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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE
INSTITUTO DE NUTRIÇÃO JOSUÉ DE CASTRO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO
Aléxia Vieira de Abreu Rodrigues
INSEGURANÇA ALIMENTAR E ADEQUAÇÃO DO GANHO DE PESO EM
GESTANTES DE RISCO ATENDIDAS EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
Rio de Janeiro Fevereiro, 2020
INSEGURANÇA ALIMENTAR E ADEQUAÇÃO DO GANHO DE PESO EM
GESTANTES DE RISCO ATENDIDAS EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
Aléxia Vieira de Abreu Rodrigues
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação
em Nutrição (PPGN), do Instituto de Nutrição Josué de
Castro da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como
parte dos requisitos necessários à obtenção do título de
mestre em Nutrição Humana.
Orientadora: Profª. Rosana Salles da Costa
Co-orientadora: Profª. Ana Lúcia Pires Augusto
Rio de Janeiro Fevereiro, 2020
INSEGURANÇA ALIMENTAR E ADEQUAÇÃO DO GANHO DE PESO EM
GESTANTES DE RISCO ATENDIDAS EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO.
Aléxia Vieira de Abreu Rodrigues
Dissertação submetida ao corpo docente do Programa de Pós-graduação em Nutrição
(PPGN), do Instituto de Nutrição Josué de Castro da Universidade Federal do Rio de
Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do grau de mestre em Nutrição
Humana.
Examinado por:
_______________________________________________ Professora Doutor a Dayana Farias Rodrigues
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
_______________________________________________
Professora Doutora Ana Beatriz Franco Sena Siqueira Universidade Federal Fluminense (UFF)
_______________________________________________ Professor Doutor Cristiano Siqueira Boccolini
Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz)
_______________________________________________
Professora Doutora Rosana Salles da Costa Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
Rio de Janeiro Fevereiro, 2020
LISTA DE ILUSTRAÇÕES E TABELAS
p.
Quadro 1: Diagnóstico nutricional de acordo com Índice de Massa Corporal
(IMC) pré-gestacional
22
Figura 1: Índice de desenvolminento humano municipal da região
metropolitana II do Rio de Janeiro, ano 2010.
33
Figura 2: Fluxograma de controle de gestantes 35
Figura 3: Determinantes hierárquicos do Ganho de peso gestacional (GPG) 41
Quadro 2: Recomendação de GPG total de acordo com o Índice de Massa
Corporal (IMC) pré-gestacional
37
Quadro 3: Classificação da (In)Segurança alimentar de acordo com a Escala
brasileira de insegurança alimentar (EBIA)
39
Figura 1
(artigo):
Modelo hierárquico dos determinantes do ganho de peso gestacional 60
Tabela 1
(artigo):
Características sociodemográficas e gestacionais das mulheres
atendidas em um Hospital Universitário na região metropolitana do
Rio de Janeiro
61
Tabela 2
(artigo):
Razão de risco relativo e intervalo de confiança da associação dos
níveis hierárquicos e adequação do ganho de peso gestacional total
de gestantes de uma Região Metropolitana do Rio de Janeiro
63
LISTA DE SIGLAS
CNS Conselho Nacional de Saúde
DMG Diabetes mellitus gestacional
DHAA Direito humano a alimentação adequada e saudável
EBIA Escala brasileira de insegurança alimentar
FAO Food and Agriculture Organization
FI Food insecurity
GISAN Grupo interdisciplinatr de estudos sobre segurança alimentar e nutricional
GPG Ganho de peso gestacional
GWG Gestational weight gain
HIV Vírus da imunodeficiência humana
HU Hospital Universitário
HUCFF Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
IA Insegurança alimentar
IMC Índice de massa corporal
IOM Institute of Medicine
IC Intervalo de confiança
LOSAN Lei orgânica de segurança alimentar e nutricional
NHANES National Health and Nutrition Examenation Survey
PNAD Pesquisa Nacional de Amostras de Domicílios
PNS Pesquisa Nacional de Saúde
PPGN Programa de pós-graduação em Nutrição
RRR Razão de risco relativo
SA Segurança alimentar
SAN Segurança alimentar e nutricional
SISNAC Sistema de informações sobre nascidos vivos
SISREG Sistema nacional de regulação
SISVAN Sistema de vigilância alimentar e nutricional
SUS Sistema único de saúde
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
UBS Unidade básica de saúde
UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro
USF Unidade de saúde da família
USDA United States Department of Agriculture
UH University Hospital
CI Confidence interval
DEDICATÓRIA
A minha avó Gleidse, por ser apoio fundamental na minha formação em tantos sentidos.
A minha avó Regina que do seu jeitinho incentiva a minha liberdade de ser quem sou.
A minha irmã Izabella, a quem tanto amo e compartilha comigo a vida.
A minha mãe Fabiane, que me deu a vida, o mundo e naturalmente a consciência da força
necessária no dia a dia na busca de nossos objetivos.
Todas elas mulheres que gestaram em seus ventres vidas, esperança, força, sonhos, amor. E
como mães são, abrigo, exemplo, conselho e luta.
Dedico enfim a todas as gestantes, mães e mulheres que compõem esse trabalho.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, pela Sua infinita bondade e cuida comigo.
A minha família e aos meus amigos, que durante essa fase tão intensa, estiveram
ao meu lado e, muitas vezes, foram compreensivos em tantas questões, inclusive em minhas
ausências.
Agradeço a minha orientadora professora Rosana Salles da Costa, pelo
acolhimento, por confiar em meu trabalho, por tanto conhecimento construído, pela
liberdade, ética e pela sua generosidade e tamanha compreensão.
A minha coorientadora professora Ana Lúcia Pires Augusto que acompanho desde
a graduação, pela sua confiança e por compartilhar tanto comigo. Construímos e crescemos
muito juntas. Obrigada, pois acreditou em minha capacidade, antes mesmo de mim.
A minhas companheiras de pesquisa, por tamanha partilha, escuta, acolhimento,
conselhos, empatia e companherismo. Formamos um belíssimo grupo no qual tenho alegria
de ser parte. Obrigada pela amizade de vocês meninas, Ana Alice Taborda, Camilla Cherol,
Juliana Lignani, Marina Antunes, Talita Domingos, Letícia Souza, Lívia Gomes, Poliana
Palmeira, Roberta Oliveira.
A todas as alunas que estiveram compartilhando o campo de pesquisa comigo,
como foi essencial ter vocês, em tantos sentidos. Como pude aprender com cada uma,
partilhamos muito trabalho, angústias, sonhos, expectativas, histórias, sorrisos, conquistas e
felicidade. Obrigada meninas, Bárbara Melo, Bianca Freitas, Julliana Cormack, Lezye
Veiga, Marcelly Cabral, Maria Paula Pettersen e Pamela Brito.
A todas as mulheres, gestantes e mães, que se diponibilizaram e participaram desta
pesquisa. E a todos os funcionários do serviço de pré-natal e maternidade, pelo
acolhimento, apoio e orientações. Obrigada.
APRESENTAÇÃO
O presente estudo é fruto do trabalho que desenvolvi como aluna do Mestrado do
Programa de Pós-graduação do Instituto de Nutrição Josué de Castro na Universidade
Federal do Rio de Janeiro. Minha trajetória nesta pesquisa se iniciou em 2017, ainda como
aluna de graduação da Faculdade de Nutrição Emília Jesus Ferreiro da Universidade
Federal Fluminense.
A oportunidade de conhecer o Grupo Interdisciplinar de Estudos Sobre Segurança
Alimentar e Nutricional (GISAN) e a professora Rosana Salles da Costa, veio mediante ao
convite da professora Ana Lúcia Pires Augusto, com quem na graduação desenvolvi
trabalhos de monitoria e iniciação científica, na temática da nutrição clínica infantil. A
monitoria foi a primeira experiência que despertou o meu interesse pela docência.
Ao ingressar no GISAN como aluna de iniciação científica, pude conhecer e
participar de algumas pesquisas desenvolvidas pelo grupo, elaborar trabalhos científicos,
participar de discussões científicas e de eventos abordando o tema “Insegurança
Alimentar”.
Com isso, pude participar na pesquisa denominada “Relação entre insegurança
alimentar e apoio social com os desfechos de gestação de risco” realizada entre gestantes de
risco atendidas em ambulatório de obstetrícia de um hospital universitário. Nesta pesquisa,
atuei diretamente na supervisão da coleta de dados, na orientação e treinamento de alunas
de iniciação científica, colaborei na organização e orientação da digitação de banco de
dados e na orientação e elaboração de resumos e trabalhos científicos.
Ao final de dois anos, surge esta dissertação que avaliou parte dos dados da pesquisa
maior, utilizando as informações das gestantes avaliadas na linha de base e ao final da
gestação. O interesse por esse tema surgiu mediante o impacto que a insegurança alimentar
pode causar sobre a saúde das mulheres especialmente em uma fase tão específica que é a
gestação. Apesar de escassos, estudos que abordaram este tema identificaram associações
da IA e o ganho de peso durante a gestação, o comprometimento da saúde e o maior risco
de complicações e desfechos gestacionais desfavoráveis.
A dissertação apresenta a contextualização do tema destacando principalmente o
efeito da insegurança alimentar ao longo da gestação, seguida dos objetivos do trabalho, da
sessão de métodos da pesquisa e os resultados (elaborados sobre a forma de artigo
científico) como produto final do meu trabalho nesta pesquisa.
Resumo da dissertação apresentada ao PPGN/UFRJ como parte dos requisitos
necessários para a obtenção do grau de mestre em Nutrição Humana.
INSEGURANÇA ALIMENTAR E ADEQUAÇÃO DO GANHO DE PESO EM
GESTANTES DE RISCO ATENDIDAS EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
Aléxia Vieira de Abreu Rodrigues
Fevereiro/2020
Orientadoras: Rosana Salles da Costa; Ana Lúcia Pires Augusto.
RESUMO
Introdução: O Ganho de peso gestacional (GPG) é um importante indicador do estado
nutricional durante a gestação. Quando inadequado, o GPG aumenta o risco de prejuizos a
saúde materno-infantil. Como determinates desta condição, fatores sociodemográficas
desfavoráveis como, menor escolaridade e renda, são descritos. Além desses, a insegurnça
alimentar (IA) domiciliar pode ser particulamente importante durante a gestação, dado que
a IA pode contribuir para desvios nutricionais, pela limitação ao acesso aos alimentos, em
uma fase de maior demanda de nutrientes propicia o adequado desenvolvimento e
crescimento fetal.
Objetivo: Verificar a associação entre a IA domiciliar e características sociodemográficas e
o GPG total de gestantes de risco.
Método:Tratra-se de estudo realizado com 169 mulheres em hospital universitário (HU) na
região metropolitana do Rio de Janeiro. A coleta de dados ocorreu por meio de entrevista na
1º consulta pré- natal no HU e após o parto. Na 1ª consulta, foram avaliadas informações
sociodemograficas, gestacionais e antropométricas (peso pré-gestacional e a estatura),
registrados no cartão das gestantes. Nesta etapa também foi aplicada a Escala Brasileira de
Insegurança Alimentar (EBIA) para medida de IA na gestação. Após o parto, foram
coletados dos prontúarios das mulheres os registros da idade gestacional no parto, o número
total de consultas pré-natal e o peso final da gestação. O GPG total foi verificado pela
diferença entre o peso medido na última consulta pré-natal (peso final) e peso pré-
gestacional. Para verificar a adequação do GPG foi considerada a recomendação do
Instituto de Medicina (IOM). Regressão logistica multinomial hierarquizada foi ajustada
para estimar o efeito da IA e demais covariáveis com o GPG, considerando 3 níveis..
Resultados: Quanto a inadequação do GPG, 27,8% (IC95%: 21,0-35,7) das mulheres
tiveram ganho insuficiente e o ganho excessivo foi observado em 47,9% (IC95%: 39,8-
56,1) das gestantes. Em relação as caracteristicas sociodemográficas e gestacionais foi
observada escolaridade elevada, 74,6% (IC95%: 67,3-80,6) das mulheres tinham entre 9 e
15 anos de estudo. Maior proporção de mulheres casadas (71,6%; IC95%: 64,2-78,0), com
idade inferior a 35 anos (72,5%; IC95%: 65,1-79,4) e cerca de 51% (IC95%: 43,3-58,4)
realizaram menos de seis consultas pré-natal. A exposição a IA leve durante a gestação foi
verificada em 44,2% das mulheres (IC95%: 36,7-52,0). No modelo final ajustado apenas a
escolaridade esteve associada positivamente ao menor risco de GPG insuficiente (p-
valor<0,05).
Conclusão: Desta forma, a escolaridade é um importante fator a ser considerando para
prevenção do risco de ganhos inadequados de GPG, mediante à medidas de aconselhamento
e orientação em saúde durante a atenção pré-natal.
Palavras chaves: Ganho de peso gestacional, Gravidez, Segurança alimentar e nutricional,
Determinantes sociais de saúde.
FOOD INSECURITY AND ADEQUACY OF GESTATIONAL WEIGHT GAIN IN
HIGH-RISK PREGNANCIES AT A UNIVERSITY HOSPITAL
Aléxia Vieira de Abreu Rodrigues
February/2020
Orientadors: Rosana Salles da Costa; Ana Lúcia Pires Augusto.
ABSTRACT
Introduction: Gestational weight gain (GWG) is an important indicator of nutritional status
during pregnancy. Inadequate GWG is associated with manternal and child adverse health
outcomes. As determinants of this condition, adverse sociodemographic factors such as
lower education and income are described. In addition to these, household food insecurity
(FI) can be particularly important during pregnancy, given that FI can contribute to
nutritional deviations, by limiting access to food, in a life period of greater demand for
nutrients for fetal development and growth.
Objective: Verify the association between household FI, sociodemographic characteristics
and total GPG of pregnant women at risk.
Method: This is a study carried out with 169 women in an university hospital (UH) in the
metropolitan region of Rio de Janeiro. Data collection occurred by interview at the first
prenatal consultation at the UH and after delivery. In the prenatal visit at the UH,
sociodemographic, gestational, were registered, and anthropometric information (pre-
gestational weight and height) collected on the pregnant woman’s card. At this stage,
Brazilian Food Insecurity Scale (EBIA) was applied to measure FI in pregnancy. After
childbirth, records of gestational age at childbirth, the total number of prenatal
consultations and the final weight of the pregnant women were collected from the medical
records of the women. Total GPG (kg) was verified by the difference between weight
measured at the last prenatal visit (final weight) and pre-pregnancy weight. To check the
adequacy of the GPG, the recommendation of the Institute of Medicine was considered.
Hierarchical multinomial logistic regression was adjusted to estimate the effect of AI and
other covariates with the GPG, considering 3 levels.
Results: About inadequacy GWG, 27.8% (95%CI: 21.0-35.7) of the women had insufficient
gain and the excessive gain was observed in and 47.9% (95%CI: 39.8-56.1) pregnant
women. Regarding sociodemographic and gestational characteristics, high schooling was
observed 74.6% (95%CI: 67.3-80.6) women had between 9 and 15 years of study. Greater
proportion of married women (71.6%; 95%CI: 64.2-78.0), age under 35 years (72.5%; 95%CI:
65.1-79.4) and about 51% (95%CI: 43.3-58.4) had less than six prenatal consultations.
Exposure to mild FI during pregnancy was seen in 44.2% (95%CI: 36.7-52.0) of women. In
the adjusted final model, only schooling was positively associated with a lower risk of
insufficient GPG (p-value <0.05).
Conclusion: In this way, we highlight education in this population, an important factor to
be considered for preventing the risk of inadequate gains of GPG, through measures of
counseling and guidance in health during prenatal care.
Keywords: Gestational weight gain, Pregnancy, Food and nutrition security, Social
determinants of health.
SUMÁRIO
p.
1. Introdução -------------------------------------------------------------------------------- 17
2. Referencial teórico --------------------------------------------------------------------- 19
2.1 Período gestacional ----------------------------------------------------------------- 19
2.2 Ganho de peso gestacional --------------------------------------------------------- 21
2.2.1 Estado nutricional pré-gestacional ----------------------------------------- 21
2.2.2 Fatores sociodemigráficos --------------------------------------------------- 24
2.2.3 Insegurança alimentar -------------------------------------------------------- 26
3. Objetivos ---------------------------------------------------------------------------------- 31
3.1 Objetivo geral ----------------------------------------------------------------------- 31
3.2 Objetivo específico ----------------------------------------------------------------- 31
4. Material e Método --------------------------------------------------------------------- 32
4.1 Desenho do estudo ------------------------------------------------------------------ 32
4.2 Local de estudo ---------------------------------------------------------------------- 32
4.3 População de estudo ---------------------------------------------------------------- 34
4.4 Coleta de dados ---------------------------------------------------------------------- 36
4.5 Análise de dados -------------------------------------------------------------------- 39
4.6 Considerações éticas --------------------------------------------------------------- 40
5. Resultados -------------------------------------------------------------------------------- 42
5.1 Resumo -------------------------------------------------------------------------------- 42
5.2 Introdução ----------------------------------------------------------------------------- 43
5.3 Método -------------------------------------------------------------------------------- 44
5.4 Resultados ---------------------------------------------------------------------------- 47
5.5 Discussão ----------------------------------------------------------------------------- 48
5.6 Conclusão ---------------------------------------------------------------------------- 53
5.7 Referências --------------------------------------------------------------------------- 54
6. Referências ------------------------------------------------------------------------------- 66
7. Anexos ------------------------------------------------------------------------------------- 75
7.1 Formulário de coleta de dados pré natal----------------------------------------- 75
7.2 Formulário de coleta de dados pós-parto------------------------------------------ 86
17
1. INTRODUÇÃO
A gestação é um período que compreende adaptações fisiológicas necessárias para
proporcionar condições favoráveis ao crescimento e desenvolvimento adequados do feto
(MEIRELES, 2015; SANTOS, 2014). Portanto, trata-se de período de rápidas
modificações, influenciadas por fatores que podem contribuir para a incidência ou
agravamento de riscos gestacionais (VERSIANI, 2012). Dentre essas modificações o ganho
de peso gestacional (GPG) é esperado (CARVALHÃES, 2013; MAGALHÃES, 2015).
