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I F O R O I N T E R N A C I O N A L LA LECHE Y LA SALUD

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I FORO INTERNACIONAL

la Leche y la Salud

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Editores:

Dra. María del Pilar Milke García Dra. Amelia Fárres González Saravia

Primer Foro Internacional: La Leche y la Salud, Noviembre de 2016

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la Leche y la Salud

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AGRADECIMIENTOSLa Comisión Ejecutiva Bovinos Leche (CEBL) desea reconocer el trabajo realizado por el Comité Organizador, que estuvo integrado por las siguientes personas e instituciones:

Mvz. Salvador Álvarez Morán Tesorero de la CNOG/

Vocal Ejecutivo de la CEBL

Dr. Sergio Soltero Gardea (Coordinador)Secretario Técnico de la Comisión Ejecutiva

Bovinos Leche y Director General de COFOCALEC

Dra. Amelia Farrés González Saravia Facultad de Química de la UNAM

Dr. Jose Luis Dávalos Flores Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia

de la UNAM

Ing. Rene Fonseca Medina Director General de CANILEC

Dra. Maria del Pilar Milke GarcíaInstituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ)

Mvz. Renata López Avalos Asistente Técnico del Gremio Lechero/

Comisión Ejecutiva Bovinos Leche

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La CEBL agradece a todos los investigadores y académicos por su

participación en este esfuerzo de llevar información, soportada en el conocimiento científico, a la comunidad del sector salud

de nuestro país.

Además, la CEBL reconoce el apoyo incondicional de la Confederación Nacional de Organizaciones Ganaderas (CNOG) y

de la Cámara Nacional de Industriales de la Leche (CANILEC), para la realización

del foro.

Agradecemos al US Export Dairy Council (USDEC) y al National Dairy Council por su apoyo para la participación del Dr. Moisés

Torres González, como conferencista.

Asimismo, la CEBL agradece el apoyo económico de la Coordinación General de

Ganadería de la SAGARPA, así como el patrocinio de las siguientes empresas:

LALAALPURALICONSAYAKULT

COFOCALEC USDEC

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PRÓLOGOLa leche y los productos elaborados a partir de ella han formado parte de la dieta de millones de seres humanos a lo largo de la historia. Su aporte nutrimental está fuera de cualquier duda, no obstante, con los cambios generacionales se ha ido perdien-do la importancia que tienen el consumo de lácteos, a lo que se suma la falta de publicidad permanente que promueva sus bondades, así como la oferta cada vez mayor de otros alimentos, generado con ello que el consumo per cápita de leche y sus productos en México se encuentre estancado desde hace varios años, a pesar del crecimiento de la población.

Por otro lado, las nuevas tecnologías de difusión vía internet, como son las redes sociales, han promovido que a través de ellas, circule información muchas veces sin sustento científico, especialmente en temas relacionados con la salud y el consumo de lácteos, provocando desinformación entre los millones de consumidores que hacen uso de ellas.

De acuerdo con lo anterior, la Comisión Ejecutiva Bovinos Leche (CEBL), se dio a la tarea de organizar un foro internacional, con expertos nacionales y extranjeros, a fin de que se compartiera conocimiento soportado en la investigación científica sobre el aporte que tiene la leche y sus productos en la nutrición y en la salud de la población mexicana.

En este libro se recogen las aportaciones que hacen los expertos, a quienes les reconocemos su valiosa y desinteresada participación, en torno a diversos temas relacionados con la leche y los productos lácteos, las cuales esperamos que sean de utilidad, particularmente para aquellos que tienen la responsabilidad de cuidar la salud de los mexicanos.

MVZ Salvador Álvarez MoránVOCAL EJECUTIVO DE LA CEBL

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ILa leche: composición, estructura y aporte nutrimental pag 13Rafael Jimenez-Flores, PhD Joana Ortega Anaya, PhD

IIIEl proceso de transformación de leche en productos lácteos pag 53Dr. Mariano García GaribayLic. Nut. Griselda López CórdovaDra. Judith Jiménez Guzmán

VLa leche en el crecimiento y desarrollo pag 81Dra Solange Heller Rouassant

IILa producción primaria de la leche en México: mitos, realidades y retos pag 33Dr. Everardo González Padilla

IVImpacto de los componentes de la leche en la salud pag 63Dra. Amelia Farrés González Sarabia M. en C. Sandra Pérez Munguía

VILeche enla etapa adulta pag 99Dra. María del Pilar Milke García, N.C.Lic. Nut. Carla María López Contreras

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VIILeche de vaca en periodos de embarazo y lactancia materna pag 109LNG Griselda López Córdova

IXLeche y enfermedades digestivas pag 133Dr. Luis Federico Uscanga Domínguez

XILácteos, hipertensión y enfermedades cardiovasculares pag 157Dr. Moisés Torres González

VIIILácteos y adulto mayor pag 123Dr. Pedro Arroyo Acevedo

XRelación entre el consumo de leche de vaca, obesidad y diabetes mellitus tipo 2 pag 141Dr. Iván Pérez DíazDra. Sara del Carmen Laguna Bárcenas

XIILeche y cáncer pag 171Dr. Roberto De La Peña López Dr. Eliseo Neftali de La Cruz Escobar

ÍNDICE

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Rafael Jimenez-Flores, PhD

Profesor “JT Parker Endowed Chair in Dairy Foods” Ohio State University

Joana Ortega Anaya, PhD

InvestigadoraDepartment of Food Science and Technology. Ohio State University

LA LECHE: COMPOSICIÓN, ESTRUCTURA Y APORTE NUTRIMENTAL

CAPÍTULO I

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Introducción

La leche se define como como el líquido secretado por las glándulas mamarias de mamíferos en estado de lactancia cuya función principal es la nutrición del lactante. Los huma-nos, al igual que todos los mamíferos, inician su vida toman-do exclusivamente leche materna por períodos generalmente largos debido a que constituye un alimento completo para los neonatos. La leche les provee todos los nutrimentos necesa-rios, así como también moléculas bioactivas que mejoran as-pectos del desarrollo e integridad de la mucosa intestinal y la respuesta inmunológica.

A lo largo de la historia, la única fuente de leche para los neo-natos y lactantes era la leche materna, y en los humanos, al igual que en todos los mamíferos, la leche ha evolucionado de forma paralela, adaptando y modificando su estructura y con-tenido para proporcionar la nutrición necesaria. En el caso de los seres humanos con el desarrollo de la agricultura y gana-dería, especialmente la domesticación de otros mamíferos, se volvió un alimento disponible para toda la población y a partir de ese momento, hace más de 10,000 años, hemos estado bebiendo leche tanto humana, en la primera etapa de la vida, como la de otros mamíferos en la vida adulta. De hecho, la estructura y composición de la leche, que en gran parte está regulada por aspectos genéticos de forma similar en todos los mamíferos, es prueba de evolución y adaptación nutrimental.

Existe una gran similitud en la composición y estructura física de la leche de todos los mamíferos. Gracias a las prácticas de ganadería actuales, la leche bovina es la que se consume principalmente en países como Estados Unidos y México, la más estudiada hasta el día de hoy.

Aspectos históricos y evolutivos del consumo de leche

Las prácticas de ganadería se iniciaron con la domesticación del uro (Bos primigenius) en la región del Creciente Fértil en el Medio Oriente, originando dos tipos de ganado: el cebú con giba (Bos indicus) y el Highland europeo (Bos taurus), lo que ocurrió entre los años 10,000 y 8,000 a.C. Se pensaba que el objetivo era únicamente la obtención de carne. Sin embargo,

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en 2009, se encontró evidencia genética de que la persistencia de lactasa se remonta también a los años 8,000 y 7,500 a.C. en varias poblaciones ubicadas entre los Balcanes y Europa central1. La persistencia de lactasa es una mutación o polimor-fismo genético que permite la síntesis continua de lactasa en el tracto gastrointestinal del adulto humano, lo cual es esencial para la digestión de lactosa proveniente de la leche. Esta mu-tación no pudo haber iniciado o proliferado sin un consumo continuo de leche fresca durante las etapas del crecimiento humano que dio origen a un modelo de co-evolución genética entre la persistencia de lactasa y el consumo de leche y pro-ductos lácteos1. Inclusive se ha planteado que la persistencia de lactasa pudo haber sido un factor de selección natural que mejoró la alimentación del ser humano, cambiando paulatina y fundamentalmente las características bioquímicas del tracto gastrointestinal, desde la digestión y absorción de nutrimentos hasta la microbiota bacteriana.

El consumo de leche proliferó entre los años 3,000 y 63 a.C. en distintas civilizaciones, como la sumeria, quienes ya prepara-ban derivados lácteos como la mantequilla. Para los egipcios, el ganado bovino no sólo era una fuente de alimento, sino tam-bién tenía una connotación espiritual, ya que las vacas eran vistas como deidades que mantenían la fertilidad de la tie-rra. En China, durante la dinastía Yuan (1279-1368 d.C.), Zou Hong publicó un escrito titulado “El nuevo libro sobre la teo-ría de cómo alimentar a tus padres para que vivan una larga vida” en donde resalta la importancia del consumo de leche y derivados lácteos en adultos describiéndolos como alimentos que fortalecen y equilibran la energía del cuerpo, mantienen la circulación de la sangre, el buen estado de los músculos y la capacidad mental.

En el continente americano, el consumo de leche inició con la llegada del primer ganado bovino a la Nueva España, to-cando tierra en la Villa Rica de la Vera Cruz, México, en el año 1525. A partir de ese momento, las prácticas de ganadería se expandieron por todo el continente, aunque llegó ganado de otras partes del mundo como el ganado Kerry, de Irlanda. La obtención de productos lácteos se popularizó gracias a las misiones católicas a lo largo de todo el continente durante los años subsecuentes.

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Así pues, el consumo de leche y derivados lácteos ha sido parte de la historia y evolución de la raza humana desde hace miles de años, influyendo en características tan fundamentales como la alimentación, adaptación genética y estado nutricio, hasta costumbres, aspectos sociales, políticos y económicos en nuestros días.

Composición de la leche

La composición de la leche se mantiene más o menos con-servada en los mamíferos (Tabla 1). Es un alimento que, a pesar de ser líquido, contiene alrededor de 13% de sólidos totales los que, junto con el alto contenido de agua (87%), constituyen una matriz compleja de proteínas, carbohidratos, grasa, minerales y vitaminas (Figura 1). Como resultado de nuevas tecnologías en Genética, Biología Molecular y Quími-ca Analítica, se sabe hoy que se encuentran presentes hasta 250 diferentes moléculas, incluidos componentes minoritarios como pigmentos, gases disueltos, compuestos nitrogenados, colesterol, etc.

Tabla 1. Composición media de la leche en mamíferos2

Mamífero Proteína Lactosa Grasa Cenizas Sólidos Totales

Mujer 1.6 7.0 3.7 0.2 12.5

Yegua 2.2 5.9 1.3 0.4 9.8

Vaca 3.3 5.0 3.5 0.7 13.0

Cabra 3.7 4.2 4.1 0.8 12.8

Oveja 5.9 4.8 7.4 0.9 19.0

Cerda 4.9 5.3 5.3 0.9 16.4

Perra 7.1 3.7 8.3 1.3 20.4

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Aporte energético

La energía que aporta tanto la leche como los derivados lácteos a la dieta humana varía significativamente, ya que depende principalmente del contenido de grasa y de la adición de sólidos no grasos, edulcorantes, etc5. Por ejemplo, la leche entera estandarizada (3.7% de grasa) aporta alrededor de 150 kilocalorías por porción (250 mL aproximadamente) mientras que la leche reducida en grasa o semidescre-mada (2% de grasa) aporta 120 kilocalorías por porción. La leche es considerada un alimento con alta densidad de nutrimentos con relación a su contenido energético.

Proteína

Alrededor del 95 % del nitrógeno en la leche proviene de las proteínas, de exce-lente calidad nutrimental6,7. Estas conforman una compleja mezcla que confiere a la leche muchas de sus propiedades sensoriales, nutrimentales y fisicoquímicas, permitiendo generar la gran variedad de productos lácteos que actualmente existen en el mundo.

Leche

Sólidos totales 12,4

Agua 87.6%(85.3 - 88.7%)

Grasa 3.5%(2.5 - 5.5%)

Proteína 3.3%(2.3 - 44%)

Lactosa 4.9%(3.8 - 5.3%)

Minerales 0.7%(0.57 - 0.83%)

Ácidos orgánicos 0.17%(0.12 - 0.021%)

Otros 0.15%

Sólidos no grasos8.9%

7.9 - 10.0%

Figura 1. Composición aproximada de la leche. Se muestran los valores promedio, así como los valores mínimos y máximos entre paréntesis 3,4.

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Tabla 2. Composición y características de las fracciones proteínicas de la leche3,4,8,41,42.

Valores Nutrimentales

Proteína Concentración (g/L) Masa molecular VB D NPU PER

Caseína (Da) 77 100 76 2.9

αs1-caseína 11.9

αs2-caseína 3.1 ~23,600

β-caseína 9.8 ~25,200

κ-caseína 3.5 23,983

γ-caseína 1.2 ~19,500

Suero ~20,500 104 100 92 3.6

β-lactoglobulina 3.2

α-lactalbúmina 1.2 18,283

Albúmina de suero bovino

0.4 14,176

Proteosa-peptona 1.0 66,267Inmunoglobulinas 4,000 – 40000 n.d.IgG1, IgG2 0.66IgA 0.14 ~150,000IgM 0.05 ~385,000Otras ~900,000 n.d.Lactoferrina 0.1Transferrina 0.01 86,000Proteínas de mem-brana

0.72 76,000

Enzimas n.s. Variable

n.s. valor no significativo n.d.: valor no disponibleVB (valor biológico): proporción de la proteína ingerida y absorbida que es retenida en el cuerpo para funciones de crecimiento y mantenimiento.D (digestibilidad): proporción de la proteína que es ingerida y absorbida.NPU (utilización neta de proteína): proporción de la proteína ingerida que es retenida (calculada como VB x D).PER (relación de eficiencia de proteínas): ganancia de peso corporal dividida entre el peso de la proteína ingerida.

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Las fracciones proteínicas predominantes en la leche son las provenientes de caseínas y de proteínas del suero (Tabla 2) mientras que las demás fracciones -aunque tienen un papel fundamental en la nutrición humana tanto en lactantes, niños, adolescentes y adultos- se encuentran en muy baja concen-tración. Las caseínas constituyen cerca del 80% del total de proteínas y también se les conoce como proteínas micelares2 y son de cuatro tipos: αs-1-, αs-2-, β- y κ- caseínas. Estas han sido identificadas como productos directos de genes de pro-teínas de leche4. En publicaciones antiguas se consideraba la γ-caseína como integrante del grupo9 pero ahora se sabe que es un producto de degradación proteolítica de la β-ca-seína durante el proceso de enfriamiento de la leche. Estas proteínas son una mezcla difícil de separar por métodos elec-troforéticos ya que cada tipo posee variantes genéticas que dan lugar a cambios en la estructura primaria. Así pues, en la leche se encuentran las variantes A, B, D, E y F de la αs-1-ca-seína; A, B, C y D de la αs-2-caseína, A1, A2, A3, B, C, D y E de la β-caseína y A, B, C y E de la κ-caseína10,2. Todas las caseínas comparten varias características en común: precipitan en un pH de alrededor de 4.6, no poseen estructura o plegamiento tridimensional tradicional sino que están asociadas formando micelas cuya estructura se detallará más adelante, son muy susceptibles a proteólisis y no presentan desnaturalización térmica, aunque a temperaturas por encima de 120ºC dismi-nuye su solubilidad en la leche4,2.

Las proteínas solubles en la fase acuosa de la leche después de la precipitación de caseínas a pH ácido se conocen como proteínas del suero. En general tienen estructura globular y bien definida, con alto contenido de hélices α y hojas β, cen-tros altamente hidrofóbicos y sensibles a temperatura, ya que sufren reacciones de agregación que producen geles con alta capacidad de retención de agua, especialmente cuando el pH se encuentra por debajo de 6.52. La α-lactalbúmina es una proteína monomérica resistente a la temperatura que posee un sitio de unión de Ca2+ que le confiere una estabilidad estruc-tural que induce posteriormente su desnaturalización parcial cuando pierde el calcio4,11. Biológicamente forma parte de la lactosa-sintasa y actúa como coenzima durante la síntesis de lactosa11. La β-lactoglobulina es la proteína predominante en el suero y existe como un dímero estabilizado por interaccio-nes hidrofóbicas que se disocia únicamente a altas tempera-

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turas (>70 °C). La función principal de esta proteína es unir una molécula de retinol, así que se sospecha que en la glándula mamaria juega un papel en la regulación de la vitamina A. En la leche, sin embargo, se encuentra uniendo también algunos ácidos grasos. La β-lactoglobulina posee cisteínas cuyos grupos sulfhidrilo cuando se exponen a altas temperaturas están implicados en los sabores característicos de cocido11. La albúmina de suero bovino (BSA, por sus siglas en inglés), es una proteína grande (~66 kDa) que normalmente se encuentra en la sangre bovina, pero que se transporta de forma nativa hasta la glándula mamaria, de donde se excreta a la leche y se encuentra en muy baja concentración en la fracción de proteínas del suero (Tabla 2). Las proteosas-peptonas son una fracción de proteínas que se defi-nen como insensibles a la temperatura y a pH ácido (permanecen solubles después de tratar el suero a 90 °C durante 20 minutos y pH 4.7); sin embargo, precipitan con la adición de ácido tricloroacético (12% concentración final)4,2. Esta fracción está conformada en su mayoría los productos de degradación de la β-caseína, así como por la proteína denominada PP3, que es un constituyente inicial de la membrana de glóbulos grasos12.

Los cuatro tipos de inmunoglobulinas que se encuentran en la leche (IgG1, IgG2, IgA e IgM) actúan como anticuerpos. Se sintetizan en las células secretorias del suero de la sangre bovina y son transportadas a la leche, especialmente duran-te la producción de calostro; su función principal es la inmunización del neonato. Son glucoproteínas de alto peso molecular con cadenas pesadas y ligeras que lle-van a cabo reacciones de reconocimiento antígeno – anticuerpo frente a diferentes moléculas que se encuentran en virus, bacterias o partículas extrañas en general. Dependiendo de la estructura de la inmunoglobulina y del sitio específico de reco-nocimiento, pueden llevar a cabo aglutinación de polisacáridos, como es el caso de la IgM, que es considerada una aglutinina que reconoce y entrecruza carbohidratos de la pared celular de algunas bacterias patógenas13,14.

Hidratos de carbono

La lactosa es el carbohidrato predominante en la leche y es sintetizada en las glán-dulas mamarias de mamíferos durante la lactancia por lo que se considera carac-terística de la leche. Es un disacárido reductor conformado por una molécula de D-galactosa unida en el grupo aldehído al C4 de una D-glucosa mediante un enlace β-1-4-glucosídico15. La lactosa representa el 54% de los sólidos totales no grasos y contribuye con el 30% del aporte energético total de la leche entera. La leche bovina contiene alrededor de 5% de lactosa, mientras que la leche humana tiene hasta 7% y debido a esto se añade comúnmente a las fórmulas infantiles2,5,15.

La lactosa es la principal fuente de carbono para las bacterias lácticas cuando se añaden a la leche durante su fermentación en la elaboración de productos lácteos

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fermentados. Además, participa junto con las proteínas en la caramelización y reacciones de Maillard y desempeña un papel importante en la textura de algunos derivados lácteos, como el helado y la leche condensada, en los que llega a cris-talizar debido a su alta insolubilidad en agua2,15. En la leche entera existen dos isómeros de la lactosa en solución: α-lac-tosa, que cristaliza en su forma monohidratada y tiene una so-lubilidad de 7 g/100 g agua a 15 ºC, y la β-lactosa que tiene mayor solubilidad (50 g/100 g de agua a 15 ºC)2. La estructura de la lactosa tiene un papel fundamental en el desarrollo de derivados lácteos y en la leche misma, ya que puede sufrir múltiples cambios fisicoquímicos, además de la cristalización y la solubilidad, como la isomerización en lactulosa y la muta-rotación (conversión α-lactosa en β-lactosa y viceversa, de-pendiente del pH)4.

Grasa

La leche es una emulsión aceite/agua con aproximadamente 3.5% de grasa (Figura 1), constituida principalmente por tri-glicéridos (97-98%) y una minoría de fosfolípidos, colesterol y derivados esterificados, mono y di-glicéridos, ácidos grasos libres y vitaminas liposolubles A, D, E y K que constituyen en-tre el 2 y 3% restante16. La variedad de ácidos grasos esterifi-cados en los triglicéridos de la leche es increíblemente grande ya que se han identificado alrededor de 400 diferentes tipos, lo que hace que la grasa de la leche, también llamada butírica, contribuya de manera significativa a la apariencia, textura, sa-bor, estabilidad y riqueza nutrimental de todos los productos lácteos. Comparada con otros alimentos, la grasa butírica po-see una mezcla muy interesante de ácidos grasos de cadena corta (4-10 C), mediana (12-16 C) y larga (18 C), así como también de ácidos grasos saturados, monoinsaturados y po-liinsaturados. En la Tabla 3 se indica el contenido promedio de ácidos grasos en la leche; sin embargo, se debe resaltar que esta composición varía dependiendo de factores como raza bovina, etapa de lactación, estación anual, localización geográfica y tipo de alimentación de la vaca16,17.

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n.d.: valor no disponible.* Contenido total de isómeros bioactivos (9-cis,11-trans y 10-trans,12-cis).

Como se observa en la Tabla 3, la mayoría de ácidos grasos se encuentran esterificados con una molécula de glicerol for-mando triglicéridos, que se sintetizan en la bicapa del retículo endoplásmico rugoso de las células epiteliales de las glándu-las mamarias19. A su vez, estos triglicéridos están comparta-mentalizados en estructuras complejas denominadas glóbulos de grasa que constituyen la fase discontinua de la emulsión láctea. Estos glóbulos son vesículas de tamaño variado, pero

Tabla 3. Composición de ácidos grasos en las fracciones de grasa de la leche4,2,18.

Composición (%)

Ácido graso Átomos de carbono : dobles enlaces

Esterificado en

triglicéridos

Esterificado en

fosfolípidosLibre

Saturados

Butírico 4:0 7-14 0.0 14.5

Caproico 6:0 2-7 0.0 4.5

Caprílico 8:0 3.5 0.2 2

Cáprico 10:0 1.5-5 0.2 2

Láurico 12:0 2.5-7 0.5 2

Mirístico 14:0 8-15 3 9

Palmítico 16:0 20-32 19 21

Esteárico 18:0 6-13 12 13

Monoinsaturados

Miristoleico 14:1 0.7 n.d. n.d.Palmitoleico 16:1 1.4 n.d. n.d.Oleico 18:1 13-28 38 20Otros - 5.5 n.d. n.d.Poliinsaturados

Linoleico 18:2 1.8 8 2.3Ácido linoleico conjugado*Linolénico 18:3 0.7 n.d. n.d.

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en general miden entre 0.1 y 10 µ de diámetro dependiendo de factores como la raza bovina, estado de lactancia y tratamiento de la leche4. El centro hidrofóbico contiene a los triglicéridos de la leche que están delimitados por una tricapa lipídica deno-minada membrana del glóbulo graso (MFGM, por sus siglas en inglés) la cual tiene una estructura compleja que se menciona más adelante pero que está compuesta primordialmente por fosfolípidos (Tabla 3), colesterol, esfingolípidos y proteínas de membrana especificas20. A pesar de que la membrana de glóbulos grasos (con un grosor de 10-50 nm) se encuentra en muy bajas concentraciones, sus componentes han sido identificados como potentes moléculas bioactivas con efectos positivos en la salud humana, como la esfingomielina21,22,23 y proteínas como butirofilina, xanti-na oxidasa y lactadherina21,23,24. Actualmente se reconoce a los componentes de la membrana de glóbulos grasos como nutracéuticos con un alto potencial farmacéu-tico, además de su valor nutrimental. En la tabla 4 se resumen los efectos benéficos de la membrana de los glóbulos grasos de la leche encontrados hasta ahora.

Tabla 4. Componentes de la membrana de glóbulos grasos y sus efectos en la salud humana25, 40.

Componente Molécula Efecto

Mucina 1 (MUC1)

Glicoproteína, 160 kDa

Acción antiviral/anti-rotavirus en neonatos

Mucina 15(MUC15/PAS II)

Glicoproteína, 94-100 kDa

Acción antiviral

Butirofilina (BTN) Glicoproteína, 66 kDa

Efecto supresor de la esclerosis múltiple

Xantina oxidasa (XO) 150-155 kDa Acción bactericida

Cluster de diferenciación 36(CD36/PAS IV)

Glicoproteínas Receptores con función variada dependiendo del carbohidrato unido a la proteína

Proteína de unión a ácidos grasos (FABP)

15 kDa Inhibición de proliferación celular en líneas de cáncer. Transporte de selenio

BRCA1 y BRCA2 210 kDa Efecto inhibitorio en cáncer mamario

Lactadherina (PAS 6/7) 43-59 kDa Efecto en la epitelización, polarización y rearreglo celular. Acción protectora ante infecciones virales en el tracto gastrointestinal

Esfingomielina Esfingolípido Acción quimiopreventiva y quimioterapéutica en diversas líneas celulares. Efecto positivo en el desarrollo neuroconductual de neonatos.

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El papel de la grasa de la leche en la salud humana es contro-vertido en nuestros días ya que los ácidos grasos saturados y el colesterol que se encuentran en ella han sido vinculados con un aumento en el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, mientras que otros lípidos como los isóme-ros bioactivos del ácido linoleico conjugado, la esfingomielina y el ácido butírico, han demostrado poseer actividad antican-cerígena 26,27.

Nutrimentos inorgánicos y vitaminas

La leche es una fuente importante de minerales como el calcio (aproximadamente 300 mg en 250 mL leche entera) que en la leche de vaca se encuentra en una proporción calcio:fos-fato (1.4:1). El calcio forma estructuras químicas óptimas ne-cesarias para su absorción en el tracto gastrointestinal como citrato, cloruro y varios tipos de fosfatos2,4. La fracción mineral de la leche está compuesta de macroelementos que se en-cuentran distribuidos tanto en la fase acuosa (como los iones K, Na y Cl que están en disolución) como en la fase micelar de la leche (como los iones Ca, Mg y P que están originalmente asociados con las micelas de caseína)2 y microelementos que se encuentran en muy bajas concentraciones como Fe, Cu, Zn, I y Se2.

Casi todas las vitaminas han sido detectadas en la leche a diferentes concentraciones. Las vitaminas A, D, E y K se en-cuentran asociadas con la fracción lipídica, mientras que la fase acuosa aporta importantes concentraciones de todas las vitaminas del complejo B y vitamina C en menor cantidad.

En la Tabla 5 se resume el aporte de vitaminas y minerales de la leche, así como algunas características importantes.

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Tabla 5. Composición promedio aproximada de nutrimentos inorgánicos y vitaminas de la leche 4.

Mineral Concentración (mg/L) Observaciones

Na 48 Catión presente en la fracción del suero (95%)

K 143 Catión presente en la fracción del suero (94%)

Ca 117 Catión presente en la fracciones del suero (32%) y micelar (77%)

Mg 11 Catión presente principalmente en la fracción del suero (66%)

Cl- 110 Anión

CO3 2- 10 Anión

SO4 2- 10 Anión PO4 2- 203 Anión presente en la fracciones del suero (53%) y

micelar (39%)Citrato- 175 Anión presente en la fracción del suero (92%)

Vitamina

A (retinol total) 0.7-1.3 Asociada a la fracción lipídica. Aporta el 100% de la DDR a

B1 (tiamina) 0.5 Presente en la fracción del suero

B2 (riboflavina) 1.8 Presente en la fracción del suero. Aporta >100% de la DDR a

B3 (niacina) 8 Presente en la fracción del suero

B5 (ácido pantoténico) 3.5 Presente en la fracción del suero

B6 (piridoxina, biotina y ácido fólico)

0.520-40 x10-3

50-60 x10-3

Presente en la fracción del sueroPresente en la fracción del sueroPresente en la fracción del suero asociada a las proteínas

B12 (cianocobalamina) 4.5 x10-3 Presente en la fracción del suero asociada a las proteínas. Aporta >100% de la DDR

C (ácido ascórbico) 10-25 Presente en la fracción del suero

D (calciferoles) 0.1-0.8 x10-3 Asociada a la fracción lipídica

E (tocoferoles) 1-1.5 Asociada a los glóbulos de grasa

K2 (menaquinona) 10-50 x10-3 Asociada a la fracción lipídica

DDR: dosis diaria recomendada para adultos en México según la Norma Oficial Mexi-cana NOFI/SSA1-2010.

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Estructura de la leche

La estructura de la leche implica el análisis de la distribución o arreglo tridimensional de componentes de la matriz láctea y el efecto que tienen en las características fisicoquímicas, sen-soriales y estabilidad de la misma. Es un área de estudio muy amplia y que aún en estos días posee alta complejidad para los científicos y tecnólogos de productos lácteos. En un mo-delo simplista, se puede decir que la leche es una emulsión única aceite/agua cuya fase discontinua está constituida por los glóbulos de grasa, que son las partículas más grandes de la matriz láctea y la fase continua por el plasma o fracción hidrofílica en donde se encuentran las micelas de caseína y el suero que contiene solutos estables como la lactosa y las proteínas del suero (Figura 2). Figura 2. Esquema de la estructura de la leche 28,29,30.

a Composición de lípidos por gramo de grasa totalb Composición del plasma por Kg de leche totalc Dato no disponible

Glóbulos de grasaa

Triglicéridos 958-983 mg Diglicéridos 2.5 - 20.2 mgMonoglicéridos trazasÁcidos grasos libres 0.6 - 2.6 mgColesterol 2.4 - 3.7 mgVitamina A total = 19 μgVitaminas D,E y K NDc

Micela de caseína b

Caseína total 26 g Ca 850 mgFosfatos 1000 mgCitratos 150 mgAgua = 80 g

Membrana de glóbulosde grasa

Diglicéridos 0.3 - 2.3 mgMonoglicéridos trazasÁcidos grasos libres 0.1 - 0.4 mgFosfolípidos 1.3 - 7.2 mgCerebrósidos 0.7 mgGangliósidos = 70 μgColesterol 0.3 - 0.4 mgProteínas de membrana 3.6 - 20.1 mg

Suero b

Agua 790 gCarbohidratos Lactosa 46 g Glucosa 70 mgProteínas β-lactoglobulina 3.2 g α-lactalbúmina 1.2 g Albúmina de suero 0.4 g Inmunoglobulinas 0.8 gMineralres 4.9 g (Ca, Mg, K, Na, CI, Zn, Fe, Cu)Vitaminas Riboflavina 2 mg Ácido ascórbico 20 mg

0.1 - 15 μm

10 - 50 nm

50 - 500 nm

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Glóbulos de grasa

Los componentes lipídicos de la leche están organizados de forma compleja en los glóbulos de grasa, que son vesículas cuyo diámetro va de 0.1 a 15 µ que contienen en su núcleo hasta el 98% de los triglicéridos totales de la leche, así como vitaminas liposolubles y colesterol (Figura 2). Los glóbulos de grasa en la leche no son simples emulsiones aceite/agua ro-deados de la típica monocapa lipídica, sino que cada vesícula se encuentra rodeada de una fina membrana (hasta 50 nm) que contiene tres monocapas compuestas de fosfolípidos, es-fingolípidos y proteínas (enzimas y glucoproteínas), algunas de ellas integrando la membrana, otras situadas en la periferia y otras unidas débilmente a la tricapa lipídica12,30,31.

La primera membrana es una monocapa interna derivada del retículo endoplásmico rugoso que está en contacto directo con el núcleo de triglicéridos y que está compuesta por fosfo-lípidos y proteínas, mientras que la segunda membrana es una bicapa constituida por glicero-fosfolípidos, esfingolípidos, pro-teínas, colesterol y otros componentes menores20. En la parte externa existe un glucocálix que constituye una fuente rica de ligandos para distintas bacterias y virus. La membrana de los glóbulos grasos contiene alrededor de 40 diferentes proteínas incluyendo proteínas glucosiladas transmembranales como las mucinas 1 y 15, butirofilina y CD36 y proteínas periféricas como PAS 6/732. Las otras proteínas principales son la xanti-na deshidrogenasa/oxidasa (XDH/XO), que se encuentra en el espacio intersticial entre las membranas, lactadherina, adi-pofilina (ADPH) y la proteína de unión a ácidos grasos (FABP) que se encuentran interactuando con la monocapa, cerca de los triglicéridos del núcleo de los glóbulos grasos20.

