Informe Grupo de trabajo - contenidos-files.com · significativa del riesgo de hemorragia cerebral. El tratamiento con ACOD conlleva indudables ventajas para los pacientes: ayuda

madrid,16octubre2017

Grupo de trabajoInforme

Situación actual de laanticoagulación oral

en España

1

Grupo de Trabajo sobre la situación actual de la anticoagulación oral en España

PANEL DE EXPERTOS

María Alonso de Leciñana CasesCoordinadora del grupo de estudio de enfermedades cerebrovasculares (GEECV) de la Sociedad Española de Neurología (SEN)

Angel Castellanos RodríguezGrupo de cardiovascular de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC)

Diego VargasVicepresidente de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG)

José Luis LlisterriPresidente de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)

Pilar LlamasSociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH)

Juan Manuel Ortiz CarranzaPresidente de la Asociación Madrileña de Pacientes Anticoagulados y Cardiovasculares (AMAC)

Carmen AleixPresidenta de la Federación Española del ictus (FEI)

Julio AgredanoPresidente de Freno al ictus

2 Grupo de Trabajo sobre la situación actual de la anticoagulación oral en España

Posicionamiento, consideraciones y conclusiones finales alcanzadasLa prevención del ictus isquémico constituye una prioridad a nivel mundial ya que supone la primera causa de discapacidad y la segunda de muerte1. La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente en la práctica clínica, que afecta a más de 1 millón de personas en España, y es responsable de hasta el 35% de todos los ictus que se producen.

Los anticoagulantes orales constituyen la piedra angular de la reducción del riesgo de ictus isquémico en pacientes con FA. En este sentido, durante décadas, los antagonistas de la vitamina K (AVK) han sido la única terapia de anticoagulación oral disponible. Si bien, desde la aparición de los Anticoagulantes Orales de Acción Directa (ACOD), con in-dicación para la FA no valvular (FANV), su uso se ha extendido considerablemente en los últimos años a nivel mundial. Entre sus ventajas destacan: un mayor perfil de seguridad y mayor comodidad para los pacientes en comparación con otras terapias anticoagulantes orales, siendo una opción con un valor terapéutico adicional.

En España, a pesar de contar con el aval de las guías de práctica clínica y las sociedades científicas, los ACOD presentan un nivel de penetración muy inferior al de los países de nuestro entorno. Además, existe una inequidad dentro del territorio nacional en el acceso a estos medicamentos debido a las condiciones de prescripción dispares que exige cada Comunidad mediante visados de inspección.

La creación de este grupo de trabajo se realiza con el objetivo de analizar la situación de la anticoagulación oral en España, centrándose en la necesidad de garantizar a los pa-cientes la equidad en el acceso a los ACOD, para aquellas indicaciones en los que hayan mostrado eficacia. Por este motivo la Alianza General de Pacientes (AGP) ha reunido un panel de expertos, representantes del sector sanitario y de las asociaciones de pacientes, que exponen las principales conclusiones:

• Los ACOD no requieren la monitorización rutinaria del paciente, presentan po-cas interacciones farmacológicas y ninguna alimentaria. Además, han demos-trado poseer un mayor perfil de seguridad en comparación con los AVK, con una reducción significativa del riesgo de hemorragia intracraneal (HIC), la com-plicación hemorrágica más grave asociada a la terapia anticoagulante oral, así como de la mortalidad total y de la incidencia de ictus totales.

• El tratamiento con ACOD, conlleva indudables ventajas para los pacientes. No sólo ayuda a obtener un mejor control de la anticoagulación con mayor seguri-dad, sino que el hecho no requerir monitorización periódica supone un beneficio directo sobre la calidad de vida del paciente.

Grupo de Trabajo sobre la situación actual de la anticoagulación oral en España 3

• Desigualdad frente a Europa. El nivel de penetración de los ACOD en los paí-ses del entorno europeo es sustancialmente superior al de España. A este hecho contribuyen varios factores, por un lado los ACOD se encuentran financiados para un mayor número de indicaciones clínicas como la embolia pulmonar o la trombosis venosa profunda; y por otro, en el caso de pacientes con FANV, su prescripción está sujeta a condiciones menos restrictivas.

