infoteatmik

BIOLOOGILINE RAVI REUMATOLOOGIAS

2

BIOLOOGILINE RAVI REUMATOLOOGIASKoostajad dr Karin Laas, Ida Tallinna Keskhaigla reumatoloog, dr Hille Liivamägi, Tartu Ülikooli Kliinikumi lastereumatoloog Kujundus Kaspar Aasamets

Sisukord

1. Sissejuhatus 3

2. Mida tähendab bioloogiline ravi? 4

3. Milliste haiguste puhul bioloogilist ravi kasutatakse: 4

reumatoloogia ja muud erialad

4. Millised bioloogilised ravimid on Eestis kasutusel 5

liigesehaiguste raviks?

5. Teised Euroopas kasutuselolevad bioloogilised ravimid 8

7. Vaktsineerimine ja bioloogiline ravi 10

8. Rasedus ja bioloogiline ravi 11

9. Bioloogiline ravi nooremas eas 11

10. Bioloogilise ravi saamise tingimused Eestis (seisuga 2009. a) 12

11. Minu lugu kroonilise reumatoidartriidihaigena 13

3

1. SissejuhatusReumaatiliste haiguste hulka kuulub üle 200 luu- ja liigesehaiguse ning need haigused mõjutavad igas eas inimesi. Eesti Reumaliidu ja Eesti Reumatoloogia Seltsi andmetel on Eestis ligi 300 000 luu- ja liigesehaiget ja haigete arv kasvab. Patsientide parema ravimise eesmärgil on oluline avastada haigus varajases staadiumis ning alustada kaasaegse ravi ja taastusraviga. 1999. aastast kasutatakse bioloogilist ravi põletikuliste luu- ja liigesehaiguste nagu reumatoidartriidi, anküloseeriva spondülartriidi, psoriaatilise artriidi ja juveniinlse idiopaatilise artriidi ravis. Bioloogiline ravi toimib oluliselt kiiremini, kaovad liigesvaevused, taastub töövõime ning paraneb elukvaliteet.Seda ravi võib lugeda kaasaegseimaks suunaks nii reumatoidartriidi ravis kui ka täiesti uueks tasemeks meditsiinis.Krooniline liigesepõletik ehk reumatoidartriit on haigus, mille korral põletik haarab enamasti labakäte ja labajalgade väikesi liigeseid, kuid haigus võib kahjustada ka teisi liigeseid ning põhjustada põletikku siseorganites. Reumatoidartriit põhjustab liigeste kahjustust ja seeläbi inimese toimetuleku vähenemist ning kiiret töövõimekaotust. Reumatoidartriidile iseloomulikud liigesemuutused ilmnevad kuni poole aasta jooksul peale liigesepõletiku teket. Haigusega kaasneb liigesvalu, -turse, -kangus ja süvenev funktsioonipuudulikkus.Paraku pole haiguse põhjused teada. Siin mängib rolli geneetiline soodumus, infektsioonid, läbipõetud kroonilised põletikud, suitsetamine, raske füüsiline töö jmt. Bioloogilisi ravimeid valmistatakse geenitehnoloogia abil. Bioloogiline ravim on sarnane inimese immuunsüsteemi poolt toodetud ainetele, mis mõjutavad organismi kaitsevõimet ja põletikku. Eestis on bioloogiline ravi laiemalt kasutusel alates 2007. aastast ja praeguseks saab ravi üle 250 reumaatilise haige. Luu- ja liigesehaiguste varajane avastamine ja kaasaegne järjepidev ravi tõstab patsientide elukvaliteeti, tagades neile töövõime ja tööturul püsimise.

4

2. Mida tähendab bioloogiline ravi? Bioloogilised ravimid on biotehnoloogilisel teel, elusrakkude poolt toodetavad valgumolekulid, mis tavaliselt sisaldavad inimese immuunglobuliini või selle osa. Nendel ravimitel on väga täpselt määratletud sihtmärgid, mille külge nad toimides kinnituvad. See sihtmärk on tsütokiin ehk virgatsaine või selle retseptor, mis hõljub vabalt vereplasmas või on kinnitunud põletikurakkude pinnale. Vastavat sihtmärki tabades tõkestavad ravimid põletikusignaali ja vähendavad sel viisil põletikku.Tsütokiinide ehk virgatsainete rolliks on reguleerida organismis immuunreaktsioone ja põletiku arengut. Nende ainete olemasolu avastati 1950. aastatel ja esimeseks kirjeldatud tsütokiiniks oli interleukiin-1 (IL-1). Olulisemateks tsütokiinideks reumaatiliste põletikuliste haiguste korral on tuumornekroosifaktor alfa (TNFα), IL-1 ja interleukiin-6 (IL-6). TNFα kirjeldati esmakordselt 1975. aastal ainena, mis katses põhjustas hiirel teatud tüüpi kasvaja nekroosi ehk kahjustust. Hiljem selgus sellel tsütokiinil hulk muid omadusi ja järgemööda uuringuid tehes leiti, et TNF-i blokeerides on võimalik liigesepõletiku aktiivsust vähendada. Põletikuliste liigesehaiguste ravis on lisaks tsütokiine ehk virgatsaineid tõkestavatele ravimitele kasutusel ka B-rakkude tõkestid. Sõna “bioloogiline” ei viita sellele, et tegemist on naturaalsete või otse loodusest võetud ainetega. Tegemist on hoopis elusrakkude poolt toodetavate aktiivsete ainetega, mis inimese organismis sekkuvad keerulisse põletiku protsessi. Täiskasvanute reumaatiliste põletikuliste haiguste bioloogilise raviga tegelevad Tartu Ülikooli Kliinikumi, Ida-Tallinna Keskhaigla ja Põhja-Eesti Regionaalhaigla reumatoloogid.

