Inmunoterapia en Carcinoma Urotelial Respuesta duradera · Linfoma no Hodkin Páncreas Hígado Riñon 21,093 17,439 3,654. Mortalidad estimada en España para cáncer de vejiga1 1

Inmunoterapia en Carcinoma UrotelialRespuesta duradera

Dr. Daniel CastellanoOncología Médica. Unidad de Tumores Genito-UrinariosHospital Universitario 12 de Octubre.Prof. Asociado Univ. Complutense MadridI + 12 Research Institute

Incidencia estimada de cáncer de vejiga en España1

1. Galceran J et al. Clin Transl Oncol. 2017;19:799-825

Incidencia estimada de los tumores más frecuentes en España en el año 2015 (ambos sexos)

Estimación de nuevos casos (miles)

0 10000 20000 30000 40000 50000

Colorrecto

Próstata

Pulmón

Mama

Vejiga

Estómago

Linfoma no Hodkin

Páncreas

Hígado

Riñon

21,093

17,439 3,654

Mortalidad estimada en España para cáncer de vejiga1

1. Instituto de Salud Carlos III. Área de Epidemiología ambiental y Cáncer. Centro Nacional de Epidemiología. 2014.

Mortalidad estimada por tipo de tumor (10 tumores más frecuentes) en España para el año 2014

Estimación de nuevos casos (miles)

0 10000 20000 30000

pulmón

Colorrectal

Páncreas

Mama

Próstata

Estómago

Hígado

Vejiga

Leucemia

Riñón

4,795

Bellmunt et al. Ann Oncol 2014;25 Suppl 3:iii40–8

Patients with poor comorbid status or impaired renal

function ‘unfit’

Management of

metastatic disease

PS ≤2 plus

poor renal function

Carboplatin-based regimens or single-

agents: taxane, gemcitabine

Cisplatin-based

combination chemotherapy

(e.g. MVAC, GC, HDMVAC, PCG)

Clinical trial

Best supportive care

Progression <12 months

Second-line chemotherapy

1.Vinflunine

2.Taxane-based

3.Clinical trial

Progression >12 months

1. Platinum-based rechallenge

First line

• FIT → CISPLATIN-based combination

• UNFIT → CARBOPLATIN-based regimen

Subsequent lines

• Vinflunine

• Taxane-based

• Platinum rechallenge

Immunotherapy: Why Bladder

Figure: Somatic mutation frequencies observed in exomes from 3,083 tumor-normal pairs

Nature 499, 214–218 (11 July 2013)

Bladder tumors along with other malignancies such as lung and melanoma display a high number of somatic mutations rendering these tumors more immunogenic

Mutational Burden (13,8 mut./Mb)

So

ma

tic m

uta

tio

n b

urd

en

(mu

t/M

b)

1

5

10

50

100

200

300

500G

erm

cell

tum

our

Soft-t

issue s

arc

om

a

Pro

sta

te c

ancer

Thyro

id c

ancer

Bili

ary

ca

nce

r

Ovarian c

ancer

Re

nal cell

ca

rcin

om

a

Pancre

atic c

ancer

Bre

ast

carc

inom

a

Head a

nd n

eck

carc

inom

a

Glio

ma

Esophagogastr

ic

carc

inom

a

Endom

etr

ial cancer

No

n-s

mall-

cell

lung c

ancer

Co

lore

cta

l ca

nce

r

Mela

nom

a

Bla

dder

cancer

Alta carga mutacional en el cáncer de vejiga

Evolución de la terapia sistémica para cáncer urotelial

BLA, Biologics License Applicationhttp://www.accessdata.fda.gaov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm; http://www.ema.europa.eu/ema/1. Sternberg et al. Cancer 1989;64:2448–58; 2. McCaffrey et al. J Clin Oncol 1997;15:1853–73. von der Maase et al. J Clin Oncol 2005;23:4602–8; 4. Sternberg et al. J Clin Oncol 2001;19:2638–465. Vaughn et al. J Clin Oncol 2002;20:937–40; 6. Bellmunt et al. J Clin Oncol 2009;27:4454–617. Rosenberg et al. Lancet 2016;387:1909–20; 8. Balar et al. Lancet 2017;389:67–769. Sharma et al. Lancet Oncol 2017; doi: 10.1016/S1470-2045(17)30065-710. Bellmunt et al. N Engl J Med 2017; doi: 10.1056/NEJMoa161368311. Balar et al. J Clin Oncol 2017;35(suppl 6S):Abstract 284