• En España, en la mayoría de las CCAA, la prescripción de ACOD está sujeta a un visado de inspección. Para ello, se debe evidenciar un mal control de la anticoagulación con AVK durante al menos seis meses, alergia o intolerancia a AVK o fracaso de estos, demostrada por la existencia de un evento embólico durante el tratamiento, además de condiciones que implican un elevado riesgo hemorrágico.

• La eliminación del visado de inspección supondría el mejor elemento de co-hesión y equidad en todo el territorio nacional. Asimismo, sería una medida coste-efectiva, al no requerir monitorización periódica y al reducir la incidencia de complicaciones asociadas, disminuyendo así el uso de recursos sanitarios.

• Sería conveniente la utilización y financiación de los ACOD para un mayor núme-ro de supuestos clínicos como la cardioversión o la enfermedad tromboembó-lica venosa, así como su uso de novo en prevención secundaria en pacientes con ictus u otros eventos embólicos.

• La actualización de las guías europeas de FA incluyen una serie de aspectos destacables en cuanto al tratamiento anticoagulante no recogidas en el Informe de Posicionamiento Terapéutico (IPT). A la hora de iniciar el tratamiento farma-cológico se recomienda usar la escala SAMe-TT2R2 para ayudar a establecer cuándo es preferible la utilización de un ACOD frente a un AVK. Asimismo, las guías establecen una clara preferencia de los ACOD sobre los AVK en todos los pacientes que padecen FANV de novo, así como para los pacientes que ha-yan sufrido un ictus isquémico previo, ya que estos pacientes tienen un riesgo elevado tanto de recurrencias de ictus como de complicaciones hemorrágicas.

• Es importante que para la evaluación económica de los ACOD se consideren todos los costes en su conjunto más allá del coste de adquisición del medica-mento. Los ACOD tienen un impacto económico positivo en relación al uso de recursos sanitarios, visitas ambulatorias y hospitalizaciones.


Posicionamiento, consideraciones y conclusiones finales alcanzadas

Cuestiones analizadas Sinopsis de las conclusiones alcanzadas

Diferencias entre los ACOD y los AVK: repercusión en los pacientes

Los ACOD, a diferencia de los AVK, no requieren la monitori-zación rutinaria del paciente, presentan pocas interacciones farmacológicas y ninguna alimentaria. Además, los ACOD poseen un mayor perfil de seguridad, con una reducción significativa del riesgo de hemorragia cerebral.El tratamiento con ACOD conlleva indudables ventajas para los pacientes: ayuda a obtener un mejor control de la anti-coagulación y mejora la calidad de vida del paciente.

Inequidad en el acceso al tratamiento anticoagulante oral en España

La prescripción de los ACOD en pacientes con FA a tra-vés del SNS se realiza mediante un sistema de visado, a excepción de Cantabria. La gestión del mismo es variable en cuanto a criterios y también entre diferentes CCAA, por lo que esto genera diferencias de acceso al tratamiento far-macológico.La eliminación del visado de inspección supondría el mejor elemento de cohesión y equidad en todo el territorio nacional.

Desigualdad frente a Europa. Informe de posicionamiento terapéutico y guías europeas

Los expertos recomiendan la utilización y financiación de los ACOD para un mayor número de supuestos clínicos que los contemplados en el IPT: cardioversión, enfermedad trom-boembólica venosa, así como su uso de novo en prevención secundaria en pacientes con ictus u otros eventos embóli-cos.La última actualización de las guía europeas de FA estable-cen una clara preferencia de los ACOD sobre los AVK en todos los pacientes que padecen FANV de novo.

Evaluación económica de los ACOD Es importante que se consideren todos los costes en su con-junto más allá del coste de adquisición del medicamento. Los ACOD tienen un impacto económico positivo en el uso de recursos sanitarios, visitas ambulatorias, hospitalizacio-nes, etc., además de mejorar la prevención del ictus.


Grupo de trabajoEl desarrollo de grupos de trabajo en el seno de Alianza General de Pacientes (AGP), se sitúa como uno de los objetivos del último Plan Estratégico de la misma.

Este grupo de trabajo ha sido una iniciativa de la AGP y la Fundación de Ciencias del Medicamento y Productos Sanitarios (Fundamed), debido a la necesidad de reflexionar sobre la situación de la anticoagulación oral en España. Los anticoagulantes orales de ac-ción directa presentan un nivel de penetración muy variable entre CCAA e inferior al de los países de nuestro entorno. Una de las prioridades de la AGP es velar por el cumplimiento de la equidad sanitaria a nivel nacional, y mantener la calidad del sistema sanitario.

