Inestabilidad st naples 2009 (af)

Soluciones Para Inestabilidad de Hombro

Arthrex Iberoamerica

Andrew Forderhase ¡“Andrés” Para los Amigos!

Anatomía Básica del Hombro

• Componentes Óseos

• Partes Blandas

• Anatomía de una Lesión

• Anatomía Artroscópica

Anatomía Ósea

Anatomía Ósea

Anatomía Ósea

Anatomía Ósea

Anatomía Ósea

Anatomía Ósea

Anatomía Ósea

Anatomía Ósea

www.visiblebody.com

Partes Blandas• Los estabilizadores de partes blandas pueden categorizarse

en dos grupos:– Estáticos

• Los ligamentos de la cápsula del hombro• El labrum (el labio de Cartílago que corre alrededor de

la glenoides)– Dinámicos

• Los músculos del manguito rotador• Estos dos grupos de estabilizadores trabajan en conjunto en

un equilibrio delicado para poder estabilizar la cabeza del humero en la glenoides

Labrum• El Labrum de la glenoides es un

borde de fibrocartílago que se encuentra fijado alrededor de la margen de la cavidad de la glenoides

• Sirve como el lugar de inserción de los ligamentos capsulares

• Tiene un papel importante en mantener la estabilidad de la cabeza del humero:– Profundando y Aumentando

la superficie de la cavidad– Creando un “bumper”

marginal para la cabeza del humero

Partes Blandas

Labrum

Orientación Horaria

ANTERIORPOSTERIOR

Anatomía Básica del Hombro

Ligamentos

Glenohumerales:

Papel importante como frenos pasivos regulando la tensión entre el humero y la glenoides

Articulación Acromioclavicular• Esta articulación es la unión entre el

acromion y la clavícula • Es el aspecto mas superior del hombro• La Articulación Acromioclavicular permite la

capacidad de levantar el brazo por arriba de la cabeza

• Funciona como punto eje ayudando el movimiento de la escapula resultando en un mayor grado de rotación del brazo

Articulación Acromioclavicular

Articulación Acromioclavicular

Lesiones

Anatomía de una Lesión

Lesión de Bankart

Lesión de Bankart• Lesión LGHM• Lesión LGHI• Deformidad

plástica de la cápsula inferior y posterior

Laxitud Capsulo-ligamentoso• Inestabilidad multidireccional

– Laxitud inherente del complejo capsulo-ligamentoso

– Tratada muchas veces con plicatura de la capsula con suturas• Reduciendo a el volumen

capsular • Restaurando la tensión • Mejorando la propriocepción

articular

Anatomía de una Lesión

SLAP

Anatomía de una LesiónSLAP

posterior anterior

anormal

Lesiones SLAP

• Clasificación

– Tipo I: Labrum Degenerativo

– Tipo II: Desprendimiento

– Tipo III: Asa de balde – Tipo IV: Asa de balde +

biceps

Lesiones AcromioclavicularesClasificación de Separaciones

Lesiones AcromioclavicularesClasificación de Separaciones

PORTALES

Reparos Óseos Importantes

• Anatomía Topográfica :- Acromion- Clavícula- Coracoides

Colocación de Portales

Portales para la reparación de Inestabilidad

Posterior

Anterior

Anterior – Inferior(5 O’clock)

Posterior – Inferior(7 O’clock)

Anterior - SuperiorPortal de Wilmington

Posicionamiento del Paciente

• Silla de Playa (Beach Chair)

• Decubito lateral (Lateral Decubitus)

Paciente en Posición Silla de Playa

Paciente en Posición Decúbito Lateral

Soluciones:Anclas labrales

SutureTak

SutureTak: Tamaños y Materiales

Bio-SutureTak• Bio-SutureTak, 3.0 mm

– Taladrar Primero– Implante de percusión– 170N (38 lbf) Resistencia de

Tracción– PLDLA– Utilizar con la guia: AR-1949 y – La Broca AR-1250LT– Guía Excéntrico Opcional AR-

