1

ระบบภมคมกนของมนษย(Human Immune System)

อมมโนวทยา (Immunology)

ภม คมกนวทยา

วชาทวาดวยเรองเกยวกบระบบภมคมกนของรางกายและการตอบสนองทางภมคมกน (immune response) ตอสงแปลกปลอมซงเรยกวา แอนตเจน(antigen, Ag)

สงแปลกปลอม (แอนตเจน) ไดแกอะไรบาง?

เซลลมะเรง

เซลลผอน อวยวะผอน

จลนทรย แบคทเรย รา ไวรส พยาธ โปรโตซว

สารเคม สารพษ

วสด ฝนละออง เกษรดอกไม

คณสมบตของสารท เปนแอนตเจน1. มความแปลกปลอม (foreigness)

2. มลกษณะโครงสราง คณสมบตทางชวเคมท จ าเพาะแตกตางกน

ไป เชน

ประจไฟฟา คณสมบตการละลาย โครงสรางโมเลกล โดยท วไป

สารท เปนแอนตเจนไดดมากคอ โปรตน รองลงมาคอพวกโพล แซคคาไรด ไขมน และกรดนวคลอค ตามล าดบ

3. มขนาด (size) ท ใหญพอสมควร

สารท มขนาดใหญเปนแ อนตเจนท ดกวาสารขนาดเลก

สารท มขนาดเลกเชนยาเพนนซลน เรยกวา Hapten ไมเปนimmunogen ตองรวมตวกบโปรตนอ นเรยกวา carrier protein จงจะกระต นรางกายได

ANTIGENIC DETERMINANTS (EPITOPE)

คอหนวยยอยบนผวของแอนตเจนท กระตนให

รางกายสรางแอนตบอดหรอกระตน

T- lymphocyte ท จ าเพาะตอต าแหนงนนๆ

เชนโปรตนมหนวยยอยเปนกรดอะมโนท

เรยงล าดบตางกน ดงนนบนแอนตเจน 1

โมเลกลจะม antigenic determinant

มากมาย

2

ระบบภมคมกนประกอบดวยอะไร?

เซลลเมดเลอดขาวโปรตน สารนา

อวยวะเนอเยอ ทางานเปนโครงขาย

ถกควบคมโดยยน

เซลลในระบบภมค มกน

เซลลท สรางเมดเลอดลวนแลวแตมตนก าเนดมาจากเซลลต งตนท

เรยกวา pluripotential stem cells ส าหรบเซลลเมดเลอดขาว

จะเจรญแบงออกเปน 2 สายคอ

1. lymphoid lineage

จะเจรญเปน lymphoc yte ซ งจะพฒนาตอเปน T-

lymphocyte , B-lymphocyte

และ natural killer cell (NK cell)

2. myeloid lineage

จะเจรญเปน monocyte และPMN (polymorphonuc lear

cells) คอ neutrophil, basophil, eosinophil`

Production of blood cells from pluripotent stem cells in the bone marrow.

3

RETICULO ENDOTHELIAL

SYSTEM (RE SYSTEM)

เปนโครงขาย (network) ของเซลลในอวยวะตางๆท ท า

หนาท จบกน (monocyte, macrophage)

จะพบใน เลอด ต บ มาม ไต ไขกระดก ตอม

น าเหลอง ปอด สมอง ตอมไทมส

Major organs in the lymphoid and reticuloendothelial systems

กระบวนการจบกนสงแปล กปล อม (phagocytosis)

ฟาโกไซด ท างาน 4 ขนตอน

1. chemotaxis เปนขบวนการทเมดเลอดขาวพวก phagocyte

ถกดงดดดวยสารเคมใหมาชมนมรอบบรเวณทมเชอโรคหรอแอนตเจน

2. Adherance เปนขนตอนทมการสมผสเกาะตดกนระหวางเมดเลอดขาวและเชอโรค แบคทเรยบางชนดมแคฟซลตอตานขนตอนน แตในรางกายมสารทชวยขนตอนการสมผสเกาะตดกนนเรยกวา opsonin

