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Prof. Silvano Monarca
Università degli Studi di Perugia FACOLTÀ DI SCIENZE POLITICHE
- CORSO DI MEDICINA SOCIALE -
IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
INDICE
• Cronistoria delle leggi sanitarie
• Il Servizio Sanitario Nazionale
• Le ASL e le Aziende Ospedaliere
• La qualità del SSN
CRONOSTORIA DELLE
PRINCIPALI LEGGI SANITARIE
ITALIANE (I) • Legge 22.12.1888 n. 5849 (Legge sulla
tutela dell’igiene e della sanità pubblica,
nota come Legge “Crispi-Pagliani”)
• Testi unici leggi sanitarie del 1907 e del
1934
• Legge 296/58 (Istituzione del Ministero
della sanità)
CRONOSTORIA DELLE
PRINCIPALI LEGGI SANITARIE
ITALIANE (II)
• Legge 132/68 (Riforma ospedaliera)
• Legge 349/77 (Messa in liquidazione
degli Enti Mutualistici)
• Legge 833/78 (Riforma sanitaria -
Istituzione del Servizio sanitario
nazionale)
• D.Lgs 502/92 (2^Riforma sanitaria)
• D.Lgs 229/99 (3^Riforma sanitaria)
PRIMA DELSERVIZIO
SANITARIO NAZIONALE
(SSN)
• Prima della legge 833/78 in Italia vi erano:
Gli ENTI MUTUALISTICI con compiti di medicina
curativa di base e specialistica ambulatoriale nei
confronti dei lavoratori iscritti
Gli ENTI OSPEDALIERI con compiti di medicina
curativa in regime di ricovero o anche ambulatoriale
I COMUNI ai quali era affidata l’assistenza
sanitaria curativa nei confronti degli iscritti alle “liste
dei poveri” tramite i Medici Condotti
Motivi della nascita del SSN
IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
Legge n. 833 del 23 dicembre 1978
ART. 1
La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto
dell'individuo e interesse della collettività mediante il servizio
sanitario nazionale………..
ART. 2
Il conseguimento delle finalità è assicurato mediante:
1. la formazione di una moderna coscienza sanitaria sulla base di
un'adeguata educazione sanitaria;
2. la prevenzione delle malattie e degli infortuni in ogni ambito di vita
e di lavoro;
3. la diagnosi e cura degli eventi morbosi;
4. la riabilitazione degli stati di invalidità e di inabilità somatica e
psichica;
5. la promozione e la salvaguardia della salubrità e dell'igiene
dell'ambiente naturale di vita e di lavoro;
6. l'igiene degli alimenti e delle bevande;
………….
D. LGS. 502/92 E 517/93
Con i due decreti legislativi si è avviato un
processo innovativo del SSN fondato sui
seguenti principi fondamentali:
La regionalizzazione
L’aziendalizzazione delle USL = ASL e degli
ospedali = Aziende Ospedaliere (AO)
La concorrenza tra sistema pubblico e privato con
libertà di scelta del cittadino
La garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza
(LEA), cioè i livelli minimi garantiti a ciascun cittadino
su tutto il territorio nazionale.
LIVELLI ESSENZIALI DI
ASSISTENZA (LEA)
• Attività di prevenzione collettiva in ambienti di vita
e di lavoro (alle quali è destinata una quota non
inferiore al 5% della spesa sanitaria). Questa attività
è compito del Dipartimento di Prevenzione della
ASL.
• Assistenza distrettuale (sul territorio). I Distretti
gestiscono i Medici di Base, le Farmacie, la
Continuità Assistenziale, etc.
• Assistenza ospedaliera che riguarda le attività
erogate dagli ospedali per pazienti acuti, sia in
ricovero ordinario che in day hospital, e in
ospedalizzazione domiciliare.
Stato
La struttura del Servizio Sanitario Nazionale
Regioni
Aziende Sanitarie
Ospedaliere
Aziende Unità
Sanitarie Locali
Dipartimento
di prevenzione
Distretti socio-
sanitari
Presidi ospedalieri
di ASL
Livello statale
Livello regionale
Principali funzioni
• Definizione di strumenti di governo del
gruppo pubblico
• Programmazione sanitaria regionale
• Sistemi di accreditamento
• Nomina e valutazione DG aziende
sanitarie
• Finanziamento delle aziende sanitarie
Per quanto riguarda le ASL, il legislatore ne ha definito
l’articolazione interna prevedendo la presenza di tre strutture
deputate, ciascuna per il proprio ambito di competenza, alla
soddisfazione dei bisogni di salute della collettività.
