Bezpieczeństwo znieczulenia. Powikłania znieczulenia

Bezpieczeństwo znieczulenia. Powikłania znieczulenia.

Małgorzata Myć

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP

Bezpieczeństwo jest stanem braku zagrożenia.

„Miarą bezpieczeństwa znieczulenia są powikłania, które nie miały miejsca i zgony, których udało się uniknąć” Edge i Morgan

„Ryzyko znieczulenia jest więc prawdopodobieństwem wystąpienia niebezpieczeństwa, stopniem zagrożenia.” Jałowiecki

Zdarzenie krytyczne

Jest to sytuacja, która jeśli nie zostanie w porę zauważona i skorygowana, w sposób jednoznaczny może doprowadzić do przedłużonego pobytu chorego w szpitalu, inwalidztwa lub zgonu. Cooper

1/83 znieczulenia

86% anestezjologów miało w swojej karierze zawodowej 1-35 zdarzeń krytycznych

Spośród przyczyn najczęściej wymieniane są:

• brak dostatecznej wiedzy

• brak doświadczenia

• niewłaściwa ocena stanu klinicznego chorego

• niewłaściwe postępowanie przedoperacyjne

• niesprawdzenie sprzętu

• zaniedbanie w nadzorze podczas znieczulenia

• zaniedbanie w nadzorze pooperacyjnym

• brak wymiany informacji

• pośpiech, zmęczenie, nieuwaga, stres

74%

• awaria sprzętu i brak wyposażenia- 10%• zła organizacja pracy (w tym brak możliwości

uzyskania pomocy) - 8,5%• efekt uboczny działania leków - 3%• budowa anatomiczna pacjenta - 2%• inne (w tym ograniczone pole obserwacji chorego)-

2,2%• błąd personelu pomocniczego

Najczęstsze zdarzenia krytyczne związane z układem oddechowym

• niemożność zaintubowania

• powikłania intubacji związane z anatomią chorego

• aspiracja treści żołądkowej

• depresja oddechowa

• skurcz oskrzeli

• skurcz krtani

• niedrożność dróg oddechowych

• przypadkowa ekstubacja

• odma opłucnowa

Najczęstsze przyczyny zdarzeń krytycznych związane z aparaturą

anestezjologiczną• brak lub nieprawidłowy dostęp gazów

• nadmierne ciśnienie w układzie oddechowym

• rozłączenie

• nieszczelność

• niewłaściwe proporcje gazów w mieszaninie

• respirator

• zastawki w układzie

• przepływomierze i parowniki

• oddech zwrotny, pochłaniacz

• nieodpowiedni układ oddechowy

Zgony i trwałe kalectwa jako następstwa zdarzeń krytycznych

wg. Jałowieckiego

Liczba odsetek Liczba odsetek

zgonów respondentów przypadków resp.

trwałego kalectwa

0 45,71 0 85,5

1 27,7 1 7,4

2 10,5 2 3,6

3-25 8,5 3-10 1,5

Śmiertelność związana z anestezją

Lata 80-te (ilość zgonów/liczba znieczuleń)

Francja - 1/13 000, Australia - 1/26 000,

Wielka Brytania - 1/85 056, USA - 256 800

Polska 1997

1/6818, czyli 1,47/10 000

1,74/10 000 przypadki zgonów lub trwałego kalectwa

Podstawowe standardy monitorowania śródoperacyjnego

wg. ASA (1986)Standard I

Wykwalifikowany personel anestezjologiczny (lekarz i pielęgniarka) musi być obecny przez cały czas na sali operacyjnej podczas znieczulenia ogólnego, przewodowego, nadzoru anestezjologicznego.

Podstawowe standardy monitorowania śródoperacyjnego

wg. ASA (1986)

Standard II

Podczas znieczulenia, oksygenacja, wentylacja, krążenie i temperatura muszą być monitorowane w sposób ciągły.

Podstawowe standardy c.d.

Monitorowanie oksygenacji - czyli zapewnienia choremu odpowiedniego stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej:

• monitorowanie O2 w mieszaninie wdechowej + alarm niskiego stężenia O2

• obserwacja zabarwienia skóry, krwi pacjenta w odpowiednim świetle, pulsoksymetria.

