MANEJO EN PRIMARIA DE AVK Y ACOD EN FIBRILACION AURICULAR NO VALVULAR

Complicaciones FA: ictus

• Factor de riesgo independiente para:

▫ Ictus isquémico:

Aumenta 5 veces el riesgo

1/6 ictus son debidos a FA (↑edad)

Más graves

Mismo riesgo en FA paroxística.

▫ Mortalidad tras el ictus:

Aumenta el riesgo de mortalidad tras ictus

CHA2DS2-

VASc

1-year

stroke rate

9 15.2%

8 6.7%

7 9.6%

6 9.8%

5 6.7%

4 4%

3 3.2%

2 2.2%

1 1.3%

0 0

CHA2DS2-VASc

Item Points

Previous strokeTIA or systemic embolism

2

Age ≥75 years 2

Congestive heart failure*

1

Hypertension 1

Diabetes mellitus 1

Age 65–74 years 1

Female gender 1

Vascular disease 1

*Or moderate-to-severe left ventricular systolic dysfunction (left ventricular ejection fraction ≤40%)

Olesen JB et al. BMJ 2011;342:d124; Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369–2429

Add

points

together

Beneficio

ACO

HAS-BLED

Clinical characteristic Points

Hypertension (systolic BP >160 mm Hg) 1

Abnormal renal or liver function 1 + 1

Stroke 1

Bleeding 1

Labile INRs 1

Elderly (age >65 years) 1

Drugs or alcohol 1 + 1

Cumulative score Range 0−9

Pisters R et al. Chest 2010;138:1093–1100

≤2Riesgo bajo

≥3 Riesgo alto

Beneficio clínico neto

• Combinar riesgo embólico (RE) y riesgo hemorrágico (RH)

• En la mayoría:

▫ Alto riesgo embólico

▫ Alto riesgo hemorrágico

▫ RE>RH

• Realmente las escalas de riesgo hemorrágico sólo deben servir como una bandera roja a la hora de extremar las precauciones o limitar los factores de riesgo.

Beneficio

ACO

Ventajas AVK/HBPM

Gran experiencia de uso (efectos 2ª,

interacciones…)

INR para medir intensidad de anticoagulación (en

caso trombolisis o hemorragia).

Uso probado en valvulopatías

Utilizable en Insuficiencia Renal

Uso permitido en embarazo

Antídoto eficaz

Vitamina K/Plasma fresco/PCC/Factor VIIa

Protamina

Limitaciones AVK

Lento inicio y fin de acción.

Interacciones con dieta/fármacos.

Estrecha ventana terapeútica.

Variabilidad respuesta intra/interpaciente.

Necesidad de monitorización INR.

T. real de ACO reducido/baja adherencia.

Nuevas dianas

VKA VKAFactor Inactivo

Factor activo

Transformación

Catalisis

X IX

IXa

Trombina

Xa

Fibrinogeno Fibrina

Protrombina

VIIFT VIIa

Formación trombo

Inicio

Propagación VKA

Inhibidores Directos Factor IIaDabigatran

II

IIa

Piccini JP et al. Curr Opin Cardiol 2010;25:312–320; Spyropoulos AC et al. Expert Opin Investig Drugs 2007;16:431–440

Inhibidores Directos Factor XaRivaroxaban

Apixaban

Edoxaban

Betrixaban

Nuevo VKA Tecarfarina

Características ideales

• Dosis fijas sencillas

• Rapidez de inicio/fin de acción

• No interacciones dieta/fármacos

• Farmacocinética/anticoagulación predecible

• No necesidad de monitorización

• Reversible (al suspender + antídoto)

Mejor calidad de vida

de los pacientes

Menos costes

(menos visitas

médicas)

Mejor cumplimiento

Mejora de la eficacia y seguridad

Estudios pivotales NACOs FA

• RE-LY (Randomized Evaluation of Long Term Anticoagulation Therapy)

• Dabigatran 150 mg BID; Dabigatran 110 mg BIDDabigatran1

•ROCKET-AF (Rivaroxaban Once-Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation)

• Rivaroxaban 20 mg QD

Rivaroxaban2

• ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation)

• Apixaban 5 mg BIDApixaban3

•ENGAGE AF-TIMI 48 (Effective Anticoagulation with Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation-Thrombolysis In Myocardial Infarction)

•Edoxaban 60 mg QD regimen; Edoxaban 30 mg QD regimen

Edoxaban4

1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151;

2. Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883-891;

3. Granger CB et al. N Engl J Med 2011;365:981-992;

4. Giugliano RP et al. N Engl J Med 2013;369:2093-

2104.

Rivaroxaban

Inhibidor directo, específico

y competitivo del Factor

Xa.

Tanto libre como unido a

fibrina en el trombo.

No efecto en la

antiagregación inducida

por la trombina.

