Infections ostéo-articulaires de l’enfant

Mathie Lorrot 1, Cindy Mallet 2, Catherine Doit 3

1: Pédiatrie Générale; 2: Orthopédie infantile, 3: Microbiologie

Hôpital Robert Debré (Paris)(Paris)1: Service de Pédiatrie Générale; 2: Service de

Microbiologie, Hôpital Robert Debré (Paris)Hôpital Robert Debré

Thomas 8 ans

Douleur brutale du genou droitImpotence fonctionnelleFièvre à 38°5 Douleur extrémité sup du tibia reproduite à la pression de la métaphyse

2 jours auparavant: coup sur le genou en jouant au football

Bilan aux urgences:NFS: GB 14 900 /mm3 dont 5700 neutrophilesCRP 209 mg/L

Radiographies standard du genou normales

Vous suspectez une ostéomyélite aiguë

Quelle(s) attitude(s) adoptez-vous ?

Quelle(s) attitude(s) adoptez-vous ?

1) Antibiothérapie anti-staphylococcique d’emblée, sans nouvel examen

2) 2 hémocultures à 10 minutes d’écart avant de débuter l’antibiothérapie

3) IRM ou scintigraphie osseuse

4) Ponction osseuse sous AG au bloc opératoire pour identifier le germe

Quelle(s) attitude(s) adoptez-vous ?

1) Antibiothérapie anti-staphylococcique d’emblée, sans nouvel examen: NON

2) 2 hémocultures à 10 minutes d’intervalle avant de débuter l’antibiothérapie

3) IRM ou scintigraphie osseuse dans un second tempspour confirmer le diagnostic d’ostéomyélite aiguë

4) Ponction osseuse sous AG au bloc opératoire pour identifier le germe

Ostéomyélite aiguëchez un enfant de 8 ans

Quel(s) sont le(s) germe(s) que vous suspectez ?

• Staphylocoque doré

• Pneumocoque• Streptocoque A• Kingella kingae• Salmonella sp

Devant une ostéomyélite aiguë chez un enfant de 8 ansQuels germes suspectez vous ?

� Staphylococcus aureus: � Le plus fréquent à cet âge� Tableau clinique compatible: fébrile, risque de sepsis (intérêt ++ des

hémocultures� Syndrome inflammatoire biologique

� Streptocoque A :� En second� Tableaux cliniques très fébriles, septiques, choc toxinique (rash cutané)� Syndrome inflammatoire important (polynucléose à neutrophiles, CRP

élevée)

� Autres germes ?� Kingella kingae : Non pas chez l’enfant > 5 ans� Pneumocoque : Très rare à cet âge ( Age médian de 13 mois)� Salmonella sp: Chez le drépanocytaire

Ella, 18 moisDepuis 6 jours elle refuse de prendre appui sur la jambe droite et ne veut plus marcherFièvre à 38°C bien toléréeBon état général

Examen: gonflement du genou et choc rotulien

Radio genou:Epanchement intra-articulaire

• ATCD: 0• 10 jours avant, elle a

eu un rhume et quelques selles liquides

• Biologie: – NFS: Hb12 g/dl; GB 14

500 /mm3 (40 % neutro, 50 % Lymphocytes)

– Plaq 470 000/mm3– CRP 15 mg/L

Le diagnostic d’arthrite septique du genou est suspecté

Quelle est votre attitude thérapeutique ?

Drainage chirurgical et lavage du genousous AG

(liquide articulaire envoyé en bactériologie)

Début d’une ATB probabiliste

Arthrite septique du genou chez un enfant de 18 mois

Quel(s) sont le(s) germe(s) que vous suspectez ?

• Staphylocoque doré

• Pneumocoque• Streptocoque A• Kingella kingae• Salmonella sp

• Kingella kingae +++ le plus fréquent• Staphylocoque doré: ensuite• Pneumocoque: rarement• Streptocoque A: rarement• Salmonella sp

Les cultures sont négatives en 48hQuel(s) germe(s) suspectez-vous ?Autres méthodes diagnostiques ?