Podstawowe standardy c.d.Monitorowanie adekwatnej wentylacji:

• obserwacja ruchów klatki piersiowej, worka oddechowego, osłuchiwanie klatki piersiowej, kapnometria, pomiar objętości oddechowej, składu mieszaniny oddechowej

• weryfikacja położenia rurki intubacyjnej (osłuchiwanie, kapnometria)

• alarm rozłączenia układu okrężnego

• monitorowanie wentylacji podczas znieczulenia przewodowego

Podstawowe standardy c.d.Monitorowanie krążenia:

• każdy pacjent musi być monitorowany elektrokardiograficznie od początku znieczulenia do opuszczenia stanowiska znieczulenia

• pomiar ciśnienia tętniczego co 5 minut• każdy pacjent w sposób ciągły powinien mieć

monitorowane: tętno (palpacyjnie), czynność serca (osłuchiwanie), zapis fali tetna (krwawy pomiar ciśnienia lub pulsoksymetria)

Podstawowe standardy c.d.

Monitorowanie temperatury:

• podczas znieczulenia powinna być możliwość

pomiaru temperatury chorego

• pacjenci, u których spodziewamy się zmian

temperatury ciała, muszą mieć mieć mierzoną

temperaturę w sposób ciągły

Standardy KRAJOWEGO ZESPOŁU SPECJALISTYCZNEGO

I POLSKIEGO TOWARZYSTWAANESTEZJOLOGII wymagają:

1. stałej obecności anestezjologa

w bezpośredniej bliskości pacjenta.

2. niezbędnego wyposażenia stanowiska znieczulenia (wg listy).

3. kalibracji parownika w serwisie fabrycznym co 4-6 miesięcy.

Wyposażenie stanowiskaznieczulenia, wymagane przez PTA

1. Aparat do znieczulenia ogólnego.

2. Źródło gazów medycznych, w tym tlenu.

3. Urządzenie do ssania.

4. Worek samorozprężalny.

5. Rurki ustno-gardłowe.

6. Zestaw do intubacji.


7. Znormalizowany stolik anestetyczny.

8. Zasilanie elektryczne z systemem awaryjnym

9. Źródło światła.

10. Sprzęt do dożylnego podawania leków.

11. Defibrylator.


12. Sprzęt monitorujący:

• stetoskop,

• ciśnieniomierz,

• monitor EKG,• pulsoksymetr.

Wyposażenie pożądane:

1. Respirator.

2. Alarm wysokiego ciśnienia w układzie oddechowym.

3. ALARM ROZŁĄCZENIOWY

4. Pomiar objętości oddechowej.

5. Analizator stężenia tlenu.

6. Wyciąg gazów.

Wyposażenie pożądane:

6. Sprzęt monitorujący:

• termometr,

• kapnometr,

• ciągły pomiar RR,

• monitor gazów anestetycznych.

• stymulator nerw.- mięśn.

Alarm rozłączeniowy

Alarm ten może być aktywowany:• spadkiem ciśnienia w układzie

oddechowym,

• zmniejszeniem wentylacji minutowej,

• spadkiem ETCO2

Wyposażenie stanowisk znieczulenia w Polsce wg. Jalowieckiego

Aparat do znieczulenia ogólnego 99,6%

Respirator anestetyczny 77,6%

Monitor stężenia O2 z alarmem 52,4%

Alarm rozłączenia w układzie oddechowym 49,2%

Odcięcie gazów anest. przy spadku stęż. O2 33%

Alarm nadmiernego ciśnienia 50,1%

Pomiar częstości oddechu 63%

Pomiar objętości oddechowych 69,3%

Monitor gazów anest. 38,7%


Wyciąg gazów anest. 37,6%

Worek samorozprężalny 85,7%

dwa laryngoskopy 29,7%

zestaw do intubacji 98%

zestaw do koniokotomii 26,5%

ssak 98,5%

aparat do pomiaru RR 97%

aparat do nieinw. ciągłego pomiaru. RR 40,9%

aparat do inw. ciągłego pomiaru. RR 18,9%


Monitor ekg 95,8%

Monitor hemodynamiczny 9,4%

Zestaw do monitorowania ocż 34,3%

pulsoksymetr 85,1%

kapnometr 67%

termometr 41,0%

zestaw do monitorowania diurezy 40,4%

monitor zwiotczenia mięśniowego 23,7%

defibrylator 77,3%

awaryjne zasilanie elektryczne 57,6%

• 52% anestezjologów w Polsce czasami znieczula jednocześnie więcej niż jednego chorego

• 12,5% znieczula w ten sposób często

Na wprawę anestezjologa składają się:

• wyszkolenie,

• stosowna wiedza,

• doświadczenie,

• zdolność wyciągania właściwych wniosków

z prowadzonych obserwacji,

• szybkie i zdecydowane reagowanie na zmieniającą się sytuację.