3. Milliste haiguste puhul bioloogilist ravi kasutatakse: reumatoloogia ja muud erialadBioloogiline ravi on näidustatud erinevate põletikuliste liigesehaiguste korral. Nendeks on reumatoidartriit, psoriaatiline artropaatia, anküloseeriv spondülartriit ja juveniilne idiopaatiline artriit. Lisaks on bioloogiline ravi kasutusel raskekujulise nefriidi korral süsteemse luupuse haigetel. Üksikutel juhtudel on bioloogilist ravi kasutatud ka muude raskete süsteemsete haiguste – vaskuliitide ravis.Reumatoidartriit (RA) ehk krooniline liigesepõletik on haigus, mille korral põletik haarab eelistatult labakäte ja labajalgade väikeseid liigeseid. RA võib kahjustada ka teisi liigeseid ning põhjustada põletikku siseorganites. Analüüsides on sageli olemas kas reumatoidfaktor (RF) ja/

5

või tsitrulliinivastased antikehad (aCCP). RA põhjustab liigeste kahjustust ja seeläbi inimese toimetuleku vähenemist ning kiiret töövõime kaotust. Psoriaatiline artropaatia (PsA) on liigeste haigus, mis kaasneb kroonilisele nahahaigusele − psoriaasile. PsA on mitme erineva haigusvormiga liigesepõletik: sõrmede tipmiste liigeste haaratusega, sümmeetriline väikeste liigeste haaratusega, asümmeetriline suurte liigeste haaratusega, spondüliidi ehk selgroo haaratusega ja liigeseid moonutav artriit.Anküloseeriv spondülartriit (SPA) ehk jäigastav lülisambapõletik (ka von Behterevi tõbi) on põletik, mis eelkõige haarab lülisammast, kuid võib haarata ka liigeseid ja kõõluseid. Iseloomulik on geneetilise markeri HLA-B27 esinemine vereanalüüsis, liigesepõletiku asümmeetria, reumatoidfaktori puudumine veres, perekondlik eelsoodumus ja röntgenoloogiliselt sakroiliidi esinemine (põletik vaagnaluude liidustes).Juveniilne idiopaatiline artriit (JIA) ehk lapseeas alanud liigesepõletik on laste kõige sagedasem süsteemne sidekoehaigus, mida iseloomustab põletik vähemalt ühes liigeses minimaalselt 6 nädala jooksul. Haigusel on 7 kliinilist alatüüpi. Kõige sagedamini esineb oligoartriit ehk haigus ühes kuni neljas liigeses. Noores eas saadud juveniilse artriidi diagnoos saadab haiget elu lõpuni olenemata tema vanusest.Süsteemne erütematoosne luupus (SLE) on süsteemne autoimmuunne haigus, mis võib haarata nii liigeseid, lihaseid, nahka kui ka elutähtsaid siseorganeid nagu neere, südant ja kopsusid. Haiguspilt võib olla väga erinev, alates kergest nahalööbest ja liigesevaludest kuni raskekujulise neerupõletikuni. Bioloogilist ravi kasutatakse ka paljude teiste haiguste korral, mis ei kuulu reumatoloogia valdkonda. Näiteks on bioloogilise raviga saadud head efekti muule ravile allumatu haavandilise koliidi ehk jämesoolepõletiku ja Crohni tõve korral. Nahahaigustest ravitakse bioloogilise raviga psoriaasi raskeid vorme. Onkoloogias ehk vähiravis on kasutusel mitmeid erinevaid bioloogilisi ravimeid eri tüüpi pahaloomuliste kasvajate ravis.

