iA,JEMICN 1'ENI)II) IlCAN DASAK DAN hlLCNEK(;All filebelajar pengganti yang baru, kemudian disahkan oleh Kepala Sekolah. Pada buku laporan hasil belajar yang baru harus ditulis "Laporan

l'EliArI'URAN

DIREK'TUR JENDERAL hl:li\iA,JEMICN 1'ENI)II) IlCAN DASAK D A N hlLCNEK(;All

DEPARTEMEN P E N D I D I I U N NASIONAL

BENTUK LAPORAN II.ASIL BELA.JAR PESI<RTA DIIIIIC D ) \ N T'ATA CARA PENYUSIJNAN LAPORAN FIASlL l3ELA.JAR FESERTA DIDII<

SATUAN PENDIT).Il<c\N DASAIt DAN PlT:I\TENGAFI (SD/MI/SDLB, SMP/MTs/SR?I'LL;, DAN ShIA/hlA/SMK/SMALLl)

DIRKICTUR J E h V E R A L hlAN.A,JEMEN PENDIIIII<AN DASAR DAN MENENG:\FI,

Msni~nbnng : a. baliwa peskenibnrigan hasil belajar peset-ta ciidili dalarii pelaksanaan tcsbatas Kurikul~rnl Bcsbasis Kompetensi (l<Bi<), perlu dit~rariglian dainm

b , suatu hc1itu1.t La11ol.all liasil Belajar (LI-ID) I ~ c : . c I - ~ ~ I (litlik;

b. bahwa s e l i \ ~ b u ~ i ~ a ~ i dcrigan butis a dipandallg pc~ lu nic~ictnpl{an Peraturan Direlttur Jc~idc~.al h,la~iaje~iien I'endidihan Uasal clal~ I\/ le~ie~igal~ tcntang Bentuli 1,aporan Hasil Belajar Pesel-ta Ditlil; cla~i Tata Cara Peliyusuna~i Laporan tlasil Bclqjas Peserta Didik.

Mcngin,;at : I . Unda~ig-unclang Nonior 20 T a l i ~ ~ n 2003 Ic~i ta~ig Sislc~ii I'cntlitliltan Nasional (Leliibasa~i Negara Republilt I~idoi ics~a 'T'aliu~l 2003 Nomor 75, Tan~bahan Leliibaran Negara Republilc Incloncsia N o ~ n o r 4301);

2. Undang-11nclang N n n ~ o r 10 Tali~ln 2004 tc~ilalig Pcnibentulian Perati~ran Pcl. i~ndn~ig-i~ndri~igan (Lenibaran Ncgasa Rcp~ihiil, I~ido~icsia Taliun 2004 No~iior 53, Tamballan Leliibaran Negara Republi1.t Indo~iesia Nomor 4389);

3. llntlang-undang No~iior 32 Tahun 2004 tcntang Fe~iierintahan Dacrali (Letnbaran Negara Taliun 2004 Nonios 125);

4. Undang-u~idang No~ i io~ . 33 'Taliuii 2004 te~ilang I ~ I - i n i b a ~ i g a ~ i ICeuangan ilsitara Pusal dan Dncsall (Lembaran Nega1.a Tnliun 2003 Nollior 126);

5 P e r a t i ~ r ~ ~ ~ i Pe~iiel.intali Republilc Indonesia Nonior 19 ~:1l iu11 2005 tentang Standas Nnsiorial Pc~ididikan (Lembaran Ncgara I<cpllbl~lc Intlo~iesia Tat~un ?005 Nu111or 4 1 , Tarii ballan Le~nbasati h'egasa Rel~l~bl ik 111donesia No~iics 4496),

6. Peraturari Prcsiclzn Republik 111donesia No~iios 9 Taliuti 2005 teritalig Kedudultan, Tugns. Fungsi, Susilnan Organisnsi dari Tata ICesja Kenienterian Negasa Republik Indonesia;

