İNME BEYİN ÖLÜMÜ - file.toraks.org.trfile.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/merkezi-kurslar-2009... · Nonkonvulsif Status Epileptikus ... 24 st içinde verilen DNR order’ı

STATUS EPİLEPTİKUS,İNME

BEYİN ÖLÜMÜ

6 Şubat 2009 YBU – Kursu

Bilinç Değişikliği

BilinBilinçç dedeğğiişşiklikleri yoiklikleri yoğğun bakun bakıım m üünitesinde en snitesinde en sıık nk nööroloji roloji konsultasyonukonsultasyonunedenidir. nedenidir.


Bilinç Değişikliğimeningoensefalitmeningoensefalit, , hipoglisemi, hipoglisemi, tiamintiamin eksiklieksikliğği, i, nnööbetler betler -- SESEhiperkapnihiperkapni, , hiperglisemi, hiperglisemi, hipertiroidihipertiroidi, , hipotermihipotermi, , hipoksihipoksi, , hipotansiyon, hipotansiyon, hipotiroidihipotiroidi,,

hipotermihipotermi, , elektrot anormallikleri elektrot anormallikleri

hipernatremihipernatremi, , hiponatremihiponatremi, , hiperkalsemihiperkalsemi

ensefalopatilerensefalopatilerhepatikhepatik, , septik, septik, üüremik remik

ilailaççlar, lar, inmeinmeseptik septik ensefalopatiensefalopati

Status Epileptikus


Status Epileptikus

““20 dakikan20 dakikanıın n üüzerinde nzerinde nööbet aktivitesinin bet aktivitesinin devam etmesidevam etmesi””


Status Epileptikus


KonvulsifKonvulsif statusstatus epileptikusepileptikusJeneralizeJeneralizeBasit Basit parsiyelparsiyelEpilepsiaEpilepsia parsiyalisparsiyalis kontinuakontinua


Status Epileptikus


KonvulsifKonvulsif statusstatus epileptikusepileptikusJeneralizeJeneralizeBasit Basit parsiyelparsiyelEpilepsiaEpilepsia parsiyalisparsiyalis kontinuakontinua

NonkonvulsifNonkonvulsif statusstatus epileptikusepileptikusJeneralizeJeneralize ((absansabsans))Kompleks Kompleks parsiyelparsiyel


Nonkonvulsif Status Epileptikus(NKSE)

NYBNYBÜ’Ü’dede %18%18 NKSE gNKSE göörrüüllüüyoryorPandianPandian et al., 2004et al., 2004

KomalKomalıı hastalarhastalarıın n %8%8’’indeinde NKSE NKSE ggöörrüüllüüyoryor

TowneTowne et al., 2000et al., 2000

NKSE olan komadaki hastalarNKSE olan komadaki hastalarıın n %70%70’’inde inde ““subtlesubtle”” hareketler; hareketler; %10 %10 hastada klinik bulgu yokhastada klinik bulgu yok



%90 %90 üüzerinde szerinde süürekli EEG rekli EEG ççekimi ile ekimi ile ggöösteriliyorsteriliyor

ClaaseenClaaseen et al., 2004et al., 2004

JeneralizeJeneralize konvkonvüülziflzif nnööbet %14bet %14--20 20 oranoranıında NKSE ile devam ediyornda NKSE ile devam ediyor



Koma ve NKSE Koma ve NKSE mortalitemortalite yyüüksekksekMentalMental etkilenimetkilenim hafif olan hastalarda hafif olan hastalarda morbiditemorbiditeve ve mortalitemortalite yyüüksek deksek değğilil



Koma ve NKSE Koma ve NKSE mortalitemortalite yyüüksekksekMentalMental etkilenimetkilenim hafif olan hastalarda hafif olan hastalarda morbiditemorbiditeve ve mortalitemortalite yyüüksek deksek değğililTanTanıı ve tedavisi tartve tedavisi tartışışmalmalıı

TanTanıı koymak zorkoymak zorSSüürekli EEG izlemi gerekirrekli EEG izlemi gerekirTedavisi iyi ya da kTedavisi iyi ya da kööttüü gidigidişşli olmasli olmasıına gna gööre re dedeğğiişşiyoriyor