19Bioabsorbible34R – Disponible en versiones, Peek o

BioComposite• Ancla para Revisiones, 3.7mm Bio-

SutureTak– Utilizar con la guía AR-1907 y – la Broca AR-1908 – Guía Excéntrica opcional AR-1909R Caja de Esterilizacion con instrumentos

2.4 mm Bio-SutureTak

• Pre-cargados con una sutura FiberWire#2 azul• PLLA material bio-absorbible• Ojal de Sutura es polyester trenzado encerrado

por PLLA• Reduce el volumen de PLLA implantado• Encajar mas anclas en menos espacio• Aumentar la cantidad de puntos de fijación• Tiene la misma fuerza en hueso sano

2.4 mm 3.0 mm 3.7 mm

Nuevos Materiales

BioCompositey

PEEK

BioComposite Para HombroComposicion de Las Anclas de BioComposite de Arthrex:

85% PLA y

15% Fosfato Tricálcico – Beta (β- TCP)

– PLA es un polímero bioabsorvible ya aceptada en la comunidad de cirugía ortopédica y tiene muchísima documentación clínica comprobando la seguridad del material

– Fosfato Tricálico Beta (β-TCP) es seguro y según publicaciones de estudios clínicos tiene un potencial excelente para aplicaciones ortopédicas

– La pronta formación de hueso puede ser atribuida a las favorables propiedades osteoconductoras y bioabsorbibles encontradas en β-TCP.

– Según estudios de laboratorio se demuestra que el agregado de β-TCP a la composición de anclas Arthrex (con diferencia de otras marcas) no afecta la fuerza mecánica durante las primeras 12 semanas de su degradación.

BioComposite Para Hombro• El Principio de la reparación glenohumeral requiere que el implante

mantenga su fuerza y que limite la formación de separaciones por un periodo de por lo menos las primeras 12 semanas del ciclo de curación posoperatoria del paciente

• Muchas empresas que venden anclas de biocompuestos utilizan la misma composición en sus anclas para uso en la glenoides que utilizan en sus tornillos de LCA

• Estas Empresas hacen marketing sobre la rapidez de su incorporación (como Mitek por ejemplo)

• Sin embargo, aunque estos materiales puedan tener aplicabilidad aceptable para los tornillos de interferencia mas grandes, en aplicaciones glenohumerales con pequeñas anclas este material – Corre el riesgo de degradarse precozmente, – Debilitando las propiedades mecánicas del implante

• Posiblemente Comprometiendo la Fijación• Posiblemente permitiendo que se formen separaciones entre

tejido reducido y hueso

Fuerza MecánicaPorcentaje de Pérdida de Fuerza Mecánica después de 12 Semanas de Degradación

BioComposite: Nuevas Opciones

BioComposite Para HombroResumen:

• Se utiliza los mismos métodos de inserción del implante aprovechando los instrumentales existentes

• Resultados positivos ya comprobados por la experiencia de cirujanos en EEUU y sin ninguna complicación

• Nuevo Material Optimo, combinado con diseños de implante cuya fijación es mas que comprobada

• El embalaje actual solo puede llevar validación de esterilidad por un periodo de un año:– Pruebas adicionales serán realizadas para poder extender las fechas

de caducidad– Con eso en mente, Controlad bien vuestro inventario

PEEK(Polyetheretherketone)

• No absorbible• Radiolucient• Biológicamente Inerte (No Provoca Respuesta

Inflamatoria)• Biológicamente Estable (Resiste Degradación)• Fuerza Mecánica Alta• Sin embargo tiene la Flexibilidad Parecida a la de hueso

cortical humano• Impacto clínico muy grande en el diseño de implantes

cervicales• Aplicabilidad Clínicamente Comprobada tras años de uso

Introducir la guía y obturador a la margen le la glenoides

Liberar el labrum y establecer superficie ósea cruenta

Establecer Portales

Reparación de Bankart con Bio-SutureTak

Insertar el ancla por la guía. Percutir el mango hasta que la línea laser este a ras de la superficie ósea

Recuperar una extremidad de sutura (la que se piensa pasar por el tejido) a través del portal antero superior

Taladrar hasta la broca choca con la guía. Sacar la broca

Dejando la guía posicionada sobre el orificio


Utiliza el SutureLasso SD to para pasar el lazo nitinol a traves del labrum.

