La gestione del paziente oncologico con diabete

mellito – presso ASL CN1

Tiziana Vavalà, MDSC di Oncologia ASL CN1

tiziana.vavala@aslcn1.it

CancroLe dimensioni del problema 1

Nel mondo, 1 morte su 7 è dovuta alla malattia oncologica. Il cancro causa più morti di AIDS, tubercolosi e malaria messi insieme.

AIRTUM 2016 Associazione Italiana Registri TUMori

CancroLe dimensioni del problema

IN ITALIA

• Oltre 365.000 nuovi casi stimati nel 2016• Circa 1.000 nuove diagnosi al giorno

I registri oncologici

I Registri Tumori coprono circa il 60% dell’intero

territorio nazionale

AIURTUM 2016Associazione ItalianaRegistri TUMori

CancroLe dimensioni del problema in Italia

Chi è il paziente oncologico con diabete mellito?

ANZIANI: una popolazione

in aumento - dati Istat

Le comorbidità aumentano con l’età

Guralnik, JM et al. “Aging in the Eighties: The prevalence of comorbidity and its association with disability”.Advance Data Report 170. 1989.

E stato stimato che una percentuale compresa tra l’8e il 18% dei pazienti oncologici sia affetto anche da

diabete

Habib SL et al. Diabetes and risk of cancer. ISRN Oncol 2013:583786; Nicolucci et al. Epidemiological aspects of neoplasms in diabetes. Acta Diabetol 2010

Diabete e cancroIncidenza

Numerose evidenze dimostrano che prevalentemente il diabete di tipo II può essere

considerato un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo delle neoplasie

Diabete e neoplasia mammaria

L’obesità (e dunque l’incremento del rischio di diabete e sindrome metabolica) è un fattore di rischio riconosciuto, probabilmente legato all’eccesso di tessuto adiposo che in postmenopausa rappresenta la principale fonte di sintesi di estrogeni circolanti, con conseguente eccessivo stimolo ormonale sulla ghiandola mammaria.

AIRTUM 2016 Associazione Italiana Registri TUMori

http://medicalxpress.com/news/2015-08-scientists-probe-obesity-ties-breast.html

http://agingbuthealthy.com/wp-content/uploads/

Diabete e neoplasia dell’endometrio

Si suppone che nei soggetti con sindrome metabolica esista una resistenza all’insulina a cui l’organismo reagisce aumentandone i livelli. L’insulina agisce sul recettore di membrana del fattore di crescita insulino-simile 1 (IGF-1R), attivando le vie del segnale intracellulare fondamentali per la crescita neoplastica

Diabete e cancroIncidenza

Habib SL et al. Diabetes and risk of cancer. ISRN Oncol 2013:583786; Nicolucci et al. Epidemiological aspects of neoplasms in diabetes. Acta Diabetol 2010

Numerose evidenze segnalano che il diabete può condizionare la

sopravvivenza di malati oncologici

Diabete e cancroImpatto sulla sopravvivenza

Diabete e cancroImpatto sulla sopravvivenza 1

Lipscombe LL et al. The impact of diabetes on survival following breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2008;109:389–395

Studio retrospettivo 6.107 donne affette da tumore mammario di cui 1.011 con diabete e 5.096 non-

diabetiche di età compresa tra i 55–79 anni

Diabete e cancroImpatto sulla sopravvivenza 1

Lipscombe LL et al. The impact of diabetes on survival following breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2008;109:389–395

Diabete e cancroImpatto sulla sopravvivenza 2

Meyerhardt JA et al. Impact of Diabetes Mellitus on Outcomes in Patients With Colon Cancer. J Clin Oncol 2003;21:433-440

Arruolamento di una coorte di pazienti valutati nello studio randomizzato INT-0089 sulla chemioterapia adiuvante in neoplasie del

colon stadio II alto rischio e III. 3,759 pazienti arruolati ( tra il 1988 e 1992) negli USA.

287 pazienti erano diabetici.

Diabetici

Meyerhardt JA et al. Impact of Diabetes Mellitus on Outcomes in Patients With Colon Cancer. J Clin Oncol 2003;21:433-440

Diabetici

Diabete e cancroImpatto sulla sopravvivenza 2

Diabete e cancroImpatto sulla sopravvivenza 3

STUDI CONTRADDITTORIStudio retrospettivo: 657 pazienti sottoposti a chirurgia per neoplasia del

colon-retto tra il 1997 ed il 2004 in Corea.

Noh GY et al. Effect of Diabetes Mellitus on Outcomes of ColorectalCancerJ Korean Soc Coloproctol 2010:26(6);424-428

Diabete e cancroIl punto di vista dell’oncologo

Le decisioni cliniche e le strategie terapeutiche sono influenzate dalla

presenza di Diabete Mellito

Cancro e diabeteLe dimensioni del problema

La chemioterapia nel soggetto anziano

• I soggetti anziani tollerano meno la chemioterapia per ragioni legate alla ridotta funzione d’ organo e per la presenza di co-morbilità

• Nella pratica clinica solitamente non sono candidabili a terapie aggressive

• I soggetti anziani soffrono di sintomi correlati al tumore e necessitano di trattamento

Non comorbidità o

disabilità

> 3 comorbidità

> 1 patologie geriatriche

> 85 anni

65 - 74 anni65 - 74 anni (Anziano di successo)

> 85 anni> 85 anni (Anziano Fragile/Vulnerabile)

