Ikterus Fisiologis pada NeonatusJovianto Reynold Andika
Hidayat102012313Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida
WacanaJl. Terusan Arjuna No. 6, Jakarta 11510Telp (021) 56942061
Fax (021) 5631731e-mail: [email protected]
Pendahuluan Ikterus (jaundice) adalah diskolorasi kuning pada
kulit dan skelra mata akibat kelebihan bilirubin dalam darah.
Bilirubin adalah produk penguraian sel darah merah .Ikterus yang
ditemukan pada bayi baru lahir dapat merupakan suatu gejala
fisiologis (terdapat pada 25 50% neonatus cukup bulan dan lebih
tinggi lagi pada nenonatus kurang bulan) atau dapat merupakan hal
yang patologis misalnya pada inkompatibilitas Rhesus dan ABO,
sepsis, galaktosemia, penyumbatan saluran empedu dan
sebagainya.Ikterus fisiologis ialah ikterus yang timbul pada hari
kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis, kadarnya
tidak melewati kadar yang membahayakan atau mempunyai potensi
menjadi kernikterus dan tidak menyebabkan morbiditas pada bayi.
Sedangkan ikterus patologis ialah ikterus yang mempunyai dasar
patologis atau kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebut
hiperbilirubinemia.1
Anamnesis Anamnesis adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan
wawancara. Anamnesis dapat dilakukan langsung kepada pasien yang
disebut autoanamnesis, atau dilakukan terhadap orang tua, wali,
orang yang terdekat dengan pasien, atau sumber lain, disebut
sebagai aloanamnesis. Termasuk didalam aloanamnesis adalah semua
keterangan dokter yang merujuk, catatan rekam medik, dan semua
keterangan yang diperoleh selain dari pasiennya sendiri. Oleh
karena bayi dan sebagaian besar anak belum dapat memberikan
keterangan, maka dalam bidang kesehatan anak, alonamanesis
menduduki tempat yang jauh lebih penting dari pada autoanamnesis.
Yang perlu dilakukan pada anamnesis anak adalah :2 Identitas :
nama, usia, jenis kelamin, orang tua (nama, alamat, umur,
pekerjaan, pendidikan), agama dan suku bangsa. Riwayat penyakit :
keluhan utama (keluhan / gejala yang menyebabkan pasien datang
berobat, tidak harus sejalan dengan diagnosis utama. Riwayat
perjalanan penyakit : cerita kronologis, rinci, jelas tentang
keadaan pasien sebelum ada keluhan sampai datang berobat,
pengobatan sebelumnya dan hasilnya (macam-macam obat), tindakan
sebelumnya (suntikan, penyinaran), reaksi alergi, perkembangan
penyakit gejala sisa / cacat, riwayat penyakit pada anggota
keluarga, tetangga, riwayat penyakit lain yang pernah diderita
sebelumnya. Hal-hal yang perlu ditanyakan tentang keluhan / gejala
: lama keluhan, mendadak, terus-menerus, perlahan-lahan, hilang
timbul, sesaat, keluhan lokal (lokasi, menetap, pindah-pindah,
menyebar), bertambah berat / berkurang, yang mendahului keluhan,
pertama kali dirasakan / pernah sebelumnya, keluhan yang sama pada
anggota keluarga, orang serumah, sekelilingnya, upaya yang
dilakukan dan hasilnya.Anamnesis ikterus pada riwayat onstetri
sebelumnya sangat membantu dalam menegakan diagnosis
hiperbilirubinemia pada bayi. Termasuk anamnesis mengenai riwayat
inkompabilitas darah, riwayat transfusi tukar, atau terapi sinar
pada bayi sebelumnya. Disamping itu faktor risiko kehamilan dan
persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterus /
hiperbilirubinemia pada bayi. Faktor risiko itu antara lain adalah
kehamilan dengan komplikasi, obat yang diberikan pada ibu selama
hamil / persalinan, kehamilan dengan diabetes melitus, gawat janin,
malnutrisi intranutrient, infeksi intranatal, dan lain-lain.2
Pemeriksaan FisikInspeksi : inspeksi umum: dilihat anak secara
umum apa ada perubahan, inspeksi lokal: pemeriksaan setempat.
