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crocifissa-simonetti
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LA SEPSI NEL PAZIENTE LA SEPSI NEL PAZIENTE PEDIATRICO CON MALATTIA PEDIATRICO CON MALATTIA
ONCOEMATOLOGICAONCOEMATOLOGICA
MONICA CELLINIMONICA CELLINIU.O. PEDIATRIA ONCOLOGICAU.O. PEDIATRIA ONCOLOGICAMODENA 23 NOVEMBRE 2010MODENA 23 NOVEMBRE 2010
SEPSI NEL PAZIENTE IMMUNOCOMPROMESSOSEPSI NEL PAZIENTE IMMUNOCOMPROMESSO
Il paziente oncologico è esposto ad un rischio maggiore di Il paziente oncologico è esposto ad un rischio maggiore di complicanza infettiva per immunodepressionecomplicanza infettiva per immunodepressioneL’immunodepressione è legata alla patologia di base ed allo L’immunodepressione è legata alla patologia di base ed allo stato di malattiastato di malattiaTipo di terapia e tempo di somministrazioneTipo di terapia e tempo di somministrazioneNeutropenia (N inf a 500-100 m/l)Neutropenia (N inf a 500-100 m/l)Alterazione delle barriere cutanee e mucoseAlterazione delle barriere cutanee e mucoseMalnutrizione Malnutrizione Presenza di un catetere venoso centralePresenza di un catetere venoso centrale
QUADRI DI INFEZIONE CHE POSSONO ANTICIPARE QUADRI DI INFEZIONE CHE POSSONO ANTICIPARE UNA SEPSIUNA SEPSI
Infezione microbiologicamente documentata con o senza batteriemiaInfezione microbiologicamente documentata con o senza batteriemia
Infezione clinicamente documentataInfezione clinicamente documentata
Febbre di origine sconosciuta (FUO) in paziente in trattamento Febbre di origine sconosciuta (FUO) in paziente in trattamento chemioterapicochemioterapico
Infezioni a partenza dal CVCInfezioni a partenza dal CVC
EmergenzaEmergenza
Del tunnel Del tunnel
Della tasca di contenimentoDella tasca di contenimento
QUADRO CLINICOQUADRO CLINICO
Come valutare la febbreCome valutare la febbre
Conta dei neutrofiliConta dei neutrofili
Controllo del sito di inserzione del CVCControllo del sito di inserzione del CVC
Controllo di lesioni cutaneeControllo di lesioni cutanee
Andamento dell’alvo e/o presenza di dolori addominaliAndamento dell’alvo e/o presenza di dolori addominali
MucositeMucosite
ESAMIESAMI
•EmocromoEmocromo
•Emocoltura (1-2-3 cvc e/o periferico)Emocoltura (1-2-3 cvc e/o periferico)
•Coltura di siti diversiColtura di siti diversi
•Tamponi del sito di emergenza del CVCTamponi del sito di emergenza del CVC
•Esami microbiologiciEsami microbiologici
•Galattomannano Galattomannano
•ElispotElispot
•Controllo degli indici di flogosi per monitorare il trattamentoControllo degli indici di flogosi per monitorare il trattamento
•Tutti gli esami vanno ripetuti nel tempoTutti gli esami vanno ripetuti nel tempo
337 episodi infettivi in 12 mesi in pazienti pediatrici affetti 337 episodi infettivi in 12 mesi in pazienti pediatrici affetti da malattie oncoematologicheda malattie oncoematologiche
86 (25%) infezione provata86 (25%) infezione provata
75 (22%) infezione probabile75 (22%) infezione probabile
177 (53%) febbre di origine sconosciuta (FUO)177 (53%) febbre di origine sconosciuta (FUO)
Hakin h. et alHakin h. et al
J.Pediatric Hematology Oncology, 2009J.Pediatric Hematology Oncology, 2009
MARKER DI INFEZIONE NEL BAMBINO CON MARKER DI INFEZIONE NEL BAMBINO CON MALATTIE NEOPLASTICHEMALATTIE NEOPLASTICHE
PROTEINA C-REATTIVA (PCR)PROTEINA C-REATTIVA (PCR)
Falsi positivi Falsi positivi
necrosi tissutalenecrosi tissutale
