IA...2005/12/06 · 2005 LIII 6 ficiale Italiana Geriatria - -0017-0305 2005 e MEDICINA o a gli er i bitazione ica nel anziano paziente anziano i Inten-a nel-.A actor he DI IASOMMARIO

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GIORNALE DI GERONTOLOGIA, LIII/6, 589-654, 2005

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SOMMARIO

EditorialiEditorials

William Osler, la Medicina Interna e l’AgeismoSir William Osler, Internal Medicine and AgeismG. Salvioli

L’identità della Geriatria: tra scienza e cultura Identity of Geriatrics: between science and cultureG.P. Vecchi

Gli over-65 proprietari di una abitazione potranno ottenere una rendita vitalizia Older home owners can obtain resources to enhance their living standardG. Salvioli

Articoli di aggiornamentoReviews

Le polmoniti nella popolazione geriatricaPneumonia in the elderlyN. Ferrara, S. Fuschillo, G. Corbi, D. Scarpa, C. Rengo, E. Miniero, F. Rengo

Linee Guida per la nutrizione artificiale nel paziente anzianoGuidelines for artificial nutrition in the elderlyG. Toigo, M. Zamboni, G. Sergi, G. Valerio, S. Boscaro, V. Di Francesco, A. Coin, B. Ciocchi,E. Deiuri

Articoli originaliOriginal articles

Aritmie e frattura di femore nel paziente anzianoFemoral fracture and arrhythmias in ederlyL. Adinolfi, F. Loffredo, A. Bloise, L. Giardino, A. Marino, A. Scaglione, P. Di Maro, M. Risorto

Assistenza Domiciliare Riabilitativa Intensiva: presentazione di un protocollo operativo e risultati preliminariPost-acute Home Rehabilitation: results of a pilot experienceF. Cecchi, F. Converti, M. Guidomei, M. Chiti, E. Enock, A. Sanquerin, F. Ferretti

Una valutazione dei costi della disabilità nell’anziano a partire dallo Studio Pro.V.A (Progetto Veneto Anziani)An evaluation of the costs of disability in the elderly based on the Pro.V.A. (Progetto VenetoAnziani) StudyG. Romanato, V.S. Rebba, G. Weber, S. Zambon, M.C. Corti, G. Baggio, L. Sartori, E. Manzato,G. Crepaldi

BollettinoBulletin

Impact Factor delle riviste scientificheG. Salvioli

Indice per AutoriIndice per Argomenti

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G GERONTOL 2005;LIII:589-590

EDITORIALE

EDITORIAL

William Osler, la Medicina Interna e l’Ageismo

Sir William Osler, Internal Medicine and Ageism

G. SALVIOLI

Centro di Valutazione e Ricerca Gerontologica, Università di Modena e Reggio Emilia

Parole chiave: William Osler • Medicina Interna • Ageismo

Key words: William Osler • Internal Medicine • Ageism

L’osservazione e la descrizione precisa dei cambiamenti che invariabilmente, main diversa misura, si verificano a livello funzionale e psicologico durante l’invec-chiamento della persona è uno dei compiti fondamentale del Geriatra; la relazio-ne fra età e tempo è stata oggetto di molteplici considerazioni con contenuti econclusioni diverse, non sempre costruttive. Il prof. William Osler (1849-1919), il-lustre medico canadese che insegnò la Medicina Interna anche negli Stati Uniti edin Inghilterra, concluse che per vivere a lungo si deve convivere con le malattiecroniche e con le cure che si rendono necessarie. William Osler ritenne per primoche la formazione del medico dovesse avvenire non solo assistendo ad interessan-ti, ma poco pratiche lezioni teoriche e tipicamente accademiche, ma vivendo inprima persona esperienze cliniche al letto del malato arricchite dalla ricerca clini-ca e dal laboratorio; ne risultò una nuova filosofia dell’educazione medica a livel-lo accademico 1; Osler fu molto aperto alle innovazioni di ogni tipo anche tecno-logiche, ma non fu un medico olistico 2; l’illustre internista ignorò gli aspetti ge-riatrici della Medicina; egli interpretò in modo negativo la terza età nonostantel’eccellenza del suo insegnamento della Medicina Interna.Sul problema degli anziani il prof. Osler riprese un autore satirico inglese AnthonyTrollope che a proposito dell’età avanzata parlò di fixed period 3 4, individuato co-me limite invalicabile che richiedeva soluzioni drastiche: ad un’immaginaria co-munità dovevano essere ammesse le persone ultrasessantenni per godere di un an-no di contemplazione prima delle procedure di eutanasia. Osler giudicò pertantonegativamente la persona ultrasessantenne: non serve più (le idee popolari di queltempo lo volevano “cloroformizzato”); lo scenario prospettato dal prof. Osler ave-va quindi un conforto popolare. Già in quel periodo il medico aveva difficoltà a fa-re del vecchio e dell’invecchiamento problemi professionali rilevanti. L’Ageismoautorevole è pertanto di vecchia data e si è affermato anche con il contributo diun illustre Medico internista. Il termine Ageismo fu coniato nel 1969 da Robert Bu-tler, primo direttore del National Institute on Aging; lo definì un sistematico pro-cesso di discriminazione contro i cittadini più vecchi; oggi è ritenuto un pregiudi-zio contro una classe di cittadini cronologicamente definibile 5.Il tempo è passato e alcuni concetti positivi riguardanti la popolazione anziana sistanno lentamente affermando, anche se la loro pratica applicazione tarda assai;

Corrispondenza: prof. Gianfranco Salvioli, Cattedra Geriatrica e Gerontologica, Università di Mo-dena e Reggio Emilia, viale V. Veneto 9, 41100 Modena - Fax 059 225991 - E-mail: [email protected]

Società Italiana diGerontologia e

Geriatria

PACINIeditore

G. SALVIOLI590

BIBLIOGRAFIA

1 Bryan CS. What is the oslerian tradition? Ann Intern Med1994;120:682-7.

2 Bliss M. William Osler at 150. CMAJ 1999;161:831-4.3 Hogan DB. Sir William Osler – fixed terms, fixed ideas,

and “fixed period”. Ann R Coll Physicians Surg Can1995;28:25-9.

4 Hirshbein L. William Osler and the fixed period:conflic-ting medical and popular ideas about old age. Arch In-tern Med 2001;161:2074-8.

5 Butler RN. Age-ism:another form of bigotry. The Geronto-logist 1969;9:243-6.

6 Hall WJ. The doctor of time. Ann Intern Med 2000;132:18-24.7 Rockwood K. Medical management of frailty:confessions

of a gnostic. CMAJ 1997;157:1081-4.8 Salvioli G. L’ageismo è ancora presente? Giornale di Ge-

rontologia 2002;50:474-5.9 Whitcomb ME, Cohen JJ. The future of primary care me-

dicine. N Engl J Med 2004;351:710-2.

Fries porta elementi a favore della compressionedella disabilità che sarebbe in atto; autorevoli Au-tori parlano di una società con un futuro che deveessere “inventato” con meno fragilità e disabilità,anziché ingessato da previsioni demografico-epide-miologiche rigide ed inevitabili; la productiveaging è un obiettivo sempre più importante anchedal punto di vista sociale; ma saltuariamente se neparla.Il Geriatra è un medico “nuovo” che si propone co-me il medico del tempo 6 capace di fare scelte tera-peutiche non disgiunte dal contesto della vita vis-suta e dalla sua qualità; la Geriatria è la Medicina In-terna delle persone più anziane, ma con obiettividiversi da quella tradizionale. La Geriatria è diven-tata una realtà scientifica e medica nonostante gliatteggiamenti culturali marcatamente ageistici e diindifferenza per gli anziani e ai loro problemi di al-cuni Medici internisti molto autorevoli. La Geria-tria è riuscita negli ultimi decenni a rendersi par-zialmente autonoma proponendo un approcciospecifico al paziente anziano che consiste nella va-lutazione multidimensionale geriatrica; tutti neparlano così come dell’anziano fragile; ma tuttoquesto non è stato sufficiente a raggiungere un’au-tonomia vera. I Medici a tutti i livelli dovrebbero

essere maggiormente incoraggiati ad utilizzare talemetodologia, non dimenticando chi l’ha proposta 7.Non si deve sottovalutare il fatto che lAgeismo an-cora presente nel settore dei servizi sanitari 8 in-fluenza negativamente la loro qualità; la stereotipiariguardante gli anziani è sicuramente evidente an-che sulla stampa, in televisione, nella pubblicità enelle ricorrenze. Gli anziani chiedono di continua-re ad essere attivi, contribuendo con le loro capa-cità al benessere della società. È necessario e legit-timo chiedere che gli studenti dei corsi di laureamedico-sanitari siano informati dell’Ageismo stri-sciante presente nella società e nella cultura medi-ca (http://www.van.umn.edu/advocate/3a_agei-sm.asp); ciò è richiesto per gestire le malattie cro-nico-degenerative in modo razionale ed efficace eper adeguare l’educazione sanitaria alla realtà de-mografico-epidemiologica dei nostri tempi. È tem-po che i curricula per medici, infermieri e riabili-tatori riservino spazio e tempo adeguati alla Geria-tria per consentire una formazione idonea a preve-nire ed a curare le malattie che portano alla disabi-lità; l’eccessiva ospedalizzazione, in particolaredella popolazione anziana, che affligge l’attuale si-stema sanitario si può eliminare soltanto modifi-cando la formazione dei medici 9.


EDITORIALE

EDITORIAL

L’identità della Geriatria: tra scienza e cultura

Identity of Geriatrics: between science and culture

G.P. VECCHI

(G. Gerontol 1985; 33: 857-8)

Parole chiave: Identità • Geriatria

Key words: Identity • Geriatrics

La Geriatria agisce come evidenziatore di un problema che, con maggior risonan-za, potrebbe essere trattato nell’ambito di tutta la medicina. Il binomio Geronto-logia e Geriatria, marchio indiscutibile della nostra Società e della nostra tradi-zione, a livello di altre branche del sapere medico suonerebbe come “distinzionetra medicina applicata e medicina scientifica”; nel nostro ambito, invece, sottoli-nea ed afferma la necessità di una continua integrazione tra la prassi medica neiconfronti dell’anziano e la dottrina che lo riguarda. A differenza di altre societàscientifiche, quali ad esempio la Società di Medicina Interna, la SIGG si suddividein tre sezioni: clinica, biologica e sociologica, che sono ritenute necessarie per losviluppo di una dottrina di base, specifica e concreta, fondamentale per l’identifi-cazione della professionalità geriatrica.Si dà per scontato che nessun buon geriatra possa fare a meno di questo estesoprocesso di ricerca scientifica gerontologica. Non è un gioco di parole, ma unaprecisa affermazione. Chi credesse poi di limitare la ricerca scientifica ad un qual-siasi traffico di provette, commetterebbe un atto di presunzione e d’ignoranza at-tiva e darebbe la prova di non aver capito niente dei problemi della Gerontologiao Geriatria. Capita!D’altra parte, e rubo il concetto a Mons. G. Agostino, Arcivescovo di Crotone, loscientismo è una delle più grosse tentazioni a cui è sottoposta la medicina attuale.Lo scientismo, attributo deteriore della scienza, privilegia la malattia al malato, enella malattia privilegia il risvolto specialistico e il connotato tecnologico e tra-scura il problema globale. Molti diranno che questo non è un discorso “scientifi-co”. Non tutti sanno che cosa sia di preciso la scienza: io tra quelli. Come tanti, la-voro, mi do da fare e cerco dei risultati: non mi illudo, né mi vanto di essere unoscienziato, semplicemente perché nei laboratori del mio Istituto si studia il meta-bolismo dei sali biliari. È una ricerca di base che viene applicata ad un progettoMulticentrico Italiano per la Colelitisi. Sarà scienza? Un barlume, spero! Una pie-truzza del mosaico.Tra tutti i valorosi Colleghi che lavorano coscienziosamente ci saranno sicura-mente anche dei veri scienziati, di varia statura. Saranno riconosciuti sicuramentedal giudizio dei posteri e dall’approvazione dei migliori!



Geriatria

PACINIeditore

G.P. VECCHI,592

Commento: al XXX Congresso Nazionale dellaSIGG, Perugia 28-30 Ottobre 1985 si tenne unSimposio su “Identità e Ruolo della Geriatria”; ilprof. G.P. Vecchi fu il coordinatore. Altri interven-ti riguadarono: “Un modello di continuità assisten-ziale in Geriatria” (L. Belloi et al.), “Quale Geriatriavogliamo: elaborazioni di un questionario e anali-si” (E. Baldoni et al.), “Psicologia e Geriatria: peruna nuova identità” (M.A. Aveni Casucci), “Geria-tria: entità complementare o fondamentale?” (F.Fabris), “Il ruolo della Geriatria nella società pre-sente e futura” (G. Crepaldi et al.), “La Geriatriaospedaliera” (C. Vetere).Il n. 10, 1985 del Giornale di Gerontologia, che ri-porta tutti gli interventi, è ricco di argomenti spe-cifici e qualificanti. Si dice per esempio che “se ilmedico di base vuol fare medicina di popolazionedeve conoscere gli anziani, sia sani che malati”;inoltre “la patologia degli anziani interessa di fattotutte le specialità medico-chirurgiche, per cui è be-ne che gli aspiranti medici, indipendentemente

dalla loro specializzazione futura, acquistino fami-liarità con i problemi geriatrici; ancora “la prepa-razione degli aspiranti medici intorno ai problemigeriatrici rappresenta una ottima forma di educa-zione ai valori umani propri della medicina”. Unpunto molto rilevante è quello sollevato dal prof.F. Fabris quando afferma: “è possibile che il futurodella medicina generale sia quello di assorbire lametodologia generale della Geriatria, al punto danon rendere necessaria una specialità”.Nonostante il tempo trascorso i problemi fonda-mentali della disciplina Geriatria, ancora forte-mente assimilata alla Medicina Interna, e dellaScuola di specializzazione in Geriatria, a rischio diidentità in occasione del prossimo riordino, ri-mangono quasi immodificati; purtroppo sonosempre meno considerati e sicuramente poco di-battuti.

(G. Salvioli)

Se si vuole introdurre anche il concetto di culturainterviene un concetto salutare: la storia dellaScienza insegna che il progresso avviene per vienon sempre predeterminate. Definire la validitàscientifica di una ricerca, o, al contrario, denigrar-ne il contributo è molto pericoloso: culturalmente

antistorico. Segnala un deprecabile desiderio di au-tocompiacimento ed eccita il mimetismo tribale!L’identità della Geriatria si delinea anche nella suagiusta collocazione tra scienza e cultura: la prima,intesa come un contributo di attività ad una ricercailluminata dalla seconda.

G GERONTOL 2005;LIII:593

EDITORIALE

EDITORIAL

Gli over-65 proprietari di una abitazionepotranno ottenere una rendita vitalizia

Older home owners can obtain resources to enhance their livingstandard

G. SALVIOLI

Centro di Valutazione e Ricerca Gerontologica, Università di Modena e Reggio Emilia

Parole chiave: Anziani • Casa • Ricchezza

Key words: Old people • Home • Resources

La possibilità di accedere ad un prestito vitalizio ipotecario (già attuato in moltenazioni occidentali) è prevista in un prossimo decreto fiscale 1: l’anziano pro-prietario potrà ottenere dalla banca o da intermediari finanziari un prestito pro-porzionale (ma non superiore al 50%) al valore della casa, alla sua età (la somma asua disposizione aumenta con l’età) e al tasso d’interesse vigente. La somma mes-sa a disposizione può essere un vitalizio, una linea di credito o un capitale in un’u-nica soluzione. In questo modo si sostiene il consumo degli anziani senza che esso si privi dell’a-bitazione di proprietà che continuerà ad abitare.Gli eventuali eredi dovranno pagare alla banca il debito (con interessi) del parentedeceduto se vorranno entrare in possesso del bene immobiliare.Tenendo conto del numero degli anziani proprietari si tratta di un “affare” finan-ziariamente (reverse mortage) 2 molto importante.Questa norma consentirà ai molti anziani che sono riusciti a possedere una casa digodere il bene in modo durevole e anche i vantaggi economici della sua rivaluta-zione nel tempo; gli unici problemi sono a carico degli eredi. E’ È una norma chefavorirà la riduzione dell’abuso dell’anziano: lo studio SHARE ha indicato che inItalia oltre la metà degli anziani lascerà in eredità più di 50.000 euro 3, Con l’attua-zione del provvedimento si prevede una domanda crescente di liquidità da partedi quelle persone anziane che soffrono dello squilibrio fra patrimonio e ricchezzareale.

BIBLIOGRAFIA

1 Conversione in Legge 9.11.2005 del D.L. 30.11.2005, n. 203, art 11 – tercedies, comma 12.2 http://www.bc.edu/centers/crr3 Survey of Health, Assets, Retirement and Expectations (SHARE), http://www.share-

project.org/fs_inhalt_new.php?page=&sub=&order=



Geriatria

PACINIeditore


ARTICOLO DI AGGIORNAMENTO

REVIEW

Le polmoniti nella popolazione geriatrica

Pneumonia in the elderly

N. FERRARA * **, S. FUSCHILLO **, G. CORBI **, D. SCARPA ***, C. RENGO ** ****, E. MINIERO **,F. RENGO ** ****

* Dipartimento di Scienze per la Salute, Università del Molise; ** Fondazione “Salvatore Maugeri”,Istituto Scientifico di Telese/Campoli, Benevento, IRCCS; *** Dipartimento di Medicina Sperimenta-le, Sezione di fisiologia Umana, Seconda Università di Napoli; **** Dipartimento di Clinica Medica eScienze Cardiovascolari ed Immunologiche, Università di Napoli “Federico II”

The pneumonia is an inflammatory reaction to infectious agents or their products,that represents the fourth cause of death in the oldest patients. With respect to theyoungest population the pneumonia in the elderly subjects is more severe, re-quires often hospitalisation, is characterized by a longer length-of-stay and char-acterized by greater mortality. Together with the age the greater risk factor for itsdevelopment is the comorbidity that conditions the appearance of complicationsand the same mortality. In the elderly the annual incidence varies and it is con-sidered that about 2% of the elderly residents in assistential structures is affectedfrom pneumonia. In 30-50% of pneumonias no pathogen agent is identifiable,even though the identified colonization of gram-positive bacteria and gram-nega-tive potentially pathogen is more frequent in the elderly with respect to theyoungest population. The most frequent pathogen agents responsible of pneu-monias in the elderly are: the Streptococcus pneumoniae, Bacilli Gram-negative,Bacteria Anaerobes, the Haemophilus influences, the Legionella and some virus.In the elderly subjects signs and symptoms of pneumonia are often atypical char-acterized, beyond cough with production of secretion, from confusion, lethargy,delirium and deterioration of the general condition without fever. For the etiologicdiagnosis the secretion cultural examination and the haemocolture would be rou-tinely performed. The chest radiography is the gold standard for patients evalua-tion. In the treatment of patients affected by pneumonia it is necessary to carryout a global evaluation of the patient considering age, the presence of a pre-exist-ing pathology, a previous antibiotic therapy ect., because such elements are able tochange the prognosis of the patient. For the prevention, an essential role, togeth-er with the nutritional appearance, is put on the flu and pneumococcic vaccina-tion. The therapy is based on the correct use of the antibiotics, and on the oxygen-therapy, the parenteral nutrition , the cardiovascular therapy, etc.

Key words: Aging • Pneumonia

Introduzione

La polmonite è una reazione infiammatoria ad agenti infettivi o da loro prodotta,coinvolgente il parenchima polmonare. Essa è a livello mondiale un’importantecausa di morbilità e mortalità nell’anziano, rappresentando la 4° causa di mortenei pazienti delle decadi di età più avanzata. Di fatto, la polmonite è spesso l’e-vento terminale di una lunga e severa malattia in soggetti anziani, tanto da essere

Corrispondenza: prof. Nicola Ferrara, Dipartimento di Scienze per la Salute Università del Moli-se, Fondazione “Salvatore Maugeri”, IRCCS, Istituto Scientifico di Telese/Campoli, via dei BagniVecchi, 82037 Telese Terme (BN) Italy - E-mail: [email protected] - Tel. +39 0824 909601 - Fax: +390824 909603


Geriatria

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Fig. 1. Cessazione dell’abitudine tabagica e BPCO. La linea nera indica il declino atteso del volume espiratorio forzato in 1 se-condo (FEV1) che si verifica con l’età in pazienti che non hanno mai fumato o non sottoposti a fumo passivo. La linea rossaindica il declino atteso del FEV1 con l’età in fumatori e soggetti suscettibili al fumo. La linea nera tratteggiata indica il decli-no atteso del FEV1 con l’età in pazienti che hanno smesso di fumare a 45 anni (tali pazienti sono a rischio di BPCO lieve). Lalinea rossa tratteggiata indica il declino atteso del FEV1 con l’età in pazienti che hanno smesso di fumare a 65 anni (tali pa-zienti sono a rischio di BPCO severa). (Adattato da: Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. BrMed J 1977;1:1646)

stata definita dagli anglosassoni old man’s friend.È noto che con l’invecchiamento si assiste ad:1. una globale riduzione dei parametri funzionali

respiratori (Fig. 1);2. una diminuita compliance toraco-polmonare;3. una riduzione dei meccanismi di difesa polmo-

nari (clearance muco-ciliare, capacità antiossi-danti cellulari ed immunitari).

Anche se tali cambiamenti età-correlati non sem-brano avere rilevanza clinica, va sottolineato che,quando una patologia polmonare, inclusa la pol-monite, si innesta in un soggetto di età avanzata,essi condizionano in modo ragguardevole laespressione clinica e la prognosi della malattia.Rispetto alla popolazione più giovane la polmonitenei soggetti anziani è clinicamente più severa, ne-cessita spesso di ospedalizzazione, si caratterizzaper una degenza ospedaliera più lunga ed è grava-ta da maggiore mortalità 1. Insieme con l’età il mag-gior fattore di rischio per lo sviluppo di polmoniteè la comorbilità che, inoltre, condiziona la com-parsa di complicanze e la stessa mortalità. Infatti, la

mortalità aumenta da 9/100.000 in soggetti senzacomorbilità a 217/100.000 in pazienti con una con-dizione patologica associata ed a 979/100.000 inquelli con due o più malattie concomitanti severe.La sepsi, l’empiema e la meningite sono le compli-canze più frequentemente osservate in soggetti an-ziani affetti da polmonite.

Epidemiologia e fattori di rischio

Su base epidemiologica le polmoniti vengono clas-sificate in acquisite in comunità e nosocomiali (ac-quisite in strutture residenziali extraospedaliere dilungodegenza ed in ambiente ospedaliero).L’incidenza annuale negli anziani varia da 20-40/1.000 per le polmoniti acquisite nelle comunità,a 100-250/1.000 per quelle acquisite nelle residen-ze assistenziali. Si stima che circa il 2% degli anzianiresidenti in tali strutture sia affetto da polmonite.Le polmoniti nosocomiali sono comuni tra gli an-ziani, in particolare in quelli sottoposti ad interven-

LE POLMONITI NELLA POPOLAZIONE GERIATRICA 595

N. FERRARA, S. FUSCHILLO, G. CORBI, ET AL.596

ti chirurgici addominali o toracici, a ventilazione as-sistita o a nutrizione parenterale. Numerosi fattoridi rischio sono stati individuati tra i quali ricordia-mo la comorbilità, la malnutrizione, l’istituzionaliz-zazione e la recente ospedalizzazione, l’utilizzo disondini nasogastrici e l’intubazione endotracheale.Nel soggetto anziano l’aspirazione di materiale oro-faringeo nelle vie respiratorie 2 rappresenta un fat-tore di rischio di particolare rilevanza. Infatti, se siconsidera l’elevata incidenza di patologie cerebro-vascolari e neurodegenerative tipiche dell’anzianoassociate a disfagia e ad un alterato riflesso della tos-se, si comprende l’incrementata probabilità di aspi-razione orofaringea in tali soggetti.Per tali motivi pazienti anziani con segni e sintomidi difficoltà deglutitoria, in particolare con anam-nesi positiva per polmonite, dovrebbero esseresottoposti ad una valutazione globale del riflessodeglutitorio, finalizzata all’implementazione di unprogramma terapeutico. Tale programma dovreb-be prevedere un approccio multidisciplinare carat-terizzato da modificazioni dietetiche, cura aggres-siva delle strutture buccali come dimostrato in unrecente articolo di El-Solh et al. in cui viene sottoli-neato il ruolo della placca dentaria nella patogene-si delle polmoniti in pazienti anziani ospedalizzati,suggerendo la necessità di una maggiore attenzio-ne all’igiene orale quotidiana nei pazienti istituzio-nalizzati 3, ed eventuale trattamento farmacologicocon ACE-inibitori 4.

Etiopatogenesi

Nel 30-50% dei casi di polmoniti non è identificatoalcun agente patogeno. La colonizzazione del trat-to respiratorio da parte di batteri gram-positivi egram-negativi potenzialmente patogeni è di normapiù frequente negli anziani rispetto alla popolazio-ne più giovane, a causa di fattori quali l’aumentatafrequenza di utilizzo di terapia antibiotica, l’intu-bazione endotracheale, il fumo di sigaretta, la mal-nutrizione, gli interventi chirurgici e le terapie far-macologiche riducenti l’acidità gastrica.I più frequenti agenti patogeni responsabili di pol-moniti negli anziani sono: lo Streptococcus pneu-moniae, Bacilli Gram-negativi, Batteri Anaerobi,l’Haemophilus influenzae, la Legionella ed alcunivirus 5.

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

Lo Streptococcus pneumoniae è il più comunebatterio nelle polmoniti acquisite nella comunitànell’anziano. Secondo le diverse casistiche tale

agente è stato riconosciuto come responsabile del15-50% delle polmoniti diagnosticate con esamicolturali negli adulti. Negli anziani la stima dellafrequenza è di circa 46/1.000, con una mortalità intali pazienti significativamente più elevata rispettoai soggetti più giovani.

BACILLI GRAM-NEGATIVI

Sono tra i più comuni agenti etiologici di polmoni-te nosocomiale ed extraospedaliera nei pazientianziani istituzionalizzati particolarmente in quellipolipatologici e severamente ammalati. Pseudo-monas aeruginosa, Enterobacter sp., Proteus sp.,Escherichia coli, ed altri batteri gram-negativi rap-presentano circa il 40-60% degli agenti patogeniidentificati in esami colturali in corso di polmoniti.

BATTERI ANAEROBI

Gli agenti anaerobi causano circa il 20% delle pol-moniti nelle comunità ed il 31% di quelle nosoco-miali negli anziani. La porta di entrata di tali infe-zioni è spesso l’aspirazione, legata prevalentemen-te a condizioni associate come alterazioni dello sta-to di coscienza secondaria all’uso di farmaci sedati-vi o a patologie neurologiche.

HAEMOPHILUS INFLUENZAE

Le infezioni causate da tali patogeni sono frequen-ti in soggetti portatori di bronchiti croniche e rap-presentano circa l’8-20% delle polmoniti dell’anzia-no.

LEGIONELLA SP

Anche la suscettibilità alla Legionella si incrementacon l’età ed il ceppo pneumophila è quello di granlunga più frequente nella popolazione anziana.

VIRUS

I virus influenzali, quelli parainfluenzali e sincizialirespiratori e talvolta gli adenovirus sono coinvoltinella etiologia delle polmoniti di origine virale. Ne-gli anziani tali polmoniti sono estremamente piùfrequenti che nei soggetti giovani. Non è raro, inol-tre, che una polmonite batterica possa complicareuna sindrome influenzale.Dal punto di vista anatomo-patologico le polmoni-ti si distinguono classicamente in:a. polmonite a componente alveolitica (caratteriz-

zata da abbondante essudazione alveolare conprocessi a focolaio unico o multiplo) che inte-ressa un lobo o un segmento polmonare;

b. polmonite a componente interstiziale, con scar-so essudato intra-alveolare ma con infiltrazioneinteralveolare peribronchiale importante;


Fig. 2. Valutazione della severità in un setting ospedaliero: il punteggio CURB-65. Strategia di stratificazione dei pazienti conpolmonite da comunità in gruppi a rischio in base al rischio di mortalità a 30 giorni quando i risultati dell’uremia sono dispo-nibili (da: Lim WS, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international deri-vation and validation study. Thorax 2003;58:377-82).

Ognuna delle seguenti:• Confusione (Mental Test score ≤ 8, o nuovo disorientamento nel tempo o spazio)• Urea > 7 mmol/l• Frequenza Respiratoria ≥ 30/min• Blood Pressure (PAS < 90 mmHg o PAD ≤ 60 mmHg)• Età ≥ 65 anni

CURB-65 score

0-1 2 3 o +

Gruppo 1 Gruppo 2 Gruppo 3Mortalità Bassa (1,5%) Mortalità Intermedia (9,2%) Mortalità Alta (22%)

Opzioniterapeutiche

Suscettibile di trattamento Considera trattamento in Gestire in ospedaledomiciliare ospedale come come polmonite severa.

