Nefropata crnicaMedicina InternaProfesor: Dr. Fernando Herrera Sanchez.Ponentes: Br. Juan Falcn y Santos Jimenez.

1DEFINICINLas nefropatas crnicas (CKD, chronic kidney disease) son enfermedades con diferentes procesos fisiopatolgicos acompaadas de anomalas de la funcin renal y deterioro progresivo de la tasa de filtracin glomerular (GFR, glomerular filtration rate).Presencia de alteraciones en la estructura o funcin renal durante al menos tres meses y con implicaciones para la salud-**Guas internacionales del consorcio KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) sobre ERCLos criterios diagnsticos de ERC sern los denominados marcadores de dao renal (kidney damage) o la reduccin del FG por debajo de 60 ml/min/1,73 m2

La duracin mayor de tres meses de alguna de estas alteraciones podr constatarse de forma prospectiva o bien inferirse de registros previos.

El trmino insuficiencia renal crnica denota el proceso de disminucin irreversible, intensa e incesante en el nmero de nefronas y tpicamente corresponde a los estadios o etapas 3 a 5 de la CKD. El trmino nefropata terminal representa una etapa de la CKD en que la acumulacin de toxinas, lquidos y electrlitos que los riones excretan normalmente origina el sndrome urmico. Esta situacin culmina con la muerte, salvo que por algn tratamiento se eliminen las toxinas por dilisis o trasplante de rin. (ETAPA 5 CDK)

FISIOPATOLOGA DE LAS NEFROPATAS CRNICASMecanismos desencadenantes que son especficos de la causa principal (complejos inmunitarios y mediadores de inflamacin en algunos tipos de glomerulonefritis o exposicin a toxinas en algunas enfermedades tubulointersticiales renales)Mecanismos progresivos que incluyen hiperfiltracin e hipertrofia de las nefronas viables restantes.(consecuencia frecuente de la disminucin permanente de la masa renal, independientemente de la causa fundamental)La hipertrofia y la hiperfiltracin, adaptaciones a corto plazo, terminan por ser mecanismos de inadaptacin porque el incremento de la presin y del flujo predisponen a la esclerosis y desaparicin de las nefronas restantes.La mayor actividad intrarrenal del eje renina-angiotensina al parecer contribuye a la hiperfiltracin inicial adaptativa y ms adelante a la hipertrofia y a la esclerosis inadaptativas y estas ltimas, en parte, provienen de la estimulacin del factor transformador del crecimiento beta (TGF-, transforming growth factor-beta). Este proceso explica el que la disminucin de la masa renal por una lesin aislada pudiera culminar en un deterioro progresivo de la funcin renal, con el paso de muchos aos

Izquierda: esquema de la arquitectura glomerular normal.Derecha: Cambios glomerulares secundarios a la reduccin en el nmero de nefronas, incluida la hipertrofia de la luz capilar y la presencia de adherencias focales, que alparecer son secundarias a la hiperfiltracin e hipertrofiacompensadorasen las nefronas restantes.Los factores de riesgo incluyen hipertensin, diabetes mellitus, enfermedades autoinmunitarias, senectud, ascendientes africanos, antecedentes familiares de nefropata, un episodio previo de insuficiencia renal aguda, la presencia de proteinuria, anomalas del sedimento urinario o anomalas estructurales de las vas urinarias.

Para estadificar la CKD es necesario cuantificar la filtracin glomerular. Se incluyen dos ecuaciones que suelen utilizarse para estimarla e incorporan la concentracin de creatinina plasmtica, edad, sexo y el origen tnico. Muchos laboratorios clnicos notifican GFR estimada o e-GFR y utilizan una de las ecuaciones.

Frmula Cockcroft-Gault Frmula MDRD

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La cuantificacin de la albuminuria tambin es til para valorar de manera seriada la lesin de las nefronas y la respuesta al tratamiento en muchas formas de CKD, en particular las glomerulopatas crnicas.El estndar es la cuantificacin precisa en orina de 24 h, pero la cuantificacin de la relacin albmina/creatinina en la primera muestra de la maana, suele ser ms prctica y muestra una correlacin precisa con las cifras obtenidas en la orina de 24 h. La persistencia de ms de 17 mg de albmina por gramo de creatinina en la orina de varones adultos y de 25 mg de albmina por gramo de creatinina en mujeres adultas, suele denotar dao renal crnico. La microalbuminuria. Es un mtodo satisfactorio de cribado para la deteccin inicial de nefropata y pudiera ser, en trminos generales, un marcador que detecte la presencia de enfermedad microvascular.La causa de la ERC se establecer segn la presencia o ausencia de una enfermedad sistmica con potencial afectacin renal o mediante las alteraciones anatomopatolgicas observadas o presuntas. Los grados de FG (G1 a G5) y de albuminuria (A1 a A3) se exponen en la tabla.