Nonkonvulsif Status Epileptikus“Klinik Bulgular”

Ajitasyon/Ajitasyon/agresyonagresyon

AnoreksiAnoreksi

Afazi/Afazi/mutizmmutizm

OtomatizmalarOtomatizmalar

GGööz kz kıırpmarpma

KatatoniKatatoni

KomaKoma

KonfKonfüüzyonzyon

DeliriumDelirium

BulantBulantıı--kusmakusma

AAğğlamalama

NistagmusNistagmus


Nonkonvulsif Status Epileptikus“Klinik Bulgular”

PerseverasyonPerseverasyonDelDelüüzyonzyonEkolaliEkolaliKiKişşilik deilik değğiişşikliikliğğiiŞŞarkarkıı ssööylemeylemePsikozPsikoz

GGööz z deviasyonudeviasyonuYYüüz atmalarz atmalarBakakalmaBakakalmaGGüülmelmeGenel titremelerGenel titremelerLetarjiLetarji


Nonkonvulsif Status Epileptikus“Tanı”

Belirtiler:Belirtiler:EEG: EEG: BenzodiazepinlereBenzodiazepinlere yanyanııt:t:



Belirtiler:Belirtiler: KonvKonvüülziflzif hareketlerhareketlerEEG:EEG: Ritmik Ritmik epileptiformepileptiform anomali anomali BenzodiazepinlereBenzodiazepinlere yanyanııt:t: BDZ sonrasBDZ sonrasııEEG ve klinik iyileEEG ve klinik iyileşşmeme

☺☺



?? Belirtiler:Belirtiler: KomaKomaEEG:EEG: Ritmik Ritmik epileptiformepileptiform anomali anomali BenzodiazepinlereBenzodiazepinlere yanyanııt:t: BDZ sonrasBDZ sonrasııEEG iyileEEG iyileşşmeme



?? Belirtiler:Belirtiler: KomaKoma?? EEG:EEG: PLED, PEDPLED, PED

BenzodiazepinlereBenzodiazepinlere yanyanııt:t: BDZ sonrasBDZ sonrasııEEG iyileEEG iyileşşmeme


SE Tedavisi

DiazepamDiazepam 20 mg PR/IV 20 mg PR/IV –– MidazolamMidazolam 10 mg 10 mg intranazalintranazal//bukkalbukkal/IM/IMFenitoinFenitoin 20 mg/kg, 150 mg/20 mg/kg, 150 mg/dkdk-- glukozglukoz ile ile karkarşışılalaşşmayacakmayacak


SE Tedavisi

DiazepamDiazepam 20 mg PR/IV 20 mg PR/IV –– MidazolamMidazolam 10 mg 10 mg intranazalintranazal//bukkalbukkal/IM/IMFenitoinFenitoin 20 mg/kg, 150 mg/20 mg/kg, 150 mg/dkdk-- glukozglukoz ile ile karkarşışılalaşşmayacakmayacakValproatValproat 40 mg/kg IV + 20 mg/kg ek doz40 mg/kg IV + 20 mg/kg ek dozFenobarbitalFenobarbital 20 mg/kg IV 5020 mg/kg IV 50--100 mg/100 mg/dakdak


SE Tedavisi

MidazolamMidazolam 0.2 mg/kg y0.2 mg/kg yüükleme (kleme (maxmax 2 mg/kg) 2 mg/kg) -- 0.050.05--2 mg/kg/saat cIV2 mg/kg/saat cIV

PropofolPropofol 11--2 mg/kg y2 mg/kg yüükleme (kleme (maxmax 10 mg/kg) 10 mg/kg) –– 11--15 mg/kg/saat15 mg/kg/saat


Nonkonvulsif Status Epileptikus“Komplikasyon”

Hastane komplikasyonlarHastane komplikasyonlarıı %39%39

enfeksiyonlar, solunum sistemi, enfeksiyonlar, solunum sistemi, nnöörolojik, dermatolojikrolojik, dermatolojik

Akut medikal hastalAkut medikal hastalııkta %55kta %55

Epilepsili hastada %22Epilepsili hastada %22


Nonkonvulsif Status Epileptikus“Mortalite”