3. Ingestion กนเขาไปในเซลลอยในถงหมเรยกวา phagosome

4. Digestion ขนตอนการยอยท าลายเชอโรค โดย lysosome

ในไซโตพลาสซมของเมดเลอดขาวไปรวมตวกบ phagosome แลวปลอยเอนซยมเชน lipase ribonuclease protease มายอยเชอโรค รวมทงมสารเคมหลายอยางเกดจากการท างานของเอนซยม เชน singlet oxygen, hydroxyl radical, hydrogen

peroxide, hypochlorus acid ออกมาฆาท าลายเชอโรค เมอยอยแลวจะปลอยของเสยออกมานอกเซลลและบางสวนปรากฏทผวเซลลเพอกระตนเมดเลอดขาวอนตอไป

Macrophages have identified a cancer cell (the large, spiky mass). Upon fusing

with the cancer cell, the macrophages (smaller white cells) will inject toxins that kill the tumor cell.

4

อาจแบงระบบน าเหลองเปน1. primary lymphoid organs เปนตนก าเนดของเซลล

ในระบบน าเหลอง คอ ไขกระดกตบ ตอมไทมส2. secondary lymphoid organs เปนบรเวณท เซลล

lymphocyte จะพบกบแอนตเจนคอบรเวณตอมน าเหลอง ตอมทอนซล ตอมน าเหลองบรเวณล าไส

(payer's patch) มาม

ระบบน าเหลองTHE LYMPHOID SYSTEM

ประกอบดวย lymphocyte, endothelial cells

และเซลลในอวยวะตางๆเชน มาม ตอมไทมส

Princ ipal surface markers of lymphocyte

populations. Molecules that serve as receptors are

shown in bold type

แบบของภมคมกนแบบไมจ าเพาะ

แบบจ าเพาะ

5

ระบบภมค มกนแบบไมจ าเพาะ

(non specific immune response, natural resistance,

innate immunity หร อ

natural immunity)

1. เครองกดขวางธรรมชาต(barrier)

ผวหนง เย อเมอก ขนออน (cilia)

เอ นซยม lysozyme ในน าตา น าลายน ามก หลอดลม

กรดในกระเพาะอาหาร

spermine ในน าอสจ

การไอ การจาม

2. การอกเสบ (inflammatory response)

บรเวณท มการอกเสบจะมอาการปวด บวม

รอน แดง

บรเวณนนมเซลลท ท าหนาท ในการจบกนเรยกวา phagocyte ซ งเปนพวกเมด

เลอดขาวช อ neutrophil macrophage และ monocyte เซลลพวกนจะเขามาจบกนแอนตเจนยอย ปลอยเอนซยมท าลายแอนตเจน

3. จลนทรยประจ าถ น (normal flora) ในทางเดนอาหาร vagina

4. Natural Killer (NK) cell จะฆาท าลายเซลลมะเรง เซลลแปลกปลอม

5. สารละลายอนๆ เชน interferon (IFN), complement (C), C-reactive protein

ระบบภมค มกนแบบจ าเพาะ

(specific immune response หรอ

acquired immunity)

6

เซลลท ท าหน าทค อเมดเลอดขาวทเรยกชอว า lymphocyte

การตอบสนองทางภมค มกน แบบจ าเพาะแบงเปน

1. Humoral immunity

ท างานโดยB-lymphocyte

2. Cell mediated immunity

ท างานโดยT-lymphocyte

HUMORAL IMMUNITY (HI, HMI)

คอการตอบสนองตอแอนตเจนโดยการสรางสารน าทเรยกวา แอนตบอด (antibody, Ab) ทมความจ าเพาะตอแอนตเจนนนขนมา

Antibody อาจเรยกวา antiserum, immunoglobulin ( Ig) เนองจากมคณสมบตเปน glycoprotein อยในซรมสวนทเรยกวาgamma globulin

รปรางของแอนตบอด

คลายตววาย (Y) ประกอบดวยโพลเปปไทด 4 เส น

สายยาว 2 เส นเรยกheavy chain (H chain)

เส นส น 2 เส นเรยก light chain (L chain)

ท งส เสนยดกนดวย disulfide bond (-s-s-)

แอนตบอดในมนษยแบงออกเปน 4 ชนด (class) ตามชนดของ H-chain

7

IgA พบในสารคดหล งเชนน านม น าตา พบตามเย อเมอกตางๆ อย เปน dimer

IgE พบสรางข นมากในผ ปวยโรคภมแพหรอตดเช อพยาธ

IgD พบท ผวของB-lymphocyte ท าหนาท เปนตวรบแอนตเจน (antigen receptor)