Występowanie zdarzeń krytycznych w zależnosci od stopnia specjalizacjiStopień specjalizacji Częstość występowania

zdarzeń krytycznych w 1997

bez 94%

Io 68%

IIo 35%

Anestezja to nie tylko znieczulenie !

• Każdy pacjent musi wyrazić zgodę na znieczulenie • Każdy pacjent musi być zbadany• Każdy pacjent musi być skonsultowany przez

innego specjalistę, jeśli jego stan tego wymaga

• Prowadzenie dokumentacji jest naszym obowiązkiem (konsultacje, karta premedykacyjna, karta znieczulenia, opis powikłania podczas znieczulenia)

Sprawdzenie aparatu przed każdym znieczuleniem

1. Kontrola oksymetru przy O2 = 21% i 100% + test alarmu.

2. Kontrola ciśnienia w instalacji gazowej oraz sprawdzenie awaryjnej butli z tlenem.

3. Kontrola alarmu przerwania dopływu tlenu:- po otwarciu N2O zamknięcie dopływu O2

Sprawdzenie aparatu przed każdym znieczuleniem

4. Kontrola parownika:pozycja napełnienia oraz ocena stężenia podawanego anestetyku przy przepływie 3 - 5 l/min.

5. Kontrola układu okrężnego.

6. Kontrola respiratora.

Monitorowanie znieczulenia

• MONITOROWANIE KLINICZNE

• MONITOROWANIE KLINICZNE + PRZYRZĄDOWE

Monitorowanie ekg:

1.Częstość akcji serca:

pośredni wskaźnik głębokości znieczulenia oraz relacji między aktywnością współczulną a przywspółczulną.

2. Zaburzenia rytmu i przewodzenia:- są oceniane w II odpr. (najlepiej widoczny załamek P)

Monitorowanie ekg:

3. Niedokrwienie mięśnia sercowego - najlepsza ocena w odprowadzeniach:

- ściana dolna: V4,

- ściana tylna: V1,

- ściana przednio-boczna: I,

- odcinek ST: II, V4, V5.

Kapnografia- przydatność w warunkach sali

operacyjnej:1. Informacja o wymianie gazowej,

metabolizmie oraz funkcji układu krążenia.

2. Wskaźnik złego usytuowania rurki intubacyjnej, rozłączenia układu, MH, gwałtownych zaburzeń w ukł. krążenia

( zator tętnicy płucnej, NZK, głęboka hipotensja)

Kapnografia- przydatność w warunkach sali

operacyjnej:

3. Pozwala na uniknięcie hiperwentylacji, kontrolę przestrzeni bezużytecznej, kontrolę funkcji zastawki wydechowej.

4. Końcowowydechowe CO2 można często interpretować jako bezpośredni pomiar CO2 we krwi tętniczej.

Sala wybudzeń

• 1 łóżko /1 znieczulany pacjent

• 1 pielęgniarka/2-3 chorych

• przekazanie pacjenta do oddziału po spełnieniu kryteriów wypisu

• stały kontakt z anestezjologiem

Nagłe zatrzymanie krążenia na sali operacyjnej

Przyczyny wiążą się z:

1. Schorzeniem, z powodu którego wykonywana jest operacja, chorobami współistniejącymi,stanem ogólnym pacjenta.

2. Interwencją chirurgiczną wraz z jej efektami i następstwami.

3. Przebiegiem znieczulenia.

Zgon związany z anestezją

• Do 6 dni od znieczulenia

• 2-16% zgonów pacjentów chirurgicznych

• Przyczyną 80% zgonów związanych ze znieczuleniem jest błąd ludzki - czynnik, którego można uniknąć.

Śmiertelność związana z anestezją a kwalifikacja chorych

wg. ASA

Klasa Liczebność Śmiertelność

wg ASA

I 38,16% 0,02‰

IV 7,6% 10‰

NZK związane z anestezją - rokowanie

• Zgon 55-72%

• spośród pacjentów, którzy przeżyją 36-53% będzie miało następstwa neurologiczne

Rozpoznanie NZK na stole operacyjnymObjawy zwiastujące ze strony układu sercowo - naczyniowego:

• postępująca bradykardia,

• zaburzenia rytmu,• sinica lub bladość,• pocenie się chorego,• ochłodzenie skóry,• gwałtowny spadek BP,• obrzęk płuc,• zmniejszenie intensywności krwawienia

w polu operacyjnym.