Le strutture operative attraverso le quali le aziende sanitarie
provvedono ad erogare l’assistenza sanitaria sono:
L’organizzazione sul territorio
I distretti socio-sanitari;
Il dipartimento di prevenzione;
I presidi ospedalieri (della Asl) non costituiti
in Aziende Ospedaliere.
• Già previsti dalla legge istitutiva del SSN, la funzione dei
distretti è stata potenziata dal d.lgs 229/1999.
I distretti socio-sanitari
• Il distretto ha una propria autonomia tecnico-gestionale ed
economico-finanziaria ed assicura i servizi di assistenza
primaria relativi alle attività sanitarie e sociosanitarie.
• L’ambito di operatività del distretto si riferisce ad una
popolazione minima di almeno 60.000 abitanti (salvo che la
Regione disponga diversamente).
• Il distretto è configurabile come l’articolazione
organizzativa e funzionale della Asl a livello territoriale che,
attraverso risorse proprie e in modo coordinato con le altre
strutture di offerta sanitaria, è chiamata ad assicurare una
serie di servizi di assistenza di base, specialistica
ambulatoriale e domiciliare alla popolazione residente.
I distretti socio-sanitari Al distretto spetta il ruolo di garantire:
L’assistenza primaria, compresa la continuità assistenziale,
ambulatoriale e domiciliare, MMG e PLS, servizi di guardia medica
notturna e festiva;
L’assistenza specialistica ambulatoriale;
I servizi per la prevenzione e la cura delle tossicodipendenze;
I servizi consultoriali per la tutela della salute dell’infanzia, della
donna e della famiglia;
I servizi rivolti ai disabili ed anziani;
I servizi di assistenza domiciliare integrata; I servizi per le patologie da HIV e per le patologie in fase terminale;
L’erogazione delle prestazioni sanitarie a rilevanza sociale;
Il coordinamento dei MMG e dei PLS con le strutture operative a
gestione diretta, con i servizi specialistici ambulatoriali e le strutture
ospedaliere ed extra-ospedaliere accreditate;
Il coordinamento delle proprie attività con quelle dei Dipartimenti e
dei servizi aziendali, inclusi i Presidi ospedalieri.
Il dipartimento di prevenzione si occupa di erogare prestazioni di
sanità pubblica, svolgendo funzioni di prevenzione collettiva e
perseguendo obiettivi di promozione della salute.
Il dipartimento di prevenzione
Il dipartimento promuove azioni volte a individuare e rimuovere
le cause di nocività e malattia di origine ambientale, umana e
animale, mediante iniziative coordinate con i distretti, con i
dipartimenti dell’azienda sanitaria locale e delle aziende
ospedaliere. Partecipa alla formulazione del programma di attività della unità
sanitaria locale, formulando proposte d’intervento nelle materie di
competenza e indicazioni in ordine alla loro copertura finanziaria.
Il dipartimento di prevenzione rappresenta la struttura operativa
dell’Unità Sanitaria Locale che garantisce la tutela della salute
collettiva.
http://www.uslumbria1.gov.it/
Dipartimento di prevenzione
I distretti
Azienda Ospedaliera di Perugia
Nuove proposte in alcune regioni:
le case della salute La Casa della salute è una sede fisica e insieme
un centro attivo e dinamico della comunità locale per la salute e il ben-essere che raccoglie la domanda dei cittadini e organizza la risposta nelle forme e nei luoghi più appropriati, nell’unità di spazio e di tempo.
Risposta organizzativa alla necessità di ridefinizione dei servizi territoriali mirata a:
garantire la presa in carico delle persone
la prossimità delle cure
la continuità assistenziale
risposte globali al bisogno di salute espresso.
Legge Finanziaria ( Legge 296/2007 articolo 1 comma 805)
Obiettivi •
La Casa della salute deve:
• garantire la continuità assistenziale e terapeutica per 24 ore e sette giorni su sette
• assicurare un punto unico di accesso dei cittadini alla rete dei servizi e la presa in carico della domanda
• operare per programmi condivisi, sulla base del Programma delle Attività Territoriali del distretto (PAT), del Piano sociale di Zona (PSZ) e del Piano integrato di salute (PIS) laddove adottato
• promuovere e valorizzare la partecipazione dei cittadini, soprattutto delle loro Associazioni, assicurando forme di gestione sociale ( programmazione dei servizi e valutazione dei risultati)nei vari presidi e servizi.
