BEYİN ÖLÜMÜVE TANI KRİTERLERİ

Doç. Dr. Şule AKIN

Başkent Üniversitesi Tıp FakültesiAnesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

TANIMKlinik

Tüm beyin fonksiyonlarının irreversibl kaybı

Fizyopatolojik

3

BEYİN ÖLÜMÜ TANISI NEDEN GEREKLİDİR?

Yoğun bakım hizmetleri kısıtlı ve pahalı

Organ transplantasyonu için potansiyel donör adayları

DÜNYA STANDARTI

Her ventilatörlü yoğun bakım yatağı başına yılda ortalama

bir beyin ölümü bildirilmesi gerekmektedir. Bir yoğun bakım servisinde kadavra donör tespiti ve donör

bakımı yapılabiliyor ise, bu durum, o yoğun bakım servisinin kaliteli hizmet verebilecek kapasitede olduğunun

en iyi göstergelerinden biridir.

TARİHÇE 1959 Dr. Mollaret Le Coma Depasse 1968 Harvard Üniversitesi 1976 Kraliyet Tıp kolejleri 1981 President’s komisyonu 1995 Nöroloji akademisi 2005 Beyin ölümü kılavuzuTürkiye’deki gelişmeler 1979 Transplantasyon kanunu 1993 Organ nakil merkezleri yönetmeliği 2000 Organ ve doku nakli hizmetleri yönetmeliği 2005 Organ ve doku nakli hizmetleri yönetmeliği

6

TÜRKİYE’DE; 2238 nolu kanun

Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetler Genel Müdürlüğü

tarafından 30.01.2001 tarihli ve 950 sayılı onay ile

Beyin ölümü kriterleri

Hekim kurulu:Kardiyoloji

Nöroloji

Beyin Cerrahisi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon

ETİYOLOJİ Ağır kafa travmaları (En sık)

Anevrizmal subaraknoid hemorajiler

İntraserebral hemorajiler

Beyin ödemi ve herniasyon

Uzamış KPR

Asfiksi

BEYİN ÖLÜMÜNDE GÜNÜMÜZ KONSENSUSU

Serebral Fonksiyonun Olmaması

Beyinsapı Fonksiyonunun Olmaması

Apne

Serebral Korteks

Beyin Sapı RAES

BEYİN ÖLÜMÜNÜN MEKANİZMASI

İKB>OAB yaşamla

bağdaşmaz

11

BEYİN SAPI FONKSİYON KAYBI

Beyin Sapı

Mezensefalon Pons Medulla

Oblangata

REFLEKS YOLLARIN İŞLEVLERİ DEĞERLENDİRİLİR!

BEYİN ÖLÜMÜ - TANI

KLİNİK

DESTEKLEYİCİ TESTLER

KLİNİK TANI İÇİN ÖN KOŞULLAR Beyin hasarına yol açan nedenin belirlenmesi Komanın irreversibl olduğunun gösterilmesi

- Santral vücut ısısı >32o C- İlaç veya besin zehirlenmesi olmamalı- Nöromusküler ileti sağlam olmalı- Ağır elektrolit, asit-baz ve bozukluklar olmamalı

KLİNİK TANIYI GÜÇLEŞTİREN DURUMLAR

Ağır yüz travmaları Varolan pupil anormallikleri Pupilleri etkileyen ilaçlar Kronik akciğer hastalıkları Hipotansiyon

BEYİN ÖLÜMÜNÜN KLİNİK BULGULARI

İrreversibl koma ve

yanıtsızlık

Beyin sapı reflekslerinin

olmaması

KOMA VE YANITSIZLIK

Serebral yanıtsızlık ( Spontan/Uyaran )

Deserebre, dekortike postürü ( - )

Spinal kord refleksleri (primitif refleksler) ( + )

17

BEYİN SAPI FONKSİYON KAYBI Pupillerin büyüklüğü ve ışığa reaksiyonu

Göz hareketleri

Okülosefalik refleks

Okülovestibuler refleks

Fasiyal duyu ve motor yanıtları

Kornea refleksi

Çene refleksi

Ağrılı uyarı ile ’’grimasing’’in değerlendirilmesi

Öğürme ve öksürme refleksi

Apne testi

18

PUPİLLER 2. ve 3. kafa çiftleri

Parlak ışığa yanıtsız, fiks, dilate ( 4-9 mm )

Yanlış değerlendirme

- İlaç zehirlenmesi ( narkotikler )

- KPR sonrası ( adrenalin – atropin)

- Ağır yüz yaralanmaları

PUPİL REFLEKSİ

20

GÖZ HAREKETLERİ

Okülosefalik refleks

Servikal travmada yapılmaz (2238 nolu kanun )

Başın, orta hattan 90 horizantal ve vertikal hareketi ile

Normal

Beyin Ölümü

Gözler, baş hareketinin tersi yönünde hareket eder

Gözler, orbitada hareketsiz kalır

GÖZ HAREKETLERİ

Okülo –Sefalik Yanıt

22

GÖZ HAREKETLERİ

Okülovestibüler refleks

3, 6 ve 8. kraniyal sinirler değerlendirilir Kulak zarı sağlam ve dış kulak yolu tıkalı olmamalıdır Her bir kulak 50 ml buzlu suyla yıkanır Buzlu su sonrası 1 dk beklenmelidir Diğer kulak için 5 dk beklenmelidir

