（関係団体）「医療機器の保険適用」9月1日227AFBZX00070000 前眼部OCT CASIA 2 前眼部OCT CASIA 2 4582273604704 株式会社トーメーコーポレーション

保医発 0 8 3 1 第２号

令和２年８月 3 1 日

地方厚生 ( 支 ) 局医療課長

都道府県民生主管部(局)

国民健康保険主管課 ( 部 ) 長殿

都道府県後期高齢者医療主管部(局)

後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長

厚生労働省保険局医療課長

（公印省略）

厚生労働省保険局歯科医療管理官

（公印省略）

医療機器の保険適用について

標記について、別紙のとおり令和２年９月１日から新たに保険適用とするので通知する。

本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律

第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器

等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの

とする。

１．医科（別紙）新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和2年9月1日

承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分

30100BZI00013000 iStent inject トラベキュラーマイクロバイパスシステム

G2-M-IS 0853704002357 Glaukos Japan合同会社緑内障治療用インプラント（Ⅱ）

G2-W 0853704002340

30200BZX00214000 カテーテルアクセスＣＶポートｶﾃｰﾃﾙｱｸｾｽCVﾎﾟｰﾄ CAP-05A 4987458240386 ニプロ株式会社植込型医薬品注入器

30200BZX00245000 カンガルー　Connect　ポンプカンガルー　Connect　ポンプ 4987578892021 日本コヴィディエン株式会社注入ポンプ（Ⅲ）

30200BZX00256000 手術用ロボット手術ユニット（Ⅰ）サージョンコックピット 4589798420024 株式会社メディカロイド手術用ロボット手術ユニット（Ⅰ）

オペレーションユニット 4589798420017

ビジョンユニット 4589798420031

ピボットポインタ 4589798420246

オペレーションアーム用ドレープセット 4589798420147

インテグレーションケーブル（VU-SC用） 4589798420208

インテグレーションケーブル（VU-OU用） 4589798420215

電源ケーブル（OU・SC 用） 4589798420222

ESU接続ケーブル（タイプ1） 4589798420482

ESU接続ケーブル（タイプ2） 4589798420499

302AABZX00021A01 PET/CT装置　uMI 550 PET/CT装置　uMI 550 4580653740097 チャートウェルヘルスケア株式会社ポジトロンＣＴ装置（Ⅱ）

302AABZX00021A01 PET/CT装置　uMI 550 PET/CT装置　uMI 550 4580653740097 チャートウェルヘルスケア株式会社ＣＴ撮影装置（Ⅰ）

302AHBZX00013000 高気圧治療モニタ HBOM-2200 高気圧治療モニタ HBOM-2200 4987832030121 フィンガルリンク株式会社モニタ

302AHBZX00017000 酸素濃縮装置ＯＸＹ 5S1 酸素濃縮装置ＯＸＹ 5S1 4560235470154 株式会社医器研酸素供給装置（Ｉ）

302AHBZX00017A01 Ｏ２グリーン5S1 Ｏ２グリーン5S1 4571470801122 株式会社医器研酸素供給装置（Ｉ）

302AIBZI00006000 リチャードウルフRADIOBLATOR RF4 リチャードウルフRADIOBLATOR RF4 4573148486433 リチャードウルフ株式会社高周波電流電気手術

リチャードウルフRADIOBLATOR RF4 4573148486440










1

新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和2年9月1日






302AIBZX00008000 ポータサウンドポータサウンド 4987892127953 上田日本無線株式会社超音波検査装置（Ⅱ）

リニアプローブ（本体） 4987892127991

プローブ用充電器 4987892128004

タブレット表示器 4987892127960

タブレット表示器用充電器 4987892127977

タブレット表示器用 USB ケーブル 4987892127984

302ALBZX00004000 ペリケア PCSD-01 ペリケア PCSD-01 4562189050550 株式会社テクノリンク光線治療器（Ⅰ）

2

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：令和2年9月1日


20300BZZ00452000 シュアーフューザーＡシュアーフューザーＡ　PCAｾｯﾄ PCAS-1-30P/1015

4987458517860 ニプロ株式会社携帯型注入ポンプ


4987458517860 ニプロ株式会社精密持続点滴装置


4987458517860 ニプロ株式会社麻酔用精密持続注入器

21600BZG00005000 リチャードウルフ　ピエゾリス３０００Ｘ線結石探査システム 4573148486617 リチャードウルフ株式会社診断用Ｘ線装置

Ｘ線結石探査システム 4573148486624

超音波結石探査システム 4573148486631

21600BZG00005000 リチャードウルフ　ピエゾリス３０００Ｘ線結石探査システム 4573148486617 リチャードウルフ株式会社超音波検査装置（Ⅰ）

Ｘ線結石探査システム 4573148486624

超音波結石探査システム 4573148486631

221ABBZX00210A01 診断用Ｘ線装置　ＤＲ－ＸＤ　１０１ DR-XD 101 4540217064656 株式会社島津製作所診断用Ｘ線装置

DR-XD 101 4540217064663

DR-XD 101 4540217064670

DR-XD 101 4540217064687

221ABBZX00210A01 診断用Ｘ線装置　ＤＲ－ＸＤ　１０１ DR-XD 101 4540217064656 株式会社島津製作所デジタル撮影装置

DR-XD 101 4540217064663

DR-XD 101 4540217064670

DR-XD 101 4540217064687

223ADBZX00079000 NV M5 神経モニターシステムコントロールユニットⅢ 0887517957368 ニューベイシブジャパン株式会社筋電計(Ⅱ)

225AFBZX00150000 プレビットプレビット 4526833002074 ファイバーテック株式会社内視鏡

プレビット 4526833002081

プレビット 4526833002098

22600BZX00050000 ベンチレータ PB980シリーズﾍﾞﾝﾁﾚｰﾀPB980 TYPE UC 4987742403848 コヴィディエンジャパン株式会社人工呼吸器

PB980 TYPE UC DCｺﾝﾌﾟｴﾃﾞｨｯｼｮﾝ 4987742403855

PB980 TYPE UC PM ｴﾃﾞｨｯｼｮﾝ 4987742403862

22600BZX00050000 ベンチレータ PB980シリーズﾍﾞﾝﾁﾚｰﾀPB980 TYPE UC 4987742403848 コヴィディエンジャパン株式会社モニタ

PB980 TYPE UC DCｺﾝﾌﾟｴﾃﾞｨｯｼｮﾝ 4987742403855

PB980 TYPE UC PM ｴﾃﾞｨｯｼｮﾝ 4987742403862

22600BZX00093000 ELVeSレーザー1470 Leonarido Bonsai 1470 4571317642246 株式会社インテグラルレーザー手術装置(Ⅳ)

227AFBZX00070000 前眼部OCT CASIA 2 前眼部OCT CASIA 2 4582273604704 株式会社トーメーコーポレーション角膜曲率半径計測装置

3

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：令和2年9月1日


227AFBZX00070000 前眼部OCT CASIA 2 前眼部OCT CASIA 2 4582273604704 株式会社トーメーコーポレーション角膜形状解析装置

22800BZX00077000 Ceralas HPD レーザー XCAVATORファイバー 4571317642291 株式会社インテグラルレーザー手術装置(Ⅰ)

XCAVATOR LDファイバー 4571317642307

230ADBZX00121000 MMI パルスオキシメータフィンガー MMI パルスオキシメータフィンガー FS10C 4946306122168 村中医療器株式会社パルスオキシメータ

302AIBZX00010000 イージースクリーン easyScreen 04260176121169 デマント・ジャパン株式会社誘発反応測定装置

302AIBZX00010000 イージースクリーン easyScreen 04260176121169 デマント・ジャパン株式会社ＯＡＥ検査装置

4

新たな保険適用区分Ａ３（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの（留意事項等の変更を伴う））


22800BZI00040000 MRガイド下集束超音波治療器 ExAblate 4000 MRガイド下集束超音波治療器 ExAblate 4000 - InSigthｔec Japan株式会社集束超音波治療装置

5

承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分償還価格

(円)20800BZZ00553000 テルフュージョンポンプ用チューブセット（フィル

ター付）テルフュージョンポンプ用チューブセット（フィルター付）

4987892121357 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520

20800BZZ00553000 テルフュージョンポンプ用チューブセット（フィルター付）

テルフュージョンポンプ用チューブセット（フィルター付）

4987892121357 テルモ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520

23100BZI00002000 Ovation腹部ステントグラフトシステム別表1のとおり日本ライフライン株式会社 146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (2)腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ(補助部分）

¥299,000

23100BZX00098000 SOVEREIGNスパイナルシステム SOVEREIGN S 20MM 24DEG 0763000379827 メドトロニックソファモアダネック株式会社 078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用ｲその他 ¥314,000

30100BZI00010000 Alpha Omegaニューロプローブ別表2のとおりマイクレン・ヘルスケア株式会社 088 脳波測定用頭蓋内電極 (3)深部電極 ¥37,200

30100BZX00256000 胃瘻バルーンカテーテルⅠ 別表3のとおり富士システムズ株式会社 012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ②ﾊﾞﾙｰﾝ型 ¥7,480

30100BZX00256000 胃瘻バルーンカテーテルⅠ 別表4のとおり富士システムズ株式会社 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ②ﾊﾞﾙｰﾝ型 ¥7,480

30200BZX00186000 パワーロック 0671910J 4987664110565 株式会社メディコン 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2)付属品 ①ﾌｰﾊﾞｰ針

¥419

0671934J 4987664110572

0672010J 4987664110589

0672034J 4987664110596

0672210J 4987664110602

0672234J 4987664110619

30200BZX00186000 パワーロック 0671910J 4987664110565 株式会社メディコン 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2)付属品 ①ﾌｰﾊﾞｰ針

¥419

0671934J 4987664110572

0672010J 4987664110589

0672034J 4987664110596

0672210J 4987664110602

0672234J 4987664110619

30200BZX00228000 U2 Knee E-XPE UCシステム U2ティビアルトレイ CMA 4711605562126 ユナイテッド・オーソペディック・ジャパン株式会社

058 人工膝関節用材料 (2)脛骨側材料 ②全置換用材料(間接固定型)

¥145,000

30200BZX00228000 U2 Knee E-XPE UCシステム別表5のとおりユナイテッド・オーソペディック・ジャパン株式会社

058 人工膝関節用材料 (5)ｲﾝｻｰﾄ（Ⅱ） ¥71,500

30200BZX00228000 U2 Knee E-XPE UCシステムティビアルオーギュメント 4711605562089 ユナイテッド・オーソペディック・ジャパン株式会社

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2)人工膝関節用部品 ①人工関節用部品（Ⅰ）

¥65,500

ティビアルオーギュメント 4711605562096

30200BZX00229000 BC SutureTakアンカー BC SutureTakアンカー 2mm FW 1号 1本付 0888867023895 Ａｒｔｈｒｅｘ　Ｊａｐａｎ合同会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5)骨・軟部組織固定用ｱﾝｶｰ

¥44,300

BC SutureTakアンカー 2.4mm FW 2号 1本付 0888867023901




30200BZX00246000 ギャラン　HF ギャラン　HF 5415067032010 アボットメディカルジャパン合同会社 144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2)4極用 ②自動調整機能付き

¥4,620,000

30200BZX00246A01 ニュートリノ　NxT HF ニュートリノ　NxT HF 5415067034359 アボットメディカルジャパン合同会社 144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2)4極用 ②自動調整機能付き

¥4,620,000

30200BZX00247000 ギャラン　ICD ギャラン　ICD VR 5415067031990 アボットメディカルジャパン合同会社 117 植込型除細動器 (1)植込型除細動器(Ⅲ型)①標準型

¥2,880,000

30200BZX00247000 ギャラン　ICD ギャラン　ICD DR 5415067032003 アボットメディカルジャパン合同会社 117 植込型除細動器 (2)植込型除細動器(Ⅴ型) ¥2,950,000

30200BZX00247A01 ニュートリノ　NxT ICD ニュートリノ　NxT ICD VR 5415067034373 アボットメディカルジャパン合同会社 117 植込型除細動器 (1)植込型除細動器(Ⅲ型)①標準型

¥2,880,000

新たな保険適用　区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和2年9月1日

6


(円)

新たな保険適用　区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和2年9月1日

30200BZX00247A01 ニュートリノ　NxT ICD ニュートリノ　NxT ICD DR 5415067034335 アボットメディカルジャパン合同会社 117 植込型除細動器 (2)植込型除細動器(Ⅴ型) ¥2,950,000

30200BZX00252000 IN食道温度プローブ Movable ESO 4580154147029 インター・ノバ株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ⑤温度センサー付き

¥87,700

30200BZX00253000 デタッチャブルコイルシステム IMPAX Ω 別表6のとおり株式会社グッドマン 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (10)塞栓用ｺｲﾙ ①ｺｲﾙｴ水圧式・ﾜｲﾔｰ式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型

¥98,800

30200BZX00260000 U-MotionⅡ HA+TPS Plus カップシステム別表7のとおりユナイテッド・オーソペディック・ジャパン株式会社

057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ①臼蓋形成用ｶｯﾌﾟ（直接固定型）ｱ標準型

¥131,000

302ADBZX00050000 Elation ワイヤーガイドバルーンカテーテル EPB6 0884450399354 メリットメディカル・ジャパン株式会社 197 ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ ¥1,950

EPB8 0884450399361

EPB10 0884450399323

EPB12 0884450399330

EPB15 0884450399347

EB18 0884450399309

302ADBZX00070000 アルテメッシュAD 非固着性ガーゼアルテメッシュ　アドバンス 4541857622060 メドライン・ジャパン合同会社 009 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (2)平坦部位用 ¥142

アルテメッシュ　アドバンス 4541857622077














7


(円)20300BZY00240000 エース　３．５／４．０　スクリュー　＆　プレート　シ

ステム別表8のとおりジンマー・バイオメット合同会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (3)中空ｽｸﾘｭｰ･S ¥17,500

20300BZZ00452000 シュアーフューザーＡ PCAｾｯﾄ PCAS-1-30P/1015 4987458517860 ニプロ株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,330



20500BZZ00648000 ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨラジフォーカスイントロデューサーⅡH 4987892132506 テルモ株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1)一般用 ¥2,210

ラジフォーカスイントロデューサーⅡH 4987892132513






20500BZZ00648000 ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨラジフォーカスイントロデューサーⅡH 4987892132629 テルモ株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2)蛇行血管用

¥2,850

20600BZZ00666A01 グランドフィックスグランドフィックス 4967162918214 グンゼ株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (1)ｽｸﾘｭｰ ②頭蓋･顎･顔面･小骨用

¥33,000

4967162918221

4967162918238

4967162918245

4967162918252

4967162918269

4967162918276

4967162918283

21100BZY00475000 エンコア　人工股関節別表9のとおり泉工医科工業株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ標準型

¥310,000

21100BZY00475000 エンコア　人工股関節別表10のとおり泉工医科工業株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ﾈｯｸ

¥96,400

21100BZY00475000 エンコア　人工股関節別表11のとおり泉工医科工業株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ④人工骨頭用ｲﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ(Ⅰ)

¥104,000

21100BZY00497000 エンコア　人工膝関節別表12のとおり泉工医科工業株式会社 058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ①全置換用材料(直接固定型)

¥251,000

21100BZY00497000 エンコア　人工膝関節別表13のとおり泉工医科工業株式会社 058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ②全置換用材料(間接固定型) ｱ標準型

¥242,000

21100BZY00497000 エンコア　人工膝関節別表14のとおり泉工医科工業株式会社 058 人工膝関節用材料 (2)脛骨側材料 ①全置換用材料(直接固定型) ｱ標準型

¥147,000

21100BZY00497000 エンコア　人工膝関節パテラコンポーネント　２６ｍｍ　１２０－０１－０２６

4544753255981 泉工医科工業株式会社 058 人工膝関節用材料 (3)膝蓋骨材料 ①膝蓋骨置換用材料(Ⅰ)

¥34,100

パテラコンポーネント　２９ｍｍ　１２０－０１－０２９

4544753255998

パテラコンポーネント　３２ｍｍ　１２０－０１－０３２

4544753256001

パテラコンポーネント　３５ｍｍ　１２０－０１－０３５

4544753256018

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和2年9月1日

8


(円)


パテラコンポーネント　３８ｍｍ　１２０－０１－０３８

4544753256025

21100BZY00497000 エンコア　人工膝関節別表15のとおり泉工医科工業株式会社 058 人工膝関節用材料 (4)ｲﾝｻｰﾄ（Ⅰ） ¥52,600

21100BZY00497000 エンコア　人工膝関節別表16のとおり泉工医科工業株式会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2)人工膝関節用部品 ①人工関節用部品（Ⅰ）

¥65,500

21100BZY00497000 エンコア　人工膝関節ボーンスクリュー　６．５ｍｍ×１５ｍｍ　０１０－５５－０１５

4544753258975 泉工医科工業株式会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3)人工関節固定強化部品 ①人工関節固定強化部品（Ⅰ）

¥11,900

ボーンスクリュー　６．５ｍｍ×２０ｍｍ　０１０－５５－０２０

4544753258982

ボーンスクリュー　６．５ｍｍ×２５ｍｍ　０１０－５５－０２５

4544753258999

ボーンスクリュー　６．５ｍｍ×３０ｍｍ　０１０－５５－０３０

4544753259002

ボーンスクリュー　６．５ｍｍ×３５ｍｍ　０１０－５５－０３５

4544753259019

ボーンスクリュー　６．５ｍｍ×４０ｍｍ　０１０－５５－０４０

4544753259026

ボーンスクリュー　６．５ｍｍ×４５ｍｍ　０１０－５５－０４５

4544753259033

21200BZG00001000 メドコンプブラッドアクセス用カテーテルスプリットストリームカテーテルセット 4946685151216 株式会社　林寺メディノール 042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2)ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰﾒﾝ以上 ②ｶﾌ型

¥42,400

21200BZY00192000 エンコア　人工股関節　セメントステムシステムファウンデーション　４６０ステム　８．０ｍｍ　４６０－０１－０８０

4544753259040 泉工医科工業株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ②大腿骨ｽﾃﾑ(間接固定型)