Se ha de considerar que la creación y el planteamiento de la sistemática seguida en el desarrollo de los grupos de trabajo en el seno de la AGP, se encuentra especificado en el Procedimiento PC-06 (“Creación y desarrollo de grupos de trabajo en la AGP”) aprobado por el presidente de la AGP y el vicepresidente de Fundamed.


Grupo de sobre la anticoagulación oral en España

Fundamentaciones, objetivo y metodologíaLos anticoagulantes orales son el elemento clave de la reducción del riesgo de ictus is-quémico en pacientes con FA. En este sentido, los ACOD han demostrado ofrecer un ma-yor perfil de seguridad en comparación con otras terapias anticoagulantes orales, siendo una opción con un valor terapéutico adicional. Por este motivo, su uso se ha extendido considerablemente en los últimos años a nivel mundial.

En España, a pesar de contar con el aval de las guías de práctica clínica y las sociedades científicas, los ACOD presentan un nivel de penetración muy inferior al de los países de nuestro entorno. Además, existe una inequidad dentro del territorio nacional en el acceso a estos medicamentos debido a las condiciones de prescripción dispares que exige cada Comunidad mediante visados de inspección.

Por ello, en el seno de la AGP y Fundación de Ciencias del Medicamento y Productos Sanitarios (Fundamed), se ha justificado la creación de un grupo de trabajo sobre la situa-ción actual de la anticoagulación en España.

La creación de este grupo de trabajo se realiza con el objetivo de analizar las diferentes opciones terapéuticas para la prevención del ictus en pacientes con FA, sensibilizar so-bre la inequidad existente en el acceso a los ACOD y de reflexionar sobre las actuales condiciones de prescripción de los mismos en España, así como sobre la necesidad de justificar con argumentos sólidos la eliminación del visado de inspección.

Para ello se ha propiciado un debate intelectual de alto nivel con un grupo de expertos en materia sanitaria, con diferente experiencia en el sector. Finalmente, el conjunto de as-pectos tratados por el grupo de trabajo junto con sus conclusiones, son recogidos como consenso en este informe final.


Situación actual de la anticoagulación oral en EspañaContexto clínico: ictus y fibrilación auricular

El ictus constituye un problema sanitario de gran magnitud. En países desarrollados su-pone la primera causa de discapacidad y la segunda de muerte (la primera entre las mujeres), por lo que su prevención es una prioridad a nivel global1. Debido a la discapa-cidad que genera hasta en el 40% de los casos, el ictus ocasiona un elevado consumo de recursos al SNS.

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente en la práctica clínica que, como resultado de la acumulación de sangre en las aurículas y consiguiente formación de coá-gulos, es responsable de hasta el 35% de todos los ictus que se producen.

La FA conlleva un impacto económico anual de 13.500 millones de euros sólo en Europa2. En España, afecta a más de 1 millón de personas (1-2 % de la población total), y su pre-valencia aumenta considerablemente con la edad (4,4% y 17% en mayores de 40 y de 80 años respectivamente)3.

Desde el contexto terapéutico, la FA se divide en valvular y no valvular, si bien su defi-nición no es uniforme y puede dar lugar a una práctica clínica variable4. Según la última actualización de las guías europeas, se considera FA valvular cuando existe enfermedad valvular reumática, predominantemente estenosis mitral, o portadores de prótesis valvu-lares5. En cambio se considera FA no valvular (FANV) cuando hay ausencia de estenosis mitral reumática, prótesis valvular, o reparación valvular mitral.

La piedra angular de la reducción del riesgo de ictus isquémico en pacientes con FA es la terapia anticoagulante oral, que actúa disminuyendo los procesos de coagulación de la sangre6.

Cabe destacar que el beneficio de la terapia anticoagulante en la prevención de ictus es mayor en pacientes con mayor riesgo de presentar eventos, como es el caso de los pacientes que han padecido un ictus previo, que presentan un riesgo elevado de recu-rrencia. Dicho riesgo se evalúa mediante la escala CHA2-DS2-VASc que sirve para pre-decir el riesgo tromboembólico en pacientes con FA. Salvo contraindicación, la terapia anticoagulante oral se recomienda para aquellos pacientes con una puntuación en la escala CHA2-DS2-VASc ≥ 2 mientras que en los pacientes con una puntuación inferior, la decisión debe individualizarse7. La escala tiene en cuenta criterios como la edad, presen-cia de hipertensión o diabetes.