Rozpoznanie NZK na stole operacyjnym

Objawy zwiastujące ze strony układu oddechowego:

• trudności w wentylacji,

• wzrost ciśnienia w drogach oddechowych

• zmiana zabarwienia krwi w polu operacyjnym.

Rozpoznanie NZK na stole operacyjnym

Objawy zwiastujące ze strony ośrodkowego układu nerwowego:

• utrata przytomności lub drgawki w trakcie znieczulenia przewodowego,

• sztywność mięśniowa.

NZK na stole operacyjnymPojawienie się któregokolwiek z objawów zwiastujących powinno spowodować natychmiastowe przerwanie dotychczasowego znieczulenia i czynności chirurgicznych oraz podjęcie określonego postępowania diagnostyczno - terapeutycznego.

ROZPOZNANIE NZK POWINNO BYĆ POSTAWIONE SZYBKO ( 15 - 20 s).

NZK na stole operacyjnym - postępowanie

1. Przerwać podaż wszelkich środków anestetycznych oraz wstrzymać działania chirurgiczne. Wyjątek: krwotok.

2. Zastosować wentylację workiem AMBU 100% tlenem z odrębnego źródła niż zasilany jest układ oddechowy aparatu do znieczulania.

3. Wdrożyć postępowanie resuscytacyjne, a równolegle dokonać błyskawicznej analizy sytuacji w celu identyfikacji potencjalnej przyczyny NZK.

NZK na stole operacyjnym - postępowanie

PODSTAWĄ RESUSCYTACJI JEST:

1.Utrzymanie drożności dróg oddechowych.

2. Właściwa wentylacja.

3. Podawanie tlenu.

4.Defibrylacja i efektywny zewnętrzny masaż serca.

Postępowanie resuscytacyjne:

Defibrylacja:

• Defibrylatora należy użyć jak najszybciej (120 s) i zastosować 3 kolejne wyładowania

200 - 200 - 360 J.

• Asystolia: elektrostymulacja.

• Pętla resuscytacyjna:

Adrenalina + 3 kolejne defibrylacje.


8,4% NaHCO3 ?

• Po 3 pętlach przy dłużej trwającej resuscytacji.

• Jest skuteczny, gdy chory miał wcześniej hiperkaliemię.

• Dopuszczalny, gdy stwierdzono wcześniej kwasicę metaboliczną lub w celu alkalizacji moczu przy przedawkowaniu leków.


8,4% NaHCO3 ?

Przeciwwskazany przy kwasicy metabolicznej z hipoksemią.

Uboczne efekty podaży dwuwęglanów:

1. Przesunięcie w lewo krzywej dysocjacji hemoglobiny.

2. Hipernatremia.

3. Hiperosmolarność.

4. Alkaloza zewnątrzkomórkowa.

5. Możliwość inaktywacji równolegle podawanych amin katecholowych.

Uboczne efekty podaży dwuwęglanów:

H+

H+

H + + HCO3- H2CO3

- H2O + CO2

Kwasica wewnątrzkomórkowa

Co się jeszcze może przydarzyć, co ma związek z układem krążenia podczas

znieczulenia?

• Zaburzenia rytmu serca

• niedokrwienie mięśnia sercowego

• hipotensja

• nadciśnienie

• przewodnienie

• zatorowość płucna

Dla serca groźne jest to, co zmniejsza mu dostarczanie tlenu lub zwiększa jego zapotrzebowanie na tlen

Co zmniejsza dostarczanie tlenu do serca?

1. Zmniejszenie przepływu

w tętnicach wieńcowych

• tachykardia

• hipotensja preload

• hipokapnia

• skurcz naczyń wieńcowych

2. Zmniejszenie zawartości tlenu we krwi

• anemia,

• hipoksemia

• zmniejszone oddawanie tlenu (zasadowica, hipotermia)

Co zwiększa zapotrzebowanie serca na tlen?

