1

การศึกษาอุบัติการณ์ความแปรผันทางกายวิภาคของเส้นเลือดบริเวณขาส่วนล่าง

ด้วยการเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือด

ก่อนการผ่าตัดจุลศัลยกรรมย้ายเนื้อเยื่อกระดูกฟิบูลาร์

ในผู้ป่วยมะเร็งศีรษะและล าคอในโรงพยาบาลราชวิถี

Incidence of Anatomical variation of Lower Legs Vessel by

Preoperative CT Angiography in Free Fibula Flap Transfer

for Head and Neck Cancer in Rajavithi Hospital

โดย

นายแพทย์สุดเขต นรัฐกิจ

การวิจัยนี้ถือเป็นส่วนหนึ่งของการศึกษาและการฝึกอบรมตามหลักสูตรเพ่ือวุฒิบัตรแสดงความรู้ความช านาญในการประกอบวิชาชีพเวชกรรมสาขาโสต ศอ นาสิกวิทยา

ของแพทยสภา พุทธศักราช 2550

ศูนย์การแพทย์เฉพาะทางโสต ศอ นาสิก โรงพยาบาลราชวิถี

2

ค ารับรองจากสถาบันฝึกอบรม

ข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายงานฉบับนี้เป็นผลงานของ นายแพทย์สุดเขต นรัฐกิจ ที่ได้ท า

การวิจัยขณะรับการฝึกอบรมตามหลักสูตรการฝึกอบรมแพทย์ประจ าบ้าน สาขาโสต ศอ นาสิก

วิทยา ศูนย์การแพทย์เฉพาะทางโสต ศอ นาสิก โรงพยาบาลราชวิถี ระหว่างปี พ .ศ. 2550 –

2553 จริง

................................................. อาจารย์ท่ีปรึกษาหลัก

(อาจารย์ นายแพทย์พรเอก อภิพันธ์)

.................................................. อาจารย์ท่ีปรึกษาร่วม

(อาจารย์ นายแพทย์ภักดี สรรค์นิกร)

..................................................

(อาจารย์ นายแพทย์เกียรติยศ โคมิน)

หัวหน้าแผนกศูนย์การแพทย์เฉพาะทางโสต ศอ นาสิก

โรงพยาบาลราชวิถี

3

บทคัดย่อ

เร่ือง การศึกษาอบุัติการณ์ความแปรผันทางกายวิภาคของเส้นเลือดบริเวณขาส่วนล่างด้วย

การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือดก่อนการผ่าตัดจุลศัลยกรรมย้ายเน้ือเยื่อกระดูกฟิบูลาร์ใน

ผู้ป่วยมะเร็งศีรษะและล าคอในโรงพยาบาลราชวิถี

ผู้วิจัย นายแพทย์สุดเขต นรัฐกิจ

บทน า เน่ืองด้วยในปัจจุบันการผ่าตั ดรักษาผู้ป่วยมะเร็งศีรษะและล าคอด้วยการผ่าตัดจุล

ศัลยกรรมย้ายเน้ือ เยื่อมีความแพร่หลายมากยิ่งขึ้น ซึ่งการผ่าตัดในผู้ป่วยที่มะเร็งมีการลุกลาม

บริเวณกระดูกกราม มีความจ าเป็นท่ีต้องท าการผ่าตัดซ่อมแซมกระดูกกราม ซึ่งในปี ค .ศ 1989

ได้มีผู้เริ่มคิดท าการผ่าตัดขึ้นด้วยการท าการผ่าตัดจุลศัลยกรรมย้ายกระดูกฟิบูลาร์เพ่ือซ่อมแซม

กระดูกกราม ซึ่งผลการการศึกษาพบว่ามีอัตราความส าเร็จค่อนข้างสูง ปัจจุบันจึงมีความนิยม

และแพร่หลายมากขึ้น

ปัจจัยที่ท าให้ศัลยแพทย์ตัดสินใจในการใช้กระดูกฟิบูลาร์นั้น นอกจากจะพิจารณาจาก

รอยโรคที่เกิดขึ้นแล้ว ยั งต้องค านึงถึงปัจจัยท่ีท าให้เกิดผลแทรกซ้อนในผู้ป่วย ดังนั้นก่อนการ

พิจารณาผ่าตัดจึงจ าเป็นต้องมีการประเมินผู้ป่วยโดยเฉพาะลักษณะความ แปรผันทางกาย

วิภาคของเส้นเลือดบริเวณขาส่วนล่าง ซึ่งจากหลายการศึกษาพบว่าผู้ป่วยมีความแปรผันทาง

กายวิภาคของเส้นเลือดบริเวณขาส่วนล่างประมาณ 5-10%

ดังนั้นผู้ท าการวิจัยจึงมีความสนใจในการศึกษาเพ่ือประเมินถึง ความแปรผันทางกาย

วิภาคของเส้นเลือดบริเวณขาส่วนล่าง ด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือด ก่อนการผ่าตัดจุล

