Infections ostéo-articulaires

Place du traitement chirurgical dans les infections ostéo-articulaires

Module 7 - Infections ostéo-articulaires Mercredi 21 Novembre 2012

LAFFOSSE Jean-MichelService de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie de Rangueil

Place du chirurgien orthopédiste…

• À tous les stades de la prise en charge– Diagnostic– Traitement– Suivi– Prise en charge des séquelles– Prévention

• Collaboration multidisciplinaire: Réunion de Concertation Pluridisciplinaire– Médicaux: infectiologues, rhumatologues, radiologues– Chirurgiens: orthopédistes, plasticiens, chir vasculaires– Biologistes: microbiologistes– Pharmaciens

Place du chirurgien orthopédiste…

• À tous les stades de la prise en charge– Diagnostic– Traitement– Suivi– Prise en charge des séquelles– Prévention

• Collaboration multidisciplinaire: Réunion de Concertation Pluridisciplinaire– Médicaux: infectiologues, rhumatologues, radiologues– Chirurgiens: orthopédistes, plasticiens, chir vasculaires– Biologistes: microbiologistes– Pharmaciens

Principaux tableaux…

• Ostéomyélite chronique• Arthrite septique• Infections sur implants• Ostéite – Ostéomyélite aigue

Cas cliniques illustratifs

Place du chirurgien de plus en plus prépondérante…

1er cas

Albin, 5 ans

• Sans ATCD ni histoire de traumatisme• Douleur du genou

– début brutal, « pseudo-fracturaire »– violente et pulsatile– Diurne et ++++ nocturne– Localisation non articulaire mais métaphysaire

tibiale supérieure– Retrouvée « tout autour de l’os »– Mobilisation articulaire douce possible

Signes généraux marqués

• Syndrome infectieux :– Fièvre élevée (39 – 40°C)– Frissons (décharge septicémique faire

hémocultures +++)– Céphalées– Atteinte rapide de l’état général

• Petite plaie surinfectée sur la jambe controlatérale suite à une chute de vélo 3 jours avant (porte d’entrée ?)

Bilan paraclinique • Biologie: syndrome inflammatoire

biologique +++ : hyperleucocytose à 25000, VS = 150 et CRP = 250 mg/l

• Imagerie:– Radio normale (pas de fracture)– IRM non disponible en urgences mais

aurait recherché une inflammation localisée ou un abcès en formation

On évoque….

On évoque….

UNE OSTEOMYELITE UNE OSTEOMYELITE AIGUEAIGUE

= infection du compartiment endomédullaire de l’os le plus souvent d’origine hématogène

Bactériologie

• Identification du germe ++++• Étape primordiale de la prise en charge• Hémocultures (une ou deux séries)• Ponction ou plutôt biopsie chirurgicale au bloc

opératoire (conditions d’aseptie chirurgicale)

Évolution sans traitement

• Aggravation du syndrome infectieux (risque de décès) et des signes locaux– Douleur reste extrêmement vive– Zone devenant chaude, rose et œdématiée, puis tuméfiée– Apparition de signes radios :

• Décalcification ± nuageuse localisée puis• Décollement périosté souligné par des ostéophytes en bec

– Échographie: abcès sous-périosté pouvant être ponctionnée sous écho-guidage

• Dans ce cas, il faut inciser en urgence

Traitement de la forme aigue

• Traitement d’urgence mais qui ne doit commencer qu’après les hémocultures pour identifier le germe +++

• Il comporte :– Antibiothérapie (probabiliste en attente des résultats)– Immobilisation du segment osseux concerné– Antalgiques efficaces (paliers I, II voire III)– Place de la chirurgie:

• Avant la phase d’abcès: ponction ou biopsie• À la phase d’abcès : drainage effectué en urgence, avant

toute antibiothérapie

Biopsie au trocard

PHASE D’ABCÉS SOUS-PÉRIOSTÉ

PONCTION Pus Antibiogramme

2ème cas

Mme L., 55 ans• Mme L. diabétique « équilibrée »• Douleur du genou ayant débuté la veille puis

rapidement aggravée• Signes généraux : fièvre, frissons, ± AEG• Signes locaux :

– Douleur articulaire empêchant toute mobilisation– Gros genou inflammatoire : épanchement intra-articulaire,

rouge, chaud

• Porte d’entrée (furoncle jambe)• facteurs favorisants (éthylisme a priori sevré…)

Bilan paraclinique

• Imagerie:– Normale ?– Augmentation de volume de

l’articulation– Épaississement des parties

molles– Pincement global de

l’articulation (par rapport au côté opposé)

• Biologie: syndrome inflammatoire biologique +++ : hyperleucocytose, VS et CRP élevées

On évoque….

On évoque….

