IN THE IN THE NAME OF NAME OF G0DG0D

chapter 101

لیپو دیستروفی

لیپوهیپرتروفی : ، لیپوآتروفی مترادف

.

بافت لیپوآتروفی مالحظه قابل مقدار یا کامل رفتن دست از باشوند . می مشخص چربی

دیستروفی با لیپو همراه و مترادف عنوان به اغلب که ترمیتوزیع یک چربی بافت وقتی و شود می استفاده لیپوآتروفی

دست از بدنبال که صورت بدین رود می بکار کرده پیدا مجددچربی ) بافت چربی ( fat lossرفتن در جبرانی هیپرتروفی یک

دیستروفی لیپو های سندرم گیرد می صورت آتروفیک غیر هایدست از اساس بر که هستند ها بیماری از هتروژن گروه یک

چربی ) چربی( fat lossرفتن تجمع یک ( (fat accumulationو باشوند می داده تشخیص بدن در مشخص پراکندگی

.

بافت چربی در بدن انسان به عنوان ارگان فعال عالوه بر mechanical protectionنقش

نقش مهمی در عملکرد های متابولیک و اندوکرین بدن را هم بر عهده دارد بطوری که سلول های چربی با ترشح هورمونها

و آدیپیونکتین TNF ، IL6 ، و آدیپوسیتوکین هایی همچون لپتینبعنوان یک ارگان اندوکرین عمل می کند

برای مثال آدیپونکتین که توسط سلول های چربی تمایزیافته شود در تنظیم هموستاز چربی و گلوکز موثر بوده و یترشح م

در حساس کردن سلول های بدن به انسولین نقش مثبتی دارد بطوری که سطح انسولین ناشتا سرم و مقاومت به انسولین

در یک فرد با سطح آدیپونکتین ارتباط معکوس دارد

یا فعالت این فاکتورهای expressionحال اگر مترشحه از سلول های چربی تغییر پیدا کند می

تواند یک سری تغییرات متابولیک را در فرد ایجاد کند در سندرم های لیپودیستروفی چون تمایز سلول

های چربی ناکافی یا مختل بوده یک مجموعه ای از عوارض متابولیک و هورمونال را می تواند به همراه

داشته باشد .یا واکتسابی مادرزادی لیپودیستروفی های فرم در

درمان با مرتبط های هم HAART لیپودیستروفیتواند می سرم لپتین سطح هم و آدیپونکتین سطح

یافته پودیستروفی که با از دست رفتن چربی ی لیدر سندرم هاکاهش fat )( و تجمع چربی (fat loss ساب کوتیس پریفرال

accumulation) و ویسرال همراهی دارند ابنورمالیتی های ، Dm ، HLP، HTNمتابولیک همچون مقاومت به انسولین ،

CVD. دیده می شوند

های سندرم بندی تقسیملیپودیستروفیک

اساس ژنتیکی توزیع بر موتاسیون ، توارث پاترن ،های یافته داشتن و بیماری شروع سن ، کننده ایجاد

گیرد می صورت . سیستمیک

توزیع اساس بر بندی تقسیم(distribution )

•Generalized

•Partial : حد در ولی وسیع لیپودیستروفینیست ژنرالیزه

•Localized : از خاص نواحی یک به محدودتجویز از ناشی ، ایدیوپاتیک تواند می که بدنپانیکولیت ، تروما و قبلی های جراحی ، دارو

باشد . اتوایمیون های بیماری و

: چندین نکته شایعترین علت لیپودیستروفی با ساب تیپ غیر •

لوکالیزه امروزه لیپودیستروفی ناش از درمان HAARTاست

سندرم های لیپودیستروفی partial فرم های زنرالیزه ومی توانند با یافته های سیستمیک همچون سندرم های

متابولیک ، ابنورمالیتی های هورمونال ، اختالالت ارتباط داشته باشندGN ، ارگانی و سندرم ها آنابولیک

CGLDberardinelli-seip syndrom

F=M

AR

10000000به 1شیوع:تولد بدو از بیماری شروع

از لحاظ ژنتیکی دوساب تیپ دارد : می کندencode را AGPAT2موتاسیون در ژنی که •Bscl2موتاسیون در ژن •

نکات :البته یک گروه از بیماران موتاسیون ژنتیکی نداشته و شاید •

مکانیسم های پاتوژنیک دیگری در آن دخالت داشته باشند AGPAT2 بطور مشخص در بافت چربی امنتوم وجود دارد و

ها فسفولیپیدها نقش دارد و TG یک آنزیمی که در سنتزفعالیت نابجای این آنزیم ممکن سبب لیپودیستروفی همراه با

.سنتز تری گلیسریدها در بافت چربی باشد کاهش

عالئم کلینیکی

شروع بیماری در هر دو تیپ از بدو تولد بوده که خودش با از دست رفتن ژنرالیزه چربی زیر

جلدی نشان می دهد لذا فنوتیپ ظاهری فرد با و یک ظاهر بدنی عضالنی cadaveric صورت

. مشخص ،مشاهده می شود

یافته های بیماری :یافته های لیپودیستروفیک

a : صورت cadaveric به علت عدم وجود چربی پری Bichat`s padاوریکوالر

b بدن : بدلیل کمی بیش از حد بافت چربی زیر جلدی د نیک نمای عضالنی مشخص دار

از بیمار : از دست رفتن تقریبا MRI در صورت انجام کامل چربی زیر جلدی و دیگر بافت های چربی که از

لحاظ متابولیک فعال هستند داریم نقص چربی های ویسرال و CGLDنکته در بیماران با

BM را هم داریم .

مثل mechanical site حفظ شدن چربی در محلهای ، ولو ، پری breast اربیت ، کف دست ، کف پا،

1آرتیکوالر و اپی دورال را داریم ) البته در تیپ بیماری (

که چربی در محل های 1 نکته بر خالف تیپ Fat mechanical فاقد 2 دارند در تیپ siteمکانیکال

هستند .

یافته های پوستی سندرمآکانتوز نیگریگانس: اغلب با شروع زودرس و بصورت •

قابل توجه adolescence گسترده که معموال در سنین است .