4. Millised bioloogilised ravimid on Eestis kasutusel liigesehaiguste raviks? Infliksimab (Remicade) on TNFα inhibiitor, mida kasutatakse reumatoidartriidi, anküloseeriva spondüliidi ja psoriaatilise artriidi pikaajaliseks raviks. Infliksimabi kasutatakse tavaliselt kombinatsioonis metotreksaadiga või mõne muu mittebioloogilise baasravimiga. Ravimi ühekordne annus on 3 mg/kg kehakaalu kohta ja anküloseeriva

6

spondüliidi korral kuni 5 mg/kg kehakaalu kohta. Ravimit manustatakse veenisiseselt tilkinfusioonina, st ravimit tilgutatakse mõne tunni vältel veeni. Ravi alguses on manustamise korrad sagedasemad – esimese kahe ravi vahe on 2 nädalat. Kolmas ravimi manustamise kord on 6 nädala pärast. Edasi on infusioonide sagedus iga 8 nädala järel. Infliksimab-ravi saab kasutada ainult haigla tingimustes, osakonna või päevaravi palatis ning tulemust võib märgata juba 1-2 nädalat pärast ravi algust.Kõrvaltoimetest võib ravi ajal esineda nahasügelust, peavalu, külmetushaiguse sümptomeid ja vererõhu langust. Enamasti on nähud kerged ja mööduvad pärast ravi lõppu. Allergilistele reaktsioonidele kalduvaid patsiente jälgitakse hoolikalt ja vajadusel antakse neile enne protseduuri ravimeid. Harvadel juhtudel võib ka raviprotseduuride vahelisel ajal esineda allergilist nahalöövet, õhupuudustunnet, peavalu, uimasust, iiveldust, kõhuvaevuseid ja vererõhu tõusu. Infliksimab võib tõsta nakkushaiguste, sh tuberkuloosi riski. Teiste nakkushaiguste esinemissagedus infliksimab-ravi ajal ei ole oluliselt suurem. Kui aga esineb ravimata haiguskolle ei saa ravi alustada või jätkata. Infliksimab-ravi ajal tuleks plaanilisi lõikusi teha täpselt kahe raviprotseduuri vahel, siis ei pea raviperioodi pikendama.Etanertsept (Enbrel) on TNFα inhibiitor, mida kasutatakse reumatoidartriidi, anküloseeriva spondüliidi, psoriaatilise artriidi ja juveniilse artriidi pikaajaliseks raviks. Etanertsepti manustatakse nahaaluste süstetena 25 mg 2 korda nädalas või 50 mg 1 kord nädalas. Ravimit manustab patsient ise või mõni lähedane isik kodus. Ravimi süstimist õpetab patsiendile ravi alguses reumaõde. Sageli kombineeritakse etanertsepti metotreksaadiga või mõne muu mittebioloogilise baasravimiga. Ravi tulemust võib märgata 2-4 nädalat pärast ravi algust.Kõrvaltoimetest võib esineda süstekoha mööduvat nahaärritust – punetust ja sügelust. Sellised nähud on tavalised esimesel kolmel ravinädalal ja ei vaja muudatusi raviskeemis. Muud kõrvaltoimed esinevad harva. Etanertsept võib tõsta nakkushaiguste riski. Ravimata haiguskolde puhul ei saa ravi etanertseptiga alustada või jätkata. Kui eelnevalt on välistatud krooniline latentne tuberkuloos organismis on tuberkuloosi risk väike. Plaaniliste operatsioonide korral tuleks etanertsept lõpetada 1-3 nädalat enne lõikust, sõltuvalt nakkusriski suurusest.Adalimumab (Humira) on TNFα inhibiitor, mida kasutatakse reumatoidartriidi, anküloseeriva spondüliidi, psoriaatilise artriidi ja

7

juveniilse artriidi pikaajaliseks raviks. Adalimumabi manustatakse nahaaluste süstetena 40 mg iga kahe nädala järel. Ravimit manustab patsient kodus ise või mõni patsiendile lähedane isik. Ravimi süstimist õpetab patsiendile ravi alguses reumaõde. Sageli kombineeritakse adalimumabi metotreksaadiga või mõne muu mittebioloogilise baasravimiga. Ravi tulemust võib märgata 2 nädalat peale ravi algust.Kõrvaltoimetest võib esineda süstekoha mööduvat nahaärritust – punetust ja sügelust. Sellised nähud on tavalised esimesel kolmel ravinädalal ega vaja muudatusi raviskeemis. Muudeks võimalikeks kõrvaltoimeteks on ülemiste hingamisteede nakkushaigused, nahalööve, nahasügelus, peavalu ja muutused vereanalüüsides. Allergilised reaktsioonid ja rasked nakkushaigused ravi foonil on haruldased. Tuberkuloosi ja eriti selle ägenemise suhtes tuleks tähelepanelik olla. Ravimata haiguskollete puhul ei saa ravi adalimumabiga alustada või jätkata. Plaaniliste operatsioonide korral tuleb adalimumabi ravi katkestada 2 nädalat enne lõikust ja uuesti alustada 2 nädalat peale lõikust, kui haav on paranenud.Rituksimab (MabThera) on B-rakkude vastane aine, mida kasutatakse reumatoidartriidi ja süsteemsete sidekoehaiguste pikaajaliseks raviks. Rituksimab kinnitub B-raku pinnal olevale CD20 antigeenile, mille tagajärjel B-rakk hävineb. Rituksimabi ravi saab kasutada ainult haigla tingimustes − kui patsient viibib osakonnas või päevaravis. Rituksimabi manustatakse veenisisese tilkinfusioonina, st ravimit tilgutatakse mõne tunni vältel veeni. Ravikuur koosneb kahest infusioonist 2-nädalase vahega. Tavaline ravimi annus on 1000 mg, ravimi manustamine kestab 3-6 tundi. Enne ravi algust antakse patsiendile metüülprednisolooni, antihistamiinikumi ja paratsetamooli, et vältida ravimist tekkivaid kõrvaltoimeid. Ravimi

