Upload
vukhanh
View
219
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
1. Inleiding
Dorothy E. Johnson werd geboren op 21 augustus 1919. Haar professionele ervaring als
verpleegkundige lag vooral op het niveau van de opleiding en verpleegkundige staffuncties
(Vanderbilt - U.C.L.A.). Haar publicaties omvatten hoofdstukken in een viertal boeken, meer dan
dertig artikels in tijdschriften, rapporten, verslagen en monografieën. Zij ontving meerdere
onderscheidingen, en bleef actief tot 1978. Haar vreugde ligt vooral in het feit dat het
Gedragssysteemmodel voor verpleegkunde zeer nuttig bevonden is in het verder uitdiepen van de
theoretische basis van verpleegkunde en wat praktische uitwerking betreft, als één der enige
modellen, op vele verpleegkundige terreinen operationeel is. Dorothy Johnson had eveneens het
genoegen meerdere succesvolle verpleegkundigen te kunnen opleiden. Wij vernoemen hier o.a.
Callista Roy (Adaptation model) en Evelyn Adam (Conceptual model for nursing).
Dorothy Johnson ontwikkelde het gedragssysteemmodel en benoemde het een model voor
verpleegkundige praktijk, opleiding en research. Binnen de evolutie en de ontwikkeling van
verpleegkundige theorie situeert het Johnsonsysteem zich thv. de systeemtheoretische modellen.
Fig. 1. Evolutie van verpleegkundige theorieën
Filosofie Nightingale (1860)
Abdellah (60-70)
Wiedenbach (60)
Hall (60)
Henderson (60)
Leiningen (70-80)
Orem (70-80)
Watson (79-80)
Adam (80) Parse (80)
Interpers.relaties Peplau (50) Orlande (60) Travelbee (70) King (70-80) Barnard (70-80) Riehi (80) Erickson, Swain, Tainlin(80)
Energieveld Levine (60-70) Fi tzpatuch (70-80) Rogus (70-80) Newman (79-80) Systemen Neuman (70-80) Roy (70-80) Johnson (80)
2. Theoretische grondslag
Johnson’s gedragsysteemtheorie start met de overtuiging van Nightingale dat het doel van verplegen is :
het individu te vrijwaren of te helpen herstellen van ziekte of letsel. De verpleegkunde en de
verplegingswetenschap moet de patiënt als een individu focussen en niet een specifieke ziekte-entiteit.
Johnson baseert zich op gedragswetenschappen in de psychologie, de sociologie en de etnologie om
haar theorie te ontwikkelen. Zij leunt sterk aan bij, en ontleent concepten en definities van systeem-
theoretici (Rapoport, Chin, Buckley).
De structuur van het gedragssysteem is gevormd naar een systeemmodel. Dit systeem wordt
gedefinieerd als een samenhang van onderling met elkaar verbonden gedachten die samen functioneren
om een geheel te vormen. In haar publicaties conceptualiseert (concept = vereenvoudigde vorm van
meer complexe ideeën) de mens als een gedragssysteem waarvan het actief zijn ervan (het
functioneren) een observeerbaar gedrag als eindresultaat geeft. Analoog aan het gedragssysteem is de
biologische systeemtheorie die de mens beschouwt als een biologisch systeem. Hier is lichamelijke ziekte
het resultaat van een stoornis in dit systeem.
Johnson schrijft dat de verpleegkunde bijdraagt om effectief gedrag mogelijk te maken voor, tijdens en
na ziekte. Zij gebruikt hierbij ook concepten uit andere disciplines zoals sociaal leergedrag, initiatie,
zintuiglijke stimulatie, aanpassing, gedragsmodificatie, dit om haar theorie uit te breiden.
3. Hoofdgedachten
Gedrag
Essentieel voor het model is het gedragsconcept. Gedrag wordt gedefinieerd als
die observeerbare trekken en handelingen die een persoon vertoont als antwoord
op uitwendige en inwendige prikkels of stimuli. Gedrag heeft vooral te maken met
sociaal gedrag (in relatie met). De focus ervan is hoe men interacties aangaat met
andere mensen. Het gedragssysteem wordt hier het georganiseerde, onderling
verbonden complex van subsystemen elk met gedragspatronen die bepalen en
aflijnen hoe een persoon interacties aangaat met zijn omgeving. Gedragspatronen
ontwikkelen zich over een tijdsverloop en worden beïnvloed door fysische,
psychische, sociale en biologische factoren.
Evenwicht — stabiliteit
In het model neemt men aan dat de mens er voortdurend naar streeft om die
krachten die op hem inwerken, van binnen of van buiten, in evenwicht te brengen
en stabiliteit te onderhouden. Dit evenwicht, die stabiliteit is gedefinieerd als een
min of meer voorbijgaande toestand waarin het individu in harmonie is met
zichzelf en zijn omgeving. Dit gedragsevenwicht is een dynamische interac-
tietoestand tussen het individu en zijn omgeving die een waaier van gedragingen
toestaat en zich aanpast aan een waaier van input zonder te resulteren in een
breuk. Doorheen levensloop, ontwikkeling en aanpassingsprocessen verandert het
individu en ontmoet toenemend externe eisen en beperkingen. De ontwikkeling
van gedragspatronen en gewoonten helpen om een voortdurende relatie met zijn
omgeving te onderhouden. Gedragspatronen zorgen voor economische
energieverbruik, efficiënte actie en vereenvoudigen sociale interacties. Anders
gezegd : gevolgen van evenwicht en stabiliteit zullen dan zijn een minimaal
energieverbruik, het overleven of verder leven blijft gevrijwaard zonder hoge
lichamelijke eisen en evenredig met de eisen van het sociale leven en een zekere
mate van voldaanheid neemt toe.