ศัลยกรรมย้ายเน้ือเยื่อกระดูกฟิบูลาร์ในผู้ป่วยมะเร็งศีรษะและล าคอใน รพ . ราชวีถี เนื่องจา ก

4

การ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือด เป็นวิธีที่มีผลข้างเคียงต่อผู้ป่วยค่อนข้างน้อยและมี

ความจ าเพาะต่อการดูรายละเอียดของหลอดเลือดได้เป็นอย่างดี

จุดประสงค์ เพ่ือศึกษาประเมินถึงอุบัติการณ์ ความแปรผันทางกายวิภาค ของเส้นเลือด

บริเวณขาส่วนล่างด้วยการใช้เอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือดก่อนการผ่าตัดจุลศัลยกรรมย้าย

เน้ือเยื่อกระดูกฟิบูลาร์ในผู้ป่วยมะเร็งศีรษะและล าคอ ใน รพ. ราชวีถ ี

รูปแบบและวิธีการศึกษา สถิติเชิงพรรณนา

ผลการศึกษา ผู้วิจัยได้ท าการรวบรวมข้อมูลของผู้ป่วยจ านวน 31 รายท่ีได้รับการวินิจฉัยว่า

เป็นมะเร็งบริเวณศีรษะและล าคอ และได้รับการ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือด บริเวณขา

ส่วนล่างก่อนท าการผ่าตัดจุลศัลยกรรมย้ายเนื้อเยื่อกระดูกฟิบูลาร์เพ่ือซ่อมแซมกระดูกกราม

โดยมีแพทย์รังสีวินิจฉัยเป็นผู้รายงานผล การอ่านเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ จากการศึกษา พบว่ามี

อุบัติการณ์ความแปรผันทางกายวิภาค ของเส้นเลือดบริเวณขาส่วนล่าง ดังนี้คือ มี absent of

anterior tibial artery จ านวน 1 ราย, absent of posterior tibial artery จ านวน 1 รายซึ่งรวม

คิดเป็น 6.4% และไม่พบ อุบัติการณ์ ความแปรผันทางกายวิภาค ของเส้นเลือดบริเวณขา

ส่วนล่าง จ านวน 29 รายคิดเป็น 93.6%

สรุปผลการศึกษา จากผลการรวบรวมข้อมูลนี้พบว่า ผู้ป่วยมะเร็งศีรษะและล าคอที่มาท า

การผ่าตัดด้ว ยการผ่าตัดจุลศั ลยกรรมย้ายกระดูกฟิบูลาร์เพ่ือซ่อมแซมกระดูกกราม มีความ

จ าเป็นท่ีจะต้องศึกษาประเมินถึงอุบัติการณ์ความแปรผันทางกายวิภาคของเส้นเลือดบริเวณขา

ส่วนล่างด้วยการใช้ เอกซเรย์คอมพิวเตอ ร์หลอดเลือดก่อนการผ่าตัดจุลศัลยกรรมย้ายเนื้อเยื่อ

กระดูกฟิบูลาร์เพ่ือประโยชน์ในด้านการพัฒนาการผ่าตัดแ ละการดูแลรักษาเพ่ือช่วยในการเฝ้า

ระวังและลดภาวะแทรกซ้อนของผู้ป่วยที่เกิดขึ้นจากการผ่าตัด เน่ืองจาก การ เอกซเรย์

คอมพิวเตอร์หลอดเลือด เป็นวิธีที่มีผลข้างเคียงต่อผู้ ป่วยค่อนข้างน้อยและมีความจ าเพาะต่อ

การดูรายละเอียดของหลอดเลือดได้เป็นอย่างดี

5

ค าส าคัญ ความแปรผันทางกายวิภาคของเส้นเลือดบริเวณขาส่วนล่าง , เอกซเรย์

คอมพิวเตอร์หลอดเลือด , การผ่าตัดจุลศัลยกรรมย้ายเนื้อเยื่อกระดูกฟิบูลาร์ , มะเร็งศีรษะและ

ล าคอ

6

Abstract

Title Incidence of Anatomical Variation of Lower Legs Vessel by Preoperative CT

Angiography in Free Fibula Flap Transfer for Head and Neck Cancer in Rajavithi

Hospital

Name of researcher Sudkhet Naratthakit

Introduction Currently, the fibula free flap has now become an effective free tissue

transfer for mandibular reconstruction in head and neck cancer patients. In any case

the preoperative vascular assessment is essential before harvesting fibular free flaps

to prevent ischemic complications or failure of the flap. In addition, the appropriate

preoperative determination of the lower legs vessel in patients with head and neck

cancer before fibula free flap transfer provides a basis for surgical decision making

and discussion of risks and benefits, as well as improvement of patient outcomes.

The goals of this study were to assess the incidence of anatomical variation of lower

legs vessel prior to fibula free flap transfer and to illustrate the usefulness of

preoperative vascular evaluation using CT angiography.