• Breve ricovero Ammissione in Terapia• DH supervisionato intensiva se CURB-65 = 4-5

c. broncopolmonite a piccoli focolai multipli, dis-seminati, con interessamento distale bronchiale.

Clinica delle polmoniti

Nel soggetto anziano i segni ed i sintomi di polmo-nite si presentano spesso in modo atipico e subdo-lo e sono caratterizzati, oltre che da tosse con pro-duzione di escreato, da confusione, letargia, delirioe deterioramento del quadro generale (la cosiddet-ta infezione silente) senza il quadro febbrile tipicodella polmonite. Infatti solo circa nel 50% dei casiè possibile riscontrare febbre particolarmente alta.Per la diagnosi etiologica l’esame colturale dell’e-screato (anche se non distingue tra colonizzazionesecondaria e vera infezione polmonare) e l’emo-coltura dovrebbero essere routinariamente previ-sti nei casi sospetti. L’esame dell’espettorato è uti-le per coltivare il Micobatterio della tubercolosi, ipatogeni fungini (Histoplasma e Blastomiceti) e laLegionella sp. Le pratiche invasive per otteneremateriale diagnostico (aspirazione transtracheale etranstoracica, fibroscopia) permettono di ottenere

utili risultati diagnostici, anche se negli anziani so-no raramente utilizzate di routine.In un importante studio spagnolo 6 coinvolgenteoltre 500 pazienti anziani (età media 76 anni) ospe-dalizzati per polmonite acquisita in comunità, latosse, la febbre ≥ 38 °C e la dispnea erano i segni esintomi più frequenti. L’agente etiologico più fre-quentemente isolato era lo Streptococco pneumo-niae (49%) seguito da Haemophilus influenzae(14%), Legionella pneumophila (10%), Pseudo-monas aeruginosa (6%) e Bacilli Gram-negativi(6%). La mortalità era complessivamente bassa(11%). L’alterazione dello stato cognitivo, l’alletta-mento precedente l’episodio polmonitico, l’incre-mento della creatininemia ed un rapporto pressioneparziale di ossigeno/frazione di O2 inspirato < 200sono risultate variabili indipendenti correlate aduna prognosi peggiore.

Diagnostica per immagini

La radiografia del torace è la tecnica diagnostica discelta per la valutazione dei pazienti con sospetta


polmonite per la facilità di esecuzione, per il bas-so costo e per la bassa esposizione alle radiazioniche comporta, anche se la corretta lettura dei ra-diogramma è condizionata dall’esperienza del ra-diologo e/o del clinico 7. Tale indagine è utilizzataroutinariamente per confermare il sospetto clini-co di polmonite, per valutare l’estensione e la se-verità del processo patologico, per monitorare larisposta terapeutica e per la ricerca di eventualicomplicanze. Sebbene la Tomografia Assiale Com-puterizzata non rappresenti la tecnica di elezionenella diagnosi sia delle polmoniti acquisite nellacomunità, sia in quelle nosocomiali, nei casi com-plessi, dove è necessario porre diagnosi differen-ziale con altri processi polmonari e/o mediastini-ci, tale tecnica si rende necessaria. Nelle Figure 4-6 sono mostrati i quadri radiografici e tomograficipiù comuni in corso di polmoniti. La Risonanzamagnetica nucleare non riveste attualmente alcunruolo significativo nella diagnosi delle polmonitinon permettendo in modo ottimale l’evidenziazio-ne del parenchima polmonare; l’ultrasonografiapuò risultare utile nell’identificazione e quantizza-zione di un versamento pleurico secondario a pol-monite.

Management delle polmoniti

Nel pianificare un razionale trattamento in pazien-ti affetti da polmonite è necessario effettuare unavalutazione globale del paziente considerandol’età, la presenza di una preesistente patologia pol-monare, il diabete, l’insufficienza renale, l’insuffi-cienza cardiaca congestizia, il sospetto di infezionesuccessiva ad aspirazione, l’intolleranza alle peni-cilline, una precedente terapia antibiotica etc. inquanto tali elementi sono tutti in grado di modifi-care la prognosi del paziente.Un aspetto di non minore importanza è stabiliredove trattare il paziente (domicilio, reparto di me-dicina o terapia intensiva). Tale decisione deve es-sere guidata da una valutazione delle preesistenticondizioni cliniche, dalla identificazione di condi-zioni che compromettono il trattamento domicilia-re, dalla valutazione del livello di gravità e dal giu-dizio clinico.A tal fine numerosi sono stati gli studi volti ad iden-tificare e costruire strumenti per la stratificazionedei pazienti con polmonite, utili nell’indirizzare ilmedico nella scelta terapeutica e nel managementdel paziente.

Fig. 3. Valutazione clinica della severità in un setting comunitario: il punteggio CURB-65. Strategia di stratificazione di pa-zienti con polmonite da comunità in gruppi a rischio nella comunità usando solo dati clinici (quando l’uremia non è disponi-bile) (da: Lim WS, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international deri-vation and validation study. Thorax 2003;58:377-82).

Ognuna delle seguenti:• Confusione (Mental Test score 8, o nuovo disorientamento nel tempo o spazio)• Urea > 7 mmol/l• Frequenza Respiratoria ≥ 30/min• Blood Pressure (PAS < 90 mmHg o PAD ≤ 60 mmHg)• Età ≥ 65 anni

CURB-65 score

0-1 2 3 o +

Gruppo 1 Gruppo 2 Gruppo 3Mortalità Bassa (1,2%) Mortalità Intermedia (8,15%) Mortalità Alta (31%)

Opzioniterapeutiche

Suscettibile di trattamento Probabilmente necessita di Ospedalizzazionedomiciliare ospedalizzazione e valutazione urgente


Tab. I. Trattamento farmacologico delle polmoniti nel paziente domiciliare ed ospedalizzato.

Paziente domiciliare Paziente ospedalizzatoNo comorbidità No comorbidità Comorbidità Aspirazione Reparto Terapia intensiva Infezione da

Recente terapia medicina Pseudomonasantibiotica

Fluorochinolone * Fluorochinolone Macrolide § Amoxicillina- Fluorochinolone Beta-lattamico ¶ Beta-lattamicoo respiratorio * o calvulanato respiratorio * + antipseudomonas **

Macrolide † o Fluorochinolone o o Macrolide § +o Beta-lattamico ‡ respiratorio * Clindamicina Macrolide § Beta-lattamico ¶ CiprofloxacinaDoxiciclina + o + + o

Macrolide § Macrolide § Beta-lattamico ¶ Fluorochinolone Beta-lattamico+ (comprese le respiratorio * antipseudomonas **

Beta-lattamico ‡ cefalosporine) +AminoglucosideFluorochinolone

respiratorio *

oMacrolide

* = Levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina; † = Eritromicina, azitromicina, claritromicina; ‡ = Cefododoxime proxetil, cefuroxime, ampicillina (1 g ogni8 ore); § = Azitromicina, claritromicina; ¶ = Cefotaxime, ceftriaxone, ampicillina-sulbactam, ertapenem; ** = Piperacillina, piperacillina-tazobactam, imipe-nem, meropenem, cefepime.

Fig. 4. Paziente 76 aa, con emiplegia destra da pregressoictus cerebrale. Tc: addensamento parenchimale basale po-steriore destro con broncogramma aereo, per impegno al-veolare (A). Rx standard: opacità strutturata basale destra(B).

Fig. 5. Paziente 66 aa, post-chirurgico per sostituzionevalvola mitrale. Tc: addensamento parenchimale ad esten-sione sub-segmentaria basale posteriore destro con bron-cogramma aereo, per impegno alveolare (A). Rx standard:opacità strutturata basale destra (B).


Nel 1997 Fine et al. 8 proposero uno score basatosull’età, sulla presenza di comorbilità, su alcune ca-ratteristiche cliniche (come la frequenza respirato-ria e la febbre) e di laboratorio (pH acido, azotemiao sodiemia). Lo score, essendo in grado di stratifi-care i pazienti in soggetti a bassa ed elevata morta-lità, poteva rappresentare un valido aiuto per il me-dico nel processo decisionale riguardante l’ospe-dalizzazione o meno del paziente. Più recentemen-te Lim et al. 9 hanno suggerito l’uso di un semplicealgoritmo (CURB-65) (Fig. 2-3) basato su 5 caratte-ristiche cliniche come l’età, lo stato confusionale,l’azotemia, la frequenza respiratoria e la pressionearteriosa. Partendo dai dati di 3 grossi studi pro-spettici condotti nel Regno Unito, in Nuova Zelan-da ed in Olanda gli Autori dimostrano che tale al-goritmo è in grado di stratificare i pazienti a bassorischio di mortalità (1,5%), suscettibili di tratta-mento domiciliare, rispetto a quelli a mortalità in-termedia (9,2%) ed elevata (22%) necessitanti di ri-covero ospedaliero o in terapia intensiva.Un interessante studio 10, teso a valutare i fattoriprognostici a medio termine in pazienti ospedaliz-zati per un episodio di polmonite acquisita in co-munità, ha dimostrato che l’età avanzata, la pre-senza di comorbilità (specialmente malattia cardio-vascolare e cerebrovascolare), deficit cognitivo,ematocrito < 35% ed uno scarso controllo dell’o-meostasi glicidica sono significativi ed indipenden-ti predittori di mortalità a 2-3 anni dalla dimissioneospedaliera, richiamando l’attenzione dei medicicirca la valutazione ed il trattamento delle patolo-gie associate e del controllo del metabolismo glu-cidico, al fine di minimizzare il ruolo di tali fattorinel determinismo di una prognosi infausta.

Terapia e prevenzione

Per quanto attiene la prevenzione, in particolarenelle comunità, un ruolo essenziale, insieme congli aspetti nutrizionali, è rivestito dalla vaccinazio-ne influenzale e da quella pneumococcica. La vac-cinazione influenzale va somministrata annualmen-te ed anche quando non è in grado di prevenirel’infezione, di norma è in grado di attenuarne la se-verità e la frequenza di complicanze. La vaccina-zione pneumococcica è raccomandata ai soggettiultrasessantacinquenni. In soggetti sani si presumeche l’efficacia vaccinale duri per tutta la vita, men-tre in anziani fragili ed ad alto rischio la rivaccina-zione è consigliata ogni 6-10 anni.La terapia si basa sull’uso corretto degli antibiotici(Tab. I), che spesso dovranno essere somministrati

Fig. 6. Paziente 69 aa, affetto da BPCO. Tc: esteso adden-samento plurisegmentario del lobo inferiore destro conbroncogramma aereo e sfumato addensamento parenchi-mali a livello del segmento laterale del lobo medio dallostesso lato, presenza di versamento pleurico consensuale(A). Rx standard: opacità strutturata basale destra (B).


per via parenterale, e su altre forme di supportocome l’ossigenoterapia, la nutrizione parenterale,la terapia cardiovascolare, etc.Il trattamento antibiotico dovrà essere orientatodalla conoscenza del tipo di agente etiologicocoinvolto. A tal fine di fondamentale importanzaè l’esecuzione dell’antibiogramma per valutare lasensibilità del ceppo responsabile della polmoni-te alle varie molecole antibiotiche, valutate siasingolarmente (mono-antibiogramma), sia in as-sociazione (antibiogramma multiplo). Particolareattenzione, nei soggetti anziani polipatologici,dovrà porsi relativamente al potenziale nefrotos-sico dei farmaci antibiotici, al corretto bilancia-mento idro-elettrolitico delle infusioni ed alla po-lifarmacoterapia che può sensibilmente incre-mentare gli effetti avversi del trattamento farma-cologico.Nei pazienti che smettono di fumare, poiché ge-neralmente sviluppano broncorrea e sono piùsensibili alle infezioni da germi intracellulari, èconsigliabile l’uso dei macrolidi.Nonostante la disponibilità di numerose lineeguida, la terapia antibiotica delle polmoniti ac-quisite in comunità rappresenta ancora una sfidaper il medico 11. Notevoli sono le differenze tra lelinee guida nord americane e quelle europee,specialmente per quanto riguarda i pazienti nonospedalizzati. L’approccio statunitense prevedel’uso di terapia antibiotica iniziale in grado di da-re una adeguata protezione per lo Streptococcopneumoniae e per i patogeni atipici. Le lineeguida europee, invece, danno maggior enfasi altrattamento dello pneumococco con minore at-tenzione per i patogeni atipici. Nella pratica cli-nica ambulatoriale pazienti senza comorbilità ri-cevono negli Stati Uniti terapia a base di macroli-de, mentre in Europa questi stessi pazienti rice-vono più frequentemente agenti beta-lattamici.Nei pazienti non necessitanti di ricovero ospeda-liero e senza fattori di rischio le linee guida sug-geriscono l’uso di un macrolide e di tetraciclina 12

13. In caso di una recente terapia antibiotica le li-nee guida IDSA 12 suggeriscono l’utilizzo di unfluorochinolone respiratorio o l’associazione diun beta-lattamico + un macrolide.

Per i pazienti con fattori di rischio viene suggeri-to l’uso di un fluorochinolone respiratorio o l’as-sociazione beta-lattamico + macrolide.Nei pazienti ospedalizzati in reparto di medicinaviene consigliato l’uso di un beta-lattamico + unmacrolide o un fluorochinolone.Per i pazienti ricoverati in terapia intensiva il trat-tamento suggerito da tutte le linee guida è l’asso-ciazione macrolide + beta-lattamico. Alcune lineeguida consigliano invece il fluorochinolone inmonoterapia o associato ad un beta lattamico.Le più recenti linee guida hanno introdotto unaulteriore distinzione a seconda della presenza omeno di fattori di rischio per P. aeruginosa.Nei pazienti ospedalizzati, generalmente, la via disomministrazione della terapia è quella parente-rale e.v. In questi pazienti è opportuno passaredalla terapia parenterale e.v. alla terapia orale ap-pena le condizioni cliniche migliorano, il pazien-te è capace di ingerire i farmaci, è emodinamica-mente stabile, e non presenta alterazioni del trat-ta gastro-intestinale in grado di interferire conl’assorbimento.La decisione della dimissione del paziente fa par-te integrante del programma terapeutico. Nelle24 ore precedenti la dimissione il paziente do-vrebbe avere non più di uno delle seguenti carat-teristiche: temperatura > 37,8 °C; polso > 100bpm; frequenza respiratoria > 24 atti/min; pres-sione sistolica < 90 mmHg; saturazione ossiemo-globinica < 90% e incapacità ad alimentarsi.In uno studio giapponese 13 coinvolgente pazien-ti anziani con preesistente patologia polmonare èstato evidenziato, nella maggior parte dei casi, unmiglioramento clinico dopo 3 giorni e la norma-lizzazione della conta leucocitaria dopo 7 giorni.Gli Autori concludono che, in tali pazienti, è suf-ficiente una terapia antibiotica endovenosa delladurata non superiore a 10 giorni minimizzandocosì il rischio di infezioni ricorrenti con batteriresistenti.Anche se è possibile che pazienti anziani senzacomorbilità e con buone riserve funzionali pos-sano essere trattati domiciliarmente, quelli piùcompromessi e fragili dovranno essere ospedaliz-zati per il trattamento globale dell’infezione 14.


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La polmonite è una reazione infiammatoria adagenti infettivi o a loro prodotti, che rappresentala 4a causa di morte nei pazienti delle decadi dietà più avanzata. Rispetto alla popolazione piùgiovane la polmonite nei soggetti anziani è clini-camente più severa, necessita spesso di ospedaliz-zazione, si caratterizza per una degenza os-pedaliera più lunga ed è gravata da maggiore mor-talità. Insieme con l’età il maggior fattore di ris-chio per il suo sviluppo è la comorbilità che con-diziona la comparsa di complicanze e la stessamortalità. L’incidenza annuale negli anziani variae si stima che circa il 2% dei anziani residenti instrutture sanitarie sia affetto da polmonite. Nel30-50% dei casi di polmoniti non è identificato al-cun agente patogeno, sebbene la colonizzazioneda parte di batteri gram-positivi e gram-negativipotenzialmente patogeni è di norma più fre-quente negli anziani rispetto alla popolazione piùgiovane. I più frequenti agenti patogeni respons-abili di polmoniti negli anziani sono: lo Strepto-coccus pneumoniae, Bacilli Gram-negativi, BatteriAnaerobi, l’Haemophilus influenzae, la Legionel-la ed alcuni virus. Nel soggetto anziano i segni ed

i sintomi di polmonite si presentano spesso inmodo atipico e subdolo e sono caratterizzati, oltreche da tosse con produzione di escreato, da con-fusione, letargia, delirio e deterioramento delquadro generale senza quadro febbrile. Per la di-agnosi etiologica l’esame colturale dell’escreato el’emocoltura dovrebbero essere routinariamenteprevisti. La radiografia del torace è la tecnica di-agnostica di scelta per la valutazione dei pazienti.Nel trattamento in pazienti affetti da polmonite ènecessario effettuare una valutazione globale delpaziente considerando l’età, la presenza di unapreesistente patologia, una precedente terapia an-tibiotica ect, in quanto tali elementi sono tutti ingrado di modificare la prognosi del paziente. Perquanto attiene la prevenzione, un ruolo essen-ziale, insieme con gli aspetti nutrizionali, èrivestito dalla vaccinazione influenzale e da quel-la pneumococcica. La terapia si basa sull’uso cor-retto degli antibiotici, e sull’ossigenoterapia, lanutrizione parenterale, la terapia cardiovasco-lare, etc.

Parole chiave: Anziano • Polmoniti


ARTICOLO DI AGGIORNAMENTO

REVIEW

Linee Guida per la nutrizione artificiale nelpaziente anziano

Guidelines for artificial nutrition in the elderly

G. TOIGO, M. ZAMBONI*, G. SERGI**, G. VALERIO***, S. BOSCARO***, V. DI FRANCESCO*,A. COIN**, B. CIOCCHI, E. DEIURI

Cattedra di Geriatria, Università di Trieste; Cattedra di Geriatria, Università di Verona*; Cattedra diGeriatria, Università di Padova**; S.C. di Geriatria, Azienda ULSS 6, Vicenza***

The frailty syndrome in elderly adults is often characterised by protein-energymalnutrition (PEM), which deeply affects prognosis. One population that is par-ticularly at risk of this complication is that of acute care geriatric inpatients, inwhom wasting may develop very rapidly.The Guidelines of the Italian Society of Geriatrics and Gerontology on the mul-tidisciplinary assessment of the frail elderly recommend that special attentionbe paid to the subject’s nutritional status and, where necessary, to its correction.The diagnosis and treatment of malnutrition is therefore one of the key steps ingeriatric healthcare. Within this framework, the present guidelines aim to pro-vide support in the diagnostic work-up and treatment decision-making to helpidentify, prevent and treat protein-energy malnutrition in acute care geriatricwards. Diagnosis and an adequate treatment programme are invaluable tools forimproving the prognosis and quality of life of these patients during hospitalisa-tion and after discharge.

Key words: Elderly • Protein-Energy Malnutrition • Hospital Malnutrition • Nu-tritional Requirements • Enteral Nutrition • Parenteral Nutrition • RefeedingSyndrome

La malnutrizione nell’anziano

LA MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA NELL’ANZIANO: INTRODUZIONE

I pazienti anziani rappresentano un gruppo particolarmente a rischio di malnutrizio-ne, sostenuta per lo più da molteplici fattori eziopatogenetici, quali la presenza di ma-lattie croniche anche multiple, la prescrizione di una politerapia farmacologica chepuò influenzare negativamente l’introito o l’utilizzazione ottimale dei nutrienti, il ca-lo delle riserve fisiologiche associate ai processi di invecchiamento, la maggior su-scettibilità a complicanze acute, il progressivo ridursi dell’autonomia funzionale, iproblemi psicologici, di isolamento sociale o economici. Valutare la prevalenza dellamalnutrizione nell’anziano è rilevante per tutti gli aspetti dell’organizzazione sanita-ria territoriale e ospedaliera. L’allungamento della vita media si accompagna inevita-bilmente ad un aumento nel numero di persone che si ammalano e che hanno biso-gno di interventi sanitari. È rilevante peraltro il fatto che la sindrome da fragilità del-l’anziano si caratterizzi spesso per una malnutrizione proteico-energetica (MPE), che

Corrispondenza: prof. Gabriele Toigo, S.C. di Geriatria, Ospedale di Cattinara, strada di Fiume447, 34100 Trieste - Tel. +39 040 3992286 - Fax +39 040 3992868 - E-mail:[email protected]


Geriatria

PACINIeditore

G. TOIGO, M. ZAMBONI, G. SERGI, ET AL.604

ne condiziona la prognosi. In particolare alcune gra-vi sindromi dell’anziano, quali la demenza e la malat-tia di Parkinson, sono caratterizzate da una malnutri-zione severa ed ingravescente. Una popolazione par-ticolarmente esposta alla fragilità è quella ricoveratanei reparti geriatrici per acuti, nei quali una sindro-me cachettica si può sviluppare molto rapidamente.La diagnosi e la terapia della malnutrizione costitui-scono uno dei momenti cardine della cura dell’an-ziano. Le Linee Guida sulla valutazione multidiscipli-nare dell’anziano fragile della Società di Geriatria eGerontologia consigliano tra le aree di attenzionequella relativa allo stato di nutrizione e alla sua even-tuale correzione 1.Da queste considerazioni iniziali deriva l’obiettivodelle presenti linee guida, che hanno lo scopo di for-nire un supporto all’iter diagnostico e alle decisioniterapeutiche in un reparto di geriatria per acuti. Essesono a disposizione sia per le decisioni cliniche deimedici, sia per il piano di intervento di dietisti e di in-fermieri. La diagnosi della MPE e un adeguato pro-gramma terapeutico costituiscono infatti strumentipreziosi per migliorare la prognosi e la qualità di vitadei pazienti durante il ricovero e dopo la dimissione.La presente stesura è il frutto della revisione della let-teratura esplorabile tramite i motori di ricerca Pub-Med e Google (sono state utilizzate le seguenti paro-le chiave: elderly, aging, protein-energy malnutri-tion, artificial nutrition, nutritional supplements,enteral nutrition, parenteral nutrition) e la succes-siva analisi degli articoli citati. Le principali tra que-ste pubblicazioni scientifiche sono state riportate inbibliografia. Particolare attenzione è stata peraltro ri-volta alle indicazioni di precedenti linee guida pro-dotte da Società Scientifiche di Nutrizione ClinicaItaliane e Internazionali (le cui indicazioni relativa-mente all’oggetto della nostra valutazione erano pe-raltro largamente incomplete) 2-7.Nelle raccomandazioni finali, poste al termine diquesto testo abbiamo indicato, riferendoci all’impor-tanza e alla validità delle fonti utilizzate nella stesuradelle linee guida, la forza della Raccomandazionestessa, facendo riferimento alla Agency for Health-care Research and Quality (AHRQ) che esprime:1. la qualità dell’evidenza graduandola in tre classi:

– I: esiste una buona evidenza scientifica, a fon-damento delle linee guida (trial clinici con-trollati e randomizzati – RCT),

– II: esiste una discreta evidenza scientifica allabase delle linee guida (studi controllati, nonrandomizzati),

– III: le linee guida sono basate su opinioni, sulconsenso di esperti e su consensi editoriali, suesperienze cliniche e studi descrittivi;

2. la forza delle raccomandazioni graduandola incinque classi:– A: buona evidenza a favore della raccomanda-

zione derivata da RCT,– B: moderata evidenza a favore della raccoman-

dazione,– C: evidenza povera a favore o contro la racco-

mandazione,– D: evidenza moderata contro la raccomanda-

zione,– E: buona evidenza contro la raccomandazione.

Nelle Figure 1 e 2 è riprodotto lo schema del MiniNutritional Assessment (MNA), strumento di valuta-zione dello stato di nutrizione di possibile applica-zione routinaria nella maggior parte dei pazienti ge-riatrici al loro ingresso in reparto, utile quale stru-mento di cut-off per la valutazione del rischio nutri-zionale.

EPIDEMIOLOGIA

Esistono numerose indagini epidemiologiche relati-ve alla malnutrizione in pazienti anziani istituziona-lizzati (in ospedale e strutture protette di lungode-genza) e non istituzionalizzati. Tra i pazienti ospe-dalizzati la prevalenza di malnutrizione è molto va-riabile, oscillando tra il 30 e il 60% dei casi: è piùgrave nei soggetti di sesso femminile e in quelli dietà più avanzata 8-13. Nelle malattie neurologiche lostato di nutrizione risulta spesso compromesso: inpazienti ricoverati, affetti da malattia di Alzheimer,il peso corporeo e l’albuminemia erano ridotti nel40% dei casi 14 15. In una casistica comprendente201 pazienti anziani ricoverati a seguito di ictus 16 il31% dei pazienti presentava un indice di massa cor-porea inferiore a 20 e il 19% un basso valore di al-buminemia. Nella valutazione della prevalenza diMPE nei pazienti anziani ricoverati in ospedale sideve tenere conto che le informazioni provengonospesso da residenze sanitarie assistenziali o da casedi riposo. Presso tali istituzioni la prevalenza di mal-nutrizione è spesso più elevata (50-80% dei casi)che in un ospedale per acuti 17-19.Uno studio italiano condotto su 212 soggetti rico-verati presso un centro per lungodegenti ha di-mostrato la presenza di almeno un indice antro-pometrico inferiore al 5° percentile nel 44% deicasi 20. La popolazione di riferimento era quellanazionale e comprendeva anche soggetti di etàparticolarmente elevata (fino a 95 anni). Gli Auto-ri hanno segnalato inoltre che innalzando il limiteinferiore dei dati antropometrici dal 5° al 10° per-centile, la prevalenza di risultati patologici salivadal 44 al 56% dei casi. Anche gli indici biochimicirisultavano spesso compromessi: l’albuminemia

LINEE GUIDA PER LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE NEL PAZIENTE ANZIANO 605

Fig. 1. Mini nutritional assessment (MNA). (Test di screening).

(Guigoz Y, et al. Facts and Research in Gerontology. 1994;2(S):15-59)

Presenta perdita Anoressia 0 Malattie acute, o SI 0dell’appetito negli grave stress psicologiciultimi tre mesi? Anoressia 1 (negli ultimi NO 2Ha mangiato moderata 3 mesi)meno, ha avuto Anoressia 2problemi digestivi assente Problemi Demenza/ 0difficoltà di neuropsicologici depressionemasticazione o gravideglutizione?

Perdita di peso Perdita di peso 0 Demenza/ 1recente > 3 kg depressione(negli ultimi Non sa 1 moderate3 mesi) Perdita di Nessuno 2

peso > 1 e 2< 3 kg Indice di massa IMC < 19 0Non ha 3 corporeaperso peso IMC > 19 < 21 1

Mobilità Letto- 0 IMC > 21 < 23 2poltronaAutonomo 1 IMC > 23 3a domicilioEsce di casa 2 Punteggio

Score di screening: Punteggio massimo 14 punti. 12 o più = Normale; 11 o meno = Possibile malnutrizione (continuare la valutazione con il test completo, vedi pa-gina successiva).

era inferiore a 3,5 g/dl nel 60% dei casi.Una percentuale inferiore di malnutrizione, presu-mibilmente intorno al 3-5%, è stato rilevato infineanche in soggetti anziani non istituzionalizzati 21-23.In essi la tendenza a un’alimentazione insufficien-te e/o non equilibrata può aumentare il rischio dimalnutrizione. Ad esempio, uno studio longitudi-nale su un gruppo di soggetti anziani ha dimostra-to un introito medio energetico minore di 30 kcalx kg-1 x die-1. Più del 25% dei soggetti assumevainoltre quantità inadeguate di tiamina, vitamina Ce calcio. Gli indici antropometrici e biochimici ri-sultavano tuttavia nella norma.In pazienti anziani affetti da malattie croniche losviluppo di malnutrizione può evolvere molto len-tamente, anche nell’arco di anni. La revisione del-le cartelle cliniche di un gruppo di tali pazienti, se-guiti ambulatoriamente, ha dimostrato una ridu-zione di peso del 25% e quindi maggiore di quellofisiologico – dovuto all’invecchiamento – nei sog-getti di età superiore a 60 anni in un arco di tem-po compreso tra 2 e 15 anni.

