Importancia del control de la emesis. Yolanda Escobar Álvarez Servicio de Oncología Médica

Importancia del control de la emesis.

Yolanda Escobar Álvarez

Servicio de Oncología Médica

Prevalencia de NAVIQ.

ES NECESARIO OPTIMIZAR EL TRATAMIENTO ANTIEMÉTICO.

Entre un 14% y un 63% de los pacientes presentan náuseas antes de recibir el tratamiento.

De los tratados con cisplatino más del 80% sufren NVIQ entre las 24 y las 72 horas postquimioterapia.

SIN antiemesis adecuada el 70 - 80% de los pacientes tratados con quimioterapia experimentan náuseas o

vómitos (NVIQ).

Berger AM et al. In: Cancer: Principles & Practice of Oncology. Lippincott Williams & Wilkins; 2001:2869–2880.

Prevalencia de NAVIQ.

Grunberg SM, et al. Cancer 2004;100(10):2261-68

ESMO 2014

OncologyScience, Passion and Transformation

Incidencia de náuseas y vómitos por grupos de tratamiento

Náuseas Vómitos No NVIQ000%

010%

020%

030%

040%

050%

060%

GlobalCarboplatinoCCR

CCR: Cáncer ColorrectalNVIQ: Náuseas y Vómitos inducidos por Quimioterapia

ESMO 2014

glo

ba

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ca

rbo

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tin

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CC

R

glo

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CC

R

glo

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CC

R

nauseas nauseas intensas vómitos

000%

010%

020%

030%

040%

050%

Fase agudaFase tardía

Incidencia de náuseas, náuseas intensas y vómitos.

25.93%

44.44%

21.69%

34.55%

23.33%

38.53%

9.44%

21.65%

8.63%

22.22%

10.84%

20.91%

9.2%

16.5%

13.6%

15.2%

3.6%

15.5%

De los 235 pac. con DIARIO disponible, registraron el dato de las NAUSEAS en fase AGUDA el 76.6% y en fase TARDÍA el 23.4%.

ESMO 2014

Glo

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Ca

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Glo

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Glo

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Ca

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CC

R

Pregunta 1 Pregunta 2 Pregunta 3

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

PercepciónEstudio

Porcentaje de pacientes que van a sufrir nauseas y/o vómitos.

Porcentaje de pacientes que van a necesitar medicación de rescate.

Porcentaje de pacientes en los que el tratamiento antiemético va a ser eficaz.

Percepción del investigador comparada con los datos obtenidos del estudio.

48.5%40%

30%

50%

20% 20% 20%21%12.4%

80%

70%

60%

48.5%51.3%

75%

35%

46.7%

19.6%

ESMO 2014

Motivos por los que persisten NAVIQ a día de hoy.

1.- Desconocimiento de la fisiopatología de la emesis.

2.- Infravaloración del verdadero potencial emetógeno de los fármacos.

3.- Desconocimiento u omisión de los factores de riesgo del paciente.

4.- No utilización óptima de los fármacos y sus combinaciones.

5.- No seguimiento de las Recomendaciones Clínicas.













La incidencia y el patrón de NAVIQ con carboplatino es similar a CDDP y debería ser considerado un fármaco de alto riesgo.

Tamura K et al. ESMO meeting 2014

La incidencia global y el patrón de NAVIQ es similar en ambos fármacos, por lo que CBDCA debería ser

considerado dentro de la QAE y tratarse con 3 fármacos antieméticos, especialmente en mujeres.







Factores predictivos de NAVIQ.

Gruberg SM. J Supportive Oncol. 2004;2(1):1-12.







Metoclopramida, fenotiazinas, butirofenonasAntidopaminérgicos

• DexametasonaCorticoides

• Aprepitant• Fosaprepitant

Antagonistas de receptor NK1

Antagonistas de receptor 5-HT3

Hesketh PJ, et al. J Clin Oncol. 1997;15(1):103-9.

Fármacos antieméticos.

Benzodiacepinas, antihistamínicos, cannabis, olanzapinaOtros

• 1ªgeneración (ondansetron, granisetron,tropisetron,dolasetron)

• 2ª generación (palonosetron) > VM

FARMACOS BÁSICOS EN ANTIEMESIS: ALTO ÍNDICE TERAPEÚTICO

Varios metaanálisis sugieren superioridad de Palonosetron sobre los antagonistas 5-HT3 de 1ª generación.

Botrel TE et al. Support Care Cancer 2011; 19: 823-832Likun Z et al. Oncologist 2011;16(2): 207-16Jin Y et al. Eur J Cancer Care (Engl) 2013; 22(1):41-50

Schwartzberg L et al. Support Care Cancer 2014; 22:469-77

Schwartzberg L et al. Support Care Cancer 2014 (22): 469-77

Cuatro ensayos, doble-ciego, Fase III

PALONOSETRON.

Schwartzberg L et al. Support Care Cancer 2014; 22:469-77

PALONOSETRON.

* p < 0,0001

En los 4 estudios se describe que la tasa de RC en la fase aguda fue comparable entre PALO y los otros anti-5HT3 pero PALO se asoció con una mayor protección en la fase retardada y global.

