SmittNytt

1

NYSMITT Maj 2004Nr 37

Innehåll

Antibiotikaanvändning i Vietnam 3Vårdrelaterad legionellainfektion 9Campylobacter och flugor 12CRP 15Mellanakt 18Mycoplasma genitalium 20MRSA-patienter i vården 22Ytterligare några rader ... 24Epidemisituationen i länet 28

Information från smittskyddet och mikrobiologen

SmittNytt

2

Framsidan pryds denna gång av kungsängsliljan (Fritellaria meleagris), Upplandslandskapsblomma. Växten är ursprungligen fransk och har nått oss via England ochHolland. Den infördes till Sverige vid mitten av 1600-talet av Olof Rudbeck d.ä. somplanterade den i Botaniska trädgården i Uppsala. Därifrån har den spritt sig, bl.a. tillKungsängen utanför Uppsala.”Fritillus” betyder tärningsbägare och ”meleagris” hänsyftar på grekiska till pärlhöns ochassocierar alltså till blommans spräckliga utseende. Vita Sackville-West skriver ”-- att detär en blomma som man skall kika in i. För att kunna uppskatta dess sanna skönhetbehöver man komma den tätt inpå livet. Man måste titta nära på alla de små rutorna ochockså vända klockan upp och ner för att kunna se in i djupet”.Sannolikt kände William Shakespeare till blomman. I en dikt, ”Venus och Adonis”, skriverhan nämligen om en blomma som är rutig - sannolikt kungsängsliljan.Blomman gör sig väl i en trädgård och man kan på plantskolor införskaffa lökar, vilka börplanteras tidigt på våren.Jag har i litteraturen inte funnit att blomman skulle ha någon medicinsk användning.

I slutet av SmittNytt finns som vanligt en östgötakyrka. Denna gång har jag valt kyrkan iÖstra Ny som är belägen på Vikbolandet, inte särskilt långt från Stegeborg.

Åter ett nummer av SmittNytt. Som vanligt har jag engagerat flera medförfattare, inte barafrån vårt område, och som jag samtliga varmt tackar för bidragen.Förslag och bidrag till kommande nummer mottages alltid tacksamt av redaktionen, dvs avundertecknad.Semestern nalkas och jag önskar SmittNytts alla läsare en skön sommar.

SmittNytt

3

I Vietnam finns i dag cirka 35 000försäljningsställen för läkemedel, deflesta små privata ”drugstores” och deflesta bemannade med högst brist-fälligt farmacevtiskt utbildad personalsom utan krav på recept säljer i principalla typer av läkemedel och rekom-menderar antibiotika inte bara när detär motiverat utan också – sannoliktbetydligt mer ofta – när det inte är det.Inte bara okunskap utan även möjlig-heten att tjäna mer pengar är orsakentill detta.Och de flesta vietnameser följer det rådde får av läkemedelsförsäljaren, inteminst därför att deras tilltro till attantibiotika är den rätta boten mot detmesta är stor. Många av dem är dess-utom så fattiga att de inte har råd attförst betala för ett läkarbesök ochsedan för ordinerad medicin, varförmedicininköpet prioriteras.

Sparar halva dosenOnödig och felaktig användning avantibiotika är dock – bland annat somen följd av läkemedelsföretagens agg-ressiva reklam och bristfälliga kunskapom resistensproblematiken – vanligtäven om läkare står för ordinationen.

För att ”inte slösa i onödan” när sjuk-domssymtomen försvunnit tar de fattigavietnameserna därtill ofta inte den full-dos antibiotika de knappast haft råd attköpa, oavsett den är ordinerad av läkareeller inte, utan sparar hälften för kom-mande behov.Allt detta – och därtill en frekvent ochhelt oreglerad användning av antibio-tika i djuruppfödningen – har lett till enkraftig resistensutveckling i Vietnamunder senare år.En stor studie omfattande prover fråntolv sjukhus på olika håll i Vietnam visarexempelvis att förekomsten av multi-resistenta Salmonella typhi ökade från40-50 procent 1992 till cirka 90 procent1998.En studie på friska skolbarn i slutet av90-talet visar att av funna pneumo-kockbakterier var 28 procent resistentamot oxacillin och 26 procent moterythromycin. Av pneumokockproverfrån hela landet uppvisade 1998 mer än40 procent resistens mot makrolider.Nämnas kan också att laboratorietesterutförda 1999 på 120 vietnamesiska barnsom just antibiotikabehandlats medbland annat ampicillin och sulpha-methoxazol, som är vanligt använda i

Stora resistensproblem i Vietnam

Antibiotika tros kurera ”allt”

SmittNytt

4

detta land, visade att cirka 70 procent avdessa barn sannolikt inte hade haft enbakterieorsakad infektion.

Svåra konsekvenserEn utbredd antibiotikaresistens hosvanligt förkommande bakterier får i ettfattigt land som Vietnam ännu mycketstörre negativa konsekvenser, framförallt om man ser till enskilda individer, äni vår rika västvärld.I Vietnam förekommer endast en mycketbegränsad subventionering av läke-medelskostnaderna. Endast en mycketliten andel av de allra, allra fattigaste kanfå slippa att helt betala för sjukvård ochmediciner. På de offentligt drivna vård-centralerna och sjukhusen, som bordekunna tillhandahålla gratis mediciner ärdock ekonomin ofta så dålig att läke-medelsförråden innehåller långt ifrån alltsom skulle behöva finnas där. De flestavietnameser, alltså även de som vårdas

på sjukhus, måste alltså betala fullt utför sina läkemedel.Det är inte svårt att föreställa sig konse-kvenserna av den situation fattiga viet-nameser hamnar i då de drabbas av ensvår bakterieorsakad sjukdom, som detinte längre går att ta kål på med penicillineller något annat relativt billigt anti-biotikum utan kräver behandling medbetydligt dyrare varianter.Kostnaden för de typer av antibiotikasom numera ofta krävs för en framgångs-rik behandling motsvarar flera månadersmatkostnader för en ”genomsnitts-vietnames”.Det har visats att inte så få vietnameseri dag hamnar under fattigdomsgränsenjust på grund av att de tvingas betala fördyra tredjegenerationens cefalosporinereftersom billigt penicillin V eller makro-lider inte längre ”biter på” den infektionde drabbats av.

Fördelning av ”riktiga” apotek och mindre försäljningsställen av läkemedel samtstatlig och privat andel i Vietnam.

SmittNytt

5

Många problemDetta är några exempel på problematikeni Vietnam vad gäller antibiotikaanvänd-ning och resistensutveckling.Givetvis har dock Vietnam – ett land medsnabb ekonomisk tillväxt men också ettland där gapet mellan de välbeställda ochde fattiga blir allt större – många andraproblem inom hälso- och sjukvårds-sektorn, inte minst inom läkemedels-området.Det finns i dag inte mindre än cirka 10 000registrerade läkemedel på den vietna-mesiska marknaden, varav cirka 4 000 ärtillverkade utomlands, men en långt ifrånheltäckande kvalitetskontroll av självaläkemedlen och knappast någon kontrollalls av försäljningsställena.Vidare är biverkningsrapporteringen/registreringen fortfarande i sin linda ochläkare, sjuksköterskor och inte minstfarmacevtisk personal behöver mycketutbildning/information om en rationelloch säker läkemedelsanvändning skakunna uppnås inom överskådlig framtid.

Ekonomisk reformSverige började redan för 30 år sedan geekonomiskt bistånd till den vietna-mesiska hälso- och sjukvårdssektorn ochi 20 år har utveckling av det farmaceu-tiska området varit en viktig del i detta.Under 80-talet handlade biståndet tilldetta senare område främst om utveck-ling av den lokala läkemedelsindustrinmen det gavs också stöd till direktaläkemedelsinköp från utlandet. Fram tillslutet av 80-talet var nämligen bristen på

läkemedel ett mycket stort problem iVietnam.I slutet av 80-talet inleddes dock enmycket genomgripande ekonomiskreform, kallad Doi Moi, i det sedan slutetav kriget mot USA strängt kommunistisktstyrda Vietnam.På några få år övergick landet från enstrikt planekonomi till en tämligen liberalmarknadsekonomi.Doi Moi innebar bland annat att en radimporthinder avskaffades varför handelnmed utlandet ökade kraftigt. Privatägande tilläts, bland annat avskaffadesde hårt styrda jordbrukskollektiven,vilket medförde en drastisk ökning avlivsmedelsproduktionen.

Snabb tillväxtDoi Moi förde med sig en snabb eko-nomisk tillväxt och många vietnameserhar sedan början av 90-talet fått detmycket bättre och inte så få har blivitriktigt välbeställda.Andelen fattiga som tvingas klara sig påmindre än en USA-dollar per dag (enfattigdomsgräns fastställd av WHO) harminskat från cirka 50 procent av befolk-ningen i början av 90-talet till cirka entredjedel i dagsläget.Allt blev dock inte bättre i och med DoiMoi, i alla fall inte för de sämst ställdavietnameserna. Exempelvis kostar nu-mera ett läkarbesök, för att inte tala ominläggning på sjukhus, så mycket attmånga i det längsta försöker avstå frånatt söka sådan hjälp.