هیپرتریکوز دارند مثل افزایش موهای ناحیه اسکالپ •که از بدو تولد می باشد و اغلب حالت مجعد دارد

هیپرهیدروز)3

پوست خشن قسمت فوقانی بدن)4 زانتوما)5

هیپرکراتوتیک اپیدرمال)6 پاپیلوماتوز

CGLD سندرمهای متابولیک با : گلوکز

post prandial و هم Fasting ( در اوایلشیرخوارگی افزایش انسولین خون دارند

( بعد از چند سال سطح انسولین بدلیل خستگی پانکراس کاهش پیدا می کند. B سلولهای

( یک عدم تجمل گلوکز پیداکرده که این مسئله در سالگی قابل توجه است. 10 تا 8سنین

)DM خیلی مقاوم به انسولین که در سنین بلوغ و بعد از توقف رشد این دیابت قابل توجه است.

TG:

a هیپر :TG ،و عوارض ناشی از آن شیلومیکرونمی پانکراتیت

C لپتین :کاهش لپتین با کاهش چربی بدن ارتباط داشته و

هیپرلیپیدمی این بیماران در زمان بلوغ تشدید پیدا می کند.

واضح و هم DMبطور خالصه اینها در حوالی بلوغ هیپرلیپیدمی شدید دارند.

b: HDL

مثل CGLDسندرمهای آنابولیک مرتبط با a نمای هیپرتروفی عضالت با مشخص شدن :

وریدهای سطحیb .عدم تحمل به گرما دارند :c تغییرات استئولیتیک و استئواسکلروتیک در اینها :

ایجاد می شود.dسن دندانی و استخوانی بیشتر :

CGLDدیگر عالئم سیمتیک مرتبط با ، نازایی ،PCOی این بیماران : ژینکولوژنمسائل

enlargment نیتالیاژ، ، فتق ناقیHSMارگانومگالی و درگیری ارگانها

HOCM که اغلب در این بیماران کشنده است.کبد خفیف MR چرب ، سیروز، نارسایی کبد، هوش پایین و

، نفروپاتی پروتئینوریک 2 بویژه در تیپ بیماریبیماران این در مرگ متوسط سالگی 32سن

DD× : نرالیزه در شیرخوارگیژ فرمهای

1-leprechanism سندرم" نرالیزه،مقاومت به ژشباهت: لیپودیستروفی

، هیرسوتیسم ANانسولین، شدید، نمای صورت IUGRافتراق دهنده: پوست شل،

elfin.ونیپل برجسته می باشد

SHORTسندرم - شباهت: لیپوآتروفی صورت و قسمت فوقانی بدن

و چشم گود افتاده Triangularافتراق دهنده: صورت ،IuGR سن استخوانی تاخیری ولی اختالالت ،

متابولیک در اینها کم یا وجود ندارد.S H O R

T

Hyperextensible ocular Rieger Teething delay کوتاه قد

progeria-like - سندرم3 دارند.DM ، CVDنوعی لیپوآتروفی در اندامها ،

تغییرات اسکلرودرموئید، کاتاراکت و کاهش عضالت افتراق دهنده

- سندرم کوکائین4لیپوآتروفی داشته ولی فتوسینویتی و تاخیر رشد وابنورمالیتی

رتین دارند.AREDYLD-سندرم 5

DMنرالیزه + ژلیپوآتروفی افتراق دهنده acro Ranalاما دیسپالزی اکتودرمال و نقائص

اند.Poland-سندرم 6

یا breast مادرزادی / نادر / عدم وجود یک طرفه بخشی ازور و اختالالت انگشتان ژتمام آن و / یا عضله پکتورالیس ما

.همان سمت دارند که ممکن بالیپو آتروفی اشتباه شود

نرالیزه لیپودیستروفیژدومین فرم Acquired Generalized LD سندرم((Lawrence

3M F در مقاالت گزارش شده case 80 نادر /

بیماران قبل از لیپودیستروفی یک بیماری تب دارسیمتیک مثل ویروسی یا بیماری اتوایمیون داشته اند عفونت باکتریال یا

البته بیماری اتوایمیون میتواند از قبل یا همزمان با لیپودیستروفی باشد و این بیماریها شامل درماتومیوزیت

جوانان ،شوگرن،آرتریت جوانان ، ویتلیگیو،تیروئیدیت یوادم باشد.ژاتوایمیون، هپاتیت اتوایمیون ،کهیر و آن

بیماران قبل از لیپودیستروفی یک پانیکولیت داشته اند 25%که در فار بهبودی آن لیپوآتروفی رخ می دهد که می تواند

درمرکز ضایعه یا در نقاط دورتر باشد.¦ زیر سال ولی بعد از 15سن شروع بیماری در کودکی معموال

سالگی دیده شده.30سن

لذا سه واریانت لیپودیستروفی بیان شده اتوایمیون واریانت IIپانیکولیت - واریانت Iتیپ

III ایدیوپاتیکیافته های کلینیکی لیپودیستروفی

نرالیزه مادرزادی ولی شروع بیماری دیرتر و ژشبیه فرم • متفاوت و fat lossشدتش خفیف تر است و توزیع و شدت

% بیماران 50 تا 30ممکن تنها در صورت و اندامها باشد و در کف دست و پا درگیر است.

b( fat loss غیر از ناحیه ساب کوتانئوس می تواند در نواحی ( باشد ولی برخالف intra abdominalویسرال )پری نفریک

حفظ شده است.BMنرالیزه چربی ژفرم مادرزادی c سالگی از 7: در واریانت پانیکولیت که سن متوسط شروع

دست رفتن چربی نسبت به دو واریانت کمتر است ولی سن متوسط شروع

سالگی است و از دست 15بیماری در واریانت اتوایمیون .رفتن چربی بیشتر است

یافته های پوستی دیگرعالوه بر پانیکولیت و لیپوآتروفی

1-AN که باز هم از دوران کودکی شروع شده و گردن ،زیر بغل و کشاله ران ،ناف درگیر کند.