Inherent aan de systeemtheorie zijn een aantal veronderstellingen omtrent
mechanismen met als doel deze stabiliteit te onderhouden. Basisbegrippen zijn
hier input-output-regulatoren en controlemechanismen. Deze laatste komen
verder uitgebreid aan bod. Onder input wordt verstaan iedere stimulus of materie
komende uit de omgeving.
Output is de observeerbare vrijmaking van energie of stof in de omgeving. Output
geeft derhalve niet alleen een idee van wat het lichaam bvb. afgeeft aan
afvalstoffen, maar de output kan ook beschouwd worden als de maatstaf om
informatie te verzamelen hoe adequaat een individu functioneert. Door middel
van de zintuiglijke inputmogelijkheden zal het individu oordelen hoe effectief zijn
verbale en non-verbale output is door de reactie van de omgeving. Aanpassingen
worden dan gemaakt om verdere in- of output te wijzigen afhankelijk van deze
evaluatie. Dit feedback mechanisme is analoog aan het fysiologisch feed-
backmechanisme dat fysiologische toestanden controleert en monitoort. Do
boodschappen, ontvangen via dit feedback mechanisme reguleren de aard en de
hoeveelheid (kwantiteit-kwaliteit) van de activiteiten en antwoorden (respons) van
het individu. Gevolgen van gedrag worden dan permanent geëvalueerd in functie
van gewenst gedrag.
Gedragsverandering
Daar omgevingsfactoren noch voorspelbaar, noch geordend zijn, zal het systeem
strategieën moeten ontwikkelen om zich aan veranderingen aan te passen. Vanuit
het model zouden een drietal situaties het individu motiveren tot
gedragsaanpassing. Een eerste situatie zou deze kunnen zijn dat een
basisbehoefte onvolledig bevredigd wordt. Het antwoord op deze toestand kan
een toename zijn van gedragingen in de richting van behoeftebevrediging.
Anderzijds kan de doelstelling gewijzigd worden en kan de richting waarin energie
gestoken wordt afwijken van de oorspronkelijke. Een tweede situatie die een
verandering uitlokt is deze waar er een tekort is aan bevrediging van de
functionele vereisten van een subsysteem om een doel te bereiken. Zonder
voldoende stimulatie, bescherming en voeding zal een subsysteem aangezet
worden zich aan te passen om nieuwe bronnen te zoeken om het doel waar te
maken of het aantal vereisten te verbeteren. De derde en laatste bron tot
verandering is het resultaat van de beweging in de omgevingsfactoren die de
mogelijkheid tot aanpassing van het systeem overschrijden. Ziektetoestanden en
hospitalisatie zijn dan spanningstoestanden die hier als voorbeeld kunnen dienen
Schematisch : Veranderingen in structuur en dynamiek van gedragssystemen
en het volledig systeem zijn geassocieerd met :
- onvermogen een behoefte te voldoen.
- tekort aan functionele vereisten.
- onvermogen te voldoen aan omgevingswijzigingen.
Onevenwicht
Het gedragssysteem kan uit zijn evenwicht raken wanneer iemand onmogelijk
kan handelen binnen de mogelijkheden van zijn klassieke gedragspatronen of
wanneer de omgevingsdruk gedragingen oproepen die niet in de aard van het
individu liggen. Deze instabiliteit zal tijdelijk zijn wanneer het individu zijn
gedrag kan aanpassen om zich te schikken naar de toestand. Andere
toestanden kunnen buiten de mogelijkheden van het individu liggen om ze het
hoofd te bieden zonder externe hulp (hulp van anderen). Zo kan ziekte of een
crisis een stressrijke druk uitoefenen op het gewone gedrag. In dergelijke
situatie heeft het individu meestal geen effectief aangepast antwoord.
Onevenwicht ontstaat wanneer een belasting de oplossende mogelijkheden van
het individu overschrijdt.
In de gedragssysteemtheorie wordt onevenwicht beschouwt als gedragingen die
niet efficiënt en effectief genoeg zijn om tegemoet te komen aan de
doelstellingen van de subsystemen. Instabiliteit wordt niet alleen opgemerkt
door gedragingen die zo veel energie vereisen dat andere subsystemen
onmogelijk efficiënt kunnen functioneren, maar ook door gedragingen die het
biologisch en sociaal overleven bedreigen. Daar dergelijke onstabiele
gedragingen observeerbaar zijn kunnen patiënten die verpleegkundige hulp
nodig hebben om dit verloren evenwicht opnieuw te herwinnen geïdentificeerd
en beschreven worden.
Gedragsdiscrepanties
Gedragsinstabiliteit kan geobserveerd worden als ofwel fysiologische
verandering(en) of als gedragsverandering(en). Fysiologische aanwijzingen die
duiden op onevenwicht zijn bv. veranderingen in bloeddruk, pols enz. Zo kan
lang aanhoudende stress zich door fysiologische veranderingen laten kennen.
Naast deze fysiologische aanwijzingen kunnen verpleegkundigen ook duidelijk
aanduidingen voor gedragsonevenwicht identificeren. Deze veranderingen
worden samengevat in gedragsdiscrepanties met als categorieën : verstoord
gedrag, onvoorspelbaar gedrag en gedrag dat geen nuttig doel dient. Verstoord
gedrag kan gekenmerkt worden door regressie of in een onmogelijkheid de
gebruikelijke routine te volgen. Doelloze gedragingen kunnen zich manifesteren
als herhaalde handelingen zonder duidelijk doel of met een doel dat geen
voordeel oplevert. Onvoorspelbare gedragingen zijn deze die verschillen van
deze die men zou verwachten. De basisverwachtingen kunnen vastgelegd
worden door het huidig gedrag te vergelijken met vroegere gedragspatronen,
gemeenschappelijke gedragspatronen geobserveerd bij andere patiënten of met
patronen bekend uit literatuur en research. Onvoorspelbare gedragingen
kunnen ook voorkomen als wijzigingen in de verscheidenheid voor activiteiten
die men gewoonlijk onderneemt of als een geaccentueerde, soms ongepaste
uiting van een gedragskenmerk. Bij een werkelijke aanwezigheid van
onevenwicht zal het individu niet in de mogelijkheid zijn om het resulterend
ongemak te onderdrukken.
