Szybkie wprowadzeniedo znieczuleniado znieczulenia

Pacjent z pełnym żołądkiem

• Ryzyko zachłyśnięcia zawartością żołądka:

• Kwaśny sok żołądkowy

• Niestrawionym pokarmem

• Czasami krwią i skrzepami• Czasami krwią i skrzepami

• Ciałami obcymi

Fizjologia

• Szybkość opróżniania żołądka 4-6 godzin

• Szybkość opróżniania żołądka jest proporcjonalna do objętości jego zawartości, tak że w ciągu 1 minuty 1-3% zawartości tak że w ciągu 1 minuty 1-3% zawartości żołądka osiąga dwunastnicę

• Fale perestaltyczne przesuwają się od wpustu do odźwiernika z częstością 3/min

Czynniki wpływające na opróżniania żołądka

• Rodzaj i ilość przyjętego pożywienia

• Wpływ układu wegetatywnego

• Działanie leków

• Niedrożność przewodu pokarmowego• Niedrożność przewodu pokarmowego

• Ciąża

• Wstrząs

Dolny zwieracz przełyku• Stanowi główną barierę zapobiegającą refluksowi

• Refluks jest zależny od różnicy między ciśnieniem panującym w żołądku a napięciem dolnego zwieracza przełyku – ciśnienie zaporowe

• Ciśnienie zaporowe wzrasta po: prochlorperazynie, • Ciśnienie zaporowe wzrasta po: prochlorperazynie, cyklizynie, inhibitorach esterazy acetylocholinowej, agonistach α – adrenergicznych, sukcynylocholinie

• Obniża się po: etanolu, trójpierścieniowych lekach przeciw depresyjnych, opioidach, tiopentalu, lekach antycholinergicznych, środkach blokujących zwoje nerwowe

Aspiracja treści pokarmowej

• Mechanizmy:

• Wymioty

• Regurgitacja

• Zniesione lub upośledzone odruchy obronne

Zespół Mendelsona

• Aspiracja kwaśnej treści żołądkowej• pH < 2,5

• Objętość > 0,4 ml/kg m.c.

• Objawy:• Objawy:• Skurcz oskrzeli

• Rzężenia

• Sinica

• Skurcz naczyń płucnych

• Anoksja

• „cicha aspiracja” – zachłystowe zapalenie płuc

Aspiracja stałych części pokarmowych

• Całkowita lub częściowa niedrożność dróg oddechowych

• Odruchowy skurcz oskrzeli

• Objawy:• Objawy:• Tachykardia

• Duszność

• Oddech paradoksalny przy całkowitym zatkaniu

• Sinica

• Osłabienie lub zniesienie szmeru oddechowego

Profilaktyka aspiracji do płuc

• Podawanie środków przeciwwymiotnych i neutralizujących kwaśny sok żołądkowy

• Rezygnacja ze znieczulenia ogólnego i wentylacji za pomocą maskiwentylacji za pomocą maski

• Specjalne postępowanie przy wprowadzeniu do znieczulenia

Zapobieganie aspiracji treści żołądkowej

• Farmakologiczne zmniejszenie objętości i pH treści żołądkowej

• Omeprazol – 40 mg iv

• Ranitydyna - 50 mg iv• Ranitydyna - 50 mg iv

• Metoclopramid – 10 mg iv

• Alkalizacja treści pokarmowej• 0,3 molowy Cytrynian sodu 30 ml po na 20-30 min przed

zabiegiem

Profilaktyka zespołu Mendelsona

• Przed zabiegiem pilnym

• Cymetydyna – 200 mg iv

• Metoclopramid – 10 mg iv

• 0,3 mol/l roztwór cytrynianu sodu • 0,3 mol/l roztwór cytrynianu sodu

• Natychmiast po podjęciu decyzji o zabiegu!

• Przy przedłużonym przygotowaniu chorego powyżej 30 min powtórzyć dawkę 0,3 mol/l cytrynianu sodu

Sonda żołądkowaSonda żołądkowa

•• Przedoperacyjne wprowadzenie sondy Przedoperacyjne wprowadzenie sondy

żołądkowej u chorych z niedrożnością jelit, żołądkowej u chorych z niedrożnością jelit,

zapaleniem otrzewnej, krwawieniem z górnego zapaleniem otrzewnej, krwawieniem z górnego

odcinka przewodu pokarmowego, w stenozie odcinka przewodu pokarmowego, w stenozie odcinka przewodu pokarmowego, w stenozie odcinka przewodu pokarmowego, w stenozie

odźwiernika.odźwiernika.