CATEGORIE di pazienti anziani (THE AMERICAN NATIONAL CATEGORIE di pazienti anziani (THE AMERICAN NATIONAL INSTITUTE OF AGEING) ed opzioni terapeuticheINSTITUTE OF AGEING) ed opzioni terapeutiche

75 - 84 anni75 - 84 anni (Vero Anziano)

Patologie età correlateSupporto sociale adeguato

Terapia standard

(platinum-based)

Trattamento individualizzato

(mono chemioterapia, agenti biologici)

Terapia di supporto

Diabete e cancroIl punto di vista dell’oncologo

CONDIZIONAMENTO NELLA SCELTA ED IMPOSTAZIONI DEI TRATTAMENTI IN RELAZIONE

ALL’INCREMENTO DI TOSSICITÀ

Nefropatia ed insufficienza renale

Cardiopatia

Disturbi neurologici

Sali di platino

Antracicline

Taxani

Diabete e cancroIl punto di vista dell’oncologo

Studio retrospettivo

70.781 pazienti di età > 66 anni affetti da neoplasia mammaria dallo stadio I al III (diagnosi dal 1992 al 2002), dei quali 14.414 (20.36%) affetti da diabete. Tra i

pazienti sottoposti a chemioterapia (n = 11.826) il 21.0% era diabetico.

.

Srokowski TP et al. Impact of Diabetes Mellitus on Complications and Outcomes of Adjuvant Chemotherapy in Older Patients With Breast Cancer J Clin Oncol 2009;27:2170-2176.

Diabete e cancroIl punto di vista dell’oncologo

Pazienti diabetici che ricevono chemioterapia hanno un maggiore tasso di mortalità rispetto ai non-diabetici (Odds Ratio, 1.20; 95% CI, 1.07 to 1.35).

Srokowski TP et al. Impact of Diabetes Mellitus on Complications and Outcomes of Adjuvant Chemotherapy in Older Patients With Breast Cancer J Clin Oncol 2009;27:2170-2176.

I pazienti diabetici e non diabetici che non ricevono chemioterapia hanno tassi di mortalità simili.

Diabete e cancroIl punto di vista dell’oncologo

Srokowski TP et al. Impact of Diabetes Mellitus on Complications and Outcomes of Adjuvant Chemotherapy in Older Patients With Breast Cancer J Clin Oncol 2009;27:2170-2176.

I diabetici hanno ricevuto trattamenti meno aggressivi rispetto ai non diabetici (es. antracicline, taxani).Le dosi dei trattamenti sono state modificate o i cicli ridotti per tossicità.

Una ulteriore limitazione dello studio è l’assenza della valutazione di severità della patologia diabetica in termini di interessamento multi-organo.

Trattandosi di uno studio retrospettivo questi dati devono essere ulteriormente confermati da studi prospettici.

CONCLUSIONI dello studio

Chi è il paziente oncologico con diabete mellito?

Diabete e cancroIl punto di vista dell’oncologo

CONDIZIONAMENTO DEL METABOLISMO

e DEI VALORI GLICEMICI

Chemioterapia e target therapy

Glucocorticoidi

I corticosteroidi vengono utilizzati come antiinfiammatorio, supporto antiemetico, antiedemigeno, antiallergico, come adiuvante

antalgico, a scopo terapeutico

Diabete e cancroIl punto di vista dell’oncologo

http://www.nature.com/nrrheum/journal/v6/n12/fig_tab/nrrheum.2010.179_F1.html

Goldman JW et al. TheOncologist 2016;21:1–11

Immunoterapia 1

J. Allison Peters S. WCLC 2015

Pembrolizumab e nivolumab, sono anticorpi mirati al recettore PD-1 (programmed death-1 receptor).

La loro azione sul sistema immunitario può comportare una distruzione autoimmune delle cellule β delle isole di Langerhans con conseguente insorgenza di iperglicemia e diabete mellito di tipo I.

In studi di fase I che hanno indagato il pembrolizumab in pazienti affetti da melanoma metastatico o tumore del polmone non a piccole cellule, l’incidenza di iperglicemia (qualsiasi grado) è stata del 40% e 48% rispettivamente (grado 3, 2%;grado 4, 3%).In realtà gli eventi iperglicemici dovuti agli immunoterapici e che hanno poi indotto il diabete autoimmune sono stati pochi. Diversi sono stati indotti da trattamenti concomitanti come l’utilizzo di glucocorticoidi. In particolare il diabete mellito è stato riportato in 1 caso su 206 pazienti in un trial di fase III che ha testato il nivolumab nel trattamento del melanoma metastatico.

Immunoterapia 2

Goldman JW et al. Hyperglycemia Associated With Targeted Oncologic Treatment: Mechanisms and Management. TheOncologist 2016;21:1–11

L’intervento degli specialisti endocrinologi/diabetologi nella gestione clinica di un paziente oncologico può concretizzarsi secondo diverse modalità, non alternative tra loro: • visita ambulatoriale;•consulenza durante passaggio presso day hospital oncologico; • consulenza durante degenza;• attività di ricovero presso reparto endocrino-diabetologico.

Diabete e cancroIl punto di vista dell’oncologo, ASL CN1

Migliorare il controllo della glicemia è un obiettivo fondamentale al fine di ridurre morbidità, complicazioni associate al diabete e in ultimo la

mortalità, soprattutto nei pazienti oncologici

Diabete e cancroIl punto di vista dell’oncologo, ASL CN1

Grazie