Palpasi : meraba dengan telapak tangan dan jari-jari tangan,
ditentukan bentuk, besar, tepi, permukaan dan konsistensi organ: a.
Besar dinyatakan dengan satuan tertentu, misalnya bola pingpong,
telur ayam, biji rambutan, dan sebagainya b. Permukaan: licin/
benjol-benjol c. Konsistensi: lunak, keras, kenyal, kistik,
fluktuasi d. Tepi: tajam, tumpul
Palpasi abdomen dilakukan dengan: 1. Fleksi sendi pinggul dan
lutut 2. Abdomen diraba dengan telapak tangan mendatar dan
jari-jari II III IV rapat 3. Bila ada bagian yang sakit, dimulai
dari bagian yang tidak sakit 4. Dengan 2 tangan untuk mengetahui
adanya cairan atau ballotement.
Perkusi : dada dan abdomen:1. Untuk mengetahui perbedaan suara
ketuk ditentukan batas suatu organ: paru, jantung, hati atau
mengetahui batas-batas massa abnormal dalam rongga abdomen. 2. Cara
langsung: dengan jari II/ III (jarang). 3. Cara tidak langsung:
Jari II atau III diletakkan lurus di bagian tubuh sebagai landasan
ketuk. 4. Diketuk pada phalange bagian distal proximal kuku dengan
jari II/ III tangan kanan yang membengkok.
Auskultasi, mengunakan alat stetoskop (a). Pediatrik (b).
Diameter membran (c). Diameter mangkok. Nada rendah pada : a.
Bising presistolik Mid diastolik b. Bising jantung. Nada tinggi
pada a. Bising sistolik b. Friksi pericard. Ikterus : Penilaian
dengan sinar alamiah, hampir semua BBL icterus fisiologis (keadaan
bilirubin darah < 15 mg/dL), terlihat kuning bila bilirubin >
5 mg/dl (pd neonatus) belum bisa dikeluarkan normal karena hati
belum sempurna. > 2mg/dl pada bayi dan anak (sudah jelas pada
sclera, kulit, muka), harus dibedakan dengan: Karotenemia
(kebanyakan makan vit A: wortel, pepaya) kuning pada telapak
tangan/ kaki, tidak pada sclera), karena penyakit infeksi/ akibat
obat (Rova.INH), hemolisis (bila hepar masih bagus maka ikterus tak
tlalu tampak).2
Pemeriksaan Penunjang Coombs Direk Pemeriksaan antiglobulin,
dengan nilai-nilai rujukan sebagai berikut : Dewasa : Negatif, Anak
: Negatif. Pemeriksaan Coombs direk (antiglobulin) mendeteksi
antibodi-anyibodi yang lain dari grup ABO, yang bersatu dengan sel
darah merah. Sel darah merah dapat diperiksa dan jika sensitive
terjadi reaksi aglutinasi. Pemeriksaan Coombs positif menunjukan
adanya antibodi pada sel-sel darah merah, tetapi pemeriksaan ini
tidak mendeteksi antibodi yang ada.Masalah-masalah klinis : Positif
(+1 sampai +4) : Eritroblastosis fetalis, anemia hemolitik
(autoimun atau obat-obatan), reaksi hemolitik transfusi (darah
inkompatibel), leukemia < SLE. Obat-obat yang dapat meningkatkan
Coombs direk : Antibiotic (sefalosporin, penicillin, tetrasiklin,
streptomisin), aminopirin (Pyradone), fenitoin (Dilantin),
klorpromazin (Thorazyne), sulfonamide, L dopa.Prosedur : Ambil 7 ml
darah vena dan masukan dalam tabung tertutup jingga muda. Tabung
tertutup merah dapat digunakan. Hindari hemolisis. Darah dari tali
pusat bayi baru lahir bias digunakan, tidak perlu pembatasan makan
atau cairan.2
Coombs Indirek Pemeriksaan skrining antibodi, dengan nilai-nilai
rujukan sebagai berikut : dewasa : negatif, anak : negatif.