Normal

Beyin Ölümü

Gözler, yıkanan tarafa doğru deviye olur

Gözler, orbitada hareketsiz kalır

SOĞUK SU

SOĞUK SU

Okülo-vestibüler Refleks

FASİYAL DUYU VE MOTOR YANITLARI - NORMAL

Korneal Refleks

Çene Refleksi Supraorbital veya Temporo-Mandibular basıya karşı

yüzde ekşime

BEYİN ÖLÜMÜNDE GÖRÜLMEZ

25

ÖĞÜRME VE ÖKSÜRME REFLEKSİ

Posterior farenks uyarımına öğürme yanıtı

Trakeal aspirasyon işlemine öksürük yanıtı

BEYİN ÖLÜMÜNDE GÖRÜLMEZ

26

APNE TESTİ En önemli beyin sapı refleksi Solunum kontrolü

Test için ön koşullar ; - Vücut ısısı normale yakın olmalı ( 36C) - Sistolik kan basıncı > 90 mmHg olmalı - Hipovolemik olmamalı - PCO2 ve PO2 değerleri normal olmalı * PCO2 ; 30 - 40 mmHg * PO2 > 200 mmHg ( 10-30 dk % 100 O2 )

27

APNE TESTİ ALGORİTMASI

Gerekli ön koşulları sağla Mekanik ventilatörden ayır

Karina üzerine O2 kanülü yerleştir (%100 O2 ve 6lt/dk)

8 dakika süresince solunumu gözle

Solunum var

APNE

Hipotansiyon Desatürasyon

Kardiyak Aritmi YOK

Hipotansiyon Desatürasyon

Kardiyak Aritmi VAR

PCO2 > 60

PCO2 < 60

PCO2 < 60

Gerekli ön koşulları sağla Mekanik ventilatörden ayır

DESTEKLEYİCİ TESTLER

KLİNİK BEYİN ÖLÜMÜ

TESTİ TEKRARLA

28

APNE TESTİNDE KARŞILAŞILAN PROBLEMLER

Gerekli ön koşulların sağlanmasında zorluk Apne testi sırasında hipoksi, hipotansiyon, aritmi gelişimi Daha önceden akciğer problemi olması - Hipoksi - Kronik hiperkapni

29

ATROPİN TESTİ

2 mg Atropin enjeksiyonu

TAŞİKARDİ

BEYİN ÖLÜMÜNDE GÖRÜLMEZ

30

BEYİN ÖLÜMÜ TANISINDA TARTIŞMALAR

Primer nedene yönelik şüphe

Apne testinin yapılamadığı durumlarda Ağır yüz travmaları

Komanın “reversibl” nedenleri düşünülüyorsa

Pupil anormalliklerinin önceden varlığı veya pupile etki eden ilaçların kullanımı Düşük kardiyak debi ve hipotansiyon

Destekleyici Testler

Zorunlu mu ? Hangi test ? Test sayısı ? Ne zaman ?

BEYİN ÖLÜMÜ TANISI İÇİN DESTEKLEYİCİ YÖNTEMLER

Elektroensefalografi (EEG) Beyin sapı uyarılmış potansiyelleri Bilgisayarlı tomografi Kontrast anjiyografi Manyetik rezonans Radyonükleid anjiyografi, sintigrafi Transkraniyal doppler ultrasonografi

DESTEKLEYİCİ TESTLEREEG

Normal Elektroserebral sessizlik

DESTEKLEYİCİ TESTLERTc-99 İzotop ile Beyin Görüntüleme

DESTEKLEYİCİ TESTLERSerebral Anjiyografi

Normal İntrakraniyal akım yok

DESTEKLEYİCİ TESTLERMR -Anjiyografi

DESTEKLEYİCİ TESTLERTranskraniyal Ultrasonografi

37

BEYİN ÖLÜMÜNDE GÖRÜLEBİLECEK DURUMLAR

Ekstremitelerin patolojik fleksiyon veya

ekstansiyon dışındaki spontan hareketleri

Terleme, kızarma, taşikardi

Farmakolojik destek olmaksızın normal kan basıncı veya

kan basıncında ani yükselme

Diabetes insipitusun olmaması

Derin tendon reflekslerinin, yüzeyel karın reflekslerinin,

triple fleksiyon yanıtının olması

Babinski refleksinin olması

38

BEYİN ÖLÜMÜ TANISINDA TARTIŞMALAR

İki Değerlendirme Arasındaki Süre Tayini

Klinik değerlendirme belli bir zaman aralığı ile 2 kez

Süre ; 2 Aya Kadar…………………48 Saat2 Ay – 1 Yaş…………………24 Saat1 -18 Yaş.....…………………2 Saat18 Yaş Üzeri.....……………2 -24 Saat

ÇOCUKLARDA BEYİN ÖLÜMÜ

Bir yaş altındaki çocuklarda destekleyici testler öneriliyor Yeni doğana ilk yedi günde beyin ölümü tanısı konulmuyor

AİLE İLE GÖRÜŞME “ BEYİN ÖLÜMÜ” yerine “ÖLDÜ” ifadesini kullanınız “YAŞAM DESTEĞİ” yerine“YAPAY VEYA MEKANİK

VENTİLASYON” ifadesini kullanınız Ölüm zamanı: Nörolojik belirleme anıdır

Ventilatörün kapanması DEĞİL Kalp atımının durması DEĞİL

“ORGAN BAĞIŞI İÇİN YAŞATILIYOR” ifadesini kullanmayınız Hasta hala yaşıyorsa aile ile görüşme yapmayınız

BÜTF UYGULAMALARI

Beyin ölümü klinik tanısı EEG Organ transplant koordinatörüne her beyin ölümü bildirilir Sintigrafi Organ bağışında donor bakımı