Dosis única diaria

Roehrig S et al. J Med Chem 2005;48:5900–5908; Perzborn E et al. J Thromb Haemost 2005;3:514–521;

Perzborn E et al. Nat Rev Drug Discov 2011;10:61–75

Rivaroxaban – PK+PD

• Muy buena biodisponibilidad oral del 66% (cercana al 100% con alimentos)

• Unión a proteínas 92-95%

• Vida media: 5-9 h /Pico dosis:3-4 h

• Metabolismo hepático (66%)

▫ Citocromo CYP3A4

▫ No metabolitos activos

▫ No ajuste dosis en hepatopatías

• Eliminación hepatobiliar/renal.

▫ Ajuste de dosis en insuficiencia renal

• No ≠ edad, sexo o peso.

Rivaroxaban - Eliminación

RivaroxabanMETABOLISMO

HEPÁTICO

Rivaroxaban

Eliminación

hepatobiliar

(33%)

2/3 1/3

50% 50%

Eliminación

renal activo

33%

Eliminación

renal

(66%)

ROCKET AF: Conclusiones

Basado en el criterio principal de valoración de la eficacia preespecificado:

Una pauta de dosis fija una vez al día de rivaroxabán fue no inferior a warfarina en

la prevención de ictus o embolia sistémica no cerebral.

Rivaroxabán fue superior a warfarina mientras los pacientes estaban tomando el

medicamento del estudio.

El análisis de sensibilidad en la población ITT con los datos hasta la notificación del

centro mostró un beneficio para rivaroxabán, aunque no alcanzó superioridad.

Seguridad:

Tasas similares de hemorragias y acontecimientos adversos.

Aumento de las hemorragias digestivas pero un número significativamente menor

de hemorragias intracraneales, hemorragias de órganos críticos y menos

hemorragias mortales con rivaroxabán.

Conclusión:

Rivaroxabán, una vez aprobado para esta indicación, es una alternativa demostrada

de administración una vez al día frente a warfarina con eficacia no inferior en toda la

población y eficacia superior "durante el tratamiento", hemorragias totales similares

y menos hemorragias intracraneales y mortales.

Resumen: ROCKET AF vs otros estudios

ROCKET AF es diferente de otros estudios de nuevos anticoagulantes

orales en prevención del ictus en FA finalizados recientemente o

actualmente en marcha

Diferente población de pacientes:

– Mayor proporción de pacientes con necesidad real de anticoagulación en

comparación con otros estudios

Diferencia en cuanto al diseño doble ciego vs RE-LY:

– ROCKET AF: estudio doble ciego, doble enmascaramiento

– RE-LY: estudio abierto con administración abierta de warfarina y ciega para

las dos dosis de dabigatran

Diferente comparador vs AVERROES:

– ROCKET AF: comparación con el tratamiento estándar (AVK)

– AVERROES: comparación frente AAS

Diferente esquema de dosificación vs RE-LY, AVERROES y ARISTOTLE:

– ROCKET AF: una vez al día

– RE-LY (dabigatran), AVERROES y ARISTOTLE (apixaban): dos veces día

Diferent criterio de valoración principal de seguridad:

– ROCKET AF: combinación de hemorragia mayor y no mayor clínicamente

relevante

– Otros estudios: solo hemorragia mayor 22

Resumen: similitudes entre estudios

Consistencia en las expectativas de no inferioridad en

el criterio de valoración principal de eficacia vs AVK en

todos los estudios

Uso de criterios de valoración similares:

Misma variable principal de eficacia en todos los

estudios (combinación de ictus y embolismo

sistémico)

Variables secundarias similares en los distintos

estudios

23

Why is adherence to anticoagulation therapy important?

VKAs are only effective when anticoagulation

effect is kept within the therapeutic range

Novel OACs (rivaroxaban, dabigatran, apixaban):

Short duration of effect (vs warfarin) – fixed daily

dosing to maintain protection against stroke

Strict therapy adherence is critical to avoid stroke

and improve patient outcomes

1. Cramer et al, Value Health 2008;11:44–47; 2. Heidbuchel et al, Europace 2013;15:625–651

Summary

Strict adherence to OAC therapy and long-term persistence is

critical to avoid stroke and improve outcomes in patients with

AF

There are many strategies to improve adherence, including

patient education and better patient–provider channels of

communication

Once-daily dosing has a number of advantages over multiple

daily dose regimens, including improving adherence

There is clear evidence that patients prefer once-daily dosing

Top 5

Improved patient–physician communication

Opening channels of communication is essential

Communication methods and accessibility of physician or

pharmacist, e.g. contact details

Important things to address

with patients:

Timing of doses

Missed dose

Worries/concerns

Any bleeding events

Patient preference towards other treatment options availableHeidbuchel et al, Europace 2013;15:625–651

Simplified, individualized therapy:

Patient Personalised System

Individualizing therapy:

‘fitting into the patient’s life’

od dosing

Timing of dose (fit into daily routine)

Habit reinforcement

Family involvement

Follow-up and patient cards

Technology to enhance adherence

Blister/medication packs/pill boxes

with days of the week; smartphone

apps/message alerts/remindersHeidbuchel et al, Europace 2013;15:625–651