En la leche, las membranas de glóbulos grasos actúan como emulsificantes naturales previniendo la floculación y coales-cencia de los glóbulos, así como reacciones enzimáticas como lipólisis debido a efectos estéricos; sin embargo, son susceptibles a rupturas durante el procesamiento normal de la leche como la homogenización y el descremado21.

Micelas de caseína La leche contiene aproximadamente 33 g proteína/L, 80% ca-seínas y 20% restante proteínas del suero, principalmente

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β-lactoglobulina y α-lactalbúmina. En contraste con las proteínas del suero, que se encuentran en disolución y estados oligoméricos bien definidos, las micelas son agregados macroscópicos complejos de las moléculas de caseína y el fosfato de calcio micelar. Estudios de microscopia electrónica muestran que generalmente tie-nen una forma esférica cuyo diámetro varía entre 50 y 500 nm (Figura 2)33,34, una es-tructura abierta y flexible debido, entre otras cosas, a que se encuentran altamente hidratadas (de 2 a 3 g de H2O / g de proteína)34. Tienen características coloidales tales que dispersan la luz produciendo el color blanco característico en la leche34. La asociación de los cuatro tipos de caseínas (35% de αs1-, 10% de αs2-, 40% de β- y 15% de κ-caseína) en las micelas ha sido estudiada por alrededor de 50 años. Actualmente existen tres modelos que intentan explicar puntualmente la forma en la que se estructuran las caseínas: el modelo micelar35,36, el modelo del nano-cluster de Holt37 y el modelo de unión dual38. Aunque estos modelos difieren principalmente en el modo y mecanismo en el que se asocian las caseínas, todos coinciden en que la micela promedio contiene alrededor de 20,000 moléculas individuales de caseína unidas a través de fosfato de calcio micelar e interacciones no covalentes39. No exis-te una estructura tridimensional regular o repetitiva dentro de la micela debido a que las caseínas mismas son proteínas intrínsecamente desestructuradas que cambian su conformación dependiendo de las condiciones en las que se encuentren40. Las αs- y β-caseínas están unidas entre sí mediante interacciones hidrofóbicas y también a iones Ca2+ y fosfato de calcio micelar a través de interacciones electrostáticas con residuos de fosfoserina39. Esta unión es fundamental, ya que constituye el centro de la micela de caseína, compuesta por cantidades iguales de αs-caseínas y β-ca-seína4. En contraste, la κ-caseína sólo posee un residuo de fosfoserina en su estruc-tura primaria, así que interacciona débilmente con los iones de Ca2+ y fuertemente con otras moléculas de caseína en la superficie de la micela formando una capa de polipéptidos extendidos (75 aminoácidos aproximadamente) expuestos hacia el disolvente, altamente hidrofílicos, cargados negativamente y unidos a carbohidratos produciendo un glucomacropéptido4.

La estructura de las micelas de caseína es sumamente dinámica: responde a los cambios en el ambiente micelar como la temperatura, la presión, agentes quelantes de iones divalentes y el pH34. De ahí que determinan en gran medida, la estabilidad fisicoquímica de la leche durante el tratamiento térmico, así como su concentración y vida de anaquel.

Conclusiones

La leche es un alimento que ha acompañado al hombre desde tiempos inmemo-riables y en todas las etapas de su vida. Es la única fuente de nutrimentos durante los primeros meses de la infancia gracias a la lactancia y posteriormente, con el consumo de leche bovina en la edad adulta, constituye el alimento más completo, noble y benéfico que aporta no solo macromoléculas con alto valor biológico, sino

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además moléculas nutracéuticas que tienen un impacto positivo sobre la salud humana no sólo previniendo algunas enfermeda-des, sino influyendo en la mejora de condiciones ya adquiridas. El consumo de leche bovina iniciado hace casi 10,000 años ha sido adaptado y modificado a los gustos y necesidades, al igual que aspectos genéticos del humano han cambiado de acuerdo al consumo de leche y productos lácteos. Debido a esto, existe una relación histórica profunda entre el humano y la leche que ha tenido impacto no sólo en la nutrición, sino también en aspectos geográficos, políticos, religiosos y económicos.

La leche constituye una matriz sumamente compleja de macro y micronutrimentos, compartamentalizados y estructurados de ma-nera tal, que precisamente por ello podemos obtener la amplia gama de productos lácteos de hoy día: quesos, yogurts, mante-quilla, polvos, helados, cajeta, etc. El estudio de la composición y estructura de la leche es un aspecto sumamente importante para el entendimiento de su relación con el ser humano; de ahí que actualmente existe un gran número de grupos de investiga-ción dedicados a investigar el comportamiento de la leche y de-rivados lácteos no sólo para contestar preguntas básicas sobre la Química, Bioquímica y Fisicoquímica de la misma, sino para mejorar y optimizar la producción industrial.

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LA PRODUCCIÓN PRIMARIA DE LA LECHE EN MÉXICO: MITOS, REALIDADES Y RETOS

Dr. Everardo González Padilla

Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia.Universidad Nacional Autónoma de México.

CAPÍTULO II

33

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La producción de leche es probablemente el sistema agro-pecuario más complejo porque abarca desde aspectos agro-nómicos para la obtención de forrajes y tecnología para su procesamiento y conservación hasta aspectos médicos rela-cionados no sólo con los animales, sino con evitar que la leche sea vehículo de posibles quebrantos a la salud de los seres humanos que la consumen o que participan en su producción y transformación. En sí, los procesos de cuidado y manejo de las vacas requieren también conocimientos especializados y que se realicen con gusto, con vocación, dado lo demandante que resultan en cuanto a tiempo, experiencia y oportunidad.

La obtención y el manejo de la leche resultan igualmente de-licados, ya que se trata de un producto muy perecedero, lí-quido y excelente medio para la proliferación bacteriana, que, además, debe obtenerse cada día -comúnmente varias veces al día- durante los 365 días del año. En compensación, la le-che es de gran importancia para la alimentación de los seres humanos, particularmente en etapas críticas de su vida. No en vano la leche, junto con la miel, son los únicos productos diseñados por la naturaleza específicamente como alimen-tos. Por la importancia que tiene desde los puntos de vista alimenticio, económico y cultural para las personas y por la preferencia y gusto por el consumo de leche y productos lác-teos en diversas sociedades, la leche es un producto agro-pecuario altamente protegido, en especial por los países con mayor desarrollo económico (10 países concentran el 56% de la producción de leche de vaca en el mundo (1)), y se estima que la producción seguirá creciendo a razón de 1.8% anual en la próxima década, mayormente en los países en desarrollo (2). México es un productor importante de leche en el mundo y se ha ubicado entre los lugares 16 y 18 como productor en la última década, contribuyendo con alrededor del 1.7% de la producción mundial.

En México, la leche junto con el huevo, son las fuentes princi-pales de proteína de origen animal que se consumen (10.9 y

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11 g/día, respectivamente) y, en términos económicos, la leche representa el 18% del valor de la producción pecuaria. En 2016 se produjeron más de 11 mil millones de litros, y más del 60% de éstos provinieron de la región Lagunera, Jalisco, Chi-huahua, Guanajuato y Veracruz. La demanda de leche y lácteos en el país ha reba-sado históricamente la oferta nacional de leche y, en la última década, su importa-ción ha representado entre el 27 y el 32% del consumo nacional, a pesar de que la producción nacional ha mantenido un ritmo sostenido de crecimiento ligeramente superior al demográfico(3).

Existe una serie de percepciones sobre la producción de leche en México que tien-de a convertirse en mitos y que es importante aclarar o contextualizar:

Los mitos

a) El sistema de producción en México es muy ineficiente.

La producción de leche se realiza por cientos de miles de productores y existen varios sistemas. Hay sistemas especializados intensivos, con producciones com-parables con los de las mejores explotaciones del mundo, con datos de producción registrados oficialmente, donde el mejor hato consignado en la revista de la Asocia-ción Holstein de México, A.C. tiene 2188 vacas/mes y produjo casi 14,000 Kg leche/vaca/año. La vaca adulta con mayor producción alcanzó 18,750 Kg leche en 305 días (4). Estas producciones se alcanzan en varias explotaciones que están fuera del registro oficial de control de producción, pero no se incluyen por estar asentadas solamente en documentos de trabajo de la explotación, sin verificación oficial inde-pendiente.

Es evidente que el sistema empresarial de producción alcanza altos niveles de so-fisticación y es algo que dominan como actividad rutinaria todos los actores de la cadena, desde los empleados de campo y establo hasta los prestadores de servi-cios profesionales altamente especializados y, desde luego, los niveles gerenciales y de dirección de las empresas.

En los sistemas especializados se encuentra una serie de variantes en cuanto a nivel de intensificación, con producciones que fluctúan entre lo señalado anteriormente y 4,000 Kg/vaca/año, todos orientados al mercado para el suministro de empresas industrializadoras. Entre éstos se ubican los sistemas familiares de producción, que

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participan de ese mercado y en mercados locales de venta al público de leche cruda o bronca y para agroindustrias case-ras o de muy bajos volúmenes de procesamiento. En el otro extremo de los sistemas de producción están los no especiali-zados o de doble propósito, donde las vacas no están sólo de-dicadas a la producción de leche, sino que en esas unidades de producción algunas de las vacas se ordeñan una vez al día, estacionalmente, por un tiempo variable después de que paren, mientras siguen amamantando a sus crías. Este siste-ma es parte de los sistemas campesinos mixtos para autocon-sumo y constituye un aporte marginal a mercados locales con sus excedentes. La variabilidad de sistemas en el país dificul-ta entonces hacer comparaciones válidas con otros países e inclusive entre regiones, ya que los promedios no dicen mu-cho. En conjunto la producción nacional de leche suministra entre el 66% y el 73% de la demanda del país, dependiendo de lo atractiva que sea la oferta internacional, en término de precios y condiciones de venta de leches en polvo, deriva-dos y productos lácteos, para las industrias lácteas grandes y medianas, situación que crea incertidumbre de mercado a los productores y es causa frecuente de conflicto entre pro-ductores e industriales de la leche, particularmente en los es-tados y regiones con producción excedentaria para cubrir las demandas locales.

b) La producción de leche en México está en manos de ganaderos ricos.

La realidad es que hay algunos empresarios ricos y una enor-me mayoría de productores de clase media y algunos rela-tivamente pobres en zonas marginadas. Lo anterior, porque dados los niveles de pobreza en el país, realmente quien tiene vacas no puede ser considerado como pobre; por lo menos no califica para estar en pobreza extrema. Con relación al perfil de los productores y de la ganadería y su distribución en el país, con la mejor información a que se tuvo acceso(5) y a partir de cálculos propios se construyeron los cuadros 1 y 2.

37

Es importante destacar que la información utilizada es la que declaran voluntariamente los productores para incorporarse al sistema oficial de identificación de animales y quienes soli-citan algún apoyo gubernamental o deben realizar gestiones ante el gobierno federal. Por lo tanto, aunque es información detallada para fines de planeación, no es un censo sino una muestra muy robusta. A partir de esta información, con sus alcances y limitantes, y la experiencia del autor, se hace la descripción general de los sistemas y su importancia.

Se estimó que en lechería especializada (cuadro 1) hay más de 60 mil productores de los que cerca de 55% tienen 10 o menos vacas y 89% hasta 30 vacas. Alrededor del 74% de las unidades de producción se ubica en las regiones templa-das y semiáridas del país; la participación productiva de las regiones tropicales en estos sistemas especializados es de menos del 17%, mayoritariamente en regiones limítrofes entre las templadas y las de trópico seco. Solamente el 0.32% de los productores especializados tienen 500 o más vacas y 1.62% tienen más de 100 vacas; o sea, unos 1,500 productores que tienen el 35% de las vacas en sistemas intensivos especializa-dos producen más del 50% de la leche de vaca del país, con el uso de tecnología moderna, tan sofisticada como la mejor del mundo. En estos sistemas la mayoría de las vacas produ-cen más de 12 veces su peso corporal en leche cada lactan-cia y la leche se obtiene y procesa en un ambiente de cadena de frio, en sistemas cerrados, desde la ubre hasta la planta de proceso. La lechería familiar especializada contribuye con alrededor de una cuarta parte de la producción nacional, con algo más de 600 mil vacas en cerca de 57 mil unidades de producción con menos de 31 vacas. La mayoría (38%) se ubi-ca en regiones campesinas templadas, con algo más de 370 mil vacas y producciones de 4 mil a 6 mil Kg/vaca/año.

En la lechería familiar hay una amplia variabilidad en cuanto a tecnologías en uso y productividad, y aunque la mayoría tie-nen acceso a sistemas de enfriamiento para la leche, se esti-

38


Unidades de producción (n=64, 310)

Vacas por Hato

Nacional%

Región %

Áridas Semi Áridas Templada

TrópicoSeco

Trópico Húmedo

1-5 27.1 19.3 24.7 30.9 19.4 20.3

6-10 28.0 25.6 28.6 27.5 29.0 29.0

11-20 23.3 26.9 22.0 21.8 27.9 27.0

21-30 10.8 12.3 8.9 10.5 12.2 12.7

31-50 7.2 8.4 8.6 6.6 7.5 6.7

51-100 2.1 2.3 4.0 1.5 2.8 3.1

101-500 1.3 2.6 2.9 0.9 1.0 1.1

501-1000 0.16 0.8 0.22 0.08 0.1 -

>1000 0.16 1.6 0.06 0.02 0.06 -

Nacional %

7.9 13.0 60.7 13.6 4.9

ma que alrededor de una tercera parte de ésta se entrega como leche caliente transportada en botes lecheros o cántaras por los mismos productores(6).

El estrato de medianos empresarios, que tienen entre 31 y 100 vacas se estima involucra unas 6 mil unidades de producción, con 271 mil vacas. Su aportación a la producción nacional ronda el 13% e incorpora una mezcla tecnologías tradicionales y mo-dernas en función de los recursos económicos de cada unidad para inversión y pago de asistencia técnica. La gran mayoría de los productores en este estrato tienen acceso a cadena de frio para el manejo de la leche.

Cuadro 1. Estructura de la lechería especializada. Ubicación de las uni-dades de producción y de las vacas por región y por tamaño de hato.

Distribución de las vacas (n=1’364,392)

Vacas por Hato

Nacional%

Región %

Áridas Semi Áridas Templada

TrópicoSeco

Trópico Húmedo

1-5 4.3 1.1 3.7 6.6 3.5 3.9

6-10 10.6 3.2 9.7 14.2 11.9 13.9

11-20 16.8 6.3 14.2 21.4 21.3 24.3

21-30 13.0 4.8 9.8 17.3 15.7 19.0

31-50 12.7 4.9 14.0 15.7 14.5 15.4

51-100 7.2 2.5 12.1 6.8 10.2 13.6

101-500 13.1 9.4 24.8 12.4 10.0 9.9

501-1000 5.4 9.3 6.8 3.8 3.7 -

>1000 16.8 58.3 4.9 1.8 9.1 -

Nacional %

24.1 14.7 44.6 12.8 4.0

Fuente: Cálculos propios a partir de información del Padrón Ganadero Nacional, 2015 (cifras redondeadas).

39

En cuanto a la producción de leche en sistemas no especia-lizados, llamados de doble propósito, donde la vaca se tiene básicamente para producir becerros y la leche que se obtiene es un complemento importante en términos de la alimentación de las familias y del flujo de efectivo de las pequeñas unida-des campesinas de producción, la información se muestra en el Cuadro 2. Más de 420 mil productores declararon que su unidad de producción se dedica al doble propósito y en esas unidades alojan a más de 8 millones de las vacas del país. Tres cuartas partes de estos predios están en las regiones tropicales, y si se agregan los de la región templada, repre-sentan el 95%; proporciones similares se observan en la distri-bución regional de las vacas en predios que se dedican a esta actividad. La producción de este sistema fluctúa entre años, dependiendo de coyunturas como los precios relativos para la leche, para los becerros y para los suplementos alimenticios que ofrecen a las vacas que se ordeñan, que son sólo algunas del hato.

La ordeña es en general a mano, con apoyo del becerro y sólo esporádicamente hay acceso a red de frio. Para la ma-yoría de los productores sus mercados son locales con la en-trega de leche caliente y alta estacionalidad, asociada con las épocas de mayor parición. Por su número, dispersión y volúmenes de producción, la asistencia técnica es mínima y el enfoque de producción es muy cercano a una actividad extractiva. Sin embargo, la importancia social del sistema es muy alta por lo que contribuye a la alimentación de familias de escasos recursos en áreas marginadas, por el flujo de efectivo que genera en comunidades pobres y el empleo productivo de los productores y sus familias. El potencial de mejora de la productividad es alto y observable al comparar el desempeño de grupos de pequeños productores organizados que reciben asistencia técnica(7). La aportación actual de este sistema a la producción nacional de leche se estima que ronda entre el 7% y el 9%.

40


c) La leche que se produce en México está contaminada y no es higiénica.

A partir de la estructura de producción señalada y de la concentración de la po-blación del país en grandes urbes y ciudades medianas, el consumo mayoritario de leche y lácteos ha evolucionado hacia productos pasteurizados, procesados en instalaciones modernas que cuentan con sistemas de control de calidad y exigen el cumplimiento de estándares estipulados en Normas Oficiales Mexicanas y Nor-mas Mexicanas a sus proveedores. Sin embargo, no hay sistema infalible y debe reconocerse que las Normas no se actualizan con la velocidad con que se desa-rrollan nuevos métodos más sensibles de medición y se descubren y documentan

Cuadro 2. Estructura de la ganadería de doble propósito. Ubicación de las unidades de producción y de las vacas por región y por tamaño del hato.

Lechería de doble propósito

Unidades de producción (n= 424, 237)

Vacas por Hato

Nacional%

Región %

Árido Semi Árido Templado

TrópicoSeco

Trópico Húmedo

1-5 20.8 16.5 25.9 25.0 18.6 20.1

6-10 26.6 22.3 30.8 27.5 27.2 25.8

11-20 27.9 26.5 26.5 26.2 28.9 28.2

21-30 11.3 14.2 8.8 10.0 11.6 11.7

31-50 7.8 11.3 5.1 7.3 8.3 7.8

51-100 4.0 6.1 2.2 3.3 3.9 4.3

101-500 1.5 2.6 0.6 0.7 1.3 2.0

> 500 0.04 0.4 0.03 0.02 0.03 0.05

Nacional %

1.41 3.56 18.85 27.54 48.64

Distribución de las vacas (n=8’117,542)

Vacas por Hato

Nacional%

Región %

Árido Semi Árido Templado

TrópicoSeco

Trópico Húmedo

1-5 3.8 2.1 6.2 5.3 3.5 3.4

6-10 11.4 6.3 16.8 13.7 11.8 10.4

11-20 22.5 14.3 26.9 24.6 23.5 21.4

21-30 15.2 12.7 15.3 15.9 15.9 14.7

31-50 16.3 15.3 13.5 17.8 17.4 15.3

51-100 14.7 14.6 10.2 14.2 14.4 15.2

101-500 13.9 18.5 8.6 7.7 11.5 17.2

> 500 2.2 16.0 2.4 0.75 1.8 2.2

Nacional %

2.1 2.8 16.1 27.3 51.7

Fuente: Cálculos propios a partir de información del Padrón Ganadero Nacional, 2015 (cifras redondeadas).

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nuevas sustancias que deben ser consideradas por su posible efecto negativo en algunas personas. Por otro lado, fuera de la ley y al margen del control oficial siguen operando peque-ños procesadores de lácteos que adquieren leches sin exigir a los proveedores el cumplimiento de los estándares mínimos de higiene de la leche en sus procesos. Adicionalmente, en el medio rural, y en zonas periféricas marginadas de algunas ciudades, aún se puede observar la venta de leche bronca sin controles sanitarios, aunque representa realmente una mínima proporción del consumo. De cualquier forma, es conveniente ubicar el problema: los productores comerciales son cuidado-sos con la calidad de sus productos porque les resulta alta-mente oneroso entregar un producto contaminado, ya que en el proceso de control de calidad se conservan muestras de lo que cada productor entrega y que se va a mezclar con las entregas de otros productores.

Los métodos de detección de contaminantes son cada vez más sensibles y sofisticados y cuando se detecta algún pro-blema en un lote se estudian las muestras individuales y se cobra al que contaminó el costo del castigo al lote completo, no solamente al volumen de su entrega.

Para el caso específico de residuos de inhibidores de creci-miento bacteriano en leches, se realizaron entrevistas telefó-nicas con productores empresarios confiables con buenos re-gistros ubicados en las cuencas de la Laguna, Aguascalientes y Querétaro y su información ubica el problema en cifras entre 2 y 3 lotes con residuos por cada 10 mil lotes entregados, que es cercano, aunque con un campo importante de mejora, a los valores informados de 0.012% en más de 3 millones de lotes estudiados por la Federación Nacional de Productores de Leche de los EUA 2015(8). De hecho, los productores del segmento más tecnificado hacen sus propias pruebas antes de entregar la leche a las empresas procesadoras. Ese no es el caso en todos los sistemas, donde hay un campo enorme de mejora de la calidad de la leche y por ende de los precios a los que se liquida. En 3522 muestras de leche de sistemas fa-miliares de producción de diez estados, COFOCALEC encon-tró que 1.75% de las muestras tenían residuos detectables de inhibidores del crecimiento bacteriano(9), y en comunicación personal con acopiadores de más de mil muy pequeños pro-ductores que no tienen comprador fijo y entregan leche ca-

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liente a pie de carretera, la estimación de la frecuencia de lotes con residuos es entre 4 y 5 %. El acceso a información documentada de este tipo es más que difícil, por lo que hay que acudir a personas conocidas, con quienes haya confian-za para tener una idea aproximada de lo que pasa, situación que obstaculiza un enfoque racional, paramétrico, para esta-blecer programas de mejora. Por ejemplo, sería deseable que se hiciera pública la información del uso de antibióticos en los animales para contribuir mejor al control de cepas de microor-ganismos multirresistentes a antimicrobianos. Esa información existe, pero sólo en los laboratorios que quieren dar esa in-formación exclusivamente para otros laboratorios que hacen lo mismo y sólo para fines de planificación comercial. No es obligatorio rendir la información a ninguna agencia regulatoria. Se pudo conseguir información para un año (2014) sobre la venta de tratamientos antimicrobianos para mastitis en México por laboratorios en el sistema y se pudo calcular que se da un tratamiento por cada 4.4 mil litros de producción de leche, lo que seguramente es una subestimación, dado que la infor-mación es de la mayoría, pero no de todos los productos que se comercializan. De cualquier forma, esto da idea, por apro-ximada que sea, del uso de antibióticos en vacas lecheras, ya que los tratamientos de mastitis son, con mucho, los que más consumen este tipo de productos y, como se aclaró en párrafos anteriores, para la mayor parte de la producción se controlan los posibles residuos, canalizando la leche de las vacas tratadas a usos distintos al de consumo humano.

En cuanto a otro tipo de productos farmacéuticos de uso legal en vacas lecheras, tal vez el que ha recibido más atención es el de Somatotropina Bovina Recombinante (rBST) u Hormona del Crecimiento, que mejora la eficiencia y la producción de leche en sistemas intensivos. A pesar de que su uso ha proba-do su eficacia y no existe evidencia de que genere problemas de salud a los animales o a las personas que consumen su leche, su utilización comenzó a desalentarse en el país bási-camente desde la crisis económica de 2009, que causó pérdi-das económicas y reducción transitoria del consumo de leche, situación que fue aprovechada por las principales empresas para obligar a sus proveedores a dejar de usarla y utilizar esto como estrategia de venta, anunciando que sus productos son libres del uso de hormonas. Adicionalmente, la reducción re-lativa que se ha observado en el costo de los cereales y la

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pasta de soya para alimentar vacas en sistemas intensivos y el hecho de que el uso de la hormona puede enmascarar diferencias en la expresión fenotípica del mérito genético entre animales para fines de selección, han contribuido a reducir el interés en su utilización rutinaria. En general, se puede concluir que entre más grandes son los hatos la producción por vaca tiende a ser mayor y los controles sanitarios son mayores y más efectivos (Figura 110). Las leches con mejor control sanitario se canalizan de manera preferente a la producción de leche fluida pasteurizada y ultra pasteurizada en sus cada vez más numerosas presentaciones.

d) En México no se atienden aspectos de bienestar animal en bovinos lecheros.

Es evidente que las vacas lecheras especializadas son altamente demandadas des-de el punto de vista fisiológico para que puedan producir las cantidades de leche que se observan en sistemas intensivos. De hecho, si se mantuvieran en condicio-nes de estrés no lograrían esas producciones. En las explotaciones de alta produc-

MITO:

LA LECHE QUE SE PRODUCE EN MÉXICO ES “SUCIA” Y CON

RESIDUOS DE FÁRMACOS

Comportamiento de hatos lecheros en control de producción

Entre más grandes son las unidades

de producción, hay mayores

controles sanitarios.

Kilo

gram

os d

e le

che

por v

aca

al a

ño

Promedio de vacas por hato

Mile

s de

cél

ulas

som

átic

as

Figura 1. Producción por vaca y células somáticas en lechería es-pecializada según tamaño del hato.

12000

10000

8000

6000

4000

2000

0

500450400350300250200150100500

41 710275 1370 2838

Fuente: CONARGEN/ Holstein de México, 2013.

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ción, se ajusta la alimentación en función a su costo, al nivel de producción de las vacas, a la etapa de lactancia en que se en-cuentran y a la época del año en cada localidad geográfica, en la que a su vez influyen condiciones de temperatura y humedad ambientales. Por eso se necesita la asesoría permanente de un nutriólogo especializado.

En las principales cuencas lecheras del país, hay épocas del año particularmente estresantes que afectan la producción y re-producción de las vacas (figura 211) y que son atendidas por los productores con medidas de mitigación, que representan cos-tos e inversiones importantes, desde ventiladores y equipos para atomizar agua en las áreas de comederos y echaderos, hasta salas de preparación y ordeño con sistemas de aire acondicio-nado. En los establos modernos hay rascaderos automáticos, regaderas, pisos blandos especiales y otra serie de elementos que mejoran el ambiente para los animales. Cuidar los detalles de las instalaciones es crítico en la zootecnia moderna en un negocio que funciona con centavos de ganancia por unidad de producto y que requiere grandes volúmenes de producto para ser rentable y atractivo. En los sistemas no especializados y los menos demandantes de la fisiología del animal las condiciones de estrés son menores y cuando existen son atendidas porque de otra manera no hay producción ni negocio.

Figura 2. Efecto del índice temperatura-humedad (THI) en la tasa de gestación en vacas en sistemas intensivos en Aguascalientes, Ags. y Delicias, Chih.

Tasa de gestación en Aguascalientes y Delicias1999 y 2000

Aguascalientes Delicias

Lozano et al., 2005MESES DEL AÑO MESES DEL AÑO

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e) La leche de vaca es vehículo de brucelosis y tuberculosis.

Es importante dimensionar el problema en México y tomar en consideración que, con mucho, la mayor parte de la le-che fluida que se consume en el país está pasteurizada o se hierve, aunque como se ha señalado, en muchas zonas rura-les y urbanas de bajos ingresos aún se producen lácteos, en especial quesos que no cumplen con la normatividad oficial y que esporádicamente ocasionan brotes de intoxicaciones alimentarias y potencialmente pueden estar transmitiendo en-fermedades crónicas como brucelosis y tuberculosis, que es-tán presentes en las poblaciones de bovinos lecheros del país que no cumplen con las campañas oficiales para su control y erradicación, mismas que son permanentes por parte de la Secretaría de Agricultura a través de SENASICA. Para el caso de la brucelosis, su incidencia en 2015(12) fue de 2.43 por 100 mil habitantes, en la mayoría de los casos por B. melitensis y los valores más altos se registraron en Zacatecas, Michoacán, Coahuila y Colima, más bien vinculados a condiciones aso-ciadas con el manejo de caprinos, aunque no hay información concreta que exima a las vacas, que también se pueden infec-tar con B. melitensis

En el caso de la tuberculosis (Tb), que es una enfermedad mu-cho más difícil de controlar y erradicar que la brucelosis, la in-cidencia para 2015 en el país fue de 13.6 casos de Tb pulmo-nar, generalmente causada por M. tuberculosis, por cada 100 mil habitantes; o por M. bovis, responsable de 3.15 casos por cada 100 mil habitantes. La información sobre la frecuencia de infecciones causadas por M. bovis en México es muy escasa y más bien se le asocia con una enfermedad de riesgo laboral para personas que trabajan muy estrechamente con animales infectados(13). Estudios en América Latina y otros países del continente ubican la frecuencia entre 0.34 y 1 %(14) y la OPS ha informado entre 0 y 0.25%(15). En los EEUU analizaron 11,860 casos y encontraron que 1.4% eran causados por M. bovis(16).

En conclusión, aparentemente más que la leche es el contac-to estrecho con animales infectados aparentemente el mayor riesgo, particularmente por la costumbre ya señalada de hervir

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(insuficientemente) la leche que no se compra pasteurizada. De hecho, la incidencia en México es menos de la décima parte de lo que se observa en el promedio mundial(17).

f) La huella de carbono de la leche es muy alta.

El calentamiento global y sus repercusiones actuales y poten-ciales han movido al género humano a prestar atención muy cuidadosa a todos los aspectos que pueden contribuir a ese fenómeno y en especial a los que pueden ser modificados por la acción del hombre mediante políticas públicas. Por ello, prácticamente todos los estratos de las distintas sociedades, encabezadas por sus gobiernos, han venido comprometien-do medidas para reducir la emisión de gases que producen efecto invernadero (GEI) y particularmente la de fuentes deno-minadas “antropogénicas”. Se calcula que estas fuentes re-presentan alrededor del 3% del CO2 que existe en el planeta (atmósfera y océanos), y es la variable que se ha asociado estadísticamente con el aumento de temperatura en la Tierra.

En 2013, con base en información del Panel Interguberna-mental del Cambio Climático (IPCC), la Organización para la Agricultura y la Alimentación (FAO) y el Instituto Nacional de Ecología y Cambio Climático de la SEMARNAT (INECC)(18, 19,

20), las emisiones antropogénicas de GEI, ajustadas a equiva-lentes en CO2 en México, fueron 1.85% del total mundial y, de éstas, 12% se atribuyeron al sector agropecuario, de las que calculamos que en torno a una cuarta parte se asociaron con la producción primaria de leche, considerando parámetros de estudios realizados en Cataluña y cálculos desarrollados para toda España y en función de la estructura de producción en México(21, 22). La mayor parte de esos GEI vienen de la produc-ción de metano por la fermentación entérica y por el manejo del estiércol. Nuestros cálculos son cercanos a los de FAO, que asigna a los sistemas de producción de leche de bovino el 20% de los GEI asociados con las actividades pecuarias globalmente(18). Con base en lo anterior la producción de le-che estaría participando con alrededor de 3% de los GEI en el país, aunque es de destacarse que causa sospecha que se haya llegado a la conclusión de incorporar como activida-des antropogénicas que generan GEI a aquéllas donde los GEI se producen básicamente como parte del ciclo biológico normal del carbono, ya que no hay una sola molécula de me-

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tano derivado de la fermentación entérica que no venga de compuestos que fueron previamente sintetizados a partir de la energía solar mediante fotosíntesis, proceso que además genera oxígeno. No se trata de la oxidación de carbono extraí-do de yacimientos fósiles ajenos a la atmósfera. Por otro lado, siempre se destacan únicamente las emisiones sin contabili-zar adecuadamente los sumideros de GEI de cada actividad.

