I tumori del I tumori del PancreasPancreasesocrinoesocrino

EmbriologiaEmbriologia

Abbozzo ventraleAbbozzo ventrale

Abbozzo dorsaleAbbozzo dorsale

Testa + processo uncinatoTesta + processo uncinato

Corpo-codaCorpo-codaI due dotti prima distinti si fondono per dare un unico dotto: il “Wirsung”I due dotti prima distinti si fondono per dare un unico dotto: il “Wirsung”

AnatomiaAnatomia

AnatomiaAnatomia

AnatomiaAnatomia

Cenni di fisiologiaCenni di fisiologiaIl pancreas è una ghiandola mista esocrino-endocrina, con la componente secretoria esocrina che rappresenta l’84% del volume. La parte endocrina che costituisce soltanto l’1-2%. La porzione rimanente è costituita da dotti, vasi e connettivo.

Il pancreas è una ghiandola mista esocrino-endocrina, con la componente secretoria esocrina che rappresenta l’84% del volume. La parte endocrina che costituisce soltanto l’1-2%. La porzione rimanente è costituita da dotti, vasi e connettivo.

Cenni di fisiologiaCenni di fisiologia

Il pancreas secerne 1500-3000 ml/die di liquido alcalino pH8 isoosmoticoIl pancreas secerne 1500-3000 ml/die di liquido alcalino pH8 isoosmotico

Composizione del secreto pancreatico normale

Cationi: Na, K, Mg (pH= 8.0)

Anioni: HCO3, Cl, SO4, HPO4

Enzimi digestiviEnzimi digestivi: Amilolitici Amilasi Lipolitici Lipasi

Fosfolipasi, Colesterolo esterasi Proteolitici Endopeptidasi (tripsina, chimotripsina) Esopeptidasi(carbossipeptidasi,aminopeptidasi)

ElastasiAlbumina e globuline

Secrezione esocrina

Cenni di fisiologiaCenni di fisiologiaInfluenzano la secrezione pancreaticaInfluenzano la secrezione pancreatica

Secretina e CCK secreti in duodeno-digiuno attraverso la via vagale e per effetto ormonale stimolano la secrezione del succo pancreatico

Sali biliari aumento la secrezione pancreatica

Nitrossido importante neurotrasmettitore che interviene nella regolazione della secrezione pancreatica

Somatostatina inibisce la secrezione

Gli enzimi pancreatici sono secreti sotto forma di precursori inattivi (ZIMOGENI).

Nel duodeno è presente l’enterochinasi che trasforma il tripsinogeno in tripsina

la quale attiva a cascata tutti gli altri enzimi

Le isole sono composte da quattro tipi di cellule:

Cellule A (alfa) sintetizzano e secernono glucagone.

Cellule B (beta) sintetizzano insulina (parte centrale delle isole).

Cellule D (delta) producono la somatostatina e la gastrina (localizzate alla periferia insulare).

Cellule D1 sono il tipo cellulare più raro e secernono polipeptidi, VIP, PP

Le isole sono composte da quattro tipi di cellule:

Cellule A (alfa) sintetizzano e secernono glucagone.

Cellule B (beta) sintetizzano insulina (parte centrale delle isole).

Cellule D (delta) producono la somatostatina e la gastrina (localizzate alla periferia insulare).

Cellule D1 sono il tipo cellulare più raro e secernono polipeptidi, VIP, PP

Cenni di fisiologiaCenni di fisiologiaSecrezione endocrina

Le neoplasie del Pancreas

Epiteliali……Epiteliali……

Endocrine…Endocrine…

InsulinomaVipomaGlucagonomaSomatostatinomaGastrinoma

InsulinomaVipomaGlucagonomaSomatostatinomaGastrinoma

Solide (99%)

Cistiche (1%)

Solide (99%)

Cistiche (1%)

La comparsa di metastasi si verifica “solo” nel 25% dei casi.  Un’exeresi completa consente una sopravvivenza a 5 anni del 70%.

La comparsa di metastasi si verifica “solo” nel 25% dei casi.  Un’exeresi completa consente una sopravvivenza a 5 anni del 70%.

Epidemiologia del Ca Epidemiologia del Ca pancreaticopancreatico

Globalmente 5° causa di morte per neoplasia Terza causa di morte nei maschi

(dopo Ca del polmone e del colon)

Piu frequente nel sesso maschile

IV-VII decade di vita

Più frequente nei paesi industrializzati

Globalmente 5° causa di morte per neoplasia Terza causa di morte nei maschi

(dopo Ca del polmone e del colon)

Piu frequente nel sesso maschile

IV-VII decade di vita

Più frequente nei paesi industrializzati

In Italia la mortalità per carcinoma pancreatico è di 5,2 per 100.000 abitanti maschi e di 2,5 per le femmine

Diete ad alto contenuto lipidico, Dismetabolismi lipidici Tabagismo Abuso di caffé decaffeinato (estrazione della caffeina con tricloroetilene) Ambiente di lavoro (tricloroetilene nelle tintorie) Affezioni pancreatiche pregresse (pancreatite cronica familiare). 