-هیرسوتیسم خفیف 2-اراپتیوزانتوما 3-هیپرپیگمانتاسیون لوکالیزه یا ژنرالیزه 4-تالنژکتازی 56-ppk - موهای مجعد و گهگاهی آلوپسی7

سندرمهای متابولیک

aشبیه فرم ژنرالیزه مادرزادی اما شدتش کمتر :b فاز نهفته ایجاد دیابت واضح نسبت به فرم ژنرالیزه :

¦ سال بعد از لیپوآتروفی می 4کوتاهتر بوده و حدوداباشد.

c اگر واریانت پانیکولیت باشد شیوع :DM وافزایش TG کمتر است در صورتی که در واریانت اتوایمیون

باال دارند TG و DMبسیاری از بیماران سندرم های آنابولیک

در این گروه بیماران کمتر، بخصوص اگر بیماری در اواخر کودکی یا بزرگسالی شروع شود

درگیری های سیتمیکa مرگ و میر در بیماران :AGL بیشتر ناشی از

بخصوص خونریزی های واریسی است بیماریهای کبدیو هپاتواستئاتوز کبدی در این گروه از دوران کودکی

شروع شده و منجر به بروز باالی هپاتومگالی و سیروز می شود که این مشکل های کبدی اغلب می تواند

کشنده باشد.b هپاتومگالی بطور ثابت در واریانت اتوایمیون وجود :

داردc: CAD زودرس بیماری عروقی محیطی و کاروتید

ممکن دیده شودd: Abnl ژنیکولوژی می تواند شبیه فرم ژنرالیزه

مادرزادی باشد¦ درگیری کلیوی و AGLDدر وجود ندارد.CNS معموال

اما چگونه تشخیص دهیمبیان کرده اند AGLDامروزه کرایتریاهای تشخیصی برای

essential کرایتر یا از دست رفتن چربی نواحی بزرگی از بدن که بعد از تولد

شروع شود¦ تا نوجوانی( )معموال

دو جزء supportiveکرایتریاهای AN.وجود 2-چربی کف دست و پا از دست رفته 1کلینیکی :

3 – HSM 4وجود بیماری اتوایمیون5 -سابقه پانیکولیت-آزمایشگاهی :

PP-انسولین ناشتا یا 2 مختل داشته GTT یا DM-بیمار 1باال3-TG و یا HDL پایین -کاهش سطح لپتین و یا آدیپونکتین پالسما4 از دست رفتن چربی زیر جلدی در MRI-در صورت انجام 5

نشان دهد MRIنواحی بزرگی از بدن را می ببینیم واز طرفی حفظ شده استBMکه چربی

AGLDنکات اضافه ¦ نیمی از بیماران ممکن کالوزیتی دردناک 1 -تقریبا

داشته باشند-در واریانت اتوایمیون ممکن شواهد کلینیکی 2

بیماریهای اتوایمیون وجود نداشته باشد بلکه ،ANA، Anti smابنورمالیتی های آزمایشگاهی مثل

Anti GBM.آنتی میتوکندریال باشد ، بین واریانت پانکراتیک و overlap-ممکن یک 3

اتوایمیون در بیماران دیده شوند.-واریانت ایدیوپاتیک از پانیکولیت و بیماری اتوایمیون 4

هیچ شواهدی وجود نداشته و سن متوسط شروع سالگی می باشد.20دیرتر و

partial اما فرمهای Familial partial lipodystrophy

(kobberling-dunnigan syndrome)خیلی نایاب

AD / F > M

FPLD سه ساب تیپ دارد III تیپ )dunnigan ( II تیپ )I ) kobberlingتیپ

. است FPLD شایعترین )II ) dunninganساب تایپ

که LMNA در missence موتاسیون IIتیپ کرده و در واقع متعلق به encode را cو Aالمین

یک گروه از المینوپاتی هاست. که PPARG در misscence موتاسیون IIIتیپ

PPAR را encode کرده و PPAR هم یک نقش ضروری در آدیپوژنزیس دارد.

شروع بیماری در بلوغ و عدم درگیری صورت را به فرم

لیپوآتروفی داریم.

یافته های کلینیکی

" II " Dunniganتغییرات لیپودیستروفی در تیپ این بیماران که در کودکی سالم بوده اند در درون بلوغ

پیشرونده و سمیتریک در اندامها fat loss دچار یکمی شوند که می تواند به طور متفاوتی هم به تنه

گسترش پیدا کند.این از دست رفتن چربی در اندامها بامشخص شدن muscular appearance یکی نمایزیرجلدی پیدا می کنند و اگر درگیری تنه در وریدهای

post بیشتر ازAnt اینها ایجاد شود درگیری قسمت .است

این بیماران تجمع چربی هم در ناحیه سر و گردن و صورت پیدا می کنند که سبب می شود صورت این

double chinبیماران آکرومگالیک شده و یک حالت padتشخیصی پیدا کنند و در ناحیه سوپراکالویکوالر

هم می توانند چربی اضافی داشته باشند. ممکن هیپرتروفی عضالنی واقعی و II در تیپ

افزایش قدرت عضالنی هم اتفاق بیفتد. IIIیافته های کلینیکی و توزیع چربی در بیماران تیپ

است.با این تفاوت که اختالالت Dunniganشبیه متابولیک این بیماران بیشتر ولی آتروفی چربی و

تجمع چربی در اینها شدتش کمتر است. )I ) kobberlingتیپ

محدود به اندامهای fat loss اینها در درون بلوغتحتانی دارند ممکن بیماران یک چربی اضافی در ناحیه

تنه داشته باشند ولی صورت در این بیماران درگیر . نیست

سندرمهای متابولیک شبیه فرمهای ژنرالیزه FPLDاختالالت متابولیک

لیپودیستروفی و اینها در جوانی می توانند عدم تحمل گلوکز پیدا کنند که می تواند خفیف یا شدید باشد

دیگرپوستییافته های 1-AN

-هیرسوتیسم 2

-توبروس زانتوما3

یافته های سیمتیک چون از گروه بیماران با المینوپاتی هستند پس IIتیپ

prematureمی توانند دیستروفی عضالنی،نوروپاتی،aging.داشته باشند

،استئاتوز کبدی TGپانکراتیت حاد ناشی از افزایش و سیروز ممکن در اینها دیده شوند.