Objective To review incidence of anatomical variation of lower legs vessel by

preoperative CT angiography in free fibula flap transfer for head and neck cancer in

Rajavithi Hospital

7

Materials and method The incidence of anatomical variation of lower legs vessel

by CT angiography prior to free fibula flap transfer of 31 head and neck cancer

patients were evaluated retrospectively and prospectively.

Results The head and neck cancer patient records were reviewed thoroughly to

evaluate the incidence of anatomical variation of lower legs vessel using preoperative

CT angiography. The explorative results demonstrated that 29 of 31 (93.6%) patients

underwent CT angiography had normal lower legs vessel and 2 patients (6.4%) had

abnormal lower legs vessel with either absent anterior and posterior tibial artery.

Conclusion The preoperative CT angiography is a valuable technique for

comprehensively evaluating the anatomical vasculature variation of the lower leg in

head and neck cancer patients undergoing free fibula flap transfer. Moreover, it also

provides the surgeon with a road map, revealing the chances of a successful

surgical outcomes and improvement of patient outcomes.

Key words anatomical variation of lower legs vessel, CT angiography, fibula free

flap transfer, head and neck cancer

8

กิตติกรรมประกาศ

ผู้วิจัยขอขอบพระคุณ อาจารย์นายแพทย์เกียรติยศ โคมิน หัวหน้าแผนกศูนย์

การแพทย์เฉพาะทางโสต ศอ นาสิก โรงพยาบาลราชวิถี

ขอขอบพระคุณ อาจารย์นายแพทย์พรเอก อภิพันธ์ ที่ได้ให้แนวคิดและค าแนะน า

เกี่ยวกบัเร่ือง รูปแบบและขั้นตอนการวิจัย ตลอดจนเป็นท่ีปรึก ษาให้ข้อเสนอแนะและแก้ไขเพ่ือ

ความถูกต้องจนงานวิจัยฉบับนี้ส าเร็จลุล่วงด้วยดี

ขอขอบพระคุณ อาจารย์นายแพทย์ภักดี สรรค์นิกร และ อาจารย์ ประจ าแผนกศูนย์

การแพทย์เฉพาะทางโสต ศอ นาสิก ทุกท่านที่ให้แนวคิดและข้อเสนอแนะ

ขอขอบพระคุณ อาจารย์แผนกรังสีวินิจฉัย พยาบาลประจ าตึก ผู้ป่วยในแผนกโสต ศอ

นาสิก และเจ้าหน้าที่ประจ าแผนกผู้ป่วยนอก โรงพยาบาลราชวิถี ที่ช่วยให้งานวิจัยส าเร็จลุล่วง

ด้วยด ี

(นายแพทย์ สุดเขต นรัฐกิจ)

ผู้วิจัย

9

สารบัญ

หน้า

ค ารับรอง 2

บทคัดย่อภาษาไทย 3

บทคัดย่อภาษาอังกฤษ 6

กิตติกรรมประกาศ 8

สารบัญเรื่อง 9

หลักการและเหตุผล 10

การทบทวนวรรณกรรม 11

ระเบียบวิธีการศึกษา 13

ขั้นตอนและการด าเนินการวิจัย 15

ผลการศึกษา 17

อภิปรายผล 20

สรุปผลการศึกษา 23

เอกสารอ้างอิง 24

แบบฟอร์มการเก็บข้อมูลผู้ป่วย 26

เอกสารการรับรองจากคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัย 27

10

หลักการและเหตุผล

เน่ืองด้วยในปัจจุบันการผ่าตัดรักษาผู้ป่วยมะเร็งศีรษะและล าคอด้วยการผ่าตัดจุล

ศัลยกรรมย้ายเนื้อเยื่อมีความแพร่หลายมากยิ่งขึ้น ซึ่งการผ่าตัดในผู้ป่วยที่มะเร็งมีการลุกลาม

บริเวณกระดูกกราม มีความจ าเป็นท่ีต้องท าการผ่าตัดซ่อมแซมกระดูกกราม ซึ่งในปี ค .ศ. 1989

ได้มีผู้เริ่มคิดท าการผ่าตัดขึ้นด้วยการท าการผ่าตัดจุลศัลยกรรมย้ายกระดูกฟิบูลาร์เพ่ือซ่อมแซม

กระดูกกราม(1) ซึ่งผลการการศึกษาพบว่ามีอัตราความส าเร็จค่อนข้างสูง (2, 3) ปัจจุบันจึงมีความ

นิยมและแพร่หลายมากขึ้น

ปัจจัยที่ท าให้ศัลยแพทย์ตัดสินใจในการใช้กระดูกฟิบูลาร์นั้น นอกจากจะพิจารณาจาก

รอยโรคที่เกิดขึ้นแล้ว ยังต้องค านึงถึงปัจจัยท่ีท าให้เกิดผลแทรกซ้อนในผู้ป่วย

ดังนั้นก่อนการพิจารณาผ่าตัดจึงจ าเป็นต้องมีการประเมินผู้ป่วยโดยเฉพาะลักษณะ

ความแปรผันทางกายวิภาค ของเส้นเลือดบริเวณขาส่วนล่าง (4) ซึ่งจากหลายการศึกษาพบ ว่ามี

