Il controllo delle vie aeree in emergenza - 118er.it · PDF file• Cricotiroidotomia . Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale Sud Tecniche Salvavita in Emergenza

Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale SudTecniche Salvavita in Emergenza – Controllo vie aeree

Il controllo delle vie aeree in emergenza

A.Monti


OBIETTIVI• Scopi controllo vie aeree• Intubazione orotracheale• Intubazione tracheale difficile• Presidi sovraglottici• Cricotiroidotomia


Perché è importante il controllo delle vie aeree

• Protezione dalla inalazione polmonare

• Garantire adeguata ossigenazione (apporto O2) e ventilazione (eliminazione CO2)


MANOVRE/PRESIDI DI BASE

• apertura bocca e iperestensione del capo/sublussazione mandibola con capo in asse se traumatizzato

• cannula oro faringea

• cannula rinofaringea


Cannula oro-faringea

• Tollerata solo in casi di coma profondo con completa assenza riflessi delle vie aeree, pena la stimolazione del vomito, tosse (incremento pressione intracranica nei traumatizzati)


Cannula rino-faringea

• Utile come presidio ponte• Utile in caso di trisma da ipossiemia• Poche controindicazioni assolute(es.gravi lesioni massiccio faciale, bambino) e relative (frattura base cranica


CANNULA RINO-FARINGEA


PRESIDI AVANZATI•Tubo tracheale

•Tubo laringeo

•Cricotiroidotomia con cricotireotomo di Patil

•Cricotiroidotomia con ago 14G o sistema di Ravussine


Tubo tracheale


Intubazione Intubazione orotrachealeorotracheale•• O2 100 %O2 100 %•• Prevenzione della inalazionePrevenzione della inalazione•• Aspirazione trachealeAspirazione tracheale•• Ventilazione ottimaleVentilazione ottimale•• Somministrazione di farmaciSomministrazione di farmaci


Quando intubare?1.Tutti i pz con problemi di A2. Tutti i pazienti gravemente

ipossici: SpO2 < 85 – 90% in O2 (maschera e reservoir)

3.Tutti i pazienti con GCS ≤ 8


L’intubazione tracheale deve essere sempre preceduta

dall’ossigenazione del paziente.

L’ossigenazione va mantenutadurante i vari tentativi di intubazione prolungati.



Laringoscopi



A. I tre assi (buccale, faringeo

e laringeo)

B. Allineamento dell’asse larin-

geo e dell’asse faringeo

C. Allineamento dei 3 assi


Intubazione tracheale per via orale con lama curva di

Macintosh

1. ugola

2. epiglottide

3. orificio della glottide

4. corde vocali



L’intubazione difficile

Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale SudTecniche Salvavita in Emergenza – Controllo vie aeree••Algoritmo Algoritmo

delldell’’intubazione difficileintubazione difficile

•• cannula cannula rinorino/orofaringea/orofaringea•• ventilazione Mventilazione M--PP

PzPz ventilabile in maschera?ventilabile in maschera?Tempi di ospedalizzazione brevi?Tempi di ospedalizzazione brevi?

Esperto nellEsperto nell’’utilizzoutilizzodei presidi dei presidi sovraglotticisovraglottici ??

(Tubo Laringeo)(Tubo Laringeo)

Utilizza presidi Utilizza presidi sovraglotticisovraglottici((maxmax 3 tentativi)3 tentativi)

ssìì

ssìì

nono

nono

nonossìì BBSuccesso?Successo?

IOT (prevista e/o non) difficileIOT (prevista e/o non) difficileII°° e IIe II°°tentativo con mandrinotentativo con mandrino

( eventuale B.U.R.P.)( eventuale B.U.R.P.)

IIIIII°° tentativo con mandrino luminosotentativo con mandrino luminoso

SellickSellick nonoChe fare ?Che fare ? nono

CRICO-TIROTOMIA


Intubazione difficileIntubazione difficile

““Per intubazione difficile si intende una Per intubazione difficile si intende una procedura che sia stata caratterizzata procedura che sia stata caratterizzata da una laringoscopia difficile (3 e 4) o da una laringoscopia difficile (3 e 4) o abbia richiesto almeno 4 tentativi o piabbia richiesto almeno 4 tentativi o piùùdi 5 minuti per la sua esecuzione di 5 minuti per la sua esecuzione indipendentemente dal grado di indipendentemente dal grado di esperienza dellesperienza dell’’anestesistaanestesista””

SIAARTISIAARTI






Scala di Scala di CormackCormack e e LehaneLehane

Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale SudTecniche Salvavita in Emergenza – Controllo vie aeree••Algoritmo Algoritmo

delldell’’intubazione difficileintubazione difficile

•• cannula cannula rinorino/orofaringea/orofaringea•• ventilazione Mventilazione M--PP

PzPz ventilabile in maschera?ventilabile in maschera?Tempi di ospedalizzazione brevi?Tempi di ospedalizzazione brevi?

