Inestabilidad rotuliana

7/22/2019 Inestabilidad rotuliana

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Inestabilidad rotuliana

F. Gougeon, S. Guilbert

La inestabilidad rotuliana es una alteración multifactorial en la que predominan las displasias de la tróclea y la zona supratroclear y la rótula alta. El objetivo de este artículoes hacer un análisis completo de las anomalías regionales que causan una inestabilidad rotuliana. Este trastorno es objetivo cuando se producen accidentes reales de inestabilidad rotuliana, y potencial en caso de displasia sin luxación. Con la anamnesis se determina la frecuencia de los accidentes y con la exploración física la existencia de alteraciones del morfotipo. La luxación rotuliana siempre es lateral y se asocia a una hemartrosis abundante. No debe hacerse ningún tratamiento de urgencia salvo la kinesiterapia, que ha de iniciarse lo más pronto posible. El examen radiológico, enespecial la proyección lateral estricta del fémur que permite el diagnóstico y la estadificación de la displasia, es el único método inicial necesario para el diagnóstico. La artrotomografía es el examen preoperatorio más pertinente, pues permite valorar todas las estructuras anatómicas implicadas (tróclea, zona supratroclear, cartílago articular)excepto la longitud del tendón rotuliano, y preparar un programa terapéutico. En caso de displasia acentuada (grado D), el tratamiento de la inestabilidad rotuliana debe ser anatómico: trocleoplastia asociada a reposición de la tuberosidad tibial anterior (TTA) y plastia de Insall. Las displasias menores pueden tratarse con una simple reposición

tuberositaria. La indicación debe considerarse de entrada en las displasias acentuadas y después de que haya fracasado un tratamiento no quirúrgico en las displasias benignas.También deben tenerse en cuenta la edad del paciente y su estado psíquico, para lo cual habrá que contar con una información lo más exacta posible. Aplicando este esquema de tratamiento, los resultados a 10 años respecto a la inestabilidad son buenos.

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Palabras Clave: Rodilla; Inestabilidad rotuliana; Displasia troclear; Artrotomografía de la rodilla; Trocleoplastia

Plan

¶ Introducción 2

¶ Inestabilidad crónica de la rótula 2

Etiopatogenia 2 Valoración clínica 2 Valoración muscular 3

¶ Inestabilidad rotuliana aguda 3

Diagnóstico 3Conducta que se debe seguir 4

¶ Exploraciones radiográficas 4

Radiografía simple 4Resonancia magnética 4

Análisis artrotomográfico 2D y tomografía computarizadacon reconstrucción 3D 5

Tomografía computarizada 2D en el plano axial

(serie con inyección; orientación de los cortes:perpendicularesa la cortical anterior del fémur) 5Tomografía computarizada 2D en el plano sagital(serie con inyección de medio de contraste) 7Reconstrucción tomográfica 3D (serie sin inyección,con efecto 3D) 9Conclusión 9

¶ Métodos de tratamiento de la inestabilidadfemororrotuliana 9

Trocleoplastia 10Transposición de la tuberosidad tibial anterior 10Ligamentoplastia del retináculo rotuliano medial 10

¶ Indicaciones 10

Análisis del contexto del paciente 10 Análisis de la situación anatómica 11Consentimiento informado del paciente 11

¶ Conclusión 11

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1Aparato locomotor



■ IntroducciónLa finalidad de este artículo es analizar los distintos

tipos de luxaciones o subluxaciones rotulianas, conexcepción de las demás causas de inestabilidad articularde la rodilla, por una parte, y de los síndromes doloro-sos anteriores sin inestabilidad rotuliana por otra. Lainestabilidad rotuliana patológica siempre es multifacto-rial: se asocian causas trocleares, anomalías del tendón

rotuliano, anomalías de torsión de los miembros infe-riores y anomalías musculares de los modos más diver-sos. La reputación de complejidad o los resultadosalgunas veces desconcertantes de las intervencionesquirúrgicas clásicas derivan en su mayoría de un análisisinicial incompleto de la afección en los tres planos delespacio.

Algunas causas de inestabilidad rotuliana están biencodificadas: el papel de la rótula alta, una causa a vecespredominante y otras veces catalizadora de anomalíasóseas en la génesis de la inestabilidad, se conoce desdehace mucho tiempo [1]. Sin embargo, inestabilidadesinveteradas de la rótula pueden derivar de la presenciade un aparato extensor corto. Henri Dejour [2], al hacerla primera división de las anomalías óseas de la tróclea

femoral, y luego David Dejour [3] al presentar una nuevaclasificación de las displasias de la tróclea femoral,dieron inicio a una mayor comprensión de las anoma-lías óseas en el plano frontal. En cambio, no haycriterios formales para probar que una posición «dema-siado» externa de la tuberosidad tibial anterior (TTA)pueda ser responsable por sí sola de una inestabilidadobjetiva de la rótula. Lo mismo sucede en las anomalíasde torsión del esqueleto de la pierna, el genu valgum ola torsión tibial externa excesiva [4].

En realidad, sólo el análisis sistemático de los factoresóseos en los tres planos del espacio, así como de losfactores ligamentosos y musculares en los mismosplanos, permite identificar esta anomalía con precisióny recomendar un tratamiento etiológico adaptado a las

condiciones patológicas del paciente. La contribución delos métodos de diagnóstico por imagen tomográficapermite hacer un estudio 3D (resonancia magnética[RM], tomografía computarizada [TC]) fundamental parael procedimiento diagnóstico. El estudio de las lesionesdel cartílago articular es un indicador de la gravedad delestado anatómico, aun cuando no existe un paralelismoestrecho entre la intensidad de los dolores y los dañosdel cartílago rotuliano.

