Kode : F-101

PEMERINTAH KAzuPATEN MALU(UKECAMATANKELURAHAN/OHOI

Yang bertanda hrEnn dibawah ini :Nama LengkaPNIKUmurPekerJaanAlamatHubungan derqan sl baYi

MelaPorkan bahwa telah lahlr :Pada hariTanggalPukulBertemPat dilenE KeHhiian.l{ama tenorsP **}Jenls Kelamtn **)Anak ke

ilmra Lsngk P lbu KrndungNIKTanggol Lahir / UmurKewbrganegaraanPekerlaanAlamat

Ilama f.angk PAYah fandungNIKTanggal Lahir / UmurKewatganegaraanPelcerjaanAlamat

Bersama lni kami lampirhn persyaratafi sebagnl berikut :

i. 'srr.t xiLhiran daii perrclong kelahiran' -i. foto Copy fiP dan l$rtu Keluarga O.rang Tua'

s. Foto Cobi guru Nil