7. Keputllqnn I ' I L ' S ~ C ~ C I ~ Nonios 1 15/b1/2005 tcntntig Fciign~~gl,ntn~~ Di~.ektus Je~idcsal Mariajciiicli Pc~ididiltan Dasas da11 hlcncngah:

I<ET)U~~L : S : I i ~ ~ a l l / ? ~ ; l ~ i l ~ ~ i ~ ~ \ ~ ~ ~ S n ~ ~ . i ~ ~ i Pe~itiitli!inn JfLlnc, il1:lsiIl me~~ggunal.:nn I<uril<uluin 200~1 tct: 1: ~ i e i i g g ~ ~ n a l \ . a n Lapornn IIasil 13,:1nia1. s e s~ la i dengall ICeputusan i 1 t 1 Sendesni I'c~lditlii.:an I ) . - - ,> I . (lali ' Mcnci;gah N o ~ n o r iC! '('II<E:'lI'i't'3OO;l '1';1.il""31 s 2 1 I ?40\~cinl~c1. 2004. j7aIi1ig l a~ i ib ;~ [ sampsi d::ngali !aIlun pclnJai.n11 ?_CIOXi3_009.

............... ..................... Bidang Keahlian : .... ........................................... Program Keahlian :

Nama Sekolah .............................................. ............................................... AlarnatSekolah : ..............................................

Kecamatan .............................................. .............................................. Kabupatenl Kota :

Provinsi ..............................................

NAMA SYSWA

.................................................................. NOMOR INDUK: ................................

9EP.4KTEMF.N PENDIDIKAN NASIONAL REPUBLIt< INDONESIA

. i . Fluku 1-aporan Hasil Beiajar ini dicjc~nakan selama siswa niasih mengikuti program pendidikan di Sekolah blenengah Kejuruan.

2 . Agabila siswa pindah sekolah, maka Buku Laporan Hasil Belajar dibawa oleh siswa yang bersangliutan, dilampiri Kart11 Hasii Studi untuk digunakan pada sekolah baru dengan meninggalkan arsiplcopynya di sekolah lama.

3. Apabila Buku Laporan Hasil Belajar siswa ini hilang atau rusak, maka seluruh niiailcatatan lain yang telah ditulis disalin dari Buku lnduk ke dalam buku laporan hasil belajar pengganti yang baru, kemudian disahkan oleh Kepala Sekolah. Pada buku laporan hasil belajar yang baru harus ditulis "Laporan Hasil Belajar Pengganti".

I . Buku Laporan Hasil Belajar ini harus dilengkapi der,gan pas foto hitam-putih terbaru dari siswa yang bersangkutan, dengan ukuran 3 cm X 4 cm.

5. Kolom per~ilaian terdiri atas sub-kolom nilai Angka dan Huruf. Nilai ditulis dalam dua digit pada sub-kolom Angka; dan diperkuat dengan perr~yataan dalam bentuk huruf pada sub-kolom Huruf.

6, Predikat n~lai ditetapkan seperti dijelaskan dalam tabel berikut.

KETER.ANGAN NlLAl DAN PREDII<A'T

PREDIKAT

Lulus Arnat Baik Lulus Baik Lulus Cukcrp Belum Lulus

7. Nilai yang dimasr~ltkan pada Buku Laporar~ Pendidikan adalah nilai tererldah dari subkortlpetensi masing-masing mata pelajaranlkompetensi.

8. Kolom ke!jiata'i belajar di dunia usahalindustri dari instansi relevan hanya diisi bagi sisw,i yan3 iiiernilik~ surat keterangan atail sertifikat dari dunia usahalindustri atau instansi yzng relevan.

KET5hI'SUAN IVlENGRMUTl PROGRAM P'ENDIDIKAN

Z;.iap siswa wajib mengikuti program pendidikan dengan ketentuan sebagai ber~kut:

cr . ,ienernpuh program perribelajaran s e s ~ a i dengan rencana pembelajaran yang disusun bersdrna dehgan gurulpembirnbing.