LA VALUTAZIONE DELLO STATO DI NUTRIZIONE NEL PAZIENTE

ANZIANO

La valutazione dello stato di nutrizione, pur avvalen-dosi oggi di numerosi metodi convalidati, rimane unatto semeiologico difficile e soggetto ad errori. Que-sto è ancor più vero nei pazienti anziani, nei qualinon sempre si possono applicare i metodi tradizio-nali e nei quali i parametri nutrizionali variano in fun-zione dell’età, senza che esistano standard di riferi-mento sicuri. Il paziente anziano può presentare di-sturbi cognitivi e/o deficit dell’autonomia funzionaleche possono condizionare l’attendibilità dell’anam-nesi nutrizionale. Disturbi della memoria, dell’udi-to, del linguaggio possono rendere inaffidabile la rac-colta dei dati anamnestici e rendere necessaria la rac-colta di informazioni da coloro che prestano l’assi-stenza all’anziano (parenti o personale infermieristi-co). Per motivi analoghi anche la raccolta di dati pro-spettici può essere difficile o impossibile. La valuta-zione clinica deve tener conto dello stato delle mu-cose e degli annessi cutanei e presenta i limiti legatialla soggettività della valutazione.


Fig. 2. Mini nutritional assessment (MNA) (Valutazione globale) (Guigoz Y, et al. Facts and Research in Gerontology.1994;2(S):15-59).

Il paziente vive autonomamente a domicilio? (0 = no; 1 = sì) !

Prende più di tre medicinali? (0 = sì; 1 = no) !

Presenta decubiti e/o ulcere cutanee? (0 = sì; 1 = no) !

Quanti pasti completi consuma al giorno?(colazione, pranzo, cena con più di due piatti) !

(0 = 1 pasto; 1 = 2 pasti; 2 = 3 pasti)

Consuma almeno una volta al giorno dei prodotti lattiero-caseari? Sì NoConsuma una-due volta alla settimana uova o legumi? Sì NoConsuma ogni giorno della carne, del pesce o del pollame? Sì No(0,0 se 0 o 1 sì; 0,5 se 2 sì; 1,0 se 3 sì) !

Consuma almeno due volte al giorno frutta o verdura? (0 = no; 1 = sì) !

Quanti bicchieri beve al giorno (acqua, succhi, caffè, the, latte, vino, birra …)? !

(0 = meno di tre bicchieri; 0,5 da tre a cinque bicchieri; 1,0 = più di cinque bicchieri)

Come si nutre? !

(0 = necessita di assistenza; 1 = autonomamente, con difficoltà; 2 = autonomamente, senza difficoltà)

Il paziente si considera ben nutrito? !

(0 = malnutrizione grave; 1 = malnutrizione moderata o non sa; 2 = nessun problema nutrizionale)

Il paziente considera il suo stato di salute migliore !

(0,0 = peggiore; 0,5 = non sa; o peggiore di altre persone della sua età? 1,0 = uguale; 2,0 = migliore)

Circonferenza del braccio (0,0 se < 21 cm; 0,5 se ≥ a 21 cm e a 22 cm; 1,0 se > di 22 cm) !

Circonferenza del polpaccio (0 = < a 31 cm; 1 = ≥ 31 cm) !

Valutazione globale (max 16 punti) !

Valutazione di screening (vedi pagina precedente) (max 14 punti) !

Valutazione totale (max 30 punti) !

Interpretazione del test: da 30 a 23,5 punti = valori normali; da 17 a 23,5 punti = rischio di malnutrizione; meno di 17 punti = cattivo stato di nutrizione. (segue)

Le misure antropometriche dipendono dall’età manon esistono standard di riferimento validi per tuttele decadi. L’altezza del paziente diminuisce con l’etàperché si riducono in altezza gli spazi intervertebralie si modificano le strutture articolari del collo e degliarti inferiori. Sono stati proposti altri metodi per va-lutare l’altezza reale del paziente anziano: essi si av-valgono della misura della distanza tra calcagno e gi-nocchio, ad arto flesso, corretta con formule di re-cente pubblicazione 24 oppure della misura tra lasporgenza dello sterno e il dito più sporgente a brac-cio sporto, moltiplicata per due, o di altre formulederivate, ognuna delle quali soffre comunque di di-screti margini di inesattezza.Il peso corporeo medio della popolazione tende a di-minuire dopo i 60 anni nella donna e dopo i 55-60anni nell’uomo 25.Tuttavia gli studi di popolazione nei pazienti anzianisono scarsi. Il più esauriente, anche perché com-prende soggetti di età molto avanzata (fino a 94 an-

ni), risale a più di 40 anni fa e non tiene perciò ormaiconto delle variazioni secolari più recenti 26. Altri stu-di epidemiologici non riportano informazioni sullapopolazione di età superiore a 74 anni 25 27. Tra i piùrecenti va segnalato il lavoro di Perissinotto et al.condotto su una popolazione di 3.365 soggetti an-ziani tra 65 e 85 anni dello studio ILSA 28. L’attribu-zione di un peso “ideale” o “desiderabile” per ognisingolo paziente, soprattutto di età più avanzata, èdunque difficile. È invece più semplice, e utile dalpunto di vista della prognosi, conoscere qual è statala perdita di peso rispetto al valore abituale. Una di-minuzione del peso maggiore del 10% in 6 mesi e del5% in un mese suggerisce l’esistenza di una malnu-trizione severa 29. Una diminuzione del 5-10%, odell’11-20%, o maggiore del 20% rispetto al peso abi-tuale è indicativa rispettivamente di una malnutrizio-ne lieve, moderata o grave 7. I limiti inferiori di nor-malità per il BMI, anche a causa della naturale perdi-ta di statura dell’individuo anziano, vanno sensibil-


mente aumentati nel soggetto con più di 65 anni 30 31.Una valutazione antropometrica dei depositi adiposie del trofismo muscolare nell’anziano, oltre a soffriredei già citati limiti dovuti alla mancanza dei valorinormali di riferimento, è resa difficile dalle frequentie rapide modificazioni dello stato di idratazione edalla minore elasticità della cute; il significato nutri-zionale è ancora minore perché, nell’anziano, au-mentano di più i depositi di tessuti adiposo profondiche non quelli sottocutanei. L’indice creatininu-ria/altezza può fornire informazioni ripetibili sullamassa muscolare dell’anziano, ma è necessaria unaraccolta precisa delle urine, che spesso richiede il ca-teterismo vescicale, non privo di complicazioni nel-l’anziano. L’albuminemia fornisce informazioni sul-lo stato di nutrizione solo in assenza di stress (anchefisiologico), traumi, infezioni o malattie ad accentua-to catabolismo. Le modificazioni dell’albuminemiasono probabilmente marginali nei pazienti anziani inbuone condizioni di salute 32, anche se ne è stata de-scritta una diminuzione nei pazienti ultracentenari33. L’ipoalbuminemia si è dimostrata indice preditti-vo di mortalità a tre anni negli anziani istituzionaliz-zati, e di mortalità a 9 e 12 anni in soggetti indipen-denti 34 e predittivo di morbilità e mortalità in pa-zienti ricoverati in ospedale 35 36. È stato talora segna-lato che anche i valori plasmatici di transferrina,prealbumina e proteina legante il retinolo sono in-versamente correlati all’età e possiedono un poterepredittivo variabile sulla prognosi dei pazienti. Un si-gnificato prognostico negativo possiede anche la ri-duzione della colesterolemia, frequente nei pazientigravemente malnutriti. Inoltre nel paziente anzianomalnutrito sono frequenti: la carenza di acido folicoe di vitamina B12, responsabile di disturbi neurologi-ci o di difetti cognitivi anche gravi; la diminuzione difT3, accompagnata da uno speculare aumento di rT3;la riduzione dei linfociti al di sotto dei 1.500/mm3;un’anemia normocitica.La minore efficienza del sistema immunitario tipicadell’anziano può metterlo a rischio di un maggior nu-mero di complicanze infettive, soprattutto nel perio-do postoperatorio. La popolazione anziana è dunqueesposta più di altre agli ulteriori effetti depressivi sul-l’immunità che la MPE provoca 37. È normale osser-vare negli anziani un numero minore di linfociti pe-riferici, un numero maggiore di T-linfociti immaturi,una generale depressione dell’immunità cellulo-me-diata; la produzione di anticorpi non è diminuita nel-l’anziano, ma diminuisce l’affinità dell’anticorpo perl’antigene e aumenta la produzione di autoanticorpi.A queste modificazioni fisiologiche si aggiungono glieffetti della MPE: riduzione dei linfociti CD3+ e au-mento dei CD2+ CD3-, espressione di immaturità dei

linfociti T. La minore proliferazione dei linfociti T ela minore increzione di IL-2 dipendono direttamentedalla diminuzione di albumina sierica. Anche l’effi-cienza dei polimorfonucleati è ridotta: la minore pro-duzione di citochine, in particolare di IL-1, può esse-re responsabile di evoluzione clinica paucisintomati-ca delle infezioni gravi. Anche l’immunità umorale èparticolarmente compromessa negli anziani malnu-triti: la percentuale di sieroconversione dopo vacci-nazione antitetanica e antinfluenzale è ridotta e il75% della mancata immunizzazione è da attribuire al-la malnutrizione. L’integrazione con oligoelementi evitamine, dei quali spesso gli anziani presentano unacarenza, è in grado di promuovere un netto miglio-ramento dell’efficienza dei linfociti T, delle celluleNK, della risposta linfocitaria alla fitoemoagglutininae della produzione di citochine 38 39.Di recente è stato introdotto un nuovo semplicemetodo di screening per la valutazione nutriziona-le nei soggetti di età avanzata (MNA), fondatoprincipalmente su dati anamnestici e sulla raccol-ta di semplici misure antropometriche. Il test si èdimostrato affidabile, fortemente correlato agliusuali indici nutrizionali e quindi predittivo dimalnutrizione e indicativo della necessità del suotrattamento (Figg. 1-2) 40 41.Numerosi Autori, sia su riviste nutrizionali, sia su ri-viste geriatriche hanno proposto negli ultimi tempiun’attenzione particolare alla valutazione dei deficitfunzionali e dello stato cognitivo: la loro presenza siè dimostrata responsabile di malnutrizione proteicoenergetica e la loro correzione ha reso più agevolemigliorare lo stato di nutrizione 42-46.

Il supporto nutrizionale nell’anziano

I FABBISOGNI NUTRIZIONALI NELL’ANZIANO

EnergiaLa diminuzione della massa magra tipica dell’anzia-no si accompagna ad un minore consumo energe-tico. Il dispendio energetico a riposo (REE) e il fab-bisogno energetico si ridurrebbero dopo i 50 anni,rispettivamente, di circa 100 kcal o del 3-5% per ognidecade di età 47 48. Dati più recenti 49 suggerisconoche la riduzione del REE sia molto meno importantedi quanto si pensi abitualmente. La diminuzione delREE dipende dalla progressiva riduzione della massamagra, in particolare del tessuto muscolare schele-trico, e quindi della massa cellulare corporea. Le va-riazioni del consumo energetico sono altresì legateallo stato funzionale e al peso degli altri tessuti meta-bolicamente attivi (soprattutto fegato ed encefalo):


si può distinguere tra tessuto magro “veloce” e “len-to” in rapporto al consumo energetico per unità dipeso. Una condizione di sarcopenia (che è stata an-che definita come riduzione della massa muscolareal di sotto di due o più deviazioni standard dalla me-dia dell’adulto normale) è presente nel 13-24% deglianziani con meno di 70 anni e in più del 50% in quel-li con più di 80 anni: essa è stata dimostrata anchecon indagini sul K+ corporeo totale, mediante DualEnergy X-ray Absorption (DEXA) o con valutazionediretta della concentrazione del DNA muscolare 50 51.Alla luce di quanto descritto il consumo di energia senormalizzato per unità di massa magra o per unità dimassa cellulare corporea non è quindi diminuito epotrebbe addirittura essere aumentato. Peraltro lacoesistenza di uno stato infiammatorio acuto o cro-nico, o all’opposto, di un grado variabile di disabilità,con il relativo ridotto livello di attività fisica, possonoinfluire sul dispendio energetico dell’anziano. Inol-tre l’organismo dell’anziano non sembra in grado diadattarsi al digiuno come l’organismo adulto e il con-sumo energetico per unità di massa magra può rima-nere elevato anche in condizioni di malnutrizione edi digiuno 52. I risultati disponibili sembrano peraltrodimostrare che il fabbisogno energetico della popo-lazione anziana sia più elevato di quanto suggeritodalle attuali raccomandazioni dietetiche 53 54. Il fabbi-sogno della maggior parte dei pazienti anziani rico-verati è di circa 1,3 volte il REE stimato per mante-nere il peso, e di 1,5/1,7 volte il REE stimato per mi-gliorare lo stato di nutrizione 55.

ProteineLa conoscenza dei reali fabbisogni di energia è indi-spensabile per definire il fabbisogno di proteine. Ènoto che il bilancio di azoto è influenzato da quelloenergetico: un bilancio energetico negativo di 1kcal/kg è capace di aumentare il fabbisogno di azotodi 1 mg/kg 56. Gli studi più recenti suggeriscono chei fabbisogni di azoto non siano diminuiti nell’anzia-no, e possano essere anche più elevati che nei gio-vani e probabilmente superiori a quelli attualmentesuggeriti di 1 g/kg/die 57 58. Sulla base degli studi di bi-lancio azotato una quantità di 0,89-1 g di proteine/kgdi peso ideale/die rispecchia il fabbisogno della po-polazione dei soggetti anziani normali; tuttavia i ri-sultati degli studi di turnover proteico non confer-mano questi dati, e il fabbisogno proteico negli an-ziani dovrà essere oggetto di ulteriori approfonditevalutazioni 59. Ovviamente l’apporto di azoto do-vrebbe essere maggiore nei soggetti malnutriti o ca-tabolici. Oltre che dalla quantità delle proteine as-sunte, l’utilizzazione dell’azoto nell’anziano può es-sere influenzata dalla loro qualità, dalla loro digeribi-

lità, e dal ritmo quotidiano di assunzione della quotaproteica 59.

Vitamine ed oligoelementiBenché il fabbisogno energetico dell’anziano si ridu-ca con l’età, altrettanto non si verifica per la maggiorparte dei nutrienti. Fanno eccezione la tiamina, la ri-boflavina e la niacina, i cui fabbisogni dipendonostrettamente dall’introito energetico. Per questo ladieta del soggetto anziano può non essere sufficien-te a fornire le necessarie quantità degli altri oligoele-menti, e può esserne necessario un supplemento. Èinoltre frequente la carenza di folati che modifica i li-velli di omocisteina, altera il tono dell’umore fino aprovocare la comparsa di depressione, può indurredemenza e neuropatia periferica. Anche i fabbisognidi vitamina B12, spesso carente nell’anziano, sono ve-rosimilmente maggiori: la vitamina B12, intervenendosul metabolismo dell’omocisteina, potrebbe essere asua volta responsabile dei disturbi cognitivi e dellademenza dell’anziano. Per gli stessi motivi anche ifabbisogni di vitamina B6 sono maggiori nell’anzianodi quelli raccomandati per la popolazione adulta 60.

INDICAZIONI ALLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE (NA)Un’assistenza infermieristica particolarmente attentaal paziente anziano è in grado di correggere i difettinutrizionali, adeguando l’assunzione orale di alimen-ti ai fabbisogni e alle condizioni dei pazienti 61 62. L’a-limentazione per via orale nel paziente anziano ospe-dalizzato deve prevedere un’adeguata igiene del ca-vo orale, un’attenzione allo stato della dentatura, lariduzione dell’uso di farmaci anoressanti, un’adegua-ta mobilizzazione e se necessario la riabilitazione adun’appropriata masticazione e deglutizione. La ridot-ta efficienza masticatoria è associata al rischio di MPE63. I pasti devono essere consumati con calma, in unambiente adeguato, con cibi apprezzati dal paziente,palatabili per gusto e temperatura. I pasti devonopreferibilmente essere frazionati, ciascuno di quan-tità moderata, e di consistenza adeguata alle condi-zioni del paziente 64. L’assunzione di nutrienti puòessere incrementata mediante l’impiego di cibi ad al-ta densità calorica 44 o somministrando un numeropiù elevato di piccoli pasti 61 65.Nelle linee guida delle principali società scientifichedi Nutrizione Clinica (Società Italiana di Nutrizio-ne Parenterale e Enterale, SINPE; European Societyof Parenteral and Enteral Nutrition – ESPEN; eAmerican Society of Parenteral and Enteral Nutri-tion – ASPEN) sono contenute le seguenti indicazio-ni alla nutrizione artificiale (NA) (Tab. I).Schematicamente si possono individuare le seguentipossibili indicazioni ad una NA nei pazienti anziani:


– pazienti che rifiutano di alimentarsi natural-mente (e.g. demenza, gravi psicopatie, depres-sioni gravi);

– pazienti che non devono assumere alimenti peros (e.g. immediato decorso post-operatorio ne-gli interventi chirurgici sul tratto digestivoprossimale);

– pazienti che non riescono ad alimentarsi (e.g. pa-zienti in coma o in ventilazione artificiale, pazien-ti sottoposti ad interventi chirurgici in ambitoORL, maxillo-faciale, toracico, esofageo);

– pazienti con ictus o deficit di nervi cranici com-plicati da disfagia transitoria o permanente;

– pazienti che possono alimentarsi per os, manon sono in grado di assumere calorie e nu-trienti sufficienti a coprire il loro fabbisogno(ad esempio pazienti ipercatabolici, politrau-matizzati, ustionati, settici).

La NA totale o parziale è indicata in tutte queste si-tuazioni quando ne sia prevista una durata di 2 o piùsettimane o anche solo di 1 settimana nei soggettiche presentino già una MPE. La scelta della via disomministrazione, l’opportuna modulazione deglialimenti e la modalità di somministrazione sono tuttifattori importanti per la riuscita della NA nel pazien-te ospedalizzato 66, soprattutto chirurgico 67. I pre-supposti indispensabili per la riuscita della NA sonoelencati nella Tabella II.Le indicazioni dovranno tener conto dello stato di

nutrizione attuale, dell’entità del catabolismo e dellostress operatorio, dei fabbisogni di macro- e micro-nutrienti in rapporto alla massa magra. Il controllodegli effetti positivi (che nell’anziano vanno attesicon pazienza, per la lentezza della risposta metaboli-ca), e soprattutto delle complicazioni, deve esseremolto attento e più frequente che nell’adulto. L’assi-stenza infermieristica va opportunamente integratanel lavoro di un “team” nutrizionale, la cui creazioneviene da tutti consigliata.

LA SCELTA DELLA VIA DI SOMMINISTRAZIONE

Nella scelta della via di somministrazione sono ap-plicabili in linea generale le indicazioni stabilite dal-le linee guida internazionali per l’adulto 68 e nazio-nali 7, schematicamente riportate nella flow-chartdi Figura 3.Tuttavia nel paziente anziano è particolarmente im-portante identificare rapidamente il paziente a ri-schio di malnutrizione e, rispettando la gerarchia diintervento orale > enterale > parenterale, è crucialeiniziare tempestivamente un’eventuale NA. La via disomministrazione più adeguata nel singolo pazientedeve essere scelta considerando in particolare il ri-schio di complicanze, sicuramente maggiore nell’an-ziano. Nei casi di grave deficit cognitivo poi sono daconsiderare gli aspetti etici e medico legali legati allescelte di procedure comunque invasive.Nel soggetto anziano è necessario attuare un moni-

Tab. I. Principali indicazioni alla Nutrizione Artificiale (NA).

1. MPE grave o moderata (calo ponderale comunque > 10% negli ultimi 6 mesi), con apporto alimentare previsto o stimato come insuf-ficiente (< 50% del fabbisogno) per un periodo superiore a 5 giorni. In questo caso l’obiettivo della NA è la correzione della malnutri-zione già esistente.

2. Stato nutrizionale normale, con stima o previsione di insufficiente nutrizione orale per almeno 10 giorni; oppure ipercatabolismo gra-ve (perdita azotata > 15g/die) o moderato (perdita azotata compresa tra 11 e 15 g/die) e con previsione di insufficiente apporto ali-mentare per più di 7 giorni; oppure alterazioni dell’assorbimento, del transito intestinale o della digestione gravi e non reversibili en-tro 10 giorni. In questi casi l’obiettivo della NA è la prevenzione della malnutrizione e/o il controllo del catabolismo.

3. La NA non è invece indicata quando si preveda che debba durare meno di 5 giorni o quando, in un paziente ben nutrito e con cata-bolismo lieve, il periodo di insufficiente apporto alimentare previsto sia inferiore a 10 giorni.

Tab. II. Presupposti per un efficace intervento nutrizionale nel paziente anziano.

Indicazioni cliniche accuratamente ponderate (quadro clinico, considerazioni etiche, consenso informato, stato cognitivo, …)Grande tempestività nell’iniziare e nel modificare via di accesso e tipo di nutrientiModulazione prudente della qualità e della quantità dei nutrientiMonitoraggio scrupoloso dello stato clinicoIdentificazione dei fabbisogni nutrizionaliPrevenzione delle complicanzeAdeguata durata del trattamentoNursing accuratoOrganizzazione del lavoro in forma di team


toraggio metabolico e clinico attento per poter tem-pestivamente modulare l’intervento in base alla ri-sposta nutrizionale e all’eventuale comparsa di com-plicanze. In tal senso rigide prescrizioni anche incampo nutrizionale devono lasciare il posto ad un at-teggiamento ispirato alla vigile gradualità ed elasti-cità di intervento, all’interno di un percorso terapeu-tico complessivo.Le complicazioni nella gestione della NA sono piùfrequenti e potenzialmente più pericolose nel pa-ziente anziano 69. Questi pazienti sono maggiormen-te esposti allo sviluppo di una patologia da reflussogastroesofageo in corso di nutrizione enterale (NE)con sonda nasogastrica o gastrostomica, e alla com-parsa di diarrea e di disturbi idro-elettrolitici, sia incorso di NE che di NPT. Polmoniti “ab ingestis”, ipo-natriemia e disidratazione possono assumere caratte-re di gravità estrema.Più frequenti e severe risultano anche le complican-ze infettive in corso di nutrizione parenterale (NP)effettuata utilizzando un accesso venoso centrale. Intal senso segni clinici di sospetta sepsi sono indica-zione alla rimozione immediata del catetere venoso.Peraltro un adeguato supporto nutrizionale nel pa-ziente anziano, per le caratteristiche sopra indicate,pone più frequentemente problemi di organizzazio-

ne del personale e di adeguato nursing del paziente,piuttosto che problemi di costi e di disponibilità delmateriale e dei prodotti nutrizionali, oggi largamentediffusi e a disposizione nell’uso routinario dei repar-ti per acuti.

I supplementi nutrizionaliSpesso i fabbisogni nutrizionali possono essere ga-rantiti favorendo l’alimentazione per os con even-tuali modificazioni della composizione della dieta odutilizzando gli integratori orali 70. Numerosi Autorihanno segnalato un effetto positivo della sommini-strazione dei supplementi nutrizionali. Essi migliora-no lo stato funzionale 71 e nutrizionale 21, la rispostaimmunitaria 72, la guarigione delle lesioni da decubi-to e l’outcome clinico 73 74; diminuiscono invece lafrequenza delle cadute 75, la mortalità 76 e la compar-sa di lesioni da decubito 77 78. Il loro impiego vieneraccomandato per gli effetti clinici e nutrizionali eper l’assenza di effetti collaterali di rilievo 79. L’im-piego di integratori dietetici orali ha prodotto risul-tati generalmente positivi in pazienti sottoposti a chi-rurgia ortopedica o digestiva 80 81. Risultati apprezza-bili tuttavia sembrano poter essere ottenuti solamen-te dopo un periodo di trattamento di almeno un me-se 82 83. L’efficacia terapeutica è legata alla sommini-

Fig. 3. Flow-chart per la scelta della via di somministrazione della Nutrizione Artificiale (NA).

Scelta della via di somministrazione della Nutrizione Artificiale

Funzione intestinale

adeguata"

Via enteraleinsufficente

"

Quanto tempo è previsto?# $

< 1 mese > 1 mese" "

SNG, SND PEG, PEJ

Copertura fabbisogni assicurata?

SÌ NO" "

Nutrizione Integrazioneenterale totale con parenterale

insufficiente"

Via parenterale totale"

Quanto tempo è previsto?# $

< 15 gg > 15 gg" "

via periferica via centrale

SNG = Sondino naso-gastrico; SND = Sondino naso-digiunale (da preferire in pazienti con storia di reflusso gastro-esofageo (REG) e polmoniti da aspirazio-ne). PEG = Gastrostomia endoscopica percutanea; PEJ = Digiunostomia endoscopica percutanea (nei pazienti con REG o frequenti polmoniti da aspirazione).

strazione complementare e non sostitutiva dei pasti.Una densità calorica elevata e un elevato rapportoproteine/energia sono altri elementi che favorisconoun effetto positivo degli integratori dietetici. Una re-cente indagine epidemiologica ha tuttavia evidenzia-to che in molti reparti, anche chirurgici 84, o a domi-cilio 85 gli integratori sono impiegati in modo nonsufficientemente controllato. Inoltre Fiatarone et al.86 hanno dimostrato che l’impiego di integratori nu-trizionali non produce da solo un miglioramento del-lo stato di nutrizione, in soggetti stabili e non severa-mente malnutriti, ma è efficace solamente se conco-mitante ad un programma di training fisico. Malgra-do queste frequenti segnalazioni di effetti positividella somministrazione di supplementi nutrizionaliai pazienti anziani, recenti ampie revisioni della let-teratura relativa a soggetti anziani malnutriti 87, a pa-zienti con lesioni da decubito 88, o con frattura di fe-more 89 segnalano la necessità di approfondire le co-noscenze sull’efficacia di questo intervento nutrizio-nale, mediante la conduzione di trial metodologica-mente più rigorosi.

LA NUTRIZIONE ENTERALE (NE)La NE rappresenta sempre la prima via di scelta perattuare una NA anche nell’anziano, qualora i supple-menti nutrizionali non siano efficaci o somministra-bili. Poiché negli anziani è difficile stabilire il grado difunzionalità intestinale (fatta eccezione per le causepalesi di insufficienza intestinale, quali stati occlusi-vi, fistole ad alta portata, intestini corti, etc.), la NEdeve essere attuata con miscele enterali di tipo artifi-ciale, equilibrate dal punto di vista calorico-proteico,con apporti completi (in genere per litro di miscela)di vitamine, elettroliti ed oligoelementi, con adegua-ta densità calorica, e sterili fino al momento dellasomministrazione.Come in tutte le altre fasce di età, la funzione intesti-nale non dovrebbe essere misurata, come nel passa-to, esclusivamente in funzione della capacità assor-bitiva e/o digestiva residua dell’intestino. È inveceopportuno valutare la capacità dell’intestino di “tol-lerare” un nutriente, assicurando un’infusione chegarantisca un adeguato stato di nutrizione, misurabi-le su una reale evidenza clinica (es: scomparsa di de-cubiti, mantenimento delle masse muscolari, miglio-ramento psico-fisico, etc.). La gastrostomia endosco-pica percutanea (PEG) è la tecnica preferibile in ca-so di necessità di nutrizione enterale (NE) superioreai 60 giorni, dimostrando di essere ben tollerata, si-cura ed in grado di ridurre il rischio di aspirazione 90.Nei soggetti molto anziani tuttavia la mortalità deiportatori di PEG, un anno dopo il suo posizionamen-to, è stata descritta maggiore rispetto a quelli con

SNG 45; resta però il fatto che, se gestite da un ade-guato team specialistico, le PEG nei pazienti croni-cizzati hanno una bassa incidenza di complicanze 91.In caso di NE endogastrica, la somministrazione puòavvenire in modo continuo (mediante nutripompa oper caduta) o con boli distanziati. La maggior partedelle complicanze gastro-enteriche (es. cattiva tolle-rabilità del prodotto, rigurgiti, diarrea osmotica, iper-glicemia, rischio di aspirazione, etc.) sono tuttaviafortemente ridotte dall’uso delle nutripompe con lequali è possibile attuare un periodo iniziale di indu-zione nutrizionale, impiegare un flusso continuocontenuto (es. < 100 ml/ora) e programmare con at-tenzione un eventuale “riposo” intestinale.Gli effetti clinici della NE sui pazienti anziani non so-no stati studiati molto frequentemente ed i risultatisono spesso modesti. Hebuterne et al. 92 hanno ri-scontrato in pazienti affetti da patologie differentitrattati con NE ciclica risultati positivi sulla composi-zione corporea dell’anziano, con effetti però moltoinferiori che negli adulti. Il risultato potrebbe esserelegato a una minor efficienza delle sintesi proteichee ad un aumentato fabbisogno di energia in eccessoper ottenere un ripristino di un kg di peso corporeonegli anziani (8.856-22.620 kcal/kg) 93, rispetto aibambini e agli adulti (7.500 kcal/kg) 94 95. L’efficaciadella NE (in termini di qualità di vita, prognosi e mi-glioramento dello stato di nutrizione) nel pazienteanziano chirurgico è stata dimostrata inizialmente insoggetti operati per frattura di femore 13, soprattuttonell’impiego ciclico durante il riposo notturno 96 97.Nella letteratura geriatrica esiste ancora un certoscetticismo sull’efficacia e sull’innocuità dell’impie-go della terapia nutrizionale nei pazienti ospedalizza-ti 98 o ricoverati in case di riposo 45 99 100. Tuttavia unavalutazione epidemiologica dell’impiego della NE inEuropa ha evidenziato che dei 1.397 pazienti iscrittinei registri della NE in Europa nel 1998 il 35% avevatra 66 e 80 anni e il 20,9% aveva più di 80 anni L’in-dicazione principale era la disfagia, in pazienti per lamaggior parte neurologici e neoplastici 101. Recentidati epidemiologici del Friuli-Venezia Giulia (datipersonali e SINPE, non pubblicati) hanno riscontratoche su 198 pazienti trattati con NA domiciliare nelcorso dell’Aprile 2005, 142 avevano più di 65 anni, e102 più di 75 anni.

