Información Importante de Beneficios Adjunta

Información Importante de Beneficios Adjunta Evidencia de Cobertura

kp.org

CHP-EOC (07-20)

LISTA DE BENEFICIOS 2020

Esta Lista de Beneficios es un breve resumen de la cobertura para Miembros elegibles. Para obtener información más detallada, comuníquese con Servicio a los Miembros al 303-338-3800 o sin costo al 1-800-632-9700 o TTY 711. (Estos beneficios y Servicios están cubiertos solo cuando son Necesarios desde el Punto de Vista Médico y los proporciona o receta un Médico del Plan).

PLAN 201

PLAN 202

PLAN 203

PLAN 204

<101% FPL

101-156% FPL

157-200% FPL

201-260% FPL

USTED PAGA

USTED PAGA

USTED PAGA

USTED PAGA

Atención para Pacientes Ambulatorios

Consultas de atención primaria: Servicios de medicina familiar, medicina interna, pediatría

$0 Copago de $2 por consulta

Copago de $5 por consulta


Consultas de atención especializada: Servicios de proveedores que no son de atención primaria




Medicamentos administrados en el consultorio

$0 $0 $0 $0

Servicios de atención virtual:

• Chat con un médico en línea a través de kp.org/espanol

• Correo electrónico • Consultas telefónicas • Consultas por video

$0 $0 $0 $0

$0 $0 $0 $0

$0 $0 $0 $0

$0 $0 $0 $0

Cirugía para pacientes ambulatorios en centros de atención para pacientes ambulatorios designados




Nota: Los participantes que califiquen para no tener costo compartido quedarán inscritos automáticamente en el Plan 200.

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PLAN 201

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<101 % FPL

101-156 % FPL

157-200 % FPL

201-260 % FPL

USTED PAGA

USTED PAGA

USTED PAGA

USTED PAGA

Atención para pacientes ambulatorios

Servicios preventivos:

• Consultas para el mantenimiento de la salud

• Consultas de bienestar infantil • Evaluaciones de salud del

comportamiento • Consultas para vacunas • Pruebas de detección de

rutina, como la prueba de colesterol en la sangre y la prueba de Papanicolaou

• Prueba de sigmoidoscopia flexible (o colonoscopia de detección cuando la ordene su Médico del Plan)

• Mamografías y exámenes físicos de los senos

• Pruebas de detección de la próstata

• Exámenes de bienestar ocular

$0 $0 $0 $0

Servicios de Ambulancia

Cubiertos solamente si la condición del Miembro requiere Servicios médicos que solo puede brindar una ambulancia autorizada

$0 Copago de $2 por traslado

Copago de $15 por traslado

Copago de $25 por traslado

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PLAN 201

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<101 % FPL

101-156 % FPL

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201-260 % FPL

USTED PAGA

USTED PAGA

USTED PAGA

USTED PAGA

Servicios de Emergencia

Salas de Emergencia dentro y fuera del Plan Cubiertos las 24 horas del día


No se aplica si lo admiten como paciente hospitalizado







Atención de Urgencia

Atención de urgencia recibida en centros de atención del Plan





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<101 % FPL

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157-200 % FPL

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USTED PAGA

USTED PAGA

USTED PAGA

USTED PAGA

Atención para pacientes hospitalizados (Sin límite en los días cubiertos)

Habitación y Alimentación, y Unidades de Cuidados Críticos Cuidado intensivo y Servicios hospitalarios relacionados Atención de enfermería general Otros Servicios y suministros hospitalarios, como:

• Análisis de laboratorio, Radiografías y otros Servicios de diagnóstico

• Medicamentos y medicinas recetados

• Servicios de vendajes, férulas, yesos y materiales esterilizados

• Anestésicos

• Servicios Profesionales de médicos y otros proveedores de atención médica

$0 Copago de $2 por hospitalización

Copago de $20 por hospitalización


Cuidados de Maternidad

Paciente ambulatoria: Consultas prenatal y posparto

$0 $0 $0 $0

Paciente hospitalizada: Servicios médicos y hospitalarios

$0 para parto y cuidados de bienestar infantil para el bebé en el hospital

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PLAN 201

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USTED PAGA

USTED PAGA

USTED PAGA

USTED PAGA

Medicamentos, Suministros y Suplementos

Copago de medicamentos de venta con receta para pacientes ambulatorios (excepto como se detalla a continuación):

$0 $1 Genéricos $1 de Marca

$3 Genéricos $10 de Marca


• Anticonceptivos con receta médica

$0 $0 $0 $0

• Suministros recetados

$0 $1 Genéricos $1 de Marca



• Medicamentos para la infertilidad

No está cubierto

• Medicamentos para la disfunción sexual

No está cubierto

• Vacunas cuando salga de viaje

No está cubierto

LÍMITE DE SUMINISTRO

Límite de días de suministro Límite de suministro en pedidos por correo

(suministro para 30 días) 90 días por 2 copagos

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USTED PAGA

USTED PAGA

USTED PAGA

USTED PAGA

Equipo Médico Duradero (DME) y Próstesis y Aparatos Ortopédicos

Equipo médico duradero

$0 $0 $0 $0

Aparatos protésicos $0 $0 $0 $0

• Aparatos protésicos implantados internamente

Consulte Atención para Pacientes Hospitalizados o Ambulatorios




Aparatos ortopédicos $0 $0 $0 $0

Oxígeno $0 $0 $0 $0

Beneficio máximo anual combinado pagado por el Plan de Salud por los artículos mencionados anteriormente

$2,000 por año

$2,000 por año

$2,000 por año

$2,000 por año

Pierna o brazo protésico $0 $0 $0 $0

Servicios para la Audición

Cubrimos las pruebas y los exámenes de audición hasta los 18 años para determinar si es necesaria una corrección auditiva

$0 $0 $0 $0

Aparatos auditivos para personas de hasta 18 años

$0 $0 $0 $0

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PLAN 201

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<101 % FPL

101-156 % FPL

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201-260 % FPL

USTED PAGA

USTED PAGA

USTED PAGA

USTED PAGA

Salud Mental Paciente ambulatorio: • Consultas de terapia

individual • Hospitalización parcial




Paciente hospitalizado: Servicios de hospital o de centros de atención para trastornos psiquiátricos

$0




Atención Residencial: Tratamiento en un programa hospitalario del Plan




Trastornos por Abuso de Sustancias

Paciente Ambulatorio: • Servicios para

Pacientes Ambulatorios para el tratamiento del alcoholismo y la farmacodependencia

• Hospitalización parcial




Paciente hospitalizado: Diagnóstico, tratamiento médico que incluye la desintoxicación médica y Servicios de referencias




Rehabilitación residencial: Servicios para Pacientes Hospitalizados en un programa de rehabilitación residencial




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PLAN 201

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<101 % FPL

101-156 % FPL

157-200 % FPL

201-260 % FPL

USTED PAGA

USTED PAGA

USTED PAGA

USTED PAGA

Fisioterapia y Terapia Ocupacional y del Habla

Terapia de rehabilitación para pacientes ambulatorios: limitada a 30 consultas por año, cualquier combinación de fisioterapia y terapia ocupacional o del habla. • El límite de consultas

no se aplica a las consultas de terapia para el retraso del desarrollo entre los 0 y los 3 años de edad.

• El límite de consultas no se aplica a la terapia del habla para labio leporino/paladar hendido




Terapia de Análisis del Comportamiento Aplicado (Applied Behavior Analysis, ABA)

No está cubierto

Rehabilitación para pacientes hospitalizados: Limitada a 30 días por año




Atención en un Centro de Enfermería Especializada

Limitada a 30 días por año calendario para Miembros que necesiten atención de enfermería especializada las 24 horas del día. La atención de custodia no está cubierta.

$0 $0 $0 $0

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PLAN 201

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<101 % FPL

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USTED PAGA

USTED PAGA

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USTED PAGA

Atención Médica a Domicilio

Servicios de Salud proporcionados en su domicilio y recetados por un Médico del Plan. Los Servicios de salud a domicilio son Servicios intermitentes o de medio tiempo que son necesarios desde el punto de vista médico.

$0 $0 $0 $0

Cuidados Paliativos

Para pacientes terminales con una esperanza de vida de 6 meses o menos

$0 $0 $0 $0

Servicios Ópticos y para la Vista

Prueba de refracción y examen de los ojos de rutina: Limitados a 1 por año

$0




Equipo óptico Crédito

Crédito de $50 cada 12 meses

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PLAN 201

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<101 % FPL

101-156 % FPL

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201-260 % FPL

USTED PAGA

USTED PAGA

USTED PAGA

USTED PAGA

Radiografías, Análisis de Laboratorio y Procedimientos Especiales de Radiografías

Servicios de laboratorio de Diagnóstico

$0 $0 Copago de $5

Copago de $10

Servicios de Radiografías de Diagnóstico

$0 $0 Copago de $5

Copago de $10

Radiografías Terapéuticas

$0 $0 $0 $0

Procedimientos especiales de radiografías, como TC, PET IRM, medicina nuclear

$0 $0 Copago de $5 por prueba

Copago de $10 por prueba

Gasto Máximo de Bolsillo

Este límite se basa en los Servicios recibidos durante el año calendario actual.

El cinco por ciento (5 %) del ingreso bruto familiar anual




Todos los beneficios están sujetos a las exclusiones y limitaciones que se mencionan en la sección Exclusiones y Limitaciones de esta Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage, EOC).

Kaiser Foundation Health Plan of Colorado

CHP-EOC (07-20)

COMUNÍQUESE CON NOSOTROS

Citas y Consejos Médicos (Enfermeros de Consulta): Disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana

LLAME AL 303-338-4545 o sin costo al 1-800-218-1059 TTY 711

Para usar este número necesita un aparato de teléfono especial y el servicio es únicamente para personas con deficiencias auditivas o del habla.

Appeals Program



FAX 1-866-466-4042 ESCRIBA A Appeals Program

Kaiser Foundation Health Plan of Colorado P.O. Box 378066 Denver, CO 80237-8066

Servicio a los Miembros



FAX 303-338-3220 ESCRIBA A Member Services

Kaiser Foundation Health Plan of Colorado 2500 South Havana Street Aurora, CO 80014-1622

SITIO WEB kp.org/espanol

http://www.kp.org/espanol


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Servicios Financieros para Pacientes o sin costo al 1-800-632-9700

LLAME AL 303-743-5900 TTY 711


ESCRIBA A Patient Financial Services Kaiser Foundation Health Plan of Colorado 2500 South Havana Street, Suite 500 Aurora, CO 80014-1622

Oficinas Administrativas de Trasplantes

LLAME AL 303-636-3131 TTY 711


Para recibir este documento en otros formatos (Braille, letra grande, cintas de audio, idiomas adicionales)



Para recibir este documento en español Llame al 303-338-3800 o sin costo al 1-800-632-9700 TTY 711



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ÍNDICE PRIMERA PÁGINA (PORTADA) LISTA DE BENEFICIOS 2020 (QUIÉN PAGA QUÉ) COMUNÍQUESE CON NOSOTROS ÍNDICE I. INTRODUCCIÓN -------------------------------------------------------------------------------------------------- 1

II. CÓMO USAR ESTE FOLLETO ------------------------------------------------------------------------------- 1

III. INSCRIPCIÓN E INICIO DE LA COBERTURA ---------------------------------------------------------- 2

IV. TARIFA DE INSCRIPCIÓN ------------------------------------------------------------------------------------ 3

V. GASTOS MÁXIMOS DE BOLSILLO ANUALES --------------------------------------------------------- 3

VI. CANCELACIÓN DE LA INSCRIPCIÓN -------------------------------------------------------------------- 3

A. Cómo Se Puede Cancelar Su Inscripción ...........................................................................................3 1. Cancelación con Causa .................................................................................................................3

B. Cómo Puede Cancelar Su Inscripción ................................................................................................4

C. Terminación del Derecho a los Beneficios .........................................................................................4

D. Cambio de Domicilio Fuera del Área de Servicio ..............................................................................4

VII. CÓMO TENER ACCESO A SUS SERVICIOS Y OBTENER LA APROBACIÓN PARA RECIBIR LOS BENEFICIOS ------------------------------------------------------------------------------------------ 4

A. Su Médico de Cabecera ......................................................................................................................4 1. Cómo Escoger Su Médico de Cabecera ........................................................................................4 2. Cómo Cambiar Su Médico de Cabecera .......................................................................................5

B. Cómo Obtener una Referencia ............................................................................................................5 1. Referencias....................................................................................................................................5 2. Autorreferencias a Especialidades ................................................................................................5 3. Segundas Opiniones ......................................................................................................................5

C. Supervisión de Utilización de Servicios .............................................................................................5 1. Solicitudes Previas al Servicio y Concurrentes ............................................................................6 2. Solicitud Posterior al Servicio ......................................................................................................6

D. Solicitud de Servicios .........................................................................................................................7

E. Centros de Atención del Plan..............................................................................................................7

F. Cómo Recibir la Atención que Necesita .............................................................................................7

G. Cláusula sobre la Continuidad de la Atención ....................................................................................9

H. Reprogramación de los Servicios .......................................................................................................9

I. Cómo Usar Su Tarjeta de Identificación del Plan ...............................................................................9

VIII. BENEFICIOS (QUÉ ESTÁ CUBIERTO) ------------------------------------------------------------------- 10

A. Atención para Pacientes Ambulatorios .............................................................................................10 1. Atención para Pacientes Ambulatorios para la Atención Preventiva, el Diagnóstico y el Tratamiento .......................................................................................................................................10 2. Exclusiones de la Atención para Pacientes Ambulatorios ..........................................................11

B. Atención para Pacientes Hospitalizados ...........................................................................................11 1. Servicios para Pacientes Hospitalizados en un Hospital del Plan ..............................................11


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2. Exclusiones a la Atención para Pacientes Hospitalizados ..........................................................12 C. Servicios de Ambulancia ..................................................................................................................12

1. Cobertura ....................................................................................................................................12 2. Exclusiones de los Servicios de Ambulancia .............................................................................12

D. Atención para Diálisis .......................................................................................................................12

E. Medicamentos, Suministros y Suplementos .....................................................................................12 1. Cobertura ....................................................................................................................................12 2. Limitaciones................................................................................................................................14 3. Exclusiones en Medicamentos, Suministros y Suplementos ......................................................14

F. Equipo Médico Duradero (DME) y Próstesis y Aparatos Ortopédicos ............................................15 1. Equipo Médico Duradero (DME) ...............................................................................................15 2. Aparatos Protésicos.....................................................................................................................16 3. Aparatos Ortopédicos .................................................................................................................17

G. Servicios de Emergencia y de Atención de Urgencia .......................................................................17 1. Servicios de Emergencia .............................................................................................................17 2. Servicios de Atención de Urgencia .............................................................................................18

H. Servicios de Planificación Familiar ..................................................................................................19 1. Cobertura ....................................................................................................................................19 2. Exclusiones de los Servicios de Planificación Familiar .............................................................19

I. Servicios de Educación para la Salud ...............................................................................................19

J. Servicios para la Audición ................................................................................................................19 1. Cobertura ....................................................................................................................................19

K. Atención Médica a Domicilio ...........................................................................................................20 1. Cobertura ....................................................................................................................................20 2. Exclusiones de la Atención Médica a Domicilio ........................................................................20 3. Special Services Program ...........................................................................................................20

L. Cuidados Paliativos...........................................................................................................................20

M. Servicios de Salud Mental ................................................................................................................21 1. Servicios para Pacientes Hospitalizados .......................................................................................21 2. Servicios para Pacientes Ambulatorios.......................................................................................22 3. Exclusiones en los Servicios de Salud Mental............................................................................22

N. Servicios de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Terapia del Habla y Rehabilitación Interdisciplinaria .....................................................................................................................................22

1. Cobertura ....................................................................................................................................22 2. Limitaciones................................................................................................................................23 3. Exclusiones de los Servicios de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Terapia del Habla y Rehabilitación Interdisciplinaria .......................................................................................................23

O. Servicios de Atención Preventiva .....................................................................................................23

P. Cirugía Reconstructiva .....................................................................................................................24 1. Cobertura ....................................................................................................................................24 2. Exclusiones de la Cirugía Reconstructiva ..................................................................................24

Q. Atención en un Centro de Enfermería Especializada .......................................................................24 1. Cobertura ....................................................................................................................................24 2. Exclusión en la Atención de un Centro de Enfermería Especializada ........................................25

R. Servicios para Tratar Trastornos por Abuso de Sustancias ..............................................................25 1. Servicios para Pacientes Hospitalizados .....................................................................................25


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2. Servicios para Pacientes Ambulatorios.......................................................................................25 3. Exclusión en los Servicios para Tratar Trastornos por Abuso de Sustancias .............................25

S. Servicios de Trasplante .....................................................................................................................26 1. Cobertura ....................................................................................................................................26 2. Medicamentos de Venta con Receta Relacionados ....................................................................26 3. Términos y Condiciones .............................................................................................................26 4. Beneficio de Cantidad Máxima de Cobertura Vitalicia (LTM) de un Trasplante ......................27 5. Beneficio de Cantidad Máxima por la Búsqueda de un Donante de Médula Ósea ....................27 6. Exclusiones y Limitaciones de los Servicios de Trasplante .......................................................27

T. Servicios para la Vista ......................................................................................................................27 1. Cobertura ....................................................................................................................................27 2. Exclusiones en los Servicios para la Vista ..................................................................................27

U. Radiografías, Pruebas de Laboratorio y Procedimientos Especiales de Radiografías ......................28 1. Cobertura ....................................................................................................................................28 2. Exclusiones en las Radiografías, las Pruebas de Laboratorio y los Procedimientos Especiales de Radiografías .................................................................................................................................28

IX. EXCLUSIONES Y LIMITACIONES (QUÉ NO ESTÁ CUBIERTO) ---------------------------------- 29

A. Exclusiones .......................................................................................................................................29

B. Limitaciones......................................................................................................................................33

C. Responsabilidad Civil de Terceros ...................................................................................................33

D. Embarazo por Encargo de Terceros ..................................................................................................33

E. Coordinación de Beneficios ..............................................................................................................34

X. APELACIONES Y REVISIÓN EXTERNA ----------------------------------------------------------------- 35

A. Apelaciones .......................................................................................................................................35

B. Revisión Externa ...............................................................................................................................38

XI. SATISFACCIÓN DEL MIEMBRO Y PROCEDIMIENTOS PARA QUEJAS FORMALES --- 39

A. Cuándo Presentar una Queja Formal ................................................................................................39

B. Cómo Presentar una Queja Formal ...................................................................................................39

XII. DISPOSICIONES GENERALES DE LA PÓLIZA -------------------------------------------------------- 41

A. Plan de Acceso ..................................................................................................................................41

B. Acceso a Servicios para Hablantes de Otros Idiomas.......................................................................41

C. Instrucciones por Anticipado ............................................................................................................41

D. Cambios a la EOC.............................................................................................................................41

E. Contratos con Proveedores del Plan .................................................................................................42

F. Legislación Vigente ..........................................................................................................................42

G. No Discriminación ............................................................................................................................42

H. Notificaciones ...................................................................................................................................42

I. Prácticas de Privacidad .....................................................................................................................42

J. Ley de Derechos sobre la Salud de la Mujer y el Cáncer .................................................................42

XIII. DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS -------------------------------------- 44

A. Derechos de los Miembros ...............................................................................................................44

B. Responsabilidades de los Miembros .................................................................................................44


CHP-EOC (07-20)

XIV. DEFINICIONES -------------------------------------------------------------------------------------------------- 45

FORMULARIO DE QUEJAS FORMALES/QUEJAS PARA MIEMBROS


CHP-EOC (07-20)

1

I. INTRODUCCIÓN ¡Bienvenido! Gracias por elegir a Kaiser Permanente para recibir la cobertura médica del Child Health Plan Plus (CHP+). Nos complace servirle como su Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO) del CHP+. Somos un plan de salud sin fines de lucro que opera en Colorado. Mientras esté inscrito en nuestro plan, somos responsables del procesamiento de los reclamos, las referencias, las autorizaciones, la administración de la atención y la revisión de utilización. En Kaiser Permanente, nuestra misión es brindar atención médica asequible y de alta calidad para mejorar la salud de nuestros miembros. Siempre hemos creído en ponerlo a usted y a su salud primero. Este folleto se titula Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage, EOC) y en él se explican los Servicios que cubre Kaiser Permanente. Léalo detenidamente y guárdelo en un lugar seguro para futuras referencias. Esta información le ayudará conforme lea su EOC:

• A veces se hace alusión a Kaiser Permanente como “nosotros”, “nuestro” y el “Plan de Salud”.

