Upload
frengky-riyanto
View
213
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
HT Emergency
Citation preview
RUMAH SAKIT DORIS SYLVANUS/ UNIVERSITAS PALANGKARAYA FAKULTAS KEDOKTERAN
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
STATUS PASIEN
Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Ida Yosopa Tanda TanganNIM FAA 111 0020Tanggal 30 Mei 2015Rumah sakit RSUD dr. Doris SylvanusGelombang Periode
I. IDENTITAS
Nama :
Pendidikan Terakhir:
Umur :
Agama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Pemeriksaan :
Alamat :
Ruangan :
MRS :
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama: Nyeri kepala yang memberat sejak 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:- Onset : Nyeri kepala dirasakan sejak 1 minggu SMRS dan memberat 1 hari SMRS
- Lokasi : Seluruh bagian kepala
- Kualitas :-
- Kuantitas : Nyeri kepala dirasakan berdenyut, pasien tidak merasakan nyeri kepala
berputar
- Kronologis : Nyeri kepala sejak 1 minggu SMRS dan memberat 1 hari SMRS. Nyeri
dirasakan berdenyut. Nyeri kepala dapat berkurang ketika pasien mengkonsumsi obat
dan memberat bila melakukan aktivitas.
- Faktor yang memperingan : Saat pasien mengkonsumsi obat
- Faktor yang memperberat : Nyeri dirasakan semakin memberat bila melakukan
aktivitas
- Keluhan lain : Pasien juga mengeluh pandangannya terasa gelap apabila nyeri kepala,
pasien merasa lemas pada tangan dan kaki kiri, mual, tanpa disertai dengan muntah,
rasa mual embuat nafsu makan pasien menjadi menurun. Pasien juga mengeluh sesak
nafas, sesak nafas tidak disertai bunyi mengi dan tidak dipengaruhi oleh udara dingin,
asap, debu, ataupun makanan tertentu. Sesak juga dipengaruhi oleh aktivitas, pasien
juga merasa dadanya berdebar-debar. Riwayat adanya darah tinggi diakui pasien
sejak 1 tahun yang lalu. Pasien mengaku hanya berobat ke dokter sebanyak 1 kali,
pasien berobat apabila timbul keluhan namun tidak rutin kontrol, pasien tidak ingat
nama obat dan jumlah obat yang diminum.
Riwayat Penyakit Terdahulu: Pasien mengaku tidak ada riwayat penyakit jantung atau paru,
pasien mengaku mempunyai riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang
lalu dan tidak rutin kontrol ke dokter, pasien mengaku memiliki
riwayat DM (+), Asma (-), Allergi obat (-).
Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat hipertensi disangkal (+), riwayat DM disangkal (+)
Faktor resiko : Hipertensi lama
III. PEMERIKSAAN FISIS
Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS : E4V5M6)
BB: 60 Kg; TB: 155 Cm; IMT: 24,9 Kg/m2 (Gizi baik)
Vital Sign
Tekanan Darah : 220/110 mmHg
Pernapasan : 28 Kali/ Menit
Nadi : 110 Kali/ Menit
Suhu : 36,6 °C
Kepala
- Bentuk : Normocephal- Rambut : hitam, tidak mudah rontok- Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-, pupil isokor
kanan dan kiri, Refleks cahaya +/+- Telinga : Bentuk mormal, simetris, ottorae -/-- Hidung : Bentuk normal, septum ditengah, tidak deviasi- Mulut : Mulut simetris, tidak ada deviasi tonsil T1/T1
Leher
Kelenjar GB : Tidak membesar
Tiroid : Tidak membesar
JVP : Tidak meningkat ( 5 ± 2 cm H2O)
Thorax
Paru-paru
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, retraksi -/-, masaa -/-
Palpasi : Nyeri tekan -/-, fremitus vocal kiri sama dengan kanan
Perkusi : Sonor, batas paru hepar ICS VI kanan
Auskultasi : Bunyi pernafasan vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis terba di SIC V linea midclavicularis sinistra
Perkusi :
Batas kanan : Parasternalis dekstra
Batas kiri : SIC 5 MCLS
Batas atas : SIC 2 sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Perut
Inspeksi : Datar, supel, membesar, massa (-)
Auskultasi : BU (+) 17 x/m
Perkusi : suara timpani pada lapang abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (-), Hati dan limfe sulit diraba, shifting dullness (-), undulasi (-)
Anggota Gerak
Tangan : Akral hangat (+), deformitas (-), dislokasi (-), CRT < 2 detik, edem (+)
Kaki : Akral hangat (+), deformitas (-), dislokasi (-), CRT < 2 detik, edem (+)
IV. MASALAH
- Tekanan darah tinggi- Sesak nafas- Berdebar-debar
V. DIAGNOSISSimptomatik : CephalgiaKlinis : HT emergencyKausal : Hipetensi
Dd :
VI. PLANNING- Foto thorax- Echo- Elektrolit
VII. TERAPI-Non Farmako : Dirawat di ICCUIstirahat baring
-Farmako :
VII. MONITORING- Tanda vital : TD, Nadi, RR, T- Edem : palpebra, abdomen,
ekstremitas
IX. EDUKASI- Mengikuti terapi- Rutin kontrol ke poli
X. PROGNOSIS- Ad vitam : Dubia- Ad Functional : Dubia ad Bonam- Ad sanactionam : Dubia
Palangka Raya, 30 Mei 2015Dokter Muda
(Ida Yosopa)FAA 111 0020