Scelta delle miscele per nutrizione enterale (NE)Sia l’accesso nasogastrico che gastrostomico consen-tono in linea di principio l’utilizzo in alternativa dimiscele industriali o preparate artigianalmente in ca-sa. Nel paziente anziano l’utilizzo di frullati o co-munque di miscele alimentari preparate estempora-neamente sono da sconsigliare per la più elevata fre-


quenza di complicanze, in particolare da contamina-zione batterica e da aspirazione nelle vie aeree, e perl’imprecisione della composizione in macro e micro-nutrienti. Nell’accesso duodenale o digiunale è ob-bligatorio impiegare miscele nutrizionali di produ-zione industriale, da somministrare mediante pompad’infusione. È preferibile introdurre gradualmentemiscele enterali standard di produzione industriale,in grado di fornire 1 kcal per ml di soluzione, nonchénutrienti e microelementi sufficienti a coprire l’inte-ro fabbisogno giornaliero. Le preparazioni “stan-dard” presenti in commercio, cosiddette semi-ele-mentari, forniscono calorie sotto forma di carboidra-ti (soprattutto maltodestrine) per il 48-55% e lipidi(oli vegetali e MCT) per il 25-40%; la componenteazotata deriva solitamente da idrolisati di proteine(12-30%). In caso di capacità digestive e/o assorbiti-ve molto ridotte (ad esempio dopo ampie resezioniintestinali) si possono utilizzare formule cosiddetteelementari perché composte quasi esclusivamenteda oligosaccaridi, aminoacidi singoli e piccoli pepti-di, trigliceridi a media-corta catena. Esse tuttavia pre-sentano un’osmolarità maggiore e possono risultarequindi meno tollerate.La presenza di alcune patologie (insufficienza renalecronica, cirrosi epatica, sindrome dell’intestino cor-to, insufficienza respiratoria, immunodepressione,etc.) può richiedere l’utilizzo di miscele specifiche,la cui trattazione esauriente esula da questo testo.Per i pazienti con insufficienza renale cronica in trat-tamento conservativo sono ad esempio disponibili incommercio preparazioni a basso contenuto di elet-troliti e proteine, per le gravi insufficienze respirato-rie le miscele contengono relativamente meno car-boidrati e più lipidi per ridurre la produzione meta-bolica di CO2. Nella pratica clinica l’utilizzo di tali mi-scele specifiche, meno maneggevoli e più costose,va preferibilmente concordato fra geriatra e nutrizio-nista. Per situazioni in cui sia richiesta una maggiorquantità di calorie o nelle quali (ad esempio per lapresenza di uno scompenso cardio-circolatorio) siarichiesta una riduzione del carico idrico sono dispo-nibili formulazioni con maggior densità calorica (1,5-2 kcal per ml). Queste miscele presentano minor tol-lerabilità e specie nel soggetto anziano a causa dellaelevata osmolarità possono provocare diarrea. Essevanno quindi modulate con attenzione evitando diimpiegarle nelle prime fasi di rialimentazione, quan-do la mucosa intestinale tenuta a riposo presenta ri-dotta capacità di assorbimento.

LA NUTRIZIONE PARENTERALE (NP)La NP, totale o parziale, centrale o periferica, deveessere riservata a quei casi in cui la NE è controindi-

cata o non eseguibile. La NP trova indicazione menofrequente nel paziente molto anziano anche in situa-zioni cataboliche severe. La somministrazione pa-renterale di soluzioni nutrizionali richiede infattimolta prudenza a causa della riduzione delle riservefunzionali d’organo, soprattutto cardiache e renali.La diminuzione delle capacità omeostatiche è unadelle caratteristiche fondamentali della fragilità del-l’anziano 102; è quindi spesso difficile prevedere la ca-pacità funzionale di risposta cardiaca e renale di fron-te a un carico di acqua e di sodio, in contempora-neità con le modificazioni metaboliche indotte dainutrienti infusi. La sindrome da renutrizione (refee-ding syndrome) (Tab. III) è quindi una complicazio-ne possibile e particolarmente temibile nel pazienteanziano o molto anziano, soprattutto in corso di NPtotale. Peraltro il fabbisogno energetico ed azotatodel paziente anziano, in relazione alla nota riduzionedella massa magra, sede principale dei processi me-tabolici e di consumo energetico, può talora essereinferiore a quello del paziente adulto in situazione ca-tabolica equivalente: questo può rendere possibilel’infusione di nutrienti anche per via parenterale pe-riferica, con netta riduzione dell’incidenza delle com-plicanze infettive legate all’accesso venoso centrale,o mediante i già citati supplementi orali o la NE.

Farmaci con effetti anabolizzantiL’ormone della crescita e l’IGF-1 hanno dimostratoun effetto anabolizzante, aumentando la massa e laforza muscolare 103 104. Tuttavia il loro impiego in pa-zienti adulti catabolici è stato interrotto dopo la com-parsa di gravi effetti collaterali e il peggioramentodella prognosi 105. Anche nel paziente anziano croni-camente malnutrito il trattamento con queste so-stanze anabolizzanti ha prodotto effetti collateraligravi (ritenzione idrosalina, scompenso cardiaco, gi-necomastia, ipotensione ortostatica) che ne rendo-no problematico l’utilizzo a fini nutrizionali 106. Effet-ti collaterali marginali sono invece stati segnalati conl’uso di megestrolo acetato quale agente anaboliz-zante in pazienti anziani affetti da cachessia: questoprogestinico, in analogia con altre situazioni clini-che, ha prodotto un miglioramento della qualità divita, dell’appetito e del peso corporeo anche a di-stanza dalla sospensione del trattamento 107. I suoi ef-fetti nei pazienti ipercatabolici non sono ancora statidefiniti.

MONITORAGGIO

La valutazione nutrizionale descritta in preceden-za fornisce anche gli strumenti per il monitoraggiodelle variazioni dello stato di nutrizione. Peraltro,dalla presentata descrizione delle complicanze


delle differenti modalità (supplementi, nutrizioneentrale o NP) e vie di accesso per la somministra-zione dei nutrienti, derivano anche le raccoman-dazioni per il monitoraggio delle complicazionistesse. L’individuazione degli eventi sentinellaprincipali (“ab ingestis”, diarrea e dislocazione delsondino o della sonda gastrostomica per la N.E., lasepsi, l’occlusione del catetere venoso centrale, ledisionie per la NP totale, la comparsa dei sintomie dei segni della refeeding syndrome in entram-be) definiscono la necessità di ottimizzare, di mo-dulare o di correggere le indicazioni e la condu-zione della NA.

Raccomandazioni

1. La MPE è frequente nell’anziano: essa può rag-giungere soprattutto in alcuni setting assistenzialie nelle età più avanzate percentuali molto eleva-te. I pazienti che vivono nelle residenze protettepossono essere particolarmente esposti ad unaMPE (B I).

2. La valutazione dello stato di nutrizione è partico-larmente difficile nell’anziano, per mancanza distandard adeguati di normalità e per la mancanzadi sufficienti studi clinici di outcome di tratta-mento (B II). La valutazione degli outcome deveprevedere anche l’uso di strumenti specifici perl’anziano, che sottolineino in particolare l’impor-tanza dello stato cognitivo e dell’autonomia fun-zionale (B III).

3. I fabbisogni nutrizionali nell’anziano sono diffe-renti da quelli dell’adulto. Il fabbisogno di energia

per kg di peso corporeo è diminuito nell’anzianoa causa della diminuzione della massa cellulare at-tiva (A I). Il consumo per unità di massa cellularesembrerebbe però invariato rispetto all’adulto (BII). L’efficienza terapeutica dell’energia sommini-strata è inferiore a quella dell’adulto. Il fabbiso-gno di energia nel paziente anziano non ipercata-bolico e non malnutrito è di circa 1,3 volte l’REEcalcolato, e sale a 1,5-1,7 volte l’REE nei pazientiipercatabolici o malnutriti. Il fabbisogno di pro-teine è invariato o aumentato nei pazienti anziani,verosimilmente per una resistenza all’effetto ana-bolizzante della somministrazione di calorie e diproteine. Il fabbisogno della maggior parte deglianziani ricoverati è superiore a 1 g/kg/die (B). Ilfabbisogno di oligoelementi e di vitamine non èinferiore nell’anziano rispetto all’adulto: in pre-senza di un introito di energia ridotto, potrebbeperciò essere necessario prevederne un supple-mento (A II). Gli anziani sono particolarmenteesposti alla carenza di folati, di Vitamina B12 e diVitamina B6 (A I).

4. L’impiego di supplementi nutrizionali ha indottoun miglioramento dello stato funzionale, una di-minuzione delle cadute, un miglioramento dellostato di nutrizione e una diminuzione della mor-talità (A I). Questi risultati sono tuttavia condizio-nati da una somministrazione controllata e nonsostitutiva del pasto, da un’adeguata compliance,da un loro impiego protratto e dalla preesistentepresenza di malnutrizione.

5. La NE non è stata valutata in modo approfonditonei pazienti anziani. Essa è indicata nel caso incui, pur in presenza di un intestino funzionante,gli integratori non siano somministrabili, (B II).L’impiego di nutripompe e l’istituzione di unteam nutrizionale esperto migliora l’effetto dellaNE. La PEG può consentire una diminuzione del-le complicanze, anche se non sembra in grado dimigliorare la prognosi a distanza

6. La NP totale ha indicazioni più rare perché puòspesso essere sostituita da una NP periferica,eventualmente integrata da una NE parziale. LaNP è gravata da un rischio elevato di complican-ze (B III).


Tab. III. Quadro clinico della refeeding syndrome.

Grave ritenzione idro-salina IpofosforemiaInsufficienza cardiaca IpopotassiemiaInsufficienza cardiaca ad alta gittata IpomagnesiemiaAnasarca AritmieInsufficienza respiratoria IpocalcemiaAumentato fabbisogno di tiamina TetaniaEncefalopatia di Wernicke Anemia emoliticaDebolezza muscolare generalizzata Disfunzione fagocitaria

La sindrome da fragilità dell’anziano si caratteriz-za spesso per una malnutrizione proteico-energe-tica (MPE), che ne condiziona profondamente laprognosi. Una popolazione particolarmente espo-sta a questa complicanza è quella ricoverata neireparti di geriatria per acuti, nei quali una sin-drome cachettica si può sviluppare molto rapida-mente.

Le Linee Guida sulla valutazione multidisciplinaredell’anziano fragile della Società di Geriatria e Ge-rontologia consigliano tra le aree di attenzionequella relativa allo stato di nutrizione e alla suaeventuale correzione. La diagnosi e la terapia del-la malnutrizione costituiscono pertanto uno deimomenti cardine della cura dell’anziano.Da queste considerazioni iniziali deriva l’obiettivo


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delle presenti linee guida, che hanno lo scopo difornire un supporto all’iter diagnostico e alle de-cisioni terapeutiche atti ad individuare, preveniree trattare la malnutrizione proteico-energetica inun reparto di geriatria per acuti.Tale diagnosi e un adeguato programma terapeu-tico costituiscono infatti strumenti preziosi per

migliorare la prognosi e la qualità di vita dei pa-zienti durante il ricovero e dopo la dimissione.

Parole chiave: Anziano • Malnutrizione protei-co-energetica • Malnutrizione ospedaliera • Fab-bisogni nutrizionali • Nutrizione enterale • Nu-trizione parenterale • Sindrome da Renutrizione


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ARTICOLO ORIGINALE

ORIGINAL ARTICLE

Aritmie e frattura di femore nel paziente anziano

Femoral fracture and arrhythmias in ederly

L. ADINOLFI, F. LOFFREDO, A. BLOISE, L. GIARDINO, A. MARINO *, A. SCAGLIONE, P.DI MARO **, M. RISORTO **

Dipartimento di Medicina Interna, Geriatria, Patologia Cardiovascolare ed Immunitaria, Cardiochi-rurgia, Azienda Ospedaliera Universitaria “Federico II” di Napoli; * Div. Cardiologia, UTIC dell’O-spedale “Santa Maria delle Grazie”, Pozzuoli, Napoli; ** Div. Ortopedia dell’Ospedale “Fatebenefra-telli”, Napoli

Background: Falls in ederly may be complicated by pulmonar embolism, bron-copneumonic disease, or other surgical disease. In literature relationship betweenfemoral fracture and cardiac disease are described in few case report. It is wellknown that Sick Sinus Syndrome and M.A.S. episodes can induce lipotimia andfracture. We have investigated, in ederly, role of cardiac arrythmias on femoralfracture.

Materials and Methods: Thirty ederly patients suffering from femoral freac-ture, without any internal or surgical disease, were studied by means of ECGholter; the control group consisted of 15 normal ederly subjects.

Results: Many hyperkinetic sopraventricular arrhythmias was detected in ourpatients: so statistical data shows close correlation, for arrhythmias, betweenfemoral fracture group and control group.

Conclusions: Cardiac arrhythmias in ederly can be asymptomatic, neverthelessabrupt high heart rate induces cerebral hyschemia with vertigo, lipotimia and fall,finally. We beleave useful to study cardiac function in patients with acute femoralfracture.

Key words: Arrhythmias • Femoral fracture • Falls in ederly

Introduzione

Tra i fattori di rischio più importanti per le fratture di femore dell’anziano è la ca-duta 1. Il numero di cadute per anno tenderà sicuramente ad aumentare per il pre-visto invecchiamento della popolazione, accompagnato dal disequilibrio, dalla ri-duzione del visus o altre patologie concomitanti. La frattura più temuta e caratte-ristica dell’anziano è la frattura del femore 2. La drammaticità dell’evento, in con-siderazione sia della componente dolorosa, sia del pericolo tromboembolico, in-duce i familiari ed il sanitario, che per primo viene convocato, ad indirizzare il pa-ziente al più vicino centro di pronto soccorso ortopedico. L’attenzione quindi vie-ne focalizzata sin dall’inizio alla correzione chirurgica al fine di effettuare una mo-bilizzazione quanto più precocemente possibile. In alcuni casi, purtroppo, il mo-mento inducente la caduta al suolo non viene opportunamente indagato, se nonnei casi in cui una patologia preesistente sia ben nota: talvolta di pura competen-

Corrispondenza: dott. Lorenzo Adinolfi, via Folcata 39, Campagna 84022, Salerno - E-mail: [email protected] - Fax: +39 081 7464297


Geriatria

PACINIeditore

L. ADINOLFI, F. LOFFREDO, A. BLOISE ET AL.618

za ortopedica (osteoporosi, metastasi ossee etc.)altre volte malattie neurologiche (TIA, Drop At-tack etc.) 3 oppure abuso o uso incongruo di far-maci (psicofarmaci, ipotensivi etc.). In un capitoloa se stante vanno poi inquadrate le fratture di ori-gine traumatica cioè quelle che si hanno in seguitoad incidenti stradali, tentato suicidio o altro. Lecause della caduta vanno perciò attentamente ri-cercate dal momento che l’evento può ripetersi.Già trenta anni fa Rodstein e Camus 4 riportaronoche il 26% delle cadute nel soggetto anziano eranoassociate ad un repentino cambiamento della fun-zionalità cardiaca, in senso lato.Per l’alto impatto sociale e per la non trascurabilemortalità, morbilità e riduzione funzionale, recen-temente la American Geriatric Society in collabo-razione con la British G.S. e la America Accademyof Orthopedic Surgeos 5 ha compilato le linee gui-da per la prevenzione delle cadute nel soggetto an-ziano. È ben evidente la sovrapposizione tra i sin-tomi della caduta e sincope in alcuni soggetti an-ziani, ciò è dovuto sia ad amnesia per perdita di co-scienza sia ad ipotensione 6. L’incidenza delle cau-se cardiovascolari delle cadute nella popolazioneanziana non è ancora ben determinata. Queste li-nee guida nell’ultimo capitolo, dedicato a variepossibilità di interventi non ortopedici, chiaramen-te ipotizzano il ruolo di tre patologie cardiache nel-la genesi della caduta: sindrome carotidea, vagaleed ipotensione ortostatica 7 8.Per l’alto impatto socio-economico è pertanto indi-spensabile considerare la prevenzione come prima-ria e la storia clinica (anamnesi patologica remota eprossima), raccolta con estrema cura, può essere dinon trascurabile ausilio. Non è raro infatti, in pa-zienti di uguale ceto sociale e culturale, in totale as-senza di quelle patologie sopra citate, osservareanamnesi pressoché simili talvolta, oseremmo dire“monotone” 9. Avviene infatti che, in alcuni casi, l’e-vento accidentale venga riferito in maniera impre-cisa e con modalità che variano nel tempo, se nuo-vamente interrogati, nei giorni successivi: il tappe-to accanto al letto, un ostacolo non visto, la scarsaluminosità dell’ambiente, sono spesso indicati dalpaziente come la causa. Il soggetto anziano, in par-ticolare quello che gode di una normale attività psi-cofisica ed intellettiva, quindi in apparente buonasalute, tende a rimuovere dal suo sub-conscio unaeventuale presenza di vertigini o perdita di co-scienza, considerando tale evento semplicementecome una diminuzione dell’attenzione.Invero le aritmie cardiache di tipo parossistico so-

no tra i pochi eventi non diagnosticabili al di fuoridella manifestazione acuta (a meno di usare meto-diche induttive l’aritmia) ed è su tali presuppostiche si è voluto valutare l’eventuale incidenza ecomplessità delle aritmie cardiache nel soggettoanziano con frattura di femore 10.

Materiali e Metodi

Sono state eseguite registrazioni elettrocardiografi-che dinamiche per 24 ore a 30 pazienti consecuti-vamente ricoverati per frattura di femore presso laDivisione Ortopedica dell’Ospedale “Fatebenefra-telli” di Napoli.Per la registrazione dell’ECG dinamico per 24 oresecondo la metodica Holter, abbiamo utilizzatoun registratore con supporto a nastro magneticoC60 e lettura mediante Analizzatore Strata Scanmod. 563.I criteri di inclusione comprendevano:– età superiore a 65 anni;– frattura di femore per caduta, e non causa trau-

matica stradale;– circostanze inerenti la caduta non ben definite.Inoltre venivano esclusi dallo studio pazienti conTIA, strock, o comunque malattie vascolari prece-dentemente diagnosticate, cardiopatia ischemicapregressa, malattie degenerative del sistema osteo-articolare o neoplasie in senso lato. In altri terminisono stati ricercati ed indagati i soggetti che, primadell’evento, erano e si consideravano “sani”.L’esame elettrocardiografico era eseguito entro le24 ore dall’evento traumatico. La correzione chi-rurgica e/o la somministrazione di anestetici gene-rali, locali o per via epidurale, ancorché nelle 24ore, escludevano il paziente dalla registrazione. So-no stati studiati 30 pazienti (11 maschi e 19 donne)di età compresa tra i 68 e 94 anni, media 72 anni (±5,1). Dalla raccolta delle anamnesi si notava cheper molti pazienti (24/30) era questo il primo rico-vero ospedaliero in senso assoluto o dopo oltre 10anni. Da rilevare, ancora, che una paziente fu rico-verata in ortopedia per frattura di femore e nell’e-secuzione dell’ECG di routine si evidenziò IMAacuto totalmente asintomatico: è verosimile che lacaduta al suolo sia stata indotta da una aritmia iper-cinetica ventricolare.I controlli erano rappresentati da 15 pazienti ultra-sessantacinquenni “sani”. Età compresa tra 66 e 81anni con media di 69 (± 3.1 SD) di cui 7 maschi e 8donne.

ARITMIE E FRATTURA DI FEMORE NEL PAZIENTE ANZIANO 619

Tab. I. Media 8,10 ± 4,4. Pazienti.

Paziente Età Aritmie punteggio

G.R. ➁☎84 251BESV, 1 TPSV ns, 21 BEV 7I.G. ➁☎84 3408 BESV + 101 coppie; 30 TPSV ns, 451 BEV 12C.A. ➁☎75 21 BEV + 7 coppie, 114 BESV, 1 TPSV ns 10A.G. ❹☎78 196 BEV, 281 BESV + 16 coppie, 5 TPSV ns 10G.M. ➁☎78 6 BEV, 2756 BESV + 73 coppie,1 TPSV ns 8F.M. ➁☎94 4048 BEV, 4776 BESV + 247 coppie, 3 TPSV ns 9D.F.M. ➁☎80 448 BEV + 4 coppie; 3027 BESV + 79 coppie + 10 triplette, 7 TPSV ns 15S.M.A. ➁☎83 119 BEV, 46 BESV + 4 coppie;1 TPSV ns 9R.A. ➁☎89 7 BEV, 101 BESV + 10 coppie; 4 TPSV ns 11M.M. ➁☎80 14BEV + coppia, 6836 BESV + 128 coppie, 21 TPSV ns 7D.G. ❹☎81 1 BEV, 63 BESV + 3 coppie. 7P.F. ➁☎83 FA(130 bpm) 10 minuti 5F.A. ❹☎66 158 BEV, 878 BESV + 22 coppie. 2P.B. ➁☎83 221 BEV, 89 BESV 15S.V. ➁☎83 31 BEV + 4 coppie; 1128 BESV + 12 coppie, 8 TPSV ns 10D.G. ➁☎82 4 BEV, 5287 BESV + 84 coppie, 11 TPSV ns 15R.M. ❹☎79 266 BEV + 4 coppie, 1104 BESV + 46 coppie, 25 TPSV ns 7P.R. ❹☎78 21 TPSV ns, 3453 BESV, 21 BEV 15A.A. ❹☎77 2725 BEV + 22 coppie, 1 TV ns; 9142 BESV + 432 coppie, 1 TPSV ns. 4I.S. ❹☎87 57 BEV, 3 coppie; 3 BESV. 14T.A. ➁☎87 2454 BEV, 23 coppie; 200 BESV, 28 coppie; 2 TPSV, 1 fase di flutter striale 4M.C. ➁☎76 TV (?) per IMA in atto 2R.B. ❹☎71 135 BESV, 51 BEV + 2 coppie 5R.S. ➁☎68 1 TPSVns, 25 BEV 11C.R. ➁☎83 1 FA (~150bpm) di 15min, 351 BESV + 50 coppie 8V.L. ➁☎79 21 TPSV ns, 1127BESV, 5 BEV + 1coppia 1M.L. ❹☎73 171 BESV, 35 BEV 2C.D.L. ➁☎81 71 BESV, 30 BEV 6S.G. ➁☎83 30 BESV + 3 coppie, 10BEVS.G. ➁☎83 30 BESV + 3 coppie, 10BEV 1P.C. ❹☎68 41 BESV, 11 BEV 1

Risultati

Nella Tabella I sono riportati i singoli pazienti confrattura di femore e le aritmie elettrocardiograficheriscontrate. Nella Figura 1 è riportato, a titoloesemplificativo un ECG.Nella Tabella II sono riportati i risultati dei control-li: in tali soggetti, ovviamente, sono state registratedelle aritmie (in effetti sappiamo che è estrema-mente raro reperire un ECG Holter privo di extra-sistoli nell’anziano sano normale, poiché un certonumero di battiti prematuri atriali e ventricolaririentrano nella normalità) 11.Appare subito evidente la maggiore incidenza diaritmie nei pazienti studiati. Pur tuttavia è stato uti-lizzato il calcolo statistico secondo t Student e laSD. Ad ogni paziente e ad ogni soggetto di control-lo è stato assegnato un punteggio totale così otte-nuto: per le aritmie ventricolari è stata utilizzata la

classificazione di Lown e per le sopraventricolarisono stati attribuiti questi valori:– BESV < 1.000 = 1 se > 1.000 = 2; BESV a coppia

< 5 = 2,5 se > 5 = 3;– salve di aritmie sincronizzate atriali < 5 = 4, se >

5 = 5;– aritmie desincronizzate atriali non sostenute =

5, se sostenute = 7.Sono stati pertanto ottenuti i seguenti valori:– pazienti con fratture: media 8,10 ± 4,4;– soggetti di controllo: media 1,37 ± 0,8;

P < 0,0001.

Discussione

In letteratura sono riportati già da tempo case re-port riguardanti aritmie e fratture di femore.Mills 12 riporta nel 1984 due casi in cui la sincope

L. ADINOLFI, F. LOFFREDO, A. BLOISE ET AL.620

per aritmia e la successiva caduta al suolo causaro-no frattura di femore.Precedentemente Gordon 13 nel 1978 correlò alcu-ne malattie neurologiche che avevano indotto ca-dute alla presenza di aritmie. D’altra parte, sonoampiamente dimostrati, i rapporti tra sincope edaritmie ma non ben chiariti i rapporti tra sincope efrattura di femore. Uno studio effettuato da M.Maurer et al. 14 sottolinea lo stretto legame che in-tercorre tra aritmie (ipercinetiche) e cadute.La tradizionale definizione di caduta (perdita tran-sitoria del tono posturale senza perdita di coscien-za) e sincope (perdita transitoria del tono postura-le con perdita di coscienza) implicherebbero, dun-que, due diagnosi separate 15

. In realtà l’anamnesidei pazienti presi in considerazione in questo stu-dio dimostra, nella maggior parte dei casi, come

questi due fenomeni non siano del tutto separati.Purtroppo non è spesso possibile ottenere unaanamnesi accurata poiché molti di questi soffronodi una amnesia retrograda dopo l’episodio. Poichéla sincope e la caduta spesso sono clinicamente in-distinguibili, gli stessi meccanismi fisiopatologicine sono i responsabili 14:1. riflessi neuro-mediati che inducono modifica-

zioni del controllo pressorio;2. aritmie cardiache;3. disordini strutturali del sistema cardiovascolare

e cardiopolmonare;4. disordini cerebrovascolari, neurologici e psi-

chiatrici.Mentre questo studio ha focalizzato l’attenzioneprincipalmente sulla correlazione che intercorretra cadute e fibrillazione atriale, nei pazienti da noistudiati sono state riscontrate altri tipi di aritmie.Sempre nello studio di Maurer 14 si è dato molto ri-lievo ai potenziali meccanismi che dalla fibrillazio-ne atriale possono portare alla caduta, inoltre conl’aumentare dell’età diminuisce anche l’abilità delpaziente nel tollerare l’aritmia. Teoricamente laperdita del contributo atriale in pazienti con fibril-lazione atriale può spesso dare vita ad una ipoten-sione che spesso ha severe e complesse ripercus-sioni a livello cerebrale. In altri casi la fibrillazioneatriale può indurre una rapida risposta ventricolareassociata ad un collasso emodinamico soprattuttonei pazienti anziani con disfunzione diastolica. Inostri dati sono discordanti da quelli presentati daTaylor e Stout 16 che esaminarono 19 pazienti con-secutivamente ammessi in un reparto di ortopediaper frattura di femore, ed eseguirono ECG Holterprima dell’intervento chirurgico, i pazienti di con-trollo erano costituiti da quelli già operati di sosti-tuizione della testa del femore, la cui registrazioneera avvenuta nei quattro giorni successivi all’inter-vento. Nessuna variazione della presenza di aritmiefu riscontrata nei due gruppi. Va tuttavia rilevatoche il gruppo di controllo per patologia non eraomogeneo a quello studiato (aveva subito una ane-stesia generale). Il nostro Control Group è rappre-sentato da anziani sani senza patologia alcuna.È noto che un arresto cardiaco, ovvero una pro-lungata asistolia, possa determinare la caduta alsuolo. In vero nella casistica rappresentata non si èevidenziata alcuna aritmia ipocinetica. Una delleipotesi che può essere considerata come momentocardine tra l’aritmia e l’eventuale caduta al suolo –in assenza appunto di aritmie ipocinetiche – po-trebbe essere dovuta al repentino/brusco aumentodella F.C. per cui, a causa dei ben noti fattori di ral-lentato adattamento periferico nell’anziano, una ri-

Fig. 1. Esempio di ECG.

