CORTE DEI CONTI

SEZIONE REGIONALE DI CONTROLLO PER IL VENETO

INDAGINE SULL’ASSISTENZA SANITARIA

NEL VENETO

ASPETTI FINANZIARI E GESTIONALI

esercizi finanziari 2001-2003

PRESIDENTE COORDINATORE Bruno Prota CONSIGLIERE RELATORE Aldo Carleschi REFERENTE ATTIVITA’ DI REVISIONE Raffaella Brandolese ELABORAZIONE SCHEMA RELAZIONE, ANALISI Raffaella Brandolese ECONOMICO-FINANZIARIA, REVISIONE CONTABILE Luca Bovolato E TABELLE

INDICE

1. Premessa 2. Evoluzione del quadro normativo nazionale e regionale 2.1. Normativa nazionale 2.2. Conferenza Stato - Regioni 2.3. Normativa regionale 3. La gestione dell’assistenza sanitaria regionale 3.1. Dati di bilancio 3.1.1. Valori della produzione 3.1.2. Costi della produzione 3.2. La gestione 3.2.1. Assistenza distrettuale 3.2.2. Assistenza ospedaliera 3.2.3. La mobilità 4. Approfondimenti: asl 6 Vicenza, Veneziana e Rovigo 4.1. ASL n. 6 di Vicenza 4.1.1. I costi 4.1.2. La gestione 4.1.3. La mobilità 4.2. ASL n. 12 Veneziana 4.2.1. I costi 4.2.2. La gestione 4.2.3. La mobilità 4.3. ASL n. 18 di Rovigo 4.3.1. I costi 4.3.2. La gestione 4.3.3. La mobilità 5. Valutazioni e conclusioni

TABELLE (in file Excel a parte) TAB. 1 Dati di bilancio delle ASL e delle A.O. 2001-2003 TAB. 2 ASL e composizione della popolazione assistibile TAB. 3 Dati e indicatori di medicina generale TAB. 4 Indicatori della spesa farmaceutica convenzionata TAB. 5 Composizione della spesa farmaceutica TAB. 5/bis Costo farmaceutica convenzionata netta 2003-2001 TAB. 5/ter Costo complessivo farmaceutica territoriale TAB. 5/quater Costo farmaceutica convenzionata lorda TAB. 5/quinquies Costo farmaceutica territoriale a carico del S.S.N. TAB. 6 Andamenti storici prestazioni specialistiche

ambulatoriali di diagnostica 2003-2001

TAB. 6/bis Andamenti storici prestazioni specialistiche ambulatoriali di laboratorio 2003-2001

TAB. 6/ter Andamenti storici prestazioni specialistiche ambulatoriali di altra natura 2003-2001

TAB. 6/quater Andamenti storici prestazioni specialistiche ambulatoriali totali e relativi costi lordi 2003-2001

TAB. 6/quinquies Costo medio pro capite al netto dei ricavi da mobilità attiva 2003-2001

TAB. 6/sexies Prestazioni specialistiche ambulatoriali pro capite

2003-2001 TAB. 6/septies Costo medio pro capite lordo della specialistica

ambulatoriale 2003-2001

TAB. 6/octies Incidenza costo per acquisti di prestazioni specialistiche ambulatoriali da privati

TAB. 6/nonies Tetti di spesa e costi effettivi della specialistica ambulatoriale 2003-2002

TAB. 7 Andamento storico costo Livello 2 – Assistenza distrettuale 2003-2001

TAB. 7/bis Incidenze sul Livello 2 – Assistenza distrettuale (al lordo della mobilità)

TAB. 8 Le strutture di ricovero e cura del S.S.R. TAB. 9 Indicatori di offerta ospedaliera regionale per acuti e

non acuti – pubblico e privato

TAB. 10 Composizione attività ospedaliera per regime di ricovero – pubblico e privato

TAB. 11 Composizione dell’attività ospedaliera regionale complessiva - per n. ricoveri e giornate di degenza

TAB. 12 Tasso di ospedalizzazione - acuti TAB. 13 Indicatori di efficienza ospedaliera per acuti – regime

ordinario – pubblico 2003-2001

TAB. 14 Indici di complessità per acuti – pubblico e privato 2003-2001

TAB. 15 Indicatori di prestazioni ospedaliere a rischio di non appropriatezza (ricoveri acuti)

TAB. 16 Mobilità ospedaliera tra regioni - numero di dimissioni – ricoveri per acuti

TAB. L.A./1 Tempi medi di attesa 2003-2001 (4° trimestre) TAB. L.A./2 Tempi medi di attesa delle specialità traccianti ex

D.G.R. 3683/98 (4° trimestre)

PREMESSA

1. PREMESSA

La presente relazione si riferisce al triennio 2001-2003. Essa trae origine da

deliberazioni di questa Sezione Regionale di Controllo nell’ambito dell’attività

autonoma di indagine svolta ai sensi dell’art.3, comma 4, della Legge 14 gennaio

1994, n.20.

Va preliminarmente precisato che per quanto riguarda l’E.F.2001, la Sezione,

nel predisporre il referto sulla “Gestione finanziaria e l’attuazione delle politiche

regionali in Veneto”, aveva già esaminato taluni aspetti del settore Sanità (vedasi

parte IV: “L’assistenza sanitaria”), rilevando alcuni punti critici che hanno formato

anche oggetto di sintetica relazione inviata al Presidente del Consiglio Regionale e a

quello della Giunta Regionale con lettera prot. n. 912/16 del 19 febbraio 2003. Per

il 2002 ed il 2003, in sede di verifica del Rendiconto Generale, sono stati invece già

presi in esame solo alcuni aspetti legati all’analisi dei dati finanziari e degli

indicatori riferiti alle entrate ad alle spese (vedasi, rispettivamente, Parte III e Parte

Speciale: Analisi di approfondimento – Funzione obiettivo F.O. 19 “Tutela della

salute”).

Questa Sezione, per disporre dei dati occorrenti ai fini della indagine, ha

inizialmente fatto ricorso alla consueta modalità della richiesta cartacea e,

segnatamente, con lettere dirette alla Segreteria Generale della Programmazione

della Regione Veneto. Si sono poi resi necessari, nel solco di un ormai consolidato

spirito di collaborazione, ripetuti incontri con i responsabili della Direzione Risorse

Socio-Sanitarie della Regione, nonché ulteriori frequenti scambi di notizie e

chiarimenti.

L’indagine è risultata assai complessa, anche per la difficoltà di rendere

omogenei e quindi agevolmente analizzabili i dati. Non di meno, per l’ampiezza

dell’arco temporale preso in considerazione, essa si è dimostrata utile per

analizzare attraverso taluni indicatori i dati finanziari, ed in particolare i costi della

produzione, nonché la gestione sia a livello regionale che di singole aziende. Il

criterio adottato per la scelta di queste ultime è stato il deficit pro capite più elevato

registrato nel 2003.

I risultati che ne sono scaturiti vengono offerti ai destinatari dell’indagine

stessa ai fini dell’eventuale adozione delle conseguenti misure correttive.

Non vi è, peraltro, la pretesa di aver esaminato tutto il variegato mondo

della Sanità; in ogni caso, altri aspetti potranno costituire oggetto di interesse in

occasione di indagini riguardanti futuri esercizi finanziari.

EVOLUZIONE DEL QUADRO NORMATIVO NAZIONALE E REGIONALE

2. EVOLUZIONE DEL QUADRO NORMATIVO NAZIONALE E REGIONALE

Ad avvio dell’indagine sono state esaminate le principali fonti normative che

hanno introdotto innovazioni nel triennio 2001-2003, sia a livello nazionale che

regionale, in parte già analizzate nel referto 2001 sopra indicato. Si tratta di una

produzione assai cospicua per mole e per contenuti tesa, inequivocabilmente, a

realizzare, in ogni settore della Sanità, le migliori condizioni per garantire efficacia,

efficienza, tempestività e trasparenza sia dal punto di vista organizzativo che

nell’erogazione delle prestazioni.

2.1 LA NORMATIVA NAZIONALE

a) Le leggi finanziarie

La Legge 23.12.2000, n.388, Legge finanziaria per il 2001, ha introdotto

una innovazione sostanziale sul fronte del controllo della spesa, in coerenza con il

processo di decentramento e di federalismo che sta interessando la politica

nazionale. Infatti, in sede di accertamento dei conti consuntivi delle Aziende

Sanitarie e Ospedaliere, da effettuarsi entro il 30 giugno dell’anno successivo, le

regioni sono tenute a provvedere alla copertura degli eventuali disavanzi di

gestione, attraverso l’aumento delle aliquote di uno o più tributi regionali.

La norma, quindi, attribuisce al governo regionale la responsabilità di

controllare la spesa e non solo l’offerta sanitaria, ponendo a suo carico le eventuali

eccedenze di spesa. Il provvedimento prevede, altresì, le seguenti altre misure di

rilievo con riflessi sugli anni successivi:

- abolizione della compartecipazione degli assistiti al costo delle prestazioni

farmaceutiche relative alle fasce a) e b) (2° comma art.85);

- riduzione, dal 1° gennaio 2003, e successiva abolizione, dal 1° gennaio

2004, della compartecipazione degli assistiti al costo delle prestazioni

specialistiche e di diagnostica strumentale (3° comma art.85);

- esclusione dalla partecipazione al costo di alcune prestazioni specialistiche e

di diagnostica finalizzate alla diagnosi precoce dei tumori (4° e 5° comma

art.85);

- definizione di precisi limiti di crescita della spesa sanitaria per il periodo

2002-2004 ponendo a carico delle regioni l’onere dell’introduzione dei

politiche virtuose, responsabilizzando anche i Medici di Medicina Generale

(MMG) e i Pediatri di Libera Scelta (PLS) relativamente alle prestazioni

farmaceutiche, diagnostiche, specialistiche e ospedaliere (7° comma

art.85);

- obbligo di monitoraggio mensile, a far data dal 30 marzo 2002,

dell’andamento della spesa sanitaria e di adottare, per il tramite

della Conferenza permanente Stato- Regioni, criteri e strumenti

idonei a finanziare gli eventuali scostamenti che si verificassero.Per

gli scostamenti addebitabili a responsabilità regionali si pone a loro

carico l’obbligo del riequilibrio, ricorrendo anche alla reintroduzione

del ticket ( 9°comma art.85);

- introduzione dell’acquisizione ottica, e quindi in tempo reale, non

solo dei dati relativi ai farmaci ordinati nelle singole prescrizioni, ma

anche del codice del medico, del codice dell’assistito e della data di

prescrizione (15° comma art.85). Ciò allo scopo di un più attento

monitoraggio della spesa.

Anche al fine di contrastare tendenze incoerenti con gli obiettivi di riduzione

dei costi per il contribuente e di contenimento della spesa, il legislatore ha altresì

imposto:

- il monitoraggio della spesa affidato alla Commissione per la spesa

farmaceutica appositamente ricostituita;

- il rimborso, dal 1° settembre 2001, per i farmaci non coperti dal

brevetto al prezzo medio ponderato dei medicinali aventi prezzo

non superiore a quello massimo del generico, sollecitando i MMG, e

i PLS a tener conto di tale disposizione in sede di prescrizione (26°

e 27° comma art. 85);

- l’introduzione della dotazione finanziaria dei MMG, dei PLS, degli

specialisti ambulatoriali e convenzionati e dei medici di continuità

assistenziale (art.86);

- la gestione informatizzata delle prescrizioni farmaceutiche,

diagnostiche, specialiste e ospedaliere, il loro monitoraggio e

trasmissione per via telematica, a partire dal 1° gennaio 2002,

l’avvio da parte delle regioni di forme autonome di monitoraggio di

tali dati, la definizione nel proprio ambito delle modalità degli

strumenti per il monitoraggio, nonché delle sanzioni da applicare

agli inadempienti o ai soggetti che superano il livello appropriato di

prescrizioni.

La Legge 28 dicembre 2001, n.448, art.40, Legge finanziaria per il 2002,

ha confermato che il mancato rispetto, da parte delle regioni, dell’accordo

concernente i vincoli posti per il contenimento della spesa sanitaria, comporta il

ripristino, per la regione inadempiente, del livello della spesa nel settore stabilito

con l’Accordo Stato-Regioni del 3 agosto 2000. In sostanza, la sanzione consiste nel

riportare al valore del precedente accordo le somme riconosciute, rivalutate solo in

base al tasso di inflazione degli anni successivi al 2001. La Legge in questione, con

la sanzione di cui si tratta, intende da un lato garantire la tenuta del patto di

stabilità interno, ma produce un sistema che impone alle regioni l’erogazione di

prestazioni negoziate, provvedendo poi a riconoscere risorse misurate su valori

precedenti all’Accordo dell’8 agosto 2001, salvo successive integrazioni.

Ne è scaturito che, se da un lato non sono mancate difficoltà per le regioni

di garantire il patto di stabilità in materia, dall’altro si è registrato un notevole

ritardo, da parte dello Stato, delle integrazioni stabilite con l’accordo.

La pattuita integrazione del finanziamento è infatti slittata al 10 gennaio

2003 ed ha influito sulla ripartizione dei fondi 2002 che hanno scontato, nel corso di

quell’esercizio, la provvisoria decurtazione.

La differenza dei tempi può determinare il consolidarsi di un sistema

strutturalmente in disavanzo che trasforma le somme destinate all’integrazione in

somme a ripiano. Il sistema impone, infatti, che la garanzia dei Livelli Essenziali di

Assistenza (L.E.A.) deve essere assicurata in base alle anticipazioni di cassa che

costituiscono fonte di ulteriori oneri che incidono sui disavanzi, peggiorandoli.

Il sistema sanzionatorio previsto dalla Legge 448/2001 è stato esteso anche

agli anni 2003 e 2004 con Decreto Legge 15 aprile 2002,n.63 (art.4), convertito in

Legge 112/2002.

La Legge 27 dicembre 2002, n.289, art.52, Legge finanziaria per il 2003,

ha disposto, a carico delle regioni, ulteriori e più ampi obblighi che costituiscono

condizioni per accedere all’integrazione dei finanziamenti per gli anni 2003, 2004 e

2005. Si tratta di adempimenti finalizzati – sempre nell’ottica del contenimento - a

garantire un attento sistema di monitoraggio della spesa sanitaria e

dell’appropriatezza delle prestazioni e della qualità dei servizi, che ribadiscono i

contenuti delle Leggi 502/1992 e 229/1999, rafforzandoli con la misura

sanzionatoria precedentemente illustrata. La stessa Legge, inoltre, ha confermato i

L.E.A. approvati con DPCM 29 novembre 2001, art.54.

b) Altre fonti normative di particolare interesse

Il Decreto Legge 18 settembre 2001, n.347, convertito con Legge 16

novembre 2001, n.405, ha chiamato le regioni a garantire il rispetto del patto di

stabilità interno e ad adottare tutte le iniziative e le disposizioni necessarie al

contenimento della spesa per l’acquisto di beni e la fornitura di servizi in ambito

sanitario. In particolare viene stabilito che le regioni adottino le iniziative necessarie

affinché le Aziende Sanitarie e Ospedaliere aderiscano alle convenzioni stipulate o

ad altri strumenti di contenimento della spesa. Le regioni sono pertanto tenute a:

a) introdurre con legge le sanzioni da adottarsi nei confronti degli amministratori

che non si adeguano; b) favorire il commercio elettronico e semplificare le

procedure d’acquisto; c) realizzare entro il 31 dicembre 2001 l’osservatorio

regionale dei prezzi in materia sanitaria, con lo scopo di monitorare la spesa; d)

avviare il monitoraggio delle prescrizioni mediche, farmaceutiche, specialistiche e

ospedaliere; e) garantire la standardizzazione dei dati.

La legge stessa stabilisce che la dotazione standard media sia di 5 posti letto

per mille abitanti di cui l’uno per mille riservato alla riabilitazione ed alla

lungodegenza post acuzie (art.3 comma 3). Viene confermato quanto già stabilito

dall’art. 83, comma 4 della finanziaria per il 2001 (art.4, c.3), in merito dell’onere a

carico della Regione della copertura dei disavanzi (contrazione autorizzata di mutui

con oneri a carico dei rispettivi bilanci e, limitatamente al 2002, la possibilità di

maggiorare l’aliquota IRPEF, con partecipazione dei soggetti interessati alla spesa

sanitaria)¸vengono normati il prezzo di rimborso dei farmaci di uguale

composizione (art.7, c.1), particolari modalità di erogazione dei medicinali agli

assistiti (art. 8), il numero delle confezioni prescrivibili per singola ricetta (art. 9), la

sperimentazione del prezzo di rimborso dei farmaci (art. 10), la percentuale di

sconto delle farmacie (art. 11) ed infine l’onere posto a carico del Ministro della

Salute e del Ministro dell’Economia e delle Finanze di verificare periodicamente

l’attuazione della legge con particolare riferimento alla spesa farmaceutica (art. 11

bis).

Prevede, inoltre, che a decorrere dall’anno 2002, l’onere a carico del SSN

per l’assistenza farmaceutica territoriale non può superare – a livello nazionale ed

in ogni singola regione - il 13 per cento della spesa sanitaria complessiva.

In tema di farmaci il Ministro della Salute, con Decreto del 27 settembre

2002, ha proceduto, ai sensi dell’art. 9, comma 2 e 3 della Legge 8 agosto 2002, n.

178, alla riclassificazione dei medicinali apportando sostanziali modifiche che hanno

inciso sulle scelte regionali precedentemente operate, rendendo necessari alcuni

cambiamenti.

La Regione Veneto, pertanto, a modifica della Delibera della Giunta n. 354

del 15 febbraio 2002, con DGR 3107 del 4 novembre 2002 e DGR 475/2003, ha

stabilito, tra l’altro, tenuto conto che la tendenza riscontrata per il 2001, in assenza

di correttivi, poteva far superare il tetto di spesa del 13% della spesa sanitaria

complessiva fissato con Legge 405/2001 per il 2002:

- l’incremento, con decorrenza dal 7 novembre 2002, da uno a due euro

della quota fissa per ricetta a titolo di partecipazione alla spesa per l’assistenza

farmaceutica territoriale (partecipazione reintrodotta con l’art. 85 comma 9 della

legge finanziaria per il 2001), confermando, peraltro, le categorie di persone

escluse dal pagamento già precedente individuate (comma 1);

- di approvare il nuovo elenco regionale dei farmaci generici e dei relativi

prezzi di riferimento, così come individuati dal Ministero della Salute.

Con successiva DRG 3108/2002 ed ulteriori modifiche e integrazioni, da

ultimo con DGR 1873 del 24 giugno 2003, sono state indicate le patologie che

danno diritto ad esenzione.

Con DPR 23 maggio 2003 è stato approvato, nel testo risultante dall’atto

di intesa nell’ambito della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le

Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano, il Piano Sanitario Nazionale

(PNS) 2003-2005, definito come il primo “ad essere varato in uno scenario politico

e sociale radicalmente cambiato”. Esso sancisce:

- la modifica della missione del Ministero della Salute da “pianificazione e

governo della sanità” a “garanzia della salute” per ogni cittadino;

- un ulteriore passaggio dal decentramento dei poteri ad una reale

“devoluzione”.

In questo quadro ed in armonia con la modifica del Titolo V della

Costituzione (parte seconda) e con l’Accordo Stato-Regioni dell’8 agosto 2001, allo

Stato compete formulare in principi fondamentali (esempio i L.E.A. che debbono

essere garantiti sul territorio nazionale), ma non interverrà sul come questi principi

ed obiettivi saranno conseguiti, perché ciò diviene competenza delle Regioni.

Il PSN tiene conto degli obiettivi comunitari in tema di salute e del

coordinamento con i programmi dell’.U.E.. Lo stesso quindi contiene sia la

specificazione degli obiettivi strategici di salute sia le linee di sviluppo per gli altri

obiettivi di salute.

La sua efficacia dipenderà dall’attuazione di una produttiva cooperazione tra

i diversi livelli di responsabilità; infatti, esso si configura come “documento di

indirizzo e di linea culturale, più che come progetto che stabilisce tempi e metodi

per il conseguimento degli obiettivi, in quanto questi aspetti rientrano nei poteri

specifici delle Regioni, cui il Piano è diretto e con i quali è stato costruito”.

Vi è dunque una nuova visione materializzata dalla transizione dalla “sanità”

alla “salute” e fondata su principi essenziali che costituiscono punti di riferimento e

sui quali vengono elaborati “dieci progetti per la strategia del cambiamento” che

compongono la Parte Prima del PSN 2003-2005.

I dieci progetti comprendono, in sintesi: l’attuazione dell’accordo sui livelli

essenziali di assistenza e la riduzione delle liste di attesa, la promozione di una rete

integrata di servizi sanitari e sociali, la garanzia della qualità dell’assistenza

sanitaria e delle tecnologie biomediche, il potenziamento dei fattori di sviluppo della

sanità, la realizzazione di una formazione permanente di alto livello, la promozione

del territorio quale sede primaria di assistenza e dei percorsi sanitari e socio-

sanitari, il potenziamento dei servizi di emergenza-urgenza, la promozione della

ricerca biomedica e biotecnologia, la promozione degli stili di vita, la prevenzione e

la promozione del corretto impiego dei farmaci.

Per ciascuno di essi, dopo aver individuato complessità e criticità, vengono

descritte le linee di pensiero e di azione per conseguirli, con l’indicazione dei relativi

obiettivi finali e di quelli a breve/medio termine (3 anni) sia al livello nazionale che

a quello locale.

Nella Parte Seconda del PSN vengono invece evidenziati, con la stessa

metodologia, i seguenti “obiettivi generali”: a) la promozione della salute, con

l’individuazione delle malattie e degli eventi che costituiscono le principali cause di

mortalità e di invalidità (malattie cardiovascolari, cerebrovascolari, tumori e

malattie rare); b) l’ambiente e la salute, con l’analisi dei principali fenomeni che

costituiscono fattore di rischio; c) la sicurezza alimentare e la sanità veterinaria,

venute in evidenza anche per effetto della globalizzazione dei mercati.

2.2 CONFERENZA STATO - REGIONI

Tra gli accordi intervenuti in materia sanitaria nel corso del triennio 2001-

2003 si ricordano, in particolare:

Atto 1158 del 22 febbraio 2001, per lo sviluppo del nuovo sistema

informativo sanitario nazionale NSIS, definito elemento chiave di supporto al

processo di regionalizzazione per una piena condivisione delle informazioni

possedute dai diversi protagonisti. Il NSIS è basato sulla cooperazione e

l’integrazione dei diversi sistemi informativi.

Nell’accordo sono definiti quali “obiettivi di governo”, il monitoraggio: dello

stato di salute della popolazione, dell’efficacia/efficienza del sistema sanitario;

dell’appropriatezza dell’erogazione delle prestazioni in rapporto alla domanda di

salute; della spesa sanitaria. Quali “obiettivi di servizio/comunicazione”, la

promozione della globalizzazione dell’offerta dei servizi, la disponibilità a livello

nazionale di un sistema integrato di informazioni sanitarie individuali e la

facilitazione dell’ accesso degli utenti alle strutture e alle prestazioni attraverso

strumenti informatici.

Atto 1285 dell’8 agosto 2001, per la definizione delle controversie tra

Governo e Regioni circa la congruità delle risorse finanziarie relative all’anno 2001.

Tra i ventuno punti dell’accordo si stabilisce:

- che il Governo incrementi il concorso dello Stato al finanziamento del S.S.N.

per l’anno 2001 con riferimento ad un livello di spesa pari a 138.000 mld di

lire (71.271 ml di euro), e che le regioni assumano a proprio carico eventuali

disavanzi oltre tale somma;

- che al fine di contenere i tetti di spesa prefissati, il Governo si impegni ad

introdurre una serie di misure indirizzate alla definizione di meccanismi di

contenimento della spesa; all’attribuzione alle regioni della potestà

autorizzativa in materia di sperimentazioni aziendali e del riconoscimento

dello status di Azienda Ospedaliera; alla fissazione del nuovo parametro dei

posti letto per acuti di quattro ogni mille abitanti (modificato poi in cinque

dalla L.347/2001 (art. 3, comma 4, come già indicato); alla definizione di

nuove misure per il contenimento della spesa farmaceutica;

- la soppressione del ticket sia dilazionata di un anno (il provvedimento è

stato successivamente modificato – Vds Accordo del 22 novembre 2001);

- l’adozione, da parte del Governo, di un provvedimento per la definizione dei

L.E.A..

Accordo del 22 novembre 2001, che ha rivoluzionato il sistema sanitario

introducendo il concetto dei livelli essenziali di assistenza (L.E.A.). La definizione di

tali livelli era stata imposta entro il 30 novembre 2001 dal D.L. 347/2001,

convertito in L. 405/2001 ed a ciò si è provveduto con DPCM 29 novembre 2001.

Per effetto di tali provvedimenti le prestazioni di assistenza sanitaria

garantite dal SSN sono riconducibili a tre livelli o macroaree (cfr. all. 1a):

- assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro (livello 1);

- assistenza distrettuale (livello 2);

- assistenza ospedaliera (livello 3).

Nell’ambito delle tre macroaree è inclusa l’assistenza specifica a particolari

categorie di cittadini quali: invalidi, soggetti affetti da malattie rare, soggetti affetti

da fibrosi cistica, neuropatici cronici in trattamento dialitico, soggetti affetti da

diabete mellito, soggetti affetti da morbo di Hansen, cittadini residenti in Italia

autorizzati alle cure all’estero.

Per quanto attiene all’area d’integrazione socio-sanitaria (all. 1c), sono stati

definiti dei macro livelli di assistenza nei quali, non risultando operativamente

distinguibile la componente sanitaria da quella sociale, è stato convenuto che una

percentuale del costo non sia da porre a carico del SSN bensì dell’utente o del

comune interessato.

Negli allegati 2a) e 2b) del provvedimento in esame sono state individuate,

rispettivamente, le prestazioni totalmente escluse dai L.E.A. e quelle solo

parzialmente escluse.

L’allegato 2c) individua le prestazioni incluse nei L.E.A. che presentano un

profilo potenzialmente inappropriato, o per le quali occorre comunque individuare

modalità più appropriate di erogazione. La norma fornisce la definizione di

inappropriatezza: “casi trattati in regime di ricovero ordinario o in day hospital che

le strutture sanitarie possono trattare in un diverso setting assistenziale con

identico beneficio per il paziente e con minor impiego di risorse”.

Nell’allegato 3 vengono fornite indicazioni per l’applicazione dei livelli per

quanto attiene le prestazioni di ricovero e cura ospedaliere, le prestazioni di

assistenza specialistica, l’assistenza farmaceutica (viene confermata l’autonomia

delle regioni di individuare una fascia di farmaci rispetto ai quali poter introdurre

misure di compartecipazione del cittadino in relazione all’andamento della spesa),

l’integrazione socio-sanitaria, l’assistenza sanitaria alle popolazioni delle isole minori

ed altre comunità isolate.

L’allegato 4 indica le linee guida relative al ruolo delle regioni in materia di

L.E.A.. Vi si riafferma la necessità di disporre di una metodologia omogenea

nell’applicazione della norma e si auspicano interventi sull’appropriatezza per

prevenire e contrastare fenomeni di improprio assorbimento di risorse anche

attraverso un’attenta programmazione regionale.

Con DPCM del 16 aprile 2002 è stato aggiunto anche l’allegato 5

concernente “linee guida sui criteri di priorità per l’accesso alle prestazioni

diagnostiche e terapeutiche e sui tempi massimi di attesa”. Il documento, scaturito

a seguito dell’accordo intervenuto in ambito conferenza Stato-Regioni del 14

febbraio 2002, premesso che anche l’erogazione delle prestazioni entro tempi

appropriati alle necessità di cura degli assistiti rappresenta una componente

strutturale dei L.E.A., ha previsto che le Regioni indichino, entro il 31 maggio 2002,

i criteri di priorità per l’accesso alle prestazioni diagnostiche e terapeutiche, sulla

base di valutazioni di appropriatezza e di urgenza e le modalità per una corretta

gestione delle liste di prenotazione al fine di garantire l’uniformità e la trasparenza

delle stesse.

In relazione a ciò le Regioni, in particolare:

- fissano e aggiornano i tempi massimi di attesa per le prestazioni urgenti, in

regime ambulatoriale e di ricovero, e ne danno idonea pubblicità (comma

3);

- disciplinano le situazioni caratterizzate da particolare urgenza (comma 7).

Il Decreto in argomento prevede, inoltre, che l’inosservanza dei tempi

massimi di attesa costituisce un elemento negativo ai fini dell’attribuzione della

quota variabile del trattamento economico del direttore generale, connesso ai

risultati di gestione ottenuti ed agli obiettivi di salute conseguiti (comma 5).

Atto 1386 del 14 febbraio 2002. La Conferenza Stato – Regioni ha

individuato la necessità di definire, entro tre mesi, criteri di priorità per l’accesso

alle prestazioni e i tempi di attesa testè esaminati.

Atto 1812 del 24 luglio 2003. La Conferenza Stato- Regioni, in attuazione

del PSSN 2003-2005, ha individuato le seguenti cinque linee operative di attività

che costituiscono gli obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale:

- sviluppo della politica dei L.E.A.;

- cure primarie;

- rete integrata di servizi sanitari e sociali per la non autosufficienza;

- centri di eccellenza;

- comunicazione istituzionale.

Atto 1831 del 2 0ttobre 2003. Intesa sulla ripartizione delle somme

vincolate del SSN per il 2003 ai sensi della Legge 662/1996 (art. 1, comma 34) già

accantonati dal CIPE per il perseguimento degli obiettivi di cui al precedente

Accordo: per il Veneto 94.098.006 milioni di Euro ripartiti in 5 priorità.

Atto 1895 del 10 dicembre 2003. La Conferenza ha individuato i progetti

approvati e trasmessi dalle singole regioni per la realizzazione degli obiettivi di

carattere prioritario e di rilievo nazionale di cui all’Atto 1812, con l’impiego delle

risorse vincolate di cui all’Atto 1831 (la Regione Veneto vi ha provveduto con DGR

3352 del 7 novembre 2003 prevedendo che dell’andamento delle attività verrà

dato conto nell’ambito del tavolo di monitoraggio dei L.E.A.). Ha altresì individuato

il progetto definito “Mattoni del Servizio Sanitario Nazionale” affidato alla Regione

Veneto avente per titolo “Progetto per la costruzione di classificazioni, codifiche

metodologie comuni per il SSN”.

Il progetto “Mattone” è finalizzato a realizzare un linguaggio comune per

consentire, in ambito NSIS (Nuovo Sistema Informatico Sanitario), l’interscambio

informativo con i sistemi regionali con la disponibilità di: dati classificati e codificati

in modo omogeneo; approcci omogenei per la creazione, a livello locale del NSIS,

dei dati che vengono successivamente resi disponibili a livello regionale e

nazionale; metodologie condivise per la costruzione delle misure per il

bilanciamento tra qualità e costi del sistema sanitario.

Esso prevede la creazione di numerosi gruppi di lavoro, con una regione

capogruppo ed una associata, per la realizzazione di 15 tematiche, appunto i

“mattoni” di cui quello affidato al Veneto reca il n. 1, regione associata la Calabria,

e prevede le seguenti linee di attività:

- definizione dell’approccio alla classificazione delle strutture, in particolare

territoriali;

- definizione degli attributi che distinguono le diverse tipologie di struttura;

- definizione delle caratteristiche da sottoporre a rilevazione (es. risorse,

tecnologie, attività, ecc.).

L’impegno finanziario complessivo per la realizzazione dell’iniziativa è

valutato in 18 milioni di euro, dei quali: 0,25 per la regione capofila, 10,2 per i

gruppi di lavoro e 7,55 per la Cabina di regia.

I tempi di realizzazione dovranno essere coerenti con quelli della

realizzazione del NSIS.

2.3 LA NORMATIVA REGIONALE

Gli atti normativi assunti a livello regionale costituiscono – in gran parte – lo

sviluppo applicativo di quelli emanati da parte dello Stato ed a seguito di accordi

nell’ambito della Conferenza Stato-Regioni. Tra i più significativi del triennio in

esame si citano i seguenti:

la DGR 1045 del 2 maggio 2001, ha introdotto, in via sperimentale a far

data dal 30 giugno dello stesso anno e per 12 mesi, in relazione alle disposizioni di

cui all’art. 86 della Legge 388/2000 (legge finanziaria per il 2001), il budget di

distretto in 15 delle 21 aziende presenti nel proprio territorio;

la DGR 697 del 23 marzo 2001 ha approvato le linee di indirizzo e di

sviluppo del servizio informativo socio-sanitario regionale di cui all’Accordo della

Conferenza Stato-Regioni del 22 febbraio 2001 (Atto 1158) ed è stata prevista

l’istituzione di un gruppo di lavoro per il coordinamento delle iniziative attinenti il

sistema informativo regionale;

la Legge Regionale 13 aprile 2001, n.11 di conferimento di funzioni e

compiti amministrativi alle autonomie locali in attuazione del Decreto Legislativo 31

marzo 1998, n.12”, ha tra l’altro: a) istituito la Conferenza regionale permanente

per la programmazione sanitaria e socio-sanitaria; b) stabilito che entro il 30

giugno di ciascun anno la Giunta presenti al Consiglio regionale la relazione sullo

stato dell’organizzazione e dell’efficienza dei servizi; c) definito i poteri sostitutivi

della Regione in presenza di inadempienze dei DD.GG. delle aziende sanitarie; d)

definito i nuovi compiti dei comuni in tema di programmazione socio-sanitaria e di

verifica dei risultati e prevista la costituzione del Comitato dei sindaci di distretto;

e) definito nuove funzioni amministrative dei comuni e delle ULS concernenti alcuni

aspetti sanitari;

la DGR 3237 del 30 novembre 2001, con la quale la Regione, in

attuazione dell’art.113 della Legge suddetta, ha deliberato la costituzione e

regolamentato l’organizzazione ed il funzionamento della Conferenza permanente

per la programmazione sanitaria e socio-sanitaria.

Di particolare interesse, inoltre, la Circolare 10 maggio 2001 che si pone

quale regolamento in materia di professione intramuraria, non già quale nuova

disciplina del settore, ma con l’intento di fornire precisazioni ed approfondimenti.

Con DGR 3415 del 29 novembre 2002, la Regione – a seguito di

precedenti provvedimenti emessi per adeguarsi al dettato del D. Lgs. 19 giugno

1999, n.299 (art.3, comma 1 bis), annullati dal TAR Veneto su ricorso di

organizzazioni sindacali e di nuove procedure di preventiva concertazione con le

stesse - ha approvato le linee guida per la predisposizione dell’atto aziendale e

quelle per l’organizzazione del Dipartimento di prevenzione, in conformità a quanto

previsto dal D.Lgs. 502/1992, dando mandato alla Segreteria Regionale Sanità e

Sociale di organizzare il monitoraggio della loro attuazione da parte delle aziende

sanitarie.

L’atto aziendale indica le linee generali per l’organizzazione ed il

funzionamento delle aziende, anche con particolare riferimento alle tipologie di

controlli interni ed alla valutazione dei dirigenti ex D.Lgs. 286/1999.

Per quanto riguarda il Dipartimento di prevenzione delle aziende ULSS del

Veneto vengono indicati le missioni dell’organismo, l’assetto organizzativo, i servizi

in cui si articola, i rapporti in ambito aziendale e tra dipartimenti di prevenzione

operanti nello stesso ambito provinciale e regionale.

Con la Legge Regionale 29 novembre 2001, n. 32, la Regione Veneto ha

istituito l’Agenzia Regionale Socio-Sanitaria, quale ente strumentale della Regione

con compiti di supporto tecnico in materia sanitaria e di servizi sociali. Compiti

dell’Agenzia sono: a) assistenza alle aziende nell’applicazione delle metodologie per

il controllo di gestione; b) la verifica ed il controllo dell’attività di gestione; c)

l’istituzione ed il funzionamento dell’osservatorio prezzi e tecnologie; d)

l’elaborazione di proposte tecniche per la definizione di parametri di finanziamento

delle aziende e delle strutture private accreditate; e) l’accreditamento delle

strutture socio-sanitarie; f) l’elaborazione, l’individuazione e la definizione di

strumenti volti a verificare la qualità delle prestazioni e dei servizi; g) il controllo

della qualità dei servizi e delle prestazioni erogate; h) lo sviluppo del processo di

aziendalizzazione improntato all’autonomia di gestione ed a criteri di efficacia,

efficienza ed economicità; i) la valutazione tecnica di proposte di modelli gestionali

innovativi; l) la elaborazione di proposte di programmi degli investimenti strutturali.

Successivamente la Giunta Regionale, con DGR 791 del 28 marzo 2003,

ha suddiviso in due aree le attività dell’Agenzia (area accreditamento e qualità e

area economico-finanziaria) e, con DGR 890 del 4 aprile 2003, ha approvato le

competenze e le funzioni dell’Agenzia stessa coordinandole con quelle della

Segreteria Regionale Sanità e Sociale. Le sono stati affidati, in sostanza, ambiti di

competenza attualmente non presidiati e le sono stati assegnati gli obiettivi per il

2003, tutti prevalentemente di carattere organizzativo.

La DGR 3238 del 30 novembre 2001 ha individuato i prezzi massimi

rimborsabili dal SSN calcolati sui generici, così come definiti dalla Legge 425/1996,

regolamentando la possibilità di sostituzione del farmaco prescritto se di costo

maggiore rispetto al prezzo massimo rimborsabile o di indisponibilità del prodotto.

Nello stesso provvedimento la Giunta ha costituito un gruppo di lavoro avente il

compito di collaborare all’analisi sull’impatto del provvedimento, sia in termini di

salute sia economici, sulla corretta applicazione di quanto previsto nonché sulla

formulazione di eventuali modifiche delle linee applicative.

Con DGR 3568 del 21 dicembre 2001 la Giunta ha provveduto a definire,

o meglio, a rimodulare le linee di intervento legate agli obiettivi di carattere

prioritario e di rilievo nazionale ai sensi dell’art.1,commi 34 e 34 bis, della Legge

662/1996. Gli obiettivi risultano i seguenti:

- riduzione delle liste di attesa;

- campagne di screening per la diagnosi precoce dei tumori femminili;

- potenziamento dell’assistenza domiciliare integrata;

- prevenzione, cura e riabilitazione dei disturbi mentali-

- quinta area di intervento (finanziamento di nuovi progetti).

Con DGR 3889 del 31 dicembre 2001 è stato preso atto dell’accordo

regionale per la medicina convenzionata (MMG e PLS).

Con DGR 3908 del 31 dicembre 2001, attuativa del D.L. 347/2001,

convertito nella Legge 405/2001, la Giunta regionale ha avviato il processo per

giungere all’adozione dello standard di dotazione media di 5 posti letto ogni 1000

abitanti , di cui l’1 per mille dedicato alla post acuzie. La stessa precisa che la

“riduzione quantitativa è solo la necessaria premessa strutturale di una serie di

interventi istituzionali ed organizzativi necessari per ridare efficienza alla rete

ospedaliera”, rinviandone l’avvio all’adozione del P.S.S.R, in attuazione del nuovo

P.S.N., anche in attuazione delle norme conseguenti alla riforma del Titolo V della

Costituzione. Il provvedimento ha disposto che nelle aziende venga definita in

termini organizzativi e gestionali la funzione ospedaliera pubblica, intesa come

insieme unitario dell’attività di tutti i presidi ospedalieri appartenenti all’azienda

stessa e siano altresì individuati, in sede di definizione di budget per il 2002, i tetti

di volumi di prestazioni per la funzione ospedaliera di ogni azienda intesa come

unico erogatore. L’attività ospedaliera stessa viene individuata per azienda e per

presidio in modo separato, e valorizzata in termini di produzione secondo le tariffe

DRG, nonché secondo il finanziamento previsto dalla DGR 4081/2000 del 22

dicembre 2000 (riparto dei fondi del servizio sanitario regionale).

Nelle singole aziende viene inoltre individuato un unico responsabile medico-

organizzativo dell’intera funzione ospedaliera pubblica il quale risponde del budget

assegnato; vengono definiti, mediante un apposito atto da deliberare, il sistema dei

controlli sui criteri e sugli strumenti di valutazione della funzione ospedaliera in

termini di qualità e di economicità, nonché i criteri di governo dei fenomeni di fuga

e attrazione tra aziende. Infine, è previsto che le assunzioni di personale vengano

sottoposte a preventiva autorizzazione regionale così come il conferimento di tutti

gli incarichi apicali.

Con DGR 3223 dell’8 novembre 2002, la Regione ha introdotto le nuove

schede di dotazione ospedaliera al fine di adeguarsi al dettato della Legge

405/2001 inerente lo standard medio di posti letto già indicato. Nel provvedimento

viene altresì evidenziato come la rete ospedaliera esistente rischi di presentarsi

inadeguata ed in ritardo essendo da un lato eccessivamente parcellizzata, perché

dispersa su numerosi presidi di piccole dimensioni, e dall’altro paradossalmente

accentrata, perché le attuali tecnologie consentirebbero la delocalizzazione di molti

dei servizi offerti.

