Nomor
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEEJl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung
40161
( (022) 2032170 Ext. 1315 Fax. 2037824 email:
[email protected]: Komisi Nasional Etik Penelitian
Kesehatan (KNEPK) NIH-USA: IORG-IRB Number: 00008626, FWA for the
Protection of Human Subject: 00018324
Formulir UP subjek manusia
3ba)__________________________________________________________________________________
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEEJl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung
40161
( (022) 2032170 Ext. 1315 Fax. 2037824 email:
[email protected]: Komisi Nasional Etik Penelitian
Kesehatan (KNEPK) NIH-USA: IORG-IRB Number: 00008626, FWA for the
Protection of Human Subject: 00018324
__________________________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN (PSP)UNTUK IKUT SERTA DALAM
PENELITIAN DENGAN SUBJEK ANAK(ASSENT)
Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya
menyadari, mengerti, dan memahami tentang tujuan, manfaat dan
risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta telah diberi
kesempatan untuk bertanya dan telah dijawab dengan memuaskan, juga
sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dari keikut sertaannya, maka
saya setuju/tidak setuju*) ikut dalam penelitian ini, yang
berjudul:Perbandingan Pola Makan dan Aktivitas Fisik Antara Anak
Obesitas dan Normal di Sekolah Dasar Kota Bandung
Saya dengan sukarela memilih untuk ikut serta dalam penelitian
ini tanpa tekanan/paksaan siapapun. Saya akan diberikan salinan
lembar penjelasan dan formulir persetujuan yang telah saya
tandatangani untuk arsip saya.
Saya setuju: anak atau adik saya untuk diukur berat dan tinggi
badannya sehingga dapat diketahui indeks massa tubuhnya dan
melakukan pengisian kuesioner pola makan dan aktivitas fisik untuk
kepentingan penelitian. Ya/Tidak*)
Tgl.:
Tanda tangan (bila tidak bisa dapat digunakan cap jempol)
Nama Peserta:
Umur:
Alamat:
Nama orangtua/wali:
Nama Peneliti:
Nama Saksi:
*) coret yang tidak perlu