La última y mayor dificultad es pasar de las anomalíasanatómicas y de las técnicas terapéuticas disponibles ala indicación adecuada para cada paciente. Los criteriosobjetivos faltan aquí casi por completo, de manera queel contacto con el paciente, el estudio de su estadopsíquico y, llegado el caso, el de los padres, la experien-

cia, mucha humildad y modestia, una información lomás rigurosa posible y un seguimiento de la evolución,son los argumentos principales de la elección de laconducta terapéutica. Ninguna indicación quirúrgica sehará de forma sistemática: es necesaria una reflexiónadaptada a cada paciente en todos los casos.

■ Inestabilidad crónicade la rótula

Etiopatogenia

Inestabilidad rotuliana objetiva

Se demuestra de forma irrefutable con placas radioló-gicas que revelan una rótula luxada en la cara lateral dela rodilla. El antecedente de una luxación que persistiópor lo menos algunos minutos, con reposición de laarticulación por un técnico sanitario, con una férula o

por el mismo paciente, tiene casi el mismo valor semio-lógico. Según la frecuencia de los accidentes de inesta-bilidad de la rótula, es común distinguir las luxacionesrecidivantes (luxación habitual), en las que la rótula seescapa de la tróclea con cada movimiento de flexión, yla luxación permanente, en la que la rótula permaneceluxada en la cara lateral del cóndilo lateral.

Más difícil resulta el diagnóstico de la inestabilidadrotuliana que sólo se manifiesta por accidentes de

subluxaciones, difícil de distinguir de los simplesbloqueos por enganche. Si no existe al menos unaccidente de inestabilidad debidamente autentificado,este diagnóstico sólo debe considerarse con sumaprudencia. El conjunto de estos accidentes constituye lainestabilidad rotuliana objetiva (IRO).

Inestabilidad rotuliana potencial

Según la definición de Henri Dejour [2], guarda rela-ción con la presencia de anomalías radiológicas capacesde favorecer o crear una luxación de la rótula, pero sinhaberse producido nunca un accidente.

Causas de inestabilidad objetiva

La inestabilidad objetiva de la rótula obedece a tres

grupos de causas que pueden asociarse de forma diversa:• anomalías óseas, en las que prevalecen la displasia de

la tróclea femoral y las anomalías de torsión de losmiembros inferiores [5];

• anomalías de los tejidos blandos, entre las que predo-minan una longitud excesiva del tendón rotuliano olas alteraciones respectivas del par tróclea femoral/tendón rotuliano, que coloca la rótula por encima dela tróclea femoral en extensión completa [6], perotambién la displasia del vasto medial, que no presentafibras oblicuas;

• accidentes traumáticos, que pueden iniciar el procesopatológico y crear una inestabilidad postraumáticapor fractura del borde lateral de la tróclea o simple-mente ser el origen de un desequilibrio rotuliano por

lesión del retináculo rotuliano medial.La búsqueda etiológica, elemento central del diagnós-

tico y del tratamiento, debe entonces orientarse deforma sistemática hacia estos tres tipos de causas. Lavaloración incluye investigaciones clínicas, musculares ypruebas de imagen.

Valoración clínicaCon la anamnesis debe determinarse la frecuencia de

las recidivas, el tipo y la evolución de los mecanismosdesencadenantes, los tratamientos previos y su posiblecarácter agravante de la afección. La repercusión de lalesión en la vida diaria se determina con una puntua-ción específica (Cuadro I).

La exploración física permite detectar:• elementos de orientación: la existencia de cierta

aprensión ante las maniobras de tentativa de luxaciónde la rótula (signo de Smilie, muy evocador peroinconstante);

• elementos pronósticos: sensación de aspereza con elmovimiento vertical y/u horizontal, como un indiciode lesiones de condritis rotuliana y dolor durante lapalpación de las superficies rotulianas;

• elementos asociados: posición demasiado lateral de latuberosidad tibial que no se corrige con 30° deflexión y ausencia de las fibras inferiores del músculovasto medial. Los defectos de torsión de los miembrosinferiores deben analizarse con precisión, sobre todoen el caso de las luxaciones habituales o permanen-tes;

• elementos de diagnóstico diferencial: laxitud anteriorpor lesión del ligamento cruzado anterior, que puedeser la causa de verdaderos accidentes de inestabilidadrotuliana agregada y cuyo único tratamiento es laestabilización ligamentosa de la rodilla.

E – 14-414 ¶ Inestabilidad rotuliana

2 Aparato locomotor



En esta exploración deben distinguirse también lasluxaciones producidas al principio del movimiento deflexión (que son las más comunes), de las que sobrevie-nen más tardíamente y hacen sospechar la existencia deun cuádriceps corto y/o una fractura del borde troclearexterno. También debe determinarse la presencia deretracciones musculares (o la brevedad anatómicacongénita o adquirida) del cuádriceps en decúbitoprono [7].

Valoración muscularLa búsqueda de elementos objetivos a favor de una

displasia del vasto medial en la IRO es decepcionante.Ferreira lo intentó con la RM [8]. Igual que él, noso-tros [9] hemos encontrado variaciones en la oblicuidadde las fibras distales del vasto medial, sobre todo ligadasal sexo, lo que quizás explica una parte del predominiofemenino de esta afección. Ninguno de los factoresmusculares estudiado permite separar con claridad a lospacientes de acuerdo al cuadro nosológico. La displasia

muscular anatómica no es responsable por sí sola de lainestabilidad de la rótula. El factor preponderante es laanomalía ósea.

En ausencia de un borde lateral normal de la trócleafemoral (displasia acentuada con espolón supratroclear),la contracción cuadricipital isocinética, al igual que lacontracción isométrica, provoca un movimiento debasculación o una subluxación lateral de la rótula queimpide una contracción eficaz (haciendo ilusoria unamejoría funcional a través de la reeducación).

■ Inestabilidad rotulianaaguda

DiagnósticoA veces el diagnóstico resulta sencillo si es el cirujano

quien ha reducido la luxación o si ésta fue comprobadapor un profesional (médico, enfermero, técnico sanita-rio). Por el contrario, la inestabilidad aguda da lugar a

Cuadro I.