1. tachykardia

2. zwiększenie napięcia ścian komór preload afterload

3. zwiększona kurczliwość mięśnia sercowego

Przyczyny zaburzeń rytmuKrążeniowo-oddechowehipoksemia

hipotensja

hipo- i hiperkapnia

niedokrwienie m. sercowego

MetaboliczneKatecholaminyEndogenne - niedostateczna anestezja

manipulacje na drogach oddechowych nadczynność tarczycy

EgzogenneHipo- i hiperkaliemiaHipertermia złośliwa

Chirurgiczne

Lekiatropina, pankuronium,adrenalina, efedryna, halotan, enfluran

Bradykardia

• Uwaga na manipulacje chirurgiczne takie jak:

pociąganie za gałkę oczną, rozszerzenie szyjki macicy, pociąganie za otrzewną

• sukcynylocholina• halotan, enfluran• opioidy, -blokery, blokery kanałów Ca,

digoksyna• chorzy w wieku podeszłym

Tachykardia

• Hipoksemia

• niedostateczna anestezja

• hipowolemia

• manipulacje w drogach oddechowych

• posocznica, oparzenia, urazy

• leki

Bradykardia - leczenie

• Atropina, glikopirolan

• izoprenalina

• czasowa stymulacja - decyzja należy do anestezjologa

Wskazania do czasowej stymulacji

• Bradykardia istotna hemodynamicznie, nie reagująca na podawane leki

• całkowity blok serca

• blok IIo typu Mobitz II

• blok Io z blokiem dwuwiązkowym (blok prawej odnogi p. Hisa z blokiem lewej przedniej wiązki lub pęczka tylnego

Tachyarytmie -leczenie• rytm z łącza przedsionkowo-komorowego - zamknięcie

dopływu halotanu, atropina• przyspieszony rytm węzłowy - pogłębienie znieczulenia,

zmiana środka wziewnego• częstoskurcz nadkomorowy - przyczyny!

Adenozyna , Werapamil, kardiowersja• trzepotanie, migotanie przedsionków - przyczyny!

Amiodaron, kardiowersja• przedwczesne skurcze komorowe - przyczyny!

Zamknięcie halotanu, pobudzenia gromadne - lidokaina

Niedokrwienie mięśnia sercowego -postępowanie

• właściwe natlenienie krwi

• normotensja

• normokapnia

• pogłębienie znieczulenia

• nitraty dożylnie

Śródoperacyjnie rozpoznane niedokrwienie serca jest wskazaniem do przyjęcia do OIT.

Hipotensja

Spadek średniego ciśnienia tętniczego poniżej 60 mm Hg

Zmniejszenie przepływu wieńcowego, mózgowego, nerkowego, trzewnego

Hipotensja - przyczyny Zmniejszony powrót żylny1. hipowolemia (niedostateczne wyrównanie wolemii przed

operacją, utrata drogą przewodu pokarmowego, krwotok)

2. Zatkanie dużego naczynia• zator tętnicy płucnej• uciśnięcie aorty lub żyły głównej dolnej

3. Zwiększenie ciśnienia w klatce piersiowej wentylacja mechaniczna z PEEP)

4. Pozycja chorego z uniesioną głową

Hipotensja - przyczyny

Pogorszenie czynności mięśnia sercowego1. Osłabienie kurczliwości• leki (większość anestetyków, -blokery,

antagoniści Ca, kwasica)• niedokrwienie, zawał

2. Zaburzenia rytmu

3. Tamponada osierdzia

Hipotensja - przyczyny

Rozszerzenie naczyń - leki

• większość anestetyków, leki przeciwnadciśnieniowe

• centralna blokada współczulna

• nadwrażliwość (leki, dextran, krew)

• bezpośrednie uwalnianie histaminy

( tubokuraryna, atrakurium, miwakurium, morfina)

Hipotensja - leczenie powinno być przyczynowe

• Wyrównanie wolemii -mimetyki (efedryna, fenylefryna,

norepinefryna) po wyrównaniu wolemii

• adrenalina

• poprawa czynności mięśnia sercowego

Nadciśnienie

• Zwiększa pracę i zapotrzebowanie na tlen mięśnia sercowego szczególnie w warstwie podwsierdziowej, czyli zwiększa ryzyko niedokrwienia, zawału.

