Il malato critico dall’Ospedale

periferico al D.E.A. pediatrico

Dottor Carlo Amoretti – U.O. di PediatriaA.S.L. 1 Imperiese

IV Congresso Nazionale S.I.M.E.U.

Genova 19-22 Maggio 2004

Trasporti Pediatrici

Urgenti 2003

- dati C.O. 118 Liguri -

Imperia Savona Genova La Spezia TotaliResidenti 205.000 271.000 871.000 215.000 1.562.000

Residenti < 14 22.000 26.000 90.000 22.000 160.000

Imperia Savona Genova Chiavari La Spezia

(dati 2001)Totali

TRASPORTI URGENTI

1011 1247 2735 768 543 6304TRASPORTI

PRIMARI727 1222 2714 756 510 5929

TRASPORTI SECONDARI

243 + 41 25 21 12 33 132 (+243)

Accessi P.S.

Ist. Gaslini : 33.000 = 39%

Non Gaslini : 51.000 = 61%

CODICI RIENTRO TRASPORTI PEDIATRICI URGENTI – Liguri 2003

- dati C.O. 118 -

dati % sul totale

T. primari 5929

T. Primari critici 157 2,6%

T. Secondari 132

T. Secondari critici 123 93,1%

Quanti trasporti urgenti ci aspettiamo ?

Sulla base dei dati delle C.O. 118 liguri

Totali trasporti urgenti• 40 / 1000 ab. < 14 aa

• 3% dei servizi delle C.O. 118

Trasporti secondari urgenti 2,4 / 1000 abitanti < 14 aa

Critici

• 1,75 / 1000 abitanti < 14 aa

• 2,6 % dei t. primari

• 93% dei t. secondari al DEA

• 0,24 % degli accessi pediatrici

Caratteristiche nostri trasferimenti bambini

critici• Relativamente pochi ( servizio centralizzato del trasporto neonatale)

• Centralità 118 - Elicottero con personale dedicato- disponibile diurno

- Ambulanza con personale da reperire

• Ridotta preparazione specifica pediatrica – spesso deputato un medico giovane e con attrezzature prevalentemente dedicate all’adulto

• Centralità del Pediatra nella sede di partenza, ma non sempre nel trasporto

• Cambiamento del medico

Eventi avversi- studi “storici”

-

Vi è maggior morbilità nei bambini che giungono all’UTI per accesso con trasporto rispetto a quelli ricoverati con accesso intraospedaliero ( 21% vs 11.3%)

Kanter RK Pediatrics 1992 Dec; 90(6):893-8

•Eventi avversi durante il trasporto : 75%

•Eventi a rischio vita : 23%

•Rapporto fra trasferimenti complicati e morte successiva

Barry Arch Dis. Child 1994 Jul;71(1):8-11

Possibili eventi avversi durante un trasporto

secondario

Deterioramento fisico del paziente

Eventi avversi correlati

all’assistenza intensiva

Eventi avversi correlati ai mezzi di trasporto

Incidenza eventi avversi studi

“storici”Proposte e critiche

Centralizzare e specializzare

i teams di trasporto? • “Andare a prendere“ non “Trasferire“ :

migliora lo standard

• Non è facile realizzare le staffs

• Alcune situazioni necessitano di trasferimenti rapidi (es.: neurochirurgia )

• Rischio di riduzione delle abilità dei pediatri degli ospedali generali nelle manovre di rianimazione e stabilizzazione…

Studi non sempre confrontabili per le

differenze fra i pazienti trasportati :

neonati – bambini tipologia e gravità di

patologia

Does the use of a specialised paediatric retrieval service result in the loss of vital stabilisation skills among

hospital staff?Ramnarayan P., Britto J. e al. Arch. Dis. Child 2003 oct; 88 (10):851-4

ott “93 / sett “94

Assenza di trasporto centralizzato

ott “00 / sett “01

Trasporto centralizzato

% b. intubati 83.9 79.1

% Intubati dal centro inviante

61% 84%

% Accesso venoso centrale realizzato dal

centro inviante

11% 18%

Il servizio di trasporto “centralizzato” non ha determinato una perdita delle capacità nella

stabilizzazione dei centri invianti

Gunnarson B Air Med. J. 2001; 20(4): 23-6- servizio di trasporto dedicato -

Incidenza eventi avversi

studi “recenti”

Via terra Via aerea Sign. Stat.

