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26° Congresso Nazionale della Società Italiana di Terapia Intensiva
Il Delirium:valutazione e trattamento
Firenze, Palazzo degli Affari14-15-16 novembre 2013
GdL: S. Felici, D. Donati, S. Sbolci, L. Fusco, M. Sozzi, R. CammelliRianimazione e Terapia intensiva PO Santa maria NuovaAzienda Sanitaria Firenze
Definizione
Disfunzione Cerebrale AcutaCondizione Clinica d’Urgenza
Disfunzione d’Organo
fluttuazione dello stato di coscienzadisattenzione
pensiero incoerente
alterazione del pensiero e della coscienza
(manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali DSM-IV-TR, 2000)
Perché parlare di delirium
• “Segni e sintomi di delirium sono riportati nelle cartelle mediche solo nel 30-50% dei casi”
(Gustafson et al.1991, Fick e Foreman, 2000)
• “L’infermiere documenta il 60-90% del delirium, ma solo quando è iperattivo”
• “Tutti i familiari intervistati erano in grado di riconoscere un cambiamento mentale del proprio congiunto … nell’88% dei casi non era stato riconosciuto dal personale sanitario … in tutti i casi si trattava di delirium”
(Fick e Foreman, 2000)
Caratteristiche delirium
• rapida insorgenza
• disattenzione
• alterazione fluttuante dello stato mentale
• disorientamento
• peggioramento nelle ore notturne
E. Wesley Ely, MD, MPH, FCCM,FACP- www.icudelirium.orgG. Mistraletti, MD - www.sedaicu.it
E. Wesley Ely, MD, MPH, FCCM,FACP- www.icudelirium.orgG. Mistraletti, MD - www.sedaicu.it
Tipologie delirium
• Iperattivo • agitazione• irrequietezza• rischio rimozione invasività
• Ipoattivo
• estraniamento
• appiattimento emotivo
• apatia
• letargia
• diminuzione della responsività
• Misto
(E. Wesley Ely, MD, MPH, FCCM,FACP- www.icudelirium.org)(G. Mistraletti, MD - www.sedaicu.it)
(E. Wesley Ely, MD, MPH, FCCM,FACP- www.icudelirium.org)(G. Mistraletti, MD - www.sedaicu.it)
delirium iperattivo
<5%
Incidenza delirium
60% di tutti i degenti > 65 aa
11-80% dei degenti in T.I
80% dei pazienti ventilati
Sedal ICU novembre 2011-P.Formenti, G.Mistraletti
Distribuzione ricoveri per età
Terapia Intensiva SMN
Eziologia
cause favorenticause favorenti
• intossicazione da sostanze esogene
• crisi astinenziali (droghe,
farmaci, alcool)
• interventi chirurgici
• demenze
• frattura femore
• condizioni cliniche di alta severità
• sepsi
• patologie con compromissione cerebrale
• ipo-iperglicemia
• ipossia
• febbre
• diselettrolitemie
• acidosi-alcalosi
(Inouye, JAMA 1996 - Chaput A., Can J Anesth 2012)(Inouye, JAMA 1996 - Chaput A., Can J Anesth 2012)
Eziologia
fattori predisponenti/scatenanti
• età > 65 aa• degenza in T.I e polifarmacologia• procedure invasive e presenza devices• dolore mal controllato• restrizioni fisiche• deprivazioni sensoriali/iperstimolazione sensoriale• rimozione protesi (acustiche, dentarie..)
• difficoltà comunicazione• assenza persone di riferimento• ansia• stipsi/globo vescicale
• età > 65 aa• degenza in T.I e polifarmacologia• procedure invasive e presenza devices• dolore mal controllato• restrizioni fisiche• deprivazioni sensoriali/iperstimolazione sensoriale• rimozione protesi (acustiche, dentarie..)
