517 59 0866 - 7861

5

2019

BỘ Y TẾ XUẤT BẢN

Địa chỉ Tòa soạn: 138A Giảng Võ - Quận Ba Đình - Hà Nội

Tel: 0243.8461430 - 0243.7368367

CÂY NẦN NGHỆDioscorea collettii Hook.f.Họ Củ nâu Dioscoreaceae

Photo by Nguyễn Hoàng Tuấn

CÂY NẦN NGHỆDioscorea collettii Hook.f.Họ Củ nâu Dioscoreaceae

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CA

NH

GIA

CD

UO

C.O

RG

.VN

TẠP CHÍ DƯỢC HỌCISSN 0866 - 7861

05/2019 (Số 517 NĂM 59)

MỤC LỤCNGHIÊN CỨU - KỸ THUẬT

● NGUYỄN THỊ LẬP, NGUYỄN XUÂN BẮC: Tổng quan về phương pháp chuyển gen trong gen trị liệu bệnh ung thư 3

● TRẦN THÀNH ĐẠO, LÊ MINH TRÍ, LẠI HỒNG HẠNH, HOÀNG VIẾT NHÂM, NGUYỄN LÊ ANH TUẤN, MAI THÀNH TẤN, PHẠM TOÀN QUYỀN, THÁI KHẮC MINH: Nghiên cứu xây dựng mô hình QSAR nhị phân và Pharmacophore trên các chất ức chế cytochrom P450 CYP 2D6 7

● NGUYỄN LÊ TRÀ GIANG, NGUYỄN LÊ SƠN, ĐINH THỊ OANH, TRƯƠNG VĂN ĐẠT, NGUYỄN THỤY VIỆT PHƯƠNG: Nghiên cứu khả năng gắn kết và tương tác của các hợp chất tự nhiên trên một số thụ thể kháng sốt rét 10

● VŨ ĐÌNH HÒA, ĐẶNG THỊ LAN ANH, NGUYỄN HOÀNG ANH B, NGUYỄN THỊ MAI ANH, LÊ THỊ THANH NGA, NGUYỄN THỊ THANH THỦY, ĐÀO QUANG MINH, VÕ THỊ THU THỦY, NGUYỄN HOÀNG ANH: Đánh giá hiệu quả can thiệp của chương trình quản lý kháng sinh với fosfomycin truyền tĩnh mạch tại Bệnh viện Thanh Nhàn 14

● NGUYỄN THÀNH HẢI, NGUYỄN THỊ THANH TUYỀN: Khuyến cáo sử dụng thuốc chống rối loạn tâm thần ở bệnh nhân suy giảm chức năng gan 18

● NGUYỄN THANH LAN, NGUYỄN THỊ THU THỦY: Phân tich chi phi điều trị nội trú bệnh hemophilia A tại Bệnh viện Nhi Đông 1 22

● NGUYỄN THỊ THANH DUYÊN, TRẦN VĂN THẮNG, NGUYỄN PHÚC NGHĨA, ĐÀM THANH XUÂN, LÊ NGỌC KHÁNH, KIỀU THỊ HỒNG: Bước đầu nghiên cứu bào chế màng propranolol dinh niêm mạc miệng 26

● ĐẶNG TRƯỜNG GIANG, NGUYỄN HỮU MỸ, NGUYỄN VĂN LONG, NGUYỄN QUỲNH HOA, TRẦN THỊ HIỆN, VŨ BÌNH DƯƠNG: Xây dựng và thẩm định phương pháp định lượng phosphatidyl cholin bằng HPLC 31

● TẠ MẠNH HÙNG, NGUYỄN THỊ DUNG, TRẦN NGUYỄN HÀ, VŨ THÙY DUNG: Xây dựng phương pháp LC-MS/MS phân tich lisinopril trong huyết tương người và ứng dụng trong nghiên cứu tương đương sinh học 35

PHARMACEUTICAL JOURNALISSN 0866 - 7861

05/2019 (No 517 Vol. 59)

CONTENTSRESEARCH - TECHNIQUES

● NGUYỄN THỊ LẬP, NGUYỄN XUÂN BẮC: Review on the gene transfer treatments in cancer gene therapy 3

● TRẦN THÀNH ĐẠO, LÊ MINH TRÍ, LẠI HỒNG HẠNH, HOÀNG VIẾT NHÂM, NGUYỄN LÊ ANH TUẤN, MAI THÀNH TẤN, PHẠM TOÀN QUYỀN, THÁI KHẮC MINH: Binary QSAR and 3D Pharmacophore for cytochrome P450 CYP 2D6 inhibitors 7

● NGUYỄN LÊ TRÀ GIANG, NGUYỄN LÊ SƠN, ĐINH THỊ OANH, TRƯƠNG VĂN ĐẠT, NGUYỄN THỤY VIỆT PHƯƠNG: Molecular docking of natural compounds on protein targets for antimalarial activity 10