Fysiologische of gedragssignalen zijn hier manifest. Patiënten die
verpleegkundige zorg behoeven zullen voor de geoefend observator zeer
duidelijk zijn in hun signalen.
Samenvatting
Met de systeemtheorie als referentiekader wordt de mens gezien als een
dynamisch geheel in samenhang en antwoordend op een zich voortdurend
wijzigende omgeving. Een omgeving die zowel in- als uitwendig is. Doorheen
aangeleerde gedragingen en gewoonten kan de mens de dagelijkse druk en
stress aan. Zijn mogelijkheid om gedragspatronen te wijzigen onderhoudt de
groei en ontwikkeling van nieuwe aangepaste antwoorden. Soms kunnen
stressoren inwerkend en druk uitoefenend op dit systeem de oplossende
mogelijkheden overschrijden zonder steun. Wanneer dit onevenwicht opduikt
wanneer de stressor verbonden is aan gezondheid of ziekte kan de
verpleegkundige hulp vruchtbaar zijn om de patiënt te helpen zijn oorspronke-
lijke staat van stabiliteit terug te vinden.
4. Basiselementen - structuur
Subsystemen
De kern van het model bestaat uit de subsystemen. Het volledige
gedragssysteem is samengesteld uit acht subsystemen : opname, eliminatie,
afhankelijkheid, voltooiing, aansluiting vingen, agressie bescherming,
seksualiteit, herstellend vermogen. Ieder subsysteem heeft zijn eigen structuur
en functie. De structuur van ieder subsysteem omsluit eengerichtheid naar een
doel, een reeks alternatieven, een voortbestemdheid en de uiteindelijke actie of
het gedrag. leder van die vier factoren draagt bij tot de observeerbare activiteit
van een persoon in eender welke situatie.
Doel
Het doel van een subsysteem is omschreven als het uiteindelijk gevolg van de
gedragingen behorend tot het subsysteem. De basis voor de doelstelling is een
universele gerichtheid waarvan de evidentie ondersteund wordt door
wetenschappelijk onderzoek. Door middel van de voortstuwende kracht van
gedragingen in de richting van een bepaald doel kan dit gedrag omschreven en
geïdentificeerd worden. De doelstelling erven wordt als universeel, herkenbaar
bij ieder individu beschouwd. De doelstellingen van de echt subsystemen zijn
als volgt:
Subsysteem opname:
Tot zich nemen van hulpmiddelen en gebruik maken van bronnen in het milieu
om de integriteit van het organisme te onderhouden of om een graad van
bevrediging te bereiken. De omgeving wordt hier verinwendigd m.a.w. hier
wordt gedoeld op gedrag dat geassocieerd is met de opname van de nodige
hulpmiddelen uit de omgeving inclusief voedsel, informatie, gebruik van
objecten, met als doel een doeltreffende relatie met de omgeving tot stand te
brengen.
Subsysteem eliminatie:
Het zich ontdoen van biologische afvalstoffen. Het vrijmaken van lichamelijke
afvalstoffen (inwendig biologisch milieu).
Subsysteem afhankelijkheid:
Het onderhouden van de band met die bronnen in de omgeving die nodig zijn
om hulp te verkrijgen, steun, aandacht, geruststelling en veiligheid teneinde
vertrouwen en betrouwbaarheid te winnen. M.a.w. de zelfzorg wordt in stand
gehouden. Men bekomt hulp van anderen en omgeving en de nodige
emotionele steun en veiligheid wordt verkregen.
Subsysteem voltooiing:
Zichzelf en de omgeving kunnen beheersen en een gewenst resultaat kunnen
bereiken.
Subsysteem aansluiting vinden:
Zich verbonden voelen met iets of iemand anders dan zichzelf. Behoren tot iets,
opgenomen zijn, intimiteit gewaarworden. M.a.w. interpersoonlijke relaties
onderhouden en ontwikkelen.
Subsysteem agressie bescherming:
Zichzelf of anderen beschermen tgo. relatief of potentieel gevaar en in
bedreigde situaties, tgo. bedreigende personen en ideeën om zelfbescherming
en weerbaarheid te bereiken.
Subsysteem seksualiteit:
Zich kunnen voortplanten, kunnen behagen en aantrekken, verwachtingen
kunnen voldoen geassocieerd met sekse. Liefde en tederheid kunnen geven en
geliefd warden.
Subsysteem herstellend vermogen:
Het opheffen van vermoeibaarheid en/of een toestand, van evenwicht bereiken
door het herverdelen van de energie tussen de andere subsystemen.
leder subsysteem heeft zijn eigen input en output mechanismen. Communicatie
kan dienstig zijn voor alle subsystemen. Voor ieder subsysteem zijn diverse
functies die dienen om het doel te bereiken. leder subsysteem heeft zowel
actuele exact omschreven doelstellingen als een uiteindelijke eerder abstracte
doelstelling (lange of korte termijn), die bereikt wordt als de keuze effectief is.
De concrete doelstellingen die een individu kiest zijn beïnvloed door leeftijd, geslacht, motief,
culturele waarde, sociale normen, zelfbeeld en bv. beloning door anderen. Anders gezegd : ieder
subsysteem heeft een uiteindelijke doelstelling. Verschillende kenmerken zijn typerend om aan deze
doelstelling te beantwoorden. Deze kenmerken verwijzen en leiden naar concrete doelstellingen.
