I tumori del I tumori del PancreasPancreasesocrinoesocrino
EmbriologiaEmbriologia
Abbozzo ventraleAbbozzo ventrale
Abbozzo dorsaleAbbozzo dorsale
Testa + processo uncinatoTesta + processo uncinato
Corpo-codaCorpo-codaI due dotti prima distinti si fondono per dare un unico dotto: il “Wirsung”I due dotti prima distinti si fondono per dare un unico dotto: il “Wirsung”
AnatomiaAnatomia
AnatomiaAnatomia
AnatomiaAnatomia
Cenni di fisiologiaCenni di fisiologiaIl pancreas è una ghiandola mista esocrino-endocrina, con la componente secretoria esocrina che rappresenta l’84% del volume. La parte endocrina che costituisce soltanto l’1-2%. La porzione rimanente è costituita da dotti, vasi e connettivo.
Il pancreas è una ghiandola mista esocrino-endocrina, con la componente secretoria esocrina che rappresenta l’84% del volume. La parte endocrina che costituisce soltanto l’1-2%. La porzione rimanente è costituita da dotti, vasi e connettivo.
Cenni di fisiologiaCenni di fisiologia
Il pancreas secerne 1500-3000 ml/die di liquido alcalino pH8 isoosmoticoIl pancreas secerne 1500-3000 ml/die di liquido alcalino pH8 isoosmotico
Composizione del secreto pancreatico normale
Cationi: Na, K, Mg (pH= 8.0)
Anioni: HCO3, Cl, SO4, HPO4
Enzimi digestiviEnzimi digestivi: Amilolitici Amilasi Lipolitici Lipasi
Fosfolipasi, Colesterolo esterasi Proteolitici Endopeptidasi (tripsina, chimotripsina) Esopeptidasi(carbossipeptidasi,aminopeptidasi)
ElastasiAlbumina e globuline
Secrezione esocrina
Cenni di fisiologiaCenni di fisiologiaInfluenzano la secrezione pancreaticaInfluenzano la secrezione pancreatica
Secretina e CCK secreti in duodeno-digiuno attraverso la via vagale e per effetto ormonale stimolano la secrezione del succo pancreatico
Sali biliari aumento la secrezione pancreatica
Nitrossido importante neurotrasmettitore che interviene nella regolazione della secrezione pancreatica
Somatostatina inibisce la secrezione
Gli enzimi pancreatici sono secreti sotto forma di precursori inattivi (ZIMOGENI).
Nel duodeno è presente l’enterochinasi che trasforma il tripsinogeno in tripsina
la quale attiva a cascata tutti gli altri enzimi
Le isole sono composte da quattro tipi di cellule:
Cellule A (alfa) sintetizzano e secernono glucagone.
Cellule B (beta) sintetizzano insulina (parte centrale delle isole).
Cellule D (delta) producono la somatostatina e la gastrina (localizzate alla periferia insulare).
Cellule D1 sono il tipo cellulare più raro e secernono polipeptidi, VIP, PP
Le isole sono composte da quattro tipi di cellule:
Cellule A (alfa) sintetizzano e secernono glucagone.
Cellule B (beta) sintetizzano insulina (parte centrale delle isole).
Cellule D (delta) producono la somatostatina e la gastrina (localizzate alla periferia insulare).
Cellule D1 sono il tipo cellulare più raro e secernono polipeptidi, VIP, PP
Cenni di fisiologiaCenni di fisiologiaSecrezione endocrina
Le neoplasie del Pancreas
Epiteliali……Epiteliali……
Endocrine…Endocrine…
InsulinomaVipomaGlucagonomaSomatostatinomaGastrinoma
InsulinomaVipomaGlucagonomaSomatostatinomaGastrinoma
Solide (99%)
Cistiche (1%)
Solide (99%)
Cistiche (1%)
La comparsa di metastasi si verifica “solo” nel 25% dei casi. Un’exeresi completa consente una sopravvivenza a 5 anni del 70%.
La comparsa di metastasi si verifica “solo” nel 25% dei casi. Un’exeresi completa consente una sopravvivenza a 5 anni del 70%.
Epidemiologia del Ca Epidemiologia del Ca pancreaticopancreatico
Globalmente 5° causa di morte per neoplasia Terza causa di morte nei maschi
(dopo Ca del polmone e del colon)
Piu frequente nel sesso maschile
IV-VII decade di vita
Più frequente nei paesi industrializzati
Globalmente 5° causa di morte per neoplasia Terza causa di morte nei maschi
(dopo Ca del polmone e del colon)
Piu frequente nel sesso maschile
IV-VII decade di vita
Più frequente nei paesi industrializzati
In Italia la mortalità per carcinoma pancreatico è di 5,2 per 100.000 abitanti maschi e di 2,5 per le femmine
Diete ad alto contenuto lipidico, Dismetabolismi lipidici Tabagismo Abuso di caffé decaffeinato (estrazione della caffeina con tricloroetilene) Ambiente di lavoro (tricloroetilene nelle tintorie) Affezioni pancreatiche pregresse (pancreatite cronica familiare).