'c,larij~tan program penlbelajaran (yang terkait dengan program pembelajaran :,et:elumnya) dapat dilaksanakan apabila hasil belajar untuk setiap kompetensil ~i~;kompetensi program pernbelajaran sebelumnya telah dinyatakan kompeten ber3asar kriteria ketuntasan minimal.

~

s i ~ 'I( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . halaman 1 dari 16 halaman

KETERANGAN TENTANG DlRl SlSWA

Nama S is j~a (Lengkap) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor lnduk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jenis Kelamin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tempat, Tanggal Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alamat Siswa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Telp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sekolah Asal 3. Nama Sekolah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I? Alama: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Surai Tanda Tamai Beiajsr!ljazahiSliiat Tanda KeiulusaniSur~t Canda irl~is: 3. Tahun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Diterima di Sekolah ini: a. Di Tingkat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Pada Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nama Orang Tua: a. Ayah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Ibu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alamat Orang Tua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Telp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pekerjaan O r a q Tua :

Nama Wali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alamat Wali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Telp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pekerjaan Wali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20-

Kepala SMK Pas Foto 3 A 4 c m

Hitam-Putih

p~ - . . --

SMK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . halaman 2 dari 16 halaman

!

Nama Siswa : ................................................ Tahun Pelajaran : ........................ Nomor lnduk : ................................................... TingkatlTahun : ........................ Bidang Keahlian : ................................................. Semester ......................... Program Keahlian : ...................................................

I _ .- , I dst I

I I I

I I I 1 I I

I .- dst 1 I I I I I

-

Diperoleh pada

I semenjana !

I 12. Berkomunikasi denaan ba- 1 I

I

Standar Kompetensi

1. Memahami ayat-ayat Al- Qur'an ientang manusia dan

L--!-. - .. - ... - .. --- ... ..-....

Kriteria Ketuntasan

Minimal

,

No.

/ I 1.

1- '

L

i 3 . I I

I sa Indonesia setara tingkat I

Mata Pelajaran

NORMATIF Pendidikar:

d a m a Islam

2 . Memahami ayat-ayat Al- ....... .... .... , I ~ -- ~ - - ...... ......... - - - ,

I / Q~ir'an tentang ikh issan - .. --T--- - - - . - . - . - - . . - *.-------?-~-. . . . . . I

----- I da!am beribadah -- ~ 4 - . -1 I . - ,

tugasnya sebagai khalifah I

Nilai

Bahasa lnaonesia

: ___C_~-~-~ 1

Angka

I

1. Berkomunikasi dengan ba- I sa Indonesia setara tinakat i

dan Kesehatan 2 a dalam bentuk sederha - na dan nilai-nilai yang terkan dung di dalamnya ----

I madia

I I

5. Sen1 Eudaya I I. biengapresizsi karya seni - 4 I rupa r 2. Mengekspresikan diri ' #- itan dengan karya seni I

di bumi I -- - -. . . . . .

Huruf

I

-

- -- -- -

SMK .......................... nalarr1~:n 3 dari 16 halainan

i I

yancl terka~~ciung di dalam-

. . . - .. -

2. Mempraktikan latihan kebu- garan jasmani dan cara me- ngukurnya sesuai dengan

I I - --I

I

! !kebutuhan dan nilai-n~lai

Nama Sisv~a : ................................................... Tahun Pelajaran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor lnduk : ..................... .. ...... .. .............. Tingkat,Tahun : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bidang Keahlian : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Semester . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Program Keahlian : .................................................

............ . ~

cis: . .~ . - - - -~~~~ ~ ~ - - ~ f - -

No.

II

1 I

! I

I-__

- ~~ - sa I~nggr is setara level Ele ~ . .

. -~ - .. -- ~ ,~-. - - ~~~

.....-. ...- ~ e ? + a ~ \ i I

~

Mata Pelajaran

ADAPTIF Bahasa lnggris

...-.....