و mense، اختالالت در Pcoاختالالت ژنیکولوژی هیپرتروفی لبیاماژور

ترمی در کتاب به نامFamiliaL partial LD with mandibuluacral

dysplasia

و A تیپ LMNA/ در اثر موتاسیون در ژن ARنایاب / که این ژن یک ZMPSTE24یا موتاسیون در ژن

می کند.اینها encode را Zincمتالوپروتئیناز پوستی Abnlهیپوپالزی مندیبل و کالویکول ، قد کوتاه،

mottledآتروفی پوست،((به صورت hyperpigmentation آلوپسی، دیسپالزی ناخن،

اسکلتی و نقص در کرانیو فاشیال مثل Abnl و )) و بینی منقاری شکل داشته باشند.bird likeصورت

Acquired partial lipodystrophyBarraquer - simons ))

partialدومین لیپودیستروفی باشد / تاکنون ADاین بیماری اکتسابی اما ممکن

بیمار در مقاالت گزارش شده اند250 HAART بعد از لیپودیستروفی مرتبط با دارو های

شایعترین لیپودیستروفی غیرلوکالیزه سندرم

Barraquer- simosnاست 10 تا 8شروع بیماری در کودکی یا بلوغ سن متوسط ¦ بعد از یک بیماری ویروسی . سالگی و معموال

برابر مردان ، سن شروع در دوران 3بیماری در زنان سالگی( اما 10 تا 8کودکی و قبل از بلوغ )متوسط

سالگی به تاخیر می افتد.40بندرت شروع بیماری تا

پاتوژنز ناشناخته که توسط سلولهای چربی به نام آدیپسین ساخته prاما به یک

که در D شبیه فاکتور prمی شود ربط داده شده که این مسیر آلترناتیوکمپلمان نقش دارد لذا فعال شدن نامنظم

و لیزآدیپوسیت، C3مسیر آلترناتیو کمپلمان و مصرف شدن فاکتور expressionتوسط کمپلمان اتفاق می افتد.از طرفی

D توسط سلولهای چربی در مناطق خاصی وجود دارد.لذا از دست رفتن بافت چربی در این بیمار در نواحی خاص با این

. مساله توجیه می گردد

"

می شوند که MCGNIIیک سوم تا یک پنجم " دچار ¦ ¦ چندسال " حدودا بعد از سال" 8این حالت عموما

لیپودیستروفی اتفاق می افتد یک مکانیسم آسیب به )نفریتیک( در C3NFکلیه با واسطه کمپلمان و نقش

¦ با این مساله موثر میدانند.فرمهای اسپورادیک معموالاز دست رفتن ناگهانی چربی زیرجلدی بعد از یک

که به علت ADعفونت ویروس داریم اما فرمهای . وجود داردLMNB موتاسیون در

یافته های کلینیکیلیپودیستروفیک

¦ اولین محل درگیری که بدلیل از دست صورت معموال رفتن چربی رترواربیت و پری اربیت نمای چشمی

sunken eye و بدلیل از دست رفتن چربی پری یا cadaveric یک نمایBichats pad اوریکوالر

progeria-like پیدا می کند این از دست رفتن چربی بصورت سیمتریک و پیشرونده در یک حالت

cephalocaudal شروع و بتدریج به کمربند لگنی "در سال " و قسمت داخلی رانها گسترش 2 تا 1عرض

.می یابد

بیان کردن که APLDکتاب سه ساب تیپ برای لیپودیستروفی شامل :

1-fat lossدر نیمه فوقانی بدن داریم

2-fat loss درنیمه فوقانی بدن با هیپرتروفی بافت چربی نیمه

تحتانی بدن

-همی لیپودیستروفی که می تواند نیمی از صورت یا نیمی از 3

بدن باشد. بودن دارند spareدر این بیماران هیپ و ساق ها تمایل به

ولی گاهی بخصوص در خانمها هیپرتروفی بافت چربی نشان می دهند.

اضافهپوستییافته های 1-AN -هیرسوتیسم2

متابولیک در: سندرمهای متابولیک از APLDسندرمهای کمترو انسولین به مقاومت اما است ها لیپودیستروفی DM I Iسایر

افتد اتفاق است ممکن هم

عالئم سیستمیک¦ در تمامی بیماران سطح و اختالل C3 ، C3NeFتقریبا

این C3عملکرد کمپلمان اتفاق می افتد و بخاطر سطح بیماران مستعد عفونت یا نایسریامننژیتیس هستند و آنتی

بیوتیک پروفیالکتیک در اینها ممکن الزم باشد.APLD با یک گروه از بیماریها را اتوایمیون مثل

SLE،DM،جوانان، اسکلرادمSLE ، آنمی پرنیثیوز،، آرتریت تمپورال ، DHهیپوتیروئیدیسم، بیماری سلیاک،

¦ ارتباط با GVHDواسکولیت عروق کوچک و اخیرا،آلوئولیت آلرژیک POEMاسکلرودرماتوس مزمن،سندرم

extrinsic.بیان شده Abnl CNS مثل ، MR،تشنج ، SNHLدیده می شود

ممکن از لحاظ کلینیکی تشخیص APLDیک سری بیماران با برای آنها مسجل نشود لذا بهتراست این بیماران مونیتورینگ

برای سندرم های متابولیک و وجود بیماریهای اتوایمیون ارزیابی شوند.

چه ارزیابی و مونیتورینگ در بیماران APLDالزم است

-بیماری اتوایمیون )لوپوس و 1DM )

-بیماری تیروئید2-بیماری کلیوی شامل ارزیابی 3

و اگر الزم بود c3 ، c3Nf، سطح پروتیینوریMCGNII را کنار بگذاریم بیوسپی کلیه

. : مشاوره ژنتیک الزم است AD در فرم فامیلیال

لوکالیزه پاتوژنزاین گروه متفاوت و ضایعات خودشان را بصورت یک یا چند لیپوآتروفی¦روی پروگزیمال اندامها ناحیه فرو رفته نشان می دهندکه معموال

می تواند باشد.20cmبوده و اندازه از چند سانتی متری تا علت ایجا لیپوآتروفی ممکن مولتی فاکتوریال باشد مثل پاسخ

التهابی به داروی تزریقی و یا تروما

*Drug Induced lipodystrophy*¦ انسولینایجاد ضایعات بدنبال تجویز داروهای مثل ) مخصوصا

¦ c/sفرمهای غیر انسانی (، ( PNSG ،آنتی بیوتیک تزریقی ) مخصوصا( و تزریق DPT ، تزریق واکسن ) مثل هپارین ،آهن، تزریق

که در موارد تزریق هورمون رشد ممکن خود هورمون رشد C/Sهورمون اثرلیپوآتروفی کند بدنبال تزریق داخل وریدی

لیپوآتروفی مولتی فوکال هم گزارش شدهممکن در ابتدا پانیکولیت بدهد وبعد از آن ایجاد گالتیرامر تزریق