FDA-Approved Checkpoint Inhibitors for UC

1. Atezolizumab [package insert]. July 2018. 2. Avelumab [package insert]. October 2017. 3. Durvalumab [package insert]. February 2018. 4. Nivolumab [package insert]. July 2018. 5. Pembrolizumab [package insert]. June 2018.

Agent Target Schedule FDA Approval Type by Setting

Post-Platinum Frontline Cisplatin Ineligible

Atezolizumab[1] PD-L1 Q3W Level 1 Accelerated

Avelumab[2] PD-L1 Q2W Accelerated --

Durvalumab[3] PD-L1 Q2W Accelerated --

Nivolumab[4] PD-1 Q4W Accelerated --

Pembrolizumab[5] PD-1 Q3W Level 1 Accelerated

IO therapy in Post-Platinum Urothelial Carcinoma

Atezolizumab. Evidencia estudio IMvigor210 Cohorte 2: Diseño del estudio1

1. Rosenberg et al. Lancet 2016;387:1909-20

Cohorte 2 (N=310)

tratados con platino

Atezolizumab

hasta pérdida de

beneficio clínico

UC localmente avanzado o

metastásico

Cohorte 1 (N=119)

1L no elegibles a

platino

Atezolizumab

hasta progresión

RECIST v1.1

OBJETIVOS CO-PRIMARIOS TRG (confirmada) por RECIST v1.1 por revisor central

TRG por RECIST modificado-immune por investigador

Atezolizumab. Con casi dos años de seguimiento la SG fue de 7,9 meses y el 37% de los pacientes estaban vivos al año1

1. Loriot et al. ESMO 2016

IMvigor210 Cohorte 2 (mediana de seguimiento de: 21,0 meses)

IC0/1

(n=210)

IC2/3

(n=100)

Todos los

pacientes

(N=310)

Mediana SG, meses

(IC 95%)

6.7

(5.4–8.0)

11.9

(9.0–NE)

7.9

(6.7–9.3)

Tasa SG 12-meses, %

(IC 95%)

31

(24–37)

50

(40–60)

37

(31–42)

Mediana SG = 7,9 meses

12 15 18 21963 240

100

SG

(%

)

80

60

40

20

0

Tiempo (meses)

Atezolizumab. Con casi dos años de seguimiento, la TRG fue del 16% y el 65% de los pacientes respondedores seguían en respuesta1

*Sin PE o fallecimiento. †Paciente fallecido (Patient is deceased (tiempo no incluido)

1. Loriot et al. ESMO 2016

IMvigor210 Cohorte 2 (mediana de seguimiento: 21,0 meses)

Todos

(N=310)

TRG

IC 95%

16%

(12, 20)

Tasa RC

IC 95%

6%

(4, 9)

Tiempo (meses)

RCRP

Primera RP/RCRespuesta mantenida*

Última dosisPE

Pacie

nte

sco

n R

C o

RP

co

mo

mejo

r

resp

uesta

12 14 18 22864 260 2 10 16 2420

††

††

††

La mediana de DoR aún no se había

alcanzado en todos los pacientes

El mantenimiento de la respuesta se

observó en 32 (65%) de 49 respondedores

Evidencia estudio IMvigor211; diseño del estudio1

ClinicalTrials.gov, NCT02302807. †Definido por el tiempo desde la quimioterapia previa <3 meses, ECOG PS >0 y hemoglobina <10 g/dL‡No se precisó confirmación de la respuesta para los objetivos secundarios de eficacia. Este análisis refiere respuestas exploratorias confirmadas