Todavia inadequações do ganho de peso durante a gestação incluem prejuizos a saúde
materno-infantil (SANTOS, 2019, ZHAO, 2017), podendo contribuir substancialmente para
defechos gestacionais desfavoráveis (YANG, 2017).
Neste sentido, é importante a identificação de características associadas ao GPG. Os
ambientes físico e social representam importantes fatores na determinação da saúde
materna (HOLOWKO, 2013). Condições sociodemográficas desfavoráveis influenciam
resultados adversos na gravidez, pois podem contribuir para piores comportamentos
relacionados a saúde, como tabagismo e consumo de dieta de baixa qualidade. Ressalta-se,
no entanto que algumas dessas relações não estão bem estabeleciadas (O’BRIEN, 2018).
Dentre a investigação de determinantes sociais da saúde da população a Insegurança
Alimentar (IA) é um relevante fator a ser considerado (MARANO, 2012). Moafi e
colaboradores (2018) descreveram o comprometimento da percepção de saúde física,
mental e emocional de gestantes, assim como prejuízos na interação social e vitalidade, que
se relacionaram com a IA reduzindo a qualidade de vida. Sendo assim mulheres expostas a
IA podem enfrentar desafios adicionais quanto às condições de sua saúde durante a
gestação (LARAIA, 2006).
O GPG inadequado em gestantes tem sido associado à IA (IRVES, 2011). Laraia e
colaboradores (2010) apontaram associação de indicadores metabólicos de saúde, como
obesidade pré-gestacional, maior ganho de peso durante a gestação, complicações como
doença hipertensiva específica da gestação (DHEG), anemia e diabetes mellitus gestacional
(DMG) com a IA. No estudo de Morais e colaboradores (2018), o ganho de peso excessivo
durante a gestação também foi associado à DMG, além dos distúrbios hipertensivos na
gestação, da depressão pós-parto, da prematuridade, dos defeitos congênitos, da
macrossomia fetal, do baixo peso ao nascer e da obesidade materna e infantil.
18
A IA é caracterizada pelo acesso reduzido aos alimentos em quantidade e qualidade
satisfatórias pelas famílias, comprometendo a capacidade de consumo em níveis aceitáveis,
determinada principalmente pela pobreza e desigualdades sociais (SALLES-COSTA, 2008;
MALUF & REIS, 2013). Ocorre nas famílias de modo progressivo, desde a preocupação
com a disponibilidade futura de alimentos até a ocorrência da fome (BURLANDY, 2007;
SEGALL-CORREA, 2011). Trata-se de um fenômeno complexo relacionado com aspectos
sociais e culturais, como também a características estruturais e econômicas da sociedade
(SOUZA, 2016). Fatores como a renda, a falta de saneamento básico, a escolaridade, a
quantidade de membros no domicílio, o acesso precário à educação podem se associar a IA
e contribuir para o comprometimento da qualidade de vida de uma população (OLIVEIRA,
2017).
A exposição a IA também tem sido associada a adversas condições de saúde como a
ocorrência de doenças crônicas e sintomas depressivos (SANTOS, 2018), sendo os grupos
mais vulneráveis como, crianças, idosos e gestantes, mais suscetíveis aos agravos deste
desfecho (SALLES-COSTA, 2012). A IA pode ser particularmente importante quando
incide em domicílios com mulheres (LARAIA, 2010), sobretudo em mulheres em idade
fértil, que podem sofrer consequências de saúde pela limitação ao acesso a alimentos em
quantidade e qualidade suficientes. (LARAIA, 2006). A dependência econômica a qual,
gestantes expostas a IA podem estar submetidas atinge a quantidade de alimentos
consumidos e também a qualidades dos mesmos, contribuindo para o consumo de
alimentos de baixo custo, processados e altamente calóricos. Ao longo do tempo esse
padrão de consumo pode incidir no ganho de peso gestacional (LARAIA, 2015).
Neste sentido consideramos a hipótese que a exposição a IA docimiciliar, durante a
gestação, bem como condições sociodemográficas desfavoráveis, podem estabelecer
relação com o GPG, pela limitação no acesso a alimentos em quantidade e qualidades
suficientes favorecendo o GPG inadequado. Ademais a escassez de estudos que tenham
avaliado a IA e o ganho de peso durante a gravidez reforça a importância realização deste
trabalho no intuito de explorar tais associações.
19
2. REFERENCIAL TEÓRICO
2.1. Período gestacional
A gestação é um período de importantes mudanças na saúde da mulher, de ordens
diversas: biológica, somática, psicológica e social (PICCININI, 2008). Neste período
ocorrem adaptações fisiológicas, metabólicas e nutricionais (FORTE, 2015) e todas essas
alterações promovem o aumento das necessidades energéticas, corroborando a importância
do equilíbrio nutricional tanto para a saúde da mãe como do feto (TEIXEIRA, 2016).
No entanto, complicações relacionadas a doenças preexistentes ou intercorrências na
gestação, determinadas por fatores de saúde e por indicadores socioeconômicos e
demográficos desfavoráveis, caracterizam uma gestação de risco (MEDEIROS, 2019). De
acordo com o Ministério da Saúde (2010) uma gravidez é considerada de risco se houver
acometimentos desfavoráveis que possam afetar a saúde materna ou fetal. Neste sentido a
gestação pode ainda ser um momento de sofrimento, quando eventos adversos
comprometem a gravidez causando problemas de saúde ou mesmo a morte materna
(MEDEIROS, 2019).
Na gestação de risco é fundamental que cuidados adicionais e mais voltados a
complicações específicas sejam aplicados (BRASIL, 2010), o que reforça a importância da
assistência pré-natal para a saúde das mulheres (VIELLAS, 2014), com intuito de melhorar
os resultados maternos e neonatais, auxiliando no controle e prevenção de desfechos
desfavoráveis (SOARES, 2019).
Existem diferentes fatores geradores de risco gestacional que se relacionam com a
saúde materno-infantil. Alguns desses podem estar presentes antes da ocorrência da
gravidez (FERNANDES, 2018), tais como: características individuais (idade superior a 35
anos, gravidez na adolescência) e condições sociodemográficas desfavoráveis (baixa
escolaridade; condições ambientais desfavoráveis), história reprodutiva anterior (aborto,
parto prematuro) e intercorrências clínicas (infecção do trato urinário; cardiopatias;
endocrinopatias; neoplasias) (BRASIL, 2012). Tais complicações gestacionais podem
contribuir para a ocorrência de desfechos desfavoráveis, condições que têm sido também
associadas ao ganho de peso gestacional (GPG), influenciando a saúde materna e do recém-
nascido, o peso ao nascer e o tempo de gestação (SATO, 2012; OLIVEIRA, 2016). As
condições de risco presentes previamente à gestação geralmente estão relacionadas às
características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis, à história
20
reprodutiva anterior ou às condições clínicas preexistentes. Durante a gestação
correspondem a doenças obstétricas na gravidez atual e intercorrências clínicas
(FERNANDES, 2018).
Todavia as condições de risco gestacional podem ser potencializadas quando somadas
ao prejuízo do estado nutricional prévio e durante a gravidez. Um estudo elaborado por
Santos e colaboradores (2012) apontou a associação entre o Índice de Massa Corporal
(IMC), utilizado para avaliar o estado nutricional pré-gestacional, que quando elevado,
aumentava o risco para pré-eclâmpsia e parto cesáreo. Além disso, os autores observaram
que o ganho de peso durante a gestação, medida de avaliação do estado nutricional neste
período, quando excessivo esteve relacionado com risco para pré-eclampsia e com o peso
do recém-nascido elevado ao nascer.
O IMC pré-gestacional também foi descrito como risco para cesariana em um estudo
realizado em duas maternidades públicas do município de Rio Grande, situado na região sul
do país (GONÇALVES, 2012). De acordo com os autores, o parto cirúrgico foi mais
frequente em mulheres diagnosticadas com obesidade (IMC≥ 30 kg/m2), assim como com
o menor risco de baixo peso ao nascer e aumento da ocorrência de macrossomia ao
nascimento. Os autores também apontaram que quanto maior o ganho de peso maior era o
risco de parto cirúrgico e de macrossomia. O GPG foi também descrito como fator de risco
de macrossomia por Yang e colaboradores (2017), que também relataram outras
complicações na gestação e desfechos no parto relacionadas ao GPG, como o DMG, a morte
neonatal, a presença de natimorto e parto prematuro.
Em contrapartida, gestantes com diagnóstico nutricional de baixo peso pré-
gestacional são mais suscetíveis a infecções que, por sua vez, podem gerar repercussões de
saúde desfavoráveis, como anemia, anorexia. A desnutrição materna e o baixo peso pré-
gestacional estão relacionados ainda a maiores chances de recém-nascidos de baixo peso,
com prejuizos em longo prazo no desenvolvimento infantil (FRAGA, 2014).
Esses dados reforçam a importância da vigilância e promoção do peso adequado tanto
prévio a gestação como o ganho de peso durante a mesma, fator essencial para prevenção
de complicações e prognóstico da gravidez de mães e recém-nascidos (YANG, 2017).
Todavia observa-se que a gestação é um período crítico para o desenvolvimento e
acentuação de desvios no estado nutricional, principalmente quanto ao risco de obesidade
(MAGALHÃES, 2015) e embora visto como um período que pode favorecer ao maior
21
cuidado e atenção a saúde, grande parte das mulheres parece iniciar a gestação com excesso
de peso ou obesidade, condição que contribui para o risco de ganho de peso inadequado na
gestação (LARAIA, 2010).
2.2. Ganho de Peso Gestacional
O Ganho de peso gestacional (GPG) é um importante indicador para avaliar o estado
nutricional durante a gestação (CHEN, 2018). O GPG está associado à saúde materna e
fetal pois exerce influência na idade gestacional do concepto, bem como o seu tipo de parto
e o seu peso ao nascer (KAC, 2008; CARVALHÃES, 2013; MAGALHÃES, 2015,
KOMINIAREK, 2017). Pode também se relacionar ao aumento do risco de macrossomia e
obesidade infantil e a retenção de peso materno após o parto (DREMER, 2010; CHEN,
2018). Quando adequado, o GPG é um importante fator que contribui para resultados
favoráveis da gravidez, e para a manutenção da saúde, em longo prazo, da mãe e da criança
(NOMURA, 2012).
Os determinantes do GPG incluem fatores tais como: o consumo alimentar da
gestante (MAGALHÃES, 2015), a escolaridade (MARMIT, 2016) e a idade materna
(DREMER, 2010), a renda familiar (MAGALHÃES, 2015), a paridade (MARMIT, 2016),
o tabagismo materno (STULBACH, 2007) e o estado nutricional da mulher no período que
antecede a gestação (DREMER, 2010; SOUZA, 2012; CARVALHÃES, 2013
MAGALHÃES, 2015). A seguir destacamos algumas referências relacionadas a esses
fatores.
2.2.1 Estado nutricional pré-gestacional
Um importante determinante proximal do GPG consiste no estado nutricional pré-
gestacional. Para avaliação e diagnóstico do mesmo, o IMC pré-gestacional pode ser
utilizado. Sua medida reflete influência direta nos desfechos obstetrícios e é um preditor
significativo dos resultados de saúde materna e perinatal (SEABRA, 2011; MAGALHÃES,
2015).
O Instute of Medicine (IOM) preconioza faixas de GPG semanal e total considerando
o diagnóstico nutricional pré-gestacional avaliado pelo IMC (IOM, 2009). O quadro abaixo
22
(Quadro 1) apresenta critérios estabelecidos para classificações do estado nutricional
prévio a gestação.
Quadro 1: Classificação do Indice de massa corporal (IMC) pré-gestacional de acordo com
as diretrizes do IOM, 2013.
Fonte: Institute of medicine (IOM) (2009)
O estado nutricional pré-gestacional inadequado contribui para o desenvolvimento de
diversas intercorrências durante a gestação (FORTE, 2015), sendo o maior risco para
complicações entre as gestantes com obesidade, que estão mais suscetíveis a comorbidades
e consequentemente aos efeitos sobre a qualidade de vida durante a gestação
(GONÇALVES, 2012). A obesidade atua como um cofator para diversas outras
comorbidades (SANTOS, 2012), quando preexistente, a obesidade pode ser agravada,
durante a gestação (TEIXEIRA, 2016), aumentando os riscos para resultados de saúde
adversos nesse período, tais como: diabetes gestacional, parto prolongado, sofrimento fetal,
pré-eclâmpsia, parto cesáreo, restrição de crescimento intrauterino, trauma, asfixia, morte
perinatal e prematuridade e depressão (SEABRA, 2011; NOMURA, 2012; SATO, 2012;
MAGALHÃES, 2015).
Cabe destacar o aumento das prevalências de obesidade e sobrepeso, principalmente
entre mulheres em idade fertil. A Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) 2013, apontou o
excesso de peso entre brasileiras atingindo 58,2% com sobrepeso (IMC ≥25,0 kg/m2) e
24,4 % das mulheres com obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2) (IBGE, 2013). Uma análise de
tendência temporal com as informações de peso e estatura suprarreferidos da pesquisa
Vigitel entre os anos de 2006 e 2017, apontou o aumento da prevalência da obesidade grave
com maior diferença entre mulheres (1,3% em 2006 e 1,9% em 2017) (MALTA, 2019).
Ferreira e colaboradores (2015), ao avaliarem o estado nutricional de mulheres em
idade fértil observaram 18,6% destas acometidas pela obesidade. Os autores apontaram
ainda as seguintes relações: A maior prevalência de obesidade em mulheres tanto de classes
Diagnóstico nutricional IMC pré-gestacional
Baixo peso <18,5 kg/m²
Eutrofia 18,5 a 24,9 kg/m²
Sobrepeso 25,0 a 29,9 kg/m²
Obesidade ≥30,0 kg/m²
23
econômicas de maior poder aquisitivo quanto naquelas de menor poder aquisitivo. Outro
achado inclui o aumento da obesidade entre mulheres com maior escolaridade, razão
atenuada no estudo quando incluído o aumento do número de filhos, destacando
possivelmente a relação da paridade e obesidade.
De encontro a esses resultados, um estudo realizado com gestantes assistidas em
Unidades de Saúde no interior paulista, Carvalhães e colaboradores (2013) identificaram
que cerca de 80% das mulheres diagnosticadas com sobrepeso pelo IMC pré-gestacional
apresentavam ganho de peso excessivo durante a gestação, e a chance para tal desfecho era
quatro vezes maior entre estas mulheres quando comparadas a gestantes eutróficas
previamente à gravidez.
Cabe ressaltar que é recomendado o maior controle de GPG para gestantes com
sobrepeso e obesidade prévia a gestação o que pode acarretar em alguns casos, no menor
ganho de peso durante a gestação (IOM, 2013). Dremer e colaboradores, (2010) ao
estudarem gestantes de duas regiões carentes do Rio Grande do Sul, destacaram que
aquelas previamente diagnosticadas com sobrepeso tiveram maiores proporções (62,9%) de
ganho de peso excessivo quando comparadas com mulheres que não haviam sido
diagnosticadas com sobrepeso e obesidade anterior à gestação. No estudo de Fraga e
colaboradores (2014), mais da metade das gestantes tiveram GPG excessivo, os autores
descrevem que o GPG excessivo foi verificado em todas as categorias de IMC pré-
gestacional, inclusive para mulheres com baixo peso prévio.
Em relação à saúde materna, os resultados obstétricos associados ao ganho de peso
excessivo durante a gestação também implicam na maior retenção de peso no período pós-
parto (SEABRA, 2011; LARAIA, 2015). Nast e colaboradores (2013) ao estudarem a
retenção de peso em gestantes atendidas em uma Unidade de saúde em Porto Alegre
encontraram uma proporção de excesso de peso, 12 meses após o parto, superior ao excesso
de peso no período pré-gestacional, 52,9 % e 36,7%, respectivamente; os autores
identificaram aproximadamente 30% das mulheres com retenção de peso cujos valores
foram iguais ou superiores a 10 kg. Neste estudo a retenção de peso pós parto esteve
associada com o IMC pré-gestacional e ganho de peso excessivo durante a gestação.