Fase di attecchimento di trapiantoFase di attecchimento di trapianto
ObesitàObesità
Falsi negativiFalsi negativi
Trattamento steroideoTrattamento steroideo
Insufficienza epaticaInsufficienza epatica
PROCALCITONINA PROCALCITONINA
Falsi positiviFalsi positivi
pazienti pediatrici sottoposti a trapianto con GVHDpazienti pediatrici sottoposti a trapianto con GVHD terapie con anticorpi anti linfociti Tterapie con anticorpi anti linfociti T Trasfusione di granulocitiTrasfusione di granulociti Terapie con IL-2Terapie con IL-2 G-CSFG-CSF
NON INFECTIOUS CAUSES OF ELEVATED PROCALCITONIN AND C-REACTIVE NON INFECTIOUS CAUSES OF ELEVATED PROCALCITONIN AND C-REACTIVE PROTEIN SERUM LEVELS IN PEDIATRIC PATIENTS WITH EMATOLOGICAL PROTEIN SERUM LEVELS IN PEDIATRIC PATIENTS WITH EMATOLOGICAL AND ONCOLOGICAL DISORDERSAND ONCOLOGICAL DISORDERS
Dornbusch H.J. et all. Support Care Cancer, 2008Dornbusch H.J. et all. Support Care Cancer, 2008
ESAMI STRUMENTALIESAMI STRUMENTALI
RX TORACERX TORACE
TC TORACETC TORACE
TC SENI PARANASALITC SENI PARANASALI
TERAPIA EMPIRICATERAPIA EMPIRICA
MONOTERAPIA MONOTERAPIA
Ceftazidime Ceftazidime Cefepime Cefepime Piperacillina/tazobactamPiperacillina/tazobactam CeftriaxoneCeftriaxone Meropenem (?)Meropenem (?)
TERAPIA DI ASSOCIAZIONE TERAPIA DI ASSOCIAZIONE
Ceftriaxone/ceftazidime+amikacinaCeftriaxone/ceftazidime+amikacina
TERAPIA EMPIRICATERAPIA EMPIRICA
GLICOPEPTIDI GLICOPEPTIDI
L’uso del glicopeptide nel paziente neutropenico febbrile senza L’uso del glicopeptide nel paziente neutropenico febbrile senza indicazioni cliniche (infezione emergenza o tunnel CVC, lesione indicazioni cliniche (infezione emergenza o tunnel CVC, lesione cutanea infetta) o microbiologiche (isolamento di ceppo di cutanea infetta) o microbiologiche (isolamento di ceppo di Gram positivi) è generalmente sconsigliato.Gram positivi) è generalmente sconsigliato.
In caso di germi vancomicina-resistenti si può utilizzare In caso di germi vancomicina-resistenti si può utilizzare LinezolidLinezolid
TERAPIA EMPIRICATERAPIA EMPIRICA
CARBAMAPENEMICICARBAMAPENEMICI
Utilizzo dopo 72/96 ore di febbre persistenteUtilizzo dopo 72/96 ore di febbre persistente
TRIMETOPRIM/SULFAMETOSSAZOLOTRIMETOPRIM/SULFAMETOSSAZOLO
Pazienti piccoli con malattie ematologichePazienti piccoli con malattie ematologiche
ANTIVIRALI (Aciclovir, Ganciclovir ecc)ANTIVIRALI (Aciclovir, Ganciclovir ecc)
Solo su indicazione specifica (PRC positiva)Solo su indicazione specifica (PRC positiva)
Il paziente neutropenico febbrile in trattamento chemioterapico Il paziente neutropenico febbrile in trattamento chemioterapico può impiegare fino a 7 giorni a sfebbrare anche se in può impiegare fino a 7 giorni a sfebbrare anche se in trattamento con farmaco sensibile. Fondamentale è la risalita trattamento con farmaco sensibile. Fondamentale è la risalita delle conte dei neutrofili.delle conte dei neutrofili.
TERAPIA EMPIRICATERAPIA EMPIRICA
In assenza di segni clinici dopo 7 giorni di febbre persistente In assenza di segni clinici dopo 7 giorni di febbre persistente anche se laboratorio negativo e/o esami strumentali negativi.anche se laboratorio negativo e/o esami strumentali negativi.
ANTIMICOTICIANTIMICOTICI
ANFOTERICINA B LISOSOMIALE (Tp preemptive) MucorANFOTERICINA B LISOSOMIALE (Tp preemptive) Mucor
CASPOFUNGINA AI EmpiricaCASPOFUNGINA AI Empirica
VORICONAZOLO (No empirica) AI AspergillosiVORICONAZOLO (No empirica) AI Aspergillosi
BUON NATALE