Recuperar el lazo por el portal antero superior

Cargar la sutura por el lazo y sacar los dos por el portal antero inferior

Atar el nudo (el nudo debe de quedarse en la parte externa del labrum).

Cortar las extremedades de sutura.


PushLock for Glenoid

¿Cual preferirías?¿O?

Tecnica Sin Nudos Vs. Tecnica con Nudos

Typical glenoid anchor PushLock

PushLock Suture Anchor

3.5mm PushLock – Glenoid or RCBio AR-1926BPEEK AR-1926PS

4.5mm PushLock –RC OnlyBio AR-1922BPEEK AR-1922PS

5.5mm PushLock –RC Back-Up OnlyBio AR-1924BPEEK AR-1924PS

PushLock Para La Reparación de Inestabilidades Sin Nudos

3.5 mm PEEK PushLock

3.5mm Bio-PushLock

PEEK eyelet

Resistencia Alta contra la Tracción:

44.7 lbf en bloques simuladores de hueso sano

Pushlock Nuevo 2.9mm

Pushlock Nuevo 2.9mm• El nuevo Pushlock de 2.9mm es un tamaño optimo para

procedimientos de la articulación gelonohumeral– Ocupa menos espacio sin sacrificar la fuerza de fijación – Permite mas anclas por procedimiento lo cual resulta en

• Mas puntos de fijación• Mejor distribución de carga

• El tamaño del ojal también es mas pequeño y por consiguiente solo soportara dos cabos de sutura Fiberwire

• Soporta la misma variedad de configuraciones de puntos– Sin Nudo Punto Sencillo– Sin Nudo Punto Cinca Doble– Sin Nudo Punto Colchonero Horizontal

Instrumentación PushLock

“Fishmouth” Spear

Step Drill for 3.5 mm PushLock

Offset Spear

Circumferential Teeth SpearSpade Tip Drill

PushLock Metal Cannula

• AR-1926MC• Permite la colocación percutánea de

Pushlock de 3.5mm– SLAP Posterior– Acceso Directo a la posición de las 5 horas de

Bankart

¿PushLock – Como Funciona?

Preparar el orificio oseo

Parar inestabilida debe de taladrar (no punzar)

Enhebrar ojal distal con las dos extremedad

¿PushLock – Como Funciona?

Insertar hasta que la punta del ancla llegue

en contacto con la boca del orificio

Revisar y Ajustar la Tensión

Percutir el botón del

mango hasta la segunda línea

laser distal este a ras de la superficie ósea

Cortar las extremidades de sutura a ras del hueso

PushLock: Preguntas Comunes• ¿Sera que el ancla pinza la sutura en el ojal?

Antes Después

• Después de percutir el implante en hueso ¿No debe de quedarse el botón del percutor a ras de la superficie del extremo proximal del percutor

No. No quedara nunca a ras. Hay que fijarse el la línea laser y no en la posición del botón.

No. El cuerpo del angla no “Pinza” las suturas en el ojal. La fijación se logra de fricción e interferencia entre el implante y el orificio óseo

¿Al insertar la punta del Pushlock, hay que parar la inserción?

Anchor body seated on bone

Perfect position!

Yes No tension increase

Anchor body not in

contact with bone

Anchor body proud

Additional insertion will force eyelet deeper

adding tensionNo

No. La línea laser es solo una indicación de la profundidad mínima de inserción. Es hasta mejor continuar con la inserción hasta que la punta del implante este en contacto con hueso

Configuraciones de sutura para PushLock!