1. Powles et al. EACR-AACR-SIC Special Conference 2017

Factores de estratificación Objetivo primario Objetivos adicionales

Número de factores de riesgo† (0 vs 1/2/3) SG, valorada jerárquicamente en poblaciones

preespecificadas

RECIST v1.1 TRG, SLP y DoR‡, seguridad, PROs

(EORTC QLQ-C30)

Metástasis hepáticas (sí vs no)

Estado PD-L1 (0/1 vs 2/3)

Quimioterapia (vinflunina vs taxanos)

Chemotherapy(investigator’s choice)

▪ Vinflunine q3w

▪ Docetaxel q3w

▪ Paclitaxel q3w

Atezolizumab

1200 mg q3w

Criterios clave de eligibilidad*

CUm con progression durante o

después de quimioterapia

basada en platino

≤ 2 líineas previas de

tratamiento

Enfermedad medible por

RECIST v1.1

ECOG PS 0–1

Muestra evaluable para test de

PD-L1

Histología transicional como

componente primario

N=931

El protocolo no permite

cruzamientos

Progresión

por RECIST

v1.1

Pérdida de

beneficio

clínico

Seguimiento

de

supervivencia

R

1:1

NºPacientes en riesgo

20 4 8 10 12 14 16 18 20 22 246

Eventos/pacientes

Mediana SG(IC 95%)

Tasa SG a 12 m(IC 95%)

TECENTRIQ 72/116 11,1 m (8,6;15,5) 46% (37, 56)

Quimioterapia 88/118 10,6 m (8,4;12,2) 41% (32, 50)

HR= 0,87 (IC 95%: 0,63; 1,21)P=0,41

80

20

0

60

40

100

Superv

ivencia

glo

bal (%

)

Meses

TECENTRIQ®116 100 85 77 71 58 51 39 27 19 11 6 0

QUIMIOTERAPIA 118 100 91 82 71 61 47 32 24 15 9 5 1

ANÁLISIS SG: POBLACIÓN IC2/3

La población con CI 2/3 se analizó primero con una HR de la SG de 0,87 (IC 95%: 0,63; 1,21; mediana de SG de 11,1 meses vs. 10,6meses para atezoliumab y quimioterapia respectivamente). El valor p del test log-Rank estratificado fue de 0,41 y por lo tanto, los resultados se consideraron estadísticamente no significativos en esta población. 1.Ficha Técnica Tecentriq®

HR: Hazard Ratio; SG: Supervivencia global; IC: célula inmune1 Powles T et al. EAS 2017, IMvigor 211

Los resultados se consideraron estadísticamente no significativos en esta población. No se alcanzó el objetivo primario del estudio

IMvigor211: resultados1

Meses

Su

pe

rviv

en

cia

Glo

ba

l (

%)

80

20

0

20 4 8 10 12 14 16 18 20 22 246

60

40

100

HR= 0,85 (IC 95%: 0,73; 0,99)

P=0,038

IMvigor211: resultados población ITT1

*Los análisis primarios no alcanzaron el objetivo principal de SG en población IC 2/3 . En consecuencia los resultados de estos análisis se consideran

exploratoriosHR: Hazard Ratio; SG: Supervivencia global; IC: célula inmune; ITT: población por intención de tratar

1. Powles T et al. EAS 2017, IMvigor 211

Análisis SG: Población ITT

Eventos/

pacientes

Mediana SG

(IC 95%)

Tasa SG a 12 m

(IC 95%)

TECENTRIQ® 324/467 8,6 m (7,8;9,6) 39% (35, 44)

Quimioterapia 350/464 8,0 m (7,2;8,6) 32% (28, 37)

TECENTRIQ®467 405 327 280 245 201 177 138 90 59 34 13 1

Quimioterapia 464 397 330 268 219 175 140 99 60 42 17 7 1

Nº

Pacientes

en riesgo

*Los análisis primarios no alcanzaron el objetivo principal de SG en población IC 2/3 . En consecuencia los resultados de estos análisis se consideran exploratorios

DoR: duración de la respuesta; ITT: población por intención de tartar.