SmittNytt

6

I Hanois gamla kvarter finns en hel gata med ”apotek” som säljer enbart en oändligmängd olika traditionella läkemedel. (Bild 1)

Typisk vietnamesisk gatubild där gammalt och nytt ständigt möts. Moderna mopederär idag det mest använda transportmedlet men det gamla sättet att för hand fraktaallehanda gods har inte försvunnit. (Bild 2)

Trots ett överflöd av läkemedel på den vietnamesiska marknaden ser det ofta, pågrund av dålig ekonomi, så här tomt ut i läkemedelsförrådet på offentliga drivnavårdcentraler i områden långt bort från storstäderna. (Bild 3)

En stor del av Vietnams fattiga kvinnor livnär sig och sin familj genom gatuförsäljning.Hela lagret, oavsett vad det rör sig om, ligger i korgar som hänger på en bambustångsom bärs över ena axeln. (Bild 4)

Traditionella naturläkemedel dispenseras ofta på det här sättet i Vietnam, dvs.apotekaren portionerar ut en mängd olika rötter, svampar, bark, blad etc. som patienten

får med sig hem i ett paket för att på egen hand tillreda en dekokt. (Bild 5)

Bild 1 Bild 2

Bild 3 Bild 4

Bild 5

SmittNytt

7

En studie gjord i slutet av 90-talet visadeatt av alla som blev sjuka under en fyra-veckors period inhandlade, oavsett sym-tom, cirka två tredjedelar läkemedel utanatt först ha konsulterat läkare eller sjuk-sköterska.

Orsakar fattigdomNär ohälsan är så allvarlig att läkarvårdär absolut nödvändig tvingas mångavietnameser sätta sig i skuld, sluta skickasina barn till skolan (som inte heller äravgiftsfri) sälja sin enda ko, kanske tilloch med sitt hus…Det finns studier som visar att cirka tioprocent av dagens fattigdom i Vietnamär orsakad av de stora utgifter människorhar för sjukvård och läkemedel, attårligen två-tre miljoner vietnameser drivsin i svår fattigdom just på grund avsådana utgifter.I norra Vietnam, den allra fattigaste delenav landet, är cirka 60 procent av familjernaskuldsatta på grund av att de tvingatslåna pengar för att betala för nödvändigsjukvård och medicin.

Nationell policyMen nu tillbaka till själva läkemedels-området: I och med Doi Moi börjadeutländska läkemedel strömma in i Vietnamoch privata försäljningsställen för läke-medel växte upp som svampar ur jordenmen på ingen nivå i samhället fannstillräckligt med kompetens och resurserför att styra denna utveckling i önskvärdinriktning.Detta ledde till att det svenska biståndettill läkemedelssektorn från början av 90-

talet främst har inriktats på aktivitetersom kunskapsöverföring, kvalitets-kontroll och rationell och säkerläkemedelsanvändning.När jag var långtidskonsult i Vietnam1993-95 var jag främst involverad i attkoordinera arbetet med utarbetandet aven heltäckande nationell läkemedels-policy (Vietnam National Drug Policy,VNDP), som sedan antogs i juli 1996enligt beslut av dåvarande primär-ministern.Sedan dess har det svenska biståndetgivetvis inriktats mot aktiviteter som är ilinje med vad som stadgas i VNDP menfortfarande återstår mycket utvecklings-och förändringsarbete innan man kansäga att policyns mål är uppfyllda.

LäkemedelshandbokJag ska här bara nämna två områden därsvenska biståndspengar spelat enmycket stor roll för utvecklingen underde senaste åren.Det ena är utarbetandet av en nationellvietnamesisk läkemedelslag, som är pågång att antas av parlamentet. Drivandei det arbetet under cirka fyra år var denmed svenska biståndspengar avlönadeisländske apotekaren Einar Magnusson.Det andra är framtagandet av enläkemedelshandbok (Vietnam NationalDrug Formulary, VNDF), den förstaproducentobundna fullödiga läke-medelsinformationen, anpassad förvietnamesiska behov, som någonsinexisterat och som innehåller informationom 500 läkemedel - inte bara modernaindustritillverkade utan även en hel

SmittNytt

8

del traditionella naturläkemedel, som fort-farande är officiellt accepterade för brukinom vården i detta land - plus allmännaartiklar kring ämnen som interaktioner,biverkningar och klassificering av läke-medel.Drivande i det omfattande arbetet att fåfram denna VNDF var under flera år densvenske apotekaren och läkaren SamTörnquist.

”Fantastiskt”Under de sju månader 2002, som jagsenast verkade i Vietnam, var en av minahuvudsakliga uppgifter att hjälpa till att

Antalet registrerade läkemedel i slutet av 2001 i Vietnam. OBS att en stor andel är gamlatraditionella naturläkemedel.

utreda om VNDF-förlagan slutgiltigtkunde godkännas för tryckning ochdistribution (vilket den gjordes) ochvidare bland annat på vilket sätt och hurofta den bör kompletteras med tillägg föratt alltid vara ”up to date”.Avslutningsvis vill jag framhålla attVietnam är ett fantastiskt land att arbetai – och givetvis även att besöka somturist. Där finns bland annat en underbarnatur och mängder av gamla vackrabyggnader men framför allt så otroligtmånga vänliga och trevliga människor.

Ulf Rydell

Linköpingsapotekaren Ulf Rydell arbetade under åren 1993-95 och dryga halvåret 2002 i Vietnaminom ramen för det svenska biståndet till landets utveckling av hälso- och sjukvårdssektorn.Däremellan har han haft flera korttidsuppdrag inom samma verksamhet.

SmittNytt

9

Legionella är en vattenbakterie somfinns i små mängder i naturen, varifrånden med lätthet kan nå våra vatten-ledningar.Legionellaförekomst i varmvattensystemär ett globalt fenomen och en stor andelav våra sjukhus är förmodligen koloni-serade. Förökning av bakterierna till in-fektiösa koncentrationer sker lättast itemperaturintervallet 20-45ºC. Det finnsmer än 40 olika legionellaarter menLegionella pneumophila svarar för om-kring 90% av alla kliniska infektioner. Denhelt dominerande sjukdomsmani-festationen är lunginflammation, ävenkallad legionärssjukan. Detta tillståndhar idag, 28 år efter upptäckten, fort-farande en dödlighet på 10-15%.

Vårdrelaterad legionellainfektion hadeföre 1990 endast rapporterats sporadisktfrån Sverige. I januari 1991 noterades enoförklarlig anhopning av patienter medlunginflammation på Värnamo lasarett.Dessa infektioner visade sig vara ådrag-na på sjukhuset och ledde fram till upp-täckten av det hittills största sjukhus-associerade utbrottet av legionärssjukan

i Skandinavien, där 31 individerförmodligen smittades i samband medduschning. Sjukdomsfall upptäcktesinom alla större sjukhusbyggnader, ochi varmvattenprov från samtliga under-sökta avdelningar växte rikligt med legio-nellabakterier. Utbrottet upphörde i sam-band med att den cirkulerande varm-vattentemperaturen höjdes från c:a 45ºCtill att ej understiga 55ºC. Våra erfaren-heter i Värnamo visar att en varmvatten-temperatur under 50ºC kan vara ettallvarligt hot mot patientsäkerheten påett sjukhus som är koloniserat med legio-nella.

När legionellaväxt också kunde påvisasi det kommunala varmvattensystemetuppstod misstankar om smittspridningäven utanför sjukhuset. Alla patientermed lunginflammation som inremit-terades till Värnamo sjukhus i anslutningtill utbrottet undersöktes därför avse-ende legionellasmitta. Under två måna-der upptäcktes på detta sätt 10 fall avlegionärssjukan som smittats utanförsjukhuset. Dessutom analyserade viförekomsten av legionellaantikroppar

Vårdrelaterad legionellainfektionEpidemiologi och kontroll

SmittNytt

10

hos friska kommuninvånare ochsjukvårdspersonal 1991 och 1996.Denna studie avslöjade att smitt-spridningen på sjukhuset endast varen del av ett större utbrott i Värnamosamhälle. Subklinisk infektion kundedemonstreras och uppskattningsvisblev endast omkring 10% av allainfektioner upptäckta under självautbrottet. Man bör således även varauppmärksam på samhällsförvärvadlegionellainfektion när vårdrelateradeinfektioner uppträder. Någon ökadrisk för sjukvårdspersonal att insjuknai legionärssjuka kunde inte påvisas.