8

manustamise järgselt jälgitakse patsienti veel vähemalt tund aega haiglas. Ravi tulemust võib märgata 1-2 kuud pärast ravi algust ja see saavutab maksimumi 4 kuu pärast. Toime võib kaduda 1 aasta pärast ravi, kuid võib ka säilida kauem. Vajadusel korratakse Rituksimabi ravi. Kombineeritud ravi metotreksaadiga on soovitatav.Kõrvaltoimetest võib ravimi manustamise ajal esineda nahasügelust, nahalöövet, palavikku, külmetushaiguse sümptomeid, õhupuudustunnet ja vererõhu langust või tõusu. Enamasti on nähud kerged ja mööduvad pärast ravimi manustamise lõppu. Allergilistele reaktsioonidele kalduvaid patsiente tuleb jälgida hoolsamalt. Reaktsioonide esinemine ravimile on sagedasem esimese raviprotseduuri käigus. Rituksimab võib tõsta nakkushaiguste riski. Kui esineb ravimata haiguskollet, ei saa ravi alustada või jätkata. Tuberkuloosi risk on väike, kui eelnevalt on välistatud krooniline latentne tuberkuloos organismis. Plaanilist lõikust rituksimabi ravi foonil tuleks planeerida vähemalt 1 kuu enne või 2 kuud peale rituksimabi manustamist.

5. Teised Euroopas kasutuselolevad bioloogilised ravimidAbatatsept (Orencia) on selektiivne ko-stimulatsiooni modulaator, mis takistab T-rakkude aktiveerimist, kinnitudes B7 retseptorile spetsiaalsetel antigeene esitlevatel rakkudel. Abatatsept on näidustatud sellistel reumatoidartriidi või juveniilse artriidi haigetel, kellel pole varasem ravi baasravimitega või TNFα inhibiitoritega tulemust andnud.Abatatsepti saab kasutada ainult haigla tingimustes osakonna palatis või päevaravi palatis. Abatatsepti manustatakse veenisisese tilkinfusioonina, st. ravimit tilgutatakse poole tunni vältel veeni. Ravi algul toimuvad manustamiskorrad 2-nädalase intervalliga ja alates neljandast ravikorrast 4-nädalase intervalliga. Ravi annus sõltub kehakaalust ja ulatub 500 kuni 1000 mg-ni. Abatatsepti võib kombineerida metotreksaadiga.Kõrvaltoimetest on sagedasemad peavalu, ülemiste hingamisteede nakkushaigused, iiveldus. Raskemateks abatatsept ravi ajal kirjeldatud nakkusteks on kopsupõletik, ninakõrvalkoobaste põletik ja kuseteede põletik. Anakinra (Kineret) on interleukiin-1 (IL-1) inhibiitor, mida kasutatakse reumatoidartriidi raviks juhul, kui ravi tavapäraste baasravimitega pole olnud piisavalt efektiivne. Anakinrat võib kasutada nii monoteraapiana kui ka kombinatsioonis baasravimitega, kuid mitte koos teiste bioloogiliste ravimitega. Anakinrat manustatakse nahaaluste süstetena 100 mg üks