En el caso de México, los sumideros asociados con uso del suelo y cambio de uso del suelo en 2013 representaron, con mucho, mayores cantidades de fijación de carbono que las emisiones de GEI que se generaron de las actividades pecua-rias y las del sector agropecuario en su conjunto. Seguramen-te algunos grupos de interés hicieron un excelente cabildeo con los organismos internacionales pertinentes para diluir las emisiones entre muchas fuentes, incluyendo algunos rubros de dudosa lógica, como los aquí mencionados. De cualquier forma, todos debemos contribuir con lo que esté a nuestro al-cance para mitigar y adaptarnos al proceso de calentamien-to global y hay respuestas en este sentido en México en los sectores público, de productores y en la academia. Se ha apoyado con fondos federales (SAGARPA) y privados la cons-trucción de más de 500 biodigestores para la captura y pro-ceso de metano para generación de energía en explotaciones intensivas pecuarias e incluso se tiene en operación el biodi-gestor más grande de Latinoamérica.

Las grandes empresas tienen áreas especializadas para aten-der aspectos de protección al ambiente y hay una docena de proyectos en diferentes universidades e instituciones de in-vestigación para reducir y manejar de manera sostenible la emisión de GEI y desarrollar sistemas más amigables con el ambiente y los recursos naturales.

Los retos

Es evidente que en el país existen los elementos para mejo-rar la producción y productividad del sector lechero, pero aún están marginados del acceso a esos recursos decenas de miles de productores medianos y pequeños en los sistemas especializados y hay un enorme potencial de desarrollo en los sistemas de doble propósito para contribuir con el consumo de leche y lácteos inocuos y de calidad en todas las regiones

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del país, por apartadas que estén, y para desarrollar PyMES agroindustriales que produzcan productos típicos, diferencia-dos, con buenas características de calidad e inocuidad que promuevan riqueza, empleo remunerado y flujos de efectivo en pequeñas comunidades rurales. Es enorme el esfuerzo que se requiere para la organización económica de los producto-res, capacitación, transferencia de tecnología y oferta de otros elementos de desarrollo como crédito, asistencia técnica y apoyo tecnológico y de infraestructura, actividades que bien pueden ser atendidas aprovechando infraestructura que ha instalado el país a través de organizaciones locales gremia-les de productores y profesionales, universidades y centros tecnológicos y de investigación con mandato específico de atender lo local, que no han sido involucrados en los proce-sos de innovación y soporte tecnológico para las actividades primarias y para el desarrollo de empresarialidad. Identificar e involucrar a liderazgos positivos locales es una tarea impres-cindible para el éxito de estas tareas. La cantidad de produc-tores y el volumen y potencial productivo de los recursos que poseen hace que aún pequeños cambios individuales tengan repercusiones significativas en el nivel regional.

La calidad de la leche, concretamente la higiene e inocuidad, debe ser un punto central de las acciones de mejoramiento de las microempresas lecheras. Debe llevarse el acceso a la red de frio a nivel de predio al 100% de las unidades de pro-ducción y erradicar la brucelosis de todos los hatos, ya que la tecnología de uso común es suficientemente efectiva, eco-nómica y de fácil aplicación. En el caso de la tuberculosis, la tecnología es menos desarrollada, pero ya deben instrumen-tarse programas de vacunación y de medicina preventiva con la tecnología con que se cuenta, a reserva de irla actualizando conforme se hagan accesibles nuevos desarrollos más efica-ces, en especial para hatos en producción intensiva. Sin des-conocer los esfuerzos en la materia, es evidente que, con los métodos en uso, en el mejor de los casos, coexistiremos con la enfermedad en un precario equilibrio.

En los sectores modernos de la producción se debe mante-ner la presión para incorporar los requerimientos que imponen los métodos más modernos de producción y transformación de la leche y que transmiten las empresas que compran, pro-cesan la leche y distribuyen los productos, con la competiti-

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vidad que impone la competencia en los mercados urbanos del mundo. Se debe cuidar en los procesos de producción la intensificación sustentable, que considere aspectos económi-cos, sociales y medio ambientales como rentabilidad, inocui-dad, bienestar animal, contaminación de suelos agua, aire y productos, así como el incorporar los costos ambientales al proceso mismo, no considerarlos como externalidades. Final-mente, en la competencia entre las diferentes marcas por los mercados, es importante la percepción de los consumidores finales que cada vez están más informados y que van reco-nociendo y premiando esfuerzos especiales que realizan sus proveedores, lo que implica la incorporación a la corriente de contar con certificaciones de todo tipo(23) incluyendo certifica-ciones éticas como ocurre en muchos productos en los países más desarrollados del mundo.

Referencias

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11. Lozano Domínguez RR, Vázquez Peláez CG, González Padilla E. Fac-tores asociados del estrés calórico y producción de leche sobre la tasa de gestación en bovinos en sistemas intensivos. Técnica Pecuaria en México 2005; 43: 197-210.12. Dirección General de Epidemiología. Anuarios de morbilidad. Información epidemiológica 1984 – 2015. Secretaría de Salud.2015.13. Torres Gonzalez P, Soberanis Ramos O, Martínez Gamboa A, et al. Pre-valence of latent and active tuberculosis among dairy farm workers expo-sed to cattle infected by Mycobacterium bovis. PLoS Negl Trop Dis 2013; 7: e2177. 14. De Kantor, I. N., LoBue, P. A., Thoen, C. O. Human tuberculosis caused by Mycobacterium bovis in the United States, Latin America and the Carib-bean. Int J Tuberc Lung Dis 2010; 14:1369–1373 15. Instantáneas. Infección por Mycobacterium bovis en humanos en diez países de América Latina, 1970–2007. Pan Am J Public Health 2008; 24: 70.16. Barun M, Kurepina N, Bifani P, et al. Molecular epidemiology of tuberculo-sis: Current insights. Clin Microbiol Rev 2006; 19: 658–685.17. Glaziou P., Sismanidis C., Pretorius C., et al. Global TB Report 2015: Te-chnical appendix on methods used to estimate the global burden of disease caused by TB. A Global TB Programme, World Health Organization. Ginebra, Suiza. 2015.18. Grupo Intergubernamental de expertos sobre el Cambio Climático. CAM-BIO CLIMÁTICO 2014 Informe de síntesis. Organización Meteorológica Mun-dial (OMM). Ginebra, Suiza. 2015.19. Gerber PJ, Steinfeld H, Henderson B, et al. Enfrentando el cambio cli-mático a través de la ganadería – una evaluación global de las emisiones y oportunidades de mitigación. Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO). Roma, Italia. 2013.20. Instituto Nacional de Ecología y Cambio Climático. Inventario de gases y compuestos de efecto invernadero Actualización 2013. INECC/SEMARNAT. 2015.21. Ballús I, Tous de Sousa C. Análisis de ciclo de vida y huella del carbono en la producción de leche de vaca en Cataluña. Girona, España. Colo Rural. 2014. 22. Hospido A. Nuevos retos: huella de carbono en la producción láctea. En-cuentro empresarial de cooperativas ganaderas. Universidad de Santiago de Compostela. España. 2010. 23. Institute of Grocery and Distribution IGD. Ethical certifications. Reino Uni-do. 2010.

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EL PROCESO DE TRANSFORMACIÓN DE LECHE EN PRODUCTOS LÁCTEOS

Dr. Mariano García Garibay1,2

Lic. Nut. Griselda López Córdova3

Dra. Judith Jiménez Guzmán2

1Departamento de Biotecnología, Universidad Autónoma Metropolitana, Iztapalapa2Departamento de Ciencias de la Alimentación, Universidad Autónoma Metropolitana, Lerma3Instituto Nacional de Ciencias Médicas y de la Nutrición “Salvador Zubirán”

CAPÍTULO III

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La leche es prácticamente el único producto de la naturaleza diseñado con el propósito específico de servir como alimento. Es exclusivo de la primera etapa de la vida de los mamíferos y, gracias a su alta densidad nutrimental, capaz de favore-cer el crecimiento en la etapa de máximo desarrollo corporal. Posee un alto contenido de proteínas, carbohidratos, lípidos, vitaminas y minerales en una composición tal que la hacen un alimento nutricionalmente completo y fácil de digerir. Además de aportar los nutrimentos necesarios de acuerdo a las nece-sidades de cada especie, en términos generales las leches de los diferentes mamíferos aportan componentes con una gran variedad de actividades biológicas que pueden influir en la digestión, las respuestas metabólicas, la absorción de nutri-mentos, el crecimiento o el desarrollo de órganos específicos y la resistencia a enfermedades, con lo que aportan al lactante beneficios que van más allá de la nutrición básica, impactan-do su estado de salud y su calidad de vida 1,2.

Desde tiempos ancestrales (hace 8 o 9 mil años), varios gru-pos humanos no se han limitado a consumir sólo la leche de su propia especie durante la lactancia, sino que han domesti-cado a otros mamíferos para utilizar su leche como alimento. La especie más utilizada, aunque dista mucho de ser la única, es Bos taurus. Pero, además, el hombre no sólo ha consumi-do la leche como tal, sino que aprendió a transformarla en un gran número de productos derivados a través de la con-centración, separación y modificación de sus componentes. De esta manera, los humanos hemos disfrutado también a lo largo de unos 3 mil años al menos, de una amplia variedad de lácteos que no solamente han sido base de nuestra alimenta-ción sino de diversas bioactividades que han contribuido de manera muy importante a nuestro bienestar. Tal es el caso del calcio, cuyo papel primordial del calcio en la salud de huesos y dientes, no sólo se explica por su alto contenido en la leche sino por encontrarse unido a las caseínas de la misma, lo que mejora significativamente su absorción.

La leche, sus derivados y componentes han despertado en años recientes un gran interés como alimentos funcionales tanto en la comunidad científica e industrial como entre los consumidores. Dentro de los componentes de la leche que han recibido mayor atención debido a su efecto nutracéuti-co se encuentran algunos lípidos, carbohidratos complejos,

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proteínas y péptidos bioactivos que ejercen actividades que afectan desde la presión arterial hasta el estado de ánimo. Al-gunos oligosacáridos han mostrado un efecto modulador tanto de la microbiota intestinal (esencial para el desarrollo de múl-tiples funciones en el organismo) como de la respuesta inmu-ne, importantes en la defensa contra infecciones y desarrollo de alergias. Los lípidos de la leche también poseen propieda-des terapéuticas, y se han hecho numerosos esfuerzos para incrementar el contenido de algunos ácidos grasos en la le-che, en particular el lípido bioactivo ácido linoléico conjugado (CLA por sus siglas en inglés)3. Todas estas características hacen de la leche un modelo primordial para el desarrollo de alimentos funcionales con valor nutricional y actividad biológi-ca. Muchos de sus componentes se explotan hoy en día como ingredientes promotores de salud o nutracéuticos en diferen-tes alimentos con gran aceptación por parte de los consumi-dores. Existe, además, un gran interés por los estudios para demostrar sus efectos, el modo de acción, los sistemas de producción y la forma de incorporarlos en diferentes sistemas alimenticios2,4,5.

La leche es de una enorme complejidad química, fisicoquí-mica y biológica. Sus componentes, que se encuentran en solución, en suspensión coloidal o en emulsión, mantienen un delicado equilibrio en favor de la estabilidad y homegeneidad de la misma. El estado metaestable de la leche puede alterar-se a través de procesos que varían las condiciones fisicoquí-micas de los componentes de la leche: así, el descremado, el batido para la inversión de fases, la coagulación ácida, la coa-gulación enzimática, la termocoagulación, la fermentación, los procesos de filtración a través de membranas, entre otros, han permitido el desarrollo de una variedad casi infinita de deriva-dos lácteos. Si bien la obtención de productos lácteos tiene una historia muy antigua, el conocimiento actual de la compo-sición de la leche y las propiedades de sus componentes, así como los nuevos desarrollos tecnológicos han permitido bus-car nuevas alternativas para la obtención de más y mejores materias primas y productos alimenticios.

Combinando los procesos ancestrales con las nuevas tecno-logías, y a la luz de, por un lado, la funcionalidad fisicoquímica e importancia en tecnología de alimentos de los ingredientes lácteos, y por otro, las ventajas nutracéuticas de los compo-

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nentes, es posible ampliar el potencial nutritivo, tecnológico y económico de la leche y los productos lácteos. Esta idea de extender la utilidad de los ingredientes lácteos a través del uso integral y racional de la leche, sus productos y subpro-ductos, explotando sus características tecnológico-funciona-les y nutraceúticas, ha generado el concepto conocido como “minería” o “refinería” de la leche, que implica la separación y concentración de aquellos componentes que pueden tener un alto potencial de utilización3.

Desde el punto de vista tecnológico, los componentes de la leche tienen características fisicoquímicas con ventajas úni-cas y convenientes, por lo que puede transformarse en múl-tiples productos lácteos, e incluso utilizar sus componentes como ingredientes en otros alimentos, no necesariamente de naturaleza láctea. Esta combinación de factores biológicos y tecnológicos, aunados a los nuevos procesos de alimentos apunta hacia el desarrollo de productos e ingredientes de alto valor agregado y con una base tecnológica moderna como alternativa a las salidas tradicionales de aprovechamiento y comercialización de la leche. Esto permite una mayor diversifi-cación de productos fuera del mercado altamente competido de productos básicos, para ingresar a un mercado de venta de productos especializados competitivos en mercados inter-nacionales.

La “minería” o “refinería” de la leche tiene entonces dos ver-tientes que no son excluyentes entre ellas y consisten en ob-tener: 1. Materias primas de funcionalidad tecnológica de alto valor agregado para la elaboración de productos lácteos u otros alimentos y 2. Componentes con funciones terapéuticas o de mejoramiento de la salud (nutracéuticos). En ambos ca-sos el objetivo deberá ser la obtención de productos de alta rentabilidad.

Las Figuras 1 y 2 muestran ejemplos de rutas de proceso ten-dientes a la obtención de ingredientes de alto valor agregado

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a partir de la leche, la grasa butírica (Figura 1) y el subpro-ducto por excelencia, que es el suero que se obtiene de la elaboración de quesos (Figura 2).

El descremado que se muestra en la Figura 1 es uno de los procesos más antiguos de la leche y de los más utilizados. En años recientes la obtención y el uso de la grasa butírica ofrece la posibilidad de obtener fracciones con distintas característi-cas fisicoquímicas y actividades biológicas con diferentes ob-jetivos tecnológicos y de salud. Por ejemplo, las fracciones de grasa butírica con alto contenido de ácidos grasos de cadena corta y media se utilizan como aceites que suprimen la acumu-lación de grasa corporal e incrementan la termogénesis indu-cida por la dieta, por lo que son coadyuvantes en la pérdida de peso. Las fracciones de grasa butírica con distintos puntos de fusión se usan como ingredientes en diversos alimentos con funcionalidades tecnológicas distintas6.

Figura 1. Separación de los componentes básicos de la leche para obtener ingredientes y materias primas.

NataDescremado

Ultrafiltración

Permeado

Retenido

Substitutos de sólidos de leche y ázucar-Confitería-Panificación-Jarabes de chocolates

-Quesos-Quesos análogos-Productos cárnicos- Productos de panificación- Cremas para café

Hidrólisis enzimática

Jarabe de usoindustrial

AereadoBatido

Fraccionación

HeladosConfitería

Panificación

PanificaciónMantequilla

Leche consentrada

Evaporación

Secado por aspersión

Concentrados de proteína de leche

(MPC)

Crema y productosde grasa butírica

Leches descremada

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La grasa butírica contiene una gran cantidad de componen-tes nutraceúticos: ácidos grasos de cadena corta, específi-camente el ácido butírico, vitaminas liposolubles, fosfolípidos y, particularmente, han despertado mucho interés CLA, muy estudiados por sus efectos en la prevención de cáncer, prin-cipalmente mamario y de próstata, aunque también efectivos contra el cáncer de colon, pulmón, vejiga, hígado y leucemia. Estudios en ratas han demostrado que el suministro de 0.5, 1.0 y 1.5 g CLA/100 g peso corporal provoca una disminución de 32, 56 y 60%, respectivamente, de incidencia y multiplicidad y tamaño de tumores mamarios. Otros estudios efectuados en líneas celulares de cáncer de próstata y mama humano han demostrado que el CLA inhibe el crecimiento y metástasis de estos tejidos cuando son transplantados en ratas7,8. Es im-portante mencionar que en estos estudios se ha administrado tanto CLA puro como adicionado a la grasa butírica (mante-quilla enriquecida). Dicha grasa es la mejor fuente existente de este tipo de ácidos grasos. Algunas teorías que tratan de explicar el efecto anticarcinógeno de los CLA proponen que éstos se acumulan en las grasas neutras de los tejidos, desde donde ejercen un efecto protector. Las glándulas mamarias, por ejemplo, son ricas en tejido adiposo7,8,9, y el suministro de CLA durante la etapa de desarrollo de la glándula mamaria (preadolescencia y adolescencia) ejerce efecto protector a largo plazo, aun cuando se deje de consumir este ácido gra-so. En la edad adulta se requiere una administración perma-nente de CLA para ejercer esta protección contra esta neo-plasia7,8,9.

Otros lípidos contenidos en la grasa butírica ejercen también efectos benéficos para la salud del consumidor. Entre estos están los fosfolípidos, como la lecitina, colina y esfingolípidos. La lecitina ayuda en la disminución de la concentración de colesterol sanguíneo y ejercer un efecto protector contra el daño a la mucosa gastrointestinal, cirrosis hepática y cáncer de colon. La colina por su parte, facilita el metabolismo de la homocisteína a metionina a través de la oxidación reversible a biotina, lo que se traduce en la reducción de riesgo de enfer-medades cardiovasculares. Disminuye, además la incidencia de cáncer hepático provocado por aflatoxina B1. Los esfingo-lípidos (esfingomielina) han demostrado ser fuertes supreso-res de cáncer de colon, además de provocar la reducción de LDL-colesterol y absorción de colesterol. Previene también la

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adhesión de patógenos y posee un efecto bactericida, por lo que contribuye a la salud gastrointestinal. Los posibles meca-nismos de protección ejercidos por los fosfolípidos se deben a la modulación de la proliferación y regeneración celular, ade-más de ayudar a los mecanismos de reparación del ADN, la metilación y detoxificación de carcinógenos y la regulación de peroxidación de lípidos y daños por radicales libres8.

Estas y otras evidencias sobre los múltiples componentes de la grasa de la leche han hecho que este ingrediente sea re-valorado y que se estén desarrollando productos en los que no sólo se enfaticen las características fisicoquímicas, sino particularmente en los efectos que coadyuvan a la salud del consumidor. Los fosfolípidos en particular, tienen, además de las nutracéuticas, excelentes características técnológico-fun-cionales como capacidad emulsionante y espumante, entre otras, y son muy abundantes en un subproducto poco aprove-chado: el suero de mantequilla, obtenido durante el batido de la crema para transformarla en mantequilla.

Los procesos de membrana para la separación de proteínas ha permitido en las últimas décadas el aprovechamiento de la leche descremada y subproductos de la leche como el suero de leche, tal como se muestra en las Figuras 1 y 2. A partir de la leche descremada, se pueden obtener los concentrados de las proteínas de leche (Milk Protein Concentrate o MPC) que se usan ampliamente como ingredientes en tecnología de alimentos; y aplicadas estas tecnologías al suero de leche (Figura 2), no solamente se ha evitado la contaminación de mantos acuíferos, sino que se ha revalorado este subproducto por la obtención de concentrados (Whey Protein Concentrate o WPC), aislados (Whey Protein Isolate o WPI) y fracciones de proteínas de suero con distintas aplicaciones tanto tecnológi-co-funcionales como nutracéuticas10.

El alto valor nutritivo y las diversas propiedades funcionales (espesantes, gelificantes, etc.) de las proteínas de la leche

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son muy conocidos. En años recientes, el trabajo científico se ha centrado en la identificación de factores dentro de la frac-ción proteínica de la leche bovina que puedan ser relevantes para mejorar la salud del ser humano.

Las proteínas de la leche se dividen en dos grandes grupos: las caseínas, cuya estructura cuaternaria es responsable del transporte y biodisponibilidad del calcio de la leche; y las pro-teínas del suero, para las que se han informado aplicaciones muy diversas en masa ósea y muscular, tejido sanguíneo, ce-rebro, sistema inmune, diversos tipos de infecciones, cáncer y la recuperación de heridas.

La fracción proteínica de la leche contiene un gran número de compuestos biológicamente activos11. Además de las caseí-nas y proteínas del suero, existen también pequeñas cantida-des de otras proteínas y péptidos que pueden ejercer efectos importantes en la salud. Dentro de estos podemos considerar dos tipos de funciones: aquellas que son biológicamente acti-vas tal como se excretan en la leche, en cuyo caso nos referi-mos a proteínas completas; o bien aquellas que se encuentran inactivas dentro de la secuencia de la proteína precursora y pueden ser liberadas a través de: hidrólisis con enzimas di-gestivas, hidrólisis con microorganismos proteolíticos (por ejemplo durante la fermentación para hacer quesos o leches fermentadas) y mediante el uso de enzimas proteolíticas deri-vadas de microorganismos o plantas. Una vez que son libera-dos, estos péptidos bioactivos son potentes moduladores de muchos procesos de los sistemas vivos12.

En las últimas décadas, mucho trabajo de investigación se ha centrado en el potencial terapéutico de las proteínas de la le-che13. Por ejemplo, se ha demostrado que las proteínas del suero son muy efectivas para el control del desarrollo de tumo-res debido a varios de sus componentes, como son la lacto-ferrina, la β-lactoglobulina, α-lactalbúmina y seroalbúmina. De hecho, se ha demostrado que en presencia de ácido oleico (el principal ácido graso de la grasa butírica) bajo condicio-nes ácidas, la α-lactalbúmina forma un complejo denominado HAMLET (Human Alpha-lactalbumin Made Lethal for Tumor Cells), efectivo en la inhibición de una gran variedad de tu-mores por la vía de la apoptosis4. La proteína bovina también se ha utilizado produciendo el BAMLET (Bovine Alpha-lactal-

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bumin Made Lethal for Tumor Cells) que presenta un importante efecto citotóxico contra ocho líneas de células cancerosas, esto a través de la permeabilización de la membrana celular, lo que permite una acción más efectiva de los medicamentos usados en la quimioterapia15.

Uno más de los efectos terapéuticos que se están estudiando es el potencial de la proteína de suero como componente funcional de los alimentos para contribuir a la regulación del peso corporal al proveer señales de saciedad que afecten la inges-tión alimentaria a corto y largo plazo y modificar el metabolismo muscular, dirigién-dolo hacia la obtención de energía a partir de la grasa y no de la masa muscular. Las proteínas del suero de leche reducen la ingestión de alimentos, glucemia e insulinemia postprandiales tanto en animales como en humanos e igualmente man-tienen la masa muscular16. Asímismo, Pal et al17 demostraron que al suplementar

Suero de Leche

Lactulosa

Galactooligosacáridos

Aislados de proteína de suero

Lactoferrina B - lactoglobulina

Retenido

WPC´S

Purificación

Prebiótico

Funciones.

- Acarreadora de sabores y aceites para panificación y la industria de alimentos.

Funciones.

-Bacteriostática, bactericidainmunoestimuladora(control de infecciones).-Anticarcinógena.-Acarreadora de minerales esenciales(Fe, principalmente).

Usos.- Panificación: galletas, biz-cochos, etc. - Cárnicos: embutidos. - Lácteos: yogurt, helados, quesos, etc. -Confitería, aderezos, etc. - Fórmulas infantiles.- Productos médicos y farmacéuticos-- Cosméticos, pastas de dientes, etc.

Laxante

Transgalactosidación

Permeado Calentamiento encondiciones alcalinas

Ultrafiltración

Figura 2. Fracciones de alto valor agregado obtenidas a partir del suero de leche.

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proteína de suero en individuos con sobrepeso u obesos durante 12 semanas disminuyeron tanto el colesterol total como la frac-ción LDL-C.

El procesamiento de la leche no sólo permite recuperar o con-centrar los ingredientes lácteos, sino que en algunos casos se inducen cambios químicos o bioquímicos que resultan en com-puestos que también pueden aportar nuevas propiedades fi-sicoquímicas y nutraceúticas. Ejemplos de ello pueden ser los productos de Maillard generados por procesos térmicos - que tienen efectos anticancerígenos experimentales- la hidrólisis de las proteínas por las proteasas de la coagulación para la fabri-cación de quesos, o las de las bacterias lácticas que participan en los procesos fermentativos y que generan así péptidos bioac-tivos18,19. Estos péptidos no sólo tienen actividades biológicas, sino que pueden coadyuvar a mejoras tecnológico-funcionales cuando son utilizados como ingredientes, como la capacidad emulsionante o espumante en procesos de panadería o reposte-ría20. El uso de lactasa para hidrolizar la lactosa de la leche gene-ra oligosacáridos que actúan como prebióticos, mientras que en los procesos térmicos, como la ultrapasteurización se isomeriza al disacárido a lactulosa, que también es un prebiótico.

A partir de cada ingrediente y cada efecto nutracéutico sobre el cual hay evidencias científicas suficientes, en conjunción con las propiedades tecnológico-funcionales, se gestan en industrias de todo el mundo intereses e intenciones de desarrollo de nuevos productos comerciales. Empresas visionarias se plantean áreas de oportunidad tales como incrementar el valor agregado de ma-terias primas y productos lácteos, así como el uso racional de materias primas, el aprovechamiento de subproductos, la trans-formación de materias primas en productos con funciones o ca-racterísticas mejoradas y el desarrollo de productos tendientes a mejorar la salud en aspectos como problemas de obesidad, síndrome metabólico y diabetes, así como prevención de otras enfermedades. Para ello se requiere el trabajo conjunto y el for-talecimiento de los vínculos entre el sector ganadero, la industria transformadora y los científicos. Bajo esta premisa, la “minería” de la leche es una excelente oportunidad para diversificar la in-dustria y encontrar nuevas oportunidades a partir del desarrollo de productos con muy alto valor agregado. Esta estrategia está siendo adoptada ya por empresas y ganaderos, vinculadas con universidades en países europeos y otros como Australia, EUA

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y Japón, que están desarrollando productos que empiezan a colocarse en el mercado exitosamente.

Conclusiones

No existen restricciones de tipo religioso o filosófico para el consumo de la leche y sus derivados lo que, aunado a la alta densidad nutricional por la riqueza y concentración de sus nutrimentos, y a la posibilidad de transformar a la leche en diversos productos, hace que la leche y sus derivados sean alimentos de consumo universal, ampliamente aceptados en prácticamente todas las sociedades y regiones del mundo y, desde el punto de vista científico, es el alimento más estudia-do y mejor conocido.

Prácticamente cada uno de los múltiples componentes de la leche cumple una doble función biológica: aportar nutrimentos indispensables para el desarrollo de los lactantes, y aportar otro tipo de ventajas para preservar la salud más allá de las funciones nutrimentales, previniendo e incluso revirtiendo en-fermedades, razón por la cual se describen como compuestos nutracéuticos.

La “minería” de la leche es una excelente oportunidad para diversificar la industria y encontrar nuevas oportunidades a partir del desarrollo de productos con muy alto valor agrega-do. Para ello se requiere, más que nunca, fortalecer la vincu-lación entre el sector ganadero, la industria transformadora y los científicos.

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Dra. Amelia Farrés González Sarabia

M. en C. Sandra Pérez Munguía

Departamento de Alimentos y BiotecnologíaFacultad de QuímicaUniversidad Nacional Autónoma de México

IMPACTO DE LOS COMPONENTES DE LA LECHE EN LA SALUD

CAPÍTULO IV

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En capítulos anteriores ha quedado descrita y cuantificada la composición de la leche en términos de macro y micronutri-mentos. En el presente precisaremos los efectos de los mis-mos en la salud humana y señalaremos algunas estrategias para modificar la composición de la leche e incrementar las concentraciones de algunos de ellos, así como el posible uso de la leche o sus derivados para la obtención de compuestos de interés. En este punto es prudente recordar que la compo-sición de los productos lácteos (quesos, leches fermentadas, mantequilla) es muy diferente a la de la leche ya que los pro-cesos de elaboración permiten la concentración o exclusión de algunos componentes. Un ejemplo puede ser ilustrado en la siguiente tabla, que muestra comparativamente los compo-nentes de la leche y dos productos lácteos:

Tabla 1. Componentes de la leche, queso Cheddar y yogurt

Componente Leche QuesoCheddar

Yogurt naturalbajo en grasa

Mayoritarios (g/100 g)

proteína 3.15 24.90 5.25lípidos 3.25 33.14 1.55carbohidratos 4.80 1.28 7.04Minerales (mg/100 g)

Calcio 113 721 183Cobre 0.025 0.031 0.013Hierro 0.03 0.68 0.08Magnesio 10 28 17Manganeso 0.004 0.010 0.004Fósforo 84 512 144Potasio 132 98 234Selenio 0.0037 0.0014 0.0031Sodio 43 621 70Zinc 0.37 3.11 1.51

Fuente: Adaptado de Tunick y Van Hekken, 20151.

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Los datos anteriores muestran que algunos efectos benéficos o nocivos para la salud atribuidos a algún componente lácteo pueden ser diferentes de acuerdo al producto del que se hable. La complejidad de las matrices y las interacciones entre los componentes facilitan o dificultan, según el caso, la absorción de nutrimentos que en otros sistemas o solventes no se absorberían de manera eficiente en el orga-nismo. Tanto en el campo de fórmulas lácteas como en el de bebidas se ha docu-mentado el diferente aprovechamiento de nutrimentos en presencia o en ausencia de grasa, ya que la biodisponibilidad se incrementa en presencia de la grasa láctea, particularmente en el caso de las sustancias lipofílicas2.

Componentes proteínicos

El consumidor considera a la leche, en primer término, como una fuente proteínica de calidad. Se ha establecido que el valor biológico de las caseínas y de las pro-teínas del suero es elevado, de acuerdo a los estándares de calidad descritos por3. Entre lo más destacable se encuentra no sólo su capacidad de aportar nitrógeno, sino que el balance de aminoácidos y las estructuras terciaria y cuaternaria de las proteínas inciden en el metabolismo y destino de los componentes nitrogenados. Destacan en las proteínas lácteas las concentraciones de leucina y de éste y los otros dos aminoácidos de cadena ramificada (10% y 21%, respectivamente), que a su vez son diferentes entre las caseínas y las proteínas de suero. Estos aminoácidos son importantes en la generación de masa muscular, relevante tanto para deportis-tas como para personas de edad avanzada que pueden sufrir sarcopenia. A conti-nuación, se analizan otros efectos.

Como otras proteínas alimentarias (huevo, gluten, soya), la de la leche puede ser alergénica para algunos sectores de la población. Las cifras al alcance señalan que este problema afecta al 0.3% - 3.5% de la población infantil, porcentaje que varía de acuerdo a los estudios, y que en el 80% de los casos se corrige con el tiempo, entre los cinco y los dieciséis años4. Existen estrategias para ofrecer productos lácteos a niños pequeños que sufren alergia y permitirles obtener otros beneficios que la leche ofrece por sus numerosos compuestos bioactivos, entre las que se encuentra la preparación de hidrolizados proteínicos y, aunque debatida en este sentido, la introducción de leche de otras especies5.

El papel de las proteínas de la leche es diferente en la promoción del crecimiento

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pues inciden en diferentes blancos, además de los compues-tos bioactivos que se encuentran asociados a las mismas en pequeñas cantidades. Así, grupos de investigación en Dina-marca han mostrado que no es la ingestión de proteína animal la responsable directa de estimular el crecimiento en niños. Al evaluar el efecto de proteína de carne y de leche, se encontró que la láctea incrementaba la concentración de promoto-res de crecimiento como el factor sérico de crecimiento tipo insulina (IGF)5. Posteriormente encontraron que eran espe-cíficamente las caseínas las responsables de una elevación del 15% en este factor, mientras que las proteínas de suero estimulaban la producción de insulina en ayunas7.

Otras funciones atribuidas a las proteínas lácteas, especial-mente a las de suero, están asociadas al control de peso: contribuyen a la saciedad, por lo que reducen la ingestión de alimentos, incrementan el efecto térmico de los alimentos por lo que el gasto energético se eleva tras tomar alimentos, inhi-ben a las enzimas lipogénicas del tejido adiposo y, además, ejercen un efecto sobre la microbiota intestinal que contribuye a estas funciones8. Es importante tener en cuenta las diferen-cias en respuestas metabólicas entre caseínas y proteínas de suero cuando se modifica intencionadamente la proporción de estas proteínas en un alimento.