Tab. II. Media 1,37 ± 0,8. Controlli.

Paziente Età Aritmie Punteggio

B.G. ❹☎79 7 BESV 1C.V. ➁ 71 12 BESV + 1 BEV 1C.D. ➁ 68 5 BESV 1A.L. ❹☎77 7 BESV + 1 BEV 1P.C. ❹☎77 27BESV 1M.D. ➁ 66 17 BESV + 1 coppia 1E.B. ❹☎79 18 BESV 2,5R.G. ➁ 67 81 BESV + 1 BEV 1S.N. ❹☎68 12 BESV 1S.M. ➁ 69 4 BESV + 3 BEV 1A.R. ➁ 75 38 BESV + 2 coppie; 8 BEV 3,5Z.C. ➁ 73 5 BESV + 1 BEV 1L.M. ➁ 81 3 BESV 1L.A. ❹ 70 12 BESV + 1 coppia; 2 BEV 2,5G.C. ❹ 72 201 BESV + 1 tripletta; 3 BEV 1

ARITMIE E FRATTURA DI FEMORE NEL PAZIENTE ANZIANO 621

Introduzione: La caduta al suolo dell’anziano rap-presenta un evento frequentemente foriero dicomplicanze sia di ordine internistico che chi-rurgico. Pertanto l’attenzione spesso è focalizzatasull’evento in sé e su le complicanze, mentre ilmomento etiologico talvolta non viene determi-nato o per nulla indagato. Singoli case report so-no descritti in letteratura, ma non è stata mai se-guita una analisi sistematica in tali pazienti al fi-ne di ricercare l’eventuale incidenza e comples-sità delle aritmie nell’anziano con frattura di fe-more non patologica.

Materiali e Metodi: Sono stati studiati 30 pazien-ti ricoverati presso un pronto soccorso ortopedi-co indenni da patologie ortopediche, neurologi-che, cardiache o comunque internistiche cheavrebbero potuto determinare la caduta, ed è sta-to eseguito un ECG Holter entro le 24 ore dall’e-

vento traumatico. Il gruppo controllo era rappre-sentato da 15 anziani “sani”.

Risultati: Il t di Student ha evidenziato una stret-ta correlazione tra incidenza e complessità dellearitmie ed evento traumatico. L’anamnesi dellacaduta spesso viene riferita in maniera imprecisae talvolta con modalità differenti dal momentoche l’amnesia retrograda gioca un ruolo non tra-scurabile.

Conclusioni: In tali pazienti una indagine routina-ria nella ricerca degli eventi aritmici rappresente-rebbe un indubbio vantaggio e nella prevenzionedi ulteriori cadute e nella terapia di eventi aritmiciche potrebbero ulteriormente complicarsi.

Parole chiave: Aritmie • Frattura di femore • Ca-dute nell’anziano

dotta perfusione cerebrale potrebbe aver indottola caduta.

Conclusioni

Sulla scorta di quanto precedentemente espostone deriva che la prevenzione primaria rappresental’elemento fondamentale per ridurre e possibil-mente evitare le cause che determinano le cadute.La sarcopenia, la riduzione della forza muscolare

consequenziale, sono fattori collaterali, insieme al-la osteoporosi, che nell’ambito di una consulenzageriatrica vanno cercati ed eliminati come è giustoche un’accurata anamnesi debba sempre ricercareeventuali, transitorie perdite di coscienza o episo-di pre-sincopali, che spesso vengono nascosti dal-l’anziano in una sorta di vergognosa ed umilianteverità.

Un vivo ringraziamento al sig. Agostino Ruggie-ro per il supporto tecnico e l’elabozione grafica.

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ARTICOLO ORIGINALE

ORIGINAL ARTICLE

Assistenza Domiciliare Riabilitativa Intensiva:presentazione di un protocollo operativo erisultati preliminari

Post-acute Home Rehabilitation: results of a pilot experience

F. CECCHI, F. CONVERTI, M. GUIDOMEI, M. CHITI, E. ENOCK, A. SANQUERIN*, F. FERRETTI*, P.L. DEBOLINI

Fondazione “Don Gnocchi” ONLUS, IRCCS, Firenze; * Azienda Sanitaria Locale di Firenze

Background: Home Rehabilitation (HR) is presented in the National Guidelines forRehabilitation as an intervention providing continuing care in the hospital-com-munity rehabilitation pathway. Its aims include reducing inappropriate hospital-ization; early home return is particularly important for the elderly patient.

Objectives: Preliminary evalutation of an Operative Protocol of post-acute HR per-formed by the Don Gnocchi Foundation (DGF) inspired to the Quality ManagementGuidelines (ISO9001) in agreement with the Local Health Agency 10, Florence.

Materials and Methods: Persons in dismission from hospital with a diagnosis ofrecent orthopaedic surgery, stroke, immobilization syndrome, clinically stable,with no need for nursing assistance and good family and social support.The Rehabilitation Plan and patient’s care start within 3 working days. A structuredfuctional evalution derived from the mobility component of the Functional Inde-pendence Measure is administred at the beginning and at the end of treatment.

Results: In December 2003-July 2004 18 patients were enrolled (7 men, mean age= 67,2; 12 women, mean age = 74.8). Diagnoses were: recent stroke (2), recent hipor knee surgery (14), immobility (2). At the end of treatment all patients had im-proved their mobility, and 12 were dismissed with the top score for each mobilityitem. The average cost for each treatment was 1,188.18 euro, which can be com-pared to the cost of 4,080 euro for a standard post-acute orthopaedic in-patient Re-habilitation.

Conclusions: Preliminary data show that the HR Protocol presented meets theneeds of post-acute rehabilitation promptly and efficiently at a very low cost.

Key words: Home rehabilitation • Post-acute rehabilitation

Introduzione

La riduzione della durata dei ricoveri mediante percorsi di cura integrati tra ospedalee territorio rientra tra gli obiettivi sanitari prioritari dei paesi industrializzati 1. L’Assi-stenza Domiciliare Riabilitativa (ADR) è prevista nelle Linee Guida Nazionali comecontinuità di intervento nei percorsi ospedale-territorio per ridurre i tempi di attesaed il numero degli ricoveri inappropriati 2: secondo molti studi infatti un piano di Ria-

Corrispondenza: dott.ssa Francesca Cecchi, Fondazione Don Carlo Gnocchi, ONLUS, IRCCS, viaCaccini 18, 50141 Firenze - Tel. +39 55 4478445 - Fax +39 55 4478472 - E-mail: [email protected]


Geriatria

PACINIeditore

ASSISTENZA DOMICILIARE RIABILITATIVA INTENSIVA 623

bilitazione Domiciliare può ridurre la degenza mediain situazioni cliniche diverse, garantendo comunqueun adeguato recupero funzionale, quando si stabili-sce una rete di pianificazione ed una comunicazioneottimale tra équipe riabilitativa da un lato e pazientie caregivers dall’altro 3.In Italia l’Assistenza Domiciliare è sviluppata soprat-tutto nelle regioni centro-settentrionali 4. Il Piano diAssistenza Nazionale 1998-2000 citava 5: “La norma-tiva Regionale promuove la realizzazione di un siste-ma integrato di interventi domiciliari a carattere sa-nitario, per consentire alla persona parzialmente ototalmente non autosufficiente, in modo tempora-neo o permanente, di rimanere il più possibile nelproprio ambiente abituale di vita e di contrastare ilfenomeno del ricorso improprio all’ospedalizzazio-ne”. Tuttavia non esiste ad oggi una unità d’offerta diAssistenza Domiciliare della rete dei servizi a livellonazionale; in realtà i servizi variano addirittura da unDistretto ad un altro, probabilmente anche in rela-zione alla duplice natura sociale e sanitaria del servi-zio stesso 6. L’Assistenza Domiciliare comprendepertanto programmi eterogenei, che spaziano da in-terventi intensivi su pazienti post-acuti alle cure pal-liative nel trattamento dei pazienti terminali. Il pa-ziente geriatrico, qualora le condizioni cliniche e so-ciofamiliari lo consentano, costituisce secondo mol-ti il target ottimale dell’Assistenza Domiciliare, inquanto la prolungata ospedalizzazione si associa fre-quentemente all’insorgenza o all’aggravarsi di co-morbidità, come ad esempio la confusione mentale,la sindrome da immobilizzazione, le infezioni urina-rie, e ad una maggiore difficoltà nella reintegrazionefamiliare e sociale 7 8.

Assistenza Domiciliare RiabilitativaIntensiva

In questo panorama vario e articolato, il Protocollopresentato si focalizza su un servizio di AssistenzaDomiciliare Riabilitativa Intensiva (ADRI). Con ADRIsi intende la riabilitazione del paziente nel propriodomicilio, per un periodo limitato nel tempo, checomporta un coinvolgimento attivo del paziente edei familiari. La ADRI si rivolge a pazienti post-acuti,che in linea generale presentano ampie potenzialitàdi recupero funzionale, e si caratterizza sul piano tec-nico per la possibilità di effettuare un adattamentodell’esercizio terapeutico alle esigenze della vita quo-tidiana nell’ambiente domestico e per il coinvolgi-mento attivo dei caregivers 9.Questi aspetti di contestualità di approccio e di com-partecipazione dei familiari e del paziente alla cura,

rappresentano i vantaggi principali del servizio, nel-la prospettiva di una umanizzazione dell’atto sanita-rio e di un razionale utilizzo delle risorse, mentreuno svantaggio può in alcuni casi essere rappresen-tato dalla carenza di strumenti e di facilitazioni tecni-che fornite da una palestra di fisioterapia.L’attuale Piano Sanitario Nazionale (PSN) 2003-2005 non riporta alcun riferimento su modelli, fi-nanziamenti, obiettivi e criteri programmatici perl’AD 10. D’altra parte sul territorio nazionale si stadiffondendo l’applicazione alla valutazione dellestrutture sanitarie pubbliche e private di Norme In-ternazionali di gestione della Qualità. Abbiamopertanto scelto di formulare un Protocollo Opera-tivo di ADRI applicando un modello organizzativoed operativo informato alla Norma italiana per lagestione della Qualità (UNI EN ISO9001:2000) 11,adottata dalla Regione Toscana per l’Accredita-mento delle Strutture Sanitarie e già applicato pres-so la Fondazione Don Gnocchi di Firenze. Talenorma prevede 4 tappe:1. formazione degli operatori;2. realizzazione dei supporti organizzativi per l’as-

sistenza;3. attivazione di una esperienza pilota allo scopo

di sperimentare gli aspetti organizzativi, struttu-rali e procedurali del Sistema;

4. valutazione strutturata della assistenza.Nel dettaglio, il Sistema Qualità prevede la defini-zione del Progetto Riabilitativo Individuale, che de-ve basarsi su criteri quanto più possibile oggettivi.Tra questi rientrano i criteri di appropriatezza: se-condo il PSN l’indicazione alla ADR riguarda i casinon trasportabili presso gli ambulatori e incongruiper il ricovero ospedaliero e/o in RSA, quelli chenecessitano di un addestramento specifico aglispostamenti nel proprio ambiente domestico o dimodificazioni ambientali finalizzate a migliorare laloro autonomia 10.Il livello funzionale invece non è di per sé determi-nante nel definire l’appropriatezza, ma risulta stret-tamente connesso alla presenza di un supporto: in-fatti l’ADRI può essere rivolta anche a pazienticompletamente non autosufficienti, ma dovrà es-sere adeguata l’assistenza dei caregiver, data la di-scontinuità implicata dalla tipologia del servizio,mentre se l’utente vive solo dovrà essere capace diprovvedere a se stesso quantomeno nella cura di sée negli spostamenti in casa.Occorre inoltre definire i criteri di trasferimento trale strutture, in particolare la pianificazione del servi-zio con l’utenza e le modalità di coordinamento conil territorio. In alcuni modelli proposti assume unruolo cardine la figura del medico di base, come

F. CECCHI, F. CONVERTI, M. GUIDOMEI ET AL.624

anello di congiunzione e riferimento per il pazientenel trasferimento da ospedale e territorio, ma anchesul coinvolgimento di questa figura non vi sonouniformità nei diversi protocolli operativi 12.Le informazioni contenute nella lettera di dimissio-ne vengono generalmente integrate da strumentistandardizzati per la misura delle diverse dimensio-ni cliniche, funzionali, cognitiva, assistenziali e so-ciali. Tuttavia ad oggi manca uno strumento valida-to, unico per tutto il territorio nazionale, che po-trebbe consentire la costruzione di una banca datisui bisogni ed una base per la valutazione uniformedel servizio. A tal proposito presso il sito della Re-gione Toscana (www.toscana.it) è possibile con-sultare la griglia di dimissione ospedaliera, utilizza-ta dalla Asl fiorentina e adottata come riferimentoper il presente Protocollo Operativo.La qualità del servizio offerto deve poter essere mi-surata in termini sia di procedure che di outcome.Riguardo alle procedure, la loro corretta imposta-zione si è ricercata tramite il lavoro in équipe e lastesura di un Progetto Riabilitativo Individuale 9 11.Riguardo all’outcome, sarebbe auspicabile poterconfrontare la valutazione alla dimissione ospeda-liera con quella al termine del percorso domicilia-re e/o al termine del percorso sul territorio (secomprensivo di una estensione ambulatoriale); an-che la soddisfazione del paziente e dei caregiversrientra tra gli outcome da registrare, così come uneventuale contenimento dei costi rispetto ad altrotipo di approccio terapeutico 9 13.

Materiali e Metodi

Nel settembre 2003 la Fondazione Don Gnocchi,Presidio Ambulatoriale di via Caccini, ha sottoscrittoun Protocollo Operativo Aggiuntivo in merito a Pre-stazioni Domiciliari ed Ambulatoriali per il Distretton° 5 di Firenze. Tale Protocollo, costruito nel rispet-to delle norme previste dal Sistema Qualità ISO9001,rientra in un progetto di continuità di intervento e diservizi tra l’Ospedale ed il Territorio, integrando informa programmata le prestazioni erogate dallestrutture distrettuali. Questa esperienza, proseguitae tuttora in corso, prevede una collaborazione con laU.F. Cure Primarie della Zona di Firenze e l’U.O Ria-bilitazione Funzionale di Firenze.L’intervento riabilitativo domiciliare è definito, co-me previsto dal Sistema Qualità, mediante un Pro-getto Riabilitativo Individuale, rivolto al recuperomotorio e limitato nel tempo.L’accesso al Progetto è stato consentito ai pazientiresidenti nel Distretto n° 5 di Firenze in dimissione

dall’ospedale per cui il Percorso Riabilitativo Domi-ciliare secondo la griglia di dimissione ospedalieraprevede l’uscita nel Programma 6-7. Tale Program-ma è definito da criteri di stabilità clinica, minima onulla necessità di assistenza infermieristica, buonsupporto sociale e familiare; il livello funzionale, in-vece, può variare da gravemente compromesso adautonomo nell’ambiente domestico (livello da 1 a5) espressi dalla scheda di mobilità della grigliaospedaliera che ripercorre gli item di mobilità dellaFunctional Independence Measure (FIM) 14. Talescheda contiene sei campi di indagine: girarsi nelletto; supino-seduto bordo letto; seduto-in piedi;equilibrio e postura seduto; cammino; raggiungereil W.C. Ciascun item ha un punteggio da 5 (com-pletamente impossibile) a 1 (completamente auto-nomo), per un punteggio complessivo da 30 (com-pletamente disabile) a 6 (massima autonomia nelle6 dimensioni considerate). Dal punteggio comples-sivo, mediante dei cut-offs prestabiliti (1 = > 26anamnestico; 2 = > 26 attuale; 3 = 19-26; 4 = 10-18;5 = 9-6) si ricava un livello funzionale da 1 (massimadisabilità anche in anamnesi premorbosa) a 5 (buo-na autonomia nell’ambiente domestico). Il percor-so terapeutico prevede che questi pazienti possanoessere successivamente inseriti in trattamento am-bulatoriale, se il livello funzionale raggiunto lo con-sente e se non vi sono problematiche cliniche o abi-tative insormontabili.Le diagnosi di accesso concordate includono:– esiti di interventi ortopedici o traumatologici

recenti;– esiti di insulti neurologici recenti;– sindromi da immobilizzazione di recente insor-

genza.Anche se il paziente anziano costituisce un targetprivilegiato per l’ADRI, per i motivi già esposti inintroduzione, non si è ritenuto opportuno in que-sta fase inserire un criterio di età per l’accesso aquesta esperienza preliminare. Per la formazionedegli operatori, prevista dal Sistema Qualità, sonostate effettuate 2 riunioni congiunte con i medicispecialisti ed il Responsabile di Area Riabilitativadella Asl e 2 riunioni di équipe per la definizionedelle procedure interne al Presidio.Rappresentando il passaggio tra l’ospedale e ilterritorio un momento critico per il paziente, èstata concordata la presa in carico del pazienteda parte del Presidio entro 3 giorni lavorativi dal-la segnalazione del Distretto al fine di garantirecontinuità e ridurre i tempi di attesa. La presa incarico avviene quindi con una visita congiuntadell’équipe Medico Specialista (Geriatra e/o Fi-siatra)-Terapista della Riabilitazione (TdR), utiliz-


zando personale già operativo presso il Presidio.Nell’ambito della prima visita domiciliare si è pre-vista: la rivalutazione dei criteri di accesso, la valu-tazione dell’ambiente domestico e/o la sua modifi-cazione temporanea o definitiva, la eventuale ne-cessità di ausili e l’impostazione del Progetto Ria-bilitativo Individuale.La valutazione domestica prevista include eventua-li barriere architettoniche, in particolare per quan-to riguarda l’accesso al bagno ed alla camera e l’ac-cesso all’esterno dell’abitazione, la presenza di fat-tori ambientali di rischio per cadute, quali ostacoli,tappeti, scarsa illuminazione, gradini, l’eventualenecessità di maniglie o corrimano per la sicurezzanegli spostamenti e nei trasferimenti 15. La valuta-zione del paziente comprende anche l’indicazionead abbigliamento e calzature adeguate la necessitàdi prescrizione di ausilii temporanei, quali cuscinoe materasso antidecubito, comoda, carrozzina, sol-levatore e sostegni alla deambulazione, o definitivi,quando già valutabile.Nel Progetto elaborato dall’équipe si definisce il Pro-gramma ovvero le azioni e le condizioni necessarie alraggiungimento degli obiettivi e i tempi previsti alloscopo: viene stabilito il numero e la frequenza dellesedute domiciliari e se del caso, il numero e la fre-quenza delle sedute ambulatoriali a seguire. In ognicaso il progetto può essere modificato in itinere, pre-via nuova visita effettuata dal Medico del Presidio, surichiesta del TdR o dei familiari. Il Medico inoltre ef-fettua una visita di controllo all’inizio dei trattamentiambulatoriali, se previsti, e in tutti i casi conclude ilProgetto Riabilitativo Individuale con una valutazio-ne di fine cura.Per quanto compete lo specifico fisioterapico, nel-l’ambito della prima visita il Terapista somministra lascheda di mobilità. Tale scheda deve essere poi ap-plicata al termine delle sedute ambulatoriali e ripro-posta sia all’inizio che alla fine delle eventuali seduteambulatoriali allo scopo di misurare il recupero fun-zionale del paziente. Gli obiettivi stabiliti generalidell’intervento sono stati concordati: recupero fun-zionale di almeno 2 livelli per chi partiva dai livelli 1-3 e di 1 livello per chi partiva da un livello 4.Fondamentale è anche l’educazione ergonomica,adattata all’ambiente domestico e, se del caso, al-l’insegnamento dell’uso di ausili e all’addestramen-to del caregiver in particolare nell’assistenza aglispostamenti ed ai trasferimenti. Ai pazienti con dia-gnosi di protesi di anca viene consegnato un opu-scolo Il paziente con la protesi d’anca nella vitaquotidiana, redatto in collaborazione dai Medici edai TdR della Fondazione Don Gnocchi, Centro diPozzolatico, che fornisce suggerimenti utili nel pe-

riodo post-operatorio in merito a posizionamenti etrasferimenti ed illustra graficamente ed elencaconsigli pratici per svolgere le attività della vitaquotidiana senza rischi per il nuovo impianto.

Risultati

Nel periodo compreso tra dicembre 2003 e luglio2004 il Distretto n°5 ha inviato al Presidio Ambula-toriale della Fondazione Don Gnocchi un totale di20 pazienti.Come da procedura stabilita tutti i pazienti sono sta-ti presi in carico dall’équipe entro 3 giorni lavorativi.Una giovane di 22 anni, affetta da politrauma in ri-tardo mentale grave, è stata comunque trattata co-me “caso sociale” anche se non rispondeva ai cri-teri di appropriatezza in merito sia alla situazioneclinica che alla situazione familiare. Per questo i da-ti inerenti questa paziente non verranno inseritinella nostra trattazione.Alla prima visita domiciliare un paziente di 99 annipresentava un peggioramento clinico tale da in-durre il Medico del Presidio ad avvisare il MedicoCurante, il quale ha provveduto a richiedere unnuovo ricovero ospedaliero. I restanti 18 pazientisono stati inseriti in trattamento ed è stato elabora-to per ognuno un Progetto Riabilitativo Individua-le. Con l’eccezione di 1 uomo e di 2 donne, la casi-stica era rappresentata da soggetti di età > 65 anni:7 uomini di età compresa tra i 57 e i 100 anni (etàmedia 74,85 + 14,02); 11 donne tra i 46 e i 99 anni(età media 69,61 + 14,52).Nell’ambito delle diagnosi di invio, la diagnosi piùfrequente è stata di chirurgia ortopedica recente, ov-vero 5 interventi di protesi di anca (PTA); 4 operatidi protesi di ginocchio (PTG); 4 di osteosintesi perfrattura di femore; 1 di osteosintesi di ginocchio.Inoltre 2 pazienti sono stati classificati come sindro-me da immobilizzazione, una conseguente a fratturadi spalla in paziente emiparetico e l’altra conseguen-te ad esiti di lussazione d’anca ridotta manualmente.Infine, 2 casi sono stati esiti di ictus (Tab. I).

Tab. I. Numero di pazienti trattati per diagnosi.

Diagnosi n. pazienti

Esiti ictus 2Protesi anca 5Osteosintesi ginocchio 1Osteosintesi anca 4Protesi ginocchio 4Sindrome da immobilizzazione 2Totale 18


Globalmente la durata media del trattamento è sta-ta di 20 sedute a paziente. Dei 18 pazienti che han-no completato il percorso terapeutico, 4 pazientihanno effettuato solamente trattamenti domiciliariper specifiche situazioni cliniche o ambientali. Neldettaglio questi pazienti erano affetti: in 1 caso daesiti di ictus ed ha effettuato 8 sedute domiciliari; 2casi con esiti di protesi di anca ed hanno effettuatorispettivamente 20 e 12 sedute domiciliari ed infi-ne 1 caso di osteosintesi di ginocchio, che ha ef-fettuato 12 sedute domiciliari. I trattamenti domi-ciliari effettuati da questi 4 pazienti sono stati inmedia di 13 sedute. Al contrario, 14 pazienti hannoeffettuato sia trattamenti domiciliari che ambulato-riali. In media questi hanno effettuato 7,2 tratta-menti domiciliari e 19,5 trattamenti ambulatoriali(Tab. II). In Figura 1 si evidenzia che il maggior nu-mero di trattamenti è stato effettuato per le dia-gnosi di osteosintesi (anca e ginocchio) e per le si-tuazioni complesse classificate sotto la definizionedi sindrome da immobilizzazione.Per quanto riguarda l’efficacia terapeutica dell’inter-vento riabilitativo, questa è stata valutata confron-tando il punteggio di ogni item della scheda di mo-bilità somministrata all’inizio ed alla fine del ciclo ditrattamento di ogni paziente (Tab. III): la riduzionedel punteggio è evidente in tutti i pazienti conside-rati. Inoltre, in Tabella IV viene confrontata la varia-zione dei punteggi complessivi e del corrispondentelivello funzionale calcolata all’inizio ed al termine deltrattamento. La riduzione dei punteggi e l’aumentodel livello funzionale evidenziano che dopo il ciclodi trattamento il paziente ha aumentato la propriaautonomia funzionale: 15 pazienti sono stati dimessicon livello 5 (buona autonomia complessiva) e diquesti 12 presentavano un punteggio di 6 (massimaautonomia in ogni singolo item); dei 3 pazienti di-messi con livello 4, 2 partivano da livello 2 (rispettodegli obiettivi attesi), mentre 1 partiva da livello 3(miglioramento di 1 solo livello).

Per quanto riguarda i costi, in Tabella V possiamovedere suddivisi per diagnosi i costi sia domiciliariche ambulatoriali ed il corrispondente numero disedute; il costo medio per diagnosi è riassunto inFigura 2, dove si evidenza un maggior costo per lediagnosi di sindrome da immobilizzazione e diosteosintesi di ginocchio.

Discussione

Sebbene il PSN per la Riabilitazione indichi l’AD co-me un punto di forza nel coordinamento Ospedale-Territorio, i modelli proposti sul territorio nazionalesono estremamente variegati ed i criteri di formula-zione di protocolli non rispondono a presuppostiuniformi 4. In questo lavoro si discute un Protocollo

Tab. II. Numero di sedute domiciliari e ambulatoriali.

DiagnosiN° sedute dom N° sedute amb

Ictus 8 14Ictus 8 0Protesi anca 10 24Protesi anca 5 3Protesi anca 5 24Protesi anca 5 19Protesi anca 12 0Protesi ginocchio 7 14Protesi ginocchio 8 20Protesi ginocchio 5 11Protesi ginocchio 5 20Osteos. Ginocchio 8 19Osteosintesi anca 7 28Osteosintesi anca 10 24Osteosintesi anca 10 28Osteosintesi anca 12 0S. immobilizzazione 8 25S. immobilizzazione 20 0

Fig. 1. Numero medio di trattamenti per diagnosi.

ASSISTENZA DOMICILIARE RIABILITATIVA INTENSIVA627

Tab

. III.Punteggi dei singoli item

s della scheda di mobilità a inizio e a fine trattam

ento.

Girarsi

Supino-sedutoSeduto-

Equilibrio e C

amm

inoRaggiungere W

Cnel letto

bordo lettoin piedi

postura seduto

Diagnosi

InizioFine

InizioFine

InizioFine

InizioFine

InizioFine

InizioFine

Esiti ictus1

11

11

11

12

11

1Esiti ictus

31

32

42

32

52

52

Protesi anca1

11

11

11

12

12

1Protesi anca

21

11

31

11

22

22

Protesi anca2

12

12

11

12

12

1Protesi anca

21

21

31

31

21

21

Protesi anca3

13

13

14

23

25

2Protesi ginocchio

11

21

31

11

31

31

Protesi ginocchio1

11

11

11

12

12

1Protesi ginocchio

11

11

11

11

21

21

Protesi ginocchio1

11

11

11

12

12

1O

steosintesi ginocchio1

13

13

11

15

25

2O

steosintesi anca2

12

13

13

13

13

1O

steosintesi anca3

13

13

11

12

12

1O

steosintesi anca4

14

14

14

15

25

2O

steosintesi anca3

13

14

24

25

25

2S. im

mobilizzazione

31

31

31

21

31

31

S. imm

obilizzazione2

12

12

11

12

12

1Som

ma Punteggi

3818

3819

4220

3421

5124

5324


Operativo di ADRI ispirato ai criteri stabiliti dal Siste-ma Qualità ISO9001 e si presentano i risultati preli-minari della sua applicazione, evidenziando sia gliaspetti positivi che le criticità emerse.Riguardo alla prima tappa prevista dal Sistema Qua-lità, inerente la formazione degli operatori, l’utiliz-zo di operatori qualificati ed operativi presso il Pre-

sidio ha consentito di minimizzare i tempi dellaformazione interna.La realizzazione dei supporti organizzativi per l’as-sistenza si è effettuata attraverso una segnalazionedell’Ospedale alla Asl e dalla Asl alla Segreteria delPresidio. È possibile che una segnalazione direttadall’Ospedale possa semplificare ulteriormente la

Tab. IV. Score globale della scheda di mobilità e corrispondente livello funzionale a inizio e a fine trattamento.

