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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL FACULDADE DE MEDICINA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS: NEFROLOGIA IMPORTÂNCIA DOS DADOS QUANTITATIVOS NA INTERPRETAÇÃO DA CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA COM Tc99m-MAG3 E DIURÉTICO NA SUSPEITA DE OBSTRUÇÃO DO TRATO URINÁRIO ANGELA HUNSCHE TESE DE DOUTORADO Porto Alegre, Brasil, 2006

IMPORTÂNCIA DOS DADOS QUANTITATIVOS NA … · 3 Catalogação Biblioteca FAMED/HCPA H938i Hunsche, Angela Importância dos dados quantitativos na interpretação da cintilografia

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    UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

    FACULDADE DE MEDICINA

    PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS MDICAS:

    NEFROLOGIA

    IMPORTNCIA DOS DADOS QUANTITATIVOS NA

    INTERPRETAO DA CINTILOGRAFIA RENAL

    DINMICA COM Tc99m-MAG3 E DIURTICO NA

    SUSPEITA DE OBSTRUO DO TRATO

    URINRIO

    ANGELA HUNSCHE

    TESE DE DOUTORADO

    Porto Alegre, Brasil, 2006

  • 2

    UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

    FACULDADE DE MEDICINA

    PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS MDICAS:

    NEFROLOGIA

    IMPORTNCIA DOS DADOS QUANTITATIVOS NA

    INTERPRETAO DA CINTILOGRAFIA RENAL

    DINMICA COM Tc99m-MAG3 E DIURTICO NA

    SUSPEITA DE OBSTRUO DO TRATO

    URINRIO

    ANGELA HUNSCHE

    Orientador: Prof. Dr. Roberto Ceratti Manfro

    Tese apresentada como requisito parcial para a obteno do ttulo de Doutor em

    Nefrologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul

    Porto Alegre, Brasil, 2006

  • 3

    Catalogao Biblioteca FAMED/HCPA

    H938i Hunsche, Angela

    Importncia dos dados quantitativos na interpretao da cintilografia renal dinmica com Tc99m-MAG3 e diurtico na suspeita de obstruo do trato urinrio / Angela Hunsche ; orient. Roberto Ceratti Manfro. 2006.

    122 f. ; il. Tese (doutorado) Universidade Federal Rio Grande

    do Sul. Faculdade de Medicina. Programa de Ps-Graduao em Cincias Mdicas: Nefrologia. Porto Alegre, BR-RS, 2006.

    1. Cintilografia 2. Obstruo uretral 3. Estatstica e

    dados numricos 5. Anlise de dados I. Manfro, Roberto Ceratti II.Ttulo.

    NLM: WJ 140

  • 4

    AGRADECIMENTOS

    Ao amor da minha vida, Gabriel, pelo incentivo, carinho e amor incondicional.

    Aos meus filhos, Eduardo e Fernanda, minhas maiores conquistas, por me fazerem feliz

    todos os dias.

    Aos meus pais, Ernesto e Valesca, e ao meu irmo Ricardo, pelo incentivo e carinho sem

    limites.

    famlia Grossman pelo apoio e amizade.

    Ao Dr. Andrew Taylor, orientador e amigo nos caminhos da medicina nuclear do sistema

    urinrio.

    Ao Prof. Dr. Roberto Ceratti Manfro, pelo apoio, compreenso e conhecimento

    compartilhado.

    Aos Drs. Eduardo Ludwig, Csar Santos, Roberto Ludwig e Osvaldo Estrela Anselmi

    pelo incentivo e amizade.

    Ao Dr. Raghuveer Halkar, pela amizade e apoio.

    Dra. Eva Dubovsky e profa. Amita Manatunga, pelo conhecimento compartilhado.

    Ao Dr. Cesar Santana, pela amizade e carinho.

    Ao tecnlogo Russell Folks pelo apoio tcnico.

    Aos Drs. Neivo da Silva Jnior, Denise Grobocopatel, Francine Gonalves, Eduardo

    Berdichevski, Daniela Fernandes, Paulo Masiero, Gregory Ravizzini, Adrian Alvarez e

    Minh Nguyen, pela participao neste estudo.

    Ao fsico Ilo Baptista pelo auxlio tcnico e amizade.

  • 5

    Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES), pelo suporte

    financeiro e assistncia.

    Ao Programa de Ps-Graduao em Medicina: Nefrologia pela oportunidade de

    crescimento acadmico.

  • 6

    SUMRIO

    BASE TERICA ...............................................................................................................................1

    1. Introduo ......................................................................................................................................1

    2. Uso do Tecncio (Tc) 99m-Mercaptoacetiltriglicina (MAG3) na cintilografia renal

    dinmica com diurtico .....................................................................................................................5

    3. Medidas quantitativas e de avaliao da funo renal ...............................................................6

    3.1 Captao renal relativa ...........................................................................................................6

    3.2 Tempo de atividade mxima (Tmax) ou tempo de pico da curva ..................................... ..7

    3.3 Razes das contagens aos 20 minutos/mximo e aos 20 minutos/2-3 minutos ...................7

    3.4 Volume urinrio residual ........................................................................................................8

    3.5 Avaliao da funo renal medida de depurao de Tc99m-MAG3 obtida

    por contagens na gama-cmara....................................................................................................8

    3.6 Tempo de eliminao decorrido at metade da atividade inicial (T) ...............................9

    4. Valores normais para medidas quantitativas obtidas com a cintilografia renal

    dinmica com Tc99m-MAG3..........................................................................................................13

    5. Protocolo da cintilorafia renal dinmica com diurtico...........................................................15

    6. As fases do renograma anlise da curva tempo-atividade normal.......................................15

    6.1 Fase vascular ..........................................................................................................................16

    6.2 Fase de funo ........................................................................................................................16

    6.3 Fase de depurao..................................................................................................................17

    7. Cintilografia renal dinmica com diurtico padres observados.........................................20

    7.1 Resposta normal antes do estmulo diurtico......................................................................20

  • 7

    7.2 Resposta obstrutiva................................................................................................................20

    7.3 Resposta dilatada no obstrutiva .........................................................................................20

    7.4 Resposta equvoca ..................................................................................................................20

    7.5 Descompensao tardia .........................................................................................................21

    8. Padres renogrficos de dficit de funo renal .......................................................................24

    8.1 Dficit de funo renal com captao renal mensurvel....................................................24

    8.2 Dficit de funo renal sem captao renal mensurvel ....................................................24

    9. Consenso em cintilografia renal dinmica com diurtico ........................................................26

    10. Recomendaes do consenso para realizao da cintilografia renal dinmica com

    diurtico ............................................................................................................................................26

    10.1 Protocolo de aquisio dos dados .......................................................................................26

    10.2 Radiofrmaco .......................................................................................................................27

    10.3 Preparao do paciente .......................................................................................................28

    10.4 Posio do paciente ..............................................................................................................29

    10.5 Dose e momento de administrao do diurtico ...............................................................29

    10.6 Cateter vesical ......................................................................................................................30

    10.7 Durao do estudo ...............................................................................................................31

    10.8 Avaliao da resposta ao furosemide .................................................................................31

    10.9 Interpretao........................................................................................................................32

    11. Por qu existe a necessidade de fornecer auxlio na interpretao das

    cintilografias renais dinmicas .......................................................................................................33

    Referncias bibliogrficas ...............................................................................................................37

    OBJETIVOS.....................................................................................................................................45

  • 8

    ARTIGO ORIGINAL......................................................................................................................46

    Resumo..............................................................................................................................................49

    Introduo ........................................................................................................................................52

    Material e Mtodos ..........................................................................................................................54

    Pacientes .......................................................................................................................................54

    Radiofrmaco ............................................................................................................................. ..54

    Aquisio dos dados.....................................................................................................................55

    Dose injetada ................................................................................................................................55

    Correo da radiao de fundo ..................................................................................................56

    Medida de depurao de Tc99m-MAG3 ...................................................................................56

    Anlise dos dados .........................................................................................................................57

    Interpretao das cintilografias..................................................................................................57

    Anlise estatstica.........................................................................................................................59

    Resultados.........................................................................................................................................61

    Diagnstico genitourinrio..........................................................................................................61

    Depurao de Tc99m-MAG3.................................................................................................... ..61

    Captao renal relativa ...............................................................................................................61

    Tempo de atividade mxima.......................................................................................................61

    Tempo de eliminao decorrido at metade da atividade inicial (T) ...................................62

    Razo das contagens aos 20 min/2-3 min e razo das contagens aos 20 min/mx .................62

    Volumes urinrios........................................................................................................................63

    Resultados dos especialistas para o estado funcional dos rins e para a avaliao de

    obstruo.......................................................................................................................................63

  • 9

    Concordncia entre os especialistas para a determinao de funo e obstruo.................63

    Concordncia entre os grupos de mdicos nuclearistas com diferentes nveis de

    experincia comparada ao consenso dos especialistas para determinao de

    funo anlise do kappa ponderado........................................................................................64

    Concordncia entre os grupos de mdicos nuclearistas com diferentes nveis de

    experincia comparada ao consenso dos especialistas para determinao de

    obstruo anlise do kappa ponderado ..................................................................................64

    Desempenho dos mdicos nuclearistas comparado ao consenso dos especialistas

    na avaliao de funo e obstruo resultados da concordncia total.................................65

    Discusso...........................................................................................................................................67

    Concluso..........................................................................................................................................70

    Referncias........................................................................................................................................71

    Tabelas ..............................................................................................................................................75

    Legendas das figuras........................................................................................................................82

    Figuras ..............................................................................................................................................83

    ARTIGO EM INGLS....................................................................................................................86

  • 1

    BASE TERICA

    1. Introduo

    A obstruo do trato urinrio um problema diagnstico comum que produz

    mudanas funcionais e estruturais complexas pertinentes avaliao de urologistas e

    nefrologistas (1-3). Esta situao definida clinicamente como uma restrio ao fluxo de

    urina que, se no reconhecida, pode resultar em dano e insuficincia renais (2,3). A

    obstruo pode ocorrer em qualquer ponto do sistema urinrio, desde os clices menores

    do rim ao meato externo da uretra (4).

