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Inflamación sistémica crónica y
nefropatía en sujetos con
diabetes tipo 2
Dra. Aida Jiménez Corona
Unidad de Investigación en Diabetes y Riesgo Cardiovascular
Instituto Nacional de Salud Pública
20 de septiembre 2011
Diabetes
Definición
Prevalencia
Factores de riesgo
Nefropatía diabética
Prevalencia e incidencia
Factores de riesgo:
Biomarcadores de inflamación
Diabetes mellitus
Diabetes. Definición
La diabetes es una enfermedad crónica caracterizada
por un metabolismo anormal de la glucosa
(hiperglucemia) causado por una deficiencia en la
producción de insulina y/o una ineficiencia de la
insulina producida (resistencia a la insulina).
Región 2000 2030
Región Africana 7,020,000 18,234,000
Este del Mediterráneo 15,188,000 42,600,000
Región Americana 33 016 000 66 812 000
Región Europea 33,332,000 47,973,000
Región del oeste de pacífico 35,771,000 71,050,100
Región del sur este de Asia 46,903,000 119,541,000
Total 171,230,000 366,210,100
World Health Organization.
Cifras en millones.
Prevalencia de diabetes en el mundo
Mundo:
2000 171 millones (4.1%) 2030
366 millones (5.4%)
Países en desarrollo: El mayor
impacto
48% (países en desarrollo) vs.
27% (países desarrollados) de
incremento en la prevalencia
2000-2030
En el año 2030: 75% de las
personas con diabetes vivirán
en países en vías de desarrollo.
Diabetes Care 27:1047–1053, 2004
Prevalencia de diabetes: ENEC 1993
En la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas (ENEC)
realizada en 1993, se estimó una prevalencia de diabetes de 6.7%
entre la población de 20 a 65 años de edad.
Los individuos entre 35 y 60 años de edad son el grupo más
afectado.
En el grupo de 60 a 69 años se registró una prevalencia del 20%.
Fuente: DGE / INNSZ / ENEC, 1993.
Prevalencia de diabetes en individuos de 20 a 65
años de edad en México. ENEC 1993
Fuente: DGE / INNSZ / ENEC, 1993 *70.8% con diagnóstico previo
Prevalencia de diabetes: ENSA 2000
La prevalencia de diabetes en individuos de 20 años o más de edad
fue de 7.5%.
De los individuos con diabetes, 77.3% ya conocía el diagnóstico y
22.7% fue identificado en la encuesta.
Al expandir estos resultados se estimó que al menos 2.8 millones
de adultos saben que tienen diabetes.
Mientras que 820 mil sujetos tenían la enfermedad pero no habían
sido diagnosticados.
La prevalencia fue ligeramente mayor en las mujeres que en los
hombres (7.8% y 7.2%,respectivamente).
Prevalencia de diabetes por grupo de edad y sexo, ENSA 2000
0
5
10
15
20
25
30
20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 80 y mas
grupo de edad
pre
vale
ncia
(%
)
hombres
mujeres
Fuente: SSA-INSP. Encuesta Nacional de Salud
Prevalencia de diabetes: ENSANut 2006
La prevalencia de diabetes en individuos de 20 años o más de edad
fue de 14.4%, que representa 7.31 millones de adultos.
De los individuos con diabetes, 7.34% ya conocía el diagnóstico y
7.07% fue identificado durante la encuesta.
Se estimó que al menos 3.6 millones de adultos sabían que tenían
diabetes. Mientras que 3.5 millones de sujetos tenían la
enfermedad pero no habían sido diagnosticados.
La prevalencia total fue ligeramente mayor en los hombres que en
las mujeres (15.8% y 13.2%,respectivamente).
Previamente diagnosticado No conocido Total
Sexo
Prevalencia % IC95% Prevalencia % IC95% Prevalencia %
Male 7.00 (5.5 , 8.9) 8.82 (7.2 , 10.7) 15.82
Female 7.63 (6.2 , 9.3) 5.57 (4.7 , 6.6) 13.20
Edad
20 - 29
0.35 (0.2, 0.7) 2.82 (1.6 , 4.9) 3.16
30 - 39 3.39 (2.2 , 5.2) 5.97 (4.3 , 8.2) 9.36
40 - 49 10.59 (7.4 , 14.9) 7.76 (5.7 , 10.4) 18.34
50 - 59 16.84 (12.5 , 22.2) 15.04 (11.7 , 19.2) 31.87
60 - 69 19.67 (15.1 , 25.2) 12.93 (9.2 , 17.8) 32.60
70 - 99 17.24 (12.5 , 23.3) 9.02 (6.1 , 13.2) 26.26
Prevalencia de diabetes por edad y sexo. ENSANut 2006
Salud Publica de Mex. 2010;52 Suppl 1:S19-26.
Mortalidad asociada a diabetes
En los 90s, la diabetes en las Américas presentó oficialmente
137,008 defunciones.
Dos tercios de las defunciones ocurrieron (85,200) en América
Latina y el Caribe.