Tipos de tratamientos anticoagulantes orales

Actualmente, los tratamientos anticoagulantes orales disponibles se clasifican en dos gru-pos (tabla 1):

• Antagonistas de la vitamina k (AVK): durante décadas, han sido los únicos an-ticoagulantes orales disponibles, entre los que se encuentran la warfarina y el acenocumarol. El mecanismo de acción de estos medicamentos es indirecto y consiste en la inhibición de la activación de los factores de coagulación depen-dientes de la vitamina K (factores II, VII, IX, X), la cual actúa como cofactor en dicha reacción8. El uso de AVK conlleva una serie de limitaciones como interac-ciones con otros fármacos y alimentos, por lo que requieren una monitorización estricta del paciente9,10. Además, su vida media es prolongada, unas 36-42 horas. La complejidad de su uso ha llevado a la investigación y desarrollo de fármacos alternativos11.

• Anticogulantes orales de acción directa (ACOD): anteriormente denominados NACO (Nuevos Anticoagulantes Orales). Entre ellos se incluyen el inhibidor di-recto de la trombina dabigatrán etexilato, y los inhibidores directos del factor X activado (FXa) rivaroxabán, apixabán y edoxabán. A diferencia de los AVK, los ACOD tienen la capacidad de inhibir directamente sus dianas terapéuticas (la trombina o el factor Xa)10. Entre sus ventajas destacan una menor vida media que los AVK (7-17 horas), bajo riesgo de efectos adversos, rápido comienzo de ac-ción, no necesidad de monitorización rutinaria del paciente, pocas interacciones farmacológicas y ninguna alimentaria8. Todos ellos han demostrado un beneficio-riesgo favorable en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con FANV9. Varios ensayos clínicos han demostrado que los ACOD son, al menos, tan eficaces como los AVK y poseen un mejor perfil de seguridad, con un reducción significativa del riesgo de hemorragia intracraneal (HIC) y tasas menores o iguales de hemorragias totales12,13,14,15.

Ambos tipos de terapia anticoagulante requieren un buen cumplimiento terapéutico. En el caso de los AVK, es vital que los pacientes estén dentro del estrecho rango terapéutico que la medicación permite, el cual se evalúa mediante el control periódico del tiempo de coagulación (tiempo de protrombina o INR por sus siglas en inglés “International Norma-lized Ratio”). El rango de INR aconsejable se sitúa entre 2 y 3, aunque hay variaciones según la patología de base. Por debajo de este rango existe riesgo de tromboembolia y por encima, riesgo hemorrágico. En el caso de los ACOD, el hecho de que no requieran un control periódico, hace que recaiga una mayor responsabilidad sobre el paciente a la hora de seguir el tratamiento pautado.

Por otro lado es conveniente tener en cuenta los resultados en vida real o real world evi-dence (RWE), que comparan los datos de los ensayos con la práctica clínica. En este

Situación actual de la anticoagulación oral en España


sentido, se está llevando a cabo el estudio FANTASIIA qué evalúa la incidencia de eventos tromboembólicos y hemorrágicos entre los pacientes con FANV que toman ACOD y AVK en España. El estudio se está elaborando gracias a la Agencia de Investigación de la So-ciedad Española de Cardiología (SEC) y varios laboratorios farmacéuticos. Está previsto que los resultados se den a conocer en el congreso de las Enfermedades Vasculares que se celebrará en Madrid en octubre de 201716. Otros estudios a nivel internacional ya han puesto de manifiesto la consonancia de los datos obtenidos en relación a la seguridad y eficacia de los ensayos clínicos de fase III con los datos de RWE17.

Indicaciones de la terapia anticoagulante oral

Los AVK están indicados para la prevención de eventos embólicos en pacientes con FA, embolia de pulmón, y trombosis venosa profunda, entre otros. La administración de ACOD está indicada para la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con FANV con uno o más factores de riesgo9. Cabe destacar que, a pesar de que los ACOD también están indicados en ficha técnica para el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa, esta indicación no se encuentra financiada por el SNS.