Nesse sentido, um dos fatores relacionados ao desenvolvimento da obesidade em
mulheres em idade reprodutiva, é o ganho de peso excessivo durante a gestação, que pode
contribuir para a retenção de peso pós-parto (FORTE, 2015; CHAGAS, 2017). Estima-se
24
que cerca de 70% de todos os casos de obesidade durante o período do pós-parto, possam
ser atribuídos ao ganho de peso excessivo durante a gravidez (MAGALHÃES, 2015).
Nesse contexto, o ganho de peso excessivo contribui para a obesidade materna, agravando a
ocorrência de excesso de peso em gestações subsequentes (SEABRA, 2011; CHEN, 2018).
Cabe também ressaltar que o ganho de peso é um fator de risco modificável durante a
gestação. Seu monitoramento é um procedimento amplamente utilizado, de baixo custo e
muito útil para reduzir os riscos perinatais (MARMITT, 2016), porém a inadequação do
ganho ponderal gestacional é altamente prevalente (CARVALHÃES, 2013).
2.2.2 Fatores sociodemográficos
Alguns fatores são descritos na literatura como potenciais determinantes do GPG. É
extensa a literatura que aborda os efeitos das condições econômicas e sociais sobre a saúde
e a doença (HOLOWKO,2013; O’BRIEN, 2018). Ademais, indicadores de saúde materna
são sensíveis as inequidades sociais, apontando condições diversas de condições de vida e
de acesso a recursos, especialmente de saúde, educação, renda e trabalho, e no modo como
classe social, gênero e raça se entrelaçam e incidem como determinantes sociais da saúde
(XAVIER, 2013). Pinheiro e colaboradores avaliaram mulheres em idade reprodutiva de
uma área urbana em Pernambuco, e apontaram baixo peso em 2,2% das mulheres avaliadas,
em contrapartida cerca de 61% destas apresentavam excesso de peso, relacionado a menor
escolaridade e ausência de trabalho remunerado. Em relação ao GPG, Magalhães e
colaboradores (2015) descreveram a associação entre a renda familiar inferior a um salário-
mínimo e GPG semanal excessivo em gestantes do sudoeste da Bahia.
Dentre os fatores sociodemográficos, a escolaridade é amplamente discutida na
literatura como determinante do GPG. Em gestantes acompanhadas no pré-natal, de
unidades do Sistema Único de Saúde (SUS), nos municípios de Petrópolis e Queimados, do
estado do Rio de Janeiro, foi observado que, quanto maior a escolaridade, em anos de
estudo, maior era chance do ganho de peso acima do recomendado (MARANO, 2012).
Fraga e colaboradores (2014) descreveram o GPG insuficiente em mulheres com menor
escolaridade (inferior a 7 anos de estudo). No entanto, a relação GPG e a escolaridade
materna não ocorre de maneira clara. Ao avaliar determinantes do GPG saudável, Marmitt
e colaboradores (2016) observaram maior razão de prevalência entre mulheres com 12 anos
ou mais de escolaridade quando comparadas a mulheres com 1 a 4 anos de estudo. Já no
25
estudo de Andreto (2006), o GPG avaliado por semana de gestação, em mulheres com
sobrepeso ou obesidade pré-gestacional, foi maior para gestantes com tempo de estudo
inferior a 8 anos.
Para buscar compreender o papel da escolaridade como efeito protetor durante a
gestação, estudos ressaltam a relação da melhor compreensão, da autonomia e do cuidado
diante das complicações gestacionais entre mulheres com mais anos de escolaridade
(MALLMANN, 2018). Gestantes são potencialmente mais expostas a conhecimentos sobre
direitos reprodutivos e podem apresentar maior possibilidade econômica de autocuidado,
favorecendo assim o controle e a promoção de GPG saúdável. Mallmann e colaboradores
(2018) reforçam essas possiveís relações com base nos resultados referentes ao Sistema de
Informações sobre Nascidos Vivos (SISNAC), quanto ao acesso ao pré-natal, identificando,
que entre os anos de 2000 a 2015 no Brasil, quanto maior a escolaridade materna, maior era
a proporção de realização de consultas.
O nível de escolaridade reflete também situação socioeconômica das pessoas. A
relação da maior escolaridade e renda familiar também contribui para GPG inadequados
relacionado principalmente ao sobrepeso e obesidade, que pode ser explicada pelo maior
acesso a alimentos, como também maior o poder de compra e acesso à alimentação variada
(TEIXEIRA, 2016). No entato gestantes com menor renda tendem a priorizar o consumo de
alimentos mais calóricos (ricos em gorduras, particularmente de origem animal, açúcar e
alimentos refinados, em detrimento aos carboidratos complexos e fibras) por terem menor
custo (MARANO, 2012). Sendo assim a escolaridade pode ser pensada como marcador de
acesso aos alimentos. (TEIXEIRA, 2016). A baixa escolaridade pode refletir indiretamente
na limitação do poder de compra e acesso aos alimentos (FRAGA, 2014).
A desigualdade de renda é um importante fator para a saúde,especialmente entre as
mulheres. Em um estudo elaborado por Kowal e colobaradores (2011), os autores destacam
que mulheres tanto nos grupos de renda mais baixa e quando nos grupos de renda mais alta,
apresentaram menor GPG, assim como aquelas com menos de seis consultas de pré-natal e
mulheres multíparas. Porém, no mesmo estudo, o menor status socioeconômico,
caracterizado pela menor escolaridade e pela menor renda, foi associado ao maior GPG.
Gestantes com menor renda familiar estão suscetíveis a maior prevalência de ganho
de peso semanal acima do recomendado, quando comparadas às gestantes com maior renda
per capta (MAGALHÃES, 2015). A escassez de recursos para alimentação contribui para a
26
dependência de alimentos menos saudáveis, com maior densidade calórica em detrimento
ao menor acesso a alimentos nutritivos, contribuindo para desnutrição além do sobrepeso e
obesidade (FAO, 2017). Neste sentido observa-se particularmente em países de maior
renda, a presença de IA nas famílias, que reflete o acesso inadequado aos alimentos,
coexistindo com a obesidade, no mesmo domicílio.
2.2.3 Insegurança alimentar
A insegurança alimentar ocorre quando manter o acesso suficiente a quantidade de
alimentos para a garantia de nutrientes para o crescimento e desenvolvimento adequados
para a saúde, é impossibilitado (FAO, 2009). A medida de IA tem sido associada como
determinante à diferentes desfechos de saúde, tais como o sobrepeso e obesidade, condição
que também varia de acordo com o nível de renda (FAO, 2018). A última publicação da
Organização das Nações Unidas para a Alimentação e a Agricultura (FAO), avaliando a
situação de IA no mundo destacou que em países de renda média ou baixa a IA é maior,
diminuindo as chances de sobrepeso e obesidade em contrapartida aos países de renda
média alta e alta, a IA se relaciona com o aumento da probabilidade de sobrepeso e
obesidade (FAO, 2019).
Somada a essa complexa relação, mulheres de famílias com IA são mais vulneráveis
ao sobrepeso e obesidade quando comparadas as famílias sem o prejuízo ao acesso a
alimentação em quantidade e qualidade e segurança alimentar (HERNANDEZ, 2017). Ao
efeito IA na obesidade sugere-se ainda a hipótese que o incremento de peso possa ser uma
resposta fisiológica para pessoas com menor nível socioeconômico, considerando que tanto
o estresse crônico quanto o percebido têm sido associados a aumento da obesidade
(SALINAS, 2016). A IA poderia ser percebida diante de um estresse financeiro no ambiente
familiar que frequentemente coexiste com a obesidade (HERNANDEZ, 2017).
A IA vem se estabelecendo como um importante determinante social da saúde
(MYERS, 2019). No período gestacional e na infância é relacionada a adaptações
metabólicas que contribuem para o risco de obesidade e doenças crônicas não
transmissíveis associadas na idade adulta (FAO, 2017). No entanto, poucos estudos
exploram os efeitos da IA sobre o ganho de peso durante a gestação, por outro lado o
aumento da prevalênia da IA e a relação da mesma com sobrepeso e obesidade,
27
especialmente em mulheres, são apontados, destacando que além da violação do direito a
alimentação a IA está relacionada ainda a resultados adversos de saúde.
Nos últimos cinco anos foi observada a ascensão das prevalências de IA e da fome no
mundo. Dados globais apontam aumento de 23,2% para 26,4% da população mundial
exposta a alguma limitação no acesso aos alimentos, no período compreendido entre os
anos de 2014 e 2018, respectivamente. A mesma direção é observada nas prevalências da
forma mais grave de IA, relacionada a restrições severas quanto ao acesso aos alimentos e
experiência de fome afetando cerca de 8,0% da população no ano de 2014 e 9,2% da
população em 2018 (FAO, 2019).
No Brasil a IA é estudada considerando o direito a alimentação estabelecido pela Lei
Orgânica de Segurança Alimentar e Nutricional (LOSAN), que define a Segurança
alimentar e nutricional (SAN): “como a realização do direito de todos ao acesso regular e
permanente a alimentos de qualidade, em quantidade suficiente, sem comprometer o acesso
a outras necessidades essenciais, tendo como base, práticas alimentares promotoras de
saúde que respeitem a diversidade cultural e que sejam ambiental, cultural, econômica e
socialmente sustentáveis.”(LOSAN, 2006)
A SAN é considerada um direito humano. Conforme descrito por Burlandy (2007), o
conceito de SAN articula a dimensão alimentar, que engloba a produção, a comercialização
e o consumo de alimentos, e a dimensão nutricional, referente à utilização do alimento pelo
organismo e sua relação com a saúde. Nessa definição ampla e multidimensional, a
dimensão nutricional se difere ao conceito adotado pela FAO em 2009, e é considerada um
avanço no que tange a elaboração de políticas que impulsionem a equidade social para além
do acesso aos alimentos (MALUF & REIS, 2013).
A violação desse direito aponta para a IA, que refelte a limitação ao acesso ao
alimento (INTERLINGHI & SALLES-COSTA, 2014). Neste sentido, a IA existe sempre
que a disponibilidade ou a capacidade de adquirir alimentos em quantidade e qualidade
satisfatórias, nutricionalmente adequados e seguros, é limitada ou incerta (ANTUNES,
2010; GAMBA 2016). Em nível domiciliar, IA se manifesta de modo progressivo, e
consiste na preocupação pela incerteza quanto à futura disponibilidade de alimentos
(SALLES-COSTA, 2012), na qualidade nutricional da dieta, monótona e insuficiente para
suprir as necessidades básicas, pela falta de acesso consistente aos alimentos, e na
experiência da fome (FAO, 2019).
28
A abrangência do conceito da SAN, e o efeito da IA evidenciam a necessidade de
indicadores capazes de medir o direito ao acesso ao alimento e a concretização deste
direito; acesso físico ao alimento (BURLANDY, 2007; SPERANDIO, 2018). No Brasil a
Escala Brasileira de Insegurança Alimentar (EBIA), é o instrumento de aferição
recomendado para avaliar o desfecho em estudos populacionais, sendo utilizado em
pesquisas nacionais desde 2003 (SEGALL-CORREA, 2003; SALLES-COSTA, 2012). A
escala foi validada com base na escala norte-americana de aferiação de IA, e classifica a
IA, em três diferentes níveis de gravidade, desde a preocupação e comprometimento da
qualidade dos alimentos até o acesso limitado e restritivo aos alimentos em quantidade e a
fome (SEGALL-CORREA, 2014). A EBIA é um método direto de diagnóstico da IA e tem
sido usada como indicador sensível para identificar famílias sob risco (SABOIA, 2015) e na
determinação de grupos populacionais vulneráveis a violação do direito humano à
alimentação adequada e saudável (DHAA) (SPERANDIO, 2018).
A situação de IA no Brasil foi medida nos últimos anos pela Pesquisa Nacional de
Amostras por Domicílio (PNAD) (IBGE, 2013). Santos e colaboradores (2018) propuseram
um estudo no qual invetigaram a tendência IA dos domicílios avaliados na PNAD, a
avaliação dos anos de 2004, 2009 e 2013 quando comparadas, apontam declínio da IA. O
Brasil é conhecido mundialmente pela redução de IA e pela adoção de medidas de
promoção da SAN, no entanto o país também tem sido afetado pela desaceleração e crise
econômica, que afetam medidas que buscam diminuir iniquidades socias e garantir direitos,
como a SAN. Diante deste quadro nacional estima-se que entre os anos de 2015 e 2017
tenha ocorrido aumento das prevalências da IA e declínio da segurança alimentar (SA)
(SOUSA, 2019).
Os resultados das pesquisas nacionais (IBGE, 2013) e internacionais (FAO, 2019)
indicam que mulheres são particularmente mais afetadas pela IA. Paradoxalmente, quando
expostas a IA têm probabilidade aumentada para sobrepeso e obesidade quando
comparadas a mulheres em situação de SA (FAO, 2009), assim como apresentam maiores
unidades de IMC (SALINAS, 2016).
Elevadas prevalências de IA têm sido observadas em estudos com gestantes,
demostrando como essas mulheres estão vulneráveis a efeitos da IA (LARAIA, 2010;
GAMBA, 2016; OLIVEIRA, 2017; DEMÉTRIO, 2017; MAOFI, 2018). Estudo realizado
com dados secundários do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES),
selecionou dados entre os anos de 1999 a 2008 de mulheres grávidas e apontou a exposição
29
de 21% de gestantes a IA. Destas, 12% apresentaram condição mais grave de IA (GAMBA,
2016). Em um estudo realizado no Irã, em centros médicos e de saúde da cidade de Qazvin,
44% das gestantes foram expostas a IA, sendo 12,7% expostas a forma mais grave. A
maioria dessas mulheres eram donas de casa, possuíam baixa escolaridade e baixa renda
(MAOFI, 2018).
No Brasil, Oliveira e colaboradores (2017) ao estudarem gestantes atendidas em
Unidade Básicas de Saúde (UBS) do município de Maceió encontraram a proporção de
42,7% de mulheres em situação de IA, destas, 8% vivenciavam a condição mais grave da
IA. Nesse estudo, os autores observaram também que as mulheres possuíam baixa
escolaridade, renda familiar inferior a um salário-mínimo e durante a gestação a IA esteve
associada a complicações como a hiperglicemia materna e pressão arterial elevada. Em um
estudo no Município de Santo Antônio de Jesus na Bahia, realizado com gestantes
atendidas em uma Unidade de Saúde da Família (USF) a proporção de IA foi de 28,2%,
sendo predominante a condição de IA mais leve. Foi observado ainda, o excesso de peso
pré-gestacional em 34,7% destas mulheres, fator de risco para o ganho de peso excessivo
durante a gestação. Além disso, os autores identificaram anemia entre 21,8% das gestantes,
complicação que se associou a IA (DEMÉTRIO, 2017).
Durante a gestação a IA pode causar GPG abaixo do recomendado que por sua vez
está associado a restrição de crescimento intra-uterino (MAITRA, 2018). No entato, apesar
de poucos estudos avaliarem a associação do GPG com a IA, grande parte destacou o GPG
excessivo em gestantes de famílias com IA, que pode ser investigado considerando
diferentes mecanismos, como: (i) a dependência econômica ao consumo de alimentos
processados e altamente calóricos, intimamente relacionado ao baixo custo, afetando
qualitativamente o acesso dessas gestantes aos alimentos (LARAIA, 2015); (ii) períodos de
restrição quantitativa de alimento seguido de episódios compulsivos de consumo
(BURLANDY, 2007). Assim, considerando a gestação uma fase da vida onde as mulheres
estão mais suscetíveis a efeitos deletérios da saúde, tais como anemia, desnutrição,
síndromes hipertensivas da gestação, o agravamento relacionado a IA pode comprometer
substancialmente a saúde materna e fetal, refletidos no GPG.
A relação IA e a adequação do GPG foi observada em estudo realizado nos Estados
Unidos, Laraia e colaboradores (2010) identificaram que gestantes com IA apresentavam
maior taxa de adequação de ganho de peso e maior prevalência de obesidade materna.
Neste estudo a IA afetou 34% das mulheres avaliadas, e essas eram mais propensas a serem
30
negras, solteiras, possuir menor grau de escolaridade, menor renda e apresentar diagnóstico
de sobrepeso e obesidade prévio a gestação. Vivenciar a IA estabeleceu, de acordo com
esses autores, a associação com o diagnóstico de obesidade pelo IMC pré-gestacional e a
maior quantidade de ganho de peso durante a gestação; essas ganharam em média 1,87
quilogramas (kg) a mais do que mulheres com segurança alimentar, além de apresentarem
maior taxa de adequação de ganho de peso e maior risco de desenvolver diabetes mellitus
gestacional.
Percebe-se que além do comprometimento do estado nutricional durante a gestação a
IA tem sido relacionada ao aumento de níveis pressóricos e a hiperglicemia. (OLIVEIRA,
2017; MAOFI, 2018). Moafi e colaboradores (2018) ao estudarem gestantes que não
apresentavam nenhum comprometimento de saúde crônico ou complicação durante a
gestação, observaram que o agravamento da IA poderia reduzir a qualidade de vida
percebida das gestantes. Mulheres com IA mais grave tinham os menores escores de
qualidade de vida.