La mortalidad por diabetes fue mayor mujeres que en hombres:
1.3:1 en América del Norte
1.2:1 en América Latina
Letalidad por diabetes:
3.4 por 1,000 en América del Norte
6.8 por 1,000 en América Latina y el Caribe
Mortalidad
En México asociada a diabetes:
1998 – 43.3 por 100 000 habitantes
2002 – 53.2 por 100 000 habitantes
Representa el 30% de la mortalidad en adultos
2.08
2.49
2.60
3.07
5.61
5.84
7.21
11.08
12.43
14.02
0.00 5.00 10.00 15.00
Insuficiencia renal
Influenza y neumonía
Agresiones
EPOC
Enfermedades cerebrovasculares
Enfermedades del hÌgado
Accidentes
Enfermedades isquémicas del corazón
Tumores malignos
Diabetes mellitus
% d
el
tota
l
Causa de Defuncion Adultos (ambos sexos)Mexico 2008
Numero total de muertes: 539,530
10 primeras causas: 66% del total
Clasificación de diabetes
Tipo 1: insulino dependiente (IDDM, juvenil)
5% de los casos
Tipo II: No insulino dependiente (NIDDM, Adultos)
Asociado a obesidad
Asociado a síndrome metabólico
95% de los casos
Diabetes gestacional
Otros: secundaria, mutaciones específicas
Fuente: ADA 1997, OMS, 1999.
Características relevantes de la diabetes
Tipo 1: (IDDM, juvenil)
Deficiencia absoluta de la secreción de insulina
(destrucción de células beta)
Tx con insulina indispensable: cetoacidosis
Inicio rápido: cetoacidosis
La mayoría (85-90%) con un componente autoinmune:
Anticuerpos: ICA, IAA, GAD, IA-2
Importante componente genético: HLA
Características relevantes de la diabetes
Tipo 2: (NIDDM, Adultos)
Combinación entre resistencia a la insulina y deficiencia
RELATIVA de secreción de insulina
Asociado a obesidad y síndrome metabólico
Inicio insidioso, periodo asintomático prolongado
Causa desconocida: Multifactorial
Glucosa en plasma
en ayuno
Diagnóstico de diabetes
Prueba de
tolerancia a la
glucosa
Factores de Riesgo Diabetes tipo 2
NO Modificables
Edad
Sexo
Raza o grupo étnico
Hispanos
Origen amerindio
Predisposición genética
SI Modificables
OBESIDAD
Sedentarismo
Dieta
Otros:
Tabaquismo
Alcohol
Nefropatía diabética
La insuficiencia renal es un problema de salud pública que
genera altos costos en salud y deterioro en la calidad de vida
de los pacientes.
Alrededor de 60 millones de personas en el mundo tienen
algún grado de insuficiencia renal crónica, y muchos de ellos
desarrollarán enfermedades cardiovasculares o insuficiencia
renal en fase terminal.
La incidencia y prevalencia de esta enfermedad ha aumentado
en los últimos años y se espera que esta tendencia continúe,
principalmente por el incremento de factores de riesgo como:
diabetes, hipertensión, obesidad y aterosclerosis.
Indicadores de enfermedad renal
Albuminuria: puede ser debida a un daño renal definido como
la presencia de anormalidades estructurales y anatómicas del
riñón con una tasa de filtración glomerular normal al inicio.
Normoalbuminuria: <30 mg/g
Microalbuminuria: 30-299 mg/g
Macroalbuminuria: ≥300 mg/g
Proteinuria: ≥500 mg/g
Indicadores de enfermedad renal
Tasa de filtración glomerular: la disminución de esta es un
marcador de enfermedad renal crónica, definida por la Kidney
Diseases Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) como:
1. Daño renal con filtración glomerular normal o elevada 90
mL/min/1.73m2.
2. Daño renal con filtración disminuida de 60-89.
3. Daño moderado y filtración de 30-59.
4. Daño renal severo con filtración de 15-29
5. Falla renal <15 o diálisis.
Prevalencia de albuminuria elevada
Diabetologia 32:870-876, 1989
Prevalencia de albuminuria elevada según la duración
de la diabetes. ENSA 2000
0
20
40
60
80
100
<1 1 to 4 5 to 9 10 to 14 15 to 19 >=20
Diabetes duration (years)
Pre
vale
nce (
%)
Micro
Macro
Incidencia acumulada de enfermedad renal en fase
terminal y proteinuria
0
20
40
60
80
0 5 10 15 Duración de proteinuria (años)
Po
rce
nta
je
Caucásicos con diabetes tipo 1
Indios Pima
Caucásicos con diabetes tipo 2
Diabetologia 36:1087-1093, 1993
Cambio en la tasa de filtración glomerular (GFR)
N Engl J Med 335:1636-1642, 1996
75
100
125
150
175
0 5 10 15 20
Duración de la diabetes (años)
GF
R (
ml/m
in)
10
100
1000
10000
AC
R (
mg
/g)
Factores de riesgo
Factores de riesgo tradicionales de nefropatía diabética
Antecedente familiar de diabetes
Efecto intrauterino
Duración de la diabetes
Hiperglucemia
Presión arterial elevada**
Hiperlipidemia
Índice de masa corporal
La enfermedad renal crónica se ha relacionado con factores de
riesgo tradicionales; sin embargo, recientemente factores de
riesgo no tradicionales como inflamación, estrés oxidativo y
daño endotelial se han asociado con la presencia y severidad
de la nefropatía en personas con diabetes; no obstante, los
resultados no son concluyentes.
