Http:// OPIOIDES EN EL MANEJO DEL DOLOR El difícil equilibrio entre la opiofobia y la opiofilia Vol 22, nº5. 2014

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OPIOIDES EN EL MANEJO DEL DOLOR

El difícil equilibrio entre la opiofobia y la opiofilia

Vol 22, nº5. 2014


Sumario

• Introducción• Opioides nuevos y no tan nuevos.

Lugar en terapéutica• Beneficios y riesgos del tratamiento

a largo plazo con opioides• Rotación de opioides• Ideas clave


Introducción (I)• La OMS considera que el consumo de analgésicos

opioides en un país es un indicador adecuado de la forma en que se trata el dolor

• Consumo aumentado en las últimas décadas debido, entre otros factores, a la mayor sensibilización de los profesionales sanitarios frente al problema del dolor, la creación de unidades de cuidados paliativos y la eliminación de trabas administrativas

• Progresiva aparición en el mercado de nuevos opioides• Creciente utilización de opioides en el dolor crónico no

oncológico (DCNO)• Gran presión comercial


Introducción (II)

• Riesgo de mal uso y abuso. • ¿epidemia de opioides?: en EEUU las muertes por

sobredosis de opioides se han cuadruplicado desde 1999 a 2010 (de 4.030 a 16.651)

• En la CAPV: de 2,9 DHD en 2003 a 10,3 DHD en 2013• Vía más utilizada: transdérmica• Dentro de la vía oral: aumento del consumo que se debe

principalmente a la prescripción de los más nuevos del grupo


Introducción (III)


Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica (I)

• Morfina

– Opioide mayor de referencia– Múltiples formulaciones– Menor precio– Consumo estabilizado


Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica (II)

• Oxicodona – No presenta mejor balance beneficio/riesgo que la morfina– Mayor potencial de abuso que morfina– Posibilidad de síndrome de abstinencia más intensos al

cambiar de opioide o reducir la dosis– Se metaboliza por CYP3A4: ajustes de dosis en caso de

interacciones con inhibidores de este isoenzima (macrólidos, antifúngicos azoles,…)


Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica (III)

• Oxicodona/naloxona – Desarrollada con el fin de disminuir el estreñimiento asociado a

opioides, por el efecto antagonista de la naloxona en los receptores opioides intestinales. No existen estudios comparativos frente a morfina asociada a laxantes profilácticos

– En ninguno de los estudios para valorar su eficacia se logró prescindir del laxante de rescate en una proporción reseñable de pacientes

– Dosis diaria máxima de 80 mg/40 mg, debido a que la naloxona en dosis mayores podría reducir la analgesia y precipitar un síndrome de abstinencia. Su uso debe limitarse a pacientes que necesiten dosis bajas o moderadas de oxicodona

– No presenta ventajas claras: no evita totalmente el uso de laxantes, y precio más elevado que morfina y oxicodona


Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica (IV)

• Hidromorfona – Opioide de alta potencia y mayor riesgo de abuso que la

morfina – Coste muy superior– No se dispone de formas de liberación rápida: inconveniente

para inicios de tratamiento y analgesia de rescate– Menos metabolitos activos que morfina: posible ventaja en IR

grave


Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica (V)

• Tapentadol– Químicamente similar a tramadol, mecanismo de acción

mixto: agonista de los receptores μ-opioides e inhibidor de la recaptación de noradrenalina. Sólo disponible en formas retard

– No se han establecido las dosis equipotentes frente a otros opiodes

– Eficacia comparada en dolor crónico: datos insuficientes– Efectos adversos similares a otros opioides– Las evaluaciones independientes concluyen que no representa

un avance terapéutico


Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica (VI)

• Fentanilo transdérmico– En algunos estudios, analgesia equivalente y menor incidencia

de estreñimiento que morfina, pero evidencia de baja calidad– Discrepancias entre las distintas GPC: en algunas se

recomienda como una de las opciones de primera línea; en otras sólo como alternativa a opioides orales en caso de dificultad para la deglución

– No utilizar en dolor inestable. Se recomienda sólo en pacientes que hayan demostrado tolerancia a los opioides previamente

– No se recomienda iniciar su uso en los últimos días de la vida


Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica (VII)