Tabla 1. Diferencias entre la terapia anticoagulante con AVK vs ACOD

AVK ACOD

Dosis terapéutica Variable Fija

Vida media 36-46 h. 7-17 h.

Interacción con alimentos Sí No

Interacción con otros fármacos Muchas Pocas

Necesidad de monitorización Rutinaria Ocasional

Antídoto de reversión Terapia de reversión inespecífica Específico para dabigatrán

Coste tratamiento 2-3 €/mes 80-90 €/mes

Fuente: Adaptada de la publicación de Pisters et al, 201018.


Complicaciones asociadas a la terapia anticoagulante oral

La terapia anticoagulante, en cualquier caso, va ligada a un aumento del riesgo hemorrá-gico. En este sentido, el 7,5% de pacientes anticoagulados declaran haber sufrido alguna complicación en los últimos 6 meses, según recoge un estudio reciente de la Federación Española de Asociaciones de Anticoagulados (FEASAN)6. Cabe destacar que la hemorra-gia cerebral es la complicación más grave asociada a la terapia anticoagulante y es el epi-sodio que muestra una reducción más significativa en los ACOD con respecto a los AVK23.

Para la evaluación del riesgo hemorrágico se utiliza la escala HAS-BLED, siguiendo las recomendaciones de las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología

(tabla 2)18. Una puntuación de 3 o más indica un alto riesgo de sangrado.

Asimismo, la Federación Española del Ictus (FEI) ha destacado el papel de los pacientes en cuanto a la información sobre su enfermedad, el cumplimiento terapéutico y la implica-ción en su autocuidado para prevenir las posibles complicaciones19.

Cuestionario realizado a los miembros del grupo de trabajo

Tabla 2. Escala HAS-BLED

HAS-BLED Descripción Puntos

H (Hypertension) Hipertensión no controlada con presión arterial sistólica ≥ 160 mmHg 1

A (Abnormal kidney and/or liver function) Insuficiencia renal o insuficiencia hepática 1 o 2

S (Stroke) Historia previa de ictus 1

B (Bleeding) Historia de sangrado, anemia o predisposición al sangrado 1

L (Labile INR) INR inestable/alto o pobre (menos del 60% dentro del rango terapéutico) 1

E (Eldery) Edad ≥ 65 años 1

D (Drugs and/or alcohol) Medicamentos que afectan a la hemostasia y/o ingesta de alcohol ≥ 8 bebidas alcohólicas a la semana 1 o 2

Puntuación máxima 9

Fuente: Adaptada de la publicación de Pisters et al, 201018.


Situación de la terapia anticoagulante oral en España

Según la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH), el tratamiento anti-coagulante se indica en España, en una tasa de 1,5% sobre la población global. Si bien, cabe destacar que uno de cada cinco pacientes con FANV y riesgo embólico asociado no recibe tratamiento anticoagulante en nuestro país. Las causas para esta infrautilización de los anticoagulantes son múltiples: miedo a las complicaciones asociadas, pérdida de calidad de vida inherente al tratamiento o dificultad de acceso a la monitorización que algunos de estos fármacos requieren20.

Otro dato preocupante es la baja calidad de la anticoagulación en pacientes con FANV que reciben AVK de manera estable. Se estima que en torno al 30-40% de los pacien-tes de este tipo tienen un control subóptimo de la anticoagulación21. Algunos factores asociados al aumento de complicaciones hemorrágicas son la presencia de insuficien-cia renal y la ingesta habitual de antiinflamatorios no esteroideos y antiagregantes, cuya identificación puede ayudar a la hora de seleccionar el tipo de terapia anticoagulante. En cualquier caso, se hace necesario corregir esta situación. Con este fin, los especialistas han propuesto promover un control más intenso sobre los pacientes mediante clínicas especializadas22, tener en cuenta la información genética a la hora de ajustar la dosis23,y principalmente, contemplar el cambio a los ACOD10,24,25.

Actualmente, el nivel de penetración de los ACOD en España se sitúa en el entorno del 23%, mientras que en otros países europeos ésta es del 66% (Grecia), 64% (Alemania), 57% (Portugal) o del 54% (Polonia)26.