1. Powles T et al. EAS 2017, IMvigor 211

Respuesta poblacion ITT

Eventos/pacientes MDoR (IC 95%)

ATEZOLIZUMAB 23/62 21,7 m (13,0;21,7)

Quimioterapia 49/627,4 m

(6,1;10,3)

Pacientes

TECENTRIQ® 62 61 56 50 42 35 23 14 9 5 2 0

Quimioterapia 62 62 59 40 28 23 16 8 5 4 0 0

Re

sp

ue

sta

Ob

jeti

va

(%)

Meses

80

60

0

10 12 14 16 18 202 4 6 8 22

20

100

0

40

Atezolizumab ofrece respuestas duraderas en pacientes con TRO (RC, RP) alcanzando

una mediana de duración de la respuesta de 21,7 meses vs 7,4 con Quimioterapia

DoR en la población ITT

IMvigor211: Resultados población ITT1

KEYNOTE-045: Study Design

▪ International, randomized, open-label phase III study

▪ Primary endpoints: OS, PFS

▪ Secondary endpoints: ORR, DoR, safety

Bellmunt J, et al. N Engl J Med. 2017;376:1015-1026.

Adult patients with predominantly transitional cell UC of the renal pelvis, ureter, bladder, or urethra;

PD after 1-2 lines of platinum-based CT or recurrence < 12 mos

after perioperative platinum-based CT; ECOG PS 0-2

(N = 542)

Treatment continued for 2 yrs or until PD,

unacceptable toxicity, or withdrawal of

consent

Pembrolizumab 200 mg IV Q3W

(n = 270)

Paclitaxel 175 mg/m2 IV Q3W or Docetaxel 75 mg/m2 IV Q3W orVinflunine 320 mg/m2 IV Q3W

(n = 272)

Stratified by ECOG PS (0/1 vs 2), Hg (< 10 vs ≥ 10 g/dL), liver

mets (yes vs no), and time since last CT (< vs ≥ 3 mos)

Pembrolizumab

Chemotherapy

KEYNOTE-045: OS

270 194 147 116 98 67 23

272 171 109 73 58 35 13

44.4%30.3% 33.2%

19.7%

Median OS, Mos (95% CI)10.3 (8.0-12.3)

7.4 (6.3-8.3)

0 4 8 12 16 20 24 28 320

20

40

60

80O

S (%

)

Mos

100

Patients at Risk, n

de Wit R, et al. ESMO 2017. Abstract LBA37_PR.

Data cutoff: May 19, 2017

HR: 0.70 (0.57-0.86; P = .0003)

Pembrolizumab

Chemotherapy

Median PFS, Mos (95% CI)2.1 (2.0-2.2)3.3 (2.4-3.5)

KEYNOTE-045: PFS

270 86 61 44 39 24 6

272 93 39 19 12 7 2

PFS

(%

)

MosPatients at Risk, n

17.8%9.3% 15.3%

4.8%

0 4

60

80

8 12 16 20 24 280

20

40

100


Data cutoff: May 19, 2017

HR: 0.96 (0.79-1.16; P = .32)

KEYNOTE-045: ORR


21.1%

11.0%

PRCR

7.8%

13.3%

Pembrolizumab(n = 270)

Chemotherapy(n = 272)

2.9%

8.1%

OR

R (

%, 9

5%

CI)

All Patients

20.3%

6.7%

6.8%

13.5%

Pembrolizumab(n = 74)

Chemotherapy(n = 90)

2.2%

4.4%

OR

R (

%, 9

5%

CI)

PD-L1 Positive (CPS ≥ 10)

0

5

10

15

20

25

30

35

0

5

10

15

20

25

30

35

Post-Platinum Urothelial Carcinoma: ORR

CT: ~ 10%

1. Powles T, et al. Lancet. 2018;391:748-757. 2. Apolo AB, et al. J Clin Oncol. 2017;35:2117-2124. 3. Powles T, et al. JAMA Oncol. 2017;3:e172411. 4. Sharma P, et al. Lancet Oncol. 2017;18:312-322.5. Bellmunt J, et al. N Engl J Med. 2017;376:1015-1026.