Diagnosi Punteggio Punteggio Livello Livello inizio Fine inizio fine

Esiti ictus 7 6 5 5Esiti ictus 23 11 2 4Protesi anca 8 6 5 5Protesi anca 11 8 4 5Protesi anca 11 6 4 5Protesi anca 14 6 4 5Protesi anca 21 9 3 4Protesi ginocchio 13 6 4 5Protesi ginocchio 8 6 5 5Protesi ginocchio 8 6 5 5Protesi ginocchio 8 6 5 5Osteosintesi ginocchio 18 8 4 5Osteosintesi anca 16 6 4 5Osteosintesi anca 14 6 4 5Osteosintesi anca 26 8 2 5Osteosintesi anca 24 10 2 4S. immobilizzazione 17 6 3 5S. immobilizzazione 11 6 4 5

Tab. V. Costi del trattamento ambulatoriale e domiciliare per singolo paziente.

Diagnosi N° sedute dom Costo sedute dom N° sedute amb Costo sedute amb

Ictus 8 359,44 14 620,34Ictus 8 359,44 0 0Protesi anca 10 449,3 24 1063,44Protesi anca 5 224,65 3 132,93Protesi anca 5 224,65 24 1063,44Protesi anca 5 224,65 19 841,89Protesi anca 12 539,16 0 0Protesi ginocchio 7 314,51 14 620,34Protesi ginocchio 8 359,44 20 886,2Protesi ginocchio 5 224,65 11 487,41Protesi ginocchio 5 224,65 20 886,20Osteos. ginocchio 8 359,44 19 841,89Osteosintesi anca 7 314,51 28 1240,68Osteosintesi anca 10 449,3 24 1063,44Osteosintesi anca 10 449,3 28 1240,68Osteosintesi anca 12 539,16 0 0S. immobilizzazione 8 359,44 25 1107,75S. immobilizzazione 20 898,6 0 0


procedura e favorire la comunicazione.In effetti una delle problematiche riscontrate è sta-ta la frequente carenza di informazioni tecnichenelle lettere di dimissione dei pazienti ortopedicied il fatto che la maggior parte dei pazienti venivadimesso senza che fossero loro consegnati gli esa-mi radiologici post-intervento. In tutti questi casi ilmedico dell’équipe ha contattato telefonicamenteil chirurgo ortopedico e, in alcuni casi il TdR ospe-daliero; nei casi in cui la segnalazione avveniva pri-ma della dimissione, i familiari venivano contattatitelefonicamente dalla segreteria del Presidio ed av-visati di richiedere gli esami radiologici al momen-to della dimissione.L’altra problematica di rilievo, inerente almeno inparte a problemi di comunicazione, è stata la scar-sità degli invii rispetto ai bisogni stimati sulla basedelle richieste di trattamenti domiciliari pervenuteal Distretto negli anni precedenti. Ciò è stato lega-to in gran parte alla difficoltà del Distretto di coin-volgere l’ospedale nella gestione del progetto equindi alla attivazione della procedura corretta, so-prattutto nelle fasi iniziali. In effetti, parallelamen-te alla scarsezza degli invii dall’Ospedale, gli opera-tori del Distretto riscontravano un’alta richiesta ditrattamento domiciliari da parte dei medici di basedi pazienti dimessi direttamente dall’Ospedale manon in grado di effettuare un riabilitazione ambula-toriale. La soluzione di questo problema si basa dauna parte sul continuo miglioramento della comu-nicazione ospedale-territorio e dall’altra sulla pos-sibilità di “recuperare” i pazienti dimessi impro-priamente inserendoli comunque nel programmaattraverso l’attivazione di una procedura alternati-va, una volta segnalati dal medico di famiglia.La figura del medico di famiglia non era prevista inmodo esplicito dal nostro protocollo. In realtà ilmedico di famiglia conosce il contesto socio-fami-liare ed è il referente principale per le problemati-che che possono caratterizzare sia la situazione

premorbosa che il decorso post-acuto 16. Nell’e-sperienza pilota, il Medico contattava telefonica-mente il Medico di base nel caso in cui si rilevasse-ro problemi clinici intercorrenti (necessità di riva-lutazione della terapia, necessità di esami emato-chimici o altro), tuttavia per le considerazioni sue-sposte un coinvolgimento strutturato del medicodi famiglia potrebbe contribuire ulteriormente alcoordinamento degli interventi ed alla formulazio-ne più mirata del Progetto riabilitativo.L’attivazione di una esperienza pilota allo scopo disperimentare gli aspetti organizzativi, strutturali eprocedurali del Sistema si è basata sulla formula-zione del Progetto Riabilitativo Individuale redattodall’équipe medico-TdR. I criteri di appropriatezzasi sono ispirati al PSN 10. Riguardo alle diagnosi diaccesso, si deve segnalare che gran parte della let-teratura internazionale sull’ADRI si basa su pazien-ti post-ictus 1 17-19. Tuttavia una review recentemen-te pubblicata su Lancet sull’efficacia dei program-mi di riabilitazione neurologica a domicilio in pa-zienti trattati nell’anno successivo all’evento acutoo dopo la dimissione dall’ospedale mostra che i be-nefici di tale strategia sono modesti 20, mentre èpossibile che la patologia ortopedica, che affliggela gran parte della nostra casistica, risponda più fa-cilmente ai criteri di inclusione prescelti e offrauna maggiore potenzialità di recupero con questamodalità di intervento 21-23. Focalizzare maggior-mente il servizio sui pazienti neurologici compor-terebbe peraltro la necessità di organizzare un ser-vizio domiciliare ed ambulatoriale di riabilitazioneneuropsicologica e logopedica, attualmente nonattivo presso il Presidio.Eccetto un caso, segnalato e trattato per motivi so-ciali, e un caso in cui si è verificato un peggiora-mento clinico posteriore la dimissione dall’ospeda-le e precedente la I visita domiciliare, i pazienti in-viati rispondevano ai criteri di appropriatezza sta-biliti. La situazione abitativa ed l’eventuale presen-

Fig. 2. Costo medio del trattamento per diagnosi.

za di decadimento cognitivo sono stati i fattori chepiù hanno pesato nella decisione di protrarre iltrattamento al domicilio piuttosto che programma-re in tempi brevi la prosecuzione del trattamentoin ambulatorio. Si è quindi previsto di codificarequeste motivazioni nella scheda del Progetto Riabi-litativo Individuale. La valutazione del domicilioprevedeva inoltre la valutazione della necessità diausili: nel caso di ausili temporanei si sono indiriz-zati i familiari presso strutture pubbliche o privateche effettuano un prestito, generalmente gratuito,di ausili come deambulatori, canadesi etc. Nellaprospettiva di un ampliamento del servizio, si pro-getta l’acquisto di un “parco ausili” minimo da de-dicare ai pazienti domiciliari, per ottimizzare l’in-tervento al domicilio ed evitarne i prolungamentinon necessari. Nel caso di ausilii permanenti, il me-dico ha effettuato la Proposta di prescrizione da va-lidare da parte dello Specialista Asl.L’ultima tappa del Sistema Qualità prevede la valu-tazione strutturata dell’assistenza. Si è quindi utiliz-zata, come prescritto, una modulistica standardiz-zata per una raccolta ed elaborazione periodica deidati relativi agli aspetti quantitativi, qualitativi edeconomici dell’assistenza domiciliare riabilitativa.L’efficacia dei trattamenti è stata valutata tramitel’utilizzo della scheda di mobilità. I criteri di inclu-sione probabilmente hanno pesato indirettamentealle sulle caratteristiche funzionali della casistica,che erano generalmente buone già di partenza.Tutti i 18 pazienti hanno migliorato il loro punteg-gio. Gli obiettivi attesi, ovvero il miglioramento di2 livelli alla scala di mobilità FIM modificata (ec-cetto che per i pazienti che partivano da un pun-teggio di 4 o 5), sono stati generalmente mantenu-ti, eccetto che in 1 caso passato da un livello 3 adun livello 4, tuttavia prevedibile dato che il livello4 corrispondeva al livello di autonomia premorbo-so. D’altra parte ben 12 pazienti hanno ottenuto al-la sommatoria finale degli score il punteggio com-plessivo di 6, che corrisponde al grado massimo diautonomia della dimensione esaminata.Ci siamo inoltre resi conto che la scheda scelta co-me strumento per la valutazione non rifletteva inmodo accurato l’impatto riabilitativo del nostro in-tervento. In realtà la sola scheda di mobilità mini-mizza l’efficacia dell’intervento, in quanto non mi-sura il miglioramento analitico della problematicaclinica specifica (ad esempio: aumento della arti-colarità, diminuzione del dolore, cammino senzaausilio). Per questo nei pazienti accettati dal luglio2004 si è deciso di integrare la scheda di mobilitàcon le scale di valutazione specifiche per patologiagià in uso presso la Fondazione, selezionate nel-

l’ambito della normativa del Sistema Qualità. Inparticolare, si utilizza la Scala di Harris per la valu-tazione dell’anca 24, la International Knee SocietyRating System per la valutazione del ginocchio 25,la valutazione dell’autonomia nelle Activities ofDaily Living per i pazienti post-ictus 26.Un’ulteriore carenza di queste prime valutazioni èrappresentata dalla mancanza di una valutazionestrutturata della soddisfazione del paziente, che in-vece costituisce un outcome molto importante perla valutazione di questo di intervento non solamen-te sotto l’aspetto del raggiungimento degli obiettiviper il recupero funzionale, ma anche sotto l’aspettodi umanizzazione dell’atto medico e riabilitativo 27.Infatti anche il miglior servizio domiciliare può es-sere percepito in modo negativo di fronte a para-metri soggettivi che riguardano principalmente laconvinzione del paziente di ricevere il trattamentoappropriato e la disponibilità dei caregivers a par-tecipare attivamente alla terapia 28. Per questo moti-vo, abbiamo introdotto la consegna a conclusionedel Programma Riabilitativo di un Questionario diSoddisfazione, sviluppato presso la FondazioneDon Gnocchi di Pozzolatico e già utilizzato sui pa-zienti ricoverati ed ambulatoriali. Le domande inda-gano non solamente la competenza percepita nel-l’attuazione delle terapie ricevute (aspetti fisiotera-pici e/o medici), ma anche la disponibilità percepi-ta da parte dell’intera équipe e, nel caso dei pazien-ti che effettuano anche trattamenti ambulatoriali,l’efficienza organizzativa (personale amministrati-vo) e le caratteristiche dell’ambiente.Per quanto riguarda la valutazione dei costi, per ilnostro studio ogni paziente ha effettuato una me-dia di 20 sedute, 4 solo domiciliari e gli altri primadomiciliari e poi ambulatoriali, con un costo me-dio per paziente di 1.188,18 euro. Non è possibileeffettuare un confronto diretto con altre modalitàdi intervento, sia perché si valuta solo i costi diret-ti 29, sia perché la nostra casistica, sebbene media-mente di età avanzata, è altamente selezionata intermini di condizioni cliniche e funzionali di par-tenza. Tuttavia, considerando che l’alternativa pre-vista al trattamento domiciliare per questi pazientisarebbe comunque stato il ricovero in regime ex-tra-ospedaliero, si può ipotizzare con molta ap-prossimazione una valutazione del contenimentodei costi come illustrato in Tabella VI, sia confron-tando il costo dell’ADRI con il protocollo standarddi ricovero per i pazienti post-acuti ortopedici inextra-ospedaliera, sempre presso la FondazioneDon Gnocchi, che moltiplicando il costo di unagiornata di degenza per le corrispondenti 20 sedu-te effettuate in media dai nostri pazienti. Anche



confrontando il costo delle sole sedute domiciliarila riduzione di spesa è notevole. È peraltro ovvioche facilitando il passaggio in trattamento ambula-toriale dalla riabilitazione extra-ospedaliera proba-bilmente la durata di molti ricoveri potrebbe co-munque essere ridotta ed i costi diminuiti, ma aprezzo di un ulteriore “passaggio di consegne” nelpercorso terapeutico del paziente e di una istitu-zionalizzazione non sempre necessaria.Se è quindi vero che solo alcuni dei pazienti attual-mente trattati in regime di ricovero rispondono aicriteri di inclusioni previsti dal nostro Protocollo,tuttavia è ragionevole prevedere che l’estensionedella sua attuazione ad altri Distretti dell’Area Fio-rentina, così come proposto a livello Aziendale, pos-sa far sì che una quota non indifferente di pazientipossa avvalersi dell’ADRI, inclusi i vantaggi specificidi precoce reintegrazione al domicilio e di conte-stualizzazione del trattamento riabilitativo, ottenen-do un buon recupero funzionale con un notevole ri-sparmio dei costi di riabilitazione per l’Azienda.È possibile ipotizzare un ulteriore contenimentodei costi ottimizzando il trattamento domiciliarecon la fornitura diretta di ausilii temporanei e di-

luendo nel tempo le sedute per quelle diagnosi piùcomplesse con lunghi tempi di guarigione (comead esempio negli interventi di osteosintesi chehanno tempi di carico molto lunghi) che potreb-bero nelle ultime fasi di trattamento beneficiare diuna riabilitazione meno intensiva.

Conclusioni

Il Protocollo Operativo di ADRI presentato, rivolto alrecupero motorio del paziente post-acuto all’internodel proprio ambiente domestico, risponde ai criteridi Autocertificazione ed Autocontrollo per garantireil Sistema Qualità ISO9001 ed è stato attuato nel ri-spetto delle Linee Guida Nazionali per le attività diriabilitazione. L’efficacia dell’intervento riabilitativoè stata misurata in termini di mobilità: tutti i pazientitrattati sono migliorati e 12 su 18 hanno raggiunto lamassima autonomia in tutte le attività valutate. Perquanto riguarda l’analisi dei costi, questa mostra unnotevole contenimento rispetto ad un ipotetico trat-tamento per la stessa diagnosi in regime di ricoveroextra-ospedaliero.

Tab. VI. Confronti con i costi di trattamento in regime di ricovero extra-ospedaliero.

Calcolando tutti i trattamenti effettuati per un totale di 452 sedute così suddivise• Sedute domiciliari 153• Sedute ambulatoriali 273Media paziente = 20 seduteCosto medio a paziente 1.188,18In regime di ricovero ( 163.20 al giorno) il costo sarebbe stato: 3.244,00

N° casi che hanno fatto sia sedute domiciliari che ambulatoriali: 14Media paziente = 27 seduteIn regime di ricovero ( 163.20 al giorno) il costo sarebbe stato: 4.359,77

N° casi che hanno fatto solo sedute domiciliari: 4Media paziente = 13 seduteIn regime di ricovero ( 163.20 al giorno) il costo sarebbe stato: 2.121,60

Il protocollo standard di ricovero in extra-ospedaliera presso il nostroCentro per i post-acuti ortopedici (per i neurologici la durata delricovero è mediamente più alta) prevede mediamente 25 giorni diricovero ( 163.20 al giorno), con un costo medio di: 4.080,00

Introduzione: L’Assistenza Domiciliare Riabilitativa(ADR) è prevista nelle Linee Guida Nazionali neipercorsi ospedale-territorio per ridurre i tempi diattesa ed il numero degli ricoveri inappropriati; ilprecoce reinserimento al domicilio è particolar-mente importante nel paziente anziano.

Obiettivi: Valutazione preliminare di un Protocollo

Operativo di ADR intensiva (ADRI) svolta dalla Fon-dazione Don Gnocchi in accordo con la Asl 10, Fi-renze, secondo le norme del Sistema QualitàISO9001.

Materiali e Metodi: Soggetti in dimissione ospeda-liera per recente chirurgia ortopedica, ictus o sin-drome da immobilizzazione, clinicamente stabili,


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senza necessità infermieristiche e con buon sup-porto socio-familiare. Il Progetto Riabilitativo e lapresa in carico da parte dell’équipe Medico-Terapi-sta sono effettuati entro 3 giorni lavorativi dalla se-gnalazione. Una scheda di mobilità contenente gliitems della Functional Independence Measure vie-ne somministrata a inizio e fine trattamento.

Risultati: Nel Dicembre 2003-Luglio 2004 sonostati inclusi 18 pazienti (7 uomini, età media =67,2; 12 donne, età media = 74,8), con diagnosi di:ictus (2), chirurgia di anca o ginocchio (14), sin-drome da immobilizzazione (2). Tutti sono mi-gliorati nella mobilità e 12 hanno raggiunto il

punteggio di massima autonomia per tutti gliitems della scheda. Il costo medio per un tratta-mento è stato di 1.188,18 euro, a fronte di un co-sto di 4.080 euro per un ricovero post-acuto orto-pedico standard in regime extra-ospedaliero.

Conclusioni: Il Protocollo di ADRI presentato ri-sulta si inserisce nel percorso terapeutico post-acuto come risposta pronta ed efficace a costimolto contenuti.

Parole chiave: Assistenza domiciliare • Riabilita-zione post-intensiva


ARTICOLO ORIGINALE

ORIGINAL ARTICLE

Una valutazione dei costi della disabilitànell’anziano a partire dallo Studio Pro.V.A(Progetto Veneto Anziani)

An evaluation of the costs of disability in the elderly based onthe Pro.V.A. (Progetto Veneto Anziani) Study

G. ROMANATO, V.S. REBBA *, G. WEBER *, S. ZAMBON, M.C. CORTI **, G. BAGGIO ***, L. SARTORI, E. MANZATO, G. CREPALDI

Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche, Università di Padova; * Dipartimento di ScienzeEconomiche, Università di Padova; ** USL 16, Padova; *** Azienda Ospedaliera, Padova

Background: To evaluate the economic costs (both public and private) of dis-ability of the elderly people, considering the sample of the Progetto VenetoAnziani (Pro.V.A.) study and to project these costs on elderly people of VenetoRegion and Italy.

Materials and Methods: We have created 14 “iso-need” classes according to in-creasing levels of disability measured through ADL and IADL scales, cognitiveimpairment assessment and mobility disability data obtained by interview. Wehypothesized some assistance plans (to domiciliary, half-residential and resi-dential) with regard to the disability level. In the 1st hypothesis social-assistanceservices in all disability classes are given from specialized staff. In the 2nd hy-pothesis the services are given from family nurses (badanti) to old people be-longing to the most disable classes. In the 3rd hypothesis for the most disableclasses admission in residential structure (RSA) is considered. Then the costevaluation was projected on the old people of Veneto Region and of Italy.

Results: In the 2nd hypothesis the costs for the most disable classes of subjectsdecrease by 30-60% in comparison with the 1st hypothesis, in the 3rd hypothe-sis the costs increase owing to costs of admission in RSA. In the projection of theVeneto region the cost of 1st hypothesis is 4,685 million of euro/year, of the 2ndhypothesis 3,530 million of euro/year and in the 3rd hypothesis 3,706 millionof euro/year. In the projection on Italy the hypothesis 1, 2 and 3 cost respec-tively 60,281, 45,412 e 47,686 million of euro/year.

Conclusions: According to this model actually the regional and national capitalfor the disability allows the complete cover only for the assistance of most dis-able people. The cost of light disability and disability prevention, that is impor-tant for the long term economic relapse, would lie heavy only on families.

Key words: Disability • Elderly • Social costs • Care plans • Pro.V.A. study

Corrispondenza: Prof. Enzo Manzato, Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche, Universitàdi Padova, via Giustiniani 2, 35128 Padova, Italia - Tel. +39 049 8212160 - Fax +39 049 8212151- E-mail: [email protected]


Geriatria

PACINIeditore

G. ROMANATO, V.S. REBBA, G. WEBER ET AL.634

Introduzione

La disabilità nell’anziano – intesa come “riduzioneo perdita di capacità funzionale e di autonomiapersonale che si determina in seguito a patologieacute o di tipo cronico-degenerativo legate all’in-vecchiamento” – presenta un rilevante impatto intermini di costi per la collettività 1.I costi economici legati alla disabilità delle personeanziane sono dati dall’insieme dei costi per le curesanitarie e l’assistenza sostenuti sia direttamentedai non autosufficienti o dai loro familiari (costiprivati per l’assistenza diretta informale o per l’ac-quisto di servizi sanitari e assistenziali sul merca-to), sia dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e da-gli enti locali responsabili delle funzioni di tutelasocio-assistenziale (costi pubblici per l’offerta diservizi di tipo residenziale, semi-residenziale e do-miciliare). Oltre ai costi diretti di tipo sanitario esocio-assistenziale, esistono anche i costi indiretti,legati alle perdite di produttività per i familiari ca-re-giver delle persone non autosufficienti 2. Al di làdei costi monetari, si dovrebbero considerare an-che i costi di tipo psicologico a carico dei care-gi-ver formali (addetti all’assistenza) e informali (fa-miliari e volontari) delle persone anziane grave-mente non autosufficienti.Questo lavoro ha lo scopo di fornire una stima deicosti (pubblici e privati) di tipo monetario che so-no associabili alla non autosufficienza nelle perso-ne di età uguale o superiore ai 65 anni. La stima vie-ne sviluppata grazie ai dati raccolti con lo StudioPro.V.A. (Progetto Veneto Anziani) 3.Sulla base di questa stima vengono poi ipotizzate lerisorse necessarie per garantire l’assistenza agli an-ziani non autosufficienti con riferimento al Venetoe all’Italia.

Materiali e Metodi

Le caratteristiche dello Studio Pro.V.A. sono stategià descritte 3. Brevemente si tratta di uno studioepidemiologico osservazionale condotto sulla po-polazione di età uguale o superiore a 65 anni didue aree geografiche della Regione Veneto (Rovi-go e Camposampiero). I soggetti sono stati sceltidalla popolazione generale, senza criteri di esclu-sione e stratificati per età e sesso. Il campione èformato da 3.099 soggetti che rappresentano circail 10% della popolazione generale di età superioreai 65 anni delle due aree, esaminati tra il 1995 ed il1998. Nello Studio sono stati raccolti dati socio-de-mografici e clinici, compresa una visita medica,

nonché una valutazione multidimensionale voltaad accertare lo stato psicologico e cognitivo, le ca-pacità funzionali globali e le condizioni socio-eco-nomiche.I soggetti reclutati nello Studio Pro.V.A. sono staticlassificati in classi di iso-bisogno a seconda del ti-po e dell’intensità del bisogno socio-sanitario e as-sistenziale da soddisfare. Per ciascuna classe di iso-bisogno è stata ipotizzata l’assegnazione di un pac-chetto di servizi di assistenza domiciliare (PAC:Piano Assistenziale per Classe di iso-bisogno) ca-librato rispetto alle caratteristiche e ai bisogni deglianziani rientranti in ciascuna classe. In altri termi-ni, per ogni classe di iso-bisogno, è stato definito equantificato un insieme di prestazioni e servizi so-cio-assistenziali e sanitari ritenuti mediamente ade-guati per fronteggiare le necessità delle personeclassificate in quella classe, non solo in termini diassistenza e di cura, ma anche di prevenzione delladisabilità. Per le classi che richiedono un impegnoassistenziale molto elevato, i costi dell’opzione do-miciliare sono stati confrontati con i costi dell’assi-stenza residenziale.La stima dei costi diretti di ciascun PAC è stata ef-fettuata assegnando valori di mercato alle singoleprestazioni assistenziali. In questo modo è statopossibile calcolare i costi diretti della disabilità ri-feriti al campione Pro.V.A., che vengono articolatiin due grandi tipologie: costi di tipo socio-assisten-ziale e costi di tipo sanitario. I costi diretti totali co-sì ottenuti comprendono sia i costi di assistenzaformale – sostenuti dagli enti pubblici (enti locali,Aziende sanitarie locali) oppure sostenuti dalle fa-miglie (per l’acquisto sul mercato di servizi assi-stenziali) – sia i costi di assistenza informale soste-nuti dalle famiglie attraverso la prestazione direttadi care-giving (Fig. 1).A partire dai dati dello Studio Pro.V.A., sono stati co-struiti sei gruppi a loro volta suddivisi in sottogrup-pi in modo da realizzare 14 classi di isobisogno.Gli strumenti utilizzati per la formazione delle clas-si di iso-bisogno sono stati:1. autosufficienza misurata secondo le ADL (Basic

Activities of Daily Living o attività quotidianebasilari) 4 e IADL (Instrumental Activities ofDaily Living o attività quotidiane strumentali) 5

(sono state scelte sei ADL e cinque IADL cheavessero un impatto di tipo economico sulla ge-stione quotidiana del soggetto);

2. presenza di decadimento cognitivo (secondovalutazione clinica globale di: punteggio al MiniMental State Examination 6, documentazioneclinica di problemi cognitivi, contatto con ilmedico di famiglia, intervista con i familiari);

UNA VALUTAZIONE DEI COSTI DELLA DISABILITÀ NELL’ANZIANO A PARTIRE DALLO STUDIO PRO.V.A 635

3. mobilità intesa come autonomia o meno nel sa-lire le scale, alzarsi dalla letto e camminare nel-la stanza, uso della sedia a rotelle;

4. presenza o meno di problemi di incontinenzaurinaria e/o fecale (lieve e grave).

Sono state così identificate 14 classi di iso-bisognocome indicate nella Tabella I.Nella definizione dei PAC non sono stati conside-rati servizi sanitari non strettamente collegati aiproblemi della disabilità, quali: farmaci, ricoveri inospedale per acuti, prestazioni specialistiche, ecc.Sono stati considerati invece i servizi di tipo tutela-re e l’assistenza medica e infermieristica program-mata in quanto strettamente rispondenti ai bisognidella non autosufficienza.Le tipologie di risorse e di prestazioni che sonostate considerate per la costruzione dei PAC sonocinque:1. prestazioni socio-assistenziali: (servizi dome-

stici; accompagnamento e trasporto protetti; as-sistenza tutelare da parte di operatori socio-assi-stenziali (OSA); controllo generale e disbrigopratiche; interventi dell’assistente sociale per irapporti con il Comune, l’Asl 7. Per le classi diiso-bisogno da 2 a 14 le prestazioni sono statemisurate in minuti di assistenza media per gior-nata o ad intervalli. Il maggiore carico assisten-ziale riguarda anziani non autosufficienti in 3 opiù ADL per i quali si prevedono servizi che am-montano globalmente a 5 ore (per la classe 12)e a 8 ore giornaliere (per le classi 13 e 14), conuna forte prevalenza dell’assistenza tutelare.Per le classi di disabilità inferiore è stato previ-

sto un ammontare di prestazioni che vanno dai4 minuti medi giornalieri per gli anziani non au-tonomi in 1 IADL (classe 2) fino a 2,5 ore perquelli con 2 ADL compromesse;

2. prestazioni socio-sanitarie e presidi sanitari:(interventi a domicilio dei medici di medicinagenerale, dei medici specialisti, degli infermierie degli operatori della riabilitazione; presidi emateriali sanitari). Tali prestazioni sono previ-ste prevalentemente per le classi di iso-bisognopiù elevate. Le visite domiciliari (“accessi”) deimedici di medicina generale sono state previstesolo per le classi da 10 a 14; è stato previsto unaccesso settimanale dello specialista per gli an-ziani immobilizzati della classe 14; accessi pe-riodici invece sono stati previsti solo per le clas-si da 11 a 14;

3. interventi a costo fisso: (servizi di telesoccorso-telecontrollo; presidi e ausili meccanici [poltro-na a rotelle, poltrona con comoda, girello, seg-giolini per vasca, rialzo per W.C., letto attrezza-to con spondine, materasso e cuscini anti-decu-bito]; interventi di adattamento dell’alloggio erimozione di barriere architettoniche). Tali in-terventi sono stati considerati allo scopo di pre-venire o rallentare la disabilità. In particolare: ilservizio di telesoccorso-telecontrollo è statoprevisto per tutti gli anziani dalla classe 3 alla14; gli ausili e i presidi di tipo durevole sono sta-ti previsti dalla classe 10; gli interventi di adat-tamento dell’abitazione sono stati previsti a par-tire dalla classe 8. Per i servizi di telesoccorso-telecontrollo si è indicato un importo mensile

Fig. 1. Le diverse componenti del costo della disabilità.

Costi pubblici diretti e indiretti *

Costi di assistenza formale Costi privati diretti †

Costo totale del PAC

Costi di assistenza informale Costi privati diretti ‡

Costi privati indiretti §

* Costi pubblici diretti e indiretti = Servizi finanziati da Regione/Comuni/Asl; † Costi privati diretti = Acquisto sul mercato da parte delle famiglie; ‡ Costiprivati diretti = Assistenza da parte di familiari e volontari care-giver; § Costi privati indiretti = Perdite nette di produttività, di tempo libero e costi di burn-out per familiari e altri care giver.


Tab. I. Classi di iso-bisogno individuate nel campione Pro.V.A.