IgM เปนแอนตบอดท สรางข นกอน class อน ม

ขนาดใหญผานรกไมไดอย เปน pentamer

IgG สรางข นท หลง ผานรกได

เปนAb ท พบมากท สดในเลอด

การท างานของแอนตบอด

1. opsonization ท าหนาทเคลอบแอนตเจนเชนแบคทเรย ท าใหเซลลเมดเลอดขาวจบกน (phagocytosis) แอนตเจนไดงายขน

2. antitoxicity ท าหนาทลบลางถทธพษ(toxin)

3. กระตน complement ท าใหเซลลทม

แอนตบอดจบอยเกดการแตกสลาย (cell

lysis)

4. Neutralization แอนตบอดไปลบลาง

ฤทธ ปองกนการตดเชอไวรส แบคทเรย

8

CELL MEDIATED IMMUNITY (CMI)

คอการตอบสนองทางภม คมกนโดยT-lymphocyte ซงจะเขาไปท าลาย

แอนตเจนโดยตรง หรอโดยการหลงสารทเรยกวา lymphokine ออกมากระตนเซลลmacrophage และเซลลอนท ท าใหเกดการอกเสบดวย

ตวอยางของ CMI คอ

การเกดภมแพแบบชา (delayed type hypersensitivity) เชนในการท า tuberculin

test ในการตรวจหาภมคมกนตอวณโรค

การปฏเสธการเปลยนอวยวะ (graft rejection)

การท าลายเซลลมะเรง

ชนดของ T-lymphocyte

T-helper ( Th)

ท าหนาทชวยกระตนการสรางแอนตบอด และการตอบสนองทางภมคมกนชนดผานเซลล

T-suppressor (Ts)

ท าหนาทควบคมการท างานของ T และ B-lymphocytes

T-cytotoxic (Tc)

ท าหนาทฆาเซลลมะเรงและเซลลทตดเชอไวรส

T-effector หรอ T-delayed type hypersensitivity (Tdth)

ท าหนาทสรางและหลง lymphokine ออกมาท าใหเกด

ภมแพแบบชาๆ (delayed type hypersensitivity) และการตอบสนองแบบ cell mediate immunity

การท างานของภมคมกนชนดผานเซลล (CMI)

1. lymphokines ชอ chemotactic factor ท าใหมการชมนมของ phagocyte ในบรเวณทมการตดเชอ ท าใหเกดการลอมเชอไวเชนในวณโรค2.. lymphokines ชอ macrophage activating factor กระตน macrophage ใหดราย ฆาเชอเกงขน3. T-cytotoxic (Tc) เขาไปท าลายเซลลทตดเชอไวรสเซลลมะเรงโดยตรง4. ควบคม สงเสรมการสรางแอนตบอด โดย Ts และ Th 5. lymphokine ชอ migration inhibition factor จะหามเซลล macrophage ไมใหเคลอนทออกจากบรเวณทมการอกเสบ

9

Activated macrophage ขนาดจะใหญขนและผวหยาบ

ระบบคอมพลเมนต

(The complement system)

ประกอบดวยโปรตนในกระแสเลอดและบนผวเซลลประมาณ 34 ตว ซงเ รยกวาcomplement component

ซงในภาวะปกตจะไมท างาน จะท างานเมอถกกระตน (activate)

10

การกระตนระบบ complement ท าใหเกด1. การแตกสลายของเซลลทเปนแอนตเจน (cell lysis)

2. complement component บางตว เชน C3a C5a ท าใหม

การดงดด macrophage เ ขามาบรเวณทมการอกเสบ

3. สงเ สรมใหเกดการอกเสบมากขน

4. complement component บางตว เชน C4b เปน opsonin

ไปเคลอบแอนตเจน ท าใหmac rophage จบกนแอนตเจนไดงาย

ขน

อนเตอรเฟยรอน (interferon, IFN)

อนเตอรเฟยรอนเปนสารไกลโคโปรตนทเซลลของคนหรอสตวสรางขนเมอถกกระตนดวยจลนทรยเชน ไวรส หรออาจเปนสารเคมเชน endotoxin, double stranded RNA อนเตอรเฟยรอนทสรางขนจะถกปลอยออกมานอกเซลลไปกระตนเซลลอนขางเคยงใหอยในสภาวะทตานตอการตดเชอไวรส โดยการสรางสารทย บยงการเพมจ านวนไวรส อนเตอรเฟยรอนไมมความจ าเพาะตอชนดของไวรส แตออกฤทธไดเฉพาะ species ทสรางมนขนมา