ความแปรผันทางกายวิภาคของเส้นเลือดบริเวณดังกล่าวประมาณ 5-10%(5, 6)

ดังนั้นผู้ท าการวิจัยจึงมีความสน ใจในการศึกษาเพ่ือประเมินถึง ความแปรผันทางกาย

วิภาคของเส้นเลือดบริเวณขาส่วนล่างด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือด (7-10) ก่อนการผ่าตัด

จุลศัลยกรรมย้ายเน้ือเยื่อกระดูกฟิบูลาร์ในผู้ป่วยมะเร็งศีรษะและล าคอใน รพ. ราชวีถี เนื่องจาก

การ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือด เป็นวิธี ที่มีผลข้างเคียงต่อผู้ป่วยค่อนข้างน้อยและมี

ความจ าเพาะต่อการดูรายละเอียดของหลอดเลือดได้เป็นอย่างดี

11

การทบทวนวรรณกรรม

ในปัจจุบันการผ่าตัดรักษาผู้ป่วยมะเร็งศีรษะและล าคอด้วยการผ่าตัดจุลศั ลยกรรม

ย้ายเน้ือ เยื่อมีความแพร่หลายมากยิ่งขึ้น ซึ่งการผ่าตัดในผู้ป่วยที่ มะเร็งมีการลุกลามบริเวณ

กระดูกกราม มีความจ าเป็นท่ีต้องท าการผ่าตัดซ่อมแซมกระดูกกราม ซึ่งในปี ค .ศ 1989 ได้มีผู้

เร่ิมคิดท าการผ่าตัดขึ้นด้วยการท าการผ่าตัดจุลศั ลยกรรมย้ายกระดูกฟิบูลาร์เพ่ือซ่อมแซม

กระดูกกราม(1) ซึ่งผลการการศึกษาพบว่ามีอัตราความส าเร็จค่อนข้างสูง (2,3) ปัจจุบันจึงมีความ

นิยมและแพร่หลายมากขึ้น

ปัจจัยที่ท าให้ศัลยแพทย์ตัดสินใจในการใช้กระดูกฟิบูลาร์นั้น นอกจากจะพิจารณาจาก

รอยโรคที่เกิดขึ้นแล้ว ยังต้องค านึงถึงปัจจัยท่ีท าให้เกิดผลแทรกซ้อนในผู้ป่วย

ดังนั้นก่อนการพิจารณาผ่าตัดจึงจ าเป็นต้องมีการประเมินผู้ป่วยโ ดยเฉพาะลักษณะ

ความแปรผันทางกายวิภาคของเส้นเลือดบริเวณขาส่วนล่าง (4) ด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอด

เลือด (7-10) ก่อนการผ่าตัดจุลศัลยกรรมย้ายเนื้อเยื่อกระดูกฟิบูลาร์ในผู้ ป่วยมะเร็งศีรษะและ

ล าคอ ซ่ึง จากหลายการศึกษาพบ ว่ามีความแปรผันทางกายวิภาค ของเส้นเลือดบริเวณขา

ส่วนล่างประมาณ 5-10%(5,6)

ในปี ค.ศ 2005 Aine และคณะ (11) ได้การศึกษาพบว่ามีอุบัติการณ์ความแปรผันทาง

กายวิภาคของเส้นเลือดบริเวณขาส่วนล่าง โดยพบลักษณะความผิดปกติ คือ Absent anterior

tibial artery (1.6%), Absent posterior tibial artery (3.8%), Absent common peroneal

artery (<0.1%), Peroneal artery magna (0.2%), Abnormal long tibioperoneal trunk

(<0.1%) และจากการศึกษานี้ทางคณะผู้วิจัยได้แนะน าว่า ลักษณะความแปรผันทางกายวิภาค

12

ของเส้นเลือดบริเวณขาส่วนล่างจัดเป็นข้อห้ามในการท าการผ่าตัดจุลศั ลยกรรมย้ายกระดูกฟิบู

ลาร์

13

ระเบียบวิธีการศึกษา

จุดประสงค์การวิจัย

เพ่ือศึกษาประเมินถึงอุบัติการณ์ความแปรผันทางกายวิภาคของเส้นเลือดบริเวณขา

ส่วนล่างด้วยการใช้เอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือด ก่อนการผ่าตัดจุลศัลยกรรมย้ายเนื้อเยื่อ

กระดูกฟิบูลาร์ในผู้ป่วยมะเร็งศีรษะและล าคอ ใน รพ. ราชวีถี

แบบแผนการวิจัย

Retrospective and prospective descriptive study

Population

ผู้ป่วยที่จะเข้ารับการผ่าตัดจุลศัลยกรรมย้ายเน้ือเยื่อกระดูกฟิบูลาร์เพ่ือรักษามะเร็ง

