IAEA International Atomic Energy Agency OIEA Material de Entrenamiento Módulo 2.02. Uso Erróneo del Sistema de Planificación de Tratamientos (Reino Unido)

IAEAInternational Atomic Energy Agency

OIEA Material de Entrenamiento

Módulo 2.02.

Uso Erróneo del Sistema de Planificación de Tratamientos

(Reino Unido)

PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA

IAEAParte 2.02 Uso erróneo del TPS (Reino Unido) 2

DFP= 100 cm

Antecedentes

• Hasta1982, este hospital confiaba en el cálculo manual para la administración de la dosis correcta al tumor

• Los tratamientos generalmente se realizaban a la distáncia fuente piel (SSD = DFP) estándar (100cm)


Antecedentes

Rara vez se daban tratamientos isocéntricos en este hospital porque los cálculos eran complicados

Isocéntrico


Antecedentes

Se daban algunos tratamientos a DFP no estándar.En esos casos se aplicaba una corrección por DFP.

DFP= 120 cm Corrección por DFP!


Tratamiento isocéntrico

• La máquina que se usaba principalmente para tratamientos DFP habría sido calibrada a 100 cm DFP + dmax

isocentro

Calibración en maniquí de agua

Standard SSD

• Para los tratamientos isocéntricos los pacientes serían posicionados generalmente con el centro del volumen blanco (PTV) en el isocentro de la máquina.

DFP estándar


Tratamiento isocéntrico

• Usar una DFP diferente significa un cambio en la tasa de dosis con respecto a la calibración estándar (y un cambio en la dosis a profundidad que a menudo puede ser ignorado)

isocentro

Calibración en maniquí de agua

Standard SSDDFP estándar

• El cambio en la tasa de dosis depende de la ley del inverso al cuadrado


DFP= 90 cm, E = 6 MV

Ejemplo:

((100+dmax) / (90+dmax))2

(101.5 / 91.5)2 = 1.23

(Indicando que la tasa de dosis a la distancia más corta es 23% mayor que a DFP 100cm)

Procedimiento de cálculo

Un procedimiento no-escrito estaba en práctica para los tratamientos con DFP no estándar (incluyendo los pocos tratamientos isocéntricos que se daban). Los técnicos calculaban un factor de corrección basándose en la DFP a utilizar.


Instalación de un TPS en 1982

• En 1981 se adquirió un sistema de planificación de tratamientos y luego de algunas pruebas preliminares, en el otoño de 1982 inició su uso clínico

• En parte porque el TPS simplificaba los procedimientos de cálculo, el hospital comenzó a tratar con técnica isocéntrica más frecuentemente


Primer plan de tratamiento isocéntrico con TPS

Cuando estuvo listo el primer plan de tratamiento isocéntrico con TPS y se le presentó al técnico de planificación ocurrió lo siguiente:

–El técnico asumió que los factores de corrección para la DFP no estándar se tenían que aplicar

–El físico del hospital aprobó este procedimiento


¡Nadie se percató de que el TPS ya había aplicado correctamente la corrección del inverso al cuadrado para tratamientos isocéntricos!

Primer plan de tratamiento isocéntrico con TPS


Planes de tratamiento isocéntrico subsecuentes

• Los técnicos siguieron aplicando el factor de corrección de distancia a todos los cálculos subsecuentes

• En consecuencia, el factor de corrección de la distancia se aplicó dos veces para todos los pacientes tratados isocéntricamente, o a DFP no estándar

• Esto provocó que los pacientes recibieran dosis menores a las prescritas


Descubrimiento del error

• En 1991 se instaló un sistema de planificación nuevo y se descubrió una discrepancia entre los planes nuevos y los del sistema anterior.

• La investigación subsecuente reveló que el TPS original ya contenía la corrección para los cálculos a DFP no estándar. La reaplicación sistemática del factor de corrección resultó en sub-dosificación.