Diete ad alto contenuto lipidico, Dismetabolismi lipidici Tabagismo Abuso di caffé decaffeinato (estrazione della caffeina con tricloroetilene) Ambiente di lavoro (tricloroetilene nelle tintorie) Affezioni pancreatiche pregresse (pancreatite cronica familiare).
Eziologia del Ca pancreatico
Fattori predisponenti
Non ci sono dati che confermino la responsabilità oncogena di tali fattori
Perciò non è possibile individuare i soggetti a rischio per il Ca del pancreas.
Classificazione del Ca del pancreas esocrinoClassificazione del Ca del pancreas esocrinoCarcinoma ad origine dalle cellule duttali o duttulari %
Adenocarcinoma duttale 75 Carcinoma a cellule giganti 4 Carcinoma a cellule giganti (epulide con osteoma) Carcinoma adenosquamoso 4 Microadenocarcinoma 3 Carcinoma mucinoso (colloide) 2 Cistoadenocarcinoma (mucinoso) 1
Carcinoma ad origine dalle cellule acinose
Adenocarcinoma acinoso Carcinoma ad istogenesi incerta Blastoma pancreatico Tumore cistico papillare Tipo misto acinoso, duttale, insulare
Anatomia patologica
Tumori non epitelialiTumori non epitelialiSarcomiSarcomiLinfomiLinfomi
Anatomia PatologicaAnatomia Patologica
La sede più frequente è rappresentata dalla testa del pancreasLa sede più frequente è rappresentata dalla testa del pancreas
15%10%
Tumori periampollari
Cancro del pancreas esocrino
60-80%
Manifestazioni clinicheManifestazioni cliniche Carcinoma della testa
SINTOMI % Perdita di peso 92Ittero* 82Dolore 72Anoressia 64Urine color marsala 63Feci ipocromiche 62Nausea 45Vomito 37Astenia 25Prurito 24
Carcinoma del corpo e della coda
SINTOMI %Perdita di peso 100Dolore 87Astenia 43Nausea 43Vomito 37Anoressia 33Stipsi 27Ittero 7
*Ittero colestatico progressivo: Segno di Corvoiser-Terrier
Manifestazioni Manifestazioni clinichecliniche
Dolore addominale (70-80%)
Perdita di peso costante
Ittero ingravescente
Prurito
Anoressia, astenia, nausea, vomito
Segno di Courvasier-Terrier
Diabete (raro)
80% tumori testa
7% tumori corpo-coda
Manifestazioni Manifestazioni clinichecliniche
Dolore: gravativo, continuo o parossistico localizzato in epigastrico, ipocondrio dx e sin, reg. dorso-lombare (causato da compressione del coledoco, del Wirsung o infiltrazione perineurale)
Ca della testa
Compromissione delle condizioni generali: calo ponderale e febbricola
Ittero: ostruttivo (per compressione estrinseca e successiva infiltrazione del coledoco) con prurito, feci ipo-acoliche e urine ipercromiche segno di Courvasier-Terrier (distensione della colecisti che dà luogo ad una tumefazione palpabile al di sotto del margine costale destro a livello del margine laterale del muscolo retto dell’addome)
Manifestazioni Manifestazioni clinichecliniche
Ca del corpo e della coda
A lungo asintomatico: ittero tardivo dovuto a compressione delle vie biliari intraepatiche (per metastasi multiple) o dell’ilo per adenopatie ilari neoplastiche
Perdita di peso.
Dolore penetrante: insopportabile, localizzato in ipocondrio sin e posteriormente per infiltrazione neoplastica del ganglio celiaco
Se infiltra tutta la ghiandola: insufficienza esocrina con diarrea, steatorrea e creatorrea ed
insufficienza endocrina con diabete
DIAGNOSI DIAGNOSI (ruolo della diagnostica di laboratorio)(ruolo della diagnostica di laboratorio)
Markers attualmente utilizzabili nella diagnostica dei tumori del pancreas esocrino
Antigeni oncofetaliAntigene carcinoembrionario (CEA)Antigene pancreatico oncofetale (POA)Antigene associato al cancro pancreatico (PCAA)
EnzimiRibonucleasi Acida Specifica PolicitidilicaIsoenzima Galattosil-transferasi II
Antigeni rilevabili con anticorpi monoclonali
Classici Ag CA 50 Nuovi Ag 17.5 Ag Ca 19.9 (GICA) Ag 8.15
Ag 7.13
DIAGNOSIDIAGNOSI (ruolo dell’imaging)(ruolo dell’imaging)Carcinoma cefalopancreaticoCarcinoma cefalopancreatico
Il carcinoma pancreatico determina:
restringimento irregolare
ostruzione completa
del dotto pancreatico principale o del tratto terminale del coledoco.