Esperto nellEsperto nell’’utilizzoutilizzodei presidi dei presidi sovraglotticisovraglottici ??

(Tubo Laringeo)(Tubo Laringeo)

Utilizza presidi Utilizza presidi sovraglotticisovraglottici((maxmax 3 tentativi)3 tentativi)

ssìì

ssìì

nono

nono

nonossìì BBSuccesso?Successo?

IOT (prevista e/o non) difficileIOT (prevista e/o non) difficileII°° e IIe II°°tentativo con mandrinotentativo con mandrino

( eventuale B.U.R.P.)( eventuale B.U.R.P.)

IIIIII°° tentativo con mandrino luminosotentativo con mandrino luminoso

SellickSellick nonoChe fare ?Che fare ? nono

CRICO-TIROTOMIA


INTUBAZIONE OROTRACHEALE

Il paziente reattivo non tollera la laringoscopia e si

oppone alla manovra


FARMACI ADIUVANTI L’INTUBAZIONE• Benzodiazepine

diazepammidazolam

• Fentanyl• Barbiturico (TPS)• Ketamina• Propofol


SEDATIVI e ANALGESICIMidazolam (Ipnovel fiale da 15 mg/3ml)dopo la somministrazione l’azione sedativa si manifesta entro 2-3’ e dà un’amnesia anterograda di 1-1.5 ore. L’emivita di distribuzione è di 4-30’, l’emivita di eliminazione è di 1,5-3 ore

Fentanyl (Fentanest fiale da 100mcg/2ml) l’effetto analgesico compare dopo 2-3’ e persiste per 30’ . L’emivita è di circa 3 ore e mezza.


IPNOTICI

• Ketanest (50mg/2 ml), diprivan(200mg/20 ml),farmotal (500mg da diluire a 20cc.)

• induzione in 30-40”• il ketanest è da preferire negli

shockati perché, a differenza degli altri non da’ ipotensione


Dosaggi farmaci adiuvanti l’intubazione tracheale

• midazolam 0.1 – 0.3 mg./Kg.• fentanyl 1 - 2 mcg./Kg.• TPS 2 - 5 mg./Kg.• Ketamina 2 mg./Kg.• Propofol 1 - 2 mg./Kg.


MANOVRE CHE FACILITANO L’INTUBAZIONE TRACHEALE

• Mandrino nel tubo tracheale

• Manovra di Sellick




Verifica del corretto posizionamento Verifica del corretto posizionamento del tubo trachealedel tubo tracheale

•• Passaggio del tubo tra le corde Passaggio del tubo tra le corde vocalivocali•• Lunghezza del tubo alla bocca (21Lunghezza del tubo alla bocca (21--23cm.) 23cm.) •• Osservazione dellOsservazione dell’’espansione del toraceespansione del torace•• Auscultazione del torace e dellAuscultazione del torace e dell’’epigastrioepigastrio


Precauzioni postPrecauzioni post--intubazioneintubazione•• Fissaggio attento del tubo Fissaggio attento del tubo

tracheale (e tracheale (e riascoltazioneriascoltazione))•• Attenzione alla mobilizzazione Attenzione alla mobilizzazione

del pazientedel paziente•• Rischio di Rischio di estubazioneestubazione accidentaleaccidentale


Tubo Laringeo(LT ed LTS)


TUBO LARINGEO - LT

E’ un tubo monolume che consente l’intubazione alla cieca (senza bisogno del laringoscopio). Viene posizionato nell’ipofaringe. E’ di silicone privo di lattice e si dovrebbe poter sterilizzare fino a 50 volte in autoclave a 134° C (273° F).


TUBO LARINGEO - LTS

E’ un tubo bilume che consente l’intubazione alla cieca (senza bisogno del laringoscopio). Viene posizionato nell’ipofaringe. E’ di silicone privo di lattice e si dovrebbe poter sterilizzare fino a 50 volte in autoclave a 134° C (273° F).