El pasado 21 de noviembre de 2016 la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) emitió la revisión del Informe de Posicionamiento Terapéutico (IPT) de los ACOD. Este informe recoge los criterios y recomendaciones generales para el uso de los ACOD en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con FANV (9). A pesar de las peticiones de pacientes y sociedades científicas, el nuevo informe no modifica apenas los criterios de uso de los ACOD con respecto al texto emitido tres años antes27,28. Según el IPT, para que un paciente con FANV pueda pasar de ser tratado con AVK a un ACOD debe cumplir al menos una de las situaciones clínicas detalladas en la siguiente tabla (tabla 3).

La AEMPS señala en el informe que las recomendaciones se basan en la identificación de aquellos pacientes en los que la sustitución de AVK por ACOD implica un mayor valor aña-dido y que debe tenerse en cuenta el impacto presupuestario de dicha sustitución para establecer una estrategia racional para su uso en el SNS. La mayor parte de los pacientes que inician tratamiento anticoagulante lo hacen con AVK, siguiendo las consideraciones que se desarrollan en el IPT.


Las sociedades científicas no están satisfechas con la revisión del IPT e insisten en la conveniencia de utilización de los ACOD como primera línea de tratamiento para un ma-yor número de supuestos clínicos para los que actualmente se encuentran indicados, tal y como recogen buena parte de la guías de práctica clínica internacionales26,7.

La Sociedad Española de Neurología (SEN) respalda y solicita que los ACOD puedan ser una indicación de novo, dado el beneficio neto de los ACOD en prevención secundaria de ictus isquémico cardioembólico por FANV, para pacientes con ictus. Frente a esta de-manda, en el informe se recoge que este hecho sólo puede darse en el caso de que el paciente presente antecedentes o alto riesgo de hemorragia intercraneal (HIC)26.

Por su parte, desde la SEC, se echa en falta que el IPT no haya indicado el uso de ACOD en los procesos de cardioversión eléctrica, “tal y como se hace en todos los países”29,26.

Desde la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH) destacan que el informe tampoco contempla la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, que sí están reconocidas en los demás países europeos26.

Asociaciones de pacientes como FEASAN o la Asociación Madrileña de Pacientes Anti-coagulados (AMAC) también han expresado su desacuerdo con el nuevo IPT en cuanto a los criterios de uso. En esta línea opinan que “se ha perdido una gran oportunidad para incorporar las últimas evidencias en el IPT, tal y como sí se ha hecho en la actualización de las nuevas guías de la EHRA (European Heart Rhythm Association)”27.


Tabla 3. Situaciones clínicas

1 Pacientes con hipersensibilidad conocida o con contraindicación específica al uso AVK

2Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC) (excepto durante la fase aguda) en los que se valore que los beneficios de la anticoagulación superan el riesgo hemorrágico

3 Pacientes con ictus isquémico que presenten criterios clínicos y de neuroimagen de alto riesgo de HIC

4 Pacientes en tratamiento con AVK que sufren episodios tromboembólicos arteriales graves a pesar de un buen control de INR

5Pacientes que han iniciado tratamiento con AVK en los que no es posible mantener un control de INR dentro de rango (2-3), durante al menos 6 meses, a pesar de un buen cumplimiento terapéutico

6 Imposibilidad de acceso al control de INR convencional

Fuente: Elaboración propia según datos del informe de posicionamiento terapéutico de la AEMPS9.


Además de las restricciones establecidas en el IPT, que siguen en todas las CCAA, la prescripción de los ACOD en pacientes con FA a través del SNS debe superar otra barre-ra adicional, ya que se realiza mediante un sistema de visado, a excepción de Cantabria. La gestión del mismo es variable en cuanto a criterios y también entre diferentes CCAA, por lo que esto genera diferencias de acceso al tratamiento farmacológico. Por ejemplo en algunas CCAA se han incrementado las dificultades de acceso a los ACOD impidien-do su prescripción a médicos de atención primaria. En este sentido, durante el pasado Congreso de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) se re-clamó a la Administración el fin de las trabas en la financiación de los nuevos tratamientos para la prevención del ictus, principal riesgo para los pacientes con FANV30.

Esto incide en la existencia de una inequidad manifiesta en todo el territorio nacional en el acceso a los ACOD en la que coinciden sociedades científicas (SEHH) y pacientes (AMAC)31,32. En concreto la variabilidad de prescripción de ACOD entre CCAA varía entre el 12 y el 33%31.

