Il Paziente Con Patologia Oncologica

IL PAZIENTE ONCOLOGICO


Il cancro è un processo patologico che inizia quando cellule anomale vengono trasformate da mutazioni genetiche del DNA cellulare. Queste cellule formano un clone e cominciano a proliferare in modo anomalo, ignorando i segnali regolatori di crescita. Le cellule acquistano caratteristiche invasive e provocano modifiche anche nei tessuti circostanti; infiltrandoli giungono ai vasi linfatici e sanguigni, attraverso i quali vengono trasportate in altre aree del corpo. Questo fenomeno viene chiamato metastasi.

Il cancro comprende un gruppo di patologie distinte con differenti cause, manifestazioni, terapie e prognosi.


Vi sono diversi schemi di crescita cellulare:Iperplasia- aumento del numero di cellule di un tessutoMetaplasia – conversione di un tipo di cellule mature in un altro tipo di celluleDisplasia – anomala crescita cellulare di cellule che differiscono in forma dimensione e funzione dalle altre cellule dello stesso tessutoAnaplasia- mancano delle normali caratteristiche cellulari; in genere sono maligneNeoplasia- crescita incontrollata di cellule senza richiesta fisiologica


La crescita può essere benigna o maligna. Le cellule benigne e maligne differiscono in molti degli aspetti tipici della crescita cellulare, come nella modalità e velocità di crescita, nell’abilità di metastatizzare e diffondersi, negli effetti generale, nella distruzione dei tessuti e nella capacità di provocare la morte. Il grado di anaplasia è determinante del potenziale maligno.

Le cellule maligne hanno anche la capacità di indurre la crescita di nuovi capillari in partenza dal tessuto ospite per alimentarsi. Questo processo è definito angiogenesi.


La carcinogenesi è invece il processo di trasformazione maligna, che si sviluppa in tre fasi:

Iniziazione – agenti iniziatori, detti cancerogeni, sfuggono ai meccanismi enzimatici normali e causano alterazioni nella struttura genetica del DNA

Promozione – la ripetuta esposizione agli agenti cancerogeni causa un’informazione genetica anomala, anche dopo tempi lunghi di latenza

Progressione – le cellule cambiano di struttura ed assumono comportamenti maligni, andando ad infiltrare i tessuti circostanti, e a migrare anche verso altri organi


Sono agenti cancerogeni:Virus e batteri - i virus si incorporano nella struttura

genetica delle cellule , alterando così le successive generazioni di quella popolazione di cellule

Agenti fisici – esposizione a radiazioni ionizzanti e ai raggi ultravioletti

Agenti chimici – fumo di tabacco, amine aromatiche, coloranti, pesticidi, formaldeide, arsenico, fuliggine, catrame, amianto, benzene, noce di betel , cadmio, composti del cromo, minerali di nickel e zinco, polvere di legno, composti del berillio, cloruro di polivinile

Fattori genetici e familiariFattori alimentari – grassi, alcoolici, carni affumicate nitrati

e nitritiAgenti ormonali – ormoni esogeni, contraccettivi oraliSistema immunitario compromesso


Prevenzione primaria.Educazione del paziente ad uno stile di vita che

non predisponga al cancro: dieta sana ed equilibrata, evitare il fumo di sigaretta, l’alcool, la vita troppo sedentaria, un ambiente inquinato

Prevenzione secondaria.Esecuzione di visite mediche e test di

screening in relazione alla fascia di età e alla predisposizione familiare


Diagnosi.Le persone con sospetto di cancro sono sottoposte ad

accertamenti per individuare: la presenza del tumore e sua collocazione, la presenza di metastasi, la funzionalità degli organo colpiti, la tipologia, lo stadio e il grado del tumore.

Lo staging stabilisce la dimensione del tumore e la presenza di metastasi. Viene usato il sistema TNM: T= estensione del tumore; N= linfonodi coinvolti; M = numero delle metastasi

Il grading è la classificazione delle cellule tumorali, definendo il tipo di tessuto da cui ha origine il tumore e il grado di malignità. Viene assegnato un valore numerico da I a IV: i tumori di grado I sono ben differenziati ed hanno un basso grado di malignità; i tumori di grado IV sono molto indifferenziati e sono più aggressivi.