• ricomporre le separazioni storiche esistenti tra le professioni sanitarie, realizzare concretamente l’attività interdisciplinare tra medici, specialisti, infermieri, terapisti e di integrare operativamente le prestazioni sanitarie con quelle sociali.
• organizzare e coordinare le risposte da dare al cittadino nelle sedi più idonee, privilegiando il domicilio e il contesto sociale delle persone
• sviluppare programmi di prevenzione per tutto l’arco della vita, basati su conoscenze epidemiologiche e sulla partecipazione informata dei cittadini
• sviluppare, tramite il distretto, rapporti di collaborazione con l’ospedale di riferimento sia per l’interdipendenza tra cure primarie, cure specialistiche e diagnostica strumentale che per la definizioni di protocolli per accessi e dimissioni programmate
• favorire il controllo collegiale delle attività, e la valutazione degli outcomes interno ed esterno ai servizi
• curare la comunicazione sanitaria a livello micro della relazione terapeutica medico/operatore/paziente, a livello meso della comunicazione tra le strutture e a livello macro nei confronti della cittadinanza e della pubblica opinione
• offrire occasioni di formazione permanente degli operatori, con particolare riguardo al lavoro di gruppo.
La Casa della Salute è sede di
accesso e di erogazione dei
servizi sanitari, sociosanitari e
socioassistenziali.
•assistenza primaria (erogata dal
medico di famiglia, pediatra,
infermieri, specialisti, ostetriche,
assistenti sociali, ecc.);
•i servizi consultoriali;
•il poliambulatorio
• il centro di salute mentale
• i servizi di igiene pubblica
•i centri diurni e residenziali.
Le case della salute in Emilia
Romagna
• AZIENDA SANITARIA LOCALE n.3 Foligno
• CASA DELLA SALUTE DI BASTARDO
• La Casa della Salute di Bastardo é il punto principale di erogazione dei servizi sanitari della Asl n.3 nel Comune di Giano dell'Umbria. Con la ristrutturazione tutto l'edificio dell'Ex Osteria di Piazza Matteotti è destinato a tale scopo, prevedendo anche l'inserimento stabile degli ambulatori dei medici di base e pediatri. Oltre ai servizi essenziali (analisi, vaccinazioni, prenotazioni e servizi amministrativi, consultorio), sono presenti a Bastardo diverse attività di medicina specialistica (Otorino, fisiatria, diabetologia, cardilogia, oculistica,
VALUTAZIONE DELLA
QUALITA’ DEL SSN
Triade risorse-servizi-salute • Risorse (umane, finanziarie, organizzative);
• Servizi (attività beni e servizi er la salute);
• Esiti di salute (speranza di vita riduzione mortalità, ecc.)
• Efficienza: risultati sanitari ottenuti in base alle risorse;
• Efficacia (effectiveness): risultati ottenuti in base ai
servizi o la capacità di produrre esiti sanitari;
• Produttività: la massimizzazione dei servizi ottenuti con
le risorse disponibili
Confronti internazionali
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INDICATORI SANITARI NIGERIA INDIA POLONIA REGNO
UNITO
USA ITALIA
Speranza di vita alla nascita (anni) 54 65 76 80 79 82
Speranza di vita sana (anni)
Healthy Life Expectancy (HLE)
42 56 67 72 70 74
Tasso di mortalità materna (per 100.000 nati vivi) 840 230 6 12 24 5
Tasso di mortalità infantile sotto 1 anno (per 1.000
nati vivi)
86 50 5 5 7 3
Tasso di mortalità sotto i 5 anni (per 1.000 nati vivi) 138 66 6 5 8 4
Tasso di mortalità tra 15-60 anni (per 1.000) 370 212 137 77 106 59
Mortalità per malattie infettive (per 100.000) 832 363 28 36 34 16
Mortalità per malattie non infettive (per 100.000) 809 685 546 401 418 342
Spesa pro-capite
annua per la sanità ($)
69 45 804 3.285 7.410 3.328
Spesa sanitaria pro-capite
ASSISTENZA DI ALTA QUALITA' PER MILIONI
DI ITALIANI OGNI GIORNO DELL'ANNO, IN
QUALSIASI CONDIZIONE E IN QUALSIASI
CONTESTO
• Il Servizio sanitario italiano rende accessibile il diritto
alla salute a tutti gli italiani, senza discriminazioni di
reddito, di genere o di anagrafe. Eroga assistenza
sanitaria di alta qualità a tutti i cittadini per ricoveri
ospedalieri, cure di emergenza, prestazioni dei medici
di medicina generale e dei pediatri di libera scelta.