Hos 21 patienter från utbrottet 1991studerades hur antikroppar riktademot L. pneumophila bildas och sedanförsvinner under en tioårsperiod efterinsjuknandet. En sådan långtids-uppföljning har inte tidigare utförts.Dessutom undersöktes antikropps-svaret hos alla patienter med legio-närssjuka i Jönköpings län under1991-2001, sammanlagt 62 stycken.Härigenom kunde användbarhetenför antikroppsdiagnostiken utvär-deras i en svensk befolkningsgrupp.Vi kunde ställa legionelladiagnosenmed hjälp av antikroppsanalys inästan 90% av fallen. Resultaten visaratt serologi fortfarande utgör envärdefull del av legionella-diagnostiken.

Den effektivaste strategin ämnad attförebygga legionellasmitta på olikasjukhustyper är ännu ej klart definierad.Efter att utbrottet avklingat på Värnamosjukhus utformades därför ett programavsett att uppnå långsiktig kontroll avlegionellapneumoni på ett länsdels-sjukhus. Detta innebar att alla patientermed en röntgenverifierad pneumoni somvårdats inneliggande på sjukhuset undernågon del av inkubationstiden, regi-strerades och testades avseende legio-nellainfektion.

Under 10 års övervakning hittade vi 4fall ibland 366 (1,1%) patienter somregistrerats för en vårdrelaterad pneu-moni. Detta motsvarar 1 fall per 26 000vårdtillfällen. Alla 4 patienterna botadesutan komplikationer. Legionella iso-lerades från 30 utav 251 (12%) vattenprovunder studietiden men bakterietalen varklart lägre än före temperaturhöjningen.Vår slutsats blev att en cirkulerandevarmvattentemperatur på minst 55ºC, till-sammans med en noggrann övervakningav patienter med lunginflammation, är ensäker och effektiv metod för långsiktigkontroll av nosokomial legionella-infektion på ett länsdelssjukhus. Till-ämpas denna strategi är en fullständigeliminering av legionellabakterier frånvarmvattensystemet förmodligen ejnödvändig.

SmittNytt

11

Barry MarshallBarry Marshall

Genom systematiska legionellaodlingarunder 12 år på Värnamo sjukhus gavsmöjlighet att undersöka hur före-komsten av olika legionellastammarvarierar under lång tid i ett stort varm-vattensystem. Bakteriernas ytstruktur(fenotyp) och DNA-innehåll (genotyp)karaktäriserades därför med bland annatmolekylärbiologisk metodik. Legionella-stammar isolerade från Värnamosamhälle samt från andra delar avSverige och Europa användes för engeografisk jämförelse.

Vi fann något överraskande attsjukhusets vattensystem var koloni-serat med endast en genotyp av L. pneu-mophila under hela 12-årsperioden.Denna stam påvisades dessutom i 18

utav 20 legionellaisolat från kommunensvattensystem. Genotypen i Värnamohittades också i två av sex undersöktasvenska sjukhus, båda belägna inom100 km från Värnamo. Enskilda geno-typer av legionella kan således kolo-nisera ett stort vattensysten under enlång period och vissa kloner tycksdessutom ha fått en omfattande geo-grafisk spridning. Våra resultat demon-strerar svårigheten att med nuvarandemetoder exakt kunna spåra smittkällanför en legionellabakterie som hittats iluftvägarna hos en patient som insjuk-nat i legionärssjuka.

Johan DarelidÖverläkare

InfektionsklinikenLänssjukhuset Ryhov

Jönköping

Artikeln är en sammanfattning av Johan Darelids avhandling. Avhandlingen försvarades iJönköping den 24 oktober 2003.

G u l s i p p a

SmittNytt

12

Under de senaste åren har antaletrapporterade campylobacterfall, somvarit inhemskt smittade, legat kring2500.I Smittskyddsinstitutets årliga redo-visningar kan man läsa att majoritetenav dessa inhemska fall varit solitära menatt det några gånger förekommitepidemiska utbrott. Det har då handlatom att flera personer fått i sig förorenatvatten eller druckit opasteuriserad mjölk.Kring kommentarerna till de inhemska,solitära fallen anges att många ätitkyckling, vilket ju knappast är särskiltupplysande då kyckling är ett av våravanligaste födoämnen. Det är ju förvissosant att kycklinguppfödare tidigare haftstora problem med Campylobacter, mendetta är ett betydligt mindre problem idagän vad det var tidigare.Eftersom de flesta inhemska falleninträffar under sommarmånaderna harman från experthåll också ansett attbristande hygienrutiner i anslutning tillutomhusgrillning skulle kunna vara enfaktor av betydelse. I en kommentar tillSmittskyddsinstitutets statistik avse-ende året 2001 skriver man att ”rått kött

lagts på en tallrik, detta kött har tillagats(grillats eller fonduekokats) och sedanlagts tillbaka på samma tallrik”.

Till Smittskyddsenheten i Östergötlandhar jag under de senaste tre åren fått indrygt 900 kliniska anmälningar somavsett Campylobacter. Andelen av dessasom angivits som inhemskt smittade ärknappt 45%. Andelen inhemskt smittadeär dock inte jämnt fördelat under året,utan månaderna juli, augusti ochseptember dominerar kraftigt. Det äralltså ingen tvekan om att vi i Öster-götland framför allt smittas undersommarmånaderna, dvs under den periodsom vi gärna sitter ute och äter. Attkyckling skulle vara den viktigastesmittkällan för Campylobacter förefallerredan utifrån dessa iakttagelser mindretroligt eftersom detta födoämne avnjutsåret runt.När jag granskar var våra inhemsktsmittade campylobacterfall har sinbostadsadress har jag kunnat notera attdet endast är i undantagsfall som mer änen person delar på adressen. På anmäl-ningsblanketten kan behandlande läkare

Campylobacter och flugor

SmittNytt

13

ange om det finns kliniska fall iomgivningen och svaren här är nästanalltid ”Nej” eller ”Ej känt”.Om man nu sitter ute och äter en kötträttsom är otillräckligt grillad och därhygienen är dålig, varför är det bara enperson som blir sjuk? Självklart kan manfå en subklinisk infektion men nog bordeman se betydligt fler kopplade fall.För mig är det självklart att det måstefinnas något annat som sprider campy-lobactersmittan och som samtidigt kanförklara varför fallen är så uttalat”solitära”. Det är här flugorna kommer ini bilden.

Även om flugans tarmär mycket liten är denförvisso inte steril ochi olika undersökningarhar man kunnat påvisaSalmonella, Shigella,koleravibrioner, olikahumanpatogena virus,protozoer, maskar mm.I flera undersökningarhar man också funnitCampylobacter.I infektionsmedicinsk facklitteraturanges att flugor kan fungera som vektorför shigellainfektioner samt förtyfoidfeber, däremot har jag inte funnitatt detsamma skulle kunna gälla förCampylobacter. Rosef och Kapperudpublicerade dock 1982 en undersökningsom visade att den vanliga husflugan(Musca domestica) kunde härbärgeraCampylobacter och föreslog också att

flugan skulle kunna fungera som vektortill människa.

Smittdosen för Salmonella typhi ochShigella är låg, i storleksordning 100 till500 organismer. Detsamma gäller faktisktockså för Campylobacter. Campylobacterskiljer sig dock i ett viktigt avseende frånbåde Salmonella och Shigella – bero-ende på sitt krav på mikroaerofil miljö kanden inte växa till i mat. Det är faktiskt såatt Campylobacter i luftmiljö ändrar sinskepnad och antar ett närmast sfäro-plastisk utseende. Trots att bakterien

knappast är odlingsbarfrån livsmedel behöverdetta ju inte betyda attbakterien är död, snarareatt den antagit en form somger den ökat överlevnads-värde. När bakterien via ettfödoämne kommer ner itarmen reverterar densålunda till den sedvanligastavformen.

Jag ser alltså framför migen fluga som vid vårt utomhusätande gesmöjlighet att besöka diverse utställdamaträtter och som vid besöket deponerarmedhavda campylobacterbakterier,antingen via sin fötter eller via sin tarm.(Var flugan har befunnit sig innanmatbordsbesöket är ju något vi bara intevill fantisera om. En fluga bajsar enligtuppgift var 5-e minut). Om fluganexempelvis besökt ostbiten på bordetöverförs smittan av naturliga skäl endast

SmittNytt

14

till den person som skär av och äter detytligaste ostlagret. Efterföljande ost-ätande personer går följaktligen säkra.

Epidemiologiska fakta talar enligt migstarkt för att vår vanliga husfluga skullekunna vara involverad i spridningen avCampylobacter. Att så skulle kunna varafallet vore idag tämligen lätt att visa ellermotbevisa med hjälp av modern metodik,ex.vis PCR.

Bengt Normann

Artikeln är tidigare publicerad i”SMITTSKYDD” (nr 2/2004) som utgesav Smittskyddsinstitutet.