Ficha de valoración femororrotuliana de 100 puntos (Lila, Francia).

Apellido: Fecha del examen:

Nombre: Rodilla:

Puntos Puntos

Inestabilidad Escaleras

Rodilla estable, sin debilidad 30 Ninguna dificultad 8

Inestabilidad subjetiva: debilidad ocasional durante la práctica

deportiva

25 Hasta dos pisos, sin dolor 6

Inestabilidad subjetiva: debilidad ocasional en l a v ida diaria 15 Hasta dos pisos, con d olor 4

Inestabilidad subjetiva: debilidad frecuente en la vida diaria 8 Menos de 2 p isos 2

Inestabilidad objetiva: al menos una luxación documentada 5 Imposible 0

Inestabilidad o bjetiva: más d e dos luxaciones 0

Dolor Marcha rápida/Carrera

Nulo 15 Ninguna dificultad 4

Leve, ocasional 12 Posible, pero no practicada 3

Moderado, mecánico 10 Limitada 2

Intenso, mecánico 5 Imposible 0

Constante, grave 0

Marcha Posición de rodillas

Normal, ilimitada 8 Ninguna dificultad 5

Normal en terreno plano, dolorosa en terreno irregular 6 Molestia leve 4

Limitada, perímetro de marcha >1.500 m 4 Limitada, molestia moderada 3

Limitada, perímetro de marcha <1.500 m 2 Limitada, molestia intensa 2

Muy difícil 0 Imposible 0

Hinchazón Posición en cuclillas

Nunca 5 Ninguna dificultad 5

Después de esfuerzos considerables 4 Molestia leve 4

Después de actividades corrientes 2 Limitada e indolora 3

Todas las mañanas 1 Limitada y dolorosa 2

Constante 0 Imposible 0

Analgésicos Bloqueos

No 3 Nunca 5

Sí, con regularidad 0 Enganches sin bloqueos 4

Trabajo y deporte Bloqueos ocasionales 3

Ninguna molestia 7 Bloqueos frecuentes 0

Molestia mínima u ocasional 6 Vida diaria

Molestia moderada, trabajo o deporte exigentes 4 Ninguna molestia 5

Molestia m oderada, t rabajo a ctivo o deporte r ecreativo 3 Molestia m ínima u ocasional 4

Molestia m oderada, trabajo s edentario o deporte ocasional 2 Molestia moderada o f recuente 2

Discapacidad laboral, deporte imposible 0 Rodilla invalidante 0

Total: /100 puntos

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3Aparato locomotor



numerosos errores diagnósticos, en particular cuando larótula ya está reducida en el momento del primerexamen. La caída es un elemento constante. Con elaprendizaje derivado de la primera luxación, el pacientesuele adquirir la destreza necesaria para reducir laluxación por sí mismo. El dolor residual se sientehabitualmente en la cara medial de la rodilla, y corres-ponde a las lesiones constantes del retináculo rotulianomedial. El dolor, de intensidad máxima en el tubérculo

condíleo posterior, hace pensar a menudo en una lesiónde la inserción alta del ligamento colateral medial [10,

11]. La existencia de un derrame intraarticular propiciaeste error. En realidad, son varios los elementos quedeben orientar hacia un origen femororrotuliano:• la situación clínica previa: mujer joven, sin antece-

dentes traumáticos, bilateralidad frecuente de laafección, antecedentes familiares;

• la abundancia del derrame, la rapidez con que sedesarrolla (que hace pensar en la rótula si distiendede forma considerable los fondos de saco articulares),su naturaleza sanguinolenta;

• la localización del dolor: en banda vertical para losesguinces ligamentosos internos y en banda horizon-tal para la inestabilidad rotuliana, puede contribuir a

orientar el diagnóstico;• en realidad, los mejores argumentos son radiológicos.

La placa en incidencia femororrotuliana puede mos-trar una fractura del borde lateral de la rótula o bienun aspecto de movimiento de basculación o subluxa-ción rotuliana. Las placas anteroposterior y lateralpueden mostrar un cuerpo extraño osteocartilaginoso,una fractura osteocondral liberada en el momento dela luxación o, sobre todo, de la reducción de lamisma, y a veces una calcificación de la inserciónrotuliana del retináculo rotuliano medial, muy evoca-dora de accidentes anteriores. En esta fase, la RMpuede revelar una lesión de los estabilizadores media-les de la rótula [12]. Uno de los riesgos diagnósticos enesta etapa es pasar por alto un fragmento condralpuro, separado de la rótula, que pueden dar lugar auna actitud en flexión o a bloqueos.

Conducta que se debe seguir

Algunos autores anglosajones recomiendan hacer, enel período agudo, una reparación del retináculo rotu-liano medial [13]. Nuestro equipo carece de experienciarelativa a este procedimiento. Para ellos, la conducta esla siguiente:• completar la valoración clínica y radiológica;• en caso de fragmento osteocondral móvil en la

articulación, hacer la ablación del fragmento porartroscopia;

• no inmovilizar con escayola los accidentes de inesta-bilidad rotuliana, ya que este procedimiento suele sercausa de complicaciones (como mínimo una amio-trofia constante y factor de agravación de la inestabi-lidad y, como máximo, rigidez y/o algodistrofia);

• colocar una simple férula con varillas, con finalidadanalgésica, y empezar la reeducación de inmediato yde forma cotidiana. La función del kinesiterapeuta esprevenir la amiotrofia mediante estimulación muscu-lar eléctrica o voluntaria, recuperar la amplitudarticular y, finalmente, devolver toda la confianzaposible en la rodilla mediante el trabajo propiocep-tivo;

• a distancia del accidente agudo, hacer una valoracióncompleta que incluya un estudio artrotomográficocon reconstrucciones 2D y 3D, juzgar los defectos dela morfología troclear y, en radiografías con inyecciónde medio de contraste, buscar cuerpos extrañosradiotransparentes (por fractura condral) y evaluar elestado del cartílago rotuliano.