Deze concrete doelstellingen kunnen gewoonlijk alleen afgeleid worden door de gevolgen van het
gedrag te observeren behorend tot ieder subsysteem.
Overzicht der subsystemen
Opname
1. Gewoonten en voorkeur mbt. voeding, drank, eetlust.
2. Normale ademhaling en behoefte aan zuurstof.
3. Intacte zintuiglijke mogelijkheden. Aanwezigheid van teveel of te weinig omgevingsstimuli.
Perceptie.
4. Toedienen van medicaties.
5. Inname van genotsmiddelen.
Eliminatie
1. Gewoontes en patronen ivm. urineren, ontlasting, menstruatie indien toepasselijk.
2. Voornaamheid, controle mbt. deze functies.
3. Aanwezigheid van (ernstige) onderbreking van bestaande patronen (diarree, braken, koorts...).
Afhankelijkheid
1. Mogelijkheid om t.o.v. anderen de eigen psychologische, fysiologische, socioculturele noden te
identificeren en aldus adequate respons te ontvangen.
2. Sterkte en richting van gedrag om sympathie, medelijden, aandacht te verwerven.
3. Reacties op de vraag naar zelfstandigheid (weigering, zelfvertrouwen...).
4. Reacties op het afhankelijk zijn (hulp zoeken, aanvaarden, weerstaan...).
5. Behoefte aan zekerheid (aanmoediging tot handelen, uitleg...),
6. Vertrouwen in personen waar men afhankelijk van is (ouder, dokter, verpleegkundige).
Voltooiing
1. Waardigheid en lichaamscontrole (spraak, motoriek...). Mogelijkheden
conform leeftijd, socioculturele positie (bezigheid, beroep, vooruitgang
op school).
2. Interpersoonlijke controle — dominerend versus passief, leider of volger,
competitief.
3. Controle over leven en handelingen, machteloosheid of assertiviteit.
4. Beloning en goedkeuring van anderen verwachten, voldoening wanneer
iets bereikt wordt.
5. Wens om te leren en situaties te beheersen. Mogelijkheid om richting en
doel te bepalen en te bereiken, aanwezigheid van korte— en iange
termijndoelstellingen, mogelijkheid om voldoening uit te stellen, om een
ander doel te bereiken.
6. Ontwikkeling van identiteit en zelfbeeld. Mogelijkheid om in te staan
voor eigen activiteiten in het dagelijks leven.
7. Mogelijkheden om gedachten naar buiten te brengen (zelfexpressie,
spontaneïteit, actief, non-verbaal gedrag). Bewustheid van beperkingen.
Aansluiting vinden
1. Relatie met vertrouwde personen.
2. Interpersoonlijke vaardigheden, reactie op onbekenden, vermijden of
aangaan van sociale interacties.
3. Toegang tot groepsactiviteiten (familie, werk, club, sport...). Gewone
omgangsvorm (vriendelijk, schuchter, achterdochtig...). Bewustheid en
aanvoelen van andermans reacties en gevoelens. Invloed van
betekenisvoile anderen op gedrag en overtuiging.
Agressie — bescherming
1. Afweermechanismen (algemeen).
2. Openlijke agressieve reacties naar zichzelf en anderen.
3. Verbale agressiviteit.
4. Afweer tegen dreiging t.o.v. identiteit en zelfbeeld (verschrikt,
leugenachtig, gevoelig aan kritiek, terugtrekken wanneer toenadering
wordt gezocht).
5. Reactie op frustratie, mislukking.
6. Bescherming van territorium en beschikbaarheid op dit terrein.
7. Gedragingen als teken van inwendige gevoelens (prikkelbaar,
uitdrukking van gevoelens eigen aan gebeurtenissen, ontkennen,
zondebok enz.).
Seksualiteit
1. Lichamelijke seksuele ontwikkeling.
2. Gedragingen i.v.m. seksuele identiteit (kleding, interesse, spel,
selectie...).
3. Gedragingen kenmerkend voor seksualiteit (zwangerschap, abortus,
masturbatie, geslachtsbetrekkingen).
4. Lichamelijke zorg en gewoontes.
5. Seksueel agressief gedrag.
6. Activiteiten i.v.m. seksuele rol (ouder, man—vrouw—echtgenoot).
7. Kan geborgenheid bieden en is in die mogelijkheid.
Herstellend vermogen
1. Rust- en slaappatroon, de nodige voorwaarden om de slaap in te leiden.
2. Dagelijkse gewoontes m.b.t. hygiëne
3. Ontspanningsmogelijkheden.
4. Methoden om met spanning om te gaan en te verminderen.
5. Niveau van lichamelijke inspanning, beperkingen, oefening.
6. Antwoord op ziekmakende stressoren, preventieve maatregelen (vb.
tandarts...).
7. Adequaat energieverbruik i.v.m. situatie en potentieel van
mogelijkheden van de patiënt. Aanwezigheid van storende factoren
(pijn, lawaai, angst, neveneffect medicatie...).
Actie
Actie wordt gedefinieerd als het observeerbaar gedrag van een individu. Actie is
ieder observeerbaar antwoord op stimuli Actuele actie is beperkt door de
mogelijkheden van ieder individu.
Keuze
Keuze verwijst naar de alternatieve gedragingen waaruit het individu kan kiezen
in eender welke situatie. Een ander persoon zoals de verpleegkundige kan vb.
nog veel andere keuzes zien om een doel te bereiken.