• Zwiększa ryzyko krwotoków mózgowych, udarów

Nadciśnienie śródoperacyjne- przyczyny

• źle leczone lub nie leczone wcześniej nadciśnienie tętnicze, nadciśnienie indukowane ciążą

• wzmożone napięcie układu współczulnego (niedostateczna anestezja, hipoksemia, manipulacje w drogach odechowych, hiperkapnia)

• leki (efedryna, adrenalina, ketamina)• inne - przewodnienie, zaciśnięcie aorty, guz

chromochłonny, hipertermia złośliwa)

Nadciśnienie śródoperacyjne- postępowanie

Lepiej jest zapobiegać niż leczyć

• leczenie nadciśnienia przed operacją

• premedykacja

• opioidy, lignokaina, -blokery przed intubacją

Leczenie - anestetyki wziewne, nitraty, labetalol, dihydralazyna, urapidil, diuretyki

Zatorowość płucna materiałem zakrzepowym

Czynniki ryzyka

Ryzyko powikłań zakrzepowo- zatorowychStopień ryzyka Zakrzepica Śmiertelny

żył głebokich zator t. płucnej

Wysokierozległy zabieg ortopedyczny, w jamie brzusznej (nowotwór), miednicy małej, wiek>40r.ż, zakrzepica lub z.t.p w wywiadach,Umiarkowanezabiegi chirurgiczne trwające do 60 min, wiek>40r.ż, NiskieZabiegi do 60 min u młodych chorych, bez dodatkowych czynników ryzyka

10-80% 1-5%

0-40% 0,1-0,7%

<10% <0,1%

Zatorowość płucna materiałem zakrzepowym

Profilaktyka

(Heparyny drobnocząsteczkowe, pończochy, urządzenia do masażu łydek)

Znieczulenie przewodowe zmniejsza częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych

Zator tętnicy płucnej - objawy

• Tachykardia, zaburzenia rytmu serca

• hipoksemia

• nagły spadek końcowo-wydechowego CO2


• hipotensja

Zator tętnicy płucnej - postępowanie na sali operacyjnej

• Przerwanie zabiegu

• wentylacja 100% O2 wyłączyć N2O !

• wypełnienie łożyska naczyniowego

• leki inotropowe

• masaż serca

• leki rozszerzające oskrzela

Zator powietrzny - przyczyny

• Operacje w obrębie głowy i szyi (zwłaszcza zabiegi w pozycji siedzącej

• Zabiegi z insuflacją gazu (laparoskopia, histeroskopia)

• zabiegi ortopedyczne

• zabiegi kardiochirurgiczne

• kaniulacja żył centralnych, kaniulacja tętnic

Zator powietrzny

• 0,5 ml/kg/min powietrza

• odgłos młyńskiego koła nad sercem

• tachykardia, zaburzenia rytmu serca

• hipoksemia

• nagły spadek końcowo-wydechowego CO2


• hipotensja

Zator powietrzny - postępowanie• Przerwanie zabiegu• zalanie miejsca operowanego solą fizjologiczną• pozycja Trendelenburga• uciśnięcie żył szyjnych

• wentylacja 100% O2 , wyłączyć N2O !

• odessanie gazu z prawego serca• wypełnienie łożyska naczyniowego• leki inotropowe• masaż serca

Niedotlenienie - przyczyny1. Hipoksyczna mieszanina gazów oddechowych• uszkodzenie dopływu tlenu, wadliwe połączenie• niewłaściwe ustawienie, nieszczelność

przepływomierzy• zatkanie, nieszczelność układu oddechowego

2. Hipowentylacja• problemy z intubacją, zatkanie rurki intubacyjnej,

uszkodzenie respiratora• depresja oddechowa, niedrożność dróg oddechowych

Niedotlenienie - przyczyny3. Zaburzenie stosunku wentylacji do perfuzji V/Q V/Q

– intubacja do oskrzela– niedodma– odma opłucnowa– skurcz oskrzeli– zachłyśnięcie– obrzęk płuc

V/Q– zator tętnicy płucnej– mały rzut serca (wstrząs)

Powikłania neurologiczne

Wynikają z rozbieżności między przepływem krwi w oun, a stanem czynnościowym mózgowia i rdzenia kręgowego.