Fatores psicológicos, incluindo depressão, ansiedade e estresse também são
associados com IA durante a gestação, e os sintomas aumentam como o agravamento da IA,
mulheres grávidas com baixo status socioeconômico estão mais vulneráveis a níveis
elevados de sintomas depressivos (LARAIA 2006; FIELDER, 2012). Em 2015 um estudo
realizado por Laraia e colaboradores, destacou que mulheres expostas a qualquer condição
de IA durante a gestação apresentaram escores mais altos na escala de estresse percebido
nos 3 e 12 meses pós-parto. A IA como indicador de estresse, causado pelo sentimento de
incerteza e pela privação a alimentos, contribui para o comprometimento nutricional e da
saúde materna e infantil (CHARMICAEL, 2007). O estresse provocado pela IA pode
contribuir para o consumo de alimentos ricos em gordura, açúcar e sódio, mais palatáveis,
em busca de algum “conforto” que contribua com a minimização do estresse. Porém esses
alimentos com alto teor de gordura em condições estressantes está associado ao acúmulo de
gordura visceral e ganho de peso (LARAIA, 2015).
31
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
Com base no exposto, o presente estudo tem como objetivo avaliar a associação entre
a IA domiciliar na gestação, as caracteristicas sociodemográfiacas e a adequação GPG total
de gestantes com risco gestacional atendidas no ambulatório de pré-natal de um Hospital
Universitário na região metropolitana do Rio de Janeiro.
3.2 Objetivos específicos
Descrever as características sociodemográficas e os níveis de IA domiciliar das
gestantes;
Verificar o ganho de peso total durante a gestação bem como a adequação e
inadequação, excessivo ou insuficiente, GPG total; Avaliar a relação entre os níveis de IA e
caracteristicas sociodemográficas das gestantes com a adequação do GPG total.
32
4. MATERIAL E MÉTODO
4.1 Desenho do estudo
Estudo de caráter transversal, inserido em uma pesquisa longitudinal, analítico e de
investigação observacional, realizado com mulheres diagnosticadas com algum risco
durante a gestação, na primeira consulta obstetrícia no ambulatório de pré-natal
especializado de um hospital universitário (HU) da região metropolitana do Rio de Janeiro.
Foram investigados dados de saúde e informações sociodemográficas das gestantes e a
situação de IA no domicílio no qual está inserida.
4.2 Local do estudo
O estudo foi realizado no ambulatório de atendimento pré-natal e na maternidade de
um HU, na região metropolitana do Rio de Janeiro. Esta região compreende a 21
municípios e até 2010 era composta por 11.945.976 de habitantes correpondente a 74,6%
da população estadual (PNUD, 2014). No entanto em atenção a provisão de serviços de
saúde e de políticas locais, bem como para organização da atenção a saúde e de redes
hierarquizadas de atendimento, a região metropolitana do Rio de Janeiro é subdivida em
metropolitana I e metropolitana II, esta última assistida pelo HU em que se insere o estudo
(BRASIL, 2007).
Os municípios que compõem a região metropolitana II apresentam características
bastante diversas entre si, e possuem localidades de intensa urbanização. O mesmo ocorre
com a densidade demográfica, que oscila entre extremos nos municípios da região
(BRASIL, 2007). Comparando os municípios com maior e menor índice de
desenvolviemnto humano municipal (IDHM) na região, um era composto por 487,562 e
outro por 30,732 habitantes no ano de 2010, respectivamente (PNUD, 2013).
33
Figura 1: Índice de desenvolminento humano municipal da região metropolitana II do Rio
de Janeiro, ano 2010.
(Fonte: Atlas do desenvolvimento humano no Brasil <http://atlasbrasil.org.br/2013/pt/consulta/> )
Especificamente o município onde se localiza o HU é dentre os 7 municípios da
região metropolitana II com o maior IDHM 0,837, índice caracterizado como muito alto
(PNUD, 2013). Neste município, no mesmo ano, a esperança de vida ao nascer foi de 76,2
anos, a taxa de fecundidade 1,8, a renda per capta média R$ 2.000,29, e considerando a
população com idade igual ou maior a 25 anos, 2,59% eram analfabetos, 78,04% tinham o
ensino fundamental, 65,86% possuíam o ensino médio e 33,68% ensino superior. Em
contrapartida o município assistido pelo HU como menor IDHM apresentou índice de
0,654, com esperança de vida ao nascer de 72,6 anos, taxa de fecundidade 2,0, renda per
capta média de R$ 440,84, 11,10% da população era analfabeta, e ao avaliar escolaridade
completa, 35,41% tinham ensino fundamental, 21,67% possuíam ensino médio e apenas
3,72%, ensino superior, considerando a população com 25 anos ou mais de idade (PNUD,
2013).
Comparando as características desses municípios com os dados referentes a região
metropolitana do Rio de Janeiro em totalidade, no ano de 2010, o IDHM da região foi
classificado como alto (0,711), e as dimensões que o compõem, longevidade (esperança de
vida ao nascer 75,3 anos), renda (per capita média R$ 1.130,75) e educação (4,22%
34
analfabetos e 15,60% ensino superior completo), o município de maior IDHM na área de
abrangência do HU apresentou índices mais elevado, atribuido principalmente por melhor
renda, seguida por logenvidade e educação (PNUD, 2014). Este município está dentre os 10
melhores IDHM da região metropolitana do Rio de Janeiro, no entanto cabe destacar a
grande disparidade, relacionada a condições de vida, longa e saúdavel, ao acesso ao
conhecimento e ao padrão de vida, em relação ao município com menor IDHM com
acesso ao HU.
O complexo ambulatorial do HU atende uma população estimada em mais de dois
milhões de habitantes e disponibiliza atendimento em diversas especialidades (obstetrícia,
ginecologia, nutrição e enfermagem) que compõem a equipe de atendimento pré-natal. O
HU é uma unidade de saúde hierarquizada no Sistema Único de Saúde (SUS) como de
“caráter quaternário” pela alta complexidade de atendimento. As gestantes com suspeita de
risco atendidas no ambulatório foram encaminhadas pelo Sistema Nacional de Regulação
(SISREG), para o ambulatório de estudo, com base na localização geográfica da moradia.
Mulheres grávidas, servidoras ou dependentes de servidores/servidoras do HU também
eram encaminhadas para o ambulatório do HU de estudo, independente do risco
gestacional, no entanto a consulta era agendada diretamente no local.
4.3 População de estudo
A população de estudo foi composta por todas as gestantes admitidas no serviço
ambulatorial de pré-natal do HU, classificadas com risco gestacional, no período de agosto
de 2017 a setembro de 2019 (n=286). Foram considerados fatores de risco gestacional os
seguintes fatores: doenças obstetrícias na gravidez atual (doença hipertensiva específica da
gestação, diabetes melitus gestacional), a condições clínicas preexistentes (cardiopatias,
doenças autoimunes, hipertensão arterial sistêmica, endrocnopatias, neoplasias) e a
intercorrências clínicas (deslocamento prematuro da placenta, sangramentos vaginais,
infecção do trato urinário, trombose uteroplacentária, lesões vasculares intrauterinas, dentre
outras condições).
Como critérios de elegibilidade foram incluídas no estudo, gestantes que
apresentavam algum risco gestacional, com gravidez única, maiores de 18 anos de idade e
com data de parto até outubro de 2019.
35
Das 286 mulheres encaminhadas, 60 não tiveram o diagnóstico de risco confirmado
para acompanhamento no HU e 44 gestantes apresentaram algum critério de inegibilidade,
tais como: gestações gemelares, grávidas adolescentes ou servidoras do HU sem risco
gestacional, ao todo 104 gestantes não foram elegíveis. Também foram excluídas da
amostra 7 gestantes que não consentiram em participar do estudo, 4 abortos e 2 partos
forma realizados em maternidade diferente a do HU. Por fim, a ocorrência de parto foi
verificada em 169 mulheres, que compõem a amostra final deste estudo.
Figura 2: Fluxograma de entrada das participantes do estudo.
Gestantes encami-
nhadas ao pré-natal
n= 286
Gestantes elegíveis no pré-natal
n= 175
Parto n= 169
Gestantes não
elegíveis
n=104
Gestantes não
elegíveis no parto
n=6
36
4.4 Coleta de dados
A coleta de dados foi realizada na primeira consulta de obstetrícia no ambulatório
de pré-natal e na maternidade do HU. Uma equipe composta por nutricionistas e alunas
de graduação em Nutrição, previamente treinadas pela pesquisadora responsável pela
coleta de dados, foi responsável pelas entrevistas e avaliaçãodos aspectos clínicos e
antropométricos das gestantes. Para isto foi aplicado um questionário (Anexo 1), o qual
também incluía a Escala Brasileira de Insegurança Alimentar (EBIA), definida por
Segall-Corrêa e colaboradores (2014), utilizada para mensurar a IA durante a gestação.
A seguir serão apresentadas as principais varáveis de estudo.
Ganho de peso gestacional
O GPG total foi obtido pela diferença entre duas medidas de peso, o último peso
gestacional e o peso pré-gestaciaonal. O peso pré-gestacional foi investigado no
momento da entrevista da gestante na primeira consulta pré-natal no HU. Esta medida
foi verificada na caderneta da gestante, recebido na UBS na qual realizavam o
acompanhamento pré-natal anteriormente, quando esta medida também não estava
registrada foi considerado o peso pré-gestacional autorrelatado pela gestante. Para o
registro do último peso gestacional foi consultado no prontuário médico das mães o
peso aferido na última consulta de pré-natal no HU.
Para avaliação do GPG total foi necessário a avaliação do estado nutricional pré-
gestacional das mulheres, por meio da consulta da medida da estatura das gestantes no
registro na caderneta da gestante. O estado nutricional pré-gestacional foi verificado
pelo cálculo do IMC pré-gestacional considerando o peso pré-gestacional (kg) dividido
pela estatura em metros quadrados (m²). A classificação do IMC pré gestacional
(expressa em (Kg/m2), foi estabelecida em: baixo peso, eutrofia, sobrepeso e obesidade.
Esta avaliação permite estimar o GPG total a depender o do estado nutricional anterior a
gestação a fim de reduzir agravos na saúde das gestantes. Sendo assim foram verificadas
as faixas de ganho peso considerando os pontos de corte preconizados pelo Institute of
Medicine (IOM) no ano de 2009 (Quadro 2)
37
Quadro 2: Recomendação de GPG total de acordo com o Índice de massa corporal
(IMC) pré-gestacional.
Diagnóstico nutricional
pré-gestacional
IMC
pré-gestacional GPG total
(kg/m²) (kg)
Baixo peso <18,5 12,5 – 18,0
Eutrofia 18,5 – 24,9 11,0 – 16,0
Sobrepeso 25,0 – 29,9 7,0 – 11,5
Obesidade ≥30,0 5,0 – 9,0
Fonte: Institute of Medicine (IOM), 2009.
Para avaliação do GPG total foi considerado ainda a semana gestacional na
medida do último peso, pois mulheres que tiveram o parto prematuro, anterior à 37
semanas gestacionais, poderiam não alcançar o peso mínimo recomendado de acordo
com a faixa de peso estabelecida para o estado nutricional pré-gestacional. Nestes casos
foi subtraída do ganho de peso total a taxa de ganho semanal (IOM, 2009), de acordo
com as semanas gestacionais que restavam para o parto a termo (≥ 37 semanas
gestacionais). A idade gestacional foi consultada no prontuário da gestante calculada
pela data da ultima mestruação (DUM). A adequação do GPG total foi verificada
quando na subtração das duas medidas de peso o resultado estave expresso dentro da
faixa de ganho de acordo com o estado nutricional pré-gestacional. Ao contrário, o GPG
inadequado foi subdividido em duas categorias, GPG insuficiente, quando as mulheres
perderam peso ou apresentaram ganhos abaixo das recomendações, e GPG excessivo,
quando obtiveram ganhos acima das faixas de peso preocnizadas pelo IOM.
Insegurança alimentar
Medida por meio da aplicação da Escala Brasileira de Insegurança Alimentar
(EBIA) elaborada a partir da escala americana elaborada, em 1990, pelo United States
Department of Agriculture (USDA), diante da necessidade de conhecer a magnitude da
IA contribuir no desenvolvimento de ações para garantia da SAN (REICHENHEIM,
2016). A EBIA foi validada em um projeto multicêntrico no ano de 2003, pela
38
necessidade de uma medida direta capaz de avaliar a IA na população brasileira. Trata
se de um escala psicométrica, inicialmente composta por 15 perguntas capazes de
classificar os domicílios com segurança alimentar ou insegurança alimentar em três
níveis, leve, moderada ou grave (SEGALL-CORRÊA, 2003). Em 2014 a escala foi
revisada sendo suprimido um item, mas preservando a consistência da EBIA.
No presente estudo foi utilizada a última versão da EBIA (2014) (Figura 2),
composta por 14 itens com respostas dicotômicas (sim ou não), dos quais oito são
aplicados apenas entre famílias cuja composição é de adultos. Os demais seis itens são
aplicados para as famílias que tenham ao menos uma pessoa com idade igual ou inferior
a 18 anos. Nela é questionada a experiência em relação ao acesso aos alimentos no
domicílio nos últimos três meses que antecedem a entrevista. A IA é medida em
diferentes níveis de intensidade, que vão desde a preocupação com a falta de alimentos
“os moradores deste domicílio tiveram a preocupação de que os alimentos acabassem
antes de poderem comprar ou receber mais comida?”; até a experiência de ausência de
alimentos para consumo durante todo um dia “algum morador de 18 anos ou mais de
idade, alguma vez, fez apenas uma refeição ao dia ou ficou o dia inteiro sem comer” e
“alguma vez algum morador com menos de 18 anos de idade fez apenas uma refeição
ao dia ou ficou sem comer por um dia inteiro”. A gestante foi a respondente da EBIA e
a aplicação da escala foi realizada durante a entrevista no pré-natal.
A classificação dos níveis de IA considera o somatório de todas as respostas
afirmativas da EBIA. A condição de segurança alimentar (SA) representa a ausência de
restrição alimentar na família, neste nível todas as perguntas são respondidas
negativamente. A IA leve é caracterizada pela preocupação com a falta de alimento, o
aspecto mais afetado é a qualidade da alimentação. Na insegurança moderada, são
somadas de seis a dez respostas positivas, neste nível existe uma redução na ingestão
alimentar entre os adultos na da família. Na IA grave, aparece deficiência quantitativa e
mesmo a experiência da fome entre adultos e crianças da família (SEGALL-CORREA,
2014; SALLES-COSTA, 2012). O quadro 1 apresenta os níveis de IA de acordo com os
pontos de corte da escala (SEGALL-CORREA, 2014)
39
Quadro 3: Classificação da Insegurança alimentar segundo a avaliação da Escala
brasileira de insegurança alimentar para domicílios com e sem moradores menores de
18 anos.
Classificação Domicílios com
menores de 18 anos
Domicílios sem menores
de 18 anos
Segurança alimentar 0 0
Insegurança alimentar leve 1 a 5 1 a 3
Insegurança alimentar moderada 6 a 9 4 a 6
Insegurança alimentar grave 11 a 14 7 a 8
Fonte: Segall-Correa, 2014.
Demais covariáveis de estudo
Com base em questionário elaborado para população semelhante a do estudo,
foram aferidas as seguintes informações sociodemográficas: escolaridade (Ensino
fundamental completo/ Ensino médio ou superior completo), faixa etária (< 35 anos, >=
35 anos), Cor da pele/raça (Preta, parda/ branca), situação conjugal
(solteira/viúva/divorciada, casada/em união estável), renda familiar (até 2 salários
mínimos/ > 2 salários mínimos), ganho de benefício social (sim, não), presença de
tratamento de água para o consumo individual (sim/não), tratamento de esgoto sanitário
(sim/não). Foram aferidas também outras informações relacionadas ao estilo de vida das
gestantes, como, consumo de bebida alcoólica, “consumiu bebida alcoolica durante a
gestação?” (sim/não) e de cigarros “consumiu bebida alcoolica durante a gestação?”
(sim/não).
4.5Análise de Dados
Inicialmente foi proposto um modelo teórico hierarquizado (Figura 2), as
informações obtidas foram organizadas para avaliar a influência (isolada e combinada
com as demais variáveis de estudo) no GPG total, em três níveis: determinantes básicos
(1º nível), determinantes intermediários (2º nível) e determinantes imediatos (3º nível).
Foram considerados determinantes básicos: Idade, Cor/raça, Escolaridade, Situação
conjugal, Renda, Água filtrada, Como determinares intermediários foram estudadas as
variáveis: consultas pré-natal (<6; ≥6), consumo de bebidas alcoólicas na gestação (sim;
40
não) e o hábito de fumo na gestação (sim; não). A IA (Segurança alimentar/ IA leve/ IA
moderada e grave) também foi considerada um determinante intermediário. Por fim os
determinantes imediatos foram: Idade gestacional no parto (< 37/ ≥37) e IMC pré-
gestacional (baixo peso; eutrofia; sobrepeso e obesidade).