• Aunque usamos las palabras “usted” y “su”, nos referimos a los niños y a las mujeres embarazadas inscritos en el CHP+.

• En este folleto, a veces se les llama “Miembros” a las personas inscritas.

• A veces se dice que un proveedor que no pertenece a nuestro Plan de Salud está “fuera del Plan”.

• Algunos términos escritos con mayúscula en esta EOC tienen un significado especial y son términos que debe conocer. Es probable que estas palabras se expliquen en la sección en la que se usan o en la sección de “Definiciones”.

• Si necesita ayuda con esta EOC, llame a Servicio a los Miembros. Le enviaremos por correo un aviso por escrito sobre cualquier cambio importante que se haga a esta EOC al menos 30 días antes de que el cambio entre en vigor. Esto incluye cambios a los beneficios y Servicios que se le ofrecen. Si usted permanece inscrito en el CHP+, recibirá una tarjeta postal cada año que le dirá cómo obtener una copia impresa de la EOC. También puede ver la EOC en kp.org/espanol. Puede solicitar a Servicio a los Miembros una copia de la EOC en cualquier momento. Se la enviarán en cinco (5) días hábiles.

Podemos enviarle una copia en braille, en letra grande o en otros idiomas, sin costo alguno.

Tenemos este libro disponible español. Si necesita información en español, llámenos al 303-338-3800 o 1-800-632-9700.

II. CÓMO USAR ESTE FOLLETO Es importante que se familiarice con su cobertura para que pueda aprovechar al máximo los beneficios que les ofrecemos a las personas inscritas en el CHP+. Esta EOC tiene las siguientes secciones: A. Lista de Beneficios (Quién Paga Qué) B. Inscripción e Inicio de la Cobertura



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C. Tarifas de Inscripción D. Gastos Máximos de Bolsillo Anuales E. Cancelación de la Inscripción F. Cómo Tener Acceso a Sus Servicios y Obtener la Aprobación para Recibir los Beneficios G. Beneficios (Qué está Cubierto) H. Exclusiones y Limitaciones (Qué No está Cubierto) I. Apelaciones y Revisión Externa J. Satisfacción del Miembro y Procedimientos para Quejas Formales K. Disposiciones Generales de la Póliza L. Derechos y Responsabilidades de los Miembros M. Definiciones N. Formulario de Quejas Formales/Quejas para Miembros

III. INSCRIPCIÓN E INICIO DE LA COBERTURA El CHP+ es un seguro médico público de bajo costo que brinda el Departamento de Políticas y Financiamiento de la Atención Médica de Colorado (el Departamento). El seguro médico cubre sus costos de exámenes médicos o si usted se enferma. Para obtener cobertura del CHP+, debe seguir el proceso de inscripción del CHP+. En este proceso se detalla quién es elegible y qué formularios de inscripción se requieren. Para saber más sobre este proceso, visite Colorado.gov/hcpf/child-health-plan-plus (en inglés). Una vez que lo acepten en el CHP+, recibirá un aviso del Departamento en el que se le indicará cuándo inicia su cobertura. El Departamento también nos dará aviso de su inscripción el día 21 del mes o antes. La cobertura con nuestro Plan de Salud comenzará el primer día del mes siguiente. La fecha de vencimiento de los beneficios de atención médica está impresa en la tarjeta de Identificación (ID) del CHP+. La inscripción en este Plan de Salud es voluntaria. Usted o el Departamento pueden poner fin a su inscripción en el Plan de Salud de la forma descrita en la sección “Cancelación de la Inscripción”. Tiene derecho a seleccionar su organización para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO) para el programa Child Health Plan Plus (CHP+) y puede cambiar su inscripción dentro de los primeros 90 días de esta y períodos de reinscripción.

• Si desea cambiar su HMO, comuníquese con el Departamento de Servicios Humanos o Sociales del condado donde vive o llame al agente de inscripciones del estado al 1-888-367-6557, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m.

• Si tiene preguntas sobre la información que recibió del CHP+ o sobre la elegibilidad, comuníquese con el Departamento de Servicios Humanos o Sociales del condado donde vive o llame al CHP+ al 1-800-359-1991 (TTY 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m., o visite Colorado.gov/hcpf/child-health-plan-plus (en inglés).

¡Protéjase de los Fraudes! Investigamos todas las acusaciones de fraude, despilfarro o abuso. Si sospecha que se está cometiendo fraude, despilfarro o abuso, llame a Servicio a los Miembros. Estos son algunos ejemplos de posible fraude, despilfarro o abuso:

• Alguien usa su tarjeta de identificación de CHP+ para obtener servicios. • Alguien usa información falsa para engañarlo y hacer que se una a un plan de Kaiser Permanente. • Alguien nos factura servicios que usted nunca recibió. • Alguien nos factura servicios diferentes a los que usted recibió.

https://www.colorado.gov/hcpf/child-health-plan-plus

https://www.colorado.gov/hcpf/child-health-plan-plus


CHP-EOC (07-20)

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IV. TARIFA DE INSCRIPCIÓN Algunas familias inscritas en el CHP+ pagan una tarifa de inscripción anual. El Departamento determina el monto de la tarifa con base en el tamaño de la familia y los ingresos de esta. Al final del año, necesitará llenar una nueva solicitud con los nuevos documentos requeridos para seguir con la cobertura. Si tiene preguntas acerca de la inscripción o de las tarifas, diríjalas al Departamento al 1-800-359-1991. Todos los pagos de las tarifas deben enviarse por correo a: Department of Health Care Policy & Financing, P.O. Box 17548, Denver, CO 80217.

V. GASTOS MÁXIMOS DE BOLSILLO ANUALES Los montos totales de las tarifas y los Copagos que usted debe pagar en un año por ciertos Servicios cubiertos conforme a esta EOC tienen un límite. Esto se llama Gasto Máximo de Bolsillo. El Gasto Máximo de Bolsillo por la suma de todos los Copagos de su familia no será superior al cinco por ciento (5 %) del ingreso bruto anual de su familia. Los Miembros del CHP+ que sean indios americanos o nativos de Alaska están exentos de los Copagos y de las tarifas de inscripción anuales. Las mujeres embarazadas están exentas del pago de las tarifas de inscripción anuales. Es necesario que lleve la cuenta de lo que gasta en sus Servicios de atención médica. Guarde los recibos de sus Copagos. Avise al Departamento si sus recibos exceden el Gasto Máximo de Bolsillo. Llame a servicio al cliente del CHP+ al 1-800-359-1991. Le pedirán que envíe por correo los recibos que guardó. La dirección postal del CHP+ es: Department of Health Care Policy & Financing, P.O. Box 17548, Denver, CO 80217.

VI. CANCELACIÓN DE LA INSCRIPCIÓN A. Cómo Se Puede Cancelar Su Inscripción

Su inscripción puede cancelarse al final de cualquier mes si se da aviso por escrito con 30 días de anticipación. Si usted está internado en un hospital o institución, su cobertura continuará hasta la fecha en la que se dé el alta. Esto no procede si el Departamento cancela su inscripción por fraude o abuso. 1. Cancelación con Causa

El Departamento puede cancelar su inscripción previo aviso por escrito con al menos 30 días de anticipación a la fecha de cancelación en cualquiera de los siguientes casos: a. Usted perturba, perjudica o abusa del Plan de Salud o de un Proveedor del Plan y dificulta la

prestación normal de los Servicios a usted o a otros Miembros; o b. Nos proporciona información errónea o incompleta intencionalmente; o c. No hace de nuestro conocimiento algún cambio importante en su situación familiar. Esto incluye

la elegibilidad para inscribirse en Medicare y Medicaid, la cual podría afectar su elegibilidad o beneficios; o

d. Usted deliberadamente:

• tergiversa su situación de inscripción; o

• presenta una receta médica falsa; o

• hace mal uso o permite que se haga mal uso de una tarjeta de identificación del Plan de Salud; o

• comete otra clase de fraude en relación con su inscripción.


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Todo derecho a los beneficios cesará en la fecha de la cancelación. No se le permitirá reinscribirse en el Plan de Salud. Si usted ya no puede recibir la cobertura del CHP+, se le cobrará cualquier Servicio recibido después de la fecha de cancelación como no Miembro. Usted puede presentar una queja formal sobre su cancelación si se comunica con Servicio a los Miembros; también puede comunicarse con el Administrador del Plan de Salud del CHP+ en el Departamento de Políticas y Financiamiento de la Atención Médica en 1570 Grant Street, Denver, Colorado 80203. Su número de teléfono es el 303-866-3586. Podemos informar a las autoridades sobre cualquier fraude que cometa algún miembro para que tomen las medidas correspondientes. Podemos interponer los recursos civiles correspondientes.

B. Cómo Puede Cancelar Su Inscripción Usted puede cancelar su inscripción si envía al Departamento un Formulario de Cambio llenado en los 30 días anteriores a la fecha efectiva de cancelación a la siguiente dirección: Department of Health Care Policy & Financing, P.O. Box 17548, Denver CO 80217. Reembolsos y Pagos: Si se lleva a cabo la cancelación, se le harán todos los reembolsos que se le deban por reclamos o Servicios recibidos cuando era Miembro. Los Copagos que nos deba se restarán del reembolso que le hagamos. Le haremos todos los pagos pendientes en los 30 días posteriores a la cancelación de su inscripción.

C. Terminación del Derecho a los Beneficios Su derecho a recibir los beneficios termina cuando finaliza su inscripción, salvo lo previsto en la ley estatal.

D. Cambio de Domicilio Fuera del Área de Servicio Debe informarnos de inmediato si se muda fuera del Área de Servicio. Si se muda fuera de nuestra Área de Servicio, su cobertura terminará. También debe notificar cualquier cambio de dirección al CHP+.

VII. CÓMO TENER ACCESO A SUS SERVICIOS Y OBTENER LA APROBACIÓN PARA RECIBIR LOS BENEFICIOS

Como Miembro, usted elige nuestro programa de atención médica para proporcionarle atención médica. Usted debe recibir todos los Servicios cubiertos por parte de Proveedores del Plan situados dentro de nuestra Área de Servicio. Las únicas excepciones son:

• Servicios de Emergencia (en la sección “Beneficios [Qué Está Cubierto]”).

• Servicios de Atención de Urgencia (en la sección “Beneficios [Qué Está Cubierto])”.

• Servicios de Planificación Familiar (en la sección “Beneficios [Qué Está Cubierto]”).

• Cuando reciba una referencia (consulte “Cómo Obtener una Referencia” en esta sección).

A. Su Médico de Cabecera Su médico de cabecera (Primary Care Provider, PCP) tiene un papel importante. Un PCP es un Proveedor del Plan que usted elige para supervisar, coordinar y brindar Servicios de atención médica. También le ayuda con las hospitalizaciones y referencias a especialistas.

1. Cómo Escoger Su Médico de Cabecera Usted puede elegir un PCP de medicina familiar, pediatría o medicina interna. También puede obtener una segunda opinión médica por parte de un Médico del Plan si lo solicita. Consulte la sección “Segundas Opiniones” a continuación. Usted puede elegir un PCP de nuestro directorio de proveedores. Puede consultar la lista de Proveedores del Plan y sus biografías en nuestro sitio web. Visite kp.org/espanol y haga clic en



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“Encontrar doctores y centros de atención”. También puede obtener una copia del directorio si llama a Servicio a los Miembros. Para recibir ayuda para seleccionar un PCP, llame a Citas y Consejos Médicos. Con base en sus necesidades de atención médica, este equipo le ayudará a elegir un Proveedor del Plan que esté aceptando pacientes nuevos. También pueden ayudarle a encontrar un Proveedor del Plan que hable otros idiomas además de inglés.

2. Cómo Cambiar Su Médico de Cabecera Puede cambiar de PCP en cualquier momento. Llame a Citas y Consejos Médicos para hacer el cambio. También puede cambiar de PCP cuando visite un Centro de Atención del Plan.

B. Cómo Obtener una Referencia 1. Referencias

Los Proveedores del Plan ofrecen atención médica primaria y pediátrica. También brindan atención especializada en campos como la cirugía general, la cirugía ortopédica y la dermatología. Si su Proveedor del Plan decide que usted requiere Servicios cubiertos que no están disponibles por medio de nosotros, este lo referirá a un Proveedor dentro o fuera del Plan. La referencia puede ser dentro o fuera de nuestra Área de Servicio. Usted debe tener una referencia por escrito de parte de un Proveedor del Plan para obtener Servicios cubiertos de proveedores que no pertenezcan al Plan. La referencia debe contar con la aprobación del Plan de Salud. No todas las referencias se aprueban. Si usted no recibe una aprobación por escrito, es probable que tenga que pagar los servicios que reciba. Los Copagos de los Servicios cubiertos por referencia son iguales a los de los Servicios cubiertos brindados por un Proveedor del Plan. Usted no puede recibir una referencia para Servicios que no cubra este plan. La referencia está limitada a un Servicio, un tratamiento, una serie de tratamientos y un periodo en específico. Todos los Servicios por referencia deben solicitarse y aprobarse antes de la consulta. El Proveedor fuera del Plan solo tiene autorización de brindarle la atención especificada en la referencia. No pagaremos ningún otro tipo de atención a menos que el Plan de Salud lo apruebe por adelantado.

2. Autorreferencias a Especialidades Usted no necesita referencia para los siguientes servicios. A estos se les llama autorreferencias a especialidades. a. Atención obstétrica o ginecológica por parte de un Proveedor del Plan especializado

en obstetricia o ginecología. b. Visitas al consultorio de rutina en departamentos de atención especializada de

Kaiser Permanente, a excepción del Departamento de Anestesiología Clínica para el Tratamiento del Dolor.

Usted debe recibir una referencia por escrito para obtener Servicios de laboratorio o radiología, y para procedimientos especializados como una TC, IRM o cirugía. También se necesita una referencia por escrito y aprobada para las consultas de atención especializada con un Proveedor fuera del Plan. Consulte la sección “Referencias” unas líneas arriba.

3. Segundas Opiniones Usted puede obtener una segunda opinión por parte de un Médico del Plan acerca de cualquier Servicio cubierto que le propongan. Una segunda opinión es cuando usted consulta a otro Médico del Plan para que revise el plan de tratamiento del primer Médico del Plan que vio. Para obtener una segunda opinión, debe solicitarla y pagar el Copago que corresponda a esa consulta. También se necesita una referencia por escrito y aprobada para obtener segundas opiniones por parte de un Proveedor fuera del Plan. Consulte la sección “Referencias” unas líneas arriba.

C. Supervisión de Utilización de Servicios


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La Supervisión de Utilización de Servicios se usa para decidir si usted está recibiendo los Servicios correctos en el momento correcto. Cuando es necesario, se aplican los criterios de utilización junto con las opiniones de expertos médicos para tomar decisiones relativas a las aprobaciones. Cuando se solicita una aprobación de Servicios, el Quality and Resource Management Program del Plan de Salud adopta los siguientes principios de supervisión de utilización de servicios:

• Las decisiones relativas a la supervisión de utilización de servicios (antes del servicio, concurrentes y posteriores al servicio) se basan en la pertinencia de la atención, en los beneficios específicos del plan y en la elegibilidad actual.

• No se recompensa a ningún médico o miembro del personal que supervise la utilización de recursos por emitir negaciones de cobertura o servicios.

• No hay incentivos económicos para propiciar las negaciones de cobertura o servicios que tengan como consecuencia una disminución en el uso de los servicios.

Si tiene preguntas sobre la Supervisión de Utilización de Servicios, llame al 1-877-895-2705 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 4:30 p. m. El personal brindará los servicios de un intérprete telefónico sin costo para ayudar con las cuestiones de supervisión de utilización de servicios a las personas que no hablen inglés o que lo hablen poco. Si llama después del horario normal de atención, se transmitirá su mensaje a nuestro personal de supervisión de utilización de servicios. Se le devolverá la llamada al siguiente día hábil. Para obtener una copia de los principios de Supervisión de Utilización de Servicios, llame al número mencionado anteriormente. No tomamos decisiones sobre los servicios cubiertos o de revisión de la utilización con base en cuestiones morales o de creencias religiosas. Si se le niega algún servicio cubierto por cuestiones morales o de creencias religiosas, comuníquese con nosotros. Le ayudaremos a encontrar un proveedor diferente que le proporcione los servicios cubiertos que necesita. Se pueden hacer tres (3) tipos de solicitudes al Quality and Resource Management Program del Plan de Salud. Se trata de solicitudes Previas al Servicio, Concurrentes y Posteriores al Servicio. 1. Solicitudes Previas al Servicio y Concurrentes

La solicitud de Servicios que no ha recibido todavía se llama solicitud Previa al Servicio. Esto incluye la referencia por parte de su Proveedor del Plan a un proveedor externo para recibir Servicios cubiertos. La solicitud de continuación del pago de Servicios que usted está recibiendo, pero que terminarán o se reducirán se llama solicitud de Atención Concurrente. Si se hace una solicitud Previa al Servicio o Concurrente en su nombre, será necesario que espere a que el Plan de Salud tome una decisión con base en los principios de supervisión de utilización de servicios. El Plan de Salud le enviará un aviso para informarle su decisión. a. En el caso de una solicitud Previa al Servicio, puede tardar diez (10) días calendario a partir de

que recibamos la solicitud. Podemos ampliar el plazo de revisión hasta catorce (14) días calendario si usted nos lo pide. También podemos ampliar el plazo si necesitamos más información y el retraso es lo que más le conviene.

b. En el caso de las solicitudes de Atención Concurrente, le enviaremos una respuesta en diez (10) días calendario antes de la terminación o la reducción del Servicio.

2. Solicitud Posterior al Servicio La solicitud de Servicios que ya recibió se llama solicitud Posterior al Servicio. Esto incluye


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solicitudes relativas a Servicios de Emergencia fuera del Plan y Servicios no cubiertos. El Plan de Salud podría tardar hasta 30 días calendario en tomar una decisión relativa a una solicitud Posterior al Servicio. Si tenemos toda la información que necesitamos, le notificaremos por escrito nuestra decisión de pagar, denegar o limitar el pago solicitado. Si denegamos o limitamos el pago solicitado, le diremos cómo puede apelar la decisión.

D. Solicitud de Servicios Se puede realizar una solicitud de Servicios o una referencia a un proveedor externo para recibir atención que necesite urgentemente. A esto se le llama “Solicitud de Servicios de Urgencia”. Su Proveedor del Plan nos dirá si considera que la solicitud es urgente. El Plan de Salud puede determinar por su parte si la solicitud es urgente. Una solicitud suele ser urgente si: 1. La demora podría poner en riesgo grave su vida, su salud o su capacidad de recuperar sus funciones

al máximo;

2. La demora podría exponerlo a un dolor intenso en la opinión de un Médico del Plan que tenga conocimiento de su condición médica;

3. Su Proveedor del Plan pide que dicha solicitud se trate como urgente.

Si decidimos que la solicitud es urgente, le daremos el aviso tan pronto como lo requiera su estado de salud. El aviso puede ser escrito u oral. Este se hará a más tardar setenta y dos (72) horas después de la recepción de la solicitud. Podemos extender este plazo a 14 días calendario si: 1. Usted o su Proveedor del Plan solicitan una extensión; o

2. Decidimos que necesitamos más información y la extensión es lo que más le conviene.

Si extendemos el plazo, se lo notificaremos por escrito en los tres (3) días hábiles siguientes. Usted puede presentar una queja formal si no está de acuerdo con la extensión. Para obtener más información, consulte la sección “Satisfacción del Miembro y Procedimientos para Quejas Formales”. Una vez que revisemos la solicitud, es posible que necesitemos más información. Le notificaremos nuestra decisión dos (2) días hábiles después de que hayamos recibido la información adicional. Si no nos envía la información que solicitamos, le haremos saber nuestra decisión en un plazo de dos (2) días hábiles después de la presentación de la solicitud.