La albuminuria en la tabla se expresa como cociente albmina/creatinina en mg/g en muestra aislada de orina como determinacin ms recomendada; las equivalencias en mg/mmol son A1 30, y en albuminuria en orina de 24 horas son A1 300 mg/24 horas.

Esta categora incluye el sndrome nefrtico en el que la albuminuria suele ser > 2200 mg/g (> 220mg/mmol o >2200 mg/24 horas).Las etapas 1 y 2 de la CKD habitualmente asintomticas. Sin embargo, puede haber manifestaciones de la nefropata primaria, por s misma, como edema en sujetos con sndrome nefrtico o signos de hipertensin que son consecuencia de enfermedad del parnquima renal en individuos con nefropata poliqustica, algunas formas de glomerulonefritis y otras enfermedades del parnquima y vasos renales, incluso si se ha conservado satisfactoriamente la filtracin.

Prcticamente hay afeccin de todos los rganos y sistemas, pero las complicaciones ms manifiestas incluyen anemia y fatiga fcil, anorexia con malnutricin progresiva; anomalas en el calcio, fsforo y hormonas que regulan minerales como 1,25(OH)2D3 (calcitriol) as como hormona paratiroidea (parathyroid hormone, PTH) y factor 23 de crecimiento de fibroblastos (FGF-23), as como anomalas en la homeostasis del sodio, potasio, agua y equilibrio acidobsico.No obstante, cuando se documenta deterioro de la GFR e hipertensin descontrolada o proteinuria, el paciente se enva al nefrlogo.Muchos pacientes ancianos, exhiben una cifra de e-GFR compatible con CKD en estadio 2 o 3. Sin embargo, la mayora de estos pacientes no demuestra deterioro ulterior de la funcin renal.RECOMENDACIONES DE DERIVACIN

En etapa 5 de la CKD, se acumulan las toxinas al grado en que la persona suele presentar perturbacin extraordinaria de sus actividades de la vida diaria, bienestar, estado nutricional y hemostasia de agua y electrlitos, todo lo que al final causa el sndrome urmico.Sndrome urmico: Los pacientes presentan anorexia, astenia, nuseas, vmitos, baja de peso, oliguria, prurito, somnolencia. En el examen fsico se puede encontrar palidez, edema, una facie vultuosa. La piel tiende a hiperpigmentarse y se presenta seca y con finas escamas ("escarcha urmica"). En las extremidades se puede encontrar asterixis y en casos avanzados se encuentran mioclonas. El aliento tiene un aroma especial (ftor urmico). La respiracin es de tipo acidtica. Existe tendencia a las equmosis. En los exmenes de laboratorio destaca la elevacin del nitrgeno ureico y de la creatinina, acidosis metablica, hiperpotasemia y anemia.

La causa ms frecuente de CKD en Norteamrica y Europa es la nefropata diabtica, casi siempre secundaria a diabetes mellitus tipo 2. Los pacientes con diagnstico reciente de CKD a menudo tambin padecen hipertensin.

En ausencia de evidencia manifiesta de una anomala glomerular primaria o enfermedad renal tubulointersticial, la CKD se atribuye a hipertensin, pero ahora se dividen en 2 categoras.La primera comprende a los pacientes con glomerulopata primaria silenciosa, como glomeruloesclerosis segmentaria focal, sin manifestaciones nefrticas o nefrticas manifiestas de glomerulopata. La segunda comprende a los pacientes en los que la nefroesclerosis progresiva con hipertensin constituye la manifestacin de una enfermedad vascular generalizada que a menudo abarca a los vasos pequeos del corazn y cerebro.La mayora de los sujetos en etapas iniciales de su nefropata terminar por fallecer por las consecuencias cardiovasculares y vasculares cerebrales de la vasculopata, antes de que su problema renal evolucione a las etapas ms avanzadas de CKD.