9

kord päevas. Ravimi süstimist õpetab patsiendile ravi alguses reumaõde ja ravimit manustab patsient kodus ise või mõni patsiendi lähedane isik.Kõrvaltoimetest võib esineda süstekoha punetust, valu ja turset esimese 4 nädala jooksul. Need nähud mööduvad tavaliselt 1-2 nädalaga. Muudeks võimalikeks kõrvaltoimeteks on ülemiste hingamisteede nakkushaigused, nahalööve, nahasügelus, peavalu ja muutused vereanalüüsides. Suurema infektsiooniriski tõttu ei saa ravi anakinraga alustada või jätkata siis, kui esineb ravimata haiguskollet. Haigetel, kes põevad astmat on anakinra ravi ajal suurem nakkusrisk. Plaaniliste lõikustega seoses tuleb anakinra ravi katkestada 1-3 nädalaks.Golimumab (Simponi) on TNFα inhibiitor, mida kasutatakse reumatoidartriidi, anküloseeriva spondüliidi ja psoriaatilise artriidi pikaajaliseks raviks koos või ilma metotreksaadita juhul, kui ravi tavapäraste baasravimitega pole olnud piisavalt efektiivne. Golimumabi manustatakse 50 mg üks kord kuus nahaaluste süstetena. Ravimi süstimist õpetab patsiendile ravi algul reumaõde. Kodus manustab ravimit patsient ise või lähedase isiku kaasabil.Kõrvaltoimetest kõige sagedamini esineb viiruslikke või bakteritest tingitud nakkushaiguseid, palavikku ja süstekoha nahareaktsioone. Raskematest kõrvaltoimetest võib ette tulla tõsisemaid nakkushaiguseid nagu näiteks tuberkuloos. Tähelepanelik tuleb olla allergilise reaktsiooni, pahaloomuliste kasvajate, südamepuudulikkuse ja vererõhutõve halvenemise, närvikiude demüeliniseeriva haiguse ja muude autoimmuunsete haiguste tekkimise suhtes. Plaaniliste operatsioonide korral tuleb golimumabi süsted katkestada 2 nädalat enne lõikust ja uuesti võib neid alustada 2-4 nädalat peale lõikust, kui haav on paranenud.Totsilizumab (RoActemra) on interleukiin-6 (IL-6) inhibiitor, mida kasutatakse reumatoidartriidi raviks juhul, kui ravi mittebioloogiliste baasravimitega või TNFα inhibiitoritega pole olnud piisavalt efektiivne. Totsilizumabi ravi saab kasutada ainult haigla tingimustes, kui patsient viibib osakonnas või päevaravi palatis. Totsilizumabi manustatakse veenisisese tilkinfusioonina, st ravimit tilgutatakse mõne tunni vältel veeni. Ravimi ühekordne annus on 8 mg/kg kehakaalu kohta. Ravi korratakse 4 nädalase intervalliga ja seda võib kombineerida metotreksaadiga.Kõrvaltoimetest esineb sagedamini ülemiste hingamisteede nakkushaigusi, peavalu ja vererõhu tõusu. Võib esineda kerget näitajate tõusu maksaanalüüsides, mis ravi katkestamisel taanduvad kiiresti. Raskematest kõrvaltoimetest on harvem kirjeldatud allergilisi reaktsioone

10

ja nakkushaigusi.6. Bioloogilise ravi ohudKuna bioloogilised ravimid mõjutavad inimese immuunsüsteemi, siis on sellise ravi foonil suurem risk haigestuda nakkushaigustesse. Kui haigel tekib mitu päeva püsiv palavik või muid nakkusele viitavaid kaebusi, tuleks tal pöörduda oma arsti poole. Tõsisemate nakkushaiguste korral tuleb bioloogiline ravi katkestada ja sellega uuesti alustada alles pärast nakkuse paranemist. Tuberkuloosi haigestumise kõrgenenud riski tõttu tuleb enne bioloogilise ravi alustamist uurida, kas patsiendil või tema lähedastel on olnud tuberkuloosi. Lisaks tehakse röntgenülesvõte kopsudest ja tuberkuloosi nahatest ja/või tuberkuloosi immunoloogiline analüüs verest (Quantiferon test). Mitteaktiivse ehk latentse tuberkuloosi korral võib bioloogilist ravi alustada peale tuberkuloosiravi kuuri.Bioloogiline ravi on vastunäidustatud keskmise või raske südamepuudulikkuse, raske neerupuudulikkuse, närvihaiguse sclerosis multiplexi ja pahaloomuliste kasvajate korral. Bioloogilise ravi foonil ei ole täheldatud olulist pahaloomuliste kasvajate esinemissageduse tõusu, kuid täpsem teave sellel teemal veel puudub. Reumatoidartriidi haigetel on suurem risk haigestuda lümfoomi, seetõttu tuleb ka bioloogilise ravi ajal jälgida haiget pahaloomuliste kasvajate suhtes suurema tähelepanuga.

7. Vaktsineerimine ja bioloogiline raviBioloogilise ravi ajal on elus- ja elusnõrgestatud vaktsiinid vastunäidustatud, sest võivad põhjustada haigestumist. Sellisteks vaktsiinideks on näiteks tuulerõugete vaktsiin, poliomüeliidi vaktsiin (OPV), leetrid-mumps-punetised kombineeritud vaktsiin (MMR), tuberkuloosi vaktsiin (BCG) ja kollapalaviku vaktsiin. Seetõttu tuleb enne iga vaktsineerimist nõu pidada oma raviarstiga ja välja selgitada, kas vaktsineerimine on ohutu. Mitte-elus ehk inaktiveeritud vaktsiinid on bioloogilise ravi ajal lubatud, kuid nende toime immuunsuse tekkimisele võib olla nõrgem. Vaktsineerimist gripi-, pneumokoki- ja läkaköha-difteeria-teetanuse vaktsiinidega soovitatakse nii bioloogilise kui ka muu baasravi foonil. Parima toime saab, kui vaktsineerida enne bioloogilise ravi alustamist.