● VŨ ĐÌNH HÒA, ĐẶNG THỊ LAN ANH, NGUYỄN HOÀNG ANH B, NGUYỄN THỊ MAI ANH, LÊ THỊ THANH NGA, NGUYỄN THỊ THANH THỦY, ĐÀO QUANG MINH, VÕ THỊ THU THỦY, NGUYỄN HOÀNG ANH: Efficacy of the antimicrobial stewardship program (ASP) in the intervention of intravenous fosfomycin use in Thanh Nhan Hospital (Hanoi, SRV) 14

● NGUYỄN THÀNH HẢI, NGUYỄN THỊ THANH TUYỀN: Recommendations on the use of antipsychotics for patients with liver function impairments 18

● NGUYỄN THANH LAN, NGUYỄN THỊ THU THỦY:Analysis of treatment cost for inpatients with hemophilia A at the National Pediatrics Hospital I of Ho Chi Minh City 22

● NGUYỄN THỊ THANH DUYÊN, TRẦN VĂN THẮNG, NGUYỄN PHÚC NGHĨA, ĐÀM THANH XUÂN, LÊ NGỌC KHÁNH, KIỀU THỊ HỒNG: Research on the preparation of propranolol buccal mucoadhesive films 26

● ĐẶNG TRƯỜNG GIANG, NGUYỄN HỮU MỸ, NGUYỄN VĂN LONG, NGUYỄN QUỲNH HOA, TRẦN THỊ HIỆN, VŨ BÌNH DƯƠNG: A high-Performance Liquid Chromatography (HPLC) method for quantitative analysis of phosphatidyl choline 31

● TẠ MẠNH HÙNG, NGUYỄN THỊ DUNG, TRẦN NGUYỄN HÀ, VŨ THÙY DUNG: Development of an LC-MS/MS procedure for determination of human plasma lisinopril in bioequivalence studies 35

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CA

NH

GIA

CD

UO

C.O

RG

.VN

2 TẠP CHÍ DƯỢC HỌC - 5/2019 (SỐ 517 NĂM 59)

l Mục lục

● ĐỖ THỊ THANH THỦY, LÊ TRẦN TIẾN, NGUYỄN HẢI NAM, ĐOÀN CAO SƠN: Tinh chế terazosin làm nguyên liệu thiết lập chất chuẩn 40

● PHAN NGUYỄN TRƯỜNG THẮNG, HÀ MINH HIỂN: Nghiên cứu xây dựng quy trình định lượng butyl hydroxytoluen chế phẩm có chứa dầu mù u bằng phương pháp HPLC 44

● HUỲNH NGỌC TRINH, LÊ THỊ MƯU HUỲNH, PHẠM QUỲNH HƯƠNG, HUỲNH NGỌC THỤY: Khảo sát thành phần hóa học và hoạt tinh chống oxy hóa in vitro của các cao chiết từ lá tia tô thu hái tại các địa điểm khác nhau 47

● TÀO MAI VINH, ĐỖ CHÂU MINH VĨNH THỌ: Nghiên cứu xây dựng quy trình định lượng ochratoxin A và aflatoxin B1 trong hạt cà phê bằng phương pháp LC-MS/MS 51

● NGUYỄN THANH TÙNG, NGUYỄN THỊ LUYẾN, NGUYỄN TIẾN ĐẠT, NGUYỄN QUANG HƯNG: Đặc điểm hình thái thực vật và ba hợp chất lignan phân lập từ loài dó đất (Balanophora fungosa subsp. Indica, (Arnott.) B. Hansen) thu tại Sapa, Lào Cai 57

● TRẦN TRỌNG BIÊN, NGUYỄN VĂN HÂN: Phức hợp resinat: Phương pháp bào chế và đánh giá 62

● LÊ HẢI HÀ LINH, NGUYỄN NGỌC THẢO MY, NGUYỄN KIM MINH TÂM, NGUYỄN VĂN THANH, NGUYỄN THỊ CHI, LÊ XUÂN TIẾN: Nghiên cứu quy trình chiết xuất 6-O-benzoylarbutin từ lá cây cù đề (Breynia vitis-idaea (Burm. f.) C. E. C. Fischer.) 67

● PHẠM THỊ THANH TUYỀN, NGUYỄN THỊ AN, ĐINH THỊ THANH HẢI, TRẦN THÚY HẠNH, NGUYỄN THỊ KIỀU ANH: Nghiên cứu phát hiện các thuốc chống dị ứng trộn trái phép trong chế phẩm Đông dược bằng LC-MS/MS 70

● TRẦN KHÁNH DUY, VÕ THỊ BẠCH HUỆ: Xây dựng quy trình định lượng paeoniflorin trong xich thược bằng phương pháp HPLC – PDA 75

● NGUYỄN QUỐC DUY, ĐỖ CHÂU MINH VĨNH THỌ: Nghiên cứu ứng dụng phương pháp LC-MS/MS xác định dư lượng kháng sinh doxycyclin và oxytetrcyclin trong nước thải chăn nuôi và nuôi trông thủy sản 80

● NGUYỄN THỊ MINH HẠNH, NGUYỄN HOÀNG TUẤN, NGUYỄN VĂN HÂN, VƯƠNG MINH VIỆT, HOÀNG KIM KỲ, NGUYỄN HOÀNG LAN ANH: Xây dựng và thẩm định phương pháp định lượng diosgenin bằng phương pháp sắc ký lớp mỏng hiệu năng cao (HPTLC) 85

