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Imagerie de la plaque carotideAu delà du degré de sténose
Pr Catherine Oppenheim – Pr Jean François Meder2009
• Lésion focale de la paroi des artèresde gros et moyen calibre
• Épaississement localisé de
l ’intima formant une plaque où
s ’associent de l ’athérome et de la
sclérose
• Sites de prédilection dans le
réseau artériel
• 2 mécanismes
– Embolique
– Hémodynamique /
occlusion
Athérosclérose
– Artériographie– Angioscanner– Echographie– Angio-RM
1ère étape : imagerie de la lumière
d
D
Wardlaw JM. Lancet 2006
2005 2006
Lumière
Tissu Fibreux
(sclérose)
Calcium
Cœur Lipidique
(athérome)
Au-delà de la sténose …
Le concept de plaque instable
• Plaque stable : • Chape fibreuse épaisse
• Petit cœur lipidique
• Plaque instable : • Chape fibreuse fine ou
rompue
• Large cœur lipidique
• Hémorragie intraplaque
• Richesse en macrophages
Davies, 1985 - Fuster 1992- Carr 1996 - Rothwell 2004.
*
Objectifs
• Présenter les techniques d’imagerie de la plaque CAROTIDE
• Avantages et limites
*
*
Echographie haute résolution
Plaque hypoechogène : Risque Relatif : 2.7-3.5 [2-4]
HYPOECHOGENE LIPIDE et/ou
HEMORRAGIE
HYPERECHOGENE FIBROSE et/ou CALCIFICATION
[1] Grønholdt et al. 1999 [2] Polak et al. 1998; [3] Mathiesen et al. 2001; [4] Gronholdt 2001.
Ultrasons
Echographie haute résolutionUltrasons
Autres paramètres
• Hémorragie intraplaque• Aspect de la surface endoluminale• Motilité
Liens avec risque d’AVC peu étudiés
Limites
- Etude limitée à la portion cervicale
- Sténoses < 50%
- Calcification (ombre)
- Technique opérateur dépendant
Scanner
Wardlaw et al. Lancet 2006
RepérageAngio-scanner
Cérébral
IRRADIATION
Angio-scanner : lumière
• Sténose > 70 % : – Non invasif : sens/spec > 93%– ARM > ACT et Ultrasons– Mais pas de multibarettes !
• Charge calcique (% Plaque calcifiée) [1]• Plaque hypodense : lipide +/- hémorragie• Plaque hyperdense : fibreuse
[1] Nandalur et al. 2007. Serfaty et al. 2006
Association entre la densité de la plaque et le caractère symptômatique
Pas d’étude prospective !
Scanner
**
Angio-scanner : paroi
IRM : Comment faire ?
• Antennes de surface• IRM multi-séquences
DP T1T2 Temps de vol
Résolution : 500 500 ( 2-3 mm)
* ***
*
SANG NOIR SANG BLANC
Oppenheim . J Radiol 2008
DP T1T2 TOF
Analyse qualitative
Calcium
Lipidique
Fibreuse
Hémorragie
Continue Epaisse
Non visible donc Fine
**
ROMPUE
*
Liseré hypointense en « SANG BLANC »
Wiesmann et al 2003 - Hatsukami et al. 2000 - Yuan et al. 2002 - Bassiouny et al. 1997
Asymptom % OR pourSymptomatique Sympt
Symptom.
Epaisse (I) 1 10 9 1
Fine (II) 6 6 50 10
Rompue (III) 21 9 70 23
Chape fibreuse
Touzé et al. 2007
GaucheDroite
Etude pronostique
• N=154 sténoses carotides asymptomatiques (50-79% NASCET)
• 12 événements cérébrovasc (suivi moyen 38 mois)
• Resultats : – Risque d’événements associé à :
• Chape fibreuse fine ou rompue (OR =17)• Hémorragie intraplaque (OR=5.2)• Epaisseur max de la plaque (OR= 1.6)
– Mais pas associé à :• Présence d’un coeur lipidique• Taille du coeur lipidique sans hémorragie
Takaya et al. Stroke 2006
Hémorragie
Et la composante inflammatoire ?
•Gadolinium- Réhaussement lié au dégré de
néovascularisation (inflammation)
- Aide à la distinction entre coeur lipidique et la chape fibreuse car …. la chape fibreuse se réhausse plus que le coeur lipidique
- USPIOs
Wassermann 2005 – Trivedi Stroke 2004
PD T1T2 TOF
T1 T1 + Gadolinium
* *
Chape fibreuse
Coeur lipidique
USPIOs
• Nano-particules de Fer- Fixation macrophagique- Chute de signal T2* (24-36h)
• Coeur lipidique• Chape fibreuse
Kooi et al Circulation 2003
Avant Après
Howarth Eur J Radiol 2008
Plaque symptomatique
Avant Après
(Ultrasmall Super Paramagnetic Particles of Iron Oxyde)
IRM : Limites• Chape fine < 200 (résolution IRM =
500 m)• Temps d’acquisition long (20-30 min)
– 10 à 20% d’images de mauvaise qualité
• Imagerie focalisée
Perspectives • Très haute résolution : 100 m• Antenne cou: lumière et paroi• Amélioration des séquences• Automatisation de l’analyse
• Agents de contraste
Les enjeux de l’imagerie
• Mieux prédire le risque individuel d’événements vasculaires
• Aide aux essais thérapeutiques– Sélection de groupes à risque– Evaluation de l’efficacité des
thérapeutiques (critère de jugement)
LumenCalciumLipidesFibreuse
Touzé et al. Stroke 2007
Critères de plaque vulnérable (AHA)
Série autopsique - Naghavi. Circulation 2003
• Majeurs Inflammation active Chappe fibreuse fine / Cœur lipidique large Plaque rompue Erosion endothéliale Sténose > 90%
• Mineurs Hémorragie intraplaque Nodule calcifié superficiel Remodelage externe