لیپواتروفی کند کردن تزریق switchدر مورد درمان لیپوآتروفی ناشی از انسولین با

به انسولین انسانی ممکن بهبودی اتفاق بیفتد ولی این بهبودی . سال طول بکشد3 تا 1ممکن

لیپوآتروفی سمی سیرکوالریس semicircularis بیمار گزارش شده که بیشتر در زنان و در رنج 100حدود

سال بوده و بندرت هم دریچه ها گزارش شده 30 تا 20سنی و در مردان بدلیل بی توجهی به این وضعیت شیوع آن کمتر

تخمین زده شده.علت ایجاد تروماهای مکرر یا تغییرات حاصل از فشار بدلیل

فشارهای مداوم یا متناوب به بدن می دانند بدنبال تزریق نکته : MTX هم یک سمی سیرکوال لیپوآتروفی

ممکن رخ دهد. ( خطی و (depressionتظاهر شایع بصورت فرورفتگی های

سانتیمتر بصورت سیمتریک و 4 تا 2افقی به اندازه های ران ها می باشد.antrolatبدون سمپتوم خاص روی قسمت سری خطوط3 یا 2تظاهر ناشایع می توانند بصورت

depression موازی هم باشد ، ضایعات توزیع یکطرفه داشته های چون کرامپ یا درد بعد از symptom باشند یا همراهی با

.ورزش احساس سنگینی ساق پا باشد

پاتولوژی

¦ از این ضایعات بندرت بیوپسی می شوند ولی معموال بافت partial اگر بیوپسی صورت گیرد از بین رفتن

چربی را که با رشته های کالژن یا هموراژی جایگزین شده اند دیده می شود.و هیچ اثری از التهاب واضح در

چربی وجود ندارد که این مساله وجود علت تروما .برای آن مطرح می کند

درمان

به دنبال قطع تروما در عرض depressionضایعات چندهفته خود به خود بهبود می یابند.که این بهبودی با قطع تروما ار تاثیر فرایند میکروتروما در اینها حمایت

می کند.اما ممکن ضایعات دوباره عود کنند.نکته در مورد تاثیر تروما در ایجاد لیپوآتروفی

latنوعی لیپوآتروفی لوکالیزه در قسمت فوقانی و ساق پا بطور شایع در زنانی که موقع نشستن ساق

می کنند دیده می شوند.crossپای خود را

Involutional lipoatrohy % ممکن است سابقه تزریق لوکال قبلی 60بیش از

داشته باشند ولی بهر حا ل ممکن این لیپوآتروفی بدون تزریق قبلی هم اتفاق افتد.

در زنان بیشتر گزارش شده.علت لیپوآتروفی non inflamatoryنامشخص و در واقع از دست رفتن

چربی بصورت فوکال داریم. تا 2 به اندازه های ovalبه صورت نواحی لیپوآتروفی

8 cm که بطور مشخص روی نواحی باتک وپروگزیمال اندامها » قسمت فوقانی بازوها بطور خاص« که این

محل ها اغلب به عنوان سایتها تزریق استفاده می شود .این ضایعات در اسکالپ هم در محل های درمان

آلوپسی آره آتا دیده می شوند.

پاتولوژی ضایعاتدونمای هیستولوژیک دارند که از لحاظ کلینیکی غیر قابل

افتراق هستند.که در واقع

-کاهش و کوچک شدن لوبولها 1-کاهش در سایز و تعداد سلولهای چربی2 -عدم وجود التهاب مشخص3-سلولهای اسیدوفیلیک تشکیل دهنده لبولها توسط یک بافت 4

همبند احاطه کننده کالپس شده انداین تغییرات هنگامی که از حاشیه ناحیه فرورفته بیوپسی برداریم مشخص تر هستند ولی اگر از خود ناحیه فرورفته

بیوپسی برداریم سلولهای چربی شبیه سلولهای چربی بافت چربی دوران جنینی هستند.

در نمای دوم سلولهای چربی آتروفیک با غشاء سلولی نرمال که بوسیله بافت عروقی احاطه شده اند نشان می دهند.

داخل لوبولها و فیبروز دیواره سلولی ممکن MPSرسوب دیده شوند.

، و سلولهای forign body reaction نمای involutionalدر ژانت بطور تیپیک وجود ندارد

میکروسکوپ الکترونیماکروفاژهای فعال لیپوفاگوسیتیک داخل بافت همبند

و در کنار سلولهای چربی دیده می شود. IHCرنگ آمیزی

نشان می دهند.CD68 +ماکروفاژهای

نکته پاتولوژی در لیپوآتروفی ناشی از تزریقانسولین

ارتشاح سلولهای مونونوکلئردردرم فوقانی و وجود IgMرسوبات داخل عروقی

C3 و یا فیبرین دیده می شوند اما التهاب واضح و مشخص نسبت به مواد تزریقی وجود ندارد که می

تواند بیانگر یک پاسخ ایمنی لوکالیزه باشد.

Atrophic connective tissue paniculitisنایاب / اغلب روی اندام فوقانی یا تحتانی اتفاق می افتد /

بیماریهای اتوایمیون مرتبط لوپوس پرفوندوس ، تیروئیدیت ، وابسته به انسولین ، DMآرتریت ایدیوپاتیک جوانان ،ویتیلگو ،

درماتومیوزیتاگر مرتبط با لوپوس پرفوندوس باشد روی نواحی سر و

گردن و پروگزیمال اندامها شایع هستند. این بیماری ممکن فرد هیچ سابقه pureدر بیماران با وضعیت

التهاب از لحاظ کلینیکی نداشته باشد ولی بیوپسی ضایعه پانیکولیت لنفوستیک نشان دهد ولی در تعداد دیگری از افراد

لیپوآتروفی ناشی از اثر مستقیم خود پانیکولیت کلینیکی است.در آتروفی ناشی از پانیکولیت بیماریهای اتوایمیون مکانیسم

های ایمونولوژیک در ایجا د آنها مقصر دانسته اند.نکتهMRIمی تواند در افتراق پانیکولیت semicirculary از فرمهای

ناشی از پانیکولیت کمک کننده باشد

Lipoatroph annular بصورت باندهای پسودو اسکلروتیک عمیق و دائمی به اندازه

¦ ضایعات بزرگ cm 11 تا 9های اطراف بازو یا مچ پا که اخیرا گزارش شده اند.cm 16 تا 14تر با اندازه های