Atezolizumab[1]

OR

R (

%, 9

5%

CI)

Data from separate studies. Not head-to-head comparisons.

13.4 18.2 17.8 19.6 21.10

10

20

30

40

50

60

70

Pembrolizumab[5]Nivolumab[4]Durvalumab[3]Avelumab[2]

Frontline Checkpoint Inhibition in Cisplatin Ineligible UC: Updates from Single-Arm Trials

Pembrolizumab (n = 370)KEYNOTE-52[1]

Atezolizumab (n = 119)IMvigor 210 Cohort 1[2]

Median follow up, mos 11.5 29

ORR, % 29 24

Median OS, mos 11.5 16.3

12 month OS, % 48 58

Pembrolizumab OS Atezolizumab OS100

80

60

40

20

00 4 8 12 16 20 24


370

28 32

283 223 173 147 86 38 11 11

OS

(%)

100

80

60

40

20

00 4 8 12 16 20 24


370

28 32

283 223 173 147 86 38 11 11O

S (%

)

36

1-yr OS: 58% (95% CI: 49-67)

2-yr OS: 41% (95% CI: 32-50)

Median OS: 16.3 mo (95% CI: 10.4-24.5)

1. Vuky J, et al. ASCO 2018. Abstract 4524. 2. Balar AV, et al. ASCO 2018. Abstract 4523.

IMvigor210 Cohort 1: study design

Primary endpoint

• Confirmed ORR: RECIST v1.1 (per central IRF)

Key secondary endpoints

• DOR, PFS, OS, safety

IRF, independent review facility. ClinicalTrials.gov ID: NCT02108652. aPD-L1 prospectively assessed by a central laboratory, with patients and investigators blindedbCockcroft-Gault formula

Balar et al. Lancet 2017;389:67–76

Cohort 2 (N=310):

Platinum-treated mUC

Atezolizumab 1,200mg IV q3w

until loss of clinical benefit

Cohort 1 (N=119):

1L cisplatin ineligible

Atezolizumab 1,200mg IV q3w

until RECIST v1.1 progression• Inoperable locally advanced or

metastatic urothelial carcinoma

• Predominantly UC histology

• Tumour tissue evaluable for

PD-L1 testinga

IMvigor210 Cohort 1: efficacyOverall survival (median and landmark 12-month OS)

Data cut-off: 4 July 2016

Balar et al. Lancet 2017;389:67–76

00

20

40

60

80

100

4 8 12

Time (months)

Overa

ll s

urv

ival (%

)

16 20 24

Subgroup Median OS (95% Cl) 12-month OS (95% Cl)

All (N=119) 15.9 months (10.4, NE) 57% (48–66)

IC0/1 (n=87) 19.1 months (9.8, NE) 59% (48–70)

IC2/3 (n=32) 12.3 months (6.0, NE) 52% (35–70)

Number at risk

All patients 310 265 203 176 146 126 110 99 91 79 70 23 2

Baseline 08/2014

PS 1

Back pain

PR 11/2014

PS 0PR 01/2015 CR 03/2015

Hospital 12 de Octubre: IMvigor 210 STUDY

MB: 62-year-old male with Stage IV TCC and extensive RP lymph node mts

after adjuvant GC, paclitaxel-carbo, vinflunine, gemcitabine alone and

anthracycline based-CT.

Atezolizumab 1.200mg q3w initiated on study on September 2014

(> 60 cycles)

Excellent tolerance

Adverse events: G1 flu-like syndrome, and G1-2 asthenia.