Så länge ingen kan visa att jag har felkommer min rekommendation införsommarens utomhusätande fortsätta attlyda: HÅLL FLUGORNA BORTA FRÅNMATEN!

En

SmittNytt

15

Trots att nästan 3/4 sekel passerat sedanTilett & Francis gjorde sin upptäckt ärde biologiska funktionerna hosakutfasreaktanten C-reaktivt protein(CRP) långt ifrån kända. I kliniskverksamhet är CRP tacksamt att mätaeftersom halveringstiden är relativt kortoch nivåerna kan stiga 1.000–10.000-faltunder de första två dygnen av infektion,systemisk inflammation eller vävnads-skada. Mot denna bakgrund är det intesvårt att förstå varför mätning av CRP –som en ospecifik markör för organisksjukdom – blivit en av de vanligasteblodprovsundersökningarna i svensksjukvård. För infektionsläkare, kirurger,reumatologer och distriktsläkare är CRPsedan lång tid ett värdefullt redskap idiagnostiken. I takt med att kunskapenom CRP:s biologiska funktioner ökat, harintresset för akutfasproteiner i stortnärmast exploderat. Tydligast kanskedetta illustreras inom kardiologin, därstort hopp ställs till att mätning av CRPmed högkänslig metodik ska kunnaurskilja patienter med risk för att drabbasav kardiovaskulär sjukdom.

PentraxinfamiljenCRP har namngivits efter sin förmåga attbinda C-polysackarid hos Streptococcuspneumoniae. Serum amyloid P kom-ponent (SAP), pentraxin-3 och CRP äralla uppbyggda av fem (penta) sub-enheter och bildar tillsammans en familjav höggradigt evolutionärt konserveradeproteiner, pentraxiner. I cirkulationenföreligger CRP i pentamer form, menunder vissa betingelser, såsom t.ex. vidlokala inflammationshärdar med lågt pH,sönderfaller CRP i sina fem bestånds-delar (monomerer), vilka då exponerarstrukturer (neo-epitoper) som inte blottasi dess pentamera form. Dessa enskildamonomerer existerar som en vävnads-bunden form av CRP och uppvisarbiologiska effekter som delvis skiljer sigfrån den pentamera formens.Leverns hepatocyter producerar CRPunder inflytande av proinflammatoriskacytokiner som IL-6, IL-1 β och TNF-α.Sannolikt har även f ibroblaster ochglattmuskelceller förmåga att syntetiseramindre mängder CRP. Pentraxiner ochCRP-liknande äggviteämnen finns hos

C-reaktivt protein –mer än bara en inflammationsmarkör

SmittNytt

16

alla ryggradsdjur, liksom hos detfylogenetiskt avlägsna leddjurethästskokrabba, Limulus polyphemus.Knock-out-möss som berövas möjlig-heten att uttrycka pentraxin drabbasomedelbart av sjukdom, utvecklar anti-nukleära antikroppar (ANA) och avlidersnart i svår glomerulonefrit. Möss med’SLE-liknande’ sjukdom som behandlasmed CRP-injektioner har en bättre över-levnad och lägre ANA-nivåer än obe-handlade. Hos människa har man ännuinte funnit några säkra bevis för muta-tioner i genen för CRP. Avsaknad, ellerdefekt CRP, är sannolikt ej förenligt medliv.

Biologisk funktionSom en del av det medfödda immun-systemet bidrar pentraxinerna tillantimikrobiellt försvar och har äventydliga kopplingar till förvärvadimmunitet. Humant CRP är ettkalciumberoende protein med högstaffinitet för fosfolipidrelateradeantigener. I likhet med IgG har CRPkomplementaktiverande förmåga genomfixering av den kollagen-lika delen avkomplementfaktor C1q. CRP binderockså IgG-immunkomplex, mest effektivtsker detta i sur miljö med CRP i monomerform. Genom bindning till Fc-receptorerför IgG (FcγR) bidrar CRP sannoliktäven till eliminering av apoptotisktcellmaterial.CRP uppvisar även opsoniserandeeffekter och fungerar som en allmän”scavenger”. Detta kan ske i blodbanangenom fixering av nukleära strukturer

som DNA, kromatin, nukleosomer ochribonukleoproteiner som sedan om-händertas av det retikuloendotelialasystemet (RES), men sker också genominteraktion med kärlväggen. Kärlbio-logiska studier har visat att CRP binderoxiderat LDL samt stimulerar endotelet tillproduktion av adhesionsmolekyler, vilkaframförallt bidrar till att rekryteramonocyter. Cellerna vandrar in i kärl-väggen, tar upp LDL och förvandlas såsmåningom till så kallade ’skumceller’. CRPbidrar också till konstriktion av blodkärlengenom hämning av kväveoxidproduktion(NO) samt genom ökad frisättning avendotelin-1.

CRP i hälsa och sjukdomMedelnivån CRP hos friska blodgivareligger omkring 0.8 mg/l. Senare årsprospektiva studier på patienter medinstabil angina pectoris och/eller icke-Q-vågsinfarkt har påvisat starka sambandmellan förhöjt CRP och risk föråterinsjuknande och hjärtdöd. Efterkorrigering av kända riskfaktorer hosindivider utan känd kärlsjukdom visade sigrisken för framtida hjärtkärlsjukdom varadubblerad vid CRP-nivåer >2.0 mg/ljämfört med individer med värden kring 1.0mg/l. Kolesterolsänkande behandling medstatiner har visat sig sänka förhöjda CRP-nivåer.Inom reumatologin är CRP känd som entillförlitlig markör för olika slag av akut ochkronisk inflammation och därför mycketanvändbar för monitorering av inflam-matorisk aktivitet vid reumatoid artrit (RA)

SmittNytt

17

och de flesta vaskuliter. Vid systemisklupus erytematosus (SLE), ulcerös kolitoch dermatomyosit förefaller emellertidCRP korrelera sämre med sjukdoms-aktivitet, och höga CRP-nivåer föranlederistället ofta misstanke om infektion.Anledningen till denna relativa ’CRP-brist’ trots hög inflammatorisk aktivitetär oklar. Någon brist på CRP-inducerandeproinflammatoriska cytokiner anses inteföreligga. Våra egna studier har visat attSLE-patienter i hög utsträckning bildarautoantikroppar riktade mot CRP:smonomera form. De biologiska effekternaav dessa autoantikroppar är okänd, menantikroppsnivåerna uppvisar en positivkorrelation till aktivitetsgrad i SLE-sjukdomen.

Referenser kan erhållas av författaren.

Christopher Sjöwall(christopher.sjowall@lio.se)

AT-läkare, Vrinnevisjukhuset iNorrköping

Doktorand, IMK, avdelningen förReumatologi

SmittNytt

18

Linné inledde den 15 maj 1741 en resa vars mål var Öland och Gotland. Resanskedde på uppdrag av ”Riksens ständer” och inom uppdraget ingick att undersöka”allt” av nationellt värde inom naturens tre riken.Man bad honom framför allt att undersöka om det fanns någon lera lämplig förporslinstillverkning eller några växter användbara för färgning av tyger.Tillsammans med Linné reste, på egen bekostnad, sex ”duktiga och intelligentaungkarlar”, bl.a. hans egen svåger.Via Norrköping, Vetlanda och Växjö anländer gruppen till Kalmar den 28 maj. Efternågra dagars väntan på något så när tjänligt väder seglar man över Kalmar sund ochstiger iland i Färjestaden. Mycket imponerar på Linné, inte minst den enormamångfalden av orkidéer. Man reser runt och inventerar på Öland i tre veckor varefterexpeditionen från Högby seglar vidare till Gotland.De orkidéer som visas här finns beskrivna i hans ”Ölanda och Gothlanda Resa” somutgavs första gången 1745.

F l u g b l o m s t e r

SmittNytt

19

B r u d s p o r r e

J o h a n n e s n y c k e l

K r u t b r ä n n a r e

SmittNytt

20

Sexuellt överförbara infektioner (s.k.STI) tillhör våra vanligaste infektioner.Stora resurser har lagts ned för attminska spridning och uppkomst avkomplikationer efter STI. Det arbetet harvarit framgångsrikt, trots att vi sedannågra år ser en oroande ökning avantalet fall av gonorré och chlamydia.Det finns idag en välfungerandediagnostik, behandling och smitt-spårning av chlamydia, gonorré ochsyfilis. Men det finns fortfarande en storandel patienter med symptom på genitalinfektion där man inte lyckas identifieranågon mikroorganism och där dessutomantibiotikabehandling har begränsadeffekt. Flera bakterier – förutom virus –har tidigare föreslagits som orsak, fr.a.Ureaplasma urealyticum ochMycoplasma hominis. Ingen av dessahar riktigt kunnat uppfylla de kriterierman har på en STI-orsakande mikro-organism. Nyligen har Mycoplasmagenitalium aktualiserats och under-sökningar gjorda hittills visar att denmycket väl kan vara en orsak till ”okändoch terapiresistent” STI.M. genitalium isolerades första gångenkring 1980 från män med uretrit.