Diete ad alto contenuto lipidico, Dismetabolismi lipidici Tabagismo Abuso di caffé decaffeinato (estrazione della caffeina con tricloroetilene) Ambiente di lavoro (tricloroetilene nelle tintorie) Affezioni pancreatiche pregresse (pancreatite cronica familiare). 

Eziologia del Ca pancreatico

Fattori predisponenti

Non ci sono dati che confermino la responsabilità oncogena di tali fattori

Perciò non è possibile individuare i soggetti a rischio per il Ca del pancreas.

Classificazione del Ca del pancreas esocrinoClassificazione del Ca del pancreas esocrinoCarcinoma ad origine dalle cellule duttali o duttulari %

Adenocarcinoma duttale 75 Carcinoma a cellule giganti 4 Carcinoma a cellule giganti (epulide con osteoma) Carcinoma adenosquamoso 4 Microadenocarcinoma 3 Carcinoma mucinoso (colloide) 2 Cistoadenocarcinoma (mucinoso) 1

Carcinoma ad origine dalle cellule acinose

Adenocarcinoma acinoso Carcinoma ad istogenesi incerta Blastoma pancreatico Tumore cistico papillare Tipo misto acinoso, duttale, insulare

Anatomia patologica

Tumori non epitelialiTumori non epitelialiSarcomiSarcomiLinfomiLinfomi

Anatomia PatologicaAnatomia Patologica

La sede più frequente è rappresentata dalla testa del pancreasLa sede più frequente è rappresentata dalla testa del pancreas

15%10%

Tumori periampollari

Cancro del pancreas esocrino

60-80%

Manifestazioni clinicheManifestazioni cliniche Carcinoma della testa

SINTOMI % Perdita di peso 92Ittero* 82Dolore 72Anoressia 64Urine color marsala 63Feci ipocromiche 62Nausea 45Vomito 37Astenia 25Prurito 24

Carcinoma del corpo e della coda

SINTOMI %Perdita di peso 100Dolore 87Astenia 43Nausea 43Vomito 37Anoressia 33Stipsi 27Ittero 7

*Ittero colestatico progressivo: Segno di Corvoiser-Terrier

Manifestazioni Manifestazioni clinichecliniche

Dolore addominale (70-80%)

Perdita di peso costante

Ittero ingravescente

Prurito

Anoressia, astenia, nausea, vomito

Segno di Courvasier-Terrier

Diabete (raro)

80% tumori testa

7% tumori corpo-coda

Manifestazioni Manifestazioni clinichecliniche

Dolore: gravativo, continuo o parossistico localizzato in epigastrico, ipocondrio dx e sin, reg. dorso-lombare (causato da compressione del coledoco, del Wirsung o infiltrazione perineurale)

Ca della testa

Compromissione delle condizioni generali: calo ponderale e febbricola

Ittero: ostruttivo (per compressione estrinseca e successiva infiltrazione del coledoco) con prurito, feci ipo-acoliche e urine ipercromiche segno di Courvasier-Terrier (distensione della colecisti che dà luogo ad una tumefazione palpabile al di sotto del margine costale destro a livello del margine laterale del muscolo retto dell’addome)

Manifestazioni Manifestazioni clinichecliniche

Ca del corpo e della coda

A lungo asintomatico: ittero tardivo dovuto a compressione delle vie biliari intraepatiche (per metastasi multiple) o dell’ilo per adenopatie ilari neoplastiche

Perdita di peso.

Dolore penetrante: insopportabile, localizzato in ipocondrio sin e posteriormente per infiltrazione neoplastica del ganglio celiaco

Se infiltra tutta la ghiandola: insufficienza esocrina con diarrea, steatorrea e creatorrea ed

insufficienza endocrina con diabete

DIAGNOSI DIAGNOSI (ruolo della diagnostica di laboratorio)(ruolo della diagnostica di laboratorio)

Markers attualmente utilizzabili nella diagnostica dei tumori del pancreas esocrino

Antigeni oncofetaliAntigene carcinoembrionario (CEA)Antigene pancreatico oncofetale (POA)Antigene associato al cancro pancreatico (PCAA)

EnzimiRibonucleasi Acida Specifica PolicitidilicaIsoenzima Galattosil-transferasi II

Antigeni rilevabili con anticorpi monoclonali

Classici Ag CA 50 Nuovi Ag 17.5 Ag Ca 19.9 (GICA) Ag 8.15

Ag 7.13

DIAGNOSIDIAGNOSI (ruolo dell’imaging)(ruolo dell’imaging)Carcinoma cefalopancreaticoCarcinoma cefalopancreatico

Il carcinoma pancreatico determina:

restringimento irregolare

ostruzione completa

del dotto pancreatico principale o del tratto terminale del coledoco. 