26 de Septiembre 2017

KEYNOTE-052

75-year-old male with upper tract UCC and bone, liver and LN mts after

nephroureterectomy + lymphadenectomy

Hospital 12 de Octubre: KEYNOTE-052

Pembrolizumab 200mg q3w initiated on study on September 2015

Baseline 09/2015

PS 2

Cis-inelegible

CR 09/2016

PS 0

24 cycles

Excellent

tolerance

Caso clínico 2

First-line Therapy for Metastatic UC: What We Know

▪ Chemotherapy is active in this space

▪ Cisplatin-eligible patients should get cisplatin-based chemotherapy

▪ FDA and EMA warn of decreased survival with first-line atezolizumab or pembrolizumab in cisplatin-ineligible patients with low PD-L1, as assessed by an appropriate companion diagnostic test

▪ FDA Alert about the PDL-1 low status had decreased survival compared to patients who received platinum-based chemotherapy. (5-18-2018)

‒ Access to such diagnostic tests is variable, limited at many institutions

Ensayos de Primera Línea en curso

IMvigor130 (NCT02807636)

• 1L cisplatin-ineligible, locally

advanced/metastatic• ECOG PS ≤2

N = 1200

Co-primary endpoints: PFS and OS

DANUBE (NCT02516241)

• 1L unresectable stage IV• Eligible / ineligible for

cisplatin-based chemotherapyN = 1004

Primary endpoint: OS

KEYNOTE-361 (NCT02853305)

• 1L unresectable or metastatic

• ECOG PS ≤2N = 990

Co-primary endpoints: PFS and OS

R

R

R

Atezolizumab

Platinum based chemo +

atezolizumab

Cisplatin + gemcitabine or

carboplatin + gemcitabine

Durvalumab + tremelimumab

Durvalumab

Cisplatin + gemcitabine orcarboplatin + gemcitabine

Pembrolizumab + cisplatin/gemcitabine or

Pembrolizumab + carboplatin/gemcitabine

Pembrolizumab

Cisplatin + gemcitabine orcarboplatin + gemcitabine

Ensayos de Primera Línea en curso

R

CHECKMATE 901 (NCT03036098)

• Metastatic urothelial cancer

• Unfit or fit patients

• No chemotherapy in metastatic setting

N = 897

• Metastatic urothelial cancer

• CR, PR, SD upon 4-6 platinum-based

chemotherapyN = 668

Primary endpoint: OS; secondary endpoints: PFS, ORR, DOR, Safety

R

Nivolumab

Nivolumab + chemotherapy

SOC Platinum-based chemotherapy

Avelumab

SOC: BSC

Primary endpoint: OS and PFS in unfit patients; secondary endpoints: OS in all patients, ORR, safety

JAVELIN (NCT002603432)

Estimated completion: 2020

SOC, standard of care

Cisplatin-Based Neoadjuvant CT

1. Dash A, et al. Cancer. 2008;113:2471-2477. 2. Tully CM, et al. ASCO GU 2014. Abstract 355. 3. Anari F, et al. Eur Urol Oncol. 2018;1:54-60. 4. Iyer G, et al. J Clin Oncol. 2018;36:1949-1956.5. Blick C, et al. Cancer. 2012;118:3920-3927. 6. Plimack ER, et al. J Clin Oncol. 2014;32:1895-1901.7. Choueiri TK, et al. J Clin Oncol. 2014;32:1889-1894.

CharacteristicGem/Cis[1]

(n = 42)Gem/Cis[2]

(n = 154)

DD Gem/Cis[3]

(n = 31)

DD Gem/Cis[4]

(n = 46)

AMVAC[5]

(n = 80)AMVAC[6]

(n = 40)DD MVAC[7]

(n = 39)

Study typeRetrospectiv

eRetrospectiv

eProspective Prospective

Retrospective

Prospective Prospective

Cycles, n 4 4 3 6 3-4 3 4

Wks, n 12 12 6 12 6-8 6 8

pCR (pT0), % 26 21 32 15 43 38 26

PR (< pT2), % 36 46 45 57 ~ 61 53 49

Median days from CT start to surgery

138 120 65 ~ 114+ 75 68 ~ 98

Grade 3/4 AEs, % NR NR 35 37 27 18 10

Progression free at 2 yrs, %

64 ~ 68 ~ 68 ~ 76 65 78 ~ 47

Alive at 2 yrs,* % 73 ~ 75 ~ 77 ~ 87 77 83 ≤ 80

*vs 58% with cystectomy alone.