ممکن است فرد قبل از لیپوآتروفی تندرس و تورم اندام داشته باشد یا ضایعه بیمار با یک احساس ناراحتی در اندام و

آرتریت همراه باشد. Atrophic snnective واریانت endstage برخی این گروه را tissue panniaulitis می دانند لذا ممکن با بیماریهای اتوایمیون

مرتبط باشد.پاتولوژی

پانیکولیت لوبوالر بانکروز چربی و ارتشاح سلولهای التهابی dense شامل lymph هیستوسیت،پالسماسل ، forign body

.ژانت سل ها را نشان می دهد

Lypodystrophia centrifugalis abdominalis infantalisعلت ایدیوپاتیک اما گزارش شده که با ترومای مکانیکی یا

عفونت فوکال ارتباط داشته بیمار در ژاپن و شرق آسیا و اروپا گزارش شده 100بیش از

% بیماران 90 سالگی ولی در بیش از 3اند.سن شروع بیماری سالگی خودش نشان می دهد در نژاد قفقازی و 5بیماری تا

حتی بزرگساالن هم دیده شده است.شروع ضایعه لیپوآتروفی

% بیماران 20% بیماران از ناحیه کشاله ران و در حدود 80در به شکم و centrifugalاز آگزیال بوده و سپس در یک وضعیت

قفسه سینه گسترش پیدا می کنند.نوع ضایعه یک ناحیه مشخص از لیپوآتروفی که در حاشیه اریتم

روی تنه یا شکم وجود دارد. scale و منطقه ای می تواند همراه باشد و در ناحیه لیپوآتروفی LAPبا

فرورفته می تواند زخم ایجاد شود.محل های کمتر شایع صورت ،ساکرولوسبار ،گردن که در این

لیپودیستروفی است.Acquired partial موارد شبیه

پاتولوژی

کاهش بافت زیر جلدی بدون وجود التهاب اما بیوپسی ناحیه اریتم ممکن یک ارتشاح لنفوهیستوسیتیک در بافت چربی

نشان دهد.افزایش کالژن درمال را در داخل ساب کوتیس ممکن دیده

شوند.سلولهای چربی کمی ممکن تغییرات میگزوئید نشان دهند.

ضایعات طی چند سال به آهستگی پیشرفت کرده و سپس تا سالگی بهبودی پیدا می کنند.ولی بندرت می تواند 13سن

بیماری پایدار و تا بزرگسالی باشد

Progressive hemifacial lypoatrophy»پری-رومبرگ«

ممکن یک فرم شدبد مورفه آ در نظر گرفته شوند و ممکن با آتروفی غضروف و استخوانهای زمینه ای خود

همراهی داشته باشند این بیماری پتانسیل ایجاد مشکالت چشم پزشکی و دندانی را هم می تواند به

.همراه داشته باشد

non-progressive late - onset linear hemifacial lipoatrophy

در ناحیه ماالر گونه ها و اغلب در افراد مسن دیده می شود

cosmeticلیپوآتروفی ناشی از تزریق مواد می تواند forign body reactionپاسخ التهابی و ایجاد

منجر به لیپوآتروفی شده که ممکن با اسکارینگ و دیس کرومی هم همراه باشد.

DDxلیپوآتروفی لوکالیزه «progressive «APLD-فاز اولیه لیپودیستروفی 1- مورفه آ 2passini and pierini -ـآتروفودرما 3 و مورفولوژی آنها به همراه ضایعات که توزیع

HX سابقه تزریق و وجود کلینیکی یا هیستولوژیکیپانیکولیت و ارتباط با بیماریهای اتوایمیون افتراق

دهنده هستند

درمانmanagement بیماران با سندرمهای لیپودیستروفی بر

سه اساس صورت گیرد-مشکالت زیبایی این افراد 1-اختالالت متابولیک همراه 2-بیماریهای سیمتیک مرتبط با این سندرمها3

در لیپودیستروفی لوکالیزهبسته به علت و یا ساب تیپ ممکن بهبودی خود

بخودی داشته باشند. ظرف چند هفته / ناشی از تزریق semicircularyمثل

کردن به انسولین انسانیswitchانسولین با درمانهای جراحی مورد استفاده

1-flap 3 -فیلرها2 ها-implant های سنتتیک 4 -fat transplantation با تزریق چربی

مورد استفادهداروییدرمانهای -در اختالالت متابولیک داروها استفاده می شوند1-در مورد لیپو دیستروفی هم برخی موارد خانواده 2

( مثل رزی گلی تازون ،تری TZDتیازولیدین دیون ها ) هستند ممکن در یک -PPARگلی تازون که آگوسیت

سری بیماران محدود مفید باشند.-درمان با متیونیل لپتین انسانی برای موارد 3

لیپودیستروفی ژنرالیزه منجر به بهبودی کنترل قند خون، هیپرلیپدمی ، هپاتومگالی بیماران شده اما

بخاطر عوارض جانبی چون پروتئینوری و نفروباتی مصرف این دارو محدود کزده.

مشاوره اندوکرینولوژی در موارد هیپرلیپدمی و هیپرگلیسمی مفید بوده و ورزش، تغذیه ،تداخالت

فارماکولوژیک می توانند موربیدیتی و مورتالیتی را کم کنند.

HAARTلیپودیستروفی مرتبط پاتوژنز سبب NRTI به همراه PI بویژه ترکیب HIV در بیماران HAARTدرمان

ایجاد لیپوآتروفی پریفرال و / یا لیپوهیپرتروفی سنترال می شوند. ممکن بطور همزمان یا بصورت جداگانه fat accumulation و fat lossاین

¦ هر یک از اینها مسیرهای پاتوژنیک مشخصی دارند. اتفاق بیفتد که احتماال شامل HAARTناشی از مصرف داروهای fat lossمکانیسم های

و افزایش آپپتوز خود pre-adipocyt-مختل شدن تمایز سلولهای 1سلولهای چربی

-مختل شدن لیپوژنز ناشی از تحریک انسولین و افزایش آپولیز که 2منجر به کاهش سایز آدیپوسیت ها می شود.