อนเตอรเฟยรอนยงมผลกบเซลลในดานการ differentiation และควบคมการตอบสนองทางภมคมกนดวย

อนเตอรเฟยรอนแบงออกเปน 3 ชนดคอ alpha interferon สรางจากเมดเลอดขาว, beta interferon สรางจากเซลล fibroblast

และ gamma interferon สรางจากเซลล lymphocyte ปจจบนมการใชอนเตอรเฟยรอนทผลตดวยวธพนธวศวกรรมในการรกษาโรคตดเ ชอไวรสและโรคมะเรงหลายโรค

ภาวะภมแพ(HYPERSENSITIVITY, ALLERGY)

ภาวะภมแพหรอภาวะภมไวเกนคอภาวะทรางกายตอบสนองทางภมคมกน

มากเกนพอดตอสาร ทท าใหเกดอาการแพ

ซง เ รยกวา allergen ท าใหมการอกเสบ ท าลายเ นอเยอตนเอง

ภาวะภมแพแบบท 1.

(Type I Hypersensitivity)

allergen คอ ฝน ยา อาหาร เกสรดอกไม ซรมมา ซงรางกายไดรบทางการสมผส กน ฉด หรดหายใจอาการแพทเกดจะเกดเรว เชนแพฝนจะมการไอ จามทนท

กลไก เมอไดรบ allergen ครงแรก รางกายจะสรางแอนตบอดชนด IgE ไปเกาะบน mast cell และbasophil เมอไดรบ allergen ครงทสอง allergen จะขาไปเกาะกบแอนตบอดทอยบนเซลล mast cell และ basophil ท าใหเซลลหลงสารเคมชอhistamine และ สารอนๆทท าใหเกดอาการแพออกมา

11

HISTAMINE

เปนสารทออกฤทธ ท าให เสนเลอดฝอยขยายตวท าใหเกดการบวม แดง คน ท าใหเกดกลามเนอเรยบหดตว เกดการหอบหดได

ถาการแพเกดมากๆมผลท าใหชพจรเตนเรวความดนโลหตต า ชอคได เรยกวาเกดanaphylaxis

ภาวะภมแพแบบท 2.

(Type II Hypersensitivity)

allergen คอเซลลแปลกปลอม เชนในการใหเลอดผดกลม การปลกถายอวยวะ

กลไก รางกายตอบสนองโดยสรางแอนตบอดชนด IgGและ IgM ไปเกาะกบเซลลแปลกปลอม ท าใหเกดการกระตนระบบ complement เซลลจะแตกสลาย มphagocyte เขามากนและหลงเอนซยมออกมา ท าใหการอกเสบ

ตวอยางเชน การทเลอดแมกบลกไมเขากน การปฏเสธการปลกถายอวยวะ

ภาวะภมแพแบบท 3.

(Type III Hypersensitivity)

allergen คอ ยา ซรมแกพษง เชอจลนทรย วคซนแอนตเจนของตวเองในผทมภมคมกนตอตานตนเอง

แอนตบอดทเกดเปนชนด IgG ภาวะภมแพแบบท 3 เกดไดใน 3 กรณ

1. กรณมการตดเชอ แลวเกด antigen antibody complex เชนการตดเชอมาเลเรย การตดเชอไวรสไขเลอดออก

2. มภาวะภมแพตอตวเอง เรยก autoimmune disease เชนผปวยโรค systemic lupus erythrematosus (SLE)

3. ผทไดรบแอนตเจนปรมาณมากเชน ผทถกง กดและไดรบซรมแกพษงจากมา จะเกดการแพทเรยกserum sickness หรอในผทหายใจเอาสปอรของเชอราปรมาณมากเขาไป

กลไก เมอเกด antigen-antibody complex ขนปรมาณมากกจะไปเกาะ ตกตะกอนในอวยวะตางๆเชนทไต ผนง เสนเลอด ขอ ท าใหเกดการกระตนระบบ complement ท าใหเกดการ อกเสบทไตเกดผนผวหนง เกดเลอดออก เชนในไขเลอดออก

ภาวะภมแ พแบบท 4.