Foi realizada a análise descritiva das todas as variáveis de estudo, estimando os
valores percentuais e respectivos intervalos de confiança ao nível de 5% (IC95%).
O modelo hierárquico foi adotado considerando as variaveis relacionadas ao
determinantes básicos, intermediários e imediatos para o GPG. Considerando a variável
de desfecho ordinal (GPG abaixo do recomendado, adequado e acima do recomendado)
foram utilizados modelos de regressão logística multinomial para estimar a razão de
risco relativo (RRR) e respectivos IC95%. Em cada nível hierárquico foram incluídas na
análise multivariada variaveis que apresentassem nível de significância até 20% . A
decisão de adotar um nível mais conservador de significância estatística seguiu a
recomendação utilizada na literatura (HOSMER, 2000; ABREU, 2009). O nível de
significância de 5% foi assumido para o ajuste em cada nível. O modelo final foi obtido
considerando o ajuste das varíaveis nos três níveis. Todo processamento de dados e
análises foram realizados no pacote estatístico Stata versão 13.
4.6 Considerações éticas
O presente estudo é parte de uma pesquisa longitudinal intitulada “Relação entre
insegurança alimentar e apoio social com desfechos de gestação de risco” aprovada pelo
comitê de ética em pesquisa do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho sob
código: 63737316.5.0000.5257. Para a investigação dos dados das gestantes,
anteriormente a aplicação do questionário, foi realizada a leitura do termo de
consentimento livre e esclarecido (TCLE) pelo entrevistador e aquelas mulheres que
aceitaram participar da pesquisa e assinaram o termo foram submetidas a entrevista.
41
Figura 3: Modelo teórico hierarquizado dos determinantes do ganho de peso
gestacional total.
Determinantes imediatos (3º nível)
IMC pré-gestacional
Idade gestacional no parto
Determinantes intermediários (2º nível)
IA
Número de consultas pré-natal
Álcool
Fumo
Determinantes básicos (1º nível)
Escolaridade
Idade
Cor/raça
Situação conjugal
Renda
Água filtrada
Ganho de peso gestacional total
42
5. RESULTADOS
Como produto desta dissertação foi elaborado um artigo científico em vias de
submisão.
Insegurança alimentar e adequação do ganho de peso total em gestantes de risco de
um hospital universitário da Região Metropolitana do Rio de Janeiro
Resumo
Objetivo:Verificar a associação entre a insegurança alimentar (IA) domiciliar,
características sociodemográficas e a adequação do ganho de peso gestacional (GPG)
total de gestantes de risco.
Métodos: Estudo transversal, realizado com 169 gestantes em hospital universitário
(HU) da região metropolitana do Rio de Janeiro. A coleta de dados ocorreu na entrevista
da 1ªconsulta pré-natal na unidade e após o parto. Na 1ª consulta no HU, foram
avaliadas informações sociodemográficas, dados gestacionais e antropométricos (peso
pré-gestacional e estatura) registrados no cartão das gestantes. Nesta etapa foi aplicada a
Escala Brasileira de Insegurança Alimentar (EBIA) para medida de IA na gestação.
Logo após o parto, foram coletados dos prontúarios das mulheres os registros da idade
gestacional ao final da gestação, o número total de consultas pré-natal e o peso final das
gestantes. O GPG total foi verificado pela diferença entre o peso medido na última
consulta pré-natal (peso final) e peso pré-gestacional. Para verificar a adequação do
GPG foi considerada a recomendação do Institute of Medicine. A análise considerou
modelos de regressão logística multinomiais hierarquizados ajustados para estimar o
efeito da IA e demais covariáveis no GPG, considerando as variáveis em três níveis.
Resultados: O GPG insuficiente e excessivo foi observado em 27,8% (IC95%: 21,0-
35,7) e 47,9% (IC95%: 39,8-56,1), respectivamente. Quanto às caracteristicas
sociodemográficas e gestacionais foi observada escolaridade elevada, 74,6% (IC95%:
67,3-80,6) das mulheres tinham entre 9 e 15 anos de estudo. Maior proporção de
mulheres casadas (71,6%; IC95%: 64,2-78,0), com idade inferior a 35 anos (72,5%;
IC95%: 65,1-79,4) e cerca de 51% (IC95%: 43,3-58,4) realizaram menos de seis
consultas pré-natal. A exposição a IA leve durante a gestação foi verificada em 44,2%
das mulhers (IC95%: 36,7-52,0). Após o ajuste dos modelos hierárquicos apenas a
43
escolaridade esteve associada diretamente ao menor risco de GPG insuficiente (p-
valor<0,05).
Conclusão: Nesta população, a educação materna foi um fator importante para o GPG.
Destaca-se a importância do apoio adicional e aconselhamento em saúde para mulheres
em condições mais vulneráveis.
Palavras chaves: Ganho de peso gestacional, Gravidez, Segurança alimentar e
nutricional, Determinantes sociais de saúde.
Introdução
O ganho de peso durante a gestação é um dos principais marcadores das
modificações fisiológicas e somáticas que refletem o desenvolvimento e crescimento
fetal [1,2]. No entanto, o ganho de peso gestacional (GPG) inadequado, tanto
insuficiente quanto excessivo, pode promover prejuízos à saúde materno-infantil [3,4],
contribuindo substancialmente para a presença de desfechos gestacionais desfavoráveis,
especialmente em mulheres classificadas com algum risco gestacional [5].
Como determinates da saúde materna, os ambientes, físico e social também
desempenham relações importantes no período da gestação [6]. Condições
sociodemográficos desfavoráveis como a menor escolaridade, a ausência de trabalho
remunerado e a baixa renda familiar são descritos na literatura como determinantes
sociais associados a inadequação do GPG [6,2]. No entato resalta-se que alguns desses
fatores ainda não possuem relações bem estabelecidas, como a escolaridade [7,8, 9].
Além destes, existem evidências de que a insegurança alimentar (IA)
domiciliar pode ser particularmente importante na saúde das mulheres durante o período
da gravidez [10]. Estudos realizados para avaliar o efeito da IA no ganho de peso
durante a gestação observaram que IA foi relacionada tanto a possibilidade de ganho de
peso abaixo do recomendado [11], quanto a adaptações metabólicas que favorecem o
risco de obesidade e doenças crônicas não transmissíveis [12], neste período de intensas
modificações fisiológicas.
A IA é definida pelo acesso limitado a alimentos em qualidade e quantidade
suficientes, é caracterizada desde a preocupação com a possibilidade de falta de
alimentos até a restrição destes, relacionada inclusive com a experiência de fome em
casos de limitações mais severas [13]. Apesar de ser uma medida importante a ser
44
avaliada durante a gestação, no Brasil ainda são escassos os estudos que exploram os
efeitos da IA sobre o GPG em gestantes com algum risco durante o período da gravidez.
É importante ressaltar que esse grupo se torna mais vulnerável dado que a IA pode
contribuir para desvios nutricionais, relacionados a prejuízos na qualidade da
alimentação, na fase de vida das mulheres de maior demanda de nutrientes para
desenvolvimento e crescimento fetal. Além disso, IA é um potencial fator associado a
prejuizos na saúde das gestantes, o que pode contribuir para o agravamento de
acomentimentos caracterizados como risco gestacional, como anemia e diabetes melitus
gestacional [10].
Com base no exposto, objetivo deste estudo foi estimar as prevalências de GPG
insuficiente e excessivo e verificar a associação entre a IA domiciliar e características
sociodemográficas na variação de GPG entre gestantes de risco da região metropolitana
do Rio de Janeiro.
Método
O presente estudo é uma pesquisa observacional, transversal realizada em
ambulatório de atendimento pré-natal de maternidade de um Hospital Universitário
(HU), localizado na Região metropolitana do Rio de Janeiro. A Unidade atende
gestantes com algum risco gestacional, encaminhadas das Unidades de Atenção Básica
de saúde (UBS) de áreas cujo HU é referência, uma vez que o atendimento na Unidade
é regulado pelo Sistema Nacional de Regulação (SISREG). Os principais fatores de
risco para encaminhamento das gestantes foram: doenças obstetrícias na gravidez atual
(doença hipertensiva específica da gestação, diabetes melitus gestacional), a condições
clínicas preexistentes (cardiopatias, doenças autoimunes, hipertensão arterial sistêmica,
endrocnopatias, neoplasias) e a intercorrências clínicas (deslocamento prematuro da
placenta, sangramentos vaginais, infecção do trato urinário, trombose uteroplacentária,
lesões vasculares intrauterinas, dentre outras condições).
O estudo foi conduzido no período de agosto de 2017 a outubro de 2019. Como
critérios de elegibilidade foram incluídas gestantes que apresentavam algum risco
gestacional, com gravidez única, mulheres com idade igual ou mais a 18 anos e com
data de parto prevista até outubro de 2019. Ao final, foram encaminhadas ao pré-natal
do HU 286 gestantes, destas um total de 104 não foram elegíveis sendo 60 inelegíveis
45
pois não tiveram o risco gestacional confirmado e 44 apresentaram alguma
característica, gestação gemelar, idade inferior a 18 anos ou servidoras do HU sem
risco, para não inclusão no estudo. Foram ainda excluídas da amostra 7 gestantes que
não consentiram em participar do estudo, 4 casos de abortos e 2 de partos realizados em
maternidade diferente a do HU. Por fim, a ocorrência de parto foi verificada em 169
mulheres, que compoem a amostra final deste estudo. A coleta de dados foi realizada na
primeira consulta no setor de obstetrícia do ambulatório de pré-natal do HU, e após o
parto, na maternidade, na consulta de prontuários das mesmas gestantes, para coleta de
informações referente ao parto e ao último peso medido no pré-natal. As mulheres
foram abordadas na primeira consulta pré-natal no HU na sala de espera e inseridas no
estudo mediante ao consentimento após a leitura do termo de consentimento, livre e
esclarecido. O presente estudo foi elaborado com base nas Normas regulamentadoras do
Conselho Nacional de Saúde, conforme resolução CNS nº 466/12 e 510/16, e aprovado
no comitê de ética em pesquisa do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho em
Dezembro de 2017 (protocolo no 63737316.5.0000.5257).
Variáveis do estudo
Ganho de peso gestacional
O GPG total foi calculado pela diferença entre o peso final e o peso pré-
gestacional. Dado que as gestantes eram encaminhadas ao ambulatório de pré-natal da
Unidade de realização deste estudo pelo SISREG, ou seja, após a 1ª consulta ter sido
realizada em UBS da região de referência do HU, o peso pré-gestacional foi obtido com
base no registro da caderneta da gestante, assim como a medida da estatura; quando
estes dados eram ausentes foi assumido o peso e a estatura relatados pelas gestantes.
Para o peso final foi estabelecido o limite de registro de até duas semanas anteriores ao
parto, caso contrário, foi registrado o peso medido na maternidade antes do parto. Para
classificar adequação do ganho de peso, foi calculado o índice de massa corporal (IMC)
pré-gestacional, obtido pela razão do peso pré-gestacional (em quilogramas) e a estatura
da gestante ao quadrado (em metros), estabelecendo assim o estado nutricional pré-
gestacional das mulheres nas categorias: (i) baixo peso (IMC <18,0 kg/m²), (ii) eutrofia
(18,5 a 24,9 kg/m²), (iii) sobrepeso (25,0 a 29,9 kg/m²) e (iv) obesidade (≥30,0 kg/m²).
Foi assumida a recomendação do Institute of Medicine (IOM), classificando três
categorias de ganho de peso, baixo, adequado e excessivo, segundo as faixas de GPG
46
total, estabelecidas para o estado nutricional pré- gestacional [14]. O GPG total foi
ajustado de acordo com a idade gestacional na medida do peso final.
Insegurança alimentar, variáveis sociodemográficas e da saúde da gestante
A IA foi estimada com base na EBIA, que classifica os domicílios das
gestantes quanto a exposição a IA. Trata-se de uma escala psicométrica, composta por
14 perguntas, que medem desde a preocupação com a falta de alimentos, e o
comprometimento da qualidade das refeições até a ausência de alimentos no domicílio e
possível experiência de fome. A classificação dos níveis de IA pela EBIA é feita pelo
somatório de respostas afirmativas aos itens da escala, sendo o total de 8 itens para
famílias compostas apenas de adultos e 14 itens para aquelas que tem ao menos uma
criança ou adolescente (menores de 18 anos) na família. Com base no somatório dos
pontos, são adotados pontos de corte (famílias com apenas adultos ou com ao menos um
morador menor de 18 anos) que classifica as famílias nos seguintes níveis: segurança
alimentar, IA leve, IA moderada e IA grave. Mais informações sobre a EBIA
encontram-se descritas na literatura [15,16,17,18]. Neste estudo, os níveis mais severos
de IA foram agrupados na mesma categoria (IA moderada/grave).
Além da IA foram avaliadas as seguintes variáveis sociodemográficas da
gestante: idade (< 35 anos; ≥ 35 anos), cor/raça autoreferida (branca; parda/preta),
escolaridade (< 9 anos; 9-15 anos; > 15 anos), situação conjugal
(Solteira/Separada/Viúva; Casada/União estável), renda familiar (Até 2 salários
mínimos; > 2 salários mínimos), água filtrada (sim; não). Com relação à saúde da
gestantes, as seguintes informações foram obtidas: número de consultas pré-natal : (<
6; ≥ 6), consumo de bebidas alcoólicas na gestação (sim; não) e hábito de fumo na
gestação (sim; não). Todas as informações foram obtidas na 1ª consulta da gestante no
HU que foi realizada a pesquisa.
Todas as informações obtidas foram organizadas para avaliar a influência
(isolada e combinada com as demais variáveis de estudo) no GPG total, utilizando um
modelo hierárquico (figura 1) de três níveis: determinantes básicos (1º nível),
determinantes intermediários (2º nível) e determinantes imediatos (3º nível). Foram
considerados determinantes básicos: Idade, Cor/raça, Escolaridade, Situação conjugal,
Renda, Água filtrada, Como determinares intermediários foram estudadas as variáveis:
consultas pré-natal (<6; ≥6), consumo de bebidas alcoólicas na gestação (sim; não) e o
47
hábito de fumo na gestação (sim; não). A IA (Segurança alimentar/ IA leve/ IA
moderada e grave) também foi considerada um determinante intermediário. Por fim os
determinantes imediatos foram: Idade gestacional no parto (< 37/ ≥37) e IMC pré-
gestacional (baixo peso; eutrofia; sobrepeso e obesidade).
Análise de dados
Foram estimadas as proporções e seus respectivos intervalos de confiança (IC)
ao nível de 5% (IC95%) para todas as categorias das variáveis do estudo. O modelo
hierárquico foi adotado considerando as variaveis relacionadas aos determinantes
básicos, intermediários e imediatos para a adequação do GPG. Considerando a variável
de desfecho ordinal (GPG abaixo do recomendado, adequado e acima do recomendado)
foram utilizados modelos de regressão logística multinomial para estimar a razão de
risco relativo (RRR) e respectivos IC95%, tendo como categoria de referência o GPG
adequado. Em cada nível hierárquico foram incluídas na análise multivariada variaveis
que apresentassem nível de significância até 20% . A decisão de adotar um nível mais
conservador de significância estatística seguiu a recomendação utilizada na literatura
[19,20]. O nível de significância de 5% foi assumido para o ajuste em cada nível. O
modelo final foi obtido considerando o ajuste das varíaveis nos três níveis. Todo
processamento de dados e análises foram realizados no pacote estatístico Stata versão
13.
Resultados
A amostra final foi composta por 169 gestantes. A tabela 1 apresenta as
características das mulheres avaliadas. Com base nas informações, observou-se que as
gestantes tinham em média idade igual ou inferior a 35 anos, houve maior proporção de
mulheres que se declararam pardas ou pretas, que eram casadas ou viviam em união
estável, e que ingressaram ou concluíram o ensino médio, com renda familiar
predominante de até dois salários-mínimos. Com relação ao perfil gestacional, a maioria
das gestantes realizou pelo menos seis consultas pré natal, não consumiram álcool e não
tiveram o hábito de fumar durante a gestação. Estiveram expostas a algum nível de IA
mais da metade das gestantes. Quanto estado nutricional pré-gestacional houve maior
proporção de gestantes diagnosticadas com obesidade prévia, e a inadequação do GPG
total foi observada em mais da metade das mulheres (Tabela 1).
48
Ao avaliar o efeito da associação das variáveis sobre o GPG insuficiente, com
base no o modelo hierárquico proposto para o estudo, a análise bivariada mostrou que,
dentre os determinantes básicos, a maior escolaridade, faixa etária da mulher, e viver
com companheiro (casada ou ter união estável) foram considerados fatores de proteção
para esse desfecho. Entre os determinantes intermediários o menor número de consultas
pré-natal e o hábito de fumar durante a gravidez foram associados significativamente ao
maior risco de GPG insuficiente. Após o ajuste do modelo, apenas a variável
escolaridade da gestante apresentou associação significativa e inversa para o GPG
insuficiente, de modo que quanto maior a escolaridade das gestantes avaliadas, menor o
risco para esse desfecho (p-valor<0,05). Para o GPG excessivo, na análise bivariada as
variáveis IA domiciliar (determinante intermediário) e o parto pré-termo (determinante
imediato)foram consideradas para ajuste inicial (p-valor<0,20). Entretanto, após o ajuste
final com base no modelo hieráquico, essas variáveis não se associaram para GPG
excessivo.
