Convegno Annuale Fondazione Rosa Gallo

IL CANCRO DEL RETTO OGGI:

ATTUALITA’ DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE

Policlinico Universitario G.B.Rossi

Verona 23-24 novembre 2010

Problematiche, funzionalità intestinale

e recidive post chirurgiche

Dr.ssa ANNITA LUSENTI

Oncologia - Peschiera

Selezione dei pazienti e chemioterapia personalizzata

Incidenza dipende:

dallo stadio iniziale:

T1-2, N0 < 5-10%

T3, N0 15-30%

T2-4, N+ 35-45%

dalla sede del T:

retto exrtaperitoneale max incidenza

retto alto, andamento clinico simile a sigma (M1 viscerali)

caratteristiche istopatologiche

grado di inetressamento circonferenziale

G; i.v, i.pn.

margini di resezione

Recidive locali

Recidive locali

Modalità di comparsa:

80% entro 2 anni

Sedi:

spazio presacrale e precoccigeo (prevalentemente)

su anastomosi

unica sede o associata a M1 a distanza

Recidive locali

“No adjuvant therapy can ever make good what

one has failed to do surgically”

Chemio-radioterapia

Principali problematiche

Rapporto temporale con la chirurgia: pre-operatoria

post-operatoria

peri-operatoria

Criteri di selezione dei pazienti

Scelta delle modalità terapeutiche e loro combinazione:

solo RT

solo CT

CT-RT concomitanti

CT-RT sequenziali

CT-RT concomitanti e sequenziali

Scelta dei parametri di RT: dose, volume, frazionamento

Scelta dei farmaci e modalità di somministrazione

Radioterapia post-operatoria

Nessuna evidenza su OS e DFS

Incidenza di recidive 10-15%

Morbilità elevata

Radio-Chemioterapia

Pre-operatoria

compliance elevata

minore morbilità

70-80% di down-staging

resezione radicale T4 70-80% dei casi

interventi conservativi dello sfintere nel 75-89%

Post-operatoria

limiti di compliance

morbilità

vantaggio significativo su OS e DFS

Radio-Chemioterapia

Down-staging fattore prognostico importante sia per

incidenza di recidive locali sia di metastasi a distanza

STANDARD

T3-T4, N0-2

somministrazione concomitante di 5-Fu i.c. con RT esterna

preoperatoria

Radio-Chemioterapia

Associazione di nuovi farmaci non ha mostrato

vantaggio in OS a scapito di maggiore tossicità

Radio-Chemioterapia adiuvante

Indicazioni (ovviamente in pazienti che non abbiano fatto CT-RT

pre-operatoria)

malattia extraperitoneale

pT3-4, N0/+

Chemioterapia adiuvante

Dopo neoadiuvante:

se no down-staging ??

se buon down-staging: 5-Fu/FA

Recidive locali

Difficili da trattare:

grandi dimensioni

infiltrazione organi e/o plessi nervosi

tessuto ipovascolarizzato

difficoltà diagnosi precoce

Trattamento recidive

Dipende dai precedenti trattamenti

Solo CHIR CHIR+CT/RT

R su anastomosi

CT/RT

CHIR

CT ?

M+

CT

CT/RT

CHIR

CT

RT ?

CHIR ?

CT

locoregionale

CASO 1

Recidiva di T2

Donna, 57 anni

Novembre 2005: adenocr del retto, G2 cT2, cN0, M0

Gennaio 2006: resezione ultrabassa del retto con anastomosi colo-rettale

termino terminale.

Es. Istologico: adenocr G2

infiltrazione focale della tonaca muscolare

I.V. assente

coinvolgimento di 1/3 della circonferenza del viscere

2 cm dal margine radiale

pT2, pN0/14, M0, R0

CASO 1

Recidiva di T2

Maggio 2006: recidiva su anastomosi con estensione ai tessuti

molli circostanti

Trattamento

3 cicli FOLFOX4 RT (54 Gy) Chirurgia: Miles

Es. istologico: fibrosi con focolaio di adenoca infiltrante la

sottomocosa, pT1, R0

Chemioterapia: 3 cicli FOLFOX4 follow up

Ultimo controllo settembre 2010: RC

CASO 2

Recidiva?

Maschio, 59 anni

Marzo 2006: adenocr G2, cT3, cN0, M0 retto medio-basso

CT/RT neoadiuvante: capecitabina + RT (50 Gy)

Agosto 2006: resezione ultrabassa

Es. Istologico:

assenza di cellule neoplastiche

pT0, N0/18

CASO 2

Recidiva?

Febbraio 2007: comparsa di fistola anastomotica

Marzo 2008: diagnosi strumentale (RM e PET) di recidiva su

anastomosi con estensione ai muscoli elevatori dell’ano

Biopsie multiple, ripetute: fibrosi

Markers: nella norma (ripetuti più volte)

Trattamento:

Chemioterapia?

Follow-up stretto?

CASO 2

Recidiva?

Marzo 2010: laparotomia per incontinenza sfinteriale

Massiva sindrome aderenziale

Es. Istologico: fibrosi e flogosi cronica

Ultimo controllo ottobre 2010: RC

CASO 3

T4

Maschio, 79 anni

Novembre 2008: adenocr con componente mucinosa del retto distale

con estensione ai tessuti molli perianali e del gluteo dx, N0 (RM)

CEA 6.9, CA19.9 170

Trattamento:

Folfoxiri 5 cicli Buon down-staging clinico resezione rettale+canale

anale+linfoadenectomia

Es. istologico: adenoca colloide extramucoso del canale anale, fistolizzato

alla cute perineale, tipo adenoca “arising in fistula”, i.v. e i.pn. assente,

margine colico R0, margine di resezione distale anale R1.

RT+5-Fu (60 Gy) follow up

Ultimo controllo settembre 2010: RC

CASO 4

Paziente anziano

Maschio, 84 anni

Anamnesi: episodio di FA (Coumadin)

Dicembre 2009: adenoca del retto a 8 cm da m.a., cT3, cN0, M0

Trattamento:

CT/RT neoadiuvante: 5Fu+RT (60 Gy)

Resezione anteriore bassa del retto

Es. istologico: segmento di grosso intestino esente da neoplasia, R0,

pN0/9

75% cr retto in pz > 65 anni

aspettativa di vita a 75 anni: M 8.5 anni; F 11.2 anni

Beneficio in OS e DFS per CT/RT neoadiuvante e/o adiuvante:

no differenza per età, aumentata tossicità

Bias: pz selezionati, buon PS, bassa comorbilità, buono stato

cognitivo

CT/RT nei III Stadi: 50% dei >75 anni

10% dei >85 anni

Anziano

Valutazione geriatrica multidimensionale