MortaliteMortalite %18%18

Akut medikal probleme baAkut medikal probleme bağğllıı NKSE: %27NKSE: %27

KriptojenikKriptojenik NKSE: %17NKSE: %17

Epileptik hastada NKSE: %6Epileptik hastada NKSE: %6


Nonkonvulsif Status Epileptikus“Mortalite”

VarolanVarolan sistemik hastalsistemik hastalıık k öönemlinemli

Hastanede akut komplikasyonlar Hastanede akut komplikasyonlar öönemlinemli

MentalMental durum dedurum değğiişşikliikliğğinin derecesi inin derecesi öönemlinemli

EEG bulgularEEG bulgularıı ile bir iliile bir ilişşki yokki yok


Nonkonvulsif Status Epileptikus“Epilepsi sekeli”

Epilepsi sekeli %43Epilepsi sekeli %43Tekrarlayan NKSE %29Tekrarlayan NKSE %29EEGEEG’’de de lateralizasyonlateralizasyon ggöösterenlerde sterenlerde daha sdaha sııkk


Status Epileptikus“Kötü prognoz”

İİlerileri yayaşşHipoksiHipoksi, , akutakut semptomatiksemptomatikSE SE ssüüresiresiEEGEEG’’dede burst burst supresyonlarsupresyonlarıınn olmasolmasııEEGEEG’’dede periyodikperiyodik lateralize lateralize ediciedicidedeşşarjlararjlarıınn olmasolmasıı (PLED)(PLED)

İNME


İnme Tipleri

İİskemikskemik: % 80: % 80--8585

HemorajikHemorajik % 15% 15--2020


MCA


ACA

PCA


VB


Akut inmeli hastada medikal destek:Akut inmeli hastada medikal destek:Hava yolu aHava yolu aççııklklığıığı ve solunum ve solunum

Kalp Kalp

Kan basKan basııncncıı

Kan Kan şşekeriekeri

VVüücut cut ııssııssıı

SSııvvıı ve elektrolit dengesive elektrolit dengesi

Genel YaklaGenel Yaklaşışımm


Medikal Destekte Hedefler

SolunumSolunum:: AspirasyonuAspirasyonu öönlenlememeSDS < 20SDS < 20SaO2SaO2 >> %%9292--9595

KalpKalp:: Kalp hKalp hıızzıı 6600--100/dakika100/dakikaKan BasKan Basııncncıı:: Hipotansiyonun Hipotansiyonun öönlenlemek mek

SSKBKB > 10> 100 0 mmHgmmHgDKB > 70 DKB > 70 mmHgmmHg


Kan Kan ŞŞekeriekeri:: << 150150 mg/mg/dldl’’dede tutmak; tutmak;

geregereğğinde SC veya inde SC veya İİV V insinsüülinlin txtx

Tedavi ne kadar Tedavi ne kadar agresiagresi olmalolmalıı????

VVüücut cut IIssııssıı:: << 37.537.5°°CC’’dede tutmaktutmak



Vücut ısısı ve prognozVücut ısısı ve prognoz

hipotermi

normotermi

hipertermi

hafif45-58

orta30-44

ağır15-29

çok ağır0-14

başlangıç strok şiddeti (SSS)

ölümveya

SSS<30

100%

90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%

20%10%2%

40%

70%90%

70%

65%

25%

50%

15%

10%



●● ÖÖvolemivolemi sasağğlanmaslanmasıı::

−− İİzotonikzotonik NaClNaCl: 1: 1--2cc/kg/saat2cc/kg/saat

−−HipotonikHipotonik ssııvvıı (%5 dekstroz) ka(%5 dekstroz) kaççıınmalnmalıı

●● Beslenme: Oral alBeslenme: Oral alıım kesilmelim kesilmeli

●● BulantBulantıı/ kusman/ kusmanıın n öönlenmelinlenmeli

●● AAğğrrıı kontrolkontrolüü sasağğlanmallanmalıı


AntihipertansifAntihipertansif TedaviTedavi

Sistolik KB>220 Sistolik KB>220 mmHgmmHg, , DiastolikDiastolik KB>120 KB>120

mmHgmmHg (q5 dakika x 3)(q5 dakika x 3)