    A litase e as neoplasias renais so causas comuns de obstruo em adultos,

    ocorrendo freqentemente nas junes ureteroplvica ou ureterovesical (5). O pico de

    incidncia dos clculos renais ocorre na segunda e na terceira dcadas de vida,

    acometendo trs vezes mais homens que mulheres (1). Apesar de mais de 80% dos

    clculos urinrios serem eliminados sem necessidade de interveno, as cicatrizes

    secundrias podem causar obstruo clinicamente significativa (5). A obstruo no

    calculosa mais freqentemente resulta de carcinoma ou hiperplasia de prstata em

    homens e de gestao e neoplasias ginecolgicas em mulheres (1,5). Aps os 60 anos, a

    obstruo urinria mais freqente em homens devido incidncia aumentada de

    hiperplasia benigna e de carcinoma de prstata. Aproximadamente 80% dos homens

    acima dos 60 anos tm algum sintoma de obstruo da via de sada da bexiga e at 10%

    tm hidronefrose (1). As duplicaes do trato urinrio esto altamente associadas

    obstruo. Nos casos de duplicao completa, existe uma incidncia aumentada de

    obstruo da juno ureterovesical do ureter proveniente da poro superior do rim (5).

  • 2

    Na Europa, a obstruo adquirida do trato urinrio contribui para 3-5% dos casos de

    doena renal em estgio terminal em pacientes acima dos 65 anos, a maioria como

    conseqncia de doena prosttica (6).

    Quanto maior o grau de obstruo, maior ser a perda de parnquima e funo

    renais. O nvel da obstruo importante pois pode afetar a velocidade e a intensidade do

    dano renal. Quanto mais proximal o nvel da obstruo em relao ao rim, maior o dano

    resultante (7,8). Deste modo, uma obstruo da juno ureteroplvica causar dano maior

    em um determinado perodo de tempo do que a obstruo da juno ureterovesical (8).

    A obstruo do trato urinrio pode levar uropatia obstrutiva (obstruo ao fluxo,

    independente dos efeitos na funo: dilatao de clices, pelves ou ureteres), nefropatia

    obstrutiva (disfuno renal resultante de uropatia obstrutiva passada ou presente) e

    hidronefrose (dilatao anatmica do sistema coletor renal, independente da etiologia e

    do efeito na funo renal) (5,9,10). Com freqncia, a uropatia e a nefropatia obstrutivas

    coexistem e seus tratamentos requerem um trabalho conjunto de nefrologistas e

    urologistas (6). No entanto, como a uropatia obstrutiva um distrbio funcional, imagens

    estticas somente no so suficientes para sua avaliao clnica adequada (4).

    A cintilografia renal dinmica com diurtico considerada o mtodo diagnstico

    de imagem no invasivo de escolha para caracterizar a presena e a severidade de uma

    obstruo (11-20). Este mtodo tambm o procedimento de escolha na avaliao dos

    resultados funcionais e urodinmicos aps cirurgias corretivas de dilatao do sistema

    coletor (18,21). A introduo desta tcnica baseou-se no princpio de que o radiofrmaco

    retido em um sistema coletor dilatado no obstrudo, quando desafiado por um fluxo de

    urina aumentado pela administrao de um diurtico, seria rapidamente drenado para a

  • 3

    bexiga. A administrao de um diurtico a um paciente com um sistema dilatado

    obstrudo teria um efeito mnimo na reteno do radiofrmaco proximalmente ao stio de

    obstruo (2). A interpretao do teste baseia-se na taxa de eliminao do radiofrmaco

    do sistema coletor e na funo do rim afetado (9).

    O princpio da cintilografia renal dinmica com diurtico pode ser sumarizado na

    seguinte equao: F = V/T, onde F a taxa de fluxo de urina atravs da pelve renal, V o

    volume da pelve e T o tempo mdio de trnsito de urina atravs da pelve. Um sistema

    dilatado mas no obstrudo caracteriza-se por um fluxo de urina sem modificaes (F),

    apesar de um volume plvico maior. Isso ocorre somente quando o fluido leva mais

    tempo (T) para percorrer a pelve. Cintilograficamente, o aumento no T vai aparecer como

    uma excreo tardia da pelve renal, exatamente como ocorre na obstruo. No entanto, se

    a taxa de fluxo de urina (F) aumentada com um diurtico, o tempo de trnsito atravs da

    pelve (T) ir diminuir, resultando em rpida eliminao do radiofrmaco. Na obstruo, F

    no vai aumentar com o diurtico e uma eliminao rpida do radiofrmaco no ser

    observada (5,10).

    O princpio da cintilografia renal dinmica com diurtico, baseado em um bolus

    fisiolgico de urina gerado pelo estmulo de um potente diurtico, foi descrito por Rado e

    colaboradores em 1968 (22). Este mtodo foi introduzido clinicamente em 1978, quando

    OReilly e colaboradores publicaram um estudo sobre o uso da cintilografia renal

    dinmica com diurtico para diferenciar obstruo equvoca do trato urinrio superior

    fornecendo, desta maneira, um meio prtico de avaliar pacientes com hidronefrose. Os

    autores propuseram que a forma da curva de resposta ao diurtico determinaria a

    presena ou ausncia de obstruo (12). A partir de ento, este teste no invasivo,

  • 4

    desenvolvido para diagnstico e seguimento de pacientes com obstruo urinria, obteve

    rpida aceitao entre nefrologistas, urologistas e uroradiologistas (11,12,14,23,24),

    tornando-se o nico estudo amplamente disponvel que pode avaliar funo renal e

    urodinmica em um nico teste (15,24,25).

    O teste de Whitaker, um estudo de presso de perfuso inicialmente descrito em

    1970, ainda permanece como padro-ouro para a determinao da obstruo do trato

    urinrio (22,26,27,28). No entanto, esse procedimento geralmente considerado

    excessivamente invasivo e relativamente caro para uso clnico rotineiro. O teste requer

    nefrostomia percutnea, medida de presso plvica e infuso de soro fisiolgico em uma

    taxa de 10 ml/min (9,10,22,29). Se no h obstruo, o soro fisiolgico flui para o ureter

    em direo bexiga, sem aumento na presso intraplvica. O diagnstico de obstruo

    baseia-se no princpio de que uma obstruo na poro superior do trato urinrio

    impediria o transporte de urina para a bexiga numa taxa de infuso de 10 ml/min, a

    menos que houvesse um aumento na presso intraplvica maior que 20 cm de gua (9).

    Presses inferiores a 15 cm de gua excluem obstruo. Valores intermedirios so

    considerados indeterminados (10). Devido a sua natureza invasiva, o teste de Whitaker

    tende a ser reservado para situaes especiais (9), como na avaliao de pacientes que

    apresentam tratos urinrios superiores extremamente dilatados com funo renal

    diminuda, em pacientes em que os resultados da cintilografia com diurtico so

    equvocos, ou em pacientes que j possuem um tubo de nefrostomia (2).

    O diagnstico e o tratamento rpidos e acurados da obstruo so necessrios para

    evitar dano posterior do parnquima renal, ou at mesmo revert-lo. A tcnica de

    obteno de imagens com radionucldeos, com sua habilidade de avaliar funo renal

  • 5

    diferencial e global e diferenciar obstruo mecnica de funcional, fornece uma

    ferramenta diagnstica e um guia confiveis para o manejo dos pacientes com suspeita de

    obstruo do trato urinrio (2,3).

    2. Uso do Tecncio (Tc) 99m Mercaptoacetiltriglicina (MAG3) na cintilografia

    renal dinmica com diurtico

    O Tc99m-MAG3 o agente atual de escolha para a cintilografia renal dinmica

    com diurtico (2,10,12,16,22,30,31,32). O estudo com Tc99m-MAG3 foi introduzido em

    1986 por Fritzberg e colaboradores como uma alternativa para a cintilografia renal

    dinmica com Iodo 131 Ortoiodo-hipuran (OIH) (33,34). Entre as vantagens do uso de

    Tc99m-MAG3 esto a melhor qualidade de imagem e a dose menor de radiao, o que

    permite um fluxo maior de ftons e, conseqentemente, maior preciso diagnstica

    (34,35).