La precedente programmazione regionale, emanata nel rispetto di cui al

D.Lgs. 502/1992 e ss.mm.ii., classificava le strutture in ospedali per acuti e

ospedali ad indirizzo medico-riabilitativo.

Con l’attuale provvedimento la Regione intende superare tale rigida

classificazione, individuando due nuovi profili di riferimento nell’ambito di una rete

ospedaliera formata da:

- ospedali costitutivi di rete destinati all’assistenza ospedaliera per acuti e

all’assistenza riabilitativa intensiva;

- ospedali integrativi di rete dedicati in modo importante, se non in esclusiva,

all’assistenza dei post acuti, quale struttura riabilitativa di primo livello i cui

posti letto devono essere: a) se a gestione privata, per due terzi destinati

alla riabilitazione e per un terzo alla lungodegenza; b) se a gestione

pubblica, per un terzo alla riabilitazione e per due terzi alla lungodegenza,

prevedendo, inoltre, la possibilità di attività per acuti a ciclo diurno (day

hospital e day surgery).

Nei primi sono allocati i punti di pronto soccorso; nei secondi, oltre

all’attività di degenza, può essere organizzata anche un’attività per l’erogazione di

prestazioni poliambulatoriali, con particolare riferimento ai presidi ambulatoriali di

medicina fisica e di riabilitazione ospedaliera. Gli eventuali spazi disponibili possono

essere destinati alle attività di medicina associativa o attività socio-sanitarie.

In sede di ridefinizione delle destinazioni funzionali, presso l’ospedale di

Auronzo di Cadore e all’Ospedale al Mare del Lido di Venezia potrà esserci la

gestione di un limitato numero di posti letto per l’osservazione temporanea che non

danno luogo a ricovero ospedaliero.

La filosofia del provvedimento, così come indicato nel documento in esame,

“riflette il processo di trasformazione che coinvolge l’intera assistenza ospedaliera.

L’ospedale si avvia a divenire un contenitore polifunzionale dove la funzione prevale

sulla struttura e dove una struttura flessibile deve essere in grado di conformarsi

all’evoluzione dei propri processi in costante connessione con l’intera rete

ospedaliera distrettuale. L’ospedale integrato della rete potrà essere sede di

erogazione di forme diverse di assistenza rispetto all’assistenza ospedaliera a ciclo

continuo”.

Viene poi rinviata al PSSR 2003-2005 la definizione dei Centri polifunzionali,

che rappresentano, nella volontà del Legislatore, un nuovo modello organizzativo di

integrazione tra la rete ospedaliera e i servizi distrettuali.

Con DGR 492 dell’8 marzo 2002, la Regione ha adottato le prime

disposizioni applicative derivanti dall’Accordo Stato – Regioni del 22 novembre

2001, in concomitanza con l’entrata in vigore del DPCM 29 novembre 2001. L’atto,

oltre a prevedere alcune deroghe per certe prestazioni in tema di autorizzazioni, di

agevolazione tariffaria e gestione del periodo di transizione, ha provveduto a:

- istituire un gruppo di lavoro al fine di definire un documento di commento

ed indirizzo applicativo dell’allegato 1;

- predisporre un documento contenente indicazioni specifiche per la

erogazione di cui all’allegato 2B e per la definizione di un percorso

applicativo di quanto indicato nell’allegato 2C;

- definire i profili tariffari da porre a carico degli utenti delle prestazioni non

più ricomprese nei L.E.A. di cui all’allegato 2°. Attività, queste, da

concludersi entro il 20 giugno 2002.

Con DGR 2227 del 9 agosto 2002 la Regione ha diramato ulteriori

disposizioni applicative (“secondo provvedimento”) del DPCM 29 novembre 2001,

con specifico riguardo ai contenuti delle prime disposizioni impartite con la DGR

testè esaminata, Le ulteriori disposizioni prevedono in particolare:

- la conferma dell’esclusione totale dai L.E.A. delle prestazioni di cui

all’allegato 2a al DPCM sopra citato, con parziale deroga per quelle già

prescritte la cui residua erogabilità deve in ogni caso cessare dall’1 gennaio

2003 (comma 1);

- di fissare i requisiti per l’accesso, le condizioni di prescrivibilità, le modalità di

erogazione, le modalità di partecipazione alla spesa, nonché il termine di

decorrenza della derogabilità delle prestazioni incluse ed escluse dai L.E.A.

così come contenuti in tre allegati al provvedimento (comma 3);

- l’approvazione, sulla base delle rilevazioni relative agli anni 2000 e 2001, dei

valori/percentuale soglia per l’erogazione in regime di ricovero ordinario dalle

strutture di ricovero pubbliche e private, dei DRG ad alto rischio di non

appropriatezza in regime di degenza ordinaria, con abbattimento tariffario da

applicare ai ricoveri ordinari in esubero rispetto ai valori stessi la cui

applicabilità decorre dalle dimissioni del quarto trimestre 2002;

- alcuni indirizzi interpretativi ed applicativi su specifici aspetti del DPCM più

volte citato comma 6.

Con DGR 616 del 22 marzo 2002 la Giunta regionale,oltre a determinare i

budget di ciascuna azienda per l’anno 2002 e conseguentemente i volumi di

prestazioni ha sollecitato di direttori generali a “realizzare coerenti programmi per il

grado di appropriatezza, nonché di qualificazione tecnologica e di sviluppo della rete

dei servizi territoriali al fine di ottimizzare l’offerta dell’assistenza ospedaliera”,

impegnandoli inoltre ad adottare i provvedimenti applicativi per la determinazione

dei budget dei singoli erogatori pubblici e privati pre- accreditati entro il 15 maggio

2002.

Con analogo provvedimento, la DGR 617 dello stesso 22 marzo 2002,

nel definire i volumi di attività e di spesa per l’assistenza specialistica ambulatoriale,

ha ribadito le necessità più sopra individuate.

I volumi di attività e i tetti di spesa per il 2003, sono stati definiti, per

l’ospedaliera con DGR 3946 del 30 dicembre 2002, per la specialistica con DGR

3947 dello stesso 30 dicembre 2002.

Con DGR 3727 del 20 dicembre 2002 la Regione Veneto, tenuto conto

delle disposizioni in materia di immigrazione, di cui alle Leggi 189 del 30 luglio 2002

(art. 33) e n. 222 del 9 ottobre 2002 (art. 1), che hanno previsto la legalizzazione

delle posizioni degli stranieri irregolari e considerato che la normativa statale non

contempla alcuna disposizione in materia di iscrizione al SSN, ha autorizzato le

aziende sanitarie, a decorrere dal 1° gennaio 2003 e sino al rilascio del permesso di

soggiorno, ad iscrivere al SSR, per sei mesi rinnovabili, i soggetti extracomunitari e

i loro familiari, per i quali è stata avanzata domanda di regolarizzazione.

La Regione, già nel passato, aveva impartito disposizioni applicative al fine di

sopperire alla carenza normativa statale, stabilendo con nota assessorile 29 ottobre

2002 che i soggetti in questione fossero temporaneamente iscrivibili al SSN, per

tre mesi, senza scelta del medico di medicina generale. Anche l’Ufficio Territoriale di

Governo di Venezia aveva richiesto alla Regione di assumere iniziative idonee al

riguardo. La delibera in esame, emanata in attesa di specifici indirizzi del Ministero

della Salute ha coinvolto, in ambito regionale, circa 60.000 stranieri (10 per mille

della popolazione residente) e prevede il rilascio di una tessera sanitaria semestrale

rinnovabile. Lo stanziamento aggiuntivo è stato stimato in misura equivalente

all’ultimo fabbisogno finanziario del SSR per il 2003.

Con DGR 3976 del 30 dicembre 2002 la Giunta, in merito al

raggiungimento degli obiettivi posti ai DD.GG. per il biennio 2000-2001 ha

suddiviso le performance dei DD..GG stessi in tre elenchi attribuendo un –15% al

primo, un meno 10% al secondo ed un –5% ai ricompresi nel terzo elenco.

Con DGR 3975 in pari data, la Giunta ha individuato gli obiettivi di salute e

di funzionamento per il quinquennio 2003-2007 da assegnare ai nuovi DD.GG.:

- non superamento dell’1% del budget definito in sede di riparto del fondo

sanitario regionale e nell’ambito del provvedimento di cui all’art. 39 della

L.R. 55/1994;

- rigoroso rispetto delle indicazioni programmatiche con particolare

riferimento alla DGR 3223 dell’8 novembre 2002 ed alla emananda delibera

di riprogrammazione della residenzialità per la non autosufficienza.

In data 31 dicembre 2002 il Presidente della Giunta Regionale ha decretato

la nomina dei Direttori Generali delle 21 aziende sanitarie e delle due ospedaliere

del Veneto per il quinquennio 2003-2007, affidando loro gli obiettivi di salute e di

funzionamento approvati con la predetta DGR 3975.

LA GESTIONE DELL’ASSISTENZA SANITARIA REGIONALE

3. LA GESTIONE DELL’ASSISTENZA SANITARIA REGIONALE

3.1. DATI DI BILANCIO

Il disavanzo d’esercizio consolidato regionale per il 2003 risulta pari a 429,97

ml di euro. Esso coincide con la somma dei risultati d’esercizio esposti nei bilanci

economici delle 23 aziende nel rispetto dei principi contabili contenuti nella L.R.

55/94 “Norme sull’assetto programmatorio, contabile, gestionale e di controllo delle

unità locali socio sanitarie e delle aziende ospedaliere in attuazione del D.LGS.

30/12/1992 n. 502…”, e in altre fonti normative1. Con DGR 2307 del 30 luglio 2004,

la Giunta regionale, così come per gli esercizi 2001 e 2002, ha accertato in via

definitiva le risultanze consolidate del Servizio Sanitario Regionale per il 2003,

applicando al primo disavanzo (cosiddetto “1° risultato d’esercizio”) maggiori ricavi

per 100,10 ml, derivanti da ulteriori assegnazioni del CIPE2, e minori costi per

67,86 ml di euro, dovuti a sterilizzazione degli ammortamenti e valorizzazione degli

oneri per ferie non godute e non ancora liquidate. Tale operazione ha portato ad

una diminuzione del disavanzo da circa 430 ml di euro a circa 262 ml di euro

(cosiddetto “2° risultato d’esercizio” o “risultato d’esercizio rettificato”). La stessa

DGR ha demandato a “successivi, specifici atti l’individuazione della perdita

ammissibile al ripiano e del programma di ripartizione fra le aziende sanitarie delle

somme a copertura previste nel bilancio regionale 2004”. Al momento della

chiusura della presente indagine tali atti non risultano essere ancora stati emanati.

Dal confronto con i due esercizi precedenti, il disavanzo rettificato presenta un

aumento del 7,1% rispetto al 2002, ritornando sostanzialmente ai livelli del 2001,

quando aveva toccato i 258,4 ml di euro. Ciò significa che, in termini capitari,

ciascuno degli oltre 4,5 milioni di assistititi del Veneto ha accumulato nel corso del

2003 un “debito” per sanità pari a 57,2 euro, contro i 53,6 del 2002 e i 56,9 del

2001 (tab. 1).

L’analisi finanziaria che segue è stata condotta tenendo conto dei valori e dei

costi della produzione così come si trovano esposti nel conto economico consolidato

1 In particolare, le norme del Codice Civile richiamate dalla L.R. 55/94, le disposizioni della Giunta regionale emanate ai sensi della predetta norma, nonché i principi contabili nazionali nei limiti in cui interpretano e integrano la legge regionale, le norme civilistiche e le disposizioni della Giunta.

e sarà basata sul confronto storico con gli esercizi 2001 e 2002, anche attraverso

raffronti fra le aziende.

A livello di consolidato regionale, il rapporto fra costi e valori è stato pari al

105,6%, in aumento rispetto al 2002 (104,4%), ben lontano dal 110,7% raggiunto

nel 20013. Ciò significa che per ogni 100 euro introitati, le aziende, nel loro

complesso, ne hanno spesi 105,6. Molto diversificate le situazioni a livello

territoriale: solo 5 delle 23 aziende conseguono una performance positiva (Thiene:

99,3%; Treviso: 99,5%; Feltre: 99,6%; Pieve di Soligo: 99,9%; Asolo: 100%),

altre 6 si situano sotto il dato regionale (Bassano, Arzignano, Adria, San Donà,

Cittadella, Belluno e Mirano, fra il 100,2% e il 104,9%), le rimanenti 11 espongono

risultanze al di sopra del dato regionale; particolarmente deficitario il saldo

costi/valori riferito alle aziende Ulss 12 Veneziana (112,1%), 6 Vicenza (111%), 18

Rovigo (111%) e all’Azienda Ospedaliera di Padova (110,1%).

La tavola che segue mostra come nel triennio 2001-2003 l’aumento

complessivo dei valori della produzione, misurato sul consolidato regionale e senza

tener conto delle rettifiche apportate in sede di accertamento del disavanzo, risulta

pari al 12,9%; nello stesso periodo i costi hanno subito un incremento del 7,8%. In

realtà, la notevole crescita in termini percentuali dei valori è dovuta per la gran

parte (9,5%) all’aumento nel 2002 rispetto al 2001. La tendenza al riaprirsi della

forbice fra valori e costi della produzione sembra invece confermata dal confronto,

più congruo, fra 2003 e 2002, che presenta un aumento dei valori del 3,1% e dei

costi del 4,4%.

Tav. 1: consolidato regionale dei conti consuntivi - serie storica 2001-2003

2001 2002 2003

03/02

03/01

02/01

Valori della produzione 6.643,04 7.274,23 7.503,18 3,1% 12,9% 9,5%

Costi della produzione 7.351,60 7.594,23 7.926,35 4,4% 7,8% 3,3%

Rapporto costi/valori 110,7% 104,4% 105,6%

3.1.1. Valori della produzione

2 Deliberazioni n. 85 del 13 novembre 2003 e n. 127 del 19 dicembre 2003, aventi ad oggetto: “FSN 2003 – parte corrente – ripartizione fra le regioni dell’accantonamento per il perseguimento di obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale a norma dell’art. 1, commi 34 e 34bis della legge 662/96.”

3 Il dato del 2001 è condizionato dalla pesante sottostima del fabbisogno operata in sede di prima ripartizione CIPE; il successivo Accordo Stato-Regioni dell’8 agosto 2001 ha portato ad un’integrazione della quota di FSN che per il Veneto è stata pari al +7% rispetto alla prima assegnazione.

Il 78% delle entrate per le aziende è costituito dai "contributi in conto

esercizio", per il 98,5% proveniente da trasferimenti regionali, il resto da

contributi corrisposti da altri enti (Comuni e altri soggetti pubblici) o da soggetti

privati. Nel triennio in esame essi hanno subito una crescita del 15,8%.

Aumentano invece del 4,3% sul triennio i "ricavi per prestazioni sanitarie

e socio-sanitarie", che incidono per un altro 20% sul totale e che comprendono le

sottoclassi “PRESTAZIONI A PAZIENTI RESIDENTI IN AZIENDE SOCIO SANITARIE DELLA REGIONE”

(mobilità attiva intraregionale) “PRESTAZIONI A PAZIENTI…EXTRA REGIONE” (mobilità

attiva extraregionale), “ALTRE PRESTAZIONI E SERVIZI SANITARI E SOCIO SANITARI” e

“COMPARTECIPAZIONE ALLA SPESA PER PRESTAZIONI SANITARIE E SOCIO SANITARIE

ASSISTENZIALI”. L'80,3% dei valori riguarda le due sottoclassi relative alla mobilità

intra ed extra regionale4.

I ricavi inseriti nella sottoclasse “ALTRE PRESTAZIONI E SERVIZI SANITARI E SOCIO

SANITARI” (che rappresentano il 13,3% del totale) conseguono invece un aumento

nel triennio pari all’8,4%. In essa confluiscono i ricavi inerenti a diverse tipologie di

prestazioni che non rientrano nell’oggetto disciplinato dalla mobilità sanitaria, per

più della metà concentrati nel conto “Prestazioni libero professionali” 5.

Nella sottoclasse “COMPARTECIPAZIONE ALLA SPESA PER PRESTAZIONI SANITARIE E

SOCIO SANITARIE ASSISTENZIALI” (che nel 2003, con 115,47 ml di euro rappresenta

circa l’8% del totale) sono compresi tutti i ricavi relativi alle compartecipazioni alle

rette per servizi sanitari e sociali a carico degli assistiti, i ticket per la specialistica

ed i proventi per mancato ritiro dei referti. Qui si assiste invece ad una diminuzione

dei valori dell’1,4% nel triennio, concentrata nel 2003 (-1,2%).

Le classi "altri ricavi e proventi" (in cui ricadono le diverse tipologie di

ricavi e proventi relativi all’insieme delle gestioni accessorie complementari alle

gestione ordinaria), e "costi capitalizzati" (in cui ricadono gli incrementi delle

immobilizzazioni, immateriali e materiali, dovuti ad interventi effettuati in economia

dall’azienda sanitaria) rappresentano fonti di ricavo residuali e nel caso della

seconda del tutto marginali. Ad ogni buon conto, gli “Altri ricavi…” (2% sul totale

ricavi) conseguono una crescita dello 0,5% sul triennio, mentre diminuiscono del

41,8% i “Costi capitalizzati”.

4 Sui diversi aspetti gestionale relativi alla mobilità si rimanda alla seconda parte.

5 Si tratta di ricavi per prestazioni specialistiche o di ricovero a soggetti paganti (che hanno pertanto la possibilità di scegliere il medico), effettuate da personale dipendente dell’azienda sanitaria in regime di libera professione.

Tav.2: consolidato regionale - valori della produzione - serie storica 2001-

2003 (in ml di euro)

CLASSE 2001 2002 2003 %

03/02

%

03/01

%

02/01

contributi in conto esercizio 5.026,44 5.658,52 5.822,96 2,9 15,8 12,6

ricavi per prestazioni

sanitarie e socio sanitarie 1.474,94 1.464,84 1.538,23 5,0 4,3 -0,7

altri ricavi e proventi 140,88 146,10 141,54 -3,1 0,5 3,7

costi capitalizzati 0,77 4,80 0,45 -90,6 -41,8 518,8

TOTALE 6.643,04 7.274,23 7.503,18 3,1 12,9 9,5

3.1.2. Costi della produzione

Per quanto concerne i costi della produzione, è possibile osservare come

l’aumento complessivo delle spese registrato nel triennio 2001-2003 sia stato del

7,8%, omogeneamente ripartito nel 2002 (3,45%) e nel 2003 (4,4%).

La tav. 3 presenta la distribuzione dei costi sostenuti dall’insieme delle

aziende sanitarie ed ospedaliere della regione nel 2003 tra le singole classi ed il

confronto con i due precedenti esercizi.

Tav.3: consolidato regionale - costi della produzione - serie storica 2001-

2003 (in ml di euro)

CLASSE 2001 2002 2003 %

03/02

%

03/01

%

02/01

Acquisti di beni 667,66 711,02 766,98 7,9 14,9 6,5

Acquisti di servizi

sanitari e socio sanitari 3.507,79 3.614,43 3.813,14 5,5 8,7 3

Acquisti di servizi

non sanitari 465,02 511,67 530,96 3,8 14,2 10

Godimento di beni

di terzi 34,68 40,41 41,73 3,3 20,3 16,5

Personale 2.279,29 2.288,14 2.320,93 1,4 1,8 0,4

Oneri diversi di

gestione 263,23 271,97 278,73 2,5 5,9 3,3

Ammortamenti e

svalutazioni 139,96 157,36 166,65 5,9 19,1 12,4

Altri costi 6 -6,04 -0.78 7,24 -1,026 -219,8 -87,1

TOTALE 7.351,60 7.594,23 7.926,35 4,4 7,8 3,3

6 “variazione delle rimanenze”, “accantonamenti per rischi e oneri”, “altri accantonamenti” che incidono per meno dell’1%.

Rispetto ai valori della produzione, i costi sono ripartiti in maniera più

articolata: dal punto di vista dell’incidenza sul totale, le classi “acquisti di servizi

sanitari e socio sanitari”7 (48,1%) e “personale”8 (29,3%), rappresentano gli

aggregati di spesa più consistenti. I primi conseguono un aumento nel triennio pari

all’8,7%, mentre il costo del personale rimane sostanzialmente stabile (+1,8%).

Altri aumenti significativi sono allocati nella classe “acquisti di beni”9 (+14,9% sul

triennio) e “acquisti di servizi non sanitari”10 (+14,2%), “oneri diversi di

gestione”11 (5,9%). Il rimanente 3,5% dei costi è distribuito in misura residuale

fra le classi “godimento di beni di terzi” (costi sostenuti per fitti passivi, canoni di

leasing, canoni di noleggio per attrezzature, etc.), “ammortamenti e

svalutazioni” (componenti negative del risultato d’esercizio connesse all’utilizzo di

fattori produttivi immobilizzati), “variazioni delle rimanenze” (componenti

rettificate e integrative dei costi d’esercizio connesse alle rimanenze di magazzino),

“accantonamenti per rischi ed oneri” (per la copertura di costi, spese e perdite

connessi a fatti aziendali per i quali si prevede la concretizzazione di oneri o

perlomeno di rischi a valere per gli esercizi futuri) ed “altri accantonamenti” (per

la copertura di oneri equivalenti al TFR per determinate figure di personale

dipendente).

Rispetto ai due esercizi precedenti, i costi relativi agli “acquisti di servizi

sanitari e socio sanitari” aumentano dunque dell’8,7%, con una maggiore

accentuazione nel 2003 (5,5%). Nella successiva tav. 4 si evidenziano le sottoclassi

di costo in cui essi sono suddivisi e le variazioni percentuali sul triennio.

7 Si tratta di costi sostenuti dalle aziende per specifiche prestazioni richieste dai propri residenti ed erogate da altre aziende sanitarie intra od extra regione (mobilità passiva) o da soggetti o strutture sanitarie private. Entro tale classe sono inoltre compresi i costi sostenuti per l’acquisto di specifici servizi sanitari da altri soggetti, pubblici e privati.

8 Vale a dire i costi di natura retributiva, fissa ed accessoria, e i relativi oneri contributivi del personale dipendente a tempo determinato e indeterminato.

9 Si tratta di costi inerenti l’acquisto di beni sanitari e non, quasi interamente destinati al livello assistenziale ospedaliero.

10 Accoglie i costi sostenuti per prodotti alimentari, materiali di guardaroba e pulizia, combustibili, materiali per manutenzioni, e altro.

11 Si tratta di costi relativi a imposte, tasse e tributi, compensi agli organi direttivi e altro.

Tav.4: consolidato regionale - costi della produzione – Acquisti di servizi sanitari e

s.sanitari (in ml di euro)

SOTTOCLASSI 2001 2002 2003 %

03/02

%

03/01

%

02/01

Mobilità nella regione 944,28 902,54 960,57 6,4 1,7 -4,4

Mobilità extra regionale 124,89 138,01 148,98 7,9 19,3 10,5

Prestazioni da soggetti

privati 2.172,73 2.276,45 2.344,03 3,0 7,9 4,8

Servizi sanitari e socio

sanitari da soggetti privati 196,37 229,27 258,92 12,9 31,9 16,8

Servizi sanitari e socio

sanitari da soggetti pubblici 44,69 39,79 46,78 17,6 4,7 -11,0

Rimborsi, assegni e

contributi 24,83 28,38 53,86 89,8 116,9 14,3

TOTALE 3.507,79 3.614,43 3.813,14 5,5 8,7 3,0

Il 61,5% dei costi sostenuti (2.344,03 ml di euro) è concentrato nella

sottoclasse "PRESTAZIONI DA SOGGETTI PRIVATI", vale a dire tutti quei soggetti o quelle

strutture erogatrici di assistenza sanitaria ai residenti nel territorio dell'azienda

diversi dalle aziende sanitarie ed ospedaliere. La dinamica di crescita nel triennio è

stata pari al 7,9%. Circa il 65% di tali costi è costituito dalle spese per prestazioni

di ricovero ordinario e day hospital da erogatori privati convenzionati per

l’assistenza farmaceutica (erogata dalle farmacie convenzionate presenti nel

territorio delle aziende) e per la medicina convenzionata (medici di base, pediatri di

libera scelta, guardia medica). Sono soprattutto i costi per "Prestazioni di assistenza

farmaceutica" a pesare sul totale, anche se con minore intensità rispetto ai due

esercizi precedenti. Nel triennio, anche grazie alle misure di contenimento adottate

dalla Regione, si assiste ad una diminuzione della spesa pari al 7,6%, più

accentuata nel 2003 (-7,3%).12

I costi per “Prestazioni di ricovero ordinario e diurno”, erogate da soggetti

privati accreditati presenti nel territorio di competenza dell’azienda sanitaria, a

pazienti residenti o non residenti, crescono invece su base triennale del 21,6% ,

con una tendenza più accentuata nell’ultimo anno (13,2%).

12 Per misurare l’andamento della spesa farmaceutica nel suo complesso si deve tuttavia tener conto anche dei costi relativi all’acquisto di “beni farmaceutici ed emoderivati” (iscritti a bilancio nella classe “Acquisto di beni”) in gran parte ascrivibili al livello ospedaliero, che hanno conseguito, nel corso del triennio, un aumento del 35,6%, solo in parte imputabile all’avvio della distribuzione diretta dei farmaci. Per l’analisi della spesa farmaceutica si rimanda alla parte seconda.

Per quanto riguarda la spesa per il "personale" l'aumento nel triennio è stato

dell’1,8%, anche in questo caso quasi esclusivamente da ricondurre al 2003

(1,4%). Si tratta di un valore complessivo, dal momento che nel conto economico

di ciascuna azienda il costo viene suddiviso in sottoclassi riferite ai diversi ruoli

professionali del personale dipendente (a tempo indeterminato e a termine) nonché

agli "Oneri diversi del personale". Cosicché per il "PERSONALE SANITARIO" (medici,

farmacisti, veterinari, biologi, fisici, psicologi e personale infermieristico), che

"pesa" sul totale per il 77%, l'aumento dei costi sul triennio è pari al 3,2%, del 10%

per il "PERSONALE PROFESSIONALE" (avvocati, procuratori legali, ingegneri, architetti,

geologi, etc.), il 20,1% per "PERSONALE TECNICO" (analisti, statistici, sociologi,

assistenti sociali, etc.) e infine del 5,2% per il "PERSONALE AMMINISTRATIVO".

Relativamente alla classe degli "acquisti di beni", sanitari e non sanitari, che

nel 2003 incide per il 9,7% sul totale dei costi della produzione, l'aumento nel

triennio si attesta sul 14,9%. Si tratta di costi per l'acquisto di beni necessari alla

produzione e l'erogazione di prestazioni sanitarie. Qui la dinamica della spesa si

differenzia radicalmente a seconda che si tratti di beni sanitari o di beni non

sanitari: nella prima sottoclasse (che pesa per quasi il 93% sul totale) si assiste ad

un aumento nel triennio 2001-2003 pari al 17,1%, dovuto essenzialmente alla voce

di costo più importante "Prodotti farmaceutici ed emoderivati" (46% del totale) che

cresce del 35,6%. Nella seconda sottoclasse "ACQUISTI DI BENI NON SANITARI", che

rappresenta il 7,1% del totale, si osserva invece una riduzione dei costi nello stesso

periodo pari all’8,1%, spalmato su quasi tutte le voci di costo, all’infuori delle spese

per “Materiali per manutenzioni e riparazioni” che invece aumentano dell’8,4%.

Per ultima la classe degli “acquisti di servizi non sanitari”, che nel 2003

pesa sul totale delle spese per il 6,7%, include i costi sostenuti dall’azienda per

utenze, consulenze e per specifici servizi non sanitari e socio sanitari appaltati a

soggetti terzi. Nel periodo 2001-2003 si assiste ad un aumento del 14,2%, più

marcato nel 2002 (10%), molto più contenuto nel 2003 (3,8%). Anche in questo

caso, trattandosi di voci di costo assai diverse, il dato va assunto come valore

medio: fra quelle economicamente più rilevanti, il servizio di “Pulizia” costa il

16,1% in più rispetto al 2001, mentre l’aumento dei costi per “Utenze” è stato

contenuto al 3,4%. Lo stesso dicasi, limitatamente al 2003, per i “Servizi di

manutenzione attrezzature sanitarie” che aumentano del 2,5%. In leggera

diminuzione, nel 2003, i costi per “Riscaldamento” (-1%), ma soprattutto quelli per

“Servizi di consulenza” (-28,5%), che però avevano visto un picco del +55,1% nel

2002.

Da segnalare inoltre la sensibile diminuzione delle “variazioni delle

rimanenze”, che passano dai –10,76 ml del 2001 ai –3,41 ml del 2003 (-68,3%, -

64,7% nel solo 2002). Tuttavia, il volume delle rimanenze finali del 2003 risulta in

aumento rispetto al 2002, in particolare per quanto attiene al materiale sanitario

(da 83,45 ml a 89,26 ml). Non è possibile, allo stato delle informazioni, stabilire se

incida maggiormente l’aumento delle scorte di magazzino oppure un possibile

aumento del valore unitario dei beni inventariati13.

1. 3.2 LA GESTIONE

Nel presente paragrafo sono stati posti a confronto alcuni dei principali

aggregati di costo testé descritti con i dati di struttura e con i volumi di prestazioni

erogate dalle aziende, anche attraverso l’utilizzo di un set di indicatori già in parte

utilizzato negli anni scorsi.

La tabella 2 presenta la composizione della popolazione assistibile nel Veneto

al 1° gennaio 2003, confrontata con quella del biennio precedente. Si può osservare

come, nel suo complesso, i residenti abbiano subito una crescita percentuale dello

0,9%, diversamente spalmata in base sia alla fascia d’età che al territorio di

appartenenza. Le due fasce d’età estreme, gli anziani (65 anni ed oltre) ed i

residenti in età pediatrica (0-13 anni) conseguono incrementi molto diversi, peraltro

costanti nel corso del triennio: se gli ultrasessantacinquenni aumentano del 7,4% i

residenti da 0 a 13 anni nel 2003 risultano solo l’1,5% in più rispetto al 2001. Nel

complesso, l’incidenza della popolazione anziana sale al 19,1% nel 2003, rispetto al

18,5% del 2002 e al 18% del 2001; quella dei giovanissimi rimane pressoché

invariata, passando dal 12,5% del 2001 al 12,6% del 2003.

Di converso, diminuisce dello 0,9% la fascia di popolazione attiva (14-64 anni,

che nel 2003 rappresenta il 68,3% del totale, contro il 69% del 2002 ed il 69,5%

del 2001).

Dal quadro sin qui delineato, si ricava una tendenza alla progressiva erosione

del numero di assistiti della fascia della popolazione attiva a favore di quella

13 A tal proposito, si richiama il contenuto della D.G.R. 119/CR del 30.12.2002 e della D.G.R. 1402 del 16.05.2003, le quali, nel richiamare “quattro caratteristiche e imprescindibili aree di verifica per il perseguimento degli obiettivi” ivi previsti, pone la massima attenzione anche alla “gestione dei magazzini, mediante l’adozione di tecniche volte a meglio recuperare il concetto di ‘soglia minima’ delle scorte a livello di magazzino centrale e di reparto, in un contesto di bilanciamento dei parametri di onerosità della logistica/movimentazione (personale e attrezzature), di obsolescenza e di deperimento/scadenze delle scorte, di onerosità finanziaria insita nella dimensione dell’investimento/immobilizzazione in scorte”.

anziana, non sufficientemente controbilanciata da un analogo incremento in quella

dei giovanissimi (0 / 13 anni).

Il processo d’invecchiamento degli assistiti risulta particolarmente accentuato

e in costante crescita nel triennio nell’Ulss 12 Veneziana, che presenta un’incidenza

di popolazione anziana del 23,3%, (22,8% nel 2002, 22,4% del 2001), nella 18 di

Rovigo (rispettivamente 22,5%, 22,2%, 21,8%), nella 2 di Feltre (21,89%,

21,87%, 21,6%) e nella 19 di Adria (21,6%, 21,4%, 20,6%). Ben al di sotto della

media regionale l’incidenza degli anziani nelle aziende n. 8 di Asolo (15,3%, in

diminuzione rispetto al 16,2% del 2002 e al 15,7% del 2001), 22 di Bussolengo

(16,2%, 16%, 15,8%), 5 Arzignano (16,6%, 16,3%, 15,9%) e 15 di Cittadella

(16,9%, 15,7%, 15,3%).

Nei due prossimi paragrafi vengono analizzati i risultati ottenuti dal sistema

sanitario regionale e dei costi ad essi associati nell’ambito delle principali macro-

aree in cui sono suddivisi i livelli di assistenza così come ridefiniti dal D.P.C.M. 29

novembre 2001 “Definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza”, vale a dire

l’assistenza distrettuale (livello 2) e l’assistenza ospedaliera (livello 3), che

rappresentano circa il 94% dell’intera spesa sanitaria regionale attribuita alle

aziende sanitarie ed ospedaliere14.

2. 3.2.1 Assistenza distrettuale

Gli aspetti gestionali presi in esame, attraverso l’analisi delle tabelle e degli

indicatori collegati, sono quelli legati alla all’assistenza sanitaria di base,

all’assistenza farmaceutica convenzionata e a quella specialistica

ambulatoriale.

Per quanto attiene all’assistenza sanitaria di base, sono stati presi in

esame taluni aspetti, in particolare i costi sostenuti dalle aziende per le prestazioni

di medicina di base e di guardia medica acquistate da soggetti privati

convenzionati quali i medici di medicina generale (M.m.g.) e i pediatri di libera

scelta (P.l.s.) operanti nel territorio di pertinenza dell’azienda, sulla base degli

accordi convenzionali vigenti a livello nazionale ed integrativi regionali, con

riferimento al volume di attività (consistenza dei medici in rapporto al n. pazienti e

al n. ricette farmaceutiche) e al relativo costo sostenuto dal SSR.

14 Il restante 6% è costituito dall’”assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro” (livello 1), alla quale sono ricondotte, fra le altre, l’attività di prevenzione, la medicina legale, e la tutela sanitaria negli ambienti di lavoro e la sanità pubblica veterinaria.

Dalla lettura della tab. 3 si desume come nel corso del triennio a livello

regionale il numero di medici di medicina generale e di pediatri sia aumentato per i

primi dello 0,7%, per i secondi del 2,3%. Stabile il rapporto medici e pediatri /

popolazione assistita, pari rispettivamente a 0,88 ogni 1000 abitanti adulti e a 0,93

ogni 1000 assistiti in età pediatrica.

Nello stesso periodo, dal punto di vista economico, il costo della medicina di

base è aumentato del 10,2% su base triennale e del 4,4% nel 2003.

A ciascun residente l’assistenza di base (erogata peraltro anche a non

residenti15) è costata 82,4 euro nel 2003, contro i 79,2 del 2002 e i 75,6 del 2001,

con variazioni territoriali che vano dai 70,99 dell’azienda 13 di Mirano ai 90,30 della

17 Este.

L’attività medica di base, oltre a rappresentare un costo diretto, difficilmente

comprimibile per le aziende, genera tutta una serie di altre spese correlate

(prescrizione di farmaci, accertamenti specialistici, ricoveri ospedalieri) che,

ricadendo nel delicato concetto di “appropriatezza”, possono e devono essere

costantemente monitorati. Nella citata tabella 2 si dà anche conto del numero di

ricette farmaceutiche prescritte nel 2003 in ciascuna delle 21 aziende sanitarie della

regione. Nel 2003 ciascun medico di base ha staccato in media 7.175 ricette, con

un incremento, nel triennio pari all’1,1%. Anche in questo caso, appaiono marcate

differenze a livello territoriale: sono 6.321 ricette pro capite per i 199 medici di

base convenzionati con l’azienda 8 di Asolo, ben 8.612 per ciascuno dei 153 medici

di Rovigo.

Direttamente legati all’attività prescrittiva dei medici di base sono i costi

della farmaceutica convenzionata; delle misure volte alla razionalizzazione della

spesa farmaceutica introdotte a livello nazionale e regionale, a partire dall’Accordo

dell’8 agosto 2001, si è già detto in precedenza (cfr. parte normativa).

Le tabelle 4 e 5/bis infatti espongono i dati di costo della farmaceutica

convenzionata netta a carico del SSR16 anche in rapporto alla popolazione residente

e al numero di ricette. Nel raffronto con il 2001 la spesa a livello regionale è scesa

del –7,7%, del –7,4% rispetto al 2002. La spesa pro capite (tab. 4/bis) diminuisce

anch’essa passando dai 173 euro del 2001 ai 157 del 2003 (-9%).

15 Dai dati riportati in tabella vanno sottratti i ricavi per mobilità attiva, i quali, tuttavia, incidono in misura del tutto marginale sul totale dei costi. Vedasi, a tal proposito, il paragrafo dedicato alla mobilità.

16 Si tratta della quota di spesa a carico del SSR per la farmaceutica convenzionata da farmacie pubbliche e private, al netto del ticket e delle differenze di prezzo sostenute dai cittadini per l’acquisto di medicinali diversi dai cosiddetti generici, nonché degli sconti praticati dalle farmacie stesse.

Diminuisce del 10% (dai 27,3 euro del 2001 ai 24,5 del 2003) anche la

spesa netta per ricetta.

Se alla spesa convenzionata netta si aggiungono anche i costi della

cosiddetta distribuzione ospedaliera diretta (tab. 5/quinquies), che nel 2003 incide

per il 4,5% contro l’1,3% del 2002, il contenimento si riduce al –3,4% sul triennio,

al –4,3% sul solo 2002.

Il calo della spesa farmaceutica convenzionata a carico del SSR, più che da

una modifica dell’attività prescrittiva dei medici di base, che comunque si rileva nel

2003 dal calo del numero totale delle ricette rispetto al 2002 (-5,4%) e da quello

medio pro capite (che passa da 6,8 a 6,4)17, sembra attribuibile alle misure di

contenimento di cui si è detto ed in particolare agli effetti della D.G.R. 3107/02 che

ha approvato un nuovo elenco regionale dei farmaci generici e dei relativi prezzi di

riferimento, previsti dalla L. 405/01 e dalla successiva D.G.R. 354/02; è stata

inoltre data applicazione al D.M. del 27.09.2002 che ha ampliato il numero dei

farmaci a totale carico del privato (delisting) e aumentato il costo della

compartecipazione alla spesa a carico del cittadino (il cosiddetto ticket, oltre alla

differenza tra il prezzo del farmaco non generico sul prezzo di rimborso).

Se infatti si osserva l’andamento della spesa farmaceutica convenzionata

“lorda”, data dalla somma della quota netta a carico del SSR e della

compartecipazione del cittadino (tab. 5/quater) la diminuzione dei costi si limita ad

un –0,3% sul triennio (-4,2% nel 2003). E’ interessante notare come in termini

capitari, i valori poc’anzi indicati vadano così rielaborati: 170 euro nel 2003 (di cui

13 di compartecipazione, che incide quindi per il 7,6%), contro i 180 del 2002 (di

cui 8 da compartecipazione, pari al 4%), mentre nel 2001 l’apporto della

compartecipazione è stato irrisorio.

Sommando infine tutte le voci di costo sopra descritte (spesa netta

convenzionata, distribuzione diretta e compartecipazione del cittadino), da

considerare quale indicatore dell’andamento dei consumi di farmaci nella regione

(tab. 5/ter), si riscontra un aumento della spesa del 4%, con una lieve diminuzione

(-1,3%) intervenuta solo nel 2003.

Ben diverso l’andamento dei costi per la farmaceutica ospedaliera (tab. 5)

Nel solo 2003, essa incide per il 26,7% sul complesso della spesa totale per

farmaci a carico del SSR, con un aumento della spesa sul triennio pari all’85,8% e

del 74,6% nel solo 2003. Una così elevata crescita della spesa appare imputabile

17 Tale diminuzione può essere dovuta, almeno in parte, al passaggio di medicinali dalla classe a), con costo a carico del SSR e compartecipazione del cittadino, alla classe c) a totale carico del cittadino. Il numero delle ricette considerate è infatti relativo a quanto inviato dalle farmacie alle ASL ai fini del rimborso.

solo in parte ad un aumento dei volumi d’acquisto dovuti all’introduzione della

distribuzione diretta dei farmaci necessari al completamento di un primo ciclo

terapeutico ai pazienti dimessi dall’ospedale (art. 8, D.L. 347/01, convertito con

mm.ii. nella L. 405/01). Tale modalità infatti incide solo per il 30% dell’aumento

rilevato nel 2003, per il 27,7% di quello triennale. Va peraltro osservato come, nel

loro insieme, i volumi dei ricoveri ospedalieri nel periodo in esame abbiano subito

una diminuzione del 4% su base triennale e dell’1% nel 2003.