PCR K. kingae + dans le liquide articulaire

Diagnostic : arthrite à K. kingae

Traitement antibiotique par amoxicilline 150 mg/kg/j 5 jours IV puis relais per os pour 1 mois

Evolution simple avec guérison sans séquelle

Infections ostéo-articulaires (IOA) de l’enfant

� IOA aiguës hématogènes� Terrain favorable: nourrisson et enfant sain � Germe non identifié ou classique

� Diagnostic et traitement = URGENCE�Bon pronostic si prise en charge rapide

�Complications liées au retard diagnostique et/ou thérapeutique

�A court terme: sepsis

�A long terme: séquelles orthopédiques parfois définitives

• Arthrite: nécrose de la tête fémorale , destruction du cartilage articulaire

• Ostéomyélite: Epiphysiodèse avec trouble de la croissance du membre

� Evolution rare vers l’ostéomyélite chronique

Physiopathologie des IOA

• Bactérie véhiculée par voie hématogène• Rôle favorisant des micro-traumatismes• Localisation métaphysaire des os longs

– près du genou et loin du coude

– membre inférieur > 50 %

Jonction épiphyso-métaphysaire:- anastomoses entre les vaisseaux provenant de l ’artère nourricière et des artères métaphysaires-ralentissement du flux circulatoire propice à la fixation et à la pullulation

Métaphyse :

- rareté des macrophages (à l’opposé de la diaphyse)

Chez l’enfant

Genou

Hanche

Épaule

OstOst ééomyomy éélite aigulite aigu ëë hhéématogmatog èène ne

Physiopathologie de l’ostéomyélite aiguë

• Stade 1: œdème intra-osseux du tissu spongieux

• Diffusion de l’infection à travers les canaux de Havers et Volkmann vers la partie distale de la diaphyse, la corticale externe et le périoste

• Stade 2: décollement sous périosté

• Le périoste réagit en s’épaississant: constitution d ’un abcès sous périosté

• Suppression de la vascularisation périostée de la corticale: nécrose osseuse et formation de séquestre

Infections ostéoarticulaires: diagnostic

Clinique: palpation des métaphyses et mobilisationdes articulations

Biologie: NFS, CRP, Fibrinogène, Hémocultures

Imagerie: 1) Rx et échographies comparatives +++

2) Scintigraphie, IRM

Radiographie

• Normale au stade de début• Appositions périostées• Ostéoporose pommelée• Microgéodes• Séquestres osseux• Image d’abcès intra-osseux (Brodie)

IRM: zones d’hyposignal T1 nodulaires

hypersignal T2

Arthrite de hanche du nourrisson +++

Piège diagnostic

Echographie comparative: épanchement

Traitement des infections ostéoarticulaires

= urgence

Infections ostéo-articulaires de l'enfant. M Lorrotet C Doit. Juin 2009

Infections ostéo-articulaires de l’enfant: les règles du traitement:

Impotence fonctionnelle aiguë chez un enfant fébrileSuspicion d’infection ostéo-articulaire

Drainage chirurgical si nécessaireArthrite : ponction articulaire et lavage de l’articulation

sous anesthésie générale

Prélèvements bactériologiques avant antibiothérapiePonction articulaire

2 hémocultures

Antibiothérapie intraveineuse en URGENCEProbabiliste puis adaptée en fonction du germe

Infections ostéo-articulaires de l’enfantIntérêt des marqueurs de l’inflammation

�Guider la décision thérapeutiqueDifférencier les infections bactériennes des autres causes

�Guider le suivi thérapeutique et détecter les complications

Infections ostéo-articulaires de l'enfant. M Lorrotet C Doit. Juin 2009

CRP : bon marqueur MAIS sa normalité n’élimine pas l e diagnostic

� 44 ostéomyélites bactério + (Unkila-Kallio, 1994)�CRP > 19 mg/L dans 98 % des patients (My71 mg/L)

� 63 ostéomyélites (Roine, 1994)�CRP > 20 mg/L dans 97 % des patients (My 163 +/- 108)

� 124 infections ostéo-articulaires: 52 ostéomyélites, 52 arthrites et 20 ostéo-arthrites (Timsit, 2004)�CRP moyenne 48 +/- 44 mg/L �CRP plus élevée dans les arthrites (64 +/-52) que dans les

ostéomyélites (35 +/- 31)�CRP normale (< 10 mg/L) chez 19 patients (18 %):

• 5 arthrites (10 %)• 14 ostéomyélites (24 %)

Intérêt de la CRP pour le diagnostic des complications des ostéomyélites aiguës

Roine I, 1994

63 ostéomyélites aiguësNormalisation de la CRP + lente dans les ostéomyélites compliquées

Quels germes ?