1. se1. seççenek: enek: BreviblocBrevibloc premixpremix protokolprotokolüü

2. se2. seççenek: enek: BelocBeloc ampamp=5 ml=5 mg: IVP =5 ml=5 mg: IVP

5 mg, toplam 15 5 mg, toplam 15 mgmg’’aa kadar, 10kadar, 10--20 20

dakika ara iledakika ara ile


AntihipertansifAntihipertansif TedaviTedavi

24 saatte bazalin %1524 saatte bazalin %15’’nininden nden fazla KB fazla KB ddüüşşüürrüülmemelilmemeli

MMüümkmküün oldun olduğğu kadar nitratlar ve u kadar nitratlar ve nitroprussidnitroprussid’’denden kakaççıınnıılmallmalıı ((intrakranialintrakranialbasbasıınnçç artartışıışı ve kontrolsve kontrolsüüz KB dz KB düüşşmesi)mesi)


Derin / Derin / subkortikalsubkortikal

KortikalKortikal / / lobarlobar

İntraserebral kanama (İSK)

6 Şubat 2009 YBU – KursuN. Afşar

Lokalizasyon Lokalizasyon Derin Derin -- %49:%49:

PutaminalPutaminalTalamikTalamikkaudatkaudat

LobarLobar -- %35%35SerebellarSerebellar -- %10%10Beyin sapBeyin sapıı -- %6%6

PonsPons aağığırlrlııklklııFlaherty Stroke 2005;36: 934 – 93


Tedavi: Genel Prensipler

NNöörolojik ve rolojik ve vitalvital bulgularbulgularıın yakn yakıın takibi n takibi gerekligerekli

NNöörolojik takip standart skalalar ile rolojik takip standart skalalar ile yapyapıılmallmalıı: NIH ve Glascow koma : NIH ve Glascow koma skalasskalasıı (veya SSS, (veya SSS, unifiedunified NS)NS)

KB, nabKB, nabıız, z, oksijenasyonoksijenasyon, ate, ateşş, , beslenme, sbeslenme, sııvvıı--elektrolit bakelektrolit bakıımmıı


Tedavi: Genel Prensipler

KomplikasyonlarKomplikasyonlarıın n öönlenmesi ve tedavisinlenmesi ve tedavisi

NNööbet, bet, aspirasyonaspirasyon, enfeksiyon, DVT/PE, enfeksiyon, DVT/PE

Erken tekrarErken tekrarıın n öönlenmesinlenmesi

Erken rehabilitasyonErken rehabilitasyon

Spesifik tedaviSpesifik tedavi

HematomHematom bbüüyyüümesini engellememesini engelleme

CerrahiCerrahi


Tedavi: Genel PrensiplerTTüüm m İİSK hastalarSK hastalarıı varsa inme varsa inme üünitesi, yoksa nitesi, yoksa YBYBÜ’Ü’nde en az 24 saat takip edilmeli (AHA, nde en az 24 saat takip edilmeli (AHA, EUSI)EUSI)

PrognozPrognoz belirlemesi dikkatli yapbelirlemesi dikkatli yapıılmallmalııddıır (ilk r (ilk 24 24 stst iiççinde verilen DNR inde verilen DNR orderorder’’ıı kkööttüü prognozprognoziiççin belirleyici olabilir)in belirleyici olabilir)

Becker, Neurology 2001; Hemphill III, Stroke 2004


ICH “grading scale” – 5 ila 13 puan

Ruiz-Sandoval, Stroke 2007;38: 1641–1644


Kan Basıncı: düzenlenmesi

KKıılavuzlar:lavuzlar:AHA AHA –– 2007, EUSI 2007, EUSI –– 20062006RCT RCT ççalalışışmalara dayalmalara dayalıı dedeğğililKB yKB yüüksekliksekliğği i hematomhematom genigenişşlemesi ile lemesi ile ilgili olabilirilgili olabilirVVööllüümm artartışıışı ise kise kööttüü prognozprognoz ile iliile ilişşkilikiliHHıızlzlıı KB dKB düüşşmesi olasmesi olasıı iskemikiskemik alanalanııgenigenişşletebilirletebilir