● ĐỖ THỊ THANH THỦY, LÊ TRẦN TIẾN, NGUYỄN HẢI NAM, ĐOÀN CAO SƠN: Purification of terazosin hydrochloride for establishment of a terazosin hydrochloride reference standard 40

● PHAN NGUYỄN TRƯỜNG THẮNG, HÀ MINH HIỂN: Development of an HPLC method for qualitative and quantitative determination of butylated hydroxytoluene in products containing poon oil (Oleum Calophylli inophylli) 44

● HUỲNH NGỌC TRINH, LÊ THỊ MƯU HUỲNH, PHẠM QUỲNH HƯƠNG, HUỲNH NGỌC THỤY: Study on phytochemical components and anti-oxidant property in vitro of the leaves of Perilla frutescens (L.) Britt (PF) gathered from various provinces of Vietnam 47

● TÀO MAI VINH, ĐỖ CHÂU MINH VĨNH THỌ: Simultaneous determination of ochratoxin and aflatoxin B1 in roasted coffee by LC-MS/MS 51

● NGUYỄN THANH TÙNG, NGUYỄN THỊ LUYẾN, NGUYỄN TIẾN ĐẠT, NGUYỄN QUANG HƯNG: Study on the taxonomical morphology of the plant Balanophora fungosa subsp. Indica, (Arnott.) B. Hansen grown in Sa Pa (Lao Cai, North Vietnam) and isolation of its lignan compounds 57

● TRẦN TRỌNG BIÊN, NGUYỄN VĂN HÂN: Resinate complex: Preparation and valuation 62

● LÊ HẢI HÀ LINH, NGUYỄN NGỌC THẢO MY, NGUYỄN KIM MINH TÂM, NGUYỄN VĂN THANH, NGUYỄN THỊ CHI, LÊ XUÂN TIẾN: Isolation of 6-O-benzoylarbutin from the leaves of Breynia vitis-idaea (Burm. f.) C. E. C. Fischer 67

● PHẠM THỊ THANH TUYỀN, NGUYỄN THỊ AN, ĐINH THỊ THANH HẢI, TRẦN THÚY HẠNH, NGUYỄN THỊ KIỀU ANH: Determination of some synthetic anti-allergic actiives as illegal adulterants in herbal remedies by LC-MS/MS 70

● TRẦN KHÁNH DUY, VÕ THỊ BẠCH HUỆ: An HPLC-PDA method for determination of paeoniflorin in Radix Paeoniae for use in the drug quality control 75

● NGUYỄN QUỐC DUY, ĐỖ CHÂU MINH VĨNH THỌ: An LC-MS/MS method for determination of antibiotic residual of doxycyclin and oxytetrcyclin in waste waters from animal husbandry and aquaculture 80

● NGUYỄN THỊ MINH HẠNH, NGUYỄN HOÀNG TUẤN, NGUYỄN VĂN HÂN, VƯƠNG MINH VIỆT, HOÀNG KIM KỲ, NGUYỄN HOÀNG LAN ANH: Development of an High Performance Thin Layer Chromatography (HPTLC) method for determination of diosgenin 85

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CA

NH

GIA

CD

UO

C.O

RG

.VN

14 TẠP CHÍ DƯỢC HỌC - 5/2019 (SỐ 517 NĂM 59)

l Nghiên cứu - Kỹ thuật

Đánh giá hiệu quả can thiệp của chương trình quản lý kháng sinh với fosfomycin truyền tĩnh mạch

tại Bệnh viện Thanh NhànVũ Đình Hòa2, Đặng Thị Lan Anh1, Nguyễn Hoàng Anh B2

Nguyễn Thị Mai Anh1, Lê Thị Thanh Nga1, Nguyễn Thị Thanh Thủy1 Đào Quang Minh1, Võ Thị Thu Thủy2, Nguyễn Hoàng Anh2*

1Bệnh viện Thanh Nhàn2Trung tâm DI và ADR Quốc gia, Trường Đại học Dược Hà Nội

*E-mail: anh90tk@yahoo.com

SummaryWith regard that antibiotic resistance, especially multi-drug resistance, is a growing threat to the public health, and

antimicrobial stewardship program (ASP) is recommended to promote rational use of antibiotics including appropriate indication, optimization of the dose, route, and length of treatment, and on the other hand, fosfomycin is considered as the last resource for gram-negative pathogens and therefore emerges as the target of ASP, …the utilization of intravenous fosfomycin in Thanh Nhan Hospital (Hanoi, SRV) from April 2017 to July 2018 was investigated in three periods. The first was non-intervention, the second was the intervention referring to the guidance by the Ministry of Health and the third was the intervention based on the hospital internal guidance. Average fosfomycin consumption was reduced period by period from 0.855 to 0.278 and to 0.457 DDD/100 patient-day, reppestively. Fosfomycin consumption appeared to be shifted from surgery departments to intensive care units during interventions. Appropriate use of fosfomycin increased up to over 80%. Patients prescribed with high dose fosfomycin and in combination regimens were further elevated to 100 % in the second intervention. The rearrangement of fosfomycin consumption and the impact on prescribing practice suggested that ASP could justify the irrational antibiotic use and therefore improve the infectious disease control in the hospital.