Vele interventies komen er vaak op neer de patiënt kenbaar te maken welke
andere keuzes nog beschikbaar zijn. Dit uitbreiden van de keuze—actieradius
wordt gewoonlijk probleemoplossing genoemd. Die selectie van een gedraging of
een reeks keuzes, die redelijk nuttig zijn, berusten op voorbije ervaringen, op de
manier waarop men de huidige situatie in zich opneemt, op de beschikbare
energie, het aanleren, externe beperkingen of druk, leeftijd enz. Naarmate men
groeit en ontwikkelt leert men welke keuze een waardevol alternatief is, in een
bepaalde situatie.
Richting
Hier spreekt men over de neiging te handelen op een bepaalde manier, in een
bepaalde situatie. Naarmate de ontwikkeling voltrokken is wordt die richting
relatief stabiel en resistent tegen verandering. Deze richting is onderhevig aan
invloeden als sociale normen, status in de maatschappij, familie, levens— stijl,
perceptie, intellectuele mogelijkheden en verworven kennis. Er is een limiet door
motorische, spraak- en taalvaardigheid. Twee groepen gerichtheid worden
onderscheiden nl. voorbereidende- en doorzettingsgerichtheid. Voorbereidende
gerichtheid beschrijft wat men van plan is of beoogt in een bepaalde situatie. Zo
kan een kind zich bij een urgentie concentreren op de pijnlijke injectie terwijl de
volwassene bezig is met de dramatische gevolgen van de crisis. Deze perceptie
determineert mede de interventie van de betrokken verpleegkundige.
Doorzettingsgerichtheid verwijst naar de gewoonten die men onderhoudt.
Flexibiliteit en rigiditeit in deze gerichtheid variëren van individu tot individu. De
gerichtheid van een individu wordt dan ook verschillend beschreven gaande van
chaotisch, ongestructureerd, compulsief tot rigied en aangepast. De gerichtheid
speelt een voorname rol niet alleen in de keuzes die men overweegt maar
evenzeer in het uitwendig gedrag. Ook de doelstelling wordt hier geselecteerd.
leder subsysteem heeft een algemene gerichtheid, ieder situatie heeft een meer
specifieke gerichtheid.
Samengevat
De mens als gedragssysteem wordt beschouwd als hebbende acht subsystemen
onderling verbonden, samenhangend en afhankelijk. leder subsysteem heeft zijn
eigen structuur samengesteld uit een globale doelstelling, actie, keuze en
richting. leder subsysteem heeft bepaalde functies die meehelpen dit doel te
bereiken. Doorheen het ontwikkelingsproces worden het doelloze en het lukrake
gedifferentieerd en georganiseerd. Een individu leert een gamma van
gedragingen die nuttig kunnen zijn in eender welke situatie en heeft aldus
alternatieve keuzen. Een individu kan onderscheiden worden op ieder moment
door de sterkte van de gedrevenheid, de richting, de voortbestemdheid, zijn
keuzes, een observeerbare actie. De bovenvermelde analyse van het systeem is
toepasselijk voor de acht subsystemen met betrekking tot het begrijpen van een
verpleegprobleem. Vervolgens onderzoeken we waarin de omgeving moet
voorzien en welke invloed ze uitoefent op de ontwikkeling en de instandhouding
van het menselijk gedragssysteem.
Basisvereisten
Opdat de acht subsystemen zouden ontwikkelen en een evenwicht bewaren moet
er een continue voorziening zijn in een aantal noodzakelijkheden. De omgeving
voorziet hierbij in de nood aan bescherming, voeding en stimulatie om gezond
gedrag te onderhouden en verder te ontwikkelen. Door de verpleegkundigen
wordt hier verder het behoefteconcept gehanteerd.
vb. Men komt tegemoet aan de nood van de patiënt om te slapen door hem te
beschermen tegen storende prikkels. De verpleegkundige is hier een externe
regulator van de omgeving die op zijn beurt het gepaste antwoord van de patiënt
veroorzaakt. De verpleegkundige komt tegemoet aan de basisnoden of voorziet
de patiënt van de noodzakelijke vereisten om zich te kunnen aanpassen aan
spanningsfactoren. Wanneer ziekte een dreiging vormt voorziet de
verpleegkundige in de basisvereisten om het gedragspatroon (de patiënt) te
ondersteunen.
Essentiële basisvereisten zijn:
1. Bescherming
Dit houdt in de patiënt vrijwaren van schadelijke stimuli (methode 1), de patiënt
beschermen voor potentiële dreiging (methode 2) of reële bedreiging in het
nadeel van de patiënt oplossen (methode 3). Dit helpt het gedragssysteem
evenwicht te behouden in aansluiting met reëel of potentiële dreiging.
Verpleegkundigen zullen meestal het al of niet aangepaste antwoord van de
patiënt identificeren en nagaan welke het meest effectieve antwoord is. Wanneer
de door de patiënt gekozen oplossing niet adequaat is of de bedreiging te groot,
dan wordt een der drie methodes gekozen om de patiënt te helpen.
Methode 1:
wisselligging geven aan een gesedeerde patiënt.
Methode 2:
uitleg verschaffen rond elektroshocktherapie om geen onnodige schrik te
veroorzaken.
Methode 3:
de zwakbegaafde patiënt helpen doorheen de administratieve formaliteiten.
Wanneer de patiënt zeer hopeloos, hulpeloos, labiel of kwetsbaar is zullen
beschermende maatregelen noodzakelijk zijn om inadequate antwoorden te
voorkomen tot de patiënt, zo mogelijk zelf, een meer efficiënt antwoord heeft
ontwikkeld. Het terugtrekken van bescherming moet gebaseerd zijn op een
realistische kijk op de mogelijkheden en capaciteiten van de patiënt om adequaat
voor zichzelf in te staan.
2. Voeding,ondersteuning
Hier wordt adequaat gedrag ondersteund en aangemoedigd zoals een goede
ouder dit zou doen. De kwaliteit primeert hier. Dit houdt in:
• voorzien in de noodzakelijke voeding en training om nieuwe omgevingsstimuli
aan te kunnen en op te lossen.