• Fentanilo transdérmico (cont.)– Importante informar al paciente sobre correcta aplicación y

riesgos de sobredosis por aumento de temperatura– Nota informativa de la AEMPS sobre riesgos de exposición

accidental http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2014/docs/NI-MUH_FV_07-2014-fentanilo.pdf

• Fentanilo transmucosa– Vía transmucosa (oral o nasal), útil en dolor irruptivo

oncológico. – Las dos presentaciones para pulverización nasal disponibles NO

SON intercambiables: alerta AEPMS http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/2013/docs/NI-MUH_03-2013-pecfent-instanyl.pdf


Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica (VIII)

• Buprenorfina transdérmica– Propiedades agonistas y antagonistas; puede precipitar

síndrome de abstinencia en pacientes dependientes a otros opioides

– Tiene techo terapéutico. La depresión respiratoria no puede ser totalmente descartada

– No necesita receta de estupefacientes– Evidencia de eficacia relativamente débil– Es otra opción más en el tratamiento del dolor


Beneficios y riesgos del tratamiento a largo plazo con opioides (I)

• En formas severas de dolor agudo y dolor oncológico: papel de los opioides claramente establecido

• En DCNO: uso controvertido– Evidencia muy limitada de eficacia y seguridad más allá de 6 meses– Muy frecuentes abandonos en los ensayos (20-80%)– Riesgo de dependencia en más de 1/3 de pacientes con dolor crónico– Riesgo de adicción (cifras que oscilan entre un 0% y un 50%)– Sobredosis: los pacientes con dosis > 100 mg de morfina/día o

equivalente tienen un riesgo aprox 9 veces mayor que los que reciben 20 mg/día

En general, el uso de opioides en DCNO solo se recomienda en pacientes que no responden a otros tratamientos analgésicos


Beneficios y riesgos del tratamiento a largo plazo con opioides (II)

• Recomendaciones para uso adecuado de opioides en DCNO– Ver INFAC 2008– Evaluación clínica exhaustiva del paciente– Herramientas para valorar riesgo de adicción (p.ej. Opioid Risk Tool)– Educación al paciente y familiares– Prescripción prudente, con escalada de dosis– Monitorización frecuente de efectividad, efectos adversos, posible

uso abusivo– Plantear objetivos realistas: mejoría funcional o reducción de la

intensidad del dolor del 30%

• Herramientas de apoyo a la prescripción de opioides: National Pain Center- Universidad McMaster-Canadá


Disminución o interrupción de opioides en DCNO


Disminución o interrupción de opioides en DCNO (II)

Cómo suspender el opioide

•Suspensión gradual: entre dos semanas y cuatro meses•No más del 10% de la dosis total cada 1-2 semanas•Una vez alcanzado 1/3 de la dosis inicial, disminuir un 5% cada 2-4 semanas•Evitar sedantes o hipnóticos, especialmente benzodiazepinas, durante la suspensión gradual y considerar el uso pautado de otros analgésicos


Rotación de opioides (I)

• Cambio de opioide o vía de administración cuando con el opioide inicial no se consigue una analgesia adecuada o hay efectos adversos problemáticos. Estrategia habitual en dolor oncológico

• Basada en la observación de que la respuesta individual puede variar de un opioide a otro

• Recomendada en la mayoría de GPC, a pesar de que la evidencia de su efectividad es muy limitada

• Discrepancias en las recomendaciones acerca de cómo llevarla a cabo:– Calcular dosis equianalgésicas del nuevo opioide e iniciar con dosis disminuidas un

25-50%– Ir disminuyendo la dosis del oipioide inicial mientras se titula la dosis del nuevo,

simultáneamente


Rotación de opioides (II)


Rotación de opioides (III)


Ideas clave (I)

El tratamiento con opioides mayores en DCNO sigue siendo controvertido. Puede ser adecuado cuando el dolor es intenso y continuo y no responde a otras terapias razonables

No hay evidencia clara de que ningún opioide en particular, incluyendo morfina, sea mejor que otro en términos de eficacia en el alivio del dolor


Ideas clave (II)

Los pacientes que reciben dosis mayores de 100 mg de morfina o equivalente al día tienen mayor riesgo de sobredosis

Cuando se utilizan opioides en el tratamiento del DCNO, se debe reevaluar periódicamente su efectividad, y considerar la retirada gradual


Para mas información y bibliografía…

• INFAC VOL 22 Nº5

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