Une ARTHRITE Une ARTHRITE AIGUEAIGUE

= infection de la cavité articulaire touchant initialement les éléments synoviaux (membrane et liquide)

LE geste essentiel

• = ponction articulaire qui ramène une liquide louche voire purulent– Plus de 50 000 leucocytes avec plus de 80% de PN– Altérés à l’examen direct– Taux de protides élevés et taux de glucides diminué– Examen direct à la coloration de Gram (cocci …)– Mise en culture et semis sur milieux habituels et tubes

d’hémocultures + milieux spécifiques si orientés ou doutes (TB, brucellose, mycoplasme…)

Traitement - URGENCE • Il s’agit d’une urgence qui ne peut commencer qu’après les

prélèvements bactériologiques

• Le ttt antibiotique va débuter après les prélèvements: traitement probabiliste– Lorsque la ponction ramène du pus: drainage chirurgical = meilleur moyen

pour sauver l’articulation, associé à ttt antibiotique probabiliste puis adapté aux germes

– Liquide non franchement purulent, traitement antibiotique associé à des lavages articulaires « peut suffire »

• Mesures associées:– Immobilisation initiale à visée antalgique– Limitée dans le temps– Rééducation précoce

Évolution aggravante

• Douleur peut devenir moins vive• Épaississement synovial puis

destruction cartilagineuse puis os sous-chondral

• L’articulation est alors détruite conduisant e plus souvent à une arthrodèse chirurgicale voire spontanée (ankylose)

3ème cas

Mr D.

• Adressé pour des douleur de la jambe à la marche avec écoulement séro-purulent

• ATCD: tabagique• Mr D. a été victime d’un grave traumatisme

de la jambe (fracture ouverte traitée initialement par fixateur externe)

• Multiples chirurgies: « nettoyage » itératifs, greffe osseuse…

Examen clinique

• Signes généraux : apyrétique, pas d’AEG

• Signes locaux:– Douleur à la marche– Nombreuses cicatrices– Signes inflammatoires locaux :

rougeur, chaleur, douleur– Écoulement séro-purulent, odeur

nauséabonde– Peau fragile avec de nombreuses

excoriations…

Images radiographiques• Remaniements locaux très

importants• Aspect de séquestre osseux:

avec une partie osseuse hyperdense « blanche » entourée d’images mixtes d’hyperclarté et de densification

• Aspect de périostite avec épaississement localisé de la corticale érodée en son centre et entouré d’un épaississement des parties molles

• Aspect de non consolidation (solution de continuité)

Autres examens d’imagerie

• TDM:– Remaniements très importants et étendues

du tibia– séquestre ou d’un abcès central

• Scintigraphie osseuse– Standard: Hyperfixation diffuse avec un

renforcement localisée de la diaphyse du tibia

– aux leucocytes marqués: spot d’ Hyperfixation

• IRM moins significatif à ce stade

Biologie

• Peu contributive• Pas d’hyperleucocytose• VS à 32 mm/h• CRP = 15 mg/l

On évoque….

On évoque….

Une OSTEITE CHRONIQUE Une OSTEITE CHRONIQUE compliquée d’une compliquée d’une

pseudarthrosepseudarthrose

Bactériologie

• Élément capital de la prise en charge• Se méfier des prélèvements superficiels• Confiance uniquement dans les prélèvements

profonds• Réalisés à distance de l’arrêt de toute

antibiothérapie (2-3 semaines)

Traitement médico-chirurgicamédico-chirurgical

• Difficile et aléatoire à ce stade • Grands principes :

– Traitement chirurgical optimal– Prélèvements bactériologiques chirurgicaux profonds– Antibiothérapie prolongée (6 à 12 semaines)– Prise en charge de comorbidités associées:

• Tabagisme (sevrage demandé voire exigé)• Dénutrition (à évaluer et à corriger)• Diabète (à équilibrer)• Immuno-dépression: iatrogène (chimioT, corticoT…) acquis (VIH)• Alcoolisme (associant plusieurs de ces états)

Traitement chirurgical optimal

• Excision des séquestres• Drainage large des abcès• Stabilisation du squelette osseux si nécessaire• Reconstruction dans le même temps ou à

distance:– Reconstruction de l’os (chir orthopédiste)– Reconstruction des parties molles (chir plasticien)

J 0 : Excision large + fixateur externe + pansement aspiratif

À 6 semaines: reconstruction : lambeau mixte (péroné libre + palette cutanée) + greffe spongieuse iliaque

+

=

4ème cas (compliqué et risqué!) : Mr D.

+ 1 mois…

+ 9 mois

4ème cas

Mr B., 53 ans

• Patient connu pour troubles psychotiques• Chute de sa hauteur à l’occasion d’un accès

d’agitation• Fracture du col du fémur traitée par

prothèse totale de hanche• Fugue du service sans soins programmés• Réadmis aux urgences 1 mois plus tard pour

un syndrome infectieux général, des douleurs de la hanche opérée

Examen clinique

• SG: fièvre, AEG modéré

• Signes locaux: – douleur de la hanche opéré

non mobilisable– Cicatrice inflammatoire avec

écoulement modérément purulent

Bilan paraclinique

• Biologie: syndrome inflammatoire franc (CRP 180mg/l, PNN: 14520/mm3)

• Radiographie standard:– pas d’anomalie évidente,– prothèse en place,– pas de fracture ni de

luxation

On évoque….