Powikłania neurologiczne

• Zbyt mały przepływ prowadzi do zmian zwyrodnieniowych, martwicy (obniżenie RR, hiperwentylacja, zbyt płytkie znieczulenie)

• nadmierny przepływ powoduje wzrost ciśnienia śródczaszkowego, obrzęk mózgu, krwawienia śródczaszkowe (hiperkapnia, środki wziewne, blokery kanału wapniowego, nitraty)

Regulacja przepływu mózgowego

• Metaboliczna

• chemiczna

• autoregulacja

• nerwowa

Regulacja metaboliczna

• Zależna od CO2, jonów wodorowych, mleczanów, jonów potasowych, adenozyny

• N2O - zwiększa pobudliwość obwodowych receptorów i zwiększa przepływ sygnałów czuciowych z receptorów do kory mózgu, zwiększa przepływ w tym obszarze

• ketamina - podobnie + bezpośrednie rozszerzenie naczyń

• środki wziewne - zaburzenie zależności czynność-metabolizm-przepływ

Regulacja chemiczna, czyli zależna od CO2

Ukrwienie mózgu zmienia się

o ok. 2 ml/min/100g tkanki mózgowej na każdy mm Hg zmieniającego się pCO2

przy pCO2 15-20 mm Hg zmniejsza się o 40-60%, przy pCO2 70-80 mm Hg wzrasta o 100-120%, zmiany te występują w ciągu kilku minut

Hipokapnia:• obkurczenie naczyń mózgowych, niedotlenienie• przesunięcie w lewo krzywej dysocjacji Hb

Autoregulacja ciśnieniowa

Zakres autoregulacji 50-150 mm Hg

Większość stosowanych anestetyków wziewnych osłabia autoregulację,

a w stężeniu 1,5 MAC powoduje jej zniesienie.

Obniżenie ciśnienia powoduje zmniejszenie przepływu mózgowego

Jeśli do tego dołączy się hipokapnia ....

Dlaczego starszym ludziom szkodzi znieczulenie ogólne?

Prawdopodobnie wynika to z działania:

• N2O, który zwiększa metabolizm kory hipokampa, płatów czołowych, uwrażliwiając te obszary na niedokrwienie/niedotlenienie

• obniżenia RR• hiperwentylacji• miażdżycy

Dlaczego starszym ludziom szkodzi znieczulenie ogólne?

Uwaga na zbyt silny ucisk palca za żuchwą podczas wentylacji przez maskę (rozwarstwienie tętnicy szyjnej),

nadmierny przeprost szyi w czasie intubacji dotchawiczej (niedokrwienie pnia mózgu)

Przyczyny anestezjologiczne powikłań neurologicznych

• Związane z wpływem stosowanych środków• związane ze stosowaniem oddechu zastępczego• związane z ułożeniem ciała podczas zabiegu

1:1000 zabiegów (uszkodzenie splotu ramiennego, n. łokciowego, promieniowego, strzałkowego wspólnego)

• związane ze stosowaniem technik znieczulenia przewodowego i wkłuć do dużych naczyń

Hipotermia okołooperacyjnaReakcja ustroju na hipotermię:

1. Zahamowanie utraty ciepła• ubieranie się, wpływanie na temperaturę otoczenia,• skurcz naczyń skórnych

2. Termogeneza (bezdrżeniowa i drżeniowa)• wyrzut katecholamin,wzrost metabolizmu w mięśniach,

wątrobie, tkance brunatnej,• wzrost napięcia mięśni, drżenia, gdy temperatura

ośrodkowa obniży się do 35,5oC

Drogi utraty ciepła

• promieniowanie podczerwone

• przewodzenie ciepła między skórą a stykającymi się z nią przedmiotami, krwią a zimnymi płynami

• konwekcja

• parowanie (nawet do 400 kcal/h)

Pomiar temperatury ciała

Pomiar temperatury ośrodkowej:

• przełyk, nosogardziel, błona bębenkowa, tętnica płucna

Temperatura obwodowa jest ważna dla subiektywnego odczucia chorego

Co spotyka chorego na sali operacyjnej?

• Zimne, suche pomieszczenie• zimny stół operacyjny• rozebranie do naga• mycie skóry zimnymi roztworami dezynfekcyjnymi• gwałtowna wymiana powietrza na sali• całkowite zwiotczenie mięśni• blokada współczulna• znieczulenie ośrodka termoregulacji

w podwzgórzu

Znieczulenie ogólne a termoregulacja

Wszystkie anestetyki hamują ośrodkową termoregulację proporcjonalnie do dawki

Warunki normalne

Znieczulenie ogólne 34 35 36 37 oC

34 35 36 37 oC

Dreszcze termogeneza skurczbezdrżeniowa naczyń

Ziarkowski, Ryszka

Znieczulenie przewodowe a termoregulacja

Przekłamanie w podwzgórzu !