•• Przy wprowadzaniu sondy żołądkowej może Przy wprowadzaniu sondy żołądkowej może

dojść do wymiotów, a u chorych w złym stanie dojść do wymiotów, a u chorych w złym stanie

ogólnym do aspiracji.ogólnym do aspiracji.

•• Zaleca się usunięcie sondy bezpośrednio przed Zaleca się usunięcie sondy bezpośrednio przed

wprowadzeniemwprowadzeniem do znieczulenia.do znieczulenia.

Indukcja znieczulenia

• Tiopental, dawka 5-7 mg/kg; Propofol 1-2 mg/kg. Nie redukowac dawek; szybkie podanie.

• Sukcynylocholina, dawka 1 – 1,5 mg/kg - po co najmniej 30 sekundach intubacja; najmniej 30 sekundach intubacja;

• Prekuraryzacja : 5-10% dawki niedepolaryzacyjnego środka – nie zawsze potrzebna

• Alternatywnie rokuronium 1,2 mg/kg – intubacja po 60 sekundach;

RĘKOCZYN SELLICKAKONTROWERSJE

• Sellick B.A.: Lancet 2:404-6. 1961

• Herman NL et al: Anesth. Analg. 1966. Aspiracja pomimo uciskania chrząstki pierścieniowatej

• Meck T et al: Anaesthesia 1999. Czy metoda naprawdę • Meck T et al: Anaesthesia 1999. Czy metoda naprawdę jest wszystkim dobrze znana?

• Schmidt A. és Åkeson J.: Acta Anaesth. Scand. 2001. 69% pytanych anestezjologów nie znało właściwej techniki uciskania chrząstki pierścieniowatej

• Owen H et al.: Anaesthesia 57:1098-1101. 2002. : Nauka skutecznego uciskania chrząstki pierścieniowatej

RĘKOCZYN SELLICKA

• Warunki anatomiczne• Odrębności anatomiczne • (Smith K.J. et al.: Cricoid pressure displace the

esophagus: An observational study using MRI. Anesthesiology 99:60-4. 2003.)Anesthesiology 99:60-4. 2003.)

• Nacisk na chrząstkę u przytomnego 20 N • Po utracie przytomności 30 N• Gdy zagrożenie regurgitacją 40 N

(1 kg=9,81N)

WŁAŚCIWA TECHNIKA UCISKANIA CHRZĄSTKI PIERŚCIENIOWATEJ

•Flucker CJ et al.:

•Strzykawka 50 ml jako niekosztowne narzędzie

służące do szkolenia.Eur. J. Anaesthesiol. 17:443-7. 2000.

Uciskanie dwoma lub trzema palcami

U dzieci – uciskanie małym palcem

38 ml = 20 N38 ml = 20 N

30 ml = 40 N30 ml = 40 N

TRUDNOŚCI W STOSOWNIU RĘKOCZYNUSELLICKA

• Uczucie dyskomfortu (nacisk na większą powierzchnię jest lepiej akceptowany)

• Utrudnienie intubacji

• Uraz szyi (złamanie kręgosłupa?)• Uraz szyi (złamanie kręgosłupa?)

• Przeciwwskazany w wymiotach; samoistna perforacja przełyku jest rzeczywistym zagrożeniem!

POWIKŁANIA

• Wymioty

• Regurgitacja

• Aspiracja: krew, ślina, treść żołądkowa

(pH ≈ 2), treść pokarmowa(pH ≈ 2), treść pokarmowa

zawartość jelita (niedrożność) (ciało obce)

Indukcja znieczulenia

• Opróżnienie zawartości żołądka za pomocą sondy nosowo - żołądkowej, usunięcie jej przed indukcją albo i nie...

• Tlenoterapia bierna 3-5 min

• Premedykacja - unikanie środków pobudzających • Premedykacja - unikanie środków pobudzających wymioty np. Opioidy;

• Ułożenie: uniesienie głowy (30°), podniesienie kończyn dolnych (odpływ wsteczny)

• Odpowiednia głębokość znieczulenia w czasie indukcji !!!

Wprowadzenie do znieczulenia Wprowadzenie do znieczulenia --

c.d.c.d.