Keywords: Fosfomycin, antibiotic, consumption, DDD, intervention, Thanh Nhan hospital.

Đặt vấn đềFosfomycin là kháng sinh có hoạt phổ rộng trên

các vi khuẩn Gram dương và Gram âm, bao gôm cả S. aureus kháng methicillin (MRSA) và vi khuẩn sinh enzym beta-lactamase phổ rộng (ESBL). Fosfomycin đường tĩnh mạch (fosfomycin IV) được chỉ định phối hợp với các kháng sinh khác để điều trị các nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn đa kháng và còn nhạy cảm với fosfomycin, đặc biệt là K. pneumoniae kháng carbapenem [1,2]. Gần đây, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Bộ Y tế Việt Nam đã đưa fosfomycin IV vào danh sách nhóm các kháng sinh “dự trữ” cần có chiến lược quản lý đặc biệt [3,4]. Trong bối cảnh đó, Bệnh viện Thanh Nhàn có chương trình “Quản lý sử dụng kháng sinh” nhằm tăng cường sử dụng hợp lý kháng sinh nói chung và fosfomycin IV nói riêng. Ngày 26/3/2017, Hội đông Thuốc và Điều trị của Bệnh viện (HĐT&ĐT) ban hành Quyết định số 26/BVTN với “Quy định về quản lý sử dụng kháng sinh trong Bệnh viện”, trong đó fosfomycin IV là thuốc nằm trong “Danh mục các kháng sinh phải phê duyệt trước khi sử dụng” và cần tuân thủ quy trình duyệt đơn chặt chẽ. Tiếp đó, HĐT&ĐT tiếp tục ban hành

“Hướng dẫn sử dụng fosfomycin IV tại Bệnh viện Thanh Nhàn” kèm theo Quyết định số 125/BVTN ngày 26/6/2018 với quy định chi tiết về chỉ định, xét nghiệm vi sinh, lựa chọn phác đô cũng như liều dùng và cách dùng của fosfomycin IV và quy trình giám sát việc sử dụng kháng sinh này thông qua can thiệp của dược sĩ lâm sàng. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm đánh giá tác động của các biện pháp can thiệp nói trên đến tình hình tiêu thụ cũng như việc sử dụng fosfomycin IV tại Bệnh viện Thanh Nhàn, làm cơ sở để hoàn thiện quy trình quản lý kháng sinh và nhân rộng hoạt động này trong chương trình quản lý kháng sinh của bệnh viện.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứuĐối tượng nghiên cứu Đánh giá tình hình tiêu thụ fosfomycin IV của

các Khoa Lâm sàng và toàn Bệnh viện Thanh Nhàn giai đoạn 2013 – 2018 dựa trên hôi cứu số liệu sử dụng fosfomycin IV của bệnh nhân nội trú và số ngày nằm viện được trich xuất theo tháng từ phần mềm quản lý thuốc của Khoa Dược và phần mềm quản lý bệnh nhân nội trú của Phòng Kế hoạch tổng hợp.

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CA

NH

GIA

CD

UO

C.O

RG

.VN

15TẠP CHÍ DƯỢC HỌC - 5/2019 (SỐ 517 NĂM 59)

l Nghiên cứu - Kỹ thuật

“Hướng dẫn sử dụng fosfomycin IV tại Bệnh viện Thanh Nhàn” áp dụng trên đối tượng người lớn, do đó Khoa Nhi và Đơn nguyên sơ sinh được loại trừ khỏi nghiên cứu. Việc sử dụng fosfomycin IV được phân tich dựa trên bệnh án của bệnh nhân người lớn điều trị nội trú có sử dụng fosfomycin IV từ 1/1/2017 đến 30/12/2018. Các bệnh nhân nhi hoặc các trường hợp HSBA không tiếp cận được trong quá trình thu thập thông tin sẽ được loại trừ.

Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp, theo dõi dọc theo thời gian

được chia làm giai đoạn trước can thiệp và hai giai đoạn sau can thiệp tương ứng với việc ban hành “Danh mục các kháng sinh phải phê duyệt trước khi sử dụng” tháng 4/2017 (can thiệp 1) và “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh fosfomycin IV tại Bệnh viện Thanh Nhàn” tháng 7/2018 (can thiệp 2) của HĐT&ĐT (hình 1).

Hình 1. Sơ đồ giai đoạn diễn tiến can thiệp tăng cường sử dụng hợp lý fosfomycin

Mức độ tiêu thụ fosfomycin IV tại các Khoa Lâm sàng và toàn Bệnh viện được đánh giá dựa trên số liều DDD/100 ngày nằm viện theo công thức sau, trong đó giá trị DDD của fosfomycin IV là 8 g [5].