E. Centros de Atención del Plan Los Centros de Atención del Plan son Consultorios Médicos u Hospitales del Plan dentro de nuestra Área de Servicio con los que tenemos contrato para brindar Servicios cubiertos a nuestros Miembros. Ofrecemos atención médica en los Consultorios Médicos del Plan, los cuales tienen ubicaciones convenientes en nuestra Área de Servicio. Puede obtener todos los Servicios cubiertos que necesite en la mayoría de los Centros de Atención del Plan. Esto incluye atención especializada. Usted puede usar los Centros de Atención del Plan que más le convengan. Los Centros de Atención del Plan se muestran en nuestro directorio de proveedores, el cual actualizamos mensualmente. Puede obtener una copia actualizada del directorio si llama a Servicio a los Miembros. También puede conseguir una lista de los Centros de Atención del Plan en nuestro sitio web, kp.org/espanol, al hacer clic en “Localizar nuestros Servicios” y luego en “Encontrar doctores y centros de atención”.

F. Cómo Recibir la Atención que Necesita Si considera que tiene una Emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Cubrimos la atención de Emergencia en cualquier lugar del mundo, LAS 24 HORAS DEL DÍA, LOS 7 DÍAS DE LA SEMANA. No necesita una Autorización Previa para recibir Servicios de Emergencia.



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Cuando se encuentre dentro de nuestra Área de Servicio, solo pagaremos los Servicios de Atención de Urgencia que haya recibido por parte de un Proveedor del Plan. Si recibe Servicios de Atención de Urgencia por parte de un Proveedor fuera del Plan, dentro de nuestra Área de Servicio, tendrá que pagar el tratamiento médico que reciba. Cuando se encuentre fuera de nuestra Área de Servicio, nosotros pagaremos los Servicios de Atención de Urgencia que haya recibido por parte de un Proveedor fuera del Plan. Para obtener información sobre la cobertura de Servicios de Emergencia y de Atención de Urgencia, consulte “Servicios de Emergencia y Atención de Urgencia” en la sección “Beneficios (Qué Está Cubierto)”. Pautas para la Programación de Citas Las siguientes pautas para la programación de citas se aplican según el tipo de servicio:

Tipo de Servicio Pauta de Programación

Servicios de urgencia En las veinticuatro (24) horas posteriores a que se notifique a su médico de cabecera que necesita los servicios.

Problemas de salud que no sean de emergencia ni de urgencia

Dentro de los treinta (30) días calendario posteriores a la solicitud del servicio. Nota: Esta pauta no corresponde a las citas para exámenes físicos de rutina ni para consultas programadas de forma regular para la revisión de una condición médica crónica si en el programa se contempla que las consultas se lleven a cabo menos de una vez cada treinta (30) días calendario.

Atención no urgente de síntomas

Dentro de los sietes (7) días calendario posteriores a la solicitud del servicio.

Revisiones físicas de cuidados de rutina y evaluaciones de salud del comportamiento

Dentro de los treinta (30) días calendario posteriores a la solicitud del servicio.

Citas de seguimiento Dentro de los siete (7) días calendario posteriores al alta hospitalaria.

Diagnóstico y tratamiento de trastornos de salud mental que no sean de emergencia ni de urgencia


Diagnóstico y tratamiento de una condición por abuso de sustancias que no sea de emergencia ni de urgencia


Atención de salud mental de emergencia

Dentro de los quince (15) minutos posteriores al contacto inicial por teléfono, incluida la accesibilidad a TTY; en persona, en un plazo de una (1) hora después del contacto en áreas urbanas y suburbanas, y en un plazo de dos (2) horas después del contacto en áreas rurales y fronterizas.

Nota: Si hacemos algún cambio a algún Consultorio Médico del Plan en el Área de Servicio, le notificaremos el cambio por correo.


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G. Cláusula sobre la Continuidad de la Atención Brindaremos servicios de Continuidad de la Atención a miembros recién inscritos. Para los propósitos de esta EOC, Continuidad de la Atención significa que cubriremos la atención y los tratamientos de transición Necesarios desde el Punto de Vista Médico que haya recibido por parte de sus proveedores de atención médica anteriores (Proveedores fuera del Plan) si los Servicios están cubiertos de otro modo según esta EOC. Esto incluye a miembros con necesidades de atención médica especiales. En las necesidades especiales de atención médica se contemplan, entre otras: las de salud mental; los problemas de salud de alto riesgo; los problemas funcionales, las barreras del idioma o de la comprensión, y otros problemas de salud complejos. Hable con su PCP sobre la atención o el tratamiento que está recibiendo por parte de un Proveedor fuera del Plan y de la necesidad de hacer la transición de estos Servicios a Kaiser Permanente. Periodo de Transición El periodo de transición para la Continuidad de la Atención es un periodo limitado que servirá para garantizarle que recibirá la atención Necesaria desde el Punto de Vista Médico adecuada para su condición médica. En la mayoría de los casos, este periodo no será mayor de 60 días calendario. El periodo de transición para miembros con necesidades de atención médica especiales es de: a. 60 días calendario en el caso de los Servicios cubiertos proporcionados por Proveedores fuera del Plan. b. 75 días calendario en el caso de los Servicios cubiertos proporcionados por Proveedores auxiliares o fuera de la red. Nota: Las Miembros que estén en el segundo o tercer trimestre del embarazo pueden seguir consultando a su Proveedor fuera del Plan hasta que se haya completado la atención posparto. Usted debe hacer la transición para que lo atienda un médico del Grupo Médico antes de que termine el periodo autorizado. No hacer la transición para que lo atienda un médico del Grupo Médico antes de que termine este periodo tendrá como consecuencia que el Plan de Salud deje de pagar cualquier reclamo pendiente y futuro del Proveedor fuera del Plan.

H. Reprogramación de los Servicios Podemos reprogramar las citas no urgentes si usted nos debe dinero por Servicios que haya recibido anteriormente. Cuando usted pague el monto que nos debe o establezca un plan de pago, podrá programar estas citas nuevamente.

I. Cómo Usar Su Tarjeta de Identificación del Plan Todos los Miembros reciben una tarjeta de Identificación (ID) del Plan de Salud. Su tarjeta tendrá un Número de Historia Clínica. Se le pedirá su Número de Historia Clínica cuando llame para pedir consejos o para hacer una cita, o cuando acuda a un Proveedor del Plan para recibir atención. El Número de Historia Clínica se utiliza para identificar sus registros de salud y la información de inscripción. Usted siempre debe tener el mismo Número de Historia Clínica. Llame a Servicio a los Miembros si alguna vez cometemos un error y generamos más de un Número de Historia Clínica para usted. Si necesita reemplazar su tarjeta de Identificación del Plan de Salud, llame a Servicio a los Miembros. Su tarjeta de Identificación del Plan de Salud se utilizará únicamente para fines de identificación. Para recibir Servicios, debe ser un Miembro activo del Plan de Salud. A cualquier persona que no sea Miembro se le facturarán los Servicios que le brindemos como no Miembro y se le denegarán los reclamos de todos los Servicios recibidos por parte de proveedores fuera del Plan. Si usted permite que otra persona use su tarjeta de Identificación del Plan de Salud, tendremos derecho a retirarle la tarjeta y cancelar su inscripción. Consulte la sección “Cancelación de la Inscripción” para obtener más información. Cuando usted reciba Servicios, tendrá que mostrar una Identificación con fotografía y su tarjeta de Identificación del Plan de Salud. Esto nos ayuda a proteger su identidad y a proteger mejor su cobertura


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y su información médica de los fraudes. Si cree que ha sido víctima de un fraude, llame a Servicio a los Miembros.

VIII. BENEFICIOS (QUÉ ESTÁ CUBIERTO) En esta sección se describen los Servicios que puede recibir como Miembro del CHP+. No cubrimos Servicios enumerados como exclusión en este folleto. Sus beneficios están sujetos a las limitaciones y excepciones que se mencionan a lo largo de esta EOC. Los Servicios están cubiertos solamente si se cumplen las siguientes tres condiciones:

• Los Servicios son Necesarios desde el Punto de Vista Médico según se definen en esta EOC; y

• Los Servicios son proporcionados, recetados, autorizados o indicados por un médico del Plan. Esto no corresponde en los casos que se mencionan en las secciones siguientes de esta EOC: o “Servicios de Emergencia”; y o “Atención de Urgencia Fuera del Plan”; y

• Usted recibe los Servicios por parte de Proveedores del Plan dentro de nuestra Área de Servicio. Esto no corresponde en los casos que se mencionan en las secciones siguientes de esta EOC: o “Cómo Obtener una Referencia” y “Autorreferencias a Especialidades”; y o “Servicios de Emergencia”; y o “Servicios de Atención de Urgencia Cuando se Encuentre Fuera del Área de Servicio”.

Las exclusiones y limitaciones que solo corresponden a un beneficio en particular se describen en esta sección: “Beneficios (Qué está Cubierto)”. Las exclusiones, limitaciones y reducciones correspondientes a todos los beneficios se describen en la sección “Exclusiones y Limitaciones (Qué No está Cubierto)”. Nota: Se pueden aplicar Copagos a los beneficios que se mencionan a continuación. Para saber cuánto le costará un beneficio o un Servicio, consulte la sección “Lista de Beneficios (Quién Paga Qué)”.

A. Atención para Pacientes Ambulatorios 1. Atención para Pacientes Ambulatorios para la Atención Preventiva, el Diagnóstico y el Tratamiento

Cubrimos la atención para pacientes ambulatorios para la atención preventiva, el diagnóstico y el tratamiento. Esto incluye los Servicios médicos profesionales de médicos y otros profesionales del cuidado de la salud: (i) en el consultorio del médico; (ii) durante las consultas en el consultorio médico; (iii) en un Centro de Enfermería Especializada o (iv) en casa. La atención para pacientes ambulatorios incluye: a. Consultas de atención primaria: Servicios de medicina familiar, medicina interna y pediatría. b. Consultas de atención especializada: Servicios de proveedores que no son de atención primaria,

según se define en el punto anterior. c. Consultas prenatales y posparto de rutina (Sin cargo). Los beneficios prenatales de rutina cubren

los exámenes realizados en el consultorio, los análisis químicos de orina de rutina y las pruebas de esfuerzo fetal que se lleven a cabo durante la visita al consultorio. Consulte la sección correspondiente de su “Lista de Beneficios (Quién Paga Qué)” para conocer el Copago de todos los demás Servicios que se reciban durante una consulta prenatal.

d. Pruebas y tratamiento para las alergias. e. Tratamiento de Barniz de fluoruro. f. Consultas con farmacéuticos clínicos. g. Medicamentos, vendajes y yesos administrados durante una consulta cubierta (Sin cargo).


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h. Cirugía para pacientes ambulatorios. i. Sangre, productos derivados de la sangre y su administración. j. Segunda opinión. k. Consultas a domicilio. l. Servicios Medicosociales. m. Servicios de atención preventiva (consulte “Servicios de Atención Preventiva” en esta sección de

“Beneficios [Qué está Cubierto]” para obtener más detalles). n. Servicios de Atención virtual.

2. Exclusiones de la Atención para Pacientes Ambulatorios El plan no cubre los siguientes Servicios:

Operaciones de cambio de sexo, preparación para la operación de cambio de sexo o complicaciones que surjan de la operación de cambio de sexo.

B. Atención para Pacientes Hospitalizados 1. Servicios para Pacientes Hospitalizados en un Hospital del Plan

Cubrimos los Servicios para pacientes hospitalizados en un Hospital del Plan si los Servicios se brindan de manera habitual en hospitales generales de atención de problemas médicos agudos en nuestras Área de Servicio. Los siguientes Servicios están cubiertos: a. Habitación y alimentación en una habitación semiprivada (con dos o más camas). Se brinda una

habitación privada o atención privada de enfermería si el Médico del Plan lo considera Necesario desde el Punto de Vista Médico.

b. Cuidados intensivos y Servicios hospitalarios relacionados. c. Servicios profesionales de médicos y otros profesionales del cuidado de la salud durante

su hospitalización. d. Atención de enfermería general. e. Atención obstétrica y parto. Incluye el parto por cesárea.

i. Si la hospitalización cubierta para el parto termina después de las 8 p. m., la cobertura se prolongará hasta las 8 a. m. del día siguiente.

ii. Es posible que su Médico del Plan pida que se lleve a cabo una consulta de seguimiento para usted y su recién nacido dentro de las 48 horas posteriores al alta hospitalaria. Esto puede ocurrir si la dan de alta dentro de las 48 horas posteriores al parto o dentro de las 96 horas posteriores si el parto fue por cesárea.

iii. Si su recién nacido se queda en el hospital después de que la den de alta, los Servicios que reciba generarán Copagos. Usted debe pagar los copagos del recién nacido.

f. Se cubre la cirugía bariátrica si usted cumple los criterios del Grupo Médico. g. Alimentos y dietas especiales. h. Otros Servicios y suministros del hospital, como:

i. Quirófanos y salas de recuperación, de maternidad y de otros tratamientos. ii. Fármacos y medicinas recetados. iii. Pruebas de laboratorio y radiografías para diagnóstico. iv. Sangre, productos derivados de la sangre y su administración. v. Servicios de vendajes, férulas, yesos y materiales esterilizados. vi. Anestésicos, incluidos los Servicios del enfermero anestesista.


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vii. Suministros y aparatos médicos, equipo médico (incluido el oxígeno) y cualquier artículo cubierto que el hospital haya cobrado para usarse en casa.

2. Exclusiones a la Atención para Pacientes Hospitalizados El plan no cubre los siguientes Servicios: a. Servicios Dentales, con excepción de los casos en los que cubrimos la hospitalización y la

anestesia general para Servicios dentales proporcionados a Miembros por disposición de la ley estatal.

b. Cirugía estética relacionada con una cirugía bariátrica. c. Operaciones de cambio de sexo, preparación para la operación de cambio de sexo o

complicaciones que surjan de la operación de cambio de sexo.

C. Servicios de Ambulancia 1. Cobertura

Cubrimos los Servicios de ambulancia solamente si su condición requiere el uso de Servicios médicos que solo puede brindar una ambulancia autorizada.

2. Exclusiones de los Servicios de Ambulancia El plan no cubre lo siguiente: a. Servicios de ambulancia de rutina que No Sean de Emergencia en el hogar o en otra ubicación de

atención médica que no sea aguda. b. Transporte en automóvil, taxi, autobús, camioneta equipada para el transporte en camilla (van),

minivan o cualquier otro medio de transporte, incluso si es la única manera de trasladarse hacia un Proveedor del Plan.

D. Atención para Diálisis Cubrimos los Servicios de diálisis por insuficiencia renal aguda e insuficiencia renal terminal, si se cumplen todas las condiciones siguientes: 1. Los Servicios se proporcionan dentro de nuestra Área de Servicio; y 2. Usted cumple todos los criterios médicos del Grupo Médico; y 3. El centro de atención está certificado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers

for Medicare & Medicaid Services, CMS) y tiene contrato con el Plan de Salud; y 4. Un Médico del Plan hace la referencia por escrito para que lo atiendan en el centro de atención. Después de obtener una referencia a un centro de diálisis, cubrimos: el equipo, la capacitación y los suministros médicos que se necesiten para llevar a cabo la diálisis en el hogar.

E. Medicamentos, Suministros y Suplementos Usamos una lista de medicamentos recetados disponibles. Una lista de medicamentos recetados disponibles es una relación de medicamentos de venta con receta que cuentan con la aprobación del comité encargado de la realización de dicha lista para nuestros Miembros. Nuestro comité se compone de médicos y farmacéuticos. Se le conoce como Comité de Farmacia y Terapéutica. El comité selecciona medicamentos de venta con receta de nuestra lista de medicamentos recetados disponibles con base en varios factores. Entre ellos están la seguridad y la eficacia, como se determina mediante la revisión de la literatura y las investigaciones médicas. El comité se reúne regularmente para considerar añadir o quitar medicamentos de venta con receta de la lista de medicamentos recetados disponibles. Si le gustaría recibir información acerca de si un medicamento está incluido en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles, llame a Servicio a los Miembros. 1. Cobertura

a. Medicamentos de Venta con Receta para Pacientes Ambulatorios


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Esta sección le indica qué medicamentos, suministros y suplementos están cubiertos si acude a una Farmacia del Plan. Usted puede encontrar un centro de atención con una Farmacia del Plan en nuestro sitio web. Visite kp.org/espanol y haga clic en “Localizar nuestros servicios”, y luego en “Encontrar doctores y centros de atención”. También puede llamar a Servicio a los Miembros para pedir ayuda. Los siguientes medicamentos están cubiertos solamente si los receta: (i) un Médico del Plan; (ii) un médico que haya atendido al Miembro por referencia de un Médico del Plan o (iii) un dentista (cuando los receta para condiciones agudas), y cuando usted los consigue en las Farmacias del Plan: i. Insulina ii. Medicamentos que, de conformidad con la ley, requieren receta médica. Los medicamentos cubiertos se brindan en las cantidades indicadas y con el Copago que se menciona en la “Lista de Beneficios (Quién Paga Qué)”. Si el Copago de su medicamento de venta con receta que se menciona en la “Lista de Beneficios (Quién Paga Qué)” es superior al costo de su medicamento de venta con receta, usted pagará el costo del medicamento, no el Copago. Las Farmacias del Plan pueden sustituir un medicamento de marca con un genérico equivalente, a menos que el Médico del Plan no lo permita. Si usted pide un medicamento de marca cuando el producto preferido es un medicamento genérico equivalente, usted deberá pagar la diferencia de precio entre el medicamento genérico equivalente preferido que recetó el Médico del Plan y el medicamento de marca solicitado. Si el medicamento de marca se receta por Necesidad desde el Punto de Vista Médico, usted solo pagará el Copago del medicamento de marca. El Plan de Salud surtirá, aplicando el Copago de los medicamentos de marca, los medicamentos genéricos disponibles en Estados Unidos que una sola empresa fabrica y que no aparecen como genéricos en las bases de datos actualizadas de medicamentos disponibles para su comercialización. La cantidad cubierta será la que resulte menor entre la cantidad recetada y el Límite de Días de Suministro. El Límite de Días de Suministro es la cantidad de medicamento que se puede surtir cada vez. Por ejemplo: usted puede recibir un suministro para 30 días. La cantidad cubierta no puede exceder el Límite de Días de Suministro de cada medicamento de mantenimiento o alcanzar el Límite de Días de Suministro de cada medicamento que no sea de mantenimiento. Algunos medicamentos tienen un mayor potencial de que se desperdicien o de que se les dé un uso inapropiado. Esos medicamentos se proporcionarán hasta para 30 días con el Copago para el medicamento de venta con receta. No se cubrirá ninguna cantidad que usted reciba y que exceda los días de suministro. Si usted recibe un suministro que sobrepase la cantidad apropiada para los días correspondientes, toda cantidad recetada que exceda el límite se le cobrará aplicando las tarifas de no Miembro. Cada resurtido de medicamentos se hará con base en el mismo criterio que se siguió para la receta médica original. Kaiser Permanente puede fijar límites a las cantidades de medicamentos de venta con receta específicos.

b. Medicamentos Administrados Cubrimos los siguientes medicamentos administrados como parte de sus beneficios de Atención para Pacientes Hospitalizados y del Centro de Enfermería Especializada. Los siguientes medicamentos se cubren sin cargo: (i) si se administran en un Consultorio Médico del Plan; o (ii) durante las consultas a domicilio si se requiere la administración o la observación por parte del personal médico.