La inflamación, específicamente las citocinas proinflamatorias,
entre otras moléculas, probablemente sean factores críticos en
el desarrollo de complicaciones microvasculares como la
nefropatía diabética.
Por otro lado, algunos estudios sugieren una posible relación
en la fisiopatología de nefropatía y retinopatía en personas con
diabetes e incluso en personas con intolerancia a la glucosa.
En ambos casos, se ha propuesto que la inflamación crónica
sistémica, estrechamente relacionada con el descontrol
metabólico, podría explicar en parte dicha relación.
Hasta donde se sabe, tanto factores metabólicos como
hemodinámicos son importantes para el desarrollo de la
nefropatía diabética .
Numerosos estudios experimentales y clínicos han demostrado
el papel significativo de varias moléculas inflamatorias en el
ámbito de la nefropatía diabética, incluyendo reactantes de
fase aguda, citocinas proinflamatorias, moléculas de adhesión
y quimiocinas.
Schematic representation of the participation of inflammation in
the pathogenesis of DN
Citocinas proinflamatorias en nefropatía diabética
En 1991, Hasegawa et. al., reportaron un incremento en la
producción de TNF-α e IL-1 en la membrana basal glomerular
en ratas con diabetes en comparación con ratas sin diabetes.
Ahora se sabe que las citocinas relevantes en el desarrollo de
la nefropatía diabética están:
IL-1
IL-6
IL-8
TNF-α
Citocinas proinflamatorias en nefropatía diabética
Posible acción
1 Incremento en la expresión y síntesis de moléculas de adhesión
2 Incremento en la expresión de E-selectina
3 Incremento en la síntesis de PGE2
4 Amplificación de la respuesta de secreción de PGE2 a angiotensina II
5 Alteraciones hemodinámicas intraglomerular
6 Aumento en la permeabilidad de las células endoteliales
7 Inducción de la proliferación de las células mesangiales
8 Aumento en la expresión de fibronectina
9 Citotoxicidad directa de las células renales
10 Estimulación de la síntesis y secreción de factores de crecimiento, etc.
Potencial rol de las citocinas proinflamatorias en el desarrollo
de nefropatía diabética
Citocina proinflamatoria IL-1
Posible mecanismo de acción en nefropatía diabética
Incrementa la permeabilidad de las células endoteliales
Incrementa la proliferación de células mesangiales y la
síntesis de la matriz
Induce anormalidades hemodinámicas relacionadas con la
síntesis de prostaglandinas por las células mesangiales
Citocina proinflamatoria IL-6
Posible mecanismo de acción en nefropatía diabética
Estimula la proliferación de células mesangiales
Favorece la expresión de fibronectina
Afecta la dinámica de la matriz extracelular tanto a nivel
mesangial como de los podocitos
Aumento en la permeabilidad endotelial
Favorece la señalización de TGF-β a través de la
modulación de la circulación del receptor de TGF-β
Citocina proinflamatoria IL-8
Posible mecanismo de acción en nefropatía diabética
Promueve el desarrollo de una respuesta de linfocitos Th1
por la inducción de la producción de IFN-γ
Modulación de la actividad de las células NK
Incremento de la producción de TNF- γ por los macrófagos
Aumento de la expresión de las moléculas de adhesión
Producción de la inducción de NO en la zona de
inflamación
Citocina proinflamatoria TNF-α
Posible mecanismo de acción en nefropatía diabética
Induce el desbalance entre los mediadores vasodilatadores
y vasoconstrictores
Promueve la generación local de ROS, con la alteración de
la función de barrera de la pared capilar glomerular
Contribución significativa de la retención de sodio e
hipertrofia renal
Conclusiones
A mayor control de la presión arterial mayor será la
preservación de la filtración glomerular. Esta fue la primera
intervención que demostró reducir de manera significativa la
progresión de la enfermedad renal crónica.
La proteinuria es un fuerte predictor de enfermedad renal
crónica ya que se ha observado que al reducir la proteinuria se
observa una menor declinación de la función renal.
El control metabólico de la diabetes ha demostrado una
reducción de la nefropatía, entre otras complicaciones
microvasculares.
Conclusiones
La utilización de los inhibidores de la ECA han demostrado que
la inhibición del SRA reduce el riesgo del incremento de la
creatinina o de llegar a una enfermedad renal crónica en fase 5
en 30%.
También los inhibidores de la ECA han demostrado un efecto
benéfico en el caso de nefroesclerosis hipertensiva, en
particular en personas con mayor proteinuria basal.
Para la elaboración de constancias, favor de enviar lista de
participantes, presenciales con:
Profra. Berta Luz Téllez