¥182,000

ファウンデーション　４６０ステム　９．０ｍｍ　４６０－０１－０９０

4544753259057

ファウンデーション　４６０ステム　１０．５ｍｍ　４６０－０１－１０５

4544753259064

ファウンデーション　４６０ステム　１２．０ｍｍ　４６０－０１－１２０

4544753259071

ファウンデーション　４６０ステム　１３．５ｍｍ　４６０－０１－１３５

4544753259088

ファウンデーション　４６０ステム　１５．０ｍｍ　４６０－０１－１５０

4544753259095

ファウンデーション　４６０ステム　１６．５ｍｍ　４６０－０１－１６５

4544753259101

21200BZY00192000 エンコア　人工股関節　セメントステムシステムファウンデーション　４６０ステム　８．０ｍｍ　４６０－０１－０８０

4544753259040 泉工医科工業株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ﾈｯｸ

¥96,400

ファウンデーション　４６０ステム　９．０ｍｍ　４６０－０１－０９０

4544753259057

ファウンデーション　４６０ステム　１０．５ｍｍ　４６０－０１－１０５

4544753259064

ファウンデーション　４６０ステム　１２．０ｍｍ　４６０－０１－１２０

4544753259071

ファウンデーション　４６０ステム　１３．５ｍｍ　４６０－０１－１３５

4544753259088

ファウンデーション　４６０ステム　１５．０ｍｍ　４６０－０１－１５０

4544753259095

ファウンデーション　４６０ステム　１６．５ｍｍ　４６０－０１－１６５

4544753259101

21200BZY00192000 エンコア　人工股関節　セメントステムシステムディスタルセントラライザー　８．０ｍｍ　４００－０３－００８

4544753259118 泉工医科工業株式会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1)人工関節用部品 ①一般ｵﾌﾟｼｮﾝ部品

¥19,400

ディスタルセントラライザー　９．０ｍｍ　４００－０３－０００

4544753259125

ディスタルセントラライザー　１０．５ｍｍ　４００－０３－００１

4544753259132

ディスタルセントラライザー　１２．０ｍｍ　４００－０３－００２

4544753259149

ディスタルセントラライザー　１３．５ｍｍ　４００－０３－００３

4544753259156

9


(円)


ディスタルセントラライザー　１５．０ｍｍ　４００－０３－００４

4544753259163

ディスタルセントラライザー　１６．５ｍｍ　４００－０３－００５

4544753259170

ディスタルセントラライザー　１８．０ｍｍ　４００－０３－００６

4544753259187

21200BZY00193000 エンコア　ファウンデーション人工膝関節　ノンポーラスティビアルシステム

別表17のとおり泉工医科工業株式会社 058 人工膝関節用材料 (2)脛骨側材料 ②全置換用材料(間接固定型)

¥145,000

21200BZY00193000 エンコア　ファウンデーション人工膝関節　ノンポーラスティビアルシステム

別表18のとおり泉工医科工業株式会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2)人工膝関節用部品 ①人工関節用部品（Ⅰ）

¥65,500

21200BZY00194000 エンコア　ファウンデーション人工股関節　ユニポーラシステム

別表19のとおり泉工医科工業株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ④人工骨頭用ｱﾓﾉﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ

¥87,200

21200BZY00197000 エンコア　ファウンデーション人工股関節　アセタビュラーカップシステム

別表20のとおり泉工医科工業株式会社 057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ①臼蓋形成用ｶｯﾌﾟ（直接固定型）ｱ標準型

¥131,000

21500BZZ00335000 メディキットガイディングカテーテル別表21のとおり東郷メディキット株式会社 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2)脳血管用 ①標準型 ¥21,800

21500BZZ00545000 EP　電極カテーテル EPstar 4545985106096 日本ライフライン株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ③房室弁輪部型

¥167,000

21600BZZ00094000 TMPマイクロカテーテル Carnelian MARVEL 4562382438063 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型ｱﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥37,900

21600BZZ00251000 プレートＴ Plate T 4545428038779 株式会社パイオラックスメディカルデバイス

¥60,800

4545428038786

4545428038793

4545428038809

4545428038816

4545428038823

21700BZZ00471000 マイクロカテーテル2 コイリングサポートEX KCS-115EX-SF 4560249952172 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ③ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用

¥52,200

220AABZX00001000 セーフタッチコアレスニードルセット STC-22GX3/4-450SPNC 4987458243073 ニプロ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2)付属品 ①ﾌｰﾊﾞｰ針

¥419

STC-20GX5/8-200 4987458243554

STC-20GX3/4-200 4987458243561

STC-22GX5/8-200 4987458243578

STC-22GX3/4-200 4987458243585

220AABZX00001000 セーフタッチコアレスニードルセット STC-22GX3/4-450SPNC 4987458243073 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2)付属品 ①ﾌｰﾊﾞｰ針

¥419

STC-20GX5/8-200 4987458243554

STC-20GX3/4-200 4987458243561

STC-22GX5/8-200 4987458243578

STC-22GX3/4-200 4987458243585

220ADBZX00121000 ＧＢ気管切開チューブスーパーソフト気管切開チューブ（カフ無） 4544050116213 富士システムズ株式会社 038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ②ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ

¥4,080

スーパーソフト気管切開チューブ（カフ無） 4544050116220

220ADBZX00121000 ＧＢ気管切開チューブスーパーソフト気管切開チューブ（カフ無） 4544050116213 富士システムズ株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ②ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ

¥4,080

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①標準ｱ指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱﾒｯｼｭ型

10


(円)



220ADBZX00121000 ＧＢ気管切開チューブスーパーソフト気管切開チューブ（カフ無） 4544050116213 富士システムズ株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ②ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ

¥4,080


22100BZX00365000 DIB-PCAシステム DIB-PCAシステム 4547317555909 三矢メディカル株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,330



221ADBZX00031000 胃瘻バルーンカテーテルカタログ番号：ＭＥ７１２ 4544050000963 富士システムズ株式会社 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ②ﾊﾞﾙｰﾝ型 ¥7,480

カタログ番号：ＭＥ７１４ 4544050000970

カタログ番号：ＭＥ７１６ 4544050000987

カタログ番号：ＭＥ７１８ 4544050000994

カタログ番号：ＭＥ７２０ 4544050001007

カタログ番号：ＭＥ７２２ 4544050001014

カタログ番号：ＭＥ７２４ 4544050001021

カタログ番号：ＭＥ７１２Ｃ 4544050001038

カタログ番号：ＭＥ７１４Ｃ 4544050001045

カタログ番号：ＭＥ７１６Ｃ 4544050001052

カタログ番号：ＭＥ７１８Ｃ 4544050001069

カタログ番号：ＭＥ７２０Ｃ 4544050001076

カタログ番号：ＭＥ７２２Ｃ 4544050001083

カタログ番号：ＭＥ７２４Ｃ 4544050001090

221ADBZX00031000 胃瘻バルーンカテーテルカタログ番号：ＭＥ７１２ 4544050000963 富士システムズ株式会社 012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ②ﾊﾞﾙｰﾝ型 ¥7,480

カタログ番号：ＭＥ７１４ 4544050000970

カタログ番号：ＭＥ７１６ 4544050000987

カタログ番号：ＭＥ７１８ 4544050000994

カタログ番号：ＭＥ７２０ 4544050001007

カタログ番号：ＭＥ７２２ 4544050001014

カタログ番号：ＭＥ７２４ 4544050001021

カタログ番号：ＭＥ７１２Ｃ 4544050001038

カタログ番号：ＭＥ７１４Ｃ 4544050001045

カタログ番号：ＭＥ７１６Ｃ 4544050001052

11


(円)


カタログ番号：ＭＥ７１８Ｃ 4544050001069

カタログ番号：ＭＥ７２０Ｃ 4544050001076

カタログ番号：ＭＥ７２２Ｃ 4544050001083

カタログ番号：ＭＥ７２４Ｃ 4544050001090

22200BZX00814000 アパセラム-FX ｱﾊﾟｾﾗﾑ-FX PPS STICK P-420 4PC 4582428452525 HOYA Technosurgical株式会社 078 人工骨 (2)専用型 ⑨ｽｸﾘｭｰ併用用 ¥14,200

22200BZX00943000 エンコア　人工股関節　レベレーションステム別表22のとおり泉工医科工業株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ標準型

¥310,000

22200BZX00943000 エンコア　人工股関節　レベレーションステム別表23のとおり泉工医科工業株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ﾈｯｸ

¥96,400

222AABZX00173000 ニプロフィルターセット STﾌｨﾙﾀ STFGP-20ZPI-05-B 4987458537226 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520

222AABZX00173000 ニプロフィルターセット STﾌｨﾙﾀ STFGP-20ZPI-05-B 4987458537226 ニプロ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520

22300BZX00197000 JuggerKnot ソフト　アンカー　システム JuggerKnot ソフト　アンカー　システム 4562336061194 ジンマー・バイオメット合同会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ ②特殊型ｱ軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用ｱﾝ

¥29,600

4562336061200

22400BZX00105000 AMIStem-C セメンテッドステム別表24のとおりメダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ②大腿骨ｽﾃﾑ(間接固定型)

¥182,000

22400BZX00105000 AMIStem-C セメンテッドステム別表25のとおりメダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ﾈｯｸ

¥96,400

22400FZX00266001 ジャックジャック・培養軟骨パッケージ 4560292970079 株式会社　ジャパン・ティッシュ・エンジニアリング

150 ﾋﾄ自家移植組織 (2)自家培養軟骨 ②調製・移植ｷｯﾄ

¥1,270,000

22500BZX00524000 グライドシーススレンダーグライドシーススレンダー 4987892132568 テルモ株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1)一般用 ¥2,210

グライドシーススレンダー 4987892132575

グライドシーススレンダー 4987892132582

225AABZX00142000 シュアプラグＡＤ輸液セットシュアプラグAD輸液セット 4987350980137 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520

225AABZX00142000 シュアプラグＡＤ輸液セットシュアプラグAD輸液セット 4987350980137 テルモ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520

225AABZX00143000 シュアプラグＡＤ延長チューブシュアプラグAD延長チューブ 4987892132704 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520

シュアプラグAD延長チューブ 4987350980151

225AABZX00143000 シュアプラグＡＤ延長チューブシュアプラグAD延長チューブ 4987892132704 テルモ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520

シュアプラグAD延長チューブ 4987350980151

22600BZX00534000 TMPマイクロバルーンカテーテル TMPマイクロバルーンカテーテル 4562382437981 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6)ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ②特殊型

¥109,000

4562382437998

22600BZX00536000 アフィノスアフィノス（台形柱）ＷＡ０８ 4560111551014 株式会社クラレ 078 人工骨 (1)汎用型 ②吸収型ｲ多孔体ⅰ一般型

¥14,300

アフィノス（台形柱）ＷＡ０９ 4560111551021

アフィノス（台形柱）ＷＡ１０ 4560111551038

アフィノス（台形柱）ＷＡ１１ 4560111551045

アフィノス（台形柱）ＷＡ１４ 4560111551052

12


(円)


22700BZX00131000 Pipeline Flex フローダイバーターシステム別表26のとおり日本メドトロニック株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (21)脳動脈瘤治療用ﾌﾛｰﾀﾞｲﾊﾞｰﾀｰｼｽﾃﾑ

¥1,420,000

13


(円)


22700BZX00142000 ＴＦＮＡプロキシマルフェモラルネイルシステム別表27のとおりジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 073 髄内釘 (2)横止めｽｸﾘｭｰ ②大腿骨頸部型 ¥34,000

22700BZX00372000 シナジー　ステントシステム別表28のとおりボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③再狭窄抑制型

¥161,000

22800BZI00020000 Sorbact フォームドレッシング Sorbact フォームドレッシング 10x 10 4562131485263 センチュリーメディカル株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る創傷用 ①標準型

¥10

Sorbact フォームドレッシング 15 x 15 4562131485270



¥10




¥10



22800BZX00133000 イグザルトアセタビュラーライナー別表29のとおり泉工医科工業株式会社 057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ﾗｲﾅｰｱ標準型

¥48,000

22800BZX00135000 DJO　CoCr　フェモラルヘッド別表30のとおり泉工医科工業株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞｱ大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅰ）

¥83,300

22800BZX00196000 バルブワイヤー VIL-3226SS 4987356401049 東レ・メディカル株式会社015 弁拡張用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1)ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥24,400

VIL-3230SS 4987356401056

VIL-3526SS 4987356401063

VIL-3530SS 4987356401070

22900BZX00164000 GFステントセット GFステントセット 4547319081345 フォルテグロウメディカル株式会社 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)一般型 ②一時留置型ｱｽﾃﾝﾄ

¥3,860

22900BZX00164000 GFステントセット GFステントセット 4547319081345 フォルテグロウメディカル株式会社 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)一般型 ②一時留置型ｲﾃﾞﾘﾊﾞﾘｰｼｽﾃﾑ

¥13,100

22900BZX00164000 GFステントセット GFステントセット 4547319081352 フォルテグロウメディカル株式会社 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ②一時留置型

¥45,600

GFステントセット 4547319081369

22900BZX00426000 マイクロカテーテル２マイクロカテーテル2 4582159740106 株式会社ユー・ティー・エム 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型ｱﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥37,900

マイクロカテーテル2 4582159740113

マイクロカテーテル2 4582159740120

マイクロカテーテル2 4582159740137

マイクロカテーテル2 4582159740144

マイクロカテーテル2 4582159740151

マイクロカテーテル2 4582159740168

マイクロカテーテル2 4582159740175

マイクロカテーテル2 4582159740182

14


(円)


23000BZI00031000 Sorbactスーパーアブソーブ Sorbact スーパーアブソーブ 10 x 10 4562131485188 センチュリーメディカル株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る創傷用 ①標準型

¥10

Sorbact スーパーアブソーブ 10 x 20 4562131485195




¥10





¥10




23000BZX00084000 診断用電極カテーテル S4D13-55LC 4538612504426 フクダ電子株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ②冠状静脈洞型

¥73,400

S5D11-55CSH65 4538612504433

23000BZX00250000 Biolox Delta DJOセラミックフェモラルヘッド別表31のとおり泉工医科工業株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞｲ大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅱ）

¥113,000

23000BZX00259000 APTUS フットシステム (1)Concaveワッシャー 07630037836742 メダティス株式会社 063 固定用内副子用ﾜｯｼｬｰ､ﾅｯﾄ類 (1)ﾜｯｼｬｰ ¥2,970

07630037836766

07630037836780

07630037836803

07630037836827

23000BZX00259000 APTUS フットシステム別表32のとおりメダティス株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ ②特殊型ｲ圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅱ一般用

¥30,900

23000BZX00259000 APTUS フットシステム別表33のとおりメダティス株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (3)中空ｽｸﾘｭｰ･S ¥17,500

23000BZX00259000 APTUS フットシステム別表34のとおりメダティス株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (4)中空ｽｸﾘｭｰ･L ¥24,400

23000BZX00309000 Ａｄｈｅｒｕｓ　デュラル　シーラント NUS-109-01 4546540827005 日本ストライカー株式会社 156 合成吸収性硬膜補強材 ¥65,100

23000BZX00388000 CVSスパイナルシステム CoCrカーブロッドシングルカーブ H 4987755054884 株式会社ロバート・リード商会 064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥36,600

4987755054891

4987755054907

4987755054914

4987755054921

15


(円)


CoCrカーブロッドダブルカーブ H 4987755054938

4987755054945

4987755054952

4987755054969

4987755054976

4987755054983

4987755054990

4987755055003

23100BZX00098000 SOVEREIGNスパイナルシステム SOVEREIGN S 16MM 24DEG 0763000379803 メドトロニックソファモアダネック株式会社 078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用ｱ 1椎体用 ¥152,000

SOVEREIGN S 18MM 24DEG 0763000379810

301ALBZX00001000 ネオフィードフィーディングチューブネオフィードフィーディングチューブ8Fr80cm(PVC)-O/F

4996404262433 株式会社トップ 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用

¥1,630

ネオフィードフィーディングチューブ8Fr120cm(PVC)-O/F

4996404262440


4996404262457


4996404262464


4996404262471


4996404262488


4996404262495


4996404262501


4996404262433 株式会社トップ 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用

¥1,630


4996404262440


4996404262457


4996404262464


4996404262471


4996404262488


4996404262495


4996404262501


4996404262433 株式会社トップ 026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用 ¥1,630


4996404262440


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4996404262464

16


(円)



4996404262471


4996404262488


4996404262495


4996404262501

302ADBZX00071000 バード　ＳＯＬＯ　Ｈｙｄｒｏ　ガイドワイヤー HW35HSJ 4987664110626 株式会社メディコン 197 ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ ¥1,950

HW35HAJ 4987664110633

17

新たな保険適用区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和2年9月1日


(円)23100BZI00002000 Ovation 腹部ステントグラフトシステム AORTICBODY 0850007370008 日本ライフライン株式会社 146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (1)腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄ

ｸﾞﾗﾌﾄ（ﾒｲﾝ部分） ③ﾎﾟﾘﾏｰ充填型¥1,430,000

0850007370015

0850007370022

0850007370039

0850007370046

Ovation 腹部ステントグラフトシステム ILIACLIMB 0850007370114

0850007370121

0850007370138

0850007370145

0850007370152

0850007370169

0850007370176

0850007370183

0850007370190

0850007370206

0850007370213

0850007370220

0850007370237

0850007370244

0850007370251

0850007370268

0850007370275

0850007370282

0850007370299

0850007370305

0850007370312

0850007370329

0850007370336

0850007370343

30200BZX00007000 MCK システム MCK　大腿骨コンポーネント 0848486001438 日本ストライカー株式会社 058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ④片側置換用材料(間接固定型) ｳ手術用支援機器専

¥157,000

0848486000547

0848486000554



(円)0848486000561

0848486000578

0848486000585

0848486000592

0848486000608

0848486001445

0848486000615

0848486000622

0848486000639

0848486000646

0848486000653

0848486000660

0848486000677

30200BZX00007000 MCKシステム MCK　脛骨ベースプレート 0848486001995 日本ストライカー株式会社 058 人工膝関節用材料 (2)脛骨側材料 ④片側置換用材料(間接固定型) ｲ手術用支援機器専用型

¥118,000

0848486000684

0848486000691

0848486000707

0848486000714

0848486000721

0848486000738

0848486000745

0848486002008

0848486000752

0848486000769

0848486000776

0848486000783

0848486000790

0848486000806

0848486000813

30100BZX00251000 CASPER Rx 頸動脈用ステント CASPER Rx 頸動脈用ステント 4987892036675 テルモ株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (14)頸動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄｲ特殊型

¥184,000

4987350964830

4987350964854



(円)4987892036699

4987350964878

4987350964892

4987892036712

4987350964915

4987350964939

4987350964953

4987892036736

4987892036750

4987892036774

4987892036811

22600BZX00135000 プロヴォックス Vega スタビリベース 7331791008016 株式会社アトスメディカルジャパン 015 人工鼻材料 (2)接続用材料 ①ｼｰﾙ型 ¥675

7331791008023

スタビリベースオプティダーム 7331791009037

7331791009044

22600BZX00135000 プロヴォックス Vega スタビリベース 7331791008016 株式会社アトスメディカルジャパン 207 人工鼻材料 (2)接続用材料 ①ｼｰﾙ型 ¥675