Por otro lado, la SEHH ha puesto de manifiesto que la prescripción de los ACOD presenta dificultades al estar financiados solo en determinadas circunstancias. Dado que la terapia con AVK es mucho más barata, el acceso a los ACOD está restringido especialmente por cuestiones relativas a su coste. En este sentido, “los recortes influyen en el hecho de que ciertas medicaciones no estén a disposición de todos los enfermos”, tal y como señala la FEI19. Desde la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) inciden en este aspecto, señalando que el coste actual de los ACOD no permite universalizar la terapia, en sustitución de los AVK.

En contraste con la situación de España, en muchos países del entorno europeo, los ACOD se encuentran financiados para un mayor número de indicaciones clínicas como la embolia pulmonar o la trombosis venosa profunda; y en el caso de pacientes con FANV, su prescripción está sujeta a condiciones menos restrictivas5,33. Todo ello contribuye a nivel de penetración mayor que el de España.



Primera cuestión: Comparación entre las terapias disponibles ACOD a los AVK ¿Cómo influyen estas diferencias en los pacientes?

Durante muchos años, los AVK han sido el único tratamiento anticoagulante oral dispo-nible. El uso de AVK conlleva una serie de limitaciones como interacciones con otros fármacos y alimentos. Todo ello, unido a su mecanismo de acción, implica una respuesta y niveles de anticoagulación variables, por lo que requieren una monitorización estricta del paciente. Esto se asocia con un peor control de la anticoagulación en un porcentaje considerable de pacientes. En cambio, los ACOD presentan menos interacciones far-macológicas o alimentarias y tienen un efecto dosis-respuesta predecible, ofreciendo un grado de anticoagulación más estable, por lo que no requieren monitorización rutinaria. Además, han demostrado poseer un mayor perfil de seguridad en comparación con los AVK, con una reducción significativa del riesgo de HIC, la complicación hemorrágica más grave asociada a la terapia oral anticoagulante.

El cambio de AVK a ACOD, en los casos en los que sea posible, conlleva indudables ven-tajas para los pacientes. No sólo ayuda a obtener un mejor control de la anticoagulación, sino que el hecho no requerir monitorización periódica supone un beneficio directo sobre la calidad de vida del paciente.

Segunda cuestión: Inequidad en el acceso al tratamiento anticoagulante ¿Cuál es la situación actual? ¿Cómo influye el visado de inspección en las diferentes CCAA en este sentido? ¿Cómo podría mejorarse este aspecto?

Además de las restricciones establecidas en el IPT, que siguen en todas las CCAA, la prescripción de los ACOD en pacientes con FA a través del SNS debe superar otra barre-ra adicional, ya que se realiza mediante un sistema de visado, a excepción de Cantabria. La gestión del mismo es variable en cuanto a criterios y también entre diferentes CCAA, por lo que esto genera diferencias de acceso al tratamiento farmacológico. Por ejemplo en algunas CCAA se han incrementado las dificultades de acceso a los ACOD impidiendo su prescripción a médicos de atención primaria.

Según los expertos, la eliminación del visado de inspección supondría el mejor elemento de cohesión y equidad en todo el territorio nacional. Asimismo, facilitar el acceso a los ACOD mediante la eliminación del visado, también sería una medida coste-efectiva, al reducir la incidencia de complicaciones asociadas, tasa de hospitalización y el uso de recursos sanitarios al no requerir monitorización periódica.



18,13%

14,34%

14,91%

21,48%

18,81%

17,05%

19,67%

24,86%

29,45%

20,66%

38,52% 23,96%

17,82%

24,96%

27,57%

28,75%

19,84%

35,35%

Figura 1. Nivel de penetración de los ACOD por CCAA

Fuente: IMS.


Tercera cuestión: Informe de posicionamiento terapéutico de los ACOD. ¿Qué otras indicaciones y situaciones clínicas deberían considerarse? ¿Cuál es la situación en los países de nuestro entorno en este sentido y cómo se ha llegado hasta ella? ¿En qué se diferencia el actual IPT de las guías europeas?

El pasado 21 de noviembre de 2016 la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) emitió la revisión del IPT de los ACOD. Este informe recoge los criterios y recomendaciones generales para el uso de estos fármacos en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con FANV.