DIAGNOSI (ruolo dell’imaging)
US: economica, facilmente disponibile e non invasiva è considerata la metodica d’immagine di prima scelta nella diagnosi delle lesioni pancreatiche
Evidenzia: Dilatazione via biliare intra ed extra epatica Disomogeneità pancreatica Metastasi epatiche Accuratezza diagnostica 70-90%
•Eco-endoscopia
US: economica, facilmente disponibile e non invasiva è considerata la metodica d’immagine di prima scelta nella diagnosi delle lesioni pancreatiche
Evidenzia: Dilatazione via biliare intra ed extra epatica Disomogeneità pancreatica Metastasi epatiche Accuratezza diagnostica 70-90%
•Eco-endoscopia
TC : diagnosi di sede e di natura della neoformazione miglior visualizzazione corpo-coda, infiltrazione tessuti peripancreatici, v. porta, vv splenici e mesenterici sup., linfonodi locoregionali, metastasi. non influenzata da obesità, meteorismo, ascite accuratezza diagnostica: 85-94%
TC : diagnosi di sede e di natura della neoformazione miglior visualizzazione corpo-coda, infiltrazione tessuti peripancreatici, v. porta, vv splenici e mesenterici sup., linfonodi locoregionali, metastasi. non influenzata da obesità, meteorismo, ascite accuratezza diagnostica: 85-94%
DIAGNOSI (ruolo dell’imaging)
L’ERCP colangio-pancreatografia retrograda endoscopica
DIAGNOSI (ruolo dell’imaging)
Studio dotti coledoco e pancreatico, specie se ecografia e Tc non siano state dirimenti Diagnosi differenziale degli itteri ostruttivi
L’ERCPLa colangio-pancreatografia retrograda per via endoscopica (ERCP) valutando il sistema duttale consente una precisa definizione delle lesioni pancreatiche.
La colangio-pancreatografia retrograda per via endoscopica (ERCP) valutando il sistema duttale consente una precisa definizione delle lesioni pancreatiche.
Dopo esecuzione di ERCP è possibile un’elevazione delle amilasi sieriche in circa il 50% dei paz., ma la comparsa di una pancreatite è rara (1,5%).
DIAGNOSI (ruolo dell’imaging)
L’ERCP PALLIATIVAPALLIATIVA
La ERCP consente il posizionamento di endoprotesi e la detensione della VBP al fine di risolvere l’ittero.
La ERCP consente il posizionamento di endoprotesi e la detensione della VBP al fine di risolvere l’ittero.
DIAGNOSI (ruolo dell’imaging)
Cateteri aCateteri apalloncinopalloncino
EndoprotesiEndoprotesi
IntroduzioneIntroduzioneendoprotesiendoprotesi
L’ERCP PALLIATIVAPALLIATIVA
Stent autoespansibileStent autoespansibile
Controllo radiologicoControllo radiologico
Endoprotesi “pig-Endoprotesi “pig-tail”tail”
Endoprotesi in plasticaEndoprotesi in plastica
Drenaggio linfaticoDrenaggio linfaticoCapillari linfatici sono dimostrabili alla superficie dei lobuli;i tronchi ai quali danno origine fanno capo ai gruppi linfonodalipancreatico-lienali, pancreaticoduodenali, retropilorici e celiaci.
Capillari linfatici sono dimostrabili alla superficie dei lobuli;i tronchi ai quali danno origine fanno capo ai gruppi linfonodalipancreatico-lienali, pancreaticoduodenali, retropilorici e celiaci.
IL CANCRO DEL PANCREAS ESOCRINOIL CANCRO DEL PANCREAS ESOCRINO
K della testa del pancreasK della testa del pancreasSviluppo verso l’albero biliare e verso il dotto pancreatico principale, Sviluppo verso l’albero biliare e verso il dotto pancreatico principale, verso il duodeno, stomaco, asse portale, guaine nervose. LN regionali e verso il duodeno, stomaco, asse portale, guaine nervose. LN regionali e M+ epatiche per via ematicaM+ epatiche per via ematica
Diffusione neoplasticaDiffusione neoplastica
K della coda e del corpoK della coda e del corpoDiretta diffusione posteriore con invasione della v. splenica, Diretta diffusione posteriore con invasione della v. splenica, parete addominale posteriore; flessura colica sx, carcinosi parete addominale posteriore; flessura colica sx, carcinosi peritoneale.peritoneale.LN regionali, M+ ematiche a fegato polmoni e ossa.LN regionali, M+ ematiche a fegato polmoni e ossa.