AHA Kılavuzu – 2007 SKB > 200 veya MAP > 150 SKB > 200 veya MAP > 150 mmHgmmHg: : İİV V infinfüüzyonzyon ile ile agresif agresif txtx, 5 , 5 dkdk KB takibiKB takibi

SKB > 180 veya MAP > 130 SKB > 180 veya MAP > 130 mmHgmmHg veve KKİİBAS BAS VARVAR: : İİCP CP monitorizasyonumonitorizasyonu eeşşliliğğinde ve CPP > 60inde ve CPP > 60--80 80 mmHgmmHg olacak olacak şşekilde sekilde süürekli/aralrekli/aralııklklıı İİV tedaviV tedavi

SKB > 180 veya MAP > 130 SKB > 180 veya MAP > 130 mmHgmmHg veve KKİİBAS BAS YOKYOK: : ııllıımlmlıı KB dKB düüşşüürrüülmesi (MAP 110 veya hedef 160/90 lmesi (MAP 110 veya hedef 160/90 mmHgmmHg), s), süürekli/aralrekli/aralııklklıı İİV tedavi ve 15 V tedavi ve 15 dakdak. klinik . klinik dedeğğerlendirmeerlendirme


KB: ÖzetHiperakutHiperakut ddöönemde HT dikkatli olarak nemde HT dikkatli olarak normalizenormalizeedilebilir: edilebilir: SKB >160 SKB >160 --180 180 mmHgmmHg; MAP >110 ; MAP >110 -- 130 130 mmHgmmHg

GGüüvenli Sevenli Seççenekler:enekler:MetoprololMetoprolol ((BelocBeloc®® 5mg/5ml)5mg/5ml)EsmololEsmolol ((BreviblocBrevibloc®® 100mg/10cc):100mg/10cc):FurosemidFurosemid ((lasixlasix ®® 20mg/2cc)20mg/2cc)

Son seSon seççenekler:enekler:Nitrogliserin (Nitrogliserin (PPerlinganiterlinganit ®® 10mg/10cc, 10mg/10cc, NitroglycerinNitroglycerin®®NaNa--NitroprussidNitroprussid ((NiprussNipruss): 0.25): 0.25--(5)10 (5)10 μμg/kg/g/kg/dakdak IV IV infinf


DVT / PTE PROFLAKSİSİ

Kompresyon Kompresyon ççoraborabıı, , intermittantintermittantpnpnöömatikmatik kompresyon: ilk gkompresyon: ilk güünden nden babaşşlanmallanmalıı (d(düüşşüük kank kanııt dt düüzeyi)zeyi)

YYüüksek riskli hastada ksek riskli hastada ““yaryarıı”” dozda dozda scscUFH veya LMWH baUFH veya LMWH başşlanabilirlanabilir

7.ACCP k7.ACCP kıılavuzu:lavuzu: AlbertsAlberts, , ChestChest 2004; 2004; KellyKelly--StrokeStroke--20032003


DVT / PTE PROFLAKSİSİ

KullanKullanıılan ajana glan ajana gööre re aPTTaPTT veya antiveya anti--FXaFXa takip edilmelidirtakip edilmelidir

NNöörolojik olarak stabil hastada LMWH rolojik olarak stabil hastada LMWH 2. g2. güünde bande başşlanabilirlanabilir

İİnferiornferior vena cava filtresivena cava filtresi

7.ACCP k7.ACCP kıılavuzu:lavuzu: AlbertsAlberts, , ChestChest 2004; 2004; KellyKelly--StrokeStroke--20032003

BEYİN ÖLÜMÜ


Beyin Ölümü

Klinik tanKlinik tanıım / her kom / her koşşulda olmasulda olmasııgereken:gereken:

“Beyin fonksiyonlarının geri dönüşsüz kaybı”

FizyopatolojikFizyopatolojik olarak olarak intrakranialintrakranialdoladolaşışım durmum durmuşştur.tur.