Bakterien är mycket svår att påvisa medodling och det var först en bit in på 1990-talet när PCR-diagnostik av bakterienklarlagts som större undersökningarkunde börja genomföras. Bakterien harpåvisats med PCR hos män med uretritoch hos kvinnor med cervicit och endo-metrit. Från omkring 6% av män ochkvinnor som sökt på STI-mottagning iSverige har M. genitalium påvisats.Motsvarande förekomst av Chlamydiatrachomatis är i samma storleksordningeller något högre, c:a 10% i en del under-sökningar. Studier från Örebro visar attfler män med M. genitalium-infektion harsymptom på uretrit jämfört med de medC. trachomatis, 73% resp. 40%. Symtompå cervicit var lika, c:a 25-30%, hos kvin-nor infekterade med någon av bakte-rierna. Infektion samtidigt med bäggebakterierna hos samma patient är ovanlig,vilket visar att M. genitalium kan ge upp-hov till genitala symptom oberoende avC. trachomatis.Samtidigt har man visat att såväl män somkvinnor med M. genitalium men utan C.trachomatis har påvisbar inflammation iuretra/cervix. Man har även gjort partner-spårning av personer infekterade med M.

Mycoplasma genitalium– ny genital smitta

SmittNytt

21

genitalium; hos 63% av kvinnliga part-ner till infekterade män och hos 56% avmanliga partner till infekterade kvinnorkunde bakterien påvisas. Motsvarandepartnerspårning för C. trachomatis-infekterade personer var i stort settidentisk. Allt detta talar tydligt för attM. genitalium är en orsak till nedre geni-tal infektion.Betydligt färre undersökningar har gjortsför att klarlägga om M. genitalium kanorsaka de komplikationer som starktbidrog till att C. trachomatis i slutet på1980-talet införlivades i smittskydds-lagen. Det gäller salpingit med efter-följande infertilitet eller extrauteringraviditet och även epididymit och reak-tiv artrit samt neonatala infektioner.Begränsade studier från Storbritannienhar visat att M. genitalium kan påvisashos 13% av patienter med salpingit,jämfört med att 27% av patienterna hadeC. trachomatis. Det finns även sero-logiska indikationer på att koppling tillledinflammation och neonatala infek-tioner, men här återstår många ev. sam-band att klarläggas.Med vilka antibiotika kan M. genitalium-infektioner behandlas och kan de be-handlas på samma sätt som chlamydia-infektioner? Preliminära undersökningarfrån Örebro tyder på att tetracykliner, denvanligaste behandlingen vid chlamydia-infektioner, endast har begränsad effektmot M. genitalium. Nyare makrolider,azitromycin, har betydligt bättre förmågaatt eliminera bakterien från infekterade

patienter. Även här behövs ytterligareundersökningar för att finna optimalbehandling.Under våren har vi vid Kliniskt Mikro-biologiska Laboratoriet vid US prövat utPCR-metod för påvisande av M.genitalium. Vi räknar med att underhösten 2004 i åtminstone begränsadutsträckning kunna erbjuda diagnostikav misstänkt infekterade patienter. Vi troratt det är viktigt att kunna följa upp dessapatienter kliniskt, epidemiologiskt ochför tillkomst av komplikationer för attkunna se vilken roll diagnostiken ska hai framtida utredning av patienter med STI,infertilitet, ledinflammation, neonatalainfektioner etc.

Erik KihlströmProfessor, Överläkare

Hälsouniversitetet ochLaboratoriemedicinskt Centrum

SmittNytt

22

MRSA har ökat i Sverige och trenden ärdensamma i hela Norden. Förra åretnoterades 18 fall av MRSA i Öster-götland, vilket är det högsta hittills, menändå blygsamma siffror jämfört medstatistiken från storstäderna.Ungefär hälften av alla MRSA-positivafall återfinns nu i Stockholm, där situa-tionen, enligt smittskyddsläkaren, ärepidemisk. Totalt 549 fall i landet år 2003.Det är svårt att ge generella rekommen-dationer när det gäller omhändertagandeav patient eller personal med MRSA.Man måste göra en bedömning i varjeenskilt fall. Vi har nyligen bildat ett s.k.MRSA-team i Östergötland. I teametingår hygienöverläkare, smittskydds-läkare och infektionsläkare från US ochVIN.Teamet sammankallas när någon av deansvariga känner behov av stöd i be-slutsprocessen runt ett enskilt fall.Det finns också en ”Nationell Hand-lingsplan” som det i princip råderkoncensus om i hela landet. Hand-lingsplanen är övergripande och kan avskäl som ovan inte vara alltför detaljrik.I planen står dock på flera ställen enmycket viktig sak skriven i rött:

Medicinskt indicerade åtgärder får inteförsenas på grund av misstänkt ellerkonstaterat bärarskap av MRSA.

Det är tyvärr något som vi bryter emotbåde på våra akutsjukhus och inom denkommunala hälso- och sjukvården.”Nackdelen av fördelen” med få MRSA-fall är bristande kunskap. Man är dockmycket medveten om risken för smitt-spridning och den negativa goodwill somdetta skulle kunna innebära, vilketpåfallande ofta medför oacceptablaförseningar när det gäller omhänd-ertagande av patient, utredningar, och ivissa fall även av operativa ingrepp.Man vill helst inte ha med bäraren avMRSA att göra. Man är orolig för egendel, rädd att ta hem MRSA till anhörigaoch rädd för smittspridning på sin enhet.Den första spontana reaktionen, somman ofta får när man tar kontakt för attinformera om bärarskap av MRSA, är justatt ställa in vad som var planerat.Kontaktpersonerna kan vara mycketerfarna och högst kompetenta kollegor.Detta känns lika skrämmande att höravarje gång.

Patienter med MRSA får intediskrimineras i vården

SmittNytt

23

Trots att vi har förhållandevis få fall avMRSA i länet så har jag dessvärre mångaexempel där medicinskt indiceradeåtgärder har försenats på grund avMRSA:

* Patient får vänta ett helt år på ettoperativt ingrepp för att lägga neren colostomi.

* Utredning med bl.a. röntgen utförsinte med hänvisning till att patientenär bärare av MRSA.

* En kanske livsräddande operationär enligt uppgift inte längre aktuelldå patienten är bärare av MRSA.

* En patient opereras i säng påintensivvårdsavdelning i stället förpå operationsavdelning.

* Patient med MRSA blir kvar fleramånader på akutsjukhuset trots attvederbörande är utskrivningsklar,men kommunen vägrar att ta handom personen.

* Kaos på ett äldreboende där patientmed MRSA finns. Personal harångest, sömnsvårigheter, vägraromhänderta, sjukskriver sig.

I vår utbildning ingår självklart att tahand om alla patienter oavsett sjukdom.Ingen av oss kan välja bort patienter somär ex.vis är infekterade och/eller kolo-niserade med multiresistenta bakterier;är infekterade med Hepatit eller HIV;patienter med Creutzfeld-Jakobssjukdom etc.

Kontakta gärna Vårdhygien om Duhar frågor kring multiresistentabakterier.

Barbro IsakssonHygienöverläkare

Vårdhygien Östergötland

SmittNytt

24

Ytterligare några rader ....

Vi inom smittskyddsenheten församlad på balkongen utanför våra lokaler på Sandbäcksgatan 5. Frånvänster: Bengt Normann, Kristina Cardell, Fredrik Lindström, Lisbeth Hjalmarsson, Eva Dannetunoch Anders Ehinger.

Jag har glädjen att kunna meddela attSmittskyddsenheten sedan någon må-nad tillbaka flyttat in i nya och myckettrivsamma lokaler. Vi sitter nu allatillsammans, vilket onekligen känns somett stort ”lyft”. Vår adress är numeraSandbäcksgatan 5 och vi är lokali-serade ungefär mitt emellan Labora-

toriebyggnad I vid US samt hotellEkoxen.Sedan i höstas arbetar Fredrik Lind-ström tillsammans med oss på 20%.Fredrik som är sjuksköterska arbetarannars på akutkliniken vid US. Iprojektform arbetar han kring hepatitB, inte minst ur den synvinkeln att vi

SmittNytt

25

vill befrämja en ökad vaccinations-täckning bland injektionsmissbrukare.Fredrik kommer också att engagera sigi diverse miljöundersökningar, inteminst när det gäller tuberkulos.