• maatregelen om condities voorzien om progressieve groei te ondersteunen en
ontwikkeling van gedragingen.
• aanmoediging van effectief gedrag.
• ontmoediging van ineffectief gedrag.
Dit mechanisme zorgt voor succesvol omgaan met nieuwe stimuli, die in de loop
van de ontwikkeling, of door ziekte ontstaan. Onafhankelijke exploratie van
nieuwe gedragingen wordt aangemoedigd terwijl verstoringen gelimiteerd
worden. Alle beschikbare bronnen worden maximaal aangewend. Veel
gezondheidsopvoedkundige taken zijn er informatief op gericht de mens kenbaar
te maken hoe deze beschikbare bronnen best worden gebruikt. Zonder
beschikbare en aangepaste bronnen zal noch groei, noch ontwikkeling mogelijk
zijn. Wanneer het gedragssysteem de mogelijkheden kenbaar maakt eigen
keuzen te maken in een nieuwe situatie, zal de omgeving de ondersteuning
moeten geven om de mogelijkheden te ontwikkelen om te gaan met nieuwe of
andere stimuli.
3. Stimulatie
Dit betekent aanbieden van stimuli die handeling opwekken. Waar ondersteuning
de kwaliteit van gedrag zal kleuren, bepalen de stimuli de kwantiteit. Zonder
passende stimuli ontwikkelt gedrag niet. Adequate en vooral zinvolle stimuli zijn
noodzakelijk om gedragsstabiliteit te onderhouden en gewenst gedrag te doen
toenemen.
Stimulatie houdt in:
• voorzien in stimuli die nieuw gedrag helpen ontstaan, en stimuli die een
actueel gedrag, indien wenselijk onderhouden en doen toenemen.
• voorzien in gelegenheden die toelaten dat aangepaste, toepasselijke
gedragingen toenemen.
• voorzien in stimuli die de motivatie voor een bijzondere gedraging doet
toenemen.
De verpleegkundige heeft de plicht te proberen de patiënt te stimuleren om op
zijn maximum aan potentieel van mogelijkheden te functioneren. Het is duidelijk
dat deze stimulatie door de verpleegkundige stopt lang voor dit maximum bereikt
is d.w.z. de patiënt blijft de sleutel van zijn toekomst houden !
4. Voorzien in deze essentiële basisvereisten :
Alle acht subsystemen hebben een zekere hoeveelheid bescherming, ondersteuning en stimulatie
nodig. Bij de geboorte zijn deze voorzieningen bijna volledig extern gelegen. Het individu leert
jarenlang zich zelfstandig te voorzien of leert op effectieve wijze bronnen te zoeken. D.w.z. de
manier om zich te voorzien van de noodzakelijke basisvereisten varieert met ieder stadium in het
spanningsveld tussen ziekte-gezondheid en levensloop. De verpleegkundige beoordeelt hier de
patiënt in functie van noodzakelijke hoeveelheid (behoefte) en actueel beschikbare bronnen.
Beperkingen opgelegd voor de setting of de ziekte op vertrouwde patronen om aan deze
noodzakelijkheden tegemoet te komen moeten ingeschat worden. Een prioriteit van noden
afhankelijk van de ziekte en leeftijd moet eveneens worden ingeschat. Eenmaal deze analyse
voltooid zal de verpleegkundige beslissen over de aard en hoeveelheid stimuli die aan elk
subsysteem wordt toegevoegd. Adequaat opnemen van bescherming, ondersteuning en stimulatie
wordt getoetst aan stabiliteit en optimaal functioneren van ieder subsysteem.
7. Regulerende en controlemechanismen, variabelen
Input m.b.t. subsystemen gebeurt via zintuiglijke mogelijkheden. Output wordt gezien als verbale,
motorische en fysische uitwisseling met de omgeving. De feedbackmechanismen die de in- en output
regelen, zijn samengesteld uit regulerende en controle mechanismen. Terwijl het menselijk organisme
hoogst georganiseerd is als systeem hangt het af van de uitwendige omgeving. Om te groeien en te
overleven moet aan essentiële vereisten zoals hierboven vermeld voldoen. Variabelen buiten het
systeem begrenzen daarenboven gedragingen binnen de acht subsystemen.
Regulerende — en controlemechanismen:
Om interacties en correlaties tussen de acht subsystemen te monitoren en te coördineren, richten en
beperken regulerende en controle mechanismen de gedragingen. Zonder deze mechanismen of
inadequate ontwikkeling ervan zou er een complete chaos op gedragsgebied ontstaan. Regulerende
en controlemechanismen helpen het gewenste niveau van functioneren te bereiken en dit
functioneren te controleren eenmaal dit niveau bereikt is. Vele van deze mechanismen zijn
speculatief en worden verder onderzocht, aldus zijn nog weinig biologische controlemechanismen
afgelijnd met betrekking tot gedrag. Regulerende en controlemechanismen zijn die methoden die het
individu gebruikt om te evalueren en te beslissen omtrent gewenst gedrag. Hoe meer het actueel
gedrag bij die evaluatie correleert met het gewenst gedrag hoe efficiënter het resultaat. Doorheen
leerprocessen worden gedragspatronen geïncorporeerd om efficiënt gedrag te onderhouden.
Vaardigheden en gewoontes worden ontwikkeld om de beschikbare energie op de meest efficiënte
wijze te gebruiken om gedrag te reguleren.
leder individu kent methodes van aanpassingsgedrag om zich te voegen aan zich wijzigende
omstandigheden. Voorbeelden zijn hier waarden, overtuigingen, regels, zelfbeeld, kennisniveau enz.