DDD/100 ngày nằm viện =

Tổng số gram sử dụng x 100DDD x số ngày nằm viện

Việc sử dụng fosfomycin được đánh giá dựa trên hôi cứu bệnh án trong giai đoạn 1 và 2 sau đó theo dõi tiến cứu trong giai đoạn 3 có can thiệp trực tiếp của dược sĩ lâm sàng. Giai đoạn 3 tiếp nối quy trình duyệt sử dụng fosfomycin IV ở giai đoạn 2, đông thời sử dụng “Hướng dẫn sử dụng fosfomycin IV tại Bệnh viện Thanh Nhàn” làm căn cứ chinh thức để dược sĩ duyệt đơn và có ý kiến tư vấn trực tiếp cho bác sĩ trong trường hợp sử dụng thuốc chưa phù hợp với hướng dẫn.

Tài liệu này cũng được sử dụng để phân tich, so sánh đặc điểm sử dụng fosfomycin giữa các giai đoạn. Các chỉ tiêu được đánh giá phù hợp bao gôm chỉ định dùng thuốc, chỉ định xét nghiệm vi sinh trước khi dùng fosfomycin IV, lựa chọn fosfomycin IV là kháng sinh thay thế trong phác đô hơn là phác đô khởi đầu, tỷ lệ có sử dụng phối hợp fosfomycin IV với kháng sinh khác và sử dụng fosfomycin IV chế độ liều cao (liều > 4 g/ngày ở bệnh nhân có mức lọc cầu thận ≥ 20 ml/phút).

Xử lý số liệuSố liệu được thu thập và xử lý thống kê bằng phần

mềm SPSS 21.0. Kiểm định phi tham số Wilcoxon Signed Ranks Test được sử dụng để so sánh

mức tiêu thụ fosfomycin trung bình giữa các giai đoạn nghiên cứu. So sánh tỷ lệ sử dụng fosfomycin phù hợp ở các giai đoạn bằng kiểm định chi bình phương. Khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05.

Kết quả Tác động của can thiệp lên tiêu thụ fosfomycin IVSau khi HĐTĐT Bệnh viện Thanh Nhàn ban hành

“Danh mục các kháng sinh phải phê duyệt trước khi sử dụng” vào tháng 4/2017, mức độ tiêu thụ fosfomycin IV trung bình trên toàn Bệnh viện đã giảm còn 1/3 so với giai đoạn trước đó (từ 0,855 xuống còn 0,278 liều DDD/100 ngày nằm viện). Sang giai đoạn 3, lượng fosfomycin tiêu thụ tăng gấp 1,6 lần so với giai đoạn 2 (0,457 liều DDD/100 ngày nằm viện) tuy nhiên vẫn thấp hơn rõ rệt so với giai đoạn 1. Hình 2 biểu diễn mức độ tiêu thụ fosfomycin IV hàng tháng trên toàn Bệnh viện và các khối Khoa Phòng qua 3 giai đoạn.

Hình 2. Mức độ tiêu thụ fosfomycin chung của Bệnh việnvà của các khối Điều trị giai đoạn 2013-2018

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CA

NH

GIA

CD

UO

C.O

RG

.VN

16 TẠP CHÍ DƯỢC HỌC - 5/2019 (SỐ 517 NĂM 59)

l Nghiên cứu - Kỹ thuật

*Khác biệt có ý nghĩa thống kêHình 3. Thay đổi mức độ tiêu thụ fosfomycin chung

của Bệnh viện, các khối Điều trị và một số Khoa Lâm sàng sửdụng fosfomycin với số lượng lớn dưới tác động của can thiệp

Cơ cấu khoa phòng tiêu thụ fosfomycin IV trong Bệnh viện cũng có nhiều thay đổi sau can thiệp.Trong giai đoạn 1, 19/21 khoa phòng có sử dụngfosfomycin với phân bố khá đông đều ở các khối điềutrị, trong đó tiêu thụ fosfomycin của khối ngoại luôn ởmức cao nhất. Sang giai đoạn 2 và 3, số lượng KhoaLâm sàng có sử dụng fosfomycin đã giảm xuống lầnlượt còn 15 và 12 Khoa với mức tiêu thụ lớn nhất làở Khối Hôi sức (gấp khoảng 10 lần tiêu thụ trung bìnhcủa toàn Bệnh viện, tương ứng với 2,65 và 5,14 liềuDDD/100 ngày nằm viện).

Nhằm đánh giá xu hướng sử dụng fosfomycin IV cụ thể ở một số Khoa Lâm sàng, chúng tôi chọn các khoa có mức tiêu thụ cao nhất để so sánh trước và sau các can thiệp. Hình 3 biểu diễn mức độ tiêu thụ fosfomycin IV trên toàn Bệnh viện, các khối khoa điều trị và một số khoa lâm sàng có số lượng sử dụng fosfomycin IV lớn trong 3 giai đoạn. Theo đó, mức độ tiêu thụ ở khối Ngoại, bao gôm các Khoa Ngoại sọ, Ngoại thận, Ngoại tổng hợp ở giai đoạn 2 đều giảm mạnh (p < 0,05). Trong khi đó khối hôi sức (nội và ngoại) có mức độ sử dụng tăng dần trong cả giai đoạn 2 và giai đoạn 3. Tiêu thụ tại khối nội và toàn Bệnh viện cũng có giảm nhưng sự khác biệt chưa đạt mức có ý nghĩa thống kê.