7331791008023

スタビリベースオプティダーム 7331791009037

7331791009044

22600BZX00135000 プロヴォックス Vega エクストラモイストHME 7331791009198 株式会社アトスメディカルジャパン 015 人工鼻材料 (1)人工鼻 ①標準型 ¥492

7331791005893

7331791005916

7331791010286

22600BZX00135000 プロヴォックス Vega エクストラモイストHME 7331791009198 株式会社アトスメディカルジャパン 207 人工鼻材料 (1)人工鼻 ①標準型 ¥492

7331791005893

7331791005916

7331791010286

22600BZX00135000 プロヴォックス Vega ルナアドヒーシブ 7331791009259 株式会社アトスメディカルジャパン 015 人工鼻材料 (2)接続用材料 ①ｼｰﾙ型 ¥675

22600BZX00135000 プロヴォックス Vega ルナアドヒーシブ 7331791009259 株式会社アトスメディカルジャパン 207 人工鼻材料 (2)接続用材料 ①ｼｰﾙ型 ¥675

22600BZX00135000 プロヴォックス Vega ラリチューブ 7331791002076 株式会社アトスメディカルジャパン 015 人工鼻材料 (2)接続用材料 ②ﾁｭｰﾌﾞ型 ¥17,800

7331791002090

7331791002113



(円)7331791002137

7331791002151

7331791002175

7331791002199

7331791002212

7331791002236

7331791002250

7331791002274

7331791002298

7331791002311

7331791002335

7331791002359

7331791002373

7331791002397

7331791002410

7331791002434

7331791002458

7331791002472

7331791002496

7331791002519

7331791002533

7331791002557

7331791002571

7331791002595

7331791002618

22600BZX00135000 プロヴォックス Vega ラリチューブ 7331791002076 株式会社アトスメディカルジャパン 207 人工鼻材料 (2)接続用材料 ②ﾁｭｰﾌﾞ型 ¥17,800

7331791002090

7331791002113

7331791002137

7331791002151

7331791002175

7331791002199



(円)7331791002212

7331791002236

7331791002250

7331791002274

7331791002298

7331791002311

7331791002335

7331791002359

7331791002373

7331791002397

7331791002410

7331791002434

7331791002458

7331791002472

7331791002496

7331791002519

7331791002533

7331791002557

7331791002571

7331791002595

7331791002618

マイクロンHME 7331791001550 株式会社アトスメディカルジャパン 015 人工鼻材料 (1)人工鼻 ②特殊型 ¥1,000

7331791001567

マイクロンHME 7331791001550 株式会社アトスメディカルジャパン 207 人工鼻材料 (1)人工鼻 ②特殊型 ¥1,000

7331791001567

エクストラベース 7331791001703 株式会社アトスメディカルジャパン 015 人工鼻材料 (2)接続用材料 ①ｼｰﾙ型 ¥675

7331791010293

エクストラベース 7331791001703 株式会社アトスメディカルジャパン 207 人工鼻材料 (2)接続用材料 ①ｼｰﾙ型 ¥675

7331791010293

ラリボタン 7331791002694 株式会社アトスメディカルジャパン 015 人工鼻材料 (2)接続用材料 ③ﾎﾞﾀﾝ型 ¥22,100

7331791002700

7331791002717



(円)7331791002724

7331791002731

7331791002748

7331791002755

7331791002762

ラリボタン 7331791002694 株式会社アトスメディカルジャパン 207 人工鼻材料 (2)接続用材料 ③ﾎﾞﾀﾝ型 ¥22,100

7331791002700

7331791002717

7331791002724

7331791002731

7331791002748

7331791002755

7331791002762

エクストラフローHME 7331791009181 株式会社アトスメディカルジャパン 015 人工鼻材料 (1)人工鼻 ①標準型 ¥492

7331791005909

7331791005923

エクストラフローHME 7331791009181 株式会社アトスメディカルジャパン 207 人工鼻材料 (1)人工鼻 ①標準型 ¥492

7331791005909

7331791005923

ルナHME 7331791009242 株式会社アトスメディカルジャパン 015 人工鼻材料 (1)人工鼻 ①標準型 ¥492

ルナHME 7331791009242 株式会社アトスメディカルジャパン 207 人工鼻材料 (1)人工鼻 ①標準型 ¥492

フリーハンズフレキシボイス 7331791008283 株式会社アトスメディカルジャパン 015 人工鼻材料 (3)呼気弁 ¥51,100

フリーハンズフレキシボイス 7331791008283 株式会社アトスメディカルジャパン 093 人工喉頭 (2)呼気弁 ¥51,100

オプティダーム 7331791001635 株式会社アトスメディカルジャパン 015 人工鼻材料 (2)接続用材料 ①ｼｰﾙ型 ¥675

7331791001642

7331791010323

7331791010330

オプティダーム 7331791001635 株式会社アトスメディカルジャパン 207 人工鼻材料 (2)接続用材料 ①ｼｰﾙ型 ¥675

7331791001642

7331791010323

7331791010330

フレキシダーム 7331791001611 株式会社アトスメディカルジャパン 015 人工鼻材料 (2)接続用材料 ①ｼｰﾙ型 ¥675



(円)7331791001628

7331791001680

7331791010309

7331791010316

フレキシダーム 7331791001611 株式会社アトスメディカルジャパン 207 人工鼻材料 (2)接続用材料 ①ｼｰﾙ型 ¥675

7331791001628

7331791001680

7331791010309

7331791010316

22600BZX00135000 プロヴォックス Vega フリーハンズHMEモイスト 7331791008368 株式会社アトスメディカルジャパン 015 人工鼻材料 (1)人工鼻 ①標準型 ¥492

7331791008382

22600BZX00135000 プロヴォックス Vega フリーハンズHMEモイスト 7331791008368 株式会社アトスメディカルジャパン 207 人工鼻材料 (1)人工鼻 ①標準型 ¥492

7331791008382

22600BZX00135000 プロヴォックス Vega フリーハンズHMEフロー 7331791008375 株式会社アトスメディカルジャパン 015 人工鼻材料 (1)人工鼻 ①標準型 ¥492

7331791008399

22600BZX00135000 プロヴォックス Vega フリーハンズHMEフロー 7331791008375 株式会社アトスメディカルジャパン 207 人工鼻材料 (1)人工鼻 ①標準型 ¥492

7331791008399

22500BZX00320000 Viva CRT-D シリーズ Viva XT CRT-D(IS1/DF1) 0643169217959 日本メドトロニック株式会社 144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (1)単極又は双極用 ③抗頻拍ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き

¥4,440,000

Viva XT CRT-D(IS1/DF４) 0643169217966

22900BZX00362000 Claria MRI CRT-D シリーズ Claria MRI Quad CRT-D(IS4/DF4) 0763000008345 日本メドトロニック株式会社 144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2)4極用 ③抗頻拍ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き

¥4,750,000

22900BZX00087000 RESONATE CRT-D シリーズ RESONATE X4 CRT-D G437 0802526589515 ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2)4極用 ④長期留置型

¥4,190,000

RESONATE X4 CRT-D G447 0802526589546

MOMENTUM X4 CRT-D G128 0802526589171

MOMENTUM X4 CRT-D G138 0802526589195

22900BZX00087000 RESONATE CRT-D シリーズ MOMENTUM CRT-D G124 0802526589119 ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (1)単極又は双極用 ④長期留置型

¥3,780,000

MOMENTUM CRT-D G125 0802526589133

新たな保険適用区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな技術料で評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和2年9月1日


(円)22800BZX00460000 スマートキュレット本体 4562195879848 株式会社メディカルユーアンドエイ水圧式ナイフ－

２．歯科新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和2年9月1日


223ALBZX00018000 ピエゾトーム2 ピエゾトーム2 4548188152365 白水貿易株式会社超音波切削機器

230ADBZI00059000 プランメカ ProMax プランメカ ProMax 4580046571017 株式会社ＭＩＣメディカル下顎運動路描記装置（非接触型）

230ALBZX00015000 ピエゾトーム　Cube ピエゾトーム　Cube 4548188198356 白水貿易株式会社超音波切削機器

302ACBZX00019000 ルートＺＸ３ルートＺＸ３ - 株式会社モリタ製作所歯科用根管長測定器

26


(円)21200BZY00156000 TPブラケット別表35のとおり有限会社ティーピー・オーソドンテックス・ジャパン 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ ¥299

302ACBZX00017000 デンタルチタンデンタルチタン 4589589081984 和田精密歯研株式会社 068 純ﾁﾀﾝ2種 ¥47

302AFBZX00070000 エスコム250 ｴｽｺﾑ 250 TW 4580532495438 株式会社歯愛メディカル 049 歯科充填用材料Ⅰ (1)複合ﾚｼﾞﾝ系 ¥737

ｴｽｺﾑ 250 A1 4580532495445

ｴｽｺﾑ 250 A2 4580532495452

ｴｽｺﾑ 250 A3 4580532495469

ｴｽｺﾑ 250 A3.5 4580532495476

ｴｽｺﾑ 250 A4 4580532495483

ｴｽｺﾑ 250 B1 4580532495490

ｴｽｺﾑ 250 B2 4580532495506

ｴｽｺﾑ 250 C2 4580532495513

ｴｽｺﾑ 250 D2 4580532495520

ｴｽｺﾑ 250 G1 4580532495537

ｴｽｺﾑ 250 AO2 4580532495544

ｴｽｺﾑ 250 AO3 4580532495551

新たな保険適用区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和2年9月1日

27

承認番号又は認証番号販売名製品名

製品コード保険適用希望者決定機能区分償還価格

(円)223ADBZX00088000 セラミックブラケットＭ別表36のとおりトミー株式会社 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ ¥299

230AFBZX00062000 ＦＥＥＤファイバーポストＦＥＥＤファイバーポスト 4580231493858 フィード株式会社 059 ﾌｧｲﾊﾞｰﾎﾟｽﾄ　支台築造用 ¥694

4580231493865

4580231493872

4580231493889


28

新たな保険適用区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな技術料で評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和2年9月1日


(円)301AFBZX00015000 カタナアベンシア N カタナアベンシア N　ML/14LA1（ユニバーサル

用）4571110543269 クラレノリタケデンタル株式会社 058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (4)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用

材料(Ⅳ)¥5,760

カタナアベンシア N　ML/14LA2（ユニバーサル用）

4571110543276

カタナアベンシア N　ML/14LA3（ユニバーサル用）

4571110543283

カタナアベンシア N　ML/14LA3.5（ユニバーサル用）

4571110543290

カタナアベンシア N　ML/14LB1（ユニバーサル用）

4571110543306

カタナアベンシア N　ML/14LB2（ユニバーサル用）

4571110543313

別表1 別表3 別表4

製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードILIAC LIMB 0850007370114 ＧＢ胃瘻バルーンチューブⅠ（Ｍタイプ） 4544050116978 ＧＢ胃瘻バルーンチューブⅠ（Ｍタイプ） 4544050116978

0850007370121 ＧＢ胃瘻バルーンチューブⅠ（Ｍタイプ） 4544050116985 ＧＢ胃瘻バルーンチューブⅠ（Ｍタイプ） 4544050116985






0850007370183 ＧＢ胃瘻バルーンチューブⅠ（Ｌタイプ） 4544050117043 ＧＢ胃瘻バルーンチューブⅠ（Ｌタイプ） 4544050117043




0850007370220 ＧＢ胃瘻バルーンチューブⅠ　セット（Ｍ） 4544050117081 ＧＢ胃瘻バルーンチューブⅠ　セット（Ｍ） 4544050117081







0850007370299 ＧＢ胃瘻バルーンチューブⅠ　セット（Ｌ） 4544050117159 ＧＢ胃瘻バルーンチューブⅠ　セット（Ｌ） 4544050117159




0850007370336 ＧＢ胃瘻バルーンボタン（ラージボアⅠ） 4544050117258 ＧＢ胃瘻バルーンボタン（ラージボアⅠ） 4544050117258


ILIAC EXTENSION 0850007370053 ＧＢ胃瘻バルーンボタン（ラージボアⅠ） 4544050117272 ＧＢ胃瘻バルーンボタン（ラージボアⅠ） 4544050117272






ＧＢ胃瘻バルーンボタン（ラージボアⅠ） 4544050117333 ＧＢ胃瘻バルーンボタン（ラージボアⅠ） 4544050117333

別表2 ＧＢ胃瘻バルーンボタン（ラージボアⅠ） 4544050117340 ＧＢ胃瘻バルーンボタン（ラージボアⅠ） 4544050117340

製品名製品コードＧＢ胃瘻バルーンボタン（ラージボアⅠ） 4544050117357 ＧＢ胃瘻バルーンボタン（ラージボアⅠ） 4544050117357

ノンシールドニュープローブ 729001495441 ＧＢ胃瘻バルーンボタン（ラージボアⅠ） 4544050117364 ＧＢ胃瘻バルーンボタン（ラージボアⅠ） 4544050117364










シールドニュープローブ 729001495440 ＧＢ胃瘻バルーンボタン（ラージボアⅠ） 4544050117463 ＧＢ胃瘻バルーンボタン（ラージボアⅠ） 4544050117463







MFノンシールドニュープローブ 729001495460 ＧＢ胃瘻バルーンボタン（ラージボアⅠ） 4544050117531 ＧＢ胃瘻バルーンボタン（ラージボアⅠ） 4544050117531




MFシールドニュープローブ 729001495453 ＧＢ胃瘻バルーンボタン（ラージボアⅠ） 4544050117579 ＧＢ胃瘻バルーンボタン（ラージボアⅠ） 4544050117579











30


製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードE-XPEインサート UC 4719872150008 デタッチャブルコイルシステム IMPAX Ω 0813185004882 4.0MMキャニュレ－テッドキャンセラスラグスクリューＮ 0887868008832

E-XPEインサート UC 4719872150015 デタッチャブルコイルシステム IMPAX Ω 0813185004899 4.0MMキャニュレ－テッドキャンセラスラグスクリューＮ 0887868008849
























E-XPEインサート UC 4719872150251 デタッチャブルコイルシステム IMPAX Ω 0813185004806

E-XPEインサート UC 4719872150268 デタッチャブルコイルシステム IMPAX Ω 0813185004813 別表9E-XPEインサート UC 4719872150275 デタッチャブルコイルシステム IMPAX Ω 0813185004820 製品名製品コードE-XPEインサート UC 4719872150282 デタッチャブルコイルシステム IMPAX Ω 0813185004837 ファウンデーション　４７０ステム　７．０ｍｍ　４７０－０１－０７０ 4544753259194

E-XPEインサート UC 4719872150190 デタッチャブルコイルシステム IMPAX Ω 0813185004844 ファウンデーション　４７０ステム　８．０ｍｍ　４７０－０１－０８０ 4544753259200

E-XPEインサート UC 4719872150305 デタッチャブルコイルシステム IMPAX Ω 0813185004851 ファウンデーション　４７０ステム　９．０ｍｍ　４７０－０１－０９０ 4544753259217

E-XPEインサート UC 4719872150312 デタッチャブルコイルシステム IMPAX Ω 0813185004868 ファウンデーション　４７０ステム　１０．５ｍｍ　４７０－０１－１０５ 4544753259224

E-XPEインサート UC 4719872150329 デタッチャブルコイルシステム IMPAX Ω 0813185004875 ファウンデーション　４７０ステム　１２．０ｍｍ　４７０－０１－１２０ 4544753259231

E-XPEインサート UC 4719872150336 デタッチャブルコイルシステム IMPAX Ω 0813185004578 ファウンデーション　４７０ステム　１３．５ｍｍ　４７０－０１－１３５ 4544753259248

E-XPEインサート UC 4719872150343 デタッチャブルコイルシステム IMPAX Ω 0813185004585 ファウンデーション　４７０ステム　１５．０ｍｍ　４７０－０１－１５０ 4544753259255

E-XPEインサート UC 4719872150350 デタッチャブルコイルシステム IMPAX Ω 0813185004592 ファウンデーション　４７０ステム　１６．５ｍｍ　４７０－０１－１６５ 4544753259262

E-XPEインサート UC 4719872150367 デタッチャブルコイルシステム IMPAX Ω 0813185004608 ファウンデーション　４８０ステム　７．０ｍｍ　４８０－０１－０７０ 4544753259279

E-XPEインサート UC 4719872150374 デタッチャブルコイルシステム IMPAX Ω 0813185004615 ファウンデーション　４８０ステム　８．０ｍｍ　４８０－０１－０８０ 4544753259286

E-XPEインサート UC 4719872150381 デタッチャブルコイルシステム IMPAX Ω 0813185004622 ファウンデーション　４８０ステム　９．０ｍｍ　４８０－０１－０９０ 4544753259293

E-XPEインサート UC 4719872150299 デタッチャブルコイルシステム IMPAX Ω 0813185004639 ファウンデーション　４８０ステム　１０．５ｍｍ　４８０－０１－１０５ 4544753259309

E-XPEインサート UC 4719872150404 デタッチャブルコイルシステム IMPAX Ω 0813185004646 ファウンデーション　４８０ステム　１２．０ｍｍ　４８０－０１－１２０ 4544753259316

E-XPEインサート UC 4719872150411 デタッチャブルコイルシステム IMPAX Ω 0813185004653 ファウンデーション　４８０ステム　１３．５ｍｍ　４８０－０１－１３５ 4544753259323

E-XPEインサート UC 4719872150428 デタッチャブルコイルシステム IMPAX Ω 0813185004660 ファウンデーション　４８０ステム　１５．０ｍｍ　４８０－０１－１５０ 4544753259330

E-XPEインサート UC 4719872150435 デタッチャブルコイルシステム IMPAX Ω 0813185004677 ファウンデーション　４８０ステム　１６．５ｍｍ　４８０－０１－１６５ 4544753259347

E-XPEインサート UC 4719872150442 デタッチャブルコイルシステム IMPAX Ω 0813185004684 リニア　スタンダードステム　５　４２５－０１－００５ 4544753259354

E-XPEインサート UC 4719872150459 デタッチャブルコイルシステム IMPAX Ω 0813185004691 リニア　スタンダードステム　６　４２５－０１－００６ 4544753259361

E-XPEインサート UC 4719872150466 デタッチャブルコイルシステム IMPAX Ω 0813185004707 リニア　スタンダードステム　７　４２５－０１－００７ 4544753259378

E-XPEインサート UC 4719872150473 デタッチャブルコイルシステム IMPAX Ω 0813185004530 リニア　スタンダードステム　８　４２５－０１－００８ 4544753259385

E-XPEインサート UC 4719872150480 デタッチャブルコイルシステム IMPAX Ω 0813185004547 リニア　スタンダードステム　９　４２５－０１－００９ 4544753259392