Como se ha ilustrado en capítulos previos, además de la α-lac-toalbúmina y la β- lactoglobulina, existen en menor proporción en el suero de leche muchas otras proteínas que tienen una importante función biológica. Entre ellas están lisozima, lacto-ferrina y lactoperoxidasa, cuya función como antimicrobianos es conocida, pero que pueden tener otros roles. Por ejemplo, la lactoferrina, en combinación con la β-lactoglobulina, inter-viene en la actividad contra radicales libres y previene la an-giogénesis que ocurre en la degeneración macular, principal causa de ceguera9. La lactoferrina ha despertado profundo interés por su gama de funciones antiinflamatorias, como se ilustra en la Figura 1:

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La lactoferrina es una de las proteínas que despierta más interés en cuanto a su posible purificación a partir de la leche y su incorporación a fórmulas infantiles o su venta como suplemento alimenticio o nutracéutico en virtud de sus propiedades y efectos en la salud. Es una proteína de 77 kDa que ha mostrado efecto destructivo sobre células de cáncer de mama y de pulmón. Ha mostrado tener capacidad anti-microbiana y constituye una fuente idónea para la absorción de hierro en adultos11. Se ha obtenido en forma recombinante y se han diseñado vacas transgénicas que la sobreproducen. La lactoperoxidasa también es una proteína que se pretende ex-plotar por su capacidad antimicrobiana y antiinflamatoria. Se llevan a cabo pruebas clínicas para su aplicación en preparaciones de salud bucal, particularmente en pacientes de cáncer que sufren resequedad bucal o en quienes padecen diversas infecciones en la cavidad oral12.

Propiedades anti-inflamatorias: - Regulación baja de citocinas pro-inflamatorias. - Incremento en la secreción de interleucinas anti-inflamatorias. - Regulación de la producción de ROS PMN. - Modulación de la infiltración de los leucocitos en los sitios inflamantorios: efecto en la expresión de móleculas adhesivas por células endoteliales. - Control en la activación de NF-κB en monocitos.

Activación de las respuestas inmunes - Maduración y diferenciación de linfocitos T: expresión de CD4. - Control del avance de la citocina Th1/Th2.

-Promoción de la actividad lítica de las células NK. -Modulación de la mielopoiesis por el daño en la producción de GM-CSF. -Simulación de la fagocitosis por macrófagos y neutrófilos.

Interacciones con: moléculas inflamatorias: LPS, CD14,

Oligonucleítidos bacterianos CpG.

Unión a repectores celulares

específicos

Protección contra:-Shock séptico

- Enfermedades inflamatorias:alergia,artritis, hepatitis

crónica, desórdenesneurogenerativos y cáncer

Lf

Figura 1. Propiedades antiinflamatorias de la lactoferrina (Lf). Basado en Legrand et al., 200810.

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Se han realizado numerosos estudios y se han encontrado evidencias de efectos antimicrobianos, inmunomoduladores, anticarcinogénicos, reguladores de presión arterial, promotores de generación de masa muscular, promotores de saciedad, anticariogénicos, moduladores de función cognitiva, etc., en estudios en los que se administran diferentes proteínas lácteas a animales e incluso a humanos13. Si bien se desconocen los mecanismos de estos efectos, y si en todos los casos estos efectos observados in vitro pueden replicarse in vivo, sin duda existen receptores en la superficie celular y factores relacionados con la generación de fracciones peptídicas por acción de proteasas y peptidasas que potencian estas acciones. Los péptidos generados, que se conocen como péptidos bioactivos, difieren de acuerdo a su origen (caseínas o proteínas de suero), ya que su secuencia está en-criptada en la secuencia de la proteína. Las diferentes enzimas proteolíticas que los generan se producen en el tubo digestivo o en los productos lácteos fermentados, como quesos y leches fermentadas por acción de las bacterias que participan en la fermentación14. La lista de péptidos descritos es larga y además de numerosos experimentos que demuestran su producción, secuencia y actividad biológica, otra larga serie de informes indica que se han encontrado en el suero humano, por lo que es posible explicar sus funciones en condiciones fisiológicas. Es posible obtenerlos en proporciones de interés para su aplicación terapéutica y se llevan a cabo prue-bas clínicas por el desarrollo de productos comerciales12. En la Tabla 2 se muestran algunos ejemplos de péptidos y sus funciones biológicas:

Tabla 2. Bioactividad de algunos péptidos derivados de las proteínas de la leche.

Péptido Origen Actividad

RPKHPIKHQGLPQEVLNENLLRF α-CN Antimicrobiana

YPFVEPIP β-CN Opioide

Glucomacropéptido κ-CN AntitrombóticoAnticaries

IYALPMHIR

LFβ-LG

Inhibidor ACE

LF f(1-11) LF Antiinflamatorio

LF α-LA Antihipertensiva

VPP/IPP β-CN κ-CN

Antihipertensiva

IIAEK β-LG Hipocolesterolémica

Fuente: Korhonen y Pihlanto, 200615; Möller et al., 200814.ACE: enzima convertidora de angiotensina

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Cabe señalar que a partir de la misma proteína se pueden generar diferentes péptidos según la enzima que lleve a cabo el corte. Además, existen variantes genéticas de caseínas y de otras proteínas que favorecen la generación de ciertos péptidos. Por ejemplo, la variante A1 de la β caseína permite la liberación de la β caseomorfina-7, heptapéptido que no se encuentra en la variante A2, y cuya presencia se ha asociado a molestias en la digestión, inflamación y trastornos cognitivos. Esto ha provocado interés en la crianza de vacas que sólo produzcan la variante A2, con el fin de promover leche “más saludable”16.

Entre las proteínas de la leche hay una fracción pequeña que constituye el 4% aproximadamente, pero cuyas funciones bio-lógicas se conocen cada vez más y adquieren relevancia. Se trata de las membranas del glóbulo graso que contienen 60 % de proteínas y 40% de lípidos. Entre las proteínas de im-portancia está la butirofilina, cuya función es la modulación de células T, supresión de BRC1y 2 (asociados al cáncer de mama) e inhibición de la actividad de la esclerosis múltiple. Por su parte, la mucina previene la adhesión de organismos fimbriados en tanto la lactoadherina previene la adhesión de rotavirus. Posee también anhidrasa carbónica, esencial para la formación del tracto digestivo, y las antimicrobianas lactofe-rrina y xantin oxidasa17.

Componentes lipídicos

La grasa de la leche es muy variada en términos de compo-nentes. Aunque mayoritariamente está compuesta por trigli-céridos, contiene también di y monoglicéridos, así como al-gunos otros compuestos son particularmente notables por su actividad biológica. Destacan los fosfolípidos, los esfingolípi-dos, glucolípidos, colesterol y sus ésteres. Los ácidos grasos que forman parte de estas moléculas tienen diversos orígenes, entre ellos la microbiota ruminal, que le confiere la posibilidad de contener moléculas bioactivas, como el ácido butírico, los ácidos grasos de cadena ramificada, el ácido linoleico con-jugado (CLA) y otros isómeros de ácidos grasos C18, como el ácido vaccénico. Asimismo, se debe señalar que tiene un porcentaje elevado de grasa saturada (74%) pero también de insaturada y poliinsaturada.

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El contenido de grasa saturada motivó que en los años 80 y 90 se recomendara reducir el consumo de grasa de leche y derivados que la contenían. En años recientes se ha preci-sado que son los ácidos esteárico y mirístico los que tienen un efecto en el incremento de colesterol LDL en plasma san-guíneo, pero que la variedad de ácidos grasos presente en la leche de alguna manera contrarresta estos efectos negativos, por lo que en los últimos años se ha considerado que la res-tricción de grasa láctea en la dieta no tiene tanto sentido, ya que no se han encontrado evidencias sólidas de relación de ingestión de grasa láctea con enfermedad cardiovascular y síndrome metabólico18,19. A continuación, se destacan algunas de las múltiples funciones biológicas que tienen las moléculas lipídicas en la grasa de la leche.

El ácido butírico, característico de la grasa láctea, tiene su ori-gen en la microbiota ruminal. Se le atribuyen efectos antimi-crobianos y antiinflamatorios. Los ácidos grasos de cadena ramificada son ácidos grasos saturados con uno o más grupos metilo en la cadena carbonada. Se encuentran en leche y tie-nen un importante papel en la estructura de membranas. Son especialmente importantes en la salud de la piel y en el desa-rrollo de la microbiota y salud del tracto digestivo del recién nacido20. No se puede dejar de lado el rol que desempeña el ácido linoleico conjugado (CLA), que en realidad corresponde a una serie de isómeros cis y trans de ácido linoleico con un doble enlace conjugado. Entre los efectos biológicos destaca su papel como anticáncerígeno regulador de producción de hormonas y prostaglandinas, antiinflamatorio21, antiobesidad y antidiabético22. Aunque en la literatura abundan los informes sobre las funciones biológicas de estos isómeros, hay algún debate sobre el efecto clínico real. La dificultad en encontrar información consistente radica en que la actividad biológica es diferente entre isómeros. Por ejemplo, el isómero 10t,12c es anticarcinogénico, antiobesidad y antidiabético, mientras que el 9c,11t es fundamentalmente anticarcinogénico23.

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Entre los lípidos con función biológica e impacto a la salud se encuentran los fosfolípidos y esfingolípidos. La fosfatidil serina tiene impacto en el proceso cognitivo y en evitar compli-caciones de depresión. A este tipo de lípidos se les atribuyen funciones como antioxidantes, antimicrobianos, antivirales y asimismo participan en la protección contra úlceras gástricas, cáncer de colon, stress, prevención de Alzheimer y reducen el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Los esfingolípidos parecen coadyuvar a baja síntesis de triglicéridos en hígado24.

Asociadas a la grasa láctea encontramos vitaminas liposolu-bles, fundamentales para diversas áreas de la salud humana. La vitamina D se requiere para el metabolismo de calcio y fós-foro y, por tanto, para la salud del sistema musculoesquelé-tico. Están en curso numerosos estudios para establecer la ingestión recomendada de vitamina D en la dieta para dife-rentes grupos de edad, específicamente en cuanto a la salud ósea y prevención de fracturas en edad avanzada. Un grupo en el que queda claro que algunas políticas de salud pública en cuanto a la disminución de grasa láctea para evitar la obe-sidad es el de los niños. La ingestión de leche con contenidos de grasa de 1 o 2% puede ser insuficiente para garantizar la salud ósea25. La vitamina A, que se encuentra en la leche tanto como vitamina preformada como en forma de provitamina A, derivada del β caroteno, se requiere para la visión, desarro-llo embrionario, mantenimiento de superficies epiteliales, pre-vención de infecciones por estimulación de la competencia inmune. Su deficiencia es particularmente crítica en niños y mujeres embarazadas. Como en otros casos, la matriz lipídica de la leche favorece su biodisponibilidad26.

Componentes glucosídicos

El azúcar principal de la leche es el disacárido lactosa. Su aprovechamiento depende de la actividad de la enzima lacta-sa, que la descompone en sus componentes, glucosa y galac-

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tosa. La persistencia en la producción de esta enzima (ya que evolutivamente tiende a disminuir conforme a la edad) ofreció ventajas evolutivas a ciertas poblaciones humanas, particu-larmente europeas, aunque no ocurrió así en algunas otras sociedades también dedicadas al pastoreo en Africa y Asia Central, como lo muestran Gerbault y colaboradores (2011)27. La lactosa no digerida produce distensión y dolor abdomi-nal, flatulencia y diarrea. La prevalencia de este problema ha dado origen a la fabricación de productos deslactosados y sin lactosa. Algunas entidades recomiendan la ingestión de productos lácteos en pequeñas cantidades para aprovechar las otras ventajas nutricionales y funcionales que ofrecen los lácteos y disminuir las molestias de la intolerancia a este disa-cárido.

En la leche existen también numerosos oligosacáridos, cade-nas de tres monosacáridos con amplia variedad de secuen-cias y funciones. Contienen lactosa, lactosamina, galactosa, fucosa, ácido siálico, que se forman por acción enzimática. Se les atribuyen funciones como prebióticos y antimicrobianas, así como en el desarrollo del tubo neural. En la leche materna son abundantes y característicos, fundamentales para el esta-blecimiento de la microbiota en el recién nacido. Se estudian los de leche bovina, caprina y otras especies para explotar sus propiedades bioactivas28.

Minerales y micronutrimentos

La leche y productos lácteos aportan un porcentaje elevado de la ingestión diaria recomendada de calcio, fósforo, pota-sio, vitamina D, vitamina A, riboflavina y vitamina B12. Quizás el nutrimento que más se asocia al consumo de leche sea el calcio y se le asocia fundamentalmente a la salud del sistema esquelético. Se debe destacar que el papel de este mineral se complementa con el de la alta concentración de proteína de los lácteos y contribuyen a mantener la masa ósea. Su ab-sorción es baja, aproximadamente el 10% de la ingestión. Sin embargo, sus funciones abarcan muchos campos: disminuye la absorción de grasa en el tubo digestivo por la formación de jabones, lo que contribuye a reducir la acumulación de grasa, disminuye la concentración de colesterol sérico por interac-ción con las sales biliares, y previene algunos tipos de cáncer,

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como el colorrectal, que se favorece por la formación de com-puestos tóxicos en el tubo digestivo. Interactúa también con el oxalato y previene la formación de cálculos renales. Redu-ce la presión sanguínea y el riesgo de preeclampsia. Puede contribuir a la pérdida de peso y a reducir efectos de síndrome metabólico29.

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Dra Solange Heller Rouassant

Mexican Counselor de la North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition (NASPGHAN).

Academia Mexicana de Pediatría

LA LECHE EN EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

CAPÍTULO V

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La leche y los derivados lácteos son alimentos importantes en la infancia y la adolescencia, debido a su contenido de proteí-nas, calcio, fósforo y otros micronutrimentos que promueven el desarrollo esquelético, muscular y neurológico. En el primer año de vida, la leche materna es el alimento ideal y la Orga-nización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la lactancia materna durante los 2 primeros años de vida o más1. En eta-pas posteriores de la niñez y la adolescencia, la leche de vaca representa una fuente de proteínas de alto valor biológico y calcio, con efectos en el crecimiento y la salud ósea y reduc-ción de riesgos metabólicos.

En este capítulo se analizan las evidencias científicas actuales que apoyan el consumo de leche y derivados lácteos en la niñez y la adolescencia.

Infancia y adolescencia

De acuerdo a la OMS, son lactantes los niños menores de 12 meses, y niños pequeños los menores de 5 años1, aunque en los últimos años este rubro se ha referido principalmente a los menores de 3 años de edad. Se consideran preescolares a los niños de 2 a 5 años, escolares a los de 6 a 11 años y adoles-centes a los de 10 a 19 años de edad.

Crecimiento y desarrollo

El crecimiento es un marcador muy importante de salud y es-tado de nutrición en la infancia y adolescencia. Se puede divi-dir en cuatro períodos: intrauterino, del lactante, del niño y del adolescente2.

El crecimiento y desarrollo se miden por medio de curvas de crecimiento y la escala de Tanner (1976), que valora la madu-ración sexual a través del desarrollo físico de los niños, ado-lescentes y adultos, y el desarrollo de características sexuales externas primarias y secundarias, tales como tamaño de ma-mas, genitales, volumen testicular y desarrollo del vello púbico y axilar.

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Los principales mecanismos que regulan el crecimiento son2: la nutrición en cuanto al aporte energético y de nutrimentos específicos, la hormona de crecimiento que juega un papel muy importante a través de toda la infancia y las hormonas sexuales en la pubertad.

En la última década se ha enfatizado el interés en un creci-miento y desarrollo saludable en los primeros 1000 días de vida, que incluyen los 9 meses de embarazo y los dos prime-ros años de vida, por su importancia en la sobrevida y mortali-dad, el desarrollo del cerebro y funciones cognitivas3 y el ries-go de desarrollar enfermedades crónicas. Los factores que se asocian con la programación fetal y temprana en la vida son la sobrealimentación fetal que puede acompañar a la obesidad materna durante el embarazo y previa al mismo, la desnutri-ción fetal asociada a desnutrición materna y disfunción pla-centaria con sobrealimentación postnatal, y el mayor riesgo de obesidad relacionado a una sobrealimentación temprana, a una lactancia materna de corta duración y a la ingestión ex-cesiva de proteínas en los 2 primeros años de vida. Todos estos factores tienen influencia en el desarrollo de adiposidad, diabetes, síndrome metabólico, resistencia a la insulina, hiper-tensión arterial y enfermedad cardiovascular4.

Antropometría

La antropometría es el método más sencillo disponible para valorar el crecimiento y composición corporal durante la niñez y la adolescencia. Las mediciones que se registran en forma rutinaria son peso, longitud en el niño de 0 a 2 años y talla en niños y adolescentes, perímetro cefálico en niños menores de 5 años de edad, y circunferencia de cintura5. Con esas mediciones y la edad en meses para niños de 0 a 12 meses de edad, y en años y meses posteriormente, se construyen los índices peso para edad, longitud o talla para edad, peso para longitud o talla, e índice de masa corporal (IMC) que se obtiene de la fórmula peso / longitud o talla en m2. La circunfe-rencia de cintura se mide en el punto medio entre la parte más baja de las costillas y las crestas ilíacas.

El peso para la edad permite el seguimiento de la curva de crecimiento. La longitud/talla para la edad es un índice de

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desnutrición crónica al identificar retraso en longitud y talla. El peso para la longitud/talla evalúa el estado de nutrición en un plazo corto5.

La NCHS (National Center for Health Statistics) y los CDC (Centers for Disease Control and Prevention) de los Estados Unidos de Norteamérica(EE.UU.), publicaron tablas de creci-miento en el año 2000 que incluyen los IMC específicos para género y edad para el grupo de edad de 2 a 19 años y que han sido ampliamente utilizadas a nivel mundial. En el año 2006, la OMS difundió nuevas curvas de crecimiento para ni-ños menores de 5 años5 que se complementaron en 2007 con el desarrollo de una referencia de la OMS para niños de 5 a 19 años de edad; estas curvas de crecimiento se diseñaron para su uso mundial y han sido adoptadas por muchos países en vías de desarrollo y en forma parcial por países desarrollados.

El IMC y la circunferencia de cintura son importantes para el diagnóstico y seguimiento de sobrepeso y obesidad en la infancia y adolescencia. La relación de circunferencia abdo-minal/talla del niño y del adolescente, conocida como índice cintura/talla, no debe ser superior a 0.5, o sea debe ser menor de la mitad del valor medido de talla. Una circunferencia de cintura por arriba de los parámetros normales, es un predictor independiente de síndrome metabólico.

Leche materna, fórmulas infantiles y productos lácteos en los primeros años de vida

La OMS ha establecido que el período entre el nacimiento y los dos años de edad es una “ventana de tiempo” crítica para promover el crecimiento, salud y desarrollo óptimos y evitar o reducir el riesgo de desnutrición, sobrepeso y obesidad. Es-tablece que se considera la leche materna como el alimento ideal para los lactantes y recomienda una lactancia materna exclusiva por 6 meses y continuarla junto con la alimentación complementaria por 2 años o más1.

En México el porcentaje de niños alimentados con leche ma-terna en el primer año de vida es muy bajo, de 14.4 %, y en el segundo año de vida de 14.2%, de acuerdo a la Encuesta Na-cional de Salud 2012 6. La mayoría de niños de 1 a 3 años con-sumen leches industrializadas de crecimiento o leche de vaca

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entera o baja en grasa y los preescolares y escolares leche de vaca entera o baja en grasa. En la tabla 1 se consignan los principales valores de nutrimentos, minerales y vitaminas de la leche materna, leche de vaca y fórmulas lácteas infantiles.

Leche materna: tiene un efecto protector contra infecciones respiratorias, de oído, gastrointestinales y problemas alérgi-cos, un efecto protector para obesidad, que es mayor si la lactancia materna se prolonga por 1 año o más, y se asocia con reducción de riesgo de muerte súbita y de riesgos car-diometabólicos7,8; también tiene efectos benéficos en la ma-dre7,8, como pérdida de peso postparto y vínculo madre-hijo, amenorrea asociada con la lactancia y reducción de riesgo de cáncer de mama y de ovario, diabetes mellitus tipo 2, en-fermedad cardiovascular y artritis reumatoide.

En su composición, los lípidos proveen más del 50% del apor-te energético y proporcionan ácidos grasos indispensables. Los carbohidratos presentes son la lactosa y oligosacáridos de la leche materna y las proteínas proveen aminoácidos in-dispensables para el crecimiento de los lactantes. La cantidad de proteína en la leche materna varía de acuerdo al momento de la lactancia; es elevada en el calostro y se reduce poste-riormente.

De los componentes de la leche humana que tienen efectos benéficos, los más importantes son las proteínas y péptidos bioactivos.Las proteínas bioactivas de la leche humana son lactoferrina, lisozima, IgA secretora, lipasa estimulada por sa-les biliares, la membrana de glóbulos de grasa (MGFM Milk Fat Globule Membrane), α-lactalbúmina, β-caseína, la к-caseí-na y la ostopontina 9. Algunas proteínas como la α-lactalbúmi-na y las caseínas,se degradan parcialmente en el tubo diges-tivo, mientras que otras como la lactoferrina, lisozima y la IgA secretora resisten la degradación proteolítica en el intestino. Las proteínas pueden actuar en forma intacta o por la acción de sus péptidos.

Sucedáneos de leche materna: son todo alimento comercia-lizado o presentado como sustitutivo parcial o total de la leche materna, sea o no adecuado para ese fin. Los sucedáneos jamás igualan las propiedades de la leche materna y se reco-mienda que sólo deben ser indicados en casos justificados. El

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diseño de estos sucedáneos ha mejorado considerablemente a través del tiempo, con modificaciones en su composición para semejar más a la leche materna, con cambios en la composición de lípidos y la adición de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, vitaminas y minerales. Existen fórmulas lácteas especialmente di-señadas para los primeros meses de vida, para lactantes mayores de 6 meses y después del año hasta los 3 años de vida, para lactantes pequeños, prematuros o lactantes con muy bajo peso al nacimiento, y fórmulas adicionadas de probióticos y prebióticos, ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga y espesantes.

Fórmulas de continuación: se han definido como alimentos diseñados para su uso como líquidos en la alimentación complementaria desde los 6 meses hasta los 36 meses de edad 10. Estas fórmulas deben aportar por cada 100 ml no menos de 60 Kcal y no más de 70 Kcal, y entre la cantidad mínima y máxima de diferentes nutri-mentos por cada 100 Kcal de producto (Tabla 1).

Las fórmulas de crecimiento son fórmulas de continuación parcialmente modifica-das diseñadas para niños de más de 12 meses de edad, con un aporte adecuado de hierro, zinc, calcio y vitamina D, un mejor perfil de lípidos que la leche de vaca

Tabla 1. Composición de la leche materna, leche de vaca y fórmulas infantiles (valores medios)

Nutrimento Leche materna Leche de vaca entera Fórmula de continuación

Mínimo Máximo

Energía (Kcal)/100 ml 72 63 60 70

Lactosa (g/100 Kcal) 7.2 4.4 9.0 14.0

Grasa (g/100 Kcal) 3.9 3.5 4.4 6.0

Proteína (g/ 100 Kcal) 1 3.5 1.8 3

Calcio (mg/100 Kcal) 28 115 50 140

Fósforo (mg/ 100 Kcal) 14 93 25 90

Hierro (mg/ 100 Kcal) 0.05 0.04 0.3 1.3

Zinc (mg/100 Kcal) 0.43 0.5 1.5

Vit A (eq. retinol/100 Kcal) 48 30 60 180

Vitamina D (µg/100 Kcal) 0.10 1 2.5

Acido fólico (µg/100 Kcal) 5 9.0 10 50

Vitamina C (mg/100 Kcal) 1 1.2 10 30

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entera, y ácidos grasos poliinsaturados (ácidos docosahexae-nóico y araquidónico). Aunque actualmente se acepta el con-sumo de leche vaca en niños después del año de edad, las fórmulas de continuación y crecimiento ofrecen ventajas, entre las que la más importante es el menor riesgo de deficiencia de hierro 11.

Leche de vaca: tiene un contenido de proteínas más elevado que el de la leche materna. Aproximadamente 20% correspon-den al suero y 80% es caseína, mientras que la leche materna contiene cerca de 60% y 40%, respectivamente. La caseína bovina tiene αs1- αs2-, β y к-caseína y la proteína del suero de la leche contiene aproximadamente 50% de β-lactoglobulina, 20% de α-lactalbúmina,10% de albúmina, lactoferrina y lacto-peroxidasa. La proteína del suero de leche se digiere rápi-damente (proteína rápida) mientras que la caseína se digiere más lentamente (proteína lenta) 10,11.

La leche de vaca tiene un elevado contenido de ácidos grasos (AG) saturados: del 65 a 70% (principalmente C14:0, C16:0 y C18:0)11,12. El contenido de ácido linoleico (C18:2n-6) es muy bajo en la leche de vaca (cerca de 2%) comparado con el de la leche humana y fórmulas lácteas infantiles. La grasa de la leche contiene otros lípidos bioactivos (AG ω −-3, gangliósi-dos, ácido linoleico conjugado) que pueden contrarrestar el efecto de los AG saturados en la dieta.

Recomendaciones de consumo de leche de vaca en los primeros años de vida

En el primer año de vida se recomienda la lactancia materna exclusiva por 6 meses y continuarla posteriormente. Si no se alimenta al lactante con leche materna se indican fórmulas lác-teas infantiles. La leche de vaca no se recomienda antes del primer año de edad por el riesgo de anemia por deficiencia de hierro.

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Las principales inquietudes relacionadas a la ingestión de leche de vaca en los dos primeros años de vida son: establecer una cantidad de proteína adecuada en esta etapa de la vida, administrar leche de vaca entera vs. fórmulas lácteas de cre-cimiento, y establecer un volumen adecuado de ingestión de leche en el segundo año de vida.

Ingestión diaria de proteínas: de acuerdo a WHO/FAO/UNU 200713 la recomendación de ingestión de proteínas en niños menores de 2 años es la estimada para cubrir las necesidades fisiológicas más 2 DE (desviaciones estándar). Esta recomendación disminuye gradualmente de 1.77 g/Kg/día al mes de edad a 0.97 g/Kg/día a los 2 años 13,14. En el período de alimentación complementaria de los 6 meses a los 2 años se incrementa mucho el aporte de proteínas en los niños alimentados con leche materna y con fórmulas lácteas. El término “porcentaje de energía como proteína (%PE)14 se ha utilizado para simplificar la comprensión tanto de la recomendación energética como del aporte energético de los productos alimenticios. De acuerdo al Institute of Medicine de los EE.UU., las proteínas deben contribuir entre el 5 y el 20% del %PE en los niños de 1 a 3 años de edad 14. Así, si en el segundo año de vida se permite una ingestión alta de leche y derivados lácteos, este porcentaje se eleva mucho. En la Tabla 2 se consigna la ingestión segura de proteínas en niños de 6 meses a 10 años de edad de acuerdo a recomendaciones de la OMS13.

Una ingestión de proteína alta en los primeros años de vida se ha asociado con un índice de masa corporal y un peso elevados a los 5 años14. El estudio de Weber15

Tabla 2. Ingestión segura de proteínas en niños de 6 meses a 10 años de edad

Edad(años) Requerimientosbasales

Requerimientos de crecimiento

Requerimientos promedio

Ingestión segura

(+1.96DE)Informe de 1985

(g proteína/Kg de peso corporal/día)

0.5 0.66 0.46 1.12 1.31 1.75

1 0.66 0.29 0.95 1.14 1.57

1.5 0.66 0.19 0.85 1.03 1.26

2 0.66 0.13 0.79 0.97 1.17

3 0.66 0.07 0.73 0.90 1.13

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del European Childhood Obesity Trial Study Group es un ensa-yo clínico europeo multicéntrico doble ciego, aleatorizado, de lactantes sanos nacidos entre octubre de 2002 y julio de 2004. Los bebés alimentados con fórmula (n = 1090) fueron asigna-dos aleatoriamente para recibir fórmula láctea con más proteí-na o fórmula láctea con menos proteína en los dos primeros años de vida; un grupo de lactantes alimentados con leche materna (n = 588) se utilizó como observación de referencia. El estudio mostró que el uso de fórmula láctea con contenido de proteína más bajo en los 2 primeros años de vida redujo el índice de masa corporal y el riesgo de obesidad en la etapa escolar (a los 6 años de edad).

Consumo diario de leche en niños y adolescentes: las reco-mendaciones actuales de ingestión diaria de leche de vaca en población pediátrica son las siguientes: limitar la ingestión de leche a 500-720 ml en el segundo año de vida, a 480 a 600 ml a partir de los 2 a 3 años de vida (Academia Americana de Pediatría16) y a 480-720 ml en preescolares y escolares. En niños grandes y adolescentes se recomienda una ingestión diaria de 720 ml.

Leche de vaca entera o baja en grasa: existen controversias acerca del momento adecuado en la infancia para recomen-dar leche de vaca con bajo contenido de grasa en lugar de leche entera. La AAP16 la recomienda después del año o a los 2 años de vida, con el argumento de que es seguro utilizar dietas bajas en grasa en niños menores de 2 años, con fin de reducir el riesgo de sobrepeso y obesidad en edades poste-riores. Sin embargo, Michaelsen17 hace énfasis en que, al re-ducir el contenido de grasa de la leche, se puede incrementar el aporte de proteínas, por lo que no es recomendable el con-sumo de leche con bajo contenido de grasa en niños antes de los 4 años de edad. En los últimos años han aparecido traba-jos de investigación que parecen demostrar la falta de efecto negativo de la grasa de la leche de vaca y se ha documentado una asociación entre un consumo alto de productos lácteos con grasa y una menor presión arterial en adolescentes.

Un estudio reciente valoró un grupo muy extenso de niños de 12 a 72 meses de edad; examinaron la interacción entre volu-men de leche, contenido de grasa de la misma y concentra-ciones séricas de 25-hidroxivitamina D (25(OH)D) y encontra-

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ron que los niños que consumieron leche con bajo contenido de grasa (1 a 2%) tuvieron concentraciones más bajas de 25 hidroxivitamina D que los niños que consumieron leche de vaca entera, lo que sugiere que el consumo de leche baja en grasa en niños puede representar un riesgo de deficiencia de vitamina D18.

Yogurt y salud infantil: los derivados lácteos que más se con-sumen en la alimentación infantil son el yogurt y los quesos. El yogurt es un producto resultado de fermentación de leche con lactobacilos (Lactobacillus delbrueckii y Streptococcus ther-mophilus), que contribuye a una dieta de calidad en niños al proveer proteínas, ácidos grasos, lactosa, y micronutrimentos, especialmente calcio (100 g de yogurt natural proveen el 10% de la recomendación de calcio en niños), además de vitamina D, magnesio y potasio19.

El yogurt actúa como modulador de la microbiota intestinal. Se considera que su efecto protector contra riesgos cardiovascu-lares puede estar asociado a que genera péptidos bioactivos y aminoácidos con beneficios potenciales en la salud y a que la proteína de suero de leche de vaca presente en el mismo puede tener un efecto saciante que regula la ingestión de ali-mentos.

Prevención de anemia por deficiencia de hierro: No se debe introducir en la alimentación del lactante leche de vaca antes de los 9 a 12 meses por el riesgo de deficiencia de hierro (la leche de vaca tiene un bajo contenido de hierro, el calcio y la caseína de la misma inhiben la absorción de hierro, y su ingestión puede asociarse a sangre oculta en heces), aunque sí se recomiendan productos derivados lácteos antes del año de edad. La suplementación con hierro oral se recomienda en lactantes alimentados con leche materna exclusiva entre los 4 y 6 meses de edad20. En el segundo año de vida, muchos niños reciben leche de vaca como lácteo en su alimentación.

Las fórmulas lácteas de crecimiento, diseñadas para niños mayores de un año, están adicionadas de hierro. Aunque se han cuestionado sus beneficios reales, el consumo de más de 250 ml de leche de vaca/ día puede asociarse a insuficiencia de hierro, vitamina C y D, y de ácido α-linolénico, por lo que las fórmulas de crecimiento ofrecen ventajas sobre la leche de

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vaca en el segundo año de vida.

En los niños que consumen leche de vaca en el segundo año de vida se debe incluir en su dieta alimentos fuentes o adicionados de hierro o bien un suplemento de hierro.