Assai diversificato l’andamento registrato nelle singole realtà aziendali:

considerando la spesa convenzionata netta a carico del SSR e quella lorda,

comprensiva cioè della compartecipazione del cittadino, relativamente alla prima,

fra le aziende a maggiore incidenza di spesa pro capite, conseguono risparmi ben al

di sotto della media regionale del triennio (-7,7%) la 12 Veneziana (-2,2%), la 1 di

Belluno (-4%), la 13 di Mirano (-4,2%). Di converso, oltre la media stessa si

situano le aziende sanitarie 21 di Legnago (-20,1%), 5 di Arzignano (-12,7%), 4 di

Thiene (-12,5%), la 16 di Padova (-11,1%), la 3 di Bassano (-11%).

Per quanto attiene alla convenzionata lorda, a fronte di una diminuzione sul

triennio pari al –0,3%, i risparmi più elevati, in coerenza con l’andamento più sopra

descritto, sono conseguiti dalle aziende 21 di Legnago (-13,5%) 4 di Thiene (-

5,4%) e 5 di Arzignano (-5,3%). Particolarmente positivi i dati delle ultime due, che

presentano una di spesa pro capite in forte calo e assai più bassa della media

regionale (nel 2003, rispettivamente di 131 euro + 11 euro di compartecipazione e

di 148 + 13).

L’attività di distribuzione diretta dei farmaci da parte degli ospedali,

sperimentata nel 2002 solo in alcune realtà locali, dal 2003 è stata introdotta in

tutte le aziende territoriali ad eccezione di Asolo, Chioggia e Rovigo. L’incidenza di

tale attività, che dovrebbe portare ad un risparmio sul costo della farmaceutica a

carico dell’azienda, risulta assai variegata: rispetto al 4,5% medio regionale del

2003, risulta molto alta nelle aziende sanitarie 4 di Thiene (10,2%), 19 di Adria

(10,1%) e 9 di Treviso (9,8%). Ben al di sotto del valore medio si collocano le

aziende e di Bassano (0,01%), 7 di Pieve di Soligo (1,1%), 16 di Padova (2,5%).

Le tabelle 6 riportano alcuni dati riferiti all’assistenza specialistica

ambulatoriale18, con riferimento al numero delle prestazioni, al rapporto

prestazioni / popolazione, all’incidenza della specialistica sul livello assistenziale

18 I volumi di prestazioni e i costi comprendono anche quelli della diagnostica preventiva afferenti al livello assistenziale 1 (Assistenza sanitaria collettiva).

distrettuale e infine al costo medio capitario. I dati si riferiscono all’attività sia

pubblica che privata convenzionata e sono comprensivi dell’attività svolta per

cittadini non residenti nel territorio dell’azienda sanitaria (mobilità attiva).

Per quanto attiene ai volumi di attività, nel 2003 si assiste ad un aumento

del numero complessivo di prestazioni (diagnostiche, specialistiche e di altra

natura19) pari al 2,1% sul triennio. In realtà, a crescere sono solo le prestazioni di

laboratorio (+7,3%), mentre sia la diagnostica che le altre prestazioni subiscono

una diminuzione del –10,9% nel primo caso, del –5,3% nel secondo. Restringendo

il confronto al biennio 2002-2003, si rileva una crescita percentuale pari allo 0,7%,

dovuta, in questo caso, all’aumento del numero di prestazioni di diagnostica

(+8,2%) e ad un lieve incremento di quelle di laboratorio (+1,8%) (tab. 6, 6/bis,

6/ter).

In rapporto alla popolazione residente, il numero di prestazioni per assistito

rimane pressoché stabile sul triennio, oscillando dalle 15,1 del 2001 e del 2002 alle

15,3 del 2003 (tab. 6/sexies). Come si è detto, si tratta di un dato lordo, da

valutare con grande cautela, perché nel numero totale delle prestazioni è compresa

anche l’attività resa in regime di mobilità attiva (extra ed intra) a favore di assistiti

non residenti nel territorio regionale (nel caso della mobilità extra regionale) o in

quello della singola azienda (mobilità intra). Negli anni oggetto della presente

indagine, infatti, il sistema di rilevazione regionale non prevedeva lo scorporo

dell’attività in regime di mobilità da quella erogata a favore dei residenti.

Molto eterogenea la situazione nelle singole aziende: rispetto al 2001

l’aumento nel numero di prestazioni è da imputare in gran parte all’attività

dell’azienda ospedaliera di Padova (+40,1%, dovuto principalmente ad un

incremento del 64% nel triennio e del 48,2% nel solo 2003, delle prestazioni di

laboratorio che compensa la forte diminuzione delle prestazioni di diagnostica per

immagini), e delle aziende sanitarie 22 di Bussolengo (+17,6%) e 19 di Adria

(15%), aumenti conseguiti soprattutto nel 2002. Diminuiscono considerevolmente i

volumi di attività nelle ASL 16 di Padova (-16,4%), 2 di Feltre e 10 di San Donà (-

8,8%) e 20 di Verona (-6,4%). Anche il dato pro capite, rispetto alla media

regionale, oscilla in misura molto ampia: tenendo conto della distorsione dovuta al

fattore mobilità, il dato pro capite più alto spetta all’azienda sanitaria 12 Veneziana

con 19,6 prestazioni per assistito, valore questo il più alto fra le 21 aziende

19 In generale, circa il 65% dell’ attività è assorbita dalle analisi di laboratorio chimico cliniche e microbiologiche, microbiologia, virologia, anatomia e istologia patologica, ecc.; il 6% circa è rappresentato da prestazioni di “diagnostica”, che comprende le specialità di diagnostica per immagini (medicina nucleare e radiologia); il restante 29% è relativo alle altre prestazioni specialistiche ambulatoriali.

territoriali, in progressivo aumento rispetto ai già ragguardevoli 19 del 2002 e 17,6

del 200120; l’aumento pro capite nell’ASL 12 è pertanto dell’11,5% sul triennio,

inferiore solo a Legnago (20,7%) e a Bussolengo (14,5%), anche se quest’ultima

rimane entro i livelli medi regionali). Molto bassi i valori pro capite delle ASL 4 di

Thiene, che passa dalle 11,1 prestazioni del 2001 alle 10,7 del 2003 e 3 di Bassano,

che presenta un valore di 11,1, leggermente più alto rispetto al biennio precedente

(10,6)21.

Anche per quanto attiene ai costi della specialistica ambulatoriale, i valori

riportati in tabella tengono conto dell’attività svolta a favore di residenti in altre

aziende o in altre regioni. Inoltre, analogamente a quanto verificato per i volumi di

prestazioni, il costo della specialistica preventiva comprende anche quello relativo

alla diagnostica preventiva relativa al livello assistenziale 1.

Rispetto al 2001 il costo lordo della specialistica ambulatoriale (tab.

6/quater) ha subito un incremento complessivo dell’11,2%, passando da 985,1 ml

a 1.095,8 ml di euro. Estremamente diversificate le situazioni su base locale: dal +

164,7% dell’azienda sanitaria 9 di Treviso che passa da 27,88 ml nel 2001 a 73,87

ml nel 2003, al + 103,5% dell’ASL 14 di Chioggia ( 16,98 ml / 34,55 ml), al +

86% dell’ASL 22 di Bussolengo (28,27 ml / 52,59 ml). Diminuiscono

considerevolmente invece i costi nell’ASL 18 di Rovigo (-56%, da 39,58 ml a 17,42

ml), nella 1 di Belluno (-32,2%, da 47,05 ml a 31,90 ml) e nell’azienda ospedaliera

di Padova (-32,9%, da 97,75 ml a 65,59 ml).

Nel complesso, l’acquisto da strutture private di prestazioni specialistiche e

diagnostiche, ha pesato per il 13,3% sull’ammontare totale dei costi, anche in

questo caso con differenze locali assai marcate22. L’ASL 22 di Bussolengo eroga il

42,9% delle prestazioni attraverso privati, il 39,2% la 16 di Padova, il 30,7% la 19

di Adria, il 28,7% la 18 di Rovigo. All’opposto, nelle aziende 2 di Feltre e 3 di

Bassano, il ricorso all’acquisto di prestazioni da strutture private accreditate pesa

solo per lo 0,1% del totale dei costi (tab. 6/octies).

Diversamente dai volumi di attività, è qui possibile scorporare dal dato di

costo lordo i ricavi da mobilità attiva ottenendo un valore di spesa pro capite più

aderente alla realtà. Dal punto di vista del SSR nel suo complesso, il differenziale

pro capite fra costo lordo della specialistica e costo al netto dei ricavi della mobilità

20 Il dato è reso ancor più eclatante dal fatto che all’aumento delle prestazioni corrisponde, nel periodo in esame, una sensibile diminuzione della popolazione assistita, pari al 2,1%.

21 Il dato pro capite dell’ASL 20 di Verona, assai basso in tutti e tre gli anni (9,5 – 8,5 – 8,4) sembra invece dovuto alla presenza dell’azienda ospedaliera.

attiva, è costituito dalla sola mobilità extra regionale. Per quanto riguarda le singole

aziende è rappresentato dalla mobilità attiva sia intra che extra.

Nel 2003 il costo lordo pro capite della specialistica ambulatoriale (tab.

6/septies) è stato di 239,24 euro, contro 216,94 del 2001. Al netto dei ricavi della

mobilità attiva tali valori si riducono rispettivamente a 200,20 e 183,90 (tab.

6/quinquies). Il peso dei ricavi da mobilità attiva sul totale dei costi è dunque del

16,3% su base regionale, diversamente spalmato a livello aziendale. Si conferma il

dato nettamente più elevato di Bussolengo, che presenta un costo pro capite lordo

di 207 euro e, al netto dei ricavi per mobilità attiva, di 157,71 (il peso dei ricavi è

del 24,1%). Assai elevato il differenziale anche a Rovigo (103,12 / 73,21, il 29%),

mentre sulla media regionale si colloca Este (208,65 / 177,08, il 15,1%). Molto al di

sotto della media, l’incidenza dei ricavi da mobilità nei casi di Thiene (3,9%),

Mirano (4,5%), San Donà (5,4%), Bassano (5,8%).

Sempre dal punto di vista finanziario, è interessante osservare come, in sede

di definizione del riparto FSR 2003 (D.G.R. 119/CR del 30.12.2002, modificata dalla

D.G.R. 1402 del 16.05.2003), la Regione abbia distribuito alle 21 aziende

territoriali, con il criterio della popolazione pesata, risorse per 512,13 ml di euro

alla specialistica ambulatoriale del livello distrettuale e per 160,28 ml alla

diagnostica preventiva, per un totale di 672,41 ml di euro. Con D.G.R. 3947 del

30.12.2002 la Giunta aveva fissato nelle risorse individuate per ciascuna azienda il

limite massimo di spesa per l’attività specialistica ambulatoriale, indicando

meccanismi di ulteriore ripartizione fra gli erogatori pubblici e privati23.

La tabella 7/nonies mette quindi a confronto l’andamento a consuntivo dei

costi24 della specialistica 2002 e 2003, con i volumi di spesa preventivati in sede di

riparto e di fissazione dei tetti: stando ai dati, calcolati secondo le precisazioni di cui

in tabella, nel 2003 si assiste ad uno sfondamento di quanto preventivamente

assegnato pari a circa 300 ml di euro (circa il 42%), mentre nel 2002 il supero di

spesa era stato di circa il 27% (circa 835 ml di euro contro 656,50).

Assai altalenanti le situazioni aziendali: nel 2003, l’azienda sanitaria 2 di

Feltre presenta uno sfondamento rispetto alla quota definita in sede di riparto pari

al 110,1%, 12 Veneziana del 102,3%, la 14 di Chioggia dell’82,2%, la 10 di San

22 Il dato si ricava dal conto economico di ciascuna azienda, nelle voci “Prestazioni di assistenza specialistica da strutture accreditate” e “Prestazioni di assistenza specialistica diagnostica da strutture accreditate” (inserite nella classe “Acquisti di servizi sanitari e socio sanitari”).

23 Dalla distribuzione sono escluse le due aziende ospedaliere. In sede di riparto le risorse vengono assegnate alle 21 aziende territoriali su base capitaria e per popolazione pesata. I tetti di spesa delle aziende ospedaliere, pertanto, non rientrano in quelli determinati dalle DD.GG.RR. citate, ma vengono predisposti a parte.

Donà del 77,5%. Al contrario l’azienda 18 di Rovigo ha rendicontato costi ben

inferiori alla quota assegnata in sede di riparto (-37,6%), così come la 5 di

Arzignano (-24,2%) e la 7 di Pieve di Soligo (-24,1%). Dal confronto con i dati a

preventivo, non sempre è possibile cogliere un nesso fra situazioni storiche e

programmazione: talvolta il budget di spesa assegnato appare del tutto sganciato

dalla realtà; all’azienda 12 Veneziana, per esempio, che nel 2001-2002 aveva

sostenuto un costo medio per la specialistica di circa 94 ml di euro, nel 2003 ne

sono stati assegnati 46. Il conseguente supero di spesa che si è determinato non ha

fatto che riportare i costi reali per la specialistica del 2003 suppergiù in linea con

quelli del biennio precedente; lo stesso dicasi per Feltre.

Infine, la spesa relativa al “livello 2 – assistenza territoriale”, è passata da

3.145,4 ml del 2001 a 3.435,1 ml del 2003, con un aumento nel triennio del 9,2%

ed un’incidenza dei costi per prestazioni specialistiche sostanzialmente costante

(33,3 nel 2001 e 33,9 nel 2003)25, come pure la medicina di base (da 10,9% a

11%), mentre la farmaceutica decresce dal 24,9% al 21,1% (tab. 7 e 7/bis).

Direttamente legato alla gestione della specialistica ambulatoriale è il delicato

problema dei tempi d’attesa, che già aveva formato oggetto di esame da parte di

questa Sezione.26

Dell’esigenza di ricondurre i tempi di attesa per i ricoveri ospedalieri e per

l’erogazione delle prestazioni di diagnostica e specialistica ambulatoriale entro limiti

accettabili e di monitorarne la dinamica, si era fatto carico il legislatore allorché,

con l’emanazione del D. Lgs. 29 aprile 1998, n. 124, nel ridefinire il sistema di

compartecipazione alla spesa da parte del cittadino, poneva altresì degli obblighi a

carico delle Regioni e delle aziende sanitarie perché individuassero, ciascuna

nell’ambito delle proprie attribuzioni, “il tempo massimo che può intercorrere tra la

data della richiesta delle prestazioni (…) e l’erogazione delle stesse” (art. 3, c.10).

Era altresì previsto che le aziende determinassero i tempi d’attesa massimi per le

prestazioni erogate e ne dessero idonea pubblicità. Le Regioni avrebbero dovuto

disciplinare il rispetto della tempestività delle prestazioni, assicurando all’assistito

“l’effettiva possibilità di vedere garantita l’erogazione delle prestazioni nell’ambito

24 Ai fini del rispetto dei tetti di spesa, si tratta dei costi della specialistica del livello distrettuale, compresa la diagnostica preventiva, al netto della sola mobilità attiva extra regionale.

25 Trattasi di valore puramente indicativo, poiché nel costo per le prestazioni specialistiche è compreso anche il costo della diagnostica preventiva – livello 1.

26 “Indagine unitaria sulla sanità nella Regione Veneto con comparazioni in ambito nazionale – anno 2000” (Delibera 2/2002); “La gestione finanziaria e l’attuazione delle politiche regionali in Veneto – esercizio finanziario 2001” (Delibera 4/2002).

delle strutture pubbliche” anche attraverso “il ricorso all’attività libero professionale

intramuraria” (c.12)

La Giunta regionale del Veneto, ottemperando a quanto previsto dall’art. 3,

commi 10 e 12 del D. Lgs. 124/98, con D.G.R. 13.10.1998, n. 3683 aveva fissato i

tempi massimi di attesa per l’erogazione delle prestazioni di diagnostica

strumentale e di laboratorio e delle altre prestazioni specialistiche ambulatoriali,

secondo i principi già enunciati dall’art. 8 del D.Lgs 502/92. In tale quadro, onde

verificare l’effettivo rientro dei tempi negli standard stabiliti (30, 45, 270 giorni a

seconda della tipologia), erano state individuate 54 prestazioni cosiddette

“traccianti” sulle quali le aziende avrebbero dovuto attuare un monitoraggio

trimestrale da trasmettere agli uffici regionali di controllo (Direzione regionale

Servizi Ospedalieri e Ambulatoriali).

Un ulteriore contributo alla soluzione del problema sembrava essere stato

fornito dall’Accordo Stato-Regioni del 14 febbraio 2002 (recepito in D.P.C.M. il 16

aprile 2002), allorché, in coerenza con la nuova filosofia del servizio sanitario

nazionale basato sui L.E.A., venivano fissate nuove linee guida per l’accesso alle

prestazioni diagnostiche e terapeutiche e sui tempi massimi d’attesa, con

l’introduzione dei concetti di “appropriatezza” e di “urgenza” quali elementi centrali

sui quali costruire nuove modalità di incontro fra domanda ed offerta e la

conseguente fissazione di tempi massimi di attesa in base a classi di priorità ed

urgenza.

L’Accordo Stato-Regioni dell’11 luglio 2002 provvedeva a stabilire le classi di

priorità, in base alle quali modulare i tempi di attesa massimi (Classe A: 10 giorni;

B: 30-60 giorni; C: 180 giorni27), demandando alle Regioni l’individuazione delle

prestazioni ambulatoriali e le condizioni cliniche da collocare nella nuova

classificazione.

La successiva produzione normativa ha rilanciato i contenuti degli Accordi del

14 febbraio e dell’11 luglio 2002. La legge 27 dicembre 2002, n. 289 (Finanziaria

2003), all’art. 52, c. 4, indica, fra gli adempimenti delle Regioni, ai fini dell’accesso

all’adeguamento del finanziamento del SSN per gli anni 2003, 2004 e 2005,

“l’attuazione nel proprio territorio, nella prospettiva dell’eliminazione o del

significativo contenimento delle liste d’attesa, di adeguate iniziative, senza maggiori

oneri a carico del bilancio dello Stato, dirette a favorire lo svolgimento, presso gli

27 Classe A: “Prestazione la cui tempestiva esecuzione condiziona in un arco di tempo breve la prognosi a breve del paziente o influenza marcatamente il dolore, la disfunzione o la disabilità”; Classe B: “Prestazione la cui tempestiva esecuzione non influenza significativamente la prognosi a breve ma è richiesta sulla base della presenza di dolore o di disfunzione o disabilità”; Classe C: “ Prestazione che

ospedali pubblici, degli accertamenti diagnostici in maniera continuativa, con

l’obiettivo finale della copertura del servizio nei sette giorni a settimana (…)”.

Lo stesso Piano Sanitario Nazionale 2003-2005 (D.P.R. 23 maggio 2003) ha

inserito l’attuazione, il monitoraggio e la manutenzione dell’accordo sui L.E.A. e la

riduzione delle liste d’attesa fra i “dieci progetti per la strategia del cambiamento”.

Il contenimento dei tempi di attesa viene assunto come “obiettivo di primaria

importanza per il cittadino (…) fondamentale principio di tutela dei diritti in tema di

accesso alle cure e di eguaglianza nell’ambito del Servizio Sanitario”. Fra gli

obiettivi strategici viene individuata la pubblicità dei valori monitorati dei tempi

d’attesa, quale garanzia del raggiungimento degli standard previsti.

Per ultimo, l’Accordo Stato-Regioni del 24 luglio 2003 ha individuato, fra gli

obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale, al cui perseguimento sono

vincolate apposite risorse (ex L. 662/96), il rilancio dell’impegno per una piena

attuazione in tutte le realtà regionali dell’accordo del 14 febbraio 2002 in materia di

liste d’attesa.

Altro progetto di ricerca sui tempi d’attesa è quello individuato nell’ambito dei

cosiddetto “Progetto Mattoni SSN”, attualmente in corso, che si propone di

identificare una “metodologia di misura sistematica dei tempi d’attesa”.

Per quanto riguarda la situazione negli esercizi in esame, c’è da osservare che

la Regione non ha emanato nuove direttive in materia di gestione e monitoraggio

delle liste d’attesa così come stabilito negli accordi Stato-Regione del 14 febbraio e

dell’11 luglio 2002.

Nel corso del 2003 essa ha comunque partecipato ad un progetto nazionale di

ricerca finalizzata dal titolo “Valutazione dei fattori determinanti la formazione delle

liste d’attesa e proposte di interventi volti a controllarle” (D.G.R. 1876/03),

approvato dal Ministero della Salute per l’esercizio finanziario 2001. Tale progetto,

alla luce delle modifiche introdotte dagli Accordi Stato-Regione 22 novembre 2001 e

14 febbraio 2002, è stato successivamente ridefinito ed ha portato all’elaborazione

di un sub-progetto “Valutazione degli elementi che maggiormente incidono sulla

soddisfazione dell’utente nella percezione del fenomeno delle liste d’attesa”, che ha

coinvolto l’azienda ospedaliera di Padova e le ASL 16 di Padova e 6 di Vicenza) e si

è concluso il 25.10.200328.

può essere programmata in un maggiore arco di tempo in quanto non influenza la prognosi, il dolore, la disfunzione, la disabilità”

28 Il progetto è disponibile nel sito internet dell’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali all’indirizzo http://www.assr.it/ricerca/materiale/Relazione%20Veneto.pdf.

Solo nel corso del 2004, anche alla luce dei risultati di tale progetto, la

Regione ha predisposto un “Piano di azione sulle liste d’attesa delle prestazioni di

assistenza specialistica ambulatoriale”, non ancora tradotto in provvedimento

formale al momento della chiusura della presente istruttoria (novembre 2004). Il

piano dovrebbe ridefinire l’erogazione delle prestazioni di assistenza specialistica

ambulatoriale e la conseguente tempistica ai nuovi indirizzi dettati dall’accordo

Stato-Regioni del 14 febbraio 2002, segmentando la domanda per priorità cliniche

secondo criteri di appropriatezza concertati fra soggetti prescriventi (medici di base,

specialisti) ed erogatori (pubblici e privati convenzionati). Ovviamente, anche il

sistema di rilevazione e monitoraggio dei tempi d’attesa dovrà essere adattato alla

nuova realtà.

Legato alla soluzione del problema delle liste d’attesa è quello dell’accesso

all’informazione sull’offerta e alla prenotazione delle prestazioni. Il Progetto

regionale IESS (Integrazione per l’Erogazione di Servizi in Sanità) si propone di

consentire al cittadino l’accesso diretto, via telematica, a determinati servizi

sanitari. Fra gli altri, la prenotazione delle prestazioni presso gli uffici CUP (Centro

Unico di Prenotazione), le farmacie, i distretti, i medici di medicina generale e i

pediatri di libera scelta. Il progetto ha coinvolto le aziende sanitarie 3 di Bassano e

13 di Mirano. Uno dei principali vantaggi attesi è la diminuzione dei tempi d’attesa

dovuta all’integrazione delle agende di prenotazione delle due aziende. La visibilità,

attraverso Internet, delle disponibilità in agenda nel bacino d’offerta delle due

aziende (a regime, di tutte le aziende sanitarie e ospedaliere del Veneto), può

incentivare valutazioni comparative nel fruitore, agendo da stimolo per una

concorrenza fra le aziende volta a diminuire i tempi d’attesa.

In concreto, tuttavia, la molteplicità degli strumenti individuati, dalla

razionalizzazione della domanda, all’incremento della capacità di offerta, ad una

gestione più mirata dell’attività intramuraria, non sembra avere centrato l’obiettivo

di assicurare la tempestiva erogazione delle prestazioni di ricovero e specialistiche

ambulatoriali in Veneto. In realtà, molte delle misure previste dalla D.G.R. 3683/98

non sembrano essere state completamente realizzate. In particolare, le azioni volte

ad aumentare l’offerta, anche attraverso l’incremento delle ore di funzionamento

delle strutture, e soprattutto l’informazione ai cittadini sui tempi di attesa previsti,

la mancata integrazione a livello regionale degli U.R.P. non hanno trovato tangibile

applicazione.

I dati riferiti al triennio 2001-2003 testimoniano come, a distanza di sei anni

dalla prima regolamentazione, ancora molte delle specialità oggetto di monitoraggio

individuate nel 1998 segnino tempi d’attesa superiori agli standard prefissati dalla

Regione e fatti propri dai Direttori Generali di tutte le aziende territoriali.

Ovviamente, i valori medi regionali vanno considerati come tali e prescindono da

differenze anche considerevoli fra le 23 aziende presenti sul territorio.

Ai fini della presente indagine, sono state prese a riferimento le rilevazioni del

4° trimestre 2003, raffrontate con quelle del 2001 e 2002 per valutare la bontà

delle azioni poste in essere dalle aziende per contenere i tempi d’attesa e farli

rientrare entro gli standard regionali.

La tendenza che si osserva dalla lettura dei tabulati regionali è ad un

aumento, anziché ad una riduzione dei tempi d’attesa. Nella tabella (tab. L.A.1)

sono esposti i tempi relativi alle 54 specialità oggetto di monitoraggio: nel quarto

trimestre 2003 ben 19 (35,2%) risultano ancora sopra gli standard regionali, il 50%

nelle branche specialistiche di Angiologia e Cardiologia (3 specialità su 4 oltre il

limite massimo di 30 giorni), Ortopedia (2 su 3), Radiodiagnostica (4 su 7, anche

oltre il limite di 45 giorni).

Il numero delle specialità che superano i limiti massimi (tab. L.A.2) aumenta

sia rispetto al 2001 (10) che al 2002 (13), denotando una tendenza al

peggioramento della situazione. Considerando la somma delle prestazioni delle 23

aziende, nel 2001 erano 170 le specialità con tempi d’attesa fuori norma; nel 2002

salivano a 222, per arrivare a 264 nel 2003. Spicca soprattutto la situazione di

Radiodiagnostica, dove le quattro prestazioni oltre i valori standard nel 2002, non

hanno conseguito miglioramenti apprezzabili rimanendo su tempi di 80 giorni (le

mammografie, rispetto ai 45 previsti), e, in taluni casi, sono addirittura peggiorate

(ecografia dell’addome superiore e inferiore). Così come, per un’ecografia cardiaca,

nelle strutture pubbliche del Veneto di media occorrono 73,9 giorni di attesa, contro

i 50,5 del 2002 (standard massimo, 30 giorni).

A queste vanno aggiunte quelle specialità che, pur nel rispetto dei limiti

massimi stabiliti, evidenziano una tendenza all’allungamento dei tempi d’attesa,

particolarmente in angiologia (visita generale, dai 12,1 giorni del 2001 ai 20,6 del

2003), nella medicina nucleare (scintigrafia tiroidea, da 10 a 24,6 giorni), in

ginecologia (ecografia ginecologica, da 20 a 30 giorni), in urologia (visita generale,

da 16,1 a 25 giorni).

La tabella L.A.2 espone tutti i dati relativi al quarto trimestre del triennio nelle

23 aziende della regione: con riferimento al numero delle specialità fuori standard,

si presentano situazioni assai variegate. Elemento comune è il generale

peggioramento delle performance, rispetto ai due anni precedenti, particolarmente

significativo nel raffronto con il 2001 in almeno 14 aziende. Solo per segnalare le

situazioni più eclatanti, se nel 4° trimestre 2001 l’azienda sanitaria 1 di Belluno era

stata l’unica a presentare tutti i tempi d’attesa entro i limiti, nel 2003 le specialità

fuori standard sono 5; ben peggiori le risultanze dell’azienda sanitaria 2 di Feltre

che dalle 5 specialità oltre gli standard nel 2001, passa alle 22 del 2003, della 5 di

Arzignano che si trova con 20 specialità oltre i limiti, anche in questo caso in

sensibile peggioramento rispetto alle 6 del 2001 e dell’azienda 15 di Cittadella (da 7

nel 2001 a 12 nel 2003). In netto miglioramento invece la situazione complessiva

nell’azienda sanitaria 9 di Treviso (da 15 prestazioni fuori standard nel 2001 alle 9

del 2003), valori sostanzialmente stabili nelle altre realtà.

Tale generalizzato peggioramento avviene, come si è già detto, in presenza

di una diminuzione complessiva delle prestazioni specialistiche nel 200329. Se si

eccettuano gli esami di laboratorio (che non sono oggetto di monitoraggio), il

numero delle prestazioni di diagnostica per immagini e di altre prestazioni

specialistiche passa da 26,35 milioni del 2001 a 24,70 milioni del 2003, segnando

un calo del 6,5%.

3.2.2. Assistenza ospedaliera

Sono stati esaminati i dati relativi alla composizione dell’attività ospedaliera

(regime di ricovero, numero di ricoveri, giornate di degenza), pubblica e privata,

utilizzando anche alcuni indicatori di offerta ospedaliera (posti letto/popolazione,

tasso di ospedalizzazione,) e di efficienza (occupazione media dei posti letto,

rotazione, turn over).

La tabella 8 rappresenta la distribuzione delle strutture di ricovero e di cura

nel Veneto nel 2003: delle 93 strutture del SSR, 65 sono direttamente gestite dalle

aziende sanitarie, due delle quali costituite in azienda ospedaliera (Padova e

Verona). Delle rimanenti 28, 13 sono strutture equiparate pubbliche30, 15 sono case

di cura private accreditate. Ai fini della presente indagine, sono state distinte,

dunque, le seguenti due aggregazioni, rilevanti sia ai fini della programmazione

regionale dei posti letto sia rispetto alle modalità di imputazione dei relativi costi a

bilancio: “strutture pubbliche a gestione diretta” delle aziende sanitarie ed

ospedaliere e “strutture a gestione privata”; queste ultime sono presenti in 10 delle

21 aziende sanitarie territoriali, in proporzioni diverse rispetto alle strutture

pubbliche: nel caso dell’azienda 12 Veneziana, i quattro istituti privati

rappresentano il 57% del totale e circa il 30% dei posti letto; a Bussolengo le

percentuali sono, rispettivamente, del 40% e del 56%.

29 Ai fini dell’incrocio con l’andamento delle liste d’attesa, i volumi di attività specialistica ambulatoriali vanno considerati solo a titolo indicativo: nel numero delle prestazioni sono infatti comprese anche quelle di diagnostica preventiva e quelle erogate da privati non oggetto di monitoraggio ex DGR 3683/98.

30 Presidi privati quali presidi ASL, ospedali classificati e I.R.C.C.S.

La tabella 9 offre il quadro della consistenza e della distribuzione territoriale

dei posti letto medi presenti nelle strutture di ricovero pubblici e privati del Veneto.

Il processo di razionalizzazione dell’offerta ospedaliera, sostanzialmente inaugurata

dalla L.R. 39/93 e nella successiva L.R. 6/97, nel recepire le linee indicate dalla L.

412/91 in materia sanitaria, si è posto come obiettivo la riorganizzazione della rete

ospedaliera veneta, nell’ottica di un maggiore riequilibrio delle strutture esistenti sul

territorio, attraverso il perseguimento dei seguenti obiettivi: 6 posti letto per 1000

abitanti, tasso di ospedalizzazione del 160 per 1000 abitanti, tasso di utilizzazione

dei posti letto non inferiore al 75%. Nel corso degli anni, tali parametri sono andati

ridefinendosi. Con le D.G.R. 1180/2000 e 1686/2001 la Regione ha dato l’avvio ad

una ulteriore fase di riorganizzazione della rete ospedaliera veneta, aggiornando i

precedenti standard definiti dalla D.G.R. 740/99 per il biennio 1999-2000, allo

standard di 5,2 posti letto/1000 abitanti di cui 4,5 per il pubblico e lo 0,7 per il

privato preaccreditato, per un totale complessivo di 23.802 posti letto.

Il D.L. 19.09.2001, n. 347, convertito nella L. 16.11.2001 n. 405, ha

ulteriormente rivisto lo standard di dotazione ospedaliera, portandolo al 5 P.L.

/1000 abitanti, di cui l’1 per mille dedicato alla riabilitazione post-acuzie. Con

D.G.R. 3223 dell’8 novembre 2002 la Giunta regionale ha assunto tali parametri

come obiettivo da perseguire nel triennio 2002-2004, rivedendo le dotazioni delle

strutture ospedaliere venete. Tale intervento è da ritenersi parte di un più

complesso ridisegno dell’assistenza integrata, che ha come principi ispiratori il

potenziamento delle residenze sanitarie extra-ospedaliere e del sistema di

assistenza domiciliare. Ai fini della presente indagine si è tenuto conto dello

standard complessivo di posti letto, non essendo questa Sezione in possesso di dati

disaggregati.

Nel 2003 il rapporto P.L. / 1000 abitanti complessivo risulta pari a 4,62, in

linea con gli obiettivi della programmazione regionale. Nel 2002 il rapporto era del

4,77, nel 2001 del 5,06, anch’essi in linea con gli standard massimi (per il 2001 e il

2002 del 5,2/1000). Fra le aziende che ancora si situano al di sopra dei 5 posti

letto/1000 abitanti, l’Ulss 12 Veneziana presenta una dotazione di 5,91, in

diminuzione rispetto al 6,10 del 2002 e al 6,50 del 2001, con una perdita nel

triennio di 220 posti letto, pari al -11%. L’azienda 18 di Rovigo ha una dotazione

nel 2003 di 5,08 posti letto/1000 abitanti, contro i 5,01 del 2002 e il 5,20 del 2001.

L’azienda 19 di Adria presenta un rapporto del 5,03, rispetto ai 5,10 del 2002 e ai

5,48 del 2001. Va sottolineato che le realtà aziendali sopra citate sono anche quelle

in cui storicamente insiste la più alta incidenza di popolazione anziana di tutta la

regione (nel 2003, Veneziana: 23,31%; Rovigo: 22,45%; Adria: 21,55 rispetto ad

una media regionale del 19,12%).

Il numero dei posti letto è sceso dai 22.990 del 2001 ai 21.440 del 2003,

per un totale di 1.550 (-6,7%) posti letto in meno rispetto al 2001. La diminuzione

dei posti letto opera in quasi tutte le realtà territoriali, ad esclusione dell’azienda 20

di Verona (+12,4%, dovuto ad un aumento consistente nel 2002 dei posti letto

pubblici, spalmato uniformemente fra ordinari e day hospital), 5 di Arzignano (+2%

sul triennio) e dell’azienda ospedaliera di Verona (0,1%). Drastica contrazione nei

posti letto a Feltre (-27,3%, conseguita nel 2003) e nell’azienda 16 di Padova (-

12,7%). Tale diminuzione in realtà si traduce anche in uno spostamento di peso dal

regime ordinario al day hospital. Infatti, decrescono solo i posti letto ordinari (dai

20.895 del 2001 ai 19.128 del 2003, -8,5%), mentre aumentano da 2.095 a 2.312

quelli diurni (+10,4%). Su base locale raddoppiano i posti letto diurni a Este (da 42

a 88, +109,5%), mentre notevoli incrementi si rilevano, anche per l’entità dei valori

assoluti, nell’azienda 8 di Treviso (+39,2%) e 22 di Bussolengo (+16,75).

Al di là della riduzione complessiva dell’offerta ospedaliera, il confronto

2001-2003 sull’incidenza del day hospital consente di osservare anche i mutamenti

interni all’offerta stessa. A livello regionale, se su 100 posti letto nel 2001 quelli

dedicati al ricovero diurno erano 9,1, nel 2002 essi salivano a 10, per aumentare

ulteriormente a 12,1 nel 2003. Per alcune aziende, gli scostamenti dalla media sono

rilevanti: l’ASL 16 di Padova passa dal 10,4% al 18,8%, ad Este dal 7,1% al 17,7%.

Ben sotto la media regionale l’incidenza dei posti letto in D.H. nelle ASL 1 di Belluno

(5,1% nel 2001, 6,3% nel 2003), 20 di Verona (5,7%, 6%), 12 Veneziana (6,9%, e

8,4%) e nell’azienda ospedaliera di Verona (8,6%, 9,4%).

Disaggregando il dato dei posti letto in base al soggetto erogatore, si può

notare come, mentre la dotazione nel privato convenzionato scende del 12,2% (da

3.690 a 3.241), con punte del 23,7% a Vicenza, del 20,4% a Padova e del 17,1% a

Rovigo, risulta generalmente più contenuta la riduzione negli ospedali a gestione

diretta delle ASL (-5,7% a livello regionale). Se i posti letto privati rappresentavano

il 16,1% della dotazione complessiva nel Veneto nel 2001 e il 15,4% nel 2002, nel

2003 la percentuale scende al 15,1%. Singolari, rispetto a tale scenario, le

situazioni delle aziende sanitarie 19 di Adria, che vede diminuire i posti letto

pubblici (-17,5%) e aumentare la dotazione nel privato convenzionato (+10,3%) sì

da far salire l’incidenza di quest’ultimo dal 30,7% del 2001 al 37,2% del 2003, ma

soprattutto della 22 di Bussolengo che vede aumentare la già cospicua dotazione di

posti letto privati dagli 807 del 2001 agli 820 del 2003 (+1,65); nel 2003 i posti

letto privati rappresentano il 58,3% del totale, contro il 55,8% del 2001.

La tab. 10 espone i dati sul numero complessivo dei ricoveri effettuati dalle

21 aziende territoriali e dalle 2 ospedaliere nel corso del 2003 a residenti e non

residenti. Il volume totale, nel triennio, è diminuito del 3,6% (-33.847 ricoveri in

meno), dell’1,6% nel solo 2003 (-14.515), più consistente nel 2002 (-2%, - 19.332

ricoveri).

Si osservano due fenomeni su tutti: la diminuzione, molto consistente, dei

ricoveri di acuti31 in regime ordinario, pari al 9% (-61.435), anche in questo caso

più consistenti nel 2002 (-34.840), e il parallelo aumento dei ricoveri in day hospital

e day surgery, che nel triennio subiscono un incremento dell’11% (+27.834

ricoveri), più marcato nel 2002 (6%, +15.720).

Aumenta quindi, progressivamente, l’incidenza dei ricoveri diurni per acuti:

se nel 2001 essi rappresentavano il 28% del totale, nel 2002 erano il 30%, per

raggiungere il 32% nel 2003. Fra le aziende, spiccano i dati delle aziende sanitarie

14 di Chioggia e 17 Este, nell’ambito delle quali i ricoveri in day hospital

raggiungono, rispettivamente il 46% e il 40%. Al contrario, si distinguono per un

ancora modesto ricorso al ricovero diurno le aziende 1 di Belluno (23%) e 3 di

Bassano (24%).

In diminuzione i ricoveri per lungodegenza (-11,4%), mentre la riabilitazione

risulta in aumento (+5,4%). Per quest’ultima si osserva inoltre, nel 2003, un

aumento dei ricoveri in regime ordinario e una diminuzione del day hospital.

Con riferimento al soggetto erogatore, c’è da osservare come i ricoveri

presso strutture private, dopo una flessione nel 2002 (-1%), siano di nuovo

aumentati nel 2003, raggiungendo i 131.030 episodi (+1,5% sul 2002). Fra le

aziende spicca ancora Bussolengo (+3,1%), che compensa la diminuzione dei

ricoveri nelle strutture pubbliche (-5,6%). Vi è comunque una tendenza, a livello

regionale, che vede aumentare il peso dei ricoveri in strutture private, rispetto al

totale, dal 13,8% del 2001 al 14,4% del 2003.

Nella successiva tab. 11 il numero dei ricoveri, limitatamente agli acuti in

regime ordinario, viene rapportato a quello delle giornate di degenza (diminuite nel

triennio dai 5.252.241 del 2001, ai 4.701.840 del 2003, -13%). Si tratta

ovviamente di un indicatore attendibile se commisurato al volume complessivo dei

ricoveri nella regione, da valutare assieme ad altri parametri se utilizzato ai fini del

confronto fra aziende: infatti, medie aziendali che si allontanino in più o in meno dal

valore regionale (7,92 giorni di degenza/ricovero nel 2003 contro i 7,95 del 2002 e i

7,99 del 2001) possono essere imputate sia a fenomeni negativi di

inefficienza/inappropriatezza o, al contrario, di buona gestione, sia anche alla

diversa incidenza della componente “complessità”. Per esempio, i valori “negativi”

8,09 e 8,59 delle due aziende ospedaliere di Padova e Verona, se incrociati con

31 I ricoveri di acuti rappresentano, nel triennio, circa il 96% di tutti gli episodi di ricovero nella regione.

quelli della tab. 13 (indicatori di efficienza ospedaliera) e 14 (indici di complessità

per acuti), sembrano poter essere attribuibili ad un’alta incidenza di casi complessi.

La tabella 12 presenta il tasso di ospedalizzazione misurato nella regione

così come risulta dal rapporto fra il numero di ricoveri di residenti veneti nelle

strutture regionali e fuori di esse (mobilità passiva extra regionale) e la popolazione

assistibile grezza (cioè non pesata in base alle classi d’età). La legge 30 dicembre

1991, n. 412 ha fissato un valore di 160 dimessi ogni 1.000 abitanti. Nel Veneto il

valore medio regionale si attesta nel 2003 al 182,8, in diminuzione rispetto al 186,5

del 2002 e al 191,4 del 2001, ma comunque molto superiore al valore soglia.