Pemeriksaan coombs indirek mendeteksi antibodi bebas dalam
sirkulasi serum. Pemeriksaan skrining akan memeriksa antibodi di
dalam serum resipien dan donor sebelum transfusi untuk mecegah
reaksi transfusi. Ini tidak secara langsung mengidentifikasi
antibodi yang spesifik. Pemeriksaan ini dilakukan sebagai bagian
dari pemeriksaan pencocokan silang (croos-match). Masalah-masalah
klinis : Positif (+1 sampai +4) : darah pencocokan silang
inkompatibel, antibody yang spesifik (transfuse sebelumnya),
antibody anti-Rh, anemia hemolitik didapat.Obat-obat yang dapat
meningkatkan Coombs indirek : sama seperti Coombs direk. Prosedur :
ambil 7 ml darah vena dan masukan dalam tabung tertutup merah Tidak
perlu pembatasan makan atau cairan.2
Pemeriksaan Bilirubin Dalam uji laboratorium, bilirubin
diperiksa sebagai bilirubin total dan bilirubin direk. Sedangkan
bilirubin indirek diperhitungkan dari selisih antara bilirubin
total dan bilirubin direk. Metode pengukuran yang digunakan adalah
fotometri atau spektrofotometri yang mengukur intensitas warna
azobilirubin.Hati bayi yang baru lahir belum berkembang sempurna
sehingga jika kadar bilirubin yang ditemukan sangat tinggi, bayi
akan mengalami kerusakan neurologis permanen yang lazim disebut
kernikterus. Kadar bilirubin (total) pada bayi baru lahir bisa
mencapai 12 mg/dl; kadar yang menimbulkan kepanikan adalah >15
mg/ dl. Ikterik kerap nampak jika kadar bilirubin mencapai >3
mg/dl. Kernikterus timbul karena bilirubin yang berkelebihan larut
dalam lipid ganglia basalis. Nilai rujukan : dewasa, total : 0,1
1,2 mg/dl, direk : 0,1 0,3 mg/dl, indirek : 0,1 1,0 mg/dl. Anak
total: 0,2 0,8 mg/dl, indirek : sama dengan dewasa. Bayi baru
lahir, total : 1 12 mg/dl, indirek : sama dengan dewasa.Masalah
Klinis : Bilirubin Total, DirekPeningkatan kadar : Ikterik
obstruktif karena batu atau neoplasma, hepatitis, sirosis hati,
mononucleosis infeksiosa, metastasis (kanker) hati, penyakit
Wilson. Pengaruh obat : antibiotic (amfoterisin B, klindamisin,
eritromisin, gentamisin, linkomisin, oksasilin, tetrasiklin),
sulfonamide, obat antituberkulosis ( asam para - aminosalisilat,
isoniazid), alopurinol, diuretic (asetazolamid, asam etakrinat),
mitramisin, dekstran, diazepam (valium), barbiturate, narkotik
(kodein, morfin, meperidin), flurazepam, indometasin, metotreksat,
metildopa, papaverin, prokainamid, steroid, kontrasepsi oral,
tolbutamid, vitamin A, C, K.Penurunan kadar : Anemia defisiensi
besi. Pengaruh obat : barbiturate, salisilat (aspirin), penisilin,
kafein dalam dosis tinggi. Bilirubin Total, indirekPeningkatan
kadar : Eritroblastosis fetalis, anemia sel sabit, reaksi
transfuse, malaria, anemia pernisiosa, septicemia, anemia
hemolitik, talasemia, CHF, sirosis terdekompensasi, hepatitis.
Pengaruh obat : aspirin, rifampin, fenotiazin (lihat biliribin
total, direk).Penurunan kadar : Pengaruh obat (lihat bilirubin
total, direk).2
Working Diagnosis Ikterus FisiologisIkterus Fisiologis yaitu
ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai
dasar patologis, kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakan
atau mempunyai potensi menjadi kernikterus dan tidak menyebabkan
suatu morbiditas pada bayi. Dalam keadaan normal, kadar bilirubin
indirek dalam serum tali pusat adalah sebesar 1-3 mg/dl dan akan
meningkat dengan kecepatan kurang dari 5 mg/dl/24 jam; dengan
demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3, biasanya mencapai
puncaknya antara hari ke 2-4, dengan kadar 5-6 mg/dl untuk
selanjutnya menurun sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mg/dl
antara lain ke 5-7 kehidupan. Ikterus akibat perubahan ini
dinamakan ikterus fisiologis dan diduga sebagai akibat hancurnya
sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara pada
konjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hati. Diantara bayi-bayi
prematur, kenaikan bilirubin serum cenderung sama atau sedikit
lebih lambat daripada pada bayi aterm, tetapi berlangsung lebih
lama, pada umumnya mengakibatkan kadar yang lebih tinggi, puncaknya
dicapai antara hari ke 4-7, pola yang akan diperlihatkan bergantung
pada waktu yang diperlukan oleh bayi preterm mencapai pematangan
mekanisme metabolisme ekskresi bilirubin. Kadar puncak sebesar 8-12
mg/dl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7 dan kadang-kadang ikterus
ditemukan setelah hari ke-10.Diagnosis ikterus fisiologik pada bayi
aterm atau preterm, dapat ditegakkan dengan menyingkirkan penyebab
ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan klinik dan laboratorium.