• difficoltà comunicazione• assenza persone di riferimento• ansia• stipsi/globo vescicale
Conseguenze delirium
morbilità e mortalità ospedaliera di circa 3 volte(Francis 1990, Jitapunkul 1992, Francis and Kapoor 1992, Pompei 1994, George1997, McCusker 2002)
durata della VAM e degenza in T.I (E. Wesley Ely et al 2000-2001)
• peggioramento ripresa neurologica a lungo termine (Francis 1990,
Jitapunkul 1992, Levkoff 1992, Marcantonio 1994, George 1997,O’Keeffe and Lavan 1997, Fong T.G. et al, Nat. Rev. Neurol 2009)
costi ospedalieri (Older Adult Services Inpatient StrategiesTurker et al, 2006)
(Clinical practice Guidelines for the management of pain, agitation and delirium in adult patients in ICU- gennaio2013 www.ccmjournal.org)
Buona Pratica Clinica
• la prevenzione del delirium(azioni farmacologiche e non)
• il monitoraggio del delirium(almeno una volta per turno infermieristico)
• la risoluzione tempestiva delle cause sottostanti
• l’eventuale terapia antipsicotica(una volta eliminate le cause risolvibili)
• la prevenzione del delirium(azioni farmacologiche e non)
• il monitoraggio del delirium(almeno una volta per turno infermieristico)
• la risoluzione tempestiva delle cause sottostanti
• l’eventuale terapia antipsicotica(una volta eliminate le cause risolvibili)
(SeadalICU novembre 2011-P.Formenti, G.Mistraletti)
Raccomandazioni Internazionalivalutazione, monitoraggio e trattamento
DELIRIUMin Terapia IntensivaL.G. Nord America
gennaio 2013
Clinical practice Guidelines for the management of pain, agitation and delirium in adult patients in ICU- gennaio2013 www.ccmjournal.org
Protocollo PAD
Valutazione dolore (livello B)
• Behavioral Pain Score (BPS)• Critical care Pain Observation Tool (C-POT)
Valutazione livello di coscienza (livello B)
• Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)• Sedation Agitation Scale (SASS)
Valutazione funzionamento cognitivo (livello A)
• Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)• Intensive Care Delirum Screening Check list (ICDSC)
Raccomandazione livello 1B
Strength of recommendations
1 STRONG
2 WEAK
+ FOR
- AGAINST
0 NO RECOMMENDATIONS
Level of Evidence
Quality of Evidence
Type of Evidence
A high High quality RCT
B moderate bRCT with significant limitations or high quality OS
C low/very low
OSRCT= randomized controlled trial;bRCT= with significant limitations
OS= observational study
Raccomandazioni
Outcomes associati a delirium in ICU
aumento mortalità (A)
aumento degenza e ospedalizzazione (A)
sviluppo deterioramento cognitivo post ICU (B)
Raccomandazioni
Rilevazione e Monitoraggio del delirium
Si raccomanda il monitoraggio di routine del delirium in ICU (+1B)
CAM-ICU e ICDSC sono gli strumenti di monitoraggio più validi
e affidabili (A)
Il monitoraggio di routine del delirium in ICU è fattibile nella pratica clinica (B)
Raccomandazioni
Fattori di rischio del delirium
4 fattori di rischio sono associati positivamente e inmodo significativo allo sviluppo del delirium in ICU:
Demenza preesistente (B)
Storia di ipertensione (B)
Alcolismo (B)
Condizioni cliniche di alta severità all’ammissione (B)
Raccomandazioni
Fattori di rischio del delirium
Il coma è un fattore di rischio indipendente per sviluppo delirium (B)
Ci sono dati conflittuali che correlano uso di oppioidi e sviluppo delirium in ICU (B)
Uso di benzodiazepine può essere un fattore di rischio (B)
Dati insufficienti per determinare relazione fra propofol e sviluppo delirium in ICU (C)
La dexmedetomidina è associata a una minor prevalenza di delirium rispetto alle benzodiazepine nel paziente ventilato meccanicamente (B)
Raccomandazioni
Prevenzione delirium
Precoce mobilizzazione per ridurre durata e incidenza (+1B)
No raccomandazioni per protocollo farmacologico prevenzione delirium pazienti adulti in ICU (0), i dati non dimostrano riduzione incidenza e durata (C)
No raccomandazione per uso combinato protocollo prevenzione farmacologico e non farmacologica in ICU, non riduce incidenza (0)
No raccomandazioni per uso aloperidolo o antipsicotici atipici in prevenzione (-2C)
No raccomandazione per uso dexmedetomidina in prevenzione in ICU (0), no evidenze sugli effetti (C)
Raccomandazioni
Trattamento
In delirium in paziente con precedente uso di alcool o benzodiazepine l’infusione continua di dexmedetomidina è più indicato rispetto alla somministrazione di benzodiazepine (+2B)
No evidenze di riduzione durata in trattamento con aloperidolo
Antipsicotici atipici (quetiapina) possono ridurre la durata (C)
No raccomandazione per somministrazione rivastigmina per ridurre durata delirium (-1B)
Non suggerito uso di antipsicotici in elevato rischio di torsione di punta (-2C)
Prevenzione
orientamento del paziente
• incoraggiare la comunicazione
• coerenza di intervento
• supporti visivi e uditivi personali
• presenza continua dei familiari
• oggetti personali del paziente
• impiego grandi orologi e calendari
• tv/musica
• minimizzare la contenzione fisica
Prevenzione
miglioramento ambientale
• illuminazione
• controllo dell’eccesso di rumore
• igiene del sonno
• luce del sole
• fkt precoce
• no procedure notturne
(Lezione sedalICU n°10- 2 novembre 2011 P.Formenti e G. Mistraletti)
Il sonno in T.I
La deprivazione del sonno è un fenomeno rilevabile nella maggior parte dei pazienti di
terapia intensiva sia in termini quantitativi che qualitativi.