■ Exploraciones radiográficas

Radiografía simple

La valoración radiográfica estándar es fundamental,ya que no hace falta ninguna otra exploración inicial.La placa lateral del fémur con 10° de flexión, al super-poner exactamente la parte posterior y distal de loscóndilos femorales, permite buscar una displasia de la

tróclea, definida por Henri Dejour a partir del signo delcruce de la línea del fondo de la tróclea con la línea delborde lateral de la tróclea en una valoración radiográficaen proyección lateral [14]. Así mismo, la proyecciónlateral permite analizar el movimiento de basculaciónde la rótula. Sin embargo, para hacer un análisiscorrecto de la tróclea en una radiografía simple esnecesario emplear una técnica rigurosa y con mínimasdesviaciones para no cometer errores diagnósticos. Paraesto es fundamental contar con una mesa de rayos Xcon control remoto y con circuito cerrado de vídeo [15].

La nueva clasificación de las displasias de la trócleafemoral en 4 grados de David Dejour [3], se basa en ladescripción de dos signos accesorios: el signo del doblecontorno y el espolón supratroclear. Así se definen las

displasias «simples» de la tróclea (grados A y B) y lasdisplasias «complejas» (grados C y D) (Fig. 1).

Hemos comprobado la fiabilidad intra e interobserva-dores para el diagnóstico de estos signos [16]. Sinembargo, el conjunto del análisis de David Dejour sebasa en la correlación entre la radiografía lateral y uncorte de TC a la altura en que la escotadura intercondí-lea adopta la forma de un «arco romano», siempre distalen relación al enganche de la rótula.

Esta placa lateral debe completarse con:• una placa lateral estricta con la rodilla a 30° de

flexión, para medir la altura de la rótula segúnCaton [17] y con la finalidad de buscar una rótula alta,que es un verdadero factor favorecedor de la inesta-bilidad rotuliana;

• una placa lateral en extensión máxima y contraccióncuadricipital para analizar la relación entre el bordesuperior de la tróclea y la rótula (creación en caso detróclea corta hacia arriba o de rodilla en retroversiónde una seudorrótula alta, que puede ser un factorasociado de inestabilidad rotuliana);

• una placa en incidencia femororrotuliana con unaflexión de 30° para buscar una calcificación secuelardel retináculo rotuliano medial, signo patognomónicode un antecedente de luxación de la rótula, perotambién para buscar un movimiento de basculaciónrotuliano. El interés de esta incidencia es secundariodebido a la dificultad para conseguir una placacercana al enganche de la rótula, es decir, en losprimeros 30° de flexión.

Resonancia magnética

Análisis de la zona de unión

Nuestra experiencia con las pruebas de imagen volu-métrica se inició con la RM a raíz de un estudio efec-tuado entre 1998-2000 a partir de 112 casos [9], lo quepermitió entender el papel esencial de la zona deenganche femororrotuliana. La inestabilidad femororro-tuliana, si no hay un cuádriceps corto, es un defecto decongruencia en los primeros 20° de flexión. Por consi-guiente, las anomalías de la parte alta de la tróclea y dela zona supratroclear son determinantes en el desarrollode los dolores y de la inestabilidad. El análisis de la zonade enganche en la unión de la tróclea y la zona supratro-clear es fundamental para entender esta anomalía ydiscutir la necesidad de instaurar un tratamiento etioló-gico. Los protocolos de diagnóstico por imagen debenincluir un análisis de la alteración femororrotuliana.

.

.


4 Aparato locomotor



Resultados

La RM morfológica en las pruebas de imagen volumé-trica permitió definir un marco de análisis y nuevosconceptos de clasificación de las anomalías morfológi-cas:• el contexto del análisis: se ha definido un protocolo

de análisis reproducible con dos cortes axiales proxi-males y complementarios y un análisis sagital queasocia la medición de la saliente y el estudio de laforma y anchura de la parte agresiva de la zona deenganche;

• el concepto de clasificación: gracias a los métodos dediagnóstico por imagen con cortes, las anomalías dela tróclea femoral pueden analizarse en dos planosprincipales: axial y sagital. Esto nos ha llevado adescribir una displasia axial y anomalías sagitales, quepueden presentarse de forma aislada o asociada.En cambio, el análisis del cartílago articular en RM, si

no se administra una inyección de medio de contraste,es decepcionante. En el futuro, la posibilidad de inyectargadolinio intraarticular y el perfeccionamiento de lasantenas para la rótula harán que la RM se vuelva máscompetitiva.

Análisis artrotomográfico 2D y tomografía computarizada conreconstrucción 3D

La tomografía computarizada (TC) es el examen deelección para el análisis de la alteración femororrotu-liana. Permite hacer las mediciones clásicas, como laTA-GT [18], o analizar las anomalías torsionales de losmiembros inferiores. Sobre todo, permite estudiar lasalteraciones trocleares en su conjunto, sean óseas ocartilaginosas, en los dos planos del espacio: axial ysagital.

La TC permite, por último, hacer reconstrucciones en3D, de utilidad para el clínico y el cirujano. Nosotros

aplicamos un protocolo estandarizado (Fig. 2) de análisisartrotomográfico, que permite un estudio global de lasanomalías en cada paciente. El estudio en el plano axialrequiere tres cortes escalonados que sirven para estudiar

la tróclea y la zona supratroclear . En el plano sagital, elprotocolo analiza el segmento de unión entre la zonasupratroclear y la tróclea femoral.

Tomografía computarizada 2Den el plano axial (serie con inyección;orientación de los cortes:perpendiculares a la cortical anteriordel fémur)

Utilizamos un protocolo de tres cortes típicos para elanálisis de la displasia axial de la tróclea, pero tambiénde la zona supratroclear (Fig. 3). El corte más distal es

el conocido como «arco romano». Se practican doscortes proximales para analizar la zona de enganche dela tróclea en conjunto.