ศีรษะและล าคอของศูนย์การแพทย์เฉพาะทางด้านโสต ศอ นาสิก รพ. ราชวีถี

ผู้ป่วยที่เข้าได้ตาม Inclusion – Exclusion criteria

เป็นผู้ป่วยในช่วงวันท่ี 1 ตุลาคม 2549 – 31 ธันวาคม 2552

Inclusion criteria

ผู้ป่วยที่จะเข้ารับการผ่าตัดจุลศัลยกรรมย้ายเน้ือเยื่อกระดูกฟิบูลาร์เพ่ือรักษามะเร็ง

ศีรษะและล าคอของศูนย์การแพทย์เฉพาะทางด้านโสต ศอ นาสิก รพ. ราชวีถี

14

Exclusion criteria

1. ผู้ป่วยที่มีประวัติการผ่าตัดข้อต่อหรือเส้นเลือดที่ขา

2. ผู้ป่วยที่มีประวัติอุบัติเหตุกระดูกบริเวณขาหัก

3. ผู้ป่วยที่ไม่สามารถท าเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือดได้ทุกกรณีเช่น การตั้งครรภ์ ,

โรคไตวายเร้ือรัง , โรคหอบหืดขั้นรุนแรง , มีประวัติการแพ้อาหารทะเลหรือการฉีด

สารทึบรังสี

กลุ่มตัวอย่าง

ค านวนจากสูตร n = Z2a/2PQ/d2

Z2a/2 = 1.962

P = อัตราการเกิดเหตุการณ์ = 0.1 (5,6)

Q = 1-0.1

d = 0.05

แทนค่า n = (1.962) (0.1) (0.9) / (0.05)2 = 138

บวกเพ่ิม 20% คิดเป็นตัวอย่างประมาณ 150 คน

15

ขั้นตอนและการด าเนินการวิจัย

1. คัดเลือกผู้ป่วยตาม inclusion criteria และ exclusion criteria

2. ซักประวัติ ตรวจร่างกายและตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3. บันทึกข้อมูลผู้ป่วยในแบบฟอร์มการวิจัย

4. ส่งผู้ป่วยตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือดบริเวณขาทั้ง 2 ข้าง

5. แพทย์รังสีวินิจฉัยเป็นผู้รายงานผลการอ่านเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือด

6. แพทย์โสต ศอ นาสิกประเมินผลการอ่าน เอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือด ก่อน

พิจารณาท าการผ่าตัด

7. น าข้อมูลต่างๆ มาวิเคราะห์ทางสถิติ โดยหาค่าเฉลี่ย , ค่าร้อยละความถี่ จาก

โปรแกรม SPSS version 10.0

16

Protocol flow chart

ผู้ป่วยมะเร็งศีรษะและล าคอที่มารับพิจารณาการผ่าตัดจุลศัลยกรรมย้ายเน้ือเยื่อกระดูกฟิบูลาร์

บันทึกประวัติ,ตรวจร่างกาย,ตรวจทางห้องปฏิบัติการก่อนผ่าตัด

Exclusion criteria

มีความผิดปกติ ไม่พบความผิดปกติ

ไม่ผ่าตัด ผ่าตัด

ส่งผู้ป่วยตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือดที่ขาทั้ง 2 ข้าง

แพทย์รังสีวินิจฉัยเป็นผู้รายงานผลการอ่านเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือด

แพทย์โสต ศอ นาสิก ประเมินผลการอ่านเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือด

ดูลักษณะความแปรผันทางกายวิภาคของเส้นเลือดบริเวณขาส่วนล่างก่อนพิจารณาผ่าตัด

17

ผลการศึกษา

จ านวน ผู้ป่วยที่เข้า รับการผ่าตัดจุลศัลยกรรมย้ายเน้ือเยื่อกระดูกฟิบูลาร์เพ่ือรักษา

มะเร็งศีรษะและล าคอของศูนย์ก ารแพทย์เฉพาะทางด้านโสต ศอ นาสิก รพ. ราชวีถีในช่วง

ตุลาคม 2549 – ธันวาคม 2552 มีทั้งหมด 31 คน โดยมีอายุระหว่าง 29-77 ปี และมีอายุเฉลี่ย

60.4 ปี ซึ่งถือว่ามีการกระจายของอายุใกล้เคียงกัน โดยแบ่งเป็น เพศชายจ านวน 23 คน (74%)

และเพศหญิงจ านวน 8 คน (26%)

ตารางที่ 1 แสดงข้อมูลทั่วไปของผู้ป่วย

เพศ จ านวน อาย ุ(เฉลี่ย)

ชาย 23 (74%) 29-77 (62.5)

หญิง 8 (26%) 45-69 (56.7)

รวม 31 (100%) 60.4

ในการศึกษานีพ้บอุบัติการณ์ของต าแหน่ งของมะเร็งศีรษะและล าคอของผู้ป่วยที่เข้า

รับการผ่าตัดจุลศัลยกรรมย้ายเน้ือเยื่อกระดูกฟิบู ลาร์ ในต าแหน่งต่างๆ ดังนี้คือ จากผู้ป่วย