En ny smittskyddslag träder i kraft den1 juli. I lagen ges föreskrifter om smitt-skyddsåtgärder som enbart riktar sigtill människor, medan bestämmelsersom rör djur, livsmedel eller andraobjekt kommer att återfinnas i bl.a.Miljöbalken, Livsmedelslagen, Epizoo-tilagen etc. Alla infektionssjukdomar”som kan överföras till eller mellanmänniskor och som kan innebära ettinte ringa hot mot människors hälsa”omfattas av lagen. Alla dessa ickeangivna sjukdomar kallas i lagen för”Smittsamma sjukdomar”. Ett antalpreciserade sjukdomar kallas för”Allmänfarliga sjukdomar” och dessadefinieras som ”smittsamma sjukdomarsom kan vara livshotande, innebäralångvarig sjukdom eller svårt lidandeeller medföra andra allvarliga konse-kvenser och där det finns möjlighet attförebygga smittspridning genomåtgärder som riktas till den smittade”.De ”Anmälningspliktiga sjukdomarna”omfattar samtliga allmänfarliga samt,därutöver, ett antal som regeringenfastställer i ”Smittskyddsför-ordningen”. Vidare anger lagen att detfinns en grupp ”Smittspårningspliktigasjukdomar” och dessa utgörs av deallmänfarliga samt också några av deövriga anmälningspliktiga. Vilka dessa

är fastställs av Socialstyrelsen i spe-ciell ”Föreskrift”. Beteckningen ”Sam-hällsfarlig sjukdom” finns fortfarandekvar men omfattar för tillfället endastsmittkoppor och SARS. Definitionenhär är ”Allmänfarliga sjukdomar somkan få en spridning i samhället ochsom innebär en allvarlig störning elleröverhängande risk för en allvarligstörning i viktiga samhällsfunktioneroch som kräver extraordinära smitt-skyddsåtgärder”. Bland dessa extra-ordinära smittskyddsåtgärderna kannämnas tvångsundersökning och in-rättande av karantän.

Den behandlande läkarens skyldig-heter enl. smittskyddslagen är i stortsett oförändrade och han/hon har somtidigare ett betydande ansvar när detgäller att motverka smittspridning. Omdet handlar om en ”allmänfarlig sjuk-dom” skall patienten ges ”individuelltutformade medicinska och praktiskaråd hur han eller hon skall undvika attutsätta andra för smittrisk”. Rådenskall vara både skriftliga och muntliga.Sedan tidigare finns det ju i Epide-mipärmen förslag till förhåll-ningsregler på ett stort antal sjuk-domar och dessa kommer ju även iframtiden att finnas tillgängliga. Det”nya” är att en kopia på de skriftligaråden måste bifogas patientjournalen.Den behandlande läkaren skall ocksåså långt det är möjligt se till att för-hållningsreglerna följs.

SmittNytt

26

Något annat som poängteras i lagenär att ”den som är i behov av psyko-socialt stöd för att kunna hantera sinsjukdom eller för att ändra sin livs-föring skall erbjudas detta. Sådantstöd kan ges av den behandlandeläkaren eller av annan hälso- ochsjukvårdspersonal med särskildkompetens för uppgiften”.Något som också tillkommit i den nyalagen är ”informationsplikt till när-stående”. Man kan läsa att ”Om en be-handlande läkare får veta eller miss-tänker att en patient som bär på enallmänfarlig sjukdom inte informerat ennärstående om sjukdomen och läkarenbedömer att den närstående löperpåtaglig risk att smittas skall läkarenanmäla detta till smittskyddsläkaren.Smittskyddsläkaren skall, om han ellerhon gör samma bedömning som denbehandlande läkaren, underrätta dennärstående om smittrisken och hur denkan förebyggas”.Denna situation lär ju inte bli aktuellsärskilt ofta men det känns rimligt attman i en extremsituation ges dennamöjlighet.Även den nya lagen ger samhälletmöjlighet att via smittskyddsläkarentillgripa olika typer av tvångsåtgärder.Lagen understryker dock att densmittade i första hand skall ges medi-cinsk och ev. psykosocial hjälp för attförhindra smittspridning och att iso-leringen skall vara den sista ”ut-vägen”. Något som jag personligenreagerar emot och som är nytt i dennya lagen är att en ”tvångsunder-

sökning” endast kommer att kunna skeom länsrätten tillstyrker en sådan. Framtill nu har det varit smittskyddsläkarensom utan inblandning av någonjuridisk instans fattat ett beslut omtvångsundersökning, t.ex. på en upp-given kontakt avseende en köns-sjukdom och där personen vägrarinfinna sig. En rättslig prövning kringdenna typ av ärenden är enligt minuppfattning onödig byråkrati ochkommer i praktiken att leda till attpersoner som borde undersökas intekommer att bli det.Information kring den nya smitt-skyddslagen finns tillgänglig under”Aktuellt” på vår hemsida och viplanerar också att arrangera en informa-tionsdag i Linköping under hösten.

Inom kort kommer ett nytt anmäl-ningssystem att sjösättas som kallasSmiNet 2. Systemet är webb-baserat,vilket innebär att man så småningomkommer att kunna göra sina smitt-anmälningar direkt i datorn. InomSmittskyddsenheten planerar vi att tillsommaren gå över till det nya systemet.I ett initialskede kommer endast vi samtdet Kliniskt Mikrobiologiska Labo-ratoriet att vara anslutet, men så små-ningom kommer det att föras ut till andraenheter. I och med webbaseringenkommer antalet anmälningsblanketteratt öka, vilket måste ses som en storfördel, då frågeställningarna kan görasbättre anpassade till just den sjukdomman vill anmäla. Dagens gröna blan-

SmittNytt

27

kett är ju en tämligen dålig kompromisssom tagits fram för att passa alla typerav smittor och den är inte riktigt braför någon av dem. Framgent kommerdet alltså att finnas en blankett förtarmsmittor, en annan för blodsmittoroch t.ex. en tredje för luftburen smittasåsom tuberkulos. Även om detkommer att dröja innan just Din enhetblir ansluten kommer vi att se till attde nya blanketterna skall f innastillgängliga, antingen i pappersformeller på nätet. SmiNet 2 är ocksåkonstruerat så att man kan få fram”statistik” som gäller den egnaenheten.

Om influensaVaccinationstäckningen hos riskgrup-perna stannade på ungefär samma nivåsom tidigare år, kring 30%. Vi ligger somvanligt nära botten nationellt sett och därlär vi nog förbli så länge som inte vårtlandsting politiskt beslutar att de s.k.riskgrupperna skall få vaccinet gratis.Som tidigare år är det en väldig skillnadmellan länets vårdcentraler när det gällervaccinationsintensitet. Den gångnasäsongen blev ur influensa-synpunktovanligt lugn trots de var-ningssignalervi hörde i höstas angå-ende Fujian-stammen.

Bengt Normann

Hemsidans adress inom Östgötalandstinget ärhttp://lisa.lio.se/utm/vc2.asp?CategoryId=1352

Adressen från ”utsidan” ärhttp://lio.se/utm/vc2.asp?CategoryId=1352

SmittNytt

28

1 nov 2003 - 30 april 2004

Nov Dec Jan Feb Mars Apr

Salmonella 17 12 12 13 17 13Tyfoid och paratyfoid 0 0 0 0 0 0Shigella 2 0 0 0 3 1Campylobakter 21 11 16 15 8 16Giardia lamblia 9 2 8 1 7 0Amöba 2 3 0 2 5 2Hepatit A 0 0 0 0 0 0Hepatit B 7 4 8 10 6 5Hepatit C 9 8 8 9 5 16Meningokocksjukdom 0 0 1 0 0 0Tuberkulos 0 2 3 1 1 2Malaria 0 0 0 0 1 0Legionärsjuka 0 0 0 0 0 0Gonorré 1 1 0 1 1 1Klamydia 77 101 85 123 130 70Pertussis 1 3 2 2 3 0Pneumokocker med 0 0 2 2 3 1nedsatt pc-känsl.

EPIDEMISITUATIONEN I LÄNET

Tabellen visar antalet patienter somunder tiden 1 november 2003 till 30 april2004 inrapporterats till smittskydds-läkaren enligt smittskyddslagen.

Totalantalet Salmonellafall blev fördenna tidsperiod 84, motsvarande siffraför ett år sedan var 50 (för två år sedan51).

Tretton av fallen är att betrakta som”inhemska”, därav två S. enteritidis ochtvå S. typhimurium. Dessa resp. fall har,så vitt vi kan se, inget samband medvarandra. I november insjuknade trepersoner i en gastroenterit orsakad avS. hadar. En gemensam källa är givenoch man har från Smittskyddsinstitutetssida misstänkt färdiggrillat kycklingkött

SmittNytt

29

som använts till sallader. Två personer ivästra distriktet har båda drabbats aven mycket ovanlig salmonellatyp. Vaddet är för samband dem emellan har vidock inte kommit underfund om.

Resten av fallen har alltså smittats ianslutning till utlandsvistelse och Thai-land intar suverän topposition med 27anmälda fall och som vanligt med domi-nans av S. stanley. Spanien har underdenna period bidragit med 9 fall, samt-liga S. enteritidis. Kopplingen mellan S.enteritidis och råa ägg (ex. smörkräm,majonnäs, glass) tror jag idag majo-riteten av SmittNytts läsare känner till.”Bronsplatsen” intages denna gång avEgypten, 6 fall.