Aspirazione gastrica Aspirazione

gastrica

ventilazioneventilazione


Modello LT


Markers di riferimento per l’arcata dentaria

Cuffia esofagea a bassa pressione: blocca l’esofago e riduce il rischio di inviare gas nello stomaco

Fori di ventilazione: si posizionano di fronte al laringe e permettono il passaggio di un sondino o di un fibroscopio

Cuffia faringea a bassa pressione: stabilizza il tubo e blocca l’orofaringe e il rinofaringe

Linea monocanale per il gonfiaggio sequenziale di ambedue le cuffie

Raccordo ISO provvisto di codice coloreLT


Modello LT


Modello LT


Modello LT


Circa 90 mlViola> 90 Kg ( > 180 cm)Adulti grandi5

Circa 80 mlRosso50 – 90 Kg (155-180 cm)Adulti medi4

Circa 60 mlGiallo30 – 60 Kg (<155 cm)

Ragazzi e adulti piccoli3

Circa 35 mlVerde12 – 25 KgBambini2

Circa 20 mlBianco5 – 12 KgLattanti1

Circa 10 mlTrasparente< 5 KgNeonati0

VolumeColore del raccordoPeso/AltezzaPazienteMisur

a

Modello LT – Misure disponibili


Controllare che entrambe le cuffie siano completamente sgonfie e lubrificate.

E’ consigliabile la pre-ossigenazione del paziente

Modello LT


Posizionare uno spessore sotto la testa del paziente.

Mantenere la bocca aperta ed assicurasi che la lingua non venga spinta indietro.

Inserire il tubo nella cavitàorale fino a posizionare l’apposito marker a livello dei denti.

Modello LT


Gonfiare le cuffie con i volumi di aria consigliati sulla siringa.Se è disponibile l’apposito manometro, regolare la pressione a 60 cm di H20.

Modello LT


Controllare la ventilazione polmonare mediante auscultazione.Nel caso in cui la ventilazione non fosse sufficiente, spostare il tubo in direzione distale o prossimale.

Modello LT


Per l’estubazione, ènecessario sgonfiare completamente entrambe le cuffie, con la siringa.

Modello LT


Attenzione!

1. l’aspiratore e il pallone di Ambu devono sempre essere a portata di mano;

2. Un’alta pressione nelle vie aeree può causare la deviazione dei flussi gassosi nello stomaco e/o all’esterno;

3. L’intubazione tracheale classica, in mani esperte, rimane sempre l’opzione di prima scelta.



Cuffia esofagea a bassa pressione: blocca l’esofago e riduce il rischio di inviare gas nello stomaco

Markers di riferimento per l’arcata dentaria

Canale per l’aspirazione gastrica

Fori di ventilazione: si posizionano di fronte al laringe e permettono il passaggio di un sondino o di un fibroscopio

Cuffia faringea a bassa pressione: stabilizza il tubo e blocca l’orofaringe e il rinofaringe

Linea monocanale per il gonfiaggio sequenziale di ambedue le cuffie

Raccordo ISO provvisto di codice coloreLTS


Controllare che entrambe le cuffie siano completamente sgonfie e che il tubo LTS®sia stato ben lubrificato con un gel.

Si consiglia di tenere il tubo LTS® tra le dita come se fosse una penna, a livello del marker nero di riferimento.

Modello LTS


Con l’altra mano, tenere aperta la bocca del paziente ed assicurarsi che la lingua non venga spinta all’indietro durante la manovra di inserimento. Mai esercitare una pressione eccessiva.

Modello LTS


Posizionare la parte piatta della punta del tubo LTS®contro il palato e farla scorrere all’interno della cavità orale fino a posizionare la linea di marker mediana a livello della arcata dentaria superiore. In caso di difficoltà, potrebbe essere utile un’intubazione laterale.

Modello LTS


Gonfiare entrambe le cuffie con il volume indicato sulla siringa.

Grazie alla speciale linea di gonfiaggio sequenziale, la cuffia prossimale sarà la prima a gonfiarsi per stabilizzare il tubo. Una volta che la cuffia prossimale si è ben adattata alla conformazione anatomica del paziente, la cuffia distale si gonfierà automaticamente.

Modello LTS


Il tubo LTS è ora nella posizione corretta ed il paziente può essere ventilato.Controllare la ventilazione pol-monare mediante auscultazione, capnografia e mediante le escur-sioni del torace. Se la ventilazione non dovesse essere sufficiente, riposizionare il tubo spingendolo in direzione distale o tirandolo in direzione prossimale, a seconda della anatomia del collo.

Modello LTS


Il canale di drenaggio consente l’inserimento di un sondino per l’aspirazione gastrica.Per la rimozione del tubo LTS, è estremamente importante che entrambe le cuffie siano state completamente sgonfiate per mezzo della siringa presente all’interno del kit per impedire che vengano danneggiate durante l’estubazione

Modello LTS


Modello LTS: aspirazione gastroesofagea


> 90 Kg

60-90Kg

30-60 Kg

Peso

Viola> 180 cmAdulti large5

Rosso155-180 cm

Adulti medium4

Giallo< 155 cmAdulti small3

Codice coloreAltezzaPaziente Misura

LTS – confezione singola pulita, con siringa apposita







Pulizia e disinfezione 1/3Lavare completamente entrambe le cuffie ed il tubo con acqua saponata o con agenti disinfettanti non aggressivi.