Hospitalisations pour arthrite en 2008-2009(Hôpital Robert Debré)

65 % des arthrites septiques surviennent avant l’âge de 2 ans

188 enfants43 % arthrites septiques

Thèse Camille Aupiais Oct 2012

Bactéries habituellement retrouvées dans les IOA de l’enfant en fonction de l’âge

0-3 mois Streptocoque B

Entérobactéries (E. coli)Staphylococcus aureus

3 mois – 5 ans Staphylococcus aureus

Streptocoque A

PneumocoqueKingella kingae

Haemophilus influenzae capsulé b (quasiment disparu)

> 5 ans Staphylococcus aureusStreptocoque AMéningocoques

Avec les techniques traditionnelles de culture microbiologiquele diagnostic étiologique manque dans 50 à 80 % des cas

A Ferroni andcoll. Clinical Microbiology and Infection 2012

Kingella kingae 76,9 % des bactéries < 4 ans S. aureus 76 % des bactéries isolées > 4 ans

197 IOAPathogène isoléchez 83 enfants (42 %)Age< 4 ans (75,9 %)Age> 4 ans (24 %)

ATB probabilisteCéfamandolePendant 3 à 8 jours (en fonction évolution clinique)

IOA chez l’enfantTableaux cliniques particuliers

1) IOA à Kingella kingae chez le jeune enfant (< 4 ans): • Kiang Pediatrics 2005 (USA)• Yagupsky, Pediatric Inf Dis J, 2006 (Israel)• Ilharreborde et al JCM 2009 (France)• Basmaci et al PIDJ 2011 (France)

2) IOA à Staphylocoque doré producteur de leucocidinede Panton et Valentine (LPV)

� Martinez-Aguilar, Pediatr Infect Dis J 2004 (USA)� Goergens J Pediatr Child Health 2005 (Australie)� Arnold J Pediatr Orthop 2006 (USA)� Bocchini, Pediatrics, 2006 (USA)� Dohin, PIDJ, 2007 (France)

Kingella kingae

• Bacille Gram négatif – Proche du genre Neisseria– Bactérie exigeante, croissance difficile– Cultures du liquide articulaire et hémoculture rarement

positives

• Bactéries commensales de l’oropharynx– 70% des enfants de 6 mois à 5 ans sont

porteurs asymptomatiques

Yagupsky P. Respiratory carriage of Kingella kingae among healthy children. Pediatr. Infect. Dis. J 1995

Kingella kingae• 1er germe des IOA du jeune enfant

• Diagnostic amélioré par la biologie moléculaire: – Intérêt de la PCR ARN 16 S et PCR spécifique dans le liquide articulaire

(++ temps réel)• Arthrites septiques +++• Ostéomyélites• Spondylodiscites

– PCR dans le sang non contributive

• Syndromes infectieux peu sévères– Enfants peu fébriles– Syndrome inflammatoire parfois peu marqué (CRP, fibrinogéne)– Fréquence des infections ORL (rhume, gingivo-stomatites) précédant

l’infection ostéo-articulaire

Basmaci R and coll PIDJ Oct 2011Mallet C and coll PIDJ 2013Ferroni A Clin Microbiol Infect. 2013Chometon S Pediatr Infect Dis J. 2007

Kingella kingae : Pathogénicité

• IOA d’ évolution rapidement favorable sous traitement– complications rares

• Infections graves rares– Endocardites– Infections ostéo-articulaires sévères

Ilharreborde B. New real-time PCR-based method for Kingella kingae DNA detection: application to samples collected from 89 children with acute arthritis. J. Clin. Microbiol 2009Dubnov-Raz G. Invasive pediatricKingella kingae Infections: a nationwide collaborative study. Pediatr. Infect. Dis. J 2010

Age distribution of 128 patients with invasive K ki ngae infections diagnosed in southern Israel in 1987–2010.