(Type IV Hypersensitivity)

อาจเรยกวา delayed type hypersensitivity หรอภาวะภมแพแบบชา เซลลทเกยวของคอ T-effector หรอ Tdth

ตวอยางของภมแพแบบนเชนการแพสารเคมทผวหนงเชนแพผงซกฟอก

ในผทเปนโรคเรอน

การท า tuberculin test การเกดภมแพแบบนเกดชา 48-72 ชวโมง

12

การทดสอบ skin testม 2 วธคอ

1. วธสะกด (Skin Prick Test หรอ scratch test) เปนการทดสอบโดยหยดน ายาลงบนผวหนงทแขน และใชเขมสะกดตรงกลางหยดน ายา ซงท างาย, เรว, ไมเจบและใชอปกรณนอย เสยงตอการเกดอาการแพทวรางกายนอย

2. วธฉดเขาในผวหนง (Intradermal Test) เปนการฉดน ายาเขาใตผวหนงเปนจดเลกๆ ซงท ายากกวา เสยเวลามากกวา เจบกวา และตองใชอปกรณมากกวา และเสยงตอการเกดอาการแพทวรางกายไดมากกวา

การรกษาภาวะภมแพ

ถาแพสารใดตองหลกเลยงการสมผสสารนนถาเลยงไมไดเชนในผแพฝน

มการรกษาโดยการฉดสารทแพเขาไปกระตนทละนอย เรยกวาวธ desensitization

วธการนจะกระตนใหเกดแอนตบอดชนด IgGตอ allergen นนขนมา เมอสมผสกบallergen อก IgG จะแยงจบ allergen กอนIgE ท าใหอาการแพลดลงได

ไรฝ น Dermatophagoides pteronyssinus และ

Dermatophagoides farinae

13

การสรางเสรมภมค มกนโรค

1. Passive immunization การท าใหรางกายมภมคมกนโรคทนท โดยการฉดสารทมคณสมบตในการปอง กนโรคเขาไปโดยตรงตรงเชนการใหซรมแกพษง แตภมคมกนโรคชนดนจะอยในรางกายไดไมนาน

2. Active immunization หรอ vaccination คอการฉดวคซนกระตนใหรางกายมการสรางภมคมกนเกดขนดวยตวเอง ซงตองใชระยะเวลาในการสรางภมคมกน แตภมคมกนทเกดจะอยไดนาน

Expanded program on

immunization

EPI

ประวตการใชวคซนในประเทศไทย

ระยะกอน EPI

พ.ศ. 2383 - เรมสงพนธหนองฝปองกนไขทรพษ

พ.ศ. 2456 - ใชกฎหมายบงคบการปลกฝ

ปองกนไขทรพษ

พ.ศ. 2477 - สามารถผสมพนธหนองฝใชเองในประเทศ

พ.ศ. 2488 - เรมใชวคซนคอตบและวคซนไอกรน (ชนดเดยว)

พ.ศ. 2496 - ตงโครงการช านญพเศษเพอรณรงคการฉด BCG ในเดก

พ.ศ. 2510 - เรมใชวคซนรวม DTP และ OPV

ระยะ EPI (2520 - ปจจบน)

Immunization schedule for children

in Thailand

Age Vaccine

Birth BCG HB1

2 months OPV1 DTP1 HB2

4 months OPV2 DTP2

6 months OPV3 DTP3 HB3

9-12 months MMR1 (or M)

18 months OPV4 DTP4 JE(x2)

2 1/2 - 3 years JE3

4-6 years OPV5 DTP5 MMR2

Source: EPI / DDC / MOPH

ANTIGEN-ANTIBODY REACTION

ปฏกรยาระหวางแอนตเจนและแอนตบอด

14

1. Neutralization หรอปฏกรยาลบลางฤทธ เชน

แอนตบอดทลบลางพษ Toxin เรยกวา

antitoxin

แอนตบอดตอไวรส ลบลางฤทธในการตดเชอไวรส

เรยก neutralizing antibody (NT-Ab)