(Feeley k., Garden A., 2006)
Le alterazioni del sonno possono avere effetti sulla salute e sulla morbilità dei pazienti
( Tamburri L., 2004)
Il sonno in T.I
L’aspetto dormiente di un paziente grazie alla
somministrazione di propofol o di benzodiazepine spesso
NON corrisponde ad una soddisfacente ristoratività del
sonno per il paziente.
(NEJM 2010 Brown- general anesthesia, sleep and coma)
(SLEEP 2006 Weinhouse- Sleep in the critically ill patients)
Studi preliminari monocentrici hanno dimostrato che la
somministrazione di melatonina esogena potrebbe svolgere
un ruolo più simile all’ipnoinduzione fisiologica.
P. Formenti e G. Mistraletti, Manuale SedalICU n°10- 2 nov 2011
Prevenzione Clinica
Razionale trattamento farmacologico
Sospensione della terapia deliriogenica:
• benzodiazepine• oppiacei• antidepressivi triciclici• propofol• anticolinergici• neurolettici• antibiotici
(Whitlock E.L, Minerva Anestesiology 2011)
...e noi??
• Valutazione conoscenza del problema
• Valutazione grado di sensibilità al problema
• Valutazione effettivo bisogno formativo
Struttura questionario
Prima Parte:• dati anonimi compilatori (età, anni di servizio in T.I ruolo, livello di
soddisfazione) elaborati in forma aggregata.
Seconda Parte: 12 domande
• le competenze sul delirium (domande a scelta multipla)
• la sensibilità riguardo il problema (likert 4 scelte)
• la necessità e la disponibilità ad approfondire l'argomento (domande chiuse con la possibilità di aggiungere un commento)
ADESIONE 89%
4
33
NON RESTITUITI 11%
RESTITUITI 89%
Analisi questionario
età media 41,8
anni di servizio 12,4
soddisfazione 7,5
I risultati degli item della seconda parte del questionari sono stati correlati sulla base dell’età, degli anni di servizio in TI e
della professione:non sono emerse differenze statisticamente
significative tra i gruppi analizzati.
Analisi questionario
Domanda 1:
• segni e sintomi che contraddistinguono il delirium
• “ipossiemia”(30%),
• “difficoltà respiratoria”(21%)
• “tremori”(41%)
• “atteggiamento negativo”(51%),
• “diminuzione reattività agli stimoli”(42%)
• “mordere il tubo”(24%)
• “irrequietezza”(84%),
• “tentativo rimozione devices”(88%)
• “alterazione ciclo sonno-veglia”(82%)
• “agitazione psico-motoria”(100%)
Analisi questionario
Domanda 2: • Percentuale di pazienti che manifestano delirium
nella TI, SMN
35,7% (media)
Domanda 3:• Percentuale di pazienti che manifestano delirium in
TI
42,2% (media)
MISCONOSCENZA DEL PROBLEMA
Critical Care medicine - L.G 2013
Analisi questionario
Domanda 5:(scala Likert a quattro punti)
forte disaccordo/disaccordo/accordo/forte accordo
• 94% d’accordo o fortemente d’accordo:delirium sindrome non diagnosticata, poco riconosciuta, frequente in TI, richiede interventi precoci, aumenta il carico assistenziale, sarebbe prevenibile, riduce la possibilità di weaning
• 76% d’accordo o fortemente d’accordo:
interventi farmacologici
• 36% non è d’accordo:
interventi non farmacologici
Analisi questionario
Domanda 8:
Comportamento appropriato nell’approccio al paziente con delirium iperattivo
• 18,8% la “contenzione fisica” è un comportamento appropriato
Domanda 9:
Comportamento appropriato nell’approccio al paziente con delirium ipoattivo
• 6% appropriata “la sola prescrizione dei farmaci”
Protocollo PAD
Valutazionedolore
Valutazionelivello di coscienza
Valutazionefunzionamento cognitivo