E-XPEインサート UC 4719872150398 デタッチャブルコイルシステム IMPAX Ω 0813185004554 リニア　スタンダードステム　１０　４２５－０１－０１０ 4544753259408

E-XPEインサート UC 4719872150503 デタッチャブルコイルシステム IMPAX Ω 0813185004561 リニア　スタンダードステム　１１　４２５－０１－０１１ 4544753259415

E-XPEインサート UC 4719872150510 リニア　スタンダードステム　１２　４２５－０１－０１２ 4544753259422

E-XPEインサート UC 4719872150527 別表7 リニア　スタンダードステム　１３　４２５－０１－０１３ 4544753259439

E-XPEインサート UC 4719872150534 製品名製品コードリニア　スタンダードステム　１４　４２５－０１－０１４ 4544753259446

E-XPEインサート UC 4719872150541 U-MotionⅡ HA+TPS Plus カップ 4711605567527 リニア　スタンダードステム　１５　４２５－０１－０１５ 4544753259453

E-XPEインサート UC 4719872150558 U-MotionⅡ HA+TPS Plus カップ 4711605567534 リニア　スタンダードステム　１６　４２５－０１－０１６ 4544753259460

E-XPEインサート UC 4719872150565 U-MotionⅡ HA+TPS Plus カップ 4711605580588 リニア　スタンダードステム　１７　４２５－０１－０１７ 4544753259477

E-XPEインサート UC 4719872150572 U-MotionⅡ HA+TPS Plus カップ 4711605567541 リニア　ラテラライズドステム　５　４２５－１１－００５ 4544753259484

E-XPEインサート UC 4719872150589 U-MotionⅡ HA+TPS Plus カップ 4711605567558 リニア　ラテラライズドステム　６　４２５－１１－００６ 4544753259491

E-XPEインサート UC 4719872150497 U-MotionⅡ HA+TPS Plus カップ 4711605580618 リニア　ラテラライズドステム　７　４２５－１１－００７ 4544753259507

E-XPEインサート UC 4719872150602 U-MotionⅡ HA+TPS Plus カップ 4711605567565 リニア　ラテラライズドステム　８　４２５－１１－００８ 4544753259514

E-XPEインサート UC 4719872150619 U-MotionⅡ HA+TPS Plus カップ 4711605567572 リニア　ラテラライズドステム　９　４２５－１１－００９ 4544753259521

E-XPEインサート UC 4719872150626 U-MotionⅡ HA+TPS Plus カップ 4711605567589 リニア　ラテラライズドステム　１０　４２５－１１－０１０ 4544753259538

E-XPEインサート UC 4719872150633 U-MotionⅡ HA+TPS Plus カップ 4711605567596 リニア　ラテラライズドステム　１１　４２５－１１－０１１ 4544753259545

E-XPEインサート UC 4719872150640 U-MotionⅡ HA+TPS Plus カップ 4711605567602 リニア　ラテラライズドステム　１２　４２５－１１－０１２ 4544753259552

E-XPEインサート UC 4719872150657 U-MotionⅡ HA+TPS Plus カップ 4711605567619 リニア　ラテラライズドステム　１３　４２５－１１－０１３ 4544753259569

E-XPEインサート UC 4719872150664 U-MotionⅡ HA+TPS Plus カップ 4711605567626 リニア　ラテラライズドステム　１４　４２５－１１－０１４ 4544753259576

E-XPEインサート UC 4719872150671 U-MotionⅡ HA+TPS Plus カップ 4711605567633 リニア　ラテラライズドステム　１５　４２５－１１－０１５ 4544753259583

E-XPEインサート UC 4719872150688 U-MotionⅡ HA+TPS Plus カップ 4711605567640 リニア　ラテラライズドステム　１６　４２５－１１－０１６ 4544753259590

E-XPEインサート UC 4719872150596 U-MotionⅡ HA+TPS Plus カップ 4711605567657 リニア　ラテラライズドステム　１７　４２５－１１－０１７ 4544753259606

E-XPEインサート UC 4719872150701 U-MotionⅡ HA+TPS Plus カップ 4711605567909










U-MotionⅡ HA+TPS Plus カップ 4711605567985






















31


製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードファウンデーション　４７０ステム　７．０ｍｍ　４７０－０１－０７０ 4544753259194 フェモラルコンポーネント　左１　２１１－０２－１０１ 4544753255004 フェモラルコンポーネント　左１　２０１－０１－１０１ 4544753254809ファウンデーション　４７０ステム　８．０ｍｍ　４７０－０１－０８０ 4544753259200 フェモラルコンポーネント　左２　２１１－０２－１０２ 4544753255011 フェモラルコンポーネント　左２　２０１－０１－１０２ 4544753254816ファウンデーション　４７０ステム　９．０ｍｍ　４７０－０１－０９０ 4544753259217 フェモラルコンポーネント　左３　２１１－０２－１０３ 4544753255028 フェモラルコンポーネント　左３　２０１－０１－１０３ 4544753254823ファウンデーション　４７０ステム　１０．５ｍｍ　４７０－０１－１０５ 4544753259224 フェモラルコンポーネント　左４　２１１－０２－１０４ 4544753255035 フェモラルコンポーネント　左４　２０１－０１－１０４ 4544753254830ファウンデーション　４７０ステム　１２．０ｍｍ　４７０－０１－１２０ 4544753259231 フェモラルコンポーネント　左５　２１１－０２－１０５ 4544753255042 フェモラルコンポーネント　左５　２０１－０１－１０５ 4544753254847ファウンデーション　４７０ステム　１３．５ｍｍ　４７０－０１－１３５ 4544753259248 フェモラルコンポーネント　左６　２１１－０２－１０６ 4544753255059 フェモラルコンポーネント　左６　２０１－０１－１０６ 4544753254854ファウンデーション　４７０ステム　１５．０ｍｍ　４７０－０１－１５０ 4544753259255 フェモラルコンポーネント　左７　２１１－０２－１０７ 4544753255066 フェモラルコンポーネント　左７　２０１－０１－１０７ 4544753254861ファウンデーション　４７０ステム　１６．５ｍｍ　４７０－０１－１６５ 4544753259262 フェモラルコンポーネント　左８　２１１－０２－１０８ 4544753255073 フェモラルコンポーネント　左８　２０１－０１－１０８ 4544753254878ファウンデーション　４８０ステム　７．０ｍｍ　４８０－０１－０７０ 4544753259279 フェモラルコンポーネント　左１０　２１１－０２－１１０ 4544753255080 フェモラルコンポーネント　左１０　２０１－０１－１１０ 4544753254885ファウンデーション　４８０ステム　８．０ｍｍ　４８０－０１－０８０ 4544753259286 フェモラルコンポーネント　左１２　２１１－０２－１１２ 4544753255097 フェモラルコンポーネント　左１２　２０１－０１－１１２ 4544753254892ファウンデーション　４８０ステム　９．０ｍｍ　４８０－０１－０９０ 4544753259293 フェモラルコンポーネント　右１　２１２－０２－１０１ 4544753255103 フェモラルコンポーネント　右１　２０２－０１－１０１ 4544753254908ファウンデーション　４８０ステム　１０．５ｍｍ　４８０－０１－１０５ 4544753259309 フェモラルコンポーネント　右２　２１２－０２－１０２ 4544753255110 フェモラルコンポーネント　右２　２０２－０１－１０２ 4544753254915ファウンデーション　４８０ステム　１２．０ｍｍ　４８０－０１－１２０ 4544753259316 フェモラルコンポーネント　右３　２１２－０２－１０３ 4544753255127 フェモラルコンポーネント　右３　２０２－０１－１０３ 4544753254922ファウンデーション　４８０ステム　１３．５ｍｍ　４８０－０１－１３５ 4544753259323 フェモラルコンポーネント　右４　２１２－０２－１０４ 4544753255134 フェモラルコンポーネント　右４　２０２－０１－１０４ 4544753254939ファウンデーション　４８０ステム　１５．０ｍｍ　４８０－０１－１５０ 4544753259330 フェモラルコンポーネント　右５　２１２－０２－１０５ 4544753255141 フェモラルコンポーネント　右５　２０２－０１－１０５ 4544753254946ファウンデーション　４８０ステム　１６．５ｍｍ　４８０－０１－１６５ 4544753259347 フェモラルコンポーネント　右６　２１２－０２－１０６ 4544753255158 フェモラルコンポーネント　右６　２０２－０１－１０６ 4544753254953

リニア　スタンダードステム　５　４２５－０１－００５ 4544753259354 フェモラルコンポーネント　右７　２１２－０２－１０７ 4544753255165 フェモラルコンポーネント　右７　２０２－０１－１０７ 4544753254960

リニア　スタンダードステム　６　４２５－０１－００６ 4544753259361 フェモラルコンポーネント　右８　２１２－０２－１０８ 4544753255172 フェモラルコンポーネント　右８　２０２－０１－１０８ 4544753254977

リニア　スタンダードステム　７　４２５－０１－００７ 4544753259378 フェモラルコンポーネント　右１０　２１２－０２－１１０ 4544753255189 フェモラルコンポーネント　右１０　２０２－０１－１１０ 4544753254984

リニア　スタンダードステム　８　４２５－０１－００８ 4544753259385 フェモラルコンポーネント　右１２　２１２－０２－１１２ 4544753255196 フェモラルコンポーネント　右１２　２０２－０１－１１２ 4544753254991

リニア　スタンダードステム　９　４２５－０１－００９ 4544753259392 ３Ｄ　フェモラルコンポーネント　左１　２３６－０１－１０１ 4544753257572 ３Ｄ　フェモラルコンポーネント　左３　２３３－０１－１０３ 4544753258913

リニア　スタンダードステム　１０　４２５－０１－０１０ 4544753259408 ３Ｄ　フェモラルコンポーネント　左２　２３６－０１－１０２ 4544753257589 ３Ｄ　フェモラルコンポーネント　左５　２３３－０１－１０５ 4544753258920

リニア　スタンダードステム　１１　４２５－０１－０１１ 4544753259415 ３Ｄ　フェモラルコンポーネント　左３　２３６－０１－１０３ 4544753257596 ３Ｄ　フェモラルコンポーネント　左７　２３３－０１－１０７ 4544753258937

リニア　スタンダードステム　１２　４２５－０１－０１２ 4544753259422 ３Ｄ　フェモラルコンポーネント　左４　２３６－０１－１０４ 4544753257602 ３Ｄ　フェモラルコンポーネント　右３　２３３－０２－１０３ 4544753258944

リニア　スタンダードステム　１３　４２５－０１－０１３ 4544753259439 ３Ｄ　フェモラルコンポーネント　左５　２３６－０１－１０５ 4544753257619 ３Ｄ　フェモラルコンポーネント　右５　２３３－０２－１０５ 4544753258951

リニア　スタンダードステム　１４　４２５－０１－０１４ 4544753259446 ３Ｄ　フェモラルコンポーネント　左６　２３６－０１－１０６ 4544753257626 ３Ｄ　フェモラルコンポーネント　右７　２３３－０２－１０７ 4544753258968

リニア　スタンダードステム　１５　４２５－０１－０１５ 4544753259453 ３Ｄ　フェモラルコンポーネント　左７　２３６－０１－１０７ 4544753257633 Ｐ／Ｓオープンボックス　フェモラルコンポーネント　左２　２１３－０１－００２ 4544753255202

リニア　スタンダードステム　１６　４２５－０１－０１６ 4544753259460 ３Ｄ　フェモラルコンポーネント　左８　２３６－０１－１０８ 4544753257640 Ｐ／Ｓオープンボックス　フェモラルコンポーネント　左３　２１３－０１－００３ 4544753255219

リニア　スタンダードステム　１７　４２５－０１－０１７ 4544753259477 ３Ｄ　フェモラルコンポーネント　左１０　２３６－０１－１１０ 4544753257657 Ｐ／Ｓオープンボックス　フェモラルコンポーネント　左４　２１３－０１－００４ 4544753255226

リニア　ラテラライズドステム　５　４２５－１１－００５ 4544753259484 ３Ｄ　フェモラルコンポーネント　左１２　２３６－０１－１１２ 4544753257664 Ｐ／Ｓオープンボックス　フェモラルコンポーネント　左５　２１３－０１－００５ 4544753255233

リニア　ラテラライズドステム　６　４２５－１１－００６ 4544753259491 ３Ｄ　フェモラルコンポーネント　右１　２３６－０２－１０１ 4544753257671 Ｐ／Ｓオープンボックス　フェモラルコンポーネント　左６　２１３－０１－００６ 4544753255240

リニア　ラテラライズドステム　７　４２５－１１－００７ 4544753259507 ３Ｄ　フェモラルコンポーネント　右２　２３６－０２－１０２ 4544753257688 Ｐ／Ｓオープンボックス　フェモラルコンポーネント　左７　２１３－０１－００７ 4544753255257

リニア　ラテラライズドステム　８　４２５－１１－００８ 4544753259514 ３Ｄ　フェモラルコンポーネント　右３　２３６－０２－１０３ 4544753257695 Ｐ／Ｓオープンボックス　フェモラルコンポーネント　左８　２１３－０１－００８ 4544753255264

リニア　ラテラライズドステム　９　４２５－１１－００９ 4544753259521 ３Ｄ　フェモラルコンポーネント　右４　２３６－０２－１０４ 4544753257701 Ｐ／Ｓオープンボックス　フェモラルコンポーネント　左１０　２１３－０１－０１０ 4544753255271リニア　ラテラライズドステム　１０　４２５－１１－０１０ 4544753259538 ３Ｄ　フェモラルコンポーネント　右５　２３６－０２－１０５ 4544753257718 Ｐ／Ｓオープンボックス　フェモラルコンポーネント　左１２　２１３－０１－０１２ 4544753255288リニア　ラテラライズドステム　１１　４２５－１１－０１１ 4544753259545 ３Ｄ　フェモラルコンポーネント　右６　２３６－０２－１０６ 4544753257725 Ｐ／Ｓオープンボックス　フェモラルコンポーネント　右２　２１４－０１－００２ 4544753255295リニア　ラテラライズドステム　１２　４２５－１１－０１２ 4544753259552 ３Ｄ　フェモラルコンポーネント　右７　２３６－０２－１０７ 4544753257732 Ｐ／Ｓオープンボックス　フェモラルコンポーネント　右３　２１４－０１－００３ 4544753255301リニア　ラテラライズドステム　１３　４２５－１１－０１３ 4544753259569 ３Ｄ　フェモラルコンポーネント　右８　２３６－０２－１０８ 4544753257749 Ｐ／Ｓオープンボックス　フェモラルコンポーネント　右４　２１４－０１－００４ 4544753255318リニア　ラテラライズドステム　１４　４２５－１１－０１４ 4544753259576 ３Ｄ　フェモラルコンポーネント　右１０　２３６－０２－１１０ 4544753257756 Ｐ／Ｓオープンボックス　フェモラルコンポーネント　右５　２１４－０１－００５ 4544753255325リニア　ラテラライズドステム　１５　４２５－１１－０１５ 4544753259583 ３Ｄ　フェモラルコンポーネント　右１２　２３６－０２－１１２ 4544753257763 Ｐ／Ｓオープンボックス　フェモラルコンポーネント　右６　２１４－０１－００６ 4544753255332リニア　ラテラライズドステム　１６　４２５－１１－０１６ 4544753259590 Ｐ／Ｓオープンボックス　フェモラルコンポーネント　右７　２１４－０１－００７ 4544753255349リニア　ラテラライズドステム　１７　４２５－１１－０１７ 4544753259606 Ｐ／Ｓオープンボックス　フェモラルコンポーネント　右８　２１４－０１－００８ 4544753255356

Ｐ／Ｓオープンボックス　フェモラルコンポーネント　右１０　２１４－０１－０１０ 4544753255363

別表11 Ｐ／Ｓオープンボックス　フェモラルコンポーネント　右１２　２１４－０１－０１２ 4544753255370

製品名製品コードＰ／Ｓリビジョン　フェモラルコンポーネント　左２　２０５－０１－００２ 4544753255387バイポーラ　フェモラルヘッド　２２／４０ｍｍ　４１２－０１－０４０ 4544753261838 Ｐ／Ｓリビジョン　フェモラルコンポーネント　左４　２０５－０１－００４ 4544753255394バイポーラ　フェモラルヘッド　２２／４１ｍｍ　４１２－０１－０４１ 4544753261845 Ｐ／Ｓリビジョン　フェモラルコンポーネント　左６　２０５－０１－００６ 4544753255400バイポーラ　フェモラルヘッド　２２／４２ｍｍ　４１２－０１－０４２ 4544753261852 Ｐ／Ｓリビジョン　フェモラルコンポーネント　左８　２０５－０１－００８ 4544753255417バイポーラ　フェモラルヘッド　２２／４３ｍｍ　４１２－０１－０４３ 4544753261869 Ｐ／Ｓリビジョン　フェモラルコンポーネント　左１０　２０５－０１－０１０ 4544753255424バイポーラ　フェモラルヘッド　２８／４４ｍｍ　４１２－０１－０４４ 4544753261876 Ｐ／Ｓリビジョン　フェモラルコンポーネント　左１２　２０５－０１－０１２ 4544753255431バイポーラ　フェモラルヘッド　２８／４５ｍｍ　４１２－０１－０４５ 4544753261883 Ｐ／Ｓリビジョン　フェモラルコンポーネント　右２　２０６－０１－００２ 4544753255448バイポーラ　フェモラルヘッド　２８／４６ｍｍ　４１２－０１－０４６ 4544753261890 Ｐ／Ｓリビジョン　フェモラルコンポーネント　右４　２０６－０１－００４ 4544753255455バイポーラ　フェモラルヘッド　２８／４７ｍｍ　４１２－０１－０４７ 4544753261906 Ｐ／Ｓリビジョン　フェモラルコンポーネント　右６　２０６－０１－００６ 4544753255462バイポーラ　フェモラルヘッド　２８／４８ｍｍ　４１２－０１－０４８ 4544753261913 Ｐ／Ｓリビジョン　フェモラルコンポーネント　右８　２０６－０１－００８ 4544753255479バイポーラ　フェモラルヘッド　２８／４９ｍｍ　４１２－０１－０４９ 4544753261920 Ｐ／Ｓリビジョン　フェモラルコンポーネント　右１０　２０６－０１－０１０ 4544753255486バイポーラ　フェモラルヘッド　２８／５０ｍｍ　４１２－０１－０５０ 4544753261937 Ｐ／Ｓリビジョン　フェモラルコンポーネント　右１２　２０６－０１－０１２ 4544753255493バイポーラ　フェモラルヘッド　２８／５１ｍｍ　４１２－０１－０５１ 4544753261944バイポーラ　フェモラルヘッド　２８／５２ｍｍ　４１２－０１－０５２ 4544753261951 別表14バイポーラ　フェモラルヘッド　２８／５３ｍｍ　４１２－０１－０５３ 4544753261968 製品名製品コードバイポーラ　フェモラルヘッド　２８／５４ｍｍ　４１２－０１－０５４ 4544753261975 ティビアルコンポーネント　左１　３１１－０２－１０１ 4544753255509バイポーラ　フェモラルヘッド　２８／５６ｍｍ　４１２－０１－０５６ 4544753261982 ティビアルコンポーネント　左２　３１１－０２－１０２ 4544753255516バイポーラ　フェモラルヘッド　２８／５８ｍｍ　４１２－０１－０５８ 4544753261999 ティビアルコンポーネント　左３　３１１－０２－１０３ 4544753255523バイポーラ　フェモラルヘッド　２８／６０ｍｍ　４１２－０１－０６０ 4544753262002 ティビアルコンポーネント　左４　３１１－０２－１０４ 4544753255530バイポーラ　フェモラルヘッド　２８／６２ｍｍ　４１２－０１－０６２ 4544753262422 ティビアルコンポーネント　左６　３１１－０２－１０６ 4544753255547バイポーラ　フェモラルヘッド　２８／６４ｍｍ　４１２－０１－０６４ 4544753262439 ティビアルコンポーネント　左８　３１１－０２－１０８ 4544753255554