Disaggregato in base al regime di ricovero, il tasso di ospedalizzazione mostra una

tendenza ormai consolidata al passaggio dal ricovero ordinario a quello diurno: nel

2001 il tasso di ospedalizzazione per ricoveri ordinari era pari a 138, per il day

hospital a 53,4; nel 2002 rispettivamente 130 e 56,4; nel 2003 si è attestato al

124,1 e 58,7. Molto variegate le situazioni locali, con un ricorso all’ospedale che per

gli assistiti dell’azienda sanitaria 19 di Adria arriva al 215,2 per 1000, stabile

rispetto agli anni precedenti, anche se con un considerevole travaso di ricoveri dalla

degenza ordinaria al day hospital (tasso di ospedalizzazione day hospital nel 2001:

48,2; nel 2003 63,1). Lo stesso vale per l’azienda 12 Veneziana, che vede diminuire

il tasso di ospedalizzazione dal 212,8 del 2001 al 203,9 del 2003, anche in questo

caso con una maggiore incidenza di day hospital il cui tasso di ospedalizzazione

passa da 63,3 nel 2001 a 67,9 nel 2003. Solamente due aziende, la 4 di Thiene

(149,4) e la 8 di Asolo (160,2) presentano un tasso di ospedalizzazione inferiore o

uguale al valore soglia.

Una valutazione complessiva sull’efficienza dell’assistenza ospedaliera

pubblica nel Veneto può essere fornita dal collegamento dei dati di struttura e di

prestazioni fin qui esposti (numero di posti letto/anno, le giornate di degenza e i

ricoveri). Nella tabella 13 sono esposti i valori di tre dei principali indicatori di

efficienza ospedaliera per acuti: lo IOM (indice di occupazione media), l’indice di

turn over, e l’IR (Indice di rotazione).

L’indice di occupazione media esprime la percentuale media annua di

occupazione dei posti letto. La L. 412/91 ha fissato tale standard al 75%;

nell’insieme delle strutture ospedaliere pubbliche dedicate agli acuti nel Veneto lo

I.O.M. si attesta all’82,1%, valore rimasto sostanzialmente stabile nel triennio.

L’indice di turn over esprime invece il periodo di tempo, in giorni, in cui il posto

letto rimane libero. Nel Veneto il valore è di 1,72 giorni nel 2003, rispetto all’1,95

del 2002 e all’1,6 del 2001. Infine l’indice di rotazione, che esprime il numero

medio annuo di ricoveri per posto letto, si attesta sul valore di 37,8, rispetto al 36,9

del 2002 e al 38,1 del 2001.

Vi è correlazione fra i tre indicatori, che quindi possono essere letti in

maniera integrata per poter dare un giudizio complessivo in termini di efficienza. In

linea di massima, assunta una media di riferimento (in questo caso, il dato

regionale) ad un’alta percentuale di IOM corrisponde un basso indice di turn over:

vale a dire che con l’aumentare della percentuale di occupazione dei posti letto,

diminuisce il numero di giorni in cui essi rimangono liberi. Il terzo indicatore può

non essere direttamente correlabile, in termini di efficienze/inefficienza, alla

tendenza osservata nei primi due. Un’azienda efficiente e che contiene strutture di

alta specializzazione può avere un indice di rotazione più basso della media proprio

per la maggiore incidenza del fattore-complessità che fa aumentare il numero

medio di giornate di degenza e diminuire, di converso, il numero medio di ricoveri

per posto letto.

Fra le aziende è la 8 di Asolo ad avere gli indici di efficienza ospedaliera più

alti: nel 2003 lo IOM si attesta al 97,7% (rispetto all’82,1% regionale), l’indice di

turn over è di 0,17 giorni (rispetto a 1,72), quello di rotazione di 48,6 (contro i

37,8 regionali). Anche l’azienda sanitaria 18 di Rovigo espone valori molto più alti

della media: IOM: 91,5%; indice di turn over: 0,85; indice di rotazione: 36,7.

Del tutto opposta la situazione rilevabile nell’azienda 22 di Bussolengo, che

espone un valore IOM del 67%, un alto indice di turn over, 3,2 e un indice di

rotazione pari a 37,6 giorni. Rispetto agli anni precedenti si assiste ad una

progressiva diminuzione dello IOM di quasi 7 punti percentuali sul 2002, di 14 sul

2001. Tale fenomeno sembra motivato dal maggior peso assunto dall’erogatore

privato sia in termini di numero di ricoveri, che di giornate di degenza e ad una

contestuale diminuzione delle prestazioni fornite dal pubblico.

La tabella 14 presenta i valori riferiti all’indice di “case mix” (I.C.M.), che

esprime la complessità dei casi di acuti trattati da un ospedale (nel caso in esame,

dagli ospedali, pubblici e privati, ricadenti nell’ambito territoriale dell’azienda), in

rapporto alla complessità media di un insieme di ospedali di riferimento (l’insieme

degli ospedali veneti). I dati esposti per il 2003 consegnano un quadro

sostanzialmente stabile rispetto agli anni precedenti, con valori al di sopra del dato

regionale nei due poli d’eccellenza rappresentati dalle aziende ospedaliere di Padova

e Verona (1,15 e 1,13 rispetto al valore 1,00 regionale) e nelle aziende sanitarie 18

di Rovigo (1,06), 9 di Treviso (1,04), 6 di Vicenza (1,03), 12 Veneziana e 1 di

Belluno (1,02), 13 di Mirano (1,01). Ben al di sotto del valore indice regionale i casi

nelle aziende 4 di Thiene e 19 di Adria (0,86) e 10 di San Donà (0,88).

La tabella 15 espone il monitoraggio effettuato nel Veneto relativamente ai

43 D.R.G. ad “alto rischio di non appropriatezza in regime di degenza ordinaria” di

cui all’allegato 2C del D.P.C.M. 29 novembre 2001 (“Definizione dei livelli essenziali

di assistenza”). Si tratta di patologie per le quali le regioni sono state chiamate a

stabilire “un valore percentuale/soglia di ammissibilità” in regime ordinario, oltre il

quale le prestazioni possono definirsi “inappropriate”. Nel corso del 2002 quasi tutte

le regioni (18) hanno fissato tali valori soglia, pur ricorrendo a metodologie

differenti. Ciò ha portato all’individuazione di soglie di ammissibilità che, per il

medesimo D.R.G., possono essere anche molto diverse. Tale variabilità è dipesa

anche dai diversi processi di riorganizzazione della rete ospedaliera intrapresi dalle

regioni e dall’adozione di differenti strumenti volti a perseguire crescenti livelli di

appropriatezza.

La Giunta regionale del Veneto, con Deliberazione 2227 del 9 agosto 2002,

ha stabilito “il valore percentuale/soglia di ammissibilità (…) superato il quale si

applicano gli abbattimenti tariffari”. Tali valori sono stati ricavati sulla base di

rilevazioni relative al 2000 e al 2001 sui dimessi nella Regione Veneto, confrontati

con quelli del Ministero della Sanità dopo la valutazione dell’appropriatezza dei

ricoveri dell’anno 2000 a livello nazionale, applicando il metodo APPRO32. Nel 2003 i

casi totali di ricoveri potenzialmente ad alto rischio di inappropriatezza nei 43

D.R.G. monitorati sono stati il 34,79%, in sensibile diminuzione rispetto al 49,21%

del 2001 e al 41,26% del 2002. Se nel 2001 e nel 2002 erano rispettivamente 8 e

7 i D.R.G. che superavano, sia pur di poco, la relativa percentuale/soglia, nel 2003

essi si riducono a 333.

Ovviamente, i valori testè presentati si riferiscono solo al totale regionale. La

mancanza di dati esplosi per azienda rende impossibile procedere ad un’analisi di

appropriatezza in ambito locale.

3. 3.2.3. LA MOBILITA’

32 Il valore percentuale/soglia (= valore atteso di “inappropriatezza tollerata”) risulta dal n. di ricoveri a gravità minima in regime ordinario di degenza superiore a 1 giorno diviso il numero totale di ricoveri a gravità minima in regime ordinario e in day hospital moltiplicato per 100. I casi giudicati inappropriati per singolo DRG (= quota eccedente %) “al di là di ogni ragionevole dubbio” corrispondono al valore osservato % meno il valore soglia %.

33 Si tratta dei D.R.G. 065 (“Turbe dell’equilibrio” – eccetto urgenze), 134 (“Ipertensione” – eccetto urgenze) e 426 (“Nevrosi depressiva” – eccetto urgenze).

Anche nel 2003 il Veneto risulta fra le regioni con un saldo di mobilità extra-

regionale complessivo positivo: sono cioè maggiori i ricavi per le prestazioni

erogate a cittadini di altre regioni (mobilità attiva) rispetto ai costi sostenuti per

rimborsare prestazioni fornite a residenti veneti che sono andati a curarsi fuori

regione (mobilità passiva). Per quanto attiene invece alla mobilità interna alla

regione (pazienti che fruiscono di prestazioni fuori dell’ambito della propria azienda

territoriale), non è possibile parlare di saldo regionale, trattandosi di “scambi” di

prestazioni fra le 21 aziende34, ma è semmai possibile valutare l’entità di detto

scambio in sede di confronto storico. Rispetto al 2001 il volume dello scambio fra le

ASL del Veneto è stato pari a 960,57 ml di euro, in aumento sul triennio rispetto ai

944,28 del 2001 (+1,7%). Diminuiscono gli scambi di prestazioni di ricovero

ordinario e diurno (-5,1%), aumentano invece quelli di assistenza specialistica

(+18%); crescono sensibilmente, pur se economicamente poco significativi, i

volumi di scambio nella medicina di base (52,4%) e soprattutto nella farmaceutica

(+101,7%).

Ai fini della presente indagine sono state pertanto prese in considerazione le

risultanze economiche della mobilità extra-regionale, suddivise per ambiti di

assistenza, vale a dire farmaceutica convenzionata, medicina di base, specialistica

ambulatoriale, ricoveri (ordinari e day hospital).

Per la sola mobilità da ricoveri ci si è avvalsi, oltre che delle risultanze del

conto economico, anche dei volumi di prestazioni forniti dalla tab. 17.

Complessivamente, i ricavi derivanti dalla mobilità extraregionale attiva nel

2003 sono stati pari a 257,9 ml di euro, con un incremento del 3,1% rispetto al

2002 e del 14,5% sul triennio.

Nello stesso periodo i costi della mobilità passiva hanno raggiunto i 149 ml di

euro, con un aumento del 7,9% sul 2002 e del 19,3% su base triennale.

Ne consegue che anche nel 2003 il saldo di mobilità è stato positivo per 108,9

ml di euro, in leggera diminuzione rispetto ai 112,2 ml del 2002, ma ben al di sopra

dei 100,3 del 2001 (tav. 6).

34 Le due aziende ospedaliere sono soggette alla sola mobilità attiva.

Tav.6: mobilità 2001-2003 (in ml di euro)

2001 2002 2003

∆ ∆ ∆ ∆ %

03/02

∆ ∆ ∆ ∆ %

03/01

∆ ∆ ∆ ∆ %

02/01

Mobilità intra regionale

(volumi) 944,28 902,54 960,57 6,4 1,7 -4,4

Mobilità extra regionale attiva

(valori) 225,21 250,16 257,88 3,1

14,5 11,1

Mobilità extra regionale

passiva (costi) 124,89 138,01 148,98 7,9

19,3 10,5

Saldo di mobilità extra 100,32 112,2 108,90 2,9 8,6 11,8

La successiva tav. 7 presenta i dati disaggregati in base alla tipologia di

prestazioni. Dalla sua lettura è possibile vedere come gran parte del fenomeno è

costituito dai ricoveri ospedalieri (nel 2003, rappresentano l’83,8% dei valori e

l’84,4% dei costi esposti in bilancio), seguito dalle prestazioni specialistiche

(rispettivamente 9% e 8,5%), e a seguire da quelle di farmaceutica convenzionata,

di assistenza termale, di medicina di base e da altre prestazioni. Il saldo è positivo

per tutte le tipologie di prestazioni all’infuori della farmaceutica convenzionata, che

nel 2003 ha avuto costi per mobilità passiva superiori ai ricavi per quella attiva per

circa 993 mila euro, in controtendenza rispetto ai due esercizi precedenti dove

invece si era avuto un saldo positivo di circa 250 mila euro nel 2001 e di 480 mila

nel 2002.

Positivi invece risultano i saldi per prestazioni di assistenza termale (8,04 ml

di euro, contro i 6,98 del 2001 e i 7,76 del 2002) e di medicina di base (640 mila

euro, rispetto a 650 mila e 440 mila).

Per quanto concerne ai due aggregati di maggiore rilevanza economica, si

assiste ad un aumento del saldo nel 2002 e ad una leggera flessione nel 2003 per

quanto riguarda sia i ricoveri ospedalieri (nel triennio 84,31 / 91,71 / 90,40 ml di

euro) sia le prestazioni di specialistica ( 8,50 / 11,57 / 10,36 ml di euro). Nel 2003,

la diminuzione del saldo positivo per le prestazioni di assistenza specialistica

rispetto al 2002 è avvenuta in presenza di un aumento dei volumi dei ricavi per

mobilità attiva (+2,3%) inferiore alla crescita dei costi per la mobilità passiva

(+15,7%).

Tav.7: mobilità extra 2001-2003 (in ml di euro) per tipologia di prestazioni (in ml di

euro)

MOBILITA’ ATTIVA (valori) 2001 2002 2003

∆ ∆ ∆ ∆ %

03/02

∆ ∆ ∆ ∆ %

03/01

∆ ∆ ∆ ∆ %

02/01

Ricoveri ospedalieri 192,13 209,40 216,16 3,2 12,5 9,0

Assistenza specialistica 18,10 22,56 23,08 2,3 27,5 24,7

Assistenza termale 9,81 10,93 11,24 2,9 14,6 11,4

Assistenza farmaceutica 2,37 3,37 4,96 47,3 109,3 42,0

Medicina di base 0,66 0,86 0,89 3,6 35,7 31,0

Altre prestazioni 2,14 3,03 1,54 -49,1 -28,0 41,5

MOBILITA’ PASSIVA (costi) 2001 2002 2003

%

03/02

%

03/01

%

02/01

Ricoveri ospedalieri 107,81 117,69 125,76 6,9 16,6 9,2

Assistenza specialistica 9,60 10,99 12,72 15,7 32,5 14,5

Assistenza termale 2,83 3,17 3,20 1,2 13,3 11,9

Assistenza farmaceutica 2,12 2,89 5,96 106,2 181,1 36,3

Medicina di base 0,22 0,21 0,26 19,0 18,7 -0,3

Altre prestazioni 2,31 3,05 1,08 -64,7 -53,5 31,9

SALDO DI MOBILITA’ 2001 2002 2003 %

03/02

%

03/01

%

02/01

Ricoveri ospedalieri 84,31 91,71 90,40 -1,4 7,2 8,8

Assistenza specialistica 8,50 11,57 10,36 -10,5 21,9 36,1

Assistenza termale 6,98 7,76 8,04 3,6 15,2 11,2

Assistenza farmaceutica 0,25 0,48 -0,99 306,3 -496,0 92,0

Medicina di base 0,44 0,65 0,64 -1,5 45,5 47,7

Altre prestazioni 0,17 -0,01 0,46 -4700,0 -370,6 -94,1

Per la mobilità extra regionale relativa ai ricoveri ospedalieri per acuti, è

possibile anche dare conto del volume di prestazioni di mobilità attiva e passiva

desumendoli dalla tab. 16. In generale, nel triennio non si assiste a significative

variazioni dei volumi di prestazioni. In termini di mobilità attiva, diminuiscono

complessivamente i ricoveri di assistiti da fuori regione, che passano dai 68.765 del

2001 ai 67.734 del 200335. Al suo interno il dato va ulteriormente scomposto fra

ricoveri in regime ordinario e day hospital. A questo riguardo, l’aumento del numero

35 Per il 2003 sia i dati di costo che quelli relativi al numero di prestazioni sono passibili di aggiustamenti non essendosi ancora concluso l’iter per la gestione delle contestazioni e delle controdeduzioni fra Regioni

dei ricoveri diurni ( da 17.755 a 19.838) non riesce a compensare adeguatamente

la diminuzione dei ricoveri ordinari, che passano dai 51.010 del 2001 ai 47.900 del

2003. Tale dato è peraltro coerente alla dinamica di cui si è già dato conto

analizzando la tab. 10 (n. ricoveri di residenti e non) anche se la diminuzione dei

dimessi da mobilità extra-regionale opera in misura percentualmente inferiore

rispetto a quella totale. Infatti l’indice di attrazione36 complessivo che nel 2001 e

nel 2002 era pari al 7,6%, è salito al 7,8% nel 2003. Anche in questo caso,

disaggregando il dato per regime di ricovero, si può osservare come per i ricoveri in

regime ordinario, l’indice di attrazione nel 2001 era del 7,8%, del 7,9% nel 2002,

per salire all’8,1% nel 2003. Sostanzialmente stabile, sul triennio, l’indice di

attrazione per i ricoveri diurni che nel 2003 raggiunge il 7,1%, così come nel 2001,

dopo una leggera flessione avvenuta nel 2002.

Sul versante della mobilità passiva, dalla lettura della tab. 16 si può

osservare come il numero di ricoveri di residenti veneti che hanno fruito di

prestazioni di ricovero fuori regione sia invece aumentato, in termini assoluti, dai

37.914 episodi del 2001 ai 38.333 del 2003, con una punta nel 2002 di 40.998. In

realtà, ad aumentare sono le “fughe” verso day hospital fuori regione (da 9.879 nel

2001 a 11.117 nel 2003), mentre per quanto riguarda il regime ordinario vi è una

riduzione, sempre fra 2001 e 2003, da 28.035 a 27.216 episodi. Se i dati sui

ricoveri ospedalieri complessivi dei residenti veneti (tab. 12) mostrano una marcata

tendenza alla riduzione del tasso di ospedalizzazione nella popolazione residente,

tale riduzione non opera relativamente ai ricoveri fuori regione. L’indice di fuga37

sale infatti dal 4,4% del 2001 al 4,6% del 2003, con una punta del 4,8% registrata

nel 2002. Disaggregando il dato per regime di ricovero, esso risulta stabile per

quanto attiene al day hospital (4,1%), mentre sale per i ricoveri in regime ordinario

(da 4,5% a 4,8%). Anche in questo caso il 2002 si discosta dalla media, segnando

un 5,2% per il regime ordinario ed il 4,8% per il day hospital.

Il saldo fra mobilità ospedaliera attiva e passiva extraregionale si presenta in

attivo, sia per quanto attiene al dato economico sia nei volumi di prestazioni. Del

saldo economico si è già detto; per quanto attiene ai volumi di prestazioni per acuti,

nel 2003 i ricoveri di assistiti provenienti da altre regioni hanno superato quello dei

veneti “emigrati” di 29.401 episodi, in leggero calo rispetto ai 30.851 del 2001, ma

in sensibile aumento rispetto 26.246 del 2002. E’ interessante, a questo proposito,

osservare come a formare detto saldo attivo, la componente day hospital abbia

36 E’ la risultante del rapporto fra n. di ricoveri da mobilità attiva extraregionale e numero di ricoveri complessivi

contribuito per il 29,8% nel 2001, per il 25,5% nel 2002, per risalire al 29,6% nel

2003.

Calati nelle realtà delle aziende territoriali i valori di mobilità extra-regionale

presentano un andamento assai variegato. Assunto quale parametro il rapporto fra

ricavi da mobilità extra attiva e totale dei valori della produzione, così come quello

fra costi da mobilità extra passiva e totale costi della produzione, si osserva come

rispetto a valori medi regionali (escluse le due aziende ospedaliere) rispettivamente

del 2,2% e dell’1,9%, gli scostamenti non siano particolarmente significativi. Fa

eccezione, per quanto attiene ai ricavi di mobilità attiva extra, l’azienda sanitaria 22

di Bussolengo, posta al confine con la Lombardia ed il Trentino Alto-Adige, la quale

presenta un’incidenza di ricavi sul totale dei valori della produzione pari all’8,5%

(37,65 ml di euro) che, a fronte di un’incidenza nei costi che rientra nella media

(2,2%, 10,39 ml di euro), determina un saldo di +27,26 ml di euro. Rapportando

Bussolengo con il totale regionale, su 100 euro di ricavi da mobilità attiva extra

conseguiti dal sistema sanitario regionale nel suo complesso, ben 22,6 sono da

imputare a Bussolengo, che ha anche la quota capitarla di ricavi più favorevole della

regione, con 148,7 euro per assistito contro una media regionale di 36,3 (56,3 se si

includono anche le due aziende ospedaliere). Particolarmente favorevole è il saldo

di mobilità nelle prestazioni di ricovero ordinario e diurno (ricavi per 32,86 ml di

euro, costi per 9,02) e nella specialistica ambulatoriale (3,93 / 0,64). Del resto, per

quanto attiene al volume di attività ospedaliera per acuti nel 2003, Bussolengo

espone il valore più alto di attrazione per mobilità extraregionale (17,6% in

degenza ordinaria e 14,6% in day hospital, contro, rispettivamente, l’8,1% e il

7,1% della media regionale), mentre rimane più o meno in linea con il dato

regionale nell’indice di fuga (5,6% e 4,7% contro il 4,8% e il 4,1%).

Di converso, particolarmente bassa è l’incidenza dei ricavi da mobilità extra

sul totale valori della produzione nelle aziende sanitarie 4 di Thiene (0,5%) e 5 di

Arzignano (0,8%). Nelle aziende 7 Pieve di Soligo e 10 San Donà si evidenzia

invece un forte squilibrio fra ricavi e costi; se infatti i primi sono nella media o

addirittura oltre la media regionale (rispettivamente 1,8% e 3,2%), l’incidenza dei

costi è molto superiore, pari rispettivamente al 4,1% e al 7%. Specialmente per

quanto riguarda San Donà nel 2003 si evidenziano ricavi per 8,60 ml di euro a

fronte di costi per 19,60), in particolare nelle prestazioni di ricovero ordinario e

diurno (6,14 / 16,20). Nel caso della mobilità ospedaliera, ad un indice di attrazione

superiore alla media ed in particolare nei ricoveri in day hospital (17,6% contro il

37 Si tratta del rapporto fra numero di ricoveri da mobilità passiva extraregionale e numero di ricoveri di residenti veneti in strutture della regione e di fuori regione.

7,1% regionale), corrisponde un altissimo indice di fuga (13,8% in regime ordinario

e 14,3% in day hospital, rispetto a 4,8% e 4,1%).

Per quanto attiene alle due aziende ospedaliere, oggetto di sola mobilità

attiva, si rileva, per l’A.O. di Padova, un aumento dei ricavi sul triennio pari al

12,1%, conseguenza di un forte aumento nel 2002 (+15,6%) mitigato da una

leggera flessione avvenuta nel 2003 (-3,1%). Il 91,6% dei ricavi è imputabile

all’attività di ricovero ordinario e diurno. Le tabb. 10 e 16 mostrano come il volume

di ricoveri totali per acuti (tab. 10) e da mobilità extraregionale (tab. 16) abbia

subito nel triennio una flessione, pari rispettivamente al -0,1% (da 80.570 a 80.466

episodi), e al –3,5% (da 10.617 a 10.241). Ciò significa che il calo dei ricoveri da

mobilità è stato percentualmente superiore a quello totale, facendo quindi scendere

l’indice di attrazione complessivo (ordinari + diurni) dal 13,2% del 2001 al 12,7%

del 2003. Disaggregando il dato in base al regime di ricovero, si rileva una dinamica

diversa rispetto a quanto accade nel resto delle aziende sanitarie, con una sensibile

diminuzione nel triennio dei ricoveri totali in day hospital (-2,5% totali, -5% da

mobilità extra, indice di attrazione da 12% a 11,7%) ed una più contenuta negli

ordinari (+1%, -2,9%, indice di attrazione da 13,7% a 13,2%).

In sensibile aumento nel triennio anche i ricavi da prestazioni per assistenza

specialistica (+35%)

Relativamente all’azienda ospedaliera di Verona, si osserva un aumento dei

ricavi da mobilità extra pari al 14,2% nel triennio (di cui il 10,2% nel 2002 e il

3,7% nel 2003) anche in questo caso in larga misura ascrivibile all’attività di

ricovero ordinario e diurno. Analogamente con quanto rilevato per l’A.O. di Padova,

si assiste nel periodo considerato ad una diminuzione degli episodi di ricovero pari a

–2,9%, che sale a –8% per i ricoveri da mobilità extra. L’indice di attrazione quindi

scende dal 15,7% del 2001 al 14,9%; in realtà, se si disaggrega il dato in base al

regime di ricovero, la capacità di attrazione dell’A.O. di Verona aumenta

leggermente per quanto riguarda i ricoveri ordinari (da 15,9% a 16,1%) e

diminuisce invece drasticamente in quelli diurni (da 15,3% a 12,4%) pur in

presenza di una lieve ripresa rispetto al 2002 (12,1%).

Nel complesso, per quanto riguarda le due aziende ospedaliere, l’aumento

dei ricavi da mobilità extra, unito ad una diminuzione dei ricoveri, soprattutto nei

day hospital, sembra far propendere per un aumento dell’incidenza di casi

complessi, come peraltro sembra emergere dai dati esposti nella tab. 14.

4. APPROFONDIMENTI: LE ASL N. 6 DI VICENZA, N. 12 VENEZIANA, N. 18

DI ROVIGO.

Al momento della presente analisi non sono ancora state individuate per ogni

singola azienda sanitaria ed ospedaliera le rettifiche che tengono conto dei maggiori

ricavi, principalmente per ulteriori assegnazioni alle Regioni a valere sul FSN, e dei

minori costi, dovuti a sterilizzazione degli ammortamenti e valorizzazione degli

oneri per ferie non godute e non ancora liquidate, come invece contabilizzati in

sede di accertamento del risultato di esercizio del SSR (consolidato regionale),

approvato con D.G.R. 2307 del 30.07.2004. Pertanto, per ogni azienda è stato

preso in considerazione il solo risultato economico di esercizio esposto secondo i

principi contabili richiamati dalla L.R. 14.09.1994 n. 5538 (cd. 1° risultato di

esercizio) e non il risultato rettificato. Ciò significa che i disavanzi trattati in questa

sede risulteranno maggiori rispetto a quelli successivamente rideterminati ai sensi

della già citata D.G.R. e sulla base dei quali verranno poi riconosciute le perdite

ammissibili al ripiano per ogni singola Azienda Sanitaria nonché la ripartizione delle

relative somme a copertura. Per comprendere l’importanza di tale precisazione si

richiamano brevemente le risultanze di esercizio del consolidato regionale come

esposte al precedente paragrafo 3.1.: il “1° risultato di esercizio” dimostra un

disavanzo di 429,97 ml di euro mentre il “2° risultato di esercizio” si conclude con

un disavanzo quasi dimezzato, pari a 262,01 ml di euro, grazie a maggiori ricavi

per circa 100,10 ml e a minori costi per circa 68 ml. Si presume pertanto che anche

il secondo risultato di esercizio rettificato delle singole ASL dimostrerà un disavanzo

più contenuto.

Ciò premesso, poiché i valori della produzione sono determinabili

dall’autonomia aziendale solo in minima parte, essendo per circa l’80% composti da

contributi in conto esercizio, si ritiene opportuno tralasciarne l’analisi complessiva,

salvo un approfondimento nella seconda parte del paragrafo sulle voci relative alla

mobilità attiva. L’analisi finanziaria è stata pertanto condotta principalmente sui

costi “pieni” della produzione di cui al conto economico, ed è stata basata sul loro

confronto storico tra gli esercizi 2001-2002-2003, nonché sulla comparazione dei

risultati 2003 con la media regionale.

Nella seconda parte dell’approfondimento, dedicato all’assistenza sanitaria

distrettuale ed ospedaliera, si è fatto ricorso, invece, agli indicatori desunti dal

38 In essa vengono richiamate come principi generali per la compilazione dei bilanci economici le norme del codice civile, integrate dai principi contabili nazionali del Consiglio Nazionale dei Dottori Commercialisti, salvo specifiche disposizioni previste nella stessa legge regionale o emanate dalla Giunta Regionale in tema di criteri di valutazione.

Decreto Ministero della Salute 12.12.2001 “Sistema di garanzie per il monitoraggio

dell’assistenza sanitaria”.

4. 4.1 ASL N. 6 VICENZA

5. 4.1.1. I COSTI

Il Conto economico 2003 espone come “1° risultato di esercizio” un

disavanzo di 51,9 ml di euro, inferiore, come ammontare assoluto solo a quello

delle ASL di Venezia (-56,5 ml di euro) e di Padova (-55,2 ml di euro); parimenti il

disavanzo pro capite, con i suoi 177 euro, si pone ben al di sopra della media

regionale (94 euro) (tab. 1).

L’ASL n. 6 di Vicenza è stata sottoposta a piano di riorganizzazione triennale,

come da D.G.R. 30.04.2003 n.1187, ma nell’esercizio 2003 i programmi di

riorganizzazione non risultavano ancora approvati da parte della Giunta Regionale.

Nelle more, con D.G.R. 2329 del 01.08.2003 si è pertanto preso atto delle

risultanze contabili derivanti dai bilanci economici di previsione 2003, con l’invito ai

Direttori Generali a “porre in essere ogni iniziativa utile per il miglioramento dei

costi e dei risultati esposti” e con l’esplicito obiettivo di ridurre i costi, in particolare

mediante la sospensione di tutte le acquisizioni di personale (a tempo

indeterminato, determinato o collaborazione), salvo casi eccezionali.

Ora, il risultato di esercizio 2003 dell’ASL n. 6 è il peggiore dell’ultimo

triennio: dai 47,3 ml di euro di disavanzo del 2001, si passa ai 37,2 del 2002 ai

51,9 del 2003. Assieme alle Aziende Ospedaliere di Padova e Verona, è l’unica Asl a

registrare un disavanzo superiore al 2001, anno in cui il fabbisogno finanziario del

SSN risultò pesantemente sottostimato a livello nazionale39 (tav. n. 8).

39 Tale sottostima comportò ingenti ulteriori entrate, per il Veneto pari a 293 ml di euro, introitate tuttavia solo dopo la chiusura dell’esercizio finanziario. Si vedano al proposito gli Accordi Stato- Regioni 3/8/2000 e 8/8/2001 e D.G.R. 3235 del 15/11/2002. Per il 2003 le integrazioni ammontano a 94 ml (D.G.R. 2307/2004) e per il 2002 a 18,3 ml (D.G.R. 2665/2003).

Tavola n. 8: andamento dei disavanzi nelle 8 aziende sottoposte a piano industriale

Aziende sottoposte a

piano industriale

∆ ∆ ∆ ∆ disavanzo

2003/2001

∆ ∆ ∆ ∆ disavanzo

2003/2002

Azienda Sanitaria n. 6 Vicenza +9,7% +39,4%

Azienda Sanitaria n. 12 Veneziana -42,6% +46,7%

Azienda Sanitaria n. 13 Mirano -55,3% -30,2%

Azienda Sanitaria n. 16 Padova -34,2% +71,3%

Azienda Sanitaria n. 18 Rovigo -34,9% +30,3%

Azienda Sanitaria n. 20 Verona -53,4% +22,6%

Azienda Ospedaliera Padova +63,2% +1008,6%

Azienda Ospedaliera Verona +440,0% -15,4%

Il dato è riconducibile ad un aumento dei costi della produzione superiore

alla media regionale (rispettivamente +12,7% quello dell’ASL n. 6 e +7,8% quello

regionale rispetto al 2001 e +5%/+4,4% rispetto al 2002), a fronte invece di un

incremento percentualmente analogo dei valori della produzione (+12,8%/+12,9%

rispetto al 2001 e +2,1%/3,1% rispetto al 2002). La conferma, nell’andamento del

rapporto costi/valori: dal 2001, in cui il rapporto era simile (111,1% per Vicenza e

110,7%per la regione) si nota una divaricazione sempre maggiore

(107,8%/104,4% nel 2002; 111%/105,6% nel 2003). Oltre alle A.O. di Padova e

Verona, Vicenza rappresenta l’unico caso in cui, nel triennio, l’aumento dei costi

della produzione è stato superiore all’aumento delle entrate. Il maggiore aumento,

sia assoluto sia percentuale, è generalmente imputabile all’esercizio 2002. Dei

maggiori costi della produzione nel triennio, pari a 57,7 ml di Euro, 24,7 sono

imputabili al 2003 e 33 ml al 2002.

Scomponendo il dato, hanno inciso maggiormente sulla variazione dei costi,

ponendosi anche al di sopra del dato regionale, gli “acquisti di servizi sanitari e

socio sanitari” e gli “acquisti di servizi non sanitari”. Seguono il “personale”,

gli “oneri diversi di gestione” e gli “acquisiti di beni” (tav. n. 9)

Tavola n. 9: costi della produzione – serie storica 2001-2003 (in milioni di euro)

CLAS

SE 2001 2002 2003

∆ ∆ ∆ ∆ %

03/02

∆ ∆ ∆ ∆ %

03/01

∆ ∆ ∆ ∆ %

02/01

Acquisti di beni 49,65 50,03 53,52 7,0 7,8 0,8

Acquisti di servizi

sanitari e socio sanitari 215,7 227,8 239,87 5,3 11,2 5,6

Acquisti di servizi

non sanitari 26,72 29,15 36,13 23,9 35,2 9,1

Godimento di beni

di terzi 2,19 2,64 2,42 -8,2 10,6 20,5

Personale 141,88 147,62 147,88 0,2 4,2 4,0

Oneri diversi di

gestione 14,02 21,62 19,29 -10,8 37,6 54,3

Ammortamenti e

svalutazioni 7,5 8,34 9,43 13,0 25,7 11,2

Altri costi 40 3,1 0,43 3,68 760,9 -218,7 -113,8

TOTALE 454,57 487,60 512,22 5,0 12,7 7,3

Gli “acquisti di servizi sanitari e socio sanitari” aumentano nel triennio

di 24,17 ml, pari all’11,2% (8,7% è la media regionale), in modo omogeneo nel

2002 e 2003, per un totale di 24,2 ml di euro. Qui si evidenziano le sottoclassi

“PRESTAZIONI DA SOGGETTI PRIVATI” (+ 10,2% sul 2001, di cui 4% nel 2003 e 5,9% nel

2002)41 e “SERVIZI SANITARI E SOCIO SANITARI DA SOGGETTI PRIVATI” (con +34,7% sul

2001, in particolare +24,9% nel 2002). Nella prima sottoclasse, vista anche la

notevole incidenza, si nota l’aumento sopra media delle “prestazioni di ricovero

ordinario e diurno”, nel triennio pari al +23% (in particolare nel 2003 con +14,9%),

e delle “prestazioni e servizi a favore di anziani”, nel triennio pari al 35,4% (in

particolare nel 2002 con +21,8%). Per contro, si rileva un contenimento superiore

alla media dei costi per “Prestazioni di assistenza farmaceutica”42 (-9,2% nel

triennio, in particolare – 8,7% nel 2003), derivante dalla reintroduzione nel 2002 e

2003 della compartecipazione alla spesa da parte dei cittadini. Per un

40 “variazione delle rimanenze”, “accantonamenti per rischi e oneri”, “altri accantonamenti” che incidono per meno dell’1%.

41 Rientrano in questa voce, ad esempio, i costi relativi a ricoveri in residenze sanitarie assistenziali, assistenza riabilitativa in strutture protette, assistenza domiciliare integrata, assistenza sanitaria nelle case di riposo.

42 Trattasi della farmaceutica convenzionata.

approfondimento di quest’ultima tematica si rimanda tuttavia alla seconda parte di

questo paragrafo, dedicata alla gestione.

Gli “acquisti di servizi non sanitari”, nel triennio registrano un aumento

di 9,4 ml di euro, di cui 7 ml nel 2003, con un aumento percentuale del 35,2%

(+23,9% nel solo 2003), che si situa ben oltre la media regionale (+14,2% nel

triennio, + 3,8% nel 2003). Balzano all’occhio gli aumenti notevoli, sempre

largamente superiori alla media, delle spese per la “lavanderia” (+ 51,4% nel

triennio, il 42,8% nel solo 2003) e per la “pulizia” (+ 59,5% nel triennio, 52,4% nel

solo 2003), dei “servizi di elaborazione dati” (+ 456,8% nel triennio, + 236,2% nel

2003) e di “altri servizi non sanitari” (+163% nel triennio, + 123,9% nel 2003).

Cresce anche il costo del “personale” di circa +6 ml di euro, in misura

percentuale più consistente rispetto al consolidato (ASL 6: +4,2% e consolidato: +

1,8%). L’aumento confluisce quasi interamente nelle spese per il personale

sanitario (5,2 ml, +4,7% nel triennio), nelle spese per “competenze fisse” e per

“competenze accessorie”. Complessivamente, il 2002 è l’anno di maggiore impatto

(+4%).

L’aumento degli “oneri diversi di gestione”, nel triennio pari al 37,6%

grazie ad un contenimento del 10,8% riscontrato nell’esercizio 2003 rispetto al

2002, dipende essenzialmente da una variazione dei costi derivanti da esercizi

precedenti (mobilità e altri costi), nonché dal pagamento di imposte, tasse e tributi,

in parte collegate, si presume, all’incremento del costo del personale43. Rispetto alla

media regionale, il dato nel triennio si attesta ad un + 5,9%

Si mette infine in evidenza come la classe “acquisti di beni” risulti avere in

tutto il triennio un’incidenza sul totale delle spese superiore alla media regionale di

circa 0,7 punti percentuali (10,4 VI – 9,7 consolidato), anche se con un trend

convergente, dovuto ad un aumento dei costi più contenuto rispetto al consolidato

(rispettivamente, nel triennio, +7,8% e +14,9%). Si nota, in ambedue i casi, un

incremento sostenuto, sia nel 2002 sia nel 2003, dei costi per acquisti di prodotti

farmaceutici ed emoderivati, che si reputa solo in parte correlato ad un avvio della

“distribuzione diretta” dei farmaci a livello ospedaliero, peraltro introdotto nella Asl

vicentina solo nel 2003 (si veda tab. 6)44.

43 Rientra infatti in questo conto il pagamento dell’IRAP.

44 Si segnala come i dati desunti dal conto economico non siano sempre perfettamente confrontabili con aggregazioni più specifiche, fornite comunque dalla Regione, e sulle quali si basa l’analisi sulla gestione. La raccolta dei flussi informativi, economici e non, presenta notevoli problematiche che rendono molto difficili le attività di analisi fondate sull’incrocio di dati.

Da segnalare, infine, l’andamento delle “variazioni delle rimanenze” da –

3,2 ml di euro del 2001 a + 336.184 euro del 2002 a 950.690 euro del 2003

(+129,5% nel triennio). Il volume delle “RIMANENZE FINALI DI MATERIALE SANITARIO” del

2003 diminuisce rispetto al 2002 45 da 11 ml di euro a 9,8 ml (-10,8%), mentre le

“RIMANENZE FINALI DI MATERIALE NON SANITARIO” crescono da 2,7 ml a 2,9 (+9%). Allo

stato delle informazioni non è possibile stabilire se, in quest’ultimo caso, incida

maggiormente l’aumento delle scorte di magazzino oppure un possibile incremento

del valore unitario dei beni inventariati46.

4.1.2 LA GESTIONE.

Nei due prossimi punti sono evidenziati i risultati ottenuti dall’ASL n. 12 nella

gestione del servizio e dei costi ad essa associati nell’ambito delle principali macro-

aree assistenziali, così come ridefinite dal D.P.C.M. 29 novembre 2001 “Definizione

dei Livelli Essenziali di Assistenza”, vale a dire l’Assistenza Distrettuale (livello 2) e

l’Assistenza Ospedaliera (livello 3).

Nel 2003, l’anagrafe USL di Vicenza contava 292.722 iscritti al SSN (tab. 2),

di cui il 12,8% composto da bambini in età pediatrica (0-13 anni), il 68,7% da

persone nella fascia di età compresa tra i 14 ed i 64 anni ed il restante 18,5% da

persone con 65 anni ed oltre. Nel triennio 2003-2001, a fronte di una popolazione

complessiva pressoché stabile (+0,7%), variano invece i rapporti tra le varie fasce

d’età: la popolazione in età attiva (14-64 anni) diminuisce dello 0,9%, i

giovanissimi (0-13 anni) del 4,5%, mentre la popolazione anziana aumenta

dell’11,5%. Si riscontra pertanto, nel triennio, un aumento dell’invecchiamento

demografico di 1,9 punti percentuali (nel 2001 la popolazione anziana era il

16,7%), quantunque l’incidenza degli over 65 rimanga al di sotto della media

regionale (19,12%, con un aumento nel triennio di 1,2 punti percentuali).