Samtliga sex Shigellafall är smittadeutomlands. Två är smittade i Brasilien,ett i resp. Tanzania, Filippinerna, Tunisi-en samt Kina (adoptivbarn).

Antalet rapporterade fall av Campylo-bacter blev under denna period 87, undermotsvarande period för ett år sedanrapporterades 98 fall. Av samtligaanmälda anges 23 vara inhemskt smit-tade. Två av de inhemska fallen bor påsamma adress, i ett av fallen anges attdiarrésjukdom finns hos vänner somdeltagit i samma måltid. Min bild av deninhemska campylobacterspridningenstår sig, de allra flesta blir ”punktsmit-tade”. Läs gärna mina funderingar kringCampylobactersmitta på annat ställe itidskriften.

Vad avser importsmitta så har Thailandbidragit med 17 fall, Indien och Marockomed sju fall vardera. Spanien har bidragitmed mer blygsamma fem fall.

Samtliga Amöbafall har blivit smittadeutomlands. Samtliga anmälda fall harutländska namn och majoriteten harpåvisats i anslutning till hälsokontroll.De flesta Giardiafallen har upptäckts vidhälsokontroll av asylsökande, fr.a. frånMellanöstern. I fem fall har smittandrabbat svenska utlandsresenärer ochsmittländerna har varit Indien (2), Kina,Brasilien och Thailand. I två fall harfynden gjorts på adoptivbarn från Kina.Under perioden har vi inget känt fall somsmittats i Sverige.

Under denna period har inget fall avHepatit A anmälts.Åter inför sommaren vill jag påminna ombetydelsen av att vaccinera småbarn sombesöker föräldrarnas ursprungsländeroch där prevalensen av hepatit A är hög.Om så inte sker finns alltså risk att barnetefter hemkomsten smittar någon i sinomgivning, exempelvis på dagiset.

Den smittspridning av Hepatit B vi harskrivit om i de senaste numren av Smitt-Nytt pågår fortfarande även om vi harett intryck av att det lugnat ner sig något.Av 40 anmälda fall är 16 att betrakta somakuta och de har nästan alla injiceratnarkotika eller haft sexuell relation tillinjektionsmissbrukare. Flera av dessapersoner är födda på 80-talet.

SmittNytt

30

Resten av fallen är anmälda som ”kro-niska” och här handlar det om nästanbara personer med utländsk härstamning.Fem personer är sedan tidigare kändamen numera bosatta i Östergötland. Detär viktigt att familjemedlemmar, inte minstsexualpartners, blir vaccinerade kring enperson med känd smittsamhet. Det ärockså viktigt att man är generös medvaccination till personer med pågåendeintravenöst drogmissbruk och som ännuinte ådragit sig hepatit B. Vaccin-kostnaden står smittskyddet för.

Under denna period har anmälts 55 fallav Hepatit C, under motsvarande periodför ett år sedan var siffran 57. Männendominerar och utgör c:a 2/3 av fallen.Fem har haft en akut sjukdomsbild,resten är anmälda som kroniska bärare.Som vanligt anges i de allra flesta fall ettpågående eller avslutat missbruk men c:a5 patienter tycks ha blivit smittade inomsjukvården (i Sverige för länge sedansamt i utlandet). En person kan ha blivitsmittad genom att sticka sig på eninfekterad nål. I något fall är smittvägensannolikt sexuell.Av anmälda fall där injektionsmissbrukangivits är c:a 10 personer födda 1980eller senare!

Ett fall av meningokocksjukdom harrapporterats under denna period. Pati-enten tillfrisknade efter behandling.Inget fall av legionärssjuka är anmält.

TBE är inte anmälningspliktig. Smitt-skyddet har dock via Smittskyddsinsti-

tutet fått kännedom om sex patienter somförra säsongen sannolikt smittades iÖstergötland. Smittplatserna är tämligenjämnt fördelade över landskapet och omman skulle jämföra Vättern kontra Ost-kusten så förefaller risken större vidVättern (2 mot 1). Totalt i hela Sverigerapporterades förra året 103 fall varav 58skulle ha smittats i Stockholmsområdet.

Nio nya fall av tuberkulos har anmältsoch sjukdomen har hos fem patienterengagerat lungorna. En patient har haften skelettuberkulos, en annan patientnjurtuberkulos. Två personer, ett barnoch en äldre kvinna, har betraktats somnysmittade. Barnet hade en kraftig PPD-reaktion och kvinnan insjuknade medknölros parallellt med ett tuberkulin-omslag. Tre personer har haft en”öppen” tuberkulos, dvs varit direkt-positiva i sputum och följaktligenordentligt smittsamma. Sex personer,samtliga med svenskt ursprung, har varitöver 70 år. Två av fallen har utländskarötter och är båda i 30-årsåldern.

Ett fall av malaria har rapporterats underperioden. Det handlar om en kvinna somarbetar som missionär i ett afrikansktland. Detta var tredje gången under 5 årsom hon återkommer till Sverige medfalciparummalaria. Vid inget tillfälle harhon tagit adekvat profylax.

Elva fall av kikhosta har rapporteratsvarav nio är barn under 15 år. Fem ärspädbarn (varav två kusiner, 2 och 3 må-

SmittNytt

31

nader gamla och smittade sannolikt aven storasyster).Ett barn, 11 månader gammalt, hade fåttsina sedvanliga vaccinationer medan detvå övriga, 4 resp. 10 månader gamla,anges enligt anmälningsblanketten havarit helt ovaccinerade.För fyra barn födda mellan 1993 och 1995anges att vaccinationsstatus är ”okänt”.Det tål att upprepas att barn under 6månader i högsta grad är mottagliga förkikhostan och därför skall skyddas, fr.a.inomhus, mot hostande personer i derasomgivning.Utifrån färska data från Smittskydds-institutet har kikhostan totalt minskat tillen tiondel om man jämför med början avnittiotalet. Vad gäller spädbarnen så ärminskningen mindre men ändå c:a 70%.Spädbarn 3-5 månader, som erhållit envaccindos, läggs numera in på sjukhusbetydligt mindre ofta än tidigare vilketskulle kunna tyda på att redan en dosger ett visst skydd mot allvarlig sjukdom.

Under vinterhalvåret har vi inte haftnågot dagisutbrott med pneumokockermed nedsatt känslighet för penicillin.Fyra av de åtta anmälningarna har gälltsmåbarn men inget av fallen har föranlettåtgärder från smittskyddets sida. I tre avfallen har fyndet gjorts vid adoptiv-barnskontroll. Hur vi skall agera vid fyndav dessa pneumokocker på dagisbarnfinns angivet under ”Hygienråd” på vårhemsida.

Antalet anmälda fall av Klamydiaminskade något under 2003 jämfört medåret innan från 990 till 924 fall vilketmotsvarar en procentuell minskning med6%. Under 2003 togs c:a 1000 färreprover än under 2002, vilket delvis kanförklara minskningen av antalet positivafall. De senaste årens kraftiga ökning avantalet diagnosticerade fall i länet verkar,i alla fall tillfälligt, vara bruten. Antaletfall ligger dock fortfarande på en be-

Klamydiainfektioner i olika åldersgrupper iÖstergötland 2000-2003

186

51

167130

224

166

0

50

100

150

200

250

300

Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor Män

Ant

al p

ositi

va

2000200120022003

SmittNytt

32

Klamydiainfektioner i centrala Östergötland 2000 - 2003

211234

193

135166

124 135

169

0

50

100

150

200

250

Kvinnor2000

Kvinnor2002

Män2000

Män2002

Klamydiainfektioner i västra Östergötland 2000- 2003

130

96 9299

6169 79

108

020

406080

100

120140

Kvinnor2000

Kvinnor2002

Män2000

Män2002

Klamydiainfektioner i östra Östergötland 2000 - 2003

239

147

203

157179

219

158 170

0

50

100150

200

250

300

Kvinnor2000

Kvinnor2002

Män2000

Män2002

SmittNytt

33

Anledning till provtagning enligt angivelse på smittskyddsanmälan Män 2003

50

28

180,5 3,5

Smittspårning

Ej ifylld orsak

Provtagning i grupp medhögre förväntad prevalens

Screening utanmisstanke på sjukdom

Annat

Anledning till provtagning enligt angivelse på smittskyddsanmälan Kvinnor 2003

47

17

21

6 9

Smittspårning

Ej ifylld orsak

Provtagning i grupp medhögre förväntad prevalens

Screening utanmisstanke på sjukdom

Annat

tydligt högre nivå än under hela 1990-talet.I landet som helhet ökade antalet fallmed 9%. Andelen kvinnor är i Öster-götland 58%.Observera att man emellertid bland kvin-nor 19 år och yngre ser en ökning från 146fall 2002 till 186 fall 2003 (27%) iÖstergötland. Även i övriga landet ses enklar ökning av antalet fall bland kvinnor idenna åldersgrupp.