E'inoltre garantita una vastissima copertura
farmaceutica a carico del SSN e tutte le prestazioni
ospedaliere e diagnostiche essenziali per la salute.
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LA REGIONALIZZAZIONE DELLA SANITÀ, ANZICHÉ FACILITARE LA VITA DEI CITTADINI
L'HA RESA SEMPRE PIÙ COMPLICATA.
• A seconda della patologia di cui si soffre, infatti, può convenire trasferirsi in un'area del Paese piuttosto che in un'altra. Se si soffre di una patologia rara, solo per aggiungere un altro esempio, conviene trasferirsi in Lombardia.( Si fa per dire..chi paga i costi dei viaggi della sofferenza?).
• A questo si aggiunga che i diritti dei cittadini devono fare i conti con un medico che prescrive e la ASL che per motivi economici impone restrizioni, fino all'estremo in cui si premiano i medici che prescrivono meno. O, ancora, al paradosso in cui, poiché il paziente che ha più malattie diventa troppo costoso, si decide di prescrivere terapie solo per qualcuna di queste. Ancora una volta, a causa dell'incapacità delle Regioni di controllare efficacemente, si fa ricorso ad ostacoli burocratici diffusi che penalizzano chi in realtà lega la propria qualità di vita all'accesso a dei farmaci.
Italia al 16° posto nella classifica europea dei
sistemi sanitari di 31 paesi
• 13/11/2008 - Il sistema sanitario italiano si piazza al 16° posto nella classifica annuale europea che comprende 31 paesi. Oggi a Bruxelles è stato presentato l'indice dei consumatori Euro Health Consumer Index (EHCI), edizione 2008 del sondaggio annuale sulla sanità europea. Dal sondaggio risulta che l'Italia ha fatto qualche piccolo passo avanti rispetto all'anno scorso, ma ottiene comunque un risultato mediocre simile a quelli di Spagna e Grecia, restando indietro rispetto a paesi dell'Europa dell'Est come Estonia e Ungheria.I Paesi Bassi sono in testa alla classifica con 839 punti su un potenziale punteggio teorico di 1.000. Seconda classificata la Danimarca, che vince il Diabetes Index 2008, l'Austria che aveva vinto nell'EHCI 2007 arriva terza, a seguire Lussemburgo e Svezia.L'Euro Health Consumer Index è suddiviso in sei aree: Diritti e informazione dei pazienti, e Sanità, Tempi di attesa per il trattamento, Risultati, Gamma e ambito dei servizi forniti e Farmaci. L'Index è il prodotto di statistiche pubbliche e ricerche indipendenti ed è realizzato dall' organizzazione di analisi e informazione Health Consumer Powerhouse.Nelle sei categorie, che coprono 34 indicatori della performance, l'Italia ottiene 640 punti.
Euro Health Consumer Index
2008 report
http://healthpowerhouse.com/files/2008-EHCI/EHCI-2008-report.pdf
Servizio sanitario, Censis: per il
29% degli italiani è peggiorato
Insoddisfazione crescente tra gli italiani per quanto riguarda il Sistema sanitario nazionale. Il 29% dichiara infatti che c’è stato un peggioramento nelle cure ricevute, e la percentuale si alza al 45% tra i cittadini del Meridione. Ad aggravare il quadro generale ci sono le condizioni di salute delle donne, peggiori rispetto a quelle degli uomini, e un sistema pensionistico sempre più in crisi, che rischia di mettere in ginocchio un aspetto fondamentale dell’assistenza ai pazienti malati: le cure prestate dai propri familiari. Marzo 2012
Servizi sociali
http://www.coe.int/t/dGHl/monitoring/Socialcharter/Presentation/ESCRBooklet/Italian.pdf
LIVEAS (Livelli essenziali di
assistenza sociale) •
La nozione dei livelli essenziali concernenti le prestazioni degli utenti dei servizi sociali (LIVEAS) ha fatto ingresso nella materia
dell'assistenza sociale con la L. 8 novembre 2000, n. 328, Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali, che ha costituito un evento di portata storica: per la prima volta è stata emanata una legge organica nazionale che ha posto ordine nel settore dei servizi sociali.