Terapia.Gli obiettivi terapeutici devono essere realistici e

attuabili per ciascun tipo di tumore. Si può aspirare alla completa eradicazione del tumore (cura), al prolungamento della sopravvivenza e al contenimento della crescita delle cellule cancerogene (controllo), oppure l’alleviamento dei sintomi legati al processo cancerogeno (palliazione)

Spesso sono impiegate contemporaneamente diverse modalità terapeutiche, oppure vengono alternate nei diversi momenti dell’evoluzione della malattia


ChirurgiaPuò essere il metodo principale di trattamento, oppure avere scopo

diagnostico, profilattico, palliativo o ricostruttivoTrattamento principale- obiettivo è l’eradicazione del tumore. Può

essere effettuata l’escissione locale e quella radicale. Vanno valutati l’aspetto fisico, quanto l’intervento è demolitivo, le capacità funzionali residue

Diagnostica – la biopsia serve a prelevare un campione di tessuto da sottoporre ad esame istologico. Viene effettuata quando la massa è molto grande o infiltrata, o quando la lesione è di difficile accesso. Può essere effettuata tecnica escissionale, incisionale o agoaspirato. Il prelievo può essere effettuato sulla massa oppure sui linfonodi coinvolti

Profilattica – comporta la rimozione dei tessuti non vitali o organi che potrebbero sviluppare il cancro

Palliativa – ha scopo decompressivo, per allievare i sintomi e migliorare la qualità di vita residua

Ricostruttiva – può seguire un intervento radicale, nel tentativo di favorire il recupero di un certo grado di funzionalità e migliorare l’immagine corporea

IL PAZIENTE ONCOLOGICORadioterapiaPer tumore radiosensibile si intende un tumore che può essere distrutto da una dose di

radiazioni.La radioterapia consiste nell’uso di radiazioni ionizzanti per interrompere la crescita

cellulare. Può essere scelta con l’obiettivo di guarigione, oppure per integrare il trattamento chirurgico quando il tumore non è asportabile completamente, quando sono presenti metastasi localizzate di linfonodi; la radioterapia palliativa viene usata per alleviare i sintomi della malattia metastatica. Il dosaggio dipende dalla sensibilità dei tessuti bersaglio e dalla dimensione del tumore; si dice dose letale la dose in grado di eradicare il 95% del tessuto neoplastico preservando il tessuto sano.

Esistono due tipi di radiazioni ionizzanti: i raggi elettromagnetici ( raggi X e raggi γ) e le radiazioni con particelle pesanti (elettroni, protoni, neutroni, particelle α e particelleβ)

La tecnica prevalentemente utilizzata è la radioterapia esterna, mirata sul tumore. In alcuni casi si utilizza la radioterapia intraoperatoria, una singola dose di radioterapia ad alta frazione sulla cavità operatoria. In altri casi si utilizza la radioterapia interna, o brachiterapia, con impianti interni per somministrare forti dosi di radiazioni in un’area localizzata. Questi pazienti durante il periodo di trattamento devono essere isolati

La tossicità da radioterapia di solito è localizzata alla zona irradiata, ma si hanno manifestazioni che interessano la cute ( alopecia, eritemi e desquamazione) le mucose (stomatiti, xerostomia, diminuzione della salivazione), il midollo osseo (anemia, leucopenia, trombocitopenia); possono essere presenti nausea, vomito, cefalea, astenia


ChemioterapiaUso di agenti antineoplastici per ridurre le cellule tumorali,

interferendo nelle funzioni di riproduzione cellulare. Viene utilizzata prevalentemente per le patologie sistemiche (es.:leucemie), o in combinazione con la chirurgia e la radioterapia. L’obiettivo della chemioterapia può essere curativo, adiuvante o palliativo.