ทั้งหมด 31 คน พบมะเร็งที่ Floor of mouth 9 คน (29%), Lower gum 21 คน (68%) และ

Base of tongue 1 คน (3%) ดังแสดงในตารางที่ 2

18

ตารางที่ 2 แสดงต าแหน่งของมะเร็ง

ต าแหน่งของมะเร็ง จ านวน (%)

Floor of Mouth 9 (29%)

Lower Gum 21 (68%)

Base of Tongue 1 (3%)

รวม 31 (100%)

หลังจากส่งผู้ป่วยตรวจ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือด บริเวณขาทั้ง 2 ข้างแล้ว

แพทย์รังสีวินิจฉัยจะเป็นผู้รายงานผลการอ่าน เอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือด ผลการอ่าน

ปรากฏดังตารางท่ี 3

ตารางที่ 3 แสดงผล CT angiography

ผล CT angiography Left Leg Right Leg

Absent anterior tibial artery 1 -

Absent posterior tibial artery 1 -

Absent common peroneal artery - -

Abnormal long tibioperoneal trunk - -

Peroneal artery magna - -

รวม 2 (6.4%) 0

Normal lower legs vessel 29 (93.6%) 31 (100%)

19

จากตา รางพบว่าอุบัติการณ์ของต าแหน่ง ความผิดปกติของเส้นเลือดและลักษณะความแปรผันทางกายวิภาค ของเส้นเลือดบริเวณขาส่วนล่าง พบลักษณะความผิดปกติคือ Absent anterior tibial artery บริเวณขาซ้าย 1 คน และ Absent posterior tibial artery บริเวณขาซ้าย 1 คน รวม 2 คน คิดเป็น 6.4% ของจ านวนผู้ป่วยทั้งหมด และไม่พบอุบัติการณ์ความแปรผันทางกายวิภาค ของเส้นเลือดบริเวณขาส่วนล่าง ที่ขาข้างขวาของผู้ป่วยทั้ง 31 คน คิดเป็น 100% และทีข่าซ้าย 29 คน คิดเป็น 93.6%

20

อภิปรายผล

จากการศึกษาเก็บรวบรวมข้อมูล ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งบริเวณ ศีรษะ

และล าคอ ที่เข้ารับการรักษาด้วยการผ่าตัดจุลศัลยกรรมย้ายเนื้อเยื่อกระดูกฟิบูลาร์ เพ่ือ

ซ่อมแซมกระดูกกราม พบ ผู้ป่วยเพศชายจ านวน 23 คนในช่วงอายุ 29-77 ปี เพศหญิงพบ

จ านวน 8 คนในช่วงอายุ 49-69 ปี และอายุเฉลี่ย 60.4 ปี อัตราส่วนผู้ป่วยเพศชายต่อเพศหญิง

ประมาณ 3:1 ซึ่งต าแหน่งของมะเร็งที่พบมากที่สุดคือ Lower gum พบจ านวน 21 คน คิดป็น

68% และผู้ป่วยทั้งหมดได้รับการ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือด บริเวณขาส่วนล่าง ก่อนท า

การผ่าตัดจุลศัลยกรรมย้ายเนื้อเยื่อกระดูกฟิบูลาร์เพ่ือซ่อมแซมกระดูกกราม ซึ่งจากผลการอ่าน

ฟิล์มเอกซเรย์ โดยแพทย์รังสีวินิจฉัยแสดงให้ทราบว่ามี อุบัติการณ์ความแปรผันทางกายวิภาค

ของเส้นเลือดบริเวณขาส่วนล่างประมาณ 6.4% ของผู้ป่วยทั้งหมด

ในปัจจุบันการผ่าตัดรักษ าผู้ป่วยมะเร็งศีรษะและล าคอด้วยการผ่าตัดจุลศั ลยกรรม

ย้ายเน้ือเยื่อมีความแพร่หลายมากยิ่งขึ้น ซ่ึงการผ่าตัดในผู้ป่วยที่มะเร็งมีการลุกลามบริเวณ

กระดูกกราม มีความจ าเป็นท่ีต้องท าการผ่าตัดซ่อมแซมกระดูกกราม ในปี ค.ศ. 1989 ได้มีผู้เริ่ม

คิดท าการผ่าตัดขึ้นด้วยการท าการผ่ าตัดจุลศัลยกรรมย้ายกระดูกฟิบูลาร์เพ่ือซ่อมแซมกระดูก

กราม(1) ซึ่งผลการการศึกษาพบว่ามีอัตราความส าเร็จค่อนข้างสูง(2,3)

ปัจจัยที่ท าให้ศัลยแพทย์ตัดสินใจในการใช้กระดูกฟิบูลาร์นั้น นอกจากจะพิจารณาจาก

รอยโรคที่เกิดขึ้นแล้ว ยังต้องค านึงถึงปัจจัยท่ีท าให้เกิดผลแทรกซ้อ นในผู้ป่วย ดังนั้นก่อนการ

พิจารณาผ่าตัดจึงจ าเป็นต้องมีการประเมินผู้ป่วยโดยเฉพาะลักษณะ ความแปรผันทางกาย

วิภาคของเส้นเลือดบริเวณขาส่วนล่าง(4) ด้วยการเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือด(7-10) ก่อนการ