Las concentraciones de urea y creatinina en suero se utilizan para evaluar la capacidad excretora renal, pero la acumulacin intrnseca de las dos molculas mencionadas no es el punto de partida de muchos sntomas y signos que caracterizan al sndrome urmico en la insuficiencia renal avanzada. El sndrome urmico y las manifestaciones clnicas que surgen en la disfuncin renal avanzada, abarcan algo ms que la insuficiencia excretora renalTambin hay deficiencia de diversas funciones metablicas y endocrinas que normalmente realizan estos rganos, todo lo que culmina en anemia, desnutricin y metabolismo anormal de carbohidratos, grasas y protenas.Cambian las concentraciones plasmticas de muchas hormonas, como PTH, FGF-23, insulina, glucagn, hormonas esteroideas, incluidas vitamina D y hormonas sexuales, y prolactina, como consecuencia de retencin en orina, menor degradacin o regulacin anormal.Las que son consecuencia de la acumulacin de toxinas que son excretadas normalmente por los riones e incluyen productos del metabolismo de protenas.

Las que son consecuencia de la desaparicin de otras funciones renales como la homeostasia de lquidos, electrlitos y la regulacin hormonal.

La inflamacin sistmica progresiva y sus consecuencias vasculares y nutricionales.Los aspectos fisiopatolgicos del sndrome urmico se dividen en:

La mejor dilisis no es totalmente eficaz, ya que algunas perturbaciones que son consecuencia de la deficiente funcin renal no mejoran con este mtodo.Muchas formas de nefropata, como la glomerulonefritis, alteran el equilibrio glomerulotubular al grado que el sodio ingerido con los alimentos rebasa al que es excretado por la orina, de modo que este mineral es retenido y con ello surge expansin del volumen del lquido extracelular (ECFV, extracellular fluid volume), misma que puede contribuir a la hipertensin que en forma intrnseca acelera la lesin de las nefronas. En sujetos con CKD no suele observarse hiponatremia,pero cuando surge, mejora con la restriccin hdrica.

HOMEOSTASIA DE SODIO Y AGUAPacientes con manifestaciones de expansin del ECFV (edema perifrico, a veces hipertensin que no mejora con terapia), habr que orientarlo para que restrinja el consumo de sal de mesa (cloruro de sodio). Los diurticos tiazdicos tienen poca utilidad en la CKD de etapas 3 a 5, al grado que quiz se necesite administrar tambin diurticos con accin en el asa de Henle, como furosemida, bumetanida o torsemida.La resistencia constante a los diurticos, con la aparicin de edema e hipertensin rebeldes en la fase avanzada de la CKD puede ser indicacin para iniciar la dilisis.Cuando est presente alguna causa extrarrenal de prdida de lquidos, como las que ocurren por el aparato gastrointestinal (GI), fcilmente hay agotamiento del ECFV, porque el rin en etapa de disfuncin pierde la capacidad de recuperar adecuadamente el sodio filtrado.La hiperpotasemia suele mejorar con la restriccin de potasio en los alimentos, evitar los suplementos de este mineral (incluidas las fuentes ocultas como los sustitutivos de cloruro de sodio) o medicamentos que retienen potasio (en particular los inhibidores de la ACE o de ARB) o el uso de diurticos caliurticos.La hiperpotasemia rebelde es indicacin (poco comn) para pensar en la institucin de dilisis en un sujeto con CKD. La acidosis tubular renal y la acidosis metablica con diferencia aninica, que es consecuencia de ella en casos de CKD progresiva, reaccionar con suplementos de lcalis, de modo tpico con bicarbonato sdico.Estudios recientes sugieren que esta reposicin debe considerarse si la concentracin srica de bicarbonato disminuye 20 a 23 mmol/L para evitar la catabolia protenica que se observa incluso con grados pequeos de acidosis metablica.Homeostasis del potasioMANIFESTACIONES SEAS DE LA CKDLos principales trastornos de las osteopatas se clasifican en los que se acompaan de un gran recambio seo con mayores concentraciones de PTH (incluida la ostetis fibrosa qustica, que es la lesin clsica del hiperparatiroidismo secundario) y el recambio seo reducido, con concentraciones menores o normales de PTH (osteopata adinmica y osteomalacia).Las manifestaciones clnicas del hiperparatiroidismo grave incluyen dolor y fragilidad sea; tumores pardos y sndromes raros de compresin causados por estos tumores, as como resistencia a la eritropoyetina que depende en parte de la fibrosis de la mdula sea. Adems, la PTH es una toxina urmica y sus concentraciones altas se acompaan de debilidad muscular, fi brosis del miocardio y sntomas generales inespecficos.

La calcifilaxia es una enfermedad devastadora que surge casi exclusivamente en individuos con la fase avanzada de la CKD.La administracin de warfarina se ha considerado como factor de riesgo para que surja calcifilaxia, y en caso de que la persona presente el sndrome habr que interrumpir el uso de este medicamento y sustituirlo por otros anticoagulantes.