Discussão
Neste estudo foi verificado maior percentual de mulheres com GPG
inadequado, sendo mais frequente o GPG excessivo. Ao investigar os determinates do
GPG nesta população verificamos a ausência de associação com a IA domiciliar e a
associação significativa com o aumento dos anos de escolaridade como fator de
proteção ao GPG insuficiente. Neste sentido algumas reflexões devem ser consideradas.
A inadequação do GPG foi altamente prevalente nesta amostra. O GPG
excessivo foi observado em cerca de 47% das mulheres e o GPG insuficiente
comprometeu cerca de 28% das gestações. Dados secundários de estudo multicêntricos
realizado nos Estados Unidos apresentaram que dentre 8.293 mulheres avaliadas, 73%
tiveram GPG excessivo, o que correspondeu a aproximadamente três a cada quatro
mulheres [21]. Zhao e colaboradores [4] identificaram cerca de 50% de gestantes com
GPG excessivo em um estudo realizado na China, e 15,2% GPG baixo. No Brasil, em
estudos anteriores realizados por outros pesquisadores, também foram descritas
proporções elevadas de inadequação de GPG. Campos e colaboradores [22] verificaram
o GPG excessivo e insuficiente em 59% e 19%, respectivamente, em mulheres no Acre.
Em um estudo conduzido no Rio de Janeiro, os autores encontram cerca de 50% das
gestantes com ganhos excessivo, enquanto menos de 30% das getantes apresentaram
GPG adequado [23].
49
Um determinante direto do GPG é o estado nutricional pré-gestacional avaliado
principalmente pelo IMC pré-gestacional [14]. Neste estudo não foi encontrada
associação entre essas variáveis, no entanto, observamos que, o diagnóstico de
sobrepeso e obesidade pré-gestacional quando somados foram verificados em mais da
metade das mulheres. Em contrapartida o baixo peso pré-gestacional foi observado em
apenas 2,6% da amostra, proporção próxima ao dignóstico realizado pelo Sistema de
Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) durante o ano de 2019, onde 2,5% das
mulheres adultas brasileiras tinham baixo peso. Os dados do SISVAN também revelam
a prevalência aumentada de excesso de peso entre mulheres em idade fértil, 34,2%
foram diagnosticadas com sobrepeso e 29,7% com obesidade [24].
Cabe destacar que nossa amostra foi composta por gestantes que apresentavam
algum risco gestacional, o que pode ter sido determinado ou potencializado, por desvios
nutricionais especialmente relacionados aos ganhos inadequados de peso durante a
gestação. O GPG insuficiente favorece maior risco de anemia durante a gestação, e no
recém nascido, contribui para o baixo peso ao nascer. Já o GPG excessivo contribui para
risco de síndromes hipertensivas na gestação, para pré-enclampsia, para o diabetes
mellitus gestacional, maiores chances de parto cesáreo e de prematuridade [25, 26].
Em relação a IA, mais da metade da amostra (56,4%) esteve exposta a algum
nível de IA durante a gestação. Oliveira e colaboradores [27] ao investigarem a IA em
um grupo de gestantes atendidas em UBS de Maceió indentificaram prevalência de
42,7% de IA no grupo avaliado, valor esse inferior a encontrada neste estudo. No
presente estudo, optou-se por avaliar os níveis de IA moderada e grave em conjunto.
Neste sentido, considerando os níveis mais graves de IA, observou-se que 12,3% das
mulheres com acesso limitado aos alimentos, em quantidade e qualidade, e possivél
experiência de fome. Esse percentual foi inferior ao achado no estudo com gestantes em
Maceió, no qual a IA moderada e a IA grave acometeu, respectivamente, cerca de 10% e
8% das gestantes [27], e ao encontrado por Marano e colaboradores [8] ao investigaram
a IA em getantes de Queimados e Petropolis no Rio de Janeiro, 14,9% IA moderada e
grave.
Outros estudos realizados no Brasil avaliando a IA durante a gestação apotam
variações expressivas das prevalências estimadas pela EBIA, dependendo da região do
país. Em estudos realizados no nordeste brasileiro, os autores relatam maiores
prevalências de IA entre gestantes, variando de 71,6% em Pernanbuco [28], de 59% na
50
Paraíba [29], ambos estados do nordeste do país, e de 37,8% no Rio de Janeiro, região
sudeste do Brasil [30].
Essas diferenças de prevalências são coerentes considerando que a distribuição
de IA grave no Brasil acompanha as iniquidades da nossa sociedade, de modo que os
avanços não são uniformes no país, sendo a IA inferior em estratos de maior
vulnerabilidade econômica, social e demográfica [31].
Até o momento, poucos estudos avaliaram a relação do GPG com IA. No
estudo de Laraia e colaboradores [32] não foi encontrada associação significativa com
o GPG entre gestantes nos Estados Unidos, mulheres com IA não tinham maior risco
relativo ao GPG excessivo quando comparadas as mulheres em domicílios com
segurança alimentar. No entanto, a média de peso de mulheres com IA era maior, assim
como a taxa adequação de GPG, sugerindo a IA como um indicador para GPG
excessivo [32]. No Brasil, em estudo realizado com gestantes no Nordeste do país, onde
foram investigadas a IA e os fatores associados a mesma, o GPG também não teve
associação significativa com a IA [27].
Nesse estudo, a EBIA foi utilizada para medida de IA. A escala propõe medir
diretamente a percepção da IA a nível domiciliar, e seu conceito está fortemente
relacionado a experiência de vida das famílias. Para além da capacidade de mensurar a
dificuldade de acesso familiar aos alimentos, na EBIA também são abordadas
dimensões psicológicas e sociais da IA [33]. Ao avaliar gestantes é importante
considerar que na gravidez, apectos psicológicos e socias influenciam o funcionamento
individual e relacional dessas mulheres [34]. Esses aspectos apontam para consideração
de que a medida de percepção da EBIA pode ter sido atenuada por algumas questões: i)
pelo fato das gestantes desta amostra possuírem acesso a assistência nas Unidades de
saúde, levando em conta a maior atenção necessária à mulheres que apresentam algum
risco gestacional [35]; ii) por redes de apoio familiar, pois para além de um fenômeno
individual, a gestação evidencia ainda aspectos das relações familiares e produz valores
sociais de maneira ampla [34], que podem contribuir para que essas mulheres se sintam
protegidas e amparadas mesmo diante de situações de vulnerabilidade social.
Ademais, ao investigar carecterísticas biológicas e a IA, como aqui proposto a
investigação da inadequação do GPG, é necessário considerar que essas relações podem
ser atencedidas por outras condições sociais associadas a IA [33]. A exemplo, as
51
associações existentes entre a condição social e a saúde das populações, que podem ser
compreendidas pelo modo como a desigualdade social aponta para a distribuição
desigual de bens, serviços, condições de vida e vantagens e desvantagens sociais [36].
O principal resultado deste estudo indica o menor risco de GPG insuficiente
para mulheres que apresentaram maior escolaridade, ou seja, gestantes que tiveram
acesso ao ensino médio e ao ensino superior estiveram mais protegidas do ganho de
peso inferior as faixas preconizadas pelo IOM, quando comparadas as mulheres com
escolaridade inferior a nove anos de estudo. A maior escolaridade também foi descrita
em associção a maior probabilidade de GPG adequado [9]. Já a baixa escolaridade,
inferior a quatro anos de estudo, aumentou cerca de cinco vezes o risco para baixo peso,
em mulheres portadoras do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) [37].
Na literatura observa-se o caráter heterogêneo da associação da escolaridade
com o GPG. Alguns estudos descrevem a baixa escolaridade contribuindo para maior
propensão ao GPG excessivo [38] inclusive em mulheres eutróficas previamente a
gestação [6, 39]. Outros estudos apotam o maior risco ao GPG insuficiente em menores
níveis escolaridade [40] e menor chance de GPG excessivo em maiores estratos de
escolaridade [41]. Em contrapartida, a literatura acadêmica também descreve a
associação da maior escolaridade com GPG excessivo [8] e a redução do risco ao GPG
insuficiente [42].
Neste cenário podemos considerar uma compensão induzida por outros fatores
sociodemograficos [2] podem contribuir para que sejam descritos na literatura diferentes
achados relacionados a escolaridade e ao GPG. Por exemplo, entre países de baixa renda
é observado que pessoas vivendo com condições socioeconômicas desfavoráveis estão
mais vulneráveis ao déficit de peso, no entanto, o contrário é observado em países de
maior renda, onde mesmo grupos em contexto social de inequidades, estão mais
expostos ao excesso de peso [43]. Isso é explicado principalmente pelo modo de
produção, processamento, comercialização dos alimentos e como os ambientes
alimentares se organizam em diferentes contextos sociais [43,44].
Destacamos duas possiveis razões que podem contribuir para explicar a relação
da escolaridade com o ganho de peso durante a gestação. O primeiro seria o fato de a
baixa escolaridade refletir no poder limitado de aquisição e acesso a alimentos [23].
Dado que as discrepâncias dos níveis de escolariade podem afetar a desigualdade de
52
renda por meio dos efeitos da escolaridade sobre os rendimentos [45], essas mulheres
estariam mais vulneráves a escolhas alimentares de menor custo, que em grande parte
representam alimentos com maior teor calórico. O segundo fator seria o fato das
mulheres com maior escolaridade estarem mais propensas ao acesso a informação,
sendo menos suscetíveis a comportamentos inadequados a saúde, como o hábito de
fumar na gestação, bem como o consumo de bebidas alcoólicas , como também menores
níveis de atividade física, fatores esses que contribuem para GPG inadequado [7]. Além
disso, a maior escolaridade pode contribuir para que essas mulheres tenham escolhas
alimentares mais saudáveis e com isso, apresentem melhores hábitos de vida [39].
No Brasil, a escolaridade ainda apresenta cenário desfavorável marcado por
níveis baixos de educação [36], que pode ser pensado devido ao descaso político com o
ensino primário [45]. Todavia a média da escolaridade tem crescido continuamente,
sendo inclusive mais observado entre mulheres [46], o que contriubui para o maior
acesso a empregos formais e incremento de renda, favorecendo condições de vida.
Cabe destacar algumas limitações do presente trabalho. A primeira refere-se a
ausência das medidas de peso e estatura na 1ª consulta de gravidez na UBS que as
gestantes iniciaram seu acompanhamento de pré-natal. Para essas mulheres assumimos
as medidas registradas pelas equipes da UBS de origem, quanto ao peso pré-gestacional
e estatura, e da equipe de enfermagem do atendimento do pré-natal do HU, para medida
do último peso aferido na consulta pré-natal. No entanto, quando essas medidas não
estavam disponíveis as mesmas foram obtidas pelo autorrelato das gestantes. Nestes
casos, deve-se considerar a possibilidade de víes atribuído a superestimação ou
subestimação das medidas [47, 48]. Entretanto, cabe lembrar que pesquisadores têm
corroborado a qualidade da medida de peso e altura aferidos por antropometristas versus
aquelas obtidas pelo autorrelato em estudos de base populacional. Para exemplificar,
Conde e colaboradores (2013)[49] ao compararem medidas de peso e estatura aferidos e
relatados da população brasileira os autores destacaram que estimativas de IMC, seja
por medida aferida ou relatada, são relativamente próximas. E um estudo de validação
de medidas autorreferidas, foi verificado que 84% das mulheres que informaram suas
medidas foram categorizadas apropriadamente quanto a classificação do IMC [47].
53
Conclusão
Nesta população foi evidente como a educação materna foi um fator importante
para a adequação do GPG, dentre os demais determinantes avaliados e amplamente
discutidos na literatura como preditores do GPG. Além disso, a menor escolaridade das
gestantes avaliadas pode ter antecedido o efeito da IA, de modo a atenuar seu efeito
sobre o ganho de peso dessas mulheres cuja gravidez era de risco, durante o período
gestacional.
Ao considerar o risco de ganhos inadequados durante uma gestação de risco, e
como o GPG pode ser um fator modificável, destaca-se a importância do apoio
adicional e aconselhamento em saúde para mulheres em condições mais vulneráveis.
Assim como a maior atenção em ações direcionadas a ampliar o acesso a educação a
fim de reduzir diferenças e desigualdades na saúde.
Por fim algumas direções importantes a serem consideradas dizem respeito ao
fato da gestação de risco, e possíveis relações de causa e efeito, dos acometimentos de
saúde com o desfecho, que podem ser exploradas em estudos posteriores. Assim como a
investigação da direção que transcorre a associção da escolaridade e GPG, não bem
estabelecida na literatura, refletindo a respeito das condições sociais da população,
como renda, local de moradia, que poderiam determinar por exemplo, o GPG excessivo
em mulheres com baixa escolaridade em regiões de melhor renda. Da mesma maneira
pode-se conduzir a invetigação da IA, visto a proporção importante de mulheres
expostas durante a gestação, e a escassez de estudo nacionais que avaliam a IA na
gravidez, a fim de compreender a relação da mesma como determinante de saúde
durante a gestação.
54
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60
Figura 1: Modelo hierárquico dos determinantes do ganho de peso gestacional total.
Determinantes imediatos (3º nível)
IMC pré-gestacional
Idade gestacional no parto
Determinantes intermediários (2º nível)
IA
Consultas pré-natal
Álcool
Hábito de fumo
Determinantes básicos (1º nível)
Escolaridade
Idade
Cor/raça
Situação conjugal
Renda
Água filtrada
Ganho de peso gestacional total
61
Tabela1: Características sociodemográficas e gestacionais das mulheres atendidas em
um Hospital Universitário na região metropolitana do Rio de Janeiro.
Variáveis Proporção (%) ICa (95%)
GPG*
Insuficiente 27,8 21,0-35,7
Adequado 24,3 18,0-32,1
Excessivo 47,9 39,8-56,1
Características sociodemográficas
Idade materna (anos)
≤35 72,8 65,1-79,4
> 35 27,1 20,6-34,9
Cor/ raça
Branca 32,5 25,8-40,0
Preta/parda/amarela 67,5 60,0-74,1
Estado civil
Solteira/Divorciada/Viúva 28,4 22,0-35,7
Casada/União estável 71,6 64,2-78,0
Escolaridade (anos)
< 9 16,6 11,6-23,0
9 – 15 74,6 67,3-80,6
>16 8,9 5,4-14,3
Renda familiar (salário mínimo)
≤ 2
69,1 61,5-75,8
>2 30,9 24,2-38,5
Água tratada para consumo individual
Sim 79,0 72,1-84,6
Não 21,0 15,4-27,8
Insegurança alimentar (IA)
Segurança alimentar 43,5 36,1-51,3
62
IA leve 44,2 36,7-52,0
IA moderada e grave 12,3 8,0-18,3
Características gestacionais
Número de consultas pré-natal
< 6 50,9 43,3-58,4
≥ 6 49,1 41,6-56,6
Consumo de álcool
Sim 7,1 0,4-12,2
Não 92,9 87,7-95,9
Hábito de fumar
Sim 6,5 0,3-11,4
Não 93,5 88,6-96,4
IMC pré- gestacional**
Baixo peso 2,5 0,9-6,7
Eutrofia 35,3 28,1-43,1
Sobrepeso 26,9 20,5-34,5
Obesidade 35,3 28,1-43,1
Idade gestacional no parto
< 37 semanas 23,3 16,5-31,8
≥ 37 semanas 76,7 68,1-83,5
Nota: a: Intervalo de confiança (95%). *:Ganho de peso gestacional. **: Índice de massa
corporal pré-gestacional.
63
Tabela 2: Razão de risco relativo e intervalo de confiança da associação dos níveis hierárquicos e ganho de peso gestacional total de gestantes de
uma Região Metropolitana do Rio de Janeiro.