11

8. Rasedus ja bioloogiline ravi Bioloogiliste ravimite toimest loote arengule pole veel piisavalt informatsiooni, seetõttu soovitatakse nende ravimite manustamine katkestada seoses raseduse planeerimisega. Ravivaba aeg enne rasestumist peab olema infliksimabi ja rituksimabi kasutamise puhul kuus kuud, adalimumabiga viis kuud, etanertseptiga kaks nädalat. Samad soovitused kehtivad ka meestele, kes tarvitavad bioloogilist ravi ja planeerivad järglaste saamist. Imetamine pole lubatud bioloogilise ravi ajal.

9. Bioloogiline ravi nooremas easBioloogilist ravi noortel kasutatakse põhiliselt kõige sagedasema reumaatilise haiguse – juveniilse idiopaatilise artriidi raviks. Eestis lisandub igal aastal vähemalt 100 uut juveniilse artriidi haigusjuhtu. Lapse- või noorukieas saadud juveniilse artriidi diagnoos saadab haiget ka vanemas eas. See tähendab, et diagnoosi nimi ei muutu. Teadmine, et haigus on lapseeas alanud, on oluline ka ravi planeerimisel täiskasvanueas ja edasise raviplaani koostamisel. Juveniilsel artriidil on 7 alatüüpi. Bioloogilist ravi kasutatakse neist laieneva oligoartriidi, polüartriidi, süsteemse, psoriaatilise ja entesiidiga kulgeva alatüübi korral, kui ravi metotreksaadiga on osutunud ebaefektiivseks või esineb metotreksaadi talumatus.Eestis hakati noortel bioloogilist ravi kasutama alates 2004. aastast. Siiani on kasutatud bioloogilistest ravimitest põhiliselt 3 erinevat TNF- alfa blokaatorit: etanertsepti, adalimumabi ja infliksimabi. TNF-alfa blokaatorid on väga hea raviefektiga polüartriidi korral, kuid vähem heade tulemustega süsteemse ja entesiidiga kulgevate alatüüpide korral. TNF-alfa inhibiitoreid kombineeritakse sageli metotreksaadiga parema haiguse progresseerumist pidurdava toime tõttu. Bioloogilise ravi vastunäidustuseks varajases nooruses on rasked kroonilised infektsioonid nagu tuberkuloos, infektsioosne artriit, abstsess, osteomüeliit, sepsis ja süsteemsed seenhaigused.Etanertsept – efektiivne juveniilse artriidi polüartikulaarse alatüübi ja psoriaatilise artriidi ravis, vähem efektiivne aga süsteemse alatüübi korral. Enbreli süstitakse nahaaluselt 0,4 mg/kg igal neljandal päeval (kaks korda nädalas). Üldiselt talutakse ravimit hästi. Kõrvaltoimetest on täheldatud lokaalset süstekoha reaktsiooni, nakkushaiguste sagenemist, seedetrakti nähte, peavalusid ja harvadel juhtudel on esinenud juveniilse artriidi ühe tunnuse – silmapõletiku – ägenemist.

12

Adalimumab – efektiivne juveniilse artriidi, psoriaatilise artriidi, reumatoidartriidi, anküloseeriva spondüliidi ravis. Ravimit süstitakse nahaaluselt 40 mg iga kahe nädala järel. Infliksimab – head efekti on saavutatud süsteemse artriidi korral. Manustatakse tilkinfusioonina 3-5 mg/kg koos füsioloogilise lahusega kahe tunni jooksul veeni. Kõrvaltoimetena võib esineda allergilisi reaktsioone, tuberkuloosi aktiveerumist, nakkushaiguste sagenemist või maksaanalüüside halvenemist.Eestis on üksikutel noortel inimestel TNF blokaatorite toime puudumise tõttu kasutatud artriidi raviks ka anakinrat või rituksimabi.Anakinra – kasutatakse ravile halvasti alluvate vormide korral, kui metotreksaat ja TNF-alfa inhibiitorid ei ole andnud loodetud raviefekti. Efektiivsus süsteemse juveniilse artriidi ravis on tõestatud mitme uurimustööga. Anakinra on efektiivsem kombinatsioonis hormoonraviga. Anakinrat manustatakse nahaaluste süstetena annuses 1-2 mg /kg iga päev. Rituksimab – koos metotreksaadiga kasutatakse reumatoidartriidi raviks, soovitatakse ka luupuse, luupusnefriidi ja vaskuliidi raviks. Mujal maailmas on kasutatud ka ravile halvasti alluva juveniilse artriidi raviks. Kasutatakse tilgutina veeni ja annus noorele patsiendile arvutatakse 375 mg/m2 kehapinna kohta. Üks tund enne infusiooni alustamist antakse ravimeid, mis hoiavad ära ravimi manustamisel tekkida võivaid allergilisi või muid kõrvalnähte.