2. Precipitation เปนปฏกรยาตกตะกอนของ

แอนตเจนทละลายได เมอแอนตเจนกบแอนตบอด

ในปรมาณทพอเหมาะแพรเขาหากนจะเกดเปน

ตะกอนขนขาวขน เรยกวา precipitin band

3.Agglutination

เปนปฏกรยาตกตะกอนของ

แอนตเจนทเปนอนภาค

(particle) เชนเมดเลอด เซลล

แบคทเรย เกดการเกาะกลมกน

4. Complement fixtaion test (CF test) เปนปฎกรยาการตรงคอมพลเมนท (complement)

ม indicator system คอ เมดเลอดแดงแกะผสมกบแอนตบอดตอเมดเลอดแดงแกะ (SRBC+anti-SRBC)

ถามการตรงคอมพลเมนทและใชคอมพลเมนทปรมาณจ ากดทใสลงไปในปฏกรยาหมดไปจะไมท าใหindicator system คอเมดเลอดแดงแกะแตก

5. ปฏกรยาระหวางแอนตเจนกบแอนตบอดทมการตด

ฉลาก (label)

เรยกวา conjugate เราสามารถตดฉลากไดทง

แอนตเจนและแอนตบอด สวนใหญนยมตดฉลาก

แอนตบอดมากกวา สารทนยมใชตดฉลากคอ

-สฟลออเรสซน (fluorescein dye) เชน

fluorescein isothioicyanate (FITC)

-สารกมมนตภาพรงส เชน tritium

-เอนซยม เชน horseradish peroxidase,

alkaline phosphatase, glucose oxidase

15

ตวอยางของปฏกรยาระหวางแอนตเจนกบแอนตบอดทมการตดฉลาก

5.1 Immunofluorescence test ตวอยาง 2 แบบคอ

Direct immunofluorescence test เชนทใชในการ

ตรวจวนจฉยโรคพษสนขบา

Indirect immunofluorescence test

5.2 ELISA test

(Enzyme Linked Immunosorbent Assay)

ตวอยาง 2 แบบคอ

Double antibody sandwich ELISA (DAS-

ELISA) ใชตรวจหาแอนตเจน

Indirect ELISA ใชตรวจหาแอนตบอด เชน

ตรวจหาแอนตบอดตอ HIV

DAS

ELISAตรวจหา

แอนตเจน

Indirect

ELISA

ตรวจหาanti-HIV

16

ELISA

ELISA PLATE READER

ไรฝน• ส าหรบสารกอภมแพของไรฝน มกอยในรปของมลและคราบของไร

ฝนทมน าหนกเบา สามารถลอยปะปนในอากาศและสดดมเขาไปได จะมไรฝนมากหรอนอยกขนอยกบการดแลรกษาความสะอาด ของผใชเครองนอนและอายการใชงานของเครองเรอนเปนหลก โดยทนอนหรอฟกทท าจากนนและ ใยสงเคราะหทมอายการใชงานนานกวา 6 ปจะมความเสยงจากไรฝนจนเกดโรคภมแพไดมากทสด

ขณะทอาหารของไรฝนนนตองถอวามมากเกนพอ เพราะไรฝนจะกนเศษขไคล ขรงแค และเศษผวหนงของคนในบานเปนอาหาร โดยเศษผวหนงเพยง 1 กรมกสามารถเลยงไรฝน 1,000,000 ตวเปนเวลาถง 1 สปดาหเตมๆ แลว

ไรฝน• แนวทางการปองกนและก าจดไรฝนมอย 4 ของายๆ คอ

1.การหลกเลยงใชงานเครองนอน พรม และเฟอรนเจอรทท าจากเสนใยซงมอายการใชงานหลายป เพอลดความเสยงทตองสมผสกบไรฝนจ านวนมาก

2.การเลอกใชขาวของเครองใชทมเสนใยสานกนแนน พลาสตก หรอเสนใยไวนล และไนลอน หรอเคลอบดวยสารปองกนไรฝน เพอปองกนไมใหไรฝนเขามายมยามกบเครองนอนภายในบาน

• 3.การดดฝนท าความสะอาด กเปนอกวธทสามารถไลไรฝนไดในระดบหนง

4.การซกเครองนอนเปนประจ าดวยน าทมอณหภมอยางนอย 55 องศาเซลเซยส เพราะเปนอณหภม ทสามารถฆาไรฝนและก าจดสารกอภมแพจากไรฝนไดด โดยการตากแดดยงท าใหไขไรฝน ทฝงตวอยกบเครองนอนฝอไดดวย