Classidi iso-bisogno

Autosufficienti nelle ADL

1. Autonomi in tutte le ADL* e le IADL**, senza decadimento cognitivo2. Autonomi in tutte le ADL

Non autonomi in 1 IADLSenza decadimento cognitivo

3. Autonomi in tutte le ADLNon autonomi in 2 IADLSenza decadimento cognitivo

4. Autonomi in tutte le ADLNon autonomi in 3 e più IADLSenza decadimento cognitivo

5. Autonomi in tutte le ADLCon decadimento cognitivo

Con disabilità lieve nelle ADL

6. 1 ADL compromessaAutonomi in tutte le IADLSenza decadimento cognitivo

7. 1 ADL compromessaNon Autonomi in 1 IADLSenza decadimento cognitivo

8. 1 ADL compromessaNon Autonomi in 2 IADLSenza decadimento cognitivo

9. 1 ADL compromessaNon Autonomi in 3 e più IADLSenza decadimento cognitivo

10. 1 ADL compromessaCon decadimento cognitivo

Con disabilità moderata nelle ADL

11. 2 ADL compromesse

Con disabilità grave nelle ADL

12. 3 ADL compromesseAutonomo nel salire le scale oppureNon autonomo nel salire le scale ma comunque in grado di alzarsi e camminare senza o con lieve difficoltà

13. 3 ADL compromesseNon autonomo nel salire le scaleCon difficoltà moderata/grave ad alzarsi e camminare

14. 3 ADL compromesseImmobilizzatoSemi-immobilizzatoIn sedia a rotelle

* ADL = Basic Activities of Daily Living o attività quotidiane basilari; ** IADL = Instrumental Activities of Daily Living o attività quotidiane strumentali.


di 30 euro in base all’esperienza della RegioneVeneto e di altre indagini 11. Per quanto riguar-da invece presidi e strumenti, i costi di ammor-tamento annuo sono stati quantificati in base aivalori indicati nello studio di CAPP 11 ovvero inbase all’esperienza di Germania e Lussemburgo.Per gli interventi di adattamento dell’alloggio èstato considerato un importo massimo fruibilesecondo l’esperienza del Fondo per la non au-tosufficienza tedesca. Le stime dei costi riporta-te nella Tabella II sono ottenute proporzionan-do il costo di ciascun servizio secondo i diversigradi di non autosufficienza, in modo da privile-giare i soggetti appartenenti alle classi più gravi,senza però trascurare le esigenze, soprattutto ditipo preventivo, delle classi meno compromes-se. Per quanto riguarda le spese di modifiche al-l’abitazione è stato ipotizzato uno stanziamentoannuale di parte dell’importo massimo, secon-do un piano di ammortamento decennale;

4. permanenza temporanea presso servizi semi-residenziali: (Centri Diurni) e residenziali(RSA) a sostegno delle famiglie. I servizi resi-denziali temporanei (RSA) sono stati previstiper le cassi 12, 13 e 14, mentre quelli semi-resi-denziali (Centri diurni) per gli anziani con deca-dimento cognitivo a diversi livelli di gravità(classi 5 e 10) e per la classe 11. Per le classi 13e 14 è stata prevista una permanenza di 30 gior-ni in media all’anno, mentre per la classe 12 siprevedono soggiorni temporanei di 15 giorni al-l’anno in strutture residenziali o semi-residen-ziali. Per le classi 5 e 10 è stato considerato unfabbisogno di 8 ore/giorno di assistenza in Cen-tro Diurno per 5 giorni alla settimana. Infine,per gli anziani della classe 11 è stata considera-ta la possibilità di accesso a un Centro diurnoper un numero medio di 30 giorni nell’anno.Per la quantificazione dei costi dell’utilizzo del-le strutture semi-residenziali e residenziali, è sta-to fatto riferimento ai valori rilevati con riferi-mento alla Regione Veneto riportati in alcunistudi 13-15;

5. prestazioni sanitarie e presidi per l’inconti-nenza: (interventi periodici a domicilio di in-fermiere professionale per sostituzione di cate-tere, per cambio placche e irrigazione colosto-mizzati; ausili per incontinenza urinaria [panno-loni, cateteri, sacche]; ausili per colostomizzati(sacche e placche per colostomia e kit per irri-gazione). Il fabbisogno di prestazioni, presidi eausili per l’incontinenza e per le persone colo-stomizzate è stato calcolato con riferimento allesingole classi di iso-bisogno considerando l’inci-

denza percentuale degli incontinenti e dei colo-stomizzati nelle diverse classi.

Per la classe 1 relativa ad anziani pienamente auto-nomi nelle ADL e IADL e senza decadimento co-gnitivo non è stata prevista alcuna prestazione.

Sulla base dei fabbisogni individuati nel paragrafoprecedente e dei costi unitari delle risorse impie-gate, si è proceduto a stimare i costi annui totalidella disabilità per ciascun PAC, secondo tre di-stinte ipotesi:– Ipotesi 1: per tutte le classi di iso-bisogno da 2 a

14 PAC domiciliare con prestazioni socio-assi-stenziali erogate da OSA;

– Ipotesi 2: per le classi di iso-bisogno dalla 2 alla11 PAC domiciliare con prestazioni socio-assi-stenziali erogate da OSA; per la classe 12 pre-stazioni socio-assistenziali erogate da assistentifamiliari (“badanti”) a tempo parziale (non con-viventi con l’assistito); per le classi 13 e 14 assi-stenti familiari (“badanti”) a tempo pieno (con-viventi con l’assistito). Il costo annuo relativo aun assistente familiare a tempo parziale nonconvivente con l’assistito (nel caso della classe12) è stato quantificato in 12.500 euro (7 eu-ro/ora per 5 ore di assistenza per 330 giorni al-l’anno più tredicesima). Il costo annuo di un as-sistente familiare a tempo pieno conviventecon l’assistito (nel caso delle classi 13 e 14) èstato quantificato in 14.000 euro (4,9 euro/oraper 8 ore di assistenza per 330 giorni all’annopiù tredicesima). In entrambi i casi si è fatto ri-ferimento ai costi al lordo di imposte e contri-buti secondo il contratto previsto per collabo-ratori domestici. Le spese di vitto e alloggio perl’assistente familiare a tempo pieno, general-mente a carico dell’assistito, non vengono con-siderate nel conteggio dei costi per non inficia-re il confronto con le altre ipotesi;

– Ipotesi 3: per tutte le classi di iso-bisogno dalla2 alla 11 PAC domiciliare con prestazioni socio-assistenziali erogate da OSA; per la classe 12prestazioni socio-assistenziali erogate da assi-stenti familiari a tempo parziale (non conviven-ti); per la classe 13 ospitalità in RSA per non au-tosufficienti; per la classe 14 ospitalità in RSAper anziani con elevata non autosufficienza.

La retta per giornata di ricovero in struttura resi-denziale è stata quantificata rispettivamente in 70euro per le RSA a intensità assistenziale media (cheaccolgono gli anziani della classe 13) e in 85 europer le RSA a elevata intensità assistenziale (cha ac-colgono gli anziani della classe 14); la quota socio-sanitaria giornaliera a carico del SSN è rispettiva-

G. ROMANATO, V.S. REBBA, G. WEBER ET AL. 638

Tab

. IIA.

Costi totali annui e giornalieri per PA

C articolati per tipologia di prestazione e per principali com

ponenti (in euro) - Ipotesi 1.

Classe di iso-bisogno2

34

56

78

910

1112

1314

Costo PAC medio

A. Costo prestazioni socio-219,00

383,251.023,92

1.323,921.660,75

2.542,832.842,83

5.130,005.444,25

11.130,0822.832,33

36.824,0037.554,00

9.992,31assistenziali

B. Costo prestazioni0,00

0,000,00

200,000,00

0,00541,67

541,671.643,33

3.391,674.254,33

5.096,006.623,33

1.735,11socio-sanitarie

C. Costo interventi0,00

360,00360,00

360,00360,00

360,00462,30

462,30564,50

666,701.024,45

1.024,451.126,65

480,47a costo fisso

D. Costo accesso temporaneo

0,000,00

0,006.500,00

0,000,00

0,000,00

6.500,00750,00

1.650,002.550,00

2.550,001.564,85

in strutture residenzialie sem

iresidenziali

E. Costo incontinenza per PAC0,00

0,000,00

0,00847,18

1.365,36687,66

106,74100,38

390,24741,81

537,631.332,98

384,05Costo totale annuo PAC

219,00743,25

1.383,928.383,92

2.867,934.268,20

4.534,466.240,71

14.252,4616.328,69

30.502,9246.032,08

49.186,9614.156,79

Costo per giornata di assistenza0,60

2,043,79

22,977,86

11,6912,42

17,1039,05

44,7483,57

126,12134,76

38,79

(i) Costo totale annuo219,00

743,251.383,92

4.933,922.020,75

2.902,833.305,13

5.592,309.156,55

11.967,3824.183,73

38.536,1539.266,15

11.088,41socio-assistenziale

*

Costo socio-ass. per giornata*

0,602,04

3,7913,52

5,547,95

9,0615,32

25,0932,79

66,26105,58

107,5830,38

(ii) Costo totale annuo sanitario0,00

0,000,00

3.450,00847,18

1.365,361.229,32

648,415.095,91

4.361,316.319,19

7.495,939.920,81

3.068,38

Costo sanitario per giornata0,00

0,000,00

9,452,32

3,743,37

1,7813,96

11,9517,31

20,5427,18

8,41

( *) All’interno del costo totale socio-assistenziale si considerano: il costo per prestazioni socio assistenziali (voce A

); il costo relativo ai servizi di Telesoccorso-Telecontrollo e agli interventi di adattamento del-

l’alloggio (all’interno della voce C); la quota dei costi per accesso tem

poraneo a strutture residenziali e semiresidenziali (voce D

) prevista dal DPC

M 29 novem

bre 2001 per i LEA socio-sanitari (servizi sanitari

residenziali e semiresidenziali a rilevanza sociale).

UNA VALUTAZIONE DEI COSTI DELLA DISABILITÀ NELL’ANZIANO A PARTIRE DALLO STUDIO PRO.V.A639

Tab

. IIB. C

osti totali annui e giornalieri per PAC

articolati per tipologia di prestazione e per principali componenti (in euro).

Ipotesi 2 EIpotesi 3 (per le classi di iso-bisogno da 2 a 11 si considerano gli stessi valori della Tab. IIIA

).

Ipotesi 2 (assistente familiare per le prestazioni

Ipotesi 3 (assistente familiare per le prestazioni socio-

socio-assistenziali per le classi 12, 13 e 14)assistenziali per la classe 12; RSA

per le classi 13 e 14C

lasse di iso-bisogno12

1314

Costo PA

C m

edio12

1314

Costo PA

C m

edio

A. C

osto prestazioni socio-assistenziali †13.700,00

15.200,0015.200,00

5.444,7313.700,00

19.673,5023.889,25

6.666,71

B. Costo prestazioni socio-sanitarie

4.254,335.096,00

6.623,331.735,11

4.254,333.832,50

4.653,751.436,22

C. C

osto interventi a costo fisso1.024,45

1.024,451.126,65

480,471.024,45

2.044,002.044,00

699,73

D. C

osto accesso temporaneo in strutture

1.650,002.550,00

2.550,001.564,85

1.650,00-

-1.095,14

residenziali e semiresidenziali

E. Costo incontinenza ‡

741,81537,63

1.332,98384,05

741,81-

-210,51

Co

sto to

tale

an

nu

o P

AC

21.370,5924.408,08

26.832,969.612,21

21.370,5925.550,00

31.025,0010.108,31

Costo per giornata di assistenza

58,9566,87

73,5126,33

58,9570,00

85,0027,69

(i) Costo totale annuo socio-assistenziale

*15.051,40

16.912,1516.912,15

6.543,8215.051,40

12.775,0013.340,75

5.834,76

Costo socio-ass. annuo per giornata

*41,24

46,3346,33

17,9341,24

35,0036,55

15,99

(ii) Costo totale annuo sanitario†

6.319,197.495,93

9.920,813.068,38

6.319,1912.775,00

17.684,254.273,55

Costo sanitario per giornata†

17,3120,54

27,188,41

17,3135,00

48,4511,71

*A

ll’interno del costo totale socio-assistenziale si considerano: il costo per prestazioni socio assistenziali (voce A); il costo relativo ai servizi di Telesoccorso-Telecontrollo e agli interventi di adattam

ento del-l’alloggio (all’interno della voce C

); la quota dei costi per accesso temporaneo a strutture residenziali e sem

iresidenziali (voce D) prevista dal D

PCM

29 novembre 2001 per i LEA

socio-sanitari (servizi sanitariresidenziali e sem

iresidenziali a rilevanza sociale).† N

ell’Ipotesi 3, con riferimento alle classi 13 e 14, una quota dei costi delle prestazioni socio-assistenziali (corrispondente all’assistenza erogata da personale O

TA com

presa nella quota socio-sanitaria dellaretta della RSA

) viene considerata all’interno dei costi sanitari totali del PAC

.‡ N

ell’Ipotesi 3, con riferimento alle classi 13 e 14, i costi degli ausili per incontinenza e dei relativi interventi di assistenza inferm

ieristica sono considerati all’interno della voce B relativa ai costi per prestazionie presidi sanitari.


mente di 35 euro per il primo tipo di RSA a mediaintensità e di 48 euro per la RSA a elevata intensitàassistenziale (la parte rimanente della retta rimanea carico dell’anziano o della famiglia oppure delComune per le persone non in grado di provvede-re economicamente) 13-15.Data la diversa natura delle prestazioni considerateall’interno dei PAC, alcuni dei costi unitari consi-derati sono costi orari, altri costi per intervento, al-tri importi su base mensile o annuale.

Risultati

Il costo totale di ciascun PAC, riferito all’Ipotesi 1,viene riportato nella Tabella IIA, mentre il costo to-tale per PAC per le Ipotesi 2 e 3 è riportato nellaTabella IIB. Le Tabelle evidenziano anche come ilcosto totale si ripartisce tra le cinque tipologie diprestazioni considerate ed evidenzia la scomposi-zione tra costi di tipo sanitario e costi di tipo socio-assistenziale.I costi relativi ai PAC delle persone con minori gra-di di disabilità (classi da 2 a 9, fatta eccezione perla classe 5) si riferiscono a prestazioni con caratte-re preventivo e di rallentamento del processo diprogressiva perdita dell’autonomia.Le classi 12, 13 e 14 sono caratterizzate dai più ele-vati costi assistenziali su base annua: rispettiva-mente, 30.503, 46.032 e 49.187 euro (ovvero83,57, 126,12 e 134,76 euro per giornata) nel casodell’Ipotesi 1. Altre classi caratterizzate da un rile-vante costo annuo sono la 5 (persone autonomenelle ADL ma con decadimento cognitivo), la 10(persone con 1 ADL compromessa e con decadi-mento cognitivo) e la 11 (persone con 2 ADL com-promesse). Mediamente i costi totali della disabi-lità su base annua sono pari a 14.157, pari a 38,79euro per giornata (per il 78% di tipo socio-assisten-ziale). La componente sanitaria del costo tende adessere relativamente più rilevante per le classi 5 e10.Come si osserva dalla Tabella IIB, nell’Ipotesi 2 icosti totali dei PAC 12, 13 e 14 si riducono drasti-camente (tra il 30% e il 60%) a causa della sostitu-zione di un fattore di produzione relativamente piùcostoso (le ore di assistenza tutelare dell’OSA) conle prestazioni garantite da un fattore relativamentemeno costoso rappresentato dall’assistente familia-re, adottando l’ipotesi di una sostanziale omoge-neità qualitativa del servizio erogato. Sempre nellaTabella IIB si considera l’Ipotesi 3 in cui le personecon maggiori livelli di compromissione (classi 13 e14) potrebbero essere costrette al ricovero in RSA.

In questo caso, si osserva un aumento dei costi to-tali per queste classi rispetto all’Ipotesi 2.I risultati delle stime sono riportati per il Venetonelle Tabelle IIIA e IIIB e per l’Italia nelle TabelleIVA e IVB. Si distingue tra costi totali, sanitari e so-cio-assistenziali (Tabb. IIIA e IVA), e costi solo di ti-po socio-assistenziale (Tabb. IIIB e IVB). I costi so-cio-assistenziali considerano gli stessi servizi con-templati per l’analisi sul campione Pro.V.A. oltre aiservizi di Telesoccorso-Telecontrollo, l’ammorta-mento degli interventi di adattamento dell’allog-gio, la quota non a carico del SSN per i servizi se-miresidenziali e di assistenza residenziale.Con riferimento al Veneto, dalla Tabella IIIA, sipuò osservare come l’impegno di spesa complessi-vo per l’offerta dei PAC alla popolazione anzianadisabile si riduca sensibilmente passando dall’Ipo-tesi 1 (4.685 milioni di euro) all’Ipotesi 2 (3.530milioni). Limitandosi a considerare la parte socio-assistenziale del costo (Tab. IIIB), si passerebbe in-vece dai 3.529 milioni dell’Ipotesi 1 ai 2.373 milio-ni dell’Ipotesi 2, mentre nel caso dell’Ipotesi 3 ilvalore totale delle risorse da impegnare ammonte-rebbe a 3.023 milioni, considerando che la quotasocio-sanitaria delle rette per i ricoveri in RSA vie-ne incorporata nell’ambito del fondo regionale perle politiche sociali (attualmente pari a circa 600 mi-lioni di euro di cui 420 destinati all’assistenza deglianziani non autosufficienti).Restringendo il numero di PAC alle classi di iso-bi-sogno che sono in buona parte sovrapponibili alleclassi di disabilità considerate dall’Indagine multi-scopo Istat 1999-2000 16 (cioè le classi da 7 a 14),come si può osservare dalla Tabella IIIB, l’impegnofinanziario complessivo socio-assistenziale si ridur-rebbe: circa 1.702 milioni di euro con l’Ipotesi 2 e2.352 milioni con l’Ipotesi 3 (1.515 milioni per lasola componente socio-assistenziale). Consideran-do soltanto le classi da 11 a 14 (persone con alme-no 2 ADL compromesse), in analogia a quanto pre-visto dal Fondo nazionale per la non autosufficien-za attivato in Germania, il costo totale per l’assi-stenza ai disabili si ridurrebbe ulteriormente: 1.438milioni con l’Ipotesi 2 e 2.088 milioni con l’Ipotesi3 (1.438 milioni per la sola componente socio-assi-stenziale).

Discussione

La disabilità dell’anziano viene usualmente misura-ta attraverso delle scale multidimensionali, con pe-si sommabili, quali, ad esempio, la scala A.D.L. o lascala Barthel. Spesso si riscontra una relazione non


Tab

. IIIA.

Stima dei costi totali (sanitari e socio-assistenziali) della disabilità nella popolazione anziana della Regione V

eneto (in milioni di euro).

Classe di iso-bisogno

23

45

67

89

1011

1213

14TO

TALE

Ipotesi 148

6133

80579

155118

2381

719111

5331.919

4.685

Ipotesi 248

6133

80579

155118

2381

71978

2821.047

3.530

Ipotesi 348

6133

80579

155118

2381

71978

2961.210

3.706

Ipotesi 1A

ssistenza solo a classi da 7 a 14155

11823

81719

111533

1.9193.660

Ipotesi 2A

ssistenza solo classi da 7 a 14155

11823

81719

78282

1.0472.504

Ipotesi 3A


11823

81719

78296

1.2102.681

Ipotesi 1A


111533

1.9193.282

Ipotesi 2A


78282

1.0472.127

Ipotesi 3A


78296

1.2102.303

Tab

. IIIB.

Stima dei costi socio-assistenziali della disabilità nella popolazione anziana della Regione V

eneto (valori in milioni di euro).


23

45

67

89

1011

1213

14TO

TALE

Ipotesi 148

6133

47456

10686

2052

52788

4461.532

3.529

Ipotesi 248

6133

47456

10686

2052

52755

196660

2.373

Ipotesi 3*

4861

33474

56106

8620

52527

55148

5202.186

(296)(1.210)

(3.023)

Ipotesi 1A


8620

52527

88446

1.5322.858

Ipotesi 2A


8620

52527

55196

6601.702

Ipotesi 3*

Assistenza solo a classi da 7 a 14

10686

2052

52755

148520

1.515

(296)(1.210)

(2.352)

Ipotesi 1A


88446

1.5322.593

Ipotesi 2A


55196

6601.438

Ipotesi 3*

Assistenza solo a classi da 11 a 14

52755

148520

1.250

(296)(1.210)

(2.088)

* = I valori indicati tra parentesi includono anche la quota socio-sanitaria delle rette per i ricoveri in RSA

.

del tutto chiara (talora molto debole) tra livello didisabilità (misurato dal punteggio della scala) e co-sti di assistenza. La relazione tra disabilità e costiper l’assistenza è estremamente variabile e dipen-de dalla tipologia dei percorsi assistenziali. Que-sta variabilità è dovuta a fattori quali la diversa of-ferta locale di servizi, gli orientamenti dei sanitari,il tipo di supporto familiare 17. È quindi molto diffi-cile fornire una quantificazione oggettiva dei fabbi-sogni assistenziali, e dei costi correlati, delle perso-ne anziane non autosufficienti di una determinatacollettività. I costi totali nelle tre ipotesi sono staticalcolati senza distinguere tra componente privatae pubblica. Tale distinzione dipende, oltre che daldiverso assetto dell’offerta pubblica e privata diservizi di assistenza a livello locale, anche dalle mo-dalità previste per la compartecipazione al costodelle prestazioni pubbliche da parte delle personenon autosufficienti utenti dei servizi. Inoltre, nellastima sono compresi, senza poterli distinguere pre-cisamente, i costi (diretti e indiretti) sia dell’assi-stenza formale, sia dell’assistenza informale. In ba-se alle informazioni desumibili dallo studioPro.V.A. non era infatti possibile distinguere leprincipali componenti del costo totale della disabi-lità come descritte nella Figura 1.In realtà, solo una adeguata assistenza da parte difamiliari può consentire all’anziano di continuare avivere al proprio domicilio anche in presenza digradi elevati di compromissione funzionale (adesempio considerando l’Ipotesi 1). La presenza/as-senza e l’intensità del supporto familiare consento-no di delineare la tipologia (domiciliare, semi-resi-denziale o residenziale), nonché l’intensità dell’as-sistenza formale. Qualora una parte dell’assistenzadiretta provenga dai familiari dei disabili, questo ri-duce le prestazioni di ciascun PAC erogate in ma-niera formale dagli enti pubblici (gratuite) e daiprivati (a pagamento) 9.La quantificazione dei costi indiretti (intangibili +perdite nette di produttività del care-giving) non èagevole. Per i costi indiretti intangibili viene adot-tata l’ipotesi semplificatrice di non considerarlinella stima dei costi complessivi della disabilità,che quindi deve essere considerata come valuta-zione prudenziale. Le perdite nette di produttivitàdovrebbero essere calcolate come differenza travalore della produzione perduta (calcolato, adesempio, sulla base dello stipendio effettivo del fa-miliare care-giver) e costi diretti di assistenza infor-male sulla base dei valori di mercato degli inpututilizzati. In mancanza di dati derivanti dallo studioPro.V.A. sulle tipologie stipendiali dei familiari ca-re-giver, appare ragionevole adottare l’ipotesi sem-

plificatrice di ritenere equivalenti i costi diretti diassistenza informale (incorporati nel costo totale)e perdite di produttività da parte dei familiari, percui i costi indiretti rappresentati dalle perdite net-te di produttività possono essere considerate pari azero.L’insieme di servizi socio-assistenziali elaborato inquesta analisi per gli anziani non autosufficienti èdecisamente più generoso di quello descritto in al-tri studi 8-11 e nel primo Progetto Obiettivo Anziani(POA) del 1992 12 secondo il quale si sarebbe do-vuto garantire un’assistenza media per assistito pa-ri a 140 ore annue, in confronto con 820 ore annuein media per assistito secondo la nostra ipotesi. An-che per le prestazioni sanitarie, si può rilevare che,mentre il POA 12 prevedeva servizi infermieristici eriabilitativi rivolti ai disabili più gravi rispettiva-mente per 100 e 50 ore annuali per assistito, in ba-se alle nostre ipotesi le classi 12, 13 e 14 ricevonorispettivamente circa 90, 120 e 180 ore annuali diassistenza infermieristica (senza considerare leprestazioni per l’incontinenza) e 60 ore annue diassistenza riabilitativa.L’estrapolazione a livello regionale e nazionale dirisultati ottenuti da un ambito locale quale quellodello studio Pro.V.A., è un’operazione complessaper cui la quantificazione dei fabbisogni finanziariper Veneto e Italia va intesa più come esercizio uti-le al dibattito in corso che come una chiara indica-zione delle risorse che occorre reperire ai fini dipolitica economica.Il Fondo regionale per la non autosufficienza, re-centemente quantificato dall’Assessorato della Re-gione Veneto alle politiche sociali in circa 1.440 mi-lioni di euro corrispondente a circa l’1,5% del PILregionale (a fronte di un impegno attuale quantifi-cabile in circa 420 milioni di euro ovvero lo 0,4%del PIL regionale), potrebbe consentire una coper-tura completa dei costi solo nel caso in cui si limi-tasse l’assistenza pubblica alle classi di iso-bisognoda 11 a 14 e si adottasse l’Ipotesi 2 (ipotesi estremadi sola assistenza domiciliare). Poiché le personeappartenenti alle classi di iso-bisogno più elevatepresentano un rischio elevato di istituzionalizzazio-ne, è però plausibile che, anche limitando l’assi-stenza alle ultime tre classi, il grado di coperturaconsentito dal Fondo regionale sia inferiore al100%. Nel caso estremo dell’Ipotesi 3 (in cui per leclassi 13 e 14 è prevista unicamente l’opzione resi-denziale), tale copertura sarebbe pari al 69% e laparte restante del costo sarebbe quindi a carico del-le famiglie o dei Comuni. Si registrerebbe, quindi,un consistente aumento della copertura garantitadalla Regione rispetto alla situazione attuale in cui



Tab

. IVA

.Stim

a dei costi totali (sanitari e socio-assistenziali) della disabilità nella popolazione anziana dell’Italia (valori in milioni di euro).


23

45

67

89

1011

1213

14TO

TALE

Ipotesi 1622

781418

10.3561.018

2.0011.522

2941.038

9.2551.433

6.85524.688

60.281

Ipotesi 2622

781418

10.3561.018

2.0011.522

2941.038

9.2551.004

3.63513.468

45.412

Ipotesi 3622

781418

10.3561.018

2.0011.522

2941.038

9.2551.004

3.80515.572

47.686

Ipotesi 1A

ssistenza solo a classi da 7 a 142.001

1.522294

1.0389.255

1.4336.855

24.68847.085

Ipotesi 2A

ssistenza solo classi da 7 a 142.001

1.522294

1.0389.255

1.0043.635

13.46832.217

Ipotesi 3A


1.522294

1.0389.255

1.0043.805

15.57234.491

Ipotesi 1A


1.4336.855

24.68842.231

Ipotesi 2A


1.0043.635

13.46827.362

Ipotesi 3A


1.0043.805

15.57229.636

Tab

. IVB

.Stim

a dei costi socio-assistenziali della disabilità nella popolazione anziana dell’Italia (valori in milioni di euro).