    Estudos comparativos de farmacocintica mostraram que as curvas do renograma

    de MAG3 e OIH so muito similares (34,36,37,38,39,40) e que o MAG3 apresenta maior

    ligao a protenas plasmticas (34,36,37,38,40), menor volume de distribuio (38,40) e

    menor afinidade pelo sistema tubular (37,38). O Tc99m-MAG3 rapidamente extrado

    da circulao pelas clulas dos tbulos proximais e 2 minutos aps a injeo a razo

    rgo-alvo/radiao de fundo duas vezes maior que a do Tc99m cido

    dietilenotriamino-pentactico (DTPA), o que constitui uma importante qualidade em

    pacientes com diminuio significativa da funo renal (2,30,31,32). A frao de

    extrao renal de MAG3 corresponde a 60% da extrao renal de OIH, cuja depurao

    utilizada como medida do fluxo plasmtico renal efetivo (FPRE). Alm disso, medidas de

  • 6

    depurao acuradas com Tc99m-MAG3 podem ser obtidas em um curto perodo de

    tempo, geralmente em menos de uma hora (2).

    Devido s caractersticas favorveis de imagem do Tc99m e extrao renal mais

    eficiente do MAG3 em relao ao DTPA, o Tc99m-MAG3 tornou-se o radiofrmaco de

    escolha na maioria dos contextos clnicos, particularmente em pacientes com suspeita de

    obstruo e em pacientes com dficit de funo renal (9,16,41). Atualmente, o Tc99m-

    MAG3 contribui para aproximadamente 70% das cintilografias renais realizadas

    anualmente nos Estados Unidos (9,42).

    3. Medidas quantitativas e de avaliao da funo renal

    A cintilografia renal dinmica basal e com diurtico permite a realizao de vrias

    medidas quantitativas e de parmetros funcionais (figuras 1 e 2 ). Os parmetros obtidos

    mais utilizados so os seguintes:

    3.1. Captao renal relativa

    A captao renal relativa fornece uma medida de funo relativa e um

    importante parmetro na interpretao da maioria dos estudos. A medida pode ser

    realizada no perodo de 1 a 2, 1 a 2,5 ou 2 a 3 minutos aps injeo quando o

    radiofrmaco utilizado o Tc99m-MAG3 (9).

    Para a realizao da medida da captao relativa necessrio que se utilize uma

    regio de interesse para subtrao da radiao de fundo. Regies de interesse em forma

    de letra C, elptica ou peri-renal fornecem resultados superiores para correo da radiao

    de fundo quando comparados a aqueles obtidos com uma regio de interesse inferior ou

    quando no se utiliza nenhuma regio de interesse (9,43,44,45). Alm disso, medidas

  • 7

    automticas de subtrao da radiao de fundo provavelmente melhorem a

    reprodutibilidade do mtodo (46).

    Baseado em dados da literatura, utiliza-se a seguinte classificao para os valores

    de captao relativa obtidos com a cintilografia renal dinmica (9,47):

    - Normal: 50/50 a 56/44

    - Limtrofe: 57/43 a 59/41

    - Anormal: 60/40

    3.2. Tempo de atividade mxima (Tmax) ou tempo de pico da curva

    O tempo de atividade mxima na curva do renograma uma medida til,

    particularmente na avaliao de pacientes com suspeita de hipertenso renovascular. Em

    geral, o pico deve ocorrer at 5 minutos aps a injeo do radiofrmaco. Reteno do

    radiofrmaco na pelve ou nos clices renais pode alterar a forma do renograma e afetar

    esta medida. possvel medir o tempo de atividade mxima utilizando regies de

    interesse que envolvam todo o rim ou somente a regio cortical (9).

    3.3. Razes das contagens aos 20 minutos/mximo e aos 20 minutos/2-3 minutos

    medida que a funo renal deteriora, freqentemente ocorre prolongamento

    anormal da fase excretria do renograma. O grau de anormalidade pode ser quantificado

    por uma medida da atividade cortical residual usando a razo das contagens aos 20 ou 30

    minutos em relao s contagens mximas (pico de atividade) (9). tambm possvel

    usar uma medida da razo 20 minutos/2-3minutos.

  • 8

    Essas razes podem ser usadas para monitorizar pacientes com transplante renal

    (9,48,49) e com suspeita de obstruo do trato urinrio (9,50,51). A razo 20

    minutos/mximo tambm um ndice til na deteco de hipertenso renovascular. As

    razes geradas atravs do uso de uma regio de interesse cortical podem ser mais

    confiveis, tendo em vista que a reteno do radiofrmaco nos clices ou pelves renais

    pode distorcer essa razo (9,52).

    A razo 20 minutos/mximo pode ser calculada tanto para regies de interesse

    cortical quanto para regies de interesse envolvendo todo o rim (9). Em um estudo, a

    razo 20 minutos/mximo para regies de interesse parenquimatosas subtraindo a

    radiao de fundo (a atividade dentro do sistema coletor foi excluda da regio de

    interesse) foi de 0,18 0,06 (47). Se o paciente no estiver desidratado e a razo 20

    minutos/mximo para a regio de interesse cortical exceder 0,36 (trs desvios-padro

    acima da mdia), provavelmente o rim anormal (9).

    3.4. Volume urinrio residual

    O volume urinrio residual pode ser medido com base nas contagens das regies

    de interesse sobre a bexiga, obtidas em imagens pr e ps miccionais, associadas a uma

    medida do volume urinado (9,53).

    3.5. Avaliao da funo renal medida de depurao de Tc99m-MAG3 obtida por

    contagens na gama-cmara

    Uma medida da funo renal no momento da cintilografia muito importante na

    interpretao do estudo e pode ajudar no tratamento de pacientes com doenas renais.

  • 9

    Usualmente uma cintilografia com Tc99m-MAG3 pode ser combinada com uma medida

    da depurao de MAG3 (9,54).

    Abordagens obtidas por contagens em gama-cmaras para medir a captao renal

    de MAG3 foram revisadas em um consenso publicado por Prigent e colaboradores (43).

    possvel utilizar o mtodo integral que tem uma acurcia comparvel aos outros

    mtodos obtidos em gama-cmaras e mais simples de ser realizado (9,43). O mtodo

    integral requer uma medida das contagens no rim em um intervalo de 1 a 2, 1 a 2,5 ou 2 a

    3 minutos aps a injeo do radiofrmaco. Para obter as contagens no rim, deve ser

    realizada uma correo para a radiao de fundo. Tambm necessria correo para

    atenuao devido auto-atenuao do rim e profundidade renal. A profundidade renal

    geralmente estimada por um normograma baseado em peso e altura (9). Estudos

    mostraram que tcnicas obtidas em gama-cmaras para medir depurao de MAG3

    geralmente fornecem uma medida da funo renal ao menos to boa como a depurao da

    creatinina (9,47,52,55,56).

    3.6. Tempo de eliminao decorrido at metade da atividade inicial (T)

    O mtodo mais utilizado para quantificar a resposta ao furosemide o T, ou

    tempo necessrio para alcanar 50% da atividade pielocalicinal inicial. Os meios

    utilizados para determinar este valor variam consideravelmente e no existe um nico

    protocolo amplamente utilizado de obteno desta medida. O mtodo mais simples

    consiste em determinar o perodo de tempo decorrido entre a injeo do furosemide at o

    momento em que somente 50% da atividade permanece na pelve renal. No entanto, este

  • 10

    mtodo no considera a variabilidade no perodo de tempo necessrio para o

    estabelecimento do efeito do furosemide em cada paciente (11).

    Valores normais de T dependem do radiofrmaco utilizado, do perodo entre a

    administrao do radiofrmaco e a administrao do furosemide, do mtodo de

    hidratao, da presena ou ausncia de cateter vesical, da dose de furosemide, da seleo

    da regio de interesse, do intervalo utilizado para fazer a medida e do mtodo utilizado

    para calcular o T. Por estas razes, valores normais para o T tendem a ser instituio-

    especficos (9,16). No entanto, existe concordncia geral que pronta eliminao do

    radiofrmaco do sistema coletor com um T menor que 10 minutos uma resposta

    normal (9). Dependendo da tcnica utilizada, um T entre 10 e 20 minutos considerado

    indeterminado, e um T maior que 20 minutos compatvel com obstruo (9,11). No

    entanto, o valor do T sozinho no deve ser o nico critrio para determinao da

    presena ou ausncia de obstruo. O T deve sempre ser interpretado levando em

    considerao as imagens, curvas e ndices quantitativos como funo total, funo

    relativa e volume urinado, assim como qualquer informao clnica ou estudos

    diagnsticos disponveis (9).

  • 11

    Figura 1. Estudo cintilogrfico normal de um paciente masculino de 38 anos com

    suspeita de obstruo urinria. Nesta apresentao observam-se dados demogrficos,

    dose injetada, dose contada na gama-cmara, % da dose infiltrada, depurao de Tc99m-

    MAG3 esperada e obtida por contagens na gama-cmara, captao renal relativa, T max,

    T, razo 20min/max para regies de interesse do rim total, volume urinado e resduo

    ps diurese. Observa-se, ainda, as imagens de 2 segundos da chegada do bolus inicial ao

    rim, as 12 imagens de 2 minutos dos rins seguidas por uma imagem ps diurese, as

    imagens vesicais pr e ps diurese, o stio de injeo, as regies de interesse incluindo a

    crtex e o rim total e as curvas do renograma geradas com estas regies de interesse.