- NO APREPITANT!!!

Evidencias con respecto a los anti5-HT3.

Eficacia similar para todos excepto Palonosetrón, que supera a los demás en la profilaxis de emesis aguda y retardada en QME * y en profilaxis de emesis retardada en QAE*.

Similar perfil de toxicidad: cefalea y estreñimiento, sobre todo.

Las formulaciones orales e intravenosas tienen la misma eficacia

No está demostrado que añadir anti 5-HT3 a la dexametasona mejore el control de emesis retardada (por lo tanto, limitarlos a la emesis aguda).

M.G. Kris:J Clin Oncol, 2006Saito M et al. Lancet 2009*QAE:Quimioterapia Altamente Emetógena

QME:Quimioterapia Moderadamente Emetógena

Antagonistas NK-1 en QAE.

Autor Características Resultado

Hesketh 2003 Estudio fase III530 pacientesAprepitant vs placebo en QAE

Aprepitant aumentó las respuestas completas globales (agudo-diferido), 52,3% vs 72,7%.

Poli-Bigelli 2003

Estudio fase III569 pacientesAprepitant vs placebo en QAE


Schmoll 2006 Estudio fase III. 489 pacientes Aprepitant vs placebo en QAE

Aprepitant aumento las respuestas completas globales, 61% vs 72%

Grunberg 2011 Estudio fase III.2322 pacientes Aprepitant vs fosapr. en QAE

Fosaprepitant es no inferior a la formulación oral en respuestas completas 72,3 vs 71,9.

Hesketh.J Clin Oncol 2003; 21:4112. Poli-Bigelli. Cancer 2003; 97: 3090.Schmoll. Annals of Oncology 2006; 17:1000. Grunberg 2011; 29:1495.

Autor Características Resultado

Warr 2005Herrstedt 2005*

Estudio fase III866 pacientesAprepitant vs placebo en QME

Aprepitant aumentó las respuestas completas globales (agudo-diferido), 42% vs 51%.

El beneficio se mantiene en ciclos posteriores*

Rapoport 2012 Estudio fase III848 pacientesAprepitant vs placebo en QME


Antagonistas NK-1 en QME.

Warr. J Clin Oncol 2005; 23:2822. Herrstedt. Cancer 2005; 104:1548.Rapoport . Support Care Cancer 2012; 18:423.

Aprepitant en la profilaxis de NAVIQ por QME.

Asaishi K et al. ESMO meeting 2014

Yahata H et al. ESMO meeting 2014

Antagonista NK-1 rolapitant en la prevención de NAVIQ por CDDP.

Chasen MR et al. ESMO meeting 2014

Estudio fase III aleatorizado doble ciego multicentro.OBJETIVO

Evaluar la eficacia y toxicidad de Rolapitant + DEX + AntiHT3 vs Placebo + DEX + AntiHT3 como R.Completa en fase tardía (objetivo primario)

- ROLAPITANT + Dexa + anti-5HT3 fue bien tolerado y superior en la prevención de CINV en pacientes que reciben CDDP.

CONCLUSIÓN

532 pac.

Estudio en fase II de NEPA en QAE.

Hesketh P.Annals of Oncol 2014;25(7):1340-1346

Objetivo PrimarioR. Completa (0-120 h)• CDDP> 75 mg/m

• 1º ciclo

NETUPITANT

PALONOSETR

ÓN

NEPA

http://annonc.oxfordjournals.org/content/current

RESPUESTA COMPLETA (no vómitos ni medicación de rescate)

Hesketh P.Annals of Oncol 2014;25(7):1340-1346

Estudio en fase II de NEPA en QAE.


NEPA 300 (Netupitant 300+Palonosetrón 0.5) + DEXA 12 mgs.

PALO (Palonosetrón 0.5)+DEXA 20 mgs.

R

1455 pacientes. QT esquema AC. 1º ciclo.

Estudio en fase III con NEPA en QME.

Objetivo Primario:RC fase retardada (24-120 h)Objetivos Secundarios:RC fase Aguda y Global. Emesis, Náusea,Protección Completa

Aapro M,Annals of Oncology 2014;25:1328-1333


RESPUESTA COMPLETA (no vómitos ni medicación de rescate)

Aapro M,Annals of Oncology 2014;25:1328-1333

Estudio en fase III con NEPA en QME.


NEPA 300 (Netupitant 300+Palonosetrón 0.5) + DEXA 12 mgs, Día 1DEXA:8 mgs.,días 2-4

Palonosetrón 0.5+Aprepitant 125+DEXA 12 mgs., Día 1Aprepitant 80 días 2 y 3+DEXA:8 mgs.,días 2-4.

R

413 pacientes. QAPE y QMPE. No AC. 6 ciclos.

Fase III NEPA en QAE y QME:Estudio de seguridad/respuesta en múltiples ciclos.