Leche, crecimiento y salud ósea

Estimulación del crecimiento: se ha analizado en varias investiga-ciones en preescolares y escolares la influencia de la leche de vaca en el crecimiento y se ha mostrado que una ingestión libre de leche parece favorecer el crecimiento lineal de los niños21. Es probable que la leche de vaca tenga un efecto específico estimulante en el crecimiento en estatura; aún no se conoce qué componente específico de la leche es el que surte tal efecto, aunque se ha sugerido que las proteínas de suero, que se aso-cian con vaciamiento gástrico rápido, incrementan rápidamente la concentración de aminoácidos en la circulación sanguínea y podrían aumentar la masa muscular. Esta concentración de aminoácidos regresa a su concentración basal en el curso de cuatro horas. El mecanismo que permite este posible efecto es muy probablemente a través de la estimulación de síntesis de IGF-1(factor de crecimiento insulínico 1)21, que a su vez estimula el crecimiento.

Existen evidencias que sugieren que el IGF-1 puede programar-se en respuesta a exposiciones de algunos alimentos en forma temprana y que el tipo de leche que se consume por los niños en etapas tempranas de la vida tiene un papel en esta progra-mación.

Leche y crecimiento en desnutrición infantil: como ya se mencio-nó previamente, la leche de vaca tiene efectos en el crecimiento del niño; la calidad de su proteína, la presencia de péptidos y factores bioactivos y la estimulación de IGF-1 pueden contribuir a estos efectos. La lactosa de la leche aporta energía y puede tener un efecto prebiótico. La OMS ha recomendado desde hace muchos años en niños pequeños con desnutrición grave aguda el uso de fórmulas modulares que contengan cantidades impor-tantes de leche descremada en polvo para aumentar el aporte proteínico y así también ayudar a prevenir la desnutrición y retra-so en el crecimiento en niños pequeños 22.

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Calcio, vitamina D y salud ósea: la leche de vaca es una fuen-te importante de calcio para el niño en crecimiento. El calcio y la vitamina D son esenciales para la salud ósea del niño y del adolescente. Las fuentes naturales de vitamina D en niños son la exposición solar y alimentos que proveen cantidades importantes de vitamina D, como salmón, sardinas, atún, leche y derivados lácteos como el yogurt y quesos, huevo y otros alimentos. La exposición solar suele ser limitada por falta de oportunidades para obtenerla y por la recomendación de evi-tar esta exposición como protección contra el riesgo de cán-cer de piel a largo plazo.

Leche y salud oral: la higiene oral, restricción de azúcares y el uso de flúor son medidas preventivas importantes en la salud oral en población pediátrica. Los productos lácteos no endul-zados han mostrado no tener efecto cariogénico y tener un efecto positivo en la salud dental por su contenido de calcio, fósforo, caseína y lípidos. Los fosfopéptidos de la caseína in-hiben la desmineralización del esmalte y promueven su remi-neralización 21.

Leche y salud del adolescente: no existen evidencias de una asociación del consumo de lácteos con indicadores de obesi-dad en niños y adolescentes y se ha sugerido que el consumo de yogurt y otros productos lácteos en estudios observacio-nales se asocia con una reducción de riesgo de aumento de peso y obesidad y de enfermedad cardiovascular.

Estudios realizados en población adulta sugieren una relación inversa entre el consumo de leche y productos lácteos y el riesgo de síndrome metabólico. Los estudios realizados en ni-ños concluyen que no existen evidencias disponibles de que el consumo de lácteos favorece el desarrollo del síndrome me-tabólico.

Además, los productos lácteos pueden tener efectos antihi-pertensivos como resultado de ciertos péptidos y proteínas presentes en los mismos (péptidos inhibitorios de la enzima convertidora de angiotensina); estudios prospectivos han mos-trado que niños que consumen más productos lácteos entre los 18 meses y los 5 años de edad cursan con presión arterial más baja de niños y adolescentes. La grasa de la leche incre-

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menta las lipoproteínas de alta densidad, que pueden tener un efecto protector contra enfermedades cardiovasculares.

El proyecto europeo HELENA23 investigó entre 2006 y 2007 la asociación del consumo de diferentes grupos de alimentos con el riesgo de enfermedad cardiovascular en adolescentes de 12.5 a 17.5 años de edad en 8 ciudades europeas y en-contraron que el consumo de lácteos se asoció con baja adi-posidad y mayor capacidad cardiorrespiratoria en los adoles-centes. Se documentó en niñas una asociación inversa entre la puntuación de riesgo de enfermedades cardiovasculares y el consumo de lácteos. El estudio TFADS (Teen Food and Development Study) de consumo de lácteos e indicadores an-tropométricos en adolescentes24 concluyó que el consumo de leche y derivados lácteos parece tener influencia en el creci-miento en adolescentes de ambos sexos, en la composición corporal y la obesidad central en niños. En este y otros estu-dios se menciona que los adolescentes que consumen leche y derivados lácteos suelen tener un estilo de vida saludable.

Consumo de leche en niños y adolescentes en algunas enfermedades

En los últimos años se han difundido posibles efectos nega-tivos de la leche de vaca en la salud del niño y del adoles-cente sin bases científicas que han generado propaganda en su contra y una reducción en su consumo. A continuación se describen algunos problemas médicos en los que puede exis-tir intolerancia transitoria a la lactosa de la leche o la proteína de la leche, que ameritan consideraciones especiales.

Intolerancia a la lactosa: la mala digestión de lactosa es cau-sada por la deficiencia de lactasa intestinal relativa o absoluta (hipolactasia)11. Puede ser. 1) deficiencia congénita del lac-tasa, que es rara, se hereda en forma autosómica recesiva y se manifiesta al nacimiento con diarrea y datos de absorción intestinal deficiente, 2) deficiencia primaria de lactasa o hipo-lactasia, que se asocia a una disminución gradual de la lacta-sa intestinal genéticamente programada que se acompaña de síntomas en adultos y ocasionalmente en niños escolares, y 3) deficiencia secundaria o adquirida de lactasa, que se presen-ta en cuadros de gastroenteritis aguda, parasitosis intestinal

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y algunas enfermedades crónicas con daño de las microvello-sidades intestinales.

El manejo médico de la intolerancia a la lactosa se basa en el uso de fórmulas lácteas o leches comerciales “deslactosa-das”, tanto en lactantes y niños pequeños, como en escolares, adolescentes y adultos, que proporcionan un aporte adecua-do de calcio y pequeñas cantidades de vitamina D23. Existen, además, tabletas de lactasa, útiles para evitar síntomas.

Alergia a proteínas de la leche de vaca (APLV): su prevalencia es de 2 a 8% en el primer año de vida. Se presenta en forma temprana en la vida con síntomas digestivos, respiratorios, cu-táneos y sistémicos. Su diagnóstico es clínico en lactantes y niños pequeños por medio de una dieta de eliminación, que resulta en mejoría clínica a las 2 a 4 semanas de suprimir el consumo de leche de vaca y lácteos. Su manejo es dieté-tico. Si el lactante recibe lactancia materna, la madre que lacta debe evitar leche y derivados de leche en su dieta. Si es ali-mentado con fórmula láctea infantil, debe recibir una fórmu-la extensamente hidrolizada, fórmulas a base de arroz y de soya24 o fórmulas a base de aminoácidos. La mayoría de niños con diagnóstico de APLV toleran la leche de vaca ya entre 1 y 5 años de edad, por lo que los niños con APLV pueden recibir los beneficios de la leche de vaca en etapas tempranas de la vida, y garantizar su salud ósea a largo plazo10.

Síndrome de intestino irritable: la dieta baja en oligosacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos y polioles, denomi-nada “low FODMAPs” (Fermentable Oligosaccharide, Disac-charide, Monosaccharide and Polyols) ha sido usada con éxito en el manejo del síndrome de intestino irritable en adultos, ya que ofrece una mejoría notable de los síntomas gastrointes-tinales de los pacientes que lo presentan25. En esta dieta se recomiendan productos lácteos sin lactosa. En niños con sín-drome de intestino irritable, la dieta “low FODMAPs” también ha dado buenos resultados.

Trastornos del espectro autista: la presencia de síntomas gas-trointestinales en niños con autismo ha motivado el uso de die-tas libres de gluten y de proteínas de leche de vaca en forma rutinaria. Se dice que el gluten en los cereales y la caseína en

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la leche pueden ser fuentes importantes de péptidos con acti-vidad opiode (exorfinas) y que algunos trastornos del espectro autista pueden relacionarse con un exceso de exorfinas en la dieta, teoría que no ha sido confirmada11. El uso de dietas libres de gluten y caseína, deberían indicarse únicamente si se diagnostica intolerancia o alergia al gluten o a la caseína.

Conclusiones

• La leche materna es el alimento ideal en el primer año de vida y la OMS recomienda la lactancia materna durante los 2 primeros años de vida o más.

• No se recomienda el consumo de leche de vaca entera en niños menores de un año de edad, por el riesgo de anemia por deficiencia de hierro.

• Una ingestión elevada de proteínas en los primeros años de vida se ha asociado con riesgo de obesidad, por lo que se re-comienda limitar la ingestión de leche de vaca en el segundo año de vida y posteriormente a 480 a 720 ml por día.

• El consumo de leche de vaca entera vs. leche baja en grasa en niños pequeños es motivo de controversia. Se ha sugerido el uso de leche baja en grasas a partir de los 2 años de edad; la recomendación más seguida es no administrarla antes de los 3 a 4 años de edad.

• Existen evidencias de favor de una asociación entre consu-mo de leche y derivados lácteos y menor riesgo de obesidad, y un estilo de vida más saludable, en escolares y adolescen-tes.

• La leche de vaca y los derivados lácteos son importantes en la alimentación de niños y adolescentes, como fuente de proteínas de alto valor biológico y calcio, con efectos en el crecimiento y la salud ósea, reducción de riesgos metabólicos y sin riesgos de ocasionar enfermedades.

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LECHE EN LA ETAPA ADULTA

Dra. María del Pilar Milke García, N.C.

Lic. Nut. Carla MaríaLópez Contreras

Dirección de NutriciónInstituto Nacional deCiencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”

CAPÍTULO VI

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Introducción

La leche es un componente inseparable de la dieta de muchas personas y se producen a nivel mundial millones de toneladas al año. A pesar de ser un alimento producido naturalmente por la mujer lactante durante el postparto y a lo largo de esta etapa de lactancia materna, cuando el bebé la recibe como alimento exclusivo, en muchos lugares del mundo se sigue consumiendo leche de otros mamíferos durante todas las eta-pas de la vida debido a su importante aporte nutrimental y su versatilidad en la alimentación 1.

Es un alimento compuesto en un 89% por agua, en la que se encuentran suspendidas proteínas de alto valor biológico que cumplen con funciones importantes en el cuerpo 2. Es una de las mejores fuentes alimentarias de calcio y habitualmente se adiciona de vitamina D, ya que interviene en la absorción del calcio que la leche contiene, entre muchas otras funciones. Además, contiene fósforo y potasio, riboflavina, ácido fólico, vitamina B12 en cantidades considerables para ser conside-rada fuente de estos nutrimentos, mismos que desempeñan papeles importantes en la salud 3.

En años recientes se ha visto una disminución en el consu-mo de la leche. La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) del 2012, mostró que el consumo de lácteos es inferior a las recomendaciones establecidas para la población en general. Algunas posibles explicaciones de la disminución en su consumo son la elevada prevalencia de deficiencia de lactasa e intolerancia a la lactosa en nuestra población, y en menor parte por manifestaciones de alergias a alguno de sus componentes. Esta reducción de su consumo es preocupante ya que la leche cumple con un papel importante en la dieta, que debe ser promovido por el aporte nutrimental ofrece en cada etapa de la vida 4.

La preocupación que existe en torno al consumo de la leche es una realidad debida al acceso a información, en muchos

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casos sin fundamento, y la creencia errónea de que la leche favorece la aparición o desarrollo de algunas enfermedades crónicas prevalentes en la edad adulta re-lacionadas al estilo de vida como son: cáncer, obesidad, diabetes, hipertensión. El presente capítulo tiene como objetivo destacar los beneficios de la leche en esta etapa y resaltar la importancia que tiene para prevenir sarcopenia y osteoporosis, que se empiezan a gestar en este momento de la vida.

Etapa adulta

La edad adulta se establece generalmente entre los 25 y 60 años dependiendo de cada individuo. Se caracteriza por la terminación del desarrollo físico y un desarrollo intelectual en crecimiento sostenido. Es en esta etapa cuando se empiezan a mani-festar los primeros indicios de enfermedad crónica, reflejos del estilo de vida que se ha llevado y que afectan la calidad y expectativa de ésta. Estas enfermedades cró-nicas dependen en parte de factores genéticos, pero tienen su máxima expresión en personas con malos hábitos alimentarios como consumir una dieta de elevado aporte energético, con alto contenido de hidratos de carbono simples y grasas, ade-más de un bajo consumo de frutas, verduras, leguminosas y cereales integrales, por lo tanto, pobre en fibra. Todos estos factores, junto con la falta de actividad física y descanso adecuado, tabaquismo y consumo excesivo de alcohol, lentamente van afectando la salud y restando años de vida productiva. En esta etapa es de suma importancia llevar una alimentación equilibrada, suficiente, adecuada, completa y complementada con actividad física para prevenir y tratar estas enfermedades.

Conservación de masa muscular

Los músculos son órganos altamente metabólicos que captan glucosa, ácidos gra-sos y aminoácidos; intervienen en el metabolismo de la glucosa y otros sustratos energéticos y participan en la regulación de la resistencia a la insulina e interactúan con los huesos de tal forma que la disminución de la masa muscular se asocia con una mayor incidencia de osteoporosis en el adulto mayor5.

La masa muscular disminuye paulatinamente con la edad, así como su fuerza, ac-tividad y funcionalidad que, aunado a la depresión de la función inmune aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad. En los últimos años se ha estudiado una po-sible asociación de la debilidad muscular con deficiencia de vitamina D, la cual se

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encuentra presente en la leche y es fundamental en el meta-bolismo del músculo esquelético6, así como en la absorción intestinal de calcio.Muchos estudios confirman que la adecuada ingestión de pro-teínas incrementa la síntesis de proteínas musculares7, y que el consumo de leche y derivados aumenta y mantiene la masa muscular3.

Salud ósea

La osteoporosis es la enfermedad ósea metabólica más co-mún y se caracteriza por una disminución y deterioro de la masa ósea asociada al aumento en el riesgo de fracturas8. El riesgo de padecer osteoporosis depende en un 60% de fac-tores genéticos y en un 40% de factores hormonales, fisioló-gicos y de estilo de vida. La prevalencia es mayor en mujeres que en hombres y la mejor estrategia para su tratamiento es la prevención. En los más jóvenes hay que favorecer la for-mación de hueso, y en adultos y adultos mayores disminuir la pérdida de masa ósea. Para esto se necesita una dieta rica en alimentos que aporten los nutrimentos favorables para el hueso, realizar actividad física y actividades frecuentes al aire libre que aseguren exposición al sol prudente para que de esta forma se transforme el precursor de vitamina D en piel y así formar vitamina D activa9.

El calcio tiene un papel fundamental en la formación y conser-vación de la masa ósea. La mejor fuente de calcio es la leche, que habitualmente se adiciona de vitamina D. Las, proteínas, fósforo, potasio y otros micro y macro nutrimentos de la leche son también importantes en la salud del hueso. Aumentar el calcio diario y la ingestión de proteínas a partir de lácteos pue-de mejorar la salud ósea y disminuir riesgo de fracturas a lo largo de la vida3.

Como se mencionó, la vitamina D es importante para que el calcio de la dieta sea absorbido y metabolizado, y además influye en el tono y contracción muscular. Se ha visto que su deficiencia favorece el desarrollo de algunos tipos de cáncer, se relaciona con enfermedades inflamatorias, autoinmunes o metabólicas y susceptibilidad a infecciones, hipertensión y demencia9.

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El riesgo de presentar fracturas debido a osteoporosis es mayor en mujeres, es por esto que resulta importante que desde la infancia y hasta la adultez las mujeres in-cluyan leche y productos lácteos en su alimentación. Muchos estudios concluyen la importancia del calcio y la leche en la dieta habitual durante la etapa adulta como contribuidores a la salud ósea10.

Actividad física y consumo de leche

La actividad física resulta de gran importancia en la prevención y tratamiento de la obesidad, diabetes, dislipidemias e hipertensión, además de tener el mismo efecto en sarcopenia y osteoporosis. Para quienes practican ejercicio una dieta equilibra-da y una buena hidratación son la base para cubrir sus requerimientos nutricionales durante y después de la actividad física. Los dos factores que más contribuyen a la fatiga durante el ejercicio son la disminución de las reservas de glucógeno en el cuerpo y la deshidratación a causa de pérdidas de agua y electrolitos a través del sudor. Cuando el ejercicio es intenso y prolongado, existe disminución en la presión venosa central, aumento en la temperatura corporal y sudoración consecuente, lo que compromete la termorregulación. Si el deportista no ingiere líquidos, se reduce la producción de sudor, así como el flujo de sangre periférico en un esfuerzo por mantener la presión venosa central que puede producir choque. El uso de bebidas rehidratantes reduce el daño muscular y mejora la recuperación, más aún si contie-nen hidratos de carbono y proteínas, ya que permiten nuevamente la secreción de insulina que favorece la síntesis de las proteínas perdidas del músculo esquelético11.

La leche es una excelente fuente de calcio, fósforo, magnesio y zinc, electrolitos importantes que se pierden durante la sudoración. Además, contiene lactosa, que permite conservar las reservas de glucógeno12.

Una bebida rica en proteínas después del ejercicio puede contribuir a la recupe-ración y a mejorar rendimiento deportivo, además de aportar los nutrimentos ne-cesarios para el remodelado y aumento del tejido magro. La leche presenta una composición diferente a la de las bebidas típicas deportivas, sobre todo por su contenido de aminoácidos y proteínas, que contribuyen en el mantenimiento de la síntesis muscular13.

Diabetes mellitus tipo 2

Enfermedad multifactorial, en la actualidad se conocen ocho mecanismos diferentes responsables de su aparición; es por ello que resulta difícil establecer una relación directa entre cualquier alimento y el efecto adverso o benéfico que pudiera tener

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en la salud. La prevalencia de diabetes continúa en aumento mundialmente y va de la mano con el incremento en la preva-lencia de obesidad. Así mismo ha ido en aumento el consumo de grasas e hidratos de carbono simples, sobre todo en bebi-das azucaradas. De acuerdo a las recomendaciones sobre el consumo de bebidas para la población mexicana, se conside-ra a la leche como la principal fuente de calcio y vitamina D de la dieta, además de excelente fuente de proteínas; sin embar-go, se recomienda evitar el consumo de leches saborizadas debido a su alto contenido en azúcares simples, asociados al desarrollo de obesidad y diabetes14.

Existe evidencia científica que sugiere que el consumo de le-che y derivados podría estar relacionado con un riesgo 14% menor de presentar diabetes mellitus de tipo 2 cuando se compara con un bajo consumo de la misma 15. En conclusión un solo alimento no puede ser el único factor para que una enfermedad se desarrolle, sino el conjunto de varios factores. Se recomienda como forma de prevención mantener buenos hábitos de alimentación, así como realizar actividad física y mantener un peso saludable16.

Salud cardiovascular

Contrario a lo que se creía en el pasado, la leche entera con-tiene elementos que podrían ser benéficos en la salud cardio-vascular. Esto puede ser debido a que, a pesar de contener ácidos grasos saturados en su composición, la leche tiene también ácidos grasos insaturados, los cuales afectan en el metabolismo de las lipoproteínas y otros nutrimentos. Además, existe controversia en torno a los niveles de colesterol en san-gre, ya que se ha visto que no sólo dependen del consumo a través de la dieta, sino también de la predisposición de cada individuo en el metabolismo de éste17. Por otro lado, resulta muy difícil concluir que los niveles de colesterol en sangre son los únicos causantes de la enfermedad cardiovascular18.

La hipertensión arterial, la cual es un factor de riesgo para pre-sentar enfermedad ateroesclerótica y eventos cardiovascula-res, está relacionada a la disfunción vascular que se puede modificar a partir del estilo de vida. Esta disfunción produce aumento de la permeabilidad vascular, disminución en la va-

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sodilatación y activación de las vías inflamatorias y trombóticas. Los péptidos encon-trados en la caseína de la leche presentan un efecto benéfico en la presión arterial, así mismo, las proteínas intactas de la leche (caseína y suero de leche) disminuyen la presión arterial y mejoran la función vascular19. A pesar de que los estudios que sustentan el papel de las proteínas de la leche en la función vascular son variables y presentan algunas limitaciones, la evidencia a favor de éstos es creciente20.

Los lácteos tienen también otros efectos en la absorción de ácidos grasos satura-dos: el consumo de leche semidescremada y queso, por ejemplo, atenúa el aumen-to en el contenido de ácidos grasos saturados en el colesterol total y en LDL-coles-terol e incrementa su eliminación a través de heces fecales, esto se puede deber al contenido de calcio presente en estos alimentos, ya que éste último reacciona con las grasas para limitar su absorción21. Con la evidencia existente hoy en día, se puede concluir que el consumo de grasas provenientes de la leche y sus derivados no afecta perjudicialmente la salud cardiovascular18.

Peso corporal y obesidad

El calcio y la vitamina D inducen la termogénesis y oxidación de lípidos, lo que se refleja en la disminución del peso corporal y del tejido adiposo22. Los lácteos tienen efecto en la saciedad y disminución del apetito debido a su contenido de proteínas (caseína y suero de leche). De estas dos, las proteínas del suero son las que han mostrado producir mayor saciedad debido a su tiempo de digestión23. Otros meca-nismos que han sido estudiados en cuanto al efecto de saciedad de las proteínas son la inhibición de la secreción gástrica por la colecistocinina24 y aminoácidos de cadena ramificada, especialmente leucina25, aumento en la secreción de GLP-126,27 y GIP, la supresión en la secreción de grhelina28 y el efecto saciante de la α-lac-toalbúmina29. La proteína del suero también aumenta la respuesta a la insulina un 30-50% en dietas con alto índice glucémico y reduce la glucemia en un 20%30. Con todos estos factores podemos decir que una dieta de reducción que contenga lác-teos puede ayudar a disminuir el peso corporal y la grasa visceral31.

Por todo lo anterior, la leche es un alimento muy recomendable para esta etapa de la vida, ya que contribuye a una buena alimentación, y previene las enfermedades y afecciones más comúnmente asociadas a la etapa adulta.

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LNG Griselda López Córdova

Consultora Cell Pharma

LECHE DE VACA EN PERIODOS DE EMBARAZO Y LACTANCIA MATERNA

CAPÍTULO VII

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Los estados de embarazo y lactancia son periodos fisiológicos de alta demanda1, pues en estas condiciones los requerimien-tos nutrimentales de la mujer (energéticos, proteínicos, calcio, vitaminas D y del complejo B, entre otros) aumentan a fin de que el organismo pueda ser capaz de permitir el adecuado crecimiento del tejido materno, el crecimiento y desarrollo del feto, y, más tarde, la producción de leche materna2,3.

Tanto el embarazo como la lactancia son etapas dinámicas, ya que se dan en la mujer una serie de cambios anatómicos y fisiológicos y continuos ajustes metabólicos, de manera que los requerimientos no aumentan proporcionalmente a lo largo de estas etapas, sino que fluctúan dependiendo la etapa ges-tacional o el periodo y duración de la lactancia materna2. Se aprecia un aumento de peso, a la vez que el metabolismo se adapta para mantener el estado nutricio materno y suministrar, a través de la placenta, los nutrimentos que el feto requiere3. Igualmente, se observa un aumento de tamaño de algunos órganos maternos, alteraciones en el consumo de líquidos, alteraciones en la percepción de sabores y olores y variacio-nes en el apetito de la madre, entre otros muchos cambios3. Especialmente durante la lactancia es importante cubrir las recomendaciones nutrimentales, pues en esta etapa las re-servas maternas suelen estar depletadas debido a que fueron necesarias para llevar a cabo la gestación. Entre los nutrimen-tos indispensables para asegurar una suficiente producción de leche, tanto en calidad como en cantidad, se encuentran la tiamina y las vitaminas A y D3, principalmente.

Es fundamental mantener un estado nutricio óptimo de la mu-jer embarazada y lactante, pues la alimentación de la madre es el principal suministro de nutrimentos para el feto y recién nacido, y principal estrategia para promover su formación y crecimiento 2,5.

La leche y los productos lácteos proveen energía, proteínas, calcio, vitamina D, fósforo, potasio, vitamina B12 y riboflavina, precisamente los nutrimentos cuyos requerimientos aumentan en el embarazo y la lactancia y se han relacionados con des-enlaces perinatales2,6.

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Tabla 1. Ingestión diaria recomendada (IDR) de macronutrimentos en el embarazo y lactancia (población mexicana)7,2.

Macronutrimentos Unidad Período de vida

Embarazo Lactancia

Energía* Kcal/día +340 – 360 +505

Proteínas* g/Kg/día + 10 – 25 + 16 – 25

Lípidos

Lípidos totales

% del valor energético total

25-30 25-30

Ácidos grasos saturados < 7 < 7

Ácidos grasos monoinsaturados Por diferencia Por diferencia

Ácidos grasos poliinsaturados

Totales 6 – 10 6 – 10

n-6 5 – 8 5 – 8

n-3 1 – 2 1 – 2

Colesterol mg/1000 Kcal 120 – 130 120 – 130

Hidratos de carbono* g/día 130 – 175 210

Fibra g/día 25 – 30 25 – 30

*Nutrimentos cuya recomendación aumenta en el embarazo y lactancia.

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Ingestión diaria sugerida (IDS) calculada con base en el peso deseable para la población mexicana.

a µgER = µg equivalentes de retinol. 1µg de retinol = 12µg de B-carotenos, 24 µg α-caroteno o 24µg criptoxantina.b Como colecalciferol. 1µg = 40 UI de vitamina D.c Solo si no hay exposición al sol se recomienda ingerir suplementos.d Como α-tocoferol. El α-tocoferol incluye RRR-A-tocoferol, que es la única forma que se encuentra en los alimentos y las formas estereoisométricas 2R (RRR-. RSR-, RRS- y RSS-α-tocoferol) que se encuentra en los suplementos y alimentos adicionados. No incluye las formas esteroisométricas de α-to-coferol (SSR-, SSR-, SRS- y SSS-α-tocoferol) que también se encuentran en alimentos adicionados y suplementados.e Como equivalentes de folato dietético (eFD). 1eFD = 1ug de folato dietético = 0.6ug de ácido fólico de alimentos adicionados o suplementos = 0.5ug de suplemento consumido con el estómago vacío.

*Nutrimentos cuya recomendación aumenta en el embarazo y lac-tancia.

Tabla 2. Ingestión diaria sugerida (IDS) de vitaminas en el embarazo y lactancia (población mexicana)8.

Vitaminas UnidadPeriodo de vida

Embarazo Lactancia

Vitamina A µgERa 640 1 100

Vitamina D* µgb,c 5 5

Vitamina E µgd 13 17

Vitamina K µg 75 75

Tiamina µg 1.2 1.2

Riboflavina* µg 1.2 1.3

Piridoxina µg 1.4 1.6

Niacina mg 15 15

Vitamina B12* µg 2.6 2.8

Ácido fólico ugEFe 750 650

Vitamina C µg 138 128

Ácido pantoténico µg 6.0 7.0

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Ingestión diaria sugerida (IDS) calculada con base en el peso deseable para la población mexicana.a Ingestión diaria sugerida (IDS).

*Nutrimentos cuya recomendación aumenta en el embarazo y lactancia.

Consumo de lácteos en población mexicana: embarazo y lactancia

De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012, se estima que las mujeres adultas en México consumen en promedio 257.3 ml leche/día; sin embargo, no se muestran cifras específicas para la mujer embarazada o lactante9.

En población mexicana (adultos de 19 a 59 años) con activi-dad ligera o moderada se recomienda consumir 2 porciones de lácteos (1 porción= 250 ml leche o yogurt, o bien, 30 g queso); no obstante, tampoco existen recomendaciones es-pecíficas para mujeres en periodo de embarazo y lactancia10.

Tabla 3. Ingestión diaria sugerida (IDS) de nutrimentos inorgánicos en el embarazo

y lactancia (población mexicana) 2.

Nutrimentos inorgánicos Unidad

Periodo de vida

Embarazo Lactancia

Calcio * mg 1000-13000 1000-13000

Cobre mg 750a 1 150a

Cromo mg 26a 42a

Fósforo * mg 700 700

Flúor mg 2.45a 2.45a

Hierro mg 28 19

Yodo * mg 195a 265a

Magnesio mg 285a 250a

Selenio mg 55a 65a

Zinc * mg 14a 16a

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La población mexicana que consume la recomendación de lácteos muestra una ingestión significativamente mayor de calcio, zinc, vitamina A y D, en comparación con aquella población no consumidora9.

A continuación se muestra el aporte de nutrimentos presentes en 250 ml de leche de vaca entera, semidescremada y descremada.

Tabla 4. Aporte nutrimental de la leche de vaca ultrapasteurizada11,12.

NutrimentoPor 250 ml (1 porción)

Leche entera Leche semidescremada Leche descremada

Energía (kcal) 122ii 102.33* 89 *Proteína (g) 8.05 ii 7.73 * 7.5 *Lípidos (g) 4.83 ii 2.57 * 1.20 *Hidratos de carbono (g) 11.71 ii 12.07 * 12 *Fibra (g) 0.0 ii 0.0 * 0.0 *Colesterol (mg) 20 ii 12 iii 5i

Ácidos grasos

Saturados (g) 3.06 ii 1.43 * 0.80 *Monoinsaturados (g) 1.36 ii 0.67 iii 0.15i

Poliinsaturados (g) 0.17 ii 0.08 iii 0.02i

Calcio (mg) 293 ii 285.67 * 300 *Fósforo (mg) 224 ii 232 iii 316i

Magnesio (mg) 27 ii 27 iii 37i

Hierro (mg) 0.05 ii 0.07 iii 0.12i

Sodio (mg) 115 ii 128.33 * 125 *Potasio (mg) 342 ii 366 iii 419i

Zinc (mg) 1.17 ii 1.02 iii 1i

Vitamina A (µg) 134 ii 142.83 * 112.50 *Vitamina C (mg) 0.5 ii 0.0 iii 2.4i

Tiamina (mg) 0.09 ii 0.04 iii 0.10i

Riboflavina (mg) 0.45 ii 0.045 iii 0.42i

Niacina (mg) 0.22 ii 0.22 iii 0.22i

Piridoxina (mg) SI ii SI iii SIi

Folatos totales (ug) 12 ii 100.00 * 12i

Vitamina B12 (ug) 1.29 ii 1.15 iii 0.96i

Vitamina D (UI) 120 ii 2 iii 120i

SI: sin información* Tablas de uso práctico de los alimentos de mayor consumo, 2014 (Delgadillo, C.).USDA Food Composition Databases:i National Nutrient Database for Standard Reference. Milk, nonfat (fat free or skim). May, 2016.ii National Nutrient Database for Standard Reference. Milk, 2% milk fat. May, 2016.iii National Nutrient Database for Standard Reference. Milk, 1% milk fat. May, 2016.

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Beneficios de la inclusión de leche de vaca en un patrón de alimentación saludable en la mujer embarazada y en periodo de lactancia

Poco se puede debatir sobre los beneficios que la leche de vaca aporta al organismo en las diferentes etapas de la vida. Sin embargo, es importante reconocer que para conseguir un adecuado estado nutricio, la alimentación de la madre debe seguir un patrón saludable en el que, además de la inclusión de las dos porciones de lácteos recomendadas (preferente-mente en su versión pasteurizada o ultra pasteurizada y sin azúcar añadida o saborizada2,9), la alimentación debe incluir cinco porciones de frutas y verduras (dos de frutas, tres de verduras, preferentemente frescas y de temporada), cereales integrales, alimentos de origen animal con bajo aporte de gra-sa (aves, pescado, carnes rojas magras) y leguminosas, gra-sa de origen vegetal (semillas, frutos secos, aguacate) y se recomienda el consumo de entre 1.5 y 2 litros de agua natural por día10.

Se considera adecuado que, ante el diagnóstico de intoleran-cia a la lactosa, se consuma la leche de vaca en su versión deslactosada2.