  • 12

    Figura 2. Estudo cintilogrfico normal do paciente descrito na figura 1. Observam-se

    valores de depurao de Tc99m-MAG3 obtida por contagens na gama-cmara, captao

    renal relativa, T max, T, razo 20 min /mximo e volume urinrio residual para regies

    de interesse cortical e do rim total, bem como valores normais para estes parmetros.

    Observam-se imagens normais obtidas aos 2-3 min e aos 19-20 min e imagens de

    controle de qualidade mostrando as contagens na seringa pr e ps injeo e o momento

    de chegada do bolus aos rins.

  • 13

    4. Valores normais para medidas quantitativas obtidas com a cintilografia renal

    dinmica com Tc99m-MAG3

    Valores normais para vrias medidas quantitativas obtidas com a cintilografia

    renal dinmica com Tc99m-MAG3 tm sido descritos na literatura

    (32,34,47,52,57,58,59). Os valores encontrados por Esteves e colaboradores (58) para

    depurao de Tc99m-MAG3 obtida por contagens na gama-cmara, parmetros da curva

    de Tc99m-MAG3, parmetros excretrios e volume urinrio residual encontram-se na

    tabela 1.

  • 14

    PARMETRO Gnero Lado Mdia DP

    M D/E 338 63 Depurao de MAG3 (ml/min/1.73m)

    F D/E 309 71 D 49 4

    Captao Relativa (%) M/F E 51 4

    M D 3.57 2.1 T max (min): ROIs do rim total

    F D 4.35 2.7 M E 3.16 1.0

    T max (min): ROIs do rim total F E 3.72 1.7 M D 5.64 2.3

    T (min): ROIs do rim total F D 8.29 8.4 M E 5.36 1.4

    T (min): ROIs do rim total F E 6.26 2.8

    D 0.24 0.14 Razo das contagens aos 20 min/max: ROIs do rim total M/F

    E 0.22 0.08 D 0.24 0.19

    Razo das contagens aos 20 min/2-3 min: ROIs do rim total M/F E 0.20 0.09 D 2.57 0.51

    T max (min): ROIs da crtex renal M/F E 2.62 0.56

    T (min): ROIs da crtex renal M/F D 5.44 2.1 4.84 1.5

    T (min): ROIs da crtex renal M/F E 5.36 1.4

    D 0.19 0.07 Razo das contagens aos 20 min/max: ROIs da crtex renal M/F

    E 0.19 0.04 D 0.16 0.07

    Razo das contagens aos 20 min/2-3 min: ROIs da crtex renal M/F E 0.15 0.04 D 0.08 0.04

    Razo ps-diurese/max M/F E 0.09 0.03 D 0.52 0.19 Razo ps-diurese/pr-diurese M/F E 0.59 0.15

    M 40 anos D/E 199 157 M > 40 anos D/E 322 182 F 40 anos D/E 225 132 Volume urinado (ml)

    F > 40 anos D/E 255 128 M 40 anos D/E 9 7 M > 40 anos D/E 30 28 F 40 anos D/E 15 10 Volume residual (ml)

    F > 40 anos D/E 17 9 M: masculino; F: feminino; D: direito; E: esquerdo; ROIs: regies de interesse.

    Tabela 1. Valores normais para medida de depurao de Tc99m-MAG3 obtida por contagens na gama-cmara, parmetros da curva de Tc99m-MAG3, parmetros excretrios e volume urinrio residual

  • 15

    5. Protocolo da cintilografia renal dinmica com diurtico

    O protocolo mais comumente utilizado para cintilografia renal dinmica com

    diurtico aquele no qual o furosemide administrado 20 minutos aps a injeo do

    radiofrmaco (protocolo F + 20) (11) (figura 3). O mtodo consiste em administrar o

    furosemide ao final da renografia basal, mantendo a aquisio dos dados por mais 15-20

    minutos a fim de permitir a avaliao de mudanas na reteno renal sob estmulo

    diurtico (11,60,61). O protocolo usual F + 20, que ainda recomendado como a tcnica

    inicial de escolha, permite a deteco do manuseio renal do radiofrmaco sem

    modificaes e tem durao de aproximadamente 35-40 minutos (15,24).

    Figura 3. Protocolo de cintilografia renal dinmica F + 20

    6. As fases do renograma anlise da curva tempo-atividade normal (4,5)

    O renograma, ou curva tempo-atividade obtido atravs do delineamento de

    regies de interesse sobre os rins. Cada ponto na curva da cintilografia renal dinmica

    representa o nmero de contagens (subtrada a radiao de fundo) sobre a regio de

    interesse em um determinado momento. Se existe um gradiente positivo, mais

    Furosemide

    Renograma basal 20 min 15-20 min

  • 16

    radiofrmaco estar chegando na regio de interesse do que partindo, ocorrendo o inverso

    se o gradiente for negativo.

    A curva da cintilografia renal dinmica normal apresenta trs fases clssicas

    (figura 4):

    6.1. Fase vascular

    Na primeira fase da curva ocorre um aumento rpido nas contagens,

    imediatamente aps a injeo intravenosa do radiofrmaco e reflete o fluxo sangneo

    para o rim. A curva ascendente rpida que ocorre 15-20 segundos aps a injeo do

    radiofrmaco, alcana um ponto de inflexo aos 20-40 segundos (figuras 4 e 5).

    6.2. Fase de funo

    A segunda fase do renograma representada por um aumento menos rpido na

    atividade, que alcana um pico normalmente em 3-5 minutos (figuras 4 e 6). A inclinao

    da curva representa o manuseio renal do radiofrmaco e o transporte pela clula tubular

    ou pela membrana glomerular em direo ao espao urinrio. Conseqentemente, pode

    ser afetada por perfuso renal, taxa de filtrao glomerular e/ou funo tubular

    diminudas. Durante essa fase, o acmulo da radioatividade predomina. A funo relativa

    calculada neste perodo. Alm disso, dependendo do radiofrmaco especfico utilizado,

    a taxa de filtrao glomerular, o fluxo plasmtico renal efetivo ou a funo tubular

    tambm podem ser calculados.

  • 17

    6.3. Fase de depurao

    Durante a terceira fase, embora o radiofrmaco continue a chegar no rim, as

    caractersticas desta parte da curva refletem principalmente a eficincia de extrao do

    radiofrmaco na urina. Deste modo, a curva excretria representada por uma curva de

    rpido declnio. Em cerca de 3-5 minutos, a atividade renal comea a deixar os rins via

    sistema coletor, alcanando a bexiga (figuras 4 e 6). Um padro normal virtualmente

    exclui qualquer grau de obstruo.

    Inmeros fatores podem afetar a curva da cintilografia renal dinmica, entre eles o

    estado de hidratao do paciente, a posio do rim, a escolha da rea de interesse, e a

    regio de interesse utilizada para correo da radiao de fundo.

    Figura 4. Curva normal do renograma

    0 5 10 15 20 Tempo (min)

    Contagens

    B

    C

    A

    A - Fase vascular

    B - Fase de funo

    C - Fase de depurao

  • 18

    Figura 5. Fase vascular

  • 19

    Figura 6. Fases de funo e de depurao

  • 20

    7. Cintilografia renal dinmica com diurtico padres observados

    A cintilografia renal dinmica com diurtico F + 20 pode apresentar diferentes

    padres de resposta (10,12,17,18):

    7.1. Resposta normal antes do estmulo diurtico

    Este padro de curva apresenta uma eliminao normal do radiofrmaco em

    repouso, antes da administrao do diurtico (figura 7).

    7.2. Resposta obstrutiva

    Ocorre um aumento na inclinao ascendente da curva, apesar da injeo do

    diurtico. Nesta situao importante descartar todas as causas possveis de resultados

    falso-positivos, entre elas desidratao no reconhecida, dficit de funo renal, dilatao

    macia, ou efeito da bexiga (figura 8).

    7.3. Resposta dilatada no obstrutiva

    Neste padro de resposta, uma curva ascendente inicialmente obstrutiva apresenta

    declnio aps a injeo do diurtico, indicando que, na taxa de fluxo alcanada com o

    diurtico, o sistema coletor drena livremente. Provavelmente a estase observada seja

    resultado de dilatao e no de obstruo (figura 9).

    7.4. Resposta equvoca

    Neste padro de resposta, uma curva ascendente obstrutiva inicial, aps a injeo

    do diurtico, no apresenta eliminao rpida nem continua a aumentar. A resposta

    ento considerada equvoca. importante nesta situao considerar se o resultado reflete

  • 21

    uma boa resposta diurtica em uma via de sada parcialmente obstruda ou uma resposta

    diurtica subtima em uma via de sada no obstruda. Esta resposta pode tambm

    ocorrer em sistemas maciamente dilatados (figura 10).