می NRTI-توکسیتی میتوکندریال که فقط ناشی از مصرف داروهای 3 تغییراتی در بیوژنزمیتوکندری ها اتفاق NRTIباشد بطوری که با مصرف

افتاده که می تواند این مساله لیپولیز را افزایش داده ، کاهش ترشح آدیپونکتین ،کاهش تمایز آدیپوسیت ها و افزایش آپیپتوز را سبب شوند.

مشخص نیستcentralمکانیسم های لیپوهیپرتروفی

یافته های کلینیکی¦ در بزرگساالن اما در کودکان گزارش بیماری اکثرا

شده ¦ ماه ها تا سالها بعد از شروع درمان و HAARTمعموال

با ساپرشن موثر تکثیر ویروسی لیپودیستروفی دیده می شوند.

باید از پارامترهای متابولیک HIV بهر حال شخص باحاصل از مصرف داروها آگاه باشد چرا که می تواند

را افزایش دهد از طرفی مسائلCVD ریسکcosmetic ناشی از مصرف دارو بالقوه به تنهایی می

مصرف داروهایcompliance poor تواند عاملHAARTباشد

بخاطر اینکه اطالعات قابل قبول در مورد شیوع ،بروز ،ریسک فاکتورهای لیپودیستروفی ، پاتوژنزو پاسخ به

درمان وجود ندارد و از طرفی تعریف واحد و مشخصی از این سندرم تاکنون بیان نشده لذا شیوع

% متفاوت بیان شده84% تا 2از

متغیرهای مورد نظر در تعریف بیمار با لیپودیستروفی HIV 80% حساسیت و اختصاصیت دارد اما برای

کلینیکی دست و پا گیر است. practiceاستفاده در

شده یک HAART توصیفی که برای لیپودیستروفی fat پریفرال fat loss سندرمی که از دو قسمت

accumulation سنترال که همراه با اختالالت متابولیک هستند توصیف شده

Fat lossپریفرال

-در صورت : از دست رفتن چربی زیر جلدی بوکال و پاروتید 1( سبب برجسته شدن استخوان biehat s padو پری اوریکوالر )

و یک melolabial عمیق شدن چین sunken eyeزایگوما، صورت کاشکتیک می شود.

و/یا

diffuse لیپوآتروفی buttock-در اندامهای فوقانی و تحتانی و 2سبب می شود

یافته های کلینیکی

لیپوهیپرتروفی سنترال

-تجمع چربی ویسرال شکم )امنتوم ،مزانتر ،رتروپریتوئن( 1( و یک crix bellyسبب شود که منجر به جلوآمدن شکم شده )

شکمی باعث می شود.discomfort , fullnessاحساس

و/یا

، dorsocervical (buffalo hump )-افزایش چربی در ناحیه 2breast در مردان ژنیکوماستی و در زنان(breat ،)بزرگ ant

lipomata مندیبل، داخل عضالت و کبد latگردن و یا نواحی گفتیم لیپوآتروفی و لیپوهیپروتروفی می توانند با هم

وهمچنین بصورت جداگانه باشند اما بررسی های اخیر نشان این که HIVمی دهند پاترن مورفولوژیک غالب در بیماران

آنها لیپوآتروفی ساب کوتانئوس دارند اما لیپوهیپرتروفی ندارند.

¦ سندرم های کلینیکی خاصی از FATداروهای مختلف احتماالredistribiution مشخص می کنند برای مثال مصرفPI ¦ احتماال

بیشتر با لیپوهیپرتروفی مرکزی و اختالالت متابولیک » بویژه NRTIارتباطشان گزارش شده درحالی که درمان با

« یک ریسک فاکتور مستقل قوی برای ایجاد استاودینلیپوآتروفی محیطی است.

به تو کسیستی میتوکندریال ارتباط داده NRTIعوارضی از شده اند شامل میوپاتی،پلی نوروپاتی، استئاتوز

و سندرم BMکبدی،پانکراتیت ،هیپرالکتاتمی،توکسیستی fanconi-like.که ممکن همزمان اتفاق بیفتد

شایعترین ریسک فاکتورهای با ارزش برای ایجاد لیپوآتروفی یا لیپوهیپرتروفی

a > سال 40 سن b(200 شدت بیماری در شروع درمان>viral load , CD4 )باال c زمان طوالنی درمان با PI و/یا NRTI

نژاد سفید یک فاکتور پیش گویی کننده برای لیپوآتروفی نکته:هست ولی برای لیپوهیپرتروفی نیست

HAARTدر افراد با چربی ساب کوتیس کمتر قبل از درمان ریسک ایجاد لیپوآتروفی بیشتر در حالی در افراد با چربی

بیشتر ریسک تجمع چربی بیشتر است. ارتباط قوی با PI و یک NRTI داروی 2درمان ترکیبی

لیپواتروفی شدید دارد.

از لحاظ کلینیکی در زنان و fat lossشانس ایجاد سندرم های HIV در هر دو گروه وجود دارد اما مردان با HIVمردان با

ریسک کمتری از ایجاد لیپوهیپرتروفی نسبت به زنان دارند.

در HIVحتی بدون وجود سندرم لیپواتروفی زنان با عفونت مقایسه با زنان بدون عفونت تمایل بیشتری به داشتن چربی

زیاد در محل های سنترال را دارند.

به تنهایی ممکن است مرتبط باشد با تقلیل HIVخود عفونت تحت HIVرفتن چربی زیر جلدی، از طرفی در بیماران

درمانهای ساده هم لیپودیستروفی گزارش شده است.

بیانگر چندین اتیولوژی HIVلذا تغییرات چربی بدن بیماران شامل:

-فنومن های ناشی از مصرف دارو از جمله نوع داروی آنتی 1

رترو ویرال مصرفی

-اثرات حاصل از خود عفونت ویروسی2

فاکتورهای مرتبط با میزبان عفونت-3

عوارض متابولیک مصرف طوالنی مدت HAART

اختالالت شایع شامل: دیس لیپیدمی،مقاومت به انسولین ،DM تیپII

هیپرالکتاتمی ،اختالالت استخوانی مثل AVNاستئوپروز،استئوپنی،

در مشخص کردن ایجاد پارامترهای متابولیک : بهم خوردن و imbalance نسبت چربی تنه و اندامها نسبت به اندازه گیری

خالص چربی از دست رفته به چربی تجمع پیدا کرده از ارتباط بیشتری برخوردار است

TG،و چربی ها GLUa بیماران با مصرف طوالنی 60 دربیش از %HAART همراه

ایجاد شدهTG (>200 )با لیپودیستروفی افزایش

b با شروع درمان HAART سطوح LDL ممکن ثابت یا نرمال می یابد. HDLشوند اما با مصرف طوالنی آنها سطح

هیپرانسولینمی در این گروه بیماران شایع است و بیش از تجمل گلوکز در آنها مختل است HIV% بیماران با عفونت 35

HAART که HIV در مردان با عفونت DMشانس ایجاد ترکیبی می گیرند سه برابر بیشتر است.