23

45

67

89

1011

1213

14TO

TALE

Ipotesi 1622

781418

6.094718

1.3611.109

263667

6.7831.136

5.73919.708

45.400

Ipotesi 2622

781418

6.094718

1.3611.109

263667

6.783707

2.5188.488

30.531

Ipotesi 3622

781418

6.094718

1.3611.109

263667

6.783707

1.9026.696

28.122

Ipotesi 1A


1.109263

6676.783

1.1365.739

19.70836.767

Ipotesi 2A


1.109263

6676.783

7072.518

8.48821.898

Ipotesi 3A


1.109263

6676.783

7071.902

6.69619.489

Ipotesi 1A


1.1365.739

19.70833.366

Ipotesi 2A


7072.518

8.48818.497

Ipotesi 3A


7071.902

6.69616.089


si può stimare che le famiglie (o gli enti locali) co-prano quasi l’80% della spesa. Tuttavia, se si consi-dera che attualmente le persone anziane non auto-sufficienti ospitate in strutture residenziali nel Ve-neto rappresentano circa il 50% delle persone attri-buibili alle classi 13 e 14, qualora permanesse taleincidenza, si potrebbe formulare ragionevolmentela stima (intermedia tra l’Ipotesi 2 e l’Ipotesi 3) diun costo complessivo socio-assistenziale pari a cir-ca 1.720 milioni di euro con un tasso di coperturadell’84% da parte del Fondo regionale previsto.Il fabbisogno netto rispetto ai fondi attualmenteimpegnati per l’assistenza (420 milioni di euro nel2004) ammonterebbe comunque a circa 1.300 mi-lioni di euro, cioè l’1,3% del PIL regionale nel2004.Considerazioni interessanti si possono trarre dall’a-nalisi delle stime dei costi totali nazionali relativi al-le prestazioni socio-assistenziali (Tab. IVB). Leprincipali stime del fabbisogno complessivo di ri-sorse per l’assistenza degli anziani non autosuffi-cienti sono state finora elaborate dal Ministero del-la Salute e da alcuni altri studi (CAPP et al., 2004 11;ISVAP, 2001 18; ASSR, 2003 19). Tali stime quantifi-cano l’ammontare complessivo di un ipoteticoFondo pubblico per la non autosufficienza volto afinanziare essenzialmente le prestazioni socio-assi-stenziali in un intervallo compreso tra 11.000 e15.000 milioni di euro.In particolare, il Ministero della salute, nel Piano sa-nitario nazionale 2003-2005, ha stimato che le ri-sorse finanziarie necessarie a finanziare nella faseattuale la spesa long-term care di tipo socio-assi-stenziale siano quantificabili in circa 15.000 milionidi Euro, pari a circa l’1,3% del PIL. Questa rappre-senterebbe quindi la dimensione del Fondo nazio-nale per la non autosufficienza (sola parte socio-as-sistenziale) che dovrebbe garantire per la popola-zione disabile i livelli essenziali di assistenza socialeprevisti dalla legge n. 328/2000. Considerando le ri-sorse attualmente impegnate dal pubblico (Il Pianosanitario nazionale 2003-2005 stima che l’impegnopubblico di spesa attuale sia quantificabile in circa

6.500 milioni di Euro) 11, il fabbisogno netto da fi-nanziare ammonterebbe a circa 8.500 milioni 20.Passando a considerare le stime da noi sviluppatenella Tabella IVB, si evince che il solo costo socio-assistenziale (trascurando quindi la componentesanitaria a carico del SSN) nell’Ipotesi 2 ammonte-rebbe a 30.531 milioni di euro, cioè il doppio dellastima di 15.000 milioni di euro formulata dal Mini-stero della salute per quanto riguarda la dimensio-ne del Fondo nazionale per la non autosufficienza.Limitandoci poi a considerare solo le classi conmaggiore disabilità (da 11 a 14), come avviene perla copertura pubblica prevista in Germania (dovesi considerano solo le persone con almeno 2 ADLcompromesse), i costi socio-assistenziali della disa-bilità sarebbero meno distanti (anche se comun-que superiori) rispetto al valore ipotizzato dal Mi-nistero della salute per il Fondo nazionale per lanon autosufficienza: 18.497 milioni nell’Ipotesi 2 e16.089 milioni nell’Ipotesi 3 (Tab. IVB). Appare co-munque plausibile una stima dei costi totali ad unlivello intermedio tra le due ipotesi estreme 2 e 3;pertanto, considerando la stima ministeriale di unaspesa pubblica attuale per la non autosufficienza di6.500 milioni, il fabbisogno netto di risorse po-trebbe variare in un intervallo compreso tra 9.589e 11.997 milioni di euro.In conclusione, il Fondo nazionale per la non auto-sufficienza, nell’ammontare stimato dal Ministero,potrebbe consentire una copertura quasi completa(nell’Ipotesi 3), per quanto riguarda l’erogazionedei PAC, solo per le classi di iso-bisogno più eleva-te (12, 13 e 14). L’intervento pubblico, in questocaso, verrebbe limitato unicamente all’assistenzadelle persone con i gradi più elevati di non auto-sufficienza e non sarebbe diretto alla prevenzionedella disabilità possibile solo con riferimento alleclassi di iso-bisogno di livello più basso. Il costodella disabilità lieve e della prevenzione della nonautosufficienza, su cui sarebbe importante agire inconsiderazione della significativa ricaduta econo-mica di lungo periodo, verrebbe coperto esclusiva-mente dalle famiglie 21.

Obiettivo: Valutare i costi economici (pubblici eprivati, diretti e indiretti) della disabilità dell’an-ziano utilizzando come campione i soggetti an-ziani dello studio Pro.V.A. (Progetto Veneto An-ziani) e proiettare tali costi sulla popolazione diVeneto e Italia.

Materiali e Metodi: Sono state costruite 14 classidi crescente disabilità (classi di isobisogno) mi-surata utilizzando le scale ADL e IADL, la diagno-

si di decadimento cognitivo e i dati dell’intervistasull’autonomia di movimento dei soggetti. Sonostate ipotizzate diverse opzioni assistenziali (do-miciliare, semi-residenziale e residenziale) infunzione del livello di disabilità dell’anziano. Nel-l’ipotesi 1 vengono erogate prestazioni socio-as-sistenziali in tutte le classi di disabilità da perso-nale specializzato. Nell’ipotesi 2 per le classi dianziani più disabili le prestazioni sono erogate daassistenti familiari (badanti); nell’ipotesi 3 per le


classi più disabili si prevede il ricovero in strut-tura residenziale (RSA). La stima dei costi è statasuccessivamente proiettata sulla popolazione an-ziana del Veneto e dell’Italia.

Risultati: Nell’ipotesi 2 i costi per le classi più di-sabili si riducono del 30-60% rispetto all’ipotesi 1,nell’ipotesi 3 vi è un aumento dei costi dovuto alricovero nelle RSA. Per la proiezione sul Venetol’ipotesi 1 risulta di 4.685 milioni di euro/anno,l’ipotesi 2 di 3.530 milioni di euro/anno e l’ipote-si 3 di 3.706 milioni di euro/anno. Per la proie-zione sull’Italia le ipotesi 1, 2 e 3 prevedono ri-spettivamente un costo totale pari a 60.281,45.412 e 47.686 miliardi di euro/anno.

Conclusioni: In base a questo modello il fondo re-gionale e nazionale per la non autosufficienzaconsentirebbero attualmente la copertura com-pleta dell’assistenza solo alle persone con i gradidi disabilità più gravi. Il costo della disabilità lie-ve e della prevenzione della non autosufficienza,su cui sarebbe necessario agire per la ricadutaeconomica sul lungo periodo, verrebbe a ricade-re esclusivamente sulle famiglie.

Parole chiave: Disabilità • Invecchiamento • Co-sti sociali • Piani assistenziali • Studio Pro.V.A.

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18 ISVAP. Il costo e il finanziamento dell’assistenza agli an-ziani non autosufficienti in Italia. Quaderno, n. 11, sito:www.isvap.it/isvsl001.htm, 2001.

19 ASSR. Assistenza agli anziani non autosufficienti. Pre-stazioni, modalità di finanziamento e modelli organiz-zativi possibili. Monitor 2003;4:12-29.

20 Beltrametti L. Il costo di un fondo per la non autosuffi-cienza in Italia: alcune proiezioni. Mimeo, Dipartimentodi Scienze economiche Università di Genova 2005 (inpress).

21 Rebba V, Romanato G. I costi della disabilità nell’anzia-no. Alcune riflessioni dallo Studio Pro.V.A. (Progetto Ve-neto Anziani). Politiche Sanitarie 2005;3 (in press).

G GERONTOL 2005;LIII:646

IMPACT FACTOR (IF) DELLE RIVISTE SCIENTIFICHE

GERIATRICS & GERONTOLOGY - Anno 2004

Age Ageing 1,64Ageing Res Rev 4,95Aging Clin Exp Res 1,09Am J Geriat Psychiat 3,46Arch Gerontol Geriat 0,55Biogerontology 3,110Clin Geriatr Med 1,52Dement Geriatr Cogn 2,49Drug Aging 2,04Exp Aging Res 1,25Exp Gerontol 2,88Geriatr Nurs 0,39Geriatrics 0,71Gerontology 1,31Growth Develop Aging 0,57Int J Geriatr Psych 1,97Int Psychogeriatr 0,91J Aging Phys Activ 0,38J Am Geriatr Ass 0,52J Am Geriatr Soc 3,36J Anti-Aging Med 0,53J Geriatr Psych Neur 1,12J Gerontol A-Biol 4,12J Gerontol B-Psychol 1,94Maturitas 1,75Mech Ageing Dev 2,86Neurobiol Aging 5,51Rejuv Res -Z Gerontol Geriatr 0,36 (lingua tedesca)

Per confronto gli IF di alcune riviste dell’area Internal Medicine: N Engl J Med38,57; JAMA 24,83; Lancet 21,83; Ann Intern Med 13,11; Arch Intern Med 7,50 ;Br Med J 7,03; CMAJ 5,91; Science 31,85; Nature 32,18.

Il Giornale di Gerontologia ha riportato anche negli anni precedentile variazioni dell’IF delle riviste geriatriche confrontandole con quelle

delle riviste dell’area medicina interna.

BOLLETTINO

BULLETIN


Geriatria

PACINIeditore


Abbatecola A., 367Abete P., 324Adinolfi L., 618Agnone M., 367Albanese P., 488Alfieri R.R., 42Allodi C., 233Anselmo R., 428Antonelli Incalzi R., 127, 253Argentieri G., 33Arzilli D., 585Asmyhr T., 40Astori S., 570Asuni G., 20Attanasio S., 367

Bacchi G., 462, 465Baccini M., 194Baggio G., 635Baldantoni E., 218Baldoni M., 210Barale F., 570Barbagallo M., 112Barbieri M., 367Barone L., 542Basile G., 340Bazzani C., 462Beffa Negrini P., 559, 560Bellavigna R., 518Bellelli G., 187Belvedere M., 112Benini P., 383Bennati E., 104Benvenuti E., 554, 575Bergamini E., 45, 144Bergesio F., 304Bernabei R., 269, 333, 373Bernardini B., 187, 311Biagi E., 566Biasia L., 409Biasutti M., 505Binetti G., 473Blè A., 120Bloise A., 618Bologna C., 265Bonelli M.A., 42Bonfanti M., 233Bonoldi G., 97Borghetti A.F., 42

Boscaro S., 603Boscolo P., 488Bracco L., 585Branca S., 104Buffolo D., 383Bui V., 446Buonandi E., 194Busonera C., 536Busonera F., 488

Cabodi S., 466Cacciatore F., 57, 324Cafini D., 228Calabria M., 473Calabrò M., 405Calosso A., 415Calza R., 462Camillo M., 392, 403Canonico V., 288Capolongo P., 418Caprino C., 104Capurso A., 33Capurso C., 33Capurso S.A., 33Carbonin P., 269Caretta F., 373Carini F., 210Carlucci R., 466Carrafiello G., 97Castelvecchi R., 538Cataldo A.M., 46Cavalieri M., 120Cavallerini P., 439Cavallini G., 45, 144Cavallini M.C., 241Cecchi F., 575, 623Cecchi S., 559Cembrani F., 218Cembrani V., 218Cernuzzi N., 462Cester A., 488Chattat R., 476Cheli S., 585Chiarantini D., 304Chiorazzo G., 367Chiozza L., 383Chiti F., 297Chiti M., 623Chittolini C., 462

Ciaccheri M., 304Cigoli V., 570Ciocchi, B., 603Codogno P., 41Cogo R., 79Coin A., 603Colacicco M.A., 33Colombini A., 575Colombo M., 233, 355Converti F., 623Corbi G., 57, 594Cornaggia C.M., 566Cornali C., 87Corsini C., 311Corsonello A., 127Corti M.C., 383, 635Cossu B., 167Costanza G., 112Cotelli M., 473Crepaldi G., 635Croce C., 537Cuervo A.M., 43, 46Cuffari S., 97

D’Agostino R., 466D’Ambrosio D., 324D’Introno A., 33Dahl M.B., 40Dalla Mora A., 428De Gioanni A., 205De Lisa G., 274De Vecchi M., 167Deiuri E., 603Del Villano V., 324Delalio E., 175Della Morte D., 324Demuru J.M.A. 20Desenzani S., 42Destro C., 383Di Bari M., 241, 304Di Biase M., 466Di Fazio I., 87Di Francesco V., 603Di Maro P., 618Di Pasquale F., 265Di Sciacca A., 112Di Todaro O., 423Dominguez L.J., 112Donati A., 45, 144

Indice per Autori

Donati P., 167Donato D., 383Duff K., 46

Enock E., 623Eskelinen E.L., 45

Fabris N., 233Fabrizio V., 462Fanti D., 465Fanucchi T., 586Favalli E., 462Fazzi M., 199Fellin R., 120Ferlisi A., 112Ferlito L., 104Ferrara N., 57, 594Ferretti F., 623Fiocca D., 20Fiorillo R., 462Fiorillo S., 462Fonte L., 79Formilan M., 488Foroni M., 50Fortunato F., 274, 288Franzoni S., 87Frigeri S., 199Frisoni G.B., 473Fuschillo S., 594Fusco M.A., 285

Galetti C., 10Galioto A., 112Galizia G., 324Gargiulo G., 324Gazzola S., 536Gelmini G., 318Ghianda D., 87Ghidoni L., 463Ghisla M.K., 175Giangrasso B., 585Giardini S., 554, 575Giardino L., 618Giordano A., 199Giordano M., 205Giraldi C., 586Giuliano M., 466Giuntoli G., 586Gobbi L., 465Golino L., 274Gori G., 554, 575Gori Z., 45, 44Govoni S., 299Grassi V., 167, 175

Grella R., 367Grignetti M., 14Guaita A., 350, 355Guicciardi M., 20Guidi C., 538Guidomei M., 623

Hassinger L., 46Helgerud M., 40Hildonen S., 40

Innocenti F., 241Inzitari M., 304

Jiang Y., 46

Kadowaki M., 43Karim M.R., 43Kumar A., 46

Laganà D., 97Lamb B., 46Landi F., 333Lasco A., 340Laudisio A., 269Lazzarino M., 586Lemut M.C., 586Lenzken S.C., 299Leonardi R., 175Leosco D., 274Lionello V., 350Loffredo F., 618Longobardi G., 57Losapio L., 537Lucchi E., 187Lucetti L., 75Lunardelli M., 199

Macchioni A., 439Maggi S., 383Maglia F., 462Malnati M., 581Maltese G., 340Manarolo G., 511Manfredi M., 199Mangini M., 97Mantellassi F., 585Manzato E., 362, 635Maraldi C., 120Marchese M., 274Marchionni N., 241, 304Marcotti C., 533Marino A., 618Maroccini R., 476

Marsella E., 463Martani A., 463Mascarini A., 566Masotti G., 241, 304Matera M., 585Mathews P.M., 46Mattei M., 542Mazza M., 340Mazzella F., 57, 324Mazzoni L., 476Mazzucchi A., 494Mechi M., 585Meijer A.J., 41Mele P., 20Melis G., 466Mencarelli A., 554Mengoli A.R., 433Mento A., 340Mereu R.M., 20Mignemi S., 463, 465Miniero E., 594Miniussi C., 473Miotto G., 42Modugno M., 199Mohan P., 46Moltrasio L., 566Morini A., 237Mosso M., 466Motta M., 104Muggeo M., 371Mussi C., 50, 151

Nardelli A., 199Nicita-Mauro C., 340Nicita-Mauro V., 340Nicoletti N., 466Nicosia F., 167Nixon R.A., 46Nozzoli C., 304

Paci M., 194Padovani A., 87Pagani M., 187, 311Palazzo G., 443Panza F., 33Panzetta G., 14Paolini M., 423Paolisso G., 265, 367Papa M., 367Papagna R., 210Pedone C., 127Pellegrino C., 79Pernigotti L.M., 6, 205Perucci G., 457

INDICE PER AUTORI648

Peruzza S., 392Peterhoff C.M., 46Peterson J., 46Petrini M., 373Petronini P.G., 42Pezzati R., 542Picchi L., 586Pilerci C., 383Pineo A., 112Pini R., 241Pino B., 311Pirini F., 462Pizzi S., 199Postacchini P.L., 500Pozzebon M., 407Pozzi C., 304Privizzini A., 586Prometti P., 167Putignano E., 112Putzu P.F., 20, 536Putzu V., 536

Quaranta E., 367

Racchi M., 299Raglio A., 528Rebba V.S., 635Recaldini C., 97Rengo F., 274Rengo C., 594Rengo F., 57, 288, 324, 594Rengo G., 274Ricotti C., 476Rinaldi L.A., 194Ripoli R.C., 79Risorto M., 618Rizzo M.R., 265, 367Romanato G., 362, 635Romanelli G., 167Rozzini L., 87Rubinsztein D.C., 46Rusconi M.L., 311

Saftig P., 45Salmoiraghi L., 585Salsi A., 10Salsi F., 134Salvioli G., 1, 47, 50, 101, 134,141, 180, 589, 593, 648Salvoni F.A., 538Samari H.R., 40Sanquerin A., 623Sartori L., 635Savorani G., 476Scaglione A., 618Scarpa D., 57, 594Sceusa R., 14Schieppati S., 79Schmidt S.D., 46Scivoletto G., 79Scortichini L., 537Seglen P.O., 40Sepe R., 288Sergi G., 603Silveri M.C., 469Simoncini M., 6, 205Sirigatti S., 585Soldati M.G., 452Soldi S., 465Solfrizzi V., 33Spallina A.G., 104Spassini G., 175Stroikin Y., 44

Tacchi M., 536Tarantola M., 233Tavazzi L., 248Terman A., 44Tessari A., 488Testa G., 324Todde R., 536Toffanin R., 383Toigo G., 14, 603Torres F., 33Tortosa C., 537

Trabucchi M., 87, 187

Urso D.L., 75

Vaienti F., 476Valerio G., 603Varricchio G., 367Vecchi G.P., 591Vernuccio L., 112Vescovi P., 199Vestini R., 367Viale D., 20Viati L., 324Vicario L., 274Vigorelli P., 483Villani D., 528Vista M., 586Vitali S.F., 350, 355Volpato S., 120

Weber G., 635Wegiel J., 46

Xocco V., 205

Yan D.-S., 46Yu W.H., 46

Zagone G., 112Zambon S., 362, 635Zamboni M., 603Zanetti E., 411Zanetti O., 473Zelioli M., 465Zheng P., 46Zonghetti D., 390Zuccalà G., 269Zuliani G., 120Zulli R., 167

G GERONTOL 2005;LIII:000-000 649


AbusoAbuse 112

Acidi grassi polinsaturi (PUFA)Polyunsaturated fatty acids(PUFA) 33

Aggregazione proteicaProtein aggregation 297

AggregazioneAggregation 299

Allenamento memoriaMemory Training 476

AlzheimerAlzheimer 518

Ambulatorio specialisticoOutpatients clinic 446

AmiloidogenesiAmiloidogenesis 297

AmiloidosiAmiloidosis 297, 304

Anno nuovoNew Year 1

AntiossidantiAnti-oxidants 79, 144

Anziani fragiliFrail elderly 79, 205

Anziani saniHealthy elderly 476

AnzianiElderly people 47, 75, 112, 134,199, 233, 237, 253, 318, 383,473, 518, 560, 593

Anziano fragileFrail elderly 141, 274

AnzianoElderly 10, 14, 151, 167, 175,187, 285, 304, 373, 392, 418,542, 570, 581, 594, 603

Approccio globaleGlobal approach 428

AprassiaApraxia 488

AritmieArrhythmias 167, 617

Armonizzazione dell’HandicapHandicap’s harmonization 500

ArteterapiaArt Therapy 533

Ascolto-risonanzaListen-resonance 452

Assessment funzionaleFunctional assessment 199

AssistenzaAssistance 355, 570

Assistenza alla persona anzianain fase terminaleCare of dying elderly 373

Assistenza domiciliare integrata Nursing 439

Assistenza domiciliareHome rehabilitation 622

Assistenza infermieristicaNursing care 423

AgeismoAgeism 589

AterosclerosiAtherosclerosis 144

AttaccamentoAttachment 542

Attenzione a se stessi come stru-mento professionaleLike professional tool attentionto yourself 457

Attività fisicaPhysical activity 324

AutofagiaAutophagy 144

Behave-AD-FWBehave AD-FW 20

Beta-bloccoBeta-blockade 248

BPCO in geriatriaCOPD in aging 75, 392, 403,405, 407, 409

Sintomi comportamentali e psi-cologici nella demenza-BPSDBehavioral and PsychologicalSymptom of Dementia-BPSD 20

Broncodilatatori long actingLong acting bronchodilators75

Cadute nell’anzianoFalls in ederly 617

Cardiomiopatia infiltrativaInfiltrative cardiomyopathy 304

CaregiverCaregiver 104, 350

CasaHome 593

Case protetteNursing homes 318

Indice per Argomenti

INDICE PER ARGOMENTI 651

Case-managerCase-manager 439

CausalitàMaterial causal nexus 228

CicatrizzazioneHealing 333

Colloquio clinicoClinical interview 581

ComunicazioneCommunication 218, 483

Consenso informatoInformed consent 218

Continuità assistenzialeContinuity care 390, 443

ContinuitàContinuity 418, 433

ConversazionalismoConversationalism 566

Conversazione feliceConversational approach 483

Costi socialiSocial costs 6, 634

CRI.MY.NE.CRI.MY.NE. 175

Cura odontoiatricheOral care 205

Demenza di AlzheimerAlzheimer Disease 483

Demenza graveAdvanced dementia 355

DemenzaDementia 87, 104, 265, 350,411, 488, 518

Demenze vascolariVascular dementia 269

DepressioneDepression 311

Diabete mellitoDiabetes mellitus 367

DiabeteDiabetes 120, 371

Diagnosi strutturaleStructural diagnosis 500

DialisiDialysis 14

Dimissione pianificataHospital discharge planning383

Diritti umaniHuman rights 112

DisabilitàDisability 120, 634

Discriminazione in base all’etàAgeism 6

DisfagiaDysphagia 285

Disfunzione diastolicaDiastolic dysfunction 241

DisorientamentoDisorientation problems 237

DivorzioDivorce 555

DolorePain 411, 415

EcocardiografiaEchocardiography 241

Eminegligenza spazialeUnilateral spatial neglect 311

EmorragiaBleeding 97

EspressioneExpression 533

Età geriatriaAging 210, 367

Eventi clinici acutiAcute clinical events 318

Fabbisogni nutrizionaliNutritional Requirements 603

FarmaciDrugs 134

Fattori di crescitaGrowth factors 333

Fattori di rischioRisk factors 371

Fibrille amiloidiAmiloid fibrils 297

Fisiopatologia del compensometabolicoPhysiopatology 367

FisioterapistaPhysical therapist 194

FlessibileFlexible 428

Formazione degli operatoriFormation of operators 452

FormazioneProfessional training 457

Formazione sul campoTraining 199

FragilitàFrailty 14, 120, 392

Frattura di femoreFemoral fracture 617

Funzioni esecutiveExecutive functions 494

GeriatriaGeriatrics 50, 218, 591

Giovanni Paolo IIJohn Paul II 47

ICMICM 418

INDICE PER ARGOMENTI652

IdentitàIdentity 591

Improvvisazione sonoro/musicaleSonorous-musical improvisa-tion 528

Incidenti domesticiDomestic accidents 233

Infarto del miocardioMyocardial infarction 324

Infermiera specialistaSpecialistic nurse 446

InfiammazioneInflammation 151

InformazioneInformation 218

Inibitori dell’acetilcolinesterasiCholinesterase inhibitors 288

Insufficienza renaleRenal failure 128

Insufficienza respiratoriaRespiratory failure 253

IntegrazioneIntegration 443

IntensivitàIntensity 187

Invecchiamento cognitivo nor-maleNormal cognitive aging 469

Invecchiamento della popola-zioneOld Age 6

InvecchiamentoAgeing 57, 120, 144, 265, 340,362, 371, 403, 634

IpercolesterolemiaHypercholesterolemia 144

Ipertensione arteriosaHypertension 241

IpoventilazioneHypoventilation 253

Istituto di Riabilitazione Geriatri-ca (IDRG)Geriatric Evaluation and Reha-bilitation Unit (GERU) 87

ItaliaItaly 362

L’errore e la colpa professionaleMedical responsibility 228

Legami generazionaliGenerational bonds 549

Lesioni cutaneeSkin lesions 415

Linee guidaGuidelines 367

LinguaggioLanguage 566

LongevitàLongevity 57, 340

Malattia di AlzheimerAlzheimer disease 20, 288, 299,566

MalattiaDisease 560

Malattie cardiovascolariCardiovascular disease 33

Malattie neurodegenerativeNeurodegenerative diseases

144, 297

Malnutrizione ospedalieraHospital malnutrition 603

Malnutrizione proteico-energeti-caProtein-Energy Malnutrition

603

MaltrattamentiMistreatment 112

MedicazioniCare 415

Medicina geriatricaGeriatric medicine 141

Medicina internaInternal medicine 50, 589

Memory trainingMemory training 473

Monitoraggio elettrocardiografi-coECG monitoring 167

MorteDeath 570

MultidimensionaleMultidimensional 428

MusicaMusic 505

MusicoterapiaMusic-therapy 511, 518

N-acetilcisteinaN-acetylcysteine 79

Narrazione della storiaNarrative history 452

NebivololoNebivolol 248

NeoplasieCancer 144

NeuroscienzeNeuroscience 505

NonniGrand-parenthood 549

NovitàNews 1

Nursing in geriatriaGeriatric nursing 390, 407

Nutrizione enteraleEnteral Nutrition 285, 603

G GERONTOL 2005;LIII:000-000 653

Nutrizione parenteraleParenteral Nutrition 603

OspedalizzazioneHospitalization 575

OssigenoterapiaOxygen-therapy 253

OsteointegrazioneOsseintegration 210

Parkinson demenzaParkinson dementia 288, 518

Patologie CronicheChronic disease 265, 383

Paziente anzianoElderly patient 104

Paziente geriatricoGeriatric patients 575

Percorsi di curaCare pathways 205

Percorso assistenzialeAssistance 433

PerditaLoss 560

PersonaPerson 533

Piani assistenzialiCare plans 634

PianificazioneAssistance planning 433

PolmonitiPneumonia 594

Precondizionamento ischemicoIschemic preconditioning 324

Presa a caricoCaregiving 542

Prevalenza del diabetePrevalence of diabetes 362

PrevenzionePrevention 33, 476

Primary NursingPrimary Nursing 403

ProblemiProblems 101

Processi cognitiviCognitive processes 469, 505

Programma di PrevenzionePrevention Program 141

Programma riabilitativoRehabilitative planning 194

PropositiProposals 1

ProteasomaProteasome 144

Qualità della vitaQuality of life 199

Reazioni avverse da farmaciAdverse drug reactions 134

Recupero funzionaleFunctional recovery 194

Regolazione delle emozioniEmotions regularizing 511

RelazioneRelation 528, 533, 581

Responsabilità professionaleProfessional responsibility 228

Restrizione caloricaCaloric restriction 324

Rete dei serviziNetwork services 104, 205, 390,405, 407, 409

Riabilitazione cognitivaCognitive rehabilitation 494Riabilitazione dell’ictusStroke rehabilitation 311

Riabilitazione geriatriaGeriatric rehabilitation 187

Riabilitazione post-intensivaPost-acute rehabilitation 622

RiabilitazioneRehabilitation 87, 175, 488

RicchezzaResources 593

RivisteJournals 101

Salute oraleOral health 199

Scambi gassosiGas exchanges 253

ScientificitàScientificità 528

Scompenso cardiacoCongestive heart failure 241,248, 274, 304, 446

Scuole di SpecializzazionePostgraduate medical schools

50

SepsiSepsis 151

ServiziServices 423

Servizio Infermieristico Domici-liareHome care 439

SIGGSIGG 101

SincopeSyncope 167

Sindrome da DenutrizioneRefeeding Sindrome 603

Sindrome disesecutivaDysexecutive syndrome 494

INDICE PER ARGOMENTI654

SintonizzazioniAttunement 500

Spazi e tempi di rielaborazioneElaboration time and space 457

Stili di vitaLifestyle 340

StomaStoma 97

Stress ossidativoOxidative stress 79

Stress psicologicoPsychological distress 575

StressStress 350

Studi osservazionaliObservational studies 128

Studio Pro.V.A.Pro.V.A. study 634

TecnologiaTechnology 233

Tecnologie domoticheSmart home 237

TeorieTheory 57

Terapia anti-invecchiamentoAnti-aging therapy 144

Terapia parodontalePeriodontal therapy 210

TerritorioTerritory 423

Terza etàGrey divorce 555

Testamento biologicoGeriatric medicine 218

Shunt portosistemico intraepati-co transjugulare-TIPSTransjugular intrahepatic Por-tosystemic shunt-TIPS 97

Training cognitivoCognitive training 469

Ulcere da pressionePressure ulcer 333

UremiaUraemia 14

Valutazione multidimensionaleMultidimensional assessment

10, 75, 269

ValutazioneAssessment 411

VariciVarices 97

Velocità di filtrazione glomeru-lareGlomerular filtration rate 128

Ventilazione meccanicaMechanical ventilation 253

ViolenzaViolence 112

William OslerWilliam Osler 589

β-amiloideβ-amyloid 299

β-bloccantiβ-blockers 274

Documents

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