    7.5. Descompensao tardia

    Esta resposta foi inicialmente descrita por Homsy e colaboradores como padro

    do pico duplo tardio (62). A excreo inicial em resposta ao diurtico adequada, mas

    posteriormente a curva achata ou sofre inclinao ascendente (17,62). O que ocorre um

    aumento estvel na taxa de fluxo urinrio induzida pelo diurtico que s alcana o pico

    de ao cerca de 15 minutos aps a injeo. Durante o repouso e as fases diurticas

    precoces, o fluxo transportado adequadamente pela juno pieloureteral at o momento

    em que ele alcana um nvel em que o sistema sob estresse no pode mais transmitir a

    carga de urina. O sistema descompensa, ocorrendo dilatao. Como resultado, pode haver

    obstruo ao fluxo de sada. A curva ento comea a aumentar mais uma vez. Esta

    resposta indicativa de obstruo intermitente verdadeira e deve ser tratada

    apropriadamente (figura 11).

  • 22

    Figura 7. Resposta normal antes do estmulo diurtico

    Figura 8. Resposta obstrutiva

    10 min 20 min 30 min

    10 min 20 min 30 min

  • 23

    Figura 9. Resposta dilatada no obstrutiva

    Figura 10. Resposta equvoca

    10 min 20 min 30 min

    10 min 20 min 30 min

  • 24

    Figura 11. Descompensao tardia

    8. Padres renogrficos de dficit de funo renal

    Padres de dficit de funo renal esto exemplificados abaixo:

    8.1. Dficit de funo renal com captao renal mensurvel

    Observa-se captao renal diminuda. Esse padro de curva pode ser encontrado

    em rins pequenos, de baixa funo (figura 12).

    8.2. Dficit de funo renal sem captao renal mensurvel

    Nesse tipo de curva no observa-se a fase de captao, caracterizando padro de

    dficit funcional renal severo (figura 13).

    10 min 20 min 30 min

  • 25

    Figura 12. Dficit de funo renal com captao renal mensurvel

    Figura 13. Dficit de funo renal sem captao renal mensurvel

    10 min 20 min 30 min

    10 min 20 min 30 min

  • 26

    9. Consenso em cintilografia renal dinmica com diurtico

    Na tentativa de padronizar protocolos e melhorar a reprodutibilidade do mtodo,

    um grupo de especialistas em medicina nuclear desenvolveu recomendaes para a

    realizao da cintilografia renal dinmica com diurtico em pacientes com obstruo do

    trato urinrio. Tais recomendaes foram aceitas como diretrizes em maio de 1995 (2) e

    publicadas no Journal of Nuclear Medicine em 1996 na forma de um consenso em

    cintilografia renal dinmica com diurtico para investigao do trato urinrio superior

    dilatado (16). O objetivo do consenso era fornecer diretrizes para a realizao e a

    interpretao da cintilografia renal dinmica com diurtico para mdicos nucleares e

    urologistas (16,63).

    10. Recomendaes do consenso para realizao da cintilografia renal dinmica com

    diurtico

    10.1. Protocolo de aquisio dos dados

    Deve ser utilizada uma gama-cmara com um grande campo de viso, com

    colimador de baixa energia e de uso geral, com pico ajustado para Tc99m e uma janela de

    20%.

    O tamanho de matriz recomendado 128 x 128. O tempo de imagem deve ser de

    10-20 segundos. A regio de interesse para subtrao da radiao de fundo recomendada

    pode ser em forma de letra C, elptica ou peri-renal. Para a medida da funo relativa

    recomendada a integrao dos renogramas subtrados da radiao de fundo durante 1-2

    minutos ou 1-2,5 minutos para Tc99m-MAG3 (16,18).

  • 27

    10.2. Radiofrmaco

    Vrios agentes podem ser utilizados em cintilografias renais dinmicas com

    diurtico, entre eles: Tc99m-MAG3, I123-OIH, I131-OIH, Tc99m-DTPA e Tc99m-EC.

    Tc99m-MAG3 atualmente o agente de escolha (16,18,60). Devido ao alto grau

    de ligao do Tc99m-MAG3 a protenas, ele predominantemente secretado,

    apresentando somente uma pequena parcela sendo filtrada (64). Este agente fornece

    imagens excelentes permitindo, inclusive, visualizao dos ureteres em muitos casos e

    produzindo respostas rpidas. A dose usual utilizada 70-120 MBq (~ 2-3 mCi) (16,18).

    O I131-OIH eliminado do rim primariamente por secreo tubular e sua

    depurao descrita como fluxo plasmtico renal efetivo. Entretanto, este agente

    apresenta caractersticas subtimas de imagem e altas doses de radiao administradas ao

    paciente (9,35).

    O I123-OIH foi o radiofrmaco renal de referncia durante os anos 80. Ele

    quase totalmente secretado, apresentando um manuseio renal rpido. No entanto, a

    necessidade de produo em cclotron, a meia-vida curta e o custo elevado tornaram sua

    distribuio difcil, evitando a amplificao de seu uso (9,18).

    O Tc99m-Etilenodiscistena (EC) um radiofrmaco depurado por secreo

    tubular que apresenta alta qualidade de imagem e baixa dose de radiao ao paciente. Sua

    taxa de depurao plasmtica maior que a de Tc99m-MAG3, apresentando menor

    atividade heptica (65,66). A experincia com este agente menor, principalmente nos

    Estados Unidos, onde ele no est comercialmente disponvel (9).

    O Tc99m cido dietilenotriaminopenta-actico (DTPA) um agente barato e

    fcil de ser produzido, fornecendo uma medida de taxa de filtrao glomerular. No

  • 28

    entanto, possui uma razo rgo-alvo radiao de fundo muito baixa em pacientes com

    dficit de funo renal que pode tornar o delineamento da regio de interesse difcil. A

    forma da curva e a resposta ao diurtico com esse agente so menos imediatas e mais

    difceis de interpretar que aquelas com Tc99m-MAG3 (16,18,67). A frao de extrao

    do Tc99m-DTPA aproximadamente 20%, o que relativamente baixo quando

    comparado frao de extrao de Tc99m-MAG3 (40-50%). Tal diferena tem

    implicaes clnicas importantes, particularmente em pacientes com azotemia e em

    pacientes com suspeita de obstruo (9). Embora o Tc99m-DTPA tenha sido o

    radiofrmaco renal mais amplamente utilizado no passado, ele no mais recomendado

    para cintilografia renal dinmica com diurtico (16,18).

    10.3. Preparao do paciente

    A hidratao adequada do paciente fundamental, mantendo uma taxa de fluxo

    de urina durante o teste de 1-3 ml/min. O paciente necessita ingerir 500 ml de lquido, na

    forma de gua ou suco de laranja, 15-30 minutos antes do incio do estudo. Alm disso,

    importante que o paciente urine antes do estudo. O dbito de urina e a durao do teste

    devem ser medidos na concluso do exame a fim de determinar as taxas de produo de

    urina (16,18).

  • 29

    10.4. Posio do paciente

    Duas abordagens podem ser utilizadas para a aquisio das imagens: posio

    supina e posio sentada ereta.

    Posio supina: nesta situao existe menor probabilidade de que o paciente se

    movimente ou desmaie. Nesta posio ocorre uma menor variao na profundidade renal,

    permitindo uma medida mais acurada da funo relativa. Aps a fase basal da

    cintilografia renal dinmica o paciente deve se levantar para urinar mas, a fim de evitar

    mudanas na contagem dos rins devido a mudanas na profundidade renal, o paciente

    deve realizar as imagens na mesma posio supina em que as imagens originais.

    Posio sentada ereta: nesta situao o paciente deve reclinar-se contra a gama-

    cmara. Esta posio favorece os efeitos hidrostticos normais do fluxo de urina.

    Qualquer uma das duas posies pode ser utilizada, sendo que cada uma delas

    possui suas vantagens. Mover o paciente em posio supina para a posio ereta durante

    o exame, ou repetir a cintilografia em posio ereta aps um estudo supino inicial pode

    ser necessrio em alguns casos para esclarecer efeitos posturais.

    Se um cateter urinrio no foi utilizado durante a realizao do estudo, as imagens

    ps-miccionais devem ser obtidas, se possvel, em posio ereta, sempre ao final do

    exame, para reduzir a possibilidade de resultados equvocos (16,18).

    10.5. Dose e momento de administrao do diurtico

    O furosemide o diurtico recomendado para utilizao na cintilografia renal

    dinmica (9,11,16,18,22,60,61). A dose preconizada em adultos 40 mg administrada

    por via intravenosa. Na cintilografia renal dinmica padro com diurtico, os dados so

  • 30

    coletados por 20 minutos antes da injeo do furosemide (F + 20) a fim de obter-se dados

    no modificados de captao e eliminao, antes do estmulo diurtico (16,18).

    A administrao do furosemide 15 minutos antes do incio do estudo (protocolo F

    15) recomendada quando os resultados do protocolo F + 20 so equvocos e/ou

    quando necessria a realizao de uma cintilografia renal dinmica sob um estado de

    mxima diurese (16,18,68).