• Fármacos y medicamentos inyectables;

• Materiales radioactivos utilizados para fines terapéuticos;



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• Vacunas e inmunizaciones cuyo uso esté aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) de los Estados Unidos; y

• Materiales para pruebas y tratamientos para alergias. c. Envío de Medicamentos de Venta con Receta por Correo

Si lo solicita, el resurtido de los medicamentos de mantenimiento se enviará por correo por medio del servicio de pedido por correo de medicamentos de venta con receta de Kaiser Permanente, sin cargo por franqueo ni manejo. Usted puede recibir por correo hasta la cantidad máxima de días de suministro de los medicamentos de mantenimiento que le hayan recetado los Médicos del Plan si paga el Copago correspondiente. El Plan de Salud define cuáles son los medicamentos de mantenimiento. Algunos medicamentos tienen un mayor potencial de que se desperdicien o de que se les dé un uso inapropiado. Esos medicamentos no están disponibles para el servicio de pedido por correo. Para obtener información sobre nuestro servicio de pedido por correo de medicamentos de venta con receta y de los medicamentos que no están disponibles para el pedido por correo, comuníquese con Servicio a los Miembros.

d. Suplementos Alimenticios Los siguientes se proporcionan según su beneficio de Atención para Pacientes Hospitalizados: productos modificados de aminoácidos recetados que se usen en el tratamiento de anomalías congénitas del metabolismo de los aminoácidos; productos elementales de nutrición intestinal y parenteral; fórmulas para sondas de gastrostomía; y fórmulas para niños con trastornos gastrointestinales, síndromes de malabsorción o una condición que afecte el patrón de crecimiento, o la nutrición o absorción normal. Los productos anteriores se cubren con el Copago que corresponde a los productos autoadministrados. No se cubren los productos alimenticios para la alimentación intestinal.

e. Suministros y Accesorios Recetados Se le brindarán los suministros recetados si los obtiene en una Farmacia del Plan o en sitios aprobados por el Plan de Salud. Esos artículos incluyen, entre otros, suministros para el monitoreo de la glucosa en casa; jeringas desechables para la administración de insulina; tiras reactivas para la medición de glucosa; tabletas para la prueba de cetonas y tiras reactivas para la detección de nitratos de uso doméstico en el caso de los pacientes pediátricos. Para obtener más información, consulte la “Lista de Beneficios (Quién Paga Qué)”.

2. Limitaciones a. Las vacunas para adultos y niños se limitan a aquellas que no son experimentales, que son

indicadas por el médico y que coinciden con la práctica médica aceptada. b. Es posible que algunos medicamentos requieran autorización previa. No necesita obtener una

autorización previa para ningún medicamento recetado aprobado por la Administración de Alimentos y Fármacos (Food and Drug Administration, FDA) que se incluya en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles para el tratamiento de trastornos por abuso de sustancias.

c. Con excepción de los medicamentos para el tratamiento de trastornos por abuso de sustancias, podemos aplicar terapia escalonada para ciertos medicamentos.

d. Los medicamentos compuestos están cubiertos siempre y cuando estén en la lista de medicamentos recetados disponibles.

3. Exclusiones en Medicamentos, Suministros y Suplementos El plan no cubre lo siguiente: a. Suministros desechables para uso doméstico, como apósitos, gasas, cinta adhesiva, antisépticos,

vendajes y vendajes elásticos. b. Medicamentos e inyecciones para tratar las disfunciones sexuales.


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c. Medicamentos o inyecciones para el tratamiento de la infertilidad. d. Medicamentos recetados necesarios para Servicios que no se incluyen en el contrato del CHP+. e. Medicamentos para acortar la duración del resfriado común. f. Medicamentos para mejorar el rendimiento atlético. g. Medicamentos para los tratamientos de control del peso. h. Medicamentos disponibles sin receta y con receta con la misma concentración. i. Medicamentos o clases de medicamentos que nuestro Comité de Farmacia y Terapéutica

haya excluido. j. A menos que el Plan de Salud lo apruebe, medicamentos:

i. No aprobados por la FDA; y ii. Que no sean de uso general desde el 1 de marzo del año anterior a su fecha de vigencia o su

última renovación. k. Medicamentos de venta con receta que tengan un empaque diferente al empaque estándar de la

farmacia que los surte. l. Reemplazos de medicamentos de venta con receta por cualquier razón. Esto incluye

medicamentos recetados derramados, perdidos, dañados o robados. m. Medicamentos no preferidos, con excepción de los medicamentos recetados y autorizados por

medio del proceso de medicamentos no preferidos.

F. Equipo Médico Duradero (DME) y Próstesis y Aparatos Ortopédicos Cubrimos el Equipo Médico Duradero (Durable Medical Equipment, DME), las prótesis y los aparatos ortopédicos incluidos en nuestra Lista de DME.

• Es necesario que los recete un Médico del Plan.

• Requieren la Autorización Previa del Plan de Salud.

• Es necesario que los obtenga de fuentes aprobadas por el Plan de Salud. El Plan de Salud determina si los artículos deben comprarse o rentarse. Se cubrirán los repuestos necesarios debido al desgaste normal si el DME sigue siendo necesario desde el punto de vista médico. No se cubrirán los repuestos si: (i) se dañaron debido a la negligencia o el maltrato, o (ii) se perdieron. Para obtener más información, consulte la “Lista de Beneficios (Quién Paga Qué)”. Los ajustes, las reparaciones y las adaptaciones necesarios están cubiertos si no son resultado del mal uso. El Plan de Salud puede reparar o reemplazar un aparato si lo considera necesario. La reparación y el reemplazo del equipo defectuoso se cubren sin cargo. Se le cobrará a usted como si no fuera Miembro cualquier DME, prótesis o aparato ortopédico, o cualquier reparación o ajuste necesario después de que el Plan de Salud haya pagado el beneficio máximo anual de cada año. Limitaciones: La cobertura se limita a: (1) un artículo estándar de DME, un aparato ortopédico o protésico que cubra las necesidades médicas del Miembro y (2) el beneficio máximo anual que paga el Plan de Salud como se menciona en la “Lista de Beneficios (Quién Paga Qué)”. 1. Equipo Médico Duradero (DME)

a. Cobertura i. El DME que es Necesario desde el Punto de Vista Médico y que se menciona en nuestra

Lista de DME. ii. El DME es el equipo Necesario desde el Punto de Vista Médico que puede usarse en casa. Es


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capaz de resistir el uso constante y solo debe usarlo la persona con una enfermedad o lesión. Incluye, entre otros, los monitores para la apnea infantil, las bombas de insulina y sus suministros, así como oxígeno y equipo dispensador de oxígeno.

iii. Se proporcionan bombas de insulina y sus suministros cuando se cumplen las pautas clínicas y cuando usted las obtiene en sitios aprobados por el Plan de Salud. El beneficio máximo anual no se aplica a las bombas de insulina ni a sus suministros.

iv. El equipo dispensador de oxígeno y el oxígeno que se usen en el hogar están cubiertos. La recarga de oxígeno está cubierta si usted se encuentra temporalmente fuera del Área de Servicio. Para tener la cobertura, debe de contar con una orden preexistente de oxígeno y debe adquirirlo por parte de un proveedor aprobado por el Plan de Salud.

v. Cuando su uso ya no esté indicado por un Médico del Plan, el DME debe devolverse al Plan de Salud o a su representante. Si no se devuelve el equipo, deberá pagarlo al Plan de Salud o a su representante al precio del mercado justo que el Plan de Salud establezca.

b. Limitación: La cobertura se limita al precio de compra o de renta más bajo, tal y como lo determina el Plan de Salud.

c. Exclusiones del Equipo Médico Duradero El plan no cubre lo siguiente: i. Monitores electrónicos de funciones del organismo, excepto los monitores para la

apnea infantil. ii. Dispositivos para realizar exámenes médicos de líquidos, excreciones o sustancias

corporales. Nota: Las tiras reactivas de nitrato para las pruebas de orina de uso doméstico para pacientes de pediatría están cubiertas y no se excluyen.

iii. Los artículos no médicos como baños sauna o artículos para elevadores. iv. Equipo para ejercicio o higiene. v. Equipos o artículos de comodidad, conveniencia o lujo. vi. Suministros desechables para uso doméstico, como apósitos, gasas, cinta adhesiva,

antisépticos, vendajes y vendajes elásticos. vii. Reemplazo de equipo perdido. viii. Reparación, ajustes o reemplazos por mal uso. ix. Más de una pieza de DME que esencialmente tenga la misma función, con excepción de los

reemplazos; no se cubre el equipo de repuesto o de uso alternado. 2. Aparatos Protésicos

a. Cobertura Los aparatos protésicos son aquellos que sustituyen una parte de un órgano o de una extremidad del cuerpo, o el órgano o extremidad en su totalidad. La cobertura de los aparatos protésicos incluye: i. Dispositivos implantados internamente con fines funcionales. Por ejemplo, marcapasos y

articulaciones de cadera. (El beneficio máximo anual no se aplica). ii. Aparatos protésicos para Miembros que se han sometido a una mastectomía. El Grupo Médico

le indica dónde obtener los aparatos. Se reemplazará el aparato cuando ya no resulte funcional. Se proporcionarán prótesis hechas a la medida cuando sea necesario. (El beneficio máximo anual no se aplica).

iii. Los aparatos protésicos como los obturadores y dispositivos para el habla y la alimentación necesarios para el tratamiento del labio leporino y el paladar hendido. Es necesario que los recete un Médico del Plan y que se adquieran de fuentes aprobadas por el Plan de Salud. (El beneficio máximo anual no se aplica).

iv. Los aparatos protésicos cuyo fin sea reemplazar, en todo o en parte, un brazo o una pierna


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cuando los recete un Médico del Plan como Necesario desde el Punto de Vista Médico. Es necesario que los obtenga de fuentes aprobadas por el Plan de Salud. El pago por parte del Plan de Salud se basará en esta EOC. (El beneficio máximo anual no se aplica).

b. Exclusiones en los Aparatos Protésicos El plan no cubre lo siguiente: i. Prótesis dentales, excepto aquellas que sean Necesarias desde el Punto de Vista Médico para

el tratamiento del labio leporino y el paladar hendido como se describió anteriormente. ii. Aparatos, equipo y prótesis implantados internamente relacionados con la disfunción eréctil. iii. Más de un aparato protésico para la misma parte del cuerpo, excepto los reemplazos.

Aparatos de repuesto o de uso alternado no proporcionados. iv. Reemplazo de aparatos protésicos perdidos. v. Reparaciones, ajustes o reemplazos necesarios debido al mal uso.

3. Aparatos Ortopédicos a. Cobertura

Los aparatos ortopédicos son dispositivos externos rígidos o semirrígidos (que no sean yesos) que: (i) son necesarios para sostener o corregir una forma o función defectuosa de una parte del cuerpo que no funciona o que no lo hace bien; o (ii) impiden el movimiento de una parte del cuerpo enferma o lesionada.

b. Exclusiones en los Aparatos Ortopédicos No se cubre lo siguiente: i. Zapatos correctivos y aparatos ortopédicos para uso podiátrico, y soportes del arco. Esta

exclusión no incluye: zapatos terapéuticos o para pie diabético para pacientes con diagnóstico de enfermedad vascular periférica o neuropatía periférica.

ii. Dispositivos y aparatos dentales. El tratamiento Necesario desde el Punto de Vista Médico del labio leporino o del paladar hendido se cubre cuando lo indica un Médico del Plan. Si una póliza o un contrato de seguro dental cubre estos Servicios para el Miembro, nosotros no los cubriremos.

iii. Aparatos ortopédicos experimentales y de investigación. iv. Más de un aparato ortopédico para la misma parte del cuerpo, excepto los reemplazos.

Los aparatos de repuesto o de uso alternado no están cubiertos. v. Reemplazo de aparatos ortopédicos perdidos. vi. Reparaciones, ajustes o reemplazos necesarios debido al mal uso.

G. Servicios de Emergencia y de Atención de Urgencia 1. Servicios de Emergencia

Si considera que tiene una Emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano. Los Servicios de Emergencia están disponibles en todo momento, LAS 24 HORAS DEL DÍA, LOS 7 DÍAS DE LA SEMANA. Usted no necesita una Autorización Previa ni una referencia. Usted tiene derecho a usar cualquier hospital u otra instalación de atención de emergencia. Cubrimos los Servicios de Emergencia que reciba de Proveedores del Plan y de Proveedores fuera del Plan en cualquier lugar del mundo. Para obtener más información acerca de los beneficios de Emergencia lejos de casa, llame a Servicio a los Miembros. a. Después de que se Estabilice su Emergencia (Cuidados de Posestabilización)

Después de que se Estabilice su Emergencia (ya sea dentro o fuera de nuestra Área de Servicio), cubriremos los Servicios que podría necesitar cuando los apruebe un Proveedor del Plan. A estos Servicios se les llama Servicios de Posestabilización. Estos son Servicios que un proveedor de Servicios de Emergencia dice que son necesarios antes de que pueda irse a casa o de que lo


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trasladen a un Centro de Atención del Plan para continuar con la atención que necesita. Una vez que se usted esté estable, la atención continua ya no se considera una Condición Médica de Emergencia. En ese momento decidiremos si lo deben transferir a un Centro de Atención del Plan para que reciba atención continua. Es necesario que autoricemos previamente los Servicios continuos fuera del Plan para que se cubran. Cuando los aprobemos, ayudaremos a transferirlo a un Centro de Atención del Plan dentro del Área de Servicio. Los Servicios que no son de Emergencia no estarán cubiertos después de que aprobemos su traslado a un Centro de Atención del Plan. Usted será responsable del pago de cualquier tratamiento de Posestabilización si decide permanecer en el Centro de Atención que No Pertenece al Plan.

b. Aviso al Plan de Salud de la Recepción de Servicios de Emergencia Le pedimos que si lo admiten en un Hospital o en un Centro de Atención que No Pertenece al Plan o en un hospital que hayamos contratado para proporcionar Servicios de Emergencia, usted o alguien en su nombre nos avise en un plazo de 24 horas o lo antes posible. Llame a Servicio a los Miembros. Tome en cuenta que si usted recibe Servicios que no sean de Emergencia, es posible que se le cobre un Copago adicional. El plan no cubre los siguientes Servicios: i. La atención de rutina que no corresponda al tratamiento de una Condición Médica de

Emergencia y que proporcione un centro médico de emergencia. ii. La atención de seguimiento que no se autorice previamente. Cualquier Servicio que

necesite después de su Estabilización debe proporcionarlo el Proveedor del Plan; no debe prestarse en un centro médico de emergencia.

2. Servicios de Atención de Urgencia Los Servicios de Atención de Urgencia son Servicios que no son Servicios de Emergencia y que se requieren para prevenir un deterioro grave de su salud, y que son necesarios como consecuencia de una enfermedad, lesión o condición imprevista. Si usted tiene una enfermedad o lesión y no está seguro de la clase de atención que necesita, nuestros Enfermeros de Consulta pueden ayudarle. Están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Nuestros enfermeros de consulta son enfermeros con práctica médica (Registered Nurse, RN) que recibieron una capacitación especial para ayudar a evaluar síntomas médicos y dar consejos por teléfono, siempre que sea apropiado hacerlo desde el punto de vista médico. A menudo pueden responder preguntas sobre un problema menor o aconsejarle qué pasos seguir. Lo anterior puede incluir programarle una cita o referirlo a un Centro de Atención del Plan de Servicios de Atención de Urgencia o a una sala de emergencias. a. Servicios de Atención de Urgencia Cuando Se Encuentre dentro del Área de Servicio

Si usted se encuentra dentro del Área de Servicio y necesita Servicios de Atención de Urgencia, no es necesario que obtenga una Autorización Previa si acude a un Proveedor del Plan. Si acude a un Proveedor fuera del Plan sin una Autorización Previa, no pagaremos los Servicios de Atención de Urgencia (ni ningún Servicio relacionado) que reciba. Para obtener información acerca de los Centros de Atención del Plan de Servicios de Atención de Urgencia, llame a Servicio a los Miembros o visite kp.org/espanol. Los Servicios de Atención de Urgencia se cubren en los Centros de Atención del Plan dentro del Área de Servicio. Usted pagará un Copago por visita al consultorio como se menciona en la “Lista de Beneficios (Quién Paga Qué)”. Si recibe Servicios de Atención de Urgencia por parte de un Proveedor fuera del Plan, usted tendrá que pagar la atención.



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b. Servicios de Atención de Urgencia Cuando Se Encuentre Fuera del Área de Servicio Si usted se encuentra fuera del Área de Servicio y necesita Servicios de Atención de Urgencia, podrá acudir a un Proveedor fuera del Plan sin obtener una Autorización Previa. No es necesario que llame a Servicio a los Miembros antes de recibir los Servicios de Atención de Urgencia.

H. Servicios de Planificación Familiar Esta sección lo orienta sobre los servicios cubiertos y sobre las exclusiones en los servicios de planificación familiar. Los Servicios de planificación familiar son servicios Necesarios desde el Punto de Vista Médico para prevenir o retrasar el embarazo. Estos servicios no requieren autorización previa ni referencia para ningún proveedor sin importar si son de la red o no. Puede ser un PCP o un ginecobstetra. 1. Cobertura

Cubrimos los siguientes servicios de planificación familiar: a. Anticonceptivos con receta médica. b. Depo-Provera para fines anticonceptivos. c. Colocación de diafragma o capuchón cervical. d. Inserción y remoción quirúrgica de Implantes Anticonceptivos. e. Colocación, inserción o remoción de un Dispositivo Intrauterino (DIU). f. DIU, diafragmas, Implantes Anticonceptivos y capuchones cervicales que se proporcionen en el

consultorio del proveedor. 2. Exclusiones de los Servicios de Planificación Familiar

El plan no cubre los siguientes Servicios: a. Esterilización quirúrgica (por ejemplo, ligadura de trompas o vasectomía) y servicios

relacionados. b. Reversión de procedimientos de esterilización. c. Algunos productos anticonceptivos de venta sin receta como espermicidas. d. Asesoramiento genético y pruebas de preconcepción, de paternidad o por orden judicial (por

ejemplo, pruebas para determinar el sexo o las características físicas de un bebé no nacido). e. La elección de interrumpir un embarazo (terminación voluntaria) a menos que sea para salvar la

vida de la madre o porque el embarazo es el resultado de una violación o del incesto.

I. Servicios de Educación para la Salud Proporcionamos citas de educación para la salud para ayudar a adquirir conocimiento sobre las enfermedades crónicas como la diabetes y la hipertensión. Además, orientamos sobre el cuidado personal en temas como el manejo de estrés y la nutrición.

J. Servicios para la Audición 1. Cobertura

Cubrimos las pruebas y los exámenes de audición hasta los 18 años de edad para determinar si es necesaria una corrección auditiva. Si se verifica que usted tiene pérdida de la audición, la cobertura incluye: a. Aparatos auditivos iniciales y sus reemplazos con una frecuencia que no supere los 5 años; b. Un aparato auditivo nuevo cuando las modificaciones al aparato existente no satisfagan sus

necesidades adecuadamente; y c. Servicios y suministros que incluyen, entre otros, la evaluación inicial, la colocación, los

ajustes y el entrenamiento auditivo, que se proporciona de acuerdo con los estándares profesionales aceptados.


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K. Atención Médica a Domicilio 1. Cobertura

Cubrimos los Servicios de atención de enfermería especializada, los Servicios de auxiliares de salud a domicilio y los Servicios medicosociales únicamente: a. en Atención de Medio Tiempo o Intermitente, según lo establecido en la "Lista de Beneficios

(Quién Paga Qué)"; y b. dentro de nuestra Área de Servicio; y c. si usted no puede salir de su casa; y d. si un Médico del Plan determina que es posible supervisar y controlar de manera eficaz la

atención en el hogar. La Atención de Medio Tiempo o Intermitente se refiere a los Servicios de enfermería especializada y de auxiliares de salud a domicilio proporcionados de vez en cuando y de manera parcial. Estos Servicios están disponibles cuando son Necesarios desde el Punto de Vista Médico:

• hasta 28 horas a la semana combinadas con cualquier cantidad de días por semana; y

• menos de ocho (8) horas al día. El Plan de Salud puede aprobar hasta 35 horas de tiempo adicional a la semana, pero menos de ocho (8) horas al día según el caso. Nota: Las radiografías, las pruebas de laboratorio y los procedimientos especiales de radiografías no están cubiertos en esta sección (consulte “Radiografías, Pruebas de Laboratorio y Procedimientos Especiales de Radiografías”).

2. Exclusiones de la Atención Médica a Domicilio El plan no cubre los siguientes Servicios: a. Atención de Custodia (no médica). b. Servicios para Tareas Domésticas. c. La atención que el Grupo Médico determine que se puede proporcionar de manera adecuada en

un Centro de Atención del Plan o en un Centro de Enfermería Especializada. 3. Special Services Program

Si se le diagnostica una enfermedad terminal con una esperanza de vida de un año o menos, pero no está listo para elegir cuidados paliativos, puede recibir consultas médicas a domicilio por medio del Special Services Program ("Programa"). Estas consultas no tienen costo hasta que elija la cobertura de cuidados paliativos. La cobertura de cuidados paliativos se describe a continuación. Este Programa les da a usted y a su familia tiempo para que se familiaricen con los Servicios de un centro de cuidados paliativos y para que decidan lo que es mejor para usted. La opción de participar en este Programa le puede ayudar a prepararse para el final de su vida desde el momento en el que recibe el diagnóstico. La diferencia entre este Programa y las visitas de enfermería regulares es que: (1) podría o no estar confinado en casa, o podría o no tener necesidades de atención de enfermería especializada; o (2) es posible que solo necesite atención espiritual o emocional. Los Servicios disponibles por medio de este Programa los proporcionan profesionales con capacitación específica en asuntos del final de la vida.