Yagupsky P et al. Pediatrics 2011;127:557-565

Apport de la PCR K. kingae dans le diagnostic des arthrites

x4

÷2

19 19

7

314

4

3

353

29

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Culture (n=36)

Culture + PCR K.kingae(n=60)

Non Documentée

E. coliH. influenzae

N. meningitidisSalmonella sp

S. pneumoniaeK. kingaeS. aureus

X 4

Documentation des arthrites septiques de RDB 2006-2007 (n=89)

Ilharreborde et al JCM 2009

Hospitalisations pour arthrite septique Hôpital Robert Debré 2008-2009

69,3%

10,7%

9,3%

2,7%

2,7%

1,3%1,3%

1,3%1,3% Kingella kingae

Staphylococcus aureus

Streptocoque groupe A

Streptococcus pneumoniae

Escherichia Coli

Haemophilus spp

Salmonelle

Méningocoque groupe B

Streptocoque groupeB

Thèse Camille Aupiais (Oct 2012)

Kingella kingae

K. kingae(n=64)

S. aureus(n=26)

Médiane (extrèmes) médiane (extrèmes) p

Age (années) 1,43(0,57-5,56)

7,91(1,11-15,88)

<0,0001

Proportion d’enfants < 2 ans

78% 7.7%

Garçons 50 % 57% NS

Température ( °C) 37,7(36,3-39,9)

38(36,1-40,4)

NS

Arthrites septiques de l’enfant à K. kingae et à S. aureus.Caractéristiques cliniques initialesHôpital Robert- Debré; 2000-2009

Basmaci R and coll PIDJ Oct 2011

K. kingae(n=64)

S. aureus(n=26)

médiane(extrèmes)

médiane(extrèmes)

p

CRP (mg/L) 39(9-151)

56(9-650)

NS

Fibrinogène (g/l) 5,69(3,6-9,13)

5,45(3,36-13,28)

NS

Leucocytes (x103/mm3)

12,4(7,8-27,9)

12,2(5,1-21,7)

NS

Plaquettes (x106/l) 396 000(208 000 - 702 000)

302 500(177 000 - 547 000)

0,01

Arthrites septiques de l’enfant à K. kingae et à S. aureus. Tableau biologique initialHôpital Robert- Debré; 2000-2009

Basmaci R and coll PIDJ Oct 2011

26 AS à S. aureus

Médiane +/-quartile

64 AS à K. kingae

Médiane +/-quartile

1000

J0 J3 J5 J7

10

100

J0 J3 J5 J7

10

100

1000

mg/l

mg/lp>0.05

p<0.001

p=0.02

p=0.0001

Arthrites septiques à Kingella kingae et à Staphylococcus aureus. Evolution de la CRP sous traitement

Basmaci R and coll PIDJ Oct 2011

S. aureus K. kingae

Complications 6/26 (23%) 1/64 (1.6%) p : 0.002

Reprise chirurgicale 4 1

Hospitalisation en réanimation

2 0

0,23

6,63

3,46

13,81

0

2

4

6

8

10

12

14

16

durée fièvre durée hospitalisation

K. kingae

S. aureus

jours

p < 0.0001

p < 0.0001

Arthrites septiques à Kingella kingae et à Staphylococcus aureus. Evolution sous traitement - Complications

Basmaci R and coll PIDJ Oct 2011

• Tableau clinique et biologique initial identique– Pas d’arthrites à K. kingae avec CRP > 170mg/l (id.

Dubnoz-Raz sur 140 arthrites)

• Evolution différente sous traitement– Arthrites S. aureus d’évolution plus longue et plus

compliquée par rapport à K. kingae : • Durée de la fièvre• Complications (reprise chirurgicale,

thrombophlébite…)

Arthrites septiques de l’enfant à K. kingae et à S. aureus

Basmaci R and coll PIDJ Oct 2011

IOA à S. aureus producteur de LPV(Leucocidine de Panton et Valentine)

Une entité particulière :– Gravité initiale

• Choc septique initial fréquent• Atteinte multifocale fréquente• Association à abcès parties molles / abcès musculaires• Fièvre élevée, syndrome inflammatoire très marqué• Hypofixation à la scintigraphie (nécrose)

– Gravité au cours de la prise en charge• Evolution lente • Persistance du caractère évolutif des lésions (abcès intra-osseux,

parties molles, atteintes viscérales)• Reprise(s) chirurgicale(s) fréquente(s)

Dohin, PIDJ, 2007Bocchini, Pediatrics, 2006

IOA à S. aureus producteur de toxine LPV

GGGGGGGG

Myosite avec nécrose

musculaire

Enfant de 8 ansOstéomyélite du calcanéum à SA LPVNécrose cutanée, sous cutanée, et osseuse

IOA à S. aureus producteur de toxine LPV

PneumonieBilatéralenodulaire

avec pleurésie

GGGG

Intérêt des ATB « anti-toxine » :diminuent la production de LPV par le S. aureus

Quels antibiotiques ?

