Upload
duongthien
View
220
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
II Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2
im. Wojskowej Akademii Medycznej
Waldemar Machała
Indukcja wziewna w przypadkachprzewidywanych trudności
intubacyjnych
ŁŁódź, dn. 13 i 17 marca 2008 r.ódź, dn. 13 i 17 marca 2008 r.
Oparzenie po 120 min.
Oparzenie po 6 godz.
Oparzenie po 12 godz.
Trudna intubacja
Trudna intubacja - zabieg trwający dłużej niż 10 minut i/
lub wymagający więcej niż 3 prób, wykonanych przez
doświadczonego anestezjologa.
Częstość: 0,05- 18% wszystkich intubacji.
Świadomość zjawiska.
Kompetentny zespół.
Znajomość procedur.
System powiadamiania.
Zestaw do trudnej intubacji.
Trudna intubacja
Szczelny.
Mała pojemność układu oddechowego.
Mała liczba łączników.
Monitor oddechowy:
Monitor gazów oddechowych.
Monitor mechaniki oddechowej.
Bezpieczny aparat do znieczulenia
Trudna intubacja vs warunki pracy
Przepływomierz proporcjonalny.
Alarm rozłączeniowy.
Czujnik wdechowego stężenia tlenu.
Dopływ 100% tlenu do układu oddechowego z
pominięciem przepływomierza i parownika.
Bezpieczny aparat do znieczulenia
Trudna intubacja vs warunki pracy
Laryngoskop z łopatką McCoy’a.
Prowadnica Eschmann.
Rękojeść Stubby.
Maska krtaniowa Pro-Seal.
Bonfils Storz
Bronchofiberoskop.
Trudna intubacja vs warunki pracy
Pokora (sam nie potrafię, ale może kolega będzie umiał).
Prawidłowe natlenianie bierne.
Umiejętność udrażniania dróg oddechowych.
Umiejętność trzymania maski twarzowej (chwyt C).
Podwójny chwyt C.
Rękoczyn Esmarcha.
Trudna intubacja vs umiejętności
Umiejętność trzymania maski twarzowej (chwyt C).
Trudna intubacja vs umiejętności
Podwójny chwyt C.
Trudna intubacja vs umiejętności
Rękoczyn Esmarcha.
Trudna intubacja vs umiejętności
Indukcja dożylna?
Indukcja dożylna ze zwiotczeniem mięśni?
Indukcja wziewna? – ale czym?
Indukcja wziewna ze zwiotczeniem mięśni?
A co z lekami przeciwbólowymi – depresja oddychania?
Trudna intubacja – jak indukować?
Natlenianie bierne 5 minut.
Inhibitor recept. muskarynowego atropina.
Opioid fentanyl (alfentanyl,
sufentanyl itp.).
Lek hipnotyczny (metohexital, etomidat,
propofol, tiopental).
Lek zwiotczający mięśnie (depolaryzujący,
niedepolaryzujący).
Intubacja
Trudna intubacja – indukcja dożylna
NIENIE
Trudna intubacja – indukcja dożylna rutynowa
Indukcja dożylna?
Indukcja dożylna ze zwiotczeniem mięśni?
Indukcja wziewna? – ale czym?
Indukcja wziewna ze zwiotczeniem mięśni?
A co z lekami przeciwbólowymi – depresja oddychania?
Co wiemy na pewno?
Nie podawać premedykacji !!!
Długo natleniać biernie – przez szczelnie przyłożoną maskę.
Przypomnienie o algorytmie.
Przygotować się na wszystko:
Sprzęt.
Leki.
2 lekarzy (laryngolog?) i 2 pielęgniarki.
Rozwiązanie zabiegowe.
Nie podejmować prób intubacji przez nos (na ślepo).
Trudna intubacja – co wiemy na pewno?
Leki przeciwbólowe
Dawać, czy nie dawać?
Niesteroidowe leki przeciwzapalne.
Opioidy:
Mała dawka fentanylu (1 -2 g/ kg).
Wlew ciągły remifentanylu (0,05 g/ kg/ min.)
DawaćDawać – ale małą dawkę.
Sztywność mięśni po opioidach dotyczy WSZYSTKICH mięśni – tzn., że
jeżeli możesz wprowadzić objętość oddechowa do żołądka
– to nieprawidłowo trzymasz maskę (źle udrożniłeś drogi oddechowe).