Z powodu zahamowania przewodnictwa w drogach czuciowych pacjent ocenia temperaturę jako wyższą

Znieczulenie regionalne obniża próg drżenia mięśni o ok. 60%

Co się dzieje podczas hipotermii?

• Drżenie mięśniowe zwiększa zapotrzebowanie ustroju na tlen (wzrost zapotrzebowania o 300%)

• Drżenie mięśniowe dla wielu chorych jest trudniejsze do zniesienia niż ból pooperacyjny

(LECZENIE Petydyna, chlorpromazyna)• zmniejszenie metabolizmu • nasilenie glikogenolizy i glukoneogenezy

(hiperglikemia)


• hiperwentylacja

• obniżenie produkcji Co2, zasadowica oddechowa (nie hiperwentylować chorych oziębionych)

• przesunięcie krzywej dysocjacji w lewo• bradykardia, obniżenie RR, spadek rzutu serca,

migotanie przedsionków z wolną czynnością komór, migotanie komór, asystolia

• oporność na działanie leków, katecholamin, elektroterapię


• wydłużenie działania m.in. środków zwiotczających

• zaburzenia krzepnięcia - upośledzenie czynności płytek krwi (zablokowanie TxA2)

• upośledzenie zagęszczania moczu

Leczenie hipotermiiLepiej zapobiegać niż leczyć• utrzymanie temperatury na sali operacyjnej ok.24oC

• zmniejszenie do minimum wymiany powietrza

• ogrzanie środków dezynfekcyjnych

• „sztuczne nosy”

• koce

• płukanie jam ciała ciepłymi roztworami

• grzejniki z dmuchawą

Leczenie hipotermiiGwałtowne ogrzanie powoduje przemieszczenie zimnej krwi do wnętrza ciała, co powoduje obniżenie temperatury ośrodkowej

• nagrzewacze gazów oddechowych• systemy do ogrzewania płynów• płukanie żołądka, pęcherza moczowego ciepłymi

roztworami (przyrost temperatury 1,5-2oC/h)• krążenie pozaustrojowe

Leczenie hipotermii

Pacjent w normotermii metabolizuje zawarty w krwi konserwowanej kwas cytrynowy, nie wymaga podania preparatów wapnia, czego nie można powiedzieć

o chorym w hipotermii.

Działanie niepożądane leków

Reakcje o typie anafilaksji (odczyn nadwrażliwości typu I - IgE) i reakcje anafilaktoidalne

• objawy skórne

• bóle brzucha, nudności, wymioty, biegunka

• kurcz głośni, oskrzeli, obrzęk płuc

• wstrząs

• zatrzymanie krążenia

Leki

• Barbiturany

• sukcynylocholina

• tubokuraryna, galamina, alkuronium, atrakurium, miwakurium

• opioidy

• koloidy

• antybiotyki

• środki kontrastujące

• preparaty krwi

• inne n.p. protamina, aprotynina, streptokinaza

Postępowanie w ciężkiej reakcji anafilaktycznej

• Przerwać podawanie leku• przerwać zabieg• utrzymać drożność dróg oddechowych i

wentylować 100% tlenem• Adrenalina 0,1 mg w dawkach powtarzanych• uzupełnić łożysko naczyniowe• masaż zewnętrzny serca

Urazy

• Uszkodzenia zębów

• uszkodzenia nerwów

• uszkodzenie rogówki

Niezamierzony powrót świadomości podczas znieczulenia

• Podobno 4/1000 znieczuleń, najczęściej nie łączy się z odczuwaniem bólu

• Trudno jest monitorować głębokość znieczulenia (potencjały wywołane ? Bispectral index ?)

• Należy wyjaśnić pacjentowi przyczynę zajścia, przeprosić go, a zdarzenie odnotować w historii choroby

Jak zwiększyć bezpieczeństwo znieczulenia?

• Uczyć się

• dążyć do dobrego kontaktu z pacjentem, pielęgniarkami, operatorem

• dokładnie badać pacjentów przed operacją

• nie znieczulać „na dwie strony”

• nie wychodzić z sali operacyjnej

• uważnie monitorować chorych

Jak zwiększyć bezpieczeństwo znieczulenia?

• nikomu nie wierzyć, samemu wszystko sprawdzać

• czytać instrukcje obsługi

• być tzw. nośnikiem postępu

• zgłaszać, omawiać wszystkie powikłania

To już naprawdę koniec.Dziękuję za uwagę.

Documents

Bezpieczeństwo znieczulenia. Powikłania znieczulenia