DIAGNOSI (ruolo dell’imaging)

US: economica, facilmente disponibile e non invasiva è considerata la metodica d’immagine di prima scelta nella diagnosi delle lesioni pancreatiche

Evidenzia: Dilatazione via biliare intra ed extra epatica Disomogeneità pancreatica Metastasi epatiche Accuratezza diagnostica 70-90%

•Eco-endoscopia

US: economica, facilmente disponibile e non invasiva è considerata la metodica d’immagine di prima scelta nella diagnosi delle lesioni pancreatiche

Evidenzia: Dilatazione via biliare intra ed extra epatica Disomogeneità pancreatica Metastasi epatiche Accuratezza diagnostica 70-90%

•Eco-endoscopia

TC : diagnosi di sede e di natura della neoformazione miglior visualizzazione corpo-coda, infiltrazione tessuti peripancreatici, v. porta, vv splenici e mesenterici sup., linfonodi locoregionali, metastasi. non influenzata da obesità, meteorismo, ascite accuratezza diagnostica: 85-94%

TC : diagnosi di sede e di natura della neoformazione miglior visualizzazione corpo-coda, infiltrazione tessuti peripancreatici, v. porta, vv splenici e mesenterici sup., linfonodi locoregionali, metastasi. non influenzata da obesità, meteorismo, ascite accuratezza diagnostica: 85-94%

DIAGNOSI (ruolo dell’imaging)

L’ERCP colangio-pancreatografia retrograda endoscopica

DIAGNOSI (ruolo dell’imaging)

Studio dotti coledoco e pancreatico, specie se ecografia e Tc non siano state dirimenti Diagnosi differenziale degli itteri ostruttivi

L’ERCPLa colangio-pancreatografia retrograda per via endoscopica (ERCP) valutando il sistema duttale consente una precisa definizione delle lesioni pancreatiche. 

La colangio-pancreatografia retrograda per via endoscopica (ERCP) valutando il sistema duttale consente una precisa definizione delle lesioni pancreatiche. 

Dopo esecuzione di ERCP è possibile un’elevazione delle amilasi sieriche in circa il 50% dei paz., ma la comparsa di una pancreatite è rara (1,5%).

DIAGNOSI (ruolo dell’imaging)

L’ERCP PALLIATIVAPALLIATIVA

La ERCP consente il posizionamento di endoprotesi e la detensione della VBP al fine di risolvere l’ittero. 

La ERCP consente il posizionamento di endoprotesi e la detensione della VBP al fine di risolvere l’ittero. 

DIAGNOSI (ruolo dell’imaging)

Cateteri aCateteri apalloncinopalloncino

EndoprotesiEndoprotesi

IntroduzioneIntroduzioneendoprotesiendoprotesi

L’ERCP PALLIATIVAPALLIATIVA

Stent autoespansibileStent autoespansibile

Controllo radiologicoControllo radiologico

Endoprotesi “pig-Endoprotesi “pig-tail”tail”

Endoprotesi in plasticaEndoprotesi in plastica

Drenaggio linfaticoDrenaggio linfaticoCapillari linfatici sono dimostrabili alla superficie dei lobuli;i tronchi ai quali danno origine fanno capo ai gruppi linfonodalipancreatico-lienali, pancreaticoduodenali, retropilorici e celiaci.

Capillari linfatici sono dimostrabili alla superficie dei lobuli;i tronchi ai quali danno origine fanno capo ai gruppi linfonodalipancreatico-lienali, pancreaticoduodenali, retropilorici e celiaci.

IL CANCRO DEL PANCREAS ESOCRINOIL CANCRO DEL PANCREAS ESOCRINO

K della testa del pancreasK della testa del pancreasSviluppo verso l’albero biliare e verso il dotto pancreatico principale, Sviluppo verso l’albero biliare e verso il dotto pancreatico principale, verso il duodeno, stomaco, asse portale, guaine nervose. LN regionali e verso il duodeno, stomaco, asse portale, guaine nervose. LN regionali e M+ epatiche per via ematicaM+ epatiche per via ematica

Diffusione neoplasticaDiffusione neoplastica

K della coda e del corpoK della coda e del corpoDiretta diffusione posteriore con invasione della v. splenica, Diretta diffusione posteriore con invasione della v. splenica, parete addominale posteriore; flessura colica sx, carcinosi parete addominale posteriore; flessura colica sx, carcinosi peritoneale.peritoneale.LN regionali, M+ ematiche a fegato polmoni e ossa.LN regionali, M+ ematiche a fegato polmoni e ossa.

