JUDUL PENELITIAN:Gambaran Klinis Thalassemia Alfa pada Mahasiswa FK UWKS Angkatan 2013INSTANSI PELAKSANA: Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma SurabayaPersetujuan Setelah Penjelasan( INFORMED CONSENT )

Kami meminta persetujuan bapak/ibu/wali murid dari:Nama :.......................................................Kelas :.......................................................HP:.......................................................Pada proyek penelitian yang berjudul Gambaran Klinis Thalassemia Alfa pada Mahasiswa FK UWKS Angkatan 2013. Penelitian ini bertujuan untuk mencari dan mengelompokkan gambaran gen -globin pada mahasiswa FK-UWKS angkatan 2013.Jika memberikan persetujuan, maka bapak/ibu/saudara akan diwawancarai mengenai diri bapak/ibu/saudara serta bapak/ibu/saudara akan dilakukan pemeriksaan darah menggunakan rekam medis dan penggambilan darah. Informasi tentang hasil penelitian yang digunakan untuk penelitian ini akan kami simpan secara pribadi dan dilindungi secara hukum. Mesikpun demikian, bapak/ibu/saudara dapat mengetahui hasil dari penelitian ini. Hasil penelitian ini nantinya akan dipublikasikan di jurnal kedokteran terakreditasi, namun identitas bapak/ibu/saudara akan dirahasiakan.Tidak ada unsur paksaan untuk menjadi bagian dari penelitian ini maupun menarik persetujuan untuk mengikutsertakan bapak/ibu/saudara dari kegiatan penelitian ini. Tidak ada biaya yang dibebankan kepada bapak/ibu/saudara dalam penelitian ini.Jika ada pertanyaan yang berkaitan dengan pelaksanaan penelitian ini, anda dapat menghubungi anggota tim peneliti dan dengan senang hati kami akan menjawab pertanyaan dan permasalahan bapak/ibu/saudara. Nomor yang dapat anda hubungi adalah 087758772063 (Febriliana) atau 081730745345 (Andry Cipta Pratama) dan 081340808360 (dr. Eva Diah S).Saya Telah membaca atau dibacakan apa yang tertera diatas dan saya telah diberi kesempatan untuk mengajukan pertanyaan berkaitan dengan proyek penelitian ini kepada anggota tim peneliti dan saya memahami tujuan, prosedur dan resiko penelitian ini. Dengan membubuhkan tanda tangan saya dibawah ini, saya menegaskan keikutsertaan saya secara sukarela dalam proyek penelitian ini.Setelah mendengar dan memahami penjelasan penelitian, dengan ini saya menyatakan :SETUJU / TAK SETUJUUntuk ikut serta sebagai responden / sampel penelitian.Surabaya, SaksiNama terangNama terang(bapak/ibu/saudara)HP:HP:Alamat:Alamat:Tanda tanganTanda Tangan