I chemioterapici possono essere somministrati per via topica, orale, intramuscolare, sottocutanea, arteriosa, itracavitaria, intratecale. La scelta della via di somministrazione dipende dal tipo di farmaco, dalla dose richiesta, dal tumore (tipo ed estensione); il dosaggio viene calcolato in relazione alla superficie corporea del paziente, alle sue condizioni fisiche generali, e sulla risposta ad eventuali precedenti trattamenti.

Il trattamento comporta effetti collaterali locali e sistemici. A livello locale lo stravaso del farmaco dal canale circolatorio può determinare necrosi tissutale a tendini, nervi e vasi sanguigni circostanti. Tra gli effetti locali si ha frequentemente nausea e vomito, mielodepressione, danni renali e cardiopolmonari, sterilità, danni neurologici, alopecia, fatigue


Trapianto di midollo osseo. Viene utilizzato per i tumori ematologici. In base alla sorgente del tessuto del donatore , il trapianto può essere: allogenico (donatore diverso dall’assistito, con caratteristiche cromosomiche simili), autologo (dell’assistito), singenico (da gemello identico)

Ipertermia. Generazione di temperature superiori al range fisiologico della febbre per distruggere il cancro. Viene utilizzata in combinazione con la radioterapia e la chemioterapia. Il calore può essere prodotto con onde radio, ultrasuoni, microonde, onde magnetiche, bagni caldi. L’ipertermia può essere locale, regionale o interessare tutto il corpo. Tra gli effetti collaterali ci possono essere ustioni locali, spossatezza, ipotensione, neuropatie, nausea e vomito, tromboflebiti, squilibri idroelettrolitici

Modificatori della risposta biologica. Comprende l’uso di agenti naturali o ricombinati (riprodotti con l’ingegneria genetica) o metodi di trattamento in grado di alterare il rapporto biologico tra il cancro e l’ospite. Tra questi ci sono gli anticorpi monoclonali, attualmente utilizzati nelle valutazioni diagnostiche, e per purificare dalle cellule tumorali residue il midollo osseo

Citochine. Sono sostanze prodotte dalle cellule del sistema immunitario per migliorare la produzione e il funzionamento dei suoi componenti. Comprendono l’interferone, le interleuchine, i fattori stimolanti le colonie e i fattori di necrosi cellulare

ASSISTENZA INFERMIERISTICA

Accertamento.Indipendentemente dal tipo di trattamento e

dalla prognosi, i pazienti con il cancro sono esposti a molti problemi secondari, come le infezioni, la leucopenia, i sanguinamenti, i problemi cutanei, i problemi nutrizionali, dolore, la fatigue, lo stress psicosociale.

La fase di accertamento consisterà nella rilevazione dei problemi esistenti e della loro entità, e di quelli potenziali


Diagnosi infermieristiche Compromissione della mucosa orale e dell’integrità

tissutale Nutrizione inferiore al fabbisogno, anorressia Malassorbimento, diarrea Dolore cronico Fatigue Disturbo dell’immagine corporea Lutto anticipatoProblemi collaborativi Infezioni e sepsi Emorragia Compressione del midollo spinale Ipercalcemia Versamento pericardico Coagulazione intravascolare disseminata


ObiettiviMantenimento dell’integrità tessutaleMantenimento dello stato nutrizionaleSollievo dal dolore e dalla fatigueMiglioramento dell’immagine corporeaElaborazione del luttoAssenza di complicanze


InterventiMantenimento dell’integrità tessutale – stomatiti. Buona

igiene orale, con spazzolino morbido, filo interdentale, dentifricio e colluttorio. Lubrificare le labbra; utilizzare anestetici o antiinfiammatori ad uso topico per favorire la guarigione e ridurre il dolore. Assicurare una buona idratazione.