El consumo de leche de vaca es aconsejable en las diferentes etapas de la vida debido a su extensa y variada composición nutrimental y relativamente bajo aporte energético13; el emba-razo y la lactancia no son la excepción14. De hecho, una res-tricción materna del consumo de leche durante el embarazo (< 250 ml/día) –mientras no se realicen sustituciones adecua-das de ésta por otros alimentos- a menudo se traduce en una dieta con insuficiente aporte de proteínas, calcio, riboflavina y vitamina D, lo que representar un riesgo en la salud fetal15. Por lo contrario, un elevado consumo de leche de vaca (> 1,000 ml/día, el equivalente de cuatro tazas al día) se refleja en un aumento de 31 cm en la longitud (tobillo-coronilla), mayor cir-cunferencia abdominal y cefálica, y mayor riesgo de que el bebé sea grande para la edad gestacional, lo que parece ser provocado por las proteínas bovinas, y debido a que la leche aumenta, tanto en niños como adultos, la concentración san-guínea del factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1), uno de los principales promotores del crecimiento16,2. No obs-

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tante, el consumo aproximado de 500 ml leche de vaca/día se asocia con adecuados crecimiento del fémur en el feto y peso y talla al nacer, además de que coadyuva a que la madre ad-quiera un patrón de ganancia de peso correcto a lo largo del embarazo17.

De las propiedades de la leche

Energía

La demanda energética requerida por los productos de la con-cepción, tales como el feto, la placenta, el líquido amniótico, así como el tejido materno y posteriormente la producción de leche es elevada para garantizar que el organismo sea capaz de su formación y crecimiento2.

Proteínas

Las proteínas son uno de los principales componentes de la leche y una de las razones de mayor interés y relevancia de este alimento en el embarazo y la lactancia. Éstas se requieren para satisfacer el crecimiento fetal y de tejido materno, que se dan a una velocidad acelerada2,1, además de ser útiles en el crecimiento de células, producción de sangre y producción láctea en periodo de lactancia18.

Del total de proteínas consumidas al día, se recomienda que el 50% de ellas sean de alto valor biológico18. Las proteínas de leche de vaca son consideradas de alto valor biológico por su balance y contenido de aminoácidos indispensables (entre los que destacan la valina, leucina e isoleucina, de cadena ramificada, requeridos para la síntesis de tejido muscular1,13) y su digestibilidad y eficiencia de conversión.

Tras la digestión de las proteínas lácteas, se liberan algunos péptidos bioactivos a la luz intestinal que ejercen sus efectos en aparatos cardiovascular y digestivo y sistemas nervioso e inmunológico. Estos efectos son de tipo antimicrobiano, anti-trombótico, antioxidante, ligante de nutrimentos inorgánicos, citomodulador, antihipertensivo e inmunomodulador, princi-palmente13.

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Lípidos

En el embarazo y lactancia una de las funciones de la grasa es ser reservorio energético18 y participar en el transporte y absorción de vitaminas liposolubles19. Sin embargo, la com-posición de sus ácidos grasos interviene también en la esta-bilidad y funcionalidad de las membranas celulares. De esta forma, los ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados (omega 3 y 6) participan en el desarrollo del sistema nervioso central fetal2.

Hidratos de carbono

La leche aporta principalmente lactosa, que facilita la absor-ción de calcio, participa en la síntesis de glucolípidos (indis-pensables para el neurodesarrollo infantil), oligosacáridos que permiten el desarrollo de flora bifidogena en el intestino13, y glucosa requerida para el crecimiento del cerebro fetal, el mantenimiento cerebral materno y posteriormente, para cubrir la cantidad requerida para la composición y secreción de le-che materna2.

Durante el embarazo se puede desarrollar resistencia a la in-sulina con el objetivo de limitar la utilización de glucosa en el organismo materno para garantizar un adecuado suministro de nutrimentos para el feto en crecimiento. Se recomiendan consumir hidratos de carbono de bajo índice glucémico para retardar la acción de la insulina y el incremento de la glucosa en sangre, lo que permite un estado de normoglucemia a lo largo de la gestación. La leche aporta de 10 a 12 g lactosa pero, debido a que también contiene prácticamente iguales cantidades de grasa y proteínas, se considera un alimento de bajo índice glucémico (<55)2.

Calcio

El consumo materno total de leche de vaca y queso se re-laciona directamente con el consumo de calcio2,14. El calcio de la leche es altamente biodisponible, y es benéfico para la formación y mineralización del esqueleto fetal, que al final del embarazo contiene 25 g de este mineral. El calcio favorece la conservación de dientes y masa ósea materna, participa en la

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contracción muscular2 y función neuronal y ayuda a controlar la presión arterial en mujeres que inician su embarazo con hi-pertensión arterial18. Asímismo, el calcio modula la respuesta inmune prenatal del feto, lo que se traduce en una disminución en el riesgo de presentar alergias durante la niñez14.

Vitamina D

La vitamina D es importante a lo largo de la vida, particular-mente en el embarazo y la lactancia. Recientemente se ha constatado que la vitamina D es un importante regulador del crecimiento fetal y de las funciones pulmonar14 , inmunológica y nerviosa; además, mantiene la homeostasis del calcio y fós-foro y favorece la mineralización ósea2. Sin embargo, pocas son las fuentes de esta vitamina15. La leche de vaca adicio-nada de esta vitamina se considera una de sus principales “fuentes”. Ante la restricción materna de leche y, por tanto, de aporte de vitamina D (<40 mmol/L), se producen concentra-ciones bajas de IGF-1, lo que se traduce en bebés pequeños para su edad gestacional15. Por lo contrario, se ha observa-do que cada taza (250 ml) de leche adicional se asocia a un incremento de 41 g en el en el peso y cada µg adicional de vitamina D con un incremento de 11 g15.

El requerimiento de vitamina D debe ser cubierto en su tota-lidad, pues se ha descrito que la deficiencia de esta vitami-na durante el embarazo aumenta el riesgo de osteomalacia, osteopenia, debilidad muscular, raquitismo neonatal, menor desarrollo óseo fetal20 y menor masa ósea en la niñez21, así como mayor riesgo de retardo en el crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer, prematurez o inadecuada mineralización ósea2,15. Se ha observado también que a mayor consumo de vitamina D, menor el riesgo de que la madre presente pree-clampsia durante la gestación2 y menor el riesgo que los niños presenten sibilancias y eccema14.

La alimentación habitualmente no aporta el 100% de la reco-mendación de vitamina D3 (colecalciferol), pero afortunada-mente es posible sintetizarla en la piel a partir de la vitamina D2 (ergocalciferol) a través de la exposición segura a la luz solar. Esta exposición, no obstante, en muchas ocasiones es limitada, pues diversos factores (vestimenta, altitud y latitud de lugar de residencia, hora y duración de exposición, uso de

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protector solar, temporada del año, contaminación atmosféri-ca, pigmentación dérmica y envejecimiento de la piel) impiden la obtención de dicha vitamina por este medio22.

Vitamina B12

La vitamina B12 juega un papel muy importante en el embara-zo, pues participa en la formación de mielina y mantenimien-to en el sistema nervioso central, además de que previene la anemia megaloblástica en la madre. Su déficit se asocia a defectos del tubo neural, espina bífida, bajo peso al nacer e incluso mayor riesgo de aborto 1,18.

Riboflavina

Su déficit produce disminución del peso, longitud y circunfe-rencia de cabeza del bebé15.

Fósforo

Participa en la formación y mineralización de dientes y esque-leto fetal2.

Zinc

Participa en la división celular, síntesis proteínica y función inmunológica del recién nacido1,18.

Conclusiones

El consumo de leche de vaca es muy importante para el ser humano en las diferentes etapas de la vida, y su interés se acentúa con la evidencia que señala los desenlaces perina-tales favorables. La recomendación de consumo de lácteos para población mexicana es de 2 porciones por día10. Se de-mostró que este consumo incrementa significativamente los valores de algunos nutrimentos indispensables en la mujer embarazada y lactante9.

El peso al nacer se asocia con la salud y sobrevivencia a lar-go plazo, de modo que el bajo peso derivado de un escaso consumo de leche de vaca (y sus componentes) aumenta el

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riesgo de muerte neonatal y el desarrollo de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo II en la etapa adulta17.

Un elevado consumo de leche de vaca en el embarazo reduce el riesgo de desarrollo de alergia a las proteínas de leche de vaca en la niñez6. Anteriormente se sugería evitar el consumo de leche de vaca para evitar alergias en los menores, sin embargo, esta evidencia es débil e insuficiente, por lo que se requiere más investigación al respecto23.

A pesar de la evidencia limitada, gran parte de la evidencia se-ñala la importancia de incluir leche de vaca y derivados (por su composición nutrimental) en la dieta materna6.

Se requiere que los profesionales de la salud reduzcan las barre-ras en el consumo de leche al informar a la comunidad científica y a la población sobre los beneficios del consumo de leche de vaca en las diferentes etapas de la vida24,13.

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Dr. Pedro Arroyo Acevedo

Instituto Nacional de Geriatría

LÁCTEOS Y ADULTO MAYOR

CAPÍTULO VIII

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Desde la perspectiva demográfica, el segmento de adultos mayores de la población mexicana se define por tener 60 y más años de edad. Se trata de una convención, ya que no existe una línea divisoria que indique el inicio del proceso de envejecimiento, que caracteriza la última etapa de la vida. Aun cuando se trata de procesos relacionados, conviene aclarar la distinción entre la longevidad y el envejecimiento. El primero trata de la duración de la vida de un individuo y el segundo se refiere a los procesos biológicos, mentales y emocionales que se presentan en la última etapa. La longevidad, que es el resultado de la selección natural, opera en favor del asegu-ramiento de la transmisión de la información genética de una generación a la siguiente. La longevidad ha aumentado con-siderablemente en el siglo XX expresada por la prolongación de la esperanza de vida. La calidad del envejecimiento está determinada, principalmente, por influencias ambicentales que operan durante las fases de crecimiento y desarrollo del individuo, sobre todo durante la etapa intrauterina. Cuando el individuo alcanza la madurez en la edad adulta, las influencias ambientales siguen operando a través el estilo de vida que mantiene1.

En este trabajo nos concretaremos a reseñar la influencia de los patrones de consumo de alimentos, en especial de los lác-teos, en el envejecimiento. La resultante de estos patrones es el estado de nutrición del individuo que se manifiesta por cam-bios en su composición corporal. El cuerpo humano está cons-tituido por diversos tejidos cuya composición se puede modi-ficar en función del estado de nutrición. En el envejecimiento normal se da una disminución gradual de los tejidos muscular y óseo. La masa grasa, por lo contrario, tiende a aumentar en esta etapa de la vida. La noción importante que conviene retener es que la velocidad y la dirección de estos cambios están moduladas por factores ambientales entre los que des-tacan los patrones de alimentación y de actividad física2. Una manifestación clara de estos cambios es la disminución de la estatura, que es el rasgo más notable del decremento del tamaño corporal asociado al envejecimiento.

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Cuando la disminución del tamaño corporal se acentúa por el consumo de una alimentación insuficiente, se asocia a un patrón de vida sedentaria y patologías crónicas como la obe-sidad, la diabetes y la hipertensión, se manifiestan cuadros de desnutrición energético-proteínica, sarcopenia y deficiencias de vitaminas y de minerales. En el otro extremo del espectro de trastornos de la nutrición asociados al envejecimiento se encuentra la obesidad, patología coincide con la disminución de la masa muscular, lo cual da lugar a la condición conocida como obesidad sarcopénica3.

Frente a estas diferentes desviaciones de la normalidad del estado de la nutrición durante el envejecimiento la pregunta obligada es: ¿cuáles son los trastornos más frecuentes que presenta la población de adultos mayores de México? La En-cuesta Nacional de Salud y Nutrición de 2012 captó por pri-mera vez una submuestra de 8883 personas representativas de la población nacional mayor de 60 años. Los resultados indican que son más frecuentes los problemas de sobrepeso y de obesidad que los de desnutrición, lo que concuerda con el panorama epidemiológico de la población adulta en general4. Al aplicar los criterios de la Guía Clínica para la atención pri-maria de personas adultas mayores de la OPS/OMS de 20045, la variación porcentual de la prevalencia de trastornos de la nutrición entre las categorías de edad de 60 y de 85 y más años fue un bajo peso corporal, compatible con el riesgo de padecer desnutrición (IMC <23 K/m2, de 7 a 30% en mujeres y de 12 a 45% en hombres.} y, en el otro extremo del espectro nutricional, obesidad (IMC>32 Kg/m2) que varió de 38 a 10% en mujeres y de 18 a 0% en hombres. Por lo que se refiere a la obesidad abdominal (circunferencia de cintura mayor o igual a 85 cm en mujeres y de 105 cm y más en hombres) la prevalencia varió de 75 a 38% en mujeres de 60 y 85 años, respectivamente, y de 50 a 15% en hombres. En lo que se refiere a la prevalencia de sarcopenia con la circunferencia de pantorrilla como su indicador más próximo (menor de 31 cm), la prevalencia varió de 14 a 7% en mujeres y de 62 a 50% en hombres, respectivamente. En síntesis, se puede afirmar que

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el problema de la obesidad es frecuente en adultos mayores en México, especialmente en mujeres con el componente de obesidad abdominal, y que la pérdida de masa muscular afec-ta sobre todo al grupo de mayor edad en ambos sexos.

Por lo expuesto en párrafos anteriores, desde la perspectiva de la nutrición, lo mayores riesgos de experimentar un enveje-cimiento patológico recaen en la obesidad y en la sarcopenia. Existe una abundante literatura sobre las oportunidades que se tienen para promover un envejecimiento sano y activo y para prevenir un proceso que limite la autonomía y la calidad de vida6. Las etapas del curso de vida con mayor potencial promocional y preventivo son las de crecimiento y desarrollo, especialmente la etapa intrauterina. Sin embargo, para que este potencial sea aprovechado se requiere que la sociedad tome conciencia de que la proporción de adultos mayores está en crecimiento y de es necesario desarrollar un pensamiento anticipatorio. En el curso de la última generación se han he-chos avances importantes al respecto, de lo cual da cuenta la creciente esperanza de vida. Ahora bien, no todo depende de las intervenciones en etapas tempranas de la vida. En el curso de la edad adulta también se da un potencial de promoción y de prevención importante. Diversos estudios han mostrado que se puede prevenir el envejecimiento patológico y mante-ner una vida autónoma y activa por más tiempo si se hacen modificaciones al estilo de vida que incluyan el consumo de una dieta suficiente y variada, un patrón de actividad física continuo, un manejo adecuado del estrés y una extensa red social, entre otras acciones. En México se cuenta con normas oficiales que facilitan la aplicación de estos conocimientos a la población de adultos mayores7.

En el contexto amplio de los factores que determinan un enve-jecimiento sano y activo expuesto en los párrafos anteriores, entre los que destaca el papel trascendente de la nutrición, la pregunta que surge es cuál es el papel que tiene el consumo de leche y de otros productos lácteos en esta etapa de la vida. La respuesta a esta pregunta contrasta las ventajas y limitacio-nes del consumo de la leche y los lácteos en condiciones de salud, y en situaciones de morbilidades asociadas.

Como mamíferos que somos, la leche es el alimento específico de la especie humana al nacer. Así, el consumo de leche y de

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lácteos es un hábito que, de manera natural, debiera mante-nerse en el curso de vida. Por su composición y cualidades dietológicas, la calidad nutricia de la leche es innegable8,9. Sin embargo, las evidencias recientes derivadas de las encuestas de consumo de alimentos muestran una tendencia a la dismi-nución de la proporción de sus consumidores con la edad. La Encuesta Nacional de Nutrición y Salud de 2012 recogió in-formación sobre la alimentación de la población mexicana en una muestra representativa de la población adulta. Desafortu-nadamente, una publicación reciente de estos resultados no desglosa la información del grupo de mayores de 60 años. Sin embargo, podemos inferir que la alimentación de este grupo comparte una serie de características con el resto de la po-blación adulta. En este trabajo de 2014, Rivera-Dommarco et al10 definen a los consumidores de lácteos como las personas que declararon haber consumido leche entera, fluida o en pol-vo, descremada o semidescremada, yogur sólido o bebible, así como otros productos, las 24 horas previas al estudio. El 61.7% de los hombres y el 69% de las mujeres adultos fueron clasificados como consumidores de lácteos en general. Los porcentajes para los segmentos urbano y rural fueron 74.2 y 59.7%, respectivamente. Se encontró un gradiente del por-centaje de consumidores descendente a partir del estrato con mayor nivel socioeconómico. Los porcentajes de consumido-res de leche entera y en general de los productos lácteos, disminuyeron con la edad a partir de los preescolares hasta el segmento de adultos. Este patrón sugiere que la tendencia del abandono de la leche se prolonga y acentúa en los adultos mayores.

Anteriormente se señaló que el envejecimiento normal se acompaña de una disminución progresiva de la masa mus-cular, situación que se denomina sarcopenia. En el caso de los adultos de edades avanzadas esta sarcopenia se asocia, entre otros problemas, con dificultades para la marcha, riesgo de caídas y limitaciones de la autonomía11. Se han publicado diversos estudios que indican que la leche es una fuente con-centrada de proteínas de alta calidad biológica, principalmen-te de caseína. Su principal valor preventivo en la sarcopenia reside en su contenido de aminoácidos de cadena ramificada cuyo consumo, combinado con la práctica de ejercicios de re-sistencia muscular ayuda a disminuir la velocidad de pérdida de este tejido9.

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Otro componente tisular que decae de manera natural durante el envejecimiento normal es el óseo, cuya pérdida se conoce como osteoporosis. El grado de osteoporosis está en función de la magnitud del calcio fijado a la matriz ósea durante la etapa de crecimiento, especialmente en la adolescencia. Esto significa que la ingestión de calcio, aunada a otros factores como una buena alimentación, la exposición a la luz solar y la actividad física durante esta etapa de la vida, van a ser deter-minantes del grado en que se desarrolle la osteoporosis en la edad adulta y en el caso de la mujer, durante y con posteriori-dad a la menopausia. Para estos fines, no sólo es importante el calcio, sino también otros minerales como fósforo, zinc, se-lenio, así como la vitamina D. La leche de vaca es un alimento rico en estos micronutrimentos y su consumo amplio es crucial en la infancia y en la adolescencia. Además, la leche que se distribuye comercialmente en México está adicionada de vita-mina D. Se afirma que sin un consumo suficiente de leche es difícil que se puedan cubrir las recomendaciones diarias de estos nutrimentos12.

Comentamos anteriormente que en el envejecimiento se da una tendencia a desarrollar mayor masa corporal grasa, pro-ducto de un balance energético positivo. Uno de los factores que explican este fenómeno es, probablemente, una propen-sión a disminuir las actividades físicas, tanto programadas como espontáneas. La leche, por su proporción de agua, es un alimento de baja densidad energética cuyo consumo con-tribuye a que el contenido energético de la dieta en su con-junto sea menor, más el hecho de que induce un mayor grado de saciedad. Esta combinación de factores hace que sea un ingrediente de la dieta que favorece la regulación del balance energético.

La segunda parte de la pregunta que planteamos antes, so-bre el papel del consumo de la leche y de lácteos en la ali-mentación del adulto mayor que enfrenta un envejecimiento patológico, es ¿qué papel tienen los lácteos? Al respecto, la literatura científica ha afirmado, desde hace décadas, que el consumo de leche entera es un factor de riesgo de las enfer-medades cardiovasculares, en particular de la aterosclerosis y sus complicaciones13. Esta postura ha contribuido a que una parte de la población reduzca o suspenda el consumo de le-

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che o, si la consume, sea semidescremada o descremada. En 2011 se publicaron en una revista internacional de nutrición de alto prestigio los resultados de un metaanálisis de 17 estudios prospectivos14. Sorprendentemente, los autores informaron haber encontrado una asociación negativa entre el consumo de lácteos, la mortalidad general y la incidencia de enferme-dades cardiovasculares. Estas evidencias fuertes, derivadas de estudios prospectivos, contradicen la idea de que el con-sumo de grasas de la leche contribuye al riesgo de enferme-dades cardiovasculares. Por otra parte, es importante tomar en cuenta que el riesgo de desarrollar aterosclerosis e hiper-tensión arterial en los adultos mayores es menor por el simple hecho de que ellos mismos son supervivientes de etapas de la vida previas. De aquí se desprende que no hay razón para indicar un menor consumo de leche y otros lácteos en el del envejecimiento.

En los adultos mayores de edades más avanzadas el riesgo de presentar sarcopenia asociada la fragilidad aumenta, so-bre todo si estas condiciones se asocian a comorbilidades como la obesidad, la diabetes y la hipertensión arterial. Estu-dios clínicos recientes indican que en estas personas está in-dicado el consumo de una dieta con cantidades de proteínas cercanas a 1.2 g por kg de peso corporal 9. Recordemos que la recomendación para adultos es de alrededor de 0.8 g por kg de peso corporal. La leche contiene aminoácidos indispen-sables de cadena ramificada que tienen un efecto positivo en la síntesis de tejido muscular.

Con relación al control de la obesidad en el adulto mayor, especialmente en la mujer, el consumo de leche y de otros productos lácteos tiene un papel importante. Tradicionalmente se consideraba al consumo de leche entera como un facator de riesgo por su contenido energético. Esta posición ha sido cuestionada recientemente por la publicación de un estudio prospectivo hecho en mujeres que, al inicio, tenían 45 o más años de edad, a quienes se les dio seguimiento durante 11.2 años, tiempo en el que encontró un menor riesgo de obesidad en el grupo ubicado en el quintil más alto del consumo de lác-teos altos en grasa. Las explicaciones de estos resultados son diversas, pero es probable que un factor importante haya sido el desplazamiento por la leche de otros alimentos de mayor densidad energética. En la práctica clínica geriátrica se deba-

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te la conveniencia de someter a adultos mayores a dietas de reducción, por el riesgo que conllevan. Los resultados de este estudio que se comenta indican que la leche y otros lácteos pueden tener un papel importante en la regulación del peso corporal sin necesidad de someter a los sujetos a los riesgos de dietas muy restrictivas.

En conclusión se puede afirmar que el consumo de leche y de otros productos lácteos por la población mexicana muestra un patrón decreciente con la edad y que, en el caso de la leche entera, 3 de cada 5 personas adultas de ambos sexos decla-raron no haberla consumido las 24 horas previas a la encuesta de alimentación. Es probable que esta tendencia negativa se acentúe en el caso de los adultos mayores. La leche, como alimento, posee una serie de cualidades nutrimentales y die-tológicas que la hacen muy valiosa como parte de la alimenta-ción normal. En el caso de la población mayor de 60 años de edad el consumo de leche favorece el envejecimiento sano y activo y coadyuva a prevenir morbilidades frecuentes en esta etapa de la vida como son la desnutrición, la obesidad, la sar-copenia y la osteoporosis. Para contrarrestar las influencias culturales y sociales responsables de la disminución del con-sumo de leche, no basta con difundir las virtudes de la misma sino, además, enfatizar sus ventajas dietológicas. Entre ellas destacamos su aceptación desde la infancia y la persisten-cia de hábitos de consumo con el progreso de la edad; la existencia de patrones de consumo culturalmente estableci-dos, en términos de horarios y de preparaciones culinarias; su disponibilidad amplia y su accesibilidad económica. A estas ventajas, habrá que agregar que forma parte importante de la dieta del adulto mayor, en la medida en que el envejecimiento va limitando sus capacidades gustativas, de masticación y de deglución.

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Dr. Luis Federico Uscanga Domínguez

Departamento de Gastroenterología.Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” Ciudad de México.

LECHE Y ENFERMEDADES DIGESTIVAS

CAPÍTULO IX

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Introducción

La leche y en general, los productos lácteos y alimentos ela-borados con éstos, son componentes esencial de la dieta del mexicano, a pesar de que somos una población que genéti-camente nos caracterizamos por la no persistencia de lactasa, enzima necesaria para la digestión de lactosa, principal disa-cárido de la leche.

La hipolactasia, término como se llama coloquialmente a la no persistencia de lactasa, provoca que la lactosa sea hidroliza-da de manera incompleta y por tanto no pueda absorberse en las porciones proximales del intestino delgado llegando intac-ta al colon donde es metabolizada por bacterias intestinales produciendo hidrógeno, metano, bióxido de carbono y ácidos grasos de cadena corta. Las consecuencias de la digestión deficiente de lactosa son por tanto distensión, dolor abdominal y producción excesiva de gases que comunmente se atribu-yen a síndrome de intestino irritable.

El tema es relevante no sólo por la elevada frecuencia con la que afecta a la población mexicana sino por las consecuen-cias nutrimentales que la restricción indiscriminada de los pro-ductos lácteos pudiera ocasionar.

La leche y sus derivados

Según la Organización de Agricultura y Alimentos (FAO por sus siglas en inglés) México es un país con un consumo in-termedio de leche que, de acuerdo a cifras publicadas en la revista Enfasis a propósito del día mundial de la leche, se situó alrededor de los 66 litros per cápita en 2011, cifra muy por debajo de los 150 litros recomendados por la FAO. El dato resulta intrigante si se considera que para el mismo año el volumen de productos lácteos en nuestro país fue de 12 mil millones de litros. Es tentador pensar que esta discrepancia se debe a que la intolerancia a la lactosa (IL) es común en población mexicana y que debido a ésta podría limitar el con-sumo de lácteos. Sin embargo, esto no fue demostrado por Rosado y cols, en un estudio poblacional que incluyó 926 su-jetos nacidos en tres diferentes regiones del país (noroeste, centro y sur) que de acuerdo a los investigadores representa-

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ban distintas capacidades económicas y sociales y en donde previamente se había demostrado un consumo distinto de leche1,2. A diferencia de otros ensayos, en éste utilizaron leche entera e hidrolizada para evaluar la capacidad de digestión de lac-tosa, que se midió por la cantidad de hidrógeno excretada en aire espirado después de recibir leche entera y/o hidrolizada. El consumo de leche fue ligeramente menor en los sitios con mayor prevalencia de digestión deficiente de lactosa (centro y sur) y menor, en forma global, en población rural. La intolerancia (presencia de síntomas al consumir leche) fue similar en población urbana y rural y sólo afectó la ingestión de leche cuando era considerada como grave. A pesar de la enfática conclusión de los autores de que el consumo de lácteos se vió afectado por factores distintos a la capacidad de digerir o tolerar leche, debe señalarse que demuestran que las personas que evitan los lácteos son aquéllas que presentan molestias más serias cuando los consumen (7% en su estudio, alrededor de 8 millones de mexicanos)1. A diferencia del estudio mexicano, otros autores si han demostrado una relación inversa entre hipolactasia y la ingestión de lácteos3.

Además de la lactosa, otros componentes de la leche pueden causar molestias. Existe evidencia de que la A1 β-caseína, una proteína presente en la leche de al-gunas especies de bovinos, ocasiona intolerancia a través de la liberación de β-ca-somorfinas, substancias capaces de activar receptores γ-opiodes presentes en el tubo digestivo4. Otras reacciones adversas son desencadenadas por procesos in-munológicos (mediados por inmunoglobulina E) en personas (sobre todo niños) que sufren alergia a la leche5.

Lactosa y lactasa

La lactosa es un discárido formado por la unión de dos monosacáridos: glucosa y galactosa. En su forma nativa no puede absorberse en tubo digestivo y requiere hidrolizarse por parte de la lactasa, una enzima que se sintetiza en el enterocito y que se expresa en su borde en cepillo. Por lo tanto, la actividad enzimática de lac-tasa intestinal determina la capacidad digestiva de cada persona y es un rasgo genéticamente establecido y para fines prácticos divide al género humano en dos grupos cuya frecuencia es muy variable: los que puden de digerir lactosa y los que son incapaces de hacerlo6.La frecuencia de intolerancia a la lactosa ) y de digestión deficiente de lactosa se ha explorado de distintas maneras en México. Los ensayos iniciales que utilizaron do-sis farmacológicas de lactosa (50 g) encontraron cifras muy elevadas de digestión deficiente de lactosa (80%) que han sido notablemente menores (30%-40%) cuando se administraron cargas fisiológicas (12-15 g)7.

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Digestión deficiente vs intolerancia a la lactosa

Un aspecto de particular relevancia es la definición de los tér-minos que deben utilizarse para clasificar a las personas que presentan intolerancia a la lactosa.

La intolerancia es un parámetro subjetivo. Es la presencia de síntomas que el individuo asocia con la ingestión de lácteos y a falta de un biomarcador se evalúa mediante cuestionarios estructurados. Puede o no deberse a la digestión deficiente de lactosa. Las personas afectadas refieren distensión y mo-lestia abdominal, borborigmos y flatulencia después de ingerir lácteos o derivados. Aquéllos con concentraciones muy bajas de lactasa presentan diarrea, que es secundaria al efecto os-mótico de la lactosa no absorbida.

La no persistencia de lactasa (hipolactasia) denota una menor cantidad de lactasa en el borde en cepillo de los enterocitos, que debe demostrarse de manera objetiva midiendo la activi-dad enzimática en biopsias de mucosa de intestino delgado y es, como se mencionó previamente, una característica.

La digestión deficiente de lactosa es la incapacidad del tubo digestivo para digerir la lactosa, para que luego se absorban los monosacáridos que la componen, y suele reflejar de ma-nera indirecta la no persistencia de lactasa. La forma de de-mostrarla es a través de pruebas que utilizan retos con lactosa disuelta en 250 ml de agua o leche entera y miden la concen-tración de glucosa en sangre o bien de hidrógeno en aire es-pirado en partes por millón. Actualmente se considera que la prueba ideal de diagnóstico de digestión deficiente de lactosa es la cuantificación de hidrógeno en aire espirado después de la administración de una carga de 25 g lactosa (figura 1. 1)8,9,10.

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Estrategias de tratamiento

En el diseño de atención de la persona con intolerancia a la lactosa deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos:

• La intensidad de los síntomas depende de la cantidad de lactosa ingerida. En efecto, varios estudios doblemente ciegos han demostrado que las personas con digestión deficiente de lactosa toleran dosis bajas de lactosa sobre todo si se ingie-ren con otros alimentos y,

• La restricción indiscriminada de lácteos puede ocasionar carencias nutrimentales si no se prescribe una dieta adecuada11,12.De esta manera la primera estrategia sería disminuir la cantidad de lactosa y sugerir que los lácteos se consuman con otros alimentos.

Figura 1. La producción de hidrógeno en las personas con digestión deficiente de lactosa se eleva por arriba de 20 ppm. La presencia de síntomas simultáneamente o en las siguientes horas después de la carga de lactosa caracteriza a los enfermos con intolerancia. Cuando no existen síntomas se clasifican como malos digestores pero tolerantes. La mayoría de su-jetos con digestión deficiente de lactosa pueden tolerar hasta 18 g de lactosa sin presentar molestias.

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En los casos de intolerancia aislada a la lactosa pueden reco-mendarse productos deslactosados o la adminsitración con-comitante de lactasa obtenida de hongos (Aspergillus oryzae) o levaduras (Kluyveromyces lactis). Sin embargo, ninguna de estas medidas cuenta con un apoyo suficientemente fuerte debido a los diseños experimentales y a la dificultad de sepa-rar el efecto neto de la intolerancia a la lactosa del producido por otros alimentos capaces de causar las mismas molestias (FODMAP)11. Es altamente probable que sean más efectivas en los casos de digestión deficiente de lactosa simultánea-mente con intolerancia a la lactosa, lo que necesariamente obligaría a demostrar ambas situaciones mediante cuestio-narios estructurados y pruebas de absorción que afortunada-mente están disponibles en nuestro medio.

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Dr. Iván Pérez DíazDra. Sara del Carmen Laguna Bárcenas

Dirección de Medicina InternaInstituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”.

RELACIÓN ENTRE EL CONSUMO DE LECHE DE VACA, OBESIDAD Y DIABETES MELLITUS TIPO 2

CAPÍTULO X

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La leche como parte de la dieta

La leche entera es una fuente importante de energía en la die-ta por su contenido en grasa. En 2009 la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO) estimó un consumo diario de 200 ml de leche per capita (porta 134 Kcal y 7.3 g grasa) 1. Esta cantidad de leche aporta tam-bién 8 g proteínas.