Men onderscheidt drie typos van regulerende en controlemechanismen :
• Biofysiologische:
Onderscheiden zich op het onbewuste niveau : vb. antwoord van het autonoom zenuwstelsel.
• Psychologische:
Vb. zelfbeeld, psychologische verdedigingsmechanismen.
• Socioculturele:
Aangeleerd doorheen socialisatie en aanleren van gedragspatronen, gelijklopend met succesvol
functioneren. Vb. taal, geloofsovertuiging, overname van waardesysteem uit de omgeving,
gedragspatronen gebaseerd op verwachtingen eigen aan een ras, geslacht, leeftijd, socio-
economische groei enz. Afwijking zal een mate van intolerantie oproepen.
Deze aspecten zullen vooral een positief zicht op menselijk gedrag introduceren in de zin dat de
patiënt meestal de beste keuze maakt. Een keuze die hij maakt gebaseerd op zijn
keuzemogelijkheden, en kansen, en gehanteerde waarden. Niet accepteerbaar gedrag wordt eerder
geanalyseerd, dan dat het kritiek zou uitlokken. Het kan zijn dat de patiënt geen andere mogelijkheid
om te reageren kende. De analyse richt zich naar waarden, filosofische overtuiging en culturele
achtergrond. De gedragsdiscrepantie zal voornamelijk gezien worden in functie van de individuele en
de sociale norm.
Variabelen
Met variabelen worden bedoeld die factoren buiten het gedragssysteem die in de mogelijkheid zijn
het gedrag te wijzigen binnen het systeem. De term variabel is synoniem met het milieu. Variabelen
zijn ook de voedingsbron van waaruit het individu kracht put. Over tijd kunnen variabelen
geïntegreerd zijn als een regulerings- of controlemechanisme zodat zij niet alleen buiten het systeem
aanwezig zijn. Daar controlemechanismen geïntegreerd zijn kunnen deze soms pas afgeleid warden
na onderzoek van vroegere of aanwezige variabelen. Het is duidelijk dat zowel de kwaliteit als de
hoeveelheid variabelen het gedrag grotendeels beïnvloeden. Zo zal een pathologische variabel als
diabetes de individuele gedragskeuze in meerdere subsystemen beïnvloeden. Dr. Johnson omschreef
negen categorieën variabelen. De graad van belang die gehecht wordt aan iedere categorie is recht
evenredig met de kennis en het begrijpen van de verpleegkundige op dit specifieke terrein
Volgende categorieën worden onderscheiden:
Biologische factoren:
Mogelijkheden waarmee men geboren wordt en eigen aan het biologisch groeiproces en aan het
biologisch functioneren.
Ontwikkelingsfactoren:
Mogelijkheden gecreëerd door ervaring, verworven vaardigheden ontstaan en gerealiseerd door
biologische groei en organisatie van gedragingen, een proces van begin en een toestand van
vooruitgang tot ingewikkelder, hoger georganiseerde gedragingen.
Culturele factoren:
Beïnvloeden attitude, geloof en gedrag verworven door opvoeding, training, discipline.
Milieufactoren:
Dit zijn die factoren die beschikbaar zijn voor de zintuiglijke opname. Die omgevingsstimuli die de
wederzijdse wisselwerking tussen een persoon en zijn omgeving beïnvloeden. Hierbij worden zowel
de omgeving van het ziekenhuis, als het midden waarin iemand is opgevoed bedoeld.
Familiale factoren:
Afkomst en gezinsleden.
Pathologische factoren:
Ziektefactor, anatomische en fysiologische afwijkingen van het normale
Psychologische factoren:
Factoren gerelateerd aan het onbewuste of psychologische processen. Hiertoe behoren ook
chronische of acute reactieve toestanden en het kennisniveau.
Sociologische factoren:
Verwachtingen en gedragingen verwant aan de rob en gebaseerd op rang, status, positie in de
maatschappij, relaties met sociale instellingen enz.
Niveau van welbehagen :
Reacties in relatie tot de plaats die men betreedt op het continuüm gezondheid—ziekte.
Het gedrag in ieder subsysteem is nauw verwant aan ieder afzonderlijke variabel. Zoals eerder
vermeld blijven sommige van deze factoren buiten het gedragssysteem terwijl anderen na enige tijd
geïncorporeerd worden in de structuur van ieder subsysteem en zowel doelstelling, keuze als
gerichtheid beïnvloeden. Zo kan bv. ieder variabel geassocieerd worden met afzonderlijke
gedragingen m.b.t. aansluiting vinden.
Om het totale systeem te omschrijven moet men de gedraging en de variabelen onderzoeken, daar
zij de uiteindelijke informatie geven omtrent de ondersteuningsmaatregelen en behandelingsstrategie
en de aanwezige regulerende en controlemechanismen beïnvloeden.
Het uiteindelijke doel van verpleging is onderhouden, beschermen en herstellen van evenwicht en
stabiliteit van het individuele gedragssysteem of het individu helpen waar mogelijk een optimaal
niveau van omgang met omgevingsfactoren te bereiken (realistische doelstelling in de therapie).
Deze basisthematiek werd verder voor de psychiatrie uitgewerkt door Auger & Dee aan de UCLA
neuropsychiatrisch instituut. Ze verwerkten deze inzichten praktisch tot een gevalideerd instrument.
7. Het UCLA NPI patiëntenclassificatiesysteem als model voor formele observatie, rapportage, planning en evaluatie in psychiatrische verpleegkunde
Dee & Auger verdelen het gedragssysteem in 8 subsystemen gebaseerd op de onmiskenbare relatie
tussen gedragingen en hun veronderstelde functie of doel voor het individu. Het gedrag wordt ook
hier beschouwd als een geïntegreerd antwoord op zowel inwendige als uitwendige prikkels die
gewijzigd worden door omgevingsfactoren.