Mai utilizzare spazzole rigide o altri materiali che potrebbero danneggiare le cuffie o la superficie.

Eliminare tutti gli eventuali residui dei disinfettanti utilizzati sciacquando abbondantemente con acqua.


Pulizia e disinfezione 2/3Ispezionare l’interno del tubo per accertarsi che

non sia rimasto alcun corpo estraneo che ostruisca illume.


Sterilizzazione 1/3Prima di procedere con la sterilizzazione in autoclave, far fuoriuscire tutta l’aria da entrambe le cuffie, mediante la siringa acclusa nel kit, in modo tale che risultino perfettamente sgonfie. Assicurarsi inoltre che la valvola del LT e la siringa siano ben asciutte.

Eventuali residui di aria o di umiditàrimasti all’interno delle cuffie, a contatto con le elevate temperature in autoclave, provocherebbero un’espansione tale da arrecare danni irreparabili sia alle cuffie sia al palloncino spia.


Pulizia e disinfezione 3/3

La disinfezione deve essere fatta utilizzando disinfettantitestati per gli strumenti medicali ed approvati per il silicone ed i materiali plastici termosensibili.


Sterilizzazione 2/3

Il tubo deve, poi, essere inserito in un apposito sacchetto per la verifica autoclave.


Sterilizzazione 3/3

Per la sterilizzazione si consiglia il procedimento in autoclave secondo EN 554 a 134°C.


Dopo la sterilizzazioneSi consiglia di infilare la busta sigillata contenente il tubo laringeo sterilizzato in un’altra busta più grande in cui va infilata anche la siringa non sterile con i codici colore. In tal modo non si corre il rischio di perdere l’apposita siringa.


Cricotireotomo di Patil








Agocannula G 14







DOMANDE ?

ZZZZZ...

89


CONCLUSIONI• La pervietà delle vie aeree costituisce una

priorità assoluta nel paziente critico• L’intubazione tracheale è la manovra ottimale:

esistono manovre e farmaci per facilitare la manovra

• Se fallisce l’intubazione, esistono vari presidi sovraglottici (es. tubo laringeo)

• Se non si riesce a ventilare con nessun presidio, si impone la cricotiroidotomia d’emergenza


G. Desiderio, G. Grana, O. Dell’Arciprete

TESTECNICHE SALVAVITA

IN EMERGENZA

2004

Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale SudTecniche Salvavita in Emergenza – Controllo vie aereeMETODOLOGIA DI APPROCCIO

A = Airway (nel trauma imm.rachidecervicale)

B = Breathing ( OPACS)

C = Circulation ( FC,PA)

D = Disability ( E,V,M,)

E = Exposure

……Secondary (Esame Testa—Piedi)

Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale SudTecniche Salvavita in Emergenza – Controllo vie aereeMANOVRE

A = collare,O2,Guedel,RF,IOT,ecc.ecc.

B = PE,DEC.PNX ,IOT

C = Emostasi,2 Linee,Fluidoterapia,Intraossea

D = IOT

E = Prot.Term.; Monitoraggio

…Secondary = IMM.,CENTR.,


Quando intubare?

•Tutti i pz con problemi di A

•Tutti i pazienti gravemente ipossici: SpO2 < 85 – 90% in O2 (maschera e reservoir) no PNX

•Tutti i pazienti con GCS ≤ 8

Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale SudTecniche Salvavita in Emergenza – Controllo vie aereeAlgoritmo dellAlgoritmo dell’’intubazione difficile intubazione difficile modificatomodificato

•• cannula rino/orofaringeacannula rino/orofaringea•• ventilazione Mventilazione M--PP

Pz ventilabile in maschera?Pz ventilabile in maschera?Tempi di ospedalizzazione brevi?Tempi di ospedalizzazione brevi?

Esperto nellEsperto nell’’utilizzoutilizzodei presidi sovraglotticidei presidi sovraglottici

(tubo laringeo)?(tubo laringeo)?

Utilizza presidi sovraglotticiUtilizza presidi sovraglottici(max 3 tentativi)(max 3 tentativi)

ssìì

ssìì

nono

nono

nono

ssìì BBSuccesso?Successo?