El corte conocido como «tróclea proximal» es elprimer corte axial en que el se visualiza el cartílago delborde lateral de la tróclea. Este corte corresponde alanálisis de la zona de enganche de la rótula en la trócleacartilaginosa. El corte llamado «supratroclear» se sitúa aunos 6 mm del precedente, en dirección proximal. Estecorte permite hacer el análisis de la zona supratroclear,una zona no cubierta por cartílago y que guía a la rótulahacia el enganche troclear.

Displasia axial «luxante»: factor principal

de riesgo de inestabilidad rotulianaCorresponde a las anomalías mayores de la tróclea

femoral en el plano axial, y se asocia a un mayor riesgode inestabilidad rotuliana (Fig. 4). El signo del cruce seobserva en la radiografía simple y señala la zona en que

Figura 1. La clasificación en 4 gradosde Dejour de las displasias de la trócleafemoral. Obsérvense los grados B y D(displasias luxantes) con espolón supra-troclear.


5Aparato locomotor



la tróclea es plana. En la TC, ante la presencia de unsigno del cruce, las mediciones de los ángulos deoblicuidad del borde lateral de la tróclea en relación alplano bicondíleo posterior están disminuidas. Losvalores son más bajos cuanto más proximales son loscortes, es decir, en los cortes «supratroclear» y de la«tróclea proximal». Son significativamente más patoló-gicos en las displasias con espolón supratroclear que enlas displasias sin dicho espolón. Las displasias de gradoB o D, es decir, con espolón supratroclear, tienen unazona de enganche evertida: abierta hacia fuera. En TC, elaspecto corresponde a valores de medición negativos enel corte «supratroclear» y, a veces, en «tróclea proximal»(Fig. 4). La extensión distal de la anomalía, marcada porvalores negativos a nivel del corte «tróclea proximal», aveces hasta el corte en «arco romano», indica la exten-sión distal de la displasia axial, que se observa con másfrecuencia cuando existe un signo del doble contorno.

La eversión de la zona de enganche es un factorprincipal de luxación rotuliana, puesto que en nuestraexperiencia se observa en el 90% de las inestabilidadesrotulianas objetivas. Este aspecto es específico y caracte-riza a las displasias axiales conocidas como «luxantes».

La zona de enganche de la tróclea, orientada haciaafuera, no guía a la rótula hacia el carril troclear deforma correcta. El riesgo de luxación de la rótula esentonces mayor. Puede aumentar más aún si existe unfactor asociado, sobre todo una rótula alta. La retrover-sión o la hipertorsión tibial tienen igual valor de riesgoadicional en este contexto.

Diagnóstico diferencial de las displasiasaxiales «luxantes»: las displasias axiales«no luxantes» (Fig. 5)

En ausencia de espolón supratroclear, en la valoracióntomográfica no se observa el aspecto de eversión. Losvalores de oblicuidad del borde lateral de la tróclea y dela zona supratroclear están disminuidos, pero no sonnegativos. En estas formas, el riesgo de inestabilidad esinfrecuente, del 15% según nuestra experiencia. Paranosotros, estos elementos definen las displasias axiales«no luxantes». El riesgo infrecuente de inestabilidad enestos pacientes guarda relación con un factor asociadocomo, por ejemplo, hiperlaxitud ligamentosa o rótulaalta.

Rodilla izquierda

2 Distancia: 0.20 cm

2 Distancia: 1.27 cm

Rodilla izquierda

Ángulo BETA1 Ángulo: 18 grados

ÁNGULO DELTA1 Ángulo: 11 grados

ÁNGULO GAMMA ÁNGULO ALFA

1 Ángulo: 10 grados1 Ángulo: 17 grados

1 Ángulo: 90 grados

Rodilla izquierda Rodilla izquierda

Rodilla izquierda Rodilla izquierda

Rodilla izquierda

Figura 2. Protocolo tomográfico (TC) estándar.


6 Aparato locomotor



Tomografía computarizada 2Den el plano sagital (serie coninyección de medio de contraste)

Permite analizar la zona de unión entre la regiónsupratroclear y la tróclea femoral. El objetivo es buscaruna posible anomalía sagital junto a la displasia axial«luxante» y evaluar la agresividad potencial de la zonade enganche para la rótula y su revestimiento cartilagi-noso. Para valorar la anomalía sagital deben tenerse encuenta varios parámetros:• la medida de la saliente desde el fondo de la tróclea

femoral en milímetros, en relación a la corticalanterior del fémur. Cuanto mayor es el valor, másagresiva será la anomalía sagital asociada respecto al

cartílago rotuliano. Más allá de los 3 mm, segúnnuestra experiencia, el riesgo de lesiones cartilagino-sas rotulianas aumenta. En las displasias axiales«luxantes» mide, en promedio, 4 mm. Sin embargo,la sola medida de la saliente no es suficiente paraevaluar la agresividad de la zona de enganche;

• el análisis de la forma de la zona de enganche, es decir,de las modalidades de unión entre la zona supratro-clear y la tróclea femoral. Se la estudia según unaclasificación en 4 grados (Fig. 6). Las formas «cuadra-das» y «oblicuas» son las más agresivas. Si existe unadisplasia luxante, las formas cuadradas y oblicuas seobservan en el 80% de los casos. La evaluación de laagresividad potencial de la zona de enganche esregulada por el estudio de la anchura de la parte

Rodilla izquierda

Ángulo BETA1 Ángulo: 18 grados ÁNGULO DELTA

1 Ángulo: 11 gradosÁNGULO GAMMA

1 Ángulo: 10 grados

Figura 3. Los tres cortes tomográficos axiales.A. Corte a la altura en que la escotadura tiene una forma de «arco romano».B. Corte «tróclea proximal», primer corte axial en el que se visualiza el cartílago del borde lateral de tróclea.C. Corte «supratroclear», a 6 mm en sentido proximal al precedente. Los tres cortes axialespermiten hacer un análisis de la displasia troclear axial en conjunto.