Kriteria Nilai Diperoleh Standar Kompetensi

Minimal Ketuntasan Angka

pp

1. Berkomunikasi dengan ba- sa lnnggris setara ievel Mo- vice

-- - -- - -. . - - - - - 1. Memecahkan masalah ber- 12.

dst

pp

I !

- ..

~ a t e m a t ~ k a

3,

m a n konsep opera sr bilangan riil

2. Memecahkan masalah ber- kaitan dengan konsep aprok simasi kesalahan

I

4. llmu Pengetahuan 1. Memahami kehidupan sosial manusia Sosial

I I I I I

I ! d s t

2. Berkomunikasi dengan ba- I -- .-.-

+-* i

4

I

i !

llmu Pengetahuan Alam

2. Memahami proses kebang- kitan nasional

5.

,

j-r- - . --. ,--- ~. .- .~---~--J

I

! ii---- -- I I 1 .~1 -- -- . -. -

SMK . . . . . . . . . . . . . . . . . . nalaman 4 dari : S hsz!an7sn

1. Memahami gejala alam me- lalui pengamatan

2. Memahami polusi dan dam- paknserhadap manusia dan lingkungan

I I

Keterampilan Komputer dan Pengelolaan

p~

6 .

1 I

I . Mengoperasikan PC stand alone

2. Mengoperasikan sistem

-- - I 1. Mengaktualisasika~i s i k q ,

~

Kewirausahaan -.

I

I

I

1

4 U e r a s i software

I

I

I I

dan perilaku ivirabsaha 2. Menerapkan jiwa @ s ; l i m t -- - --

pinan I I

Nama Siswa : ............................................. Tanun Pelajaran : ...................... Nomor lnduk : ................................................ Tingkatrrahun : ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bidang Keahlian : ............................................... Semesier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Program Keahlian : ..................................................

~ -- - - - - -.- . -- - - d ~ K . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . h a l a m a n 5 dar i ? "jzlarnar!

-- I

I I

1 & '

1

Standar Kompetensi

I

No.

Ill 1 .

Mata Pelajaran

PRODLIKTIF Dasar Kompetensi Kejuruan I . ?

Kompetensi Kejuruan 2.1 ...........................................

Kriteria C Nilai I Diper~leh

.......................................................... .., ........... I I

.

.. ....... .... ....

paaa Semester

1 I I

Hurui KetuntaSan Minimal

.

Angka

I

Nama Siswa Nomor lnduk

............................................ Tahun Pelaiaran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................ ................................................. ~ i n ~ k a t r r a h u n :

Bidang Keahlian : ............................................... Semester ......................... Program Keahlian : ...................................................

..... ~- - --- -- - .-. - - - .-

S ; ~ K . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . i !;~l=lmaq 6 dari 16 ha!a,man

Diperoleh pada

Semester

-. ....... . -- -- - . - . -- . -. . - - -- 1- --

! .. -- .. ... ..-.-..-p.--. L-.- .- i-- - -- -

1 dsi . - I .......... + I jT -p--r- ~ - -- - -

I

!

i

No.

IV.

Nilai F.lata Pelajar~n

MUATAN LOKAL

Standar Kompetensi Angka

-.

Kriteria Ketuntasan

Minimal Huruf

i +------: -

CATATAN A:<H!R SEMESTER

Semester I

Ke iatan bela'ar di dunk ~asahai'ir~dustri dan instansi relevan ? ~ a m h a m a t a u I Lokasi Jenis Lama dan ~ a ! : ; ; l 1 N G ' Instansi Relevzn

Pengembangan diri, kepribadian, dan ketidakhadiran I

' Catatan untuk perhatian orang tualwali:

I

Komponen

- -- - - -- - - ---- - - - - - - - - - - - - -

D ~ b e r l ~ a r i di TanggA

Mengetahu~ Orang TuzNValr, Wall Kelas,

Kegiatan

Predikat GaiWCukuplKurang") BaiklCukuplKurang*) Baik/Cukup/Kurang*) Baik/Cukup/Kurang*) Baik/Cukup/Kurang*)

Bdlk/Cukup/Kurang*j

I I 1. 1

-

*) Coret yang tidak perlu

Pelaksanzan 4

( Kegiatan Pengembangan Diri + Kepribadian

SMK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . halaman 7 dari 16 halaman

2. 3. 1. 2.