Ganho de peso gestacional total
Variáveis Insuficiente Excessivo
Univariado Ajustado Univariado Ajustado
RRRa
ICb(95%) p
c RRR IC (95%) p
d RRR IC (95%) p RRR IC (95%) p
Determinantes básicos
Idade materna (anos)
≤35 REF*
REF
> 35 0,41 0,13-1,30 0,132 0,77 0,31-1,91 0,578
Cor/ raça
Branca REF REF
Preta/parda/amarela 0,74 0,28-1,97 0,552 0,85 0,35-2,08 0,730
Estado civil
Solteira/Divorciada/Viúva REF REF
Casada 0,37 0,13-1,06 0,065 0,83 0,30-2,24 0,711
Escolaridade (anos)
< 9 REF REF
9 – 15 0,20 0,05-0,80 0,023 0,11 0,01-0,94 0,044 0,54 0,14-2,15 0,387
>16 0,11 0,01-0,95 0,045 0,02 0,001-0,51 0,017 0,6 0,10-3,49 0,570
Renda familiar (salário
mínimo)
≤ 2
1,23 0,44-3,42 0,686 1,04 0,41-2,65 0,932
>2 REF REF
64
Ganho de peso gestacional total
Variáveis Insuficiente Excessivo
Univariado Ajustado Univariado Ajustado
RRRa
ICb(95%) p
c RRR IC (95%) p
d RRR IC (95%) p RRR IC (95%) p
Determinantes básicos
Água tratada
Sim REF REF
Não 0,83 0,29-2,42 0,745 0,82 0,32-2,11 0,678
Determinantes intermediários
Insegurança alimentar (IA)
Segurança alimentar REF REF
IA leve 0,54 0,20-1,50 0,243 0,48 0,2-1,16 0,107
IA moderada e grave 1,53 0,24-9,63 0,648 2,23 0,43-11,6 0,337
Número de consultas pré-natal
< 6 2,17 0,84-5,65 0,110 2,03 0,62-6,58 0,238 1,71 0,24-8,78 0,682
≥ 6 REF REF
Consumo de álcool
Sim 1,58 0,33-7,56 0,564 0,32 0,05-2,01 0,225
Não REF REF
Hábito de fumar
Sim 4,38 0,47-40,6 0,193 0,94 0,08-10,9 0,958
Não REF REF
65
Nota: a: Razão de risco relativo;
b: Intervalo de confiança (95%);
c: p valor (<0,20);
d: p valor (<0,05). *:Categoria de referência. **: Índice de massa corporal pré-gestacional.
Ganho de peso gestacional total
Variáveis Insuficiente Excessivo
Univariado Ajustado Univariado Ajustado
RRRa
ICb(95%) p
c RRR IC (95%) p
d RRR IC (95%) p RRR IC (95%) p
Determinantes imediatos
IMCpré- gestacional**
Baixo peso 1,53 0,08-28,5 0,776 1,42 0,12-17-6 0,783
Eutrofia REF REF
Sobrepeso 1,95 0,58-6,49 0,276 1,01 0,34-3,03 0,981
Obesidade 1,32 0,40-4,34 0,646 1,87 0,68-5,11 0,225
Idade gestacional no parto
< 37 semanas 0,55 0,15-1,92 0,347 0,39 0,13-1,14 0,085 0,55 0,16-1,92 0,347
≥ 37 semanas REF REF
66
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7. ANEXO
Anexo 1 – Questionário de coleta de dados na primeira consulta de pré natal no
ambulatório do HU.
PROTOCOLO DE COLETA DE DADOS SÓCIO-DEMOGRÁFICOS, CLÍNICOS E ANTROPOMÉTRICOS DA
GESTANTE - PESQUISA: “RELAÇÃO ENTRE A INSEGURANÇA ALIMENTAR E O APOIO SOCIAL
COM DESFECHOS DE GESTAÇÕES DE RISCO”.
1. NOME:___________________________________DATA:_______________SEMANAS
GESTACIONAIS:___
2. PRONTUÁRIO:____________________________TELEFONE FIXO:
_____________CELULAR:__________
3. QUAL A SUA DATA DE NASCIMENTO? ___________________PRÉ-NATAL NO HUAP? ( ) SIM ( )
NÃO
4. QUAL A SUA IDADE? __________________________________________________________________
5. O CENSO BRASILEIRO (IBGE) USA OS TERMOS PRETA, PARDA, BRANCA, AMARELA E
INDÍGENA PARA CLASSIFICAR A COR OU RAÇA DAS PESSOAS. SE VOCÊ TIVESSE QUE
RESPONDER AO CENSO DO IBGE HOJE, COMO A SRa. SE CLASSIFICARIA A RESPEITO DE
SUA COR OU RAÇA.
( ) BRANCA ( ) AMARELA ( ) PARDA ( ) PRETA ( ) INDÍGENA
6. QUAL O SEU GRAU DE ESCOLARIDADE? (OU COLOCAR OS ANOS DE ESTUDO)
( ) NUNCA FUI ALFABETIZADA ( ) ENSINO MÉDIO INCOMPLETO
( ) ALFABETIZAÇÃO EXCLUSIVAMENTE ( ) ENSINO MÉDIO COMPLETO
( ) ENSINO FUNDAMENTAL I INCOMPLETO ( ) ENSINO SUPERIOR INCOMPLETO
( ) ENSINO FUNDAMENTAL I COMPLETO ( ) ENSINO SUPERIOR COMPLETO
( ) ENSINO FUNDAMENTAL II INCOMPLETO
( ) ENSINO FUNDAMENTAL II COMPLETO
7. QUAL A SUA PROFISSÃO? ______________________________________________________________
8. VOCÊ EXERCE A SUA PROFISSÃO?
( ) SIM ( ) NÃO
9. NOS ÚLTIMOS 30 DIAS, VOCÊ TEVE ALGUM TIPO DE TRABALHO REMUNERADO?
(CONSIDERAR TAMBÉM ATIVIDADE DE PRODUÇÃO AGRÍCOLA, VENDA OU PRESTAÇÃO
DE SERVIÇO NO PRÓPRIO DOMICÍLIO) -
( ) SIM, TEVE TRABALHO REMUNERADO
( ) SIM, TEVE TRABALHO REMUNERADO, MAS ESTÁ AFASTADO POR MOTIVO DE FÉRIAS,
LICENÇA, DOENÇA ETC.
( ) NÃO TEVE TRABALHO REMUNERADO (PULAR PARA A PERGUNTA 13)
( ) NUNCA TRABALHOU (PULAR PARA A PERGUNTA 13)
( ) É APOSENTADO/PENSIONISTA
10. NESSE TRABALHO, VOCÊ TEM CARTEIRA ASSINADA? (CONSIDERAR AQUI O TRABALHO
PRINCIPAL)
( ) SIM ( ) NÃO ( ) NÃO SABE DIZER
11. NESSE TRABALHO, A SRA. RECEBE... (PODE-SE ASINALAR MAIS DE UMA RESPOSTA)
( ) VALE COMPRA ( ) CESTA BÁSICA
( ) TICKET REFEIÇÃO ( ) NENHUM BENEFÍCIO
12. A SRa. PAROU DE EXERCER ESTE TRABALHO/PROFISSÃO POR CAUSA DA GRAVIDEZ?
( ) SIM
( ) NÃO
13. QUAL O SEU ESTADO CIVIL OU SITUAÇÃO CONJUGAL ATUAL? ( ) SOLTEIRA (PULA PARA A 15)
( ) CASADA OU VIVE COM COMPANHEIRO
( ) SEPARADA, DIVORCIADA OU DESQUITADA
( ) VIÚVA
76
14. QUAL A PROFISSÃO OU O TRABALHO DO SEU CÔNJUGE OU COMPANHEIRO?
_____________________________________________________________________________________
15. QUAL O SEU ENDEREÇO? ________________________________________________________________________________________
________
16. A SRA. REALIZA ALGUMA ATIVIDADE FÍSICA?
( ) NÃO ( ) SIM. QUAL? ____________________________ QUANTAS HORAS POR SEMANA?
17. AGORA VAMOS MUDAR DE ASSUNTO FALANDO UM POUCO DAS ATIVIDADES DA SUA VIDA
DOMÉSTICA DIÁRIA. NOS ÚLTIMOS 3 MESES A SRa. FEZ SEMANALMENTE:
18. CO
N
T
A
NDO COM A SRA. QUANTAS PESSOAS HABITAM NO SEU DOMICÍLIO? _______________
19. AGORA EU GOSTARIA QUE A SRa. ME DISSESSE O NOME DE TODAS AS PESSOAS DE SUA
FAMÍLIA QUE MORAM NESSA RESIDÊNCIA (LISTAR TODOS OS MORADORES DA FAMÍLIA,
COMEÇANDO PELO CHEFE DA FAMÍLIA, SE É A PRÓPRIA OU COMPANHEIRO. QUANDO
HOUVER MAIS DE UMA FAMÍLIA, LISTAR A QUE MORA HÁ MAIS TEMPO NA RESIDÊNCIA.
O N° DE MORADORES DEVE SER IGUAL AO N° FINAL DA PERGUNTA ANTERIOR, OU SEJA,
DEVE-SE EXCLUIR EMPREGADOS E QUEM ALUGA QUARTOS).
18.1. Nº
de ordem
18.2. Nome 18.3.
Condição na
família
18.4
Sexo
1.Mas-
culino
2.Femi-
nino
18.5.
Nascimento
(dia/mês/
ano)
18.6
Idade
18.7. Qual a
série e grau
do último
ano
concluído?(*
)
As crianças e
adolescentes
(menores de 19
anos):
Atualmente,
frequentaM
creche ou
escola?
1.Sim; 2. Não
XXXXX XXXXXXXXXXX XXXXXX XXXX XXXXX XXXX XXXXXXXX
(*) ATENÇÃO, ASSINALAR SEPARADAMENTE A SÉRIE E O GRAU. CASO A PESSOA NÃO
TENHA ESTUDADO, MARCAR ZERO (0) NAS DUAS OPÇÕES.
20. QUAL A RENDA DA SUA FAMÍLIA EM SALÁRIOS MÍNIMOS (SM)?
( ) ATÉ UM SM
( ) ENTRE 1 E 2 SM OU Valor em reais:
( ) ENTRE 3 E 4 SM
( ) MAIOR DO QUE 4 SM
SIM Quantas vezes
por semana?
NÃO
A) Tomou conta de criança menor de 3 anos? |__|__|
B) Passou roupa? |__|__|
C) Lavou roupa no tanque? |__|__|
D) Fez faxina na sua casa? |__|__|
E) Fez limpeza no quintal? |__|__|
F) Foi a pé para o trabalho, colégio, etc? |__|__|
G) Foi de bicicleta para o trabalho, colégio,
etc?
|__|__|
H) Assiste TV ou vídeo ou
videogame/computador?
|__|__|
I) Outra atividade?
Qual?____________________
|__|__|
77
21. QUANTAS PESSOAS DEPENDEM DESTA RENDA PARA O DIA A DIA? ___________________________________________________________
22. NOS ÚLTIMOS TRÊS MESES VOCÊ RECEBEU ALGUM OUTRO BENEFÍCIO COMO... (PODE-SE
ASSINALAR MAIS DE UMA RESPOSTA)
( ) Programa bolsa família ( ) Do governo, mas não sei qual é exatamente o
programa
( ) Benefício de prestação continuada (BPC) ( ) De uma Entidade filantrópica ou ONG ( ) Renda melhor ( ) Não recebo nenhum benefício
( ) Da igreja ( ) Outros. Qual(is): _________________
23. NOS ÚLTIMOS TRÊS MESES, QUANTAS VEZES SUA RESIDÊNCIA RECEBEU VISITA DE
AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE, OU SEJA: PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA,
PROGRAMA AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE, AGENTES DO POSTO DE SAÚDE?
(MARCAR APENAS UMA OPÇÃO)
( ) Nenhuma vez ( ) Mais de 6 vezes
( ) Entre 1 e 3 vezes ( ) NS / Não se lembra
( ) Entre 4 e 6 vezes
24. A SEGUIR, VOU FAZER ALGUMAS PERGUNTAS SOBRE SITUAÇÕES EM QUE AS PESSOAS
PROCURAM POR OUTRAS EM BUSCA DE COMPANHIA, DE APOIO OU DE AJUDA.
23.1. SE VOCÊ PRECISAR...
COM QUE FREQÜÊNCIA CONTA COM ALGUÉM QUE O AJUDE, SE FICAR DE CAMA?
( ) NUNCA
( ) RARAMENTE
( ) ÀS VEZES
( ) QUASE SEMPRE
( ) SEMPRE
24.2. SE VOCÊ PRECISAR...
COM QUE FREQÜÊNCIA CONTA COM ALGUÉM PARA OUVI-LO, QUANDO VOCÊ
PRECISAR FALAR?
( ) NUNCA
( ) RARAMENTE
( ) ÀS VEZES
( ) QUASE SEMPRE
( ) SEMPRE
24.3. SE VOCÊ PRECISAR...
COM QUE FREQÜÊNCIA CONTA COM ALGUÉM PARA LHE DAR BONS CONSELHOS EM
SITUAÇÕES DE CRISE? ( ) NUNCA
( ) RARAMENTE
( ) ÀS VEZES
( ) QUASE SEMPRE
( ) SEMPRE
24.4. SE VOCÊ PRECISAR...
COM QUE FREQÜÊNCIA CONTA COM ALGUÉM PARA LEVÁ-LO AO MÉDICO?
( ) NUNCA
( ) RARAMENTE
( ) ÀS VEZES
( ) QUASE SEMPRE
( ) SEMPRE
24.5. SE VOCÊ PRECISAR...
COM QUE FREQÜÊNCIA CONTA COM ALGUÉM QUE DEMONSTRE AMOR E AFETO
POR VOCÊ?
( ) NUNCA
( ) RARAMENTE
( ) ÀS VEZES
( ) QUASE SEMPRE
( ) SEMPRE
78
24.6. SE VOCÊ PRECISAR...
COM QUE FREQÜÊNCIA CONTA COM ALGUÉM PARA SE DIVERTIR JUNTO?
( ) NUNCA
( ) RARAMENTE
( ) ÀS VEZES
( ) QUASE SEMPRE
( ) SEMPRE
24.7. SE VOCÊ PRECISAR...
COM QUE FREQÜÊNCIA CONTA COM ALGUÉM LHE DAR INFORMAÇÃO QUE A
AJUDE A COMPREENDER UMA DETERMINADA SITUAÇÃO?
( ) NUNCA
( ) RARAMENTE
( ) ÀS VEZES
( ) QUASE SEMPRE
( ) SEMPRE
24.8. SE VOCÊ PRECISAR...
COM QUE FREQÜÊNCIA CONTA COM ALGUÉM EM QUEM CONFIAR OU PARA
FALAR DE VOCÊ OU SOBRE SEUS PROBLEMAS?
( ) NUNCA
( ) RARAMENTE
( ) ÀS VEZES
( ) QUASE SEMPRE
( ) SEMPRE
24.9. SE VOCÊ PRECISAR...
COM QUE FREQÜÊNCIA CONTA COM ALGUÉM QUE LHE DÊ UM ABRAÇO?
( ) NUNCA
( ) RARAMENTE
( ) ÀS VEZES
( ) QUASE SEMPRE
( ) SEMPRE
24.10. SE VOCÊ PRECISAR...
COM QUE FREQÜÊNCIA CONTA COM ALGUÉM COM QUEM RELAXAR?
( ) NUNCA
( ) RARAMENTE
( ) ÀS VEZES
( ) QUASE SEMPRE
( ) SEMPRE
24.11. SE VOCÊ PRECISAR...
COM QUE FREQÜÊNCIA CONTA COM ALGUÉM PARA PREPARAR SUAS REFEIÇÕES,
SE VOCÊ NÃO PUDER
PREPARÁ-LAS?
( ) NUNCA
( ) RARAMENTE
( ) ÀS VEZES
( ) QUASE SEMPRE
( ) SEMPRE
24.12. SE VOCÊ PRECISAR...
COM QUE FREQÜÊNCIA CONTA COM ALGUÉM DE QUEM VOCÊ REALMENTE QUER
CONSELHOS?
( ) NUNCA
( ) RARAMENTE
( ) ÀS VEZES
( ) QUASE SEMPRE
( ) SEMPRE
24.13. SE VOCÊ PRECISAR...
79
COM QUE FREQÜÊNCIA CONTA COM ALGUÉM COM QUEM DISTRAIR A CABEÇA?
( ) NUNCA
( ) RARAMENTE
( ) ÀS VEZES
( ) QUASE SEMPRE
( ) SEMPRE
24.14. SE VOCÊ PRECISAR...
COM QUE FREQÜÊNCIA CONTA COM ALGUÉM PARA AJUDÁ-LO NAS TAREFAS
DIÁRIAS, SE FICAR DOENTE?
( ) NUNCA
( ) RARAMENTE
( ) ÀS VEZES
( ) QUASE SEMPRE
( ) SEMPRE
24.15. SE VOCÊ PRECISAR...
COM QUE FREQÜÊNCIA CONTA COM ALGUÉM PARA COMPARTILHAR SUAS
PREOCUPAÇÕES E MEDOS
MAIS ÍNTIMOS?
( ) NUNCA
( ) RARAMENTE
( ) ÀS VEZES
( ) QUASE SEMPRE
( ) SEMPRE
24.16. SE VOCÊ PRECISAR...
COM QUE FREQÜÊNCIA CONTA COM ALGUÉM PARA DAR SUGESTÕES DE COMO
LIDAR
COM UM PROBLEMA PESSOAL?
( ) NUNCA
( ) RARAMENTE
( ) ÀS VEZES
( ) QUASE SEMPRE
( ) SEMPRE
24.17. SE VOCÊ PRECISAR...
COM QUE FREQÜÊNCIA CONTA COM ALGUÉM COM QUEM FAZER COISAS
AGRADÁVEIS?
( ) NUNCA
( ) RARAMENTE
( ) ÀS VEZES
( ) QUASE SEMPRE
( ) SEMPRE
24.18. SE VOCÊ PRECISAR...
COM QUE FREQÜÊNCIA CONTA COM ALGUÉM QUE COMPREENDA SEUS
PROBLEMAS?