• Unikanie wentylacji przez maskę

• Szybka intubacja przez usta z napełnionym i zablokowanym

balonikiem uszczelniającym na rurce intubacyjnej,balonikiem uszczelniającym na rurce intubacyjnej,

• Extubacja po powrocie odruchów obronnych

• Ewentualna intubacja pacjenta przytomnego ????

Praktyczne uwagi

• Wszystko przygotowane i gotowe do użycia tj, włączone ssanie z cewnikiem położnym w zasięgu ręki,

• Rurka intubacyjna na prowadnicy,• Strzykawka do uszczelnienia na rurce,• Strzykawka do uszczelnienia na rurce,• Osoba wykonująca Sellika nie robi nic innego !!!!• Czasem trzeba samemu podać leki.• Szybko podajemy- pacjent ma szybko stracić

przytomność – najczęściej wymioty są z powodu zachowanych odruchów,

Praktyczne uwagi

• Jeżeli jest problem z intubacją można nieznacznie zmodyfikować Sellika,

• Jeżeli nie można zaintubaować – zastosuj algorytm postępowania w „trudnej algorytm postępowania w „trudnej intubacji” w RSI

Postępowanie w przypadku nieprzewidzianych trudności intubacyjnych podczas próby

intubacji dotchawiczej w trakcie RSI intubacji dotchawiczej w trakcie RSI (Rapid Sequence Induction)

Nieudana intubacja

( + )

Laryngoskopiabezpośrednia

Problemy Wezwijpomoc

Plan A: Pierwsza próba - rutynowa intubacja dotchawicza

Pre – oksygenacjaManewr Sellicka : 10N wybudzenie ? 30 N znieczulenieLaryngoskopia bezpośrednia – sprawdź:- ułożenie głowy pacjenta- technikę wykonania laryngoskopii- zewnętrzne manewry na krtani - BURP- otwarcie i unieruchomienie strun głosowych (zwiotczenie)Jeśli słabe uwidocznienie:- redukcja ucisku na chrząstkę pierścieniowatą- zastosować prowadnice lub zaprzestać i/lub laryngoskopiaalternatywna

Nie więcej niż 3 próby,podtrzymywać:- oksygenacja maskąkrtaniową- opór skurczowy- anestezje

Intubacja dotchawicza

Kontrolować intubację:(1) wzrokowo – jeśli możliwe(2) kapnografia(3) czujnik przełykowy„ Jeśli masz wątpliwość,przeintubować”

Nieprawidłowa oksygenacja( np. SpO2 < 90% z FiO2 1.0

przez maskę twarzową )

przeintubować”Plan C:

Podtrzymywanieoksygenacji i wentylacji,odroczenie zabieguchirurgicznego,wybudzenie pacjenta

Podtrzymać30N siłęucisku Plan B: Nie stosowany dla tego scenariusza

Używając maski twarzowej; oksygenacja i wentylacjatechniką 2 osobową ( z drogą ustną i nosową )Redukcja ciśnienia wentylacji.

( + )

Nieprawidłowa oksygenacja

LMAZredukować ciśnienia wdechowe.Oksygenacja i wentylacja.

Nieprawidłowa oksygenacja( np. SpO2 < 90% z FiO2 1.0

przez maskę twarzową )

i wentylacja

( + )

Plan D:

Techniki ratownicze w sytuacjiniemożności intubacji, niemożnościwentylacji (CICV)

Odroczyć zabieg operacyjny iwybudzić pacjenta (jeśli możliwe)lub kontynuować znieczulenie zużyciem LMA lub ProSeal LMA lubLMA Supreme (jeśli po założeniustan ulega poprawie )

LECZENIE POWIKŁAŃPrzed intubacją:

pozycja Trendelenburga (obniżenie głowy), odessanie jamy nosowo – gardłowej,

Szybka intubacja, odessanie zawartości obu głównych oskrzeli przed wentylacją, tlen;

• Płukanie oskrzeli 0,9% NaCl - nie,

• Leki: β-mimetyk (np.salbutamol ), teofilina, steroid…, antybiotyk…- tylko przy silnych objawach,

• Środek wziewny – preferowany, PEEP

• Usunięcie ciał stałych – bronchoskopia

DZIĘKUJĘ PAŃSTWU ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ PAŃSTWU ZA UWAGĘ