Tác động của can thiệp lên việc sử dụng fosfomycin

Đặc điểm sử dụng fosfomycin IV được phân tich trên 227 bệnh án của bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ trong đó 71 bệnh án của giai đoạn 1, 96 bệnh án của giai đoạn 2 và 60 bệnh án của giai đoạn 3. Về đặc điểm bệnh nhân, ở giai đoạn 2 và 3 bệnh nhân có xu hướng cao tuổi hơn, tỷ lệ bệnh nhân có suy giảm chức năng thận (độ thanh thải creatinin < 60 ml/ph) cao hơn và thời gian nằm viện dài hơn so với giai đoạn 1, bảng 1.

Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân trong các giai đoạn của nghiên cứu

Chỉ tiêu Giai đoạn 1 (n = 71) Giai đoạn 2 (n = 96) Giai đoạn 3 (n = 60) p1-2 p2-3

Nam giới 35 (49,3) 57 (59,4) 36 (60) 0,195 0,938Tuổi 65 (52,0 - 76,0) 69 (61,0 - 78,8) 70 (61,0 - 80,8) 0,018 0,741

Cân nặng 53 (48 - 58) 55 (48,5 - 62) 52 (46 - 59) 0,251 0,268Chức năng thận < 60 ml/ph* 38 (53,5) 66 (68,6) 44 (73,3) 0,045 0,540Thời gian nằm viện (ngày) 15 (9 - 23) 23 (15 - 31) 20 (12,6 - 28,8) 0,002 0,238Thời gian dùng KS (ngày) 17 (10 - 23) 18 (11,3 - 27,8) 16 (8,25 - 24) 0,276 0,186

* Mức bắt đầu cần hiệu chỉnh liều fosfomycin IV theo hướng dẫn

Việc sử dụng fosfomycin IV đã có cải thiện đáng kể sau khi HĐT&ĐT ban hành “Danh mục các kháng sinh phải phê duyệt trước khi sử dụng” vào tháng 4/2017 với tỷ lệ phù hợp trên 80 % trên tất cả các tiêu chi đánh giá (hình 4). Cụ thể, tỷ lệ sử dụng chế độ liều cao có mức tăng cao nhất (trên 10 lần), tiêu chi về chỉ định phù hợp và có xét nghiệm vi sinh trước khi dùng fosfomycin cũng tăng hơn 4 lần, các thay đổi này đều có ý nghĩa thống kê. Trong giai đoạn 3, sau khi ban hành “Hướng dẫn sử dụng fosfomycin IV của HĐT&ĐT Bệnh viện Thanh Nhàn”, tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng fosfomycin IV phù hợp tiếp tục tăng lên (trừ tiêu chi về xét nghiệm vi sinh), đặc biệt là tỷ lệ sử dụng fosfomycin trong phác đô phối hợp kháng sinh và áp dụng chế độ liều cao đều đạt 100 %, đông thời cải thiện rõ rệt so với giai đoạn 2 (p < 0,05).

Hình 4. Tác động của can thiệp đến tỷ lệ phù hợp trong sử dụng fosfomycin với hướng dẫn của HĐT&ĐT Bệnh viện

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CA

NH

GIA

CD

UO

C.O

RG

.VN

17TẠP CHÍ DƯỢC HỌC - 5/2019 (SỐ 517 NĂM 59)

l Nghiên cứu - Kỹ thuật

Bàn luậnNghiên cứu của chúng tôi cho thấy các can thiệp

từ HĐT&ĐT có ảnh hưởng lớn đến mức độ tiêu thụ fosfomycin IV tại các Khoa Lâm sàng cũng như các khối Điều trị trong Bệnh viện, trong đó xu hướng gia tăng sử dụng tại các đơn vị hôi sức và hạn chế sử dụng tại đơn vị Ngoại khoa. Cùng với đó, việc sử dụng fosfomycin được cải thiện trong tất cả các tiêu chi quan trọng nhằm đảm bảo sử dụng hợp lý fosfomycin IV.

Fosfomycin IV được sử dụng tại Bệnh viện Thanh Nhàn từ năm 2010. Gần đây, kháng sinh này đã được đưa vào danh sách các kháng sinh cần quản lý chặt chẽ nhằm bảo tôn hiệu lực trước tình trạng gia tăng đề kháng của các vi khuẩn Gram dương và Gram âm chinh gây nhiễm khuẩn bệnh viện. Bệnh viện Thanh Nhàn đã lần lượt ban hành “Danh mục kháng sinh phải phê duyệt trước khi sử dụng” và “Hướng dẫn sử dụng fosfomycin IV” nhằm đảm bảo sử dụng fosfomycin hợp lý, hiệu quả.