40% to 60% have significant residual bladder cancer (≥ T2) after neoadjuvant CT

CharacteristicAtezolizumab

(n = 68)[2]

Eligibility criteria T2-T4a; N0 only

Cisplatin eligible, % 0

Received neoadjuvant CT, % 0

Duration of neoadjuvant checkpoint inhibition

2 cycles (6 wks)

Safe Yes

Pathological CR (pT0), % 29

Available biomarker data Yes

Neoadjuvant Checkpoint Inhibition in Bladder Cancer: Early Results of Phase II Trials-Atezo (ABACUS)

1. Necchi A, et al. ASCO 2018. Abstract 4507. 2. Powles T, et al. ASCO 2018. Abstract 4506.

Encouraging results; long-term outcomes needed before clinical use

pT0 Rates With CT:

Gem/Cis,15% to 32%

DD MVAC,26% to 43%

CharacteristicPembrolizumab

(n = 43)[1]

Eligibility criteria T2-T3b; N1 allowed

Cisplatin eligible, % 100

Received neoadjuvant CT, % 12

Duration of neoadjuvant checkpoint inhibition

3 cycles (9 wks)

Safe Yes

Pathological CR (pT0), % 40

Available biomarker data Yes

Neoadjuvant Checkpoint Inhibition in Bladder Cancer: Early Results of Phase II Trials-Pembro (PURE-01)

1. Necchi A, et al. ASCO 2018. Abstract 4507. 2. Powles T, et al. ASCO 2018. Abstract 4506.

Encouraging results; long-term outcomes needed before clinical use

pT0 Rates With CT:

Gem/Cis,15% to 32%

DD MVAC,26% to 43%

Summary: Urothelial Carcinoma▪ Options of treatment 2018

*Consider testing for PD-L1 using the appropriate companion diagnosticand limiting treatment to those who are PD-L1 positive

Neoadjuvant Preferred Alternate

Cisplatin eligibleGemcitabine/cisplatin or

DD MVACCheckpoint inhibitor on a clinical trial

Cisplatin ineligibleUpfront surgery,

then consider adjuvant trialCheckpoint inhibitor on a clinical trial

First-line Metastatic Preferred Alternate

Cisplatin eligibleGemcitabine/cisplatin

(standard dosing)DD MVAC

Cisplatin ineligible Gemcitabine/carboplatin Atezolizumab or pembrolizumab*

Algorithm for first line/second line treatment for metastatic UC from

July 2018 – why did it change

Atezolizumab

Pembrolizumab

Atezolizumab

Pembrolizumab

Clinical Trial(IO combinatios,fgfr inh, parp

inh, TKIs)

Modified, T. Powles, ESMO 2018

Bladder Cancer: Spectrum of Disease

Localized: ~ 95%

NMIBC: 70%CIS, Ta, T1

MIBC: 30%T2-T4

Urology

Metastatic: ~ 5%

RadiationOncology

MedicalOncology

The Future

-Pathologist

-Radiologist

-Biologist

-Palliative care Unit

- Pain Unit

- Internist

Backup

Multidisciplinary Collaborative Approach to Patients With Bladder Cancer

▪ Offers most balanced and objective understanding of available options

▪ Provides best chance for cure

▪ Catalyzes patient engagement

▪ Improves quality of care


MedicalOncology

Localized: ~ 95% Metastatic: ~ 5%


MIBC: 30%T2-T4

Urology

The Past


MedicalOncology

Localized: ~ 95%


MIBC: 30%T2-T4

Urology

Metastatic: ~ 5%

The Present


Localized: ~ 95%


MIBC: 30%T2-T4

Urology

Metastatic: ~ 5%

RadiationOncology

MedicalOncology

The Present

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