Propositions GPIP 2009

Recommandations Robert Debré

Bactéries habituellement retrouvées dans les IOA de l’enfant en fonction de l’âge

0-3 mois Streptocoque de groupe B

Entérobactéries (E. coli)Staphylococcus aureus

3 mois – 5 ans Kingella kingaeStaphylococcus aureus

Streptocoque A

Pneumocoque

Haemophilus influenzae capsulé b (disparu depuis vaccination systématique des nourrissons)

> 5 ans Staphylococcus aureusStreptocoque AMéningocoque

Avec les techniques traditionnelles de culture microbiologiquele diagnostic étiologique manque dans 50 à 80 % des cas

Kingella kingae: un germe très sensible aux

antibiotiques• Kingella kingae :

– Très sensible à l’ amoxicilline et aux céphalosporines (CMI très basses)

• Très rares souches productrices de ß-lactamase– 3 souches Islandaises (Birgisson, Scand J Infect Dis,

1997)– 1 souche USA (Mia Sordillo, CID, 1993)

– Résistant à la clindamycine, la Vancomycine

– Peu sensible à l’oxacillline ou à la cloxacilline

Amoxicilline Résistance dans 90 % des cas

Méticilline

= S cloxacilline, oxacilline,amoxi-clav, CG1>CG2>CG3…)

Sensible dans 90 % des cas

Clindamycine 10 à 20% de résistance si S. aureusMéti S

60% si S. aureus Méti R (SARM)RifadineAcide Fucidique

(association obligatoire)

Sensible dans 100 % des cas si SASM

Sensibilité aux antibiotiquesStaphylococcus aureus

Données françaises: Ref Bingen 2012

Germes cibles ?

Staphylococcus aureusKingella kingae

Antibiothérapie probabiliste ?

Traitement IV Cefamandole 35 mg/kg/6H

OU Amoxicilline – Ac Clavulanique

50mg/kg/8H

Si sepsis clinique ou hémoculture positive ajout de Gentamicine 5mg/kg/24H

Tableaux de gravité particulière évocateurs d’IOA à SA LPV+

Cefamandole 35 mg/kg/6H

+Vancomycine15 mg/kg/6H

+Rifampicine (anti-toxine)10 mg/kg/12H

+Gentamicine 5 mg/kg/j

Staphylococcus aureus

Sensibilité à la méticillinetestée au laboratoire dans 90 % des souches= Sensibilité aux autres ß-lactamines excepté pénicilline): Peni M: Oxacilline,CloxacillineAmoxicilline –Acide ClavulaniqueC1G> C2G (cefamandole) > C3G

Autres ATB utilisables (selon antibiogramme) Clindamycine, Rifampicine, Acide Fusidique, Vancomycine, Cotrimoxazole, Fosfomycine,Fluoroquinolones(Levofloxacine > Ciprofloxacine)

Kingella kingae

Sensibilité à l’ amoxicilline et aux céphalosporines (CMI très basses)

AmoxicillineC1G, C2G (cefamandole) > C3G

Autres ATB utilisables (selon antibiogramme)

Fluoroquinolones

Résistance àClindamycine, Vancomycine,

Cotrimoxazole Peu sensible àOxacillline ou Cloxacilline

Un traitement raccourci dans les IOA de l’enfant ?

Peltola H. PIDJ 2010

161 cas d’OM (89 % à SASM) 3 mois à 15 ans, terrain sain

Traitement IV initial 3 à 4 jours• C1G 150 mg/kg en 4x• ou Clinda 40 mg/kg en 4x

Durée totale de traitement• 20 jours• 30 joursGuérison identique (1 séquelle mineure dans chaque

groupe)

Antibiothérapie des IOA

Traitement antibiotique IV 3 à 5 jours:– Poursuite Céfamandole si pas de germe retrouvé– Adapté si germe retrouvé

• Amoxicilline 150 mg/kg/j en 4 IV par jour si Kingella kingae, Streptocoque A, Pneumocoque

• Cloxacilline ou Oxacilline 150-200 mg/kg/j en 4 IV si S. aureus

Traitement antibiotique per os 2 à 4 semaines – Amoxicilline-acide clavulanique si pas de germe retrouvé– Adapté si germe retrouvé