ریسک نسبی ایجاد HAARTهمزمان با افزایش طول درمان افزایش پیدا می کند بطوری که بدنبال این CVDبیماری

سال اول بعد از 6 تا 4 در طی HAARTدرمان ترکیبی % افزایش می یابد.26 در سال MIمصرف شانس

درماننکات مورد توجه در هنگام درمان لیپودیستروفی مرتبط با

HAART-پتانسیل تداخالت دارویی 1-نتایج حاصل از دست کاری دردرمانهای آنتی رتروویرال2-توجه به پروفایل عوارض جانبی درمان دارویی3

هیچ درمان داروئی که بتواند کارآیی پایداری در برگشت لیپودیستروفی داشته باشد وجود نداشته و اغلب بخاطر

عوارض جانبی که دارند مصرف آنها محدود است این درمانها شامل داروهایی که حساسیت سلولها به انسولین می

( استاتین ها ، مکمل های تغذیه GHRH ,T , GHدهند،هورمونها )uridineای

HAARTدرمان لیپواتروفی مرتبط با

1-switchکردن به داروهای آنتی رتروویرال کمترتوکسیک

موثر نبوده و PI با NRTI-عدم تاثیر جایگزین کردن داروهای 2ممکن حتی بصورت حاد از دست رفتن چربی در بیماران را

بیشتر کند.

هنگام ترکیب با PI جدید مثل آتازاناویر ،آزاپیپتید PI-داروهای 3NRTI در یک مطالعه W 48 درمانی ، لیپودیستروفی مرتبط با

HAART.ایجاد نکرد

چربی اندامها شده ولی mass سبب بهبودی NRTIقطع داروی سبب شکست درمان ویروسی هم می شود اما جایگزینی و

استاودین به NRTI کردن دارو از switchدرمان برای مثال و پارامترهای متابولیک بهبود fat lossآباساویر یا تنوفویر هم

ویروسی بیمارمی بخشد بدون بدتر کردن کنترل

تیازولیدین دیون ها در بهبودی لیپوآتروفی TZDبررسی کارآیی بی نتیجه بوده اگرچه این HAART ناشی از LDSبیماران

داروهای مقاومت به انسولین کاهش می دهند اما این داروهای بویژه رزی گلی تازون باعث افزایش ناخوشایند در کلسترول و

TG.سرم می شوند

درمانهای جراحی و تزریقی مفید می باشند اما جهت بدست مورد نظر و نگهداری این اثرات گران و cosmeticآمدن اثرات

نیاز به ویزیت متعدد دارند.Fat transplantation اتولوگ اگرچه موثر است اما به علتو عدم وجود چربی در ماه اولresorbtion میزان جذب باالی

های بزرگ محدودیت هایی دارد defect چربی الزم در

Poly-l-lactic acid

شده به منظور FDA approveیک پلیمر سنتتیک که بوسیله HAARTتصحیح لیپوآتروفی صورت در بیماری مرتبط با

قابل تزریق بصورت اینترادرمال ، که Implantبعنوان یک مصرف هر دو هفته آن برای سه جلسه می تواند بطور قابل

هفته بدون اینکه 24مالحظه ای ضخامت درم در عرض عارضه جانبی جدی دهد افزایش دهد.

عوارض جانبی: ادم گذرا، ندول ، هماتوم و بندرت آنافیالکسی

¦ سال است.2مدت زمان طول کشیدن تصحیح حدودا

HIVدرمان تجمع چربی مرتبط با

1-switch کردن از PI به یک داروی آنتی رتروویرال دیگر تجمع چربی ویسرال را بر نمی گرداند.

FAT که تجمع سنترال HIV-ورزش در بیماران با عفونت 2دارند می تواند کل چربی بدن و چربی تنه را کاهش دهد.

مت فورمین حساسیت سلولها به انسولین ،چربی با چاقی تنه ای و HIVویسرال ، لذا در بیماران

هیپرانسولینوما مفید بوده اما عارضه آن کاهش چربی ساب کوتیس است لذا در افراد با لیپوآتروفی واضح کلینیکی نباید

استفاده شود. همراه با HIVترکیب ورزش و مت فورمین در بیماران با

مقاومت به انسولین و وجود تغییرات در چربی بدن مفید هستند.

GH 6-4 میلی گرم روزانه بصورت s/c 12 برایw تا w 16 buffalo hump برای بیماران با افزایش چربی ویسرال و یا

ممکن مفید باشند اما در بیماران با لیپوآتروفی پیشنهاد نمی شوند چرا که خودش هم چربی پریفرال داده و بالقوه

توانایی ایجادآرتریت ، احتباس مایعات و عدم تجمل گلوکز را هم دارد.

GHRH بهبودهای مشابه به GHدر لیپوهیپرتروفی دارد

و دیگر buffalo hump ناحیه surgical exisionلیپوساکشن یا محل های لوکالیزه تجمع چربی زیر جلدی نتایج کوتاه مدت

چربی خوبی داشته اگرچه ممکن در عرض چندماه بافتمجدد تجمع پیدا کند.

اختالالت متابولیک

-ممکن شدید و به مداخالت درمانی پاسخ ندهند 1

باید ارزیابی روتین لیپیدها ، PI-بیمار با مصرف طوالنی 2بصورت ناشتا صورت گیرد.

-در درمان هیپرلپیدمی استاتین ها بطور شایع استفاده می 3صورت گرفته که CYP3A4شوند که متابولیسم آنها توسط

این سیتوکروم مهار می شود.PIتوسط rousovastatin-استاتین ترجیحی پرواستاتین یا 4

option یک CYP3A4اما اترواستاتین بخاطر تمایل پایین به درمانی است

مشتقات فیبریک اسید )ژمفیبروزیل و TG-درمان 5فنوفیبرات( هستند.