Pada umumnya untuk menentukan penyebab ikterus jika: (1). Ikterus
timbul dalam 24 jam pertama kehidupan. (2). Bilirubin serum
meningkat dengan kecepatan lebih besar dari 5 mg/dl/ 24 jam. (3).
Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mg/dl pada bayi aterm dan
lebih besar dari 14 mg/dl pada bayi preterm. (4). Ikterus persisten
sampai melewati minggu pertama kehidupan, (5). Bilirubin direk
lebih besar dari 1 mg/dl.3
Metabolisme bilirubinUntuk mendapat pengertian yang cukup
mengenai masalah ikterus pada neonatus, perlu diketahui tentang
metabolisme bilirubin pada janin dan neonatus. Perbedaan utama
metabolisme adalah bahwa pada janin melalui plasenta dalam bentuk
bilirubin indirek.Metabolisme bilirubin mempunyai tingkatan sebagai
berikut :1. ProduksiSebagian besar bilirubin terbentuk sebagai
akibat degradasi hemoglobin pada sistem retikuloendotelial (RES).
Tingkat penghancuran hemoglobin ini pada neonatus lebih tinggi dari
pada bayi yang lebih tua. Satu gram hemoglobin dapat menghasilkan
35 mg bilirubin indirek. Bilirubin indirek yaitu bilirubin yang
bereaksi tidak langsung dengan zat warna diazo (reaksi hymans van
den bergh), yang bersifat tidak larut dalam air tetapi larut dalam
lemak.
2. TransportasiBilirubin indirek kemudian diikat oleh albumin
sel parenkim hepar mempunyai cara yang selektif dan efektif
mengambil bilirubin dari plasma. Bilirubin ditransfer melalui
membran sel ke dalam hepatosit sedangkan albumin tidak. Didalam sel
bilirubin akan terikat terutama pada ligandin , glutation S
transferase B) dan sebagian kecil pada (protein glutation
S-transferase lain dan protein Z. Proses ini merupakan proses dua
arah, tergantung dari konsentrasi dan afinitas albumin dalam plasma
dan ligandin dalam hepatosit. Sebagian besar bilirubin yang masuk
hepatosit di konjugasi dan di ekskresi ke dalam empedu. Dengan
adanya sitosol hepar, ligadin mengikat bilirubin sedangkan albumin
tidak Pemberian fenobarbital mempertinggi konsentrasi ligadin dan
memberi tempat pengikatan yang lebih banyak untuk bilirubin.3.
KonjugasiDalam sel hepar bilirubin kemudian dikonjugasi menjadi
bilirubin diglukosonide. Walaupun ada sebagian kecil dalam bentuk
monoglukoronide. Glukoronil transferase merubah bentuk
monoglukoronide menjadi diglukoronide. Pertama-tama yaitu uridin di
fosfat glukoronide transferase (UDPG : T) yang mengkatalisasi
pembentukan bilirubin monoglukoronide. Sintesis dan ekskresi
diglokoronode terjadi di membran kanilikulus. Isomer bilirubin yang
dapat membentuk ikatan hidrogen seperti bilirubin natural IX dapat
diekskresikan langsung kedalam empedu tanpa konjugasi. Misalnya
isomer yang terjadi sesudah terapi sinar (isomer foto).4.