● Livello 2 - Assistenza Distrettuale

Ad una dotazione di medici di medicina generale perfettamente in linea con

la media regionale (nel triennio circa 0,88 ogni mille abitanti), si riscontra invece

una forte presenza di pediatri di libera scelta, oltretutto in aumento rispetto al 2001

45 Nel conto economico del 2001 i valori non risultano disaggregati.

46 Vedi nota n. 13.

(tab. 3). In quell’anno erano infatti 0,98 ogni mille bambini, nel 2003 ve ne sono

1,07 (il dato regionale, pressoché costante nel triennio, è circa di 0,93). Il rapporto

è sensibilmente aumentato per due fattori concomitanti: la diminuzione di

giovanissimi (0-13 anni) ed un aumento del numero di pediatri convenzionati (+2).

Per quanto concerne i costi della medicina convenzionata, negli esercizi

precedenti superiori al dato regionale, si nota un aumento nel triennio del 6,8% del

costo medio pro capite47; incremento che, seppure sostenuto, è risultato inferiore a

quello consolidato (9%). Ne è derivata, nel 2003, una costosità della medicina di

base vicentina minore di quella regionale.

La valutazione sulla medicina di base non può comunque considerarsi

indipendente dall’analisi dei costi dell’assistenza farmaceutica, specialistica

ambulatoriale ed ospedaliera, per quel fenomeno, oggetto delle politiche di

risanamento della sanità pubblica, normalmente individuato con il concetto di

“appropriatezza”. In questo caso, appropriatezza dell’attività del medico di base

nelle prescrizioni farmaceutiche, non solo come quantità ma anche come qualità di

farmaci (non necessariamente quelli più costosi o di ultima generazione sono più

adeguati nella cura delle patologie), nelle prescrizioni di visite specialistiche (benché

si supponga che spesso siano gli specialisti ad avere un comportamento

inappropriato con la richiesta di prestazioni che dal medico di base vengono

semplicemente formalizzate nella cosiddetta impegnativa) e infine nelle richieste di

ricovero ospedaliero dei propri assistiti.

La spesa farmaceutica convenzionata (tab. 4)48 a carico del S.S.R., già al

di sotto della media regionale del triennio, da un costo medio pro capite di 174 euro

del 2001 si riduce nel 2003 a 154 (-11%), con una spesa netta per ricetta

decrescente da 27 a 24 euro. Gran parte della riduzione è tuttavia attribuibile

all’esercizio 2003: infatti mentre nel 2001 il costo della farmaceutica convenzionata

ammontava a 50,3 ml di euro, nel 2002 è stato di 50 ml e nel 2003 si è ridotto a

45,7 (tab. 5/bis). In termini percentuali, il contenimento tra il 2002 ed il 2001 è

stato di 0,5 punti, mentre tra il 2003 ed il 2002 di 8,7. Se alla spesa netta

47 Si evidenzia che il dato fornito sul costo della medicina di base, che corrisponde alla voce del conto economico “Prestazioni di medicina di base” negli acquisti da privati, contiene anche i costi per l’erogazione del servizio a pazienti non residenti, ma vi incide in maniera molto contenuta (0,4%). Applicando il saldo positivo di mobilità desunto dal conto economico (costi mobilità passiva- ricavi da mobilità attiva), il costo complessivo scende a 23.811.279 euro ed il costo pro capite a 81,34 euro. A livello regionale, il costo scende a 376.840.553 e quello pro capite a 82,28.

48 Vedi nota n. 44.

convenzionata49 si aggiungono i costi per la distribuzione ospedaliera diretta (tab.

5/quinquies), avviata nell’ASL n. 6 nel 2003, il contenimento della quota a carico

del S.S.N., afferente al livello territoriale, si riduce nel triennio ad un –4,4%

(migliore del livello regionale che registra un – 3,4%). Il calo della spesa

convenzionata a carico del S.S.N. sembrerebbe inoltre dovuto quasi esclusivamente

a misure di contenimento con azioni sia sull’offerta sia sulla domanda, introdotte

nel 2002 e rafforzate nel 2003,50 più che ad una modifica nell’attività prescrittiva

del medico di base. In particolare, con D.G.R. 3107 del 4.11.2002 è stato approvato

un nuovo elenco regionale dei farmaci generici e dei relativi prezzi di riferimento,

introdotti per la prima volta in Italia dalla L. 405/2001 e richiamati dalla D.G.R. 354

del 15.02.200251; è stata data applicazione al D.M. Salute 27.09.2002 sulle

“categorie terapeutiche riclassificate in classe c)”, con un ampliamento dei farmaci

a totale carico del privato (cd. delisting), ed infine è stata elevata la

compartecipazione alla spesa sanitaria a carico del cittadino (ticket oltre alla

differenza tra il prezzo del farmaco non generico sul prezzo di rimborso)52. Tale

contenimento, nel triennio, sembrerebbe invece riconducibile in minor misura ad

una maggiore appropriatezza dell’attività prescrittiva dei medici di base. Se infatti

analizziamo la spesa farmaceutica convenzionata lorda (tab. 5/quater) (data dalla

somma della quota a carico del S.S.N., con la quota di compartecipazione a carico

dei cittadini, essa diminuisce nel triennio dell’1,4% (a livello regionale è –0,3%)

mentre il numero di ricette pro capite rimane praticamente inalterato (+1,4%) (tab.

4). Peraltro, il passaggio di medicinali dalla classe a) alla classe c) (cioè a totale

carico del cittadino) oltre a diminuire la spesa per il S.S.N. avrebbe dovuto, in

teoria, comportare una diminuzione del numero di ricette qui esaminate (che

49 Per spesa netta convenzionata si intende la quota di spesa a carico del S.S.N. per la farmaceutica convenzionata con farmacie pubbliche e private, al netto del ticket pagato dai cittadini o delle differenze di prezzo sostenute dagli stessi per l’acquisto di medicinali diversi dai generici, nonché degli sconti praticati dalle farmacie stesse.

50 A seguito di provvedimenti nazionali e regionali. Si vedano L. 405 del 16.11.2001, D.G.R. 354 del 15.02.2002, D.M. salute 27.09.2002 e D.G.R. 3107 del 4.11.2002.

51 L. 405 del 16.11.2001, art. 7: trattasi di produzione di farmaci non più coperti da brevetto, aventi uguale composizione, forma farmaceutica, modalità di rilascio, numero di unità posologiche, dosi unitarie. Si riconosce rimborsabilità dei farmaci fino a concorrenza del prezzo più basso del corrispondente farmaco generico, rimanendo eventualmente a carico del cittadino la differenza di prezzo tra il farmaco più costoso ed il generico qualora del primo sia stata stabilita da parte del medico la non sostituibilità o il cittadino ne abbia rifiutato la sostituzione.

52 Ripristinata nel 2002 a seguito dell’abolizione con la legge finanziaria per il 2001, da una quota fissa di 1 euro per ricetta (D.G.R. 354/2002), dal 7.11.2002 (D.G.R. 3107/2002) è cresciuta a 2 euro per ricetta (sebbene siano stati eliminati altri contributi di 0,90 e 3,00 euro per confezione dovuti in casi particolari) fino ad attestarsi dal 01.04.2003 a 2 euro per confezione, massimo 4 euro per ricetta (D.G.R. 475/2003). Inoltre, dal 1° luglio 2003 le esenzioni per patologia previste dalla D.G.R. 3108/2002 e successive modifiche ed integrazioni, sono state da ultimo, con D.G.R. 1873 del 24.06.2003, limitate ai casi ad esse correlati.

corrispondono a quanto inviato alle ASL ai fini del rimborso)53. Inoltre, se si

considera la distribuzione ospedaliera diretta, la spesa lorda aumenta del 3,4%54

(4% a livello regionale) (tab. 5/ter).

Cambiando prospettiva per soffermarsi sulla spesa della farmaceutica

ospedaliera, si nota un aumento molto sostenuto, nel triennio pari al 64,2%,

esploso in questo caso nel 2003 (+44,6%)55 (tab. 5), di cui solo per poco più di un

terzo imputabile all’avvio dell’erogazione diretta da parte dei presidi ospedalieri. La

situazione è comunque migliore di quanto accade a livello consolidato regionale,

laddove la spesa ospedaliera aumenta nel triennio dell’85,8% (+74,6% rispetto al

2002), di cui poco meno di un terzo della variazione è imputabile alla distribuzione

diretta.

Per concludere, lo scenario che si viene a configurare è il seguente (tab. 5):

la spesa farmaceutica complessiva a carico del S.S.N. (convenzionata, a

distribuzione diretta e ospedaliera) aumenta nel triennio del 6,1% (+2,4% rispetto

al 2002; la media regionale è rispettivamente del 6,6% e dello 0,6%). Si riscontra

una fortissima criticità negli acquisti della farmaceutica ospedaliera, poiché gli

aumenti trovano solo parzialmente riscontro nell’avvio (2003) della distribuzione

diretta; quest’ultima ha peraltro assorbito poco più della metà dei risparmi di spesa

della farmaceutica convenzionata (2,3 ml su 4,3), garantiti da manovre sul lato

della domanda e dell’offerta (tickets, generici e delisting) e quindi con trasferimento

dei costi sul cittadino. Il 2002, infine, si è dimostrato l’anno di maggiore incremento

per quasi tutti gli indicatori.

Nella specialistica ambulatoriale (tab. 6/sexies) spicca l’anno 2002, in cui

si è discostata dal dato medio in tutti gli indicatori, di prestazione e di costo: 15,6

prestazioni per ogni iscritto ASL, contro una media di 15,356, con un aumento

rispetto al 2001 del 15,6% interamente dovuto all’aumento delle prestazioni da

laboratorio57 (la media complessiva regionale è limitata all’1,2%), anche se i dati

53 Si riconosce che il numero di ricette non dà contezza delle tipologie di farmaci prescritti ma è comunque un indicatore proxy del loro consumo. Peraltro, il passaggio di medicinali dalla classe a) alla classe c) oltre a diminuire la spesa a carico del S.S.N. avrebbe dovuto, in teoria, comportare una diminuzione del numero di ricette qui esaminate e che corrispondono a quanto inviato alle ASL ai fini del rimborso.

54 Si ritiene che sia quest’ultimo dato ad essere maggiormente confrontabile con i costi 2001 ai fini dell’analisi sui consumi farmaceutici a livello territoriale, con le precisazioni enunciate nella nota precedente.

55 Vedi nota n. 44.

56 Il dato è al lordo della mobilità attiva poiché i flussi informativi non sono sufficientemente analitici.

57 E’ evidente una crescita molto sostenuta nel 2002 delle prestazioni da laboratorio pari al 27,8% (da 2,5 ml a 3,2 ml di prestazioni); si tratta di un caso unico in tutta la regione, sia in termini assoluti sia

sono comprensivi della mobilità attiva58 e potrebbero scontare quindi un effetto di

attrazione tipico delle città capoluogo, generalmente dotate di più alta

specializzazione; un costo59 medio pro capite al netto della mobilità attiva di 219

euro contro i 188 regionali, con un aumento dell’89,3% contro una media regionale

del 2,2% (tab. 6/quinquies).

Nel 2003 il numero delle prestazioni pro capite ritorna invece al di sotto del

dato regionale (rispettivamente 12,8; 15,3) ed il costo capitario, sempre al netto

della mobilità attiva, si riduce a 209,7 euro contro i 200,2 del livello regionale.

Ciononostante essi si attestano a 115,6 euro (+81,4%), con un aumento molto

considerevole rispetto al 2001. Anche a livello di costi complessivi lordi (inclusa la

mobilità passiva e attiva)60 si riscontra nel triennio un aumento notevole, pari al

64,9% (a livello regionale +11,2%), anche se in leggera riduzione rispetto al 2002

(-3,6%) (tab. 6/quater). L’incremento da 42,6 ml di euro del 2001 a 70,25 del

2003 non si ritiene giustificabile con gli andamenti della mobilità, considerato che,

dai dati desunti dal conto economico, i costi da mobilità passiva aumentano di circa

400.000 euro mentre i ricavi (benché non sempre remunerativi) diminuiscono di

circa 110.000 euro. Per la verità non sono molto chiare le dinamiche di crescita

riscontrate; infatti preso atto della riorganizzazione della rete ospedaliera che

avrebbe potuto comportare un aumento delle prestazioni precedentemente erogate

in regime di ricovero, le stesse nel triennio sono diminuite del 4,4% e ciò riguarda

tutte le tipologie di prestazioni (diagnostica per immagini: -12,6%; da laboratorio:

–1,5%; altro: -9,0%), mentre i costi sono notevolmente aumentati (tab. 6, 6/bis,

6/ter).

Se ci si ricollega alla precedente analisi finanziaria, ed in particolare ai costi

delle “prestazioni di assistenza specialistica da strutture accreditate” e “prestazioni

di assistenza specialistica diagnostica da strutture accreditate”, si nota che nel

triennio gli erogatori privati hanno perso una notevole incidenza sul costo in

assoluto della specialistica territoriale, così come rappresentato negli indicatori qui

in termini percentuali. Le restanti prestazioni specialistiche invece diminuiscono, rispettivamente, dell’11,1% e del 7,1%. Nel 2003 le prestazioni di laboratorio calano del 22,9% rispetto al 2002 e dell’1,5% rispetto al 2001; le restanti prestazioni diminuiscono ulteriormente (-1,7% e – 2,1%) con una riduzione finale, rispetto al 2001, del 12,6% e del 9%. Prese nel loro complesso, le prestazioni erogate dall’ASL n. 6 presso le strutture ad essa afferenti calano rispetto al 2003 del 4,4%.

58 Si tratta di un problema di analiticità dei flussi informativi che dal 2004 dovrebbe essere stato risolto da parte della Regione. Si fa notare, comunque, l’andamento molto particolare descritto nella nota precedente delle prestazioni da laboratorio, che desta qualche perplessità e che non si ritiene riconducibile meramente alla mobilità attiva(effetto attrazione).

59 Comprensivo della diagnostica preventiva, per problemi di analicità dei flussi.

analizzati. Essi infatti nel 2001 rappresentavano il 32,2% della spesa, nel 2003 il

22,2%. Se l’aumento triennale in termini assoluti del costo della specialistica

ambulatoriale ammonta complessivamente a 27,7 ml di euro, solo 1,9 sono

attribuibili al privato; in termini percentuali +13,8% (+64,9% quella complessiva)

(tab. 6/octies).

Corre infine l’obbligo di notare come la spesa sostenuta abbia ampiamente

sforato rispetto alle previsioni iniziali di cui alle DD.GG.RR. n. 3947/2002 e

1402/2003 sui tetti di spesa 2003 e DD.GG.RR. n. 11/CR e 617/2002 sui tetti di

spesa 200261. Nell’esercizio 2003, dato un tetto di spesa a pari a 42,9 ml di euro

(compresa la prevenzione) il costo definitivo, al netto della mobilità attiva

extraregionale, è stato di circa 69 ml di euro con uno sfondamento di circa il 62%

(tab. 6/nonies). Nel 2002, dato un tetto di spesa a pari a 41,6 ml di euro

(compresa la prevenzione) il costo definitivo, al netto della mobilità attiva

extraregionale, è stato di circa 72 ml, con uno sfondamento di circa il 74%. Poiché

l’attuale sistema di monitoraggio regionale non consente la distinzione tra costi

attribuibili al “livello 1 – assistenza sanitaria collettiva” (diagnostica preventiva) e

quelli attribuibili al “livello 2 – assistenza distrettuale”, dalle tabelle fornite non

emerge chiaramente a quale di essi siano attribuibili i maggiori costi; si riterrebbe

ragionevole ascrivere la variazione assoluta più importante al livello di assistenza

distrettuale, considerato il valore degli finanziamenti iniziali62.

Infine, la spesa relativa al “livello 2 - assistenza distrettuale”, al lordo della

mobilità (tab. 7), è passata da 181,1 ml del 2001 a 227,2 ml del 2003, con un

aumento nel triennio di 46 ml, di cui 27,7 ml attribuibili alla specialistica

ambulatoriale63. Nel complesso, quest’ultima avrebbe aumentato nel triennio la

propria incidenza sulla spesa attribuibile al livello 2 (dal 23,5% al 30,9% -

60 I costi forniti dalla Regione sono desunti dal modello L.A. e sono compresivi sia dei costi da mobilità passiva sia da mobilità attiva. Sono inoltre comprensivi della diagnostica preventiva, per problemi di analicità dei flussi.

61 La D.G.R. 3947 del 30.12.2002 infatti fa riferimento al riparto dei fondi del S.S.R. per l’anno 2003, al tempo in corso di approvazione, ed al livello di finanziamento ivi assegnato. Essa definisce tali risorse il “limite massimo di spesa regionale”, all’interno del quale rientrano sia il budget degli erogatori privati sia, per differenza il budget degli erogatori pubblici. Lo stesso vale per il 2002, laddove la D.G.R. 617 n. 617 del 22.03.2002 richiama espressamente la delibera di riparto dei fondi del S.S.R. per l’anno 2002 n. 11/CR. Le stesse, stabiliscono che non concorrono al raggiungimento del budget le prestazioni di Risonanza Magnetica Nucleare effettuate con attrezzature Total Body. Inoltre, nella base di calcolo per la determinazione dello stanziamento finanziario, sia per il raggiungimento sia per l’eventuale supero del budget, non si considerano le quote di partecipazione alla spesa, le prestazioni erogate in regime di Pronto Soccorso urgenti e indifferibili, nonché le prestazioni rese agli assistiti di altre regioni. Si vedano, in proposito, le precisazioni di cui in tabella 6/nonies.

62 D.G.R. 1402/2003: Livello 1 – voce “diagnostica preventiva”: € 10.568.000; livello 2 – voce “specialistica”: € 32.308.000.

quest’ultimo dato è nella media regionale del 31,9%), mentre la farmaceutica

convenzionata e la medicina di base sarebbero diminuite (rispettivamente da

27,8% a 20,1% e da 12,2% a 10,5%)64 (tab. 7 e 7/bis).

Nell’ambito dell’assistenza specialistica, si ritiene opportuna una digressione

sui tempi di erogazione delle prestazioni traccianti rese in ambito ambulatoriale

nelle strutture direttamente gestite dall’azienda, con esclusione delle analisi di

laboratorio poiché non soggette a lista d’attesa. Il raffronto storico del triennio

verterà sui valori del 4° trimestre, così come monitorati ex D.G.R. 3683/98, e si

limiterà a verificare il rispetto degli standard d’attesa massimi stabiliti di 30, 45 e

270 giorni (tab. L.A.2).

A fronte di una diminuzione nel triennio del 12,6% (-11,1% nel solo 2002)

delle prestazioni di diagnostica per immagini e del -9% (-7,1% nel solo 2002) delle

altre prestazioni specialistiche, i casi fuori standard su 50 attività monitorate sono

progressivamente cresciuti dai 16 del 2001 a 18 nel 2002 a 24 nel 2003. Si tratta

della situazione peggiore tra le aziende sanitarie venete65. Con riferimento all’ultimo

anno, la metà dei casi fuori standard supera notevolmente non solo i limiti

prestabiliti ma anche i tempi medi effettivi di erogazione rilevati a livello

regionale66, mentre tre risultano al di sotto della media. Emergono inoltre

andamenti molto diversi nell’ambito dei tre anni, a volte con notevoli riduzioni dei

tempi medi, sino anche a rientrare nella norma, altre con sensibili aumenti, altre

con andamenti altalenanti, oltre a nuove prestazioni che in precedenza venivano

erogate in tempi compatibili.

Si ritiene doveroso sottolineare che le rilevazioni relative agli anni 2001-

2003 non distinguevano i tempi medi di attesa per acuti e cronici. Dal 2004 ci si

attende pertanto un miglioramento grazie a questa differenziazione.

63 Trattasi di valore puramente indicativo, poiché nel costo per le prestazioni specialistiche è compreso anche il costo della diagnostica preventiva (livello 1).

64 Se si considerano anche i costi lordi come forniti nel livello di assistenza distrettuale di cui alla tabella 7, nel caso della farmaceutica e della medicina di base l’andamento è pressoché analogo: rispettivamente da 28,6% a 21,4% e da 12,2% a 10,5%. I dati di mobilità sono stati desunti dal conto economico.

65 Nel 2001 e 2002 verteva in situazione analoga, come numero di prestazioni fuori standard, l’ASL n. 13 di Mirano, ma nel 2003 quest’ultima è scesa a 19.

66 Particolarmente sofferenti sembrano essere l’eco(color)doppler e l’ecografia nell’ambito dell’Angiologia, l’ecografia cardiaca, la scintigrafia tiroidea, l’elettromiografia, l’angiografia o angioscopia oculare, la cistoscopia e l’uretroscopia.

● Livello 3 – Assistenza Ospedaliera.

Nell’ASL di Vicenza si contano 2 strutture a gestione diretta e 3 private

preaccreditate, con un’offerta complessiva nel 2003 di 1.400 posti letto, di cui

1.162 pubblici e 238 privati (tabelle 8 e 9). Rispetto al 2001 sono diminuiti di 95

unità, di cui 74 appartenenti a strutture private, con una riduzione da 5,14 a 4,78

posti letto per mille abitanti, a fronte di una media regionale di 4,68 (erano 5,06 nel

2001). Il processo di riorganizzazione avviato dalla Regione67 ha pertanto

consentito all’ASL n. 6 di rispettare nel triennio gli standard di dotazione media

stabiliti dalla normativa nazionale68 che attualmente prevede 5 p.l. per mille

abitanti (5,5 nel 2001). Poiché i dati forniti sono cumulativi, non si è in grado di

stabilire se sia rispettata la suddivisione tendenziale di 1 p.l. per 1000 abitanti per

post-acuzie e 4 p.l. per acuti. Peraltro con provvedimento n. 3223 del 08.11.2002

la Giunta riconosceva un certo squilibrio a livello regionale (al 31.12.2000, al netto

della mobilità attrattiva, il rapporto medio era di 4,5 per acuti e 0,5 per post-acuti)

e programmava per il triennio 2002-2004 la riduzione di p.l. per acuti e

conseguente riconversione degli stessi in posti letto per post-acuzie, al fine di un

rientro negli standard nazionali.

Scorporando ulteriormente il dato, la dotazione del 2003 di posti letto per

ricoveri in day hospital è di 148 unità mentre per le degenze ordinarie è di 1.252. Si

nota nel triennio un aumento dei primi (+5,7%) ed una diminuzione dei secondi (-

7,6%), coerentemente con le nuove politiche sull’assistenza ospedaliera che

promuovono il day hospital. La riduzione dei posti letto in degenza ordinaria, come

da programmazione regionale, è stata più evidente nelle strutture private sia in

termini assoluti che percentuali (rispettivamente – 76 p.l. e –27; -25,9% e –2,5%).

Anche in questo caso, poiché il dato è cumulativo non risulta possibile verificare il

rispetto della prescrizione normativa69 secondo cui i p.l. in day hospital debbono

rappresentare il 10% della dotazione media regionale dei posti letto per acuti.

Dall’analisi dell’andamento dei ricoveri, emerge che il numero complessivo

dei ricoveri (tab. 10) è costantemente diminuito nel triennio 2001-2003 (-7,4%), in

particolare misura nei ricoveri ordinari per acuti (-3.369 su un totale di -4.110), ed

67 Dalla L.r. 30.08.1993 n. 39 e successive delibere attuative, di cui si citano le più recenti: D.G.R. 740/1999 (introduce lo standard di 5 p.l per 100 abitanti da raggiungersi nel biennio 1999/2000), 1180/2000, 1686/2001 e 3223/2002 (processo di trasformazione di p.l. per acuti al fine di ristabilire l’equilibrio tendenziale di 4 p.l. per acuti e 1 p.l per 1000 abitanti per post – acuzie).

68 L. 28.12.1995 n. 549, art. 2 co. 5, “Misure di razionalizzazione della Finanza Pubblica”, così come modificata da D.L. 18/09/2001 n. 347, art. 3 co. 4, convertito nella legge 16.11.01 n. 405.

69 L. 662/1996.

in analoga percentuale tra pubblico e privato (-7% e –7,4%). Anche i ricoveri per

acuti in day hospital hanno subito una contrazione, particolarmente forte nel

pubblico (-1661; -12%), che trova parziale compensazione nel sensibile aumento

(+1.094; +97,1%) dei ricoveri in day hospital delle case di cura private accreditate.

Nell’ambito invece della riabilitazione, l’andamento delle degenze ordinarie è

altalenante: se infatti nel triennio si è verificato un aumento complessivo del 6%, il

2002 ha registrato un numero quasi doppio di ricoveri rispetto al 2003 e al 2001

(particolarmente nel pubblico). Il day hospital è invece in costante contrazione, più

sostenuta nell’ambito delle strutture pubbliche (-15,9%) di quelle private (-4,9%).

Infine, nella lungodegenza i ricoveri sono diminuiti del 43% e ciò deriva

dall’eliminazione della funzione nelle strutture pubbliche.

Riepilogando, anche presso la ASL n. 6, lo scenario che si è andato

profilando nell’ambito della riorganizzazione della rete ospedaliera vede una

diminuzione del numero complessivo di ricoveri, con gli ospedali pubblici dedicati

prevalentemente al trattamento degli acuti, mentre le strutture private accreditate

prevalgono nell’ambito della riabilitazione e della lungodegenza.

Tuttavia, le attuali politiche in tema di appropriatezza dei ricoveri, che

promuovono lo sviluppo del trattamento in day hospital, il contenimento delle

degenze medie ordinarie ed il contenimento del tasso di ospedalizzazione al 160 per

mille, sembrano sì avviate ma non in maniera decisa ed univoca.

Per quanto riguarda il regime di ricovero (tab. 11), nel triennio si nota per il

trattamento degli acuti un limitato aumento dell’incidenza del day hospital (da

23,8% a 24,6%) ed una corrispondente diminuzione del ricovero ordinario (da

76,2% a 75,4%); l’incidenza di quest’ultima, tuttavia, rimane sempre al di sopra

della media regionale (68%) e, ad esempio, delle Aziende Ospedaliere di Padova e

Verona ( 68,1% e 68,4%) che notoriamente gestiscono casi più complessi (l’indice

di case –mix delle due A.O. è infatti 1,15 e 1,13, mentre per Vicenza è 1,03).

Scindendo ulteriormente, nel pubblico i ricoveri in day hospital riducono la propria

incidenza di un punto percentuale (da 26% a 25%) mentre nel privato la

aumentano (dal 12,1% al 22,7%) ma senza raggiungere i livelli della media

regionale. Molto migliore è invece il risultato della riabilitazione, nonostante

incrementi l’incidenza dei ricoveri in regime ordinario (da 48,9% a 50,8%), con i

seguenti rapporti: nel pubblico prevalgono i ricoveri in day hospital (da 61,2% del

2001 a 65,7% nel 2003) mentre nel privato prevalgono i ricoveri in regime

ordinario (da 52,3% del 2001 a 59,1% nel 2003). Il dato medio regionale per la

riabilitazione dimostra che l’84,9% dei casi è gestito con ricoveri ordinari ed il

15,1% in day hospital e l’ASL n. 6 si distingue positivamente rispetto a quasi tutte

le altre aziende del Veneto70.

Per quanto riguarda la degenza media (tab. 11), si riscontra un aumento

negli acuti in regime ordinario: da 7,35 giorni del 2001 a 7,64 giorni del 2003, pur

con un indice di case-mix (cioè di complessità dei casi trattati) rimasto pressoché

invariato (1,03 nel 2003, 1,04 nel 2002 e 2001, vedi tab. 14). Essa rimane

comunque al di sotto del dato medio regionale, che è passato da 7,99 giorni del

2001 a 7,92 giorni del 2003, ma sta progressivamente riducendo il divario.

Infine, nel 2003, il Tasso di Ospedalizzazione “grezzo”71 degli acuti (tab. 12),

che esprime la propensione al ricovero, ovvero la domanda di assistenza

ospedaliera dei residenti dentro e fuori regione, è del 183,11 per mille: ben lontano

dal 160 per mille stabilito dalla L. 549/1997 per l’insieme delle discipline di acuti,

riabilitazione e lungodegenza. Benché si profili un progressivo miglioramento

rispetto al 2001, anche in questo caso l’andamento complessivo è stato

leggermente peggiore della media regionale che da 191,4 del 2001 si è ridotto a

182,79 per mille nel 2003.

Per quanto concerne i risultati raggiunti da tre indicatori di efficienza

ospedaliera (vedi tab. 13), e cioè l’Indice di Occupazione Media (o Tasso di

Occupazione), l’Intervallo di Turn-Over e l’Indice di Rotazione, si osservano i

seguenti risultati:

Nel triennio a livello complessivo, considerando posti letto per acuti, post-

acuzie, lungodegenza, degenze ordinarie e day hospital (la L. 549/1995 non fa

distinzioni) il Tasso di Occupazione oscilla tra l’86,1% del 2001 e l’86% del 2003 (la

media regionale è 81,6% nel 2001 e 76,8% nel 2003). Se si considerano solamente

i posti letto per acuti in regime ordinario nelle strutture pubbliche esso raggiunge

l’83,4% (82,1% a livello regionale) mentre nel 2001 era pari all’81,5% (82,8% a

livello regionale). Quindi, in ogni caso, si è nel pieno rispetto della normativa

nazionale che lo stabilisce almeno al 75%.

L’intervallo di Turn-Over, cioè il tempo medio in cui un posto letto rimane

libero, e l’indice di rotazione, cioè il numero medio annuo di pazienti per posto letto,

sono invece stati calcolati al netto del day hospital poiché per loro natura hanno

una velocità diversa nell’utilizzo dei posti letto.

70 Altre ASL (la n. 10, 13, 14) trattano tutti i casi in day hospital, ma sono in quantità molto inferiore a quelli afferente l’ASL n. 6.

71 Non calcolato cioè sulla popolazione standard, e quindi senza tenere conto delle fasce di età della popolazione.

L’intervallo di Turn-over complessivo si è ridotto da 2,1 del 2001 a 1,9 giorni

nel 2003 (a livello regionale rispettivamente 2,3 e 2,6 giorni); se si considerano

solo i posti letto per acuti nelle strutture pubbliche l’indice diminuisce dagli 1,7 del

2001 a 1,6 giorni (a livello regionale 1,6 nel 2001 e 1,7 nel 2003).

L’indice di Rotazione complessivo diminuisce a 36 unità per posto letto da

36,3 del 2001 (a livello regionale rispettivamente 33,1 e 32,8), mentre se si

considerano solo i posti letto per acuti nelle strutture pubbliche l’indice scende da

38,6 persone per posto letto nel 2001 a 37,98 nel 2003 (a livello regionale

rispettivamente da 38,1 a 37,81).

Per riassumere, nell’ambito della gestione complessiva dei posti letto in

degenza ordinaria, tutti e tre gli indicatori di efficienza migliorano i propri risultati

nel triennio. Nell’ambito particolare della gestione dei posti letto per acuti in regime

ordinario nelle strutture pubbliche il tasso di occupazione rispetta ampiamente il

dettato normativo. Si nota tuttavia che il miglioramento dell’indice di turn-over

risulta in realtà determinato non solo dalla diminuzione dei posti letto disponibili ma

anche da un aumento delle degenze medie (come segnalato in precedenza); ciò

trova conferma nell’abbassamento dell’Indice di Rotazione.

4.1.3 LA MOBILITÀ

La mobilità riguarda diversi ambiti, intra ed extra regionali; qui verranno

brevemente analizzate le prestazioni di ricovero ordinario e diurno (pubblico e

privato accreditato), di assistenza farmaceutica, di assistenza specialistica

ambulatoriale, le prestazioni di medicina di base, con le seguenti precisazioni: per

la mobilità ospedaliera extraregionale sono stati utilizzati sia i dati desunti dal conto

economico sia i dati inerenti i ricoveri ospedalieri. Per le altre discipline, ci si è

limitati ai soli dati desunti dal conto economico. Infine, si è ritenuto che solo la

mobilità per prestazioni specialistiche ambulatoriali e di assistenza ospedaliera

siano da considerasi significative ai fini della valutazione della capacità di attrazione

o dell’indice di fuga.

Nel 2003 l’Asl n. 6 presenta saldi di mobilità attivi in tutte le prestazioni

sopra citate, cioè sono prevalenti i casi di erogazione di prestazioni da parte

dell’ASL n. 6 a soggetti non residenti, rispetto ai casi di residenti che usufruiscano

di prestazioni fuori ambito territoriale.

La medicina di base registra un saldo attivo di mobilità crescente, passando

dai 77.280 euro del 2001 ai circa 85.382 del 2003. Nella medicina di base essa ha

tuttavia una incidenza poco significativa essendo limitata allo 0,4% sul totale dei

costi calcolati. Comunque, nel triennio, la mobilità attiva intraregionale ha perso

incidenza per circa 8,6 punti percentuali a favore di quella extraregionale (era il

43,3% nel 2001, nel 2003 scende al 34,7%). Si riscontra un andamento analogo,

benché più contenuto, anche per la mobilità passiva (da 83,1% a 78,9%).

Per quanto riguarda le prestazioni di farmaceutica, si nota un’inversione di

tendenza nel saldo di mobilità che da negativo, pari a -84.927 euro nel 2001,

cresce progressivamente + 122.800 euro del 2002 e a + 531.232 euro del 2003.

Prevale decisamente la mobilità intraregionale su quella extraregionale. Infatti, sia

nel caso di quella attiva sia di quella passiva, esse rappresentano tra l’88,4% ed il

95,1% dei valori registrati. Anche qui come per altre ASL72, benché in modo meno

marcato, si osserva il brusco aumento dei flussi contabili, con ricavi da mobilità

attiva intra ed extra regionale che dimostrano una variazione in aumento

rispettivamente del 140% e dell’81%, passando cioè da circa 1,4 ml di euro del

2001-2002 a 3,4 ml di euro nel 2003 e da circa 95.871 a 173.901 euro, nonché

costi da mobilità passiva che aumentano per la intraregionale da circa 1,4 ml di

euro del 2001-2002 a 2,6 ml di euro (+95%) e per la extraregionale da circa

117.600 euro a 347.659 (+196%). Poiché si tratta di poste contabili al netto della

compartecipazione del cittadino, la diffusione in altre Asl di un analogo andamento

fa supporre più un aumento dei costi dei medicinali piuttosto che un innalzamento

del numero delle prestazioni farmaceutiche. Anche in questo caso, comunque,

l’incidenza del saldo di mobilità sui costi della farmaceutica convenzionata, al netto

della compartecipazione, si limita all’1%.

La mobilità per prestazioni specialistiche ambulatoriali registra l’ennesimo

saldo positivo, e ciò è significativo ai fini della valutazione, seppure approssimativa,

della capacità di attrazione dell’azienda sanitaria73. Si rileva nel triennio un

andamento non lineare poiché, dato un saldo 2001 di circa 5,7 ml di euro, esso nel

2002 sale a 6,1 ml (+5,5%) per poi scendere a 5,2 ml (-13,6%) nel 2003. A

perdere in realtà è solo la mobilità intraregionale, che peraltro incide per il 95,3%

sul totale della mobilità (era infatti il 98,6% nel 2001): da un saldo attivo di circa

5,7 ml di euro del 2001 scende a circa 5 ml nel 2003 a causa di una diminuzione

complessiva dei ricavi (-3,6%) ed un aumento dei costi (+12%). Il saldo di mobilità

72 Si veda, ad esempio, l’ASL n. 18 di Rovigo.

73 Approssimativa poiché in assenza infatti di dati specifici sui volumi effettivi delle prestazioni erogate non è possibile calcolare l’indice di attrazione. I dati desunti dal conto economico inoltre consentono un’analisi qualitativa delle prestazioni, che potrebbero avere prezzi diversi e quindi influire sui conti finali non solo come variazione numerica ma anche come variazione di corrispettivi pagati.

extra del triennio aumenta da circa 79.700 euro a circa 247.000, in questo caso con

i rapporti invertiti: i ricavi crescono ben del 61,6%, i costi del 15,1%. Si presume

quindi sia leggermente aumentato il numero di assistiti che ricorre a prestazioni

fuori ambito territoriale e che si siano contestualmente accresciute, in modo più

che proporzionale, le richieste da altre Asl venete, ovvero siano variati i volumi

delle prestazioni più complesse e quindi a tariffa più elevata.

Per la mobilità ospedaliera (pubblica e privata accreditata), dai dati del conto

consuntivo emerge un saldo positivo anche se decrescente nel triennio; si passa

infatti da circa 22,3 ml del 2001 a circa 21,5 ml del 2003. Anche in questo caso,

come per la specialistica, a perdere incidenza è la mobilità intraregionale (saldo

attivo -10,8%), mentre aumenta quella extraregionale (saldo attivo +71,50%); le

maggiori variazioni sono da attribuire in entrambi i casi all’anno 2002. Inoltre,

mentre per la mobilità intraregionale si verifica complessivamente una diminuzione

degli scambi o del valore degli stessi74, per la mobilità extra si scorge un aumento

sia dei ricavi sia dei costi. In quest’ultimo caso, dati alla mano sul numero di

prestazioni per acuti (tab. 16), il numero complessivo di ricoveri di assistiti

provenienti da altre regioni in realtà diminuisce leggermente (-104 degenza

ordinaria + 87 day hospital) mentre i ricoveri degli assistiti dell’ASL n. 6 in altre

regioni aumentano (-10 d.o.; +73 d.h.). Pertanto, se l’indice di attrazione

complessivo (tab. 16) aumenta dal 4,09% al 4,38%, ciò dipende dalla notevole

diminuzione dei ricoveri intervenuta nel triennio (da 63.230 a 58.638)75.

Disaggregando il dato, in realtà sono solo le degenze ordinarie a diminuire

(da 2084 a 1.980), mentre i day hospital aumentano (da 504 a 591), peraltro

coerentemente con le attuali politiche di appropriatezza nell’attività di ricovero. In

ogni caso, l’indice di attrazione per le sole degenze ordinarie risulta comunque in

leggero aumento (da 4,3% a 4,5%). Forte diminuzione del numero complessivo dei

ricoveri in degenza ordinaria (da 48.202 a 44.206): l’indice di attrazione del day

hospital aumenta invece in maniera più sostenuta (dal 3,4% al 4,1%), sia grazie ad

un effettivo incremento delle prestazioni erogate a favore dei non residenti sia

perché anche in questo caso sono diminuiti i ricoveri complessivi in day hospital (da

15.028 a 14.432). Collegando questi dati con i ricavi da conto economico, poiché

essi risultano in aumento, ciò porterebbe a pensare che i ricoveri siano variati a

favore di quelli a DRG più elevato, o vi siano stati aumenti nelle tariffe.

74 Vedi nota precedente.

75 L’indice di attrazione è dato dal rapporto tra n. di ricoveri di assistiti provenienti da altre regioni e numero di ricoveri totali. E’ chiaro che se diminuisce il denominatore in maniera più che proporzionale rispetto al numeratore, il quoziente risulterà in aumento.

I ricoveri fuori regione degli assistiti appartenenti all’ASL n. 6 nel complesso

aumentano (da 1.603 a 1.666), con una crescita dell’indice di fuga degli acuti, dato

dal rapporto tra dimissioni di fuori regione dei residenti (tab. 16) e dimissioni dei

residenti ovunque (tab. 12), dal 2,8% del 2001 al 3,1% del 2002, come pure

l’indice di fuga per degenze ordinarie sale dal 3,0% a 3,3% e quello per day

hospital dal 2,3% al 2,7%. Tuttavia, mentre per le degenze in day hospital si tratta

di effettivo incremento, poiché crescono i ricoverati vicentini fuori regione (da 309 a

382) a fronte di un aumento della loro ospedalizzazione (da 13.232 a 14.141), nel

caso delle degenze ordinarie l’incremento dell’indice di fuga deriva solamente dal

calo dei ricoveri ovunque dei residenti vicentini (da 43.141 a 39.459), mentre i

ricoveri fuori regione in termini assoluti diminuiscono (da 1.294 a 1.284). Il

confronto con i dati di costo, in aumento, sembra coerente con quanto sinora

evidenziato, ma anche con possibili variazioni nel valore delle prestazioni erogate

(come complessità o aumento delle tariffe).

Per concludere, valutati costi e ricavi desunti dal conto economico, l’ASL n. 6

di Vicenza dimostra saldi attivi di mobilità nel triennio, in tutti i livelli esaminati,

quantunque generalmente decrescenti. A livello generale, si riscontra una

diminuzione del saldo attivo del 5,7%. La mobilità intraregionale prevale

nettamente su quella extraregionale (sia i ricavi sia i costi rappresentano più

dell’80% del totale), così come le prestazioni di ricovero ordinario e diurno sono

preponderanti sul resto delle prestazioni (sia i ricavi sia i costi rappresentano

sempre più del 77,5% del totale)76. Disaggregando il dato è necessario però

distinguere tra mobilità intra ed extra regionale. Quest’ultima, nelle discipline sin

qui analizzate, risulta sempre positiva, salvo che nella farmaceutica, che ha

comunque migliorato i saldi nel triennio. Del pari la mobilità intraregionale si

presenta sempre positiva, tranne nella farmaceutica 2001.