Przy sztywności mięśni – należy podać leki zwiotczające mięśnie.
Indukcja dożylna?
Indukcja dożylna ze zwiotczeniem mięśni?
Indukcja wziewna? – ale czym?
Indukcja wziewna ze zwiotczeniem mięśni?
A co z lekami przeciwbólowymi – depresja oddychania?
Trudna intubacja – jak indukować?
Wskazania:
Przewidywanie trudności w osiągnięciu drożności dróg oddechowych.
Trudna intubacja – indukcja wziewna
Zastosowanie wziewnych leków znieczulających umożliwia
przewidzenie trudności w osiągnięciu drożności dróg oddechowych
– w czasie indukcji znieczulenia
Możliwość odstąpienia od znieczulenia.
Możliwość konwersji metody.
Rozwiązanie zabiegowe.
Trudna intubacja – indukcja wziewna
Podtlenek azotu
Etylen
Cyklopropan
Chlorek etylowy
Ksenon - lata 90-te
Gazy anestetyczne
Halotan - 1956 r.
ChloroformChlorek etylowy
Węglowodory halogenowe:
Eter dwuetylowy
Eter dwuwinylowy
Etery niehalogenowe
Enfluran - 1972 r.Izofluran - 1965 r.Sewofluran - 1971 r
Desfluran - 1988 r.
Etery halogenowe
Lotne ciecze
Lotne środki anestetyczne
Znieczulenie wziewne
1844 r. podtlenek azotu.
1846 r. eter.
1847 r. chloroform.
1884 r. znieczulenie przewodowe.
1898 r. znieczulenie podpajęczynówkowe.
1911 r. przeztchawicze podawanie gazów oddechowych.
1917 r. aparat do znieczulenia.
1921 r. intubacja.
1924 r. pochłaniacz dwutlenku węgla.
1927 r. mankiet uszczelniający rurki intubacyjnej.
1930 r. intubacja dooskrzelowa.
1934 r. oddech kontrolowany w czasie znieczulenia.
1941 r. zwiotczenie mięśni.
Znieczulenie, a historia
Synteza dożylnych leków znieczulających:
Amytal 1929 r.
Pentobarbital (Nembutal) 1930 r.
Heksobarbital (Evipan) 1932 r.
Thiopental 1934 r.
JohnJohn SilasSilas LundyLundy (1893(1893--1973); Klinika1973); Klinika MayoMayo, Rochester,, Rochester,
MinnesotaMinnesota
Znieczulenie wziewne – przyczyny zaniechania
Niski współczynnik rozpuszczalności krew-gaz
Znieczulenie wziewne gaz nierozpuszczalny we krwi
Niski współczynnik rozpuszczalności krew-gaz
Znieczulenie wziewne gaz słabo rozpuszczalny we krwi
Wysoki współczynnik rozpuszczalności krew-gaz
Znieczulenie wziewne gaz dobrze rozpuszczalny we krwi
Indukcja dożylna?
Indukcja dożylna ze zwiotczeniem mięśni?
Indukcja wziewna? – ale czym?
Indukcja wziewna ze zwiotczeniem mięśni?
A co z lekami przeciwbólowymi – depresja oddychania?
Trudna intubacja – jak indukować?
Niski współczynnik krew – gaz.
Najmniejszy efekt uboczny na układ sercowo- naczyniowy i oddechowy.
Trwały tj. nie ulega rozkładowi pod wpływem ekstremalnychtemperatur, światła, wapna sodowanego.
Nie ulega biotransformacji; nie wywiera wybiórczego toksycznegodziałania na jakikolwiek narząd, nawet w przypadkach przewlekłejekspozycji.
Nie wchodzi w interakcje z lekami stosowanymi w okresieokołooperacyjnym.
Odpowiednia siła działania, pozwalająca na stosowanie go wwarunkach normalnego i podwyższonego stężenia tlenu.
Znieczulenie ogólne idealny wziewny lek znieczulający (Heijke, Smith 1990), cz. 1
Znieczulenie ogólne idealny wziewny lek znieczulający (Heijke, Smith 1990), cz. 2
Tani.
Nie wywierający drażniącego wpływu na drogi oddechowe.