IOT prevista difficileIOT prevista difficile II°°e IIe II°° tentativotentativocon mandrinocon mandrino

IIIIII°° tentativotentativocon mandrino luminosocon mandrino luminoso

SellickSellick

nono

Che fare ?Che fare ? nono


TRAUMA TORACICOTRAUMA TORACICO

•• MortalitMortalitàà per TT: 10%per TT: 10%

•• 25% della mortalit25% della mortalitàà globale per traumaglobale per trauma

•• < 10% traumi chiusi e < 15< 10% traumi chiusi e < 15--30% traumi penetranti 30% traumi penetranti richiedono toracotomiarichiedono toracotomia

•• PNX indicato come una delle causa di PNX indicato come una delle causa di ““morti morti prevenibiliprevenibili”” sia in sia in prepre--HH che inche in--HH

Fisiopatologia: ipossia; ipercapnia; ipotensione


Lesioni ““immediatamenteimmediatamente””pericolose per la vitapericolose per la vita

1.1. Ostruzione delle vie aereeOstruzione delle vie aeree2.2. Pneumotorace ipertesoPneumotorace iperteso3.3. Tamponamento cardiacoTamponamento cardiaco4.4. Pneumotorace apertoPneumotorace aperto5.5. Emotorace massivoEmotorace massivo6.6. Lembo toracicoLembo toracico

Lesioni Lesioni ““potenzialmentepotenzialmente””pericolose per la vitapericolose per la vita

1.1. Rottura traumatica dellRottura traumatica dell’’aortaaorta2.2. Lesioni tracheobronchialiLesioni tracheobronchiali3.3. Contusione polmonareContusione polmonare4.4. Contusione miocardicaContusione miocardica5.5. Lesioni esofageeLesioni esofagee6.6. Rotture di diaframmaRotture di diaframma

……quella sporca dozzina!quella sporca dozzina!TRAUMA TORACICOTRAUMA TORACICO

Devono essere riconosciute e Devono essere riconosciute e trattate durante la trattate durante la VALUTAZIONE PRIMARIAVALUTAZIONE PRIMARIA

Devono essere riconosciute e Devono essere riconosciute e trattate durante la trattate durante la

VALUTAZIONE SECONDARIAVALUTAZIONE SECONDARIA

Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale SudTecniche Salvavita in Emergenza – Controllo vie aereeLesioni Lesioni ““immediatamenteimmediatamente”” pericolose per la vitapericolose per la vita

•• Pneumotorace iperteso (Pneumotorace iperteso (PnxPnx))

CAUSE:Traumi penetrantiTraumi chiusi con lacerazioni parenchimali(che non si richiudono spontaneamente es. fratture costali..)

Ventilazione meccanicaPnx spontaneo (bolle enfisematose…)

CAUSE:CAUSE:Traumi penetrantiTraumi penetrantiTraumi chiusi con Traumi chiusi con lacerazioni lacerazioni parenchimaliparenchimali((che non si richiudono che non si richiudono spontaneamente spontaneamente es. fratture es. fratture costali..)costali..)

Ventilazione meccanicaVentilazione meccanicaPnxPnx spontaneo spontaneo (bolle (bolle enfisematoseenfisematose……))

Aria nello spazio pleurico con meccanismo a “valvola”: collasso polmonare spostam. mediastino riduz. ritorno venoso ipotensione

Aria nello spazio pleurico con meccanismo a Aria nello spazio pleurico con meccanismo a ““valvolavalvola””: : collasso polmonare collasso polmonare spostamspostam. mediastino . mediastino riduzriduz. . ritorno venoso ritorno venoso ipotensioneipotensione


NB: ENFISEMA SOTTOCUTANEO• Segno di trauma toracico con lacerazione del parenchima passaggio di aria spazio extra-pleurico• spesso associato a PNX (semplice>iperteso)• NON è da solo indicazione di PNX iperteso

NB: ENFISEMA SOTTOCUTANEONB: ENFISEMA SOTTOCUTANEO•• Segno di trauma toracico con lacerazione del Segno di trauma toracico con lacerazione del parenchima parenchima passaggio di aria spazio extrapassaggio di aria spazio extra--pleuricopleurico•• spesso associato a PNX (semplice>iperteso)spesso associato a PNX (semplice>iperteso)•• NON NON èè da solo indicazione di PNX ipertesoda solo indicazione di PNX iperteso


DIAGNOSIOsservaPalpaAscoltaContaSaturimetria

DIAGNOSIDIAGNOSIOOsservasservaPPalpaalpaAAscoltascoltaCContaontaSSaturimetriaaturimetria

Lesioni Lesioni ““immediatamenteimmediatamente”” pericolose per la vitapericolose per la vita


SEGNI E SINTOMI• Crepitio – enfisema sottocutaneo• Ipossia severa (SaO2 <90%)• Dispnea con vie aeree pervie• Ipoventilazione monolaterale• Volet costale• Turgore delle vene giugulari in traumatizzato del torace

SEGNI E SINTOMISEGNI E SINTOMI•• Crepitio Crepitio –– enfisema sottocutaneoenfisema sottocutaneo•• Ipossia severa (SaO2 <90%)Ipossia severa (SaO2 <90%)•• Dispnea con vie aeree pervieDispnea con vie aeree pervie•• Ipoventilazione monolateraleIpoventilazione monolaterale•• VoletVolet costalecostale•• Turgore delle vene giugulari in Turgore delle vene giugulari in traumatizzato del toracetraumatizzato del torace