    Uma alternativa s abordagens acima o protocolo F + 0, que consiste na

    administrao simultnea do radiofrmaco e do diurtico (18,25). Este mtodo apresenta

    um conveniente regime intravenoso de mais curta durao quando comparado ao

    protocolo F + 20 (24,25) e est associado com uma taxa significativamente menor de

    interrupo devido necessidade de urinar do que o protocolo F 15 (69). O protocolo F

    + 0 um mtodo alternativo e suas aplicaes clnicas de rotina ainda necessitam ser

    estabelecidas (24).

    10.6. Cateter vesical

    Uma bexiga cheia ou de rpido enchimento, ou uma bexiga com pobre

    complacncia pode retardar o esvaziamento do trato urinrio superior, fornecendo

    resultados falso-positivos para obstruo do trato urinrio superior. Tais resultados

    podem ser evitados atravs da utilizao de um cateter urinrio aberto, embora isso no

    seja geralmente necessrio em pacientes adultos.

    O efeito da posio ou de uma bexiga cheia no esvaziamento renal pode ser

    investigado solicitando ao paciente que urine aos 20 minutos do estudo. O efeito da

    diurese na drenagem do radiofrmaco do rim pode ser avaliado comparando-se as

  • 31

    contagens na imagem renal ps diurese s contagens da imagem pr diurese. Alguns

    pacientes, no entanto, no so capazes de responder a esta solicitao e requerem a

    utilizao de um cateter urinrio aberto, como por exemplo, na obstruo baixa do trato

    urinrio, na presena de grande resduo urinrio ps-mico, na disfuno vesical, nas

    bexigas neuropticas, no refluxo vesicoureteral e nos casos em que uma curva obstruda

    no esperada obtida (16,18).

    10.7. Durao do estudo

    O procedimento recomendado a tradicional cintilografia renal dinmica com

    diurtico F + 20, no qual os dados so coletados por 20 minutos seguidos da

    administrao do diurtico e de uma aquisio de dados por 15 minutos ou mais, a fim de

    observar a drenagem do radiofrmaco do rim (16,18). Alguns pacientes apresentam, aps

    um curto perodo de tempo de eliminao inicialmente rpida do radiofrmaco em

    resposta ao furosemide, uma cessao sbita da eliminao ou at mesmo uma reverso

    para uma curva ascendente. Esta resposta, conforme descrito anteriormente, conhecida

    como sinal de Homsy ou sinal do pico duplo tardio, sendo um indicador de hidronefrose

    intermitente (16,18,62). Tal resposta tipicamente ocorre 10-15 minutos aps a

    administrao do furosemide. Se existe dvida quanto interpretao desta situao, um

    estudo F 15 deve ser realizado (16,18).

    10.8. Avaliao da resposta ao furosemide

    Os principais determinantes da resposta ao furosemide so o nvel da funo renal

    e o volume do sistema coletor. Uma funo renal pobre (taxa de filtrao glomerular por

  • 32

    rim < 15 ml/min) e sistemas de alta capacidade representam as principais causas de

    resultados falso-positivos (eliminao pobre do radiofrmaco) (18,70,71). Resultados

    falso-negativos so menos comuns mas podem ocorrer em pelves renais altamente

    complacentes, ou quando existe diurese de alta presso atravs de sistemas parcialmente

    obstrudos (16,18).

    Curvas em degraus ou irregulares podem ocorrer por flutuaes no fluxo de urina,

    por refluxo vesicoureteral ou ureterureteral (sistemas duplicados), ou por um aumento

    secundrio (sinal de Homsy) associado hidronefrose intermitente. A interpretao

    visual das curvas acurada na grande maioria dos casos (16,18).

    O uso de vrios ndices excretrios ou Ts varia de acordo com os

    radiofrmacos, com a tcnica e com o software da cintilografia renal dinmica utilizados.

    Alm disso, os ndices apresentam a tendncia de ser instituio-especficos, no sendo

    fceis de ser reproduzidos entre os diferentes servios de Medicina Nuclear. Ao menos

    sete diferentes metodologias foram descritas para quantificar o T. Apesar disso, 85%

    dos pacientes que utilizam o protocolo F + 20 e 93% dos pacientes nos quais o protocolo

    F 15 foi realizado em casos equvocos so resolvidos sem quantificao do T (16,18).

    10.9. Interpretao

    Ao interpretar a cintilografia renal dinmica com diurtico importante

    considerar a funo renal. Um rim com boa funo e uma resposta normal deve ser

    considerado no obstrudo. Um rim que apresenta uma taxa de filtrao glomerular > 15

    ml/min e uma resposta obstruda deve ser considerado como tal (16,18).

  • 33

    A resposta de um rim com uma taxa de filtrao glomerular < 15 ml/min requer

    cautela quanto interpretao. Provavelmente a resposta ao diurtico seja pobre e um

    estudo F 15 no tenha utilidade. No entanto, um rim com uma taxa de filtrao

    glomerular < 15 ml/min que apresente uma resposta no obstrutiva, provavelmente no

    esteja realmente obstrudo (16,18).

    Uma resposta equvoca em um rim com uma taxa de filtrao glomerular > 15

    ml/min indica que a diurese provavelmente boa. provvel que haja algum grau de

    obstruo, no sendo definitivamente necessria uma interveno. Um resultado

    equvoco verdadeiro de um rim com uma taxa de filtrao glomerular < 15 ml/min deve

    ser descrito como tal, e no como obstruo parcial. O protocolo F 15 provavelmente

    no auxilie neste caso (16,18).

    11. Por qu existe a necessidade de fornecer auxlio na interpretao das

    cintilografias renais dinmicas?

    A natureza dinmica dos dados da cintilografia renal tornou possvel quantificar

    importantes parmetros renais funcionais, incluindo fluxo sangneo, depurao,

    transporte tubular e urodinmica. Essa vantagem potencial possibilitou o

    desenvolvimento de uma ampla variedade de modelos matemticos, simples e

    sofisticados, para calcular diversos parmetros renais: algoritmos para subtrao da

    radiao de fundo, ndices de fluxo renal, tempos de trnsito parenquimatoso e mdio,

    eficincia do dbito urinrio, razes, ndices excretrios, anlises fatoriais de reteno

    plvica e cortical, bem como curvas lineares e logartmicas para calcular o tempo do pico

    da curva do renograma metade do pico. No entanto, em raras situaes alguns destes

  • 34

    parmetros foram testados sistematicamente para avaliar sua utilidade clnica ou mesmo a

    reprodutibilidade de suas medidas. Os softwares, os protocolos e as exigncias de

    resultados superiores so geralmente especficos de cada instituio. Ensaios

    multicntricos praticamente inexistem. A falta de uma padronizao e a carncia de

    anlises de sobrevida tm levado a confuses no que diz respeito a quais parmetros

    quantitativos so teis, a como eles devem ser calculados e a como os resultados devem

    ser utilizados para modificar a interpretao da cintilografia.

    A falta de padronizao e a variedade de protocolos para a realizao de

    cintilografias renais dinmicas tornou difcil acumular dados suficientes para obter

    concluses definitivas e limitou a aplicao efetiva deste mtodo em muitas instituies.

    Durante os ltimos anos, no entanto, algumas pesquisas foram realizadas. As concluses

    baseadas em dados publicados e as reas de controvrsia remanescentes foram

    sumarizadas em sries de consensos sobre: 1) cintilografia renal dinmica com inibidores

    da enzima conversora de angiotensina para detectar hipertenso renovascular (45); 2)

    cintilografia renal dinmica com diurtico para investigao do trato urinrio superior

    dilatado (16); 3) medidas de depurao renal (72); 4) controle de qualidade das medidas

    quantitativas de funo renal obtidas com a cintilografia renal dinmica (43) e 5) reviso

    das tcnicas de avaliao do transplante renal (73). As recomendaes dos consensos

    para a aquisio dos dados da cintilografia renal dinmica, os parmetros quantitativos

    preconizados e os critrios bsicos de interpretao so agora geralmente aceitos pelos

    especialistas. Porm, pesquisas britnicas recentes (74) tm mostrado que essa

    informao ainda pouco familiar ao mdico nuclearista e esta situao , sem dvida

    nenhuma, pior nos Estados Unidos, onde a grande maioria das 590.000 cintilografias

  • 35

    renais dinmicas com Tc99m-MAG3 so interpretadas por radiologistas que praticam

    medicina nuclear somente em tempo parcial. Mesmo radiologistas que participam de

    palestras sobre medicina nuclear em nefrologia freqentemente referem no possuir o

    conhecimento bsico que o palestrante assume que eles tenham (58).