Beyin Ölümü Nedenleri

EriErişşkinlerkinler::* Masif kafa travmas* Masif kafa travmasıı* * KardiopulmonerKardiopulmoner arrestarrest* * İİntraserebralntraserebral hemorajihemoraji/SAK/SAK* Geni* Genişş iskemikiskemik inme ve inme ve herniasyonherniasyon* * FulminantFulminant hepatikhepatik ansefalopatiansefalopati


Beyin Ölümü Nedenleri

ÇÇocuklarocuklar::* * TravmatikTravmatik beyin hasarbeyin hasarıı* Bakteriyel menenjit* Bakteriyel menenjit* * AsfiksiAsfiksi* Bo* Boğğulmaulma


Beyin ölümü tanısı konulabilmesi için dışlanması gereken durumlar

ŞŞiddetli elektrolit, asitiddetli elektrolit, asit--baz veya endokrin baz veya endokrin bozuklukbozuklukVVüücut cut ııssııssıınnıın 32n 32ooC altC altıında nda oldumasoldumasııHipotansiyonHipotansiyonİİlalaçç entoksikasyonuentoksikasyonu ((öörn: rn: barbituratlarbarbituratlar))ZehirlenmelerZehirlenmelerNNööromromüüsksküülerler blok yapan ajanlarblok yapan ajanlar


Komanın geri dönüşlü nedenleri

LockedLocked--in in sendromusendromu

HiperkalsemiHiperkalsemi

Besin Besin zehirlenmesizehirlenmesi

BretilyumBretilyumÜÜremiremi

GuillaineGuillaine BarreBarreSendromuSendromu

AntikolinerjiklerAntikolinerjiklerHipoglisemiHipoglisemi

ŞŞokokTrisiklikTrisiklikantidepresanlarantidepresanlar

HiponatremiHiponatremi

HipotermiHipotermiKas gevKas gevşşeticilereticilerHiperglisemi/Hiperglisemi/ketoketoasidozasidoz

Beyin sapBeyin sapııansefalitiansefaliti

IV IV anestezikleranesteziklerAdrenal Adrenal YetmezlikYetmezlik

DiDiğğer Nedenlerer NedenlerİİlalaççlarlarMetabolikMetabolik ve ve EndokrinEndokrin


YaYaşşa Ga Gööre Bekleme Sre Bekleme Süüresiresi

YD YD -- 2 ay; 48 saat2 ay; 48 saat2 ay 2 ay -- 1 ya1 yaşş; 24 saat; 24 saat1 ya1 yaşş –– 18 ya18 yaşş; 12 saat; 12 saatEriErişşkin kin ÜÜlkelere glkelere gööre dere değğiişşkenken


Beyin ölümünün klinik tanısı

Koma ve yanKoma ve yanııtstsıızlzlııkk

SerebralSerebral yanyanııtstsıızlzlıık ( k ( SpontanSpontan / Uyaran )/ Uyaran )

DeserebreDeserebre, , dekortikedekortike postpostüürrüü ( ( -- ))

SpinalSpinal kordkord refleksleri (primitif R. refleksleri (primitif R. ±±))

Beyin sapBeyin sapıı fonksiyonlarfonksiyonlarıınnıın kaybn kaybıı


AAğğrrııllıı uyarana yanuyarana yanııttDekortike Postur: Hemisferik/Diensefalik

Deserebre Postur: mezansefalon/üst pons


Beyin Beyin ööllüümmüünde reflekslernde refleksler

TendonTendon refleksleri refleksleri segmentalsegmental spinalspinal

reflekslerdirreflekslerdir

Beyin Beyin ööllüümmüünde nde spinalspinal şşok dok dööneminde neminde

arefleksiarefleksi olabilirolabilir


Beyin Beyin ööllüümmüünde reflekslernde refleksler

Bir sBir süüre sonra lezyon dre sonra lezyon düüzeyi altzeyi altıında nda spinalspinal kordkord canlcanlııllığıığına bana bağğllıı anormal anormal refleksler grefleksler göörrüülebilirlebilir

EkstremitelerdekiEkstremitelerdeki refleks refleks paternininpaternininbeyin beyin ööllüümmüünde nde prognostikprognostik dedeğğeri eri yokturyoktur


Beyin sapı fonksiyon kaybı

Beyin SapBeyin Sapıı ((MezensefalonMezensefalon, , PonsPons, , MedullaMedulla oblangataoblangata))

Refleks yollarRefleks yollarıınnıın in işşlevleri delevleri değğerlendirilir.erlendirilir.