Sencillo Colchonero

Cincha Doble

Punto Sencillo

`

Perla Pushlock• Perla para tensionar la

reparación:– Pasa la extremidad de la

sutura dando vuelta alrededor del dedo índice de cada mano

– Aprovecha los dedos pulgares como contrapresión hacia el mango mientras que tire (jale) la sutura FiberWires, sea individualmente o bien simultáneamente

Cincha Doble

Punto “Cincha”• Es una nueva técnica

que puede – Ayudar a distribuir la

presión al tejido– Reducir un posible

efecto de corte al tejido

– Crear un mejor “bumper” labral

1

.

Técnica punto “Cincha”

Pasar Lazo de Nitinol por el labrum con SutureLasso™ SD Recuperar el lazo


• Doblar una sutura FiberWire y pasarla a taraves del lazo nitinol

• Retraer el lazo nitinol desde el mango del SutureLasso™ SD ubucado en el portal anteroinferior

• Traerlo hasta la boca del SutureLasso™ SD y

• Retraer el conjunto por el tejido

2

3


Utilizar Grasper KingFiser para recuperar los cabos extremos

Enhebrar los extremos de la sutura por el lazo de FiberWire

Tirar de las extremedades, deslizando el lazo hacia la articulacion formando la cincha

Técnica punto “Cincha”4

Posicionar guía y perforar con la broca que corresponde

Después de enhebrar los extremos de sutura por el ojal del implante, Insertar el Pushlock de forma normal y tirar de los cabos para apretar la cincha reduciendo así el labrum a la glenoides.


Cortar los extremos de sutura a ras del hueso



• Aplicable tanto para

•Lesiones Bankart

•Lesiones de SLAP


Fiberlink™--Cambios• La longitud del laso del Fiberlink se

ha extendido desde 1.5 pulgadas hasta 5 pulgadas

• El laso de 1.5 pulgadas dificultaba el paso de la sutura porque después de haber pasado el Fiberlink por el labrum y rescatado la sutura por la cánula, la unión (que es mas gruesa) no llegaba hasta el exterior de la cánula

• Al bajar el Pushlock por la cánula la unión del laso con la extremidad obligatoriamente tenia que pasar por el ojal del Pushlock a un ángulo muy oblicuo, dificultando así el libre paso.

Fiberlink™--Cambios• Con este cambio, una vez la sutura

haya sido pasado a traves del labrum, la union del laso con la extremedad de la sutura ya queda fuera de la canula.

• Eso permite que la sutura pase libremente por el ojal del Pushlock a un angulo perpendicular.

• En fin: Una Cincha mas facil

• En la caja se puede destiguir entre esta version y la antigua porque la nueva en la etiqueta ya no hace referencia a un laso de 1.5 pulgadas

Ventajas para el Cirujano:• Variedad de tamaños y materiales• Reparación de bajo perfil• Minimiza crepitación (hombro ruidoso)• Técnica “Sutura Primero” • Plicatura ilimitada• Multiples configuraciones de suturar• Tensión ajustable bajo visualización• Excelente “bumper” labral• Ancla canulada permite flujo de medula

ósea• Menos tiempo quirúrgico!

SutureLasso SD• Características

Principales:

– D.E. pequeño causa menos lesión en el tejido

– Diámetro del vástago incrementado

– El lazo de nitinol flexible es avanzado con el pulgar

– Vástago 38% más rígido que la serie AR-4065

– Nueva punta en forma de diamante del alambre nitenol facilita su manejo

D.E. 2,3 mm

D.E. 1,8 mm

SutureLasso SD• Utilizados para pasar sutura

– Por el labrum en lesiones • Bankart y • SLAP

• Para realizar Plicaturas Capsulares

SutureSnare Características

• Pasador de Suturas Percutaneo

• La presión en la tapa despliega la punta

• El giro de la Tapa asegura & libera la punta distal

• La punta es ranurada para capturar la sutura & permitir el deslizamiento

- AR-4064

Cánulas para Portales

Top 10 Cánulas Artroscópicas

Item Descripcion % Uso

AR-6530 Twist-in cannula with no squirt cap, 8.25mm x 7cm 41%

AR-6550 Instrument cannula, 7mm x 7cm 15%

AR-6535 Twist-in cannula, 6mm x 7cm 12%

AR-6540 Twist-in cannula, 8.25mm x 9cm 10%

AR-6560 Crystal cannula, 5.75mm x 7cm 9%

AR-6562 Crystal cannula smooth, 5.75mm x 7cm 6%

AR-6570 Twist-in cannula w/ no squirt cap, 7mm x 7cm 4%

AR-6545 Twist-in cannula, 6mm x 9cm 2%

AR-6566Partially threaded cannula w/ no squirt cap, 8.25mm x 7cm 2%

AR-6565 Shoehorn cannula, 6mm x 9cm 1%

Recuperadores de Sutura

y

Empujadores de nudo

Penetrator II

• Ya no hay de los Penetradores originales• Las mismas opciones (recto y 15º para arriba)• Compartimento Distal permite que se deslice libremente la sutura al

retraerla. • Compartimento proximal en la mandíbula para poder sujetar firme la

sutura. Facilita pasos directos (pasos anterógrados),

Compartimento para sugetar la

Sutura

AR-2167-2 (15° up)AR-2167ST-2 (straight)

AR-2167 (15° up)AR-2167ST (recto)

BirdBeak

BirdBeak EvolutionAR-11800E - 45º Up TipAR-11880E – Straight TipAR-11890E - 22º Up TipAR-11881E - 15° Up CurveAR-11892E - Banana Curve

BirdBeakAR-11800 - 45º Up TipAR-11880 – Straight TipAR-11890 - 22º Up Tip

Recuperadores de sutura:

Recuperador de suturas/Sujetador de tejidos KingFisher™ AR-13970SR

Gancho de crochetAR-5008H

Recuperador de suturaAR-12540

Empujanudos

Orificio único – AR-1299Orificio único ranurado – AR-1304

Empujador de nudo 6th Finger (disco blanco) – AR-1930S

D.I. mayor 6th Finger (disco azul) – AR-1931S (se muestra arriba)

Empujador de nudo CrabClaw – AR-12960 AR-1305

Cortadores de sutura

Tijeras FiberWire – AR-11796

Punta cerrada, rectas – AR-12250

Punta abierta, escotadura izquierda – AR-11794L

Wishbone Suture Cutter

• AR-12250W• Punta Cerrada- Se carga

desde arriba• Deja sobrando un cabo de

3 mm (Ideal)

Mandíbula Cerrada

Fácil de utilizar• Presionar botón para

abrir mandíbula • Cargar sutura FiberWire• Apretar mango hasta

sentir el “clic”• Avanzarlo deslizando

hasta llegar al nudo• Apretar mango para

cortar

AC GraftRope• Un Sistema

Inteligente que incorpora – la fuerte fijación

mecánica de la Técnica TightRope y

– una fijación biológica de injerto

AC GraftRope• AR-2258

– GraftRope– FiberLoop x 2– Aloinjerto o

Autoinjerto– Tornillo

deTenodesis• Cientos y cientos

de casos

AC GraftRope• Indicaciones:

–Separaciones Acromioclaviculares•Agudas

–Tipo IV-VI y –Tipo III según la discreción del

cirujano•Crónicas

AC GraftRope: Los Hechos

• Aloinjerto o Autoinjerto = semitendinosus, gracilis, o tibialis– Tamaño preferido (cuando

doblado el injerto) es 4.5 mm-5.5 mm y mas de 12 cm de largo

• Opciones de Tornillo: – PEEK = 5.5 mm x 8, 10, 12, y15

mm – Bio = 5.5 mm x 15 mm Sutura de Tensión

(más corta por motivos ilustrativos)

Sutura para Injerto

AC GraftRope• 2 –Taladrar un orificio de

2.4 mm unicorticalmente en la clavicula normalmente unos 35 mm del extremo distal de la clavicula

• Taladrar un orificio de 6mm sobre el guia alambre. Remover la guia y la broca para dejar un orificio piloto

AC GraftRope• 3 Colocar la guía del AC

TightRope® en el orificio piloto de la clavicula.