• Nel 2001 tale nozione è entrata anche a far parte della Costituzione italiana, che, nella versione riformata dell'art. 117, c. 2, lett. m), afferma che lo Stato ha potestà legislativa esclusiva in materia di «determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale».
http://www.aggiornamentisociali.it/1109lessico.html
DEFINIZIONE DEI LIVELLI ESSENZIALI DI
ASSISTENZA SOCIALE (LIVEAS)
COMPETENZE STATALI E REGIONALI
http://www.cgil.milano.it/categorie/SPI/sanita_assistenza/liveas1.pdf
Pano Nazionale Sociale: obiettivi
http://www.edscuola.it/archivio/handicap/piano_sociale_nazionale0103.pdf
L'integrazione tra assistenza
sanitaria e assistenza sociale
• L'integrazione sociosanitaria è disciplinata
come modalità di coordinamento delle
prestazioni sociosanitarie, intese come
tutte le attività atte a soddisfare, mediante
percorsi assistenziali integrati, bisogni di
salute della persona che richiedono
unitariamente prestazioni sanitarie e azioni
di protezione sociale in grado di garantire,
anche nel lungo periodo, la continuità tra
le azioni di cura e quelle di riabilitazione. http://www.salute.gov.it/ministero/sezMinistero.jsp?label=principi&id=579
Raccordo Lea-Liveas
• I Liveas vanno raccordati con la ridefinizione dei
Lea sanitari, come elemento necessario al
raggiungimento del massimo livello di
integrazione sociosanitaria, ma anche per
ampliare e qualificare l’offerta.
• L'integrazione va estesa agli aspetti educativi,
formativi e lavorativi per affrontare in una visione
unitaria il benessere delle persone e delle
famiglie.
http://www.cgil.it/archivio/welfare/public/061009170438003.pdf
Prestazioni socio-sanitarie • le prestazioni sanitarie a rilevanza sociale, cioè le attività
finalizzate alla promozione della salute, alla prevenzione,
individuazione, rimozione e contenimento di esiti degenerativi o
invalidanti di patologie congenite e acquisite (compet. ASL, PSN,
PSR)
• le prestazioni sociali a rilevanza sanitaria, cioè tutte le attività del
sistema sociale che hanno l'obiettivo di supportare la persona in
stato di bisogno, con problemi di disabilità o di emarginazione
condizionanti lo stato di salute (competenza: Comuni)
• le prestazioni sociosanitarie a elevata integrazione sanitaria,
caratterizzate da particolare rilevanza terapeutica e intensità della
componente sanitaria che attengono prevalentemente alle aree
materno-infantile, anziani, handicap, patologie psichiatriche e
dipendenze da droga, alcool e farmaci, patologie per infezioni
da HIV e patologie in fase terminale, inabilità o disabilità
conseguenti a patologie cronico-degenerative (comp. ASL,
PSN, PSR)
Integrazione socio-sanitaria • Il compito di garantire l'integrazione
sociosanitaria è attribuito al Distretto,
articolazione organizzativa dell'azienda USL
attraverso l'organizzazione e l'erogazione dei
servizi di assistenza primaria relativi alle attività
sanitarie e sociosanitarie:
• attività o servizi per la prevenzione e la cura delle
tossicodipendenze
• attività o servizi rivolti a disabili e anziani
• attività o servizi di assistenza domiciliare integrata
• i servizi alla persona relativi al dipartimento di
salute mentale ed al dipartimento di prevenzione
La crisi economica e l’assistenza socio-sanitaria
• “Un Welfare State che integri un sistema
di sicurezza sociale ed un servizio
sanitario nazionale pubblici è un valido
modello per controllare le diseguaglianze
e la salute complessiva della popolazione”
FAQ
• Come si è evoluto il SSN?
• Come è organizzato?
• Quali sono i servizi delle ASL?
• Quali sono i servizi di prevenzione
delle ASL?
• Che cosa sono i LEA?
• Che cosa sono i LIVEAS?