Corte

«arco romano»

Corte

«tróclea proximal»

Corte

«supratroclear»

25°

20°

15°

10°

5°

0°

-5°

-10°

-15°

Controles

Displasias axiales«luxantes»

Figura 4. Displasias axiales«luxantes»: gráfico comparativo de los valores promedio de las medicionesdel ángulo de oblicuidad del bordelateral de la tróclea y la zona supratroclear, en los tres cortes tomográficos, para las displasias axiales «luxantes» (en rojo) y en relación a loscontroles (en azul). Los valores más anómalos, es decir negativos, se encuentran en la zona de enganche de la tróclea. El aspecto esespecífico, en forma de eversión troclear. Se asocia a mayor riesgo de inestabilidad rotuliana.


7Aparato locomotor



agresiva, deducida del número de cortes en la que setorna visible. Así, una zona de congruencia «cuadrada»u «oblicua» que se visualiza en 2 o 10 cortes sucesivos,es decir, a lo largo de 2 o 18 mm en cortes de 2 mm,no tiene el mismo potencial de agresividad. La ponde-ración según la magnitud de la saliente es igualmentenecesaria. En las displasias axiales «luxantes», la anchura

de la zona agresiva tiene 9 mm de promedio. Más alláde los 10 mm, lo que corresponde a 6 cortes de 2 mm y más, las lesiones cartilaginosas rotulianas se observancon más frecuencia;

• las lesiones cartilaginosas rotulianas son frecuentes encaso de displasias axiales «luxantes», pues se observanen más del 80% de los casos en una población de

Corte«arco romano»

Corte«tróclea proximal»

Corte«supratroclear»

25°

20°

15°

10°

5°

0°

Controles

Displasia axial«no luxante»

Figura 5. Displasias axiales «no luxantes».

Figura 6. Clasificación en 4 grados dela forma de la zona de congruencia entrela región supratroclear y la tróclea femorala la altura del corte sagital que pasa por elfondo de la tróclea.A. forma plana;B. forma redonda;C. forma oblicua;D. forma cuadrada. Las formas cuadradas

y oblicuas son las más agresivas para elenganche de la rótula.


8 Aparato locomotor



personas jóvenes. Se encuentran también en el 70%de los casos de displasias axiales «no luxantes», segúnla experiencia de los autores de este artículo. El papelde la anomalía sagital es preponderante en la apari-ción de las lesiones cartilaginosas rotulianas y, a largoplazo, el pronóstico depende del riesgo de evoluciónartrósica.

Reconstrucción tomográfica 3D (seriesin inyección, con efecto 3D)

En el plano axial, la anomalía de la zona de engancheen la unión entre la región supratroclear y la tróclea sevisualiza como una eversión del borde externo de ésta,que entonces se vuelca hacia fuera. La naturaleza«luxante» de esta anomalía se demuestra con la imagen3D, en especial con la visualización desde l a parteproximal a la distal siguiendo el eje del fémur (Fig. 7).La anomalía sagital, en ocasiones asociada a la displasiaaxial, se manifiesta en la imagen 3D por la observacióndirecta del aspecto en «escalón» del segmento de uniónentre la zona supratroclear y la tróclea femoral. Este«escalón» se localiza en el fondo de la tróclea femoralen aproximadamente el 50% de los casos, y en posicióncentrada y medial en el resto. Por eso, la zona agresivasiempre se encuentra a la altura de la línea del fondo dela tróclea y/o del borde medial de la tróclea. En lasimágenes 3D anteriores, en el 75% de los casos tiene unaspecto en chaflán, como indicio de la hipoplasia delborde medial de la tróclea, predominante en su partesuperomedial. La mayoría de las veces, este aspecto seobserva si existe el signo del doble contorno. El aspectode relleno de la zona supratroclear se observa confrecuencia en este caso.

ConclusiónLas pruebas de imagen permiten distinguir los dos

tipos de displasias axiales de la tróclea: las displasiasaxiales «luxantes», asociadas a un riesgo más acentuadode inestabilidad, y las displasias «no luxantes», en lasque el riesgo depende más de una evolución artrógenaque de una inestabilidad, al menos en ausencia de unfactor favorecedor. Estas displasias axiales puedenasociarse a una anomalía sagital, quizás agresiva res-pecto al cartílago. La artrotomografía, según un proto-colo de análisis de las anomalías en los tres planos delespacio, viene a ser la exploración de segunda elecciónmás pertinente.

■ Métodos de tratamientode la inestabilidadfemororrotuliana

La actitud quirúrgica general es tratar todas lasanomalías en la misma intervención, dado que, según elanálisis de los autores, la causa principal es la anomalíaanatómica de la cara anterior del fémur y las causasasociadas son, por orden de gravedad, la longitud deltendón rotuliano, la rotura del retináculo rotulianomedial y el aumento del ángulo Q.

Las conductas quirúrgicas que pueden aplicarse son:• el tratamiento de la causa principal (la displasia)

mediante una trocleoplastia;• el tratamiento de las anomalías de longitud del

tendón rotuliano mediante el descenso de la tubero-sidad tibial anterior, que puede hacerse de formaaislada o asociada a la trocleoplastia;

Figura 7. Tomografía computarizada con reconstrucción 3D, en el eje del fémur, «imitando» el enganche de la rótula en una personanormal en A, y en una paciente con displasia axial «luxante» en C. La displasia axial «luxante» se visualiza con el aspecto de eversión de lazona de congruencia en la unión entre la región supratroclear y la parte proximal de la tróclea femoral (trazo rojo, la medición se hace enrelación a la línea bicondílea posterior). Las anomalías sagitales asociadas se manifiestan por un relleno de la región supratroclear y unaimagen en «escalón» de la zona de congruencia, en este caso agresiva (flecha). En B y D, en los mismos pacientes, pero en proyecciónanteroposterior, obsérvese la hipoplasia del borde medial de la tróclea, visible como una brevedad de ésta y con aspecto en chaflán.