PupillerinPupillerin bbüüyyüüklklüüğğüü ve ve ışığışığa reaksiyonua reaksiyonu

GGööz hareketleriz hareketleri

OkOküülosefaliklosefalik refleksrefleks

OkOküülovestibulerlovestibuler refleksrefleks



FasiyalFasiyal duyuduyu ve motor ve motor yanyanııtlartlarııKornea refleksiKornea refleksiÇÇene refleksiene refleksiAAğğrrııllıı uyaruyarıı ile ile ““yyüüz z buruburuşşturmaturma””nnıınndedeğğerlendirilmesierlendirilmesi

ÖÖğğüürme ve rme ve ööksksüürme refleksirme refleksi

ApneApne testitesti


Pupiller

2. ve 3. kafa 2. ve 3. kafa ççiftleriiftleri

Parlak Parlak ışığışığa yana yanııtstsıız, fiks, z, fiks, dilatedilate ( 4 ( 4 -- 9 9 mm )mm )

YanlYanlışış dedeğğerlendirmeerlendirmeİİlalaçç zehirlenmesi (narkotikler)zehirlenmesi (narkotikler)CPR sonrasCPR sonrasıı (adrenalin (adrenalin -- atropin)atropin)AAğığır yr yüüz yaralanmalarz yaralanmalarıı


Göz hareketleri

Okülosefalik refleks

Servikal travmada yapılmaz ( 2238 nolu kanun )Başın orta hattan 90o vertikal ve horizontal

hareketi ile

Normal

Beyin Ölümü

Gözler, baş hareketinin tersi yönünde hareket eder.

Gözler, orbitada hareketsiz kalır



Göz hareketleri

Okülovestibüler refleks – Kalorik test

3, 6 ve 8. kraniyal sinirler değerlendirilir.

Kulak zarı sağlam ve dış kulak yolu tıkalıolmamalıdır.


Kalorik test: buzlu su (10 – 100cc)

Her bir kulak 50 ml buzlu suyla yıkanır.Buzlu su sonrası 1 dk beklenmelidir.Diğer kulak için 5 dk beklenmelidir.


Göz hareketleri

Okülovestibüler refleks – Kalorik test

Normal

Beyin Ölümü

Gözler, yıkanan tarafa doğru deviye olur.

Gözler, orbitada hareketsiz kalır.


Fasyal duyu ve motor yanıtları

Kornea refleksi ( Kornea refleksi ( -- ))

ÇÇene refleksi ( ene refleksi ( -- ))

YYüüz buruz buruşşturma ( turma ( -- ))


Öğürme ve öksürme refleksi

Posterior farenks uyarımına öğürme yanıtı elde edilmez

Trakeal aspirasyon işlemine öksürük yanıtı elde edilmez


Atropin testi

2 mg Atropin enjeksiyonu

TAŞİKARDİ

Beyin Beyin ööllüümmüünde gnde göörrüülmezlmez


Apne testi

En En öönemli beyin sapnemli beyin sapıı refleksi : refleksi : solunumsolunumTest iTest iççin in öön kon koşşullarullar ;;

VVüücut cut ııssııssıı normale yaknormale yakıın olmaln olmalııSistolikSistolik kan baskan basııncncıı > 90 > 90 mmHgmmHg olmalolmalııHipovolemikHipovolemik olmamalolmamalııPCO2 ve PO2 dePCO2 ve PO2 değğerleri normal olmalerleri normal olmalıı

PCO2; 30 PCO2; 30 -- 40 mmHg40 mmHgPO2 > 200 mmHg (10PO2 > 200 mmHg (10--30 dk30 dk;; %100 O2 )%100 O2 )


Apne testinde karşılaşılan problemler

Gerekli Gerekli öön kon koşşullarullarıın san sağğlanmaslanmasıında zorluknda zorluk

ApneApne testi stesti sıırasrasıında nda hipoksihipoksi, hipotansiyon, , hipotansiyon,

aritmi geliaritmi gelişşimiimi

Daha Daha öönceden akcinceden akciğğer problemi olmaser problemi olmasıı**HipoksiHipoksi*Kronik *Kronik hiperkapnihiperkapni