76 Prestazioni di assistenza farmaceutica, specialistica, medicina di base, assistenza termale, assistenza riabilitativa, altre prestazioni).

4.2 ASL N. 12 VENEZIANA

4.2.1. I COSTI

Il Conto economico 2003 espone come “1° risultato di esercizio”77 un

disavanzo di 56,5 ml di euro, il maggiore di tutte le Asl venete, benché poco

lontano da quanto si è registrato per le ASL n. 16 di Padova (-55,2 ml di euro) e n.

6 di Vicenza (-51,9 ml di euro); anche il disavanzo pro capite è tra i più elevati, e

con i suoi 188 euro si pone ben al di sopra della media regionale (94 euro),

ancorché non sia l’unica ASL nella medesima condizione. Ad esempio, tranne

Belluno e Treviso (quest’ultimo in avanzo), tutti gli altri capoluoghi di provincia

hanno registrato un disavanzo pro capite decisamente superiore ai 94 euro (Rovigo

–189, Vicenza –177, Padova –141) ai quali si aggiungono Bussolengo (-132 ) e

Legnago (-116) (tab. 1).

Anche per l’Asl n. 1278 è stato avviato un piano di riorganizzazione triennale,

come da D.G.R. 30.04.2003 n.1187, ma nell’esercizio 2003 i relativi programmi non

risultavano ancora approvati da parte della Giunta Regionale. Nelle more, con

D.G.R. 2329 del 01.08.2003 si è pertanto preso atto delle risultanze contabili

derivanti dai bilanci economici di previsione 2003, con l’invito ai Direttori Generali a

“porre in essere ogni iniziativa utile per il miglioramento dei costi e dei risultati

esposti” e con l’esplicito obiettivo di ridurre i costi, in particolare mediante la

sospensione di tutte le acquisizioni di personale (a tempo indeterminato,

determinato o collaborazione), salvo casi eccezionali.

I risultati di esercizio del triennio hanno registrato una decisa riduzione del

relativo disavanzo, sebbene il trend non sia lineare: dal disavanzo del 2001 pari a

98,5 ml di euro, si scende drasticamente ai 38,5 del 2002 per poi risalire ai 56,5 del

2003. Ora, preso atto che il 2001 fu l’anno in cui il fabbisogno finanziario del SSN

risultò pesantemente sottostimato a livello complessivo79, per cui il disavanzo fu più

pesante per insufficienza di stanziamenti iniziali, in ogni caso l’ASL veneziana riduce

77 Anche nel caso di Venezia vale quanto detto in precedenza e cioè che, al momento della chiusura della presente indagine (novembre 2004) non sono ancora state individuate per ogni singola azienda le rettifiche che tengano conto dei maggiori ricavi (assegnazione alla Regione di ulteriori assegnazioni) e dei minori costi (sterilizzazioni ammortamenti, valorizzazione oneri per ferie non godute e non ancora liquidate), così come individuati a livello di consolidato regionale con D.G.R. 2307 del 30.07.2004. Il risultato economico di esercizio qui analizzato (cd. 1° risultato di esercizio) è quello esposto secondo i principi contabili richiamati dalla L.R. 14.09.1994 n. 55. La successiva applicazione delle rettifiche dovrebbe portare ad una diminuzione del disavanzo.

78 Le altre Aziende sono: n. 6 Vicenza, n. 13 Mirano, n. 16 Padova, n. 18 Rovigo, n. 20 Verona, A.O. di Padova, A.O. di Verona.

il disavanzo del 42,5% (la media regionale è 40,9%) e quello pro capite del 41,2%

(esattamente nella media). Rispetto agli andamenti delle altre Asl sottoposte a

piano industriale, tale risultato si pone dopo quello di Mirano (-55,3% il disavanzo

complessivo, -59,3% quello pro capite) e di Verona (-53,4% il disavanzo

complessivo, -55,9% quello pro capite) (tav. n. 10).

Tavola n. 10: andamento dei disavanzi nelle 8 aziende sottoposte a piano

industriale

Aziende sottoposte a

piano industriale

∆ ∆ ∆ ∆ disavanzo

2003/2001

∆ ∆ ∆ ∆ disavanzo

2003/2002

Azienda Sanitaria n. 6 Vicenza +9,7% +39,4%

Azienda Sanitaria n. 12 Veneziana -42,6% +46,7%

Azienda Sanitaria n. 13 Mirano -55,3% -30,2%

Azienda Sanitaria n. 16 Padova -34,2% +71,3%

Azienda Sanitaria n. 18 Rovigo -34,9% +30,3%

Azienda Sanitaria n. 20 Verona -53,4% +22,6%

Azienda Ospedaliera Padova +63,2% +1008,6%

Azienda Ospedaliera Verona +440,0% -15,4%

Come si può evincere dalla tabella 1, il dato è riconducibile da un lato ad un

aumento delle risorse finanziarie (+13,4%) poco sopra la media regionale

(+12,9%) e ad un aumento dei costi della produzione contenuto al 5%,

decisamente inferiore alla stessa media (+7,8%) e, generalmente, agli altri

capoluoghi di provincia. In questo modo il rapporto costi/valori è passato dal

121,1% del 2001, ben al di sopra della media regionale (110,7%), al 112,1% del

2003. Tale quoziente risulta essere il più elevato di tutte le ASL venete e rimane

ben sopra del dato medio (105,6%), ma si nota un sensibile avvicinamento, grazie

ad una più accentuata riduzione dei costi. Si auspica che tale processo sia ormai

definitivamente avviato, anche se dai dati in possesso ciò non emerge in maniera

incontrovertibile, visto l’exploit del 2002, in cui l’aumento dei costi rispetto al 2001

era stato solo dell'’1%, seguito da un leggero peggioramento del 2003 (+3,9%).

79 Vedi nota n. 39.

A livello disaggregato, hanno inciso maggiormente sull’aumento complessivo

di 27,24 ml di euro, avvenuto nel triennio, gli “acquisti di servizi sanitari e socio

sanitari” e gli “acquisti di servizi non sanitari”. Seguono gli “acquisiti di

beni”, “oneri diversi di gestione”, “ammortamenti e svalutazioni”. La

diminuzione dei costi del “personale” invece rappresenta un contenimento che

incide per un -18,7% sui costi totali (tav. n. 11).

Tavola n. 11: costi della produzione – serie storica 2001-2003 (in milioni di euro)

CLASSE 2001 2002 2003 ∆ ∆ ∆ ∆ %

03/02

∆ ∆ ∆ ∆ %

03/01

∆ ∆ ∆ ∆ %

02/01

Acquisti di beni 49,63 52,22 54,77 4,9 10,4 5,2

Acquisti di servizi

sanitari e socio sanitari 256,6 263,35 272,8 3,6 6,3 2,6

Acquisti di servizi

non sanitari 36,85 43,36 43,10 -0,6 17,0 17,7

Godimento di beni

di terzi 3,23 2,85 2,95 3,7 -8,4 -11,7

Personale 176,58 173,96 171,48 -1,4 -2,9 -1,5

Oneri diversi di

gestione 18,15 17,45 22,31 27,8 22,9 -3,8

Ammortamenti e

svalutazioni 8,18 9,10 10,16 11,6 24,3 11,4

Altri costi 80 -646.903 -8,20 -1,79 -78,1 177,6 1.168,9

TOTALE 548,55 554,09 575,8 3,9 5,0 1,0

Gli “acquisti di servizi sanitari e socio sanitari” aumentano nel triennio

del 6,3% (8,7% è la media regionale), di cui il 3,6% nel 2003 ed il 2,6% nel 2002,

per un totale di 16,2 ml di euro. L’incremento maggiore in termini assoluti deriva

dalla sottoclasse “PRESTAZIONI DA SOGGETTI PRIVATI” (+ 9,6 ml di euro; + 5% sul

triennio, di cui 1,8% nel 2003 e 3,2% nel 2002)81 ed in particolare dal conto

“prestazioni di ricovero ordinario e diurno” (+4,7 ml di euro), sebbene in maniera

meno proporzionale della media (nell’Asl veneziana +8,6%, a livello regionale +

80 “variazione delle rimanenze”, “accantonamenti per rischi e oneri”, “altri accantonamenti” che incidono per meno dell’1%.

81 Rientrano in questa voce, ad esempio, i costi relativi a ricoveri in residenze sanitarie assistenziali, assistenza riabilitativa in strutture protette, assistenza domiciliare integrata, assistenza sanitaria nelle case di riposo, quali fisioterapia ecc.

21,6%) e dal conto “prestazioni e servizi a favore di anziani” (+3,6 ml di euro),

anche in questo caso sotto la media regionale (+17,1% per l’ASL n. 12; +19,2%

regionale). Le “prestazioni di assistenza farmaceutica”, invece, dimostrano una

performance peggiore della media regionale poiché il loro contenimento si limita ad

un –2,2% contro un -7,6% complessivo. Tale tematica verrà tuttavia approfondita

nella seconda parte di questa analisi. Infine, anche la sottoclasse “SERVIZI SANITARI E

SOCIO SANITARI DA SOGGETTI PRIVATI” contribuisce in maniera significativa all’aumento

dei costi (+5,44 ml di euro): in questo ambito si segnala l’incremento percentuale

sostenuto (+42,4% sul 2001, in particolare +24% nel 2002) attribuibile soprattutto

a “compensi per sperimentazioni da farmaci” e “acquisti di servizi sanitari con

contratti in service”.

Gli “acquisti di servizi non sanitari”, la cui incidenza sul totale delle spese

è leggermente superiore alla media regionale (con un “range” tra 0,5 e 0,9 punti

percentuali), nel triennio registrano un aumento di 6,3 ml di euro, completamente

imputabili all’esercizio 2002. Il 2003, infatti, riporta una diminuzione di circa

253.000 euro. L’aumento percentuale del 17% è risultato comunque più alto della

media regionale (14,2%). Emergono come criticità le spese per la “mensa” che

crescono di quasi 4 ml di euro (+185,2%, in diminuzione comunque rispetto al

2002 dell’11,6%)82. Aumentano marcatamente anche le spese per la “lavanderia”

(+ 36,4% nel triennio, il 20% nel solo 2003) e per i “servizi di consulenza”

(+73,1%, il 39,2% nel solo 2003), in ambedue i conti più che proporzionalmente

alla media regionale (rispettivamente +16,1% e +10,9%). I servizi di “pulizia” ed i

“Servizi trasporti” sono invece in costante diminuzione nel triennio (rispettivamente

–8% e –77,4%).

La classe “acquisti di beni” nel triennio aumenta i propri costi di 5,1 ml di

euro risultato, da un lato, di un incremento degli “ACQUISITI DI BENI SANITARI” di 6,5

ml di euro (+14,1%, al di sotto della media regionale del 17,1%) e, dall’altro, di

una diminuzione degli “ACQUISTI DI BENI NON SANITARI” di 1,3 ml (-36%, -8,1% a livello

regionale). Nel caso dei beni sanitari, incidono notevolmente i “Prodotti

farmaceutici ed emoderivati” con un incremento di 5,4 ml (+31,7%, comunque al di

sotto della media regionale del 35,6%), tuttavia solo in parte correlato all’avvio

della “distribuzione diretta” dei farmaci a livello ospedaliero, introdotto nella Asl

veneziana nel 2002 (si veda tab. 6 e analisi sulla gestione)83. Negli “ACQUISTI DI BENI

82 A livello regionale l’aumento triennale è stato del 13,7%.

83 I dati desunti dal conto economico non sono sempre perfettamente confrontabili con aggregazioni più specifiche, fornite comunque dalla Regione, e sulle quali si basa l’analisi sulla gestione. La raccolta dei

NON SANITARI” la riduzione interviene in tutti i conti ad essa appartenenti ed, in

particolare, negli acquisti di “Prodotti alimentari” con un contenimento nel triennio

di circa 1 ml di euro (-90,8% rispetto al 2001, +12,5% rispetto al 2002).

L’aumento degli “oneri diversi di gestione”, nel triennio pari 4,2 ml

(+22,9%), deriva quasi interamente dal conto “altri costi derivanti da esercizi

precedenti” (+ 4,7 ml di euro) a fronte di un generalizzato calo degli altri conti

appartenenti alla presente classe.

Incidono infine per 7,3% sull’aumento dei costi totali le variazioni riscontrate

nella classe “ammortamenti e svalutazioni” (+ 2 ml di euro circa) quasi

interamente attribuibili alla sottoclasse “AMMORTAMENTI IMMOBILIZZAZIONI MATERIALI”

(+1,8 ml).

Venendo invece al contenimento dei costi, si richiama quanto avvenuto nella

classe dedicata alle spese del “personale” ove si riscontra una diminuzione, nel

triennio pari a di circa 5 ml di euro (-2,9%) distribuita omogeneamente tra 2002 e

2003, che coinvolge tutte le categorie ad esso afferenti, con particolare incidenza

del “personale tecnico” (-2,09 ml di Euro) e del “personale sanitario” (-1,12 ml di

Euro). Tale riscontro risulta coerente con quanto disposto in merito ai programmi di

riorganizzazione industriale ed in particolare con il blocco delle assunzioni, anche

atipiche, al fine di un contenimento complessivo dei costi, che in questo caso limita

(–18,7%) gli aumenti riscontrati nel 2003. In questo modo l’ASL veneziana sembra

avere accorciato le distanze dal dato medio regionale sull’incidenza del personale

rispetto al totale dei costi (nel 2001 la differenza era di 1,2 punti percentuali, nel

2003 è scesa a 0,5), anche se rimangono molti punti interrogativi per gli esercizi

futuri in merito agli incrementi che deriveranno dai nuovi contratti collettivi. Ma

questo vale per tutte le ASL.

Da segnalare, infine, il sensibile aumento delle “variazioni delle

rimanenze” da –827.863 euro del 2001 a –1,93 ml di euro del 2003, con un picco

nel 2002 in cui le variazioni ammontavamo a - 8,37 ml di euro (+133,7% nel

triennio, nel 2002 addirittura +911,4%). Il volume delle rimanenze finali del 2003

aumenta rispetto al 2002 84(in particolare le RIMANENZE FINALI DI MATERIALE SANITARIO

da 11,04 ml di euro a 12,94 ml di euro, +17,2%), ma allo stato delle informazioni

non è possibile stabilire se incida maggiormente l’aumento delle scorte di

magazzino oppure un possibile incremento del valore unitario dei beni

flussi informativi, economici e non, presenta notevoli problematiche che rendono molto difficili le attività di analisi fondate sull’incrocio di dati.

84 Nel conto economico del 2001 i valori non risultano disaggregati.

inventariati85.

4.2.2. LA GESTIONE

Nel 2003, la popolazione assistibile presso l’ASL di Venezia risulta essere di

300.147 persone (tab. 2) in diminuzione rispetto al 2001 del 2,1% (erano

306.692), così composta: il 10,3% di bambini in età pediatrica (0-13 anni), il

66,4% di persone nella fascia compresa tra i 14 ed i 64 anni ed il restante 23,3% di

persone con 65 anni ed oltre. A fronte di una popolazione complessiva pressoché

stabile nel triennio, variano leggermente i rapporti tra le varie fasce d’età: la

popolazione in età attiva (14-64 anni) diminuisce dello 4,1%, i giovanissimi (0-13

anni) crescono del 2,5%, mentre la popolazione anziana aumenta del 1,8%. In

questo modo l‘indice relativo all’invecchiamento demografico della popolazione

(23,3%) è il più elevato di tutte le ASL venete e risulta superiore alla media

regionale di 4,1 punti percentuali (19,2%). Esso nel triennio è inoltre cresciuto di

0,9 punti (era il 22,42%), benché in misura meno che proporzionale rispetto alla

media regionale (1,2 punti, era il 17,96%). Anche la fascia dei giovanissimi (0-13)

aumenta la propria incidenza, poiché nel 2001 era del 9,9% contro il 10,3% del

2003. Si riscontra invece un decremento della fascia intermedia (14-64), che nel

2001 rappresentava il 67,7% della popolazione assistibile e nel 2003 il 66,4%.

Nei due prossimi punti si sono esposti i risultati ottenuti dall’ASL n. 12 nella

gestione del servizio e dei costi ad essa associati nell’ambito delle principali macro-

aree assistenziali, così come ridefinite dal D.P.C.M. 29 novembre 2001 “Definizione

dei Livelli Essenziali di Assistenza”, vale a dire l’Assistenza Distrettuale (livello 2) e

l’Assistenza Ospedaliera (livello 3).

● Livello 2 - Assistenza Distrettuale

Si riscontra una forte presenza di medici di medicina generale e di pediatri di

libera scelta (tab. 3), in aumento rispetto al 2001. I medici di base all’inizio del

triennio erano 0,95 ogni mille abitanti e nel 2003 salgono a 0,98; i pediatri di libera

scelta scendono leggermente, da 1,07 a 1,06. Rappresentano comunque le

85 Vedi nota n. 13.

dotazioni più elevate rispetto a tutte Le ASL del Veneto86, e molto al di sopra della

media regionale (medici di base, nel 2003, 0,88 ogni mille abitanti; pediatri di

libera scelta 0,93 ogni mille bambini), probabilmente dovute alla morfologia

dell’area. Ciò si riflette sui relativi costi, ma non in modo eclatante: i costi pro

capite per la medicina convenzionata dell’ASL n. 12 ammontano infatti a 83,33 euro

e sono solo leggermente superiori alla media regionale (82,42), e molto inferiori ad

altre ASL con una dotazione media di medici più contenuta87. Si nota anche per

Venezia un aumento nel triennio del costo medio pro capite88 (+7,8%) che, seppure

sostenuto, è risultato inferiore a quello regionale (9%), con una conseguente

riduzione dei margini di differenza (1,7 euro pro capite nel 2001 e 0,9 euro nel

2003).

La valutazione sulla medicina di base non può comunque considerarsi

indipendente dall’analisi dei costi dell’assistenza farmaceutica, specialistica

ambulatoriale ed ospedaliera, per quel fenomeno, oggetto delle politiche di

risanamento della sanità pubblica, normalmente individuato con il concetto di

“appropriatezza”. In questo caso si fa riferimento all’appropriatezza dell’attività del

medico di base nelle prescrizioni farmaceutiche, non solo come quantità ma anche

come qualità di farmaci (non necessariamente quelli più costosi o di ultima

generazione sono più adeguati nella cura delle patologie), nelle prescrizioni di visite

specialistiche (benché, verosimilmente, siano gli specialisti ad avere un

comportamento inappropriato con la richiesta di prestazioni che dal medico di base

vengono semplicemente formalizzate nella cosiddetta impegnativa) e infine nelle

richieste di ricovero ospedaliero dei propri assistiti.

Nel triennio la spesa farmaceutica convenzionata a carico del S.S.R. non

sembra avere ottenuto benefici dalle misure di contenimento con azioni sia

sull’offerta sia sulla domanda, introdotte nel 2002 e rafforzate nel 2003 a seguito di

86 Tranne Vicenza per la parte relativa ai pediatri di libera scelta, la cui dotazione è, nel 2003, 1,07 ogni mille bambini.

87 Si vedano, solo ad esempio, l’ASL di Belluno, con un rapporto di 0,91 medici di base e 0,89 pediatri di libera scelta ed un costo medio pro capite di 90,25 euro; l’ASL di Cittadella con un rapporto di 0,87 medici di base e 0,99 pediatri di libera scelta ed un costo medio pro capite di 87,74 euro; l’ASL di Este, con un rapporto di 0,95 medici di base e 0,86 pediatri di libera scelta ed un costo medio pro capite di 90,30 euro.

88 Si evidenzia che il dato fornito sul costo della medicina di base, che corrisponde alla voce del conto economico “Prestazioni di medicina di base” negli acquisti da privati, contiene anche i costi per l’erogazione del servizio a pazienti non residenti, ma vi incide in maniera molto contenuta (0,4%). Applicando il saldo positivo di mobilità desunto dal conto economico (ricavi da mobilità attiva- costi mobilità passiva), il costo complessivo scende a 24,91 ml di euro ed il costo pro capite a 83 euro. A livello regionale, il costo scende a 376,84 ml e quello pro capite a 82,28 euro.

provvedimenti nazionali e regionali89. Tra le misure regionali si annoverano in

particolare quelle introdotte dalla D.G.R. 3107 del 4.11.2002, quali il nuovo elenco

regionale dei farmaci generici90 e dei relativi prezzi di riferimento, previsti per la

prima volta in Italia dalla L. 405/2001 e richiamati in prima battuta dalla D.G.R.

354 del 15.02.2002; l’applicazione del D.M. Salute 27.09.2002 sulle “categorie

terapeutiche riclassificate in classe c)”, con un ampliamento dei farmaci a totale

carico del privato (cd. delisting), ed infine l’elevazione della compartecipazione alla

spesa sanitaria a carico del cittadino (ticket oltre alla differenza tra il prezzo del

farmaco non generico sul prezzo di rimborso)91.

La spesa farmaceutica convenzionata pro capite a carico del S.S.R. nell’ASL

n. 12 non solo risulta notevolmente superiore alla media regionale ma addirittura

aumenta. Da un costo medio pro capite (tab. 4) di 190 euro del 2001 (la media

regionale era 173) nel 2002 cresce sino a 207 euro per poi scendere nel 2003 a 198

(157 a livello medio regionale). Si tratta del dato peggiore di tutte le ASL venete sia

perché di gran lunga il più elevato (la seconda Asl in ordine di spesa è la n. 17 di

Este, con 176 euro pro capite), sia perché è l’unico caso in cui la spesa capitaria a

carico del S.S.R. peggiora rispetto al 2001. La spesa totale convenzionata a carico

del S.S.R. rimane invece pressoché stabile (tab. 5)92: da 60,6 ml di euro del 2001,

l’anno successivo si contabilizzavano 62,5 ml e nel 2003 59,2 ml. In termini

percentuali, il contenimento rispetto al 2002 è stato del 5,2% (7,4% a livello

regionale) e del 2,2% rispetto al 2001 (7,7% a livello regionale). Se alla spesa

netta convenzionata93 si aggiungono i costi per la distribuzione ospedaliera diretta

(tab. 5/quinquies) avviata in questa ASL nel 2002, in quanto afferenti al medesimo

livello 2 – assistenza distrettuale - la quota a carico del S.S.R. aumenta nel triennio

del 2,9% (il livello regionale registra un – 3,4%).

Andando al di là della semplice spesa a carico del S.S.R., e volendo

analizzare l’andamento dei consumi di farmaci (tab. 5/quater), correlandoli anche

all’appropriatezza dell’attività prescrittiva dei medici, si nota che la spesa

farmaceutica convenzionata lorda (data dalla somma della quota a carico del S.S.R.

89 Si vedano L. 405 del 16.11.2001, D.G.R. 354 del 15.02.2002, D.M. salute 27.09.2002 e D.G.R. 3107 del 4.11.2002.

90 Vedi nota n. 51.

91 Vedi nota n. 52.

92 Con un a popolazione tuttavia in costante diminuzione: da 306.962 abitanti del 2001 a 300147 del 2003.I residenti over 65 aumentano però da 68.760 a 69.976.

93 Per spesa netta convenzionata si intende la quota di spesa a carico del S.S.R. per la farmaceutica convenzionata con farmacie pubbliche e private, al netto del ticket pagato dai cittadini o delle

con la quota di compartecipazione a carico dei cittadini) nel triennio aumenta del

5,1% (a livello regionale è –0,3%), quella pro capite sale da 198 euro a circa 213

(15 euro di compartecipazione, il 7%) mentre il numero di ricette pro capite cresce

da 7 a 7,4. Nuovamente il 2002 si differenzia con una spesa lorda pro capite più

elevata, pari a 216 euro (207 a carico del S.S.R. e 9 a carico del cittadino, circa il

4,2%) e 7,7 ricette pro capite (tab. 4). Se infine si aggiunge l’apporto della

distribuzione ospedaliera diretta, la spesa lorda aumenta del 10,2%94 (+4% a

livello regionale). Si può presupporre che in realtà non ci sia stata una contrazione

dei consumi farmaceutici, e, quindi maggiore appropriatezza prescrittiva, quanto

piuttosto un progressivo trasferimento della spesa a carico del cittadino. Inoltre il

cd delisting (con passaggio di medicinali a totale carico del cittadino) avrebbe

dovuto anche portare ad una diminuzione nel triennio del numero di ricette qui

esaminate (che corrispondono a quanto inviato alle ASL ai fini del rimborso)95,

diminuzione che si è verificata solo a partire dall’anno 2003.

Cambiando prospettiva, se ci si sofferma sulla farmaceutica ospedaliera (tab.

5), si nota un aumento molto sostenuto della spesa, nel triennio pari all’84%,

esploso in questo caso nel 2003 (+82,8%), di cui circa solo un terzo imputabile

all’avvio dell’erogazione diretta da parte degli ospedali. La situazione è simile a

quanto accade nelle altre aziende venete e nel consolidato regionale, laddove la

spesa ospedaliera aumenta nel triennio dell’85,8% (+74,6% rispetto al 2002), di

cui solo il 30% della variazione è imputabile alla distribuzione diretta.

Per concludere, lo scenario che si viene a configurare è il seguente (tab. 5):

la spesa farmaceutica complessiva a carico del S.S.R. (convenzionata netta, a

distribuzione diretta e ospedaliera) aumenta nel triennio dell’11,2% (+2,7%

rispetto al 2002), a fronte di una media regionale rispettivamente del 6,6% e dello

0,6%. Si riscontra una fortissima criticità negli acquisti della farmaceutica

ospedaliera nell’anno 2003, poiché gli aumenti trovano solo parzialmente riscontro

nell’avvio della distribuzione diretta; quest’ultima ha peraltro assorbito

completamente il leggero risparmio ottenuto rispetto al 2002 della spesa della

farmaceutica convenzionata netta (circa 3,2 ml di euro), mentre ha superato

ampiamente quello rispetto al 2001 (circa 1,3 ml di euro). Si ribadisce inoltre che il

differenze di prezzo sostenute dagli stessi per l’acquisto di medicinali diversi dai generici, nonché degli sconti praticati dalle farmacie stesse.

94 Si ritiene che sia quest’ultimo dato ad essere maggiormente confrontabile con i costi 2001 ai fini dell’analisi sui consumi farmaceutici a livello territoriale, poiché nel 2001 non v’era distribuzione ospedaliera diretta e il dato di compartecipazione risulta irrisorio.

95 Si riconosce che il numero di ricette non dà contezza delle tipologie di farmaci prescritti ma è comunque un indicatore proxy del loro consumo.

contenimento, seppur modesto, della spesa convenzionata netta sembra essere

stato garantito da manovre sul lato della domanda e dell’offerta (ticket e delisting),

quindi con trasferimento dei costi sul cittadino, e non da una migliore

appropriatezza prescrittiva. Il 2002, infine, si è dimostrato l’anno di maggiore

impatto.

La specialistica ambulatoriale (tab. 6/quater) nel triennio aumenta il

numero complessivo di prestazioni del 9,2%, con un esplosione nel 2002 (+6,9%),

ben al di sopra del livello medio regionale (rispettivamente più +2,1% e +1,4%);

aumentano pure le prestazioni pro capite, che da 17,6 del 2001 crescono

progressivamente sino alle 19,6 del 2003 (la media regionale è 15,3). Si tratta

anche in questo caso del dato senz’altro peggiore di tutte le ASL venete (la seconda

è la n. 18 di Rovigo, con 17 prestazioni pro capite), anche se i dati sono

comprensivi della mobilità attiva96 e potrebbero scontare quindi un effetto di

attrazione tipico delle città capoluogo, generalmente dotate di più alta

specializzazione. Disaggregando il dato, si registra un crollo delle prestazioni di

diagnostica97 (-18,6%) intervenuto quasi completamente nel 2002 (-18,9%), con

un’incidenza sul totale che dal 6,7% scende al 5,02%, mentre aumentano in misura

rilevante le prestazioni di laboratorio (+14,7%, a livello regionale + 7,3%), con

un’incidenza che nel 2003 sfiora il 60% (la media regionale è 64,75%). Per le

rimanenti tipologie di prestazioni98 si riscontra un aumento nel triennio del 5,6%,

contro una diminuzione media regionale del 5,3% (tab. 6, 6/bis, 6/ter).

Nonostante l’aumento del volume di prestazioni, si segnala l’andamento

positivo dei costi complessivi lordi (inclusi i costi da mobilità passiva e quelli per la

mobilità attiva) che nel triennio diminuiscono del 3,4% (particolarmente nel 2002)

contro un aumento regionale dell’11,2%, mentre i costi pro capite lordi decrescono

da 318 a 314 euro (tab. 6/quater e 6/septies). Questi ultimi sono sempre

notevolmente al di sopra della media regionale, ma in lieve avvicinamento,

considerato che quest’ultima è cresciuta da 217 a 239 euro. Se dai precedenti dati

di costo si sottraggono i ricavi derivanti dalla mobilità attiva desunti dal conto

economico, il costo medio pro capite netto scende nel 2003 a 294 euro per l’ASL n.

12 ed a 200 euro per il livello regionale. Come risultato, si pone solo al di sotto

96 Si tratta di un problema di analiticità dei flussi informativi che dal 2004 dovrebbe essere stato risolto da parte della Regione.

97 Rientra in questa casistica solo la diagnostica per immagini – medicina nucleare e radiologia diagnostica.

98 Rientrano in questa casistica tutte le prestazioni diverse dalla radiologia per immagini e analisi di laboratorio, come ad es. l’anestesia, la chirurgia, l’oncologia, l’ortopedia, la pneumologia, la radioterapia, l’oculistica etc..

dell’ASL n. 2 di Feltre che sostiene un costo netto pro capite di 302 euro (tab.

7/quinquies).

Inoltre, se ci si ricollega alla precedente analisi finanziaria, ed in particolare

alle “prestazioni di assistenza specialistica da strutture accreditate” e “prestazioni di

assistenza specialistica diagnostica da strutture accreditate”, si nota che nel triennio

i costi sono aumentati del 13,8%, portando l’incidenza delle prestazioni erogate dai

privati dall’11,9% al 14%, sostanzialmente in linea con il dato medio regionale

(13,3%) (tab. 6/octies).

Il costo peraltro deve essere valutato con prudenza, poiché tali dati

comprendono anche le prestazioni appartenenti alla attività di prevenzione99. Corre

in ogni caso l’obbligo di notare come la spesa raggiunta abbia ampiamente sforato

rispetto alle previsioni iniziali di cui alle DD.GG.RR. n. 3947/2202 e 1402/2003 sui

tetti di spesa 2003 e DD.GG.RR. n 11/CR/2002 e 617/2002 sui tetti di spesa

2002100. Nell’esercizio 2003, dato un tetto di spesa pari a 46,15 ml di euro il costo

definitivo, al netto della mobilità attiva extraregionale, è stato di circa 93 ml con

uno sfondamento di circa il 102% (la media regionale è stata di circa il 42%); nel

2002, dato un tetto di spesa di 46 ml di euro, ed un costo di circa 94 ml, lo

sfondamento è stato di circa il 104% (a livello medio regionale di circa il 27%).

Poiché l’attuale sistema di monitoraggio regionale non consente la distinzione tra

costi attribuibili al “livello 1 - assistenza sanitaria collettiva” (diagnostica

preventiva) e quelli attribuibili al “livello 2 - assistenza distrettuale”, dalle tabelle

fornite non emerge chiaramente a quale di essi siano attribuibili i maggiori costi; si

ritiene ragionevole ascrivere la variazione assoluta più importante al livello di

assistenza distrettuale, considerato il valore dei finanziamenti iniziali (tab.

6/nonies).

Infine, la spesa relativa al livello 2 è passata da 240,2 ml del 2001 a 270,9

ml del 2003, con un aumento nel triennio di 30,7 ml (29,4 rispetto al 2002) ed un

costo per prestazioni specialistiche che ha perso incidenza101, passando dal 40,6%

del 2001 al 34,7% del 2003, come pure la farmaceutica convenzionata e la

99 D.P.C.M. 29/11/2001 – Definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza - Livello 1: “Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di lavoro”; Livello 2: “Assistenza distrettuale”

100 Vedi nota n. 61.

101 Trattasi di valore puramente indicativo, poiché nel costo per le prestazioni specialistiche è compreso anche il costo della diagnostica preventiva – livello 1.

medicina di base (rispettivamente da 25,2% a 21,9% e da 9,8% a 9,2%)102 (tab. 7

e 7/bis).

Nell’ambito dell’assistenza specialistica, si ritiene opportuna una digressione

sui tempi di erogazione per le prestazioni traccianti rese in ambito ambulatoriale

nelle strutture direttamente gestite dall’azienda, con esclusione delle analisi di

laboratorio poiché non soggette a lista d’attesa. Il raffronto storico del triennio

verterà sui valori del 4° trimestre, così come monitorati ex D.G.R. 3683/98, e si

limiterà a verificare il rispetto degli standard d’attesa massimi stabiliti di 30, 45 e

270 giorni (tab. L.A.2).

A fronte di una diminuzione nel triennio del 18,6% (-18,9% nel solo 2002)

delle prestazioni di diagnostica per immagini e di un aumento del 5,6% (6,4% nel

solo 2002) delle altre prestazioni specialistiche, i casi fuori standard su 47 attività

monitorate sono stati 10 nel 2001, 11 nel 2002 e 9 nel 2003, a fronte di un

aumento complessivo regionale da 170 a 264. Con riferimento all’ultimo anno, 7

prestazioni superano notevolmente non solo gli standard prestabiliti ma anche i

tempi medi effettivi di erogazione regionale103, mentre le restanti due sono sotto la

media effettiva. Esse inoltre presentano andamenti molto diversi tra loro, a volte

con riduzioni notevoli dei tempi medi, talvolta sino a rientrare nella norma, altre

con sensibili aumenti, oltre a nuove prestazioni (dal 2002) che in precedenza

venivano erogate in tempi compatibili.

Si ritiene doveroso sottolineare, che le rilevazioni relative agli anni 2001-

2003 non distinguevano i tempi medi di attesa per acuti e cronici. Dal 2004 ci si

attende pertanto un ulteriore miglioramento grazie a questa differenziazione.

● Livello 3 – Assistenza Ospedaliera.

Nell’ASL n. 12 Veneziana si contano 3 strutture a gestione diretta e 4

preaccreditate (equiparate pubbliche), con un’offerta complessiva nel 2003 di 1.775

posti letto, di cui 1.136 pubblici e 639 privati (tabelle 8 e 9). Rispetto al 2001 sono

diminuiti di 220 unità (-11%), di cui 175 appartenenti a strutture pubbliche e 45 a

102 Se si considerano anche i costi lordi come forniti nel livello di assistenza distrettuale di cui alla tabella 7, nel caso della farmaceutica e della medicina di base l’andamento è pressoché analogo: rispettivamente da 25,9% a 23,1% e da 9,8% a 9,3%. I dati di mobilità sono stati desunti dal conto economico.

103 Particolarmente sofferenti sembrano essere il color doppler transcranico, l’eco(color)doppler e l’ecografia nell’ambito dell’Angiologia, il trattamento ortodontico con apparecchi fissi e l’ecografia muscolotendinea.

strutture private; i posti letto per mille abitanti sono diminuiti da 6,5 a 5,9, a fronte

di una media regionale di 4,68 (erano 5,06 nel 2001). Ciò è dovuto anche al

processo di riorganizzazione dell’offerta ospedaliera avviato dalla Regione104 ma che

non ha ancora consentito l’avvicinamento agli standard di dotazione media stabiliti

dalla normativa nazionale105 che attualmente prevede 5 p.l. per mille abitanti (5,5

nel 2001), seppure con le eccezioni per le isole minori. Poiché i dati in possesso

sono cumulativi, non si è in grado di stabilire se sia rispettata la suddivisione

tendenziale di 1 p.l. per 1000 abitanti per post-acuzie e 4 p.l. per acuti. Peraltro

con provvedimento n. 3223 del 08.11.2002 la Giunta già riconosce un certo

squilibrio a livello regionale (al 31.12.2000, al netto della mobilità attrattiva, il

rapporto medio era di 4,5 per acuti e 0,5 per post-acuti) e programma per il

triennio 2002-2004 la riduzione di p.l. per acuti e conseguente riconversione degli

stessi in post-acuzie al fine di un rientro negli standard nazionali.

Scorporando ulteriormente il dato (tab. 9), la dotazione media del 2003 di

posti letto per ricoveri in day hospital è di 137 unità mentre per le degenze

ordinarie è di 1638. I primi rimangono nel triennio pressoché invariati (-0,7%)

mentre si nota una più accentuata diminuzione dei secondi (-11,8%),

coerentemente con le nuove politiche sull’assistenza ospedaliera che promuovono il

day hospital. La riduzione dei posti letto in degenza ordinaria è stata più evidente

nelle strutture pubbliche, sia in termini assoluti sia percentuali, che nelle strutture

private (rispettivamente – 170 p.l. e –49 p.l.; -14,2% e –7,4%), mentre per quanto

concerne il day hospital si nota un trasferimento di p.l. tra il pubblico ed il privato (-

5 p.l. nel pubblico e +4 nel privato). Anche in questo caso, poiché il dato è

cumulativo non è possibile verificare se sia rispettata la prescrizione normativa106

che prevede un numero di p.l. in day hospital pari a circa il 10% della dotazione dei

posti letto per acuti.

Dall’analisi dell’andamento dei ricoveri, emerge che il numero complessivo

dei ricoveri (tab. 10) è costantemente diminuito nel triennio 2001-2003 (-6,9%), in

particolare nei ricoveri ordinari per acuti, ed in maggiore percentuale nel privato

piuttosto che nel pubblico (-31,1% e –6,9%). I ricoveri per acuti in day hospital

mostrano invece una crescita particolarmente forte nell’ambito privato (+59,3%)

104 Dalla L.r. 30.08.1993 n. 39 e successive delibere attuative, di cui si citano le più recenti: D.G.R. 740/1999 (introduce lo standard di 5 p.l per 100 abitanti da raggiungersi nel biennio 1999/2000), 1180/2000, 1686/2001 e 3223/2002 (processo di trasformazione di p.l. per acuti al fine di ristabilire l’equilibrio tendenziale di 4 p.l. per acuti e 1 p.l per 1000 abitanti per post – acuzie).

105 L. 28.12.1995 n. 549, art. 2 co. 5, “Misure di razionalizzazione della Finanza Pubblica”, così come modificata da D.L. 18/09/2001 n. 347, art. 3 co. 4, convertito nella legge 16.11.01 n. 405.

106 L. 662/1996.

mentre nel pubblico rimangono pressoché costanti (+0,8%). Anche nel settore della

riabilitazione si nota un contenimento delle degenze ordinarie, in questo caso

particolarmente accentuato in termini percentuali nelle strutture pubbliche (-38,4%,

- 219 ) più che in quelle private (-8,1%, -378), nelle quali si concentra il maggior

numero di ricoveri (4.308 su un totale di 4660). Il day hospital è presente invece

solo nelle strutture private preaccreditate e subisce anch’esso un contenimento

deciso (-43%). Infine nella lungodegenza i ricoveri sono diminuiti del 7,7% nel

pubblico e del 16,4% nel privato.

Riepilogando, lo scenario che si è profilato vede nel complesso una

diminuzione abbastanza sostenuta del numero di ricoveri in regime ordinario con le

seguenti modalità: nelle strutture pubbliche si riducono particolarmente nella

riabilitazione, mentre nelle private negli acuti. Inoltre, mentre le strutture pubbliche

sono quasi esclusivamente dedicate al trattamento degli acuti, quelle private si

occupano quasi in egual misura di ambedue le tipologie di ricovero (acuti e

riabilitazione). La lungodegenza vede una prevalenza del pubblico. Il trattamento in

day hospital nelle strutture pubbliche, limitato solo al trattamento degli acuti,

aumenta complessivamente la propria incidenza sul totale dei ricoveri dal 31,9% al

33,7%, nel privato il trattamento degli acuti si incrementa (dal 20,7% al 37,6%),

mentre diminuisce nella riabilitazione (dal 16,4% al 10,8%) ponendolo al di sotto

della media regionale (15,1%).

Da un punto più vista più ampio, agganciato alle attuali politiche in tema di

appropriatezza dei ricoveri che promuovono lo sviluppo del trattamento in day

hospital, il contenimento delle degenze medie ordinarie e il contenimento del tasso

di ospedalizzazione al 160 per mille, si evidenziano le seguenti risultanze.

A livello aggregato, senza cioè scindere tra pubblico e privato e tra acuti,

riabilitazione e lungodegenza, si nota un potenziamento del day hospital (incidenza

da 27,9% a 31,8%) ed una corrispondente diminuzione del ricovero ordinario (da

72,1% a 68,2%) (tab. 11). A livello disaggregato, il ricorso al day hospital, come

più sopra delineato, si pone pienamente nella media, con un’incidenza sul totale dei

ricoveri del 33,7% nel trattamento degli acuti in strutture pubbliche e del 37,6% in

strutture private. Caso negativo invece è quello della riabilitazione che nel pubblico

viene trattata solo in regime ordinario mentre nel privato il day hospital ha

un’incidenza limitata al 10,8%, peraltro in diminuzione sul 2001 (16,4%).