Szybki, odwracalny wpływ na ośrodkowy układ nerwowy;niezmienna zależność pomiędzy szybkością metabolizowania wmózgu a przepływem mózgowym krwi.
Niepalny i niewybuchowy w jakimkolwiek stężeniu w kontakcie zpowietrzem, tlenem lub/ i podtlenkiem azotu.
Nie uwrażliwiający serca na arytmogenne działanie aminkatecholowych.
Indukcja wziewna? – ale czym?:
Podtlenek azotu?
Halotan?
Sewofluran?
Trudna intubacja – indukcja wziewna
Podtlenek azotu - 34 razy lepiej rozpuszczalny od azotu.
Krew zawiera o 34x więcej podtlenku azotu niż azotu.
Podczas pierwszych kilku minut oddychania powietrzem dużeilości podtlenku azotu opuszczają organizm chorego.
W pierwszej minucie po zaprzestaniu podawania podtlenkuazotu organizm opuszcza:
1500 ml podtlenku azotu.
W drugiej 1200 ml.
W trzeciej 1000 ml.
Objętość wydechowa przewyższa objętość wdechową, większeniż normalne ilości dwutlenku węgla zostają wydalone nazewnątrz, co powoduje osłabienie ośrodka oddechowego.
Dodatkowym czynnikiem spowodowanym przechodzeniempodtlenku azotu do pęcherzyków płucnych jest obniżeniestężenia tlenu w pęcherzyków płucnych: do nawet 10%.
Trudna intubacja – indukcja wziewna podtlenek azotu
Skutki działania środków anestetycznych na powietrze wzamkniętych jamach ciała
Znieczulenie pacjenta mieszaniną podtlenku azotu i tlenu prowadzi do
wtargnięcia mieszaniny anestetycznej do zamkniętych przestrzeni i
powiększenia ich objętości.
Trudna intubacja – indukcja wziewna podtlenek azotu
Siła działania wziewnych leków znieczulających - MAC
Minimalne stężenie pęcherzykowe to takie stężenie anestetyku
wziewnego w mieszaninie oddechowej przy którym połowa ze
znieczulanych pacjentów nie zareaguje na standardowy bodziec
chirurgiczny (nacięcie skóry); im niższa wartość MAC tym większa siła
działania anestetyku wziewnego
Podtlenek azotu
81%104%133%
W 80 roku życiaW 40 roku życiaW 1 roku życia
Trudna intubacja – indukcja wziewna podtlenek azotu, a MAC
Indukcja wziewna? – ale czym?:
Podtlenek azotu? NIE
Halotan?
Sewofluran?
Trudna intubacja – indukcja wziewna
Znieczulenie wziewne – mózgowy przepływ krwi (CBF)
Znieczulenie wziewne opór dróg oddechowych
Przepływ wątrobowy
Znieczulenie wziewne
Indukcja wziewna? – ale czym?:
Podtlenek azotu? NIE
Halotan? NIE
Sewofluran? CHYBA TAK
Trudna intubacja – indukcja wziewna
Indukcja dożylna?
Indukcja dożylna ze zwiotczeniem mięśni?
Indukcja wziewna? – ale czym?
Indukcja wziewna ze zwiotczeniem mięśni?
A co z lekami przeciwbólowymi – depresja oddychania?
Trudna intubacja – jak indukować?
Jeżeli możliwe jest prowadzenie wentylacji zastępczej
– po wystąpieniu snu (w wyniku indukcji):
Można podać lek zwiotczający mięśnie.
Najlepiej krótko działający.
Nie uwalniający histaminy.
W pełnej dawce.
Trudna intubacja – leki zwiotczające mięśnie
Natlenienie bierne (WYŁĄCZNIE TLEN) 3 do 5 minut.
Fentanyl 1 – 1,5 g/ kg mc.
Paracetamol/ ketonal/ metamizol 1,0/ 0,1/ 2,5.
Sewofluran (technika wzrastających stężeń):
0,3 0,6 1,2 2,4 4,8 8 %/ obj.
Co 8 do 10 oddechów.
Sen występuje przy 2,4%/ obj. (po 1-2 minutach).
Konieczne zwiększenie stężenia sewofluranu (o 1,5x).
Konieczne początkowo wspomagania, a później wentylacja zastępcza.