9Aparato locomotor



• la recuperación de la tensión de los elementos mus-culoligamentosos mediales con técnica de Insall, lacual permite hacer un descenso de lateralización delextremo inferior del vasto medial (reconstrucción delcontingente inferior de fibras oblicuas del vastomedial) y recuperar la tensión del retináculo rotulianomedial. Estas técnicas nunca deben usarse de forma

aislada, sino como complemento de la trocleoplastia;• las osteotomías de desrotación, que se usan básica-mente en el marco de las luxaciones habituales opermanentes. Puede consistir en una doble desrota-ción femoral y tibial en los casos más graves o en unasimple desrotación tibial que, si es necesario, puedeasociarse a una trocleoplastia;

• la artrólisis con la técnica de Judet, que permite«alargar» el cuádriceps, se reserva habitualmente paralas luxaciones permanentes.

TrocleoplastiaEl lugar de la trocleoplastia es objeto de discusión

entre los autores [19, 20]. Nosotros corregimos la anoma-lía anatómica de la tróclea femoral con una cirugía de

remodelación subcondral de la tróclea femoral. En loscasos de inestabilidad, practicamos una trocleoplastia deexcavación-relleno con el fin de reorientar la carillatroclear externa y reducir la saliente del fondo de latróclea femoral y de su borde interno ( Fig. 8). Si ladisplasia de la tróclea se asocia a una anomalía de lazona supratroclear, ésta debe ser excavada antes de latrocleoplastia.

De forma casi constante asociamos una movilizaciónde la TTA para alinear el aparato extensor de la maneramás perfecta posible y en relación al fondo de la neo-tróclea, agregando desde luego un descenso de la TTA siesto es necesario para normalizar el índice de Caton,conservando según Insall los elementos internos.

Transposición de la tuberosidad tibialanterior

Esta aplicación de forma aislada no es útil para eltratamiento de la inestabilidad rotuliana, en especialcuando la tróclea presenta una displasia axial «luxante»y, sobre todo, una saliente considerable. Si se asocia unatrocleoplastia, los cálculos preoperatorios son inoperan-tes, ya que el fondo de la tróclea va a modificarse. Encambio, una displasia menor sin una saliente de consi-deración, o una anomalía de la zona de transición,puede exigir una transposición/descenso tuberositarioaislado, especialmente en una rótula alta. En este caso,la transposición puede calcularse con los ábacos deGoutallier [21].

Ligamentoplastia del retináculorotuliano medial

La reparación del retináculo rotuliano medial estaríacobrando un interés creciente por el uso cada vez mayor

de los músculos isquiotibiales [ 22, 23]. Estas técnicaspueden aplicarse en caso de displasia menor y si estáalterada la altura rotuliana. Aunque carecemos deexperiencia con esta técnica, consideramos que losresultados hasta ahora son pobres y que falta aúndemostrar su eficacia.

■ Indicaciones

La indicación quirúrgica se basa en:• el análisis del contexto del paciente;• el análisis de los factores anatómicos;• el consentimiento del paciente.

Análisis del contexto del paciente

Hay tres elementos principales: la edad, la intensidadde la inestabilidad y las motivaciones del paciente.

Edad

Salvo en situaciones de inestabilidad excepcionales,esta técnica no debe indicarse a los adolescentes. Ladificultad para analizar la tróclea femoral antes de lafusión completa del cartílago de crecimiento delextremo inferior del fémur, la complejidad de la inter-vención, los dolores perioperatorios y la dificultad en lareeducación hacen que la intervención completa nodeba indicarse antes de los 17-18 años. Una buenacomprensión de los objetivos y medios técnicos nopuede obtenerse antes de la edad adulta. La trocleoplas-tia es posible más tarde, en la edad de la artrosis.Básicamente, está indicada para las artrosis moderadascon persistencia de una inestabilidad acentuada, sobretodo en los pacientes de 40-45 años.

Intensidad de la inestabilidadLas luxaciones permanentes y habituales, si se diag-

nostican de forma precoz, justifican un tratamientoquirúrgico. La brevedad del cuádriceps cumple aquí unafunción esencial y a la trocleoplastia puede asociarseuna artrólisis de Judet. También puede ser necesaria unaosteotomía de desrotación doble que, en la mayoría delos casos, se lleva a cabo en una etapa quirúrgica previa.Para la forma habitual de las luxaciones recidivantes, laindicación depende de la edad de comienzo de lasluxaciones y de su frecuencia. Si la primera luxación seprodujo tardíamente (después de los 20 años) y lafrecuencia de las luxaciones es inferior a 1 por año, lamayoría de las veces el tratamiento quirúrgico puedeevitarse. Esta situación corresponde habitualmente a lasformas menores de la displasia. La información a lospacientes, las prevenciones de las situaciones de riesgo(rotación externa, recepción del salto, contracciónbrusca del músculo cuádriceps, interrupción de laactividad deportiva, etc.) y quizá la kinesiterapia con

Figura 8.A. Dibujo de la neotróclea. 1. Línea delfondo de la tróclea; 2. unión condilotro-clear.B. Excavación con fresa del hueso sub-condral. 3. Excavación con fresa.


10 Aparato locomotor



sesiones discontinuas, pueden ser suficientes. En cam-bio, la inestabilidad frecuente y asociada a una apren-sión permanente, aun fuera de las situaciones de riesgo,constituye una indicación quirúrgica.

Análisis de la situación anatómicaEn el marco de la inestabilidad, la indicación quirúr-

gica sólo se dirige a las inestabilidades objetivas de larótula. Los elementos para formular la indicación son la

evaluación de la gravedad de la displasia, la agresividaddel borde superior de la tróclea femoral, la magnitud dela saliente y el estado del cartílago articular de la rótula.