ティビアルコンポーネント　左１０　３１１－０２－１１０ 4544753255561ティビアルコンポーネント　左１２　３１１－０２－１１２ 4544753255578

ティビアルコンポーネント　右１　３１２－０２－１０１ 4544753255585

ティビアルコンポーネント　右２　３１２－０２－１０２ 4544753255592

ティビアルコンポーネント　右３　３１２－０２－１０３ 4544753255608

ティビアルコンポーネント　右４　３１２－０２－１０４ 4544753255615

ティビアルコンポーネント　右６　３１２－０２－１０６ 4544753255622

ティビアルコンポーネント　右８　３１２－０２－１０８ 4544753255639ティビアルコンポーネント　右１０　３１２－０２－１１０ 4544753255646ティビアルコンポーネント　右１２　３１２－０２－１１２ 4544753255653

ティビアルコンポーネント　左１　３１７－０２－００１ 4544753255660

ティビアルコンポーネント　左２　３１７－０２－００２ 4544753255677

ティビアルコンポーネント　左３　３１７－０２－００３ 4544753255684

ティビアルコンポーネント　左４　３１７－０２－００４ 4544753255691

ティビアルコンポーネント　左６　３１７－０２－００６ 4544753255707

ティビアルコンポーネント　左８　３１７－０２－００８ 4544753255714ティビアルコンポーネント　左１０　３１７－０２－０１０ 4544753255721ティビアルコンポーネント　左１２　３１７－０２－０１２ 4544753255738

ティビアルコンポーネント　右１　３１８－０２－００１ 4544753255745

ティビアルコンポーネント　右２　３１８－０２－００２ 4544753255752

ティビアルコンポーネント　右３　３１８－０２－００３ 4544753255769

ティビアルコンポーネント　右４　３１８－０２－００４ 4544753255776

ティビアルコンポーネント　右６　３１８－０２－００６ 4544753255783

ティビアルコンポーネント　右８　３１８－０２－００８ 4544753255790ティビアルコンポーネント　右１０　３１８－０２－０１０ 4544753255806ティビアルコンポーネント　右１２　３１８－０２－０１２ 4544753255813３Ｄ　ティビアルコンポーネント　左２　３３５－０１－１０２ 4544753257770３Ｄ　ティビアルコンポーネント　左４　３３５－０１－１０４ 4544753257787３Ｄ　ティビアルコンポーネント　左６　３３５－０１－１０６ 4544753257794３Ｄ　ティビアルコンポーネント　左８　３３５－０１－１０８ 4544753257800３Ｄ　ティビアルコンポーネント　左１０　３３５－０１－１１０ 4544753257817３Ｄ　ティビアルコンポーネント　左１２　３３５－０１－１１２ 4544753257824３Ｄ　ティビアルコンポーネント　右２　３３５－０２－１０２ 4544753257831３Ｄ　ティビアルコンポーネント　右４　３３５－０２－１０４ 4544753257848３Ｄ　ティビアルコンポーネント　右６　３３５－０２－１０６ 4544753257855３Ｄ　ティビアルコンポーネント　右８　３３５－０２－１０８ 4544753257862３Ｄ　ティビアルコンポーネント　右１０　３３５－０２－１１０ 4544753257879３Ｄ　ティビアルコンポーネント　右１２　３３５－０２－１１２ 4544753257886

32

別表15 別表17

製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードティビアルインサート　１　９ｍｍ　３８５－０９－５０１ 4544753256872 ３Ｄ　インサート　左３　１１ｍｍ　３９１－１１－６０３ 4544753257992 ティビアルコンポーネント　左１　３２１－０１－１０１ 4544753255820ティビアルインサート　２／３　９ｍｍ　３８５－０９－５０２ 4544753256889 ３Ｄ　インサート　左４　１１ｍｍ　３９１－１１－６０４ 4544753258005 ティビアルコンポーネント　左２　３２１－０１－１０２ 4544753255837

ティビアルインサート　４　９ｍｍ　３８５－０９－５０４ 4544753256896 ３Ｄ　インサート　左５　１１ｍｍ　３９１－１１－６０５ 4544753258012 ティビアルコンポーネント　左３　３２１－０１－１０３ 4544753255844

ティビアルインサート　６　９ｍｍ　３８５－０９－５０６ 4544753256902 ３Ｄ　インサート　左６　１１ｍｍ　３９１－１１－６０６ 4544753258029 ティビアルコンポーネント　左４　３２１－０１－１０４ 4544753255851

ティビアルインサート　８　９ｍｍ　３８５－０９－５０８ 4544753256919 ３Ｄ　インサート　左７　１１ｍｍ　３９１－１１－６０７ 4544753258036 ティビアルコンポーネント　左６　３２１－０１－１０６ 4544753255868ティビアルインサート　１０　９ｍｍ　３８５－０９－５１０ 4544753256926 ３Ｄ　インサート　左８　１１ｍｍ　３９１－１１－６０８ 4544753258043 ティビアルコンポーネント　左８　３２１－０１－１０８ 4544753255875ティビアルインサート　１２　９ｍｍ　３８５－０９－５１２ 4544753256933 ３Ｄ　インサート　左１０　１１ｍｍ　３９１－１１－６１０ 4544753258050 ティビアルコンポーネント　左１０　３２１－０１－１１０ 4544753255882ティビアルインサート　１　１１ｍｍ　３８５－１１－５０１ 4544753256940 ３Ｄ　インサート　左１２　１１ｍｍ　３９１－１１－６１２ 4544753258067 ティビアルコンポーネント　左１２　３２１－０１－１１２ 4544753255899ティビアルインサート　２／３　１１ｍｍ　３８５－１１－５０２ 4544753256957 ３Ｄ　インサート　左２　１３ｍｍ　３９１－１３－６０２ 4544753258074 ティビアルコンポーネント　右１　３２２－０１－１０１ 4544753255905ティビアルインサート　４　１１ｍｍ　３８５－１１－５０４ 4544753256964 ３Ｄ　インサート　左３　１３ｍｍ　３９１－１３－６０３ 4544753258081 ティビアルコンポーネント　右２　３２２－０１－１０２ 4544753255912ティビアルインサート　６　１１ｍｍ　３８５－１１－５０６ 4544753256971 ３Ｄ　インサート　左４　１３ｍｍ　３９１－１３－６０４ 4544753258098 ティビアルコンポーネント　右３　３２２－０１－１０３ 4544753255929ティビアルインサート　８　１１ｍｍ　３８５－１１－５０８ 4544753256988 ３Ｄ　インサート　左５　１３ｍｍ　３９１－１３－６０５ 4544753258104 ティビアルコンポーネント　右４　３２２－０１－１０４ 4544753255936ティビアルインサート　１０　１１ｍｍ　３８５－１１－５１０ 4544753256995 ３Ｄ　インサート　左６　１３ｍｍ　３９１－１３－６０６ 4544753258111 ティビアルコンポーネント　右６　３２２－０１－１０６ 4544753255943ティビアルインサート　１２　１１ｍｍ　３８５－１１－５１２ 4544753257008 ３Ｄ　インサート　左７　１３ｍｍ　３９１－１３－６０７ 4544753258128 ティビアルコンポーネント　右８　３２２－０１－１０８ 4544753255950ティビアルインサート　１　１３ｍｍ　３８５－１３－５０１ 4544753257015 ３Ｄ　インサート　左８　１３ｍｍ　３９１－１３－６０８ 4544753258135 ティビアルコンポーネント　右１０　３２２－０１－１１０ 4544753255967ティビアルインサート　２／３　１３ｍｍ　３８５－１３－５０２ 4544753257022 ３Ｄ　インサート　左１０　１３ｍｍ　３９１－１３－６１０ 4544753258142 ティビアルコンポーネント　右１２　３２２－０１－１１２ 4544753255974ティビアルインサート　４　１３ｍｍ　３８５－１３－５０４ 4544753257039 ３Ｄ　インサート　左１２　１３ｍｍ　３９１－１３－６１２ 4544753258159 ３Ｄ　ティビアルコンポーネント　左２　３３３－０１－１０２ 4544753258791ティビアルインサート　６　１３ｍｍ　３８５－１３－５０６ 4544753257046 ３Ｄ　インサート　左２　１５ｍｍ　３９１－１５－６０２ 4544753258166 ３Ｄ　ティビアルコンポーネント　左４　３３３－０１－１０４ 4544753258807ティビアルインサート　８　１３ｍｍ　３８５－１３－５０８ 4544753257053 ３Ｄ　インサート　左３　１５ｍｍ　３９１－１５－６０３ 4544753258173 ３Ｄ　ティビアルコンポーネント　左６　３３３－０１－１０６ 4544753258814ティビアルインサート　１０　１３ｍｍ　３８５－１３－５１０ 4544753257060 ３Ｄ　インサート　左４　１５ｍｍ　３９１－１５－６０４ 4544753258180 ３Ｄ　ティビアルコンポーネント　左８　３３３－０１－１０８ 4544753258821ティビアルインサート　１２　１３ｍｍ　３８５－１３－５１２ 4544753257077 ３Ｄ　インサート　左５　１５ｍｍ　３９１－１５－６０５ 4544753258197 ３Ｄ　ティビアルコンポーネント　左１０　３３３－０１－１１０ 4544753258838ティビアルインサート　１　１５ｍｍ　３８５－１５－５０１ 4544753257084 ３Ｄ　インサート　左６　１５ｍｍ　３９１－１５－６０６ 4544753258203 ３Ｄ　ティビアルコンポーネント　左１２　３３３－０１－１１２ 4544753258845ティビアルインサート　２／３　１５ｍｍ　３８５－１５－５０２ 4544753257091 ３Ｄ　インサート　左７　１５ｍｍ　３９１－１５－６０７ 4544753258210 ３Ｄ　ティビアルコンポーネント　右２　３３３－０２－１０２ 4544753258852ティビアルインサート　４　１５ｍｍ　３８５－１５－５０４ 4544753257107 ３Ｄ　インサート　左８　１５ｍｍ　３９１－１５－６０８ 4544753258227 ３Ｄ　ティビアルコンポーネント　右４　３３３－０２－１０４ 4544753258869ティビアルインサート　６　１５ｍｍ　３８５－１５－５０６ 4544753257114 ３Ｄ　インサート　左１０　１５ｍｍ　３９１－１５－６１０ 4544753258234 ３Ｄ　ティビアルコンポーネント　右６　３３３－０２－１０６ 4544753258876ティビアルインサート　８　１５ｍｍ　３８５－１５－５０８ 4544753257121 ３Ｄ　インサート　左１２　１５ｍｍ　３９１－１５－６１２ 4544753258241 ３Ｄ　ティビアルコンポーネント　右８　３３３－０２－１０８ 4544753258883ティビアルインサート　１０　１５ｍｍ　３８５－１５－５１０ 4544753257138 ３Ｄ　インサート　左２　１９ｍｍ　３９１－１９－６０２ 4544753258258 ３Ｄ　ティビアルコンポーネント　右１０　３３３－０２－１１０ 4544753258890ティビアルインサート　１２　１５ｍｍ　３８５－１５－５１２ 4544753257145 ３Ｄ　インサート　左３　１９ｍｍ　３９１－１９－６０３ 4544753258265 ３Ｄ　ティビアルコンポーネント　右１２　３３３－０２－１１２ 4544753258906ティビアルインサート　１　１９ｍｍ　３８５－１９－５０１ 4544753257152 ３Ｄ　インサート　左４　１９ｍｍ　３９１－１９－６０４ 4544753258272ティビアルインサート　２／３　１９ｍｍ　３８５－１９－５０２ 4544753257169 ３Ｄ　インサート　左５　１９ｍｍ　３９１－１９－６０５ 4544753258289 別表18ティビアルインサート　４　１９ｍｍ　３８５－１９－５０４ 4544753257176 ３Ｄ　インサート　左６　１９ｍｍ　３９１－１９－６０６ 4544753258296 製品名製品コードティビアルインサート　６　１９ｍｍ　３８５－１９－５０６ 4544753257183 ３Ｄ　インサート　左７　１９ｍｍ　３９１－１９－６０７ 4544753258302 ティビアルスペーサーブロック　１　５ｍｍ　ＬＬ／ＲＭ　３２１－０５－１０１ 4544753256391ティビアルインサート　８　１９ｍｍ　３８５－１９－５０８ 4544753257190 ３Ｄ　インサート　左８　１９ｍｍ　３９１－１９－６０８ 4544753258319 ティビアルスペーサーブロック　２　５ｍｍ　ＬＬ／ＲＭ　３２１－０５－１０２ 4544753256407ティビアルインサート　１０　１９ｍｍ　３８５－１９－５１０ 4544753257206 ３Ｄ　インサート　左１０　１９ｍｍ　３９１－１９－６１０ 4544753258326 ティビアルスペーサーブロック　４　５ｍｍ　ＬＬ／ＲＭ　３２１－０５－１０４ 4544753256414ティビアルインサート　１２　１９ｍｍ　３８５－１９－５１２ 4544753257213 ３Ｄ　インサート　左１２　１９ｍｍ　３９１－１９－６１２ 4544753258333 ティビアルスペーサーブロック　６　５ｍｍ　ＬＬ／ＲＭ　３２１－０５－１０６ 4544753256421Ｐ／Ｓティビアルインサート　１　９ｍｍ　３６０－０９－５０１ 4544753257220 ３Ｄ　インサート　右２　９ｍｍ　３９２－０９－６０２ 4544753258340 ティビアルスペーサーブロック　８　５ｍｍ　ＬＬ／ＲＭ　３２１－０５－１０８ 4544753256438Ｐ／Ｓティビアルインサート　２／３　９ｍｍ　３６０－０９－５０２ 4544753257237 ３Ｄ　インサート　右３　９ｍｍ　３９２－０９－６０３ 4544753258357 ティビアルスペーサーブロック　１０　５ｍｍ　ＬＬ／ＲＭ　３２１－０５－１１０ 4544753256445Ｐ／Ｓティビアルインサート　４　９ｍｍ　３６０－０９－５０４ 4544753257244 ３Ｄ　インサート　右４　９ｍｍ　３９２－０９－６０４ 4544753258364 ティビアルスペーサーブロック　１２　５ｍｍ　ＬＬ／ＲＭ　３２１－０５－１１２ 4544753256452Ｐ／Ｓティビアルインサート　６　９ｍｍ　３６０－０９－５０６ 4544753257251 ３Ｄ　インサート　右５　９ｍｍ　３９２－０９－６０５ 4544753258371 ティビアルスペーサーブロック　１　１０ｍｍ　ＬＬ／ＲＭ　３２１－１０－１０１ 4544753256469Ｐ／Ｓティビアルインサート　８　９ｍｍ　３６０－０９－５０８ 4544753257268 ３Ｄ　インサート　右６　９ｍｍ　３９２－０９－６０６ 4544753258388 ティビアルスペーサーブロック　２　１０ｍｍ　ＬＬ／ＲＭ　３２１－１０－１０２ 4544753256476Ｐ／Ｓティビアルインサート　１０　９ｍｍ　３６０－０９－５１０ 4544753257275 ３Ｄ　インサート　右７　９ｍｍ　３９２－０９－６０７ 4544753258395 ティビアルスペーサーブロック　４　１０ｍｍ　ＬＬ／ＲＭ　３２１－１０－１０４ 4544753256483Ｐ／Ｓティビアルインサート　１２　９ｍｍ　３６０－０９－５１２ 4544753257282 ３Ｄ　インサート　右８　９ｍｍ　３９２－０９－６０８ 4544753258401 ティビアルスペーサーブロック　６　１０ｍｍ　ＬＬ／ＲＭ　３２１－１０－１０６ 4544753256490Ｐ／Ｓティビアルインサート　１　１１ｍｍ　３６０－１１－５０１ 4544753257299 ３Ｄ　インサート　右１０　９ｍｍ　３９２－０９－６１０ 4544753258418 ティビアルスペーサーブロック　８　１０ｍｍ　ＬＬ／ＲＭ　３２１－１０－１０８ 4544753256506Ｐ／Ｓティビアルインサート　２／３　１１ｍｍ　３６０－１１－５０２ 4544753257305 ３Ｄ　インサート　右１２　９ｍｍ　３９２－０９－６１２ 4544753258425 ティビアルスペーサーブロック　１０　１０ｍｍ　ＬＬ／ＲＭ　３２１－１０－１１０ 4544753256513Ｐ／Ｓティビアルインサート　４　１１ｍｍ　３６０－１１－５０４ 4544753257312 ３Ｄ　インサート　右２　１１ｍｍ　３９２－１１－６０２ 4544753258432 ティビアルスペーサーブロック　１２　１０ｍｍ　ＬＬ／ＲＭ　３２１－１０－１１２ 4544753256520Ｐ／Ｓティビアルインサート　６　１１ｍｍ　３６０－１１－５０６ 4544753257329 ３Ｄ　インサート　右３　１１ｍｍ　３９２－１１－６０３ 4544753258449 ティビアルスペーサーブロック　１　５ｍｍ　ＲＬ／ＬＭ　３２２－０５－１０１ 4544753256537Ｐ／Ｓティビアルインサート　８　１１ｍｍ　３６０－１１－５０８ 4544753257336 ３Ｄ　インサート　右４　１１ｍｍ　３９２－１１－６０４ 4544753258456 ティビアルスペーサーブロック　２　５ｍｍ　ＲＬ／ＬＭ　３２２－０５－１０２ 4544753256544Ｐ／Ｓティビアルインサート　１０　１１ｍｍ　３６０－１１－５１０ 4544753257343 ３Ｄ　インサート　右５　１１ｍｍ　３９２－１１－６０５ 4544753258463 ティビアルスペーサーブロック　４　５ｍｍ　ＲＬ／ＬＭ　３２２－０５－１０４ 4544753256551Ｐ／Ｓティビアルインサート　１２　１１ｍｍ　３６０－１１－５１２ 4544753257350 ３Ｄ　インサート　右６　１１ｍｍ　３９２－１１－６０６ 4544753258470 ティビアルスペーサーブロック　６　５ｍｍ　ＲＬ／ＬＭ　３２２－０５－１０６ 4544753256568Ｐ／Ｓティビアルインサート　１　１３ｍｍ　３６０－１３－５０１ 4544753257367 ３Ｄ　インサート　右７　１１ｍｍ　３９２－１１－６０７ 4544753258487 ティビアルスペーサーブロック　８　５ｍｍ　ＲＬ／ＬＭ　３２２－０５－１０８ 4544753256575Ｐ／Ｓティビアルインサート　２／３　１３ｍｍ　３６０－１３－５０２ 4544753257374 ３Ｄ　インサート　右８　１１ｍｍ　３９２－１１－６０８ 4544753258494 ティビアルスペーサーブロック　１０　５ｍｍ　ＲＬ／ＬＭ　３２２－０５－１１０ 4544753256582Ｐ／Ｓティビアルインサート　４　１３ｍｍ　３６０－１３－５０４ 4544753257381 ３Ｄ　インサート　右１０　１１ｍｍ　３９２－１１－６１０ 4544753258500 ティビアルスペーサーブロック　１２　５ｍｍ　ＲＬ／ＬＭ　３２２－０５－１１２ 4544753256599Ｐ／Ｓティビアルインサート　６　１３ｍｍ　３６０－１３－５０６ 4544753257398 ３Ｄ　インサート　右１２　１１ｍｍ　３９２－１１－６１２ 4544753258517 ティビアルスペーサーブロック　１　１０ｍｍ　ＲＬ／ＬＭ　３２２－１０－１０１ 4544753256605Ｐ／Ｓティビアルインサート　８　１３ｍｍ　３６０－１３－５０８ 4544753257404 ３Ｄ　インサート　右２　１３ｍｍ　３９２－１３－６０２ 4544753258524 ティビアルスペーサーブロック　２　１０ｍｍ　ＲＬ／ＬＭ　３２２－１０－１０２ 4544753256612Ｐ／Ｓティビアルインサート　１０　１３ｍｍ　３６０－１３－５１０ 4544753257411 ３Ｄ　インサート　右３　１３ｍｍ　３９２－１３－６０３ 4544753258531 ティビアルスペーサーブロック　４　１０ｍｍ　ＲＬ／ＬＭ　３２２－１０－１０４ 4544753256629Ｐ／Ｓティビアルインサート　１２　１３ｍｍ　３６０－１３－５１２ 4544753257428 ３Ｄ　インサート　右４　１３ｍｍ　３９２－１３－６０４ 4544753258548 ティビアルスペーサーブロック　６　１０ｍｍ　ＲＬ／ＬＭ　３２２－１０－１０６ 4544753256636Ｐ／Ｓティビアルインサート　１　１５ｍｍ　３６０－１５－５０１ 4544753257435 ３Ｄ　インサート　右５　１３ｍｍ　３９２－１３－６０５ 4544753258555 ティビアルスペーサーブロック　８　１０ｍｍ　ＲＬ／ＬＭ　３２２－１０－１０８ 4544753256643Ｐ／Ｓティビアルインサート　２／３　１５ｍｍ　３６０－１５－５０２ 4544753257442 ３Ｄ　インサート　右６　１３ｍｍ　３９２－１３－６０６ 4544753258562 ティビアルスペーサーブロック　１０　１０ｍｍ　ＲＬ／ＬＭ　３２２－１０－１１０ 4544753256650Ｐ／Ｓティビアルインサート　４　１５ｍｍ　３６０－１５－５０４ 4544753257459 ３Ｄ　インサート　右７　１３ｍｍ　３９２－１３－６０７ 4544753258579 ティビアルスペーサーブロック　１２　１０ｍｍ　ＲＬ／ＬＭ　３２２－１０－１１２ 4544753256667Ｐ／Ｓティビアルインサート　６　１５ｍｍ　３６０－１５－５０６ 4544753257466 ３Ｄ　インサート　右８　１３ｍｍ　３９２－１３－６０８ 4544753258586 ティビアルステム　１２ｍｍ×１００ｍｍ　３２０－１０－０１２ 4544753256773Ｐ／Ｓティビアルインサート　８　１５ｍｍ　３６０－１５－５０８ 4544753257473 ３Ｄ　インサート　右１０　１３ｍｍ　３９２－１３－６１０ 4544753258593 ティビアルステム　１４ｍｍ×１００ｍｍ　３２０－１０－０１４ 4544753256780Ｐ／Ｓティビアルインサート　１０　１５ｍｍ　３６０－１５－５１０ 4544753257480 ３Ｄ　インサート　右１２　１３ｍｍ　３９２－１３－６１２ 4544753258609 ティビアルステム　１６ｍｍ×１００ｍｍ　３２０－１０－０１６ 4544753256797Ｐ／Ｓティビアルインサート　１２　１５ｍｍ　３６０－１５－５１２ 4544753257497 ３Ｄ　インサート　右２　１５ｍｍ　３９２－１５－６０２ 4544753258616 ティビアルステム　１８ｍｍ×１００ｍｍ　３２０－１０－０１８ 4544753256803Ｐ／Ｓティビアルインサート　１　１９ｍｍ　３６０－１９－５０１ 4544753257503 ３Ｄ　インサート　右３　１５ｍｍ　３９２－１５－６０３ 4544753258623 ティビアルステム　１０ｍｍ×１００ｍｍ　３２０－１０－１１０ 4544753256810Ｐ／Ｓティビアルインサート　２／３　１９ｍｍ　３６０－１９－５０２ 4544753257510 ３Ｄ　インサート　右４　１５ｍｍ　３９２－１５－６０４ 4544753258630 ティビアルステム　１２ｍｍ×１５０ｍｍ　３２０－１５－０１２ 4544753256827Ｐ／Ｓティビアルインサート　４　１９ｍｍ　３６０－１９－５０４ 4544753257527 ３Ｄ　インサート　右５　１５ｍｍ　３９２－１５－６０５ 4544753258647 ティビアルステム　１４ｍｍ×１５０ｍｍ　３２０－１５－０１４ 4544753256834Ｐ／Ｓティビアルインサート　６　１９ｍｍ　３６０－１９－５０６ 4544753257534 ３Ｄ　インサート　右６　１５ｍｍ　３９２－１５－６０６ 4544753258654 ティビアルステム　１６ｍｍ×１５０ｍｍ　３２０－１５－０１６ 4544753256841Ｐ／Ｓティビアルインサート　８　１９ｍｍ　３６０－１９－５０８ 4544753257541 ３Ｄ　インサート　右７　１５ｍｍ　３９２－１５－６０７ 4544753258661 ティビアルステム　１８ｍｍ×１５０ｍｍ　３２０－１５－０１８ 4544753256858Ｐ／Ｓティビアルインサート　１０　１９ｍｍ　３６０－１９－５１０ 4544753257558 ３Ｄ　インサート　右８　１５ｍｍ　３９２－１５－６０８ 4544753258678 ティビアルステム　１０ｍｍ×１５０ｍｍ　３２０－１５－１５０ 4544753256865Ｐ／Ｓティビアルインサート　１２　１９ｍｍ　３６０－１９－５１２ 4544753257565 ３Ｄ　インサート　右１０　１５ｍｍ　３９２－１５－６１０ 4544753258685