Vie di diffusione ematica

La metastatizzazione per via ematica è favorita dal peculiare drenaggio venoso

in vasi brevi e di grosso calibro:vena splenica, mesenterica superiore e tronco portale

Localizzazioni più frequenti di metastasi da carcinoma pancreatico

Testa:Testa:•Fegato

Corpo-coda: Corpo-coda: Polmone Ossa Fegato. . .

Stadiazione TNM Stadiazione TNM AJCC 2002

Tumore T

TX non evidenziabile

T0 nessuna evidenza di tumore

Tis Carcinoma in situ

T1 Tumore limitato al pancreas < 2 cm

T2 Tumore limitato al pancreas > 2 cm

T3 Tumore extrapancreatico senza infiltrazione del tronco celiaco o dell’a.mesenterica sup.

T4Tumore infiltrante il tronco celiaco o l’a. mesenterica sup. ( tumore primitivo non resecabile)

Linfonodi regionali N

NX Linfonodi regionali non valutabili

N0 Assenza di metastasi linfonodali

N1 Presenza di metastasi linfonodali

Metastasi a distanza M

MX Metastasi a distanza non valutabili

M0 Assenza di metastasi a distanza

M1 Presenza di metastasi a distanza

STADIO

Stadio 0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2 N0 M0

IIA T3 N1 M0

IIB T1–3 N1 M0

III T4 N0/N1 M0

IV T1–4 N0/N1 M1

vms

ams

a.p.dors.

Neoformazione della testa del pancreas. Coinvolgimento della VMS a 360°

Indicazioni al trattamento chirurgicoIndicazioni al trattamento chirurgico

la mortalità postoperatoria si è ridotta dal 20% al 3-5%

Resezione chirurgica radicale

quando le seguenti strutture sono libere da tumore:- Tripode celiaco

-la vena porta e la VMS (possibile ricostruzione) - l’arteria mesenterica superiore

- i linfonodi loco-regionali ed il fegato (possibile asportazione).

Resezione chirurgica radicale

quando le seguenti strutture sono libere da tumore:- Tripode celiaco

-la vena porta e la VMS (possibile ricostruzione) - l’arteria mesenterica superiore

- i linfonodi loco-regionali ed il fegato (possibile asportazione).

Vena porta e vasi mesenterici superiori interessati precocemente

Il 15% dei tumori della testa e 10% del corpo-coda è resecabile

La possibilità di resezione e ricostruzione delle strutture vascolari non rappresenta più una controindicazione assoluta

Indicazioni e terapia chirurgicaIndicazioni e terapia chirurgicaStadio I e IIStadio I e II: Tumore resecabileTumore resecabile (radicalità nel 5-10%)a) Pancreasectomia b)

duodenocefalopancreasectomia conseguenze metaboliche alta percentuale di deiscenza della diabete, malassorbimento anastomosi pancreatico-digiunale

Stadio IIIStadio III: Tumore di solito resecabile senza criteri di radicalità

Stadio IVStadio IV: Tumore incurabile, non resecabilea) Interventi palliativi di derivazione bilio-digestiva, allo scopo di salvaguardare il transito alimentare e biliareb) Posizionamento di drenaggi percutanei o stent per controllo ittero Analgesia peridurale per controllo dolore

Trattamento chirurgicoTrattamento chirurgico

Tumore della testa del pancreas: duodenocefalopancreasectomia

Tumore del corpo-coda: pancreasectomia sinistra

Tumore multifocale: pancreasectomia totale

Duodeno-cefalo Duodeno-cefalo PancreasectomiaPancreasectomia

(Wipple 1940)(Wipple 1940)

Tempo demolitivoTempo demolitivo Tempo ricostruttivoTempo ricostruttivo

Spleno-pancreasectomia distaleSpleno-pancreasectomia distale(Pancreasectomia sinistra)(Pancreasectomia sinistra)

Tempo ricostruttivoTempo ricostruttivoTempo Tempo demolitivodemolitivo

Neoplasia

Pancreasectomia totalePancreasectomia totale

ConclusioniConclusioniA momento della diagnosi solo il 5-20% delle neoplasie è resecabile

Lesurtel, J Gastrointest Surg 2006 La sopravvivenza a 5 anni nei pazienti operati con intento

radicale è del 15-25% (alla diagnosi solo il 10% è al I stadio) UJiki, Radiation Oncology 2005

La sopravvivenza media nei pazienti non operati è di 9 mesiTseng, Best Pract & Res Cl Gastroent 2006

6 mesi il 40%

1 anno il 20%

5 anni il 2%

6 mesi il 40%

1 anno il 20%

5 anni il 2%

Sopravvivenza Globale

L’unico trattamento potenzialmente curativo è la resezione chirurgica