El consumo de leche y derivados varia de forma importante dependiendo de la región geográfica. La leche provee apro-ximadamente 3% de la energía de la dieta en Asia y África, comparada con el 8-9% como Europa y Oceanía1. En México, el consumo de lácteos aporta en promedio 167.5 kcal al día, siendo el grupo de los preescolares quienes la consumen en mayor cantidad 2.

Las especies productoras de leche para consumo humano va-rían según la región geográfica; sin embargo, la denominación genérica de “leche” se refiere usualmente a la leche de vaca, ya que representa el 83% de la producción mundial de leche1.

Cuantitativamente el agua es el principal componente de la leche. El resto de componentes constituyen el extracto seco total, que alcanza cifras entre el 12,1 y el 13%, y que compren-de la grasa, proteínas y lactosa. Las proteínas constituyen el 95% de los compuestos nitrogenados de la leche3; 100 g leche contienen aproximadamente 3.5 g proteínas. Esta mis-ma cantidad de leche entera de vaca aporta entre 3 y 4 g de grasa, más saturada que la humana 1. En cuanto a su conte-nido de hidratos de carbono, esencialmente se compone de lactosa y pequeñas cantidades de algunos otros azúcares. La lactosa es un hidrato de carbono que solo se encuentra en la leche y es el componente mayoritario de la materia seca.La leche presenta una composición muy equilibrada en sí, aportando proteínas de alto valor biológico, grasa, hidratos de carbono, vitaminas liposolubles (en leche entera o descrema-da adicionada de estas vitaminas) y minerales, especialmente calcio y fósforo3. La leche es una parte importante de la dieta en nuestro país. Su aporte energético va del 2.3 al 9.1% del aporte energético total de la dieta 2.

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Obesidad

El sobrepeso y la obesidad se definen según la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una acumulación anormal o ex-cesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud. Según datos de la propia OMS, en 2014 el 39% de las personas adultas de 18 o más años tenían sobrepeso y el 13% eran obesas.

El sobrepeso y la obesidad eran considerados problemas pro-pios de los países de ingresos altos, pero actualmente su inci-dencia ha aumentado en los países de ingresos bajos y medios, principalmente en los entornos urbanos, lo que los ha convertido en un problema de salud prácticamente mundial a excepción del África sub-sahariana4. En México, la Encuesta Nacional de Salud (ENSANUT 2012) estimó que en 2012 la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad en población infantil fue de 34.4%, y de 35% en adolescentes. Con respecto a la población adulta se informaron cifras verdaderamente alarmantes al observarse que la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad (IMC ≥25 kg/m2) es 73% en las mujeres y 69.4% en los hombres5.

El peso corporal está determinado por la interacción de facto-res genéticos, ambientales y psicosociales que actúan a través de mediadores fisiológicos que regulan la ingestión y el gasto energético6. Básicamente, la causa fundamental del sobrepeso y la obesidad es un desequilibrio energético entre el aporte de la dieta y el gasto energético.

La obesidad, definida como un IMC > 30 Kg/m2, causa o exacer-ba muchos otros problemas de salud como diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad vascular coronaria, e incrementa la incidencia de ciertas formas de cáncer, complicaciones respiratorias (como apnea obstructiva del sueño) y osteoartritis6. Directamente rela-cionado con la epidemia de obesidad, la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en niños y adolescentes es un importante y creciente problema de salud pública7.

Diabetes mellitus tipo 2

La Asociación Americana de Diabetes (ADA de sus siglas en inglés) define a la diabetes mellitus (DM) como un “grupo de enfermedades metabólicas” caracterizadas por hiperglucemia,

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resultado de defectos en la secreción de insulina, acción de la misma, o ambos8. Además, la hiperglucemia crónica de la DM se asocia con disfunción e insuficiencia de ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos8.

La diabetes tipo 1 (DM1) y la diabetes tipo 2 (DM2) son enfer-medades heterogéneas en las que la presentación clínica y la progresión de la enfermedad pueden variar considerable-mente. En la DM1 el defecto principal es la destrucción de las células β, que por lo general lleva a la deficiencia absoluta de insulina, mientras que en la DM2 predomina la pérdida progre-siva de la secreción de insulina bajo un fondo de resistencia a la insulina. Esta distinción es importante para definir la terapia a seguir, aunque en algunos individuos no puede evidenciarse claramente el tipo9.

Fisiopatología

Los principales eventos que conllevan a la aparición de DM son la deficiencia de insulina, ya sea por la falla en el funcio-namiento o por la disminución de las células β, junto con un incremento en la resistencia a la insulina manifestada por una mayor producción hepática de glucosa y/o por la menor cap-tación de glucosa en tejidos insulino-sensibles, particularmen-te musculoesquelético y tejido adiposo. En los últimos años y gracias al desarrollo tecnológico, se sabe que en la fisiopato-logía de la enfermedad están implicados otros procesos que involucran diferentes órganos y sistemas de la economía, por ejemplo, el sistema nervioso central y el riñón. En la actualidad se conocen ocho mecanismos responsables de la aparición de DM210 (el denominado “octeto ominoso”), aunque la lista de mecanismos involucrados en la fisiopatología de la DM2 sigue aumentando. Así, se ha postulado que la microbiota intesti-nal y los productos generados por la misma pueden jugar un papel importante en el desarrollo de enfermedades metabóli-cas11. Finalmente, no se puede dejar de lado que una alimen-tación deficiente in utero y en los primeros años de vida, junto con una alimentación excesiva en etapas posteriores también pueden desempeñar un papel en la epidemia mundial de la DM212. Esta multicausalidad aunada a los diferentes fenotipos de DM2 y las interacciones de cada individuo con su propio ambiente hacen que sea muy difícil establecer una relación

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causa-efecto entre el consumo de leche y cualquier efecto be-néfico o adverso para la salud.

A nivel mundial, el número de personas con DM2 se ha más que duplicado en los últimos 20 años. Según la Federación In-ternacional de Diabetes (FID) para 2015 había 415 millones de personas con DM2, es decir, alrededor de 8.5% de la pobla-ción mundial13. La epidemia global de DM2 se ha incrementa-do paralelamente con el vertiginoso aumento en la prevalencia de obesidad, mismo que a su vez tiene relación con la rápida urbanización, los cambios en el tipo de alimentación y la adop-ción de un estilo de vida cada vez más sedentario. Los países que han tenido un rápido desarrollo económico experimentan el mayor incremento en la prevalencia de DM2. En este senti-do pareciera ser que en la actualidad los cambios ambientales son en mayor medida los responsables de la pandemia de la obesidad y la DM2; ya que a pesar de que se han identificado, por medio de los estudios masivos del genoma, múltiples loci genéticos relacionados; se sabe que éstos no son suficientes para explicar todas las diferencias étnicas en el riesgo de pre-sentar DM214. A su vez, en tan solo 20 años las tasas de obesi-dad se han triplicado y los principales factores de riesgo que se identifican de forma recurrente son el incremento el aporte energético de la dieta y la inactividad física. México no es la excepción, ya que según la ENSANUT 2012, la prevalencia de obesidad y sobrepeso presentó un incremento del 12% com-parada con el año 200615.

Consumo de leche de vaca, obesidad y diabetes mellitus tipo 2: evidencia epidemiológica

Con el propósito de entablar una discusión entre la leche de vaca y su posible participación en la prevención o desarrollo de obesidad y DM, es necesario poner sobre la mesa algunos datos epidemiológicos sobre el consumo de leche de vaca y algunos de sus derivados. De acuerdo a la Organización Mun-dial de Salud (OMS), más de seis mil millones de personas en el mundo consumen leche y sus derivados. Por mucho esta cifra rebasa el número de personas que padecen actualmente DM. Aunque resulta interesante que los habitantes de países en desarrollo sean los principales consumidores de este ali-mento y que en ellos se ha dado el mayor incremento en la

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prevalencia de obesidad y DM, es claro que también se ha incrementado en general el consumo de grasa e hidratos de carbono en la dieta a partir de otras fuentes de alimentos pro-cesados y bebidas azucaradas16. De acuerdo a datos de la FAO el consumo de leche per capita de los países en desarro-llo se ha duplicado. Sin embargo, este incremento ha sido mu-cho más lento y en menor magnitud que el de otros alimentos como la carne, cuyo consumo se ha triplicado y el huevo, cuyo consumo se ha quintuplicado en pocas décadas.

La magnitud del problema con el consumo de bebidas de alto valor energético, incluyendo la leche de vaca entera, hizo que varios países tomaran medidas al respecto. En países como el nuestro, se sabe que el aporte energético de las bebidas pue-de alcanzar hasta el 21% del valor energético total. Por tanto, en el 2008 se conformó en nuestro país un comité de expertos para la elaboración de las “Recomendaciones sobre el consu-mo de bebidas para la población mexicana”, con el propósito de emitir lineamientos basados en evidencia científica para los consumidores, los profesionales de la salud y el sector guber-namental17. Este comité dividió a las bebidas en seis catego-rías de acuerdo a su contenido energético, valor nutricio y po-sibles riesgos a la salud, clasificándolas de la más (nivel 1) a la menos (nivel 6) recomendable. En el nivel 2, por debajo del agua se encuentra la leche baja en grasa (1%), mientras que en el nivel 5, junto con las bebidas con alto aporte energético se encuentra la leche entera (3% grasa). El Comité recomien-da el consumo de agua en primer lugar, seguido de bebidas sin o con bajo aporte energético y leche descremada. Éstas deben tener prioridad sobre las de mayor aporte energético o endulzadas, incluso con edulcorantes artificiales17. Estas re-comendaciones, sin embargo, han causado una importante controversia al equiparar a la leche entera con bebidas de alto aporte energético sin tomar en cuenta el importante contenido de proteínas de la más alta calidad y otros nutrimentos que se encuentran en abundancia en la leche entera.

En particular, la leche y los productos lácteos sin grasa o bajos en grasa han sido recomendados también por las Guías Dieté-ticas para los Estadounidenses del Departamento de Agricul-tura como uno de los grupos de alimentos en los que se debe aumentar el consumo.

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De forma general, se recomienda que la leche de vaca sea sea introducida no antes de los 9 meses de edad18. No hay la menor duda de que la leche materna es el mejor alimento que un niño debe recibir durante los primeros meses de vida. De hecho pareciera ser que nos hemos empeñado en comparar la leche de vaca con la leche materna cuando claramente és-tas difieren en su composición, sobre todo en su mayor canti-dad de proteínas, lactosa y grasa saturada18,19.

En el contexto del ser humano como mamífero que persiste con el consumo de leche de otras especies aun en la edad adulta se ha generado la siguiente hipótesis: “La leche de vaca puede contribuir al incremento en la prevalencia de obe-sidad y consecuentemente DM2”; para lo que, en primer lugar, es prudente aclarar que la evidencia que se analizando dis-tingue entre la leche entera (3% de grasa) y la leche baja en grasa (< 1.5%). De hecho, el consumo de productos con bajo contenido de grasas saturadas–como la leche semidescrema-da o descremada- en la mayoría de los estudios se asocia con una disminución en la incidencia de DM. Esto quedó demos-trado en el estudio de una cohorte de más de 50,000 hombres profesionales de la salud realizado por Choi et al. En los 12 años de seguimiento, se documentaron 1243 casos nuevos de DM2. Después de ajustar por edad el riesgo relativo (RR) para los hombres en el quintil más alto de consumo diario total de leche, éste fue de 0.82 (IC 95%, 0.67-1.00; p 0.02) en compa-ración con aquellos en el quintil más bajo de consumo. Cada aumento de la porción por día del consumo diario, se asoció con un riesgo inferior al 9% de desarrollar DM2 (multivariante RR: 0.91; IC del 95%, 0.85-0.97). Cuando se examinó la aso-ciación de DM2 con la ingestión de productos lácteos estratifi-cados según su contenido de grasa, se encontró una relación inversa y significativa (“a mayor consumo, menor incidencia de DM2”) que se limitó principalmente al consumo de produc-tos lácteos bajos en grasa. En este mismo estudio se encon-tró que las personas que consumieron lácteos principalmente con bajo contenido de grasa e incluso helados elaborados con leche mostraron una tendencia inversa similar con respecto al desarrollo de DM2; pero solamente en quienes consumían leche descremada se alcanzó significancia estadística (RR multivariable por porción: 0.90; IC del 95% 0.83-0.97)20. Los autores concluyeron que los patrones dietéticos caracteriza-dos por un mayor consumo diario de productos lácteos bajos

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en grasa pueden disminuir el riesgo de DM2 en los hombres20. En un meta-análisis de 22 estudios realizado por el Western Human Nutrition Research Center en California que incluyó ar-tículos que evaluaron la ingestión de lácteos y la adiposidad en niños y adolescentes sin otras enfermedades no se pudo detectar una asociación entre el consumo de leche de vaca y la adiposidad; por lo contrario, hubo un modesto efecto pro-tector asociado a la ingestión de productos lácteos en general solo en los adolescentes21.

En 2010, Louie et al. revisaron 19 estudios de cohorte pros-pectivos que examinaban la relación entre el sobrepeso/obe-sidad y el consumo de lácteos en niños y adultos. De éstos, ocho estudios (tres en niños, cinco en adultos) mostraron que el consumo de lácteos protegió a la población estudiada del aumento de peso, siete no encontraron una relación entre el consumo de lácteos y el incremento en el peso corporal, uno informó que la leche protegió significativamente a los hombres con sobrepeso del incremento ponderal, otro estudio más en-contró un mayor riesgo de ganancia de peso en los niños con mayor ingestión de leche, y dos de los estudios hallaron que el riesgo de aumentar o disminuir de peso depende del tipo de lácteo (entero o descremado) consumido. Los productos con bajo contenido de grasa no resultaron ser más benéficos para controlar el peso corporal que la leche entera o los productos no reducidos en grasa. Se concluyó que aunque hay alguna indicación de un efecto protector de los productos lácteos so-bre la ganancia de peso, ésta no es de relevancia contra otras medidas para dicho propósito 22. Por el contrario, un estudio prospectivo danés que incluyó a más de noventa mil indivi-duos mostró que el consumo de más de 5 vasos de leche por semana no se asoció a un bajo riesgo de desarrollar DM2, so-brepeso u obesidad23; de hecho, se identificó una asociación positiva entre la ingestión de leche (entera o descremada) y el riesgo de obesidad, sobrepeso y diabetes mellitus23. En un estudio reciente realizado en Suecia24 que evaluó los hábitos alimenticios y el estilo de vida de 21,651 adolescentes por medio de cuestionarios; se observó que la prevalencia de sobrepeso y obesidad fue muy baja, del 14.8%, siendo más frecuente en los hombres que consumían con mayor frecuen-cia refrescos, jugos concentrados de fruta y leche entera (3%), además de pan, papas y comida rápida24. Todo ello sugiere que la asociación entre el consumo de leche y el IMC podría

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relacionarse mucho más con los patrones de la dieta en gene-ral y no con el consumo de un alimento en específico. Llama la atención en este estudio la baja prevalencia de sobrepeso y obesidad comparada con la prevalencia informada para los adolescentes de países de América Latina. En el caso parti-cular de México, como ya se mencionó, la prevalencia de so-brepeso y obesidad en este sector de la población es de 35%.

En cuanto a los patrones de consumo de lácteos en nuestro país, Rivera et al.2, evaluaron la ingestión de leche, yogurt y derivados en la población mexicana por medio de cuestiona-rios individuales. En este estudio la leche y productos lácteos se categorizaron en leche entera, leche semidescremada y descremada, yogurt y otros lácteos. El mayor consumo se ob-servó en preescolares y en habitantes de áreas urbanas. La leche entera fue el producto más consumido, ya que 47.3% in-formaron haberla tomado el día previo a la encuesta. El consu-mo fue más alto que el de los adolescentes del estudio sueco previamente mencionado, donde se documentó un 12% de consumo de leche24. Sin embargo, cabe mencionar que según lo informado por la ENSANUT 2012, una mayor proporción de consumidores lácteos cumplieron con la recomendación de calcio y vitamina D2.

Finalmente, además de la leche los productos que de ésta se derivan y sus posibles beneficios han sido objeto de evalua-ción. Con respecto al yogurt, su consumo se ha relacionado inversamente con el aumento de peso, el síndrome metabó-lico y la DM2. Este aspecto fue evaluado en cerca de 5000 personas en el estudio de Wang et al.5 quienes encontraron que una gran proporción de ellas (41.4% de los hombres y 64.2% de las mujeres) consumían yogurt. El yogurt contribuyó con el 1.38 a 2.75% del aporte energético en hombres y mu-jeres, respectivamente. En comparación con los no consumi-dores, los consumidores de yogurt mostraron concentraciones inferiores de triglicéridos [107 mg/dl (IC 95%, 104.2 a 109.8 mg/dl)] frente a 111.2 mg/dl [(108.4-114.0 mg/dl)], glucosa en ayunas [97.2 (96.5-97,9)] frente a 98.7 mg/dl [(98.0-99.5 mg/dl)] y de insulina [81.4 pmol/l [79,9-82,9 pmol/l)] frente a 83.8 pmol/l [(82.2-85.4 pmol/l)] , así como una menor presión arterial sistólica [120.2 mmHg (119.5 a 120.9) frente a 121.7 [(121.0-122,3 mmHg), e índice de resistencia a la insulina HO-MA-IR [3.27 (3,20-3,35)] frente a 3.42 [(3.34-3.50)], todos con

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una p ≤ 0,001 25. Por tanto, parece ser de acuerdo a la eviden-cia epidemiológica, la ingestión de yogurt con bajo contenido de grasa puede mejorar la salud de la población.

Consumo de leche de vaca, obesidad y diabetes mellitus tipo 2: evidencia molecular

Los aminoácidos de cadena ramificada (BCAA de sus siglas en inglés) son aminoácidos indispensables provenientes de la dieta que conforman entre el 15 y 20% del aporte de pro-teínas26. Los BCAA son la leucina -que representa el 14% del total de aminoácidos de la leche de vaca- la isoleucina y la va-lina. De todas las proteínas animales, las proteínas del suero de la leche de vaca son las que contienen la mayor cantidad de BCAA27. Existe controversia sobre la asociación entre una dieta rica en BCAA y la regulación del peso corporal, la sínte-sis de proteínas musculares y homeostasis de la glucosa26,27. En la actualidad se investiga el papel de los BCAA como mo-léculas de señalización que afectan el metabolismo, ya sea directa o indirectamente. Su actividad se ha relacionado con el papel del gen FTO (Fat mass and obesity-associated). Este gen detecta los BCAA y activa la vía de la proteína mammalian Target of Rapamycin o mTOR-C1(28) (una serina/treonina ci-nasa de 289kDa con funciones pleiotrópicas), que participa en la regulación de la transcripción del ARNm en respuesta a concentraciones intracelulares de aminoácidos y otros nutri-mentos indispensables29, favoreciendo la síntesis de proteínas.

En el caso de la regulación del peso corporal, se sabe que la leucina específicamente actúa en el hipotálamo para reducir la ingestión de alimentos mediante la activación de mTOR26. Por otro lado, la administración de leucina durante seis semanas produce un aumento de la adiponectina y la disminución de colesterol en el plasma de ratones obesos sin cambiar el peso corporal o la masa de grasa. Además, está bien establecido que las proteínas de los alimentos, específicamente los ami-noácidos, estimulan de forma aguda la secreción de insulina (efectos insulinotrópicos directos). Tanto los BCAA como la lisina y treonina son secretagogos de insulina, aunque el de mayor efecto relacionado es la leucina30. Lo anterior puede ex-plicarse a través de la regulación de la producción de energía (ATP) y de la actividad de la kATP. Los BCAA -y en particu-

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lar la leucina- por medio de la activación de la vía mTOR da como resultado un incremento en la síntesis de hormonas tipo incretina (GLP-1 y GIP)30. En un estudio realizado en una línea celular intestinal humana (NCI-H716) a la que se administraron BCAA, se observó un incremento en la liberación de GLP-1, lo que sugiere un mecanismo intestinal de tipo incretina (efecto “antidiabético”) desencadenado por los BCAA. Por lo tanto, hay una relación estrecha entre el gen FTO, los BCAA prove-nientes del consumo de leche, la síntesis de proteínas y la se-creción de insulina. Sin embargo, también parece ser que una ingestión o concentración excesiva de BCAA puede inclinar la balanza hacia el otro lado, llevando a la sobreexpresión del gen FTO, que correlaciona con un aumento de riesgo de resis-tencia a la insulina, obesidad y DM2 31. Una concentración ele-vada de BCAA mediante la estimulación del complejo mTOR, promueve la fosforilación de IRS-1 (Insulin Receptor Substra-te-1) en residuos de serina; promoviendo a su vez resistencia a la insulina y otros trastornos metabólicos26. Se ha observa-do que en el tejido adiposo de los pacientes con obesidad y DM2, la expresión de genes que codifican para la síntesis de enzimas que participan en el metabolismo de los BCAA se encuentra reducida de forma significativa, lo que conlleva a un aumento en la concentración plasmática de BCAA. Por lo tan-to, la asociación entre la concentración de BCAA circulantes, la obesidad y la DM2 apunta a las elevadas concentraciones de BCAA como los principales desencadenantes. Este doble efecto de los BCAA se evidenció por Melnick et al., quienes describieron que los efectos metabólicos de la ingestión de proteína de la leche dependen importantemente del estado metabólico pre-existente y del ejercicio. En su estudio, la in-gestión de proteínas de suero de leche después de realizar ejercicio de resistencia aumentó sustancialmente la actividad mTOR en el músculo esquelético de hombres jóvenes sanos, concluyendo el aumento de la ingestión de proteínas de la leche y la pérdida de peso sólo podrán tener éxito en combi-nación con una mayor actividad física. Por el contrario, la in-gestión adicional de BCAA en los sujetos obesos sedentarios podría deteriorar aún más el control metabólico27.

La grasa es otro importante elemento de la leche. Su compo-sición y morfología únicas también pueden influir en la com-posición corporal. Los ácidos grasos de cadena corta y de cadena media constituyen el 2-5% y 6-17% de la grasa de

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la leche, respectivamente, y el ácido linoleico conjugado (CLA) el 0.7%21. El CLA que en su mayoría proviene de los lácteos de la dieta, promueve la saciedad y, por tanto, disminuye la ingestión; además, aumenta el gasto energético en el músculo, hígado, tejido graso e incrementa también la lipólisis 32. Pero al contrario de los ha-llazgos en modelos animales, los estudios en humanos han producido resultados menos consistentes; mientras que en algunos se ha informado una disminución de la grasa corporal al suplementar CLA, otros no han encontrado ningún efecto en la composición corporal.

Como último punto también se ha evaluado la capacidad de digestión en los dife-rentes individuos y también su relación con el riesgo de desarrollar enfermedades metabólicas. Por ejemplo, en un estudio de cohorte realizado en Brasil que incluyó individuos seguidos desde su nacimiento33 se observó una asociación inversa entre el consumo de leche, la obesidad y las cifras de presión arterial. Sin embargo, en los individuos con persistencia de lactasa (tolerantes a la lactosa) se observó una asociación positiva entre consumo de leche y el IMC, sobrepeso y obesidad.

Lácteos, probióticos, prebióticos

La importancia de la microbiota comensal que coloniza la piel, intestino, y las super-ficies mucosas del cuerpo humano está siendo cada vez más reconocida a medida de la rápida expansión de la ciencia que estudia el microbioma humano. La micro-biota de los mamíferos está compuesta por cuatro tipos de bacterias principalmen-te: Firmicutes, Bacteroidetes, Actinobacteriae y Proteobacteriae34. Estudios tanto en humanos como en otros mamíferos (ratones principalmente), han encontrado que existe una alteración en la proporción de Bacteroidetes (Gram negativos)/Firmicu-tes (Gram positivos) en los individuos obesos de sus poblaciones; algunos de los productos lácteos disponibles en el mercado están adicionados con prébioticos o probióticos que contribuyen a aumentar las bacterias de tipo gram positivo, a fin de amplificar los beneficios asociados al consumo de yogurt con respecto al peso, metabolismo energético, e incluso reducción de la presión sistólica11,25,34.

Conclusión

La evidencia presentada confirma que no hay una relación clara entre el consumo de leche de vaca y el desarrollo de obesidad y DM2; por lo contrario, la mayoría de los trabajos analizados en el presente documento apoyan fuertemente que el consumo de leche de vaca baja en grasa tiene un impacto positivo en la salud de la población. Resulta claro que la composición nutrimental de la leche de vaca, así como de cualquier otro alimento tomado de forma individual, no es capaz de satisfa-cer los requerimientos nutrimentales de los humanos de forma total y equilibrada, en

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ninguna sus etapas de su desarrollo. Debido a la naturaleza multifactorial tanto de la obesidad como de DM2 y a lo con-trovertida que es la evidencia que evalúa la relación entre el consumo de leche y estas dos entidades, difícilmente se pue-de establecer una cantidad (dosis de leche) para aprovechar al máximo los efectos benéficos sin que se presenten daños a la salud. Por lo tanto, se debe hacer un esfuerzo por informar de la forma más clara y sencilla a las personas del valor nutri-mental contenido en un vaso de leche de vaca en cualquiera de sus presentaciones. Las recomendaciones para cada país varían; sin embargo buena parte de los países coinciden en recomendar la ingestión de al menos una porción de leche o lácteos al día, y de éstos la mayoría recomienda la ingestión leche reducida en grasa1. De acuerdo con el comité de exper-tos para la elaboración de las recomendaciones sobre el con-sumo de bebidas para la población mexicana, se considera que la leche es la principal fuente de calcio y vitamina D en los niños y es una excelente fuente de proteínas de alta calidad. El comité también recomienda reemplazar la leche entera, de alto contenido de grasa (30 g/l)2, en todos los individuos ma-yores de dos años por leches sin grasa o con 1% de grasa, así como evitar el consumo de leche saborizada o realizarlo sólo de modo esporádico, con el propósito de que se sigan apro-vechando todos los beneficios de la leche y evitar que ésta contribuya negativamente a la salud de la población17.

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LÁCTEOS, HIPERTENSIÓN Y ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Dr. Moisés Torres González

Director de Investigación en NutriciónNational Dairy Council, EUA

CAPÍTULO XI

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Hipertensión y alimentos lácteos

La hipertensión arterial se ha convertido en un problema de salud pública que afecta principalmente a la población adulta y es uno de los principales factores de riesgo de accidentes cerebrovasculares, enfermedad coronaria, falla cardiaca y enfermedades renales1. Se considera presión sanguínea ele-vada cuando la presión sanguínea sistólica es mayor de 135 mm Hg y/o cuando la presión diastólica es mayor de 85 mm Hg1. La hipertensión afecta de igual manera a hombres y mu-jeres. Se ha estimado que para el 2025, 29% de la población mundial padecerá de hipertensión2. En Estados Unidos, la hi-pertensión, después del tabaquismo, es considerada como la principal causa prevenible de mortalidad3. Asimismo, se es-tima que alrededor de 70 millones de personas adultas sufre de hipertensión y 1 de cada 3 adultos son pre-hipertensos1. Los costos asociados al tratamiento de la hipertensión es otro tema que no puede ser ignorado. En el 2011, los Estados Uni-dos invirtió aproximadamente 46,000 millones de dólares tanto en servicios médicos como en la pérdida de mano laboral re-lacionados con la hipertensión1.

Debido a la alta incidencia de hipertensión y su estrecha aso-ciación con el desarrollo de enfermedades cardiovasculares–la primera causa de muerte a nivel mundial- su prevención, así como su control, se han convertido en prioridades de las instituciones de salud alrededor del mundo2.Llevar a cabo un estilo de vida saludable es una de las me-didas más eficientes para el control de la hipertensión1,3. Un estilo de vida saludable generalmente implica mantener buen control del peso corporal, realizar ejercicio físico, evitar fumar, limitar el consumo de alcohol y tener una alimentación saluda-ble1,3, y constituye uno de los factores principales en la pre-vención y manejo de la presión sanguínea1. En este sentido, la Asociación Americana del Corazón (AHA) indica que una ali-mentación desequilibrada es uno de los principales factores de mortalidad y discapacidad en los Estados Unidos1.

Diferentes estudios científicos han mostrado que los alimentos de origen lácteo -leche, queso y yogurt-, más allá de ser consi-derados como parte fundamental de una dieta saludable, po-drían jugar un papel muy importante en el control de la presión sanguínea. El Patrón Alimenticio para Parar la Hipertensión

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(DASH, por sus siglas en inglés) ha sido recomendado por la AHA y el Colegio Americano de Cardiología (ACC) para per-sonas que sufren hipertensión4. Este patrón hace énfasis en incluir al menos 3 porciones de lácteos con bajo o nulo conte-nido de grasa al día, así como aumentar el consumo de frutas, verduras, oleaginosas y granos enteros así como reducir el consumo de carnes rojas y procesadas, grasa total y satura-da, y bebidas con edulcorantes4,5. Los efectos hipotensivos de la dieta DASH se demostraron en un estudio publicado en 1997 en el que las personas hipertensas que incluyeron lác-teos presentaron una menor disminución de presión arterial que quienes no lo eran ni los consumían6.

Desde entonces la evidencia científica se sigue acumulando y apoyando el efecto benéfico de la inclusión de alimentos lácteos en la dieta cotidiana para el control de la presión san-guínea. Incluso la Guía Alimentaria para los Estadounidenses de 2010 que evaluó la evidencia científica disponible hasta el 2009 concluyo que “existe moderada evidencia…que indica que el consumo de leche y productos lácteos está asociado con menor riesgo de enfermedades cardiovasculares, diabe-tes tipo 2 y con menor presión arterial”7.

Después de este año se publicaron diferentes tipos de estu-dios que evaluaron la asociación o el efecto de los alimen-tos lácteos sobre la presión arterial8-26. Dos meta-análisis de estudios prospectivos llevados a cabo en personas adultas encontraron que el consumo total de lácteos, especialmente aquellos bajos en grasa, estaba asociado con menor riesgo de padecer hipertensión8,9. Uno de estos meta-análisis incluyó 5 estudios prospectivos y encontró que, a mayor consumo de lácteos en general, lácteos bajos en grasa y lácteos líquidos (leche y yogurt) había un menor riesgo de sufrir de hiperten-sión8. El otro meta-análisis incluyó nueve estudios prospecti-vos que examinaron la relación dosis-respuesta entre el con-sumo de lácteos y la presión sanguínea9 y encontró que por cada 200 g lácteos consumidos al día había una reducción del 3% en el riesgo de padecer presión arterial elevada. Dentro de los diferentes tipos de lácteos, aquellos con bajo contenido de grasa y la leche fueron los que principalmente estuvieron asociados con menor riesgo de hipertensión.

Además de los meta-análisis mencionados anteriormente, se

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han publicado alrededor de seis estudios prospectivos que proporcionan más evidencia de efectos benéficos o neutrales por el consumo de lácteos sobre la presión sanguínea10-15. Uno de estos estudios fue llevado a cabo en Francia, en el que se dio un seguimiento durante 9 años a los participantes10. Este estudio encontró que a mayor consumo de lácteos (sin incluir queso) y mayor consumo de queso menor fue la pre-sión sanguínea diastólica. Un estudio longitudinal de 13 años de duración llevado a cabo en China, concluyo que el consu-mo de lácteos estaba asociado con menor presión sanguínea sistólica11. Similarmente, otro estudio prospectivo realizado en el Reino Unido que consideró sólo hombres adultos con un seguimiento por 23 años, encontró que aquellos participan-tes con mayor consumo de leche tenían menor presión arterial comparados con aquéllos quienes no consumían leche regu-larmente12. Otro estudio prospectivo también llevado a cabo en el Reino Unido halló que el consumo de lácteos no afectó negativamente la presión sanguínea13. Asimismo, también se ha asociado el mayor consumo de lácteos con una menor pre-sión arterial en niños como en adolescentes14,15.