ผ่าตัดจุลศัลยกรรมย้ายเนื้อเยื่อกระดูกฟิบูลาร์ในผู้ ป่วยมะเร็งศีรษะและล า คอ ซึ่ง จากหลาย

21

การศึกษาพบว่ามีความแปรผันทางกายวิภาคของเส้นเลือดบริเวณขาส่วนล่างประมาณ 5-10%

(5,6)

นอกจากนี้ ผลการศึกษาวิจัยโดย Aine และคณะในปี ค.ศ. 2005 พบว่ามีอุบัติการณ์

ความแปรผันทางกายวิภาค ของเส้นเลือดบริเวณขาส่วนล่าง โดยพบลักษณะความผิดปกติ คือ

Absent anterior tibial artery (1.6%), Absent posterior tibial artery (3.8%), Absent

common peroneal artery (<0.1%), Peroneal artery magna(0.2%) และ Abnormal long

tibioperoneal trunk (<0.1%) อีกท้ังคณะผู้ศึกษาได้แนะน าว่า ลักษณะความแปรผันทางกาย

วิภาคของเส้นเลือดบริเวณข าส่วนล่างจัดเป็นข้อห้ามในการท าการผ่าตัดจุลศั ลยกรรมย้าย

กระดูกฟิบูลาร์(11)

จากการศึกษาเก็บรวบรวมข้อมูล ผู้ป่วยจ านวน 31 รายในครั้งนี้พบอุบัติการณ์ความ

แปรผันทางกายวิภาค ของเส้นเลือดบริเวณขาส่วนล่าง ในลักษณะ absent of

anterior/posterior tibial artery จ านวน 2 ราย คิดเป็นประมาณ 6.4% ของผู้ป่วยทั้งหมด ที่

ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งบริเวณศีรษะและล าคอที่เข้ารับการรักษาด้วยการผ่าตัดจุล

ศัลยกรรมย้ายเน้ือเยื่อกระดูกฟิบูลาร์เพ่ือซ่อมแซมกระดูกกรามในโ รงพยาบาลราชวิถีใน

ระยะเวลาประมาณ 3 ปี แม้ว่าจากการค านวณประชากรกลุ่มตัวอย่างท่ี ใช้ในการศึกษานี้ควร

จะอยู่ท่ีประมาณ 150 คน แต่เนื่องด้วยข้อจ ากัดในด้านทรัพยากร ทางแพทย์และผู้วิจัยจึงได้

เลือกส่งผู้ป่วยตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือดบริเวณขาส่วนล่างในกลุ่มมะเร็งศีรษะและ

ล าคอที่วางแผนจะผ่าตัดจุลศัลยกรรมย้ายเนื้อเยื่อกระดูกฟิบูลาร์ เพ่ือซ่ อมแซมกระดูกกราม

เท่านั้น จึงท าให้ประชากรกลุ่มตัวอย่างไม่สามารถท่ีจะรวบรวมได้ถึง 150 คน

แต่จากการศึกษานี้ แสดงให้เห็น ว่าอุบัติการณ์ ความแปรผันทางกายวิภาค ของเส้น

เลือดบริเวณขาส่วนล่างมีเพียง 2 รายจากผู้ป่วยทั้งหมด 31 ราย คิดเป็นร้อยละ 6.4 ซึ่งมีผลต่อ

การตัดสินใจของแพทย์ผู้ผ่าตัดที่จะไม่ใช้การผ่าตัดจุลศัลยกรรมย้ายเน้ือเยื่อกระดูกฟิบูลาร์ เพ่ือ

ซ่อมแซมกระดูกกราม ดังนั้นผู้ป่วยมะเร็งศีรษะและล าคอที่มาท าการผ่าตัดด้ว ยการผ่าตัดจุล

22

ศัลยกรรมย้ายกระดูกฟิบูลาร์เพ่ือซ่อมแซมกระดูกกราม มีความจ าเป็นท่ีจะต้อง ผ่านการศึกษา

ประเมินถึงอุบัติการณ์ความแปรผันทางกายวิภาค ของเส้นเลือดบริเวณขาส่วนล่างด้วยการใช้

เอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือด ก่อนท าการผ่าตัดจุลศัลยกรรมย้ายเนื้อเยื่อกระดูกฟิบูลาร์เพ่ือ

ประโยชน์ในด้านการพัฒนาการผ่าตัด และการดูแลรักษาเพ่ือเฝ้าระวังและลดภาวะแทรกซ้อน

ของผู้ป่วยที่เกิดขึ้น จากการผ่าตัด เน่ืองจากการใช้เอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือด เป็นวิธีที่มี

ผลข้างเคียงต่อผู้ป่วยค่อนข้างน้อยและมีความจ าเพาะต่อการดูรายละเอียดของหลอดเลือดได้