I 3.

Ketidakhadiran 1. Sakit : hari 2. lzin : hari 3. Tanpa keterangan : hari

K~qia tan tsi2at-3 dunia uasahalindustri dan instansi relevan --

T 7 N a n - m DUIDI atau 1 Jenis I Lam? dan Vdaktu , 7 "' 1 Instznsi Relevan 1 Lokasi 1 Kegiatan 1 Pelaksanaan -, ~ I

I - - - --pv --

+I -

I I I I

-1 -7

Penaembanaan diri. ke~ribadian. dan ketidakhadiran 1 Komponen 1 Predikat 1

4 I . 1 BaiklCukup/Kurang*) ~ / Kegiatan Pengembangan Diri 2. 1 Baik/Cukup/Kurang*)

Kepribadian

Catatan untuk perhatian orang tualwali:

I --

I 3. ] ~ a i k / ~ u k u ~ / ~ u r a n ~ * ) ' 1 . Sakit : hari

-. . ........

Diberikan di : . . . . . . . . . . . . . . . . . . -- ; anggal . . . . . . .

idengeratiu~ Cjrang T~lai\I\iaii. Wali Keias,

3. 1. 2.

Ketidakhadiran


Gaik/Cukup/Kurang*) I

BaiklCukup/Kurang*) BaikICukuplKurang*)

2. lzin : hari 3. T a n ~ a keteranaan : hari

SMK .......................... halaman 8 dari 16 halaman

Pengembangan diri, kepribadian, dan ketidakhadiran Komponen Predikat

Kegiatan Per gemb bang an Diri I 3. 1 BaikICukuolKurana*~

,Kegiatan belajar di dunia uas~halind~s.ii - - - dan instansi relevan -.

I 1 Ketidakhadiran

Lama dan WaC:tl: I , P e l a u s a n a a n l

I

7

I Nama DUIDI ata!~ I 1 lnstansi Relevan L~!:asi I r - I

1. 1 Kepribadian 2.

I ) 3. I I. Sakit : hari 1

Jenis Kegiatan

BaikICukuplKurang*) i Baik/Cukup/Kurang*) BaikICukuplKurang*)

I 1 2. lzin : hari 1 ) 3. Tanpa keterangan : hari

/ata:: untuk perhatian orang tualwali: 1 I

! I

-- .- .. -. ................. - .. .-

Diberikaii di : . . . . . . . . . . . . . .

Tanggal . . . . . . . . . . .

Wali Kelas,



5ccjIatt:i ke:ajzr di d s ~ i a u2sahalindustri .'an instzasi rele'ian - - 7- LJc. Nerna DUlDl .?tau

L okasi

Pengembangan diri, kepribadian, dan ketidakhadiran

i catatan untuk perhatian orang tualwali:

Jenis Lama cia? waktu 1

I Kom~oner;

,..-- - . . . ~. -- - . . - - . . ---- -- .-. ..

r';be": ~ ~ k a n cii . . , . . . 7

I anggal . . . . .

Ivlerigetahui Orang Tuah'Val!, W.ali Kelas,

L I lnstalsi -- I?- Kegiatan P e l a ~ s a n a a ~

Predikat Baik/Cukup/Kurang*) Bzik/Cukup/Kurang*) BaikICu kup/Kurang*) BaikICukuplKurang*) BaikICukuplKurang*) BaikICukuplKurang*)

Kegiatan Pengembangan Diri

Kepribadian I


I 1. 2. 3. 1. 2. 3.