Wprowadzenie maski krtaniowej (po ok. 3-4 minutach od zniknięcia odruchu rzęsowego).
Znieczulenie ogólne indukcja wziewna dla trudnych dróg oddechowych - LMALMA
Natlenienie bierne (WYŁĄCZNIE TLEN) 3 do 5 minut.
Fentanyl 1 – 1,5 g/ kg mc.
Paracetamol/ ketonal/ metamizol 1,0/ 0,1/ 2,5.
Sewofluran (technika wzrastających stężeń):
0,3 0,6 1,2 2,4 4,8 8 %/ obj.
Co 8 do 10 oddechów.
Sen występuje przy 2,4%/ obj. (po 1-2 minutach).
Konieczne zwiększenie stężenia sewofluranu do 8% objętości.
Konieczne początkowo wspomagania, a później wentylacja zastępcza.
Intubacja (po ok. 2-3 minutach wentylacji sewofluranem 8%/ obj.).
Znieczulenie ogólne indukcja wziewna dla trudnych dróg oddechowych - intubacjaintubacja
Natlenienie bierne (WYŁĄCZNIE TLEN) 3 do 5 minut.
Fentanyl 1 – 1,5 g/ kg mc.
Paracetamol/ ketonal/ metamizol 1,0/ 0,1/ 2,5.
Sewofluran (technika wzrastających stężeń):
0,3 0,6 1,2 2,4 4,8 8%/ obj.
Co 8 do 10 oddechów.
Sen występuje przy 2,4%/ obj. (po 1-2 minutach).
Zwiększenie stężenia sewofluranu – niekonieczne.
Zwiotczenie mięśni (leki depolaryzujące/ niedepolaryzujące).
Konieczne początkowo wspomagania, a później wentylacja
zastępcza.
Intubacja (po wystąpieniu zwiotczenia mięśni).
Znieczulenie ogólne indukcja wziewna
Znieczulenie ogólne – drożność dróg oddechowych
Po wystąpieniu zwiotczenia mięśni i natlenieniu czynnym:
Intubacja.
Wprowadzenie maski krtaniowej.
Wprowadzenie rurki krtaniowej.
Wprowadzenie maski COBRA.
Wprowadzenie rurki COPA.
Wprowadzenie Combi-Tube.
Intubacja.
Znieczulenie ogólne – drożność dróg oddechowych
Maska krtaniowa.
Znieczulenie ogólne – drożność dróg oddechowych
Rurka krtaniowa.
Znieczulenie ogólne – drożność dróg oddechowych
Maska COBRA.
Znieczulenie ogólne – drożność dróg oddechowych
Rurka COPA.
Znieczulenie ogólne – drożność dróg oddechowych
Znieczulenie ogólne – drożność dróg oddechowych
Combi-Tube.
Znieczulenie wziewne – urządzenia najprostsze i cały czas dobre
Rurka Mayo
Rurka Bermana
Znieczulenie wziewne – urządzenia najprostsze i cały czas dobre
Rurka Williamsa
Znieczulenie wziewne – urządzenia najprostsze i cały czas dobre
Rurka Ovassapiana
Znieczulenie wziewne – urządzenia najprostsze i cały czas dobre
Znieczulenie ogólne – kondukcja po przyrządowym udrożnieniu dróg
oddechowych
Weryfikacja położenia rurki i symetrii wentylacji:
Osłuchowa:
II międzyżebrza w linii środkowo-obojczykowej.
IV międzyżebrza w linii pachowej przedniej.
VI międzyżebrza w linii pachowej środkowej.
Kapnograficzna.
Ustalenie składu mieszaniny oddechowej.
Substytucja leków przeciwbólowych.
Substytucja leków zwiotczających mięśnie poprzecznie prążkowane.
Znieczulenie wziewne - kondukcja skład mieszaniny oddechowej
Tlen.
Tlen i powietrze:
FiO2 > 0,35 przy FGF zbliżonym do wentylacji minutowej.
FiO2 > 0,4 przy FGF odpowiadającym LFA.
FiO2 > 0,5 przy FGF odpowiadającym MFA.
Tlen i podtlenek azotu.
Znieczulenie wziewne - kondukcja stężenie wziewnego leku znieczulającego
Wartość odpowiadająca co najmniej 1 MAC w gazach wydechowych.
Dziękuję…