３Ｄ　インサート　左２　９ｍｍ　３９１－０９－６０２ 4544753257893 ３Ｄ　インサート　右１２　１５ｍｍ　３９２－１５－６１２ 4544753258692 別表19３Ｄ　インサート　左３　９ｍｍ　３９１－０９－６０３ 4544753257909 ３Ｄ　インサート　右２　１９ｍｍ　３９２－１９－６０２ 4544753258708 製品名製品コード３Ｄ　インサート　左４　９ｍｍ　３９１－０９－６０４ 4544753257916 ３Ｄ　インサート　右３　１９ｍｍ　３９２－１９－６０３ 4544753258715 ユニポーラ　フェモラルヘッド　３８ｍｍ　４１１－００－１３８ 4544753262200

３Ｄ　インサート　左５　９ｍｍ　３９１－０９－６０５ 4544753257923 ３Ｄ　インサート　右４　１９ｍｍ　３９２－１９－６０４ 4544753258722 ユニポーラ　フェモラルヘッド　３９ｍｍ　４１１－００－１３９ 4544753262217

３Ｄ　インサート　左６　９ｍｍ　３９１－０９－６０６ 4544753257930 ３Ｄ　インサート　右５　１９ｍｍ　３９２－１９－６０５ 4544753258739 ユニポーラ　フェモラルヘッド　４０ｍｍ　４１１－００－１４０ 4544753262224

３Ｄ　インサート　左７　９ｍｍ　３９１－０９－６０７ 4544753257947 ３Ｄ　インサート　右６　１９ｍｍ　３９２－１９－６０６ 4544753258746 ユニポーラ　フェモラルヘッド　４１ｍｍ　４１１－００－１４１ 4544753262231

３Ｄ　インサート　左８　９ｍｍ　３９１－０９－６０８ 4544753257954 ３Ｄ　インサート　右７　１９ｍｍ　３９２－１９－６０７ 4544753258753 ユニポーラ　フェモラルヘッド　４２ｍｍ　４１１－００－１４２ 4544753262248

３Ｄ　インサート　左１０　９ｍｍ　３９１－０９－６１０ 4544753257961 ３Ｄ　インサート　右８　１９ｍｍ　３９２－１９－６０８ 4544753258760 ユニポーラ　フェモラルヘッド　４３ｍｍ　４１１－００－１４３ 4544753262255

３Ｄ　インサート　左１２　９ｍｍ　３９１－０９－６１２ 4544753257978 ３Ｄ　インサート　右１０　１９ｍｍ　３９２－１９－６１０ 4544753258777 ユニポーラ　フェモラルヘッド　４４ｍｍ　４１１－００－１４４ 4544753262262

３Ｄ　インサート　左２　１１ｍｍ　３９１－１１－６０２ 4544753257985 ３Ｄ　インサート　右１２　１９ｍｍ　３９２－１９－６１２ 4544753258784 ユニポーラ　フェモラルヘッド　４５ｍｍ　４１１－００－１４５ 4544753262279ユニポーラ　フェモラルヘッド　４６ｍｍ　４１１－００－１４６ 4544753262286

別表16 ユニポーラ　フェモラルヘッド　４７ｍｍ　４１１－００－１４７ 4544753262293

製品名製品コード製品名製品コードユニポーラ　フェモラルヘッド　４８ｍｍ　４１１－００－１４８ 4544753262309フェモラルスペーサーブロック　２　５ｍｍ　ＬＭ／ＲＬ　２１０－０５－００２ 4544753256032 フェモラルスペーサーブロック　２　５ｍｍ　２００－０５－００２ 4544753256278 ユニポーラ　フェモラルヘッド　４９ｍｍ　４１１－００－１４９ 4544753262316フェモラルスペーサーブロック　４　５ｍｍ　ＬＭ／ＲＬ　２１０－０５－００４ 4544753256049 フェモラルスペーサーブロック　４　５ｍｍ　２００－０５－００４ 4544753256285 ユニポーラ　フェモラルヘッド　５０ｍｍ　４１１－００－１５０ 4544753262323フェモラルスペーサーブロック　６　５ｍｍ　ＬＭ／ＲＬ　２１０－０５－００６ 4544753256056 フェモラルスペーサーブロック　６　５ｍｍ　２００－０５－００６ 4544753256292 ユニポーラ　フェモラルヘッド　５１ｍｍ　４１１－００－１５１ 4544753262330フェモラルスペーサーブロック　８　５ｍｍ　ＬＭ／ＲＬ　２１０－０５－００８ 4544753256063 フェモラルスペーサーブロック　８　５ｍｍ　２００－０５－００８ 4544753256308 ユニポーラ　フェモラルヘッド　５２ｍｍ　４１１－００－１５２ 4544753262347フェモラルスペーサーブロック　１０　５ｍｍ　ＬＭ／ＲＬ　２１０－０５－０１０ 4544753256070 フェモラルスペーサーブロック　１０　５ｍｍ　２００－０５－０１０ 4544753256315 ユニポーラ　フェモラルヘッド　５３ｍｍ　４１１－００－１５３ 4544753262354フェモラルスペーサーブロック　１２　５ｍｍ　ＬＭ／ＲＬ　２１０－０５－０１２ 4544753256087 フェモラルスペーサーブロック　１２　５ｍｍ　２００－０５－０１２ 4544753256322 ユニポーラ　フェモラルヘッド　５４ｍｍ　４１１－００－１５４ 4544753262361フェモラルスペーサーブロック　２　５ｍｍ　ＲＭ／ＬＬ　２１０－０５－１０２ 4544753256094 フェモラルスペーサーブロック　２　１０ｍｍ　２００－１０－００２ 4544753256339 ユニポーラ　フェモラルヘッド　５６ｍｍ　４１１－００－１５６ 4544753262378フェモラルスペーサーブロック　４　５ｍｍ　ＲＭ／ＬＬ　２１０－０５－１０４ 4544753256100 フェモラルスペーサーブロック　４　１０ｍｍ　２００－１０－００４ 4544753256346 ユニポーラ　フェモラルヘッド　５８ｍｍ　４１１－００－１５８ 4544753262385フェモラルスペーサーブロック　６　５ｍｍ　ＲＭ／ＬＬ　２１０－０５－１０６ 4544753256117 フェモラルスペーサーブロック　６　１０ｍｍ　２００－１０－００６ 4544753256353 ユニポーラ　フェモラルヘッド　６０ｍｍ　４１１－００－１６０ 4544753262392フェモラルスペーサーブロック　８　５ｍｍ　ＲＭ／ＬＬ　２１０－０５－１０８ 4544753256124 フェモラルスペーサーブロック　８　１０ｍｍ　２００－１０－００８ 4544753256360 ユニポーラ　フェモラルヘッド　６２ｍｍ　４１１－００－１６２ 4544753262408フェモラルスペーサーブロック　１０　５ｍｍ　ＲＭ／ＬＬ　２１０－０５－１１０ 4544753256131 フェモラルスペーサーブロック　１０　１０ｍｍ　２００－１０－０１０ 4544753256377 ユニポーラ　フェモラルヘッド　６４ｍｍ　４１１－００－１６４ 4544753262415フェモラルスペーサーブロック　１２　５ｍｍ　ＲＭ／ＬＬ　２１０－０５－１１２ 4544753256148 フェモラルスペーサーブロック　１２　１０ｍｍ　２００－１０－０１２ 4544753256384フェモラルスペーサーブロック　２　１０ｍｍ　ＬＭ／ＲＬ　２１０－１０－００２ 4544753256155 フェモラルステム　１２ｍｍ×１００ｍｍ　２２０－１０－０１２ 4544753256674フェモラルスペーサーブロック　４　１０ｍｍ　ＬＭ／ＲＬ　２１０－１０－００４ 4544753256162 フェモラルステム　１４ｍｍ×１００ｍｍ　２２０－１０－０１４ 4544753256681フェモラルスペーサーブロック　６　１０ｍｍ　ＬＭ／ＲＬ　２１０－１０－００６ 4544753256179 フェモラルステム　１６ｍｍ×１００ｍｍ　２２０－１０－０１６ 4544753256698フェモラルスペーサーブロック　８　１０ｍｍ　ＬＭ／ＲＬ　２１０－１０－００８ 4544753256186 フェモラルステム　１８ｍｍ×１００ｍｍ　２２０－１０－０１８ 4544753256704フェモラルスペーサーブロック　１０　１０ｍｍ　ＬＭ／ＲＬ　２１０－１０－０１０ 4544753256193 フェモラルステム　１０ｍｍ×１００ｍｍ　２２０－１０－１１０ 4544753256711フェモラルスペーサーブロック　１２　１０ｍｍ　ＬＭ／ＲＬ　２１０－１０－０１２ 4544753256209 フェモラルステム　１２ｍｍ×１５０ｍｍ　２２０－１５－０１２ 4544753256728フェモラルスペーサーブロック　２　１０ｍｍ　ＲＭ／ＬＬ　２１０－１０－１０２ 4544753256216 フェモラルステム　１４ｍｍ×１５０ｍｍ　２２０－１５－０１４ 4544753256735フェモラルスペーサーブロック　４　１０ｍｍ　ＲＭ／ＬＬ　２１０－１０－１０４ 4544753256223 フェモラルステム　１６ｍｍ×１５０ｍｍ　２２０－１５－０１６ 4544753256742フェモラルスペーサーブロック　６　１０ｍｍ　ＲＭ／ＬＬ　２１０－１０－１０６ 4544753256230 フェモラルステム　１８ｍｍ×１５０ｍｍ　２２０－１５－０１８ 4544753256759フェモラルスペーサーブロック　８　１０ｍｍ　ＲＭ／ＬＬ　２１０－１０－１０８ 4544753256247 フェモラルステム　１０ｍｍ×１５０ｍｍ　２２０－１５－１１０ 4544753256766フェモラルスペーサーブロック　１０　１０ｍｍ　ＲＭ／ＬＬ　２１０－１０－１１０ 4544753256254フェモラルスペーサーブロック　１２　１０ｍｍ　ＲＭ／ＬＬ　２１０－１０－１１２ 4544753256261