• Amoxicilline 150 mg/kg/j si Kingella kingae, Streptocoque A, Pneumocoque

• Amoxicilline-acide clavulanique 80 mg/kg/j si S. aureus

Propositions du GPIP Grimprel et coll Arch Ped 2008

INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES : ADAPTATION DU TRAITEMENT EN FONCTION DOCUMENTATION BACTERIOLOGIQUE

ANTIOTHERAPIE IV

5 joursRELAI PER OS

1 mois

Germe 1er CHOIX ALTERNATIVES 1er CHOIX ALTERNATIVESAprès avis spécialisé

S. aureus méti S Cloxacilline50mg/kg/6H

Amoxicilline-AcClav

ou Clindamycine*

ou Cefamandole

Amoxicilline-AcClav

Clindamycine*

Cotrimoxazole**

S. aureus méti R Vancomycine15/mg/kg/6H

+

Rifampicine10mg/kg/12H

ou Clindamycine*

ou Levofloxacine**

+ Rifampicine

Clindamycine*

ou

Ac Fusidique

+ Rifampicine

Cotrimoxazole **

Levofloxacine**

Kingella kingae Amoxicilline40mg/kg/6H

Cefotaxime

ou Ceftriaxone

Amoxicilline Ciprofloxacine**

Cotrimoxazole**

Streptocoque du groupe A

si choc toxinique

Amoxicilline50mg/kg/6H

+ Clindamycine* 10mg/kg/6H

Cefotaxime

ou Ceftriaxone

+ Rifampicine

Amoxicilline Clindamycine*

Streptocoque du groupe B

Cefotaxime50mg/kg/6H

Ceftriaxone Amoxicilline Cefadroxil

* si sensible, ** si absence de déficit en G6PD

INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES : ADAPTATION DU TRAITEMENT EN FONCTION DOCUMENTATION BACTERIOLOGIQUE

ANTIOTHERAPIE IV RELAI PER OS pour une durée de 1 mois

Germe 1er CHOIX ALTERNATIVES 1er CHOIX ALTERNATIVESAprès avis spécialisé

Pneumocoque Cefotaxime 50mg/kg/6H

(CMI impérative)

Ceftriaxone

(CMI impérative)

Amoxicilline

(CMI impérative)

Clindamycine*

Pas de germe identifié

Céfamandole

35 mg/kg/6HAmoxicilline-Ac

ClavAmoxicilline-AcClav

Clindamycine

Si hémoculture positive

+ Gentamicine 5mg/kg/j pendant au moins 48H après dernière hémoculture positive

* si sensible, ** si absence de déficit en G6PD

Surveillance initiale au cours du traitement

• Evolution clinique favorable rapide (3 jours)– Disparition de la fièvre– Diminution de la douleur– Amélioration de l’aspect local

Evolution de la CRP au cours des IOA de l’enfant

Peltola H. PIDJ 2010

161 cas d’OM (89 % à SASM) 3 mois à 15 ans, terrain sain

Délai avant obtention d’une CRP <10mg/L, selon Kaplan-Meier

p = 0.01

C Aupiais 2012

IOA de l’enfantQue faire en cas d’évolution initiale défavorable ?

• Vérifier si le traitement administré est optimal

• Rechercher par l’imagerie (TDM, IRM, Echographie) une complication:– une collection (abcès sous périosté, intramédullaire, parties

molles) et la drainer chirurgicalement

– une thrombose veineuse

– une endocardite

• En cas de réintervention chirurgicale refaire des prélèvements bactériologiques

Abcès sous périosté

Drainage chirurgical

IOA à S. aureus

Abcès sous périosté

Thrombose veineuse

2 ans. Ostéo-arthrite à Kk de l’extrémité supérieure de l’humérus

Complication immédiate: abcès intra-osseux Complication à 1 an: épiphysiodèse

Surveillance à long terme

2 ans

En cas de lésion: jusqu’à la fin de la croissance

• Clinique: inégalité de longueur, désaxation• Biologique: J15, J45• Radiologique: J15, J45 puis 2/an