NEPA 300 (Netupitant 300+Palonosetrón 0.5) + DEXA 12 mgs, Día 1

Palonosetrón 0.5+Aprepitant 125+DEXA 12 mgs., Día 1Aprepitant 80 días 2 y 3

QAE

QME

Gralla R,Annals of Oncology 2014:25:1333-1339


Gralla R,Annals of Oncology 2014:25:1333-1339

Análisis de seguridad

Fase III NEPA en QAE y QME:Estudio de respuesta/seguridad en múltiples ciclos.

Respuesta completa (no vómitos ni medicación de rescate)


Aapro M et al. ESMO meeting 2014

El beneficio de NEPA es independiente de la edad y del género. Las mujeres jóvenes son las de mayor riesgo para emesis; NEPA+DEXA es superior a

PALO+DEX en este grupo también.

Santana TA et al. Support Care Cancer 2014

• 13 estudios: 1669 pacientes.• Aumento*de protección completa para NAVIQ agudas (RR 0.55)• No mejoría* para NAVIQ retardadas (RR 0.89, P0.29). • La medicación adyuvante aumenta la tasa completa de control de nausea y vómito.

Fármacos adyuvantes en NAVIQ.

Medicación de rescate en NAVIQ.

Navari et al Support Care Cancer (2013) 21: 1655–1663

Olanzapine vs metoclopramide in breakthrough emesis







ASCO: J Clin Oncol 2011; 29(31) :4189-98

MASCC: Multinational Association of Supportive Care in Cancer (2013) / www.mascc.org.

NCCN (NCCN v2. 2014)

SEOM: Clin Transl Oncol 2013;15(12):1030-6

Recomendaciones clínicas en manejo de NAVIQ.

SEOM MASCC ASCO NCCN

Dia 1 PalonosetrónAprep/FosaprepitDexametasona

Anti-5HT3Aprep/Fosaprep.Dexametasona

Anti-5HT3Aprep/Fosaprep.Dexametasona

PalonosetrónAprep/Fosapr/Olanzapina.Dexametasona

Dia 2 AprepitantDexametasona

AprepitantDexametasona


Aprepitant/Olanzapina.Dexametasona/Olanzapina.

Dia 3 AprepitantDexametasona



Aprepitant/Olanzapina.Dexametasona/Olanzapina.

Dia 4 Dexametasona Dexametasona Dexametasona ---/Olanzapina.

García. Clin Transl Oncol 2013; 15:1034. Kris. Support Care Cancer 2011; 19(suppl1):S25Basch. J Clin Oncol 2011; 29:4189. Guía NCCN 2014:http://www.nccn.org.

Profilaxis antiemética en QAE.

SEOM MASCC/ESMO ASCO NCCN

Dia 1 PalonosetrónDexametasona

PalonosetrónDexametasona



Dia 2 Dexametasona Dexametasona Dexametasona Dexametasona

Dia 3 Dexametasona Dexametasona Dexametasona Dexametasona

Garcia. Clin Transl Oncol 2013; 15:1034. Roila. Support Care Cancer 2011; 19(suppl1):S57

Basch. J Clin Oncol 2011; 29:4189.Guía NCCN 2014:http://www.nccn.org.

Profilaxis antiemética en QME.

Grado de adhesión a las recomendaciones clínicas para el tratamiento antiemético según el grado de emetogenicidad de la quimioterapia y las fases de la emesis.

Aapro M, et al. Ann Oncol. 2012;23(8):1986-92.

Efecto del tratamiento antiemético acorde con recomendaciones clínicas en NAVIQ: resultados globales, en la fase aguda y diferida. Estudio clínico del Registro Paneuropeo de Emesis (PEER)

¿Seguimos las recomendaciones clínicas en antiemesis?¿Tiene importancia clínica seguirlas?

Evaluación del manejo de NAVIQ en 5 países europeos

respecto a la adhesión a recomendaciones clínicas.

Conclusiones:

1.- La emesis tardía -y en particular las nauseas- sigue siendo un problema clínico relevante en oncología. El hecho de que suceda fuera del hospital y transcurran semanas hasta que pueda relatarse hace que quede en el olvido por las dos partes: pacientes y personal sanitario.

2.- Hay discordancia entre la apreciación de los sanitarios y la realidad de los pacientes respecto a la emesis de estos, en general como subestimación por parte de los primeros.

3.- A la hora de planificar la profilaxis antiemética es importante tener en cuenta los factores de riesgo de los pacientes. Considerar el carboplatino como un potencial fármaco de alta emetogenicidad, sobre todo en mujeres jóvenes.

4.- Con los fámacos actuales y sus combinaciones se puede lograr un buen control, siempre que se usen a las dosis y en los tiempos adecuados.

5.- Utilizar medicación de rescate si hay emesis incidental (olanzapina).

6.- Ante una emesis refractaria, reevaluar y elevar la profilaxis a un estadio superior (triplete) si se considera necesario o introducir fármacos si ya se usaba el triplete.

7.- Seguir las recomendaciones clínicas: no hacerlo tiene consecuencias negativas en la emesis de los pacientes.

¡Gracias por su atención!

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Importancia del control de la emesis. Yolanda Escobar Álvarez Servicio de Oncología Médica