33


製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードＦＭＰヘミスフェリカルシェル　クラスター　４０ｍｍ　４３０－０１－０４０ 4544753260169 レベレーション　Ｖ２ステム　左　８．０ｍｍ　４２７－１０－０８０ 4544753259880 AMIStem-C セメンテッドステム 7630971212541ＦＭＰヘミスフェリカルシェル　クラスター　４２ｍｍ　４３０－０１－０４２ 4544753260176 レベレーション　Ｖ２ステム　左　９．０ｍｍ　４２７－１０－０９０ 4544753259897 AMIStem-C セメンテッドスステムショートネック 7630971288508ＦＭＰヘミスフェリカルシェル　クラスター　４４ｍｍ　４３０－０１－０４４ 4544753260183 レベレーション　Ｖ２ステム　左　１０．５ｍｍ　４２７－１０－１０５ 4544753259903 7630971288515ＦＭＰヘミスフェリカルシェル　クラスター　４６ｍｍ　４３０－０１－０４６ 4544753260190 レベレーション　Ｖ２ステム　左　１２．０ｍｍ　４２７－１０－１２０ 4544753259910 7630971288522ＦＭＰヘミスフェリカルシェル　クラスター　４８ｍｍ　４３０－０１－０４８ 4544753260206 レベレーション　Ｖ２ステム　左　１３．５ｍｍ　４２７－１０－１３５ 4544753259927 7630971288539ＦＭＰヘミスフェリカルシェル　クラスター　５０ｍｍ　４３０－０１－０５０ 4544753260213 レベレーション　Ｖ２ステム　左　１５．０ｍｍ　４２７－１０－１５０ 4544753259934 7630971288546ＦＭＰヘミスフェリカルシェル　クラスター　５２ｍｍ　４３０－０１－０５２ 4544753260220 レベレーション　Ｖ２ステム　左　１６．５ｍｍ　４２７－１０－１６５ 4544753259941 7630971288553ＦＭＰヘミスフェリカルシェル　クラスター　５４ｍｍ　４３０－０１－０５４ 4544753260237 レベレーション　Ｖ２ステム　右　８．０ｍｍ　４２７－２０－０８０ 4544753259958 7630971288560ＦＭＰヘミスフェリカルシェル　クラスター　５６ｍｍ　４３０－０１－０５６ 4544753260244 レベレーション　Ｖ２ステム　右　９．０ｍｍ　４２７－２０－０９０ 4544753259965 7630971288577ＦＭＰヘミスフェリカルシェル　クラスター　５８ｍｍ　４３０－０１－０５８ 4544753260251 レベレーション　Ｖ２ステム　右　１０．５ｍｍ　４２７－２０－１０５ 4544753259972 7630971288584ＦＭＰヘミスフェリカルシェル　クラスター　６０ｍｍ　４３０－０１－０６０ 4544753260268 レベレーション　Ｖ２ステム　右　１２．０ｍｍ　４２７－２０－１２０ 4544753259989 7630971288591ＦＭＰヘミスフェリカルシェル　クラスター　６２ｍｍ　４３０－０１－０６２ 4544753260275 レベレーション　Ｖ２ステム　右　１３．５ｍｍ　４２７－２０－１３５ 4544753259996 7630971288607ＦＭＰヘミスフェリカルシェル　クラスター　６４ｍｍ　４３０－０１－０６４ 4544753260282 レベレーション　Ｖ２ステム　右　１５．０ｍｍ　４２７－２０－１５０ 4544753260008 7630971288614ＦＭＰヘミスフェリカルシェル　クラスター　６６ｍｍ　４３０－０１－０６６ 4544753263276 レベレーション　Ｖ２ステム　右　１６．５ｍｍ　４２７－２０－１６５ 4544753260015 7630971288621ＦＭＰヘミスフェリカルシェル　クラスター　６８ｍｍ　４３０－０１－０６８ 4544753263283 レベレーション　Ｖ２ショートステム　左　８．０ｍｍ　４２７－４１－０８０ 4544753260022 7630971288638ＦＭＰヘミスフェリカルシェル　クラスター　７０ｍｍ　４３０－０１－０７０ 4544753263290 レベレーション　Ｖ２ショートステム　左　９．０ｍｍ　４２７－４１－０９０ 4544753260039 7630971288645ＦＭＰフレアシェル　クラスター　４０ｍｍ　４３０－０３－０４０ 4544753260299 レベレーション　Ｖ２ショートステム　左　１０．５ｍｍ　４２７－４１－１０５ 4544753260046 7630971288652ＦＭＰフレアシェル　クラスター　４２ｍｍ　４３０－０３－０４２ 4544753260305 レベレーション　Ｖ２ショートステム　左　１２．０ｍｍ　４２７－４１－１２０ 4544753260053 7630971288669ＦＭＰフレアシェル　クラスター　４４ｍｍ　４３０－０３－０４４ 4544753260312 レベレーション　Ｖ２ショートステム　左　１３．５ｍｍ　４２７－４１－１３５ 4544753260060 7630971288676ＦＭＰフレアシェル　クラスター　４６ｍｍ　４３０－０３－０４６ 4544753260329 レベレーション　Ｖ２ショートステム　左　１５．０ｍｍ　４２７－４１－１５０ 4544753260077 7630971288683ＦＭＰフレアシェル　クラスター　４８ｍｍ　４３０－０３－０４８ 4544753260336 レベレーション　Ｖ２ショートステム　左　１６．５ｍｍ　４２７－４１－１６５ 4544753260084ＦＭＰフレアシェル　クラスター　５０ｍｍ　４３０－０３－０５０ 4544753260343 レベレーション　Ｖ２ショートステム　右　８．０ｍｍ　４２７－４２－０８０ 4544753260091 別表26ＦＭＰフレアシェル　クラスター　５２ｍｍ　４３０－０３－０５２ 4544753260350 レベレーション　Ｖ２ショートステム　右　９．０ｍｍ　４２７－４２－０９０ 4544753260107 製品名製品コードＦＭＰフレアシェル　クラスター　５４ｍｍ　４３０－０３－０５４ 4544753260367 レベレーション　Ｖ２ショートステム　右　１０．５ｍｍ　４２７－４２－１０５ 4544753260114 Pipeline Flex フローダイバーターシステム 0763000417802ＦＭＰフレアシェル　クラスター　５６ｍｍ　４３０－０３－０５６ 4544753260374 レベレーション　Ｖ２ショートステム　右　１２．０ｍｍ　４２７－４２－１２０ 4544753260121 Pipeline Flex フローダイバーターシステム 0763000417819ＦＭＰフレアシェル　クラスター　５８ｍｍ　４３０－０３－０５８ 4544753260381 レベレーション　Ｖ２ショートステム　右　１３．５ｍｍ　４２７－４２－１３５ 4544753260138 Pipeline Flex フローダイバーターシステム 0763000417826ＦＭＰフレアシェル　クラスター　６０ｍｍ　４３０－０３－０６０ 4544753260398 レベレーション　Ｖ２ショートステム　右　１５．０ｍｍ　４２７－４２－１５０ 4544753260145 Pipeline Flex フローダイバーターシステム 0763000417833ＦＭＰフレアシェル　クラスター　６２ｍｍ　４３０－０３－０６２ 4544753260404 レベレーション　Ｖ２ショートステム　右　１６．５ｍｍ　４２７－４２－１６５ 4544753260152 Pipeline Flex フローダイバーターシステム 0763000417840ＦＭＰフレアシェル　クラスター　６４ｍｍ　４３０－０３－０６４ 4544753260411 Pipeline Flex フローダイバーターシステム 0763000417857ＦＭＰフレアシェル　マルチ　４０ｍｍ　４３０－０６－０４０ 4544753260428 別表23 Pipeline Flex フローダイバーターシステム 0763000417864ＦＭＰフレアシェル　マルチ　４２ｍｍ　４３０－０６－０４２ 4544753260435 製品名製品コード Pipeline Flex フローダイバーターシステム 0763000417871ＦＭＰフレアシェル　マルチ　４４ｍｍ　４３０－０６－０４４ 4544753260442 レベレーション　Ｖ２ステム　左　８．０ｍｍ　４２７－１０－０８０ 4544753259880 Pipeline Flex フローダイバーターシステム 0763000417888ＦＭＰフレアシェル　マルチ　４６ｍｍ　４３０－０６－０４６ 4544753260459 レベレーション　Ｖ２ステム　左　９．０ｍｍ　４２７－１０－０９０ 4544753259897 Pipeline Flex フローダイバーターシステム 0763000417895ＦＭＰフレアシェル　マルチ　４８ｍｍ　４３０－０６－０４８ 4544753260466 レベレーション　Ｖ２ステム　左　１０．５ｍｍ　４２７－１０－１０５ 4544753259903 Pipeline Flex フローダイバーターシステム 0763000417901ＦＭＰフレアシェル　マルチ　５０ｍｍ　４３０－０６－０５０ 4544753260473 レベレーション　Ｖ２ステム　左　１２．０ｍｍ　４２７－１０－１２０ 4544753259910 Pipeline Flex フローダイバーターシステム 0763000417918ＦＭＰフレアシェル　マルチ　５２ｍｍ　４３０－０６－０５２ 4544753260480 レベレーション　Ｖ２ステム　左　１３．５ｍｍ　４２７－１０－１３５ 4544753259927 Pipeline Flex フローダイバーターシステム 0763000417925ＦＭＰフレアシェル　マルチ　５４ｍｍ　４３０－０６－０５４ 4544753260497 レベレーション　Ｖ２ステム　左　１５．０ｍｍ　４２７－１０－１５０ 4544753259934 Pipeline Flex フローダイバーターシステム 0763000417932ＦＭＰフレアシェル　マルチ　５６ｍｍ　４３０－０６－０５６ 4544753260503 レベレーション　Ｖ２ステム　左　１６．５ｍｍ　４２７－１０－１６５ 4544753259941 Pipeline Flex フローダイバーターシステム 0763000417949ＦＭＰフレアシェル　マルチ　５８ｍｍ　４３０－０６－０５８ 4544753260510 レベレーション　Ｖ２ステム　右　８．０ｍｍ　４２７－２０－０８０ 4544753259958 Pipeline Flex フローダイバーターシステム 0763000417956ＦＭＰフレアシェル　マルチ　６０ｍｍ　４３０－０６－０６０ 4544753260527 レベレーション　Ｖ２ステム　右　９．０ｍｍ　４２７－２０－０９０ 4544753259965 Pipeline Flex フローダイバーターシステム 0763000417963ＦＭＰフレアシェル　マルチ　６２ｍｍ　４３０－０６－０６２ 4544753260534 レベレーション　Ｖ２ステム　右　１０．５ｍｍ　４２７－２０－１０５ 4544753259972 Pipeline Flex フローダイバーターシステム 0763000417970ＦＭＰフレアシェル　マルチ　６４ｍｍ　４３０－０６－０６４ 4544753260541 レベレーション　Ｖ２ステム　右　１２．０ｍｍ　４２７－２０－１２０ 4544753259989 Pipeline Flex フローダイバーターシステム 0763000417987

レベレーション　Ｖ２ステム　右　１３．５ｍｍ　４２７－２０－１３５ 4544753259996 Pipeline Flex フローダイバーターシステム 0763000417994

別表21 レベレーション　Ｖ２ステム　右　１５．０ｍｍ　４２７－２０－１５０ 4544753260008 Pipeline Flex フローダイバーターシステム 0763000418007

製品名製品コードレベレーション　Ｖ２ステム　右　１６．５ｍｍ　４２７－２０－１６５ 4544753260015 Pipeline Flex フローダイバーターシステム 0763000418014

メディキットガイディングカテーテル 4543527252089 レベレーション　Ｖ２ショートステム　左　８．０ｍｍ　４２７－４１－０８０ 4544753260022 Pipeline Flex フローダイバーターシステム 07630004180214543527252096 レベレーション　Ｖ２ショートステム　左　９．０ｍｍ　４２７－４１－０９０ 4544753260039 Pipeline Flex フローダイバーターシステム 07630004180384543527252102 レベレーション　Ｖ２ショートステム　左　１０．５ｍｍ　４２７－４１－１０５ 4544753260046

4543527252119 レベレーション　Ｖ２ショートステム　左　１２．０ｍｍ　４２７－４１－１２０ 4544753260053 別表274543527252126 レベレーション　Ｖ２ショートステム　左　１３．５ｍｍ　４２７－４１－１３５ 4544753260060 製品名製品コード4543527252133 レベレーション　Ｖ２ショートステム　左　１５．０ｍｍ　４２７－４１－１５０ 4544753260077 TFN-ADVANCEDフェネストレイテッドブレード 7611819652309

4543527252140 レベレーション　Ｖ２ショートステム　左　１６．５ｍｍ　４２７－４１－１６５ 4544753260084 7611819652316

4543527252157 レベレーション　Ｖ２ショートステム　右　８．０ｍｍ　４２７－４２－０８０ 4544753260091 7611819652323

4543527252164 レベレーション　Ｖ２ショートステム　右　９．０ｍｍ　４２７－４２－０９０ 4544753260107 7611819652330

4543527252171 レベレーション　Ｖ２ショートステム　右　１０．５ｍｍ　４２７－４２－１０５ 4544753260114 7611819652347

4543527252188 レベレーション　Ｖ２ショートステム　右　１２．０ｍｍ　４２７－４２－１２０ 4544753260121 7611819652354

4543527252195 レベレーション　Ｖ２ショートステム　右　１３．５ｍｍ　４２７－４２－１３５ 4544753260138 7611819652361

4543527252201 レベレーション　Ｖ２ショートステム　右　１５．０ｍｍ　４２７－４２－１５０ 4544753260145 7611819652538

4543527252218 レベレーション　Ｖ２ショートステム　右　１６．５ｍｍ　４２７－４２－１６５ 4544753260152 7611819652545

4543527252225 7611819652552

4543527252232 別表24 7611819652637

4543527252249 製品名製品コード 7611819652644

4543527252256 AMIStem-C セメンテッドステム 7630971212541 7611819652651

4543527252263 AMIStem-C セメンテッドスステムショートネック 7630971288508 TFN-ADVANCEDフェネストレイテッドラグスクリュー 7611819652569

4543527252270 7630971288515 7611819652576

4543527252287 7630971288522 7611819652583

4543527252294 7630971288539 7611819652590

4543527252300 7630971288546 7611819652606

4543527252317 7630971288553 7611819652613

4543527252324 7630971288560 7611819652620

4543527252331 7630971288577 7611819652347

4543527252348 7630971288584 7611819453425

4543527252355 7630971288591 7611819476523

4543527252362 7630971288607 7611819652378

4543527252379 7630971288614 7611819652385

4543527252386 7630971288621 7611819652392

4543527252393 7630971288638

4543527252409 7630971288645

4543527252416 7630971288652

4543527252423 7630971288669

4543527252430 7630971288676

4543527252447 7630971288683

4543527252454

4543527252461

4543527252478

4543527252485

4543527252492

4543527252508

4543527252515

4543527252522

4543527252539

4543527252546

4543527252553

4543527252560

4543527252577

34

別表28 別表31

製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードSYNERGY OUS MR 4.50X 12MM 8714729974321 NG SYNERGY MR OUS 4.50X 12MM 8714729980582 セラミック　フェモラルヘッド　２８ｍｍ　－３．５　４００－０３－２８１ 4544753261555

SYNERGY OUS MR 5.00X 12MM 8714729974406 NG SYNERGY MR OUS 5.00X 12MM 8714729980643 セラミック　フェモラルヘッド　２８ｍｍ　Ｎｅｕｔｒａｌ　４００－０３－２８２ 4544753261562

SYNERGY OUS MR 4.50X 16MM 8714729974338 NG SYNERGY MR OUS 4.50X 16MM 8714729980599 セラミック　フェモラルヘッド　２８ｍｍ　＋３．５　４００－０３－２８３ 4544753261579

SYNERGY OUS MR 5.00X 16MM 8714729974413 NG SYNERGY MR OUS 5.00X 16MM 8714729980650 セラミック　フェモラルヘッド　３２ｍｍ　－４　　４００－０３－３２１ 4544753261586

SYNERGY OUS MR 4.50X 20MM 8714729974345 NG SYNERGY MR OUS 4.50X 20MM 8714729980605 セラミック　フェモラルヘッド　３２ｍｍ　Ｎｅｕｔｒａｌ　４００－０３－３２２ 4544753261593

SYNERGY OUS MR 5.00X 20MM 8714729974420 NG SYNERGY MR OUS 5.00X 20MM 8714729980667 セラミック　フェモラルヘッド　３２ｍｍ　＋４　４００－０３－３２３ 4544753261609

SYNERGY OUS MR 4.50X 24MM 8714729974352 NG SYNERGY MR OUS 4.50X 24MM 8714729980612 セラミック　フェモラルヘッド　３２ｍｍ　＋７　４００－０３－３２４ 4544753261616

SYNERGY OUS MR 5.00X 24MM 8714729974437 NG SYNERGY MR OUS 5.00X 24MM 8714729980674 セラミック　フェモラルヘッド　３６ｍｍ　－４　４００－０３－３６１ 4544753261623

SYNERGY OUS MR 4.50X 28MM 8714729974369 NG SYNERGY MR OUS 4.50X 28MM 8714729980629 セラミック　フェモラルヘッド　３６ｍｍ　Ｎｅｕｔｒａｌ　４００－０３－３６２ 4544753261630

SYNERGY OUS MR 5.00X 28MM 8714729974444 NG SYNERGY MR OUS 5.00X 28MM 8714729980681 セラミック　フェモラルヘッド　３６ｍｍ　＋４　４００－０３－３６３ 4544753261647

SYNERGY OUS MR 4.50X 32MM 8714729974376 NG SYNERGY MR OUS 4.50X 32MM 8714729980636 セラミック　フェモラルヘッド　３６ｍｍ　＋８　４００－０３－３６４ 4544753261654

SYNERGY OUS MR 5.00X 32MM 8714729974451 NG SYNERGY MR OUS 5.00X 32MM 8714729980698 セラミック　フェモラルヘッド　４０ｍｍ　－４　４００－０３－４０１ 4544753261661

SYNERGY OUS MR 2.50X 48MM 8714729935612 NG SYNERGY MR OUS 2.50X 48MM 8714729980216 セラミック　フェモラルヘッド　４０ｍｍ　Ｎｅｕｔｒａｌ　４００－０３－４０２ 4544753261678

SYNERGY OUS MR 2.75X 48MM 8714729935629 NG SYNERGY MR OUS 2.75X 48MM 8714729980308 セラミック　フェモラルヘッド　４０ｍｍ　＋４　４００－０３－４０３ 4544753261685

SYNERGY OUS MR 3.00X 48MM 8714729935636 NG SYNERGY MR OUS 3.00X 48MM 8714729980391 セラミック　フェモラルヘッド　４０ｍｍ　＋８　４００－０３－４０４ 4544753261692

SYNERGY OUS MR 3.50X 48MM 8714729935643 NG SYNERGY MR OUS 3.50X 48MM 8714729980483 セラミック　フェモラルヘッド　４４ｍｍ　－４　４００－０３－４４１ 4544753261708