( ) NUNCA
( ) RARAMENTE
( ) ÀS VEZES
( ) QUASE SEMPRE
( ) SEMPRE
24.19. SE VOCÊ PRECISAR...
COM QUE FREQÜÊNCIA CONTA COM ALGUÉM QUE VOCÊ AME E QUE FAÇA VOCÊ
SE SENTIR QUERIDO?
( ) NUNCA
( ) RARAMENTE
( ) ÀS VEZES
( ) QUASE SEMPRE
80
( ) SEMPRE
“AGORA VOU LHE FAZER ALGUMAS PERGUNTAS SOBRE O SEU USO DE CIGARROS E DE
QUALQUER BEBIDA QUE CONTENHA ÁLCOOL, NO ÚLTIMO ANO”. “MESMO QUE A
QUANTIDADE DE ÁLCOOL TOMADA TENHA SIDO PEQUENA, SERIA MUITO IMPORTANTE
QUE A SRA. RESPONDA A TODAS AS PERGUNTAS”.
25. ATUALMENTE, A SRa. FUMA CIGARROS?
( ) NÃO - JÁ FUMOU? ( ) Sim - Parei quando soube que estava grávida ( )
Ou parou antes; quando: ____________ ( )
Quantos cigarros por dia ? ______ por semana _______
( ) Não
( ) SIM - Quantos cigarros por dia ? ______ por semana? _______
26. ATUALMENTE A SRa. BEBE CERVEJA, CHOPP OU ALGUMA OUTRA BEBIDA ALCÓOLICA?
( ) NÃO - JÁ BEBEU? ( ) Sim - Parei quando soube que estava grávida ( )
Ou parou antes; quando: ____________ ( )
( ) Não
( ) SIM - QUANTAS DOSES POR DIA ? ______ POR SEMANA _______
Obs: Uma dose de bebida alcoólica corresponde, por exemplo, a uma lata ou meia garrafa de
cerveja,a 1 chopp, a 2 copos de cerveja, a 1 copo de vinho, a uma dose de uísque,
cachaça ou outros destilados (50 ml) ou a 1 copo de caipirinha.
27. O ABASTECIMENTO DE ÁGUA DA SUA RESIDÊNCIA É FEITO ATRAVÉS DE...
( ) Rede pública/Água encanada
( ) Poço ou nascente
( ) Carro Pipa
( ) Outros. Quais? _______________________
28. A ÁGUA PARA BEBER É FILTRADA, FERVIDA OU TRATADA COM ALGUM PRODUTO?
( ) SIM
( ) NÃO
( ) Não sei se a água é tratada
29. NA SUA CASA TEM BANHEIRO (OU VASO SANITÁRIO)?
( ) SIM, PRIVATIVO DA FAMÍLIA
( ) SIM, COLETIVO, OU SEJA, DE USO COMUM PARA MAIS DE UMA FAMÍLIA
( ) NÃO (PULAR PARA A PERGUNTA 31)
30. O VASO SANITÁRIO É LIGADO NA REDE DE ESGOTO?
( ) SIM ( ) NÃO
31. NA RESIDÊNCIA EM QUE MORA TEM (ATENÇÃO - MARCAR COM “X” O NÚMERO ABAIXO
DA QUANTIDADE CORRESPONDENTE DE CADA ITEM) critério ABIPEME (Classe social baseada
em consumo e escolaridade do chefe da família).
QUANTIDADE EM ÍTENS
ÍTEM 0 1 2 3 4+
BANHEIRO
EMPREGADA DOMÉSTICA
MENSALISTA
AUTOMÓVEIS
MICROCOMPUTADOR
LAVA-LOUÇAS
GELADEIRA
FREEZER
81
MAQUINA DE LAVAR ROUPA
DVD
MICRO-ONDAS
MOTOCICLETA
SECADORA DE ROUPA
32. NA SUA FAMÍLIA, NOS ALGUMA PESSOA RECEBEU OU RECEBE UM OU MAIS DOS
BENEFÍCIOS ABAIXO? (ATENÇÃO LER TODAS AS OPÇÕES. PODE MARCAR MAIS DE UMA.)
QUEM?
( ) Vale compra - 32.1. Quantas pessoas recebem esse benefício? ( ) _______________________
( ) Ticket refeição - 32.2. Quantas pessoas recebem esse benefício? ( ) _______________________
( ) Cesta básica - 32.3 Quantas pessoas recebem esse benefício? ( )
_______________________
( ) Plano de saúde - 32.4. Quantas pessoas recebem esse benefício? ( )
_______________________
( ) Vale transporte - 32.5. Quantas pessoas recebem esse benefício? ( )
_______________________
33. AGORA FAREI ALGUMAS PERGUNTAS SOBRE A AQUISIÇÃO DA SUA ALIMENTAÇÃO
33.1 Nos últimos três meses, os moradores deste domicílio tiveram a preocupação de que a comida
acabasse antes que tivessem
dinheiro para comprar mais comida?
Sim Não NR/NS
33.2 Nos últimos três meses, os alimentos acabaram antes que os moradores desse domicílio tivessem
dinheiro para comprar mais
comida?
Sim Não NR/NS
33.3 Nos últimos três meses, os moradores desse domicílio ficaram sem dinheiro para ter uma alimentação
saudável e variada? Sim Não NR/NS
33.4 Nos últimos três meses os moradores deste domicílio comeram apenas alguns poucos tipos de
alimentos que ainda tinham, porque
o dinheiro acabou?
Sim Não NR/NS
SE O ENTREVISTADO RESPONDEU NÃO EM TODAS AS QUESTÕES ENCERRAR O MÓDULO
33.5. Nos últimos três meses, algum morador ADULTO/IDOSO deixou de fazer alguma refeição, porque
não havia dinheiro para
comprar a comida? Sim Não NR/NS
33.6. Nos últimos três meses, algum morador ADULTO/IDOSO, comeu menos do que achou que devia,
porque não havia dinheiro
para comprar comida?
Sim Não NR/NS
33.7. Nos últimos três meses, algum morador ADULTO/IDOSO sentiu fome, mas não comeu, porque não
tinha dinheiro para comprar
comida? Sim Não NR/NS
33.8. Nos últimos três meses, algum morador ADULTO/IDOSO ficou um dia inteiro sem comer ou, teve
apenas uma refeição ao dia,
porque não tinha dinheiro para comprar a comida?
Sim Não NR/NS
SE NO DOMICÍLIO NÃO HOUVER CRIANÇAS OU ADOLESCENTES MENORES DE 18 ANOS:
PULAR PARA A 34
82
33.9 Nos últimos três meses, os moradores com menos de 18 anos de idade, não puderam ter uma
alimentação saudável e variada,
porque não havia dinheiro para comprar comida?
Sim Não NR/NS
33.10. Nos últimos três meses os moradores menores de 18 anos de idade comeram apenas alguns poucos
tipos de alimentos que ainda
havia neste domicílio, porque o dinheiro acabou?
Sim Não NR/NS
33.11. Nos últimos três meses, algum morador com menos de 18 anos de idade comeu menos do que você
achou que devia porque não
havia dinheiro para comprar a comida?
Sim Não NR/NS
33.12 Nos últimos três meses, foi diminuída a quantidade de alimentos das refeições de algum morador
com menos de 18 anos de idade,
porque não havia dinheiro suficiente para comprar a comida?
Sim Não NR/NS
33.13. Nos últimos três meses, algum morador com menos de 18 anos de idade deixou de fazer alguma
refeição, porque não havia
dinheiro para comprar a comida?
Sim Não NR/NS
33.14. Nos últimos três meses algum morador com menos de 18 anos de idade sentiu fome, mas não comeu
porque não havia dinheiro
para comprar mais comida?
Sim Não NR/NS
33.15. Nos últimos três meses algum morador com menos de 18 anos de idade ficou um dia inteiro sem
comer ou, teve apenas uma
refeição ao dia, porque não havia dinheiro para comprar comida?
Sim Não
AGORA VOU PERGUNTAR ALGUNS DADOS DA SUA HISTÒRIA D E DOENÇAS OU DA SUA FAMÍLIA
34. QUAL FOI A IDADE DA SUA PRIMEIRA MENSTRUAÇÃO (MENARCA?)
35. QUAL FOI A IDADE DA SUA PRIMEIRA RELAÇÃO SEXUAL (SEXARCA)?
36. JÁ TEVE OUTRAS GESTAÇÕES ANTERIORES A ESTA?
( ) SIM . QUANTAS ______
( ) NÃO
37. JÁ APRESENTOU ALGUM ABORTO?
( ) SIM . QUANTOS ______ . ESPONTÂNEOS ( ) PROVOCADOS ( ) NENHUM ( )
( ) Não
38. A SRa. APRESENTA OU JÁ APRESENTOU ALGUMA DOENÇA PRÉVIA À GRAVIDEZ (HISTÓRIA
PATOLÓGICA PREGRESSA) ?
( ) SIM. QUAL? _________________________ ( ) NÃO
COM QUE IDADE APRESENTOU ESSE DIAGNOSTICO? _______________________
39. ALGUM FAMILIAR SEU JÁ APRESENTOU OU APRESENTA ALGUMA DOENÇA HISTÒRIA
PATOLÓGICA FAMILIAR?
( ) SIM. QUAL? _________________________ ( ) NÃO
COM QUE IDADE? ___________________
40. AGORA VAMOS FALAR DA SUA ALIMENTAÇÃO DO DIA DE ONTEM (RECORDATÓRIO 24HS)
Data da avaliação: ____/____/_____ Dia da semana: Dom Seg Ter Qua Qui Sex Sab
ATENÇÃO:
1) PERGUNTAR TODOS OS ALIMENTOS CONSUMIDOS NO DIA ANTERIOR
2) IDENTIFICAR AS MEDIDAS CASEIRAS E TODOS OS DETALHES REFERENTES AOS ALIMENTOS
OFERECIDOS (Ex. copo, colher de sopa, colher de sobremesa, prato fundo...)
3) ANOTAR O NOME DADO A CADA REFEIÇÃO ANTES DE INCLUIR OS ALIMENTOS ESPONTÂNEAMENTE (Ex.
café da manhã, lanche, merenda, almoço ...)
83
HORÁRIO ALIMENTO/PREPARAÇÃO QUANTIDADE
____:_____ h
____:_____ h
____:_____ h
____:_____ h
____:_____ h
____:_____ h
____:_____ h
____:_____ h
____:_____ h
____:_____ h
____:_____ h
____:_____ h
____:_____ h
____:_____ h
____:_____ h
____:_____ h
____:_____ h
____:_____ h
____:_____ h
____:_____ h
____:_____ h
____:_____ h
____:_____ h
____:_____ h
____:_____ h
____:_____ h
____:_____ h
41. ONDE A SRA. REALIZA AS SUAS REFEIÇÕES COM MAIOR FREQUÊNCIA?
Não realiza Casa No trabalho, mas No trabalho Lanchonete/
Outros
leva de casa Bar/
Restaurante
Café da manhã
Colação (Lanche da manhã)
Almoço
Lanche da tarde
Jantar
Ceia
42. A SRa. ESTÁ FAZENDO ALGUMA DIETA?
84
( ) Sim, para emagrecer
( ) Sim, para diabetes
( ) Sim, para pressão alta
( ) Sim, para colesterol
( ) Sim, outra. Qual? ________________
( ) Não
43. A SRA. COME FRUTAS TODOS OS DIAS OU QUASE TODOS OS DIAS (PELO MENOS 5 VEZES
POR SEMANA), QUE NÃO SEJAM EM FORMA DE SUCOS E REFRESCOS?
( ) SIM (PULAR PARA A 40)
( ) NÃO
44. QUAL É O PRINCIPAL MOTIVO DA SRA. NÃO COMER FRUTA TODOS OS DIAS OU QUASE
TODOS OS DIAS?
( ) Não gosta muito de frutas
( ) Frutas são difíceis de comprar
( ) Frutas são difíceis de comer
( ) Frutas são caras
( ) Não tenho o costume
( ) Não tenho tempo
( ) Estragam rápido
45. VOCÊ COME TODOS OS DIAS OU QUASE TODOS OS DIAS (PELO MENOS 5 VEZES POR
SEMANA) VERDURAS E LEGUMES QUE NÃO SEJAM BATATA, INHAME, AIPIM E OUTRAS
RAÍZES?
( ) SIM
( ) NÃO
46. QUAL É O PRINCIPAL MOTIVO DE VOCÊ NÃO COMER VERDURAS E LEGUMES TODOS OS
DIAS OU QUASE TODOS OS DIAS?
( ) Não gosta muito de verduras e legumes
( ) Verduras e legumes são difíceis de comprar
( ) Verduras e legumes são difíceis de comer
( ) Verduras e legumes são caras
( ) Não tenho o costume
( ) Não tenho tempo
( ) Estragam rápido
FICHA DE COLETA DE DADOS DO PRONTUÁRIO DA GESTANTE: (ANTROPOMETRIA AFERIDA
DIRETAMENTE NA GESTANTE)
DATA DA 1ª. CONSULTA:
DUM:
SEMANAS GESTACIONAIS NA PRIMEIRA CONSULTA:
PESO PRÉ-GESTACIONAL:
PESO ATUAL:
PESO DO FIM DA GESTAÇÃO:
ALTURA:
IMC INÍCIO DA GESTAÇÃO:
IMC FIM DA GESTAÇÃO:
UBS DE ENCAMINHAMENTO: ENDEREÇO:
RISCO/MOTIIVO DE ENCAMINHAMENTO PARA O HUAP:
DATA DA DETECÇÃO DO RISCO/MOTIVO:
CONSULTAS PRÉVIAS AO ATENDIMENTO NO HUAP: NÃO ( ) SIM ( ): ESPECIALIDADE:
No CONSULTAS
85
CLÍNICO/OBSTETRA
( ) ________________
ASS.SOCIAL/PSICÓLOGO ( ) _________________
NUTRICIONISTA
( ) _________________
DOENÇAS NO CURSO DA GESTAÇÃO/SINAIS/SINTOMAS (INCLUINDO DOENÇAS/SINTOMAS
PRE-EXISTENTES):
( ) INFECÇÕES. QUAL?__________________ ( )DM ( ) HAS ( ) DISLIPIDEMIA ( )
SÍNDROME METABÓLICA
( ) OUTRAS. QUAL(IS)? _____________________________
MEDICAÇÕES:
INTERCORRÊNCIAS NO PARTO:
DADOS LABORATORIAIS
NA PRIMEIRA CONSULTA DURANTE A GRAVIDEZ DURANTE A GRAVIDEZ
ÚLTIMA CONSULTA
(EXAMES PRÉVIOS)
DATA IDADE GEST. DATA IDADE GEST. DATA IDADE GEST. (Semanas) (Semanas)
GLICOSE
URÉIA
CREAT.
Na+
K+
Ca++
P
Hto.
Hb
TG
Col. Total
VLDL
LDL
HDL
TGO
TGP
BIL.T
BIL. I
BIL. D
86
Anexo 2 – Questionário de coleta de dados pós parto na maternidade do HU.
PROTOCOLO DE COLETA DE DADOS DA PESQUISA: “RELAÇÃO ENTRE A INSEGURANÇA
ALIMENTAR E O APOIO SOCIAL COM DESFECHOS DE GESTAÇÕES DE RISCO”.
DADOS DO RECÉM NASCIDO
NOME DA MÃE:
N. DO PRONTUÁRIO DO RN:
DATA DE NASCIMENTO:
TIPO DE PARTO: ÚLTIMO PESO DA MÃE: NÚMERO DE CONSULTAS PRÉ
NATAL:
IDADE GESTACIONAL: ______ semanas ______dias MÉTODO DE DETERMINAÇÃO DA IDADE
GESTACIONAL: ___________
APGAR:
INTERCORÊNCIAS NO PARTO:
SEXO:
DOENÇAS/DIAGNÓSTICO:
INTERCORÊNCIAS NA INTERNAÇÃO:
( ) Infecções Qual (is): _________________________
( ) Asfixia ( ) Diarréias ( ) Refluxo Gastro-Esofágico ( ) Alergia à Proteína do Leite de Vaca ( ) Distúrbio
Metabólico
( ) Distúrbio hidroeletrolítico ( ) Anemia ( ) Icterícia ( ) Desconforto respiratório ( ) Outros:
_______________________
DATA DA ALTA:
TEMPO DE INTERNAÇÃO (DIAS):
PESO
(g)
COMPRIMENTO
(cm)
PER.CEFÁLICO
(cm)
TIPO DE ALIMENTAÇÃO (*)
NASCIMENTO
Volume: Nº
Etapas:
Tx. Calórica: Tx. Hídrica:
NPT ( )sim ( ) não.
Aa: Lip: TIG:
Tx. Hidrica:
ALTA
Volume: Etapas:
Tx. Calórica: Tx. Hídrica:
(*) AME (Aleitamento Materno Exclusivo);
AM + AA (Aleitamento Materno e Alimentação Artificial - fórmula infantil)
AA (Alimentação Artificial - Fórmula infantil)
DADOS LABORATORIAIS
Glic. Uréia Creati-
nina
Na K Ca P Bil
Total
Bil
Dir.
Bil
Ind.
TGO TGP Hema-
tócrito
Hemo-
globina
ADMISSÃO
ALTA