Las sociedades científicas y asociaciones de pacientes no están satisfechas con la revi-sión del IPT e insisten en la conveniencia de utilización de los ACOD para un mayor número de supuestos clínicos. Este es el caso de la cardioversión. A pesar de que las actuales directrices recomiendan anticoagulación con ambos tipos de terapia previa a la cardiover-sión, el IPT no contempla el uso de ACOD para esta indicación34. Tampoco la enfermedad tromboembólica venosa, aunque está recogida en ficha técnica, no se encuentra financia-da. Asimismo, los expertos han solicitado que los ACOD puedan ser utilizados de novo, especialmente en prevención secundaria (pacientes que ya han padecido un ictus).

El nivel de penetración de los ACOD en los países del entorno europeo es sustancial-mente superior al de España. A este hecho contribuyen varios factores, por un lado los ACOD se encuentran financiados para un mayor número de indicaciones clínicas como la embolia pulmonar o la trombosis venosa profunda; y por otro, en el caso de pacientes con FANV, su prescripción está sujeta a condiciones menos restrictivas.

Recientemente se han actualizado las guías europeas de FA, incluyendo una serie de aspectos destacables en cuanto al tratamiento anticoagulante no recogidas en el IPT. A la hora de iniciar el tratamiento farmacológico se recomienda usar la escala SAMe-TT2R2 para ayudar a establecer cuándo es preferible la utilización de un ACOD frente a un AVK. Asimismo, las guías establecen una clara preferencia de los ACOD sobre los AVK en to-dos los pacientes que padecen FANV, así como para los pacientes que hayan sufrido un ictus isquémico previo35.



Tabla 4. Nivel de penetración de los ACOD en Europa

ACOD Q1’16 AVK

Bélgica 69,30% 30,70%

Grecia 66,10% 33,10%

Austria 65,50% 34,50%

Alemania 64,40% 35,60%

República Checa 64,30% 35,70%

Suiza 63,20% 36,8%

Noruega 62,80% 37,20%

Portugal 57,00% 43,00%

Dinamarca 56,80% 43,20%

Polonia 54,20% 47,50%

Suecia 50,60% 49,40%

Turquía 47,60% 52,40%

Irlanda 46,40% 53,60%

Italia 43,90% 56,10%

Francia 43,40% 56,60%

EU5 43,20% 56,80%

Reino Unido 29,80% 70,30%

Rusia 27,30% 72,70%

España 23,90% 76,10%

Finlandia 22,10% 77,9

Holanda 17,40% 82,60%

Fuente: IMS.



Cuarta cuestión: La aprobación de nuevos medicamentos va ligada a un impacto económico para el SNS. Sin embargo, en caso de los ACOD se han interpuesto un mayor número de barreras a su acceso en compara-ción con otras áreas como la diabetes o la salud cardiovascular, las cua-les generan un mayor impacto económico por su prevalencia. ¿Cuáles pueden ser lo motivos para que las CCAA hayan puesto tantas medidas restrictivas a su acceso?

En España, la crisis económica ha llevado a políticas de contención del gasto, financia-ción selectiva o establecimiento de prioridades en el entorno sanitario. Los recursos son limitados por lo que se tienen que adecuar los costes a la disponibilidad económica del sistema. A partir de la ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los me-dicamentos y productos sanitarios, se han publicado diferentes normativas que incluyen aspectos económicos que se tienen en cuenta en la financiación de los medicamentos. El real decreto-ley 9/2011, además de los criterios de financiación selectiva, incorpora el impacto presupuestario y el beneficio clínico incremental del medicamento, teniendo en cuenta su relación coste-efectividad.

La valoración económica se efectúa en base a los datos procedentes de los ensayos clínicos pivotales. Esta práctica constituye una limitación, ya que raramente se evalúan los beneficios potenciales de las nuevas moléculas más allá de la consideración de los costes de adquisición.

Por ello sería necesario considerar todos los costes en su conjunto más allá del coste de adquisición del medicamento. Los ACOD conllevan un impacto económico positivo en el uso de recursos sanitarios, visitas ambulatorias y hospitalizaciones. En este sentido existen diversos estudios que avalan el coste-efectividad de los ACOD con respecto a los AVK36,37.

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Coordinación y elaboración del documento

Santiago de QuirogaVicepresidente de Fundamed

Marta EstévezConsultora Sanitaria de Fundamed

Jorge HinojosaGerente de la Alianza General de Pacientes


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