Từ tháng 3/2017, việc sử dụng fosfomycin IV được phê duyệt theo quy trình chặt chẽ, làm giảm rõ rệt mức độ tiêu thụ fosfomycin IV trên toàn Bệnh viện từ 0,855 xuống còn 0,278 DDD/100 ngày nằm viện. Mức giảm này chủ yếu là do giảm sử dụng ở các Khoa khối Ngoại và khối Nội, trong khi đó các Khoa Hôi sức có mức sử dụng tăng dần. Xu hướng này có thể được giải thich do các bác sĩ đã chú ý hơn đến vai trò ưu tiên của fosfomycin IV trong các nhiễm khuẩn nặng, đặc biệt tại Khoa Hôi sức tich cực. Ngược lại, các khoa ngoài khối Hôi sức đã có sự giảm sử dụng kháng sinh rõ rệt do bệnh án có y lệnh fosfomycin IV đều phải duyệt trước khi sử dụng và căn cứ để duyệt dựa trên việc không còn lựa chọn kháng sinh nào khác thay thế. Trong giai đoạn 1, fosfomycin được sử dụng trên nhiều loại nhiễm khuẩn như: viêm phổi cộng đông, nhiễm khuẩn da - mô mềm, nhiễm khuẩn ổ bụng (do viêm tụy cấp, sỏi mật, viêm phúc mạc, viêm ruột thừa). Đến giai đoạn 2, fosfomycin IV đã được ưu tiên dự trữ dành cho các nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn do vi khuẩn đa kháng, chỉ thường gặp ở các đơn vị Hôi sức trong Bệnh viện. Như vậy, mặc dù chưa có hướng dẫn sử dụng fosfomycin IV cụ thể, nhưng chiến lược “hạn chế trước kê đơn” đã giúp thay đổi tương đối tich cực tình hình tiêu thụ thuốc ngay từ giai đoạn 2. Sang giai đoạn 3, hướng dẫn cụ thể về lựa chọn và sử dụng fosfomycin IV đã được thống nhất và phổ biến rộng rãi giúp bác sĩ điều trị có đầy đủ thông tin và cơ sở pháp lý để kê đơn. Do vậy, tiêu thụ fosfomycin IV tại các đơn vị Hôi sức tiếp tục tăng, dẫn đến tiêu thụ trung bình toàn viện tăng lên mức 0,457 DDD/100 ngày nằm viện, trong khi đó

mức tiêu thụ ở khối Ngoại và khối Nội vẫn duy trì ở mức thấp.

Cải thiện về chất lượng sử dụng fosfomycin IV đã được thể hiện cụ thể dựa trên phân tich bệnh án. Trong giai đoạn 2 khi chưa có “Hướng dẫn sử dụng fosfomycin IV tại Bệnh viện”, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng fosfomycin phù hợp đã tăng đáng kể (trên 80 % bệnh nhân phù hợp ở cả 5 tiêu chi chinh). Ở giai đoạn 3, các chỉ định của bác sĩ và hoạt động duyệt sử dụng thuốc của dược sĩ tiếp tục được duy trì và củng cố thêm bởi sự thống nhất về hướng dẫn sử dụng fosfomycin IV của HĐT&ĐT. Do đó, các chỉ số về sử dụng hợp lý fosfomycin IV phù hợp với Hướng dẫn đã được ban hành tiếp tục được cải thiện so với giai đoạn 2, đặc biệt trên tiêu chi “chế độ liều” và “sử dụng phác đô phối hợp kháng sinh” đã đạt 100 %. Đây là các cải thiện quan trọng nhằm đảm bảo hiệu quả điều trị, giảm nguy cơ gia tăng các vi khuẩn đề kháng. Một số nghiên cứu trên thế giới cũng đã chứng minh hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng đến sử dụng kháng sinh, đặc biệt là sự phù hợp về chỉ định và liều dùng cũng như tình hình tiêu thụ thuốc [6]. Nghiên cứu này một lần nữa khẳng định các tác động tich cực qua chương trình quản lý sử dụng fosfomycin tại Bệnh viện Thanh Nhàn.

Mặc dù đã có chuyển biến tich cực, chúng tôi vẫn ghi nhận một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân chưa được xét nghiệm vi sinh trước khi sử dụng fosfomycin IV ở giai đoạn 2 (19,8 %) và hình ảnh này chưa được cải thiện ở giai đoạn 3 (21,7 %). Nguyên nhân có thể do một số trường hợp không lấy được mẫu bệnh phẩm hoặc y lệnh trong giờ trực được thực hiện ngay và không qua bước duyệt sử dụng, đặc biệt tại các khoa ngoài đơn vị Hôi sức. Đây là vấn đề cần được lưu ý và tiếp tục có các can thiệp phù hợp để đảm bảo tuân thủ Hướng dẫn sử dụng thuốc, giúp chuẩn hóa quy trình sử dụng kháng sinh dự trữ này. Thêm vào đó, tỷ lệ chỉ định chưa phù hợp với Hướng dẫn ở giai đoạn 3 đã không cải thiện nhiều, chủ yếu liên quan đến nhiễm trùng ổ bụng và nhiễm khuẩn da - mô mềm. Mặc dù không nằm trong hướng dẫn của Bệnh viện, các chỉ định này đã được công nhận trong một số tài liệu khác, đông thời kết quả kháng sinh đô cũng cho thấy vi khuẩn đã kháng các kháng sinh ưu tiên khác và chỉ còn nhạy cảm với fosfomycin [7,8].