• Poner la guia de la coracoides en el borde inferior de la base de la coracoides.

• Taladrar una guía alambre a través el cortical inferior de la clavícula y a través de la coracoides.

AC GraftRope• Utiliza una broca canulda de

6mm sobre la guía alambre y avanzar la broca por la clavícula y por la coracoides.– Dejar la broca– Sacar alambre

• Pasa alambre nititnol Suture Lasso SD a través de la canulación de la broca

• Sacar el laso a través del portal anterior• Remover la broca canulada y cargar el

lazo del alambre nitenol (modelo Lasso SD) con las extremidades (de tracción) de día sutura TigerWire

• Tira del alambre nítinol para traccionar la sutura a través de la clavícula y coracoides y llevar el lazo hasta que salga del portal anterior

AC GraftRope• 9—Colocar Guia Nitinol de

1.1 mm a traves de los dos corticales de la clavicula

• Colocar tornilllo Tenodesis de 5.5 mm sobre el alambre guia e insertar el tornillo

• 10 –Cortar las extremedades del injerto que sobran

AC GraftRope TestingLoad-to-Failure: Native Ligaments vs. Reconstructions

535

354

510

645

0

100

200

300

400

500

600

700

NativeLigament

Weaver-Dunn TightRope GraftRope

Lo

ad (

N)

GraftRope Displacement

9.6

7.0

4.2

8.1

5.4

2.72

3

4

5

6

7

8

9

10

Anterior Posterior Superior

Dis

pla

cem

ent (

mm

)

Native Ligaments

GraftRope Repair

Novedades AC TightRope• Nuevo botón proximal

(redondo)– Diámetro Anterior: 6.5 mm– Nuevo Diámetro: 10 mm– Leve curva

• Mas anatómico• Distribuye Carga mas

eficazmente– Línea de orientación en

paralelo a la clavícula

Instrumental Para Reparación AC• AR-2255CGS

– Para todas las técnicas de reconstrucción• AC TightRope, • AC GraftRope, • ACCR (Mazzocca)

Tension Slide:Reparación de Biceps Distal

Tension Slide• Técnica Única para un problema complejo• Una solución

– Sencilla– Reproducible– Biomecánicamente Estable– Utiliza instrumentales e implantes ya existentes

en el portafolio de productos de Arthrex

Las Reparaciones de Biceps Distal Habitualmente, se atan botones

corticales al tendón una medida fija predeterminada

Problema Intrínseco:La tensión correcta difícilmente se acierta

O te queda cortoO te queda laxo

Las Reparaciones de Biceps Distal • Con Las Técnicas Actuales

– Es difícil • Darle vuelta al botón cortical• Garantizar que haya tendón suficiente dentro

del orificio• Conseguir una reparación anatómica

– No hay compresión del injerto dentro del túnel• Puede afectar de forma negativa la calidad de la

curación• Puede perjudicar la fuerza biomecánica de la

reparación

Sistema de Reparación del Biceps Distal con Implantes

Componentes:• #2 FiberLoop • Broca 3.2 mm con

punta tipo Spade• Insertador de Boton• Tornillo Tenodesis

PEEK 7x10mm• BicepsButton

AR-2260 (Kit)

Tension Slide

Sistema de Pulley: Se Ve como se desliza el tendón para quedarse después en una posición ideal

Tension Slide: La Técnica

Tension Slide: La Técnica

¿Preguntas?

Gracias

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Inestabilidad st naples 2009 (af)