Da: linee guida PTC(IRC)

NB: L’Rx tor. AP: può non evidenziare un pnx anterioreNB: LNB: L’’RxRx tortor. AP: . AP: può non evidenziare un può non evidenziare un pnxpnx anterioreanteriore

Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale SudTecniche Salvavita in Emergenza – Controllo vie aereeLesioni Lesioni ““immediatamenteimmediatamente”” pericolose per la vitapericolose per la vita


TRATTAMENTO:• Decompressione con ago 12-14 G nel II spz.Intercost. sulla emiclaveare• Drenaggio toracico

- la diagnosi di pnx iperteso E’ CLINICA, il trattamento NON DEVE essere

ritardato dalla sua ricerca radiologica!!!!

TRATTAMENTO:TRATTAMENTO:•• Decompressione con ago 12Decompressione con ago 12--14 G nel II 14 G nel II spz.Intercost.spz.Intercost. sulla emiclavearesulla emiclaveare•• Drenaggio toracicoDrenaggio toracico

-- la diagnosi di la diagnosi di pnxpnx iperteso Eiperteso E’’ CLINICA, CLINICA, il trattamento NON DEVE essere il trattamento NON DEVE essere

ritardato dalla sua ricerca radiologica!!!! ritardato dalla sua ricerca radiologica!!!!



Un’immagine che non dovremmo mai vedere….


Puntura esplorativaPuntura esplorativa

Enfisema sottocutaneo Enfisema Enfisema

sottocutaneo sottocutaneo

++

1 dei seguenti sintomi:

1. Dispnea severa2. Ipossiemia

(spO2<90% in O2 100%)

3. Ipotensione (PAS<90mmHg)

1 dei seguenti 1 dei seguenti sintomi:sintomi:

1.1. Dispnea severaDispnea severa2.2. Ipossiemia Ipossiemia

(spO2<90% in (spO2<90% in O2O2 100%)100%)

3.3. Ipotensione Ipotensione (PAS<90mmHg)(PAS<90mmHg)

Da: linee guida PTC(IRC)

e/o• Riduzione monolaterale del murmure

e/oe/o•• Riduzione Riduzione monolaterale del monolaterale del murmuremurmure

INDICAZIONIINDICAZIONI


Dx di Dx di pnxpnx ipertesoiperteso

Puntura Puntura esplorativaesplorativa

Puntura esplorativaPuntura esplorativa

Individuazione Individuazione repererepere

Anestesia localeAnestesia locale


•• Siringa senza Siringa senza stantuffostantuffo

•• Riempi con Riempi con fisiolfisiol./lidocaina./lidocaina


Bolle: Bolle: SiSi

•• Puntura positiva!Puntura positiva!X


vc Ao

PNX semplicePNX semplice

PNX ipertesoPNX iperteso

Meccanismo Meccanismo

P =atmP =atm

P >atmP >atm


Penetrazione digitale Penetrazione digitale nel cavo pleuriconel cavo pleurico

Minitoracotomia ?Minitoracotomia ?

Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale SudTecniche Salvavita in Emergenza – Controllo vie aereePNEUMOTHORAX SET


• Cercare e controllare le emorragie

• Identificare i pazienti con segni di shock

• Allertare la centrale 118 se vengono identificate condizioni di pericolo

C: Circulation

Obiettivi


LO SHOCK È UNA DELLE CAUSE DI

MORTEPIÙ COMUNI

NEL TRAUMATIZZATO

C: Circulation


Prima di tutto…cerca e controlla

emorragie esterne evidenti

C: Circulation


Controllo delle emorragie esterne

• Pressione diretta sul focolaio emorragico

di prima scelta (anche in caso di emorragie imponenti)

• Torniquetemorragie da monconein presenza di più feritiemorragie altrimenti incontrollabili

• Punti di pressionemanovra temporaneaemorragie da fratture esposte

C: Circulation


Posizionamento pacco di garze + benda autoretraente

Comprimere, non strozzare !

C: Circulation

Controllo delle emorragie esterne


Polso subito !!• radiale (presente se PAS > 80 mmHg)• carotideo (presente se PAS > 50 mmHg)

Pressione appena possibile !

C: Circulation


• Ipotensione• Cute pallida e sudata

• Estremità fredde• Agitazione, confusione, coma

• Tachicardia con polso piccolo• Tachipnea

C: Circulation

La causa più frequente di shock nel trauma è l’emorragia

Segni clinici di shock:


Quale strategia per Quale strategia per il rimpiazzo il rimpiazzo volemicovolemico

preospedaliero?preospedaliero?

Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale SudTecniche Salvavita in Emergenza – Controllo vie aereeScoop and

Scoop and runrun

Stay and play

Stay and play

Scoop

and

Scoop

and t

reat

treat

in in runrun

CrystalloidsCrystalloids vs vs colloidscolloids

EarlyEarly

o late resuscitationo late resuscitation

PenetratingPenetrating vs vs closedclosed injuryinjury

BP: BP: normalnormal or or hypotensionhypotension

Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale SudTecniche Salvavita in Emergenza – Controllo vie aereeShock

Inadeguata perfusione

tissutale per le richieste

metaboliche cellulari

Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale SudTecniche Salvavita in Emergenza – Controllo vie aereeMetabolismo aerobioMetabolismo aerobio

Metabolismo anaerobioMetabolismo anaerobio

Alterazioni equilibrio Alterazioni equilibrio acidoacido--basebase

Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale SudTecniche Salvavita in Emergenza – Controllo vie aereeDanno cellulareDanno cellulare

Mediatori vasoattiviMediatori vasoattivi

Alterazioni tono vascolare, Alterazioni tono vascolare, permeabilitpermeabilitàà capillare, riduzione capillare, riduzione

contrattilitcontrattilitàà miocardicamiocardica


Coma Coma SonnolenzaSonnolenzaAnsiaAnsiaNormaleNormaleSensorioSensorio

n.v.n.v.Bassa Bassa NormaleNormaleNormaleNormalePASPAS

Tachipnea Tachipnea TachipneaTachipneaNormaleNormaleNormaleNormaleFRFR

> 120> 120radiale radiale assenteassente

100 100 –– 120 120 polso polso

filiformefiliforme

100 100 –– 120 120 Polso piccoloPolso piccolo

Tachicardia Tachicardia modestamodesta

FCFC

> 2000> 200015001500--20002000800800--15001500750750Perdite mlPerdite ml

> 40%> 40%3030--40%40%1515--30%30%<15%<15%VolemiaVolemia

Classe IVClasse IVClasse IIIClasse IIIClasse IIClasse IIClasse IClasse I

Classificazione shock ipovolemicoClassificazione shock ipovolemico


……sapendo che la volemia

• Massa volemica adulto 8% P.C.(cioè pz 80 kg = 5.600 ml)


ETA’ PEDIATRICA

• Massa volemica bambino 10% P.C.(cioèpz 20 kg = 2.000 ml)

• < 1 ANNO FC >180….PERICOLO!!!!!!• >1 ANNO FC > 140….PERICOLO!!!!!!

• N.B. VIA INTRAOSSEA < 6 ANNI


PERDITE STIMATE

• 3 CLASSE DI SHOCK ( 1700 ML in un pzdi 70 kg)

• 4 CLASSE DI SHOCK ( 2500 ML in un pzdi 70 kg)


Quanto infondere?Quanto infondere?

Target pressorio?Target pressorio?

Altri monitoraggi?Altri monitoraggi?

Cosa infondere?Cosa infondere?

Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale SudTecniche Salvavita in Emergenza – Controllo vie aereeInterventi tradizionaliInterventi tradizionali

-- controllo dellcontrollo dell’’emorragia emorragia esternaesterna-- rapida espansione rapida espansione volemicavolemica-- ripristino normale PAripristino normale PA-- rapido controllo operatorio rapido controllo operatorio delldell’’emorragiaemorragia


Traumi penetrantiTraumi penetranti-- Strategia Strategia scoopscoop--andand--runrun

-- Studi a supportoStudi a supporto

•• animalianimali

•• ferite penetranti ferite penetranti toracotoraco--addominaliaddominali


Trauma cranico ed Trauma cranico ed ipotensioneipotensione

TCDB TCDB TraumaticTraumatic Coma Data Coma Data BankBank

OutcomeOutcome peggiorepeggiore


Politrauma con trauma Politrauma con trauma cranicocranico

-- PAS PAS ≥≥ 110 110 mmHgmmHg..-- riduzione della riduzione della pressione endocranicapressione endocranica


2733

60

75

0102030405060708090

100

nulla ipossia ipotensione entrambe

Trauma cranico maggiore e mortalitTrauma cranico maggiore e mortalitàà

Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale SudTecniche Salvavita in Emergenza – Controllo vie aereeIpotensione controllata?Ipotensione controllata?