L. Cuidados Paliativos Cubrimos los cuidados paliativos para Miembros con enfermedades terminales dentro de nuestra Área de Servicio. Si un Médico del Plan le diagnostica una enfermedad terminal con una esperanza de vida de


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seis (6) meses o menos, puede elegir cuidados paliativos en lugar de los Servicios tradicionales que se brindan para la enfermedad. Usted paga el Copago, si lo hay, que se indica en la “Lista de Beneficios (Quién Paga Qué)”. Si usted elige recibir cuidados paliativos, no recibirá beneficios adicionales por la enfermedad terminal. Sin embargo, puede continuar recibiendo los beneficios del Plan de Salud para condiciones que no sean la enfermedad terminal. Cubrimos los siguientes Servicios de cuidados paliativos y otros beneficios cuando: (1) los indica un Médico del Plan o el equipo de cuidados paliativos, y (2) los proporciona un centro de cuidados paliativos certificado que apruebe el Grupo Médico por escrito:

a. Atención de un médico. b. Atención de enfermería. c. Fisioterapia y terapia de cuidados respiratorios, ocupacional y del habla. d. Servicios Medicosociales. e. Servicios de auxiliares de la salud a domicilio y de tareas domésticas. f. Suministros médicos, medicamentos, productos biológicos y aparatos. g. Servicios de un Médico. h. Medicamentos paliativos de acuerdo con nuestras pautas de la lista de medicamentos

recetados disponibles. i. Atención del paciente hospitalizado a corto plazo, incluida la atención de relevo y la atención

para el control del dolor y el manejo del dolor agudo y crónico. j. Servicios de asesoramiento y de duelo. k. Servicios de voluntarios.

M. Servicios de Salud Mental Los Servicios médicos para el tratamiento de la salud mental están cubiertos de la misma manera que para otras afecciones médicas. 1. Servicios para Pacientes Hospitalizados

Cubrimos Servicios de salud mental como se indica a continuación. a. Servicios Médicos y Hospitalarios

Cubrimos la hospitalización psiquiátrica en un centro de atención que designe el Grupo Médico o el Plan de Salud. Usted paga el Copago, si lo hay, que se indica en la “Lista de Beneficios (Quién Paga Qué)”. Los Servicios Hospitalarios por trastornos psiquiátricos incluyen todos los Servicios de los Médicos del Plan y de los profesionales de la salud mental, así como los Servicios y suministros que se receten mientras usted sea un paciente en cama registrado: i. Habitación y alimentación. ii. Atención psiquiátrica de enfermería. iii. Terapia grupal. iv. Terapia electroconvulsiva. v. Terapia ocupacional. vi. Farmacoterapia y suministros médicos.

b. Atención en un Centro Residencial Cubrimos los servicios de tratamiento residencial en un programa Hospitalario del Plan con el Copago establecido en la “Lista de Beneficios (Quién Paga Qué)” si lo admiten directamente en un programa de tratamiento de hospitalización parcial cuando usted se encuentra hospitalizado.


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Si su hospitalización no se produce antes de la admisión en un programa de tratamiento residencial, es posible que se aplique un Copago de paciente hospitalizado adicional.

2. Servicios para Pacientes Ambulatorios Cubrimos la evaluación de diagnóstico, la terapia individual, el tratamiento psiquiátrico y el asesoramiento psiquiátrico de orientación para niños y adolescentes con el Copago establecido en la “Lista de Beneficios (Quién Paga Qué)”. Se puede usar un tratamiento de hospitalización parcial en vez de días de hospitalización si lo aprueba un Proveedor del Plan de Salud. Además, se cubren las consultas para lo siguiente: a. Control de la farmacoterapia. b. Pruebas psicológicas como parte de la evaluación de diagnóstico.

3. Exclusiones en los Servicios de Salud Mental El plan no cubre los siguientes Servicios: a. Evaluaciones para fines diferentes al tratamiento de salud mental. Esto incluye evaluaciones para la

custodia de menores, alguna discapacidad o de buen estado físico para las labores o para regresar a trabajar, a menos que un médico del Grupo Médico determine que dichas evaluaciones son Necesarias desde el Punto de Vista Médico.

b. Servicios de atención mental por orden judicial para que se usen en un proceso legal o como una condición para obtener la libertad bajo palabra o condicional, a menos que un médico del Grupo Médico determine que esta atención es Necesaria desde el Punto de Vista Médico.

c. Asesoramiento matrimonial y social. d. Servicios de custodia por naturaleza.

N. Servicios de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Terapia del Habla y Rehabilitación Interdisciplinaria 1. Cobertura

a. Atención para Pacientes Hospitalizados, Atención en un Centro de Enfermería Especializada y Atención Médica a Domicilio Cubrimos la fisioterapia y la terapia ocupacional y del habla como parte de los beneficios de la Atención para Pacientes Hospitalizados, el Centro de Enfermería Especializada y la Atención Médica a Domicilio si el Médico del Plan considera que es posible tener una mejoría importante en un periodo de dos meses.

b. Atención para Pacientes Ambulatorios Cubrimos tres (3) tipos de terapia para pacientes ambulatorios (p. ej. fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla) en un Centro de Atención del Plan si el Médico del Plan considera que es posible tener una mejoría importante en un periodo de dos meses. Para obtener más información, consulte “Lista de Beneficios (Quién Paga Qué)”. Cubrimos a los niños desde su nacimiento hasta que cumplan tres (3) años: (1) si se les diagnostica un retraso importante en el desarrollo o (2) si se les diagnostica una condición física o mental que tenga una probabilidad alta de generar un retraso considerable en el desarrollo como se define en la ley estatal. Para obtener más información, consulte “Lista de Beneficios (Quién Paga Qué)”.

c. Rehabilitación Interdisciplinaria Cubrimos hasta 30 días de tratamiento por año mientras sea un paciente hospitalizado en un programa organizado de Servicios de rehabilitación interdisciplinaria que se ofrezca en un centro


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de atención designado o en un Centro de Enfermería Especializada. d. Terapias para Defectos Congénitos y Anomalías de Nacimiento

Después de los primeros 31 días de vida, se aplican las limitaciones y exclusiones de esta EOC; sin embargo, cubrimos la Fisioterapia, la Terapia Ocupacional y la Terapia del Habla Necesarias desde el Punto de Vista Médico para la atención y el tratamiento de defectos congénitos y anomalías de nacimiento para los niños, desde el nacimiento hasta que cumplan cinco (5) años. Cubrimos 30 consultas de terapia por año para una combinación de fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla.Dichas consultas se distribuirán según sea Necesario desde el Punto de Vista Médico a largo del año, sin importar que la condición sea aguda o crónica y sin importar si el propósito de la terapia es mantener o mejorar la capacidad funcional.

2. Limitaciones a. La terapia del habla se limita al tratamiento para trastornos del habla debido a lesiones o

enfermedades que tengan un origen orgánico específico. Muchas condiciones pediátricas no califican para su cobertura porque no tienen una causa orgánica específica y es posible que duren mucho tiempo o sean de naturaleza crónica.

b. La terapia ocupacional se limita al tratamiento para lograr un mejor cuidado personal y otras actividades habituales de la vida diaria.

c. Las consultas de terapia del habla para el tratamiento del labio leporino o del paladar hendido no tienen límite si son Necesarias desde el Punto de Vista Médico.

3. Exclusiones de los Servicios de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Terapia del Habla y Rehabilitación Interdisciplinaria El plan no cubre los siguientes Servicios: a. Programas de rehabilitación cardiaca. b. Terapia o atención de mantenimiento después de que el Miembro logre tener una posible

rehabilitación. c. Membresías en spas de salud o centros de acondicionamiento físico. d. Cualquier equipo de ejercicio terapéutico indicado para su uso en el hogar. e. Terapias por trastornos del aprendizaje, retrasos en el desarrollo, tartamudeo, o trastornos de la

voz o del ritmo. f. Rehabilitación a largo plazo. g. Terapia del habla que no sea Necesaria desde el Punto de Vista Médico, como: (i) terapia para la

colocación educativa u otro fin educativo; o (ii) capacitación o terapia para mejorar la articulación sin que una lesión, enfermedad o condición médica la haya afectado; o (iii) terapia para el empuje lingual cuando no se presenten problemas para tragar.

O. Servicios de Atención Preventiva Los Servicios de atención preventiva son Servicios que le ayudan a mantenerse sano o a evitar enfermedades. Estos Servicios no son para tratar enfermedades, lesiones ni condiciones existentes. Consulte la “Lista de Beneficios (Quién Paga Qué)” para conocer los Copagos que podrían aplicarse a los Servicios de atención preventiva. Si recibe Servicios por enfermedades, lesiones o condiciones existentes durante un examen de atención preventiva, es posible que se le cobre un Copago adicional por la visita al consultorio. Los Servicios de atención preventiva incluyen lo siguiente: 1. Consultas para el mantenimiento de la salud. 2. Consultas de bienestar infantil.


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3. Evaluaciones de salud del comportamiento. 4. Consultas para vacunas. 5. Pruebas de detección de rutina, como el examen de niveles de colesterol en la sangre, el examen de

detección de cáncer colorrectal y la prueba de Papanicolaou. 6. Mamografías y exámenes físicos de los senos. 7. Pruebas de detección de la próstata.

P. Cirugía Reconstructiva Consulte la sección “Atención para Pacientes Ambulatorios” y “Atención para Pacientes Hospitalizados” para conocer su copago o coseguro. 1. Cobertura

Cubrimos la cirugía reconstructiva si un Médico del Plan determina que: a. corregirá una deformidad considerable que haya sido resultado de una lesión o de una cirugía

Necesaria desde el Punto de Vista Médico; o b. tratará un defecto, enfermedad o anomalía congénitos con el fin de mejorar de manera

importante la función física; o c. es necesaria para tratar el hemangioma congénito (conocido como manchas de vino de Oporto)

en la cara y el cuello. Cubrimos la reconstrucción del seno después de la extirpación Necesaria desde el Punto de Vista Médico de todo o una parte de este. También cubrimos la cirugía y la reconstrucción del otro seno para proporcionar un aspecto simétrico y el tratamiento de las complicaciones físicas, incluidos los linfedemas.

2. Exclusiones de la Cirugía Reconstructiva El plan no cubre los siguientes Servicios: La cirugía plástica u otros Servicios y suministros estéticos destinados principalmente al cambio de su apariencia. Esto incluye la cirugía estética relacionada con una cirugía bariátrica.

Q. Atención en un Centro de Enfermería Especializada 1. Cobertura

Cubrimos hasta 30 días por año de Servicios especializados para pacientes hospitalizados en un Centro de Enfermería Especializada autorizado. Requieren la Autorización Previa del Plan de Salud. Los Servicios especializados para pacientes hospitalizados son aquellos que, por lo general, se proporcionan en un Centro de Enfermería Especializada. No es necesaria una hospitalización anterior de tres (3) días en un hospital de atención de problemas médicos agudos. Cubrimos los siguientes Servicios: a. Suministros médicos y biológicos. b. Atención de enfermería. c. Habitación y alimentación. d. Servicios Medicosociales. e. Sangre, productos derivados de la sangre y su administración. Un Centro de Enfermería Especializada es una institución que: (i) proporciona Servicios especializados de enfermería o de rehabilitación, o ambos; (ii) brinda Servicios diariamente, las 24 horas del día; (iii) está autorizada según la ley estatal; y (iv) tiene la aprobación por escrito del Grupo Médico.


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Nota: Los medicamentos están cubiertos, pero no conforme a esta sección. Consulte la sección “Medicamentos, Suministros y Suplementos”. El DME, las prótesis y los aparatos ortopédicos están cubiertos, pero no conforme a esta sección. Consulte la sección “Equipo Médico Duradero y Prótesis y Aparatos Ortopédicos”. Las radiografías, las pruebas de laboratorio y los procedimientos especiales de radiografías están cubiertos, pero no conforme esta sección. Consulte la sección “Radiografías, Pruebas de Laboratorio y Procedimientos Especiales de Radiografías”.

2. Exclusión en la Atención de un Centro de Enfermería Especializada El plan no cubre lo siguiente: Atención de Custodia, como se establece en “Exclusiones”, en las “Exclusiones y Limitaciones (Qué No está Cubierto)” a continuación.

R. Servicios para Tratar Trastornos por Abuso de Sustancias 1. Servicios para Pacientes Hospitalizados

a. Servicios Médicos y Hospitalarios Cubrimos los Servicios relacionados con el manejo médico de los síntomas de la abstinencia. Los Servicios Médicos para la desintoxicación por alcohol y drogas se cubren de la misma manera que para otras condiciones médicas. La desintoxicación es el proceso de eliminar las sustancias tóxicas del cuerpo. Consulte la “Lista de Beneficios (Quién Paga Qué)”.

b. Servicios de Rehabilitación en un Centro Residencial Cubrimos los servicios para pacientes hospitalizados y la hospitalización parcial en un programa de rehabilitación en un centro residencial que cuente con la aprobación de Kaiser Permanente para el tratamiento del alcoholismo, el abuso de sustancias o la adicción a las drogas. Consulte la “Lista de Beneficios (Quién Paga Qué)”. Un Médico del Plan supervisa la decisión relacionada con la necesidad de recibir servicios de rehabilitación en un centro residencial y la referencia a dicho centro de atención o programa.

2. Servicios para Pacientes Ambulatorios Cubrimos los Servicios de rehabilitación de pacientes ambulatorios para el tratamiento de la dependencia del alcohol o las drogas cuando un Médico del Plan hace la referencia. Consulte la “Lista de Beneficios (Quién Paga Qué)”. Cubrimos los Servicios para el trastorno por abuso de sustancias, ya sean voluntarios o por orden judicial dictada en un proceso llevado a cabo por el sistema de justicia penal o de justicia penal para menores. No cubrimos el tratamiento por orden judicial que exceda el alcance de la cobertura de este plan. Cubrimos los Servicios para tratar trastornos por abuso de sustancias cuando: a. sean Necesarios desde el Punto de Vista Médico; y b. sean Servicios cubiertos de otra forma conforme a este plan; y c. los brinde un Proveedor del Plan. Se puede usar un tratamiento de hospitalización parcial en vez de días de hospitalización, si lo aprueba un Proveedor del Plan de Salud. Los Servicios de salud mental que se requieran en relación con un tratamiento para el trastorno por abuso de sustancias se cubren según lo dispuesto en la sección “Servicios de Salud Mental”.

Se puede cancelar con causa la inscripción de los Miembros que se comporten de forma irregular o abusiva.

3. Exclusión en los Servicios para Tratar Trastornos por Abuso de Sustancias El plan no cubre lo siguiente:


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Asesoramiento para un paciente que no responda al control terapéutico que un Médico del Plan haya determinado.

S. Servicios de Trasplante 1. Cobertura

Los trasplantes se cubren de manera limitada de la siguiente manera: a. Trasplantes de médula ósea (célula madre autóloga o alogénica) para la enfermedad de Hodgkin,

la anemia aplásica, la leucemia, las enfermedades de inmunodeficiencia, el neuroblastoma, el linfoma, el cáncer de mama en etapas II y III de alto riesgo y el síndrome de Wiskott-Aldrich.

b. De córnea. c. De riñón. d. De hígado. e. De corazón. f. Cardiopulmonares. g. De pulmón (uno o ambos) solamente para la enfermedad pulmonar en etapa terminal. h. Trasplantes de riñón y páncreas al mismo tiempo. i. Rescate de células madre y trasplantes de órganos, tejido o médula ósea cuando se cumplan

todos los criterios médicos que desarrolle el Grupo Médico. 2. Medicamentos de Venta con Receta Relacionados

Los medicamentos inmunosupresores recetados a pacientes ambulatorios después de una cirugía y que son necesarios después de un trasplante están cubiertos con el Copago de medicamentos de venta con receta para pacientes ambulatorios como se establece en la sección “Medicamentos, Suministros y Suplementos”.

3. Términos y Condiciones: a. El Plan de Salud, el Grupo Médico y los Médicos del Plan no se comprometen: (i) a proporcionar

un donante ni un órgano, médula ósea o la córnea de un donante; (ii) ni a garantizar la disponibilidad de un donante ni de un órgano, médula ósea o la córnea de un donante; (iii) ni a garantizar la disponibilidad o capacidad de los centros de trasplantes por referencia aprobados por el Grupo Médico. De acuerdo con nuestras pautas para donantes vivos, proporcionamos al donante, o a una persona que el Grupo Médico o un Médico del Plan identifique como posible donante, ciertos Servicios relacionados con la donación, aunque este no sea Miembro. Estos Servicios deben estar directamente relacionados con un trasplante cubierto para usted. Para obtener información específica sobre su situación, llame a su Coordinador de Trasplantes asignado o a las Oficinas Administrativas de Trasplantes.

b. Los Médicos del Plan determinan si el Miembro cumple los criterios médicos del Grupo Médico antes de que reciba los Servicios.

c. Un Médico del Plan debe hacer la referencia por escrito para que lo atiendan en un centro de trasplantes. El centro de trasplantes debe estar en la lista de centros autorizados que seleccionó el Grupo Médico. La referencia puede ser a un centro de trasplantes fuera de nuestra Área de Servicio. Los trasplantes están cubiertos solamente en el centro que elija el Grupo Médico para realizar el trasplante, incluso si otro centro que se encuentre dentro del Área de Servicio también puede realizar el trasplante.

d. Después de la referencia, si un Médico del Plan o el personal médico del centro de referencia determina que el Miembro no cumple los criterios correspondientes del Servicio en cuestión, la


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única obligación del Plan de Salud es pagar los Servicios cubiertos antes de dicha determinación. 4. Beneficio de Cantidad Máxima de Cobertura Vitalicia (LTM) de un Trasplante

La Cantidad Máxima de Cobertura Vitalicia (Transplant Lifetime Maximum, LTM) de un Trasplante es el beneficio máximo que paga el Plan de Salud por los Servicios de Trasplante cubiertos. Pagaremos el costo acumulado de los Servicios de Trasplante que reciba hasta la LTM de un Trasplante de $ 1,000,000 mientras usted se encuentre inscrito en este plan. Lo siguiente no se aplicará a la LTM de un Trasplante: a. El costo de los medicamentos por el trasplante. b. Los gastos de viaje y hospedaje cubiertos.

5. Beneficio de Cantidad Máxima por la Búsqueda de un Donante de Médula Ósea La Cantidad Máxima por la Búsqueda de un Donante de Médula Ósea es el beneficio máximo que paga el Plan de Salud por la búsqueda de un donante de médula ósea. Pagaremos el costo de la búsqueda de donante de médula ósea de hasta $ 25,000 mientras usted esté inscrito en este plan.

6. Exclusiones y Limitaciones de los Servicios de Trasplante El plan no cubre ni tiene limitaciones para los siguientes Servicios: a. Órganos no humanos y artificiales y su implantación. b. Trasplantes de médula ósea relacionados con quimioterapia en dosis altas debido a tumores de

tejido sólido (excepto los trasplantes de médula ósea cubiertos según esta EOC). c. Gastos de viaje y hospedaje. Para obtener información específica sobre su caso, llame a su Coordinador de Trasplantes asignado o a las Oficinas Administrativas de Trasplantes.

T. Servicios para la Vista 1. Cobertura

Cubrimos los exámenes de la vista de rutina y los exámenes de refracción ocular para determinar si es necesario corregir la vista y recetar anteojos. Además, cubrimos los exámenes profesionales y la adaptación de lentes de los contacto Necesarios desde el Punto de Vista Médico cuando un Médico o un optometrista del Plan los recete para una condición médica específica. Los Servicios profesionales para realizar los exámenes y la adaptación de los lentes de contacto que no sean Necesarios desde el Punto de Vista Médico se proporcionan con un cargo adicional cuando los recibe en un Consultorio Médico del Plan de Salud. Cuando los recete un médico o un optometrista y los reciba en un Consultorio Médico del Plan de Salud, recibirá un crédito, como se establece en la sección “Servicios Ópticos y para la Vista” de la “Lista de Beneficios (Quién Paga Qué)” para comprar un par de: (a) lentes comunes; (b) armazones; o (c) lentes de contacto Necesarios desde el Punto de Vista Médico. Los Servicios cubiertos incluyen el armazón, el montaje de los lentes en el mismo, y la primera prueba y ajuste del armazón. El crédito solamente se puede usar cuando haga su compra.