เป็นอย่างดี

23

สรุปผลการศึกษา

จากผลการรวบรวมข้อมูลนี้พบว่า ผู้ป่วยมะเร็งศีรษะและล าคอ ที่มาท าการผ่าตัดด้วย

การผ่าตัดจุลศั ลยกรรมย้ายกระดูกฟิบูลาร์เพ่ือซ่อมแซมกระดูกกราม มีความจ าเป็นท่ีจะต้อง

ศึกษาประเมินถึงอุบัติการณ์ ความแปรผันทางกายวิภาค ของเส้นเลือดบริเวณขาส่วนล่างด้วย

การใช้เอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือด ก่อนท าการผ่าตัดจุลศัลยกรรมย้ายเนื้อเยื่อกระดูกฟิบู

ลาร์ เพ่ือประโ ยชน์ในด้านการพัฒนาการผ่าตัด รวมถึงการ ดูแลรักษาเพ่ือเฝ้าระวังและลด

ภาวะแทรกซ้อนของผู้ป่วยที่เกิดขึ้นจากการผ่าตัด เน่ืองจากการใช้เอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอด

เลือดเป็นวิธีที่มีผลข้างเคียงต่อผู้ป่วยค่อนข้างน้อยและมีความจ าเพาะต่อการดูรายละเอียดของ

หลอดเลือดได้เป็นอย่างดี

24

เอกสารอ้างอิง

1. Hidalgo DA. Fibula Free Flap: A New Method of Mandible Reconstruction.

Plastic and Reconstructive Surgery. 1989;84(1): 71-79.

2. CordeiroPG, DisaJJ, HidalgoDA, HuQY: Reconstruction of the mandible with

osseous free flaps: a 10-year experience with 150 consecutive patients. Plastic

and Reconstructive Surgery.1999;104(5): 1314-1320.

3. Aydin A, Emekli U, Erer M, Hafiz G. Fibula Free Flap for Mandible

Reconstruction. Journal of Ear Nose and Throat. 2004;13 (3-4) 62-66.

4. Beppu M, Hanel DP, Johnston GHF, Carmo JM, Tsai TM. The Osteocutaneous

Fibula Flap: an Anatomic Study. Journal of Reconstructive Microsurgery.

1992;8(3): 215-223.

5. Bailey BJ, Johnson, JT, Newlands SD. Head and Neck Surgery –

Otolaryngology, Fourth Edition. 2006. 2382- 2383.

6. Cummings CW, Flint PW, Haughy BH, Robbins KT, Thomas JR, Harker LA,

Richardson MA, Schuller DE. Otolaryngology: Head & Neck Surgery, Fourth

Edition. 2005.

7. Karanas YL, Antony A, Rubin G, Chang J.Preoperative CT angiography for free

fibula Transfer. Microsurgery. 2004;4(2): 125-127.

25

8. R. Carroll WR, Esclamado. Preoperative vascular imaging for the fibular

osteocutaneous flap. Archives of Otolaryngol – Head & Neck Surgery.

1996;122(7):708-712.

9. Lohan DG, Tomasian A, Krishnam M, Jonnala P, Blackwell KE, Finn JP. MR

Angiography of Lower Extremities at 3 T: Presurgical Planning of Fibular Free

Flap Transfer for Facial Reconstruction. American Journal of Roentgenology.

2008; 190: 770-776.

10. Ribuffo D, Atzeni M, Saba L, Guerra M, Mallarini G, Proto EB, Grinsell D,

Ashton MW. Clinical study of peroneal artery perforators with computed

tomographic angiography: implications for fibular flap harvest. Surgical and

Radiologi Anatomy. 2009 Sep 12.

11. Aine M. Kelly , Hero K.Hussain, Frank J. londy, Ruth C. Carlos. Preoperative

MR Angiography in free fibula flap transfer for head and neck cancer: clinical

application and influence on surgical decision making. American Journal of

Roentgenology. 2007; 188: 268–274.

26

แบบฟอร์มการเก็บข้อมูลผู้ป่วย

No ..................................................................................................... อายุ ........ ปี เพศ.................

Dx....................................................................................................... ..............................................

Operation............................................................................................................................. .............

Date ........................................

Underlying disease …… มี ระบุ ……………………………………………..……... ……. ไม่ม ี

ประวัติการแพ้อาหารทะเลหรือสารทึบรังสี …… มี ระบุ ……………………………….... ……. ไม่มี

ประวัติการผ่าตัดหรืออุบัติเหตุบริเวณขา …… มี ระบุ …………………………………. ……. ไม่ม ี

ผลข้างเคียงจากการฉีด contrast media …… ม ี ระบุ …………………………………. ……. ไม่มี

ผล CT angiography Rt leg Lt leg

1. Absent anterior tibial artey …………….. ….……......

2. Absent posterior tibial artey …………….. …………....

3. Absent common peroneal artey …………….. …………....

4. Abnormal long tibioperoneal trunk …………….. …………....

5. Peroneal artery magna …………….. …………....

6. Normal lower legs vessel ……………. …………....

หมายเหตุ

................................ .......................................................................................................... ................