Per quanto concerne le giornate di degenza in regime ordinario degli acuti

(tab. 11), esse rimangono pressoché costanti nel triennio (8,64 giorni nel 2001;

8,63 gg. nel 2003), ma al di sopra della media regionale, che peraltro è in

diminuzione (7,99 gg. nel 2001; 7,92 gg. nel 2003). Due fattori sono da tenere in

considerazione ai fini della valutazione e cioè l’elevato indice di vecchiaia che

contraddistingue l’Asl veneziana (23,3%) e l’indice di case-mix, cioè la complessità

dei casi trattati (1,02) sopra la media. Ad un confronto con altre Asl in posizione

analoga si osserva quanto segue: le aziende in cui l’indice di vecchiaia è sostenuto

(>21,5%) la degenza media si attesta tra gli 8,1 e gli 8,7 giorni107. Per quanto

concerne il case-mix, quasi tutte le Aziende Sanitarie Locali108 che trattano casi di

analoga complessità dimostrano una degenza media superiore agli 8,5 giorni,

tranne Vicenza. L’A.O. di Verona con un case-mix pari a 1,13 registra una degenza

media di 8,59 giorni mentre per l’A.O. di Padova, con l’indice di complessità più

elevato (1,15), le degenze medie si limitano a 8,09 giorni, in diminuzione rispetto

agli 8,9 gg del 2001 (tabb. 2 e 14).

Infine, nel 2003, il Tasso di Ospedalizzazione “grezzo”109 degli acuti (tab.

12), che esprime la propensione al ricovero, ovvero la domanda di assistenza

ospedaliera dei residenti dentro e fuori regione, è decisamente fuori target. Stabilito

al 160 per mille dalla L. 549/1997 per l’insieme delle discipline di acuti,

riabilitazione e lungodegenza quello dell’ASL 12 veneziana circoscritto ai soli acuti si

attesta al 203,9 per mille. Pur in presenza di un progressivo contenimento (era il

212,8 per mille nel 2001), tale tasso rimane sempre molto lontano dal 182,8 per

mille della media regionale (era il 191,4 nel 2001). Peraltro, riprendendo il

confronto con Asl in posizione analoga, in particolare per l’indice di vecchiaia, non

sembra esservi correlazione diretta con il tasso di ospedalizzazione. Nessuna infatti

delle aziende citate in precedenza raggiunge valori così elevati, tranne la n. 19 di

Adria, mentre si avvicinano l’Asl n. 14 di Chioggia (tasso del 202,74 per mille ed

indice di invecchiamento del 17,4%) e n. 20 di Verona (tasso del 200,6 per mille e

indice di invecchiamento del 19,16%). Disaggregando il dato, si nota che

nell’ambito della degenza ordinaria il tasso di ospedalizzazione del 136,1 per mille è

superiore a quello delle già citate aziende sanitarie dalla forte incidenza dei vecchi e

potrebbe far presumere ad uno squilibrio tra lungodegenza e ricoveri per acuti;

d’altro canto, si nota anche un tasso di ospedalizzazione in day hospital superiore

alla media regionale, che potrebbe considerarsi positivo se associato ad un basso

107 Ad eccezione di Adria con una degenza media di 7,95 giorni.

108 Quali ad esempio: Asl. n. 1 Belluno (8,67 gg); ASL n. 9 di Treviso (8,65 gg); ASL n. 18 di Rovigo (8,5 gg). Migliori sono invece i risultati delle ASL n. 6 di Vicenza, n. 16 di Adria le cui giornate di degenza media sono rispettivamente di 7,6 gg e 7,95 gg.

109 Non calcolato cioè sulla popolazione standard, e quindi senza tenere conto delle fasce di età della popolazione.

tasso di ospedalizzazione in degenza ordinaria, circostanza che non caratterizza la

situazione veneziana.

Per quanto concerne i risultati raggiunti da tre indicatori di efficienza

ospedaliera (tab. 13), e cioè l’Indice di Occupazione Media, l’Intervallo di Turn-Over

e l’Indice di Rotazione, si osservano i seguenti risultati.

Nel triennio, a livello complessivo, considerando posti letto per acuti, post-

acuzie, lungodegenza, degenze ordinarie e day hospital (la L. 549/1995 non fa

distinzioni) il Tasso di Occupazione oscilla tra l’83,9% del 2001 e l’87,1% del 2003

(la media regionale è 81,6% nel 2001 e 81,3% nel 2003); al netto dei ricoveri in

day hospital il Tasso di occupazione nell’Asl 12 nel 2003 scende all’81,8% (78,8% a

livello regionale), comunque in ascesa rispetto al 2001 (80,4%; a livello regionale

79,3%). Se si considerano solamente i posti letto per acuti in regime ordinario nelle

strutture pubbliche (tab. 13), il Tasso di occupazione media raggiunge l’85,4%

(82,1% a livello regionale) mentre nel 2001 era pari all’83,1% (82,8% a livello

regionale). Quindi, in ogni caso, si è nel pieno rispetto della normativa nazionale

che lo stabilisce almeno al 75% e risulta in crescita.

L’intervallo di Turn-Over, cioè il tempo medio in cui un posto letto rimane

libero, e l’indice di rotazione, cioè il numero medio annuo di pazienti per posto letto,

sono invece stati calcolati solamente al netto del day hospital, poiché per loro

natura hanno una velocità diversa nell’utilizzo dei posti letto.

L’intervallo di Turn-over complessivo si è ridotto da 2,7 giorni del 2001 a 2,5

giorni nel 2003 (a livello regionale rispettivamente 2,3 e 2,4 giorni); se si

considerano solo i posti letto per acuti nelle strutture pubbliche, l’indice diminuisce

a 1,5 giorni dagli 1,7 del 2001 (a livello regionale 1,7 nel 2003 e 1,6 nel 2001).

L’indice di Rotazione complessivo scende leggermente da 26,8 a circa 26,7

persone per posto letto (a livello regionale nel 2003 32,8 e nel 2001 33,1) mentre,

se si considerano solo i posti letto per acuti nelle strutture pubbliche, l’indice

aumenta da 35,5 persone per posto letto nel 2001 a 36,35 nel 2003 (a livello

regionale rispettivamente da 38,1 a 37,8).

Per riassumere, nell’ambito della gestione complessiva dei posti letto in

degenza ordinaria, l’indice di occupazione media aumenta di 1,4 punti percentuali;

ciononostante l’indice di turn over e di rotazione peggiorano lievemente e ciò può

essere correlato ad un aumento della degenza media. Nell’ambito più significativo

(per incidenza sul totale dell’attività ospedaliera) dei posti letto per acuti in regime

ordinario nelle strutture pubbliche, il tasso di occupazione rispetta ampiamente il

dettato normativo. Inoltre, tutti e tre gli indicatori sono in miglioramento rispetto al

2001, segno che comunque è aumentata l’efficienza nella gestione dei posti letto.

L’indice di Rotazione risulta ancora inferiore al dato regionale ed è sicuramente

riconducibile alla durata sopra media delle degenze, peraltro in costanza di un case-

mix e di un indice di invecchiamento superiore alla norma generale.

4.2.3. LA MOBILITÀ

La mobilità riguarda diversi ambiti, intra ed extra regionale; qui verranno

brevemente analizzate le prestazioni di ricovero ordinario e diurno (pubblico e

privato accreditato), di assistenza farmaceutica, di assistenza specialistica, di

medicina di base, con le seguenti precisazioni: per la mobilità ospedaliera

extraregionale ci si è avvalsi sia di dati desunti dal conto economico sia di dati

inerenti i ricoveri ospedalieri. Per le altre discipline, ci si è limitati ai soli dati di

bilancio. Inoltre, si è ritenuto che solo la mobilità per prestazioni specialistiche

ambulatoriali e di assistenza ospedaliera siano da considerasi significative ai fini

della valutazione della capacità di attrazione o dell’indice di fuga.

La medicina di base presenta un saldo di mobilità positivo crescente, da

40.543 euro del 2001 a 97.864 del 2003, benché con un’incidenza poco significativa

sui costi sostenuti essendo limitata allo 0,4% del totale calcolato.

Nell’ambito della mobilità attiva, si nota un peso leggermente maggiore della

mobilità extra regionale (51,2%) benché in lieve diminuzione rispetto al 2001

(55,2%), probabilmente determinato dalla forte vocazione turistica di Venezia. Per

la mobilità passiva, un’incidenza decisamente maggiore è invece riservata a quella

intraregionale (71,3%), sebbene anche questa in leggero calo rispetto al 2001

(73,8%).

Le prestazioni farmaceutiche presentano in tutto il triennio un saldo di

mobilità negativo, con una prevalenza pertanto della mobilità in uscita rispetto a

quelle in entrata, e con una maggiore incidenza della mobilità intraregionale che

rappresenta poco più dell’86% dei valori registrati. Il trend risulta comunque

decrescente, dato che nel 2001 il saldo complessivo è stato di –490.228 euro e nel

2003 di –218.325 euro. Si nota un picco negativo del 2002 con un saldo di -

796.691 euro. Si osserva, inoltre, il brusco aumento delle poste contabili, con ricavi

da mobilità attiva, sia intra sia extra regionale, che aumentano di circa il 122%,

rispettivamente da circa 1,2 ml di euro del biennio 2001-2002 a 2,67 ml di euro nel

2003, e da circa 185.000 a 411.656 euro, e costi da mobilità passiva che

aumentano per la intraregionale da circa 1,8 ml di euro a 2,83 ml (+57,7%) e per

la extraregionale da circa 189.000 euro a 459.064 (+143%). Poiché si tratta di

valori al netto della compartecipazione del cittadino, la diffusione in altre Asl del

medesimo andamento110 fa presumere ad un aumento dei costi dei medicinali

piuttosto che ad un mero innalzamento del numero delle prestazioni farmaceutiche.

Come per la medicina di base, anche in questo ambito l’incidenza del saldo di

mobilità sui costi della farmaceutica convenzionata a carico del S.S.R. si limita

comunque allo 0,4%.

La mobilità per prestazioni specialistiche ambulatoriali presenta nel triennio

uno sviluppo non univoco, poiché da un saldo positivo del 2001 di 1,3 ml di euro,

nel 2002 scende bruscamente a -337.817 euro (-126,2%), per poi risalire nel 2003

ad un +363.555 euro (+207,6%). L’andamento è in realtà determinato da un crollo

nel 2002 della mobilità intraregionale (-148,4%), la più importante come volume di

flussi, ed, in particolare, delle prestazioni di mobilità attiva (da 5,6 ml del 2001 a

4,3 ml del 2002; -23,9%). Anche il trend della mobilità extra non è lineare, ma è

comunque sempre positivo: da 99.345 euro del 2001 lievita a 237.445 nel 2002 ed

infine precipita a 86.011 nel 2003. A distinguersi è sempre l’anno 2002, il cui saldo

positivo aumenta del 139% per diminuire nel 2003 del 63,8%. In questo caso

l’andamento è determinato da un picco delle entrate da mobilità attiva nel 2002 (+

42,3%) che, poi, è leggermente diminuito nel 2003 (-7%), e da una corrispondente

costante crescita dei costi da mobilità passiva (+ 22,8% nel 2002 e + 15,3% nel

2003). Essa, nel triennio, è stata più che proporzionale alle entrate (rispettivamente

+41,7% i costi, +32,4% i ricavi). Nel complesso, ai fini di una valutazione

approssimativa della capacità di attrazione111, la diminuzione dei ricavi e l’aumento

dei costi di mobilità intra regionale fa ipotizzare una diminuzione della capacità di

attrazione verso assistiti appartenenti ad altre ASL venete ed una “fuga” di quelli

appartenenti all’ASL n. 12, individuabile in un calo dei volumi di attività ovvero delle

prestazioni di maggiore complessità e quindi a tariffa più elevata. Nell’ambito della

mobilità extra, con le precisazioni più sopra delineate, si nota un aumento della

capacità di attrazione (non stabile però) ed una più che proporzionale fuga di

assistiti veneziani, ma in ogni caso con un saldo favorevole all’ASL n. 12.

Per la mobilità ospedaliera (pubblica e privata accreditata), dai dati del conto

consuntivo emerge un saldo negativo decrescente nel triennio, ma non in modo

stabile. Dai –1,3 ml di euro del 2001 infatti, il saldo negativo scende a –866.949

110 Si vedano, ad esempio, ASL. n. 6 di Vicenza e n. 18 di Rovigo.

111 Approssimativa, poiché in assenza di dati specifici sui volumi effettivi delle prestazioni erogate non è possibile calcolare l’indice di attrazione. I dati desunti dal conto economico inoltre non consentono un’analisi qualitativa delle prestazioni, che potrebbero avere prezzi diversi e quindi influire sui conti finali non solo come variazione numerica ma anche come variazione dei corrispettivi pagati.

euro nel 2002 per poi risalire a –1,27 ml nel 2003. Il saldo negativo in realtà

riguarda esclusivamente la mobilità intraregionale, che peraltro è preponderante nei

volumi complessivi (rappresenta sempre più dell’80% delle voci di ricavo e di costo)

e proviene da una progressiva diminuzione dei ricavi da mobilità attiva e da una

speculare, ma meno che proporzionale, riduzione dei costi da mobilità passiva.

Quest’ultimo fenomeno non è ancora sufficiente per colmare il gap negativo, che

tuttavia sta andando progressivamente riducendosi (da -2,4 ml di euro cala a –1,4

ml ; –41,7%). La mobilità extra regionale invece, vede diminuire drasticamente il

saldo positivo, poiché passa da 1,1 ml di euro a 138.688 euro a causa di un

andamento dei ricavi e dei costi convergente, che vede i primi diminuire ed i

secondi crescere. Si osserva pertanto nel triennio una diminuzione della capacità di

attrazione complessiva, intesa come volumi di prestazioni di ricovero a favore di

assistiti non appartenenti all’ASL ovvero come valore delle prestazioni (diminuzione

di quelle a più elevato DRG). Per la mobilità extra regionale, dati alla mano sul

numero di prestazioni per acuti (tab. 16), i ricoveri di assistiti provenienti da altre

regioni complessivamente diminuiscono (da 2.311 a 2.228), e se l’indice di

attrazione risulta in leggero aumento (da 3,7% a 3,8%), ciò dipende dalla notevole

diminuzione dei ricoveri intervenuta nel triennio (da 61.711 a 57.983)112.

Disaggregando il dato, in realtà sono solo le degenze ordinarie a diminuire (da

1.859 a 1.567), mentre i day hospital aumentano (da 452 a 661), peraltro

coerentemente con le attuali politiche di appropriatezza nell’attività di ricovero. Di

fatto, l’indice di attrazione per le degenze ordinarie è in leggero calo113 (da 4,3% a

4,1%), mentre quello relativo al d.h. aumenta dal 2,5% al 3,3%. Collegando questi

dati con i ricavi da conto economico, poiché essi risultano in diminuzione, si ritiene

che non solo siano diminuiti i numeri di ricoveri ma anche quelli a DRG più elevato.

Nonostante i ricoveri fuori regione nel complesso diminuiscano (da 2.300 a

2.207), l’indice di fuga aumenta da 3,5% a 3,6%. Tale aumento sarebbe stato più

elevato se non fosse che i ricoveri ovunque degli assistiti della ASL veneziana sono

diminuiti in modo più che proporzionale rispetto a quelli esclusivamente fuori

Regione (da 65.273 a 61.205)114. Disaggregando il dato, le degenze ordinarie

calano da 1.795 a 1.622 mentre quelle in day hospital aumentano da 505 a 585;

anche qui si scorge una certa coerenza con le politiche sull’appropriatezza dei

112 L’indice di attrazione è dato dal rapporto tra n. di ricoveri di assistiti provenienti da altre regioni e numero di ricoveri totali. E’ chiaro che se diminuisce il denominatore in maniera più che proporzionale rispetto al numeratore, il quoziente risulterà in aumento.

113 Leggero, poiché controbilanciato da un abbassamento dei ricoveri totali.

114 L’indice di fuga è dato dal rapporto tra dimissioni di fuori regione dei residenti.

ricoveri. L’indice di fuga per le degenze ordinarie aumenta leggermente dal 3,9% al

4% mentre quello per i ricoveri in day hospital cresce dal 2,6% al 2,9%. Anche in

questo caso vi è una questione di proporzioni rispetto all’ospedalizzazione

complessiva dei residenti nell’ASL veneziana. In ambedue i casi, i dimessi residenti

ovunque in tutte e due i regimi di ricovero si riducono più che proporzionalmente

alle variazioni intervenute nelle dimissioni fuori regione. Solo che nel primo caso ciò

contiene la variazione in aumento, mentre nel secondo la incrementa. Il confronto

con i dati di costo, in aumento, con un numero di ricoveri delle degenze ordinarie in

diminuzione e quelle in day hospital in crescita, ma in maniera numericamente

meno significativa, fa supporre anche una variazione nel valore delle prestazioni

erogate (come complessità o aumento delle tariffe).

Riepilogando, valutati costi e ricavi desunti dal conto economico, Venezia

presenta un saldo di mobilità negativo, in progressivo peggioramento: da un saldo

del 2001 pari a –1,78 ml scende a –3,02 del 2003 (69,7%). La mobilità

intraregionale prevale nettamente su quella extraregionale (sia i ricavi sia i costi

rappresentano più dell’80% del totale), così come le prestazioni di ricovero

ordinario e diurno sono preponderanti sul resto delle prestazioni (sia i ricavi sia i

costi rappresentano sempre più del 77,4% del totale)115. Esse quindi determinano

sostanzialmente il saldo finale negativo. Disaggregando il dato è necessario però

distinguere tra mobilità intra ed extra regionale. Quest’ultima, negli aspetti sin qui

analizzati, risulta sempre positiva anche se generalmente decrescente (salvo la

farmaceutica). La mobilità intraregionale si presenta invece negativa nell’ambito

dell’assistenza ospedaliera e farmaceutica, mentre quella di medicina di base è

sempre positiva. L’assistenza specialistica intra regionale nel 2003 è positiva ma

dimostra forti perdite rispetto al 2001.

115 Prestazioni di assistenza farmaceutica, specialistica, medicina di base, assistenza termale, assistenza riabilitativa, altre prestazioni).

4.3. ASL 18 DI ROVIGO

4.3.1. I COSTI

Il disavanzo d’esercizio dell’azienda sanitaria di Rovigo per il 2003 (1°

risultato d’esercizio) è stato pari a 31,97 ml di euro. Il disavanzo pro capite risulta

pertanto di 189 euro, il più alto fra le 21 aziende territoriali, il doppio dei 94 euro

della media regionale (tab. 1).

Assieme ad altre 7 aziende, l’ASL 18 di Rovigo ha avviato un piano di

riorganizzazione triennale: la DGR 1187/03 ha infatti demandato alle ASL 6, 12, 13,

16, 18 e 20 nonché alle due aziende ospedaliere, la predisposizione un programma

di riorganizzazione (c.d. “piano industriale”) volto a ricondurre i costi entro limiti di

compatibilità regionale. Nelle more dell’approvazione dei piani, era comunque

richiesto alle 8 aziende di migliorare i risultati gestionali, anche attraverso un

obiettivo di riduzione generale dei costi, in particolare sul versante del personale

(blocco delle assunzioni, salvo particolari professionalità)116.

I risultati d’esercizio nel triennio in esame evidenziano una diminuzione del

disavanzo del 34,9% (da –49,15 ml nel 2001, a –31,97 ml nel 2003), non lineare

ma contrassegnata da un aumento nell’ultimo anno del 30,7% (da –24,46 ml nel

2002 a –31,97 nel 2003).

Nel 2003 il disavanzo pro capite sale quindi a –189 euro per assistito, con una

aumento del 34,2% sul 2001 (-145 euro), anche se comunque molto al di sotto (-

34,2%) dei –288 euro del 2001.

La tav. 12 confronta gli andamenti del disavanzo fra le 8 aziende sottoposte a

piano industriale: nel triennio, il risultato di Rovigo si colloca sostanzialmente in

linea con quello dell’ASL 16 di Padova (-34,2% / -33,8% su base capitaria) e poco

più sotto di quello dell’ASL 12 Veneziana (-42,5% / -41,2%).

116 DGR 2329 del 01.08.2003.

Tav. 12: andamento dei disavanzi nelle 8 aziende sottoposte a piano industriale

Aziende sottoposte a

piano industriale

∆ ∆ ∆ ∆ disavanzo

2003/2001

∆ ∆ ∆ ∆ disavanzo

2003/2002

Azienda Sanitaria n. 6 Vicenza +9,7% +39,4%

Azienda Sanitaria n. 12 Veneziana -42,6% +46,7%

Azienda Sanitaria n. 13 Mirano -55,3% -30,2%

Azienda Sanitaria n. 16 Padova -34,2% +71,3%

Azienda Sanitaria n. 18 Rovigo -34,9% +30,3%

Azienda Sanitaria n. 20 Verona -53,4% +22,6%

Azienda Ospedaliera Padova +63,2% +1008,6%

Azienda Ospedaliera Verona +440,0% -15,4%

L’analisi finanziaria che segue è stata condotta sui costi “pieni” della

produzione così come esposti nel conto economico.

E’ possibile osservare, innanzitutto, come la dinamica di crescita dei costi

risulti nella media regionale con riferimento al triennio (+7,9% Rovigo, +7,8%

consolidato regionale), molto più lenta quella del 2002 (+1,5% contro 4,4%). La

parallela diminuzione dei valori della produzione sul 2002 (-0,1%)117, rispetto ad

una sia pur modesta crescita a livello regionale (+3,1%) ha fatto sì che il rapporto

costi/valori sia cresciuto al 111% contro il 109,3% del 2002, in misura quindi più

accentuata rispetto a quanto si verifica a livello regionale (105,6% contro 104,4%).

La tav. 13 presenta la distribuzione dei costi sostenuti dall’azienda distribuiti

tra le singole classi ed il confronto con i due precedenti esercizi.

117 Il calo si verifica soprattutto nei contributi in conto esercizio dalla Regione (-1,4%).

Tav.13: costi della produzione - serie storica 2001-2003 (in ml di euro)

CLASSE 2001 2002 2003 ∆ ∆ ∆ ∆ %

03/02

∆ ∆ ∆ ∆ %

03/01

∆ ∆ ∆ ∆ %

02/01

Acquisti di beni 27,46 31,03 31,48 1,4 14,6 13,0

Acquisti di servizi

sanitari e socio sanitari 120,74 129,53 133,40 3,0 10,5 7,3

Acquisti di servizi non

sanitari 21,45 22,51 22,44 -0,3 4,6 5,0

Godimento di beni di terzi 1,22 1,29 1,28 -0,6 4,9 5,5

Personale 101,73 102,39 100,68 -1,7 -1,0 0,6

Oneri diversi di gestione 9,99 10,48 14,67 40,0 46,7 4,8

Ammortamenti e

svalutazioni 7,61 8,30 8,47 2,1 11,2 9,0

Altri costi 118 0,49 3,49 1,17 -66,5 137 606,4

TOTALE 290,71 309,01 313,58 1,5 7,9 6,3

Le classi che incidono maggiormente sul complesso dei costi sono: “acquisti

di servizi sanitari e socio sanitari” (42,5% contro il 48,1% regionale),

“personale” (32,1% / 29,3%) e “acquisti di beni” (10% / 9,7%).

Nel triennio le spese per “acquisti di servizi sanitari e socio sanitari” sono

aumentate del 10,5%, del 3% nel 2003. Nello stesso periodo, i dati relativi al

consolidato regionale segnano valori rispettivamente dell’8,7% e del 5,5%. A

determinare l’aumento è soprattutto la sottoclasse “PRESTAZIONI DA SOGGETTI PRIVATI”

che pesa per il 70% sul totale dei costi e che consegue un aumento del 10,5% sul

triennio, del 3,3% nel 2003 rispetto al 2002. Disaggregando ulteriormente il dato,

si può osservare come la crescita più consistente della spesa sia da imputare al

conto “Prestazioni di ricovero ordinario e diurno” (45,6% nel triennio, 28,4% nel

solo 2003) acquistate presso le due strutture private convenzionate presenti nel

territorio e alle “Prestazioni di assistenza specialistica diagnostica da strutture

accreditate” (54,2%, 36,5%), nonché alle “Prestazioni si assistenza specialistica da

strutture accreditate” (5,6%, -4,1%). In diminuzione, anche se leggermente meno

rispetto al dato regionale, i costi per “prestazioni di assistenza farmaceutica” (-

6,6%, -5,9%).

Rispetto al 2001 si osserva un contenimento della spesa per il “personale”,

che passa dai 101,73 ml di euro ai 100,68 del 2003 (-1%), con una diminuzione più

consistente nel 2003 (-1,7%), in controtendenza con le risultanze del consolidato

regionale dove invece si rileva un aumento dell’1,8%, dell’1,4% nel 2003.

Aumentano invece i costi nella classe degli “acquisti di beni”, in misura

consistente nel triennio (+14,6%), ma solo dell’1,4% nel 2003, anche in questo

caso con una tendenza al contenimento dei costi molto più marcata rispetto al dato

complessivo regionale, che invece segna un +7,9% (14,9% sul triennio).

Scomponendo il dato nelle due sottoclassi che la costituiscono, si osserva una

consistente diminuzione dei costi negli “ACQUISTI DI BENI NON SANITARI” (-33,8% sul

triennio, -27,6% nel 2003, spalmata su tutte le voci), mentre per gli “ACQUISTI DI

BENI SANITARI”, che incidono per il 95% sul totale, si rileva un aumento del 18,9% su

base triennale, del 3,5% nel 2003, dovuto soprattutto alle spese per “prodotti

farmaceutici ed emoderivati”, il conto più rilevante della sottoclasse, che crescono

rispettivamente del 28,7% e del 6,6% (a livello regionale i valori sono del 35,6% e

del 17,8%).

Fra le altre classi che determinano i costi della produzione si segnalano gli

“acquisti di servizi non sanitari” i quali, pur presentando un aumento su base

triennale del 4,6%, dovuto ad una crescita del 5% nel 2002, diminuiscono

nell’ultimo anno dello 0,3%. Dei diversi conti che la costituiscono, alcuni fra i più

economicamente rilevanti (“Pulizia”, “Mensa”, “Riscaldamento” “Servizi

manutenzione attrezzature sanitarie” che rappresentano circa il 50% del totale)

conseguono risparmi nel 2003 variabili fra il 2,3% e il 13,6%, così come le spese

per “Servizi di consulenza” (-25,4% nel triennio, -18,5% nel solo 2003), mentre

continuano a pesare in misura considerevole i costi per “Servizi assicurativi”, che

aumentano nel triennio del 46,8%, del 47,8% nel solo 2003, molto di più della

media regionale (17,4% e 6,5%).

Andamento analogo subiscono i costi nella classe “godimento di beni di

terzi”, con un aumento nel triennio del 4,9%, dovuto ad una crescita nel 2002 del

5,5% e una diminuzione nel 2003 dello 0,6% che si spalma su tutte le sottoclassi

ad eccezione dei “CANONI DI NOLEGGIO PER ATTREZZATURE TECNICO SANITARIE” che invece

presentano un aumento del 16,1%.

Crescono invece, e di molto, i costi della classe “altri oneri di gestione”, del

46,7% sul triennio, del 40% nel 2003, dovuti all’aumento nella sottoclasse “COSTI DI

ESERCIZI PRECEDENTI E DA CESSIONE DI BENI IMMOBILIZZATI” (288,5% sul triennio, 394%

118 “Variazione delle rimanenze”, “accantonamenti per rischi e oneri”, “altri accantonamenti” che incidono per meno dell’1%.

nel 2003), in particolare nel conto “Altri costi di esercizi precedenti” che passano dai

1,42 ml di euro del 2001 ai 5,32 del 2003.

Da segnalare, infine, l’andamento delle “variazioni delle rimanenze”, che

da 92.781 euro del 2001 passa a +175.650 del 2003, con un picco, nel 2002, in cui

le variazioni ammontavano a +235.960 (-289,3%, -354,2% nel solo 2002). Il

volume delle rimanenze finali del 2003, in particolare quelle di materiale sanitario,

risulta inferiore a quello dell’anno precedente (3,17 ml contro i 3,36 ml del

2002)119.

4.3.2. LA GESTIONE

Nel presente paragrafo si incroceranno alcuni fra i principali aggregati di costo

testé descritti con i dati di struttura e con i volumi di prestazioni.

Al 1° gennaio 2003 (tab. 2) la popolazione assistibile iscritta all’anagrafe

dell’azienda sanitaria 18 di Rovigo era pari 168.917 unità, in diminuzione dell’1,1%

sul triennio, dello 0,3% nel solo 2003. Disaggregando il dato, si può osservare

come il calo demografico sia la risultante dell’andamento opposto nelle due fasce

d’età estreme: in sensibile diminuzione i residenti in età pediatrica (0-13 anni), del

2,2% sul triennio e dello 0,9% nel 2003, in aumento gli anziani (oltre i 65 anni)

rispettivamente dell’1,9% e dello 0,7%. La fascia d’età intermedia (14-64 anni)

diminuisce dell’1,9% sul triennio, dello 0,6% nel solo 2003. Il quadro che ne deriva

è di una progressiva maggiore incidenza di anziani, che rappresentavano il 21,80%

nel 2001, il 22,23% nel 2002, il 22,45% nel 2003 (rispetto al 17,96%, 18,45% e

19,12% regionale).

Nei due successivi punti sono evidenziati i risultati ottenuti dall’azienda

sanitaria 18 nella gestione del servizio e dei costi ad essa associati nell’ambito delle

principali macro-aree assistenziali così come ridefinite dal D.P.C.M. 29 novembre

2001 “Definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza”, vale a dire l’assistenza

distrettuale (livello 2) e l’assistenza ospedaliera (livello 3).

● Assistenza distrettuale

Gli aspetti gestionali presi in esame, attraverso l’analisi delle tabelle e degli

indicatori collegati, sono quelli legati all’assistenza sanitaria di base, all’assistenza

farmaceutica convenzionata, a quella specialistica ambulatoriale.

119 Vedi nota n. 13.

Dalla lettura della tab. 3 si può osservare come nel corso del triennio il

numero di medici di medicina generale e di pediatri sia rimasto pressoché invariato,

con un aumento nel 2003 di due medici di medicina generale (+1,3%). Il rapporto

fra questi e la popolazione assistita aumenta quindi a 0,91 ogni 1000 abitanti (14-

64 anni), rispetto allo 0,89 del 2001 e del 2002.

Stabile il numero di pediatri di libera scelta (15) la cui incidenza però

aumenta vista la diminuzione del numero di assistiti (0-13 anni) e passa dallo 0,87

per 1000 del 2001 e del 2002 allo 0,88 del 2003.

Per quanto riguarda i costi per la medicina convenzionata, si evidenzia un

aumento complessivo sul triennio pari all’11,9% (10,2% il dato medio regionale),

dovuto ad un notevole aumento avvenuto nel 2002 (+17,2%), cui è seguita una

diminuzione nel 2003 (-4,5%).

A ciascun assistito l’assistenza di base è costata 82,9 euro nel 2003, contro

gli 86,4 del 2002 e i 73,7 del 2001, mentre il dato regionale medio si attesta

rispettivamente sugli 82,4; 79,2 e 75,6 euro120.

L’attività medica di base, oltre a rappresentare un costo diretto, difficilmente

comprimibile per le aziende, genera tutta una serie di altri costi diretti correlati

all’attività prescrittiva del medico (farmaci, accertamenti specialistici, ricoveri

ospedalieri). Nella tabella 8 si dà conto, per esempio, del numero di ricette

farmaceutiche staccate nel triennio 2001-2003 da ciascuno dei 153 fra medici e

pediatri dell’azienda sanitaria di Rovigo: ebbene, dai dati esposti, si può osservare

come rispetto ad una media regionale di 7.175 ricette nel 2003, ciascun medico

rodigino ne abbia staccate in media 8.612, con uno scostamento percentuale di ben

il 20%, del tutto coerente con quello riscontrato nel 2002 (9.170 contro 7.617) e

nel 2001 (8.706 contro 7.094).

Tale spiccata attitudine prescrittiva impatta sui costi della farmaceutica

convenzionata. Le tabelle 4 e 5/bis infatti espongono i dati di costo della

farmaceutica convenzionata netta121, a carico del SSR, anche in rapporto alla

popolazione residente e al numero di ricette. Rispetto al 2001 l’azienda 18 di Rovigo

ha speso il 6,6% in meno, con un risparmio conseguito soprattutto nel 2003 (-6%).

Il costo pro capite continua tuttavia ad essere sopra la media regionale: nel 2003 è

stato pari a 174 euro, rispetto ai 185 del 2002 e ai 186 del 2001, contro una media

120 Dai costi così come sono riportati in tabella andrebbero sottratti i ricavi per mobilità attiva i quali, tuttavia, incidono solo per lo 0,2% del totale dei costi. Vedasi, a tal proposito, il paragrafo dedicato alla mobilità.

121 Si tratta della quota di spesa a carico del SSR per la farmaceutica convenzionata da farmacie pubbliche e private, al netto del ticket e delle differenze di prezzo sostenute dai cittadini per l’acquisto di medicinali diversi dai cosiddetti generici, nonché degli sconti praticati dalle farmacie stesse.

regionale rispettivamente di 157, 172 e 173. Inferiore alla media la spesa netta per

ricetta nel 2003, con 22,3 euro contro i 24,5 della media regionale, in forte

diminuzione rispetto al 2001 (-6,8%).

Il calo della spesa farmaceutica convenzionata a carico del SSR sembra

dovuto alle misure di contenimento della spesa più che da una modifica dell’attività

prescrittiva dei medici di base. Infatti la D.G.R. 3107/02 ha approvato un nuovo

elenco regionale dei farmaci generici e dei relativi prezzi di riferimento, previsti

dalla L. 405/01 e dalla successiva D.G.R. 354/02; è stata inoltre data applicazione

al D.M. del 27.09.2002 che ha ampliato il numero dei farmaci a totale carico del

privato (delisting) e aumentato il costo della compartecipazione alla spesa a carico

del cittadino (il cosiddetto ticket, oltre alla differenza tra il prezzo del farmaco non

generico sul prezzo di rimborso).

Se infatti si osserva l’andamento della spesa farmaceutica convenzionata

lorda, data dalla somma fra quota a carico del SSR e compartecipazione a carico dei

cittadini (tab. 5/quater), essa consegue un risparmio molto meno marcato nel 2003

(-2,7%), mentre rispetto al 2001 (quando l’apporto della compartecipazione era

irrisorio) si evidenzia addirittura un aumento (+1,7%). Così rielaborato, il valore in

termini capitari sale a 190 euro, vale a dire 174 di spesa netta più 16 euro di

compartecipazione, rispetto ai 170 (157 + 13) della media regionale. Nella quota

complessiva di Rovigo, i 16 euro di compartecipazione pesano per l’8,4% sul totale

dei costi, mentre a livello medio regionale i 13 euro a carico del cittadino

rappresentano il 7,6% della spesa complessiva. Nel 2002 la stessa rielaborazione

porterebbe la spesa pro capite di Rovigo da 185 a 195 euro (10 euro di

compartecipazione, il 5% del totale), quella regionale da 172 a 180 euro (8 euro di

compartecipazione, il 4% del totale). Ciò significa che la contrazione della spesa a

carico del SSR più che attestare una riduzione del consumo di farmaci si configura,

almeno in parte, come progressivo spostamento dei costi dal servizio pubblico al

cittadino.

Il calo nel numero pro capite (tab. 4) delle ricette intervenuto nel 2003

rispetto al 2002 (da 8,2 a 7,8) potrebbe peraltro essere dovuto al passaggio di

molte specialità medicinali dalla classe a) alla classe c), a totale carico del cittadino.

Per quanto attiene ai costi della farmaceutica ospedaliera (tab. 5), i dati

relativi al 2003 mostrano un aumento abnorme, pari al 109,3% su base triennale,

essenzialmente ascrivibile al 2003 (111,6%), addirittura superiore al già alto valore

medio regionale (85,8%). Nel caso dell’azienda 18 di Rovigo tale incremento non è

neppure giustificato dall’attività di distribuzione diretta dei farmaci, che non risulta

essere stata ancora avviata.

Le tabelle 6 riportano alcuni dati riferiti all’assistenza specialistica

ambulatoriale122. Per quanto attiene ai volumi di attività, nel 2003 si assiste ad

una diminuzione complessiva di prestazioni (diagnostiche, specialistiche e di altra

natura123) pari a –4,4% sul triennio, del -1,6% nel solo 2003: scomponendo il dato

per tipologia, rimangono stabili le prestazioni di laboratorio; le prestazioni di

diagnostica aumentano del 2,3% sul triennio, del 17,7% nel solo 2002. A diminuire

sensibilmente (-11,6%, - 7,8% nel 2003) sono le altre prestazioni specialistiche

(tab. 6, 6/bis, 6/ter, 6/quater).

Tali risultanze appaiono in controtendenza rispetto al dato regionale che

presenta invece un sia pur modesto aumento dei volumi di attività pari al 2,1% sul

triennio e dello 0,7% nel 2003, con diversità di andamento in tutte e tre le tipologie

esaminate.

Il dato pro capite dell’azienda 18 di Rovigo, sia pure in leggero calo rispetto

alle 17,6 del 2001 e le 17,2 del 2002, risulta ancora al di sopra della media

regionale, con 17 prestazioni per abitante contro le 15,3 medie124 (tab. 6/sexies).

Dal punto di vista economico si osserva una sensibile diminuzione dei valori:

nel triennio la spesa per la specialistica (al lordo dei ricavi da mobilità attiva) segna

un calo del 56%, dovuto soprattutto al 2002, quando la spesa era scesa del 54,5%

rispetto all’anno precedente. Anche questo dato risulta in controtendenza rispetto

alla situazione media regionale, che presenta un aumento nel triennio dei costi pari

all’11,2% (tab. 6/quater).

Con riferimento al soggetto erogatore, i costi per l’acquisto di prestazioni da

strutture private aumentano del 24,6% (che incidono per il rimanente 29%),

mentre nel pubblico i costi per la specialistica diminuiscono dell’11,2% (che

rappresentano nel 2003 il 71,3% del totale dei costi) (tab. 6/octies).

Volendo rapportare i costi al numero dei residenti, la quota capitaria lorda

risulta di 103,1 euro nel 2003, contro 106,2 del 2002 e i 231,76 del 2001. Tale

rapporto, tuttavia, non rileva con precisione il fenomeno oggetto di misurazione,

poiché è stato calcolato al lordo dei ricavi della mobilità attiva. Al netto di tali ricavi,

122 I volumi di prestazioni e i costi comprendono anche quelli della diagnostica preventiva afferenti al livello assistenziale 1 (Assistenza sanitaria collettiva), e tengono conto anche delle prestazioni erogate in regime di mobilità attiva.

123 Nel 2003, circa il 56% dell’ attività è assorbita dalle analisi di laboratorio chimico cliniche e microbiologiche, microbiologia, virologia, anatomia e istologia patologica, ecc.; il 7% circa è rappresentato da prestazioni di “diagnostica”, che comprende le specialità di diagnostica per immagini (medicina nucleare e radiologia); il rimanente 37% è relativo alle altre prestazioni specialistiche ambulatoriali.

124 Il dato è puramente indicativo, poiché nel numero di prestazioni sono ricomprese quelle erogate in regime di mobilità attiva, per le quali, negli anni in esame, il sistema di rilevazione regionale non prevedeva specifico monitoraggio.

il costo per residente espone valori assi diversi: 73,21 euro nel 2003, contro i 78,27

del 2002 e i 206,33 del 2001, comunque sotto la media regionale, ad eccezione del

2001 (tab. 6/septies, 6/quinquies).

Sempre rispetto ai costi si può osservare come in sede di definizione del

riparto FSR 2003 (D.G.R. 119/CR del 30.12.2002, modificata dalla D.G.R. 1402 del

16.05.2003) la Regione avesse attribuito all’azienda sanitaria di Rovigo risorse per

20,13 ml di euro alla specialistica ambulatoriale del livello distrettuale, per 5,59 ml

di euro alla diagnostica preventiva, per un totale di 25,72 ml di euro.

Il confronto (tab. 6/nonies) fra l’andamento dei costi della specialistica nel

2002 e nel 2003125 ed i volumi di spesa preventivati in sede di riparto e richiamati

in sede di fissazione dei tetti di spesa126, evidenzia come nel 2003, rispetto ai 25,7

ml di euro assegnati, i costi127 siano stati meno di 16 ml, pari a circa -37%

sull’assegnato; andamento analogo nel 2002 quando, a fronte di un’assegnazione

di 25,4 ml, i costi della specialistica sono risultati di circa 16 ml (circa -34%).