Valutazione dolore
Behavioral pain scale (BPS)
Valutazione agitazione (RASS)
Richmond Agitation-Sedation Scale
valore definizione descrizione
4 combattivo Chiaramente combattivo, violento, imminente pericolo per se stesso o per lo staff
3 molto agitato Aggressivo, rischio evidente rimozione devices
2 agitato Frequenti movimenti afinalistici, disadattamento alla ventilazione meccanica
1 irrequieto Ansioso ma senza movimenti aggressivi e vigorosi
0 sveglio e tranquillo Comprende i periodi di sonno fisiologico
-1 soporoso Non completamente sveglio, apre gli occhi allo stimolo verbale, mantiene il contatto visivo >10 secondi
-2 lievemente sedato Brevi risvegli allo stimolo verbale, contatto visivo < 10 secondi
-3 moderatamente sedato Movimenti o apertura degli occhi allo stimolo verbale (senza contatto visivo)
-4 sedazione profonda Non risposta allo stimolo verbale, movimenti o apertura occhi alla stimolazione fisica
-5 non risvegliabile Nessuna risposta alla stimolazione tattile/dolorosa
Se RASS ≥ -3 somm.stra CAM ICUSe RASS ≤ -4 rivaluta più tardi
Valutazione delirium
Punto1:Alterazione Acuta o Fluttuazione dello Stato Mentale
Punteggio Segna se presente
Il paziente si presenta in modo diverso dal suo stato mentale di base? OPPURE Il paziente ha presentato fluttuazioni dello stato mentale nelle ultime 24 ore come evidenziato da una variazione in una scala di sedazione (RASS), di stato di coscienza (GCS), o in un precedente assessment sul delirium?
Se almeno una risposta
è SI
CAM-ICU
Valutazione delirium
Punto 2: Disattenzione Punteggio Segna se presente
Test ‘Lettere’ :dire al paziente: “Sto per leggerle una serie di 10 lettere. Mi stringa la mano quando dico la lettera A”. Leggere le lettere dalla seguente lista con un tono di voce normale e costante ad intervalli di 3 secondi. S A V E A H A A R T Viene contato un errore quando il paziente non stringe la mano sulla lettera “A”, o quando la stringe in risposta alle altre lettere(in alternativa consulta il manuale per il test ‘Immagini’)
Numero di errori > 2
CAM-ICU
Valutazione delirium
Punto 3: Alterato Livello di Coscienza Punteggio Segna se presente
Il paziente è agitato, sedato o incosciente? RASS≠0
CAM-ICU
Valutazione delirium
CAM-ICU
Punto 4: Pensiero Disorganizzato Punteggio Segna se presente
Domande a cui si può rispondere solo Sì/No, come ad esempio: 1. Un sasso galleggia nell’acqua? 2. Ci sono pesci nel mare? 3. Un chilo pesa più di due chili? 4. Si può usare il martello per piantare un chiodo? Errore: quando il paziente risponde in maniera scorretta alla domanda. Ordine semplice 5. Dire al paziente: “Mi mostri queste dita” (mostrare 2 dita); “Ora faccia lo stesso con l’altra mano” (senza mostrarle) se il paziente non riesce a muovere entrambe le braccia dire: ”Aggiunga un altro dito” Errore: quando il paziente non è in grado di completare l’intero esercizio
Numero totale di errori > 1
Valutazione delirium
CAM-ICU
Punto 1 +Almeno uno +fra punto 3 e 4
Soddisfazione dei criteri CAM-ICU POSITIVO(presenza di delirium)
Punto 2 +
Criteri non soddisfatti CAM-ICU NEGATIVO(assenza di delirium)
• Programmazione intervento educativo per tutta l’equipe clinico-assistenziale (entro dicembre 2013)
• Implementazione protocollo PAD DAD
Adesione Linee Guida
PREVENZIONEVALUTAZIONE
MONITORAGGIOTRATTAMENTO
Grazie per l’attenzione