2. Exclusiones en los Servicios para la Vista El plan no cubre estos Servicios y artículos: a. Lentes de contacto que no sean Necesarios desde el Punto de Vista Médico. b. Exámenes profesionales para adaptar y suministrar lentes de contacto, excepto cuando sean

Necesarios desde el Punto de Vista Médico.


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c. Los Servicios diversos y los suministros, como soportes de anteojos, estuches para anteojos, paquetes de reparación, estuches para lentes de contacto, soluciones para la limpieza y humectación de los lentes de contacto, y planes de protección de lentes.

d. Todos los Servicios relacionados con la cirugía de los ojos para corregir defectos refractivos como la miopía, la hipermetropía o el astigmatismo (por ejemplo, la queratotomía radial, la queratotomía fotorrefractiva y procedimientos similares).

e. Terapia ortóptica (entrenamiento del ojo).

U. Radiografías, Pruebas de Laboratorio y Procedimientos Especiales de Radiografías 1. Cobertura

a. Paciente Ambulatorio Cubrimos los siguientes Servicios: i. Las radiografías y las pruebas de laboratorio de diagnóstico, los Servicios y materiales que

incluyen, entre otros, isótopos, electrocardiogramas, electroencefalogramas, mamografías y ultrasonidos.

ii. Servicios y materiales terapéuticos de radiografías. iii. Procedimientos especiales de radiografías, como IRM, TC, PET y medicina nuclear.

Nota: Cada procedimiento independiente que se realice se cobrará a los Miembros. Si se realiza más de un procedimiento en una sola visita, se aplicará más de un Copago. Un procedimiento se define con base en los códigos de facturación médica de la Terminología Actual de Procedimientos (Current Procedural Terminology, CPT) que publica la Asociación Médica Americana cada año.

b. Paciente Hospitalizado Durante la hospitalización, se cubre lo siguiente con el Copago establecido en la “Lista de Beneficios (Quién Paga Qué)”: radiografías y pruebas de laboratorio recetados para hacer un diagnóstico; Servicios y materiales, como radiografías e isótopos de diagnóstico y terapéuticos; electrocardiogramas y electroencefalogramas.

2. Exclusiones en las Radiografías, las Pruebas de Laboratorio y los Procedimientos Especiales de Radiografías

El plan no cubre los siguientes Servicios: a. Pruebas de un Miembro para uso o beneficio de alguien que no sea Miembro. b. Pruebas de alguien que no sea Miembro para uso o beneficio de un Miembro.


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IX. EXCLUSIONES Y LIMITACIONES (QUÉ NO ESTÁ CUBIERTO) A. Exclusiones

La lista de exclusiones que aparece a continuación explica los Servicios que no cubre su plan. Esas son exclusiones generales que se aplican a todos los Servicios descritos en esta EOC. Las Exclusiones que se aplican únicamente a un Servicio cubierto en particular se incluyen en la descripción de ese Servicio en la sección “Beneficios (Qué está Cubierto)”. Usted tiene que pagar los servicios que no están cubiertos. 1. Terapia de Análisis del Comportamiento Aplicado (Applied Behavioral Analysis, ABA) 2. Servicios Médicos Alternativos. Servicios de acupuntura, naturopatía, terapia de masaje, Servicios

quiroprácticos y Servicios de quiroprácticos. 3. Problemas de Comportamiento. Cualquier tratamiento o Servicio para un problema del

comportamiento que no está relacionado con un trastorno o enfermedad mental manifiesto. 4. Servicios de Biorretroalimentación y Servicios Relacionados con la Misma. 5. Atención de Convalecencia. 6. Servicios Estéticos. Servicios que tienen la finalidad principal de cambiar o conservar su apariencia

y que no resultarán en una mejora considerable de la función física. Excepción: los Servicios cubiertos en “Cirugía Reconstructiva”, en la sección “Beneficios (Qué está Cubierto)”.

7. Criopreservación. Cualquiera y todos los Servicios relacionados con la criopreservación, incluidos, entre otros, la adquisición y el almacenamiento de semen, esperma, óvulos, materiales de reproducción o embriones.

8. Atención de Custodia. La atención de custodia es (a) la ayuda en actividades de la vida diaria que incluyen, entre otras, caminar, acostarse y levantarse de la cama, bañarse, vestirse, comer, ir al baño y tomar medicamentos; o (b) la atención que pueden brindar de manera segura y eficaz personas que, para hacerlo, no necesitan títulos o certificados médicos ni la supervisión de un enfermero titulado.

9. Servicios Dentales. Servicios y radiografías dentales, que incluyen: Servicios dentales después de una lesión en los dientes; aparatos dentales; implantes; ortodoncia; TMJ y Servicios dentales que sean resultado de y posteriores a un tratamiento médico como la radioterapia. Esta exclusión no se aplica a: (a) Servicios Necesarios desde el Punto de Vista Médico para el tratamiento del labio leporino y del paladar hendido en recién nacidos cuando los receta un Médico del Plan, a menos que el Miembro tenga cobertura para estos Servicios en virtud de una póliza o contrato de seguro dental; o (b) la hospitalización y anestesia general por Servicios dentales que recete u ordene un Médico del Plan para niños Dependientes que: (i) tengan una condición física, mental o que ponga en riesgo la salud desde el punto de vista médico; o (ii) tengan necesidades dentales para las cuales la anestesia local no es eficaz debido a una infección aguda, variaciones anatómicas o alergias; o (iii) sean poco cooperativos, no puedan controlarse, sean ansiosos o que no se comuniquen y tengan necesidades dentales que se consideren lo suficientemente importantes para no aplazar la atención; o (iv) tengan traumatismo orofacial y dental amplio y prolongado; o (c) la cobertura de salud por una lesión accidental en dientes naturales sanos, si el tratamiento lo proporciona un médico o un dentista autorizado legalmente y si dicho tratamiento inició dentro de las 72 horas posteriores a la lesión. A menos que se especifique lo contrario, los servicios de los incisos (a) y (b) se deben recibir en Hospitales del Plan, en un Centro de Atención del Plan o en un Centro de Enfermería Especializada.


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10. Donaciones de Sangre Dirigida. 11. Suministros Desechables. Suministros desechables para uso doméstico como apósitos, gasas, cinta

adhesiva, antisépticos, vendajes, vendajes elásticos y cualquier otro suministro, vendaje, aparato o dispositivo que no se mencione específicamente que esté cubierto en la sección “Beneficios (Qué está Cubierto)”.

12. Cuidados Domiciliarios. Cuidados que se proporcionan en una institución que no brinde tratamiento, un centro intermedio o una escuela.

13. Servicios Educativos. Los servicios educativos no son servicios de atención para la salud y no están cubiertos. Algunos ejemplos incluyen: a. Artículos y servicios para aumentar el conocimiento o las habilidades académicas. b. Educación especial o atención para los problemas del aprendizaje, estén o no relacionados con

un trastorno o enfermedad mental manifiestos, incluidos, entre otros, el trastorno por déficit de atención, las discapacidades de aprendizaje y retrasos del desarrollo;

c. Servicios de enseñanza y apoyo para aumentar el desempeño académico. d. Asesoramiento o clases particulares académicas para habilidades como la gramática, las

matemáticas y la administración del tiempo. e. La capacitación del lenguaje que no es Necesaria desde el Punto de Vista Médico, que no es

parte de un plan de tratamiento aprobado y que no la proporciona ni supervisa un Proveedor del Plan que actúa dentro del alcance de su licencia de acuerdo con la ley de Colorado con el fin de abordar impedimentos del habla.

f. Enseñanza de la lectura, independientemente de si tiene usted dislexia. g. Pruebas educativas; de habilidades, de aptitudes, de inteligencia o de intereses; h. Actividades de enseñanza (o cualquier otro artículo o servicio relacionado con esto), como el

arte, la danza, montar a caballo, la música, la natación o la enseñanza para aprender a tocar. 14. Responsabilidad del Empleador o del Gobierno. Responsabilidad financiera por los Servicios que

un empleador u organismo gubernamental está obligado a proporcionar por ley que no sean aquellos Servicios del CHP+ que están cubiertos por el Departamento conforme a su programa CHP+.

15. Servicios Experimentales o en Fase de Investigación: a. Se dice que un Servicio es experimental o se encuentra en fase de investigación para el tratamiento

de la condición de un Miembro si es posible hacer alguna de las siguientes afirmaciones en el momento en el que el Miembro reciba o vaya a recibir el Servicio. El Servicio: i. no ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los

Estados Unidos; o ii. actualmente está sujeto a la aplicación de un nuevo medicamento o dispositivo en los

archivos de la FDA; o iii. se proporciona como parte de ensayos clínicos en Fase I o Fase II, como rama experimental

o de investigación de un ensayo clínico en Fase III, o que de otra manera pretenda determinar la seguridad, toxicidad o eficacia del Servicio; o

iv. se proporciona debido a un protocolo escrito u otro documento que menciona una evaluación de la seguridad, toxicidad o eficacia del Servicio entre sus objetivos; o

v. está sujeto a la aprobación o revisión de una Junta de Revisión Institucional (Institutional Review Board, IRB) o de otro organismo que aprueba o revisa las investigaciones en cuanto a la seguridad, toxicidad o eficacia de los Servicios; o

vi. no ha sido recomendado por el Nuevo Comité Regional de Interpretación de Beneficios y Nuevas Tecnologías, el Comité Interregional de Nuevas Tecnologías o la Unidad de Evaluación de Tecnología Médica para que se cubra con base en análisis de estudios


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clínicos y escritos sobre la seguridad y la conveniencia, a menos que el Plan de Salud lo cubra de otro modo; o

vii. se proporciona de conformidad con documentos de consentimiento informado que describen el Servicio como experimental o en fase de investigación, o en otros términos que indiquen que el Servicio se está evaluando para comprobar su seguridad, toxicidad o eficacia; o

viii. es parte de una opinión dominante entre los expertos según se expresa en escritos médicos o científicos con autoridad que mencionan que (A) el uso del Servicio debe limitarse a ámbitos de investigación o (B) que es necesario realizar una mayor investigación para determinar la seguridad, toxicidad o eficacia del Servicio.

b. Las siguientes fuentes de información serán confiables para decidir si un Servicio es experimental o se encuentra en fase de investigación: i. Sus historias clínicas; y ii. Los protocolos escritos u otros documentos según los cuales el Servicio se haya

proporcionado o se vaya a proporcionar; y iii. Todos los documentos de autorización que usted o su representante hayan firmado o vayan a

firmar con la finalidad de recibir el Servicio; y iv. Los expedientes y registros de la IRB o de alguna otra organización similar que aprueben o

describan la investigación en la institución en la que el Servicio haya sido proporcionado o vaya a proporcionarse, y cualquier otra información relacionada con la autoridad o las acciones de la IRB o alguna otra organización similar; y

v. Los escritos médicos y científicos publicados sobre el Servicio, como se hayan aplicado a su enfermedad o lesión; y

vi. Los reglamentos, los registros, las solicitudes y otras medidas o documentos emitidos, presentados o tomados por la FDA u otros organismos dentro del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. o cualquier organismo del estado que desempeñe funciones similares.

c. Si dos (2) o más Servicios son parte del mismo plan de tratamiento o diagnóstico, todos los Servicios serán excluidos si uno de ellos es experimental o se encuentra en fase de investigación.

d. El Plan de Salud consulta al Grupo Médico, y después usa los criterios que se describen anteriormente para decidir si un Servicio en particular es experimental o se encuentra en fase de investigación.

16. Pruebas genéticas. El Plan de Salud no cubre las pruebas genéticas a menos que se determine que son Necesarias desde el Punto de Vista Médico y cumplen los criterios del Grupo Médico.

17. Tratamientos para la Pérdida del Cabello. El Plan de Salud no cubre el tratamiento para la pérdida del cabello, incluso si existe una receta médica o una razón médica para dicha pérdida de cabello.

18. Hipnosis. El Plan de Salud no cubre Servicios relacionados con la hipnosis, ya sea por motivos médicos o de anestesia.

19. Conducta Ilegal. El Plan de Salud no cubre ninguna pérdida causada por intentar cometer o cometer un delito, ni por involucrarse en una actividad ilegal.

20. Leche Maternizada. 21. Servicios para la Infertilidad. 22. Atención Intermedia. El Plan de Salud no cubre la atención en un centro de atención intermedia.


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23. Administración de Casos No Médicos. 24. Terapia Nutricional. 25. Artículos para la Comodidad y Conveniencia Personal. 26. Servicios de Enfermería Privada. 27. Servicios de Rutina para el Cuidado de los Pies. El Plan de Salud no cubre los Servicios de rutina

para el cuidado de los pies que no sean Necesarios desde el Punto de Vista Médico. 28. Servicios para Miembros bajo la Custodia de Oficiales de Policía. El Plan de Salud no cubre los

Servicios de un Proveedor fuera del Plan que las instituciones de justicia penal proporcionen o coordinen para los Miembros bajo la custodia de oficiales de policía. Esto no se aplica a los Servicios cubiertos como Servicios de Emergencia fuera del Plan ni a los Servicios de Atención de Urgencia fuera del Plan.

29. Servicios No Disponibles en nuestra Área de Servicio. El Plan de Salud no cubre los Servicios que no están disponibles general y habitualmente en nuestra Área de Servicio. Esto no se aplica cuando es una práctica médica generalmente aceptada en nuestra Área de Servicio para referir pacientes fuera de dicha Área de Servicio para que reciban el Servicio.

30. Servicios Relacionados con un Servicio No Cubierto. Cuando un Servicio no está cubierto, todos los Servicios relacionados con este tampoco están cubiertos. Esto no incluye los Servicios que cubriríamos para tratar complicaciones que resultaran de un Servicio no cubierto.

31. Operaciones de cambio de sexo. El Plan de Salud no cubre las operaciones de cambio de sexo, la preparación para la operación de cambio de sexo, las complicaciones que surjan de la operación de cambio de sexo ni las reversiones de operaciones de cambio de sexo.

32. Solicitudes o Requisitos para el Tercero Portador. Los exámenes físicos, las pruebas u otros servicios que no traten directamente una enfermedad, lesión o condición, y cualquier informe o documentación relacionados con las solicitudes o los requisitos para terceros portadores. Esto incluye, entre otros, los que son para: a. El empleo; b. La participación en programas de empleo; c. El seguro; d. Discapacidades; e. Licencias; f. Eventos escolares, deportes o campamento; g. Agencias gubernamentales; h. Órdenes judiciales, la libertad condicional o la libertad a prueba; i. Viajes.

33. Gastos de Viaje y Hospedaje. El Plan de Salud no cubre los gastos de viaje y hospedaje. Es posible que paguemos ciertos gastos con nuestra autorización previa como parte de las pautas internas para viaje y hospedaje del Plan de Salud.

34. Servicios y Dispositivos de Tecnología Médica sin Clasificar. Este Plan de Salud no cubre Servicios ni dispositivos de tecnología Médica que no estén clasificados como equipo médico duradero o de laboratorio por una Determinación de Cobertura Nacional (National Coverage Determination, NCD) emitida por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), a menos que estén cubiertos de otro modo por el Plan de Salud.

35. Centros para el Control del Peso. Este Plan de Salud no cubre los Servicios que se proporcionan en un centro para el control del peso.

36. Compensación del Trabajador o Responsabilidad del Empleador. La responsabilidad financiera


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por los Servicios proporcionados para cualquier enfermedad, lesión o condición, en la medida de un pago o cualquier otro beneficio, incluido cualquier monto recibido como un acuerdo (colectivamente llamado “Beneficio Financiero”), se proporciona conforme a cualquiera de las leyes de compensación del trabajador o de responsabilidad del empleador. Proporcionaremos los Servicios incluso si no estuviera claro que tiene derecho a recibir el Beneficio Financiero, pero podremos recuperar los costos de dichos Servicios de las siguientes fuentes: a. Cualquier fuente que proporcione un Beneficio Financiero o de la cual deba recibirse un

Beneficio Financiero. b. Usted, en la medida en que un Beneficio Financiero se brinda o es pagadero, o habría sido

necesario brindar o pagarse si hubiera intentado con atención y constancia establecer su derecho a recibir el Beneficio Financiero conforme a cualquiera de las leyes de compensación del trabajador o de responsabilidad del empleador.

B. Limitaciones Es posible que haya eventos que causen un retraso o la cancelación de sus servicios cubiertos. Algunos ejemplos incluyen: grandes desastres; epidemias; guerras; disturbios; insurrección civil; incapacidad de una gran parte del personal del Centro de Atención del Plan; la destrucción total o parcial de los centros de atención; conflictos laborales que no involucren al Plan de Salud ni al Grupo Médico. Nos esforzaremos por proporcionarle los Servicios cubiertos o hacer los arreglos necesarios para que reciba los Servicios cubiertos. En estos casos, el Grupo Médico, el Plan de Salud y los médicos del Grupo Médico no serán responsables de ningún retraso o falla en proporcionar los Servicios cubiertos. En caso de un conflicto laboral que involucre al Plan de Salud o al Grupo Médico, podríamos posponer su atención hasta que se resuelva el conflicto si es seguro retrasar su atención sin dañar su salud.

C. Responsabilidad Civil de Terceros La responsabilidad civil de terceros se refiere a: alguien que no es usted es o podría ser legalmente responsable de su condición o lesión y el costo por tratar su condición o lesión. Si un tercero es responsable de su condición o lesión, el Proveedor del Plan de todos modos proporcionará los Servicios cubiertos relacionados con esa lesión o condición que necesite. El Plan de Salud tiene derecho a presentar una demanda en contra de un tercero en su nombre para obtener el reembolso por el costo de proporcionarle los Servicios cubiertos que recibió conforme a esta EOC. Sus Obligaciones Conforme a la Responsabilidad Civil de Terceros Si un tercero es o podría ser responsable de hacer pagos de cualquier beneficio que está disponible conforme este plan, debe ocurrir lo siguiente:

• Usted debe reembolsar el monto de beneficios pagados por el Plan de Salud en cualquier acuerdo con el tercero o con la compañía de seguros del tercero.

• Debe notificar por escrito al Plan de Salud sobre su reclamo en contra del tercero.

• Debe seguir cualquier norma de un tercero pagador responsable antes de recibir Servicios que no Sean de Emergencia.

Debe ayudar al Plan de Salud en situaciones que impliquen la responsabilidad civil de terceros. Llame a Servicio a los Miembros si tiene preguntas sobre la Responsabilidad Civil de Terceros.

D. Embarazo por Encargo de Terceros El Embarazo por Encargo de Terceros es cuando una mujer acepta quedar embarazada y entregar el bebé recién nacido a otra persona o pareja que se harán cargo de criarlo. En caso de que usted reciba un pago por un Embarazo por Encargo de Terceros, el Plan de Salud buscará obtener el reembolso de los Servicios cubiertos que reciba. Esto incluye los Servicios relacionados con la concepción, el embarazo o


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el parto. Este monto no excederá el pago que recibió por el embarazo por encargo de terceros.

E. Coordinación de Beneficios Ser elegible para CHP+ significa que usted no tiene otro seguro médico. Si usted tiene la cobertura de otro seguro válido, ya no será elegible para CHP+. Llame a Servicio a los Miembros y al Departamento si tiene otro seguro médico. Si se determina que usted tiene otro seguro médico, su cobertura se cancelará (finalizará). Las excepciones para tener cobertura doble son Medicare y el seguro dental.


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X. APELACIONES Y REVISIÓN EXTERNA A. Apelaciones

1. Su derecho a presentar una apelación de una acción (decisión) Una apelación es cuando usted trata de cambiar una decisión, llamada “acción”, que el Plan de Salud toma sobre sus servicios. Si el Plan de Salud toma una acción, usted y su proveedor recibirán una carta que les indique por qué. Esta carta le explicará cómo apelar si así lo desea. A esta carta también se le llama notificación de acción. Si la acción es acerca de la denegación de su solicitud de pago, se le proporcionará una notificación por escrito sobre nuestra decisión en una “Explicación de Beneficios” (Explanation of Benefits, EOB). A esto también se le llama notificación de acción.