Infine, la spesa relativa al “livello 2 – assistenza territoriale” è passata dal

131 ml del 2001 a 114,1 ml del 2003, con una diminuzione nel triennio di quasi 17

ml ed un costo per prestazioni specialistiche che ha perso incidenza128, passando

dal 302 del 2001 al 15,26 del 2003, mentre la farmaceutica convenzionata e la

medicina di base la aumentano (rispettivamente da 24% a 25,8% e da 9,5% a

12,3%) (tab. 7 e 7/bis).

Direttamente collegato alle risultanze della specialistica ambulatoriale è il

problema delle liste d’attesa nelle strutture direttamente gestite dall’azienda.

Rispetto ai due anni precedenti i tempi di erogazione delle prestazioni oggetto di

monitoraggio ex D.G.R. 3683/98 non sono sensibilmente migliorati (tab. L.A.2). Il

raffronto con il biennio precedente, operato prendendo a riferimento i valori del 4°

trimestre 2003 dimostrano come, malgrado le iniziative poste in essere sia a livello

regionale che aziendale, l’obiettivo di ricondurre tutti i tempi entro gli standard

d’attesa massimi (30, 45, 270 giorni) non sia ancora stato raggiunto. Per quanto

riguarda Rovigo, il monitoraggio al 4° trimestre 2001 mostrava 7 specialità fuori

standard, nel 2002 esse salivano a 13, per diventare 14 nel 2003. In taluni casi

(angiologia, per esempio) il peggioramento investe specialità già sofferenti, in altri

riguarda prestazioni che negli anni precedenti venivano erogate entro limiti

125 Come da DGR 3947/02, al netto dei ricavi da mobilità attiva extra regionale.

126 Per il 2002 D.G.R. 617 del 22/03/2002; per il 2003 D.G.R. 3947 del 30/12/2002.

127 Vedi nota n. 61.

128 Trattasi di valore puramente indicativo, poiché nel costo per le prestazioni specialistiche è compreso anche il costo della diagnostica preventiva (Liv. 1).

compatibili con gli standard prefissati (radiodiagnostica). Anche nel caso

dell’azienda sanitaria 18, come si è già visto a livello regionale, il peggioramento

della situazione avviene mentre il numero complessivo delle prestazioni

specialistiche erogate (considerando solo quelle di diagnostica per immagini e le

altre prestazioni specialistiche, oggetto di monitoraggio) subisce una diminuzione

pari al 9,6% sul triennio, del 4,5% nell’ultimo anno129.

● Assistenza ospedaliera

Nel territorio dell’ASL 18 di Rovigo sono presenti 4 strutture di ricovero, di

cui 2 ospedali gestiti direttamente dall’azienda e 2 case di cura private

preaccreditate, per un’offerta complessiva nel 2003 di 858 posti letto, 145 dei quali

privati (tab. 8 e 9).

Nel triennio, si osserva una diminuzione complessiva dei posti letto pari al –

3,4%, dovuta alla riduzione dell’offerta privata, mentre la dotazione nel pubblico è

rimasta immutata. Disaggregando il dato secondo il regime di ricovero, rispetto alla

situazione del 2001 diminuiscono i P.L. ordinari (858 contro i 888 del 2001), con

una dinamica che investe esclusivamente gli erogatori privati (da 175 a 145 P.L.). I

posti letto in day hospital, presenti esclusivamente nel pubblico, rimangono

sostanzialmente stabili (81 nel 2001, 83 nel 2003).

Lo standard di dotazione di posti letto per 1000 abitanti, fissato a livello

nazionale in 5 P.L./1000 (5,5 nel 2001)130, prevede una suddivisione tendenziale di

un posto letto per post-acuzie e 4 per acuti. La D.G.R. 3223 dell’8 novembre 2002

riconosceva uno squilibrio a livello regionale (al 31.12.00 era di 0,5 per 1000 e 4,5

per 1000) e programmava per il triennio 2002-2004 la riduzione dei posti letto per

acuti onde rientrare nei parametri nazionali e poter riconvertire i posti letto in

eccedenza a favore della riabilitazione. Tuttavia, ai fini della presente indagine si è

tenuto conto dello standard complessivo di posti letto, non essendo questa Sezione

Regionale in possesso di dati disaggregati. Nel 2003 L’azienda di Rovigo presenta

un rapporto P.L. per 1000 pari a 5,08, in linea con gli obiettivi della

programmazione regionale, con una diminuzione rispetto ai 5,20 del 2001, ma in

129 Ai fini dell’incrocio con l’andamento delle liste d’attesa, i volumi di attività specialistica ambulatoriali vanno considerati solo a titolo indicativo: nel numero delle prestazioni sono infatti comprese anche quelle di diagnostica preventiva e quelle erogate da privati non oggetto di monitoraggio ex DGR 3683/98.

130 Art. 2, c. 5, della L. 549/95 „Misure di razionalizzazione della Finanza Pubblica“, modificata dall’art. 3, c. 4 del D.L. 347/01,convertito nella L. 405/01.

leggero aumento sul 5,01 del 2002. Il dato medio regionale si attesta sui 4,68 nel

2003, 4,77 nel 2002, 5,06 nel 2001.

I dati riferiti agli episodi di ricovero (tab. 10) mostrano una diminuzione nel

triennio del 9%, superiore al dato medio regionale del –4%, e più accentuata nel

2003 (-6%), -2% a livello regionale. Disaggregando il dato, i ricoveri per acuti

diminuiscono nel triennio sia in regime ordinario131 (-10%, contro una media

regionale del -9%) e con un andamento costante negli anni (-4% nel 2002, -6% nel

2003), sia in regime di day hospital, stavolta in controtendenza rispetto al dato

regionale (+11%), con un –10% sul triennio, conseguito interamente nel 2003.

Scomponendo tra privato e pubblico il dato, si osserva come la diminuzione dei

ricoveri operi solo nel pubblico (-12% con andamento costante nel triennio),

mentre nel privato si assiste ad un aumento considerevole, sull’ordine dell’19% nel

triennio, concentrato soprattutto nel 2002.

Per quanto attiene invece alla post-acuzie (riabilitazione) e alla

lungodegenza si osserva invece un aumento complessivo di ricoveri del 10,9%,

diversamente articolato fra pubblico e privato. In realtà aumenta

considerevolmente la riabilitazione, sia nel pubblico che nel privato, mentre si

assiste ad un parziale passaggio di ricoveri fra pubblico e privato in lungodegenza

(202 ricoveri in meno nel pubblico controbilanciati da 153 in più nel privato).

La tabella 11 pone in relazione il volume totale (pubblico e privato) dei

ricoveri con il numero di giornate di degenza, così da ottenere, limitatamente agli

acuti in regime ordinario, il tasso di degenza media. Dai dati esaminati si evidenzia

come al complessivo calo degli episodi di ricovero sul triennio (-9%), corrisponda

una parallela diminuzione del numero delle giornate di degenza che passano dalle

260.209 del 2001 alle 245.471 del 2003 (-5,7%), contro un dato regionale del –

7,1%. Scomponendo il dato per disciplina, la diminuzione riguarda gli acuti (-

8,4%), mentre per la riabilitazione e la lungodegenza si osserva invece un aumento

nel triennio pari al 10,6%. Per quanto riguarda la degenza media per acuti in

regime ordinario il valore di Rovigo si attesta nel 2003 sugli 8,5 giorni per episodio

di ricovero, contro una media regionale di 7,92. Rispetto ai due anni precedenti si

evidenziano valori comunque sempre superiori alla media, pari, nel 2001, a 8,44

contro 7,99 medi, nel 2002 a 8,69 contro 7,95. Da notare come il valore di case

mix (tab. 15) riscontrato nel triennio, sia costantemente superiore al valore medio

regionale (I.C.M. 2001-2003 Rovigo = 1,06 / 1,03 / 1,06).

131 Tipologia che incide per il 67% sul totale.

Altro indicatore significativo, che esprime la propensione al ricovero dei

residenti è quello del tasso di ospedalizzazione “grezzo” per acuti (tab. 12). Si

tratta del rapporto fra il numero di dimessi residenti nel territorio dell’azienda e la

popolazione non pesata per classi d’età: nel 2003 il dato di Rovigo (173,8

ospedalizzati ogni 1.000 abitanti), pur superiore al valore di riferimento nazionale di

160 per 1000, si colloca comunque al di sotto della media regionale (182,8) ed in

ulteriore diminuzione rispetto ai due anni precedenti: nel 2002 era di 181,7, nel

2001 di 184,5. Scomponendo il dato per regime di ricovero, si osserva come ad una

diminuzione complessiva, si assista nel triennio anche ad una leggera riduzione

della forbice fra degenza ordinaria e day hospital: se nel 2001 dei 184,5

ospedalizzati, il 28,9% risultava in regime di D.H., nel 2002 la percentuale saliva al

29,3%, per arrivare al 29,8% nel 2003. Tale tendenza appare tuttavia meno

marcata rispetto a quanto rilevato a livello regionale.

Una valutazione complessiva sull’efficienza dell’assistenza ospedaliera può

essere fornita dal collegamento dei dati di struttura e di prestazioni fin qui esposti

(numero di posti letto/anno, giornate di degenza e ricoveri), con quelli offerti dalla

tabella 13. In essa sono esposti i valori di tre dei principali indicatori di efficienza

ospedaliera per acuti: lo IOM (indice di occupazione media), l’intervallo di turn over,

e l’IR (Indice di rotazione).

A Rovigo l’indice di occupazione media complessiva132, che esprime la

percentuale media annua di utilizzo dei posti letto, già individuata dalla L. 412/91

nello standard del 75%, nel 2003 risulta del 78,4% (78,7% senza D.H.), in

diminuzione rispetto all’82,9% (82,5%) del 2002 e all’80,3% (80,55) del 2001. Il

valore medio regionale, con e senza D.H. risulta dell’81,3% (78,8%) nel 2003, in

leggera diminuzione rispetto al 2002 (82,3% / 79,9%) e sostanzialmente stabile sul

2001 (81,6% / 79,3%).

Con riferimento invece al solo dato delle strutture pubbliche per acuti in

regime ordinario l’indice di occupazione media del 2003 sale al 91,5%, in ulteriore

aumento rispetto ai già elevati valori del 2001 (89%) e del 2002 (86,4%). Su base

regionale i valori rilevati sono assai più bassi, pur se superiori al dato soglia del

75%: nel 2001 lo IOM regionale risultava pari all’82,8%, dell’80,3% nel 2002 e

dell’82,1% nel 2003.

L’intervallo di turn over complessivo, al netto del day hospital, esprime

invece il periodo di tempo, in giorni, in cui il posto letto rimane libero. Il valore è di

132 Strutture pubbliche e private, acuti, post-acuzie e riabilitazione in regime ordinario. Per il solo IOM si considera anche il day hospital.

2,6 giorni nel 2003, rispetto ai 2,02 del 2002 e ai 2,3 del 2001. Il dato di

riferimento medio regionale espone invece valori rispettivamente di 2,4 / 2,2 / 2,3.

Per quanto attiene alle sole strutture pubbliche in regime ordinario per acuti,

i valori nel triennio scendono a 0,8 giorni nel 2003, rispetto agli 1,4 del 2002 e a 1

giorno del 2001. Nello stesso periodo, a livello regionale i dati risultavano più alti,

pari, rispettivamente a 1,7 / 1,9 / 1,6 giorni.

Infine, l’indice di rotazione, che esprime il numero medio annuo di ricoveri

per posto letto, si attesta complessivamente sul valore di 30 ricoveri nel 2003,

contro i 31,6 del 2002 e i 31,5 del 2001, rispetto al dato regionale che risulta

invece di 32,7 / 33,6 / 33,1 giorni.

Pure con riferimento alle sole strutture pubbliche per acuti, l’azienda 18 di

Rovigo espone un dato di rotazione più basso (36,7) rispetto al valore medio

regionale nel 2003 (37,8 giorni) con un andamento sostanzialmente analogo ai due

anni precedenti.

Nel caso di Rovigo si osserva una notevole differenza con le risultanze medie

regionali, segnatamente nel rapporto fra il dato complessivo e quello relativo ai soli

ricoveri di acuti in regime ordinario nelle strutture pubbliche. Nel 2003, mentre nel

complesso dell’attività ospedaliera l’indice di occupazione media e quello di turn

over di Rovigo si attestano sul livello medio regionale, per quanto attiene al solo

regime ordinario nel pubblico, l’azienda sanitaria 18 espone valori molto più alti

rispetto alla media nei primi due indicatori di efficienza, mentre l’indice di rotazione

leggermente più basso sembra essere dovuto anche alla maggiore presenza di casi

trattati complessi, attestata da un case mix particolarmente elevato (tab. 14).

4.3.3. LA MOBILITÀ

L’esame dei dati di bilancio con riferimento ai dati della “mobilità” intra ed

extra regionale, sia nella componente attiva (valori della produzione) sia in quella

passiva (costi della produzione), espone risultanze che si vanno qui ad analizzare.

Si deve preliminarmente osservare come i volumi di mobilità extra regionale, sia in

parte ricavi, che in parte costi, siano i più alti della Regione (ad eccezione della

sola azienda 22 di Bussolengo ed escluse le due aziende ospedaliere). All’interno

del fenomeno mobilità, quindi, l’incidenza di quella da e verso altre regioni risulta

molto più alta e più significativa.

Complessivamente il saldo di mobilità del triennio passa da un valore positivo

di 1,78 ml di euro nel 2001 a uno negativo di 1,99 ml nel 2003 (-211,8%), dato

quest’ultimo leggermente migliore rispetto a quello del 2002 (-2,11 ml).

In realtà ad essere fortemente deficitario è il saldo di mobilità extra regionale,

per 4,29 ml di euro, in diminuzione rispetto sia ai valori del 2002 (-5,04 ml; -

14,9%) sia a quelli del 2001 (-4,53 ml; -5,3%).

Positivo invece, il saldo di mobilità intra regionale (2,29 ml di euro, in

fortissimo calo rispetto a quello degli anni precedenti: -21,7% sul 2002, -63,7% sul

2001) che tuttavia non riesce a compensare il forte sbilancio dell’extra.

Disaggregando il dato, si rilevano saldi negativi in tutte le attività, all’infuori

dell’assistenza riabilitativa.

Per la medicina di base (la cui rilevanza nel complesso del fenomeno mobilità

è tuttavia assai marginale) vi è un crescente saldo negativo, che nel 2003 ammonta

a -22.466 euro, equamente distribuito fra intra ed extra. Tale saldo è dovuto

all’aumento dei costi di mobilità passiva (+24,9% sul triennio), aggravato

dall’altrettanto consistente diminuzione dei ricavi per mobilità attiva (-20,3%).

Molto più allarmante l’andamento del saldo per prestazioni farmaceutiche, che

nel 2003 è stato di –1,19 ml di euro, con un aumento dello sbilancio del 541,3%

rispetto al 2001 (-185.190 euro), del 433,3% rispetto al 2002, quando il saldo era

stato di –222.697 euro. Anche in questo caso alla formazione del saldo negativo

concorrono sia la mobilità intra sia quella extra. Il saldo è influenzato da un

rilevante aumento dei volumi, sul fronte dei ricavi (+80,1% nel 2002, +64,7% nel

2003), ma soprattutto su quello dei costi, letteralmente triplicati fra 2001 e 2003.

Particolarmente elevato l’aumento riscontrato in mobilità passiva extra regionale,

dove i costi passano dai 158.292 euro nel 2001, agli 880.583 del 2003 (+456,3%).

In realtà però i dati che più incidono sull’andamento dei conti aziendali in

materia di mobilità sono quelli riferiti alle prestazioni di assistenza specialistica e a

quelle di ricovero ordinario e diurno che rappresentano il 90% del totale.

La mobilità per prestazioni di assistenza specialistica consegue un saldo

positivo 2003 pari a 1,48 ml di euro, con un aumento sul triennio pari al 18,3%,

dovuto per la gran parte al 2003 (+14,5%) e all’apporto della mobilità intra

regionale (1,25 ml di euro). Nel periodo in esame si riscontra un aumento di ricavi

per mobilità attiva pari al 16,3%, particolarmente quella extra, con un trend

sostanzialmente spalmato sul triennio, mentre i costi per la mobilità passiva

aumentano in misura inferiore (+15,5%).

Per la sola mobilità ospedaliera ci si è avvalsi, oltre che delle risultanze del

conto economico, anche dei volumi di prestazioni forniti dalla tab. 16.

Il saldo di mobilità ospedaliera che nel 2001 era positivo per 1,42 ml di euro,

passa al segno negativo sia nel 2002 (-2,13 ml di euro), sia nel 2003 quando,

malgrado un lieve recupero, si ferma a -1,88 ml di euro. Non è soltanto il saldo di

mobilità extra regionale a determinare il dato negativo (-3,8 ml di euro nel 2003, in

diminuzione rispetto al biennio precedente, grazie ad un aumento dei ricavi più che

proporzionale a quello dei costi), quanto la drastica erosione del saldo positivo in

mobilità intra regionale che dai 5,22 ml di euro del 2001 scende repentinamente ai

2,35 ml del 2002 e agli 1,81 ml del 2003 (-65,2%). Tale ultima circostanza è

dovuta ad una sensibile diminuzione dei ricavi per mobilità attiva, del –18,2% su

base triennale (da 19,10 ml di euro nel 2001 a 15,61 ml nel 2003), a fronte di una

sostanziale invarianza e anzi di una leggera diminuzione dei costi della mobilità

passiva (-0,5% nel triennio).

Non disponendo del volume di prestazioni da mobilità intra regionale, è

impossibile stabilire in quale misura la consistente diminuzione dei ricavi sia

collegata ad una analoga diminuzione degli episodi di ricovero di pazienti

provenienti da altre aziende della Regione, anche se è ragionevole pensare che essa

sia stata consistente, abbassando di molto il relativo indice di attrazione. Tale

raffronto è invece proponibile per quanto concerne gli scambi di mobilità extra

regionale.

Secondo la tab. 16 il saldo negativo di ricoveri in mobilità extra regionale,

appare in sensibile miglioramento, passando dai –1.063 episodi del 2001 ai –689

del 2003, e questo appare coerente con le risultanze economiche precedentemente

descritte. Aumentano del 12,4% i ricoveri di pazienti da fuori regione (mobilità

attiva), passati dai 2.688 del 2001 ai 3.022 del 2003, che fa salire l’indice di

attrazione dall’8,1% nel 2001 al 10,1% del 2003; diminuiscono invece dell’1,1% nel

triennio i casi di propri residenti che hanno fruito di prestazioni di ricovero in altre

regioni (mobilità passiva), dai 3.751 del 2001 ai 3.711 del 2003, anche se ciò non

si traduce in un analogo miglioramento dell’indice di fuga (I.F.), che dall’11,9% del

2001 sale al 12,6%, dato quest’ultimo dovuto alla assai maggiore diminuzione dei

casi di ricovero complessivi registrata nel 2003. Mediamente, la propensione dei

residenti a trasferirsi verso strutture di altre regioni appare più marcata negli

episodi di ricovero in day hospital (I.F. 2003 = 13,3%), mentre si evince una

maggiore capacità di attrazione da parte delle strutture ospedaliere di Rovigo per

quanto attiene ai ricoveri ordinari (I.A. 2003 = 10,9%).

Sempre con riferimento agli indici di attrazione e di fuga, la posizione

dell’azienda 18 di Rovigo rispetto al dato regionale si colloca al di sopra della media.

E’ opportuno precisare che nelle aziende ubicate in zone di frontiera regionale, i

volumi di mobilità extra regionale sia in entrata che in uscita sono mediamente

molto più elevati rispetto a quelli riscontrabili nelle altre realtà locali e ciò influisce

sul peso dei predetti indicatori. Infatti, nel 2003 l’indice di attrazione complessivo

regionale (comprese le due aziende ospedaliere) si attesta al 7,8%, quello di fuga al

4,6%, con una leggera prevalenza, in entrambi i casi, dei ricoveri in day hospital.

VALUTAZIONI E CONCLUSIONI

5. VALUTAZIONI E CONCLUSIONI

La presente analisi è stata suddivisa in due macro aree di indagine, fra loro

correlate: l’una ha preso in considerazione gli aspetti prettamente finanziari, l’altra

l’andamento della gestione sia a livello complessivo regionale, sia a livello di singole

ASL, con particolare riferimento alle Aziende Sanitarie n. 6 di Vicenza, n. 12

Veneziana e n. 18 di Rovigo. Queste ultime sono state scelte esclusivamente sulla

base del maggiore disavanzo pro capite accumulato nel 2003.

L’indagine ha presentato varie problematiche. La prima è stata quella di

stabilire l’affidabilità dei dati forniti; essi presentavano, infatti, andamenti storici

talvolta incoerenti e talaltra risultavano incompatibili con dati analoghi provenienti

da fonti diverse. Al riguardo è da precisare che per inquadrare correttamente in

itinere l’esatta tipologia dei numerosi dati richiesti, pur avendo la Regione sempre

fornito pronta disponibilità, permane una notevole difficoltà di rilevazione e

assemblaggio che investe l’intero “sistema Sanità” a livello nazionale,

quotidianamente oggetto di monitoraggi su un amplissimo ventaglio di settori,

spesso non confrontabili fra loro poichè raccolti con le più varie metodologie.

Inoltre, si è spesso riscontrata, proprio attraverso il confronto e l’incrocio dei dati

forniti, una certa libertà interpretativa da parte delle aziende nella compilazione dei

modelli ministeriali, su cui principalmente si è fondata la presente indagine. Si

auspica, per il futuro, da parte della Regione, una maggiore incisività nel

coordinamento e nella validazione dei flussi informativi resi dalle aziende. Le recenti

iniziative a livello nazionale (il cd. “Progetto Mattoni del SSN” approvato dalla

Conferenza Stato Regioni con atto n. 1895 del 10.12.2003), che vedono

direttamente coinvolta, quale capofila, la Regione Veneto nella costruzione di un

sistema omogeneo di classificazione delle strutture, sono da collocare in questo

quadro. Si segnalano, fra le altre aree di intervento, “l’Evoluzione del sistema DRG

nazionale”, la “Classificazione delle prestazioni ambulatoriali”, i “Tempi di attesa”,

la “Misura dell’appropriatezza”, la “Realizzazione del Patient File”, le “Prestazioni

farmaceutiche”, la “Misura dei costi dell’SSN”. Obiettivo di tale progetto è

l’omogeneizzazione dei linguaggi del Nuovo Sistema Informativo Sanitario. In

particolare, per il progetto in cui il Veneto è capo fila, “è quello di definire una

classificazione di riferimento delle strutture sanitarie e socio sanitarie e, in

particolare, quelle territoriali. Le attività avviate sono relative allo sviluppo di un

modello di rilevazione, ad una ricognizione delle esperienze internazionali e

regionali, alla definizione del piano di comunicazione.”

La seconda problematica ha riguardato la “lettura” dei documenti di

programmazione finanziaria, particolarmente quelli inerenti l’esercizio 2002,

propedeutici alla formazione del bilancio economico preventivo e del budget

generale delle Aziende Sanitarie. La D.G.R. 1° marzo 2002, n. 11/CR,

successivamente integrata dalla D.G.R. 26 luglio 2002, n. 2004, presenta, infatti,

una costruzione decisamente complessa e assai poco comprensibile per

l’osservatore esterno. Essa si basa su un complicato meccanismo di previsione dei

disavanzi aziendali che individua da un lato maggiori costosità e dall’altro risparmi o

interventi diretti della programmazione regionale, volti al loro contenimento.

Peraltro la situazione è in gran parte oggettivamente dipesa anche dal

sottofinanziamento a livello nazionale del fabbisogno sanità per il 2001 che

comportando ingenti, successive entrate (per il Veneto pari a 293 ml di euro),

introitate solo dopo la chiusura di quell’esercizio finanziario, hanno coinvolto

l’esercizio 2002 con conseguenti sovrapposizioni.

Per contro, è risultata più agevole l’analisi delle D.G.R. 30 dicembre 2002 n.

119/CR e 16 maggio 2003 n. 1402, di riparto del FSR, contenenti le direttive per la

predisposizione dei bilanci economici preventivi (B.E.P.) e dei budget generali per

l’anno 2003. Si precisa che nello stesso esercizio 6 aziende sanitarie (Vicenza,

Venezia, Mirano, Padova, Rovigo, Verona), per lo più afferenti ai capoluoghi di

provincia, e le aziende ospedaliere di Padova e di Verona sono state sottoposte a

specifici piani di riorganizzazione triennale ai sensi dell’art. 19 ter del D.Lgs.

229/99.

Va osservato come il ciclo della programmazione (riparto FSR, direttive ai

DD.GG. per la predisposizione dei B.E.P. e del budget, visto di congruità) abbia

scontato forti ritardi, specialmente nel 2002, quando il visto di congruità è stato

apposto solo a fine anno e sulle risultanze del terzo trimestre. Nel 2003 la

situazione è migliorata, anche se per il futuro, a parere di questa Sezione, è

necessaria un’ulteriore accelerazione; ciò perché una programmazione tempestiva

consente di predisporre il documento di budget in tempi realistici e,

successivamente, di intervenire tempestivamente nel caso di scostamenti rilevati

nel corso della gestione. Quest’ultimo aspetto si collega a quello più generale della

corretta tenuta della contabilità analitica da parte di tutte le aziende, che consente

una più precisa e attendibile attività di monitoraggio.

L’analisi finanziaria ha insistito su più livelli: da un lato sui risultati

d’esercizio, dall’altro sui costi pieni della produzione. Per quanto attiene al

consolidato regionale, ci si è soffermati sul cosiddetto 2° risultato d’esercizio,

accertato con D.G.R. 30 luglio 2004 n. 2307, e ottenuto applicando al primo

disavanzo (cosiddetto “1° risultato d’esercizio”) maggiori ricavi, derivanti da

ulteriori assegnazioni del CIPE, e minori costi dovuti a sterilizzazione degli

ammortamenti e valorizzazione degli oneri per ferie non godute e non ancora

liquidate. Tale operazione ha portato ad una diminuzione del disavanzo da 429,97 a

circa 262 ml di euro. Per quanto attiene alle singole aziende ci si è invece limitati al

1° risultato d’esercizio, non essendo ancora stata approvata la delibera di

ripartizione ai fini del definitivo ripiano delle perdite.

A livello di raffronto storico per il triennio 2001-2003 sono stati invece presi

in considerazione i costi pieni della produzione esposti nei conti consuntivi di ogni

singola azienda.

Rispetto ai due anni precedenti il 2° risultato d’esercizio presenta un

disavanzo consolidato di 262 ml di euro, al netto delle rettifiche apportate, è

aumentato del 7,1% rispetto ai 244,6 del 2002, ritornando sostanzialmente ai livelli

del 2001, quando aveva toccato i 258,4 ml. Con il 2002 sono stati definitivamente

ripianati i disavanzi provenienti dagli esercizi pregressi e sono entrati a regime i

meccanismi previsti dall’Accordo Stato Regioni 8 agosto 2001 che dovrebbero

garantire al sistema sanitario risorse adeguate e predeterminate al finanziamento

dei Livelli Essenziali di Assistenza. Pertanto, l’esercizio 2003, avrebbe dovuto

registrare un miglioramento rispetto agli anni precedenti. Le risorse assegnate si

sono dimostrate invece ancora una volta insufficienti a garantire il finanziamento

del sistema, oltre ad essere state erogate con grave ritardo, obbligando la Regione

a sopperire con anticipazioni, erodendo le proprie disponibilità di cassa133. Senza

tener conto del 2001, anno che come si è detto è risultato pesantemente

sottostimato, il rapporto costi/valori della produzione nell’ultimo biennio denota una

tendenza all’aumento. Ciò perché i costi sono cresciuti in misura più che

proporzionale alle risorse assegnate, rispettivamente del 4,4% e del 3,1%. In tale

dinamica non sono compresi gli effetti derivanti dall’applicazione dei nuovi contratti

collettivi di lavoro, stipulati nel 2004, i cui esiti si ripercuoteranno sugli esercizi

futuri.

Una particolare criticità emersa in corso d’indagine è rappresentata dal

consistente aumento delle spese per l’acquisto di prodotti farmaceutici ed

emoderivati, destinati per lo più all’area ospedaliera. Si è registrato infatti, nel

2003, un incremento medio sul triennio pari al 35,6%, che in alcune aziende ha

133 Per un maggiore approfondimento vedasi il Referto: “La gestione della Regione Veneto per la verifica dell’attuazione delle leggi regionali di principio e di programma anche sulla base del bilancio e del rendiconto della Regione secondo lo schema programmatico disegnato dal D. Lgs. 76/2000 relativo all’esercizio 2003”, paragrafo 5.20 “Funzione obiettivo F.O. 0019”

superato il 45%, fino ad arrivare anche al 68%. Tale dinamica non appare

pienamente giustificata dall’avvio, a partire dal 2002 e non in tutte le aziende, della

distribuzione diretta dei farmaci, né da un aumento dei volumi di attività

ospedaliera. Si è per contro verificata una diminuzione del costo della farmaceutica

convenzionata a carico del S.S.R. pari al –7,6%, derivante soprattutto dalla

reintroduzione, dal 2002, della compartecipazione alla spesa da parte dei cittadini e

dal passaggio di alcune specialità medicinali dalla classe a) alla classe c).

Analizzando l’attività prescrittiva dei medici di base, nonché il costo della

farmaceutica convenzionata lorda (dato dalla somma della quota a carico del S.S.R.

con la compartecipazione dei cittadini) è emerso che i consumi sono rimasti

pressochè invariati. Se si considera anche la componente della “distribuzione diretta

ospedaliera” si rileva addirittura un aumento della spesa complessiva lorda nel

triennio.

La classe degli acquisti di beni ha segnato un aumento nel triennio del

14,9% e, giusto al di sotto di questa, si collocano i costi per gli acquisti di servizi

non sanitari, con una crescita del 14,2%, e andamenti molto diversi all’interno di

ogni singola ASL, che per garantire i medesimi servizi (pulizie, lavanderia, mensa,

consulenza ) ha speso in maniera assai diversificata.

Esaminando gli aspetti della gestione vera e propria del SSR, uno dei fattori

che maggiormente influiscono sul sistema è il progressivo invecchiamento della

popolazione residente. E’ noto che lo stato di salute ed il bisogno di assistenza

sanitaria è strettamente associato alla variabile “età” ed aumenta in misura

marcata con l’aumentare di questa. Uno studio ISTAT del 2000 “Stato di salute e

l’utilizzazione dei servizi” dimostra come il ricorso ai servizi degli anziani,

soprattutto maschi, sia dieci volte maggiore di quello riscontrato per la fascia d’età

10-19 anni. In particolar modo influisce notevolmente sul ricorso ai farmaci e ai

ricoveri ospedalieri.

Secondo altre previsioni ISTAT l’incidenza della popolazione anziana

residente nel Veneto (dai 65 anni in su) è destinata a crescere progressivamente:

nel 2030 sarà il 29,2%, contro una media nazionale del 28%.

I grafici che seguono dimostrano quanto sopra descritto.

Incidenza della popolazione anziana 2004-2030

19,5%

28,0%

19,2%

29,2%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

Italia Veneto

composizione della popolazione nel Veneto 2004-2030

0

1

2

3

4

5

Milioni

0_14 anni 15_64 anni >65 anni

FONTE: elaborazione Corte dei conti su dati ISTAT tratti dal sito

http://demo.istat.it/prev/index.html

Nel contesto appena delineato si inserisce la medicina di base

convenzionata, la cui importanza rileva non solo per il servizio di assistenza alla

popolazione, ma anche per l’attività prescrittiva ad essa correlata (farmaci,

accertamenti specialistici, ricoveri ospedalieri) che, ricadendo nel delicato concetto

di “appropriatezza”, introdotto dalle nuove politiche di razionalizzazione della sanità

pubblica, può e deve essere costantemente monitorata. Nell’ambito delle

prescrizioni farmaceutiche si è osservato un aumento rispetto al 2001, decisamente

marcato nel 2002, per poi scendere senza rientrare completamente nel 2003. Il

forte aumento del 2002 rispetto al 2001 potrebbe essere stato determinato dalla

generale limitazione del numero di confezioni per ricetta, che tuttavia l’azione di

delisting di cui al D.M. Salute 27 settembre 2002, i cui effetti si sono maggiormente

avvertiti nel 2003, sembra aver compensato. Pertanto, l’attività prescrittiva dei

medici di base non sembra aver subito particolari limitazioni derivanti da maggiore

appropriatezza.

L’appropriatezza dell’attività del medico di base influisce anche sui ricoveri

ospedalieri. Nel 2003 il Veneto presenta un tasso di ospedalizzazione ancora

decisamente elevato, benché in diminuzione rispetto agli anni precedenti: a fronte

di uno standard fissato a livello nazionale di 160 per 1000 abitanti, quello veneto

per i soli acuti è pari a 182,79. E’ opinione di questa Sezione che, soprattutto

laddove il tasso di ospedalizzazione è più alto, ciò sia sintomo di uno squilibrio

nell’offerta assistenziale, dedicata maggiormente al trattamento degli acuti

piuttosto che all’implementazione del sistema di assistenza domiciliare, extra

ospedaliera o comunque organizzata a livello distrettuale. Va comunque segnalato,

nell’ambito della complessiva diminuzione dei volumi di attività, il progressivo

potenziamento del day hospital rispetto al regime ordinario, in tutti gli aspetti che

caratterizzano l’assistenza ospedaliera: dal tasso di ospedalizzazione, all’offerta di

posti letto, al numero dei ricoveri.

In questo ambito, va inquadrato il processo di riorganizzazione della rete

ospedaliera avviato con L.R. 30 agosto 1993, n. 39, alla quale sono seguiti

numerosi ulteriori interventi di aggiornamento o correttivi, fra i quali i più

importanti sono la DGR 19 marzo 1999, n. 740 e la DGR 8 novembre 2002, n.

3223. Il numero di posti letto per 1000 abitanti risulta ampiamente nei limiti

stabiliti dalla normativa nazionale del 5 per 1000, con un trend decrescente dai

5,06 del 2001 ai 4,68 del 2003. Tuttavia, non è stato possibile verificare la

distribuzione dei posti letto fra quelli destinati al trattamento degli acuti e quelli per

la riabilitazione e la lungodegenza che dovrebbe tendere al rapporto 4:1. La

Regione, con la citata DGR 3223/02, ha riconosciuto un certo squilibrio interno e

quindi la necessità di procedere alla riconversione di alcuni posti letto da acuti a

post acuti.

Dato un valore di “Case-mix” rimasto pressochè costante, sono migliorati

anche gli indicatori di efficienza ospedaliera individuati nel Tasso di Occupazione,

nell’intervallo di “Turn over” e nell’”Indice di rotazione”, grazie anche alla

complessiva diminuzione dei posti letto, dei ricoveri e delle giornate di degenza

media, pur con notevoli differenze a livello territoriale.

Tale miglioramento è confermato dalla sensibile diminuzione dei casi a

rischio di inappropriatezza se trattati in regime ordinario (superiore a 1 giorno). Pur

non disponendo dei dati di ogni singola ASL, si è notato che a livello complessivo

non solo è diminuito il numero totale di episodi di ricovero potenzialmente

inappropriati, ma anche singoli DRG (Diagnosis Related Groups), in precedenza

critici, sono rientrati entro profili di appropriatezza.

Anche nel 2003 il Veneto risulta fra le Regioni con un saldo di mobilità extra-

regionale complessivo positivo, sia pur in leggera diminuzione rispetto al 2002, ma

ben al di sopra del 2001. Gran parte del fenomeno è costituito dai ricoveri

ospedalieri e dalla specialistica.

Per quanto riguarda i ricoveri ospedalieri per acuti, il volume delle

prestazioni di mobilità attiva extra regionale non ha subito significative variazioni,

registrando, anche in questo caso, un potenziamento dell’attività resa in day

hospital e una diminuzione di quella ordinaria. In ambedue i regimi di ricovero,

l’indice di attrazione è aumentato, seppure con dinamiche diverse.

Anche sul versante della mobilità passiva, il numero di ricoveri di residenti

veneti che hanno fruito di prestazioni fuori regione è aumentato complessivamente,

anche se in realtà il fenomeno ha riguardato esclusivamente le “fughe” verso day

hospital fuori regione.

La mobilità specialistica extra regionale ha visto un forte aumento del saldo

positivo nel 2002 ed una diminuzione nel 2003, attribuibile ad un incremento dei

ricavi per mobilità attiva inferiore alla crescita dei costi per mobilità passiva.

Per quanto concerne i volumi di attività specialistica ambulatoriale

complessivamente erogati dalla Regione, comprensivi, per problemi di analiticità dei

flussi informativi, della diagnostica preventiva appartenente al livello assistenziale 1

(assistenza preventiva), si rileva nel triennio una diminuzione, anche se il dato

disaggregato vede diminuire tutte le prestazioni specialistiche tranne quelle di

laboratorio. Ciononostante, i costi, sia al lordo che al netto della mobilità,

presentano un consistente aumento nel triennio. Si è notato, in particolare, un

notevole scostamento fra quanto stabilito in sede di programmazione dei tetti di

spesa e gli effettivi costi sostenuti. Anche l’andamento storico denota che i tetti di

spesa vengono generalmente superati. Si ritiene che ciò accada anche perché la

loro individuazione risulta, salvo qualche eccezione, eccessivamente sottostimata

rispetto alle risultanze degli anni precedenti, sia a livello consolidato che di singole

ASL.

Un aspetto specifico, legato alla specialistica ambulatoriale, è infine quello

relativo alle liste di attesa.

Il quadro che si è delineato nel 2003 vede le aziende spendere generalmente

molto di più rispetto agli anni precedenti, ma erogare meno prestazioni con tempi

d’attesa mediamente più lunghi di quelli del passato.

Il problema, sulla base dei dati esaminati, sembra essere collegato non solo e

non tanto a variabili quantitative o economiche, ma anche a carenze di natura

organizzativo-gestionale.

Preso atto che il sistema di monitoraggio seguito soffre sicuramente di

imprecisioni nella raccolta dei dati, è comunque evidente che fra aziende che

gestiscono sostanzialmente lo stesso numero di assistiti e situate in territori

contigui, vi siano sensibili differenze nei tempi di attesa.

In proposito, va altresì osservato come l’individuazione concreta degli

standard massimi di attesa sia scaturita da una scelta autonoma della Regione,

basata sulla rilevazione delle medie osservate negli anni precedenti; standard che le

aziende hanno recepito prevedendo specifiche azioni di rientro e, fra queste, una

più razionale e mirata utilizzazione dell’attività libero professionale intramuraria per

la quale, peraltro, si è osservato nel triennio un consistente aumento dei ricavi.

Lascia perplessi che quest’ultima dinamica di crescita non abbia contribuito alla

riduzione dei tempi d’attesa, facendo anzi supporre che il maggior ricorso alle

prestazioni intramoenia sia stato indotto proprio dalla congestione delle strutture

ambulatoriali.

Per concludere, il Veneto dimostra di aver attuato le azioni necessarie ad

adeguare il proprio modello alle attuali politiche di razionalizzazione del sistema

sanitario, malgrado persistano aree critiche in determinati settori, alcune delle quali

già rilevate in precedenti analisi. Tra queste, assumono particolare importanza e

necessitano, quindi, a parere di questa Sezione, di ulteriori interventi, ancorché

scaglionati nel tempo, le seguenti criticità: il problema delle liste d’attesa per il loro

impatto sulla percezione del sistema sanitario da parte del cittadino, il sistema di

rilevazione dei dati, di coordinamento e di monitoraggio ancora troppo impreciso, a

maggior ragione in un modello sanitario regionale frammentato in 23 aziende

dotate di autonomia organizzativa e con livelli di efficienza anche molto diversi tra

loro. In questo senso, le più recenti iniziative della Regione volte alla promozione di

forme di collaborazione tra aziende, nonché la razionalizzazione di alcuni servizi

amministrativi e sanitari e di coordinamento del sistema informativo, sembrano

andare nella giusta direzione.

La Giunta Regionale con propria delibera n. 3456 del 5 novembre 2004 ha

infatti approvato un documento programmatico concernente “linee di indirizzo per

la costituzione dell’area vasta”, cioè di un modello organizzativo condiviso che,

promovendo la collaborazione fra aziende limitrofe, riduca i costi e, più in generale,

razionalizzi l’impiego delle risorse e favorisca l’organizzazione in ambiti territoriali

diversi, “non in sostituzione delle attuali aziende UU.LL.SS., ma sotto forma di

bacini ottimali di gestione dei bisogni sanitari”.

Nello stesso ambito si pone la D.G.R. n. 2502 del 6 agosto 2004, che ha dato

avvio al Coordinamento Regionale per l’Informatica Socio Sanitaria, in linea con

quanto stabilito dall’Accordo Stato - Regioni del 22 febbraio 2001, per lo sviluppo

del Nuovo Sistema Informativo Sanitario Nazionale. Ad esso è stato conferito il

mandato – tra l’altro – di “incentivare, coordinare, monitorare ed autorizzare, in

ottica sovra-aziendale e con l’obiettivo dell’integrazione, le iniziative di sviluppo dei

sistemi informativi socio sanitari locali”.