSveti Martin na Muri 19. - 22. listopada 2010.

ZBORNIK RADOVA III. SIMPOZIJA - SUPLEMENT ACTA MEDICA CROATICA

IV. SimpozijKRONIČNE RANE - LOKALNO LIJEČENJE IZAZOV ZA KLINIČAREPrimošten 26. - 28. listopada 2011

ZBORNIK RADOVA IV. SIMPOZIJA - SUPLEMENT ACTA MEDICA CROATICA

V. SimpozijATIPIČNE RANEPrimošten 24. - 26. listopada 2012.

ZBORNIK RADOVA V. SIMPOZIJA - SUPLEMENT ACTA MEDICA CROATICA

VI. SimpozijKRONIČNA RANA - NAGLASCI U PREVENCIJI I LIJEČENJUPrimošten 17. - 19. listopada 2013.

ZBORNIK RADOVA V.I SIMPOZIJA - SUPLEMENT ACTA MEDICA CROATICA

HRVATSKA UDRUGA ZA RANE(HUR)

Članica Europske udruge za rane(EWMA)

Simpozij s međunarodnim sudjelovanjem

TLAČNI VRIJED(dekubitus)

Stubičke Toplice, 13.-15.studenog 2008.HTC”Matija Gubec”

http://rozi-step.hr/

http://www.tosama.si/hr/

http://www.tosama.hr

http://www.oktal-pharma.hr/

http://www.oktal-pharma.hr

http://www.coloplast.hr

http://www.lohmann-rauscher.hr/

http://www.molnlycke.com/#market_selector

http://www.molnlycke.com

http://www.stoma-medical.hr

http://hr.hartmann.info

http://www.huzr.hr/dokumenti.htm

http://www.huzr.hr/documents/1_tlacni vrijed.pdf



http://www.huzr.hr/documents/2_potkoljenicni vrijed.pdf



http://www.huzr.hr/documents/2_dijabeticko stopalo.pdf



http://www.huzr.hr/document/4_kronicne rane - lokalno lijecenje.pdf



http://www.huzr.hr/document/5_atipicne rane.pdf



http://www.huzr.hr/document/5_atipicne rane.pdf

http://www.huzr.hr/documents/1_tlacni vrijed.pdf

http://www.huzr.hr/documents/2_potkoljenicni vrijed.pdf

http://www.huzr.hr/documents/3_dijabeticko stopalo.pdf

http://www.huzr.hr/documents/4_kronicne rane - lokalno lijecenje.pdf

http://www.huzr.hr/documents/5_atipicne rane.pdf

Documents

HRVATSKA UDRUGA ZA RANE - HUR CROATIAN ...Pravilno previjanje rane Uvod Pravilno previjanje i čišćenje rane je osnovni postupak u adekvatnom liječenju rana. Izuzetno je značajno