SMK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . ha laman 10 dar i 16 halaman

Ketidakhadiran 1. Sakii : hari I

2. lzin : hari I 3. Tanna keteranaan . hari

Semester V

Ke iatan belajar di dunla u2sekaIincustri dan irlstansi relevan Nama DUIDI atau 1 I

Jeiiis Lokasi ' Lama dari Waktu lnstansi Relevan I r' 1 Pelaksinaan c I

Catatan untuk perhatian orang tualwali:


L - __ - . _ -- I

Diberikan di : . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mengetahui Orang TuaNVaii,

Predikat Baik/Cu kup/Kurang*) Baik/Cu kupIKurang*) Baik/Cu kup/Kurangt)

Komponen

Wali Kelas,



1. 2. 3.

Kepribadian

Ketidakhadiran

SMK .......................... halaman I I dari 16 halaman

1. 2. 3.

Baik/Cukup/Kurang*) Baik/Cu kup/Kurangt) Baik/Cukup/Kurang*)

1. Sakit : hari 2. lzin : hari 3. Tanpa keterangan : hari

Jenis Lama dan Waktu 1 - 1 Kegiatan Pelaksanaan I i

I

Kepribadian

Ket~dakhadiran


---- I-nuntuk perhatian orang tualwali:

L ........................... - . ..

3iberikan di . . . . . . . . . , . . . .

Tanggal . . . . . . . . . .

Merlgeiahui Orang TuaMJali: Waii Kelas,

Predikat BaiklCukuplKurang*) BaiklCukupIKurang*) BaiklCuku~IKurana*~ I

Komponen -




7 . 2. 3.

(:ATATAN AKHIR MASA PENDlDlKAN

Berdasarltan rel iaran i-~asil belajar yang telah ditempuh selama masa p3nc!idika~, siswz yang be:sang!:::tan dinyat~kan:

TelahlSelum*) menyelesaikan seluruh program pendidikan dan dinyatakall Eierhaklbelilm Berhak'j mengikuti cljian akhir pendidikan.

Prograrm Yang Belum diselesaikan:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2L Kepala SMK . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . .

*) Coret yang tidak perlu NIP.

SMK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . halaman 13 dari 16 halaman

(Di~si oleh Sekol2h yang Ditinggalkan~Sekoia L qrna) - - - - --- - --

1 - - - - -

KELUAR 7 I I m a n g a t - d a n l

i Stempel ~ e ~ a l a Sckoah, ! Alasan Keuar (Tertulis) d a r ~ : Tanlle Tsngan Orarg ~ T'N';GAL 1 Ditinggalkan

.......................... ZU.. Kepala Sekolah,

SMK . . . . . . . . . . . . halaman 14 dari 16 halarnan

KETERANGAN PiNDAtj SEi<CLAK (Diisi oleh Sekolah yapg Men~rimai~Sekolah Baruj

. ~ -- r- MAsUK

No. Data Peserat Diklat -

Nama Nomor Indl;k Sekolah Asal Masuk di Sekclah ini : a. Tanggai b. Tahun Pelajaran :

/ Tanda Tangan dzn I Siempcl Kepala Sekclab - - - -- - - - 1

Kepaia Sekolah,

- NIP

1 I . i r\Jama 2. ; Nornor lnduk 3. Sekolah Asai 4. Masuk di Sekolah ini :

1 a. Tanggal ! b. Tahun Pelajzran :

Kepala Sekolah,

NIP !

1. ; Nama 2. Nomor lnduk I 3. Sekclah Asal 4 i Masuk di Sekolah ini :

i a. Tanggai I h. Tahun Pelajaran :

I

i 1 Kepala Sskolah, I

i

I I

NiP

Nama Nomor lnduk Sekolah Asal FAasuk di Sekolah i ~ ) i : a. Tanggai b. Tahun Pelajaran :

Kepala Sekolah,

SMK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ha laman 15 dari 2 6 halaman

CATATAN PRESTASI KHUSUS

- -

halaman 16 dari 16 halaman

Documents

iA,JEMICN 1'ENI)II) IlCAN DASAK DAN hlLCNEK(;All filebelajar pengganti yang baru, kemudian disahkan oleh Kepala Sekolah. Pada buku laporan hasil belajar yang baru harus ditulis "Laporan