2. Puede apelar cualquiera de las siguientes acciones:

a. Cuando denegamos o limitamos un tipo o nivel de servicio que solicitó.

b. Cuando reducimos, suspendemos o detenemos un servicio que se había aprobado previamente.

c. Cuando denegamos el pago de alguna parte de un servicio.

d. Cuando no proporcionamos o autorizamos (aprobamos) servicios de manera oportuna.

e. Cuando no actuamos dentro de los plazos requeridos por el Estado para proporcionarle notificaciones.

Una queja formal es cuando se comunica con nosotros o nos escribe para decirnos que no está satisfecho acerca de algo que no es una acción. Algunos ejemplos pueden ser la calidad de la atención o el comportamiento indebido de un proveedor o empleado, o si no se respetaron sus derechos. A una queja formal también se le llama queja. Puede obtener más información acerca de cómo presentar una queja formal ante el Plan de Salud en la sección “Satisfacción del Miembro y Procedimientos para Quejas Formales”.

3. ¿Quién puede presentar su apelación? Usted o un Representante Designado por el Cliente (Designated Client Representative, DCR) pueden presentar una apelación. Un DCR es alguien que usted elige para hablar en su nombre en una apelación. Un DCR puede ser un proveedor, un defensor, un abogado, un familiar o cualquier otra persona en la que confíe y nombre. Su proveedor podría presentar una apelación por usted o ayudarle con su apelación como su DCR. Si decide usar un DCR, debe firmar un formulario con el nombre, la dirección y el número de teléfono de su DCR. Esto es para que podamos comunicarnos con el DCR durante el proceso de apelación. Un DCR también puede ser el representante legal de los herederos de un miembro fallecido. Puede proporcionarnos cualquier información que considere necesaria para tomar una decisión. Para pedir un formulario de DCR, comuníquese con el Member Appeals Program.

4. Cómo puede seguir recibiendo servicios cuando apela a. Si está recibiendo servicios que ya fueron aprobados por el Plan de Salud, podría continuar

recibiendo estos servicios mientras apela si se cumplen todos los requisitos que se mencionan a continuación:

i. usted o el DCR presentó la apelación dentro de los plazos requeridos; ii. un proveedor del Plan de Salud o un proveedor autorizado pidió que se le proporcionaran

los servicios; iii. el plazo para la autorización (aprobación) de servicios no ha terminado; y iv. usted solicitó específicamente que continuaran los servicios.

b. Si sigue recibiendo los servicios aprobados, estos continuarán hasta que:

i. retire su apelación;


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ii. hayan transcurrido un total de 10 días calendario desde de que le enviamos nuestra decisión y le informamos que denegamos su apelación. Si solicitó una Audiencia Estatal Imparcial dentro de esos 10 días, sus beneficios continuarán hasta que termine la audiencia; o

iii. la oficina de Audiencia Estatal Imparcial deniegue su apelación y mantenga la decisión del Plan de Salud.

c. Si pierde la apelación, tendrá que pagar los servicios que obtuvo durante la apelación. Si gana la apelación, no tendrá que pagar. Cuando solicite una apelación, háganos saber si desea seguir recibiendo sus servicios.

5. ¿Cuánto tiempo tengo para apelar una acción (decisión)? El tiempo que usted tiene para presentar una apelación son sesenta (60) días calendario a partir de la fecha de la Determinación Adversa de Beneficios.

a. Usted o el DCR deben solicitar una apelación en un plazo de sesenta (60) días calendario a partir de la fecha de la notificación de acción que menciona la acción que tomó, o que planea tomar, el Plan de Salud si la apelación es acerca de: i. una nueva solicitud de servicios; ii. la denegación parcial o total de una solicitud para pagar los servicios que ya recibió; o iii. la reducción, suspensión o cancelación de un servicio aprobado previamente (a menos que

usted solicite que sus beneficios continúen durante su apelación). b. Si usted apela una acción para reducir, cambiar o detener un servicio autorizado previamente y

desea que esos servicios continúen durante su apelación, debe presentar su apelación a tiempo. Para este tipo de acciones, a tiempo significa en o antes de lo siguiente:

• Dentro de diez (10) días hábiles a partir de la fecha de la notificación de acción; o

• La fecha en la que la acción debe entrar en vigor.

6. ¿Cómo inicio mi Apelación? a. Para iniciar su apelación de una acción, usted o su DCR pueden llamar al Member Appeals

Program. Si llama para iniciar su apelación, usted o el DCR deben enviarnos una carta después de la llamada telefónica, a menos que usted o el DCR soliciten una resolución acelerada. La carta debe estar firmada por usted o su DCR. Podemos ayudarle con la carta si lo necesita. Debe enviar la carta a: Member Appeals Program, Kaiser Foundation Health Plan of Colorado, P.O. Box 378066 Denver Colorado 80237-8066. Usted o el DCR deben enviarnos toda la información que nos ayudará a entender por qué cree que la acción (decisión) del Plan de Salud es incorrecta. Incluya la siguiente información:

i. su nombre y número de historia clínica; ii. su condición médica o los síntomas relevantes; iii. los Servicios específicos que solicita; iv. todas las razones por las cuales está en desacuerdo con la acción del Plan de Salud; y v. todos los documentos de respaldo.

b. Usted o el DCR pueden solicitar una apelación “rápida” o acelerada si usted está en el hospital o cree que esperar una apelación convencional pondría en riesgo su vida o su salud. Consulte la sección “Apelaciones Aceleradas (Rápidas)” que aparece a continuación para obtener más información.

c. La apelación de la denegación de una solicitud de pago por servicios ya recibidos no se considera grave ni algo que ponga en riesgo su vida. Por lo tanto, este tipo de apelaciones no se apresuran ni aceleran. El derecho a una Audiencia Estatal Imparcial se aplica a las denegaciones de pago.


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7. ¿Qué sucede con una apelación? a. Después de que recibamos su llamada o su carta, le enviaremos una carta a usted o a su DCR en

un plazo de dos (2) días hábiles. Esta carta le informará que recibimos su solicitud de una apelación.

b. Usted o su DCR pueden decirnos en persona o por escrito por qué consideran que el Plan de Salud debería cambiar su decisión o acción. Usted o su DCR también pueden proporcionarnos cualquier información o registros que consideren que ayudarían en su apelación. Usted o su DCR pueden preguntar sobre los criterios o la información que utilizamos para tomar nuestra decisión. Usted o su DCR pueden revisar las historias clínicas del Plan de Salud que estén relacionados con su apelación. Usted o su DCR pueden comunicarse con Servicio a los Miembros para que les proporcionen copias de documentos y otra información sobre nuestra decisión o acción por la que esté apelando, sin costo alguno.

c. Si la decisión o acción que está apelando es sobre una denegación o cambio de servicios, un médico revisará sus historias clínicas y demás información. Este médico no será el mismo médico que tomó la primera decisión. El Plan de Salud tomará una decisión y le notificará a usted o a su DCR en un plazo de diez (10) días hábiles a partir del día en el que recibamos su solicitud. Le enviaremos a usted o a su DCR una carta que le informe la decisión y los motivos de esa decisión.

d. Podemos ampliar el plazo de revisión hasta 14 días calendario si usted nos lo pide. También podemos ampliar el plazo si necesitamos más información y el retraso es lo que más le conviene. Le enviaremos una notificación por escrito para explicarle el retraso. Si extendemos el plazo, se lo notificaremos por escrito dentro de los dos (2) días calendario siguientes. Debemos resolver la apelación antes de que termine la extensión. Usted puede presentar una queja formal si no está de acuerdo con la extensión.

e. Si usted o su DCR solicitan una extensión, o si necesitamos más información de su médico, le enviaremos una carta para informarle que extenderemos nuestra revisión por no más de catorce (14) días calendario.

f. Si deniegan su apelación, usted puede solicitar una Audiencia Estatal Imparcial dentro de los 120 días calendario posteriores a la fecha de la decisión de la apelación o si Kaiser no procesa la apelación dentro de los plazos requeridos.

8. Apelación Acelerada (Rápida) Usted o su DCR pueden solicitar al Plan de Salud que acelere (apresure) su apelación si considera que esperar el plazo normal para que se tome una decisión afectaría gravemente su vida, su salud o su habilidad para mantener o recuperar el nivel máximo de sus funciones. El Plan de Salud también puede decidir por su cuenta que debe acelerarse su apelación.

a. En el caso de una apelación rápida, se tomará una decisión en un plazo de setenta y dos (72) horas, en lugar de los diez (10) días hábiles de una apelación regular. También intentaremos llamarle para informarle los resultados de la apelación.

b. Debido a que hay poco tiempo para tomar una decisión acelerada, usted o su DCR tienen poco tiempo para revisar nuestros registros y para proporcionarnos la información en persona o por escrito. La información que debe darnos incluye:

i. su nombre y número de historia clínica; ii. su condición médica o los síntomas relevantes; iii. los servicios específicos que solicita;


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iv. todas las razones por las cuales está en desacuerdo con la acción del Plan de Salud; y v. todos los documentos de respaldo.

c. Si se le deniega la solicitud de una apelación acelerada, el Plan de Salud se comunicará con usted lo antes posible para hacérselo saber. También le enviaremos una carta en un plazo de dos (2) días calendario en la que se le informará que puede presentar una queja formal si no está de acuerdo con nuestra decisión. Entonces revisaremos su apelación de la forma regular. Recibirá una carta en la que se le informará la decisión de la apelación y el motivo.

B. Revisión Externa 1. ¿Cómo obtengo una revisión externa en una Audiencia Estatal Imparcial?

Una Audiencia Estatal Imparcial significa que un Juez de Derecho Administrativo (Administrative Law Judge, ALJ) del Estado revisará la decisión o acción del Plan de Salud. Podemos ayudarle a prepararse para su Audiencia Estatal Imparcial. Usted puede solicitar una Audiencia Estatal Imparcial:

• después de que reciba una decisión sobre su apelación; o

• si no está satisfecho con la decisión del Plan de Salud sobre su apelación.

a. La solicitud de una Audiencia Estatal Imparcial debe presentarse por escrito y debe estar firmada por usted o su DCR. El representante de los herederos de un miembro fallecido también puede ser parte de la Audiencia Estatal Imparcial.

b. Si desea que se revise una acción, usted o su representante del cliente designado (Designated Client Representative, DCR) deben presentar la solicitud en un plazo de 120 días calendario a partir de la fecha que aparece en la notificación de acción. No tiene 120 días calendario para hacer su solicitud de revisión, si desea que continúen los servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Imparcial. Si desea solicitar que los servicios autorizados previamente continúen durante la Audiencia Estatal Imparcial, usted o su DCR deben presentar la solicitud para una Audiencia Estatal Imparcial en un plazo de diez (10) días calendario a partir de la fecha que aparece en la notificación de acción, o antes de la fecha de vigencia de la cancelación o el cambio en el servicio, lo que sea posterior.

c. Si usted o su DCR desean solicitar una Audiencia Estatal Imparcial, usted o su DCR pueden llamar o escribir a:

Office of Administrative Courts 1525 Sherman Street, 4th Floor Denver, CO 80203 Phone: (303) 866-2000 Fax: (303) 866-5909

d. La Oficina de Tribunales Administrativos le enviará una carta en donde le explicarán el proceso de la Audiencia Estatal Imparcial y fijarán una fecha para su audiencia. Usted puede hablar en su nombre en la Audiencia Estatal Imparcial o su DCR puede hablar por usted. El ALJ revisará la decisión o acción del Plan de Salud. Luego, el ALJ tomará una decisión.

e. Si está recibiendo servicios que ya fueron aprobados por el Plan de Salud, podría continuar recibiendo estos servicios mientras espera la decisión del ALJ. Sin embargo, si pierde en la Audiencia Estatal Imparcial, es posible que deba pagar los servicios que reciba mientras esté apelando. Si gana, no tendrá que pagar. Si gana en la Audiencia Estatal Imparcial y no estaba recibiendo servicios mientras esperaba la decisión, el Plan de Salud los aprobará de inmediato dentro de 72 horas a partir de la fecha en la que recibimos la decisión.


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2. El Plan de Salud puede ayudarle con el proceso de apelación, el idioma y la traducción El Plan de Salud le ayudará a llenar cualquier formulario que sea necesario, poner por escrito las solicitudes orales para una Audiencia Estatal Imparcial y completar otros pasos del procedimiento de apelación. Si tiene preguntas o necesita ayuda, comuníquese con Servicio a los Miembros.

La acción (decisión) del Plan de Salud sobre su apelación estará por escrito y disponible en inglés.

Puede solicitar que le proporcionemos la notificación de acción y nuestra decisión de apelación en idiomas que no sean el inglés.

También puede solicitar asistencia si necesita servicios de traducción oral. Puede solicitar asistencia llamando a

Servicio a los Miembros. SPANISH (Español): Para obtener asistencia en Español, llame

al 303-338-3800. TAGALOG (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 303-338-3800. CHINESE (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 303-338-3800. NAVAJO (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 303-338-3800.

XI. SATISFACCIÓN DEL MIEMBRO Y PROCEDIMIENTOS PARA QUEJAS FORMALES

Una queja formal es cuando se comunica con nosotros o nos escribe para decirnos que no está satisfecho acerca de algo que no es una acción. Algunos ejemplos pueden ser la calidad de la atención, el comportamiento indebido de un proveedor o empleado, o si no se respetaron sus derechos. A una queja formal también se le llama queja.

A. Cuándo Presentar una Queja Formal Puede presentar una queja formal (también llamada queja) si usted: (1) no está satisfecho con los Servicios que recibió o (2) si tiene una inquietud acerca del personal o de algún otro asunto relacionado con los Servicios recibidos en un Consultorio Médico del Plan. Presentar una queja formal no es lo mismo que presentar una apelación. Una apelación es cuando usted trata de cambiar una decisión, llamada “acción”, que el Plan de Salud toma sobre sus Servicios. Puede obtener más información en la sección “Apelaciones y Revisión Externa” acerca de cómo presentar una apelación ante el Plan de Salud.

B. Cómo Presentar una Queja Formal 1. Puede presentar una queja formal sobre algo que no sea una acción sujeta a apelación, como sus

costos, copagos o primas. Un Proveedor o un DCR también pueden presentar una queja formal en su nombre. Puede proporcionarnos cualquier información que considere necesaria para tomar una decisión. Para presentar una queja formal, siga el procedimiento que se indica a continuación. a. Llene un Formulario de Quejas Formales/Quejas de los Miembros (que puede encontrar al final

de esta EOC) y envíelo por correo a: Customer Experience Department, Kaiser Foundation Health Plan of Colorado, 2500 South Havana Street, Aurora, CO 80014;

b. Solicite una reunión con una Persona de Enlace de Servicio a los Miembros en las Oficinas Administrativas del Plan de Salud; o

c. Llame a Servicio a los Miembros.


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2. Usted puede presentar una queja en cualquier momento. Después de que nos notifique de la queja, esto es lo que ocurrirá: a. En un plazo de dos (2) días hábiles, le enviaremos una carta para informarle que recibimos

su queja. b. Una Persona de Enlace de Servicio a los Miembros revisa e investiga la queja, y verifica todos

los hechos relacionados con el caso. c. La Persona de Enlace de Servicio a los Miembros o un Médico del Plan revisa los hechos y

hace una recomendación para corregir el problema, si corresponde. Nos aseguraremos de que las personas que tomen la decisión sobre su queja formal no estén involucradas en ningún nivel previo de revisión o de toma de decisiones. Si la queja está relacionada con su condición médica, las personas que tomen la decisión tendrán el conocimiento médico apropiado para comprender el problema.

d. En un plazo de 15 días hábiles después de que hayamos recibido su carta, le enviaremos una carta para informarle qué encontramos y cómo lo solucionamos. En ocasiones, es posible que no podamos solucionarlo y, si eso ocurre, se lo haremos saber.

e. Podemos ampliar el plazo de revisión hasta 14 días calendario si usted nos lo pide. También podemos ampliar el plazo si necesitamos más información y el retraso es lo que más le conviene. Le enviaremos una notificación por escrito para explicarle el retraso. Si extendemos el plazo, se lo notificaremos por escrito dentro de los dos (2) días calendario siguientes. Debemos resolver la queja formal antes de que termine la extensión. Usted puede presentar una queja formal si no está de acuerdo con la extensión.

3. El Plan de Salud le ayudará a llenar cualquier formulario que solicitemos. Si tiene preguntas o necesita ayuda, comuníquese con Servicio a los Miembros.

La acción (decisión) del Plan de Salud sobre su queja estará por escrito y disponible en inglés.

Puede solicitar asistencia si necesita servicios de traducción oral. Puede solicitar asistencia llamando a Servicio a los Miembros. SPANISH (Español): Para obtener asistencia en Español, llame

al 303-338-3800. TAGALOG (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 303-338-3800. CHINESE (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 303-338-3800. NAVAJO (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 303-338-3800.

4. Si el Plan de Salud aprueba la cancelación de su inscripción como respuesta a su queja formal, le proporcionaremos el tiempo suficiente para cancelar su inscripción con base en los plazos que exige la ley. Si no está satisfecho con el resultado, tiene derecho a comunicarse con el Departamento de Políticas y Financiamiento de Atención Médica de Colorado. Ellos harán otra revisión. Su decisión es definitiva. Puede ponerse en contacto con ellos en: Department of Health Care Policy & Financing, CHP+ Health Plan Manager, 1570 Grant Street, Denver, CO 80203, teléfono: 303-866-3586. Queremos que esté satisfecho con los Centros de Atención del Plan, los Servicios y los Médicos del Plan. Háganos saber cuando no esté satisfecho con los Servicios que reciba para ayudarnos a mejorar. Esto nos dará la oportunidad de corregir cualquier problema y asegurarnos de que esté


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recibiendo la atención médica que necesita. Si no está satisfecho por cualquier razón, háganoslo saber al comunicarse con Servicio a los Miembros. Cualquier oportunidad de reunir comentarios de los miembros acerca de las pólizas y operaciones es bienvenida. El Consejo Asesor de Salud de Kaiser Permanente es una forma de involucrarse. Sus comentarios podrían marcar la diferencia en la forma en la que los Miembros reciben atención médica. Si está interesado en conocer más acerca del Consejo Asesor de Salud de Kaiser Permanente, llame al 303-344-7630 para obtener más información.

XII. DISPOSICIONES GENERALES DE LA PÓLIZA A. Plan de Acceso

La ley estatal de Colorado exige que esté disponible un Plan de Acceso que describa la red de proveedores de Servicios de Kaiser Foundation Health Plan of Colorado. Para obtener una copia, llame a Servicio a los Miembros.

B. Acceso a Servicios para Hablantes de Otros Idiomas 1. Servicio a los Miembros proporcionará servicios de interpretación telefónica para ayudar a los

Miembros que no hablen inglés o que lo hablen poco. 2. Los Médicos del Plan tienen acceso telefónico a intérpretes de más de 150 idiomas. 3. Los Médicos del Plan también pueden solicitar que un intérprete esté presente en una cita,

procedimiento o Servicio. 4. Cualquier asistencia por parte de un intérprete que nosotros proporcionemos será sin cargo para

el Miembro.

C. Instrucciones por Anticipado La ley federal exige que Kaiser Permanente le informe acerca de su derecho a tomar decisiones sobre la atención médica. La ley de Colorado reconoce el derecho de un adulto de aceptar o rechazar tratamiento médico, de obtener alimento e hidratación de manera artificial, y de recibir reanimación cardiorrespiratoria. Todo adulto tiene derecho a establecer, anticipándose a la necesidad de tratamiento médico, cualquier directiva o instrucción para tomar decisiones médicas si la persona no puede tomar una decisión informada sobre el tratamiento médico. (Estatutos Revisados de Colorado, Sección 15-14-504) Un proveedor de atención médica o un centro de atención médica transferirá oportunamente al Miembro a otro proveedor de atención médica o centro de atención médica si no desean cumplir con su decisión de tratamiento médico basada en convicciones morales o políticas de creencias religiosas. (Estatutos Revisados de Colorado, Sección 15-14-507) Están disponibles dos (2) folletos: Su Derecho a Tomar Decisiones sobre la Atención Médica y Cómo Tomar Decisiones sobre la Atención Médica. Para obtener una copia de estos folletos o para recibir más información, comuníquese con Servicio a los Miembros. Kaiser Permanente no discriminará en su contra, sin importar si usted tiene instrucciones por anticipado o no. Seguiremos los requisitos de la ley de Colorado para respetar las instrucciones por anticipado. Si tiene instrucciones por anticipado, proporcione una copia al departamento de historias clínicas de Kaiser Permanente o a su proveedor. Las quejas acerca de los requisitos de las instrucciones por anticipado pueden presentarse ante el Departamento de Salud Pública y Medio Ambiente de Colorado. Para obtener más información, comuníquese con ellos al 303-692-2980.