On évoque….

INFECTION PRECOCE SUR ARTHROPLASTIE

= infection survenant dans les 3 premières semaines post-opératoires

Traitement en URGENCE

URGENCE : 3 points capitaux

1. Identification du germe2. Traitement conservateur par lavage,

débridement et synovectomie chirurgicale3. Antibiothérapie de longue durée (6 à 12

semaines)

Traitement chirurgical

• 1er temps : prélèvements chirurgicaux profonds, multiples + anatomopathologies

Traitement chirurgical

• 2ème temps: « nettoyage large »– Lavage articulaire +++– Synovectomie– Conservation des implants ± changements

des pièces « faciles à changer » (tète fémorale, insert en polyéthylène…)

5ème cas

Mme V.• Pas d’ATCD particulier• Adressé pour douleurs de la hanche droite depuis

plusieurs mois• HDM:

– Coxarthrose droite PTH en 07/2011– Suites opératoires:

• cicatrice inflammatoire avec léger fébricule• Pas de consultation avec son chirurgien (en vacances) prise en

charge par le MT remplaçant• Traitement par 15 jours de Pyostacine « qui ont réglé les choses »• Petit dérangement depuis mais pas de consultation…

Bilan clinique

• Apyrétique, pas d’AEG• Douleur hanche droite• Localisation inguinale à la

marche ± mobilisation• Cicatrice: rien de particulier• Mobilités normales

Bilan paraclinique

• Biologie normale: – VS = 10, – CRP = 6 mg/l, – PNN 6520/mm3

• Bilan radiographique:– Quasi-normale même en étant attentif…

On suspecte alors….

On suspecte….

INFECTION TARDIVE SUR ARTHROPLASTIE

= infection survenant après les 3 premiers mois post-opératoires

Doute !

1.1. Doute Doute diagnostique (est-ce infecté ???)diagnostique (est-ce infecté ???)

2.2. Doute Doute microbiologique (quel germe???)microbiologique (quel germe???)

3.3. Doute Doute stratégique (quel traitement ??)stratégique (quel traitement ??)

Bilan !

1.1. Confirmer ou infirmer le Confirmer ou infirmer le diagnosticdiagnostic

2.2. Documenter la Documenter la microbiologiemicrobiologie

3.3. Définir la Définir la stratégiestratégie

Bilan diagnostique de « débrouillage »• Ensemble d’arguments (histoire de la maladie +++)

• Bilan biologique souvent décevant

• Bilan radiographique souvent normal recherche de « petits signes »:

– Liseré ?– Périostite ?– Abcès intra-osseux ?– Enfoncement de la tige?– Migration des implants ?

Bilan complémentaire

Scintigraphie standard et aux leucocytes marqués

Echographie TDM, arthro-TDM

Doute diagnostique et doute microbiologique levés par la ponction de la hanche

La hanche est ponctionnée

Diagnostic bactériologique

• 5-6 prélèvements profonds tissulaires

• Asepsie de qualité chirurgicale au bloc opératoire

• En dehors de toute antibiothérapie

• Transport rapide des échantillons au laboratoire

• Sonication d’une partie des implants

• Analyses cytologique et histologique

Traitement de l’infection sur implant

• Cas particulier de l’urgence

• Bilan d’opérabilité et des possibles complications

• Bilan de l’état infectieux et portes d’entrée

• Bilan de l’immunité, facteurs médicamenteux et nutritionnel

• Recherche de facteurs d’intolérance aux antibiotiques

• Voies d’abord veineuses

Stratégie thérapeutique

• Médico-chirurgical

• Pluridisciplinaire : anesthésiste, plasticiens, pharmaciens…

• Ablation de tous les implants et corps étrangers

• Antibiothérapie adaptée, prolongée, à pénétration osseuse

• Remise en place des implants en 1 ou 2 temps?

• Entretoise au ciment (spacer) à la gentamicine?

• Surveillance de la tolérance et de l’efficacité

Espaceur en ciment

• Rôle mécanique:– Conserve l’espace pour faciliter la

repose de la prothèse– Permet la mobilisation de la hanche

(confort, rééducation…)

• Rôle biologique: renferme des antibiotiques (gentamycine et vancomycine) Espaceur moulé

Espaceur fait main…

Infection sur PTH: radio pré-opératoire

Infection sur PTH: radio après « dépose »

Associée à antibiothérapie: 6 à 12 semaines

• Associée à antibiothérapie: 6 à 12 semaines• Fenêtre thérapeutique

– Arrêt de toute antibiothérapie– Durant 2-3 semaines– Surveillance paramètres

• cliniques : cicatrice, fièvre…• et biologiques: FNS, VS, CRP…

Infection sur PTH: radio après repose

Merci de votre attention…