När det gäller anmälda från de olikalänsdelarna ses en marginell ökning avantalet anmälda i västra länsdelen, medanman i centrala och östra länsdelarna seren minskning.Anledning till att patienterna kommit tillprovtagning skall som bekant anges påanmälningsblanketten. Sedan före-gående år kan man mycket glädjandekonstaterade att anmälan där denna

SmittNytt

34

med liberal provtagning för att finnaså många som möjligt och förhindraökad smittspridning.

Sammanfattningsvis kan man säga attden klart ökade trend av antalet fall avKlamydia som sågs nationellt inte stäm-mer för Östergötlands del under 2003.Emellertid ses för de första månaderna2004 ett klart ökat antal anmälda falljämfört med föregående år varför minsk-ningen kan vara högst tillfällig.

Kristina Cardell och Anders Ehinger

uppgift saknas har blivit betydligt färre.Av alla anmälda anges 50% vara funnavid smittspårning, vilket är en myckethög siffra och vittnar om ett fortsatt gottsmittspårningsarbete. Andelen sompåvisats vid screening ”utan misstankeom sjukdom” samt i grupp med”förväntad hög prevalens” har ökat,vilket som redan nämnts ovan talar föraktiv provtagning. Endast drygt 20%av alla anmälda har enligt anmälanakuta symtom. Detta innebär att deflesta klamydiainfektioner är asym-tomatiska och det är mycket viktigt

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Klamydia 1691 1061 725 625 663 670 667 693 688 653 816 844 990 924Gonorré 20 21 9 18 8 1 2 9 3 6 11 17 11 11

Fem fall av gonorré har rapporterats och alla är män. De anges samtliga vara smittadeheterosexuellt - två i Thailand och tre i Sverige (varav två i Stockholm). Fyra avmännen är över 40 år.Gonorré inte är särskilt vanlig men det är ändå viktigt att ha sjukdomen i åtanke ochdärför vara generös med odlingen, inte minst i de fall personer söker med symtomefter utlandsvistelse. Självfallet skall man i dessa fall även provta för HIV.

Under denna period har 6 fall av HIV anmälts och samtliga härstammar från Afrika.Samtliga anges heterosexuellt smittade.

Bengt Normann

SmittNytt

35

telefon 070-34770243, e-mail: bengt.normann@lio.seBitr. smittskyddsläkareKristina Cardell 013-227321 alt. 013-221364, Internsökare 1364

e-mail: kristina.cardell@lio.seProjektledareAnders EhingerAnsvarig för länshälsolaget 013-227322, Mobiltelefon 070-5939788

e-mail: anders.ehinger@lio.seSmittskyddssköterskaEva Dannetun 013-221679 (telefonsvarare), Internsökare 1679

Östra Ny kyrkaRedan på 1300-talet fanns här en kyrka som efter flera restaurationer i princip nybyggdes på 1820-talet.Under 1800-talet hade predikstolen sin placering över altaret, en placering som förr i tiden intevar särskilt ovanlig och som man fortfarande kan se i bl.a. kyrkan i Medevi. I kyrkan finns en S:tOlofsbild från 1300-talet. Altarskåpet är av nordtyskt ursprung och beskriver händelser ur S:tAnnas liv. Anna var Jungfru Marias moder.

Smittskydds-

enhetenTele-

fax013-

227380Smittskyddsläkare Tele-fonBengt Normann 013-227321, Internsökare 7321 (i första hand)

Mobil-

SmittskyddsenhetenTelefax013-227380

Smittskyddsläkare TelefonBengt Normann 013-227321, Internsökare 7321 (i första hand)

Mobiltelefon 070-3470243,e-mail: bengt.normann@lio.se

Bitr. smittskyddsläkareKristina Cardell 013-227321 alt. 013-221364, Internsökare 1364

e-mail: kristina.cardell@lio.seProjektledareAnders EhingerAnsvarig för länshälsolaget 013-227322, Mobiltelefon 070-5939788

e-mail: anders.ehinger@lio.seSmittskyddssköterskaEva Dannetun 013-221679 (telefonsvarare), Internsökare 1679

Mobiltelefon 070- 6546989,e-mail: eva.dannetun@lio.se

SmittskyddsköterskaFredrik Lindström 013-227082, e-mail:fredrik.lindström@lio.se

KansliLisbeth Hjalmarsson 013-224927, e-mail: lisbeth.hjalmarsson@lio.se

SmittNytt

36

• Adenovirus 19, 20• Antibiotikaförbrukning 25, 30, 35• Antibiotika i öppen vård 13• Antibiotikaresistens 15, 18, 23, 32, 33• Antibiotika vid urol. ingrepp 34• Avanmälningsrutiner 25• Barnhälsovården i Sverige 25• Bakteriell vaginos 13• Bakterieorsakad diarré 12• Bartonella 34• Biverkan av naturläkemedel 11• Blodsmitta, hepatit C 8, 14• Blodsmitta, bakterier 29• Blododling 13• Borrelia 4, 10, 13, 25, 27• Bröstmjölk, infektionsrisk 31• BVC-vaccinationer 7• Campylobacter 9• Chlamydia 3, 14• Chlamydia pneumoniae(TWAR) 9, 14, 25• Clostridium difficile 8• Collegium medicum 19• Creutzfeldt Jacobs sjukdom 27• Datavirus 10• Diarrévirus 20, 23, 27, 30, 31• Difteri 16• DNA-analys av mikroorg. 28• Ebola 21• EHEC-infektion 20• Endoftalmit 33• Endotoxinbestämning 13• Epidemiologisk övervakning 23• Ehrlichios 24• Erythema infectiosum 17• Helicobacter pylori 12• Hemorragisk feber 8• Gallvägsinfektioner 27• Halsböld 32• Helocobacter pylori 36• Hepatit A 24 - 28, 32• Hepatit B 15, 16, 26, 31, 34• Hepatit G 21• Hepatitmarkörer 9, 34• HTLV I/II 15• HIV-frågor 19, 24 , 26, 31 m.m.• Högisoleringsenhet 21• Hälsovårdsnämndsarbete 19• Höstblåsor 11• Immunitetsundersökning polio, 15 difteri, stelkramp• Impetigo 34• Indiensamarbete 35• Infektion efter hund-/kattbett 29• Infektionsmedicinsk forskning 30• Infektioner på daghem 11• Infektion på neonatalavdelning 27• Influensa 1, 7, 24, 26, 28,

31, 32 - 36• Kinolonresistens 36• Kolera 10, 14

• Kåserier Anders Pontén 15, 31• Legionärsjuka 12, 14• Lepra 32• Leukocytskintigrafi 33• Listeria 19• Länshälsolaget 26, 27, 29• Läkaren och pressen 24• Malaria 16• Meningokocksjukdom 13• MRSA 6, 29, 35• Mikrobiologisk diagnostik m.m. 10, 12, 13• Mikrobiell resistens 17, hela 18• Mjältbrand 32• Mononukleos 28• Moraxella catarrhalis 16, 20• Multipel skleros 27• Luftvägspatogener, resistens 14• Nosokomial hepatitspridning 21• Ockelbosjukan 21• Parvovirus 17, 21• Pertussis 10, 15, 24• PCR 15, 27• Pizzerior, hygien 31• Pneumokocker 16, 18, 20, 23,

25, 28, 30, 35• Polio 12• Postoperativa sårinfektioner 36• Reaktiv artrit 17, 32• Reseprofylax 2, 13• Retinainfektioner 29• Rickettsios 26• RS-virus 24, 33• Salmonellaprojekt 29• Salmonellautbrott 10, 28, 30• SARS 36• Sjukhus-/vårdhygien 28• Smittkoppor 22• Smittskyddslag- , 1, 6, 7, 8, 12, organisation; epidemipärm 13, 31• Staph. aureus, resistens 34• Streptokocker 6, 27, 28• Stickskador, rekommend. 16• Svamp 17• Syfilis 17• Sårrengöring 11• Tandrotsinfektioner m.m. 23• Tandvårdshygien 14• Tanzaniareportage 30• TBE (fästingburen encefalit) 23• Transfusionssmitta 20• Tuberkulos 5,15,16,18,26,35• Tularemi 31, 36• Vaccin mot H. influenzæ 12, 13• Vaccinationer, barn 25, 33• Vancomycinres. enterokocker 29• Virus, övr. 14, 18• Yersinia-infektioner 26samt dessutom• Epidemisituationen i länet 1-17, 19-35

Innehåll i tidigare nummerÄmne nr Ämne nr

LTA

B L

inkö

pin

gs T

ryck

eri A

B 2

004.

723