D. Cambios a la EOC Esta EOC cambiará de manera periódica. Le notificaremos los cambios. Si necesitamos hacer revisiones a


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esta EOC, le enviaremos los materiales revisados.

E. Contratos con Proveedores del Plan A los Proveedores del Plan se les paga de varias formas, como: sueldo, capitación, tarifas por día, tarifas por caso, Tarifas Por Servicio y pago de incentivos. No hay incentivos económicos para propiciar las negaciones de cobertura o servicios que tengan como consecuencia una disminución en el uso de los servicios. Si desea obtener más información sobre cómo se les paga a los Proveedores del Plan por brindar o gestionar la atención médica y hospitalaria para los Miembros, llame a Servicio a los Miembros. Nuestros contratos con los Proveedores del Plan especifican que usted no es responsable de ningún monto que nosotros debamos. Sin embargo, es posible que sea responsable del costo de los Servicios sin cobertura que reciba de Proveedores fuera del Plan. Si cancelamos nuestro contrato con un Proveedor del Plan mientras está bajo su cuidado, cumpliremos con nuestra responsabilidad financiera por los Servicios cubiertos que reciba de ese proveedor, que excedan cualquier Copago, mientras hacemos los arreglos necesarios para que otro Proveedor del Plan le brinde los Servicios, y le notificaremos sobre esto.

F. Legislación Vigente Esta EOC se regirá por las leyes federales y de Colorado, y puede cambiarse si estas leyes lo requieren.

G. No Discriminación No discriminamos a las personas en nuestras prácticas de empleo ni al proporcionar Servicios de atención médica con base en la viabilidad financiera, la edad, la raza, el color, la nacionalidad, la religión, el sexo, la orientación sexual, la identidad de género, el estado de salud o incapacidades físicas o mentales.

H. Notificaciones Le enviaremos cualquier notificación a la dirección más reciente que tengamos. Usted es responsable de notificarnos sobre cualquier cambio de dirección. Los Miembros que cambien de residencia deben llamar a Servicio a los Miembros lo antes posible para informarnos de su nueva dirección.

I. Prácticas de Privacidad Kaiser Permanente protegerá la privacidad de su información médica protegida (Protected Health Information, PHI). También exigimos a los proveedores contratados que protejan su PHI. La PHI es la información de salud que incluye su nombre, número de Seguro Social u otra información que revela su identidad. En general, usted puede acceder a su PHI, obtener copias de ella, actualizarla o enmendarla, y pedirnos que justifiquemos la revelación de ciertos datos incluidos en ella. También puede solicitar recibir información confidencial en una dirección diferente o por otro método. Es posible que usemos o revelemos su PHI para fines relacionados con el tratamiento, el pago y las actividades asociadas con la atención médica. Esto incluye mejoras en la calidad. A veces, la ley nos exige que divulguemos su PHI a organismos del gobierno o para cumplir con una acción legal. No utilizaremos ni revelaremos su PHI para ningún otro fin sin su permiso (o el de su representante), salvo como se describe en nuestro documento Aviso sobre Prácticas de Privacidad (consúltelo más adelante). Darnos permiso depende de usted. Este es solo un resumen breve de algunas de nuestras principales prácticas de privacidad. Nuestro Aviso sobre Prácticas de Privacidad, que ofrece información adicional sobre nuestras prácticas de privacidad y sus derechos con respecto a la PHI, se le proporcionará si lo solicita. Para solicitar una copia en papel, llame a Servicio a los Miembros. También puede encontrar el aviso en un Centro de Atención del Plan o en nuestro sitio web, kp.org/espanol.

J. Ley de Derechos sobre la Salud de la Mujer y el Cáncer De acuerdo con la “Ley de Derechos sobre la Salud de la Mujer y el Cáncer de 1998” y según lo que se



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determinó al consultar al médico adjunto y a la paciente, proporcionamos la siguiente cobertura después de una mastectomía: 1. Reconstrucción del seno en el que se realizó la mastectomía. 2. Cirugía y reconstrucción del otro seno para obtener una apariencia simétrica (equilibrada). 3. Prótesis (reemplazos artificiales). 4. Servicios para complicaciones físicas que sean resultado de la mastectomía.


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XIII. DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS A. Derechos de los Miembros

Como miembro de Kaiser Permanente, usted tiene derecho a:

• obtener información de un modo que usted pueda entender fácilmente, como lenguaje sencillo, letra grande, otro idioma o a través de una línea telefónica TTY/TDY.

• que se respete su dignidad personal y su necesidad de privacidad

• participar en la toma de decisiones sobre qué es mejor para su atención médica

• analizar las opciones de tratamiento Necesarias Desde el Punto de Vista Médico para su condición, sin tener en cuenta ni el costo ni la cobertura de sus beneficios, con información presentada de manera que sea entendible.

• negarse a recibir los tratamientos o procedimientos médicos recomendados

• que su información de salud, enfermedad y tratamiento permanezca confidencial

• presentar una queja o una apelación sobre Kaiser Permanente o la atención que se le proporcionó

• ofrecer sugerencias para hacer cambios en las políticas y los procedimientos de mejora de la calidad del plan

• recibir servicios de planificación familiar por parte de un proveedor dentro o fuera de la red sin referencia

• obtener una copia de sus historias clínicas o de la de sus hijos, y solicitar que se hagan correcciones

• obtener información acerca de Kaiser Permanente, sus Servicios, las personas que proporcionan atención, y los Derechos y las Responsabilidades de los Miembros

• ejercer estos derechos sin ningún efecto negativo en la manera en la que se le trata

• que no se le aplique ningún tipo de restricción o aislamiento como medio de coerción, disciplina, conveniencia o represalia

• que los servicios de atención médica se ofrezcan de conformidad con las regulaciones de la atención médica federal sobre el acceso y la disponibilidad, la coordinación de la atención y la calidad

• elegir a su médico

• recibir información sobre los resultados de la atención que reciba

• expresar sus deseos respecto a la atención futura

• tener un ambiente seguro, confiable, limpio y accesible

• tener acceso imparcial a todo tratamiento indicado por el médico que sea un beneficio cubierto, independientemente de su raza, religión, sexo, orientación sexual, país de origen, antecedentes culturales, discapacidad o situación económica

B. Responsabilidades de los Miembros

Como Miembro de Kaiser Permanente, usted tiene la responsabilidad de:


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• seguir las instrucciones y pautas de las personas que proporcionan Servicios de atención médica

• proporcionar a su proveedor de atención médica toda la información para poder atenderlo

• mantener sus citas para recibir atención y avisar de manera oportuna cuando las cancele

• pagar su Copago cuando se le proporcionen los Servicios

• leer y entender todos los materiales acerca de su cobertura de atención médica y compartir esta información con su proveedor de atención médica

• notificar a su Médico del Plan en un plazo de 24 horas después de recibir atención de Emergencia sin una referencia

• tratar a los proveedores y personal de Kaiser Permanente con respeto y dignidad personal

XIV. DEFINICIONES

Los siguientes términos se utilizan en este folleto y en otros materiales relacionados con su cobertura. Cuando se utiliza un término definido, este tendrá el significado que se establezca en esta sección y estará escrito con mayúscula inicial en el texto. Cualquier palabra escrita en mayúsculas que no esté definida en esta sección y que tenga un significado preciso se definirá en el texto en donde se utiliza. Apelación: Una revisión del Plan de Salud de una determinación adversa de beneficios. Área de Servicio: Condados de Adams, Arapahoe, Boulder, Broomfield, Denver, Douglas y Jefferson. Autorización Previa: Un consentimiento o aprobación por escrito proporcionados por el Plan de Salud antes de que se obtenga tratamiento o Servicios. Centro de Atención del Plan: Un Consultorio Médico del Plan o un Hospital del Plan. Centro de Enfermería Especializada: Un centro que está autorizado por el estado de Colorado y que está certificado por Medicare y aprobado por el Plan de Salud. La actividad principal del centro debe ser proporcionar atención de enfermería especializada las 24 horas del día a pacientes que necesiten atención de enfermería especializada o atención de rehabilitación diariamente, como parte de su plan de tratamiento médico. Condición Médica de Emergencia (Emergencia): Una condición médica que se manifiesta con síntomas agudos de tal gravedad (incluido el dolor intenso) que una persona no profesional prudente, con un conocimiento promedio de salud y medicina, podría considerar, de forma razonable, que si no recibe atención médica de inmediato podría presentarse alguna de las siguientes situaciones: 1. Poner en grave riesgo la salud de la persona (o, en el caso de una embarazada, la salud de la mujer o del

bebé en gestación); 2. Se podrían deteriorar de manera grave las funciones corporales; o 3. Podría perjudicar de manera grave la función de un órgano o parte del cuerpo. Consultorio Médico del Plan: Cualquier consultorio médico que aparezca en nuestro directorio de proveedores. Los Consultorios Médicos del Plan están sujetos a cambios sin previo aviso. Copago: El monto en dólares que debe pagar por un Servicio cubierto, como se describe en la “Lista de Beneficios (Quién Paga Qué)”. Departamento: El Departamento de Políticas y Financiamiento de Atención Médica de Colorado. Determinación Adversa de Beneficios: La negación de la solicitud de un miembro de disputar una responsabilidad financiera de un miembro (costo compartido, copago, primas, deducibles, coseguro, u otro).


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Estabilizar: Proporcionar el tratamiento médico para las Condiciones Médicas de Emergencia que se necesita para:

• asegurarse, dentro de las probabilidades médicas razonables, que no es probable que se produzca un deterioro importante de la condición como resultado de la transferencia; o

• que dicho deterioro se produzca durante la transferencia de la persona del centro de atención. Para una mujer embarazada que tiene contracciones, “Estabilizar” se refiere a dar a luz (incluida la placenta) cuando:

• no hay tiempo suficiente para transferirla con seguridad a otro hospital antes del parto; o

• la transferencia podría amenazar la salud o la seguridad de la mujer o del bebé que está por nacer. Farmacia del Plan: Una farmacia que es propiedad y está administrada por Kaiser Permanente u otra farmacia que designemos. Las Farmacias del Plan están sujetas a cambios sin previo aviso. Fisioterapia: Terapia para la preservación, mejora o recuperación del movimiento y las funciones físicas deficientes o amenazadas por una discapacidad, lesión o enfermedad, que utiliza ejercicios terapéuticos, modalidades físicas, dispositivos de asistencia, y educación y capacitación del paciente. Gasto Máximo de Bolsillo: El monto total que debe pagar en un año calendario por los Servicios cubiertos. El Gasto Máximo de Bolsillo está diseñado para proteger a los miembros de gastos de atención médica catastrófica. Después de que se alcanza el Gasto Máximo de Bolsillo para la mayoría de los Servicios cubiertos por cada año calendario del miembro, se hará el pago al 100 % del cargo admisible por el resto de ese año calendario. Grupo Médico: The Colorado Permanente Medical Group, P.C., una corporación médica con fines de lucro. Hospital del Plan: Cualquier hospital que aparezca como Hospital del Plan en nuestro directorio de proveedores. Los Hospitales del Plan están sujetos a cambios sin previo aviso. Kaiser Permanente: Plan de Salud y Grupo Médico. Médico del Plan: Cualquier médico titulado que trabaje para el Grupo Médico o cualquier médico titulado contratado para prestar Servicios a los Miembros. Esto no incluye a los médicos con contrato únicamente para proporcionar Servicios por referencia. Miembro: Una persona que es elegible y está inscrita conforme a esta EOC. Esta EOC a veces se refiere a un Miembro como “usted” o “su”. Necesario desde el Punto de Vista Médico (Necesidad Médica): Un Servicio cubierto se considera Necesario desde el Punto de Vista Médico si, de acuerdo con los estándares de la práctica médica aceptados:

• Es consistente con el síntoma, diagnóstico y tratamiento de la condición médica del Miembro;

• Es aceptado ampliamente por el grupo de colegas del profesional médico y razonablemente seguro, con base en la evidencia científica;

• No es experimental, no está en fase de investigación, no está sin comprobarse, no es inusual o no es habitual;

• No es únicamente para propósitos estéticos;

• No es únicamente para la conveniencia del Miembro, Médico u otro Proveedor;

• Es el nivel de atención más apropiado que se le puede proporcionar al Miembro de manera segura; y

• No proporcionar el Servicio cubierto afectaría de manera adversa la salud del Miembro.


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• Cuando se trata de la atención para pacientes hospitalizados, Necesario desde el Punto de VistaMédico se refiere, además, a los Servicios cubiertos que no se pueden proporcionar de manerasegura en un entorno ambulatorio.

El hecho de que un proveedor pueda recetar, ordenar, recomendar o aprobar un servicio no hace que el servicio sea Necesario desde el Punto de Vista Médico. Optometrista del Plan: Cualquier optometrista titulado que sea empleado del Plan de Salud o cualquier optometrista titulado que tenga contrato para proporcionar Servicios a los Miembros. Plan de Salud: Kaiser Foundation Health Plan of Colorado, una corporación sin fines de lucro de Colorado. Proveedor del Plan: Un Hospital del Plan, Médico del Plan u otro proveedor de atención médica que designemos como Proveedor del Plan, excepto que los Proveedores del Plan están sujetos a cambios sin previo aviso. Queja Formal: Una expresión de insatisfacción sobre cualquier asunto que no sea una determinación adversa de beneficios, independientemente de si se solicitan acciones correctivas. La queja formal incluye el derecho del miembro de disputar una extensión del tiempo propuesto por el Plan de Salud para tomar una decisión de autorización. Representante Designado por el Cliente (DCR): Una persona a la que usted elige para hablar en su nombre durante una apelación o queja formal. Un DCR puede ser un proveedor, un defensor, un abogado, un familiar o cualquier otra persona en la que confíe y nombre. Servicios de Atención de Urgencia: Servicios que no son Servicios de Emergencia y se requieren para prevenir un deterioro grave de su salud, y que son necesarios como consecuencia de una enfermedad, lesión o condición imprevista.Servicios de Emergencia: Todo lo que se describe a continuación con respecto a una Condición Médica de Emergencia: 1. Un examen médico de detección (según lo exija la ley) que esté dentro de la capacidad del departamento

de emergencias de un hospital. Esto incluye los servicios auxiliares de rutina disponibles en eldepartamento de emergencias para evaluar la Condición Médica de Emergencia; y

2. Dentro de las capacidades del personal y de los centros de atención disponibles en el hospital, losexámenes y el tratamiento adicional para Estabilizar al paciente, según lo requiere la ley.

Servicios de Habilitación: Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla, y dispositivos que le ayudan a mantener, aprender o mejorar habilidades y funciones para la vida diaria. Servicios de Rehabilitación: Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla, y dispositivos que le ayuden a recuperarse de una lesión, enfermedad o cirugía aguda. Servicios: Artículos o servicios de atención médica. Terapia del Habla: Tratamiento terapéutico para defectos del habla.

Terapia Ocupacional: Terapia que se basa en la participación en actividades significativas de la vida diaria (como las habilidades de cuidado personal, educación, trabajo o interacción social) especialmente para permitir o alentar la participación en dichas actividades a pesar de las discapacidades o limitaciones en el funcionamiento físico o mental.

Unidad Familiar: Una Suscriptora y todos sus hijos.

Departamento de Experiencia de Clientes 2500 South Havana St.

Aurora, Colorado 80014 Fax: 303-338-3220

Formulario para reclamación/queja del afiliado

Puede usar este formulario para presentar una reclamación/queja. Adjunte cualquier documento que tenga para respaldar su petición. Envíe este formulario y todos los documentos de respaldo por correo o fax a la dirección y/o número de fax indicados anteriormente. Se responderá por escrito a su quejadentro de 30 días calendario después de recibirla. Para nuestros afiliados CHP+, se responderá por escrito a su queja dentro de 15 días calendario.

Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Servicio al afiliado de Denver/Boulder y Northern Colorado. Llame al 303-338-3800 o sin cargo al 1-800-632-9700, de lunes a viernes de 8 a. m. a 5 p. m.

Para Colorado Springs, llame al 1-888-681-7878. Para personas con dificultades auditivas o del habla, TTY 711. También puede comunicarse con nuestro departamento a través de nuestro sitio web en kaiserpermanente.org.

Nombre del afiliado: Número de historia clínica:

Teléfono residencial: Teléfono celular:

Dirección:

Si usted no es el afiliado, proporcione la siguiente información:

Su nombre: Relación con el afiliado (si aplica):

Su(s) número(s) de teléfono:

Su dirección:

Julio 2016

¿Es el representante autorizado o tutor legal del afiliado? Sí No

Nota: debemos tener autorización por escrito para permitirle actuar por parte del afiliado si no es su representante autorizado o tutor legal.

Explique su queja. Incluya la siguiente información, si la tiene: ➢ nombre(s) del(de los) proveedor(es) y/o persona(s) del personal que proporcionan o que

han proporcionado la atención, ➢ la(s) fecha(s) de servicio, ➢ los detalles específicos de la interacción y/o atención, y ➢ las razones específicas.

Detalles de la reclamación o queja:

Firma: ___________________________________________________Fecha:___________________

Para uso exclusivo de Kaiser Permanente:

Nombre del especialista: Ubicación: Fecha:

Julio 2016

60577108_ACA_1557_MarCom_CO_2017_Taglines

NONDISCRIMINATION NOTICE Kaiser Foundation Health Plan of Colorado (Kaiser Health Plan) complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Kaiser Health Plan does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. We also: • Provide no cost aids and services to people with disabilities to communicate

effectively with us, such as: • Qualified sign language interpreters • Written information in other formats, such as large print, audio, and

accessible electronic formats

• Provide no cost language services to people whose primary language is not English, such as: • Qualified interpreters • Information written in other languages

If you need these services, call 1-800-632-9700 (TTY: 711) If you believe that Kaiser Health Plan has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance by mail at: Customer Experience Department, Attn: Kaiser Permanente Civil Rights Coordinator, 2500 South Havana, Aurora, CO 80014, or by phone at Member Services: 1-800-632-9700. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD). Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

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Français (French) ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-800-632-9700 (TTY: 711).

Deutsch (German) ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-800-632-9700 (TTY: 711).

Igbo (Igbo) NRỤBAMA: Ọ bụrụ na ị na asụ Igbo, ọrụ enyemaka asụsụ, n’efu, dịịrị gị. Kpọọ 1-800-632-9700 (TTY: 711).

日本語 (Japanese) 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-800-632-9700（TTY: 711）まで、お電話にてご連絡ください。

한국어 (Korean) 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-800-632-9700 (TTY: 711) 번으로 전화해 주십시오.

Naabeehó (Navajo) Díí baa akó nínízin: Díí saad bee yáníłti’go Diné Bizaad, saad bee áká’ánída’áwo’déé’, t’áá jiik’eh, éí ná hóló, koji’ hódíílnih 1-800-632-9700 (TTY: 711).

नपाली (Nepali) धयान दिनहोस: तपारइल नपाली बोलनहनछ भन तपारइको ननमतत भाषा सहायता सवाहर ननिःशलक रपमा उपलबध छ । 1-800-632-9700 )TTY: 711( फोन गनहोस । Afaan Oromoo (Oromo) XIYYEEFFANNAA: Afaan dubbattu Oroomiffa, tajaajila gargaarsa afaanii, kanfaltiidhaan ala, ni argama. Bilbilaa 1-800-632-9700 (TTY: 711).

Pусский (Russian) ВНИМАНИЕ: eсли вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-800-632-9700 (TTY: 711).

Español (Spanish) ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-632-9700 (TTY: 711).

Tagalog (Tagalog) PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-632-9700 (TTY: 711).

Tiếng Việt (Vietnamese) CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-800-632-9700 (TTY: 711).

Yorùbá (Yoruba) AKIYESI: Ti o ba nso ede Yoruba ofe ni iranlowo lori ede wa fun yin o. E pe ero ibanisoro yi 1-800-632-9700 (TTY: 711).

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