    A habilidade em interpretar cintilografias renais mesmo nos profissionais mais

    motivados decepcionante. Essa afirmao pode ser ilustrada pelos resultados de duas

    sesses realizadas com especialistas em medicina nuclear em nefrologia (read with the

    expert sessions) realizadas nos encontros da Sociedade Americana de Medicina Nuclear

    em 1997 e 1998. Em tais encontros, cada convidado apresentou sries de casos seguidos

    de questes de mltipla escolha relacionadas aos casos. Os membros da audincia,

    especialistas em medicina nuclear, responderam aos questionamentos atravs da seleo

    de uma alternativa em um sistema eletrnico porttil de respostas. Observou-se que o

    desempenho desses mdicos foi inadequado, sendo que 87% dos participantes

    interpretaram equivocadamente uma cintilografia renal dinmica mostrando dficit de

    funo bilateral como normal; 42% responderam que a depurao de Tc99m-MAG3 era

    equivalente tanto ao fluxo plasmtico renal efetivo, quanto taxa de filtrao glomerular;

    80% interpretaram um estudo normal com reteno pilica transitria do radiofrmaco

    como anormal; 75% no consideraram uma infiltrao macia da dose administrada do

    radiofrmaco como a causa provvel das curvas anormais bilaterais do renograma; 60%

    interpretaram curvas de renograma ascendentes bilaterais de forma simtrica aps

    administrao de captopril como hipertenso renovascular bilateral e no identificaram

    hipotenso como a explicao mais provvel destes achados.

  • 36

    Em concluso, a cintilografia renal dinmica com diurtico subutilizada e, com

    freqncia, pobremente interpretada. Conseqentemente, existe uma clara necessidade de

    auxiliar os mdicos que interpretam cintilografias renais dinmicas com Tc99m-MAG3 e

    diurtico a fim de otimizar o cuidado ao paciente com suspeita de obstruo do trato

    urinrio.

    O presente estudo foi delineado para testar a hiptese de que o fornecimento de

    dados qualitativos e quantitativos a mdicos nuclearistas, independentemente de seu

    treinamento ou experincia, melhora a acurcia diagnstica da cintilografia renal

    dinmica com Tc99m-MAG3 e diurtico comparada interpretao do estudo baseada

    somente nos dados qualitativos.

  • 37

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  • 45

    OBJETIVOS

    Objetivo principal:

    O objetivo deste estudo foi avaliar se o fornecimento de dados qualitativos (curvas e

    imagens) e quantitativos a mdicos nuclearistas melhora a acurcia diagnstica da

    interpretao da cintilografia renal dinmica com Tc99m-MAG3 e diurtico quando

    comparada interpretao do estudo baseada somente nos dados qualitativos.

    Objetivo secundrio:

    Avaliar se existe diferena na interpretao da cintilografia renal dinmica com

    diurtico entre mdicos com diferentes nveis de experincia e treinamento em

    medicina nuclear.

  • 46

    ARTIGO ORIGINAL

  • 47

    Importncia dos dados quantitativos na interpretao da cintilografia renal

    dinmica com Tc99m-MAG3 e diurtico na suspeita de obstruo do trato urinrio

    Angela Hunsche Programa de Ps-Graduao em Medicina: Nefrologia, Universidade

    Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil e Departamento

    de Radiologia, Diviso de Medicina Nuclear, Universidade da Emory, Atlanta, Georgia,

    EUA

    Russell Folks Departamento de Radiologia, Diviso de Medicina Nuclear,

    Universidade da Emory, Atlanta, Georgia, EUA

    Amita Manatunga Departamento de Bioestatstica, Universidade da Emory, Atlanta,

    Georgia, EUA

    Raghuveer K. Halkar Departamento de Radiologia, Diviso de Medicina Nuclear,

    Universidade da Emory, Atlanta, Georgia, EUA

    Eva V. Dubovsky Departamento de Radiologia, Universidade do Alabama,

    Birmingham, Alabama, EUA

    Roberto Ceratti Manfro Programa de Ps-Graduao em Medicina: Nefrologia,

    Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil

    Andrew Taylor Departamento de Radiologia, Diviso de Medicina Nuclear,

    Universidade da Emory, Atlanta, Georgia, EUA

    Angela Hunsche recebeu bolsa de doutorado-sanduche pela CAPES.

    Andrew Taylor recebeu suporte financeiro do Instituto Nacional de Sade dos EUA

    (NIH), ROI LMN07595.

  • 48

    Autor para correspondncia :

    Angela Hunsche. Rua Cel. Bordini, 379/302. Porto Alegre, RS, Brasil. 90440-000.

    Telefone: 1-55-51-33625316. Email: [email protected]

    Artigo a ser submetido ao Journal of Nuclear Medicine.

  • 49

    Resumo

    Parmetros renais quantitativos como depurao de Tc99m-MAG3, captao relativa,

    razo 20 minutos/mximo, razo 20 minutos/2-3 minutos, tempo de atividade mxima e

    tempo de eliminao decorrido at metade da atividade inicial so freqentemente

    obtidos com a cintilografia renal dinmica com Tc99m-MAG3 e diurtico. No entanto,

    em raras situaes estes parmetros foram testados para avaliar sua utilidade clnica. O

    objetivo deste estudo foi avaliar se o fornecimento de dados qualitativos (curvas e

    imagens) e quantitativos a mdicos nuclearistas com diferentes graus de experincia e

    treinamento melhora a acurcia diagnstica da interpretao da cintilografia renal

    dinmica com Tc99m-MAG3 e diurtico quando comparada interpretao do estudo

    baseada somente nos dados qualitativos.

    Mtodos: Uma equipe de trs especialistas em medicina nuclear renal revisou as

    cintilografias renais completas com Tc99m-MAG3 de 108 pacientes e classificou o

    estado funcional de cada rim em uma escala de 5 pontos (0 = definitivamente normal, 1 =

    provavelmente normal, 2 = equvoco, 3 = provavelmente anormal, 4 = definitivamente

    anormal). Cada rim foi avaliado para a presena ou ausncia de obstruo em uma escala

    similar. O escore final dos especialistas se baseou em unanimidade ou maioria; se

    houvesse desacordo 2 pontos entre 2 especialistas, o escore final era determinado por

    uma leitura de consenso. O escore dos especialistas foi usado como padro-ouro. Quatro

    grupos de 3 mdicos com diferentes nveis de experincia e treinamento em medicina

    nuclear revisou cada um os 108 estudos (imagens e curvas) e classificou-os em uma

    escala de 5 pontos em relao funo e obstruo. Aps um perodo de pelo menos uma

  • 50

    semana, eles revisaram as mesmas 108 cintilografias em ordem randomizada com a

    adio dos dados quantitativos e novamente as classificou de acordo com uma escala de 5

    pontos. Os escores dos mdicos foram comparados ao padro-ouro. A concordncia dos

    mdicos nuclearistas em relao ao consenso dos especialistas foi calculada atravs do

    coeficiente kappa ponderado.

    Resultados: Duzentos e dez rins foram avaliados. O coeficiente kappa ponderado entre

    os especialistas mostrou uma concordncia excelente para funo e obstruo. Para a

    avaliao de funo, o kappa ponderado melhorou com a adio de dados quantitativos

    em todos os grupos, sendo mais evidente para os grupos 3 e 4. Com e sem dados

    quantitativos, o grupo mais experiente apresentou um valor de kappa ponderado mais

    elevado do que os grupos com menos experincia. Para a questo de obstruo, os dados

    quantitativos no melhoraram o desempenho dos mdicos experientes (grupos 1 e 2), ao

    passo que melhoraram o desempenho geral dos mdicos menos experientes (grupos 3 e

    4).

    Concluso: Dados quantitativos no auxiliaram em casos de diagnsticos complexos

    como obstruo quando o mdico que estava interpretando no tinha experincia com o

    protocolo e com o uso de variveis quantitativas. Para a avaliao de obstruo, houve

    uma variabilidade de 15 a 25% na interpretao, dependendo do mdico que estava

    avaliando a cintilografia. Para os diagnsticos menos complexos, como funo, os dados

    quantitativos melhoraram o desempenho dos mdicos. Enfim, a anlise do kappa

    ponderado mostrou, principalmente, que existe ainda uma diferena substancial entre a

    interpretao dos especialistas e a interpretao dos mdicos nuclearistas com maior e

    menor experincia.

  • 51

    Palavras-chave: cintilografia renal dinmica com diurtico, Tc99m-MAG3, obstruo

    urinria, dados quantitativos, dados qualitativos.

  • 52

    Introduo

    A obstruo do trato urinrio produz mudanas funcionais e estruturais complexas

    pertinentes avaliao de urologistas e nefrologistas e necessita diagnstico e tratamento

    rpidos e acurados para evitar dano posterior do parnquima renal, ou at mesmo revert-

    lo (1,2). A cintilografia renal dinmica com diurtico considerada o mtodo diagnstico

    de imagem no invasivo de escolha para caracterizar a importncia e a severidade da

    obstruo (3-13). Tecncio 99m-Mercaptoacetiltriglicina (MAG3) o radiofrmaco de

    escolha para a cintilografia renal dinmica com diurtico (1,8,9,14-18), particularmente

    em pacientes com suspeita de obstruo e em pacientes com dficit da funo renal

    (9,10,19).

    A natureza dinmica dos dados da cintilografia renal possibilitou a quantificao

    de importantes parmetros funcionais renais, como fluxo sangneo, depurao,

    transporte tubular e urodinmica. No entanto, raramente estes parmetros foram testados

    para avaliar sua utilidade clnica ou a reprodutibilidade das medidas. Ensaios

    multicntricos so raros. A falta de uma padronizao e a carncia de anlises de

    sobrevida tm levado a confuses no que diz respeito a quais parmetros quantitativos

    so teis, a como eles devem ser calculados e, mais importante, a como os resultados

    devem ser utilizados para modificar a interpretao da cintilografia.