Integrità cutanea. Le zone lese devono essere trattate con delicatezza, utilizzare detergenti neutri ed evitare sfregamenti. Gli abiti devono essere comodi. Le lesioni ulcerate sono indicative di neoplasia disseminata: l’infermiere deve provvedere alla detersione e disinfezione, a controllare il sanguinamento, alleviare il dolore, evitare ulteriori traumi alla cute. In caso di alopecia l’infermiere fornirà informazioni sulla sua evoluzione ed aiuterà l’assistito ad affrontare il problema e il cambiamento dell’immagine corporea


Promozione della nutrizione. Rilevare le alterazioni del gusto e dell’olfatto che colpiscono questi pazienti, le situazioni di alterazione delle mucose dell’intestino che espongono a diarrea e malassorbimento, la cachessia. Quando possibile è opportuno garantire una dieta adeguata e gradevole per il paziente; i pasti devono essere piccoli e frequenti. Prima del pasto vanno trattati il dolore, la nausea. Se non è possibile la nutrizione orale, si provvederà ad impostare una nutrizione clinica. In caso di malassorbimento possono somministrarsi integratori ed equilibratori della flora intestinale

Alleviare il dolore. Generalmente si tratta di dolore cronico; valutare l’intensità del dolore. Somministrare i farmaci antidolorifici come da schema terapeutico. Segnalare al medico se il sintomo non è ben controllato


Diminuire la fatigue. Assicurare una proporzionale alternanza tra attività e riposo; promuovere l’esercizio fisico compatibilmente con le condizioni cliniche. Garantire il giusto apporto idrico e nutritivo

Migliorare l’immagine corporea e l’autostima. Stimolare il soggetto a conservare l’indipendenza e a partecipare ad ogni decisione nella cura di sé. Far partecipare il paziente a gruppi di sostegno; incoraggiare ad esprimere i propri disagi e le proprie preoccupazioni

Elaborare il lutto. Rilevare la risposta dell’assistito e della famiglia alla diagnosi e al trattamento pianificato, aiuta ad esprimere dubbi e preoccupazioni, sostiene nelle fasi di rabbia e frustrazione, rileva le preferenze relative al trattamento di fine vita e si fa promotore delle richieste del paziente


Prevenzione delle complicanzeInfezioni. Rilevare la TC durante la giornata; in caso di

febbre effettuare i prelievi per esami colturali (urine, sangue, tracheoaspirato). Garantire una gestione asettica dei cateteri ev e una adeguata igiene ambientale. Evitare il più possibile le procedure invasive. Se c’è uno stato settico il paziente va ospedalizzato per il trattamento antibiotico e di supporto specifico

Sanguinamenti. La trombocitopenia è spesso causqa di sanguinamenti. Controllare i valori di laboratorio, la P/A, il polso periferico, la respirazione, esaminare la persona per evidenziare la presenza di ematomi o emorragie, le feci, le urine, il vomito, attuare tutte le misure di prevenzione dei traumi. L’infermiere somministra i liquidi, gli emoderivati, i farmaci vasopressori come da prescrizione medica


Assistenza continua.Spesso, dopo il trattamento della situazione

acuta, i pazienti oncologici tornano a casa; la tendenza attuale è di gestire questi pazienti a domicilio, anche nella fase terminale. E’ importante che sussista una rete di sostegno sanitario e psicologico del paziente e della famiglia. L’infermiere facilita il coordinamento dell’assistenza, mantenendo stretta comunicazione con tutti i sanitari coinvolti.


ValutazioneIl paziente mantiene una adeguata integrità

cutanea e delle mucoseMantiene uno stato nutrizionale adeguatoControlla il doloreDimostra un aumento della tolleranza

dell’attivitàMostra miglioramento dell’immagine corporea

e dell’autostimaElabora il luttoNon presenta complicanze

CASO CLINICO

Ornella ha 45 anni e da un anno combatte per un tumore al seno. Ha subito un intervento chirurgico di mastectomia e la chemioterapia, ma all’ultimo controllo sono state rilevate delle metastasi ossee alle vertebre e al femore. La paziente ha dolore, ed è molto preoccupata per il suo futuro e per la sua famiglia.

Formula almeno una diagnosi infermieristica e il relativo piano di assistenza

Diagnosi reale dominio benessereDiagnosi reale dominio coping/tolleranza allo stressDiagnosi potenziale dominio sicurezza/protezione

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