Significativo deterioramento fisiologico

5.6 % 3.4 % N.S

Frequenza eventi critici

15 % 31 % N.S.

Hatherill M. e al. Intensive Care Med, 2003 sep 29(9):1547-54

- assenza di servizio di trasporto dedicato- 82% trasporto con personale non medico- 76% con ambulanza

Incidenza eventi avversistudi “recenti”

totali Effettuati da personale

rianimatore (10%)

Eventi avversi tecnici 36% 0 %

Eventi avversi clinici 27%

Eventi avversi critici 9%

La qualità nei nostri trasporti

?come valutarla ?

Il percorso assistenziale del paziente

( strumento per la gestione per processi in Sanità )

La miglior sequenza temporale e spaziale possibile delle attività da svolgere sulla

base delle :

• Conoscenze tecnico scientifiche a disposizione

• Risorse professionali e tecnologiche a disposizione

“PERCORSO DI RIFERIMENTO”

per il trasporto pediatrico secondarioattività

• INGRESSO DEL BAMBINO CRITICO IN P.S.

• STABILIZZAZIONE

• DECISIONE E ATTIVAZIONE DEL TRASPORTO

• DURANTE IL TRASPORTO

• ARRIVO AL CENTRO RICEVENTE

Accesso in P.S. – tempo “0”

B. conosciuta affetta da Propionico acidemia

6 aa /20Kg

• Stato di coscienza “U”

CODICE ROSSO. AB : respiro

autonomo – sat 98% C: Fc 150 D: ped GCS : 6/15

• immediato accesso venoso (difficoltà di accesso?) PROTOCOLLI DEFINITI

Protocolli personalizzati

Contatto con centro ricevente o che ha in

cura la bambina

STABILIZZAZIONE

Correzione acidosi

Apporto calorico per vie e.v. e per via

enterale in pompa

•HGT : 98•EGA : pH 7.12 pCO2:14.8 HCO3-: 4.9 BE:-21.5

•I genitori ? VALORIZZARE LA LORO PERMANENZA

tempo 2 h. 30”

Stato di coscienza “P” ped GCS : 8/15

• EGA: pH : 7.30 pCO2 : 18.3 HCO3- : 8.8 BE : -15.9

DECISIONE DEL TRASFERIMENTO

1. Decisione di effettuare il trasporto

2. Eventuale consulto rianimatorio e definizione di sede di trasferimento, mezzo e accompagnamento

3. Contatto con centro ricevente e definizione tempi

4. Contatto con 118 e definizione aspetti organizzativi con attenzione a quelli logistici

5. Revisione finale del materiale e documentazione

6. Comunicazione alla famiglia e sottoscrizione del consenso

7. Partenza dal reparto – Rivalutazione secondo una “lista di controllo”

8. Revisione sul mezzo di trasporto secondo la “lista di controllo”

Rivalutare periodicamente il

bambino.

Partenza – tempo 3 h.

In viaggio Stato di coscienza “V” ped GCS : 12/15 Mantiene alimentazione

enterale in pompa E.v. : glucosata 10%

DURANTE IL TRAPORTO• Bambino mantenuto caldo e isolato

rispetto all’ambiente

• Verifiche periodiche

• Annotare le verifiche

• Breve relazione finale

Arrivo al D.E.A.

tempo h. 4 h 30”

Stato di coscienza “V” ped GCS : 12/15

ARRIVO AL CENTRO RICEVENTE• Valutazione all’ingresso INSIEME

• Presenti i genitori

• Far percepire la continuità del trattamento

• Documento conclusivo in tre copie

Quali proposte

• Ogni sede realizzi un proprio “protocollo” formalizzato sul trasporto

• Scheda comune per i trasferimenti

• Revisione periodica con il DEA regionale dei bambini trasferiti

• Progetto fra le pediatrie e i 118 periferici per una valutazione dei percorsi assistenziali per il trasferimenti secondari urgenti

Non dimenticare

• Formazione• Aspetti medico legali