10. Bioloogilise ravi saamise tingimused Eestis (seisuga 2009. a) Eesti Haigekassa kompenseerib Euroopas registreeritud bioloogilistest ravimitest infliksimabi, etanertsepti, adalimumabi ja rituksimabi. Bioloogilist ravi saavate patsientide arv on piiratud Eesti Haigekassa poolt ette antud haigusjuhtude eelarvega. Seetõttu otsustavad bioloogilise ravi alustamise ja katkestamise üle eriarstidest koosnevad konsiiliumid. Ravi alustatakse juhul, kui patsient vastab kriteeriumidele ja puuduvad vastunäidustused. Täiskasvanute bioloogilise raviga tegelevad Tartu Ülikooli Kliinikumi, Põhja-Eesti Regionaalhaigla ja Ida-Tallinna Keskhaigla reumatoloogid. Bioloogilist ravi rakendatakse reumatoidartriidi, anküloseeriva spondülartriidi, psoriaatilise artropaatia ja juveniilse idiopaatilise artriidi korral.

13

11. Minu lugu kroonilise reumatoidartriidihaigenaMina olen Epp. Olen tavaline 32-aastane Eesti naine. 14 aastat tagasi olin teismeline, kes hakkas lõpetama 9. klassi. Õppisin neljadele ja viitele, käisin kergejõustiku võistlustel (tegin pikamaajooksu), suhtlesin omavanustega.

Olin 14, kui haigus algasÜhel märtsikuu hommikul ärkasin , et kooli minna, ja avastasin, et vasak põlv on paistes. Olukord tundus imelik, kuna mulle ei meenunud ühtegi kukkumist ega muud õnnetust, kus oleksin oma põlvele viga teinud. Kohustetundliku tüdrukuna läksin longates kooli, kuid koju pidi mind sealt tooma juba ema, sest valu aina süvenes ja põlv oli üleni sinkjas. Sattusin haiglasse, kuid hoolimata süstidest ja artroskoopiast, minu tervislik seisund aina halvenes. Suutsin siiski 9. klassi lõpetada. Suve alguseks olid põletikus juba mõlemad põlveliigesed, hüppeliigesed, küünarliigesed, labakäed ja lõualiigesed. Lamasin enamuse ajast kodus voodis, sest valud olid kohutavad. Süüa sain vaid vedelaid toite, sest suu ei avanenud. Augustis ei suutnud mu vanemad olukorda enam taluda ja isa viis mu traumapunkti, kust jõudsin haigla reumatoloogia osakonda ravile. Hakkasin võtma tohutul hulgal hormoontablette, mis pealtnäha mu terveks tegid. Minu rõõm oli piiritu, sest sain jälle kõndida ja kükitada. Minu vanemad aga neelasid vargsi pisaraid, sest prognoos tulevikuks oli kole. Arstiga vesteldes said nad teada, et võin jääda ratastooli. Pidin tervise tõttu asuma edasi õppima sanatoorsesse kooli, sest üsna sageli ei suutnud ma voodist tõusta või pidin haiglas olema. Uues koolis olid õpetajad mõistvamad ja õppimine paindlikum. Nii suutsin ka keskkooli lõpetada ja sõbrannade toel otsustasin koos nendega ka ülikooli astuda. Minust pidi saama klassiõpetaja.

14

Mind toetavad lähedased ja sõbradMinu ümber on alati olnud toetavad sõbrad. Nende usk minusse ja positiivsus on mind palju aidanud ja elus edasi viinud. Tihti ütlevad nad, et kui nemad suudavad, siis suudan seda ka mina.Mind ei jäetud ülikoolis eemale ühestki üritusest ja võeti alati kui tavalist/tervet kaaslast.Ülikooli ajal tutvusin ma oma lapse isaga. On uskumatu, et leidub mehi, kes lepivad, kui naine ei suuda koduseid töid teha, kes teevad valmis söögi ja kannavad süles laua taha sööma. Olin teadlik, et mul ei ole võimalik emaks saada, sest olin alakaaluline, kasutasin tohututes kogustes tablette.... Nii ma siis ei lootnud ega mõelnudki sellest. Kuni ühel hetkel kuulsin ultrahelis 10 nädalase loote südametukseid. Mis saaks siin ilmas veel õnnelikumaks teha? Raseduse ajal tundsin ma ennast üsna hästi. Rohtusid ei pidanudki tarvitama. Nüüd on minu tütar Kati juba 8 aastane. Olen püüdnud olla tavaline ema, võtta lapsega ette põnevaid ja pööraseid asju. Olen oma lapse suur iidol ja ta soovib saada täpselt samasuguseks.