Gravedad de la displasia

Las displasias axiales luxantes son una indicación detrocleoplastia desde la primera luxación. A raíz de larotura del retináculo rotuliano medial, la primeraluxación genera una agravación de la inestabilidad yexpone a las displasias graves (anomalía de la zonasupratroclear, ángulo de oblicuidad del borde lateral dela tróclea negativo, borde superior de la tróclea agresivo)a una recidiva casi ineluctable de la luxación. En lasdisplasias no luxantes agravadas por una rótula alta,debe intentarse un tratamiento no quirúrgico: adapta-

ción de la actividad, prevención de las situaciones deriesgo (incluido el deporte) y kinesiterapia. La cirugíadebe indicarse sólo tras una tentativa de tratamiento noquirúrgico y en caso de recidiva de la inestabilidad. Anteuna displasia axial no luxante con una anomalía sagitalagresiva, el riesgo de artrosis es mayor que el de inesta-bilidad. Si ésta se produce, en la mayoría de los casos acausa de la asociación de un factor favorecedor (rótulaalta, etc.), es posible practicar en la misma intervenciónuna trocleoplastia para tratar de preservar la evolucióndel riesgo artrósico y estabilizar la rótula. Las inestabili-dades por rótula alta, asociadas o no a una displasiamenor (ángulo de oblicuidad del borde lateral de latróclea positivo, borde superior de la rótula poco agre-sivo), necesitan una normalización de la altura

rotuliana.

Estado del cartílago articular

El estado del cartílago articular, determinado porartrotomografía, es otro factor importante de orienta-ción. La presencia temprana de profundas lesiones

condrales de la rótula incita a hacer lo más prontoposible una trocleoplastia con reducción de la salientedel borde superior. En cambio, una forma dolorosa,poco inestable y sin lesiones condrales detectables debeincitar a la prudencia en la indicación.

Anomalías de la unión del borde superior y la tróclea femoral

Es el más reciente y el menos explorado de los argu-

mentos de la indicación. Pensamos que la existencia deanomalías acentuadas de la unión (saliente considerable≥3 mm, unión de tipo «cuadrada» por más de 10 mm)constituye un elemento que da lugar a la indicaciónquirúrgica. Sólo un control prolongado durante más de15-20 años de la cohorte inicial de pacientes es lo quepermitirá afirmar la legitimidad de esta posición.

Consentimiento informadodel paciente

Resulta esencial en esta cirugía funcional. Los objeti-vos y métodos deben explicarse con claridad.

Si no existen molestias para las actividades corrientes,no debe formularse ninguna indicación basada sola-

mente en el deseo de reanudar las actividades depor-tivas. Los efectos del tratamiento no están suficiente-mente demostrados en este contexto. Los efectos de lacirugía respecto al dolor son más tardíos y menoscompletos cuando la rótula tiene lesiones condrales másavanzadas. La reeducación es más prolongada y dolorosasi la rodilla era dolorosa antes de la intervención. Laconformidad del paciente debe abarcar todos estospuntos, al igual que lo concerniente a la longitud de lacicatriz. En cambio, salvo en casos especiales (afecciónneurológica, nuevo traumatismo real), la estabilizaciónde la rótula se alcanzó en todos los casos intervenidos,sin recidiva, y con un control superior a 10 años ennuestra experiencia.

■ Conclusión (Fig. 9)

No es posible identificar las múltiples variantesclínicas de la inestabilidad rotuliana sin analizar losfactores óseos, musculares y tendinosos, y los factores

Valoración radiográfica de larodilla: ¿signo del cruce?

Sin displasia axial dela rótula

Displasia axial«no luxante»

Displasia axial«luxante»

IRO IRO IROIRP IRP IRP

Riesgo elevadode inestabilidad

Trocleoplastia Tratamiento médicoIndicaciones quirúrgicas

excepcionales

Trocleoplastiao descenso de

la rótula

Descenso encaso de

rótula alta

A priori, sinindicaciónquirúrgica

Bajo riesgo deinestabilidad

Signo del doble contorno

Sí No

No

No

Sí

Sí

Espolón supratroclear

Figura 9. Árbol de deci-sión. IRO: inestabilidad rotu-liana objetiva; IRP: inestabili-dad rotuliana potencial.

.


11Aparato locomotor



personales y psicológicos que distinguen a cadapaciente. En la gran mayoría de los casos, la displasia dela tróclea femoral es el factor central.

En la indicación quirúrgica deben tenerse en cuentala situación anatómica, la gravedad de la inestabilidad,la edad del paciente (17-45 años) y su opinión, despuésde ofrecerle una información lo más completa posible.La intervención, de llevarse a cabo, debe corregir lomáximo posible todas las deformaciones en el sitio en

que están, y adaptarse a la situación anatómica. Elelemento principal es, en la gran mayoría de los casos,la trocleoplastia. Respetar el procedimiento en conjuntopermite conseguir resultados regulares cuya perennidad,al menos tras un seguimiento de 10 años, parece estargarantizada.

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“ Puntos esenciales

Causa ósea predominante de la inestabilidadrotuliana: displasia de la tróclea.Evolución natural:

• riesgo condral;• recidiva de la inestabilidad. Valoración diagnóstica: radiografía lateral estrictadel fémur.Intensidad de la displasia en la radiografía:• espolón supratroclear;• saliente del borde superior de la tróclea.Tomografía computarizada:• eversión de la zona supratroclear;• saliente mayor de 3 mm;• zona de enganche agresiva.Tratamiento de la displasia:• trocleoplastia;• transposición de la TTA;• técnica de Insall.


12 Aparato locomotor



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S. Guilbert, Praticien hospitalier.Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital de la Source, centre hospitalier régional d’Orléans, 14, avenue del’Hôpital, 45100 Orléans, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Gougeon F., Guilbert S. Instabilité patellaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-328-A-10, 2007.

Disponible en www.emc-consulte.com/es

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