Rx centrée, pangonogramme

Complications à long terme

•Nécrose tête fémorale

•Epiphysiodèse

•Ostéomyélite chronique

Rares +++

Epiphysiodèse post infectieuse

incomplète

déviation

complète

inégalité de longueurBiopsie osseuse: culture positive à S. aureus

Diagnostic: ostéomyélite chronique

Traitement : nettoyage chirurgicale soigneux et antibiothérapie adaptée

Janathan, 6 ans Depuis 1 an: douleurs nocturnes du tibiaBilan biologique normal

Ostéomyélite chronique

TTT chirurgical: ostéomyélite chronique

- débridement

- excision séquestre

Antibiothérapie prolongée

6 sem, arthrite septique de hanche à SAMS

Rx post-op

6 sem, arthrite septique de hanche à SAMSRadio de hanche à 1 an

Ostéoarthite néonatale à SAMSEvolution à 3ansEpiphysiodèse fémorale supDestruction définitive col fémur

CONCLUSIONTraitement des IOA de l ’enfant

• Urgence diagnostique et thérapeutique– A court terme: risque lié au sepsis (Strepto A, S. aureus)– A long terme : risque de séquelle

• Coopération nécessaire entre microbiologistes, chirurgiens orthopédistes, radiologues et médecins– Identification du germe, antibiogramme– Drainage des arthrites septiques, des collections– Antibiothérapie intraveineuse probabiliste puis adaptée au

germe

Références

� Les infections bactériennes ostéo-articulaires. Troisième Conférence de Consensus en thérapeutique anti-infectieuse de la Société Infectieuse de Langue Française. 1991

� Infections ostéo-articulaires de l’enfant. 22ème journée du Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique. Arch Pediatr 2007 ; 14 ; Suppl.2.

� Grimprel E, M Lorrot, H Haas, D Pinquier, N Parez, A Ferroni, R Cohen. Infections ostéo-articulaires : propositions thérapeutiques du Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique (GPIP) de la Société Française de Pédiatrie. Arch Pediatr 2008 ; 15 ; Suppl.2..

� Lorrot M, B Illhareborde. Infections ostéo-articulaires de l’enfant. Revue du Praticien Médecine Générale. 2008. Tome 22 n°804.

� Gutierrez K. Bone and joint infections in children. Pediatr Clin N Am 2005; 52: 779-94.

� Gavilan MG, Lopez JB, Artola BS. Peculiarities of osteo-articular infections in children. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol 1999; 13(1):77-94.

� RED BOOK (Report of the Commitee on Infectious Diseases. American Academy of Pediatrics).

� Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. Third Edition editedby S. S LONG, L. K. Pickering and C. G Prober Ed Churchill 2008.

� Nelson’s pocket book of pediatric antimicrobial therapy. JS Bradley, JD Nelson Emeritus. Fifteenth edition.2002-2003 Ed Lippincott Williams and Wilkins.

� Pediatric bone and joint infections caused by Panton-Valentine leukocidin-positive Staphylococcus aureus. Dohin B, Gillet Y, Kohler R, Lina G, Vandenesch F, VanhemsP, Floret D, Etienne J.Pediatr Infect Dis J. 2007 Nov;26(11):1042-8.

� Ilharreborde B, Bidet P, Lorrot M, Even J, Mariani-Kurkdjian P, Liguori S, Vitoux C, Lefevre Y, Doit C, Fitoussi F, Penneçot G, Bingen E, Mazda K, Bonacorsi S New Real-Time PCR-Based Method for Kingella kingae DNA Detection: Application to Samples Collected from 89 Children with Acute Arthritis. J Clin Microbiol. 2009 Jun;47(6):1837-1841.

Bons paramètres PK/PD pour la voie intraveineuse

PK/PD Bêta-lactamines injectables

0

20

40

60

80

100

120

0 200 400 600 800 1000

Temps (min)

X d

e C

MI

Cloxacilline T>CMI=100%

Oxacilline T>CMI =60%

Cefazoline T>CMI=60%

Cefotaxime T>CMI = 60%

Ceftriaxone T>CMI=100%

Cefuroxime T>CMI=100%

Céfalotine T>CMI = 50%

S. aureus meti-S

R. Cohen GPIP 2007

PK/PD Bêta-lactamines orales

020406080

100120140160180

0 200 400 600 800

Temps (min)

X d

e C

MI

Cloxacilline T>CMI =30%

Oxacilline T>CMI = 25%

Amox-clav T>CMI=100%

Céfaléxine T>CMI = 40%

Céfadroxyl T>CMI = 60%

Céfuroxime T> CMI = 30%

Antibiotiques par voie orale PK/PD

R. Cohen GPIP 2007

S. aureus meti-S