Tervis peale lapse sündi ja edasine toimetulekPeale lapse sündi muutus mu tervis koheselt halvemaks. Ma ei suutnud üldse kõndida. Raske oli, kui ei suuda oma lastki süles hoida. Tohutut valu hakkas tegema parem puus. Peagi selgus, et pikaaegsest hormoonide võtmisest on mul tekkinud osteoporoos. Kui mu tütar oli 7- kuune, tehti mulle parema puusa endoproteesimine. Mõnda aega tuli mul kõrvalt vaadata, kuidas tütreke kasvab. Aga peagi sain ma kärule toetudes õues liikuma hakata. Ka tol hetkel olid mu lähedased kindlad, et ülikool jääb pooleli. Olin vaid ühe aasta akadeemilisel puhkusel. Selle aasta jooksul sünnitasin tütre ning käisin puusa endoproteesimisel. Mu olukord paranes hormoonravimite abil ja nii oli sügisel võimalik jätkata ülikoolis õppimist.

Töö õpetajanaÜlikooli lõpetades pakuti mulle tööd koolis, mille olin äsja lõpetanud. Mul on jälle tohutult vedanud oma kolleegide, ülemuste ja õpilastega. Mind on alati toetatud. Hetkel olen ma 2. klassi õpetaja. Minu klassis on 7 toredat last. Meie koolis on kõik väga erilised õpetajad. Mina olen eriline sellepoolest, et suudan jõuda laste hingeni ja neid mõista. Meie koolis õpivad tervisehäiretega

15

lapsed. Mina tean, mida tähendab olla haige, tean tunnet, kui ei suuda õppida, sest on valud, pisarad, lootusetus ja magamata ööd. Ma olen neile eeskujuks ja näitan, et kõik inimesed on omamoodi ja puue pole takistuseks, et elust rõõmu tunda.

Tagasilöögid tervisesKoos tööleasumisega astusin uuesti ka ülikooli, et omandada klassiõpetaja magistrikraad. Minul endal ei olnud julgust jätkata, kuid järgnesin siiski sõbrannade eeskujule.Tänaseks on mul magistrikraad omandatud. Saan pühenduda oma lapsele ja tööle. Enne ülikooli lõpetamist oli aga mu elus veelkord raske periood. Minu silmad olid alatasa põletikus ning pideva rohtude tilgutamise tõttu tekkis kae, mille tõttu ei suutnud ma enam lugeda. Tööd tehes pidin kasutama luupi. Ka minu vasak puus valutas ja liikumine oli kõvasti piiratud. Kodustes töödes aitas mind vanaema. Koolis riietas mind ema, kes töötab minuga ühes koolis. Peagi tuli läbi elada teise puusa endoproteesimine. Minu olukord oli väga halb. Olin kaua haiguslehel. Mu veri oli väga halb, kõik liigesed olid kanged ja valusad, käimine tekitas tohutut valu. Pärast operatsiooni halvenes olukord veelgi. Ma ei suutnud enam voodist tõusta ja see masendas mind.Ma olin tarvitanud erinevaid reuma baasravimeid, kuid ägedast reumatoidartriidist polnud ma siiani jagu saanud.

Biloogilise ravi tulek minu elluAastal 2007 pakuti mulle Tartu Ülikooli Kliinikumi Reumatoloogia osakonna juures bioloogilise ravi saamise võimalust. Nõustusin. Juba kuu ajaga paranes minu seisund tohutult. Üsna pea olid vereanalüüsid korras. Sain hakata elama reumahaige mõistes tavalist elu. Ükski minu liiges küll enam ei taastu ning ma ei saa tagasi oma puusi või iialgi kükitada ja joosta, aga minu seisund jääb selliseks nagu see hetkel on. Alates bioloogilise raviga alustamisest on mu luutihedus paranenud igal aastal 2%, ka hemoglobiin on normis.Ma tunnen rõõmu igast oma sammust, sellest et saan ise end riietada ja minna kuhu süda soovib.Minu peas on vaid üks kurb mõte: milliseks oleks minu elu kujunenud siis, kui ma oleksin saanud bioloogilist ravi juba aastaid varem.

Trükis ilmub MTÜ Eesti Reumaliit, Eesti Vabariigi Sotsiaalministeeriumi ning Euroopa Liidu Sotsiaalfondi toel.

Eesti Reumaliit on loodud 1991. aastal. Liidu eesmärgiks on kaasa aidata reumahaiguste ennetamisele, reumahaigete ravi ja toimetuleku parandamisele. Eesti Reumaliidul on 13 allorganisatsiooni üle Eesti.Infot leiab www.reumaliit.ee

Kontaktid:Eesti ReumaliitPärnu mnt 104-111Tallinn 11312

tel 5343 5501, 645 4121reuma@reumaliit.ee