Apne testi algoritması

Gerekli ön koşulları sağla Mekanik ventilatörden ayırGerekli ön koşulları sağla Mekanik ventilatörden ayır



Gerekli ön koşulları sağla Mekanik ventilatörden ayır

Karina üzerine O2 kanülüyerleştir (%100 O2 ve 6lt/dk)

8 dakika süresince solunumu gözle







Solunum Var







APNE

Hipotansiyon Desatürasyon

Kardiyak Aritmi YOKYOK

PCO2 > 60







APNE

Hipotansiyon Desatürasyon

Kardiyak Aritmi YOK


PCO2 < 60






APNEHipotansiyon Desatürasyon

Kardiyak Aritmi VAR


PCO2 < 60






APNEHipotansiyon Desatürasyon

Kardiyak Aritmi VAR

PCO2 > 60



Apne testi komplikasyonları

HipotansiyonHipotansiyonAsidozAsidozKardiakKardiak aritmiaritmiHipoksemiHipoksemi


Beyin Beyin ÖÖllüümmüü Destekleyici TestlerDestekleyici Testler

TranskranialTranskranial DopplerDoppler UltrasonografiUltrasonografiEEGEEGBT BT AnjiografiAnjiografi / MRA/ MRASerebralSerebral anjiografianjiografiSPECTSPECTDuysal uyarDuysal uyarıılmlmışış potansiyeller potansiyeller


Destekleyici TestlerDestekleyici Testler

YD YD -- 2 ay; 2 test2 ay; 2 test

2 ay 2 ay -- 1 ya1 yaşş; 1 test; 1 test

1 ya1 yaşş –– 18 ya18 yaşş; ; ÜÜlkelere glkelere gööre dere değğiişşkenken

EriErişşkin kin ÜÜlkelere glkelere gööre dere değğiişşkenken


Destekleyici testlerin yapDestekleyici testlerin yapıılmaslmasıı zorunlu zorunlu durumlardurumlar

GGööz, kulak, akciz, kulak, akciğğer hasarer hasarıına bana bağğllıı klinik klinik bakbakıınnıın tam yapn tam yapıılamadlamadığıığı durumlar durumlar (ciddi (ciddi fasyalfasyal travma, travma, pupilpupil deformitesideformitesi))

SedatifSedatif ilailaçç, , aminoglikosidaminoglikosid,,antikolinerjikantikolinerjik, , antiepileptikantiepileptik, , kemoterapatikkemoterapatik veya veya nnööromuskulerromuskuler blokerbloker ilailaççlarlarıın n toksiktoksikddüüzeyizeyi


Destekleyici testlerin yapDestekleyici testlerin yapıılmaslmasıı zorunlu zorunlu durumlardurumlar

UykuUyku--apneapne veya veya şşiddetli akciiddetli akciğğer er hastalhastalığıığına bana bağğllıı kronik CO2 kronik CO2 retansiyonuretansiyonu

Organ naklinin hOrgan naklinin hıızlandzlandıırrıılmaslmasıı amacamacıı ileile

MedikolegalMedikolegal olarak objektif dayanak iolarak objektif dayanak iççinin


TCD: beyin ölümüKlinik Klinik şşüüphe veya uyumsuz bulgular varsa phe veya uyumsuz bulgular varsa gerekirgerekirAnjiyografiye gAnjiyografiye gööre daha kolayre daha kolayEEGEEG’’ye gye gööre YBre YBÜÜ artefaktartefaktıı daha azdaha azMultiplMultipl damardan kaydamardan kayııt gereklit gerekli30 dakika 30 dakika monitorizasyonmonitorizasyon ööneriliyorneriliyorBeyin Beyin ööllüümmüü riski olan kiriski olan kişşilerde bazal tetkik ilerde bazal tetkik olmasolmasıı öönemlinemli


TCD: beyin ölümü

Diastolik akım kaybı Diastolik ters akım

Ters akım

Diastolik akım kaybı


MRA


DSA


PET


Teşekkürler...

Documents

İNME BEYİN ÖLÜMÜ - file.toraks.org.trfile.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/merkezi-kurslar-2009... · Nonkonvulsif Status Epileptikus ... 24 st içinde verilen DNR order’ı