SYNERGY OUS MR 4.00X 48MM 8714729935650 NG SYNERGY MR OUS 4.00X 48MM 8714729980575 セラミック　フェモラルヘッド　４４ｍｍ　Ｎｅｕｔｒａｌ　４００－０３－４４２ 4544753261715セラミック　フェモラルヘッド　４４ｍｍ　＋４　　４００－０３－４４３ 4544753261722

別表29 セラミック　フェモラルヘッド　４４ｍｍ　＋８　４００－０３－４４４ 4544753261739

製品名製品コード製品名製品コードオプション　セラミック　フェモラルヘッド　２８ｍｍ　４００－０４－２８０ 4544753261746Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　０°ＭＰ４　４６／２８　９３１－２８－２４６ 4544753262521 Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　２０°ＭＰ７　５２／３６　９３３－３６－２５２ 4544753262903 オプション　セラミック　フェモラルヘッド　３２ｍｍ　４００－０４－３２０ 4544753261753Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　０°ＭＰ５　４８／２８　９３１－２８－２４８ 4544753262538 Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　２０°ＭＰ８　５４／３６　９３３－３６－２５４ 4544753262910 オプション　セラミック　フェモラルヘッド　３６ｍｍ　４００－０４－３６０ 4544753261760Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　０°ＭＰ６　５０／３２　９３１－３２－２５０ 4544753262545 Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　２０°ＭＰ９　５６／３６　９３３－３６－２５６ 4544753262927 オプション　セラミック　フェモラルヘッド　４０ｍｍ　４００－０４－４００ 4544753261777Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　０°ＭＰ６　５０／３４　９３１－３４－２５０ 4544753262552 Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　２０°ＭＰ１０　６０／３６　９３３－３６－２６０ 4544753262934 オプション　セラミック　フェモラルヘッド　４４ｍｍ　４００－０４－４４０ 4544753261784Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　０°ＭＰ７　５２／３６　９３１－３６－２５２ 4544753262569 Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　２０°ＭＰ１１　６４／３６　９３３－３６－２６４ 4544753262941Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　０°ＭＰ８　５４／３６　９３１－３６－２５４ 4544753262576 Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　２０°ＭＰ１２　６８－７０／３６　９３３－３６－２６８ 4544753262958 別表32Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　０°ＭＰ９　５６－５８／３６　９３１－３６－２５６ 4544753262583 Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　２０°ＭＰ９　５６－６８／４０　９３３－４０－２５６ 4544753262965 製品名製品コードＸ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　０°ＭＰ１０　６０－６２／３６　９３１－３６－２６０ 4544753262590 Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　２０°ＭＰ１０　６０－６２／４４　９３３－４４－２６０ 4544753262972 (15) 4.0 キャニュレイテッドコンプレッションスクリュー　ショートスレッド 07630037839354Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　０°ＭＰ１１　６４－６６／３６　９３１－３６－２６４ 4544753262606 Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　２０°ＭＰ１１　６４－６６／４４　９３３－４４－２６４ 4544753262989 07630037839378Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　０°ＭＰ１２　６８－７０／３６　９３１－３６－２６８ 4544753262613 Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　２０°ＭＰ１２　６８－７０／４４　９３３－４４－２６８ 4544753262996 07630037839392Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　０°ＭＰ９　５６－５８／４０　９３１－４０－２５６ 4544753262620 Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　０°＋５ｍｍ　ＭＰ４　４６／２８　９３４－２８－２４６ 4544753263009 07630037839415Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　０°ＭＰ１０　６０－６２／４０　９３１－４０－２６０ 4544753262637 Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　０°＋５ｍｍ　ＭＰ５　４８／２８　９３４－２８－２４８ 4544753263016 07630037839439Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　０°ＭＰ１１　６４－６６／４０　９３１－４０－２６４ 4544753262644 Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　０°＋５ｍｍ　ＭＰ６　５０／３２　９３４－３２－２５０ 4544753263023 07630037839453Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　０°ＭＰ１２　６８－７０／４０　９３１－４０－２６８ 4544753262651 Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　０°＋５ｍｍ　ＭＰ６　５０／３４　９３４－３４－２５０ 4544753263030 07630037839477Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　０°ＭＰ１０　６０－６２／４４　９３１－４４－２６０ 4544753262668 Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　０°＋５ｍｍ　ＭＰ７　５２／３６　９３４－３６－２５２ 4544753263047 07630037839491Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　０°ＭＰ１１　６４－６６／４４　９３１－４４－２６４ 4544753262675 Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　０°＋５ｍｍ　ＭＰ８　５４／３６　９３４－３６－２５４ 4544753263054 07630037839514Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　０°ＭＰ１２　６８－７０／４４　９３１－４４－２６８ 4544753262682 Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　０°＋５ｍｍＭＰ９　５６－５８／３６　９３４－３６－２５６ 4544753263061 07630037839538Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　１０°ＭＰ４　４６／２８　９３２－２８－２４６ 4544753262699 Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　０°＋５ｍｍＭＰ１０　６０－６２／３６　９３４－３６－２６０ 4544753263078 07630037839552Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　１０°ＭＰ５　４８／２８　９３２－２８－２４８ 4544753262705 Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　０°＋５ｍｍＭＰ１１　６４－６６／３６　９３４－３６－２６４ 4544753263085 07630037839576Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　１０°ＭＰ６　５０／３２　９３２－３２－２５０ 4544753262712 Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　０°＋５ｍｍＭＰ１２　６８－７０／３６　９３４－３６－２６８ 4544753263092 07630037839590Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　１０°ＭＰ６　５０／３４　９３２－３４－２５０ 4544753262729 Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　０°＋５ｍｍＭＰ９　５６－５８／４０　９３４－４０－２５６ 4544753263108 07630037839613Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　１０°ＭＰ７　５２／３６　９３２－３６－２５２ 4544753262736 Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　０°＋５ｍｍＭＰ１０　６０－６２／４４　９３４－４４－２６０ 4544753263115 07630037839637Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　１０°ＭＰ８　５４／３６　９３２－３６－２５４ 4544753262743 Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　０°＋５ｍｍＭＰ１１　６４－６６／４４　９３４－４４－２６４ 4544753263122 07630037839651Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　１０°ＭＰ９　５６－５８／３６　９３２－３６－２５６ 4544753262750 Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　０°＋５ｍｍＭＰ１２　６８－７０／４４　９３４－４４－２６８ 4544753263139 07630037839675Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　１０°ＭＰ１０　６０－６２／３６　９３２－３６－２６０ 4544753262767 Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　１０°＋５ｍｍ　ＭＰ４　４６／２８　９３５－２８－２４６ 4544753263146 07630037839699Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　１０°ＭＰ１１　６４－６６／３６　９３２－３６－２６４ 4544753262774 Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　１０°＋５ｍｍ　ＭＰ５　４８／２８　９３５－２８－２４８ 4544753263153 07630037839712Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　１０°ＭＰ１２　６８－７０／３６　９３２－３６－２６８ 4544753262781 Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　１０°＋５ｍｍ　ＭＰ６　５０／３４　９３５－３４－２５０ 4544753263160 07630037839736Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　１０°ＭＰ９　５６－５８／４０　９３２－４０－２５６ 4544753262798 Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　１０°＋５ｍｍ　ＭＰ７　５２／３６　９３５－３６－２５２ 4544753263177 (16)4.0 キャニュレイテッドコンプレッションスクリュー　ロングスレッド 07630037839750Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　１０°ＭＰ１０　６０－６２／４０　９３２－４０－２６０ 4544753262804 Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　１０°＋５ｍｍ　ＭＰ８　５４／３６　９３５－３６－２５４ 4544753263184 07630037839774Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　１０°ＭＰ１１　６４－６６／４０　９３２－４０－２６４ 4544753262811 Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　１０°＋５ｍｍ　ＭＰ９　５６－５８／３６　９３５－３６－２５６ 4544753263191 07630037839798Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　１０°ＭＰ１２　６８－７０／４０　９３２－４０－２６８ 4544753262828 Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　１０°＋５ｍｍ　ＭＰ１０　６０－６２／３６　９３５－３６－２６０ 4544753263207 07630037839811Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　１０°ＭＰ１０　６０－６２／４４　９３２－４４－２６０ 4544753262835 Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　１０°＋５ｍｍ　ＭＰ１１　６４－６６／３６　９３５－３６－２６４ 4544753263214 07630037839835Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　１０°ＭＰ１１　６４－６６／４４　９３２－４４－２６４ 4544753262842 Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　１０°＋５ｍｍ　ＭＰ１２　６８－７０／３６　９３５－３６－２６８ 4544753263221 07630037839859Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　１０°ＭＰ１２　６８－７０／４４　９３２－４４－２６８ 4544753262859 Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　１０°＋５ｍｍ　ＭＰ９　５６－５８／４０　９３５－４０－２５６ 4544753263238 07630037839873Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　２０°ＭＰ４　４６／２８　９３３－２８－２４６ 4544753262866 Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　１０°＋５ｍｍ　ＭＰ１０　６０－６２／４４　９３５－４４－２６０ 4544753263245 07630037839897Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　２０°ＭＰ５　４８／２８　９３３－２８－２４８ 4544753262873 Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　１０°＋５ｍｍ　ＭＰ１１　６４－６６／４４　９３５－４４－２６４ 4544753263252 07630037839941Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　２０°ＭＰ６　５０／３２　９３３－３２－２５０ 4544753262880 Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　１０°＋５ｍｍ　ＭＰ１２　６８－７０／４４　９３５－４４－２６８ 4544753263269 07630037839965Ｘ－ａｌｔハイクロスリンクライナー　２０°ＭＰ６　５０／３４　９３３－３４－２５０ 4544753262897 07630037839989

07630037840008

別表30 07630037840022

製品名製品コード製品名製品コード 07630037840046コバルトクロム　フェモラルヘッド　２２ｍｍ　Ｎｅｕｔｒａｌ　４００－０１－２２１ 4544753262019 コバルトクロム　フェモラルヘッド　３６ｍｍ　４９７－３６－０００ 4544753262149 07630037840060コバルトクロム　フェモラルヘッド　２２ｍｍ　＋４　４００－０１－２２２ 4544753262026 コバルトクロム　フェモラルヘッド　３４ｍｍ　４９７－３４－０００ 4544753262446 07630037840084コバルトクロム　フェモラルヘッド　２２ｍｍ　＋８　４００－０１－２２３ 4544753262033 コバルトクロム　フェモラルヘッド　４０ｍｍ　４９７－４０－０００ 4544753262453 07630037840107コバルトクロム　フェモラルヘッド　２８ｍｍ　－３．５　４９７－２８－０３５ 4544753262040 コバルトクロム　フェモラルヘッド　４４ｍｍ　４９７－４４－０００ 4544753262460 07630037840121コバルトクロム　フェモラルヘッド　２８ｍｍ　Ｎｅｕｔｒａｌ　４９７－２８－０００ 4544753262057 チタン　フェモラルスリーブ　－３．５ｍｍ　４１１－００－０３５ 4544753262156コバルトクロム　フェモラルヘッド　２８ｍｍ　＋３．５　４９７－２８－３５０ 4544753262064 チタン　フェモラルスリーブ　Ｎｅｕｔｒａｌ　４１１－００－０００ 4544753262163コバルトクロム　フェモラルヘッド　２８ｍｍ　＋７．０　４９７－２８－７００ 4544753262071 チタン　フェモラルスリーブ　＋３．５ｍｍ　４１１－００－３５０ 4544753262170コバルトクロム　フェモラルヘッド　２８ｍｍ　＋１０．５　４９７－２８－１０５ 4544753262088 チタン　フェモラルスリーブ　＋７．０ｍｍ　４１１－００－７００ 4544753262187コバルトクロム　フェモラルヘッド　３２ｍｍ　－４　４００－３２－００４ 4544753262095 チタン　フェモラルスリーブ　＋１０．５ｍｍ　４１１－００－１０５ 4544753262194コバルトクロム　フェモラルヘッド　３２ｍｍ　Ｎｅｕｔｒａｌ　４００－３２－０００ 4544753262101コバルトクロム　フェモラルヘッド　３２ｍｍ　＋４　４００－３２－４００ 4544753262118コバルトクロム　フェモラルヘッド　３２ｍｍ　＋８　４００－３２－８００ 4544753262125コバルトクロム　フェモラルヘッド　３２ｍｍ　＋１２　４００－３２－１２０ 4544753262132

35

別表33 別表34

製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード(17)4.0 キャニュレイテッドフルスレッドスクリュー 07630037840145 (28)4.0 CCS ヘッド付き　ショートスレッド 07630037840541 (34)7.0 CCS　ヘッド付き　ショートスレッド 07630037842545

07630037840169 07630037840565 07630037842569

07630037840183 07630037840589 07630037842583

07630037840206 07630037840602 07630037842606

07630037840220 07630037840626 07630037842620

07630037840244 07630037840640 07630037842644

07630037840268 07630037840664 07630037842668

07630037840282 07630037840688 07630037842682

07630037840305 07630037840701 07630037842705

07630037840329 07630037840725 07630037842729

07630037840343 07630037840749 07630037842743

07630037840367 07630037840763 07630037842767

07630037840381 07630037840787 07630037842781

07630037840404 07630037840800 07630037842804

07630037840428 07630037840824 07630037842828

07630037840442 07630037840848 07630037842842

07630037840466 07630037840862 07630037842866

07630037840480 07630037840886 07630037842880

07630037840503 07630037840909 07630037842903

07630037840527 07630037840923 07630037842927

(24)2.2 CCS ヘッド付き　ショートスレッド 07630037837664 (29)4.0 CCS ヘッド付き　ロングスレッド 07630037840947 (35)7.0 CCS　ヘッド付き　ロングスレッド 07630037842941

07630037837688 07630037840961 07630037842965

07630037837701 07630037840985 07630037842989

07630037837725 07630037841005 07630037843009

07630037837749 07630037841029 07630037843023

07630037837763 07630037841043 07630037843047

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07630037837800 07630037841081 07630037843085

07630037837824 07630037841104 07630037843108

07630037837848 07630037841128 07630037843122

07630037837862 07630037841142 07630037843146

07630037837886 07630037841166 07630037843160

07630037837909 07630037841180 07630037843184

07630037837923 07630037841203 07630037843207

07630037837947 07630037841227 07630037843221

07630037837961 07630037841241 07630037843245

07630037837985 07630037841265 07630037843269

07630037838005 07630037841289 07630037843283

07630037838029 (30)4.0 キャニュレイテッドヘッド付き　フルスレッドスクリュー 07630037841302 07630037843306

07630037838043 07630037841326 (36)7.0 CCS ヘッド付き　フルスレッドスクリュー 07630037843320

07630037838067 07630037841340 07630037843344

07630037838081 07630037841364 07630037843368

07630037838104 07630037841388 07630037843382

07630037838128 07630037841401 07630037843405

07630037838142 07630037841425 07630037843429

07630037838166 07630037841449 07630037843443

(25)2.2 CCS ヘッド付き　ロングスレッド 07630037837787 07630037841463 07630037843467

07630037837800 07630037841487 07630037843481

07630037837824 07630037841500 07630037843504

07630037837848 07630037841524 07630037843528

07630037837862 07630037841548 07630037843542

07630037837886 07630037841562 07630037843566

07630037837909 07630037841586 07630037843580

07630037837923 07630037841609 07630037843603

07630037837947 07630037841623 07630037843627

07630037837961 07630037841647 07630037843641

07630037837985 07630037841661 07630037843665

07630037838005 07630037841685 07630037843689

07630037838029 (31)5.0 CCS ヘッド付き　ショートスレッド 07630037841708 07630037843702

07630037838043 07630037841722

07630037838463 07630037841746

07630037838487 07630037841760

(26)3.0 CCS ヘッド付き　ショートスレッド 07630037838500 07630037841784

07630037838524 07630037841807

07630037838548 07630037841821

07630037838562 07630037841845

07630037838586 07630037841869

07630037838609 07630037841883

07630037838623 07630037841906

07630037838647 07630037841920

07630037838661 07630037841944

07630037838685 07630037841968

07630037838708 07630037841982

07630037838722 (32)5.0 CCS ヘッド付き　ロングスレッド 07630037842002

07630037838746 07630037842026

07630037838760 07630037842040

07630037838784 07630037842064

07630037838807 07630037842088

07630037838821 07630037842101

07630037838845 07630037842125

07630037838869 07630037842149

07630037838883 07630037842163

07630037838906 07630037842187

07630037838920 07630037842200

07630037838944 07630037842224

07630037838968 (33)5.0 キャニュレイテッドヘッド付き　フルスレッドスクリュー 07630037842248

07630037838982 07630037842262

07630037839002 07630037842286

(27)3.0 CCS ヘッド付き　ロングスレッド 07630037839026 07630037842309

07630037839040 07630037842323

07630037839064 07630037842347

07630037839088 07630037842361

07630037839101 07630037842385

07630037839125 07630037842408

07630037839149 07630037842422

07630037839163 07630037842446

07630037839187 07630037842460

07630037839200 07630037842484

07630037839224 07630037842507

07630037839248 07630037842521

07630037839279

07630037839293

07630037839316

07630037839330

36

別表35 別表36

製品名製品コード製品名製品コードTip-Edge PLUSステンレススチールブラケット 4560276449683 クリスタライン８　OPA-K 4560222165704

4560276449706 4560222165711

4560276449720 4560222165827

4560276449744 4560222165834

4560276449768 4560222165841

Tip-Edge PLUSステンレススチールブラケット 4560276449713 4560222165858

4560276449737 4560222165865

4560276449751 4560222165872


4560276449799 4560222165896


4560276449812 4560222165919

TipEdge PLUSステンレススチールブラケット 4560276449829 4560222165926

4560276449836 4560222165933


4560276449850 4560222166398


4560276449874 4560222166411

TipE-dge PLUSステンレススチールブラケット 4560276449881 4560222166428

4560276449898 4560222166435


4560276449911 4560222166459


4560276449935 4560222166473


4560276449959 4560222166497


4560276449973 4560222166510


4560276449997 4560222166534


4560276450023 4560222166558


4560276450047 4560222166572

Tip-Edge PLUSステンレススチールブラケット 4560276450054 クリスタライン８　F-M　キット 4560222168361

4560276450061 4560222168378


4560276450085 4560222168392


4560276450108 4560222168415


4560276450122 4560222168439

Tip-Edge PLUSステンレススチールブラケット 4560276450139

4560276450146


4560276450207


4560276450221


4560276450245


4560276450269


4560276450283


4560276450306


4560276450320


4560276450344


4560276450368


4560276450382


4560276450405


4560276450429


4560276450443


4560276450467


4560276450481


4560276450504


4560276450528


4560276450542


4560276450566


4560276450580


4560276450603


4560276450641


4560276450665

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（関係団体）「医療機器の保険適用」9月1日227AFBZX00070000 前眼部OCT CASIA 2 前眼部OCT CASIA 2 4582273604704 株式会社トーメーコーポレーション