    A falta de padronizao e a variedade de protocolos para a realizao de

    cintilografias renais com radionucldeos tornou difcil acumular dados suficientes para

    obter concluses definitivas e limitou a aplicao efetiva da cintilografia em muitas

    instituies clnicas. Durante os ltimos anos, no entanto, algumas dessas questes foram

  • 53

    discutidas. As concluses baseadas em dados publicados e as reas de controvrsia

    remanescentes foram sumarizadas em sries de consensos (9,20-23). As recomendaes

    dos consensos para a aquisio dos dados da cintilografia renal dinmica, os parmetros

    quantitativos preconizados e os critrios bsicos de interpretao so agora geralmente

    aceitos pelos especialistas. Porm, pesquisas britnicas recentes (24) tm demonstrado

    que essa informao ainda pouco familiar aos mdicos nuclearistas britnicos e essa

    situao sem dvida pior nos Estados Unidos onde a grande maioria das 590.000

    cintilografias renais com Tc99m-MAG3 anuais so interpretadas por radiologistas que

    praticam medicina nuclear somente em tempo parcial.

    Em resumo, a cintilografia renal dinmica com diurtico subutilizada e, com

    freqncia, pobremente interpretada. Conseqentemente, existe uma clara necessidade de

    auxiliar os mdicos que interpretam cintilografias renais dinmicas com diurtico e

    Tc99m-MAG3 a fim de otimizar o cuidado ao paciente. Nossa hiptese que o

    fornecimento de dados qualitativos (curvas e imagens) e quantitativos (depurao de

    Tc99m-MAG3, captao renal relativa, tempo de atividade mxima, tempo de eliminao

    decorrido at metade da atividade inicial, razes das contagens aos 20 minutos/mximo e

    aos 20 minutos/2-3minutos e volumes urinrios) a mdicos nuclearistas com diferentes

    nveis de experincia e treinamento melhora a acurcia diagnstica da interpretao da

    cintilografia renal dinmica com Tc99m-MAG3 e diurtico quando comparada com a

    interpretao baseada nos dados qualitativos apenas. Parece razovel assumir que o

    fornecimento de dados adicionais melhoraria o desempenho diagnstico, mas esta

    suposio no foi demonstrada previamente.

  • 54

    Material e Mtodos

    Pacientes

    Foram includos no estudo 108 pacientes avaliados por suspeita de obstruo

    urinria referidos ao Hospital da Emory University, Atlanta, Georgia, EUA, entre janeiro

    de 1998 e junho de 2002. Duzentos e dez rins foram avaliados. O estudo incluiu 64

    homens e 44 mulheres. A mdia de idade foi de 59 16 anos; a mdia de peso e altura foi

    78 22 Kg e 170 11 cm, respectivamente. A mdia da superfcie corporal foi 1,9 0,3

    m. Oitenta e seis pacientes eram brancos. O valor mdio de creatinina foi 1,5 0,9

    mg/dl.

    Foi realizada uma reviso retrospectiva dos dados das cintilografias renais, dos

    registros radiolgicos e dos pronturios mdicos de todos os pacientes. Aps o dia em

    que a cintilografia renal foi realizada, os dados dos pacientes foram coletados, de acordo

    com a disponibilidade, por 19 18 meses at junho de 2002. O diagnstico

    genitourinrio foi obtido baseado na hiptese diagnstica do mdico assistente registrada

    na requisio mdica e no pronturio do paciente no momento do estudo.

    Radiofrmaco

    Os estudos foram realizados com Tc99m-MAG3 (Mallinckrodt Medical, St.

    Louis, MO). A pureza radioqumica foi de 95,0 2,7% (Sep-Pak Cartridge Millipore,

    Milford, MA).

  • 55

    Aquisio dos dados

    Os pacientes receberam aproximadamente 500 ml de gua para hidratao, trinta

    minutos antes do estudo. As imagens foram adquiridas em uma matriz 128x128 em uma

    gama-cmara marca General Eletric, com colimador para todos os propsitos e baixa

    energia (LEAP). Os pacientes foram avaliados em posio supina com a bexiga e os rins

    no campo de viso. Aps a injeo intravenosa de Tc99m-MAG3, imagens digitais

    seriadas de 2 segundos cada foram obtidas durante os 48 segundos iniciais, seguidas por

    16 imagens de 15 segundos cada e 40 imagens de 30 segundos cada. Cada estudo teve a

    durao de 24 minutos e 48 segundos. O tempo zero foi definido como o perodo de 16

    segundos em que o radiofrmaco atingiu o rim. No final da aquisio do estudo, uma

    imagem adicional de 2 minutos dos rins foi realizada em posio supina aps mico.

    Alm disto, imagens de 1 minuto da bexiga pr e ps mico foram realizadas para

    determinar o volume urinrio residual (25) e a razo ps mico aos 30

    minutos/contagens mximas. Os dados foram processados utilizando o software

    QuantEM 1.0, desenvolvido especificamente para cintilografias com Tc99m-MAG3

    (26,27).

    Dose injetada

    A dose de Tc99m-MAG3 recebida pelos pacientes foi de 8-11 mCi (296-407

    MBq). Uma seringa contendo aproximadamente 1 mCi (37 MBq) de Tc99m-MAG3 foi

    colocada em um suporte 30 cm acima do detector e foi quantificada pela gama-cmara. A

    seringa contendo a dose injetada tambm foi quantificada, visando os clculos para

    correo de decaimento do radiofrmaco. A atividade residual de todo o material

  • 56

    envolvido na administrao do radiofrmaco foi quantificada, para subtrair da atividade

    injetada, visando a estimativa da atividade real administrada.

    O diurtico utilizado foi o Furosemide e o protocolo de administrao foi o F +

    20, sendo o diurtico administrado 20 minutos aps a injeo do radiofrmaco.

    Correo da radiao de fundo

    As regies de interesse (ROIs) de cada rim foram desenhadas manualmente. Uma

    regio de interesse elptica automtica tambm foi desenvolvida para avaliar as contagens

    da radiao de fundo. O nmero de contagens por pxel obtido na regio elptica foi

    utilizado para a normalizao do nmero de pxels na regio de interesse renal e sua

    quantidade de contagens total foi subtrada da rea do rim, excluindo-se, assim, a

    influncia da radiao de fundo na quantificao renal. As contagens corrigidas da

    radiao de fundo foram ento corrigidas para atenuao e profundidade renal.

    Medida de depurao de Tc99m-MAG3

    A medida de depurao de Tc99m-MAG3 obtida por contagens na gama-cmara

    foi realizada em todos os pacientes, sem necessidade de coleta de amostra de sangue ou

    urina, conforme descrito por Taylor e colaboradores (26,27). Resumidamente, as

    contagens nos rins obtidas 1-2,5 minutos aps injeo foram corrigidas para radiao de

    fundo, profundidade renal e atenuao e ento divididas pela dose injetada a fim de

    calcular a porcentagem da dose injetada nos rins no intervalo de 1-2,5 minutos. O valor

    obtido foi ajustado pela superfcie corporal e uma equao de regresso foi utilizada para

  • 57

    converter a porcentagem da dose injetada nos rins aos 1-2,5 minutos corrigida pela

    superfcie corporal em depurao de Tc99m-MAG3 (26,27).

    Anlise dos dados

    Os seguintes parmetros foram gerados dos renogramas de Tc99m-MAG3: tempo

    de atividade mxima, tempo de eliminao decorrido at metade da atividade inicial (T)

    para a fase basal do estudo, razo das contagens aos 20 minutos/2-3 minutos (20 min/2-3

    min) e a razo das contagens aos 20 minutos/mximo (20 min/mx). Esses parmetros

    foram obtidos tanto para regies de interesse englobando todo o rim como para regies de

    interesse corticais. Captao renal relativa, depurao de Tc99m-MAG3 e valores de

    tempo de eliminao decorridos at metade da atividade inicial (T) ps diurtico

    obtidos com regies de interesse englobando todo o rim e volumes urinrios foram

    tambm gerados para cada paciente. Os diversos parmetros foram obtidos reprocessando

    todos os estudos por um dos investigadores.

    Interpretao das cintilografias

    Uma equipe de trs especialistas em medicina nuclear renal (AT, EVD, RKH) de

    duas instituies diferentes revisou independentemente as cintilografias renais completas

    com Tc99m-MAG3 dos 108 pacientes e classificou o estado funcional de cada rim em

    uma escala de 5 pontos (0 = definitivamente normal, 1 = provavelmente normal, 2 =

    equvoco, 3 = provavelmente anormal, 4 = definitivamente anormal). Cada rim foi

    avaliado para a presena ou ausncia de obstruo em uma escala similar (0 =

    definitivamente no obstrudo, 1 = provavelmente no obstrudo, 2 = equvoco, 3 =

  • 58

    provavelmente obstrudo, 4 = definitivamente obstrudo). O escore final dos especialistas

    se baseou em unanimidade ou maioria; se h