EkskresiSesudah konjugasi bilirubin ini menjadi bilirubin direk
yang larut dalam air dan di ekskresi dengan cepat ke sistem empedu
kemudian ke usus. Dalam usus bilirubin direk ini tidak diabsorpsi;
sebagian kecil bilirubin direk dihidrolisis menjadi bilirubin
indirek dan direabsorpsi. Siklus ini disebut siklus
enterohepatis.Pada neonatus karena aktivitas enzim B glukoronidase
yang meningkat, bilirubin direk banyak yang tidak dirubah menjadi
urobilin. Jumlah bilirubin yang terhidrolisa menjadi bilirubin
indirek meningkat dan tereabsorpsi sehingga siklus enterohepatis
pun meningkat.5. Metabolisme bilirubin pada janin dan neonatesPada
likuor amnion yang normal dapat ditemukan bilirubin pada kehamilan
12 minggu, kemudian menghilang pada kehamilan 36-37 minggu. Pada
inkompatibilitas darah Rh, kadar bilirubin dalam cairan amnion
dapat dipakai untuk menduga beratnya hemolisis. Peningkatan
bilirubin amnion juga terdapat pada obstruksi usus fetus. Bagaimana
bilirubin sampai ke likuor amnion belum diketahui dengan jelas,
tetapi kemungkinan besar melalui mukosa saluran nafas dan saluran
cerna. Produksi bilirubin pada fetus dan neonatus diduga sama
besarnya tetapi kesanggupan hepar mengambil bilirubin dari
sirkulasi sangat terbatas. Demikian pula kesanggupannya untuk
mengkonjugasi. Dengan demikian hampir semua bilirubin pada janin
dalam bentuk bilirubin indirek dan mudah melalui plasenta ke
sirkulasi ibu dan diekskresi oleh hepar ibunya. Dalam keadaan
fisiologis tanpa gejala pada hampir semua neonatus dapat terjadi
akumulasi bilirubin indirek sampai 2 mg%. Hal ini menunjukkan bahwa
ketidakmampuan fetus mengolah bilirubin berlanjut pada masa
neonatus. Pada masa janin hal ini diselesaikan oleh hepar ibunya,
tetapi pada masa neonatus hal ini berakibat penumpukan bilirubin
dan disertai gejala ikterus. Pada bayi baru lahir karena fungsi
hepar belum matang atau bila terdapat gangguan dalam fungsi hepar
akibat hipoksia, asidosis atau bila terdapat kekurangan enzim
glukoronil transferase atau kekurangan glukosa, kadar bilirubin
indirek dalam darah dapat meninggi.Bilirubin indirek yang terikat
pada albumin sangat tergantung pada kadar albumin dalam serum. Pada
bayi kurang bulan biasanya kadar albuminnya rendah sehingga dapat
dimengerti bila kadar bilirubin indek yang bebas itu dapat
meningkat dan sangat berbahaya karena bilirubin indirek yang bebas
inilah yang dapat melekat pada sel otak. Inilah yang menjadi dasar
pencegahan kernicterus dengan pemberian albumin atau plasma. Bila
kadar bilirubin indirek mencapai 20 mg% pada umumnya kapasitas
maksimal pengikatan bilirubin oleh neonatus yang mempunyai kadar
albumin normal telah tercapai.1
Gambar 1. Metabolisme bilirubin pada neonatus1
Differential DiagnosisIkterus yang terjadi pada saat lahir atau
dalam waktu 24 jam pertama kehidupan mungkin sebagai akibat
eritroblastosis foetalis, sepsis, penyakit inklusi sitomegalik,
rubela atau toksoplasmosis kongenital. Ikterus pada bayi yang
mendapatkan tranfusi selama dalam uterus, mungkin ditandai oleh
proporsi bilirubin bereaksi-langsung yang luar biasa tingginya.
Ikterus yang baru timbul pada hari ke 2 atau hari ke 3, biasanya
bersifat fisiologik, tetapi dapat pula merupakan manifestasi
ikterus yang lebih parah yang dinamakan hiperbilirubinemia
neonatus. Ikterus nonhemolitik familial (sindroma Criggler-Najjar)
pada permulaannya juga terlihat pada hari ke-2 atau hari ke-3.