La evidencia científica indicando el efecto benéfico de los ali-mentos lácteos sobre la presión arterial, también ha provenido de intervenciones clínicas16-26. Tres estudios de este tipo lleva-dos a cabo en personas con sobrepeso u obesas diagnostica-das con el síndrome metabólico encontraron que el consumo de al menos 3 porciones de lácteos al día reducía la presión ar-terial elevada y mejoraba diferentes marcadores de la función vascular16-18. Un estudio en 33 personas obesas con síndrome metabólico, encontró que, comparada con la “leche de arroz”, la leche baja en grasa resultaba más efectiva para mantener una función vascular normal después de la ingestión de una comida de prueba18. Las Intervenciones clínicas en personas pre-hipertensas o con hipertensión también han concluido que el consumo de al menos 3 porciones lácteos/día ayuda a disminuir la presión arterial o simplemente no causa ningún efecto negativo sobre la misma19-22. De particular interés, cabe mencionar un estudio aleatorio cruzado llevado a cabo en 49 adultos con hipertensión19,20. En este estudio se compararon dos dietas isoenergéticas: una dieta incluía 4 porciones lác-teos bajos en grasa/día, y la otra muy similar pero sin lácteos. Después de 4 semanas, la presión arterial se redujo significa-tivamente y la función vascular mejoró considerablemente sólo

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cuando los participantes seguían la dieta que incluía lácteos. Este ha sido uno de los primeros estudios que han demostra-do que la sola inclusión de alimentos lácteos puede ser efecti-va para mejorar la presión sanguínea, apoyando la efectividad del patrón DASH6. Otras intervenciones con lácteos en perso-nas con sobrepeso u obesas con presión arterial normal han ayudado a mantener la presión arterial normal.

Tomando en cuenta colectivamente la evidencia científica pro-veniente de meta-análisis, estudios prospectivos, así como de intervenciones clínicas está indicado consumir 3 porciones de lácteos al día para mantener una presión sanguínea normal o, en su caso, ayudar a reducirla, principalmente en personas con alto riesgo de padecer presión arterial elevada.

Enfermedades cardiovasculares y alimentos lácteos

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) se han convertido en la primera causa de mortalidad en todo el mundo27. En Esta-dos Unidos las ECV se han mantenido como la principal causa de muerte por más de 100 años, ocasionando el 31% del total de muertes en los últimos años1,3,4. Llevar a cabo una alimenta-ción saludable es una de las medidas más recomendadas por diferentes instituciones de salud a nivel mundial para reducir el riesgo de ECV4,5,28. Dentro de los diferentes alimentos que pueden formar parte de una dieta saludable se encuentran los alimentos de origen lácteo (leche, queso y yogurt)4,5,28. Las guías establecidas por la AHA y el ACC para la reducción del riesgo cardiovascular recomiendan la inclusión de al menos 3 porciones/día de alimentos lácteos bajos o libres en grasa dentro de patrones alimenticios saludables4. De manera simi-lar, la Guía Alimentaria para los Estadounidenses de 2015 es-tableció que un patrón alimenticio saludable se asocia con un menor riesgo de padecer enfermedades crónico-degenerativa como las EVC28, por lo que recomienda la inclusión de 3 por-ciones lácteos con bajo o nulo contenido de grasa/día a partir de los 9 años de edad, 2.5 porciones/día para niños entre 4-8 años y 2 porciones/día para niños entre 2-3 años, todo esto como parte de una dieta recomendable.

Durante años, tanto la leche entera como sus derivados (lác-teos enteros, no descremados) no ser recomendaban por su

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contenido de grasa saturada por la creencia de favorecer un aumento en el riesgo de desarrollar ECV29-31. Estas recomen-daciones prevalecieron desde los años ochenta29 por asociar-se con elevación de colesterol en sangre, específicamente de la fracción LDL (LDL-C)4,30,31 esta molécula, a su vez, uno de los principales biomarcadores asociados con mayor riesgo cardiovascular. Aún actualmente las guías alimentarias enfa-tizan limitar el consumo de grasa saturada a no más del 10% del aporte energético diario y remplazar el consumo de grasa saturada por grasa insaturada30. Para satisfacer las recomen-daciones en cuanto al consumo de grasa saturada en el con-texto de consumo de alimentos lácteos, estas guías alimen-tarias recomiendan consumir lácteos bajos o libres en grasa, principalmente leche y yogurt en lugar de queso, y consumir queso bajo en grasa en lugar de queso regular30. Sin embar-go, en los últimos 10 años evidencia científica creciente ha venido a cuestionar estas recomendaciones.

Diferentes estudios científicos que han examinado el consumo de grasa saturada y su relación con eventos cardiovasculares como el infarto del miocardio, accidentes cerebrovasculares, enfermedad coronaria, etc… no han encontrado una asocia-ción directa, de tal forma que las personas con alto consumo de grasa saturada al parecer no tienen mayor riesgo de pade-cer enfermedad cardiovascular en comparación con personas con bajo consumo de esta grasa32-34. Uno de estos estudios fue apoyado por la Organización Mundial de la Salud y publicado en el 201534. Las conclusiones de dicho estudio fueron: “No existe una clara asociación entre el consumo de grasa satu-rada, mortalidad total, enfermedad cardiovascular, mortalidad por enfermedad coronaria, accidentes cerebrovasculares is-quémicos o diabetes mellitus tipo 2”. En resumen, esta eviden-cia científica emergente que ha examinado específicamente la asociación del consumo de la grasa saturada con eventos cardiovasculares, más allá de sus efectos en las concentracio-nes de LDL-C, también sugiere que este biomarcador amplia-mente usado para predecir el riesgo de ECV posiblemente no sea, en la mayoría de los casos, el más apropiado.

Así como hay cada vez más estudios cuestionando la idea negativa que ha prevalecido por muchos años en cuanto al consumo de grasa saturada, evidencia científica creciente de igual manera indica que el consumo de productos lácteos,

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independientemente, de su contenido de grasa, está asocia-do con efectos neutrales o con menor riesgo de enfermedad cardiovascular. Al respecto, entre el 2009 y el 2015 se publi-caron diferentes tipos de estudios, entre ellos 3 meta-análisis y 16 estudios observacionales35-53. En general, esta evidencia indica que el alto consumo de leche, queso y yogurt no está asociado con mayor riesgo de ECV, enfermedad coronaria o accidentes cerebrovasculares, y en algunos casos sugiere que su consumo está asociado, incluso, con un menor riesgo, independientemente del contenido de grasa. Ejemplo de ello se muestra en cuatro grandes cohortes de adultos europeos seguidas por al menos 10 años en las que se investigó la re-lación entre el consumo de lácteos y el riesgo de accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria y ECV y que mostra-ron que el consumo de lácteos bajos en grasa se asoció con un menor riesgo de accidente cerebrovascular35 y que el con-sumo de lácteos enteros no estuvo asociado con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular; además, en otro estudio el consumo total de lácteos y queso se asoció con un menor riesgo de ataque cardiaco36, el de leche fermentada con me-nor riesgo de ECV, y el consumo de queso con menor riesgo de ECV en mujeres, mas no en hombres37. Finalmente, en otro estudio el consumo de lácteos en general estuvo asociado con menor riesgo de enfermedad coronaria y accidentes ce-rebrovasculares38.

Un meta-análisis dosis-respuesta que incluyo más de 17 estu-dios de cohorte prospectivos con un total de 600,000 adultos encontró una reducción del 6% en el riesgo de ECV39 por cada equivalente de 200 ml de leche/día que se consumiera, y que consumo de lácteos en general no estaba asociado con ma-yor riesgo de mortalidad total, por accidentes cerebrovascula-res o enfermedad coronaria. Otro meta-análisis de 15 estudios prospectivos encontró que aquellas personas con mayor con-sumo de lácteos bajos en grasa, leche y queso tenían menor riesgo de accidentes cerebrovasculares40. Un meta-análisis más de 22 estudios prospectivos encontró que el consumo total de lácteos estuvo asociado con un menor riesgo de ECV y accidentes cerebrovasculares41 pero no encontró asociación con la enfermedad coronaria; particularmente, se observó que el consumo de lácteos bajos en grasa se asoció con menor riesgo de accidentes cerebrovasculares, mientras que el con-sumo de queso con menor riesgo de éstos y enfermedad coro-

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naria. Sin embargo, pese a estas evidencias, otro estudio más concluyó que la evidencia científica disponible no apoya la hi-pótesis de que la grasa de los lácteos o el consumo de lácteos enteros contribuya al aumento del riesgo cardiovascular53.Es importante indicar que la mayoría de la evidencia existente proviene de estudios observacionales y que estos sólo son útiles para establecer asociaciones y no causa-efecto, por lo que existe la necesidad de llevar a cabo más investigaciones del tipo intervenciones clínicas aleatorias, para poder enten-der mejor el efecto de los lácteos, así como los mecanismos potenciales que ayudarían a explicar las asociaciones encon-tradas por la evidencia observacional.

Con referencia específicamente a la grasa de los lácteos, cabe mencionar que la palabra “grasa saturada” aun cuando podría ser útil para describir la estructura química de un ácido graso, resulta en cambio muy simplista al referirse a la grasa de la leche, ya que no ayuda a ilustrar la gran variedad de ácidos grasos que existe en ésta. Por ejemplo, la leche entera contie-ne alrededor de 3-5% de grasa y está conformada por más de 400 ácidos grasos, lo que la hace la grasa natural más diversa presente en cualquier alimento54. Alrededor de dos tercios de los ácidos grasos contenidos en la leche son saturados (de cadena corta, media y larga), y el tercio restante lo confor-man grasos insaturados (mono y poliinsaturados)54. Por lo tan-to, al juzgar el consumo de leche entera y sus derivados solo por su contenido de “grasa saturada” se estaría ignorando la complejidad real de su composición y los diferentes efectos biológicos que los diferentes ácidos grasos presentes en és-tos podrían ocasionar. Por ejemplo, los ácidos grasos satura-dos encontrados en mayor cantidad en la leche tales como el laúrico, mirístico, palmítico y esteárico ocasionan efectos diferentes en la concentración sanguínea de LDL-C, HDL-C y triglicéridos55. El ácido esteárico, que contiene 18 átomos de carbono, tiene efectos neutrales sobre la concentración de LDL-C55,56, mientras que los otros tres ácidos grasos saturados (láurico, mirístico y palmítico) aumentan la concentración tanto de LDL-C como de HDL-C y disminuyen la de triglicéridos, los tres, efectos asociados con un menor riesgo de ECV55,56. La grasa de los lácteos también contiene pequeñas cantida-des de ácidos grasos saturados producidos por las bacterias del rumen. Estos ácidos grasos saturados contienen 15 y 17 átomos de carbono y se han utilizado para estimar de una

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manera más precisa el consumo de grasa láctea. En este sen-tido varios estudios han encontrado que las altas concentra-ciones en sangre de estos ácidos grasos están asociado con un menor riesgo de infarto del miocardio57,58, especialmente en mujeres59.

Está claro que aún hay mucho más que aprender e investigar alrededor de las implicaciones en la salud de la grasa de los lácteos. Sin embargo, el perfil único de los ácidos grasos de la podríacontribuir a las asociaciones positivas encontradas entre el consumo de lácteos y su reducción del riesgo de dife-rentes ECV. Además, este perfil único de ácidos grasos podría explicar el por qué es difícil predecir el efecto del consumo de lácteos sobre el riesgo de ECV, cuando se considera solo su contenido de “grasa saturada”.

En resumen, la evidencia científica existente indica que no hay ninguna asociación entre el consumo de alimentos lácteos, in-dependientemente de su contenido de grasa, y mayor riesgo de ECV. En algunos casos, su consumo está asociado con efectos positivos. Por lo tanto, podría sugerirse que los alimen-tos lácteos, por su aporte nutricimental e independientemente de su contenido de grasa, podrían formar parte de un patrón alimenticio sano.

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LECHE Y CÁNCER

Dr. Roberto De La Peña López1

Dr. Eliseo Neftali de La Cruz Escobar2 1Departamento de Hematologia y OncologíaInstituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”

2Centro Oncológico Diana Laura Riojas de ColosioFundación Clínica Médica Sur

CAPÍTULO XII

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La relación que existe entre la alimentación y el cáncer se evi-denció en 1940, cuando se publicaron los primeros estudios experimentales que demostraban que la restricción en el apor-te energético de la dieta reducía la aparición de neoplasias malignas en ratones. En 1960 algunos estudios observaciona-les en seres humanos sugerían que la incidencia de cáncer estaba relacionada con el estilo de vida, particularmente con la dieta. Posteriormente se realizaron estudios prospectivos para evaluar los factores nutricionales que podrían influir en el desarrollo del cáncer encontrándose que uno de los principa-les era la obesidad1.

La dieta humana incluye una gran variedad de alimentos y és-tos, a su vez, están compuestos por una importante diversi-dad de nutrimentos y sustancias. La leche en particular es un alimento de consumo básico en nuestra población. El cáncer es una enfermedad compleja con una etiología multifactorial, por lo que es difícil definir la influencia en el inicio y desarrollo de neoplasias malignas de un único factor dietético como la leche2.

Los estudios en los que se ha revisado la relación entre la in-gestión de productos lácteos y el cáncer no son concluyentes: mientras unos informan un incremento del riesgo para esta en-fermedad, en otros el riesgo disminuye dependiendo del sitio primario de la neoplasia.

La leche constituye el primer alimento de los mamíferos y es considerada uno de los alimentos más completos debido a su riqueza en proteínas, grasas, vitaminas y minerales, y por ello se justifica como componente indudable de una dieta saluda-ble3.

Las proteínas de la leche son de alta calidad y tienen un alto valor biológico. Influyen en múltiples procesos que promueven acciones antimicrobianas, antioxidantes, antitromboticas e in-munomoduladoras. La lactoferrina induce apoptosis, inhibe la angiogénesis, favorece el metabolismo de carcinógenos, re-gula la absorción de hierro y tiene un efecto antioxidante.

Existen estudios que consideran como factores de riesgo para el desarrollo de cáncer la cantidad y el tipo de proteínas que se ingieren. Particularmente, algunos estudios en animales

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han relacionado ciertos péptidos y aminoácidos derivados de proteínas de la dieta con la carcinogénesis. Sin embargo, se sabe que los péptidos de la caseína -la proteína predominante de la leche- tienen propiedades antimutagénicas. Por otra par-te, en modelos animales se ha demostrado que las proteínas del suero de la leche son superiores a otras proteínas de la dieta con respecto a la supresión del desarrollo de tumores. Este beneficio se atribuye a su alto contenido de dipeptidos de cistina/cisteína y ү-glutamilcisteina, que son sustratos efi-cientes para la síntesis de glutatión, un antioxidante que actúa directamente o a través de sus enzimas asociadas destruyen-do especies reactivas de oxígeno, eliminando carcinógenos, favoreciendo el mantenimiento de las proteínas en un estado reducido y asegurando un sistema inmune competente. Diver-sos estudios experimentales han mostrado que las proteínas de la leche promueven un aumento de la concentración de glutatión en el suero y tejidos, además de incrementar la fago-citosis y la actividad de linfocitos cooperadores y citotóxicos. Las selenoproteinas también inhiben la tumorigénesis de co-lon en ratas4,5.

Algunos estudios sugieren que el factor de crecimiento similar a la insulina tipo I (IGF-I) se asocia con el riesgo de desarrollar cáncer de próstata. En una revisión publicada de la literatu-ra en la que se incluyeron ensayos controlados aleatorios se identificó una correlación positiva entre el consumo de leche y la concentración de IGF-I circulante6.

La leche es una de las fuentes más importantes de calcio, un elemento que juega un papel biológico crucial. La ingestión de calcio recomendada en adultos mayores de 50 años es de 1200 mg/día. El papel del calcio en el desarrollo del cáncer es controvertido, aunque en general se habla de una asociación inversa con el cáncer colorrectal. El estudio EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition) ha aporta-do importante información en cuanto a la relación entre la nu-trición y el cáncer. Es uno de los estudios más grandes de este género, ya que ha incluido desde su inicio más de 521000 personas de 10 países de Europa con un seguimiento de 15 años. En dicho estudio no se asoció el consumo de productos lácteos con el riesgo de muerte por cáncer colorrectal (HR 1.1). De hecho, la ingestión de calcio dietético se asoció inver-samente con el riesgo de cáncer colorrectal (HR 0.95). Esta

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asociación solamente se limitó a las fuentes lácteas de calcio no así a las fuentes no lácteas (HR 1)7,8.

En otro estudio de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) y la Asociación Americana de Personas Retiradas que evaluó la cantidad y frecuencia de la ingestión de productos lácteos y estimó el riesgo de desarrollar cáncer se identificaron 36 965 y 16 605 casos de cáncer en hombres y mujeres, respectiva-mente durante una media de seguimiento de 7 años. La inges-tión de calcio no se relacionó con el riesgo de cáncer en los hombres; sin embargo, en las mujeres se encontró una asocia-ción no lineal con la tasa general de cáncer. En cuanto a la in-gestión de productos lácteos se observó tanto en los hombres como en las mujeres una asociación inversa con neoplasias malignas del aparato digestivo (riesgo relativo 0.84; IC95%: 0.77 -0.92, en los hombres, y 0.77; IC 95% 0.69-0.91 en las mujeres), particularmente en el cáncer colorrectal(9).

Cáncer de pulmón

El cáncer de pulmón es la primera causa de muerte por cán-cer en el mundo. El tabaquismo causa hasta el 80% de los casos. Recientemente se publicó un metaanalisis que incluyo 32 estudios (12 estudios de cohorte y 32 estudios de casos y controles); 26 de ellos evaluaban la asociación de productos lácteos (leche, queso, yogurt) y 6 la asociación con la inges-tión de calcio y el riesgo de cáncer de pulmón. No se encontró asociación entre el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón y la ingestión de productos lácteos (RR 1.05) ni con la ingestión de calcio (RR de 0.99)10.

Cáncer de mama

Los diferentes hábitos de alimentación y la tasa de cáncer de mama entre los diferentes países sugieren que podrían existir componentes de la dieta relacionados con el riesgo de de-sarrollar de cáncer de mama. El alto contenido de grasa en la leche y el aumento en el factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1) después de su ingestión podrían incrementar el riesgo; por lo contrario, podría existir una relación inversa entre el consumo de calcio y la vitamina D y el riesgo de desa-

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rrollar este cáncer. Los resultados de estos estudios, sin em-bargo, son contradictorios. En un estudio realizado en China de casos y controles en el que se incluyeron 876 pacientes se observó una asociación inversa estadísticamente significativa de la ingestión de calcio en la dieta con el riesgo de cáncer de mama (OR 0.35). No se encontró asociación significativa entre los productos lácteos o la ingestión de proteínas de productos lácteos y el riesgo de cáncer de mama. Los resultados su-gieren que no existe asociación entre el riesgo de desarrollar cáncer de mama y la ingestión de productos lácteo; adicional-mente, una ingestión elevada de calcio parecer ser un factor protector11.

Un estudio francés examinó los diferentes grupos de alimen-tos con relación al riesgo de presentar cáncer de mama y en-contraron que un consumo reducido (menor de 134.3 g al día) de productos lácteos incrementa el riesgo de cáncer de mama (OR 1.57)12. La evidencia epidemiológica disponible hasta el momento no apoya a una fuerte asociación entre el consumo de leche u otros productos lácteos y el riesgo de cáncer de mama.

Cáncer de colon

Estudios prospectivos han informado que el consumo de pro-ductos lácteos se asocia con un menor riesgo de cáncer co-lorrectal. La evidencia más sólida de esta información surge del estudio EPIC en el que se incluyeron 477,122 personas durante 11 años de seguimiento para investigar la asociación no sólo del consumo de leche distinguiendo su contenido de grasa (entera, semidescremada y descremada), sino también de yogur, queso y calcio; con el riesgo de cáncer colorrectal en hombres y mujeres. En este lapso se identificaron 4,513 casos incidentes de cáncer colorrectal y se observó que el consumo de leche -independientemente de su contenido de grasa- tuvo una asociación inversa con el riesgo de desarrollar cáncer colorrectal (HR 0.93 por cada 200 g/día). De la misma forma la ingestión de calcio derivado de productos lácteos se asoció inversamente con este riesgo (HR 0.93 por cada 200 mg/día). Este estudio sugiere que la ingestión de productos lácteos y de calcio contenido en ellos son factores protectores para el desarrollo de cáncer colorrectal. En otro análisis rea-

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lizado en esta misma población se evaluó la influencia de la ingestión de productos lácteos y calcio previo al diagnóstico en la mortalidad pero no se encontró dicha asociación7,8.

En una revisión sistemática se analizó la relación dosis - res-puesta entre los productos lácteos y el riesgo de cáncer co-lorrectal. Se encontró un riesgo relativo (RR) de 0.83 para un consumo de 400 g productos lácteos enteros/día, de 0.91 por cada 200 g leche/día y de 0.96 por cada 50 g queso/día, por lo que se demostró que los productos lácteos y la leche, pero no el queso, se asocian con una reducción del riesgo de cáncer colorrectal(13).

Cáncer de próstata

El cáncer de próstata es la neoplasia maligna más frecuen-te en hombres. Su incidencia se ha relacionado con factores dietéticos, algunos con efecto protector como la vitamina E y selenio y otros como factores de riesgo como la carne y las grasas. Posiblemente sea el tumor maligno en la que más se ha estudiado la relación de su riesgo con el consumo de leche y sus derivados. Los estudios de casos y controles realiza-dos antes del 2001 informaban un incremento en el riego de cáncer de próstata (riesgo relativo entre 1.5 a 2.5) con una “ingestión alta de leche” (definición variable) y sus derivados comparados con una “baja ingestión”, siendo esta relación aparentemente proporcional a la cantidad ingerida. En una cohorte de California con un seguimiento a 20 años, se ob-servó que una ingestión mayor a tres vasos de leche diarios incrementaba el riesgo (RR 2.4), al igual que la ingestión de uno a dos vasos (RR 1.8) comparativamente con aquellos que consumían menos de un vaso al día14.

Los mecanismos propuestos por los que la ingestión de pro-ductos lácteos podría influir en la incidencia y progresión del cáncer de próstata son complejos y en su mayoría están rela-cionados tanto con una alta ingestión de calcio como con el metabolismo de la vitamina D. La vitamina D requiere ser hi-droxilada primeramente en hígado a 25(OH) y posteriormente en riñón para producir su molécula activa 1,25 (OH) vitamina D. Se han identificado receptores de vitamina D en el epitelio de la próstata. Una de las funciones de la vitamina D consiste

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en reducir la proliferación e incrementar la diferenciación ce-lular. Cabe mencionar que las altas concentraciones de calcio –a través de un consumo exagerado de leche y lácteos- supri-men la secreción de hormona paratiroidea, lo que se traduce en una reducción la hidroxilación renal de vitamina D y por lo tanto de su forma activa 1, 25 (OH) 2 vitamina D. Aunado a esto el alto contenido de fósforo y de proteínas que contiene la leche de vaca podrían disminuir esta activación15.

El consumo de productos lácteos incrementa la concentración de IGF-1, mismo que tiene un papel mitogénico y antiapoptó-tico en las células epiteliales de la próstata. El consumo diario de tres porciones de leche semidescremada (1% grasa) du-rante 12 semanas aumenta un 10% el IGF-1 (p < 0.001)16. Así-mismo, la sustitución de proteínas de origen animal por proteí-nas de origen vegetal en la dieta se asocia con una reducción en las concentraciones de IGF-1. Esta información contrasta con el hecho de que el consumo de leche de soya –proteína de origen vegetal- se asocia también con una reducción en el riesgo de desarrollar cáncer de próstata (RR 0.3), aunque ello vinculado a las isoflavonas que contiene, que inhiben el crecimiento de las células prostáticas además de inhibir la 5 α-reductasa, enzima que convierte la testosterona en 5 α-di-hidrotestosterona, que es la forma activa de esta hormona17. Una alta ingestión de grasa favorece el incremento de testos-terona, misma que posee una actividad mitogenica sobre el tejido prostático.

Existe también información en la que no se ha establecido cla-ramente una asociación con el cáncer prostático. En un metaa-nalisis de 45 estudios observacionales de cohortes y de casos y controles que incluyó 26,769 pacientes se evaluó la relación entre la ingestión de productos lácteos, calcio y vitamina D con el riesgo de desarrollar cáncer de próstata. Ni lo estudios de cohorte ni los de análisis de casos y controles mostraron evidencia de una asociación entre los productos lácteos (RR 1.06 y RR 1.14, respectivamente). Tampoco se encontró una asociación entre la ingestión de calcio o de vitamina D con el cáncer de próstata18. Por tanto, la información con la que se cuenta para esta neoplasia contamos en la actualidad no muestra una asociación entre la ingestión de productos lác-teos y la incidencia de cáncer de próstata.

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Cáncer de vejiga

En un metaanálisis se evaluó la relación entre la ingestión de leche, productos lácteos y el riesgo de desarrollar cáncer de vejiga. Se analizaron 14 estudios sobre la leche (que incluye 4879 casos) y 6 estudios sobre productos lácteos (3087 ca-sos). La población total del estudio fue de 324,241 personas. En general, no hubo una asociación significativa entre el con-sumo de leche y el cáncer de vejiga (RR 0.89) y, de hecho, se encontró una asociación inversa (efecto “protector”) en la po-blación de Norteamérica (RR 0.88) e igualmente en población japonesa (RR 0.56). Los resultados de este metaanálisis no apoyan una relación independiente entre la ingestión de leche o productos lácteos y el riesgo de cáncer de vejiga19.

Cáncer de ovario

Al igual que en otras neoplasias los resultados de la ingestión de alimentos lácteos y el riesgo de cáncer de ovario son incon-sistentes. Se ha propuesto que la lactosa contenida en la le-che favorece el incremento de la concentración de la hormona gonadotropina coriónica, misma que tiene efectos tróficos en las células ováricas. Sin embargo, debe recordarse que tanto el calcio como la vitamina D tiene efectos antiproliferativos, y no es la excepción que los tengan sobre las células epiteliales del ovario. En estudios preclínicos se ha observado que algu-nos lípidos contenidos en el suero de la leche (fosfolípidos y esfingolípidos) tienen un efecto antiproliferativo en las células de cáncer de ovario.

En un estudio de casos y controles se observó una disminu-ción en el riesgo de cáncer de ovario con una alta ingestión de calcio [> 1319 mg/día vs. <655 mg/día (RM: 0.62)]. Esta disminución en el riesgo fue aún más marcada para los sub-tipos borderline seroso y mucinoso. El elevado consumo de vitamina D no se asoció con el riesgo de cáncer de ovario en términos generales, pero sí en forma inversa (a mayor consu-mo, menor riesgo de cáncer) para los subtipos borderline y endometrioide. No se encontró relación entre la ingestión de lactosa y el riesgo de cáncer de ovario. En este estudio llama la atención la asociación inversa con una alta ingestión de cal-cio y vitamina D con subtipos histológicos específicos20.

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Un metaanálisis reciente en el que se incluyeron 19 publica-ciones analizó la asociación de la ingestión de alimentos lác-teos (leche entera, descremada, yogurt) y el riesgo de cáncer de ovario y encontró un discreto aumento en el riesgo de esta neoplasia con el consumo de leche entera (OR 1.22). Sin em-bargo, no se encontró asociación con la leche descremada o yogurt. Se requieren estudios adicionales para establecer confirmar esta relación21.

Cáncer gástrico

Es una de las neoplasias malignas más letales. Previamente, algunos estudios epidemiológicos la asociaron con la inges-tión de productos lácteos altos en grasa con un incremento de desarrollar cáncer gástrico. Un metaanalisis reciente en el que se incluyeron 39 estudios bastante heterogéneos no encontró una asociación estadísticamente significativa cuando se com-paró una ingestión alta o baja de productos lácteos con el ries-go de cáncer (RR 1.06). En un subanálisis de acuerdo al tipo de producto lácteo, se observó que el yogurt parece tener una relación inversa con el riesgo (RR 0.77). Sin embargo, como se mencionó, la información de los estudios es muy heterogénea y se requieren una mayor investigación sobre la relación que guarda la ingestión de leche y el cáncer gástrico22.

Leche y tratamiento antineoplásico

En los últimos años con el aumento de la eficacia de la quimio-terapia las tasas de supervivencia en pacientes con cáncer han mejorado dramáticamente. Sin embargo, la quimioterapia se relaciona con complicaciones que pueden afectar a la su-pervivencia, y la más importante es la toxicidad cardiovas-cular. De hecho la enfermedad cardiovascular es la segunda causa más común de muerte en pacientes con tumores sóli-dos bajo tratamiento farmacológico. Por lo anterior las compli-caciones cardiovasculares secundarias al tratamiento se han convertido en una preocupación importante en los pacientes sobrevivientes del cáncer.

Algunos agentes quimioterapéuticos producen cardiotoxici-

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dad directa y otros se asocian a alteraciones en el perfil de lípidos. Estos cambios se han asociado con incremento del riesgo cardiovascular, debido a que promueven un incremen-to del colesterol total y específicamente de las lipoproteínas de baja densidad (LDL); por lo anterior la recomendación de algunas guías y consensos de nutriología es optar por el con-sumo de leche baja en grasa. Lo anterior es importante debido a que en oncología existen fármacos con un potencial daño a la microvasculatura a largo plazo como los platinos, que for-man parte de los esquemas estándar de quimioterapia en tu-mores potencialmente curables como los tumores germinales, en los que es importante evitar complicaciones a largo plazo. Otros fármacos que incrementan el colesterol en sangre son los inhibidores de aromatasa (anastrozol, letrozol, exemesta-no) utilizados en pacientes con cáncer de mama, por lo que se recomienda realizar un análisis sanguíneo cada 3 a 6 meses y en este escenario favorecer la dieta con bajo contenido de grasa23.

Es importante considerar que el consumo excesivo de grasa puede favorecer la producción de andrógenos y estrógenos, involucrados en la carcinogénesis de próstata y mama, res-pectivamente.

Los pacientes con cáncer presentan un mayor riesgo de des-nutrición que se manifiesta también con hipoalbuminemia; de-bido a ello, la biodisponibilidad de muchos fármacos antineo-plásicos se reduce y, por tanto, debe favorecerse un aporte adecuado de proteínas de alto valor biológico. Además, es importante asegurar una suficiente ingestión de líquidos y evi-tar la deshidratación e hipovolemia con el fin de disminuir el riesgo de nefrotoxicidad de fármacos como el cisplatino y el metotrexate.

Cada vez se utilizan más las terapias blanco; los fármacos que las constituyen frecuentemente incrementan la presión arterial. Algunos de los péptidos bioactivos producidos durante la di-gestión de caseína en el tracto gastrointestinal son inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, por lo que redu-cen la síntesis de angiotensina, un potente vasoconstrictor e incrementan la hidrólisis de bradicinina, lo que finalmente re-gula las cifras de presión arterial. Actualmente la dieta DASH (Dietary Approach Stop Hypertension) permite el consumo

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diario de productos lácteos bajos en grasas24.

Existe información sobre el efecto de los productos lácteos y los tratamientos fármaco-específico. En un estudio preclínico se valoró el papel de la leche en el tratamiento de cáncer de colon y mama y su efecto cuando se agregó al tratamiento con paclitaxel, un agente quimioterapéutico que inhibe la forma-ción de microtúbulos. Este estudio concluyó que en el grupo que ingería leche se observó un retraso en el crecimiento tu-moral en ambos sitios anatómicos y un mayor intervalo libre de metástasis pulmonar y hepática cuando se compararon los pacientes que consumían leche contra quienes consumían una dieta basada en proteína de soya. Adicionalmente, en los pacientes que consumieron leche hubo un menor daño intestinal y toxicidad hematológica causados por paclitaxel25.

Conclusión

La leche y sus derivados son alimentos de importante consu-mo en nuestra población. Contienen una amplia gama de com-puestos entre los que se encuentran grasas, proteínas, calcio, vitaminas D, minerales y algunas otras moléculas bioactivas, que juegan papeles importantes en la regulación de la activi-dad celular. El efecto de la leche y de los productos lácteos sobre el riesgo de neoplasias malignas se ha abordado en varios estudios con resultados inconsistentes.

La evidencia sugiere que la ingestión de productos lácteos podría jugar un papel protector para el desarrollo de cáncer colorrectal mientras que en otros tumores malignos (pulmón, mama, estómago y vejiga) no se ha podido relacionar con un incremento en el riesgo de padecerlos. Debido a lo anterior la Agencia para la Investigación en Cáncer (IARC) dependiente de la Organización Mundial de la Salud (OMS) no incluyen en los carcinógenos demostrados ni probables a la leche y de-rivados. Se requieren más estudios en los que se explore la relación de la ingestión de leche sobre el desarrollo de neopla-sias malignas y su efecto sobre el tratamiento.

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