-- no nel trauma cranicono nel trauma cranico-- non raccomandata nel non raccomandata nel trauma chiusotrauma chiuso-- ssìì nel trauma penetrantenel trauma penetrante

-- no nellno nell’’anzianoanziano

Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale SudTecniche Salvavita in Emergenza – Controllo vie aereeFluidoterapiaFluidoterapia

•• praticabilitpraticabilitàà•• efficaciaefficacia

-- macroemodinamicamacroemodinamica-- microcircolazionemicrocircolazione

•• sicurezzasicurezza


Posizionamento vie venosePosizionamento vie venose-- non comporta perdite di tempo non comporta perdite di tempo eccessiveeccessive

-- indicato anche nei pazienti in indicato anche nei pazienti in cui si comincia il rimpiazzo cui si comincia il rimpiazzo volemicovolemico tardivamentetardivamente

Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale SudTecniche Salvavita in Emergenza – Controllo vie aereeLiquido idealeLiquido ideale

-- buon recupero emodinamico e buon recupero emodinamico e perfusionaleperfusionale

-- volumi volumi infusionaliinfusionali ridottiridotti

-- non edema interstizialenon edema interstiziale

-- compatibile con altri liquidi compatibile con altri liquidi ed emoderivatied emoderivati


Liquido idealeLiquido ideale-- nessuna interferenza con i nessuna interferenza con i processi coagulativiprocessi coagulativi

-- nessuna reazione allergicanessuna reazione allergica

-- non lesioni dnon lesioni d’’organoorgano


•• CristalloidiCristalloidi

•• ColloidiColloidi

•• Soluzione ipertonicaSoluzione ipertonica


EVS

IVS

CrystalloidsCrystalloids

80%

20%


IVS

BPColloidsColloids 100%


GLUCOSIOGLUCOSIO

IVS

EVS

INC

5%

30%

65%


Il volume di liquidi Il volume di liquidi isotonici somministrati isotonici somministrati

in ambito in ambito preospedaliero preospedaliero èè

spesso insufficiente a spesso insufficiente a compensare la perdita compensare la perdita ematica da traumaematica da trauma


ISSISS >90 >90 mmHgmmHg.. <90 <90 mmHgmmHg..

25 25 –– 5050 845 845 ±± 4646 1554 1554 ±± 100*100*

5050 802 802 ±± 163163 1245 1245 ±± 148148°°

* p< 0.01 * p< 0.01 °° p < 0.05p < 0.05

KasewskiKasewski, J Trauma 1990; 30: 1215 , J Trauma 1990; 30: 1215 -- 8 8

Volumi infusiVolumi infusi

Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale SudTecniche Salvavita in Emergenza – Controllo vie aereeSmallSmall--volumevolume

resuscitation = soluzione resuscitation = soluzione ipertonicaipertonica

250 ml. = 2000 ml. isotonica250 ml. = 2000 ml. isotonica


Soluzione ipertonica Soluzione ipertonica NaClNaCl 7.5% + 7.5% + DestranoDestrano 70 6%70 6%

-- Elevata osmolaritElevata osmolaritàà

-- Elevata Elevata oncoticitoncoticitàà

Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale SudTecniche Salvavita in Emergenza – Controllo vie aereeSmallSmall volume volume

resuscitationresuscitation-- FacilitFacilitàà di trasportodi trasporto-- Accesso venoso di Accesso venoso di calibro ridottocalibro ridotto-- Prevenzione ipotermiaPrevenzione ipotermia


QUANTO INFONDERE• COLLOIDI (1:1)• CRISTALLOIDI (1:4)

• Ex :1.800 perdite stimate reintegrare con 1.800 di colloidi e/o 7.200 di cristalloidi

• Ex : 2.500 perdite stimate reintegrare con 1.000 di colloidi + 6.000 di cristalloidi

• NB 2 LINEE VENOSE DI GROSSO CALIBRO CON SACCA A PRESSIONE (Ex 14 G = 350 ml/min..e con sacca a livello del pz)


La pressione “ottimale” …….

Trauma chiuso PAS ≈ 90 mmHg

( mantenere perfusione cerebrale )

Trauma penetrante PAS ≈ 70 mmHg( preservare SNC, non ↑ perdite )

Trauma cranico (e/o midollare) PAS > 110 mm Hg( ottimizzare prognosi neurologica )

C: Circulation




Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale SudTecniche Salvavita in Emergenza – Controllo vie aereeD. DISABILITY (GCS…avpu)

• APERTURA OCCHI spontanea = 4alla voce = 3al dolore = 2nessuna = 1

• RISPOSTA VERBALE orientata = 5 confusa = 4

parole inappropriate = 3suoni incomprensibili = 2

nessuna = 1

• RISPOSTA MOTORIA ubbidisce al comando = 6localizza il dolore = 5retrae al dolore = 4flette al dolore = 3

estende al dolore = 2nessuna = 1

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Il controllo delle vie aeree in emergenza - 118er.it · PDF file• Cricotiroidotomia . Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale Sud Tecniche Salvavita in Emergenza