Ikterus yang timbul setelah hari ke 3, dan dalam minggu pertama,
harus dipikirkan kemungkinan septikemia sebagai penyebabnya;
keadaan ini dapat disebabkan oleh infeksi-infeksi lain terutama
sifilis, toksoplasmosis dan penyakit inklusi sitomegalik. Ikterus
yang timbul sekunder akibat ekimosis atau hematoma ekstensif dapat
terjadi selama hari pertama kelahiran atau sesudahnya, terutama
pada bayi prematur. Polisitemia dapat menimbulkan ikterus
dini.Ikterus yang permulaannya ditemukan setelah minggu pertama
kehidupan, memberi petunjuk adanya, septikemia, atresia kongenital
saluran empedu, hepatitis serum homolog, rubela, hepatitis
herpetika, pelebaran idiopatik duktus koledoskus, galaktosemia,
anemia hemolitik kongenital (sferositosis) atau mungkin krisis
anemia hemolitik lain, seperti defisiensi enzim piruvat kinase dan
enzim glikolitik lain, talasemia, penyakit sel sabit, anemia
non-sperosit herediter), atau anemia hemolitik yang disebabkan oleh
obat-obatan (seperti pada defisiensi kongenital enzim-enzim
glukosa-6-fosfat dehidrogenase, glutation sintetase, glutation
reduktase atau glutation peroksidase) atau akibat terpapar oleh
bahan-bahan lain.Ikterus persisten selama bulan pertama kehidupan,
memberi petunjuk adanya apa yang dinamakan inspissated bile
syndrome (yang terjadi menyertai penyakit hemolitik pada bayi
neonatus), hepatitis, penyakit inklusi sitomegalik, sifilis,
toksoplasmosis, ikterus nonhemolitik familial, atresia kongenital
saluran empedu, pelebaran idiopatik duktus koledoskus atau
galaktosemia. Ikterus ini dapat dihubungkan dengan nutrisi
perenteral total. Kadang-kadang ikterus fisiologik dapat
berlangsung berkepanjangan sampai beberapa minggu, seperti pada
bayi yang menderita penyakit hipotiroidisme atau stenosis
pilorus.Tanpa mempersoalkan usia kehamilan atau saat timbulnya
ikterus, hiperbilirubinemia yang cukup berarti memerlukan penilaian
diagnostik yang lengkap, yang mencakup penentuan fraksi bilirubin
langsung (direk) dan tidak langsung (indirek) hemoglobin, hitung
leukosit, golongan darah, tes Coombs dan pemeriksaan sediaan apus
darah tepi. Bilirubinemia indirek, retikulositosis dan sediaan apus
yang memperlihatkan bukti adanya penghancuran eritrosit, memberi
petunjuk adanya hemolisis; bila tidak terdapat ketidakcocokan
golongan darah, maka harus dipertimbangkan kemungkinan adanya
hemolisis akibat nonimunologik. Jika terdapat hiperbilirubinemia
direk, adanya hepatitis, kelainan metabolisme bawaan, fibrosis
kistik dan sepsis, harus dipikirkan sebagai suatu kemungkinan
diagnosis. Jika hitung retikulosit, tes Coombs dan bilirubin direk
normal, maka mungkin terdapat hiperbilirubinemia indirek fisiologik
atau patologik3
EtiologiPenyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri
sendiri ataupun dapat disebabkan oleh beberapa faktor. Secara garis
besar etiologi ikterus neonatorum dapat dibagi :1. Produksi yang
berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya,
misalnya pada hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas darah
Rh, AB0, golongan darah lain, defisiensi enzim G-6 PD, piruvat
kinase, perdarahan tertutup dan sepsis.2. Gangguan dalam proses
uptake dan konjugasi heparGangguan ini dapat disebabkan oleh
bilirubin, gangguan fungsi hepar, akibat asidosis, hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoronil transferase
(sindrom criggler-Najjar). Penyebab lain yaitu defisiensi protein.