• Se inició una investigación formal

• El procedimiento incorrecto estuvo en uso hasta 1991, aproximadamente nueve años

• Durante esos 9 años, 6% de los pacientes del departamento fueron tratados con técnica isocéntrica; para muchos de estos pacientes esto era sólo una parte de su tratamiento

Investigación del error


• Todos los pacientes tratados con técnica isocéntrica (realizada en dos aceleradores lineales) entre el otoño de1982 y Diciembre de 1991 fueron identificados

• La evaluación realizada por Ash y Bates mostró que de los 1045 pacientes cuyos cálculos fueron afectados por el procedimiento erróneo 492 desarrollaron recurrencias locales atribuibles al error

• La sub-dosificación varió entre 5% y 35%

Evaluación del error


0

100

200

300

400

500

600

700

0% to 5% 6% to 10% 11% to 20% 21% to 30% > 30%

Dose reduction

Nu

mb

er o

f p

atie

nts

Sub-dosificación

Núm

ero

de p

acie

ntes

Distribución de la sub-dosificación de pacientes


Identificación de pacientes

• Los datos almacenados en discos tipo “floppy” se habían vuelto ilegibles por su edad

• En vez de eso: se volvió indispensable hacer una revisión sistemática de las bitácoras para cada uno de los dos aceleradores lineales

– La bitácora registraba la DFP de cada tratamiento – Se identificó a los pacientes con DFP < 100 cm y se

hizo una doble verificación refiriéndose a su plan de tratamiento


Revisión de los datos

• Identificación del paciente• Diagnóstico• Estadío• Grado• Detalles del tratamiento

– Dosis prescrita– Déficit en la dosis finalmente administrada

• Resultado– Supervivencia– Patrones de recurrencia


Consecuencias clínicas

• Con base en la relación entre la dosis de radiación y el control de los síntomas

• Dificultad para evaluar la consecuencia dada la complejidad de los factores que afectan el crecimiento tumoral, su desarrollo y respuesta al tratamiento

• No había datos post-muerte y la información de los certificados de defunción podía no ser confiable


Datos clínicos

SitioPerfil del paciente

Intención del tratamiento

Sub-dosificación Resultado

Vejiga 242Radical 236 Paliativa 3Post-operatoria 3

21-30% en204 pacientes

39 sin efectos, 46 incierto150 posibles efectos adversos

Cérvix 162

Radical 160 Paliativa 5Post-operatoria 30 Sólo RT 127


43 nsin efectos, 46 incierto70 posibles efectos adversos

Endometrio 104Post-operatoria 88Sólo RT 13



Pulmón 206Radical 190Paliativa 16



Esófago 134Radical 131Paliativa 3



Recto 75

Pre- o post-operatoria 25Recurrencia 37Paliativa 9 Desconocida 4


25 sin efecto41 posibles efectos adversos

Próstata 47Radical 42Paliativa 5




Acciones recomendadas

• Pacientes fallecidos:– Información y asesoría psicológica para las familias

• Pacientes vivos:– Seguimiento a intevalos cortos de tiempo

– ¿Irradiación subsecuente para compensar el déficit?: El tratamiento se completó 1–2 meses antes del

descubrimiento: SI El tratamiento se completó > 3 meses antes del

descubrimiento: NO

– Cirugía radical


Problemas destacados

• Falta de comunicación entre los grupos de profesionales involucrados

• Omisión de una evaluación completa del sistema de planificación nuevo

• Deficiencias de formación (educación)• Insuficiencia para implementar políticas y

procedimientos correctos• Ausencia de revisiones independientes dentro del

sistema• Seguimiento de pacientes realizado frecuentemente por

médicos no radio oncólogos (ej. urólogos)


Deben ser tenidos en cuenta por el Departamento de Radioterapia

• Asegurar que el personal está entrenado apropiadamente en la operación del equipo.

• Asegurar que el personal comprende los procedimientos de operación

• Incluir en el programa de garantía de calidad: – Procedimientos para realizar una puesta en servicio

completo del equipo de planificación de tratamientos antes de su primer uso

– Procedimientos para hacer una revisión independiente del cálculo de tiempo de tratamiento de los pacientes



• Importancia de tener una base de datos completa y confiable

• Necesidad de seguimiento de los pacientes por médicos con entrenamiento en radioterapia



• La sub-dosificación es difícil de evaluar porque no produce síntomas reconocibles

• Auditoría de resultados– Supervivencia global

– Supervivencia sin enfermedad

– Tasa de recurrencias locales (relacionadas con el estadío y grado del cáncer)

– Publicación de los resultados a intervalos regulares


Referencia

Ash D, Bates T. Report on the clinical effects of inadvertent radiation underdosage in 1045 patients. Clin Oncol 6: 214-225 (1994).

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