Vie di diffusione ematica
La metastatizzazione per via ematica è favorita dal peculiare drenaggio venoso
in vasi brevi e di grosso calibro:vena splenica, mesenterica superiore e tronco portale
Localizzazioni più frequenti di metastasi da carcinoma pancreatico
Testa:Testa:•Fegato
Corpo-coda: Corpo-coda: Polmone Ossa Fegato. . .
Stadiazione TNM Stadiazione TNM AJCC 2002
Tumore T
TX non evidenziabile
T0 nessuna evidenza di tumore
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumore limitato al pancreas < 2 cm
T2 Tumore limitato al pancreas > 2 cm
T3 Tumore extrapancreatico senza infiltrazione del tronco celiaco o dell’a.mesenterica sup.
T4Tumore infiltrante il tronco celiaco o l’a. mesenterica sup. ( tumore primitivo non resecabile)
Linfonodi regionali N
NX Linfonodi regionali non valutabili
N0 Assenza di metastasi linfonodali
N1 Presenza di metastasi linfonodali
Metastasi a distanza M
MX Metastasi a distanza non valutabili
M0 Assenza di metastasi a distanza
M1 Presenza di metastasi a distanza
STADIO
Stadio 0 Tis N0 M0
IA T1 N0 M0
IB T2 N0 M0
IIA T3 N1 M0
IIB T1–3 N1 M0
III T4 N0/N1 M0
IV T1–4 N0/N1 M1
vms
ams
a.p.dors.
Neoformazione della testa del pancreas. Coinvolgimento della VMS a 360°
Indicazioni al trattamento chirurgicoIndicazioni al trattamento chirurgico
la mortalità postoperatoria si è ridotta dal 20% al 3-5%
Resezione chirurgica radicale
quando le seguenti strutture sono libere da tumore:- Tripode celiaco
-la vena porta e la VMS (possibile ricostruzione) - l’arteria mesenterica superiore
- i linfonodi loco-regionali ed il fegato (possibile asportazione).
Resezione chirurgica radicale
quando le seguenti strutture sono libere da tumore:- Tripode celiaco
-la vena porta e la VMS (possibile ricostruzione) - l’arteria mesenterica superiore
- i linfonodi loco-regionali ed il fegato (possibile asportazione).
Vena porta e vasi mesenterici superiori interessati precocemente
Il 15% dei tumori della testa e 10% del corpo-coda è resecabile
La possibilità di resezione e ricostruzione delle strutture vascolari non rappresenta più una controindicazione assoluta
Indicazioni e terapia chirurgicaIndicazioni e terapia chirurgicaStadio I e IIStadio I e II: Tumore resecabileTumore resecabile (radicalità nel 5-10%)a) Pancreasectomia b)
duodenocefalopancreasectomia conseguenze metaboliche alta percentuale di deiscenza della diabete, malassorbimento anastomosi pancreatico-digiunale
Stadio IIIStadio III: Tumore di solito resecabile senza criteri di radicalità
Stadio IVStadio IV: Tumore incurabile, non resecabilea) Interventi palliativi di derivazione bilio-digestiva, allo scopo di salvaguardare il transito alimentare e biliareb) Posizionamento di drenaggi percutanei o stent per controllo ittero Analgesia peridurale per controllo dolore
Trattamento chirurgicoTrattamento chirurgico
Tumore della testa del pancreas: duodenocefalopancreasectomia
Tumore del corpo-coda: pancreasectomia sinistra
Tumore multifocale: pancreasectomia totale
Duodeno-cefalo Duodeno-cefalo PancreasectomiaPancreasectomia
(Wipple 1940)(Wipple 1940)
Tempo demolitivoTempo demolitivo Tempo ricostruttivoTempo ricostruttivo
Spleno-pancreasectomia distaleSpleno-pancreasectomia distale(Pancreasectomia sinistra)(Pancreasectomia sinistra)
Tempo ricostruttivoTempo ricostruttivoTempo Tempo demolitivodemolitivo
Neoplasia
Pancreasectomia totalePancreasectomia totale
ConclusioniConclusioniA momento della diagnosi solo il 5-20% delle neoplasie è resecabile
Lesurtel, J Gastrointest Surg 2006 La sopravvivenza a 5 anni nei pazienti operati con intento
radicale è del 15-25% (alla diagnosi solo il 10% è al I stadio) UJiki, Radiation Oncology 2005
La sopravvivenza media nei pazienti non operati è di 9 mesiTseng, Best Pract & Res Cl Gastroent 2006
6 mesi il 40%
1 anno il 20%
5 anni il 2%
6 mesi il 40%
1 anno il 20%
5 anni il 2%
Sopravvivenza Globale
L’unico trattamento potenzialmente curativo è la resezione chirurgica