Protein Y dalam hepar yang berperan penting dalam uptake bilirubin
ke sel hepar.3. Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat
pada albumin kemudian diangkat ke hepar. Ikatan bilirubin dengan
albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat misalnya salisilat,
sulfafurazole. Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah
melekat ke sel otak.4. Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat
terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau diluar hepar. Kelainan
diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan. Obstruksi
dalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh
penyebab lain.3
Epidemiologi Di Amerika Serikat, dari 4 juta bayi yang lahir
setiap tahunnya, sekitar 65% mengalami ikterus. Sensus yang
dilakukan pemerintah Malaysia pada tahun 1998 menemukan sekitar 75%
bayi baru lahir mengalami ikterus pada minggu pertama. Di
Indonesia, didapatkan data ikterus neonatorum dari beberapa rumah
sakit pendidikan. Sebuah studi cross-sectional yang dilakukan di
Rumah Sakit Umum Pusat Rujukan Nasional Cipto Mangunkusumo selama
tahun 2003, menemukan prevalensi ikterus pada bayi baru lahir
sebesar 58% untuk kadar bilirubin di atas 5 mg/dL dan 29,3% dengan
kadar bilirubin di atas 12 mg/dL pada minggu pertama kehidupan. RS
Dr. Sardjito melaporkan sebanyak 85%bayi cukup bulan sehat
mempunyai kadar bilirubin di atas 5 mg/dL dan 23,8% memiliki kadar
bilirubin di atas 13 mg/dL. Pemeriksaan dilakukan pada hari 0-3 dan
5. Dengan pemeriksaan kadar bilirubin setiap hari, didapatkan
ikterus dan hiperbilirubinemia terjadi pada 82% dan 18,6% bayi
cukup bulan. Sedangkan pada bayi kurang bulan, dilaporkan ikterus
dan hiperbilirubinemia ditemukan pada 95% dan 56% bayi.Tahun 2003
terdapat sebanyak 128 kematian neonatal (8,5%) dari 1509 neonatus
yang dirawat dengan 24% kematian terkait hiperbilirubinemia. Data
yang agak berbeda didapatkan dari RS Dr. Kariadi Semarang, di mana
insidens ikterus pada tahun 2003 hanya sebesar 13,7%, 78% di
antaranya merupakan ikterus fisiologis dan sisanya ikterus
patologis. Angka kematian terkait hiperbilirubinemia sebesar 13,1%.
Didapatkan juga data insidens ikterus pada bayi cukup bulan sebesar
12,0% dan bayi kurang bulan 22,8%. Insidens ikterus neonatorum di
RS Dr. Soetomo Surabaya sebesar 30% pada tahun 2000 dan 13% pada
tahun 2002. Perbedaan angka yang cukup besar ini mungkin disebabkan
oleh cara pengukuran yang berbeda. Di RS Dr. Cipto Mangunkusumo
ikterus dinilai berdasarkan kadar bilirubin serum total > 5
mg/dL; RS Dr. Sardjito menggunakan metode spektrofotometrik pada
hari ke-0, 3 dan 5 ;dan RS Dr. Kariadi menilai ikterus berdasarkan
metode visual.4
Patofisilogi Ikterus pada penderita, terjadi akibat penyumbatan
aliran empedu dan kerusakan sel-sel parenkim. Peningkatan kadar
bilirubin direk dan bilirubin indirek di dalam serum ditemukan pada
penderita. Penyumbatan aliran empedu di dalam hati akan
mengakibatkan tinja akholis. Pemulihan kembali aliran empedu dapat
mengakibatkan pengeluaran kadar bilirubin normal atau bertambah ke
duodenum. Urobilinogen, suatu hasil metabolisme bilirubin di dalam
usus; secara normal akan diserap kembali. Sel-sel parenkim hati
yang mengalami kerusakan mungkin tidak mampu mengeluarkan kemblai
bahan ini yang kemudian akan muncul di dalam air kemih penderita.
Bukti lain dari penyumbatan empedu adalah peningkatan alkali
fosfatase dalam serum, seperti juga 5-nukleotidase atau g-glutamil
transpeptidase.Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada
beberapa keadaan. Keadaan yang sering ditemukan adalah apabila
terdapat penambahan beban bilirubin pada sel hepar yang berlebihan.
Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran
eritrosit, polisitemia. Gangguan pemecahan bilirubin plasma juga
dapat menimbulkan peningkatan kadar bilirubin tubuh. Hal ini dapat
terjadi apabila kadar protein Y dan Z berkurang, atau pada bayi
hipoksia, asidosis. Keadaan lain yang memperlihatkan peningkatan
kadar bilirubin adalah apabila ditemukan gangguan konjugasi hepar
atau neonatus yang mengalami gangguan ekskresi misalnya sumbatan
saluran empedu. Pada derajat tertentu bilirubin ini akan bersifat
toksik dan merusak jaringan tubuh. Toksisitas terutama ditemukan
ada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi
mudah larut dalam lemak. Sifat ini memungkinkan terjadinya efek
patologis pada sel otak apabila bilirubin tadi dapat menembus darah
otak. Kelainan yang terjadi pada otak disebut Kernikterus. Pada
umumnya dianggap bahwa kelainan pada syaraf pusat tersebut mungkin
akan timbul apabila kadar bilirubin indirek lebih dari 20
mg/dl.5
Gejala klinik Ikterus dapat ditemukan pada saat lahir atau dapat
timbul setiap saat selama periode neonatal, tergantung pada keadaan
yang bertanggung jawab. Intesitas ikterus tidak mempunyai hubungan
klinis, dengan derajat hiperbilirubinemia, terutama pada bayi yang
sedang mendapatkan fototerapi. Oleh karena itu penentuan bilirubin
harus dilakukan pada semua bayi yang ikterus. Ikterus sebagai
akibat penimbunan bilirubin tidak langsung dalam kulit mempunyai
kecenderungan menimbulkan warna kuning muda atau jingga; sedangkan
ikterus obstruksi (bilirubin langsung) memperlihatkan warna kuning
kehijauhijauan atau kuning kotor.6
Penatalaksanaan Ikterus fisiologis tidak memerlukan penanganan
yang khusus, kecuali pemberian minum sedini mungkin dengan jumlah
cairan dan kalori yang mencukupi. Pemberian minum sedini mungkin
akan meningkatkan motilitas usus dan juga menyebabkan bakteri
diintroduksi ke usus. Bakteri dapat mengubah bilirubin direk
menjadi urobilin yang tidak dapat diabsorpsi kembali. Dengan
demikian kadar bilirubin serum akan turun. Meletakann bayi dibawah
sinar matahari selama 15-20 menit, ini dilakukan setiap hari antara
pukul 6.30 08.00. selama ikterus masih terlihat, kita harus
meperhatikan pemberian minum dengan jumlah cairan dan kalori yang
mencukupi dan pemantauan perkembangan ikterus. Apabila ikterus
Makin meningkat intensitasnya, harus segera dicatat dan dilaporkan
karena mungkin diperlukan penaganan yang khusus.7
Prognosis Bonam, tidak ditemukan adanya kematian akibat jaundice
neonatus. Dan pasien seluruhnya dapat sembuh total baik dengan atau
tanpa pengobatan.8
Kesimpulan Ikterus Fisiologis yaitu ikterus yang timbul pada
hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis,
kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakan atau mempunyai
potensi menjadi kernikterus dan tidak menyebabkan suatu morbiditas
pada bayi. Ikterus fisiologis ini juga tidak membutuhkan penanganan
yang terlalu spesifik hanya membutuhkan pengontrolan keadaan bayi
dalam aspek pemberian cairan yang cukup dan pemantauan keadaaan
umum bayi tersebut.
Daftar Pustaka 1. Hassan R, Alatas H, penyunting. Buku kuliah
ilmu kesehatan anak. Jakarta: Indomedika; 2007. h. 1101-6. 2.
Suresh GK, Clark RE. Cost-effectiveness of strategies that are
intended to prevent kernicterus in newborn infants. Pediatrics
2004;114:917-24.3. Behrman, Richard E, Nelson W.E, Kliegman, dkk.
Ilmu kesehatan anak, volume I, edisi 15. Jakarta: EGC; 2000.h.
610-7.4. Hull D, Johnston D.I. Dasar-dasar pediatri. Jakarta: EGC;
2008. Edisi ke 3: h 61-4;168-70.5. Robbins. Dasar patologi
penyakit. Jakarta: EGC; 2006. Edisi ke-5: hal. 276-7. 66. Lilleyman
J.S. Paediatric haematology. Clin.Haematol. 2003; 13th Ed.:
p.327-4837. Surasmi A.Perawatan bayi resiko tinggi. Jakarta: EGC;
2003. h. 65-6.8. Hansen TWR, Rosenkrantz T, Itani O, Windle ML,
Carter BS, Wagner C, editor. Neonatal jaundice . diunduh dari
Medscape for iPad. 14 Juni 2013.