Kết luận Các can thiệp từ HĐT&ĐT đã có tác động tich

cực lên tiêu thụ fosfomycin IV với xu hướng hạn chế sử dụng trong toàn Bệnh viện Thanh Nhàn, đặc biệt là khối ngoại để tập trung ưu tiên điều trị các nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn do vi khuẩn đa kháng,

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CA

NH

GIA

CD

UO

C.O

RG

.VN

18 TẠP CHÍ DƯỢC HỌC - 5/2019 (SỐ 517 NĂM 59)

l Nghiên cứu - Kỹ thuật

thường gặp tại các đơn vị Hôi sức. Kinh nghiệm rút ra từ nghiên cứu này có thể được áp dụng cho các hoạt động khác của chương trình quản lý kháng sinh, giúp bảo tôn hiệu lực của các kháng sinh dự trữ trước tình trạng gia tăng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh.

Tài liệu tham khảo1. Bielen L., Likic R., et al. (2018), “Activity of fosfomycin

against nosocomial multiresistant bacterial pathogens from Croatia: A multicentric study”, Croat. Med. J., 59(2), pp. 56-64.

2. Grabein B., Graninger W., et al. (2017), “Intravenousfosfomycin-back to the future, Systematic review and meta-analysis of the clinical literature”, Clin. Microbiol. Infect., 23(6), pp. 363-372.

3. World Health Organization (2017), “WHO Model Lists ofEssential Medicines”, Retrieved 08/4/2019, from http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/.

4. Bộ Y tế (2016), “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụngkháng sinh trong bệnh viện” ban hành kèm theo Quyết định số 772/QĐ-BYT ngày 4/3/2016.

5. WHO Collaborating Centre for drug statistics methodology,Retrieved 08/4/2019, from https://www.whocc.no/.

6. Seah X. F., Ong Y. L., et al. (2014), “Impact of anantimicrobial stewardship program on the use of carbapenems in a tertiary women’s and children’s hospital, Singapore”, Pharmacotherapy, 34(11), pp. 1141-50.

7. Kusachi S., Nagao J., et al. (2011), “Antibiotic time-lagcombination therapy with fosfomycin for postoperative intra-abdominal abscesses”, J. Infect. Chemother., 17(1), pp. 91-6.

8. Schintler M. V., Traunmuller F., et al. (2009), “Highfosfomycin concentrations in bone and peripheral soft tissue in diabetic patients presenting with bacterial foot infection”, J. Antimicrob. Chemother., 64(3), pp. 574-8.

(Ngày nhận bài: 09/03/2019 - Ngày phản biện: 10/04/2019 - Ngày duyệt đăng: 02/05/2019)

Khuyến cáo sử dụng thuốc chống rối loạn tâm thần ở bệnh nhân suy giảm chức năng gan

Nguyễn Thành Hải1*, Nguyễn Thị Thanh Tuyền2

1Trường Đại học Dược Hà Nội2Bệnh viện Tâm thần Trung ương 1

*E-mail: haint@hup.edu.vn

SummaryTaking chronic liver diseases alter the kinetics of drugs, and despite dosage adjustment was based on Child-

Pugh scores, no recommendations and/or algorithms of reference are available to facilitate dosage regimens, recommendations on dosage adjustment of antipsychotics for patients with liver funtion mpairments were proposed. A literature review was presented on dose adjustment of the drugs from the hospital guide included in the list of the summary of product characteristics; AHFS 2018 and Mausley guidelines in Psychiatry 13th; the review articles from the last 10 years in Medline database for each drug related to patients with impaired liver function. recommendations for dosage adjustment of 27 antipsychotics were tabulated. For clinical management. the proposed recommendations included: 9 antipsychotics (33.3 %) contraindicated for patients with severe hepatic impairment (Child-Pugh C): 6 antipsychotics (22.2 %) contraindicated for chronic liver diseases at all levels; 6 antipsychotics (22.2 %) were contraindicated for patients with hepatic impairment at all levels; 2 antipsychotics (7.4 %) should be used with caution and 4 antipsychotics (14.8 %) without adjustment required. The dosage adjustment of antipsychotics for the practical management of patients with chronic liver disease were presented.

Keywords: Chronic liver diseases, antipsychotics, dosage regimens.

Đặt vấn đềGan đóng vai trò quan trọng trong quá trình chuyển

hóa hầu hết các loại thuốc thông qua quá trình trao đổi chất và bài tiết mật. Suy giảm chức năng gan dẫn đến: Giảm lưu lượng máu qua tĩnh mạch cửa (QH), ảnh hưởng đến việc chuyển hóa bước đầu của các thuốc có hệ số chiết xuất qua gan cao (EH);

Giảm tổng hợp protein huyết tương (albumin và alpha-glycoprotein), làm tăng nông độ ở dạng tự do của thuốc; Ảnh hưởng đến nông độ thuốc còn hoạt tinh trong huyết tương; Từ đó, ảnh hưởng đến hiệu quả trên lâm sàng và/hoặc độc tinh của thuốc [1]. Cho đến nay, vẫn chưa có chỉ số nào đánh giá chinh xác tình trạng và mức độ tổn thương gan giống như

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CA

NH

GIA

CD

UO

C.O

RG

.VN