1. Subsysteem opname
Dit is gedrag geassocieerd met de opname van de nodige hulpmiddelen uit de omgeving inclusief
voedsel, informatie, gebruik van objecten met als doel een doeltreffende relatie tot stand te brengen
met de omgeving.
2. Subsysteem eliminatie
Het gedrag geassocieerd met het vrijmaken van lichamelijke afvalstoffen.
3. Subsysteem afhankelijkheid
Gedrag geassocieerd met het in stand houden van de zelfzorg, het bekomen van hulp van anderen
uit de omgeving en/of om emotionele steun en veiligheid te verkrijgen.
4. Subsysteem voltooiing
Gedrag geassocieerd met het beheersen van zichzelf en de omgeving, met als doel een gewenst
resultaat te bereiken.
5. Subsysteem aansluiting vinden
Gedrag geassocieerd met het ontwikkelen en onderhouden van interpersoonlijke relaties (ouders,
gelijken, hulpverleners, autoriteiten, enz.), dit creëert een gevoel van verbondenheid met anderen. 6. Subsysteem agressie-bescherming
Gedrag geassocieerd met reële of potentiële dreiging in de omgeving of vanuit zichzelf met als doel
de overleving te beveiligen.
7. Subsysteem seksualiteit
Gedrag geassocieerd met geslachtsidentiteit met als doel bevrediging en voortplanting.
8. Subsysteem herstellend vermogen
Gedrag geassocieerd met behoud of herstel van energie en evenwicht, opheffen van vermoeidheid,
herstel en inzicht van ziekte.
Deze 8 subsystemen zijn observeerbaar en maken deel uit van het gedrag in zijn totaliteit. Het zijn
universele gedragskenmerken, herkenbaar bij elk individu uitgelokt door en als antwoord op
biologische, psychologische,sociale en culturele prikkels en stimuli. Dit proces geeft zin aan het
individu en zijn omgeving. Dit zingeven zien we als een aangepast normaal gedrag. Bij de observatie
en de onmiddellijke registratie (rapportage) wordt naast het beoordelen van de 8 subsystemen een
globale score uitgedrukt, die het patiëntengedrag in 4 categorieën onderverdeeld met een
onmiddellijke globale duiding naar basisverpleegkundige interventies of basis standaardverpleegplan,
gebaseerd op onafhankelijkheidsterreinen, toezichtterreinen en afhankelijkheidsgebieden.
Het globale schema U bezorgd geeft hiervan een impressie. In dezelfde zin worden de subsystemen
in 4 categorieën onderverdeeld met een aantal concrete observatie items die deel uitmaken van het
subsysteem. Aan de hand hiervan kan men in observatie, gesprek en relatie met de patiënt rekening
houden met een aantal concrete observatiepunten die uit de gedragssubsystemen gedistilleerd
werden. Voor ieder subsysteem en voor de globale score refereert categorie 1 naar de ideale
doelstelling. In veel gevallen zal dan ook een categorie 2 bij een subsysteem of globaal eerder een
realistische doelstelling zijn. Ondertussen beseft men hoe dicht wij het verpleegproces praktisch
benaderen.
Verdere praktische toepassingen:
In het dagelijks betrokken werken rond en met psychiatrische patiënten opent het model nieuwe
perspectieven. Het beantwoordt in hoge mate aan voorop gestelde criteria voor observatie en
rapportage en verpleegplanning. Het psychiatrisch verpleegkundig werk en de zorg warden opnieuw
gestructureerd.
Enkele nieuwe afspraken en gevolgen zijn:
• Individualisering van observatie en zorg, mede door patiëntentoewijzing
(waarderingsbetrokkenheidsmodel verzamelen observatiegegevens).
• Individuele verpleegplanning binnen het groepsgebeuren.
• Bespreekbaarheid van patiëntenproblematiek binnen gemeenschappelijke referentiekader in
functie van de grootte van het probleem, vb. in patiëntenbespreking kunnen de orde van de
problemen het verloop van het gesprek bepalen eerder dan het kamernummer.
• Observatie en rapportage vloeien geïntegreerd en gestandaardiseerd in mekaar.
• Visualisatie en evaluatie van patiëntengedrag en evaluatie van therapeutische respons. Bij een
volledige uitwerking zullen de cijfers moeten correleren met de gegevens in het verpleegdossier
en omgekeerd.
7. Het individueel verpleegplan
In de originele versie van het UCLA NPI patient classificationsystem is een standaardverpleegplan
voorzien met verpleegkundige interventies die correleren en refereren aan patiëntengedrag in de
verschillende subsystemen, op de verschillende niveaus.
Hoe ruim deze ook te interpreteren zijn toch blijven ze situationeel gebonden en kan hoogstens een
raam aangeboden worden. Het individueel verpleegplan wordt derhalve best uitgewerkt volgens de
diverse settings en de therapeutische strategieën die er gehanteerd worden zolang deze geen
eenduidigheid hebben. De tijdseenheid zorg besteed aan patiënten wordt evenzo bepaald volgens de
setting. Categorie 4 verwijst steeds naar psychiatrische intensieve zorgen en vereist drie
verpleegkundigen, werkzaam 8 uur, m.a.w. het continu psychiatrisch toezicht. Wanneer men met het
classificatiesysteem werkt is het verpleegplan erop gericht de hoogst haalbare patiënten
gedragscategorie te bereiken (doelstelling) om de gezonde subsystemen te waarderen en te beveiligen.
Aan de hand van geplande evaluatiemomenten wordt achteruitgang, stabilisatie, vooruitgang besproken
en geëvalueerd na het plan praktisch te hebben toegepast, logisch de stappen van het systematisch
psychiatrisch verpleegkundig handelen volgend met inschatten van de globale medische psychosociale
interferenties.